Booklet JUKNIS Biakan OK.pdf

8/17/2019 Booklet JUKNIS Biakan OK.pdf

1/66

Petunjuk Teknis Pemeriksaan Biakan, Idenfikasi dan Uji Kepekaan Mycobacterium

tuberculosis dengan Media Padat ii

Petunjuk TeknisPemeriksaan Biakan, Identifikasi, Dan

Uji Kepekaan Mycobacterium

tuberculosis pada Media Padat

DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATANDIREKTORAT JENDERAL PENGENDALIAN PENYAKIT DAN

PENYEHATAN LINGKUNGAN

2012

KEMENTERIAN KESEHATAN RI


2/66

Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI

616.995 1Indp

Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. DirektoratJenderal Bina Upaya Kesehatan

Petunjuk teknis pemeriksaan biakan, indentifikasi,dan uji kepekaan Mycobacterium tuberculosispada media padat,-- Jakarta : KementerianKesehatan RI. 20121

ISBN 978-602-235-144-3

1. Judul I. TUBERCULOSIS - DIAGNOSISII. TUBERCULOSIS - LABORATORY MANUALSIII. MICROSCOPY - LABORATORY MANUALSIV. MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS


tuberculosis dengan Media Padat i

KATA PENGANTAR

Kekebalan Mycobacterium tuberculosis terhadap Obat Anti TB merupakan

permasalahan yang harus segera ditanggulangi di Indonesia. Laporan global ke-3

tentang surveilans resistensi OAT menunjukkan beberapa daerah di dunia menghadapi

endemi dan epidemi TB-MDR, dan di beberapa wilayah terdapat angka resistensi yang

sangat tinggi. Saat ini menurut WHO Indonesia menduduki peringkat ke delapan dari 27

negara dengan jumlah kasus MDR tertinggi.

Peran laboratorium dalam menegakkan mendiagnosis dan melakukan follow

up dengan pemeriksaan sensitifitas OAT lini pertama dan kedua sangat diperlukan,

sehingga laboratorium harus meningkatkan kemampuan pemeriksaan biakan dan DST.

Petunjuk Teknis Pemeriksaan Biakan dan Uji Kepekaan Mycobacterium tuberculosis

pada media padat.

Pemeriksaan biakan, identifikasi dan uji kepekaan Mycobacterium tuberculosis

terhadap OAT disusun untuk menjadi acuan laboratorium pemeriksa TB agar terjamin

mutunya, disamping untuk memudahkan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan dan

pengembangan laboratorium.

Kami mengucapkan terima kasih kepada Kelompok Kerja Laboratorium TB dan

semua pihak yang telah bekerja sama untuk menyusun Pedoman Pemeriksaan Biakan

dan Uji Kepekaan Mycobacterium tuberculosis dari saluran pernapasan.

Harapan kami semoga petunjuk teknis ini bermanfaat bagi semua

laboratorium khususnya laboratorium pemeriksa biakan dan uji kepekaan M.TB dalam

menjamin mutu pemeriksaannya.

Jakarta, Desember 2011

Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan

dr. Supriy antoro , SpP, MARS


3/66


tuberculosis dengan Media Padat vi

Bina Upaya Kesehatan tentang petunjuk teknis pemeriksaan

biakan, identifikasi dan uji kepekaan M.tuberculosis pada media

padat;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004

Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia

Nomor 4431);

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,

Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/Menkes/Per/III/ 2010

tentang Laboratorium Klinik;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1144/Menkes/Per/ XI/2010

tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan RI;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1647/Menkes/SK/ XII/2005

tentang Pedoman Jejaring Pelayanan Laboratorium Kesehatan;

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 364/Menkes/SK/V/ 2009

tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis;

7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 831/Menkes/SK/IX/ 2009

tentang Standar Reagen Ziehl Neelsen;

8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 835/Menkes/SK/IX/ 2009

tentang Pedoman Keselamatan dan Keamanan Laboratorium

Mikrobiologik dan Imunologik.


tuberculosis dengan Media Padat iii

KATA SAMBUTAN

Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resisten Obat bertujuan untuk menemukan

sebanyak mungkin pasien TB MDR sehingga dapat pemutus rantai penularan pasien TB

MDR. WHO memperkirakan terdapat 440.000 kasus TB MDR pada tahun 2008 dengan

angka kematian sekitar 150.000. Di Indonesia, diperkirakan terdapat 6.100 pasien TB

MDR setiap tahunnya. Sesuai dengan data survei resistensi OAT yang dilaksanakan

di Jawa Tengah, diperoleh data resistensi sebesar 1,9% untuk kasus baru dan 17,1%

untuk kasus dengan pengobatan ulang.

Laboratorium TB merupakan unit terdepan dalam diagnosis dan evaluasi

penatalaksanaan pasien TB MDR. Diagnosis pasien TB MDR dilakukan melalui

pemeriksaan biakan dan uji kepekaan kuman Mycobacterium tuberculosis. Laboratorium

yang melaksanakan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan harus mengikuti standar

internasional dan terpantau mutunya.

Saat ini terdapat banyak metode pemeriksaan biakan, identifikasi, dan uji kepekaan

Mycobacterium tuberculosis dengan keunggulan dan kelemahan masing-masing.

Pemeriksaan laboratorium yang tidak terstandarisasi menimbulkan kerugian yang besar

bagi pasien, keluarga, masyarakat, dan pemerintah.

Petunjuk Teknis Pemeriksaan Biakan, Identifikasi dan Uji Kepekaan

Mycobacterium tuberculosis dengan media padat ini disusun untuk memberikan panduan

bagi laboratorium agar dapat melaksanakan pemeriksaan biakan, identifikasi dan uji

kepekaan Mycobacterium tuberculosis lini pertama sesuai standar.

Kami mengucapkan terima kasih kepada Kelompok Kerja Laboratorium TB dan

semua pihak yang telah bekerja sama untuk menyusun petunjuk teknis ini. Semoga

buku ini bermanfaat bagi semua laboratorium khususnya laboratorium yang melakukan

pemeriksaan biakan dan uji kepekaan TB dalam menjamin mutu pemeriksaannya.

Jakarta, Agustus 2012

Direktur Jenderal PP dan PL

Prof Dr. Tjandra Yoga Aditama

NIP. 195509031980121001


4/66


tuberculosis dengan Media Padat iv

TIM PENYUSUN

Prof. Dr. Agus Sjahrurachman, Sp.MK, PhD - Dept. Mikrobiologi FKUI

Dra. Ning Rintiswati, MSc - Bag. Mikrobiologi FK UGM

Dr. Tintin Gartinah, Sp.PK - BLK Provinsi Jabar

Drs. Isak Solihin - BLK Provinsi Jabar

Dr. Endang Woro, Sp.PK - RS Persahabatan

Dr. Renaldi Panjaitan, Sp.MK - RS Persahabatan

Dr. Endriyana Soerjat, Sp.PK - BBLK Surabaya

Dr. Koesprijanti, Sp.PK - BBLK Surabaya

Dr. I Wayan Diantika - Subdit TB, Dit. P2ML

Dr. Irfan Ediyanto - Subdit TB, Dit. P2ML

Dr. Retno Kusuma Dewi - Subdit TB, Dit. P2ML

Dr. Sri Widyastut i - Subdit MI, Dit. BPPM

Dr. A.W. Praptiwi - Subdit MI, Dit. BPPM

Dr. Wiwi Ambarwati - Subdit MI, Dit. BPPM

Agus Susanto, SKM - Subdit MI, Dit. BPPM

Dr. Harini Janiar, Sp.PK - KNCV

Roni Candra, S.Si, M.Biomed - KNCV


tuberculosis dengan Media Padat v

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : HK.02.04/V/1808/2012.

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PEMERIKSAAN B IAKAN, IDENTIFIKASI DAN

UJI KEPEKAAN MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS PADA MEDIA PADAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN,

Menimbang : a. bahwa penyakit Tuberkulosis merupakan penyakit menular

yang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat dan salah

satu penyebab kematian sehingga perlu dilaksanakan program

pengendalian secara berkesinambungan;

b. bahwa pelayanan laboratorium Tuberkulosis merupakan

komponen kunci pengendalian Tuberkulosis yang

diselenggarakan oleh berbagai jenis laboratorium pada berbagai

tingkat pelayanan laboratorium;

c. bahwa peran laboratorium dalam menegakkan diagnosis dan

melakukan follow up dengan pemeriksaan OAT lini pertama dan

kedua sangat diperlukan;

d. bahwa untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium dalam

pemeriksaan biakan dan uji kepekaan Mycobacterium tb perlu

adanya acuan yang bisa segera digunakan bagi petugas teknis

laboratorium dalam melakukan pemeriksaan;

e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada

huruf a, b, c dan d perlu ditetapkan Keputusan Direktur Jenderal


5/66


tuberculosis dengan Media Padat x

VI. ALUR KERJA BIAKAN, IDENTIFIKASI DAN UJI KEPEKAAN

Mycobacterium tuberculosi s ..............................................................................43

VII. PRAKTEK LABORATORIUM .............................................................................51

A. Pengambil an, Pengi rim an dan Peneri maan Spes imen .................................51

B. Pembuatan Media Lowenstein-Jensen...........................................................54

C. Biakan Mycobacterium tu berculosis ..............................................................57

D. Pembacaan Hasil Biakan .................................................................................62

E. Subkultur Isolat Mycobacterium tuberculosis ..............................................63

F. Identifikasi Mycobacterium tub erculosis .......................................................69

G. Pembuatan Media untuk Uji PNB dan Resistensi .........................................75

H. Pembuatan Suspensi Kuman untuk Uji Kepekaan........................................79

I. Uji Resistensi Mycobacterium tub erculosis Cara Proporsi ..........................81

J. Interpretasi Hasil Uji Kepekaan .......................................................................84

K. Preservasi Kuman pada Suhu -70oC ..............................................................87

L. Resusitasi Mycobacterium tub erculosis dari -70oC .....................................89

M. Pengi rim an Isolat ke Laborator ium Ruj ukan .................................................89N. Pengelolaan Lim bah.........................................................................................90

VIII. PEMANTAPAN MUTU BIAKAN DAN UJ I K EPEKAAN .....................................93

A. Tujuan Pemantap an Mutu ................................................................................93

B. Kompo nen Pemantapan Mutu L aborator ium Tuberkulosi s .........................93

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN .....................................................................103


tuberculosis dengan Media Padat vii

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :Kesatu : KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

TENTANG PETUNJUK TEKNIS PEMERIKSAAN BIAKAN,

IDENTIFIKASI DAN UJI KEPEKAAN MYCOBACTERIUM

TUBERKULOSIS PADA MEDIA PADAT.

Kedua : Petunjuk Pelaksanaan sebagaimana dimaksud dalam Diktum

Kesatu sebagaimana terlampir dalam Lampiran Keputusan ini.

Ket iga : Petunjuk Pelaksanaan sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua

agar digunakan sebagai acuan bagi petugas teknis laboratorium

yang terkait dalam melakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan

Mycobacterium tuberculosis.

