BOLNIŠNIÈNE OKUBEarhiv.ukc-maribor.si/fileadmin/_migrated/content... · , v.m.s., Klinika za infekcijske bolezni in vroèinska stanja, KliniènicenterLjubljana,Ljubljana Borjana

Splošna bolnišnica MariborCenter za mikrobiologijo ZZV Maribor

Sekcija za klinièno mikrobiologijoin hospitalno higieno

Zdru�enje za infektologijo pri SZD

Maribor, 21. in 22. maj 1999

Velika predavalnica Splošne bolnišnice Maribor

BOLNIŠNIÈNEOKU�BEZBORNIK PREDAVANJ

ORGANIZACIJSKI ODBOR

STROKOVNI RECENZENTKI

UREDNIŠKI ODBOR

Prof. dr. , dr. med., dr. med.

, dr. med.dipl. biol.

Prof. dr. , dr. med.Prof. dr. , dr. med.

Prof. dr. , dr. med., dr. med.

, dr. med.

Ana Zlata DRAGAŠBo�ena KOTNIK KEVORKIJANSlavica LORENÈIÈ ROBNIKDušan NOVAK,

Marica MAROLT GOMIŠÈEKAna Zlata DRAGAŠ

Ana Zlata DRAGAŠSlavica LORENÈIÈ ROBNIKBo�ena KOTNIK KOTNIK KEVORKIJAN

BOLNIŠNIÈNE OKU�BE

4

CIP - Katalo�ni zapis o publikacijiUniverzitetna knji�nica Maribor

616.9(082)

STROKOVNO sreèanje Bolnišniène oku�be (1999 ; Maribor)Zbornik predavanj : Maribor, 21. in 22. maj 1999 / [organizatorji]

Splošna bolnišnica Maribor, Center za mikrobiologijo ZZV Maribor [in]Sekcija za klinièno mikrobiologijo in hospitalno higieno [in] Zdru�enje zainfektologijo pri SZF ;

[uredniški odbor Ana ZlataDragaš ... et al.].

- Maribor : Splošna bolnišnica, 1999

1. Dodat. nasl. 2. Dragaš, Ana ZlataCOBISS-ID 43914241

SEZNAM AVTORJEV

Danica AVSEC LETONJA

Silva BURJA

Metka DERGANC

Andrej GOLE

Andreja GOLOB TEKAVC

Štefan GROSEK

Marija GUBINA

Matja� JEREB

Walter KOLLER

Hans Jorn KOLMOS

Pavle KORNHAUSER

Bo�ena KOTNIK KEVORKIJAN

, dr. med,. Oddelek za anesteziologijo, intenzivnoterapijo in terapijo boleèin, Splošna bolnišnica Maribor, Maribor

Prim. , dr. med., Klinièni oddelek za ginekologijo inperinatologijo, Splošna bolnišnica Maribor, Maribor

Prof. dr. , dr. med., Klinièni oddelek za otroško kirurgijoin intenzivno terapijo, Klinièni center Ljubljana, Ljubljana

, dr. med, Center za mikrobiologijo, Zavod za zdravstvenovarstvo Maribor, Maribor

, dr. med., Oddelek za gigenologijo inperinatologijo, SBM, Maribor

As. mag. , dr. med., Klinièni oddelek za otroško kirurgijo inintenzivno terapijo, Klinièni center Ljubljana, Ljubljana

Prof. dr. , dr. med, Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo,Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Ljubljana

As. , dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vroèinskastanja, Klinièni center Ljubljana, Ljubljana

Prof. dr. , dr. med., Klinische Abteilung fuerKrankenhaushygiene, AKH Wien, Universitaetklinik

Dr. , dr. med., Department of Clinical Microbiology,Huidora Hospital, University of Copenhagen, Denmark

Prim. prof. dr. , dr. med., Klinièni oddelek za otroškokirurgijo in intenzivno terapijo, Klinièni center Ljubljana, Ljubljana

, dr. med., Oddelek za infekcijske bolezni invroèinska stanja, Splošna bolnišnica Maribor, Maribor

Ana Zlata DRAGAŠ, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo,Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Ljubljana


5

Doc. dr. , dr. med., Klinièni oddelek za anesteziologijo,Klinièni center Ljubljana, Ljubljana

, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo inimunologijo, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Ljubljana

Dr. , dr. vet. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo,Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Ljubljana

Prim. , dr. med., Klinika za infekcijske bolezni invroèinska stanja, Klinièni center Ljubljana, Ljubljana

Prof. dr. , dr. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo,Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Ljubljana

Prof. , dr. med., Klinika za infekcijske bolezni invroèinska stanja, Klinièni center Ljubljana, Ljubljana

, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo,Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Ljubljana

, dr. med., Otroški oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Celje

, dr. med., Otroški oddelek, Splošna bolnišnica Celje,Celje

Prim. as. mag. , dr. med., Klinika za infekcijske bolezni invroèinska stanja, Klinièni center Ljubljana, Ljubljana

, dr. med., Inštitut za mikrobiologijo inimunologijo, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Ljubljana

, dr. med., Oddelek za intenzivno interno medicino,Splošna bolnišnica Celje, Celje

, v.m.s., Klinièni oddelek za otroško kirurgijo inintenzivno terapijo, Klinièni center Ljubljana, Ljubljana

Dr. , dipl. biol., Inštitut za mikrobiologijo inimunologijo, Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Ljubljana

, v.m.s., Klinika za infekcijske bolezni in vroèinska stanja,Klinièni center Ljubljana, Ljubljana

Borjana KREM�AR

Veronika KRI�AN HERGOUTH

Jošt KURET

Tatjana LU�NIK BUFON

Jo�ica MARIN

Marica Marolt GOMIŠÈEK

Tadeja MATOS

Ana MEŠTROVIÈ

Aco MLADENOVIÈ

Igor MUZLOVIÈ

Manica MÜLLER PREMRU

Roman PARE�NIK

Mirjana PETRESKA

Mateja POLJŠAK PRIJATELJ

Metka PREVEC


6

Doc. dr. , dr. med., Klinièni oddelek za otroško kirurgijo inintenzivno terapijo, Klinièni center Ljubljana, Ljubljana

Prim. , dr. med., Oddelek za infekcijske bolezniin vroèinska stanja, Splošna bolnišnica Maribor, Maribor

As. dr. , dr. med., Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo,Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Ljubljana

Prim. , dr. med, Slu�ba za varstvo pri delu, Klinièni centerLjubljana, Ljubljana

, dr. med,, Oddelek za mikrobiologjo, Zavod zazdravstveno varstvo Celje, Celje

Mag. , dr. med., Klinièni oddelek za pediatrijo,Splošna bolnišnica Maribor, Maribor

, dr. med., Klinika za infekcijske bolezni in vroèinskastanja, Klinièni center Ljubljana, Ljubljana

, dr. med., Klinièni oddelek za ginekologijo inperinatologijo, Splošna bolnišnica Maribor, Maribor

, dr. med., Otroški oddelek, Splošna bolnišnica Celje, Celje

, dr. med., Oddelek za mikrobiologjo, Zavod zazdravstveno varstvo Celje, Celje

, dr. med.,

Janez PRIMO�IÈ

Jelka REBERŠEK GORIŠEK

Katja SEME

Marjeta ŠKERL

Alenka ŠTORMAN

Mirjana TODOROVIÈ GUID

Andrej TRAMPU�

Milena TREIBER

Lidija VUÈAJNK

Tjaša �OHAR ÈRETNIK

Ana Zlata DRAGAŠ Inštitut za mikrobiologijo in imunologijo,Medicinska fakulteta Univerze v Ljubljani, Ljubljana


7


8

KAZALO

ZBORNIKU NA POT

PREDGOVOR

KAKO ORGANIZIRATI IN IZVAJATI NADZOR OKU�BV BOLNIŠNICAH IN DRUGIH ZDRAVSTVENIHORGANIZACIJAH

DELO KOMISIJE ZA NADZOROVANJE BOLNIŠNIÈNIHOKU�B V SPLOŠNI BOLNIŠNICI MARIBOR

BOLNIŠNIÈNE OKU�BE V SLOVENSKIH INTENZIVNIHENOTAH

BOLNIŠNIÈNE OKU�BE V KIRURŠKI INTENZIVNITERAPIJI

PROBLEM BOLNIŠNIÈNIH OKU�B V INTERNISTIÈNIINTENZIVNI ENOTI ZA ODRASLE

PROBLEM BAKTERIJSKIH BOLNIŠNIÈNIH OKU�B INSPREMEMBA BAKTERIJSKE FLORE VMULTIDISCIPLINARNI ENOTI ZA INTENZIVNOTERAPIJO OTROKA

IZOLACIJA BOLNIKOV Z NALEZLJIVIMI BOLEZNIMI

Gregor PIVEC

Ana Zlata DRAGAŠ

Marjeta ŠKERL


Igor MUZLOVIÈ, Andrej TRAMPU�, Matja� JEREB,Borjana KREM�AR


Roman PARE�NIK , Tjaša �OHAR ÈRETNIK

METKA DERGANC, Štefan GROSEK, Marija GUBINA

Tatjana LU�NIK BUFON

13

15

17

27

37

49

65

81

95


9

DELO KOMISIJE ZA UPORABO ANTIBIOTIKOV

POMEN OBLIKOVANJA KOMISIJE ZA ANTIBIOTIKE VLJUBLJANSKEM KLINIÈNEM CENTRU

UKREPI V ZVEZI S PORABO ANTIBIOTIKOV VBOLNIŠNICAH

CLINICAL MICROBIOLOGIST AND ANTIBIOTICTHERAPY

INSPEAR - MEDNARODNA MRE�A ZA ODKRIVANJEIN PREPREÈEVANJE POJAVA BAKTERIJSKEODPORNOSTI PROTI ANTIBIOTIKOM

PROBLEM ŠIRJENJA PROTI METICILINUODPORNEGA

KAKŠNE SO MO�NOSTI ZA RAZVOJ PROTIVANKOMICINU ODPORNIH ENTEROKOKOV

NAŠE IZKUŠNJE Z - LAKTAMAZAMIRAZŠIRJENEGA SPEKTRA

HIGIENA ROK V MULTIDISCIPLINARNI PEDIATRIÈNIENOTI ZA INTENZIVNO TERAPIJO


Pavle KORNHAUSER

Marica MAROLT GOMIŠÈEK

Hans Jorn KOLMOS

Marija GUBINA, Katja SEME

Tjaša �OHAR ÈRETNIK

Alenka ŠTORMAN

Manica MÜLLER PREMRU, Veronika KRI�ANHERGOUTH, Marija GUBINA

Ana Zlata DRAGAŠ, Jo�ica MARIN, Marjeta ŠKERL,Pavle KORNHAUSER, Meta DERGANC,Štefan GROSEK, Janez PRIMO�IÈ

STAPHYLOCOCCUS AUREUS

b

109

117

129

141

155

165

181

197

207


10

HANDWASHING, HANDDISINFECTION AND GLOVESIN HOSPITAL - WHEN AND WHY

BOLNIŠNIÈNE GLIVNE OKU�BE

OKU�BE Z GLIVAMI PRI KIRURŠKIH BOLNIKIH

GLIVNE OKU�BE V ENOTI ZA INTENZIVNO TERAPIJOOTROK

NOZOKOMIALNI PRENOS ROTAVIRUSOV

EPIDEMIÈEN POJAV OKU�BE Z ENTEROVIRUSI NAODSEKU ZA NEONATOLOGIJO ODDELKA ZAPERINATOLOGIJO V MARIBORU

RESPIRATORNI SINCICIJSKI VIRUS IN OKU�BE PRIODRASLIH

OKU�BE Z RESPIRATORNIM SINICIJSKIMVIRUSOM NA OTROŠKEM ODDELKU

Walter KOLLER


Andrej GOLLE

Štefan GROSEK, Mirjana PETRESKA, Tadeja MATOS,Metka DERGANC, Janez PRIMO�IÈ, Marjetica ŠKERL

Tatjana LU�NIK BUFON, Mateja POLJŠAK PRIJATELJ,Jošt KURET, Metka PREVEC

Silva BURJA, Jelka REBERŠEK GORIŠEK,Milena TREIBER, Andreja GOLOB TEKAVC,Mirjana TODOROVIè GUID

Matja� JEREB, Igor MUZLOVIÈ

Lidija VUÈAJNK, Ana MEŠTROVIÈ, Aco MLADENOVIÈ,Tjaša �OHAR ÈRETNIK

229

237

249

265

285

295

311

321


11


12

ZBORNIKU NA POT

V mariborski bolnišnici �e veè let zapovrstjo organiziramo odmevne

seminarje, simpozije in uène delavnice in temu nizu pridru�ujemo še enega -

tokrat so se naši specialisti infektologi v sodelovanju z mikrobiologi lotili

bolnišniènih oku�b. Najbr� je ni bolnišnice, kjer se ne bi zdravniki bali prav

infektov, ki pre�ijo na bolnike domala na vsakem koraku. Zmanjšana

imunska odpornost organizma, te�ka obolenja, stanje po operativnih

posegih, zdravljenje v intenzivnih enotah - vse to so trenutki, ki v strokovnih

krogih pomenijo nenehno bojazen pred dodatnimi zapleti.

