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Introducción
El botulismo es el resultado de una intoxicación producida por neurotoxinasproteicas liberadas por el Clostridium botulinum.
Antes del advenimiento de los cuidados intensivos, la tasa de mortalidad de lospacientes con botulismo era del 60%, a comienzos de 1970, del 23%, y desde1970 hasta 1984, del 7,5%. La mortalidad en pacientes mayores de 60 años esdel 30%.
En esta Unidad presentaremos tres casos clínicos a partir de los cuales anali-zaremos las principales conductas que deben adoptarse en relación con el diag-nóstico y tratamiento de esta patología.
Objetivos
• Promover el conocimiento de las medidas terapéuticas adecuadas para laatención de pacientes con intoxicación botulínica en la UTI.
• Favorecer las consideraciones epidemiológicas relativas a esta enfermedad.
• Brindar información acerca de los problemas de disponibilidad de antitoxinabotulínica en nuestro país.
Dra. Alejandra PolliniMédica de Planta del Servicio de Terapia Intensiva. Policlínico ADOS.Neuquén.Especialista en Medicina Interna (SPN).
Dra. Silvia LignieresJefa del Servicio de Terapia Intensiva. Policlínico ADOS. Neuquén.Especialista en Terapia Intensiva (SATI).
Dra. María Elena RomanoSubjefa del Servicio de Terapia Intensiva. Policlínico ADOS. Neuquén.Especialista en Terapia Intensiva (SATI).
Lic. Alicia M. ZamudioDiseño didáctico
Botulismo 1
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Casos clínicos
Caso A
Paciente de 80 años, obesa, conantecedentes de HTA y miocardio-patía hipertensiva.
Ingresó en la UTI con:
• Ptosis palpebral bilateral.
• Pupilas midriáticas fijas.
• Parálisis muscular proximal y delos músculos respiratorios, por loque tenía colocado un tubo oro-traqueal.
• Arreflexia osteotendinosa.
• Sensibilidad conservada.
• Hipotensa, con FA de alta res-puesta ventricular.
Caso B
Paciente de 61 años, obesa, diabé-tica no controlada.
Ingresó en la UTI:
• Lúcida.
• Con ventilación espontánea y bue-na mecánica respiratoria.
• Ptosis palpebral bilateral, pupilas intermedias hiporreactivas.
• Se objetivó disartria.
• Refirió diplopía, visión borrosa y disglusia.
• Hipotonía generalizada.
• Hiporreflexia osteotendinosa consensibilidad conservada.
Tres casos de intoxicación botulínica
Describiremos a continuación tres casos de intoxicación botulínica. Léalosatentamente, analice los signos y síntomas de cada paciente, las medidas tera-péuticas aplicadas y su relación con la evolución de cada uno de ellos.
Los tres pacientes eran integrantes de un grupo familiar de cinco personas, de-rivados de otro nosocomio con diagnóstico presuntivo de intoxicación botulínica,por ingesta de conserva casera de pimiento morrón, 20 horas antes de su ingreso.
Referían haber comenzado 10 horas después de la ingesta con síntomas di-gestivos: náuseas, cólicos intestinales y diarrea. Concurrieron a la consulta antela presentación del cuadro neurológico (debilidad generalizada, trastornos deglu-torios, visión doble).
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Notas:
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Caso C
Paciente de 49 años, sexo mascu-lino, sin antecedentes patológicosde importancia.
Ingresó en la UTI:
• Lúcido.
• Con ventilación espontánea y buena mecánica.
• Ptosis palpebral leve con pupilasintermedias reactivas.
• Refirió visión borrosa y diplopía.
• Presentó hipotonía proximal y hi-porreflexia osteotendinosa levecon sensibilidad conservada.
A partir de esta primera descripción de los casos y sus supuestos acerca deesta enfermedad, le proponemos que responda los cuatro primeros interrogan-tes que encontrará en la página de preguntas. Vuelva luego a esta página paracontinuar con la lectura.
EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES EN LAS SIGUIENTES 48 HORAS
Cada uno de los tres pacientes recibió sólo un vial de antitoxina por vía IV alas 14 horas de su ingreso (35 horas de la ingesta). No se observó mejoría clíni-ca y se instaló en ellos el cuadro clínico completo de botulismo.
Veamos las semejanzas y las diferencias en la evolución de cada caso deacuerdo con las medidas terapéuticas adoptadas.
Notas:
Caso A
• La paciente fue conectada a ARM por presentar parálisis muscular respira-toria en el momento del ingreso.
• Se mantuvo lúcida y movilizaba con lentitud las manos y los pies. Con estosmovimientos respondía al interrogatorio.
• Desde el punto de vista hemodinámico presentaba trastornos autonómicoscomo hipotensión y trastornos de conducción (BCRD) y extrasistolia ventri-cular bradicárdica-dependiente.
• Requirió apoyo inotrópico y antiarrítmico.
Caso B
• La paciente presentó rápida progresión de parálisis muscular en sentido ce-falocaudal, manteniendo el estado de conciencia.