Keempat : Pembinaan dan pengawasan pelaksanaan Keputusan ini dilakukan

oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktur JendaralPengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan, Dinas

Kesehatan Provinsi dan Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota sesuai

tugas dan fungsinya masing-masing.

Kelima : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Jakarta

Pada tanggal : 27 September 2012

DIRJEN BINA UPAYA KESEHATAN;

SUPRIYANTORO


6/66


tuberculosis dengan Media Padat viii Petunjuk Teknis Pemeriksaan Biakan, Idenfikasi dan Uji Kepekaan Mycobacterium

tuberculosis dengan Media Padat ix

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ............ ............ ............. ............. ............ ............. ............ ............. ...i

KATA SAMBUTAN .......................................................................................................iii

TIM PENYUSUN ..........................................................................................................iv

KEPUTUSAN DIRJEN BINA UPAYA KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATANREPUBLIK INDONESIA NOMOR : HK.02.04/V/1808/2012 ......................................v

DAFTAR ISI .................................................................................................................ix

DAFTAR TABEL ..........................................................................................................xi

DAFTAR GAMBAR .....................................................................................................xii

DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................................xii i

DAFTAR SINGKATAN ...............................................................................................xi v

I. PENDAHULUAN .......................................................................................................1

A. Latar Belakang ....................................................................................................1

B. Tujuan Petun juk Teknis ......................................................................................4

II. MANFAAT PEMERIKSAAN BIAKAN, IDENTIFIKASI DAN UJI KEPEKAA NPADA PROGRAM PENGENDALIAN TB .................................................................5

A. Biakan Mycobacterium tu berculosis ................................................................7

B. Uji kepekaan ( Drug Susceptibility Test/ DST) .................................................9

III. KARAKTERISTIK MYCOBACTERIA ....................................................................11

IV. SUMBER DAYA L ABORATORIUM .......................................................................15

A. Ruang labo rato riu m .........................................................................................15

B. Peralatan dan penjamin an kin erja alat, ter masuk k alibrasi .........................23

V. KEAMANAN KERJA UNTUK BIAKAN DAN UJ I KEPEKAAN ............................29

A. Desain Labo rato riu m........................................................................................29

B. Pedoman Umum Keamanan Laboratorium ....................................................29

C. Pedoman Khusus .............................................................................................32

D. Penanganan Limbah. .......................................................................................38

E. Penang anan Tumpahan Infeksiu s ...................................................................39


7/66


tuberculosis dengan Media Padat xiv

DAFTAR SINGKATAN

AKMS : Advokasi, Komunikasi, Mobilisasi Sosial Am : Amikasin APD : Alat Pelindung DiriBSC : Biological Safety Container BTA : Bakteri Tahan AsamCPC : Cetyl Piridium ChlorideDOTS : Directly Observed Treatment ShortcourseDST : Drug Susceptibility TestE : EthambutolEQA : External Quality AssuranceFasyankes : Fasilitas Pelayanan KesehatanGerdunas TB : Gerakan Terpadu Nasional TBHEPA : High Ef ficiency Particulate Air HIV : Human Immunodeficiency VirusISTC : International Standar for TB CareINH (H) : IsoniazidKm : KanamisinLJ : Lowenstein JensenMDR : Multiple Drugs ResistanceMGIT : Mycobacteria Growth Indicator TubeMODS : Mycroscopic Observation of Drug SusceptibilityMOTT : Mycobacterium Other Than Tuberculosis

NASBA : Nucleic Acid Sequence Based AmplificationNRA : Nitrate Reduction AssayNTM : Non Tuberculosis MycobacteriaOAT : Obat Anti TuberkulosisPCR : Polymerase Chain ReactionPME : Pemantapan Mutu EksternalPMI : Pemantapan Mutu InternalPMO : Pengawas Menelan ObatPNB : Para Nitro Benzoic AcidPPE : Personal Protective EquipmentR : RifampisinRAN : Rencana Aksi Nasional

S : StreptomisinSDA PCR : Strand Displacement AmplificationTB : TuberkulosisWHO : World Health OrganizationXDR : Extremely Drugs Resistance

Z : Pyrazinamid


tuberculosis dengan Media Padat xi

DAFTAR TABEL

Tabel 1 Jumlah BTA apusan, konsentrasi basil dalam spesimen dahak, dan

kemungkinan mendapatkan hasil positif................................................ 5

Tabel 2 Mycobacteria yang dapat menyebabkan penyakit pada manusia.......... 13

Tabel 3 Kisi-kisi hubungan antar ruang di laboratorium dan laboratorium My-

cobacterium tuberculosis………………..….......................................18

Tabel 4 Peralatan laboratorium biakan dan uji kepekaan dengan media padat

untuk beban kerja 6000 uji/tahun ……………………………...................24

Tabel 5 Alat pendukung (beban kerja 6000 uji/tahun) ………………………....... 25

Tabel 6 Bahan habis pakai untuk Biakan dan uji kepekaan Mycobacterium

tuberculosis ………………………………………….................................27

Tabel 7 Diferensiasi diantara Mycobacterium tuberculosis complex .................. 45

Tabel 8 Pendugaan Spesies Mycobacteria ……………………………………..... 46

Tabel 9 Pembuatan larutan sesuai dengan kebutuhan ……………………........ 60


8/66


tuberculosis dengan Media Padat xii

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1 Contoh denah laboratorium sederhana untuk biakan dan uji

kepekaan Mycobacterium tuberculosis ( WHO 1998)..16

Gambar 2 Contoh lay out laboratorium pemeriksaan Mycobacterium tu-

berculosis dengan fasilitas biomolekuler…..……….…..20

Gambar 3 Tanda baku biohazard international ……………………… 30

Gambar 4 Skema wadah spesimen rujukan …………………………. 34

Gambar 5 Skema aliran udara pada BSC Kelas I I …………………. 36

Gambar 6 Alur Biakan dan Identifikasi Mycobacterium tuberculosis 43

Gambar 7 Alur Kerja Identifikasi Rutin ………………………………… 47

Gambar 8 Alur Uji Kepekaan Mycobacterium tuberculosis …………. 48


tuberculosis dengan Media Padat xiii

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 Log Book Pembacaan Uji Kepekaan ………………………. 104

Lampiran 2 Format Pembacaan Hasil Uji Resistensi ........................... 105

Lampiran 3 Form TB.05 MDR (Permohonan Lab TB MDR) .. .. .. .. .. .. .. .. . 106

Lampiran 4 Form TB 04 MDR (Register Laboratorium TB MDR) .. .. .. .. . 107

Lampiran 5 Form TB.06 MDR (Register Suspek TB MDR) .................. 108

Lampiran 6 Rekapitulasi hasil biakan ................................................... 109

Lampiran 7 Rekapitulasi hasil uji kepekaan Mycobacterium tuberculosis ..... 110

Lampiran 8 Tabel Pemeliharaan dan Kalibrasi Alat ...................................... 111

Lampiran 9 Formulir Pemantapan Mutu Internal .......................................... 113


9/66


tuberculosis dengan Media Padat 4

pemeriksaan biakan dan uji kepekaan; pengelolaan pasien TB MDR menggunakan

strategi pengobatan yang tepat dengan OAT lini kedua; jaminan ketersediaan OAT lini

kedua yang berkualitas dan tidak terputus serta pencatatan pelaporan secara baku.

Diagnosis yang akurat dan tepat waktu merupakan tulang punggung program TB.

Resistensi OAT harus didiagnosis secara tepat sebelum dapat diobati secara efektif.

penemuan kasus TB MDR dilakukan dengan pemeriksaan apusan dahak mikroskopis,

biakan dan uji kepekaan di laboratorium yang terjaga mutunya. Selain itu, dengan

meningkatnya kasus HIV/AIDS, diagnosis TB secara mikroskopik tidak memadai. Hal ini

memerlukan upaya pengembangan kemampuan laboratorium yang mampu melakukan

biakan, identifikasi, dan uji kepekaan Mycobacterium tuberculosis terhadap OAT atau

Drug Sensitivity Test (DST).

Uji kepekaan Mycobacterium tuberculosis terhadap obat bermanfaat bagi klinisi dalam

mengarahkan jenis obat yang akan diberikan kepada penderita. Ini sangat penting

karena pemberian OAT yang tidak tepat, tidak hanya akan menyebabkan kegagalan

pengobatan, tetapi juga menyebabkan penularan terus berlangsung dan mempercepat

kejadian dan penyebaran TB MDR dan XDR.

Saat ini terdapat banyak metode pemeriksaan biakan, identifikasi, dan uji kepekaan

Mycobacterium tuberculosis dengan keunggulan dan kelemahan masing-masing.

Namun hasil uji kepekaan dengan cara yang tidak terstandarisasi menimbulkan kerugian

yang besar bagi pasien, keluarganya, masyarakat, dan pemerintah . Oleh karena itu

perlu disusun Petunjuk Teknis Pemeriksaan Biakan, Identifikasi dan Uji Kepekaan

Mycobacterium tuberculosis yang meliputi : sumber daya manusia, fasilitas laboratorium,

bahan habis pakai, metode pemeriksaan, pemantapan mutu serta pencatatan dan

pelaporan.

B. Tujuan Petun juk Teknis

1. Pemeriksaan biakan, identifikasi dan uji kepekaan Mycobacterium tuberculosis

terhadap OAT terjamin mutunya.

2. Memudahkan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan dan pengembanganlaboratorium

3. Memudahkan pengembangan program baru berbasis data yang akurat.


tuberculosis dengan Media Padat 1 1

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) adalah suatu penyakit infeksi yang menular, disebabkan oleh

kuman Mycobacterium tuberculosis. Penularan langsung terjadi melalui aerosol yang

mengandung kuman TB. Penyakit ini dapat menyerang semua kelompok umur dan

semua organ tubuh manusia, terutama paru. Gejala umum TB paru pada orang dewasa

adalah batuk yang terus-menerus dan berdahak, selama 2 - 3 minggu atau lebih. Bila

tidak diobati maka setelah lima tahun sebagian besar (50%) pasien akan meninggal.

Sejak tahun 1995 Indonesia mulai menerapkan strategi DOTS (Directly Observed

Treatment Shortcourse) untuk digunakan sebagai satu-satunya strategi pengendalian

TB di Indonesia, yang dimulai pelaksanaannya di Puskesmas sebagai ujung tombak

pelayanan kesehatan di Indonesia.

Strategi DOTS telah dibuktikan dengan berbagai uji coba lapangan dapat memberikanangka kesembuhan yang tinggi. Strategi DOTS merupakan strategi kesehatan yang

paling cost effective. Satu studi cost benefit yang dilakukan oleh WHO di Indonesia

menggambarkan bahwa setiap satu dolar Amerika yang digunakan untuk membiayai

program penanggulangan TB, akan menghemat sebesar 55 dolar Amerika selama 20

tahun. Agar berhasil baik, diperlukan implementasi dari lima komponen strategi DOTS,

yaitu :

1. Komitmen politis dari para pengambil keputusan, termasuk dukungan dana.

2. Diagnosis TB dengan pemeriksaan dahak secara mikroskopik.

3. Kesinambungan persediaan OAT jangka pendek.

4. Pengobatan dengan paduan Obat Anti Tuberkulosis (OAT) jangka pendek dengan

pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO).