Niè novega ni, da se medicina bori proti bakterijam, glivam in virusom z

vedno novimi farmacevtskimi preparati, tudi ni niè novega, da zdravniki radi

predpisujemo antibiotike. Tudi za vsak primer, da se ne bi kaj zapletlo ...

Toda takšno ravnanje je skozi desetletja prineslo tudi rezistenco nanje in

kmalu ne bomo imeli veè sredstva, s katerim bi lahko prepreèili njihovo

širjenje. Èe, seveda, ne bomo razumno ukrepali. Takoj in zdaj. Bolnišniène

oku�be je namreè mogoèe omejiti, zmanjšati in prepreèiti. Lahko zaènemo

kar pri vsakdanjem preprostem umivanju rok...

Strokovno sreèanje bo tudi s številnimi uènimi delavnicami prineslo

nekatera nova spoznanja, kot ka�ejo prispevki v zborniku, pa tudi številne

dileme - vse to pa vodi k skupnemu cilju. Infektologija, mikrobiologija in

hospitalna higiena so izrazito interdisciplinarna podroèja in majsko sreèanje

v Mariboru prav gotovo ne bo zadnje v nizu.

Gregor Pivec, dr. med.,

direktor Splošne bolnišnice Maribor


13


14

PREDGOVOR

Oddelek za otroško kirurgijo in intenzivno terapijo Kirurških klinik v Ljubljani jeskupaj s Sekcijo za klinièno mikrobiologijo in hospitalne infekcije inMednarodno zvezo za nadzorovanje oku�b v letu 1998 pripravil mednarodnodelavnico o bolnišniènih oku�bah v intenzivnih enotah. Naèin dela, kjer seizvajajo tudi praktiène vaje, je za boljše razumevanje prepreèevanjabolnišniènih oku�b zelo primeren. Ker je bilo število udele�encev omejeno,smo se odloèili, da v nekoliko skrajšani obliki podobno delavnico ponovimo,prikljuèimo pa ji tudi zanimive prispevke naših strokovnjakov. Splošnabolnišnica Maribor je z velikim razumevanjem ponudila sodelovanje inpatronat nad sreèanjem o problematiki bolnišniènih oku�b in dala narazpolago svoje prostore in sodelavce. Takoj se je vkljuèil z dejavno pomoèjotudi Center za mikrobiologijo Zavoda za zdravstveno varstvo Maribor (SlavicaRobnik, dr. med.). Ker je problematika nadzorovanja oku�b in predpisovanjaantibiotikov tudi sestavni del infektologije, smo se zdru�ili z Infektološkosekcijo SZD (prim. asist.mag Igor Muzloviè, dr. med) in infektologi Splošnebolnišnice Maribor (Bo�ena Kotnik Kevorkian, dr. med.,prim. Jelka Gorišek,dr. med.). Skupaj nam je uspelo pripraviti strokovno sreèanje, ki zajemapodroèje organizacije nadzorovanja oku�b, problematiko oku�b v enotah zaintenzivno zdravljenje, organizacijo nadzora predpisovanja antibiotikov,odkrivanje in prepreèevanje širjenja proti antibiotikom odpornih bakterij,vlogo bolnišniènih oku�b z glivami in virusi in seveda tudi problematikohigiene rok, ki sestoji iz tehnike nedotikanja, umivanja rok, alkoholnegarazku�evanja rok, nege ko�e na rokah in pravilne uporabe medicinskihrokavic. Ker je Ignaz Semmelweis deloval na Dunaju, se nam je zdeloprimerno, da nekaj zvemo o navodilih, ki jih imajo zdaj za higieno rok v Splošniboln išnic i na Dunaju (Pro f . Dr. Walter Kol ler - K l in. Abt. fürKrankenhaushygiene - Allgemeine Krankenhaus Wien - Universitätskliniken).Kot delegata Mednarodne zveze za nadzorovanje oku�b smo povabili DrHans Joern Kolmosa, kliniènega mikrobiologa iz Danske, dr�ave, ki imadobro urejen nadzor nad porabo antibiotikov v bolnišnicah in izredno nizekodstotek odpornih bakterijskih sevov, èemur so zagotovo tudi pripomogliklinièni mikrobiologi. Konèno bo v Splošni bolnišnici Maribor potekalaenodnevna delavnica iz bistvenih vsebin bolnišniène higiene, kjer sodelujejozdravniki in medicinske sestre iz Maribora in Ljubljane. Menimo, da je taknaèin dela primeren, ker omogoèa pridobitev koncentriranega praktiènega inteoretiènega znanja iz podroèja bolnišniènih oku�b z minimalnim �rtvovanjemèasa, istoèasno pa vodi k veèjemu razumevanju in soglasju o pravilnihpostopkih za dosego cilja, zmanjšanja odsto tka bolnišniènih oku�b,


15

skrajšanja le�alne dobe bolnikov in boljše kvalitete dela, pa tudi zni�anjastroškov zdravljenja.

Vsem imenovanim in zlasti neimenovanim sodelavcem iskrena hvala za vesvlo�en trud bodisi pri predavanjih, izdela vi zbornika in priroènikov,recenzijah, organizaciji, pa tudi finanèni podpori.

AnaZlataDragašpredsednicaSekcije za klinièno mikrobiologijoin hospitalne infekcije SZD


16

KAKO ORGANIZIRATI IN IZVAJATINADZOR OKU�B V BOLNIŠNICAH

INDRUGIH ZDRAVSTVENIH

ORGANIZACIJAH

Marjeta ŠKERL

KAKO ORGANIZIRATI IN IZVAJATI NADZOROKU�B V BOLNIŠNICAH IN DRUGIHZDRAVSTVENIH ORGANIZACIJAH

Marjeta ŠKERL

Cilj obvladovanja oku�b je zni�anje števila bolnišniènih oku�b s smiselnimiukrepi in izboljšanje kvalitete dela v bolnišnici. Naloge tima za nadzor oku�b sopredvsem izdelava navodil, svetovanje, pouèevanje in nadzor. Za delo sopotrebni organizacijski in kadrovski pogoji, ki so opredeljeni v osnutkuPravilnika o pogojih za pripravo in izvajanje programa prepreèevanja inobvladovanja bolnišniènih oku�b. Podan je pregled organiziranosti v razliènihevropskih de�elah, kjer tudi še niso dosegli vseh zastavljenih ciljev. Programprepreèevanja in obvladovanja bolnišniènih oku�b za posamezne bolnišnice indruge zdravstvene ustanove bi moral temeljiti na nacionalnih priporoèilih, kipa v Sloveniji še niso izdelana. Delo na podroèju obvladovanja oku�b morapotekati timsko, za to delo potrebujemo tako posebej izobra�enega zdravnikakot medicinsko sestro, ki povezujeta razlièna podroèja dela v bolnišnici. Zadoseganje ciljev je potrebna podpora vodstva bolnišnice. Organizacijaobvladovanja oku�b v ustanovah zunaj bolnišnic ni doreèena, posebnoproblematièna je lahko za ambulantno dejavnost. Delo ne bo za�ivelo brezsodelovanja ustrezno usposobljenih strokovnjakov, ki so lahko zaposleni tudiv drugih ustanovah. Predvidevamo, da bo podroèje obvadovanja oku�b vprihodnosti v Sloveniji še pridobilo na pomenu, k temu bi lahko pripomogeltudi nacionalni programprepreèevanja bolnišniènih oku�b.

nadzor oku�b, programobvladovanja, tim za nadzor oku�b

The aim of infection control is to decrease the number of hospital infectionsand to improve the quality in hospital. The major tasks of infection controlteam are policies, consultation, education and surveillance. To fulfill theseduties the infection control team should have adequate personnel resourcesand functioning organisation within the hospital. Ministry of health of

IZVLEÈEK

ABSTRACT

Kljuènebesede:


19

Slovenia prepares regulation for structures required for infection controlprogramme. The situation in different european countries shows differencesbetween them and differences between national regulations and reality. Theinfection control programme for individual hospitals shoud be based onnational recommendations. In Slovenia we still do not have them. Infectioncontrol team consists of infection control doctor and infection control nurse,both with special postgraduate education in this field. The support ofmanagerial structures is essential for their work. The organisation of infectioncontrol outside hospital (long term facilities, day clinics) is not defined. Smallclinics can not afford their own infection control personell, but perhaps publichealth organisations can provide infection control teams working in theirarea. We think that infection control issues in Slovenia should get moreattention, perhapsby creatinganational programme.

the aim of infection control, infection control programme,infection control team

Keywords:


20

UVOD

CILJI INNALOGE

Bolnišniène oku�be so oku�be, ki nastanejo pri bolniku med bivanjem vbolnišnici ali po odpustu iz bolnišnice (n.pr. oku�be kirurških ran) oziroma priambulantnih bolnikih, pri katerih so bili izvedeni invazivni posegi. Do takihoku�b lahko prihaja tudi v drugih zavodih, kot so negovalni oddelki domov zastarejše. Pogostost oku�b je odvisna od dejavnikov tveganja, tako s stranibolnika (zmanjšan imunski odziv) kot s strani posegov, ki se izvajajo.

Pogostost bolnišniènih oku�b je eden izmed kazalcev kakovosti dela vbolnišnici ali drugi zdravstveni ustanovi. Med komplikacijami zdravljenjapomenijo bolnišnièneoku�be50%primerov (1).

Podatki SENIC študije, ki so jo izvedli v Ameriki, so pokazali, da se je vbolnišnicah z izdelanim programom nadzora nad bolnišniènimi oku�bami inzdravnikom in sestro za nadzor oku�b, število bolnišniènih oku�b zni�alo,medtemkose je število v bolnišnicahbrez nadzora v istem èasu poveèalo (2).

Cilji dejavnosti obvladovanja in prepreèevanja bolnišniènih oku�b so zni�anještevila bolnišniènih oku�b, zagotavljanje varnega okolja in postopkov dela,zmanjševanje števila proti antibiotikom odpornih bakterij, hitro ukrepanje obpoveèanempojavuoku�b, zašèita zdravstvenih delavcev pred oku�bami.

Te cilje je mogoèe doseèi z dobro organizacijo dela in sodelovanjemstrokovnjakov s podroèja obvladovanja oku�b. Bolnišnica mora imetiprimerno kadrovsko ekipo z obširnim strokovnim znanjem, katera mora imetipodporo vodstva bolnišnice, in ki se mora povezovati z oddelki. Imeti morajasno zaèrtanenaloge, pa tudi doloèenepristojnosti.

Naloge spodroèja prepreèevanja oku�bobsegajo:• pripravonavodil in ukrepov;• svetovanje gledeprepreèevanja širjenja oku�b;• ukrepanje obpoveèanempojavuoku�b;• iskanje in urejanje potrebnih podatkov;• pouèevanje zdravstvenegaosebja;• svetovanje obnabavah, projektiranju;• raziskovalnodejavnost.


21

Osnovni pogoji za uspešno obvladovanje in prepreèavanje oku�bso:

Predlog Pra vi lnika o pogojih za pr ipra vo in izvajanje programaprepreèevanja in obvladovanja bolnišniènih oku�bdoloèa:

Zdra vnik in sestra za obvlado vanje oku�b mora ta biti doda tnoi z ob r a � ena na po d i p l o mskem i z ob r a � e va n j u s po d r o è j aepidemiološkega spremljanja, prepreèevanja in obvlado vanjabolnišniènih oku�b.

V Evropi se je delo na podroèju bolnišniènih oku�b zaèelo pred nekajdesetletji s pojavom entuziastov posameznih, do sedaj pa so skoraj vvsehde�elah todelo uredili z zakonom.

