Mise à jourconcernant la prise en charge

des lymphomes de l’adulte.

Serge Bolognale 18 novembre 2003

LMNH agressifs

Résultats histologiques

• doivent être donnés dans la classification OMS 2001 par l’anatomo-pathologiste

• doivent figurer:– le phénotype B ou T– le type de cellules– l’architecture diffuse ou mixte (folliculaire ou LNH

indolent transformé)– l’expression CD 20

Bilan d’extension

doit être exhaustif +++

• TDM cervico-thoraco-abdomino-pelvien• myélogramme et BOM• cytologie du LCR• gastroscopie et coloscopie avec biopsies étagées

systématiques (même si absence de lésion macroscopique)

• examen ORL• tout examen et/ou biopsie orientés par la clinique, la

biologie ou l’imagerie (PBF, TDM cérébral…) jugés nécessaires par le clinicien

Place du PET-Scan

• cette place reste à définir dans le bilan d’extension où son intérêt reste discuté (car surtout utile pour différencier stades I et II versus III et IV)

• intérêt semble-t-il démontré dans le bilan d’évaluation

à proposer si examen facilement accessible…

… sous réserve du problème du coût …

Traitements de référence

• choix : selon IPI indexé à l’âge des patients• suivi des recommandations du GELA• protocoles LNH 98 :

tous les bras sont fermés et en cours d’analyse

• protocole LNH 03Bdoit ouvrir début 2004

LMNH B, > 60 ans

• 8 R-CHOP• si l’état général le permet• sauf : stades I et II sans facteur de mauvais

pronostic : discuter 4 R-CHOP• pas de radiothérapie complémentaire

recommandée * toxicité >* + de rechute en zone non irradiée* à discuter au cas par cas en CDT si RP ou masse résiduelle

LMNH B, < 60 ans , IPI = 0 ou 1

• induction 3 ACVBP, pas de prophylaxie méningée

• consolidation2 MTX HD + 4 IFM/VP16 + 2 ARA-C

• pas de radiothérapie recommandée, sauf masse résiduelle ou RP à discuter au cas par cas en CDT

LMNH B, < 60 ans , IPI = 2 ou 3

• induction4 ACVBP + prophylaxie méningée + recueil CSP

• consolidation2 MTX HD

• intensification avec autogreffe CSPconditionnement par BEAM ou CBV-Novantrone

Rituximab pour < 60 ans (1)

• révolution due au Rituximab suite à étude Coiffier et al. avec les résultats du LNH 98-05

• différence significative en OS et EFS à 2 ans (résultats publiés, NEJM)

• confidence (résultats non encore publiés) : différence persiste à 4 ans en OS et EFS (ASH 2003 ou ASCO 2004)

Rituximab pour < 60 ans (2)

Quid de la place du Rituximab ?

faut-il en faire à tous les patients ???

Protocoles en cours

LNH 2001-05B

• 60-65 ans, stades II, III et IV

Bras AInduction :

4 R-ACVBPprophylaxie méningéeG-CSF

Consolidation : 2 MTX HD4 R-IFM / VP162 ARA-C

Bras BInduction :

4 R-CHOPprophylaxie méningée

Consolidation :4 R-CHOPsans prophylaxie méningée

Protocoles à venir…

LNH 03 du GELA pour début 2004

design des différents groupes…

LNH 03-1B

• ≤ 65 ans, IPI = 0

Bras AInduction :

3 ACVBPsans prophylaxie méningée+ ou - G-CSF

Consolidation : 2 MTX HD4 IFM / VP162 ARA-C

Bras BInduction :

3 R-ACVBPsans prophylaxie méningée+ ou - G-CSF

Consolidation :2 MTX HD4 IFM / VP16 sans R2 ARA-C

LNH 03-2B

• < 60 ans, IPI = 1

Bras AInduction :

4 R-ACVBPprophylaxie méningéeG-CSF

Consolidation : 2 MTX HD4 R-IFM / VP162 ARA-C

Bras BInduction :

4 R-CHOP 21prophylaxie méningée

Consolidation :4 R-CHOP 21sans prophylaxie méningée

LNH 03-3B

• < 60 ans, IPI = 2 ou 3

Induction : 4 R-ACVBPprophylaxie méningéeG-CSF

Consolidation : 2 MTX HD

Intensification avec autogreffe de CSP : conditionnement par BEAM

LNH 03-6B• 66-80 ans, IPI = 1, 2 ou3

Bras BInduction :

4 R-CHOP 21prophylaxie méningée+ ou - G-CSF

Consolidation :4 R-CHOP 21sans prophylaxie méningée+ ou - G-CSF

Bras AInduction :

4 R-CHOP 14prophylaxie méningée+ ou - G-CSF

Consolidation : 4 R-CHOP 14sans prophylaxie méningée+ ou – G-CSF

Sous-groupes

1 : Aranesp® 1x/sem. systématique

2 : transfusion ou EPO si apparition d’une anémie

Rechutes

• multiples possibilités thérapeutiques diverses et variées

• aucun protocole et aucune nouvelle drogue n’a démontré une vraie supériorité

• seule certitude = intérêt de intensification chez les patients non antérieurement greffés

• absolue nécessité de traiter les patients dans le cadre de protocoles…

Protocoles de rechute

• < 65 ans, candidats à une intensification : protocole CORALR-ICE vs R-DHAP puis intensification

• < 70 ans, non candidats à une intensification :protocole R-GemOx (8 cures)

• > 60 ans : radio-immunothérapie par Zévalin(Ac-anti CD 20 marqué à Y90)