5. Pencatatan dan pelaporan secara baku untuk memudahkan pemantauan dan

evaluasi program TB.

LAMPIRAN

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN

NOMOR : HK.02.04/V/1808/2012

TANGGAL : 27 SEPTEMBER 2012


10/66



Untuk menjamin keberhasilan penanggulangan TB kelima komponen tersebut di atas

harus dilaksanakan secara bersamaan.

Kebijakan DOTS di Indonesia :

1. Penanggulangan TB di Indonesia dilaksanakan sesuai dengan asas desentralisasi

dengan Kabupaten/Kota sebagai titik berat program yang meliputi: perencanaan,

pelaksanaan, monitoring dan evaluasi, serta menjamin ketersediaan sumber daya

(dana, tenaga, sarana dan prasarana).

2. Upaya penanggulangan dilaksanakan secara terintegrasi di Fasilitas Pelayanan

Kesehatan (Fasyankes) berdasar kemitraan, dengan menggunakan strategi DOTS,

peningkatan mutu pelayanan, Obat Anti TB (OAT) diberikan secara cuma-cuma,

serta mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan laboratorium TB.

3. Kebijakan lain untuk mendukung keberhasilan Program Pengendalian TB (P2TB)

adalah mempertahankan dan meningkatkan komitmen daerah, advokasi, komunikasi

dan mobilisasi sosial (AKMS) terhadap sektor terkait, dalam wujud Gerakan Terpadu

Nasional Penanggulangan TB (Gerdunas TB).

4. Diagnosis kasus terutama didasarkan atas pemeriksaan mikroskopik BTA, kecuali

untuk kasus pada anak.

5. DOTS mengasumsikan bahwa semua Mycobacterium tuberculosis yang menjadipenyebab masih peka terhadap semua OAT lini primer.

Tingginya angka default serta penggunaan obat-obat TB lini pertama dan kedua yang

tidak rasional khususnya oleh rumah sakit dan sektor swasta serta kecenderungan

peningkatan kasus HIV memberikan tantangan ke depan yang besar dalam masalah

TB-MDR. Dewasa ini kasus TB-MDR dan bahkan TB-XDR telah ditemukan di Indonesia.

Menurut perkiraan WHO secara nasional angka MDR sekitar 2-3% untuk kasus baru. Dari

data survei resistensi OAT yang dilaksanakan di Jawa Tengah, diperoleh data resistensi

sebesar 1,9% untuk kasus baru dan 17,1% untuk kasus dengan pengobatan ulang.

Penatalaksanaan kasus TB MDR (Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resisten Obat)

dimulai dengan suatu uji pendahuluan di 2 wilayah pada tahun 2009, yang saat ini telah

menjadi bagian dari Program Nasional TB dengan mengambil kebijakan sebagai berikut:

1. Penanggulangan TB MDR di Indonesia dilaksanakan sesuai tatalaksana

penanggulangan TB yang berlaku saat ini dengan mengutamakan tata hubungan

sarana kesehatan rujukan dan sarana kesehatan dasar (Hospital DOTS Linkage/



HDL). Titik berat manajemen program meliputi: perencanaan, pelaksanaan,

monitoring dan evaluasi serta menjamin ketersediaan sumber daya (dana, tenaga,

sarana dan prasarana)

2. Penanggulangan TB MDR dilaksanakan dengan menggunakan strategi DOTS

dimana setiap komponen yang ada lebih ditekankan kepada penata laksanaan TB

MDR dan disebut sebagai PMDT (Programmatic Management of Drug Resistant

TB). 3. Penguatan kebijakan untuk meningkatkan komitmen para pelaksana terhadap

program penanggulangan TB MDR

4. Penguatan PMDT dan pengembangannya ditujukan terhadap peningkatan mutu

pelayanan, kemudahan akses untuk penemuan dan pengobatan sehingga mampu

memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya TB XDR.

5. Tatalaksana penanggulangan TB MDR mengacu kepada strategi DOTS dan ISTC.

6. Pengembangan wilayah disesuaikan dengan rencana pengembangan PMDT yang

ada dalam Stranas TB dan RAN PMDT, secara bertahap sehingga seluruh wilayah

Indonesia dapat mempunyai akses terhadap pelayanan TB MDR yang bermutu.

7. Titik berat pelayanan pasien TB MDR adalah pada fasyankes rujukan dan jejaringnya.

8. Pembiayaan penatalaksanaan pasien TB MDR menjadi tanggung jawab Pemerintah

pusat dan daerah, melalui mekanisme yang ada.

9. Laboratorium TB merupakan unit yang terdepan dalam diagnosis dan evaluasi

penata laksanaan pasien TB MDR sehingga kemampuan dan mutu laboratorium

harus sesuai standar internasional dan selalu dipertahankan kualitasnya untuk

biakan dan uji kepekaan M. Tuberculosis. Diagnosis TB MDR harus berdasarkan

hasil pemeriksaan uji kepekaan, tidak boleh berdasarkan klinis saja

10. Pemerintah menyediakan OAT TB MDR yang berkualitas untuk pasien TB MDR.

11. Mempersiapkan sumber daya manusia yang kompeten dalam jumlah yang memadai

untuk meningkatkan dan mempertahankan kinerja program.

12. Meningkatkan dukungan masyarakat bagi pasien TB dan keluarga.

13. Memberikan kontribusi terhadap komitmen global.

Strategi penerapan Manajemen Terpadu TB Resisten Obat membutuhkan komitmen yang

berkesinambungan dari semua pihak; penemuan pasien TB MDR yang rasional melalui


11/66



Dengan meningkatnya kasus-kasus HIV/AIDS maka masalah NTM juga meningkat.

Diagnosis NTM pada kasus HIV/AIDS secara mikroskopis mempunyai sensitivitas

yang rendah, karena itu diperlukan pemeriksaan biakan. Pemeriksaan biakan dapat

meningkatkan sensitivitas untuk diagnosis dan sekaligus membedakan Mycobacterium

tuberculosis dan NTM.

Ada peningkatan kepekaan untuk mendeteksi BTA dengan biakan, secara mikroskopis

untuk mendapatkan 50% kesempatan BTA positif diperlukan kuman BTA dalam dahak

5000 kuman per ml jika diperiksa 300 Lapang Pandang, sementara dengan teknik biakan

yang baik hasil positif dapat terjadi walau kuman hidup berkisar antara 10-100 kuman

per ml. Pada umumnya biakan dahak akan meningkatkan penemuan kasus sekitar 20–

30 % dari jumlah keseluruhan TB Paru BTA positif. Oleh sebab itu pemeriksaan biakan

sangat bermanfaat untuk kasus pausibasiler (kasus dengan jumlah kuman sedikit)

seperti pada TB ekstra paru, TB anak dan TB pada kondisi penekanan sistem imun.

Biakan dahak merupakan suatu metode pemeriksaan yang kompleks, membutuhkan

sarana, prasarana dan peralatan yang lebih mahal serta sumber daya manusia dengan

keterampilan khusus.

Indikasi utama pemeriksaan biakan dan uji kepekaan adalah sebagai berikut :

Sesuai kriteria suspek TB MDR

1. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang gagal (Kasus kronik)

2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi

3. Pasien TB yang pernah diobati pengobatan TB Non DOTS

4. Pasien TB gagal pengobatan kategori 1

5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tidak konversi setelah pemberian

sisipan.

6. Pasien TB kambuh

7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default

8. Suspek TB yang kontak erat dengan pasien TB-MDR

9. ODHA dengan gejala TB/ koinfeksi TB.

Evaluasi pengobatan MDR/ XDR



II. MANFAAT PEMERIKSAAN BIAK AN, IDENTIFIKASI DAN UJI KEPEKAAN

PADA PROGRAM PENGENDALIAN TB

Pengunjung poliklinik dengan gejala saluran pernafasan merupakan kelompok prioritas

penemuan pasien, karena pasien BTA (+) yang merupakan sumber penularan, terdapat

pada kelompok tersebut. Saat ini pasien BTA positif adalah kelompok terbesar pasien

TB yang ditemukan dan dilaporkan di negara berkembang.

Dalam buku Pedoman Nasional Pengendalian TB pada tahun 2011 yang diterbitkan

Kementerian Kesehatan, diagnosis TB paru dilakukan dengan pemeriksaan 3 spesimen

dahak, salah satu di antaranya adalah dahak pagi hari, yang lain adalah dahak sewaktu

yang diambil saat pasien datang ke Fasyankes. Dahak pagi biasanya lebih sering

memberikan hasil BTA positif dibanding dengan dahak sewaktu.

Pemeriksaan dahak secara mikroskopis adalah metode pemeriksaan yang paling

sederhana, cepat, terpercaya dan paling murah untuk diagnosis pasien TB. Sekitar

70 – 80 % TB Paru BTA positif dapat terdeteksi, bila penemuan tersangka TB dilaksanakan

sesuai pedoman yang telah dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan. Pada negara yang

kasus Non Tuberculosis Mycobacterium (NTM) masih rendah, spesifisitas pemeriksaan

berkisar 99%.

Uraian lebih lengkap dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1. Jumlah BTA dalam sediaan apus, konsentrasi basil dalam dahak, dan ke-

mungkinan mendapatkan hasil positif.

Jumlah basil ditemukan

secara mikroskopik (ZN)

Perkiraan konsentrasi

basil/ ml,dlm spesimen

Kemungkinan

hasil positif

0 dlm ≥ 100 l.p

1-2/ 300 l.p

1-9/ 100 l.p

1-9/ 10 l.p IUATLD

1-9/ l.p

≥ 10/ l.p

Kurang dari 1.000

5.000 – 10.000

~ 30.000

~ 50.000

~ 100.000

500.000

Kurang dari 10 %

50 %

80 %

90 %

96,2 %

99.95 %


12/66



Pada tahun 2011 angka keberhasilan pengobatan yang dicapai oleh program DOTS

untuk Indonesia adalah 86.7% dengan angka kesembuhan adalah 80.4% (Data :

Laporan situasi terkini perkembangan Tuberkulosis di Indonesia, Januari-Desember

2011). Sedangkan kesimpulan National TB Program Managers Meeting European

Region tahun 2000 menyatakan bahwa untuk meminimalisasi kejadian MDR (Multiple

Drug Resistant) diperlukan angka kesembuhan minimal 95%. Oleh karena itu pendataan

tentang prevalensi TB MDR dan TB XDR harus dilaksanakan secara berkesinambungan.