V Veliki Britaniji imajo bolnišnice komisijo in tim za nadzor oku�b.Vopisu dela zdravnika za prepreèevanje oku�b je poudarjeno, da je zasvoje delo strokovno podrejen strokovnemu direktorju, da vodi enotoza obvladovanje oku�b, da je èlan komisije za prepreèevanje oku�b.Njegova glavna naloga je, da je strokovni svetovalec za vse nalogehospitalne higiene in nadzora oku�b, ima pravico do vpogleda v vsomedicinsko dokumentacijo, pripra vlja navodila za delo, pomaga priuvajanju dogo vorjenih na vodil, sodeluje pri pripra vi standardo vkvalitete, pouèuje medicinsko in nego valsko osebje vseh stopenj.Zdravnik za nadzor oku�b je najpogosteje mikrobiolog. Na 400 posteljnaj bi delala ena sestra za nadzor oku�b, vendar je pogosto le ena na1000postelj (3).

• ustreznakadrovska struktura;• zagotovljeniminimalni gradbeni, tehnièni in funkcionalni pogoji;• navodila zahigienske postopke;• podpora vodstva pri delu.

• v bolnišnicah z veè kot 800 posteljami mora biti imenovan oziromazaposlen zdravnik za obvladovanje oku�b za poln redni delovni èas,na vsakih dodatnih 1000postelj pa še dodaten zdravnik;

• v bolnišnicah z veè kot 250 posteljami mora biti imenovana oziromazaposlena sestra za obvladovanje oku�b za polni delo vni èas, navsakih dodatnih 400postelj pa še dodatnasestra;

• bolnišnicamora imeti komisijo za obvladovanje bolnišniènih oku�b.

STANJE NADZORAOKU�BVEVROPI


22

V Franciji morajo imeti vse bolnišnice komisijo za obvladovanje oku�b,imajo pa tudi nacionalno komisijo, ki doloèa prioritete. Higienski timi vbolnišnicah so lahko samostojni ali pa prikljuèeni lekarni ali laboratoriju.Zdravnik naj bi nadzoroval 800 do 1000 postelj, sestra 400 do 500.Nacionalni program, ki je bil sprejet leta 1995, predvideva zni�anje številaoku�b za30%vpetih letih (4).

Švica nima nacionalnih navodil. Priporoèilo, da naj bo ena sestra na 250postelj, še ni v celo ti realizirano. Programi dela so dobro uteèeni vuniverzitetnih bolnišnicah,manj padrugod.

Italija je nacionalna priporoèila izdala leta 1985, vendar delo uspešnopoteka predvsemv velikih bolnišnicah.

V Nemèiji so prva navodila za prepreèevanje bolnišniènih oku�b izdali leta1979 in jih redno dopolnjujejo. V navodilih je doloèeno, naj na 300 posteljdela enasestra, na800postelj pa zdravnik zanadzor oku�b (5).

PRIPRAVA PROGRAMAZAOBVLADOVANJEOKU�B

DELOTIMAZANADZOROKU�B

Program dela za podroèje prepreèevanja oku�b za posamezne bolnišnice inenote mora biti prirejen problemom posamezne bolnišnice oziroma enote.Vendar bi moral program in navodila za delo temeljiti na nacionalnihsmernicah, ki pa jih, �al, zaenkrat še nimamo. Nesmiselno je namreè, da bina tako majhnem prostoru uvajali razliène doktrine dela, saj bi to našorazdrobljenost še po veèalo. Nacionalna priporoèila bi morala bitienostavna in praktièna in bi slu�ila za osnovo pri delu v bolnišnicah indrugih zdravstvenih ustanovah. Vsak bi lahko upošteval tisti del priporoèil,ki zadevaposebnosti njegovegadela.

Pri svojem delu mora biti tim za nadzor oku�b samostojen, vseeno pa morasodelova ti s številnimi slu�bami. Tako je neobhodno sodelovanje zmedicino dela, mikrobiološkim laboratorijem, lekarno, nabavno slu�bo,zavodi za zdravstveno varstvo, pa tudi medicinskimi šolami, tehniènimislu�bami ter seveda, sposameznimi oddelki bolnišnice.


23

Delo na podroèju prepreèevanja oku�b povezuje razliène stroke, takozdravniške kot stroke s podroèja zdravstvene nege. Prepreèevanje oku�bpomeni most med temi strokami, povezovanje razliènih profilov je nujno,saj drugaèe ni mogoèe prièakovati uspehov. Z bolnikom delamo vsi, takozdravniki kot medicinske sestre in drugi zdravstveni delavci. Zato je tudipotrebno, da vsi upoštevajo strokovna navodila, da ne prihaja do prenosaoku�b. Pomembno je, da pri pripravi navodil sodelujejo posamezne enote,in da seposvetujemo z zdravniki immedicinskimi sestrami.

Poleg tima za nadzor oku�b imamo lahko v posameznih organizacijskihenotah tako imenovano vezno sestro – »link sister«, ki je del negovalnegatima, poleg tega pa se del delovnega èasa posveèa prepreèevanju oku�b(6). Prednost sistema je v tem, da je sestra del tima, da dobro poznapotek dela na oddelku in mo�ne napake, pa tudi rešitve, njena stalnaprisotnost pomeni rednokontrolo.

Slaba stran je poveèana obremenitev z delom, saj jim pogosto ostajapremalo èasa za naloge s podroèja prepreèevanja oku�b. V Kliniènemcentru smo zaèeli z uvajanjem sester na oddelkih, ki so delovale kot veznesestre zato, ker dolgo ni bilo razumevanja, da bi zaposlili sestre samo zanalogenadzoraoku�b (7).

V nekaterih enotah nam je uspelo, da za podroèje prepreèevanja oku�bpri delu sodeluje tudi zdravnik na oddelku, kar pomeni delo v obliki takoimenovanih satelitskih timov (8). Nekatere veèje enote imajo tudi svojeinterne komisije za prepreèevanje oku�b. Tako delo je lahko zelo uspešno,ker je uresnièeno sodelovanje zdravnika in medicinske sestre. Tudi naposameznih enotah ali klinikah ni mogoèe izpeljati vseh nalog s podroèjaprepreèevanja oku�b, èe ni sodelovanja s predstojnikom in glavno sestro.Velika napaka je, èe zdravstveni delavci menijo, da je vse delo v zvezi sprepreèevanjem oku�b stvar tima. Vse delo sloni na ljudeh, ki neposrednoizvajajo diagnostiko, zdravljenje in nego, tim za nadzor oku�b pa jim samopomaga z navodili, kako naj ravnajo, da ne bodo ogro�ali bolnika, in dabodo razumeli naèine in vzroke nastanka oku�b. Samo èe bo èim veèještevilo zdravstvenih delavcev razumelo, zakaj so ukrepi potrebni, jih bodolahko izvajali smiselno in uèinkovito. Zato je zelo pomembno pouèevanjeosnov prepreèevanja oku�b. �al o tem bodoèi zdravniki slišijo le zelo malo,ravno tako pa so znanja s tega podroèja v zdravstvenih šolah razdeljena porazliènih predmetih.


24

ORGANIZACIJAZUNAJBOLNIŠNIC

ZAKLJUÈEK

Zelo malo je podatkov o delu na podroèju prepreèevanja oku�b zunajbolnišnic (9). Druge stacionarne in ambulantne ustanove imajo obièajnobolnike ali varovance, ki imajo manj dejavnikov tveganja za nastanek oku�bekot bolniki v bolnišnicah in v teh ustanovah se izvaja manj invazivnihposegov. Zato menimo, da je nevarnost nastanka oku�be sicer manjša kot vbolnišnici, a vseeno obstaja. Po drugi strani se vse bolj uveljavlja ambulantnakirurgija, krajšase le�alnadoba vbolnišnicah.

Organiziranost, kot je predvidena za bolnišnice, tu ne bi bila smiselna. Mo�noje, da bi veèji domovi za oskrbovance ali veèji zdravstveni domovi imeli sestroza obvladovanje oku�b za del delovnega èasa. Vedeti je namreè treba, da soproblemi in dejavniki tveganja v zunaj bolnišnic drugaèni, tudi same oku�bese lahko ka�ejo drugaèe kot v bolnišnici. Druga mo�nost bi bila, da se v okviruza voda za zdra vstveno varstvo ali zdra vstvenega doma organiziraspecializirana enota, ki bi opravljala naloge s podroèja prepreèevanja oku�bza stacionarno in ambulantno dejavnost na svojem obmoèju, tako za javnokot zasebnoprakso.

Ne glede na spremembe v organiziranosti zdra vstva bo podroèjeprepreèavanja oku�b ohranilo svoj pomen tudi glede na mogoèe spremembev financiranju zdravstva (plaèevanje po diagnozah) in sodno odgovornostzdravstvenih delavcev za morebitne komplikacije. Organizacija obvladovanjaje zaèrtana v osnutku pravilnika, seveda pa je odvisno od posameznebolnišnice ali druge zdravstvene organizacije, da organizira delo tako, da bouèinkovito, da bo upoštevana specifiènost posamezne organizacije, in da bodelo na tem podroèju potekalo povezano med medicino in nego v dobrobolnika. Na podroèju bolnišniènih oku�b v Sloveniji poteka delo v razliènihoblikah �e skoraj dvajset let, mogoèe premalo povezano med posameznimiustanovami.


25

Literatura:

1. Gaynes RP: Surveillance of hospital infections: a fundamental igredient for quality, InfectControlHospEpidemiol 1997,18:475-478

2. Haley RW, Culver DH, White J et al, The efficacy of infection surveillance and controlprograms in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:182 -205

3. EmmersonAM:Hospital hygiene inGreatBritain, ZblHyg1996;199:168 -1714. Cayzac D: Quelles structures pour les hôpitaux français dans cinq ans. V: Infections

nosocomiales,Carlet J ed, Paris1995:13-145. Richtlinien für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention, Robert Koch Institut ed.

Fischer Verlag19976. Teare EL, Peacock A: The developement of an infection control link - nurse programme in a

district general hospital. JHosp Infect 1996,34:267 -2787. Škerl M, Lu�nik Bufon T, Dolinšek M: Organisation of infection control in University medical

centre, V: The IFIC Workshop on Hospital Hygiene and Infection Control in Intensive CareUnits, Š.Grosek, AZDragaš, eds. Ljubljana,1998:6-10

8. Ford Jones EL, Mindorf CM, Gold R : Satellite infection control committees within thehospital: decentralizing for action. Infect ContrHospEpidemiol 1989;10:368 - 370

9. Ahlbrecht H, Shearen C, Degalou J, Guay DR: Team approach to infection prevention andcontrol in thenursinghomesetting. AmJ InfectContol 1999;27:64- 70


26

DELO KOMISIJE ZANADZOROVANJE

BOLNIŠNIÈNIH OKU�B VSPLOŠNI BOLNIŠNICI MARIBOR


DELO KOMISIJE ZA NADZOROVANJEBOLNIŠNIÈNIH OKU�B V SPLOŠNI BOLNIŠNICI

MARIBORBo�ena KOTNIK KEVORKIJAN

Prepreèevanje bolnišniènih oku�b poteka v organizirani obliki deset let. Vpreteklosti je bilo delo komisije usmerjeno v izdajanje raznih navodil zadelo in protokolov, v zadnjih dveh letih pa je poudarek na aktivni vlogi vprepreèevanju bolnišniènih oku�b. Prisotni smo po vsej bolnišnici tako prispremljanju ogro�enosti bolnikov, ko t tudi pri zdravstvenem varstvuosebja, ki gaaktivno izobra�ujemoohospitalni higieni.

bolnišnièneoku�be, prepreèevanje, nadzor

The prevention o f nosocomial infections in The General Hospital o fMaribor is regularly practiced since 1989, under supervision of HospitalInfection Control Committee (HICC). The early activities of HICC werefocusedoneditionof appropriateworking instructionsandprotocols.

However, two years ago, HICC has taken an active role in the prevention ofnosocomial infections and has also become competent for infectionsur veillance o f pa tients and for pro tection o f health workers frominfectionand take care for their educationabout cross infections.

hospital infections, prevention, control

IZVLEÈEK

ABSTRACT

Kljuènebesede:

Keywords:


29


30

UVOD

Nadzor bolnišniènih oku�b poteka v Splošni bolnišnici Maribor (SBM) �edolgo, organizirano pa od leta 1989, ko je bila ustanovljena komisija zaprepreèevanje bolnišniènih oku�b. Od leta 1997 dela komisija zaprepreèevanje bolnišniènih oku�b v sestavi (glej tudi shemo1):

• zdravnik specialist infektolog s podiplomskim teèajem iz hospitalnehigiene (PTHH)

• higienièarka - višji sanitarni tehnik sPTHHza višjemedicinskesestre

• zdravnik - spec. klin.mikrobiologije sPTHH (ZZVMaribor);• zdravnik - spec. epidemiolog sPTHH (ZZVMaribor);• zdravnik - spec. infektologije, predsednica komisije za zdravila vSBM;• glavnasestra bolnišnice (sPTHHzaVMS);

Shema1. Organizacija komisije za prepreèevanje bolnišniènih oku�b v Splošni bolnišniciMariborPTHH=podiplomski teèaj iz hospitalnehigiene

Predsednik:

Tajnik:

Èlani:

Infektologpredsednica

komisije za zdravila

Glavna sestrabolnišnices PTHH

Predsednik

Infektolog s PTHHHigienièarka s PTHH

Farmacevt izcentralnelekarne

Vodja slu�be zavarstvo pri delu

Mikrobiolog sPTHH

Epidemiolog s PTHH

Glavna sestraoperacijskega

bloka

Vodja slu�be zaoskrbo in

vzdr�evanje


31

• farmacevt iz centralne lekarneSBM;• glavnasestra operacijskegabloka;• vodja slu�be zaoskrbo in vzdr�evanje;• vodja slu�be za varstvopri delu.

