Upload
lekhanh
View
223
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Anjuran
YAYASAN KEBAJIKAN ATLET KEBANGSAAN
- -
- HARI BULAN TAHUN TAHUN BULAN
-
MAKLUMAT PESERTA
NAMA PENUH ( MENGIKUT KAD PENGENALAN )
NO KAD PENGENALAN JANTINA ( TANDAKAN ‘X” )
LELAKI PEREMPUAN
TARIKH LAHIR UMUR NO. TELEFON
ALAMAT RUMAH
POSKOD BANDAR NEGERI
BUTIRAN WARIS TERDEKAT ( Untuk Kecemasan)
NAMA
HUBUNGAN
NO. TELEFON
KATEGORI PENYERTAAN LARIAN SERENTAK 1 MALAYSIA
17 TAHUN KE BAWAH LELAKI
18 TAHUN - 45 TAHUN PEREMPUAN
46 TAHUN KE ATAS
BORANG PENYERTAAN
Jarak : 5 kmMasa : 7.30 pagiPada : 11 Disember 2010 (Sabtu)Bertempat : Seluruh Malaysia
Penaja Platinum Kerjasama
HADIAH (Bagi Setiap Kategori Lelaki/Wanita)
JOHAN - Akaun Simpanan Maybank RM 500.00 NAIB JOHAN - Akaun Simpanan Maybank RM 300.00KETIGA - Akaun Simpanan Maybank RM 200.00KEEMPAT HINGGA KESEPULUH - Akaun Simpanan Maybank RM 50.00
KAEDAH PEMBAYARAN
Bayaran penyertaan sebanyak RM3.00 bagi kategori 17 tahun ke bawah dan RM10.00 bagi lain-lain kategori hendaklah dibuat dengan menggunakan Wang Pos/Kiriman Wang atau mendepositkan bayaran ke dalam No. Akaun Maybank: 564847008332 atas nama YAKEB Larian Serentak 1 Malaysia. Slip bayaran hendaklah disertakan bersama borang penyertaan.
PILIHAN TEMPAT (Sila tandakan pilihan tempat larian anda)
Johor Bahru Ipoh Kuala Terengganu
Melaka Sungai Petani Kuantan
Seremban Pulau Pinang Kuching
Kuala Lumpur Kangar Kota Kinabalu
Selangor Kota Bharu
TERMA & SYARAT
1. Peserta mesti mematuhi syarat umur untuk setiap larian2. Peserta di bawah tanggungan perlu mendapatkan kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga terlebih dahulu.3. Walaupun pengajur telah mengambil langkah berjaga-jaga yang dirasakan perlu dan sesuai untuk memastikan keselamatan
Peserta, Peserta menyertai Larian Serentak 1 Malaysia dengan kerelaan sendiri untuk menanggung risiko dan Penganjur tidak akan dipertanggungjawabkan untuk sebarang kecederaan, kematian dari bermulanya latihan untuk/atau semasa Larian Serentak 1 Malaysia. Peserta amat digalakkan dan disarankan untuk melakukan pemeriksaan kesihatan atau merujuk pengamal perubatan sebelum mengisi borang penyertaan.
4. Warganegara Malaysia Sahaja.5. Pihak Penganjur tidak akan bertanggungjawab atas kecederaan dan sebarang perkara yang tidak diingini berlaku ke atas peserta
yang mengikuti program
PENGISYTIHARAN
Saya_______________________________________________bernombor K/P atau Paspot ___________________________________sudah membaca dan bersetuju dengan Terma dan Syarat penyertaan Larian Serentak 1 Malaysia yang peserta menyertai dengan keinginan sendiri dan menanggung risiko serta penganjur tidak akan dipertanggungjawabkan atas sebarang kecederaan atau kemalangan jiwa yang disebabkan kelalaian peserta mematuhi kesemua Terma dan Syarat
Tandatangan: _____________________
BAGI PESERTA DI BAWAH TANGGUNGAN
Kebenaran Ibu/Bapa/Penjaga
Saya_______________________________________________bernombor Kad Pengenalan __________________________________,
Ibu/Bapa/Penjaga kepada ________________________________________ telah membaca dan bersetuju dengan Terma dan Syarat penyertaan Larian Serentak 1 Malaysia dan membenarkan anak/anak jagaan saya untuk menyertainya. Jika terdapat sebarang urusan seperti kecemasan, saya boleh dihubungi melalui:
No Telefon: ___________________ Tandatangan:__________________
Borang penyertaan yang telah lengkap diisi serta slip bayaran bank atau wang pos/kiriman wang hendaklah dihantar ke :
YAYASAN KEBAJIKAN ATLET KEBANGSAAN,Aras 2, Stadium Nasional, Kompleks Sukan Negara Bukit Jalil, 57700 Sri Petaling, Kuala LumpurTel : 03 - 8996 4841 / 4844 Faks:03 - 8996 4839Email: [email protected] Johor : 013-6971232 POA Kedah : 012-4302160 POA Pahang : 013-7704153 POA Sabah : 016-8305713POA Melaka : 012-2261665 POA P. Pinang : 016-4628260 POA Sarawak : 016-8660016 POA Selangor : 016-3222961POA N. Sembilan : 013-6214889 POA Perlis : 012-9796473 POA K.Lumpur : 03-2715 2843 POA Perak : 012-5446272 POA Terengganu : 019-9834459 POA Kelantan : 012-9609019
TARIKH TUTUP : 6 DISEMBER 2010