Multiple Drug Resistance

TB MDR (Multiple Drug Resistance) adalah suatu keadaan dimana Mycobacterium

tuberculosis telah resisten terhadap INH dan Rifampisin saja atau resisten terhadap

INH dan Rifampisin serta OAT lini pertama lainnya.

Fenomena amplifikasi dan penyebaran kasus resistensi TB atau TB MDR seluruhnya

adalah akibat perbuatan manusia. Telah dibuktikan bahwa kejadian resistensi

Mycobacterium tuberculosis terhadap OAT adalah akibat mutasi alami. Amplifikasi

Mycobacterium tuberculosis yang resisten selanjutnya terjadi akibat kesalahan manusia,

seperti tersebut di bawah ini :

1. Kesalahan pengelolaan OAT.

2. Kesalahan manajemen kasus TB.

3. Kesalahan proses penyampaian OAT kepada pasien.

4. Kesalahan hasil uji DST

5. Pemakaian OAT dengan mutu rendah

Kesalahan medis yang biasa terjadi yang menyebabkan resistensi basil, adalah :

1. Pemberian pengobatan yang tidak adekuat, baik dosis, kombinasi OAT maupun

lama pengobatan. Misalnya

hanya 2-3 OAT pada tahap intensif untuk penderita BTA positif dengan kuman

yang resisten primer terhadap INH

hanya menambahkan satu jenis OAT pada kasus gagal

terus menambahkan OAT lain, pada saat pasien kambuh setelah pengobatan

dengan obat tunggal.



2. Kesalahan yang biasa terjadi pada pengelolaan pengobatan TB adalah :

Manajemen kasus yang buruk (pengobatan tidak dengan pengawasan penuh

=DOT/ Directly Observed Treatment, terutama pada tahap intensif).

Pasien kesulitan mendapatkan semua OAT yang diperlukan secara adekuat.

3. Pengetahuan pasien kurang karena informasi kurang atau penjelasan yang tidak

adekuat sebelum mulai pengobatan.

Pengobatan kasus TB MDR sangat sulit, selain biayanya sangat mahal, efek samping

obat lebih besar juga angka kesembuhannya lebih rendah dibandingkan dengan hasil

pengobatan kasus bukan TB MDR. Karena itu strategi terbaik untuk mengendalikan TB

MDR adalah mencegah kejadian TB MDR dengan melaksanakan pengobatan kasus

bukan TB MDR sebaik-baiknya dan melaksanakan program pengendalian TB MDR

sesuai pedoman. Agar terlaksana dengan baik, diperlukan komitmen semua pihak dan

mobilisasi sumber daya. Perlu diingat bahwa dalam 1 tahun satu kasus TB MDR dapat

menularkan pada 6 orang lain.

Extremely Drug Resistant

TB XDR merupakan TB MDR disertai resistensi terhadap salah satu obat golongan

fluorokuinolon dan salah satu dari OAT injeksi lini kedua (kapreomisin, kanamisin

dan amikasin) Hasil berbagai kajian di luar negeri memperlihatkan bahwa terdapat

kecenderungan peningkatan insidensi TB MDR dan TB XDR. TB XDR juga sudah

dikonfirmasi keberadaannya di Indonesia. Jalan untuk menghambat laju kenaikan

masalah TB XDR dimulai dengan keharusan menjalankan program DOTS sebaik-

baiknya dan tidak dengan mudah menjalankan pengobatan dengan OAT lini kedua. Jika

akan melakukan pengobatan dengan OAT lini kedua, hendaknya konsisten mengacu

pada pedoman yang telah terbukti validitasnya.

A. Biakan Mycobacterium tu berculosis

Untuk mendiagnosis TB MDR dan TB XDR diperlukan pemeriksaan biakan, identifikasiyang kemudian dilanjutkan dengan uji kepekaan Mycobacterium tuberculosis terhadap

OAT.


13/66



Dari sudut pandang kecepatan tumbuh dan jenis pigmen, dua parameter yang mudah

diamati pada pemeriksaan biakan, Mycobacterium dapat secara sederhana dibagi atas :

1. Photochromogen dengan pigmen koloni kuning .

Kuman golongan ini koloninya akan berwarna jika inkubasi dilakukan dengan

pencahayaan. Termasuk dalam golongan ini adalah M. kansasii, M. marinum, M.

simiae, M. asiaticum.

2. Non photochromogen ( tanpa pigmen pada koloni ).

Termasuk dalam golongan ini adalah : M. tuberculosis complex, M. terrae complex,

M. gastrii, M. malmoense, M. avium complex, M. haemophilum, M. xenopi.

3. Scotochromogen ( dengan pigmen koloni jingga )

Kuman golongan ini koloninya akan berwarna jika inkubasi dilakukan dalam

keadaan gelap. Termasuk dalam golongan ini adalah : M. szulgai, M. flavesens,

M.thermoresistible, M. gordonae, M. scrofulaceum, M. xenopi

4. Rapid grower .

Diantaranya adalah M. flavescens, M. thermoresistible, M. marinum, M. fortuitum-

chelonae complex. Kebanyakan kuman dari golongan ini tidak patogen bagi

manusia

Kuman yang tidak termasuk rapid grower mempunyai waktu pembelahan puluhan jam,

karena itu koloni yang diisolasi dari spesimen biasanya mulai tampak setelah 2 (dua)

minggu. Sementara koloni kuman yang termasuk rapid grower biasanya akan tampak

dalam waktu kurang atau sampai 1 (satu) minggu.



B. Uji kepekaan ( Drug Susceptibility Test/ DST)

Uji kepekaan Mycobacterium tuberculosis terhadap OAT berguna untuk mengarahkan

jenis obat yang akan diberikan kepada pasien. Ini sangat penting karena pemberian OAT

yang tidak tepat, tidak hanya akan menyebabkan kegagalan pengobatan, tetapi juga

menyebabkan penularan terus berlangsung dan mempercepat kejadian dan penyebaran

TB MDR dan TB XDR.

Banyak metode untuk melakukan uji kepekaan; menggunakan media padat atau

cair, metode radiometrik atau nir radioisotop, metode seluler atau molekuler. Semua

metode mempunyai keunggulan dan kelemahan. Karena itu apapun caranya, hasil

akan mempunyai arti jika cara yang dipakai telah terstandarisasi. Di antara cara yang

terstandarisasi adalah cara proporsi pada media LJ, cara radiometric dengan alat Bactec,

cara end point inhibition pada media semi solid, cara “break point “ pada media cair

seperti MGIT, NRA ( Nitrate Reduction Assay), MODS, kalorimetrik. Hasil uji kepekaan

dengan cara yang tidak terstandarisasi menimbulkan kerugian yang besar bagi pasien,

keluarga, masyarakat, dan pemerintah.

Pada saat ini Kementerian Kesehatan mengambil kebijakan untuk melakukan uji

kepekaan menggunakan cara proporsi pada media LJ dan cara break point (MGIT)

dengan mempertimbangkan berbagai faktor termasuk ketersediaan sumber daya

laboratorium.

Catatan :

Uji diagnosis lain yang tersedia di pasaran sudah banyak. Diperlukan kehati-hatian yang

sangat tinggi agar uji tersebut tidak disalahgunakan untuk diagnosis. Banyak uji yang

belum terstandarisasi atau sangat selektif penggunaannya. Di antaranya adalah :

1. Uji serologi untuk mendeteksi/mengukur kadar antibodi terhadap komponen

mycobacteria. Pada tahun 2011, WHO mengeluarkan pernyataan bahwa uji serologis

yang tersedia tidak direkomendasikan untuk diagnosis paru dan ekstra paru

2. Uji serologi untuk mendeteksi antigen.

Sampai saat ini belum ada kit yang direkomedasikan oleh W.HO untuk diagnosis TB

paru dan ekstra paru.


14/66



3. Uji deteksi/pengukuran interferon gamma.

Uji ini dapat dilakukan dengan jalan mengukur kadar interferon gamma pada serum atau

plasma dan mengukur kadar interferon gamma yang dihasilkan oleh sel limfosit T yang

diisolasi dari pasien dan direaksikan dengan komponen M. tuberculosis. Sensitifitas

dan spesifisitas uji ini dalam menegakkan diagnosis TB paru dewasa juga masih lebih

rendah dibandingkan dengan pemeriksaan BTA mikroskopis SPS. Sampai saat ini uji

deteksi interferon gama tak dapat membedakan antara sakit dan infeksi TB laten.

4. Amplifikasi asam nukleat M. tuberculosis dari spesimen.

Sudah banyak cara yang dikembangkan. Misalnya dengan cara reaksi rantai

polimerasa konvensional (konventional PCR), realtime PCR, NASBA, SDA PCR, PCR

isothermal dan sebagainya. Untuk TB paru uji amplifikasi asam nukleat yang bukan

“real time“ telah dibuktikan tidak lebih sensitif dibandingkan dengan pewarnaan BTA

tiga kali. Kelebihan cara amplifikasi asam nukleat adalah kemampuannya mendeteksi

beberapa species Mycobacteria lain dengan cepat.

Pada tahun 2012, WHO merekomendasikan LPA (Line Probe Assay) untuk penapisan

kasus TB MDR. Pada tahun 2011, WHO merekomedasikan penggunaan teknologi

PCR real time yaitu GenXpert yang lebih sensitif dibandingkan dengan pemeriksaan

mikroskopik. Namun baru digunakan untuk kasus TB pada HIV dan dugaan TBMDR. Apabila dibandingkan dengan GeneXpert, LPA lebih sukar pelaksanaannya,

tetapi memiliki kelebihan dibanding GeneXpert yaitu mampu mendeteksi kekebalan

terhadap obat lini kedua.

5. Pewarnaan BTA.

Mycobacteria, Nocardia dan Rodococcus merupakan kuman tahan asam. Derajat

ketahanannya tertinggi pada mycobacteria. Dengan demikian pewarnaan BTA dengan

cara Ziehl-Neelsen ataupun auramin juga akan mendeteksi spesies mycobacteria

lain. Namun karena prevalensi infeksi oleh mycobacteria yang bukan Mycobacterium

tuberculosis (MOTT/ NTM) saat ini sangat rendah, maka hasil positif lebih mengarah

pada Mycobacterium tuberculosis. Yang perlu diwaspadai adalah BTA lingkungan

yang banyak mencemari air.



III. KARAKTERISTIK MYCOBACTERIA

Mycobacteria merupakan mikroba tahan asam, serupa dengan Rhodococcus dan

Nocardia. Tingkat ketahanan Mycobacteria terhadap asam bervariasi. Mycobacteria ada

yang bersifat patogen dan ada juga yang tidak patogen. Mycobacteria tidak patogen

ditemukan di lingkungan manusia, khususnya dalam air. Mycobacteria lingkungan ini

merupakan kontaminasi yang harus diantisipasi agar tak mengacaukan hasil pemeriksaan

biakan dan uji kepekaan.