Na vsakem bolnišniènem oddelku imamo kontaktno osebo (zdravnik alivišja medicinska sestra), ki je vezni èlen med oddelkom in komisijo zaprepreèevanje bolnišniènih oku�b.

lani komisije se redno sestajamo enkra t meseèno, izvršni odbor(infektolog, higienièarka, mikrobiolog in epidemiolog) pa se sestanemo oz.telefonskoposvetujemopopotrebi, vèasih tudi dnevno.

Vsebina dela komisije za prepreèevanje bolnišniènih oku�b v SplošnibolnišniciMaribor.

Našeglavnodelo obsega:1. Spremljanje epidemiološke situacije vSBM

•spremljanje prijav bolnišniènih oku�bna internih obrazcihSBM;•spremljanje obièajnemikrobne flore;•spremljanje porastanenavadnih, veèkratnoodpornih bakterij;• svetovanje o izolaciji bolnikov, ki bi lahkobili vir oku�b;• zagotavljanje varnegaokolja zabolnike in osebje.

2. Ukrepanje obepidemijah•osamitev povzroèitelja;• izolacija bolnikov;•navodila zaosebje;•svetovanje v zvezi z zdravljenjem.

3. Izdajanje t. i. navodil za delo, npr.:• zapostopke dela v bolnišnici;• umivanje in razku�evanje rok, uporaba rokavic;•o izolacijah;• kako ravnati v primeruMRSA indrugih veèkratnoodpornih bakterij;• ravnanje ob invazivnih posegi;• kdaj smezdravstveni delavec z infektomopravljati svoje delo.

È


32

4. Izobra�evanje:•nekoliko zahtevnejši teèaj iz hospitalnehigiene za zdravnike;• 4-urni teèaj iz hospitalne higiene s poudarkom na umivanju in higieni rok,

ki je obvezno za vsemedicinskesestre in tehnike, zaposlene vSBM;• obèasna predavanja za doloèene skupine (npr. za sekundarije,

inštrumentarke, ...);• predavanja za vse zaposlene o aktualni problematiki, tudi z vabljenimi

predavatelji od drugod (v zadnjem letu MRSA, AIDS in hepatitisa B in C,gripa kot bolnišniènaoku�ba).

5. Svetovanje o cepljenjih (za zaposlene vSBM)• letni naèrt zapriporoèenacepljenja - skupaj z epidemiološkoslu�bo.

6. Izdajanje liste raku�il, nadzor naduporabo razku�il in èistil.

7. Svetovanje pri gradnji in adaptaciji oddelkov SBM, pri opremljanjuoddelkov s stališèaprepreèevanja bolnišniènih oku�b.

8. Omejevanje obiskov, kadar je potrebno, seznanjanje obiskovalcev zmo�nostjo bolnišniènih oku�b (na intenzivnih enotah, v primeru epidemij,ob izolacijah veèkratnoodpornih bakterij, o prinašanju �ivil, cvetja,...).

9. Od leta 1998 imamo ambulanto za hospitalno higieno za zaposlene v SBMindruge zdravstvenedelavce:• svetovanje in ukrepanje po poškodbah z ostrimi predmeti, testiranja na

HIV, virus hepatitisa B, virus hepatitisa C, po potrebi aktivna in pasivnazašèita;

• nasveti o delu zdravstvenih delavcev, ki so oboleli za nalezljivo boleznijo,ali pa sonosilci in prenašalci nalezljivih bolezni;

• sodelovanje s slu�bo zamedicinodela.

10.Ostale zadol�itve (pralnica, kuhinja, odstranjevanje odpadkov).

Na oddelku za porodništvo in perinatologijo naše bolnišnice (popolni rooming- in) je dojenèka in mamico obiskal šestletni bratec, doma iz Murske Sobote,bil je v enoti za intenzivno nego in terapijo novorojencev in na oddelku v sobi z

PRIMER USPEŠNEGA UKREPANJA OB GROZEÈIBOLNIŠNIÈNI OKU�BI


33

otroènicami. Še isti veèer je oèe šestletnika sporoèil, da ima le-ta izpušèaj povsem telesu. De�urni neonatolog je obvestil komisijo za prepreèevanjebolnišniènih oku�b. Otroka je pregledal zdravnik - specialist infektolog indiagnosticiral varicello (norice). Takoj smo obvestili epidemiologa. Poepidemiološki anketi in testiranju mater, ki so imele negativno anamnezo zanorice, smo v roku 2 dni s hiperimunimi gamaglobulini zašèitili vseh 30novorojencev, ki so bili potencialno v kontaktu z obolelim šestletnikom (vsenovorojence, ki so bili tisti dan v enoti za intenzivno nego in terapijonovorojencev in vse novorojence, ki so bili skupaj z materami na obièajnemoddelku), vse matere pa so bile imune za VZV (varicella-zoster virus); tudi vseosebje je bilo �e imuno za oku�bo VZV. Mamice in novorojenèke smospremljali še ves mesec, tudi po odpustu iz bollnišnice. Nihèe ni zbolel zanoricami.

Obseg našega dela se vse bolj širi zaradi veèje osvešèenosti zdravstvenih invodstvenih delavcev v zvezi s prenosi bolnišniènih oku�b, kar nam potrjuje,da smo na pravi poti. Pred nami pa je še veliko dela, odpirajo se nova riziènapodroèja, zato bo potrebno ustrezno izobraziti še veè zdravstvenih delavcev,da nam bodo enakovredni sodelavci v boju za zni�evanje števila bolnišniènihoku�b.

Po tem dogodku smo v okviru komisije za prepreèevanje bolnišniènihoku�b sprejeli sklep, da predšolskim otrokom niso dovoljeni obiski venotah za intenzivno terapijo in nego Splošne bolnišnice Maribor, karje sprejelo tudi vodstvonašebolnišnice.

ZAKLJUÈEK


34

Literatura:

1. Mednarodna zveza za nadzorovanje oku�b. Organizacija nadzora oku�b. Izobra�evalniprogramzanadzorovanje oku�b.Osnovni napotki za vzgojo1997;7-9.

2. Škerl M. Organisation of Infection Control in the University Medical Centre Ljubljana. IFICWorkshop on Hospital Hygiena and Infection Control in Intensive Care Units 1998,Ljubljana;6-10.

3. Hoffman K. K. The Modern Infection Control Practitioner. Prevention and Control ofNosocomial Infections, 3rdedBaltimore:WilliamsQ.Wilkins, 1997:33-45.

4. Emmerson A. M. Infection Control Management. Infection Control Practices, 3 M MedicalMarkets Laboratory Europe,1998;8-12.

5. Wenistein R. A. Nosocomial Infection Update. Emerging Infections Diseases 1998; 3: 416-420.

6. Škerl M. Organizacija in nadzor. Ugotavljanje in prepreèevanje bolnišniènih oku�b,Ljubljana:Medicinska fakulteta, 1984:62-71.

7. Kraigher A. Zakonske osnove za obvladovanje nalezljivih bolezni. Bolnišnièna higienaLjubljana:Medicinska fakulteta, Katedra zamikrobiologijo in imunologijo, 1998:300-302.


35


36

BOLNIŠNIÈNE OKU�BEV SLOVENSKIH

INTENZIVNIH ENOTAHIgor MUZLOVIÈ, Andrej TRAMPU�, Matja� JEREB, Borjana KREM�AR

BOLNIŠNIÈNE OKU�BE V SLOVENSKIHINTENZIVNIH ENOTAH

Igor MUZLOVIÈ, Andrej TRAMPU�, Matja� JEREB, Borjana KREM�AR

Z enodnevno prevalenèno raziskavo je bilo zajetih petindvajset enotintenzivne terapije v Sloveniji, z namenom ugotoviti povpreèno številobolnišniènih oku�b in ugotoviti rezistenco mikroorganizmov, ki najveèkratpovzroèajo te oku�be.

V raziskavi je bilo zajetih 146 bolnikov. Bolnišnièno oku�bo smo prepoznali pri38 bolnikih (26%). Najpogostejša je bila oku�ba dihal (69,7%) in seèil (14%).Med povzroèitelji so prevladovali gramnegativni mikroorganizmi (54,5%),med katerimi je bil najpogostejši (29,5%) in

(18,2%). Med grampozitivnimi bakterijami (38,6%) je bilnajveèkrat osamljen (18,2%). Glive so povzroèileoku�bo pri 6,8% bolnikov. Med osamljenimi gramnegativnimi bakterijami jebila opazna odpornost na vsaj tri aminoglikozide (v46%), med grampozitivnimi pa je bila ugotovljena visoka odpornost

aprotimeticilinu (v75%).

Glede na rezultate naše raziskave je prevalenca bolnišniènih oku�b vintenzivnih enotah primerljiva s predhodno objavljenimi podatki drugihraziskav in bi bila lahko osnova za uvedbo posebnih ukrepov za zmanjšanjebolnišniènih oku�b venotah intenzivne terapije.

bolnišniène oku�be, enota intenzivne terapije, meticilinrezistentni , antibiotiki

A one-day point prevalence study was undertaken in 25 ICUs all over Sloveniato determine the prevalence of nosocomial infections in intensive care unitsand to identify the distribution and susceptibility of predominant pathogens.There were 146 patients included in the study. Nosocomial infections were

IZVLEÈEK

ABSTRACT

Pseudomonas aeruginosaenterobakterije

Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosa

Staphylococcusaureus

S. aureusKljuène besede:


39

found in 38 patients (26,0%) Infections of respiratory tract (69,7) and urinarytract infection (14,0%) were the most frequent types of infections. Gram-negative microorganisms were predominant (54,5%).

was the most frequently isolated bacterium (29,5%), followed by(18,2%). Gram-positive microorganisms were isolated

in 38,6%. (18,2%) was predominant.was isolated in 6,8% of the patients. wereresistant to all (a t least three) tested aminoglycosides ( in 45%) and

weremethicilline resistant in75%.

The rate of nosocomial infections in intensive care units found in our studywas comparable to previous reported studies and the results could be thecornerstone for introduction of specific measures for infection control inintensive careunits to reduce theprevalenceof nosocomial infections.

nosocomial infections, intensive care units, methicillinresistant , antibiotics

PseudomonasaeruginosaEnterobacteriaceae

Staphylococcus aureus Candida spp.Pseudomonas aeruginosa


S. aureusKeywords:


40

UVOD

BOLNIKI INMETODEDELA

Bolnišniène oku�be (BO) se pojavljajo med 5 in 15%, v intenzivnih enotah pacelo do 87% (bolniki na umetnem predihavanju). Po pogostosti so na prvemmestu oku�be seèil in dihal (1,2,3). Dejavniki tveganja za BO so: stanjetrenutne bolezni, osnovna bolezen, starost veè kot 65 let, èas le�anja v enotiintenzivne terapije (EIT), zdravljenje s kortikosteroidi in imunosupresivnimizdravili, invazivni posegi, kontaminirani aparati, prenatrpane enote inpriso tnost bakterij odpornih pro ti številnim antibio tikom (4 - 9). BOpredstavljajo tudi enega najpogostejših vzrokov visoke umrljivosti v EIT.Enotni programi za prepreèevanje oku�b v bolnišnicah in študije kot SENIC(Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control) so zni�ale BO za enotretjino (1,6). V Sloveniji še ni enotnega nacionalnega programa za nadzor BOv IE.

V raziskavo so bili zajeti vsi bolniki (starejši od 15 let), ki so le�ali v EIT medpolnoèjo 17. aprila 1997 in polnoèjo 18. aprila 1997. Zbirali smo naslednjepodatke: osnovne demografske znaèilnosti, sprejemno diagnozo in osnovnebolezni. Klinièno stanje smo ocenili z uporabo toèkovnega sistema poAPACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation). Upoštevali smostanje bolnikov v predhodnem tednu, vse diagnostiène in terapevtske posegeter predhodno jemanje antibiotikov. Skušali smo upoštevati vse dejavniketveganja, ki bi lahko vplivali napojavBO.