• nouveau taxane (Bayer, phase 2) :arrêt précoce car mauvais résultats à la 1ère

analyse intermédiaire

Surveillance

• Clinique et biologique : inchangée

/ 3 mois la 1ère année/ 4 mois la 2ème année/ 6 mois jusqu’à 5 ans

• Scanner :à 3, 6 et 12 mois de la fin du traitement

Place du PetScan

• intérêt +++ démontré pour le bilan d’évaluation post-thérapeutique

• place très discutée dans la surveillance post-thérapeutique (rentabilité non démontrée formellement)

• très probable sujet d’avenir et très à la mode : évaluation précoce en cours de traitement pour juger de l’efficacité de la chimiothérapie

très prometteur mais intérêt reste àdémontrer

LMNH de phénotype T

• « Nous sommes très mauvais… »quel que soit protocole (ESHAP, hyperC-VAD,schéma Montserrat, + ou - intensification…)

• Cas particulier des LMNH T lymphoblastiques :tendance actuelle à les traiter comme des LAL

• Nécessité absolue de traiter les patients dans le cadre d’études protocolaires

Lymphomes folliculaires

Bilan d’extension

• idem LMNH à grandes cellules• sauf :

- cytologie du LCR : inutile- gastroscopie et coloscopie : à discuter (systématique ?)

Traitement

Ne traiter que les patients qui présententdes critères de mauvais pronostic

ou de forte masse tumorale

- masse > 7 cm, ou 3 gîtes > 3 cm- présence de signes généraux d’évolutivité- épanchement séreux- syndrome compressif- LDH > N et/ou β2 microglobuline > 3 mg/L

Traitement de référence

Faible masse tumorale

Discuter au cas par casune radiothérapie localisée

ou une abstention

Traitement de référence…qui ne devrait plus le rester bien longtemps…

Forte masse tumoraleTraitement de 18 mois

– 6 CHVP à intervalle de 4 semaines+ Interféron

puis– 6 CHVP à intervalle de 8 semaines

+ Interféron

FL 2000Bras B (6 mois + 12 mois)

2 CHVP 4 sem.+ Interféron

puis4 R-CHVP 4 sem.+ Interféron

puisInterféron seul 12 mois

Bras A (18 mois)

6 CHVP 4 sem.+ Interféron

puis

6 CHVP 8 sem.+ Interféron

• inclusions terminées depuis > 6 mois• plus de protocole en cours localement• résultats pas encore publiés…

mais semble-t-il bien meilleurs résultats dans le bras court avec Rituximab

+ 2 études (1 allemande, 1 anglaise) future ASH 2003

Futur protocole pour 2004

Faible masse tumoraleProtocole international à 3 bras :

- Surveillanceversus

- Rituximab 1 inj./sem. 4 sem.versus

- Rituximab 1 inj./sem. 4 sem, puis entretien 1 x/2 mois

Rechutes

2 protocoles en cours

• RFM pour les 1ères rechutes ∀ âge :4 RFM 4 sem., puis 2 FM 8 sem.

• Intensification avec autogreffe après chimiothérapie de rattrapage(protocole LYM-1 de EBMT)

problème actuel = difficultés pour obtenir un greffon satisfaisant

Lymphomes du manteau

• Résultats assez mauvais en général quel que soit le protocole

• Nécessité de traiter les patients dans le cadre de protocoles prospectifs

• Protocole GOELAMS :– VAD + Chloraminophène® + Rituximab, 6 cures– mobilisation par Endoxan entre C5 et C6, purge in

vivo par Rituximab– intensification (ICT + Melphalan) + autogreffe CSP

Lymphomes de Hodgkin

Traitement de référence

Rien de très nouveau…

Stades I, II bon pronostic : 4 ABVD + RTH IF(ou 6, querelles d’écoles actuelles +++)

Stades II mauvais pronostic : 6 ABVD + RTH IFStades III et IV : 8 ABVD, pas de RTH

(- si RCou(- si réponse = 50% après 4 cures complétée à RP ≥ 75% après 6 cures

• formes localisées (stades I et II)

• fin des inclusions > 6 mois• aucun résultat pour l’instant

Groupe favorable :

EBVP x 6puis,- si RC ou RCu, randomisation :

36 Graysvs 20 Graysvs pas de RTH

- si RP : 36 Grays

Groupe défavorable :

randomisation:ABVD x 6 + RTH IF

vs ABVD x 4 + RTH IFvs BEACOPP x 4 + RTH IF

Protocole H9

Protocole en cours : H3/4

• Stades III et IV, < 60 ans

Bras B

4 BEACOPP escalated + G-CSFpuis4 BEACOPP standard

sans radiothérapie complémentaire- si réponse > 50% après 4cures- complétée en RC ou RP ≥ 75%après 6 cures

Bras A

8 ABVD

sans radiothérapie complémentaire- si réponse > 50% après 4 cures- complétée en RC ou RP ≥ 75%après 6 cures

Futurs protocoles (1)

• H 10• Design de l’étude en attente…

Futurs protocoles (2)

Pour les rechutes et échecs (GELA-SFGM-GOELAM)

assez compliqué…• induction :

3 IVOx versus 3 MINE et recueil 2 greffons de CSP• intensifications :

n°1 : Melphalan 140n°2 : Groupe très défavorable :

- donneur familial : allogreffe à conditionnement atténué

- pas de donneur : TAM 6Groupe défavorable : BEAM

• radiothérapie :30 Grays (sites > 5 cm non antérieurement irradiés)