Termasuk dalam Mycobacteria yang secara medis penting adalah :

1. M. tuberculosis

2. M. bovis

3. M. africanum

4. M. microtii

5. M. ulcerans

6. M. leprae

7. M. kansasii8. M. marinum

9. M. simiae

10. M. scrofulaceum

11. M. szulgai

12. M. xenopi

13. M. gordonae

14. M. flavescens

15. M. fortuitum-chelonae complex

16. M. thermoresistible

17. M. avium-intracellulare complex

18. M. terra-triviale complex

Nomor 1 sampai 4 digolongkan sebagai M. tuberculosis complex.


15/66



dalam 30-45 menit. Resiko infeksi akan sangat dikurangi jika pengerjaan spesimen dan

isolat dilakukan dalam Bio Safety Cabinet (BSC) dikerjakan sesuai dengan baku praktek

laboratorium minimal untuk baku praktek laboratorium dengan tingkat keamanan 3

(tiga). Jika menggunakan exhaust fan, gunakan yang mempunyai kapasitas minimal

23.6 liter per detik.

Gambar 1: contoh d enah laboratorium paling sederhana untuk biakan dan uji

kepekaan Mycobacteri um tubercul osis ( WHO 1998 )

Keterangan:1. Biosafety Cabinet2. Sentrifuse3. Deep freezer -70 0C4. Wastafel5. Bak pewarnaan6. Timbangan analitik (nefelometer)7. Mikroskop8. Meja9. Inkubator 10. Meja11. Meja cuci12. Lemari Es (refrigerator)13. Analitikal Balans14. Penangas air

15. Lemari Bakar 16. Autoclave17. Heat sterilisator 18. Lemari Administrasi19. Meja Administrasi

A :Ruang administrasi, penerimaancontoh uji

B : Ruang kerja labC : Ruang Cuci dan sterilisasiD : Ruang pembuatan media

E : ExhauseL : Loket penerima bahan

AC : Air Conditioner



Tabel 2. Mycobacteria yang dapat menyebabkan penyakit pada manusia

Mycobacteria Habitat Organ yang umum

diserang

Mycobacterium tubercu-

losis complex

M. tuberculosis

M. bovisM. canetti

Manusia

Manusia,ternakHewan

Semua organ

Usus dan jaringan lunakKelenjar limfe

Photochromogen

M. kansasii

M. marinum

M. simiae

M. asiaticum

Air,ternak

Ikan,air

Primata

Primata

Tulang

Kulit dan jaringan lunak

Bronkopulmonal

Paru

Scotochromogen

M. scrofulaceum

M. szulgai

M. gordonae

M. flavescens M. xenopi

Tanah,air,ternak,burung

Tak jelas

Air

Air,tanah Air

Kelenjar limfe

Bronkopulmonal

Paru

ParuBronkopulmonal

Non photochromogen

M. avium-intracellulare

M. ulcerans

M. gastri

M. terrae

Tanah,air,ternak,burung

Tidak jelas

Tanah,air

Tanah,air

Paru,kel limfe,sistemik

Kulit dan jaringan lunak

Paru

Paru

Rapid grower

M. fortuitum

M. abcessus

M. chelonae M. smegmatis

Tanah,air,hewan darat dan laut

Tanah,air,hewan darat dan laut

Tanah,air,hewan darat dan lautPermukaaan lembab, flora

urogenital

Kulit, jaringan lunak, sistemik

Kulit, jaringan lunak, sistemik

Kulit, jaringan lunak, sistemikParu

M. leprae Manusia Kulit, jaringan lunak,sistemik


16/66



Dalam pedoman ini akan dijelaskan bagaimana melakukan biakan dan uji kepekaaan

untuk Mycobacterium tuberculosis complex. Walaupun demikian masih terdapat

pertanyaan-pertanyaan yang tidak dijelaskan dalam pedoman ini yaitu :

1) Bagaimana membedakan Mycobacterium tuberculosis dengan anggota

Mycobacterium tuberculosis complex lainnya?

2) Apakah galur isolat Mycobacterium tuberculosis satu sama lainnya sama?

3) NTM mana yang perlu-tidak perlu dilaporkan?



IV. SUMB ER DAYA LABORATORIUM

Laboratorium TB yang melakukan pemeriksaan biakan dan uji kepekaan harus memiliki

sumber daya laboratorium yang memungkinkan proses kegiatan praktik laboratorium

dapat berjalan lancar, berkualitas dan aman bagi pekerja serta lingkungan. Sumber

Daya Manusia disusun berdasarkan kompetensi teknis/latar belakang pendidikan dan

beban kerja

Penanggung Jawab : 1 orang Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik/ Patologi Klinik

Tenaga Teknis :

a. Mikroskopis : DIII Ahli Madya Analis Kesehatan terlatih Lab.TB

Beban kerja : 20 Sediaan/hari/teknisi

b. Media : D III Ahli Madya Analis Kesehatan terlatih Lab.TB

Jumlah tenaga disesuaikan dengan beban kerja

biakan dan uji kepekaan.

c. Biakan : D III Ahli Madya Analis Kesehatan terlatih Lab.TB

Beban kerja : 20 biakan/ hari/teknisi

d. Petugas pencatatan dan

pelaporan

: 1 orang, minimal SLTA

e. Pekarya : Minimal SLTP, 1 (satu) orang

Tugas : pencucian alat dan sterilisasi

A. Ruang labo rato riu m

Ruang laboratorium harus menjamin keamanan petugas dan orang lain di sekitarnya

dari spesimen dan isolat yang ditangani. Infeksi oleh Mycobacterium tuberculosis

bersifat airborne melalui mikrodroplet, maka pengaturan aliran udara menjadi sangat

penting. Udara harus mengalir dari area bersih ke area kotor/ tercemar. Udara yang

dikeluarkan dari laboratorium ke lingkungan sebaiknya telah melalui filter bakteri dengan

arah menjauhi tempat berkumpul orang banyak, pemukiman dan lalu lalang.

Sirkulasi udara di laboratorium harus dilakukan melalui pertukaran udara minimal 6

(enam) sampai 12 (dua belas) kali per jam, dengan cara ini 99 % partikel akan dibuang


17/66



Gambar 2. Contoh lay out laboratorium pemeriksaan Mycobacterium tuberculosis

dengan fasilitas biomolekuler



Gambaran aliran udara pada laboratorium di atas adalah sebagai berikut

Keterangan Denah :

- Ruang A :

Pintu masuk ke laboratorium melalui ruang yang dapat dimanfaatkan untuk

administrasi, penyimpanan laporan, buku register, alat tulis dll. Di ruang ini terdapat

juga loket penerimaan dan penilaian spesimen secara makroskopik. Misalnyatentang data spesimen, volume, tanggal dan cara pengambilan, kondisi wadah dan

sebagainya. Ruangan ini berfungsi sebagai ruang persiapan pekerja laboratorium,

menggunakan Alat Pelindung Diri (APD).

- Ruang B :

Ruang ini adalah tempat melakukan pemeriksaan, terdapat fasilitas pengolahan

dan inokulasi contoh uji/spesimen. Sebaiknya tempat cuci tangan di ruang ini

menggunakan kran yang dapat dibuka dengan siku atau kaki atau sensor outlet.

Pada bagian terkotor ditempatkan BSC dan sentrifus.

Pada bagian lain di ruang ini disediakan meja kerja untuk pemeriksaan mikroskopis,

pengamatan dan pencatatan hasil biakan.

- Ruang C :

Di ruang ini dilakukan sterilisasi, pencucian alat dan pembuangan limbah sementara.

APD dilepaskan dan disterilisasi di ruang ini.


18/66



- Ruang D

Ruang ini tempat menyiapkan dan membuat media, menyimpan peralatan yang

sudah steril dan reagensia.

Dengan bagan tata ruang seperti diatas diharapkan kegiatan di laboratorium biakan

dan uji kepekaan Mycobacterium tuberculosis dilaksanakan dengan mudah dan

menjamin keamanan kerja. Jika petugas laboratorium kidal, pengaturan dapat ditata

seperti bayangan kaca.

Catatan: Sejalan dengan kebutuhan akan kemanan kerja (biosafety), modifikasi

rancangan ruang laboratorium sebaiknya dilakukan dengan memperhatikan

kaidah-kaidah keamanan kerja. Prinsip dasarnya dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel 3. Kisi-kisi hubungan antar ruang di laboratorium dan laboratorium

Mycobacterium tuberculosis

Kategori ruang (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)

Penerimaan spesimen (1) HL TP TP

Ruang mikroskopi (2) HL HL DK HL DK DK

Ruang biakan (3) TP HL HL HL HL DK HL DK DK

Ruang sterilisasi (4) DK HL HL DK HL DK

Ruang media (5) TP HL HL HL DK DK

Ruang mikroskop fluore-

sen (6)

HL HL

Ruang pendingin (7) DK HL

Ruang inkubator (8)* DK HL DK

Gudang (9) DK HL DK

Penyimpanan gas (10) DK DK DK DK

Keterangan : DK : dekat

HL : hubungan langsung

TP : terpisah

*) walk in incubator



Untuk mengetahui hubungan antar ruang dengan menggunakan tabel III,adalah dengan

mencari titik temu antara kategori ruang

Misalnya :

Ruang penerimaan spesimen (1) dan ruang miroskopis (2) berhubungan secara

langsung (HL)

Ruang sterilisasi (4) dengan ruang tempat inkubator berhubungan dekat (DK)

Ruang penerimaan spesimen(1) dan ruang biakan (3) harus terpisah (TP).

Gambar dibawah merupakan contoh “ lay out “ laboratorium pemeriksaanMycobacterium

tuberculosis dengan fasilitas pemeriksaan biomolekuler dan menggunakan tata aliran

udara yang diatur secara mekanik.


19/66


20/66



Daya disesuaikan dengan luasan ruang. Penempatan AC harus memperhatikan posisi

teknisi saat bekerja dan tidak mengganggu tirai udara BSC.

Pintu :

Dilengkapi dengan alat yang dapat otomatis menutup pintu, dibuat dari bahan yang

mudah dibersihkan dan memudahkan evakuasi dalam keadaan darurat.

Bila ruang laboratorium TB terletak dilantai atas, maka tangga harus aman untuk dilalui

orang ( pegangan pada kedua sisi, tidak licin, ruang tangga terang dan dapat dilalui paling

sedikit oleh 2 orang secara berdampingan). Sebaiknya ruang laboratorium memiliki pintu

darurat atau ada bagian dinding yang dapat dipakai sebagai jalan keluar dalam keadaan

darurat.

Pasokan li strik

Harus tersedia 24 jam, karena itu harus dilengkapi dengan generator listrik yang dapat

berfungsi secara otomatis dengan daya yang mencukupi untuk alat-alat yang harus

selalu operasional (deep freezer, incubator, refrigerator)

Pasokan Air

Harus tersedia dengan kualitas baik dan kuantitas yang cukup.