Pri postavljanju diagnoze smo upoštevali standardna merila, ki jih predpisujeCDC (Center for Disease Control and Prevention) (11). Bolezen smo skušalitudi opredeliti glede na po vzroèitelja, za to smo upoštevali vsemikroorganizme, ki smo jih osamili iz razliènih ku�nin en teden pred dnevomraziskave in na dan raziskave. Upoštevali smo tudi vse osamljenemikroorganizme do vkljuèno 24. aprila 1997. Skušali smo ugotovitinajpogostejše povzroèitelje BO in njihovo obèutljivost na antibio tike.Zanimalo nas je tudi koliko bolnikov je prejemalo antibiotike. Spremljali smopotek zdravljenja in izhod bolezni (umrljivost) vse do 6 tednov od dnevaraziskave.


41

Na posameznih oddelkih so podatke zbirali leèeèi zdravniki pod kontrolo vodijali predstojnikov oddelkov (1. kontrolno mesto). Vse izpolnjene vprašalnikeso pregledali neodvisno trije zdravniki (2. kontrolno mesto) na Kliniki zainfekcijske bolezni in vroèinska stanja v Ljubljani. Podatki so bili vnešeni vraèunalnik v kantonski bolnišnici v Baslu (Kantonspital Basel) in na Kliniki zainfekcijskebolezni in vroèinskastanja (3. kontrolnomesto).

Pri statistièni obdelavi podatkov smo uporabljali raèunalniški program excel,epi info in pssstatistièni program.

K sodelovanju smo povabili 28 IE iz razliènih krajev Slovenije. Izpolnjenevprašalnike je v dogovorjenem roku poslalo 25 IE. Po pregledu smo vkljuèili vraziskavo 146 bolnikov iz 22 IE. Najveè bolnikov je bilo iz internistiènih inmešanih IE (83) in nekoliko manj iz kirurških IE (59) (tabela 1). Splošneznaèilnosti vkljuèenih IE, ki bi lahko vplivale na število BO, so navedene vtabeli 2. BO smo diagnosticirali pri 38 bolnikih (26,0%). Pri petih bolnikih smodiagnosticirali dvojno oku�bo. Pojavljanje je bilo višje pri bolnikih, ki so bilizdravljeni v kirurških IE (42,24%), kot pri bolnikih, ki so bili zdravljeni vinternistiènih alimešanih IE (14,9%) (tabela3).

Spol Število Povpreènastarost(l)

M 87 59 13,1� 59 63 12,7Skupaj 146 61 13

Najpogostejša diagnoza BO je bila pljuènica (BP) (21 primerov/48,8%), nadrugem mestu so bile druge oku�be spodnjih dihal (9/20,9%) in na tretjemoku�be seèil (6/14%). Oku�be ostalih sistemov (oku�be ko�e in mehkih delov,oku�be krvi – sepse, kirurške oku�be in oku�be prebavil) so bile redkejše(manj kot10%) (tabela4).

REZULTATI

Tabela 1. Demografske znaèilnosti

Apache II


42

Tabela 2.

Tabela 3.

Tabela 4.

Znaèilnosti intenzivnih enot, ki vplivajo napojavljanje bolnišniènih oku�b

Prevalencabolnišniènih oku�b v slovenskih IE

Anatomskamestaoku�be in najpogostejši povzroèitelji

Znaèilnosti Kirurške Skupaj

Število IE/število postelj 8/76 14/102 22/178Zasedenost (%) 77,6 85,3 82Delovni prostor (m2/posteljo) 15,3 14,1 14,5Mo�nost osamitve bolnika (%) 63 43 50Prisotnost specialista 24h (%) 63 36 46Stalni nadzor bolnišniènih oku�b (%) 38 14 23

Internistiène/mešane

Vrsta IE Število Število bolnikov Odstotekbolnikov z bolnišnièno

oku�bo oku�b

Kirurška 59 25 42,4Internistièna/mešana 87 13 14,9Skupaj 146 38 26,0

Mestooku�be Število Najpogostejšiprimerov (%) povzroèitelji

Pljuènica 21/48,8Druge oku�be spodnjih dihal 9/20,9Oku�be seèil 6/14,0Oku�be krvi (sepse) 2/4,7 Glede na koagulazo

negativnistafilokokiKirurške oku�be 2/4,7Oku�be ko�e in mehkih delov 2/4,7Oku�be prebavil 1/2,3Skupaj 43/100

bolnišniènih

P.aeruginosaP. aeruginosaEnterococci

S. aureusS. aureus


43

Povzroèitelja smo osamili iz 44 ku�nin. Gramnegativne mikroorganizme smoosamili v 54,5% primerih BO in grampozitivne v 38,8% primero v.Najpogostejši povzroèitelj je bil (29,5%), nadrugem mestu so bile (18,2%) in(18,2%). Glive iz rodu so bile osamljene pri 6,8% vseh primerov.Glede na koagulazo negativni stafilokoki so bili povzroèitelji pri dveh bolnikih(4,5%). je bil v 75% odporen na meticilin in v 46%

je bilo odpornih proti vsem preizkušenimaminoglikozidom (gentamicin, tobramicin, netilmicin, amikacin).

Mikroorganizem Število Odstotek

* 13 29,5** 8 18,2

*** 6 13,64 9,13 6,83 6,8

**** 2 4,61 2,31 2,33 6,8

Skupaj 44 100

*

Med osamljenimi povzroèitelji ni bilo , ki bi bili odporni protivamkomicinu, niti odpornih proti penicilinu (tabela5).

Pre�ivetje bolnikov z BO je bilo bistveno ni�je, kot pre�ivetje bolnikov, ki nisoprebolevali BO (tabela6).

Vrsta IE umrljivost(št./%)

Kirurška 7/11,9Internistièna/mešana 17/19,5Skupaj 24/16,4Bolniki brez bolnišniène oku�be 13/12Bolniki z bolnišnièno oku�bo 11/28,9

Pseudomonas aeruginosaenterobakterije Staphylococcus aureus

Candida

Staphylococcus aureusPseudomonas aeruginosa

P. aeruginosaS. aureusEnterococcusspp.E. cloacaeK. pneumoniaeAcinetobacter spp.StaphylococcusCNE. coliS. pneumoniaeCandidaspp.

enterokokovpnevmokokov

Tabela 5.

Tabela 6.

Osamljeni povzroèitelji bolnišniènih oku�b

46% odpornih proti aminoglikozidom; ** 75%odpornih protimeticilinu;*** 0%odpornih proti vankomicinu; **** CN - gledekoagulazenegativen

Pre�ivetje bolnikov


44

RAZPRAVLJANJE

ZAKLJUÈEK

Raziskava, ki je zajela 28 intenzivnih enot v Sloveniji, je bila prva tovrstnaslovenska raziskava. Zaradi raznolikosti EIT je bila obdelava podatkovnekoliko ote�koèena. Po podatkih naše raziskave je pojavljanje BO vslovenskih EIT po pogostosti podobno kot v nekaterih drugih evropskihdr�avah. Glede na podatke obširne evropske raziskave BO v EIT (EPIC -European Prevalence of Infection in Intensive Care), kjer je pojavljanje NI vpovpreèju 20.6%, nas naši podatki o BO (26%) uvršèajo na èetrto mesto vEvropi. Najpogostejša oku�ba v naši raziskavi je bila BP, ki je bila prisotna priskoraj polovici preiskovancev (49%)(12). Druge oku�be spodnjih dihal smonašli pri 20% preiskovancev, tako, da je bila oku�ba dihal s skoraj 70%najpogostejša BO. Oku�be seèil (OS) so po pogostosti BO v IE obièajno nadrugem mestu. V naši raziskavi smo jih diagnosticirali v 14%, kar je primerljivos podatki objavljenimi v EPIC raziskavi (17,6%). V nasprotju s podatki iz teraziskave pa smo pri naših preiskovancih potrdili oku�bo krvi (in sepso) le v4,7% vseh BO (EPIC 12%). Ta razlika je lahko posledica nezadostnegajemanja hemokultur oziroma lahko opozarja na neustrezno tehniko jemanjaali kultiviranja ku�nin. Taka trditev lahko delno pojasni nizek odstotekosamitve glede . Po podatkih iz literatureso , innajpogostejši po vzroèitelji BO (12,13,16). V naši raziska vi je bil

najveèkrat povzroèitelj BP, skupaj pa smo gaosamili v 29.5% vseh mikroorganizmov. smo osamilipri 8 bolnikih (18,9% primerov), od tega jih je bilo 6 (75%) odpornih na meticilin(MRSA) Ta podatek nas uvršèa v Evropi v sam vrh oziroma smo po pogostostiMRSA nad evropskim povpreèjem (po EPIC raziskavi 60%). Tako visokodstotek MRSA vodi k prekomerni uporabi vancomicina kar spodbuja rastodpornosti proti vankomicinu (17). Odpornost

in predvsem na aminoglikozide, jepodobna podatkom v literaturi (12) in ka�e na nekontrolirano in veèkratnepravilnouporaboantibiotikov.

To je prva slovenska raziskava, v kateri smo skušali priti do lastnih podatkovo stanju v naših intenzivnih enotah. Zaskrbljujoèe je visoko število bolnišniènihoku�b in predvsem visoka rezistenca tako pri gramnegativnih kot prigrampozitivnih povzroèiteljih. Število osamljenih mikroorganizmov je majhno

koagulaze negativnih stafilokokoventerobakterije Pseudomonas aeruginosa Staphylococcus aureus

Pseudomonas aeruginosaStaphylococcus aureus

enterokokov Pseudomonasaeruginosa Klebsiella pneumoniae


45

in glede na to, da je bila raziskava enodnevna, so lahko rezultati nekolikoprecenjeni (ali podcenjeni), vendar pa so primerljivi z rezultati drugih podobnihraziskav in lahko pomenijo osnovo za izdelavo nacionalnega programanadzora in ukrepov v IE za zmanjšanje števila bolnišniènih oku�b in racionalneuporabeantibiotikov.

Slovenska raziskovalna skupina: Švigelj V., Klinika za nevrologijo; Horvat M., Center zaintenzivno interno medicino; Senèar M, Onkološki inštitut; Pehnec Z, SB Maribor;Borovšak Z, SB Maribor, Voga G, SB Celje; Kotnik M, SB Celje, Kapš R, SB Novo mesto;Špiler J, SB Novo mesto; Koren I, SB Topolšica; Drinovec I, Inštitut Golnik; Pušnik C, SBSlovenj Gradec; Vavpot-Rus V, SB Slovenj Gradec; Horvat A, SB Murska Sobota; GrabarD, SB Murska Sobota; Klemenz M, SB Nova Gorica; Èerniè N, SB Izola, Polh D, SB Izola;Brvar Š, SB Trbovlje; Resman J, SB Jesenice; Zupanèiè M, SB Jesenice; Zorko A, SBBre�ice, Gabrijelèiè T, Klinièni oddelek za kardiovaskularno kirurgijo, Primo�iè J, Peditriènioddelek kirurških strok,Babnik J, Porodnišnica Ljubljana.


46

Literatura

1. Craven DE, Kunches LM, Lichtenberg DA et al. Nosocomial infections and fatality in medicalandsurgical intensive careunit patients. Arch InternMed1988;149:1161 -8.

2. Wenzel RP, Thompson RL, Landry SM et al. Hospital-acquired infection in intensive care unitpatients: anoverviewwith emphasis onepidemics. InfectControl 1983;4:371 - 5.

3. Holzheimer RG, Quoika P, Patzman D, Fussle R. Nosocomial infections in general surgery;surveillance report fromaGermanUniversity Clinic. Infection1990;18:219-25.

4. Hemmer M. Incidence and risk factors of ICU-acquired pneumonia. In: Vincent JL ed.Yearbookof intensive careandemergencymedicine

5. Dalnogare AR. Nosocomial pneumonia in the medical and surgical patient – risk factorsandprimarymanagement.MedClinNorthAm1994;78:1081 -90.

6. Rello J, Quintanna E, Ausina V, Castella J, Luquin M, Net A, Prats G. Incidence, etiology, andoutcome of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients. Chest 1991; 100:439-44.

7. Craven DE, Stegar KA, Barat LM, Duncan RA. Nosocomial pneumonia: epidemiology andinfection control. IntensiveCareMed1992;18:S3-S9.