• Las pupilas estaban midriáticas y fijas.
• Se observó un progresivo deterioro de la capacidad vital, por lo que requirióintubación orotraqueal y asistencia respiratoria mecánica a las 4 horas de suingreso en la unidad.
• Hemodinámicamente estaba inestable con hipotensión e hipoxemia.
• Requirió apoyo con inotrópicos.
• Presentó distensión abdominal y silencio hidroaéreo con alto débito por lasonda nasogástrica (interpretado como de origen autonómico).
• Se observó hiperglucemia que requirió corrección con insulina IV.
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Notas:
Caso C
• En este paciente se instaló progresivamente un cuadro neurológico.
• Requirió intubación orotraqueal y asistencia respiratoria mecánica a las7 horas del ingreso, por caída de la capacidad vital.
• Se mantuvo lúcido, con movimientos distales conservados y sensibilidadconservada.
• Presentaba midriasis bilateral fija.
• Se mantuvo hemodinámicamente estable sin requerimiento de inotrópicos.
• Se advirtió alto débito por SNG.
• Presentaba íleo.
• Se inició nutrición parenteral periférica.
Evolución ulterior
CASO A
• Se realizó traqueotomía al 5º día.
• Recibió nutrición parenteral total durante 7 días. A partir de ese momento pu-do usar la vía digestiva.
• Presentó neumonía asociada a la ARM.
• El día 25 se realizó un electromiograma cuyo trazado fue compatible con le-sión grave de la placa mioneural.
• El día 30 presentó inestabilidad hemodinámica con signos en el ECG de is-quemia en la cara anterior, con episodio de bradicardia extrema e hipoten-sión severa.
• Esta situación se prolongó por el término de 6 días, con claudicación de lafunción de bomba y muerte.
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Vuelva a la página de preguntas e intente responder los interrogantes 5, 6 y 7.
Notas:
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CASO B
• En este caso, la internación fue prolongada y la evolución fue tórpida pormúltiples complicaciones.
• Evolucionó con un cuadro neurológico completo.
• La recuperación motora posterior fue más lenta que en los otros casos.
• A los 30 días se realizó un electromiograma cuyo trazado fue compatible conlesión moderada de la placa mioneural con signos de recuperación.
• El segundo electromiograma se efectuó a los 64 días predominando el pa-trón de atrofia muscular por sobre la lesión de placa. Esto se corroborabacon la observación clínica de pérdida de la masa muscular, que fue acen-tuándose con el tiempo.
• Permaneció los 9 meses en ARM A/C sin tolerancia a múltiples intentos dedestete.
• Presentó neumonía asociada a ARM por distintos gérmenes de variada re-sistencia y cumplió con el tratamiento según los datos del antibiograma.
• Hemodinámicamente se presentó estable pero con tendencia a la hiperten-sión arterial, por lo que requirió tratamiento con inhibidores de la ECA, diu-réticos y bloqueantes cálcicos.
• Con episodios de arritmia asociados a trastornos respiratorios y metabólicos,hacia el final de su evolución, presentó hipotensión y bradicardia que requi-rió apoyo con inotrópicos.
• Desde el punto de vista digestivo, presentó íleo desde el inicio. Se colocó ye-yunostomía para alimentación dado que no era posible la alimentación oro-gástrica, pero tampoco fue exitosa.
• Mientras se insistía en esta conducta terapéutica, recibió nutrición parente-ral completa por 9 meses, monitoreada con balances nitrogenados con valo-res aceptables.
• A los 8 meses de internación presentó sepsis por Candida y recibió trata-miento con anfotericina B.
Notas:
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• Al 5º mes de internación se sospechó una patología endocrinológica asocia-da, ante el mayor requerimiento de insulina, hipercolesterolemia e íleo per-sistente, por lo que se investigó y se confirmó hipotiroidismo. Se inició el tra-tamiento con levotiroxina.
• Desarrolló osteoporosis asociada a reposo prolongado, goteo de insulina yheparinoprofilaxis. Fue tratada con vitamina D y calcio base.
• Ambas patologías eran difíciles de tratar por carecer de presentaciones co-merciales de administración IV.
• Al 7º mes presentó insuficiencia renal, que requirió hemodiálisis por 2 me-ses, en plan inicial diario y luego trisemanal.
Falleció en el 9º mes de internación, por trastornos hemodinámicos secun-darios a arritmia grave.
CASO C
• Este paciente presentó un cuadro neurológico completo.
• Al 5º día se realizó traqueostomía.
• Se inició nutrición parenteral periférica parcial por el término de 30 días.
• A los 20 días se logró usar la vía digestiva, con gastrostomía a los 10 díasde su inicio.
• A los 25 días el electromiograma mostró un trazado compatible con lesióngrave de la unión neuromuscular con leve signo de recuperación.
• A los 40 días mejoró su actividad motora, aunque sin respiración espontá-nea.
• Al 3er mes se inició el destete progresivo, que se logró completar a los161 días de internación.