Bak cuci tangan

Diletakkan di dekat pintu, dilengkapi dengan kran yang dibuka/tutup dengan siku atau

kaki atau sensored outlet

Bak cuci alat

Bak ini harus cukup besar dan dalam untuk menampung alat-alat yang sedang dicuci

(panjang 1m, lebar 75cm, dalam 50 cm) ,dibuat dari bahan yang kuat agar tidak mudah

bocor (porselin, stainles), permukaan rata dan mudah dibersihkan.

Bak pewarnaan

Bak ini khusus dipakai untuk proses pewarnaan sediaan BTA. Kedalaman bak sedemikian

rupa sehingga mencegah percikan air keluar ( 30-50 cm)

Dibuat dari bahan yang tidak mudah bocor, kuat dan mudah dibersihkan dengan

permukaaan yang rata tanpa sambungan dan tidak bersudut.



Shower dan eye wash

Alat ini harus ditempatkan di ruang kerja laboratorium TB, digunakan untuk melakukan

netralisasi bila terjadi kecelakaan kerja berupa percikan larutan asam atau basa kuat

dan bahan infeksius. Karena biasanya dalam laboratorium tidak digunakan asam atau

basa kuat dalam jumlah banyak, shower tidak merupakan keharusan

Meja kerja

Dibuat permanen dari beton, tinggi 75 cm dari lantai, permukaan rata, tidak mempunyai

sambungan, sebaiknya dilapisi epoksi.

Kursi

Rangka terbuat dari bahan logam yang tidak mudah berkarat dan dudukan dari bahan

yang mudah dibersihkan dan tidak menyerap cairan (plastik/kulit), bersifat ergonomik

Lemari penyimpan bahan media dan reagensia :

Dibuat dari logam yang tidak mudah berkarat dan kaca.

Catatan :

Bangunan dan peralatan laboratorium harus dirancang berdasarkan “ hazard riskassesment “. Risiko lebih besar saat melakukan uji kepekaan dibandingkan melakukan

biakan, risiko akan bertambah besar bila melakukan biakan dan uji kepekaan TB MDR,

pemeliharaan sarana tidak sesuai, dan beban kerja tinggi. Karena itu WHO menganjurkan

biakan dan uji kepekaan Mycobacterium tuberculosis dilakukan dalam laboratorium

dengan standard keamanan BSL 3 dan dilakukan dengan baku praktek laboratorium

tingkat 3. Karena mahalnya biaya pembuatan dan pemeliharaan laboratorium BSL 3.

Di Indonesia laboratorium yang mengisolasi TB khususnya TB MDR sebaiknya bukan

laboratorium sederhana tetapi sesuai kategori BSL 2 plus dan dikerjakan dengan baku

praktek laboratorium BSL 3.

B. Peralatan dan penjaminan kinerja alat, termasuk kalibrasi

Peralatan yang penting untuk laboratorium biakan yang menggunakan media padat

dengan beban kerja 6000 uji per tahun tertera dalam tabel 4.


21/66



Peruntukan Nama Volume/batch

Gliserol 30 ml

Telur yang sudah homogen dan

disaring

1000 ml

Final pH 6.2

Uji kepekaan a. Rifampicin 40 mg/L

b. Isoniazid 0,2 mg/L

c. Ethambutol 2 mg/L

d. Streptomycin sulphate 4 mg/L

e. Dimetil formamide (sesuai konsentrasi

rifampicin)

f. Aquades

Identifikasi

•Larutan PNB a. PNB 0,1 g

b. Dimetil formamide 3 ml

•Uji Niacin dengan

paper strip

a. Aquades 2 ml

b. 1 Paper strip/tabung

Pengawet dahak 10 mg CPC + 20 gr NaCl dalam

1000ml aquades

ana, bila pekat 2 x volume

dahakDekontaminasi NaOH 4%(1N) Ana atau 2x volume dahak

Aquadest atau

Homogenisasi Tween 80,0,1% 2 tetes/isolat

(1 ml Tween 80 + 99 ml aquades)

Penyimpanan koloni

pada -700C

Skim milk bubuk dalam PBS 100 mg dalam 1 L



No Alat Spesifikasi/penggunaan Jumlah

17 Dessicator Untuk menyimpan bahan higroskopis 2

18 Dry sterilizer Suhu mencapai 200oC. Tidak mutlak ada 1

19 Timbangan analitik

(nefelometer)

Kepekaan mencapai minimal 0,1 mg (4

desimal)

1

20 Magnetic stirrer Untuk mempermudah pelarutan 2

21 Blender stainless steel Untuk homogenisasi telur, volume 1,8 L 1

Tabel 5. Alat pendukung (beban kerja 6000 uji/tahun)

No A lat Spesifikasi/penggunaan Jumlah

1 Kertas aluminium Yang kuat ( heavy duty ) 8 gulung

2 Label/spidol Untuk identitas pot dahak 7000/ sc

3 Kertas indikator otoklaf 12 gulung

4 Botol bertutup ulir 50, 100 ml @ 10

5 Mangkok gerusan dan

mortir

30 x 50 cm 4

6 Wadah pipet (stainless

steel)

Tempat sterilisasi pipet 5

7 Tabung sentrifus Tutup ulir bukan logam, 15 ml dan 50 ml @ 7000

8 Kapas Absorben 2 kg

9 Rak botol biakan Kapasitas 50 botol 10

11 Rak tabung Kapasitas 48 tabung, polipropilen atau

metal

5

12 Wadah limbah Tahan tusuk, tidak mudah bocor, bertutup 2

13 Nampan limbah polipropilen 3

14 Corong Gelas, 45-60 mm dan 90-125 mm garis

tengahnya

@ 2

15 Kertas saring Diameter 15 mm, Whatman no 4, no1. @ 4 kotak

16 Desinfektan Lisol 5% atau hipoklorit 5% 40 l

18 Labu erlenmeyer 250 dan 500 ml @ 2

19 Sarung tangan Sekali pakai 400

20 Kaca pembesar 1


22/66




21 Ose disposable bahan plastik 7000

22 Buku register 2-4

23 Formulir permintaan

pemeriksaan

7000

24 Formulir laporan 7000

25 Kertas lensa Untuk membersihkan lensa mikroskop S e c u k u pnya

26 Masker N95 400

27 Botol Mc Cartney 14 atau 28 ml,bertutup minimal 3 ulir 9000

28 Gelas ukur 25,100,250 dan 1000 ml @ 2

29 Gelas objek 7000

30 Baju lab 2 per orang

per tahun

31 Kertas tissue 2 gulung

32 Pipet Pasteur Disposable, 1 dan 2,5 cc @7000

34 Volume Pipet 1ml , 5 ml, 10 ml @ 5

37 Rak untuk inspisasi Stainless steel kemiringan 30o 10

36 Botol reagensia Kapasitas 50-1000 ml @ 25

37 Pippet bulb @ 5

38 Gunting Stainless steel, 25 cm 4

39 Rak gelas objek Plastik, kapasita 25 slide 4

40 Kotak sediaan 20

41 Spatula Stainless steel 4

42 Pot dahak Bening, diameter minimal 4 cm, bertutup

ulir, volume 50 ml

6000

43 Botol reagen Gelas berwarna gelap 3

44 Rak pewarnaan 2

45 Keranjang Stainless steel, diameter sesuai otoklaf 2

46 Batang pengaduk Gelas, panjang 20-30 cm 5

47 Tabung reaksi Gelas, 16 x 152 mm 200

48 Tutup tabung Alumunium, Cap O 600

49 Termometer oC (uji suhu inkubator, refrigerator) 2 t iap alat

50 Stopwatch 0-60 menit 2




51 Glass beads Diameter 1,5 – 3 mm S e c u k u p

nya

52 Kain kasa Penyaring telur 1 roll

53 Mikropipet

Tabel 6. Bahan habis pakai untu k Biakan dan uji kepekaan Mycobacterium tuber-

culosis

Peruntukan Nama Volume/batch

Media Lowenstein

Jensen

a. Potasium dihidrogen fosfat 2,4 gram

b. Magnesium sulfat heptahidrat 0,24 gram

c. t riMgdisitrat 14-hidrat 0,6 gram

d. L asparagin 3,6 gram

e. Potato meal 30 gram

f. Malachite green 2% 20 ml

g. Aquades 600 ml

h. Gliserol 12 ml

i. Telur yang sudah homogen dandisaring

1000 ml

Modified Ogawa 3%

(untuk kultur)

Kalium dihydrogen phosphate 2g

Magnesium citrate (KH2PO4) 0.1g

Natrium glutamate 0.5g

Glycerol 4ml

Distilled water 100ml

Homogenised whole eggs 200ml

2% Malachite green solution 4ml

Final pH 6.4

Acidified Ogawa 3%

(untuk kultur)

Mono Kalium dihidrogen fosfat

(KH2

PO4

)

15 gram

Natrium glutamat 5 gram

Malachite green 2% 30 ml

Aquades 500 ml


23/66



8. Petugas harus mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir dan selanjutnya

dengan alkohol 70% atau antiseptik untuk kulit lainnya, setiap masuk ke laboratorium,

selesai menangani bahan tercemar, dan setelah bekerja. Untuk mengeringkan

tangan dilarang memakai handuk, pakailah pengering sekali pakai.

9. Petugas harus menanggalkan baju laboratorium saat akan meninggalkan ruang

laboratorium.

10. Pekerjaan yang beresiko menimbulkan aerosol seperti membuka wadah, mengocok,

menggerus, waktu membuat sediaan apus, dan memipet bahan tercemar harus

dilakukan dalam BSC dengan blower dinyalakan

11. Pemusingan dilakukan dengan alat biocontained centrifuge yang tidak memungkinkan

aerosol keluar dari alat. Lakukan sentrifugasi dalam fixed angle rotor (sudut rotor

tidak berubah pada saat dilakukan pemusingan). Dilarang menggunakan rem mesin

sentrifus, biarkan berhenti sendiri.

12. Penggunaan semprit dan jarum harus dibatasi. Hanya semprit dengan jarum yang

dapat ”dikunci”/ berulir yang boleh dipakai. Jarum dilarang dibengkokan, dilepas

dari sempritnya ataupun ditutup ulang. Semprit dan jarum yang telah dipakai harus

diletakkan pada wadah tahan tusukan dan disterilisasi dengan otoklaf atau insinerator.

Sebelum disterilkan, jarum dapat direndam dalam desinfektan selama 24 jam.13. Sebelum memakai alat, selalu perhatikan dan ikuti petunjuk pemakaian alat tersebut.

14. Jangan membuka langsung wadah yang baru saja dikocok atau disentrifugasi,

biarkan dahulu selama minimal 10 menit.