8. Rodrigues JL, Gibbons KJ, Bitzer LG, Dechert RE. Steinberg SM, Flint LM. Pneumonia:incidence, risk factors, andoutcome in injuredpatients. J Trauma1991;31:904-14.

9. Chandrasekar PH, Kruse JA, Matthews MF. Nosocomial infections among patients indifferent typesof intensive careunits at a city hospital. Crit CareMed1986;14:508 - 10.

10.Haley RW, Culver DH, White JW et al. The efficacy of infection surveillance and controlprograms in preventing of nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol 1985;121:182 - 205.

11.Wenzel RP. Preventionandcontrol of nosocomial Infections3ed.Williams&Wilkins1997.12.Vincent JL et al. The Prevalence of Nosocomial Infection in Intensive Care Units in Europe.

Results of the european prevalence of infection in intensive care (EPIC) study. JAMA 1995;274:639 - 44.

13.Spencer RC. Predominant pathogens found in the european prevalence of infection inintensive care study. Eur JClinMicrobiol InfectDis1996;15:281 - 5.

14. Jarlier V, Fosse T, Philippon A, and ICU Study Group. Antibiotic susceptibility in aerobic gram-negative bacilli isolated in intensive care units in 39 French teaching hospitals (ICU study).IntensiveCareMed1996;22:1057 -65.

15.Chevret S, Hemmer M, Carlet J, Langer M, The European Cooperative Group on NosocomialPneumonia: Incidence and risk factors of pneumonia acquired in intensive care unit.Results frommulticentre prospective study. IntensiveCareMed1993;19:256–64.

16.Center for Disease Control and Prevention. Reduced Susceptibility ofto vancomycin in Japan,1996.MMWR1997;46:624–6.



47


48

BOLNIŠNIÈNE OKU�BEV KIRURŠKI ENOTI ZAINTENZIVNI TERAPIJO


BOLNIŠNIÈNE OKU�BE V KIRURŠKI ENOTI ZAINTENZIVNI TERAPIJO


Petina vseh bolnišniènih oku�b se poja vlja v eno tah za intenzivnozdravljenje. To pogojujejo imunske spremembe, ki so pri bolnikih v kirurškiintenzivni terapiji ( KIT) odvisne od osnovnega obolenja, poškodbe instarosti. Pomembni so še deja vniki, ko t so slaba prehranjenost,prekinjena ko�na in druge obrambne bariere organizma, spremembe vkolonizacijski rezistenci s translokacijo bakterij in drugi.

V KIT je najpogostejša BO pljuènica, ki se pojavi v 20-45 %. Po nekaterihavtorjih je razpon incidence še veèji, ker je diagnostika tega obolenja zelote�ka. Po zadnjih priporoèilih naj se uporablja kvantita tivna analizavzorcev za bakteriologijo, ki jih lahko odvzamemo ali na slepo izbronhialnega vejevja ali prek bronhoskopa iz distalnih delov pljuè. Pri takoodvzetem vzorcu in kvantitativni analizi dose�emo zelo visoko specifiènost- tudi do100%, senzitivnost je še vednookrog50-60odstotna.

Druga pogosta vnetna bolnišnièna obolenja so oku�be zaradi vstavljenihkatetrov: centralno ali periferno venskega, ar terijskega ali pljuènegaarterijskega. Tudi pri tovrstni oku�bi je redna diagnostika veèkrat premalotoèna, saj je za natanèen rezultat potrebno narediti semikvantitativnoanalizo dela katetra, ki je vstavljen subkutano.

Oku�be seèil, sinusitis, clostridium difficile diareja ali kolitis so redkejšeBO, vendar je pomembno, da mislimo nanje in jih tudi ustreznodiagnostiènopotrdimo ter zdravimo.

Bakterijsko floro zasledujemo z rutinskim odvzemanjem vzorcev. Zadiagnostiko BO uporabimo vse kliniène kriterije, in ne samo mikrobiološkeizvide, še zlasti èe imamo samo kvalitativne podatke. S kvantifikacijomikrobiološkega rezultata loèujemo kolonizacijo od oku�be, kar je zelopomembno, saj kolonizacije v glavnemne zdravimo zantibiotiki.

IZVLEÈEK


51

Selektivna dekontaminacija ( SD) prebavil je preventivni ukrep za BO, zlastioku�b dihal, a ima zelomalo indikacij.

bolnišniène oku�be, kirurška intenzivna terapija,diagnostika

A fifth of all hospital infections have patients in the intensive care units asconsequence of the immunological changes and the other reasons asmalnutrition, impaired skin barrier, usage of medical devices, changes ofcolonisation resistence with translocation of bacteria etc. Immunologicalchanges depend on thebasic disease, injuriesandage.

In the surgical intensive care unit the hospital pneumonia is most oftendiagnosed , it appears in 20-45 %. Due to some authors the incidence rangeis still wider, because the diagnostics of the disease is very difficult and stillnot precise. The last recommendationes advise quantitative bacteriologicalanalyses which can be taken blind from the tracheobronchial tree or bybronchoscop from distal parts of the lung. By such kind of sampling and byquantitative analysis a very high specifity can be achieved - even up to 100 %;thesensitivity amounts still about 50 - 60%.

On the second place of the nosocomial infectons are infections caused byinserted cathetres: central or peripherical venous , arterial or pulmonaryarterial. Qualitative analysis for diagnostics are also at those infectionsunprecise. For more precise and better results semiquantitative analysis ofthepart of catheter insertedsubcutaneously have tobeperformed.

Urinary tract infections, nosocomial sinusitis, Clostridium difficile diarrhea orcolitis are more seldom hospital infections; in spite of that it is alsoimportant to performadequatediagnostic establishment and treatment.

For diagnosis of hospital infections is not enough to use only positivemicrobiological qualitative results. The quantification of microbiologicalresults helps to distiguish colonisation from infection, which is very imporantfor antibiotic treatment.

Kljuène besede:

ABSTRACT


52

Selective decontamination of GIT is a preventive measure for hospitalinfections, specially for respiratory tract infections. There are very fewindications for it.

nosocomial infections, surgical intensive care, diagnosticsKeywords:


53


54

UVOD

Med bolnišniène oku�be prištevamo oku�be, zaradi katerih bolnik oboli medzdravljenjem v bolnišnici in se pojavijo po tretjem dnevu zdravljenja.Povzroèitelji so bolnišnièni mikroorganizmi. Vèasih gre samo za kolonizacijo,ki pozneje pri daljši hospitalizaciji preide v oku�bo z istimi povzroèitelji, ali patudi z drugimi. Petina vseh bolnikov z bolnišnièno oku�bo se zdravi v enotahza intenzivno terapijo.

V KIT se zdravijo odrasli bolniki po politravmi, zapletih po operaciji,kraniotravmi in opeklinah. To so bolniki, ki imajo spremenjen imunskiodgovor zaradi poškodbe, maligne osnovne bolezni ali pogosto tudi visokestarosti (1). V teh primerih so mehanizmi za spremenjen odgovor na vnetnonokso razlièni: lahko gre za zmanjšano sposobnost fagocitiranja, za manjšoprodukcijo citokinov, ali kako drugaèe oslabljeno funkcijo T in B limfocitov.Zelo redko so bolniki nevtropenièni. Orientacijski status imunoglobulinov jenajveèkrat normalen.

Poleg teh motenj so kirurški bolniki v 50 % slabo prehranjeni, kar imadodaten vpliv na vnetnespremembe in celjenje ran.

Zaradi veèorganske prizadetosti ima takšen bolnik vstavljenih veèintravenskih in drugih katetrov, ki prekinejo ko�no bariero. Bolnik je tudiintubiran, in s tem je odprta dihalna pot. Tako ni odprta samo ko�na bariera,paè pa vse bariere, ki prepreèujejo vdor in razrast bakterij na mestih, ki so vnormalnih razmerahsterilna (2).

Zelo pomemben mehanizem za razrast bakterij je tudi spremenjenakolonizacijska rezistenca in translokacija bakterij iz prebavil.

Bolnik v je pravi magnet za bolnišniène bakterije tudiz odprtimi ranami, poškodovanim tkivom in hematomi, kar nudi ugodnepogoje za razmno�evanje. To je tudi razlog, zakaj je v kirurški intenzivni terapijinajveèji odstotekbolnišniènih oku�b.

Najpogostejša bolnišnièna oku�ba v KIT je pljuènica oz natanèneje oku�baspodnjih dihal. Incidenca bolnišniène pljuènice je od 20- 45 %, kar je velik

kirurški intenzivni terapiji

BOLNIŠNIÈNEOKU�BE DIHAL


55

razpon. Pljuènico diagnosticiramo klinièno in mikrobiološko. Še vedno jenajbolj razširjena diagnostika na osnovi pojava produktivnega gnojnegaizloèka, novih infiltrativnih pojavov na rentgenski sliki in prisotnosti bakterij vtrahealnem aspiratu ali pravilno odvzetem izkašljaju. Akutni traheobronhitisdiagnosticiramo klinièno, prav tako na osnovi gnojnega izloèka in pozitivnemikrokulture v vzorcu.

Meja med traheobronhitisom in pljuènico ni jasna, èeprav bi ju bilo potrebnorazlikovati, saj traheobronhitis ni potrebno vedno zdraviti z antibiotikom. Zaloèevanje obeh bolezni so potrebne še raziskave, ki bodo pripeljale donajboljšemetode.

Vse pomembnejšo vlogo ima kvantitativna ali semikvantitativna analizaaspirata traheje ali izkašljaja, ki doloèa mejo med kolonizacijo in oku�bo. Èeje v enem ml vzorca veè kot 10 koloniformnih enot, govorimo o akutnemtraheobronhitisu s pljuènico in bolnika zdravimo z antibiotiki. Èe je bakterijmanj kot10 , seni potrebnoodloèati za antibiotsko zdravljenje.

Vzorec za kvantita tivno analizo lahko odvzamemo tudi distalno zbronhoskopom, èe je prisoten infiltrat na rentgenski sliki. Poznamo veèrazliènih naèinov za odvzem vzorca: z bronhoalveolarno lava�o (BAL), skrtaèenjem, z mini BAL-om, ali pa kar preprosto preko katetra izpiramoprizadeti del pljuè na slepo. Specifiènost in senzitivnost vseh teh naštetihmetod sta zelo podobni za doloèanje bolnišniène pljuènice. Specifiènost privseh je od 80 do 100 % po razliènih avtorjih (3), senzitivnost pa skoraj zapolovico manjša, kar je še vedno veliko veè, kot pri kvalitativni analizitrahealnega aspirata. Za diagnosticiranje bolnišniène pljuènice še ninajboljše metode. Bronhoskopske metode so najbolj toène, vendar so zaredni odvzem vzorca nekoliko preinvazivne in nepraktiène. Zato se te metodeuporabljajo za toèno doloèene indikacije: oportunistiène oku�be, ARDS vpozni fazi, da izkljuèimo oku�bo in ga zdravimo s kortikosteroidi, in kadar sonejasni infiltra ti na pljuèih. Rentgenske spremembe so pomembenparameter, a so �al samo v 60% pozitivne pri bolnišnièni pljuènici (4), kar smotudi potrdili s primerjavo avtopsijskih diagnoz. Tudi nespecifièni vnetni znakikot levkocitoza in temperatura zelo slabo korelirajo z bolnišnièno oku�bo, sajje vzrokov za te znake pri bolnikih v intenzivni terapiji še veliko veè.Povzroèitelji bolnišniènih pljuènic so najpogosteje psevdomonas aeruginosa,sta filokok aureus, enterobakter, streptokok pnevmonije, hemofilusinfluence, acinetobacter ter klebsiela pnevmonije (1,6). Tudi po našihpodatkih iz leta 1996 je prevladovala gramnegativna flora, a to so bili

5

5


56

analizirani vzorci bronhoalveolarnih lava�, ki so bile opravljene, kadar smoimeli nejasenpljuèni infiltrat (3).

Druga pogosta bolnišnièna oku�ba v kirurški intenzivni terapiji je oku�baseèil. Zelo redko povzroèi sistemsko sepso (1 - 2%). Najpogostejšipovzroèitelji so gram negativne bakterije (e. coli, klebsiela, enterobacter) inglive.

Oku�boseèil dokazujemoskvantitativnomikrobiološkoanalizo seèa.

V zadnjem èasu se pogosteje ugotavlja kot BO tudi sinusitis. Diagnoza jeprete�no klinièna: temperatura, levkocitoza in gnojni izloèek. Potrdimo jo zrentgenskokontrolo in sCTsinusov.

Nastaja bolj pogosto pri bolnikih, ki so nazalno intubirani ali imajo vstavljenonazogastrièno cevko. Povzroèitelji so pogosteje gramnegativne bakterije alipa je tomešanaoku�ba (40 -100%) (5).

