Unit Peperiksaan Borang Permohonan serta Akuan TerimaTranskrip & Pengesahan Graduan

Nota : Transkrip Akademik ini hanya dikeluarkan sekali sahaja, jika berlaku kehilangan atau rosak, salinannya akan di caj sebanyak RM5.00. Bayaran mestilah menggunakan wang pos atas nama “KOPERASI POLISAS”

* Potong yang tidak berkenaan

TA-1

1 BUTIR PERIBADI PEMOHON

Nama Pelajar:

(Mengikut Ejaan Dalam Kad Pengenalan)

No. Kad Pengenalan No. Pendaftaran:

Program: _____________________________

E- mail : ________________________

No. Telefon Bimbit : - No. Telefon Rumah : _______________________

Alamat Surat Menyurat

Poskod Bandar Negeri

2 BUTIR TRANSKRIP Masuk Politeknik : Sesi _________________ Tamat Pengajian : Sesi ________________ Tujuan Memohon Transkrip : ____________________________________________________________ Cara Penerimaan Transkrip : *Ambil Sendiri / Diposkan / Diwakilkan (sertakan surat mewakilkan individu berkenaan) Sekiranya diposkan, nyatakan alamat : ________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ 3. PENGESAHAN GRADUAN TAHUN ___________ Untuk pengesahan Nama & No. Kad Pengenalan bagi tujuan percetakan SIJIL/DIPLOMA,sila tampal salinan Kad Pengenalan anda disini. 4. AKUAN TERIMA TRANSKRIP Saya seperti nama di atas, mengaku telah menerima transkrip akademik pada ____________ dan akan menyimpannya dengan cermat untuk mengelakkan dari berlakunya kehilangan atau rosak kerana ia adalah dokumen penting. Tandatangan Penerima : _______________________

SILA TAMPAL SALINAN KAD PENGENALAN ANDA DI SINI

Sila Pastikan NAMA dan No. kad pengenalan yang tertera pada transkrip akademik adalah betul

sepertimana dalam kad pengenalan