C. Pedoman Khusus

Kesalahan petugas, teknik kerja yang tidak benar dan penggunaan alat yang salah

akan menyebabkan kecelakaan kerja infeksi akibat kerja. Teknik-teknik kerja yang perlu

diperhatikan untuk menghindari atau mengurangi masalah yang timbul akibat kerja pada

pelaksanaan kultur dan DST-TB :

1. Alat pelindung diri / Personal Protective equipment (PPE)

Baju laboratorium harus dipakai setiap saat bekerja di laboratorium. Baju

laboratorium harus menutup seluruh permukaan depan mulai leher sampai



V. KEAMANAN KERJA UNTUK BIAKA N DAN UJI KEPEKAAN

A. Desain Labo rato riu m

Kegiatan Laboratorium untuk biakan dan uji kepekaan Mycobacterium tuberculosis

harus mengikuti standar keamanan yang ada. Menurut pedoman WHO, terdapat

beberapa ketentuan pada kemanan tingkat 3, yakni:

1. Sebelum masuk ruang laboratorium, sebaiknya terdapat dua ruang pemisah,

yaitu vestibulum (ruang bersih, tempat alat pelindung diri bersih dikenakan) dan

anteroom (ruang bersih, tempat alat pelindung diri dilepaskan).

2. Pintu ruang antara dapat menutup otomatik dan interrlocking, sehingga hanya

satu pintu yang terbuka pada suatu saat.

3. Permukaan dinding, lantai dan atap harus kedap air dan mudah dibersihkan.

4. Ruang laboratorium harus tahan desinfektan. Pipa udara harus tahan terhadap

dekontaminasi dengan gas.

5. Jendela selalu ditutup, terbuat dari kaca dan kedap udara.

6. Didekat pintu keluar ruang laboratorium disediakan tempat cuci tangan yang

dilengkapi dengan pengaturan otomatis tanpa menggunakan tangan.Sistem ventilasi dibuat sedemikian rupa sehingga tidak mengalir ke dalam ruang

lain dalam gedung. Sebaiknya digunakan filter high ef ficiency particulate air

(HEPA), sehingga udara setelah bersih dapat dialirkan kembali di dalam ruang

laboratorium. Bila udara dari laboratorium (selain dari BSC) akan dialirkan kearah

luar gedung harus tidak mengenai bagian lain dalam gedung dan terpisah

dari udara masuk. Ventilasi dan air-conditioning (AC) dapat dipasang dengan

menjaga agar tekanan udara negatif tetap ada di laboratorium. Sistim pengaliran

udara dalam laboratorium tidak boleh mengganggu tirai aliran udara BSC

7. Semua filter HEPA harus dipasang dengan memungkinkan bagi dekontaminasi

menggunakan gas dan mudah di cek.8. Biological Safety Cabinet (BSC) sebaiknya tidak ditempatkan di tempat untuk lalu

lalang petugas laboratorium dan tidak menghadap ke pintu dan sistem ventilasi.


24/66



B. Pedoman Umum Keamanan Laboratorium

Laboratorium harus memiliki peraturan dan pedoman keselamatan kerja yang

komprehensif. Keselamatan kerja di laboratorium merupakan tanggung jawab

semua anggota baik supervisor maupun pekerja laboratorium. Perlu dibentuk komite

keselamatan kerja yang bertanggungjawab mengembangkan kebijakan institusional

tentang keselamatan kerja, melakukan penilaian terhadap resiko kerja dan memastikan

pedoman praktek kerja di laboratorium dilaksanakan oleh setiap pekerja laboratoium.

Laboratorium biakan dan uji kepekaan harus ditandai sebagai lokasi yang infeksius

dan harus terpasang lambing biohazard untuk membatasi akses ke laboratorium.

Tanda baku biohazard international yang ditempel pada Laboratorium yang menangani

mikroorganisme beresiko klas 2 atau diatasnya, menyebutkan tingkat keamanan,

penanggung jawab, alamat yang harus dihubungi bila terjadi kedaruratan.

Gambar 3. Tanda baku biohazard international

Seperti telah disebutkan diatas, penularan TB terjadi melalui inhalasi partikel infektif.

Bahaya terjadinya partikel infektif terutama terjadi saat pengumpulan dahak, pencampuran

larutan lain dan dahak/biakan, homogenisasi, penggunaan sengkelit, pemipetan serta

sentrifugasi.



Prosedur kerja merupakan unsur terpenting dalam keamanan di laboratorium. Tim

keamanan kerja harus dibentuk untuk mengelola keamanan kerja di laboratorium.

Ketentuan di bawah ini harus diketahui dan dilaksanakan oleh setiap petugas:

1. Akses laboratorium : tanda pada gambar 1 diatas harus dipasang pada pintu masuk.

Laboratoriun TB hanya boleh dimasuki oleh petugas yang telah terlatih dalam hal

prosedur penanganan mikroorganisme patogen. Orang dan petugas yang tak terkait,

tidak diperkenankan masuk ke dalam ruang laboratorium. Petugas kebersihan dan

teknisi alat atau orang lain dengan alasan kuat hanya diperkenankan masuk setelah

mendapat penjelasan, mematuhi penjelasan dari petugas laboratorium dan izin dari

penanggung jawab laboratorium.

2. Dilarang memakai perhiasan pada tangan selama bekerja. Gunakan sarung tangan

jika menangani dahak dan bahan tercemar.

3. Pekerjaan harus mengikuti prosedur tetap (Protap/ SOP) yang ada dan dikerjakan

hati-hati.

4. Semua permukaan tempat kerja harus didesinfeksi tiap selesai bekerja dan segera

setelah terjadi tumpahan kecil . Desinfeksi permukaan kerja segera setelah pekerjaan

selesai dengan handuk/kertas yang telah dibasahi oleh larutan 5 % senyawa fenol

(lysol, kresol, karbol) atau 70% etanol atau larutan natrium hipoklorit 1 : 100 - 200

(natrium hipoklorit terdapat pada larutan pemutih pakaian. Untuk membuat larutan 1

: 100 - 200 yang benar, perhatikan konsentrasi natrium hipoklorit pada label pemutih

tersebut). Lantai laboratorium secara berkala (tiap hari segera setelah selesai

bekerja) harus dipel dengan desinfektan.

5. Semua limbah infeksius dan bahan lain yang tercemar harus di otoklaf atau

insenerasi/ karbonisasi sebelum dibuang. Jika proses ini oleh suatu sebab menjadi

tertunda maka bahan-bahan limbah tersebut harus dikemas dalam container yang

kedap bocor. Semua limbah infeksius dibuang sesuai dengan Protap. Barang dan

bahan (berpotensi) tercemar yang tidak dipakai lagi harus segera disterilisasi dengan

otoklaf, pemanasan kering atau insenerator/ carbonizer . Pencucian barang boleh

dilakukan setelah dilakukan sterilisasi.

6. Dilarang memakai kosmetik di dalam laboratorium. Demikian juga dengan menyimpanmakanan dan minuman dalam lemari es di laboratorium.

7. Ruang laboratorium harus selalu bersih, rapi dan bebas dari bahaya fisik (misalnya :

sengatan listrik, tergelincir, dsb).


25/66



5. Penggunaan BSC kelas II

Dianjurkan menggunakan BSC yang dasarnya tak berpori dan alasnya terbuat

dari stainless steel

Digunakan untuk melakukan tindakan pada bahan (tersangka) tercemar, seperti

saat membuka wadah bahan, membuat sediaan mikroskopis, melakukan

sentrifugasi (jika alatnya tidak bio-contained), melakukan pengocokan/

pengguncangan, melakukan inokulasi bahan pada media, dsb.

Prosedur tetap pemakaian BSC harus tertulis dan tersedia di laboratorium sertamudah dibaca oleh tiap pekerja. Harap selalu diperhatikan bahwa BSC tidak

dirancang untuk melindungi pekerja dari tumpahan yang luas, pecahan atau

tehnik laboratorium yang buruk.

BSC yang rusak jangan dipakai.

Skema aliran udara pada BSC klas 2 menjamin agar udara dari ruangan (kotor)

masuk ke arah bawah di dalam kabinet, sebagian akan dimasukkan kembali

kedalam ruang kabinet setelah difiltrasi, sebagian yang lain dilepas keatas setelah

melalui filter. Kabinet ini melindungi petugas dan spesimen dari kontaminasi.

Gambar 5. Skema aliran udara pada BSC klas 2



melewati lutut, tanpa kerah dan tidak menggunakan tali yang panjang sebagai

pengikat. Panjang lengan harus mencapai pergelangan tangan dan pada bagian

pergelangan tangannya, digunakan karet. Baju laboratorium harus ditanggalkan

saat keluar laboratorium dan dimasukkan dalam kantong tertutup atau direndam

dalam desinfektan sebelum disterilkan dan selanjutnya dicuci.

Sarung tangan harus dipakai saat bekerja di laboratorium. Setelah selesai

setiap tindakan, sarung tangan dilepas secara aseptik. Ganti sarung tangan jika

terkontaminasi, sobek atau jika diperlukan. Gunakan 2 pasang sarung tangan

jika perlu misalnya dalam penanganan tumpahan. Sarung tangan yg sudah

dipakai tidak boleh dicuci dan digunakan lagi. Buang sarung tangan bersama

limbah laboratorium lain. Selanjutnya cuci tangan sesuai protokol yang tepat.

Dianjurkan pula memakai masker. Masker harus mempunyai kemampuan

menyaring 95% partikel dengan ukuran 1-5 mikrometer. Ukuran masker

disesuaikan dengan hasil “fit test“. Masker yang tidak “fit“ tidak ada gunanya.

Tidak boleh mengenakan alas kaki terbuka di laboratorium

Kacamata pelindung, pelindung muka atau alat pengaman lain hanya dipakai jika

perlu untuk melindungi mata dan wajah dari percikan pada saat terjadi tumpahan.

Semua alat pelindung diri tidak boleh dipakai di luar laboratorium .

2. Penanganan dan Pengiriman Spesimen

Pengumpulan spesimen, pengiriman dan penanganan spesimen yang tidak benar

merupakan risiko penularan infeksi.

Wadah Spesimen

Sebaiknya dari plastik dengan tutup ulir rapat dan tahan pecah atau bocor,

ukuran sesuai anjuran agar contoh uji tidak tumpah.

Diberi label dengan benar sebelum digunakan

Pengiriman spesimen ke laboratorium lain

Wadah spesimen yang tertutup rapat ditempatkan di wadah kedua untuk mengantisipasi

pecah atau bocor. Sebagai wadah kedua dapat digunakan kotak kardus, atau plastik


26/66



tahan pecah dan bocor yang besarnya tepat dengan wadah pertama sehingga dapat

tetap tegak dan tidak bergoyang, dilengkapi dengan kertas yang dapat menyerap

tumpahan yang berasal dari wadah spesimen. Ditutup rapat dan diseal. Wadah kedua

harus dapat di-dekontaminasi. Selanjutnya wadah kedua dimasukan dalam wadah ketiga

yang terbuat dari karton dengan tanda seperti dalam gambar. Antara wadah kedua dan

wadah ketiga harus mempunyai jarak. Bila pengiriman menempuh waktu yang lama dan

dikhawatirkan terjadi kekurangan daya hidup kuman maka tambahkan dry ice dalam

wadah ketiga dan tempatkan kemasan sedemikian rupa sehingga proses penguapan

tidak terganggu. Informasikan pemakaian dry ice pada kurir.