Incidencasinusitisa, pridobljenega vbolnišnici, je2- 25%.

Komplikacije sinusitisa so: pansinusitis, mo�ganski absces, osteomielitis,bolnišniènapljuènica, in tudi sepsa.

Oku�be zaradi centralnih venskih in perifernih ka tetro v so sicernajpogostejše na pediatriènih intenzivnih oddelkih, a so dokaj pogoste tudina kirurški intenzivni enoti.

Za ugotavljanje oku�be je pomembna semikvantitativna analiza vzorca izkatetra, ki je bil namešèen subkutano in jo izvedemo po odstranitvi katetra.Èe je prisotnih veè kot 15koloniformnihenot v gojišèu, to pomeni oku�bo.

OKU�BE SEÈIL

SINUSITIS, PRIDOBLJENVBOLNIŠNICI

OKU�BE ZARADI INTRAVENSKIH ALI ARTERIJSKIHKATETROV


57

Na osnovi jemanja krvi prek katetra za mikrobiološko analizo nam izvid nepomeni dovolj jasne meje, ki bi loèevala kolonizacijo na katetru. Pri kvalitativnianalizi konice katetra je to lahko tudi kontaminacija. Še vedno se prepogostoodloèamozaantibiotièno terapijo naosnovi neustrezno ovrednotenih izvidov.

Oku�be centralnih venskih katetrov so pogostejše pri septiènih in boljprizadetih bolnikih, zato je potrebno pri takšnih bolnikih pogosto preverjatiokolico katetra in ostale znake, ki pomenijo sumna oku�bo.

Koliko èasa lahko pustimo vstavljen centralno venski, arterijski ali perifernikateter, ni popolnoma jasno. Obstaja veè razliènih priporoèil, pri èemer serazlikuje tudi naèin ponovnega vstavljanja: ali prek vodila ali na popolnomadrugem mestu (2). Kadar vstavljamo novi kateter na drugo mesto in ga nemenjamo preko vodila, pozorno ocenjujemo vnetne spremembe na mestuvboda, preverjamo prehodnost katetra z refluksom in izvajamo vse postopkepod strogo aseptiènimi pogoji, zadostuje menjava centralno venskega katetrapo14dnehdo treh tednih (2).

Najpogostejši povzroèitelji so: glede na koagulazo negativni stafilokoki,stafilokokaureus, enterokok, glive.

Oku�be ran in ko�e so tudi lahko bolnišniène oku�be. Dignoza je klinièna:rdeèina, oteklina, gnoj, napetost tkiva okrog rane.

Inkubacija je navadno 4 - 6 dni, èe je povzroèitelj stafilokok aureus. Pri oku�bi zgramnegativnimi bakterijami, ki je navadno mešana z anaerobi, jeinkubacijskadobadaljša - tudi do14dni.

Terapija je v osnovi kirurškadrena�a ssistemskodanim antibiotikom.

V kirurški intenzivni terapiji imajo bolniki zelo pogosto drisko. Najpogosteje jevzrok za to stanje širokospektralna antibiotièna terapija, ki spremeni

OKU�BE RAN INKO�E

BOLNIŠNIÈNA DRISKA IN CLOSTRIDIUM DIFFICILEKOLITIS


58

kolonizacijsko rezistenco in povzroèi motnje v razmerju normalne èrevesneflore. Zdravljenje z laktobacili v teh razmerah zelo uspešno prepreèi diarejo.Povzroèitelji so razliènebakterije.

Psevdomembranozni kolitis je zelo redko in resno sistemsko obolenje, ki gazdravimo zmetronidazolomali vankomicin kapsulami 14dni (6).

Clostridium dificile diareja je la�ja oblika oku�be, ki se tudi zdravi zmetronidazolom ali vankomicin kapsulami, a zadostuje zdravljenje od 5 do7dni (6).

Antibiotika, ki povzroèata kolitis ali clostridium difficile driske z velikoverjetnostjo, sta klindamicin in ampicilin.

Za ugotavljanje bolnišniènih oku�b si pomagamo s klasifikacijo ameriškegacentra za kontrolo in preventivo bolezni (CDC), ki natanèno opredeli kriterijeza posamezne diagnoze. Pogoja za jasen pregled in loèevanje kolonizacije odoku�be sta na tanèno in periodièno odvzemanje vzorcev in ustreznemikrobiološke analize. Za to podroèje moramo imeti izdelane sheme, katerevzorce in kolikokrat na teden jih redno jemljemo.

Za loèevanje kolonizacije od oku�be moramo vzorec oceniti kvantitativno.Kvantitativna analiza trahealnega aspirata in kulture znotraj �ilnega katetrapostajata osnovni metodi, ki ju je potrebno redno uvesti pri analizi, in se šelenaosnovi teh rezultatov odloèati za antibiotsko zdravljenje.

Pri bolnikih, ki imajo kolonizirane rezistentne bakterije pogosteje odvzemamovzorce za mikrobiološko preiskavo. Pri kolonizaciji s proti meticilinuodpornimi zlatimi stafilokoki (MRSA) kontroliramo bris nosne sluznice, �rela,ko�e, presredka in rok. Pregledamo bolnike in tudi osebje kot mo�neprenašalce. Med osebjem v enoti za kirurško intenzivno terapijo Splošnebolnišnice vMariborunismonašli prenašalca rezistentnih zlatih stafilokokov.

V enoti za kirurško intenzivno terapijo je incidenca kolonizacije in oku�be sproti meticilinu rezistentnim stafilokokom aureusom (MRSA) manj kot 10 %.

NADZOROVANJE OKU�B IN LOÈEVANJE ODKOLONIZACIJE


59

Od leta 1997 smo imeli dvakrat izbruh. Prvi bolnik, ki je »prinesel« MRSA, je bilpremešèen iz druge bolnišnice. Drugi izbruh kolonizacije z MRSA smo imeli naprehodu leta 1998 v 1999. Koloniziranih je bilo 6 bolnikov. Pri dveh bolnikihje šlo za bakteriemijo in sepso, vendar sta imela oba osnovno bolezen vfatalni obliki.

Pri bolnikih z MRSA izvajamo splošne higienske in izolacijske ukrepe. Bolnikez rezistentnimi gramnegativnimi bakterijami nadzorujemo na podobennaèin.

Pri odloèitvi , ali je potrebno uvesti antibiotièno terapijo ali ne, je pomembnooceniti:• prizadetost in riziènost bolnika;• kvantitativnomikrobiološko analizo vzorcev;• rezistenco in virulencopovzroèitelja.

To je preventivni ukrep pri natanèno doloèenih indikacijah. S selektivnodekontaminacijo (SD) prepreèimo razrast fakulta tivno pa togenihgramnegativnih bakterij in gliv iz prebavil.

Teoretièno razmišljanje, ki je vodilo do tega preventivnega pristopa, je bilo, daje v veè ko t 75% vzrok za bolnišnièno oku�bo endogeni ra zrastgramnegativnih bakterij, ki se nahajajo v prebavilih. Zaradi kolonizacijskerezistence je razmerje teh bakterij stalno. Pri bolniku, ki je zdravljen v KIT, sezaradi upoèasnjene peristaltike, alkalizacije �elodènega soka, zastojaizloèanja �olèa in slabšega izloèanja sline razrastejo Candida albicans,Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Pseudomonas aeruginosa,Enterococcus sp. in glede na koagulazo negativni stafilokoki. Posledica jekolonizacija v �relu, sapniku in drugod z zgoraj naštetimi bakterijami.

Za spremembe v èrevesni flori sta nadalje zelo pomembna tudi osnovnabolezen in zdravljenje s širokospektralnimi antibiotiki.

SD prebavil se daje v zgodnjem èasu zdravljenja na oddelku, ko še ni oku�be.Raztopino dajemo po �elodèni cevki in je sestavljena iz antibiotikov, ki se neabsorbirajo iz prebavil. Ob tem je potrebno dajati še antibiotièno mazilo na

SELEKTIVNADEKONTAMINACIJAPREBAVIL


60

ustno sluznico. Pozneje so ugotovili, da je potrebno dodati še sistemskocefotaksim štiri dni zaradi bakterij iz domaèega okolja, ki jih bolnik prinese venoto za intenzivno zdravljenje (7,8).

Rezultati so bili odlièni, zmanjšala se je kolonizacija, obolevnost, pa tudismrtnost.

Odliènost pristopa je zasenèil strah pred rezistentnimi grampozitivnimibakterijami, kar je izzvalo najbolj vroèe pro in kontra debate v zaèetkudevetdesetih let. Nakoncudevetdesetih sose indikacije omejile na:• poškodbeoz. politravmebrez drugih infekcij;• stanja po transplantaciji jeter, ledvic in pankreasa;• nevtropenija, izbruhmultirezistentnih gramnegativnih bakterij;• stanje po resekciji ezofagusa;• podaljšano zdravljenje v ICU.

Pri skupini kirurških bolnikov z zgoraj navedenimi indikacijami se je smrtnostzmanjšala za trideset odstotkov (8), kar uvršèa SD v preventivne ukrepe pokaterihmoramoseèi, èe je podana indikacija .V raztopini uporabljamo tobramicin, polimiksin E in amfotericin B. Za ustnomazilo dodamošeorobazo.

V diagnostiki bolnišniènih oku�b se še vedno prepušèamo obèutkom, in sepreveèkrat odloèamo za antibiotièno zdravljenje le na osnovi analiz, ki nisodovolj natanène.

Sposobni smo opravljati vse kvantitativne analize mikrobioloških vzorcev, kimorajo nadomestiti kvalitativne analize pri zdravljenju bolnikov v enotah zaintenzivno zdravljenje. Tako kot se za zdravljenje hipertenzije, diabetesa inpodobnih bolezni odloèamo zgolj na osnovi numeriènih podatkov, moramosprejeti podobno miselnost tudi pri zdravljenju bolnišniènih oku�b v enotah zaintenzivno zdravljenje.

Enake pristope je potrebno vzpodbuditi v vseh bolnišnicah v Sloveniji, saj seproti rezistentnim bakterijam in nastanku rezistence ne moremo boriti vsakposebej.

ZAKLJUÈEK


61

BO zelo poslabšajo izhod zdravljenja, poveèajo smrtnost, èas hospitalizacijein ne nazadnje ceno zdravljenja. Razlogov, da bolj premišljeno pristopimo kproblemubolnišniènih oku�b, imamoveèkot dovolj


62

Literatura:

1. Pittet D, Harbarth SJ: The intensive care unit in Hospital infections, Forth edition, edited byJohn V. Bennett and Philip S. Brachman. Lippincott- Raven Publishers, Philadelphia 1998:381 - 402.

2. Norwood S. The prevalence and impor tance o f nosocomial infections in criticalcare,Second edition, edited by Joseph M. Civetta, Robert W. Taylor, Robert R. Kirby. J.B.Lippincott company, Philadelphia1992:971 - 983.

3. Akutna bakterijska vnetja spodnjih dihal, Zbornik strokovnega sreèanja, Lipica 1996: 103 -108.

4. Critical care clinics, Infections in critical Care I, edited by Burke A. Cunha, W.B. Saunderscompany, 14; 2: april 1998:91 - 105.

5. Critical care clinics, Infections in critical Care II, edited by Burke A. Cunha, W.B. Saunderscompany, 14; 2: april 1998:329 - 347.

6. Clinics in chest medicine, Pneumonia in the intensive care unit, edited by Richard GWunderink, W. B. Saunders company,march1995:29 - 45.

7. Update in intensive care and emergency medicine; Infection control by selectivedecontamination, edited by H. K: F: van Saene, C. P. Stoutenbeek, P. Lawin, and I. McA.Ledingham. Springer Verlag: 87 - 113.

8. Nathens AB, Marshall JC. Selective decontamination of the digestive tract in surgicalpatients; Arch Surg, 134; feb1999:170- 176.

9. Vandenbroucke _ Grauls C: M. J. E. Management of methicillin- resistent Staphyloccocusaureus in the Netherlands.Revievs inmedicalmicrobiology (2), 1998:109- 116.


63


64

PROBLEM BOLNIŠNIÈNIHOKU�B V INTERNISTIÈNI

INTENZIVNI ENOTI ZA ODRASLE


PROBLEM BOLNIŠNIÈNIH OKU�B VINTERNISTIÈNI INTENZIVNI ENOTI ZA ODRASLE


Bolnišniène oku�be so zaplet hospitalizacije, ki je povezan s poveèanoobolevnostjo in smr tnostjo. Na intenzivnih oddelkih so 2 do 5-kra tpogostejše. Na prevalenco, vrsto in povzroèitelja bolnišniènih oku�bvplivajo èas hospitalizacije, velikost oddelka, te�a in vrsta bolezni terpogostost invazivnih postopkov (osrednji venski katetri, urinski katetri,umetno predihavanje). Primerjava med razliènimi intenzivnimi oddelki jezato smiselna le obupoštevanju naštetih dejavnikov.