Gambar 4. Skema wadah spesimen rujukan

Penerimaan Spesimen

Laboratorium rujukan harus memiliki ruang khusus penerimaan spesimen.

Membuka kemasan spesimen

Harus dilakukan di dalam BSC

Spesimen dibuka diatas kertas yang dibasahi desinfektan

Tersedia pula larutan disinfektan untuk menangani tumpahan

3. Pengg unaan pipet Pada saat memipet selalu gunakan alat bantu pipet (pipet aid), dilarang

menggunakan mulut.

Semua pipet harus diberi sumbat kapas di ujungnya untuk mengurangi



kontaminasi pada alat bantu pipet. Sumbat kapas (stopper ) harus cukup padat

dan kapas tidak keluar dari ujung pipet

Sebaiknya dipakai pipet berskala agar pemipetan tak perlu sampai habis benar

(ujung pipet biasanya lebih kecil dan ada kecenderungan penekanan kuat

agar semua cairan keluar sehingga resiko terjadinya droplet lebih besar). Saat

mengeluarkan cairan dari pipet, sentuhkan ujung pipet pada permukaan dalam

wadah dan alirkan perlahan-lahan.

Jangan meniupkan udara di atas bahan yang akan dipipet.

Rendam pipet dalam wadah berisi desinfektan segera setelah selesai tindakan.

Biarkan semalam (minimal 12 jam) sebelum disterilkan.

Sediakan kapas dibasahi desinfektan di dekat tempat kerja agar jika terjadi

tumpahan dapat segera didesinfeksi.

Untuk bahan tercemar, dilarang mengganti fungsi pipet dengan semprit karena

resiko aerosolisasi lebih besar.

Jika memakai mikropipetor, gagang mikropipetor tidak boleh menyentuh atau

menempel bagian dalam dan mulut dari wadah tercemar. Hanya “tip” yang boleh

masuk ke dalam wadah tercemar

Pemipetan bahan infeksius dilakukan dalam BSC

4. Penggu naan sengkeli t/ ose/ loop

Bahaya penggunaan sengkelit adalah aerosolisasi

Lingkaran sengkelit hendaknya penuh, lingkaran yang tidak penuh lebih berisiko

menggores media/gelas dan menimbulkan percikan. Makin panjang gagang

sengkelit, makin besar potensinya menimbulkan aerosol. Upayakan hanya

bagian lingkarannya yang menyentuh bahan yang (berpotensi ) tercemar bahan

infeksius.

Dianjurkan menggunakan sengkelit sekali pakai sehingga mencegah terjadinya

aerosol.

Untuk mencegah terjadinya droplet, sengkelit yang telah dipakai, dimasukkan

ke dalam botol berisi pasir-lysol, dibersihkan dengan jalan memutarnya di dalam

pasir dan tidak langsung pada pembakar Bunsen. Dapat juga dicelupkan pada

pasir-alkohol sebelum dibakar dengan pembakar bunsen. Lakukan desinfeksisetiap selesai melakukan tindakan.

Inokulasi bahan atau pembuatan sediaan dengan sengkelit hendaknya dilakukan

dalam BSC. Lakukan dengan hati-hati.


27/66



Komposisi “Kit tumpahan biologi”

Laboratorium penelitian biomedis dan mikrobiologi harus menyediakan “kit tumpahan

biologis”. Kit tumpahan adalah alat keamanan penting untuk kerja laboratorium dengan

agen mikrobiologi yang termasuk dalam BSL 2 atau diatasnya. Alat dan bahan berikut

harus ada dalam kit tumpahan:

1. Desinfektan (periksa tanggal kadaluwarsa setiap tahunnya)

2. Forsep, sapu dan serok autoclavable, atau alat mekanik lain untuk menanganibenda tajam.

3. Kertas tissue atau bahan penyerap lainnya

4. Kantong Biohazard untuk membuang tumpahan yang terkontaminasi

5. Tempat sampah benda tajam yang kosong

6. Sarung tangan

7. Pelindung wajah (kacamata dan masker atau pelindung wajah)

8. Sepatu boots kedap air

Pedoman Umum pada Insid en tumpahan

1. Hindari menghirup material yang terkandung di udara dan segera tinggalkan

ruangan. Beritahu yang lain untuk meninggalkan ruangan

2. Tutup pintu dan pasang tanda bahaya

3. Lepas pakaian yang terkointaminasi, balik bagian yang terkontaminasi ke dalam

dan masukkan ke kantong biohazard.

4. Cuci semua bagian kulit yang terpapar dengan sabun dan air.

5. Informasikan pada supervisor dan tim keamanan kerja

Pembersihan tumpahan

1. Biarkan aerosol hilang/ mengendap selama setidaknya 30 menit sebelum masuk

kembali laboratorium. Persiapkan alat untuk pembersihan (spill kit)

2. Kenakan alat pelindung diri (baju lab, pelindung wajah, sarung tangan lapis ganda

dan sepatu boot). Buat demarkasi wilayah tumpahan dengan kertas tissue. Tutupi

daerah yang menuju pintu keluar lab. Tutup tumpahan dengan kertas tissue yangmengandung disinfektan dan tuangkan desinfektan hati-hati ditempat tumpahan.

Gunakan desinfektan yang lebih tinggi konsentrasinya karena anak diencerkan oleh

tumpahan tersebut. Biarkan kontak selama 20 menit.



Pembukaan panel kaca kabinet saat bekerja sesuai dengan petunjuk pemakaian.

Nyalakan exhaust fan sebelum bekerja sesuai dengan petunjuk pemakaian

sampai dengan 5 menit setelah pekerjaan selesai.

Gunakan lampu UV sesuai petunjuk.

jangan menggunakan pembakar Bunsen dalam kabinet karena mempermudah

kerusakan filter. Pakailah mikro-incenerator atau ose sekali pakai.

Batasi jumlah bahan dan alat dalam kabinet sesedikit mungkin dan letakkan di

belakang daerah kerja. Bahan dan pengendali alat yang digunakan harus terlihat

melalui panel kaca. Bahan dan alat tidak boleh menghalangi aliran udara BSC

Lakukan pekerjaan di bagian tengah. Pisahkan barang bersih dengan kegiatan

yang dapat menghasilkan aerosol minimal 12 cm. Pisahkan peletakkan bahan

dalam tiga urutan, bersih ( misalnya larutan pengencer steril), tempat pengerjaan,

kotor (misalnya tempat pembuangan tip mikropipet).

Jangan biarkan botol dan tabung berisi bahan infektif terbuka. Segera tutup

kembali setelah dibuka.

Letakkan wadah berisi desinfektan dalam BSC untuk menampung limbah

kegiatan atau wadah limbah lain yang dapat diotoklaf.

Hindari berkali-kali memasukkan dan mengeluarkan tangan. Hindari seminimal

mungkin gerakan tangan menyamping dan berputar.

Dilarang lalu lalang di muka kabinet bila sedang tak bekerja.

Setelah selesai bekerja, kabinet dikosongkan, didesinfeksi, dan UV dinyalakan

selama 2 jam atau sesuai dengan petunjuk produsen lampu.

Fan kabinet harus dihidupkan 5 menit sebelum bekerja dan setelah pekerjaan di

kabinet selesai

Kalibrasi BSC dilakukan secara berkala minimal 1x per tahun.

6. Penggunaan lemari pendin gin.

Lakukan defrosting secara teratur.

Semua wadah harus diberi label yang jelas mencakup antara lain tanggal

pembuatan dan kadaluwarsa, nama bahan, nama penyimpan. Wadah berisidahak harus tertutup rapat, berdiri tegak.

Dilarang menyimpan makanan, minuman, kosmetika serta barang lain yang tak

berkaitan dengan pekerjaan laboratorium.


28/66



Jangan menyimpan cairan yang mudah terbakar.

Jika ada percikan/tumpahan bahan tercemar, keluarkan barang yang pecah

dengan memakai sarung tangan karet. Selanjutnya desinfeksi bagian dalam

lemari pendingin

Jangan mengisi wadah penuh jika akan dibekukan.

D. Penanganan Limb ah.

1. Limbah infektif dan tidak infektif, baik padat maupun cair harus dikumpulkan padatempat terpisah dalam wadah yang tidak bocor. Wadah untuk limbah tajam harus

kuat terhadap tusukan.

2. Wadah spesimen dan tutupnya, kaca sediaan yang sudah tak terpakai dan

limbah padat lain harus direndam dalam larutan lysol 5% atau desinfektan lain

yang cocok untuk desinfeksi Mycobacterium tuberculosis selama minimal 12

jam.

3. Limbah cair bekas pewarnaan ditampung dalam wadah yang mengandung lysol

sebelum dibuang ke saluran limbah. Limbah zat pewarna hanya dibuang ke

saluran air kotor yang tak akan mencemari badan air/ sungai untuk konsumsi.

Informasi lebih lanjut dapat ditanyakan kepada Badan Pengendalian Dampak

Lingkungan (Bapedal) daerah masing-masing.

4. Untuk membersihkan tumpahan dahak , petugas harus memakai sarung tangan

ganda dan sepatu kedap air, selanjutnya tutupi dahak dan wadah yang pecah

tersebut dengan kain atau kertas. Tuang larutan lysol 5% atau desinfektan lain

yang sesuai untuk Mycobacterium tuberculosis sampai membasahi semua

kertas/kain dan biarkan selama 2 jam dalam keadaan basah. Lepas sarung

tangan terluar dan kumpulkan bersama wadah yang pecah, kertas/kain yang

dipakai tempatkan dalam wadah tertutup dan sterilkan. Pakai sarung tangan

lapis kedua baru, selanjutnya pel lantai dengan desinfektan. Sepatu baru dilepas

setelah alasnya diinjakkan pada kain yang dibasahi desinfektan. Jika percikan

terjadi dalam BSC, jangan matikan blower -nya. Biarkan tetap menyala agar filter

HEPA dapat membantu mengurangi cemaran dan tindakan desinfeksi dilakukan

seperti di atas. Untuk BSC yang tutup dasarnya berpori, lakukan desinfeksi untuk

tutup berpori dan setelah tutup diangkat, lakukan untuk permukaan dibawah tutup



5. Insenerasi merupakan cara mengolah limbah sebelum atau setelah diotoklaf.

Insenerasi idealnya dilakukan pada alat dengan dua ruang bakar, di mana

pada ruang bakar pertama suhu mencapai 8000C dan pada ruang bakar kedua

mencapai 10000C. Waktu retensi gas dalam ruang bakar kedua minimal 0,5 detik.

Insenerator yang hanya memiliki satu ruang bakar kurang efektif untuk menangani

bahan infektif. Jika memakai carbonizer pakailah sesuai petunjuk pemakaian.

6. Untuk sterilisasi dengan otoklaf dibutuhkan suhu 1210C dengan tekanan udara

1,5 sampai 2 atmosfer selama minimal 20 menit (perhitungan waktu dimulai saat

Documents

Booklet JUKNIS Biakan OK.pdf