Doloèeni bolniki umrejo neposredno zaradi bolnišniène oku�be, vendar jeveèinasmrti na intenzivnih oddelkih posledica te�eosnovnebolezni.

Aktivno spremljanje bolnišniènih oku�b je kljuèni del vsakega programa zanjihovo obvladovanje, saj omogoèa poznavanje izhodišène pogostostibolnišniènih oku�b, takojšnjo prepoznavo morebitnih epidemij in zgodnjeodkrivanje bolnikov, pri katerih so potrebni posebni previdnostni ukrepi. Zizvajanjem splošnih preventivnih ukrepov (prostorska ureditev oddelka,umivanje in/ali razku�evanje rok, uporaba zašèitnih rokavic in plašèev,sterilizacija oz. dezinfekcija medicinske opreme, programi omejevanjauporabeantibiotikov) je mogoèe zmanjšati pogostost bolnišniènih oku�b.

Na Oddelku za intenzivno interno medicino Splošne bolnišnice Celje smo vletu 1998 in prvih dveh mesecih leta 1999 spremljali predvsem oku�be zveèkratno odpornimi bakterijami. Stalno sta prisotna proti meticilinuodporen (MRSA) in , v maju 1998 pa jenastopila epidemija oku�b povzroèenih z bakterijo z

laktamazo razširjenega spektra. Zaradi teh ugotovitev smo okrepilisplošne preventivne ukrepe. Sistematièno spremljanje vseh bolnièniènihoku�b na našem oddelku naèrtujemo v bli�nji prihodnosti. Poznavanjeizhodišène pogostosti bolnišniènih oku�b nam bo omogoèilo primerjavo spodatki iz literature in natousmerjene preventivneukrepe.

bolnišnièneoku�be, prepreèevanje, intenzivni oddelek

IZVLEÈEK

S. aureus Acinetobacter baumanniiKlebsiella pneumoniae

��

Kljuènebesede:


67

ABSTRACT

Nosocomial infections are complications of hospitalization leading toexcess morbidity and mortality. In intensive care units (ICU) is the rate ofthese complications 2 to 5 times that of general departments. Prevalence,site and microbiology of nosocomial infections depend on length of stay,size of the unit, severity and kind of illness, and use of invasive devices(central venous catheters, urinary catheters, endotracheal tubes). Ameaningful comparison of ICU-associated nosocomial infections ratesshould therefore take into account risk factorsmentionedabove.

Although certain critically ill patients appear to die as a direct consequenceof an acquired infection, most ICU deaths are determined by the severity ofunderlying disease.

Active surveillance of nosocomial infections is a key part of an infectioncontrol program. This allows for knowledge of a baseline rate of infections,prompt recognition of potential outbreaks, and early identification ofpatients that may require specialized precautionary measures. Generalmeasures for infection control ( architectural features, hand antisepsis,use of disposable gloves and gowns, desinfection and sterilization ofreusable medical devices, antibiotic restriction programs) are proven todecrease thenosocomial infection rates in ICU.

In Department for Internal Intensive Care Medicine of General HospitalCelje nosocomial infections caused by multiple-antibio tic resistantmicroorganisms were monitored in 1998 and first two months of 1999.Endemic presence of Methicillin-resistant and

was observed. In may 1998 there was an outbreak of infectionscaused by with extended spectrum -lactamase.Based on collected data general preventive measures were reinforced.Systematic surveillance of nosocomial infections is planed in near future,which will make possible comparison with the data in the literature and thenintroductionof problemorientedpreventive measures

nosocomial infections, prevention, intensive careunit

S. aureus Acinetobacterbaumannii

Klebsiella pneumoniae �

Keywords:


68

UVOD

PREVALENCA BOLNIŠNIÈNIH OKU�B NA INTENZIVNIHODDELKIH

Bolnišniène oku�be so tiste, ki nastopijo pri hospitaliziranem bolniku, vendarniso bile prisotne ali v inkubaciji ob sprejemu v bolnišnico (1). Opisali sopoveèano obolevnost in smrtnost zaradi bolnišniènoh oku�b (2-5). So torejzaplet hospitalizacije, ki ga lahko prepreèujemo, in s tem zmanjšamoobolevnost in smrtnost. Hkrati se tako izognemo dodatnim stroškomzdravstvene oskrbe, nastalim zaradi podaljšanja hospitalizacije in porabeantibiotikov (2,3).

Problem bolnišniènih oku�b je zlasti izrazit na intenzivnih oddelkih, saj so tu 2do 5-krat pogostejše kot na drugih oddelkih (6-9). Zaradi tega je še posebnona intenzivnih oddelkih potrebno natanèno poznavanje epidemiologije terstalno izboljševanje ukrepov zanjihovoprepreèevanje in obvladovanje.

Bolnišniène oku�be na intenzivnih oddelkih so tiste, ki nastopijo po sprejemuna intenzivni oddelek ali 48 ur po premestitvi z njega (10). Tabela 1 prikazujepovzetek nekaterih poroèil o prevalenci bolnišniènih oku�b na razliènihintenzivnih oddelkih.

Povpreèna prevalenca bolnišniènih oku�b na intenzivnih oddelkih je bila 9.2na 100 sprejetih bolnikov (11). Iz tabele 1 je razvidno, da so med razliènimivrstami intenzivnih oddelkov zelo velike razlike v prevalenci bolnišniènihoku�b (od 0.8% na kardiokirurškem intenzivnem oddelku do 62% nakirurškem intenzivnem oddelku). Na splošno velja, da je najmanj bolnišniènihoku�b v koronarnih, najveèpa vopeklinskih intenzivnih oddelkih.

Vzroki za razlike v prevalenci bolnišniènih oku�b so: razlike v èasuhospitalizacije, razlike v velikosti intenzivnih oddelkov, razlike v vrsti in te�ibolezni, razlike v pogostosti invazivnih postopkov (zlasti osrednji venskikatetri, urinski katetri,umetnopredihavanje).


69

Tabela1. Prevalencabolnišniènih oku�bna intenzivnih oddelkih

Tabela2. Pogostost bolnišniènih oku�bna razliènihmestih (število oku�b na 100 bolnikov)

Vrsta IO Avtor Pljuèa Seèila Kri Rana Trebuh C�S

Krg-IO Craven in sod. �7� 7.8 15.1 7.5 9.5 1.5 1.3

Int-Krg-IO Brown in sod. �12� 8.8 5.8 0.2 1.2 3.2 0.4

Int-IO Brown in sod. �12� 9.9 9.9 4.8 2.3 0.2 0

Kor-IO Brown in sod. �12� 1.4 2.4 0.2 � 0.1 0.1 � 0.1

Ped-IO Brown in sod. �12� 5.5 4.9 0.3 0.5 0.1 5.8

Neon-IO Brown in sod. �12� 4.4 0.2 1.2 0 0.1 0.2

Vse vrste IO Aavitsland in sod.�13� 7.3 2.2 2.4 1.1

IO= intenzivni oddelek; Int-IO= internistièni IO; Krg-IO= kirurški IO; Int-Krg-IO= internistièno kirurški IO; Kor-IO=

koronarni IO; Ped-IO= pediatrièni IO; Neon-IO= neonatalni IO

Vrsta int.

oddelka

Št. bolnišniènih oku�b

na 100 bolnikov

Avtor Število bolnikov

Krg-IO 62

35.2

17

Craven in sod. �7�

Chandrasekar in sod. �8�

Aavitsland in sod. �13�

799

88

178

Opek-IO 29.8 Chandrasekar in sod. �8� 47

Kard-Krg-IO 0.8 Brown in sod. �12� 1341

Int-Krg-IO 22

11.2


Brown in sod. �12�

67

5189

Int-IO 35

13.9

8.7

Craven in sod. �7�



526

101

126

Kor-IO 6.6

1.8


Brown in sod. �12�

106

5017

Ped-IO 6.2 Brown in sod. �12� 965

Neonat-IO 5.9 Brown in sod. �12� 1848

Odrasli in

pediatrièni

9.2 Jarvis in sod. �11� 164572


koronarni IO; Opek-IO= opeklinski IO; Ped-IO= pediatrièni IO; Neonat-IO= neonatalni IO; Kard-Krg-IO= kardiokir

urški IO


70

Med razliènimi vrstami intenzivnih oddelkov so razlike tudi glede na vrstobolnišnièneoku�be, kot je prikazano v tabeli 2.

Jarvis s sodelavci je ugotovil pomembno povezanost med pogostnostjonekega invazivnega postopka in vrsto bolnišniène oku�be, kar pojasniopisane razlikemed razliènimi intenzivnimi oddelki (11).

Na intenzivnih oddelkih pri zdravljenju imunsko oslabljenih bolnikovuporabljamo invazivne postopke. Z njimi zaobidemo ali prekinemo naravneobrambne prepreke, zato na teh mestih pogosto pride do bolnišniènih oku�b.Tabela 3 prikazuje mesta bolnišniènih oku�b v povezavi z invazivnimipostopki na razliènih intenzivnih oddelkih.

Najveèja pogostost z umetnim predihavanjem povezanih pljuènic je bila nainternistièno- kirurških in kirurških intenzivnih oddelkih. Z urinskim katetrompovezanih oku�b je bilo najveè na internistiènih in koronarnih intenzivnihoddelkih, najveè z �ilnimi katetri povezanih oku�b pa na pediatriènihintenzivnih oddelkih.

Bolnišniène oku�be na intenzivnih oddelkih najpogosteje povzroèajo pogramnegativne bakterije, pomemben problem pa postajajo zlasti veèkratno

MESTO OKU�BE IN POVZROÈITELJI BOLNIŠNIÈNIHOKU�BNA INTENZIVNIHODDELKIH

Tabela3. Pogostnost oku�b vpovezavi z invazivnimpostopkom (11)

Vrsta oku�be Int-IO / Kor-IO Krg-IO / Int-Krg-IO Ped-IO

Oku�be osrednjega venskega

katetra/ 1000 katetrskih dni

6.9 5.3 11.4

Z umetnim predihavanjem

povezane pljuènice/ 1000 dni

ventilacije

12.8 17.6 4.7

Z urinskim katetrom povezane

oku�be seèil/ 1000 katetrskih dni

10.7 7.6 5.8


koronarni IO; Ped-IO= pediatrièni IO


71

odporne po grampozitivne bakterije. Tudi glede povzroèiteljev so razlike medrazliènimi ustanovami in vrstami intenzivnih oddelkov (7, 8, 12). Zato morabiti izkustveno antibio tièno zdra vljenje prilagojeno mikrobiološkiepidemiologiji posameznega intenzivnegaoddelka.

Odkrivanje deja vniko v tveganja je zapleteno zaradi medsebojnesoodvisnosti veè mo�nih dejavnikov, kot so: trajanje hospitalizacije, uporabainvazivnih postopkov in te�a bolezni. Craven in sodelavci so raziskalidejavnike tveganja za bolnišnièno oku�bo pri 1300 bolnikih na kirurškem ininternistiènem intenzivnem oddelku (7). Z uporabo postopne logistièneregresijske analize so izkljuèevali medsebojno soodvisne dejavnike in takoodkrili pet dejavnikov tveganja: urinski kateter vstavljen veè kot 10 dni,arterijski kateter vstavljen veè kot 3 dni, merjenje intrakranialnega tlaka, šokob sprejemu in trajanje hospitalizacije. Iz nadaljnje analize so izpustiliinvazivne postopke, saj so jih opredelilili za kazalce te�e bolezni. Tako sougotovili še tesnejšo povezavo bolnišniènih oku�b s šokom ob sprejemu intrajanjem hospitalizacije, invazivne postopke pa so kot dejavniki tveganjanadomesti l i : sprejem na kirurški intenzivni oddelek, upo rabaimunosupresivnih zdravil in ledvièna odpoved. Tako so dokazali pomembnoin neodvisno povezavo med dejavniki tveganja s strani bolnika (šok,imunosupresivna zdravila, ledviènaodpoved) i

Documents

BOLNIŠNIÈNE OKUBEarhiv.ukc-maribor.si/fileadmin/_migrated/content... · , v.m.s., Klinika za infekcijske bolezni in vroèinska stanja, KliniènicenterLjubljana,Ljubljana Borjana