• Se mantuvo hemodinámicamente estable durante su estadía en la UTI.
• El paciente fue dado de alta de la unidad a los 168 días de internación contraqueostomía con tubo en T, gastrostomía para alimentación y rehabilitaciónmotora.
Notas:
En la página 27, responda los interrogantes 8 y 9.
Hasta aquí usted ha analizado la situación de los tres pacientes y ha respon-dido las preguntas, a partir de los datos proporcionados por los casos, su expe-riencia como médico de UTI y sus supuestos en torno al diagnóstico y tratamien-to de la intoxicación botulínica.
En esta parte de la Unidad presentaremos algunas conceptualizaciones acer-ca de la enfermedad a partir de las cuales podrá realizar un análisis crítico desus respuestas y reinterpretar los casos y su evolución.
Conceptualizaciones acerca de la intoxicación botulínica
Tal como lo mencionamos en la introducción, el botulismo es el resultado deuna intoxicación producida por neurotoxinas proteicas liberadas por el Clostri-dium botulinum.
Estas toxinas están clasificadas en tipo A-B-E y F, causantes del botulismo enlos seres humanos; C y D en los animales y tipo G que no se ha asociado a en-fermedad natural.
La toxina se une a la terminación axónica presináptica de la unión neuromus-cular e impide la liberación de acetilcolina, causando en consecuencia parálisisdel sistema motor o disfunción autonómica cuando son afectadas las terminacio-nes nerviosas parasimpáticas o los ganglios autonómicos. Una vez dañada, la si-napsis queda, al parecer, permanentemente inútil. La recuperación de la funciónexige la arborización del axón presináptico y la posterior formación de sinapsisnueva. La toxina botulínica es transportada dentro de los nervios y por lo tantopuede alcanzar el SNC. Sin embargo, su afectación es rara.
Se reconocen tres tipos de enfermedad botulínica:
• Alimentaria
• De la herida
• Del lactante
En el botulismo alimentario la toxina es ingerida con el alimento y presenta unadistribución no uniforme. Es absorbida en el duodeno y yeyuno, pasa al torrentesanguíneo y alcanza las sinapsis colinérgicas periféricas.
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EPIDEMIOLOGÍA
El botulismo transmitido por alimentos se reconoce con mayor frecuencia enbrotes, mientras que las otras formas son esporádicas. Aunque los alimentos en-latados comerciales fueron habitualmente la fuente de la toxina en la primeraparte del siglo, las verduras, las frutas y los productos del pescado de manufac-tura casera constituyen en la actualidad las fuentes más frecuentes.
Las esporas del Clostridium botulinum se encuentran en todo el mundo enmuestras de tierra y sedimentos marinos. Éstas pueden tolerar 100oC a 1 atmós-fera de presión durante varias horas. Como la ebullición torna más anaerobiaslas soluciones, en realidad puede favorecer el crecimiento del microorganismo.
Las esporas se desarrollan con mayor facilidad en alimentos con pH alcalino.La toxina liberada es termolábil y se destruye a 100°C durante 20 minutos.
Los envases de alimentos que aparecen hinchados pueden contener gas deClostridium y no deben ser abiertos.
La inmunidad contra la toxina botulínica no se desarrolla ni aun después de en-fermedad grave.
Manifestaciones clínicas del botulismo
La presentación clásica corresponde a la de un paciente que desarrolla neuro-patías craneanas bilaterales agudas asociadas con debilidad descendente simé-tricas.
El CDC (Centro de control de enfermedades - EE.UU.) marca cinco caracterís-ticas fundamentales:
• Fiebre ausente.
• Manifestaciones neurológicas simétricas.
• Paciente reactivo.
• Frecuencia cardíaca normal o lenta en ausencia de hipotensión.
• Ausencia de déficit sensitivo, excepto visión borrosa.
El botulismo de transmisión alimentaria suele desarrollarse 12 a 36 horas des-pués de la ingestión de la toxina.
• Puede haber inicialmente un síndrome gastroentérico con náuseas, bocaseca, vómitos y diarrea.
• El síndrome neurológico tiene progresión cefalocaudal. Se inicia con mani-festaciones oculares con afectación del III, IV y VI pares, objetivándose pto-
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sis palpebral bilateral por afectación del III par, trastornos en la acomoda-ción, con visión borrosa, dilatación pupilar y diplopía como manifestación delIV y III pares.
• La disfunción de los pares craneanos inferiores, IX y XI se manifiesta comodisfasia, disartria y disglusia. Luego se extiende a las extremidades superio-res, el tronco y las extremidades inferiores.
• La insuficiencia respiratoria inicialmente se debe a obstrucción de la vía aé-rea superior (por debilidad glótica) y posteriormente a debilidad diafragmá-tica.
• La disfunción autonómica puede incluir:
• alteración de la motilidad intestinal
• alteración de la frecuencia cardíaca en reposo
• pérdida de la sensibilidad a la hipotensión o al cambio postural
• hipotermia
• retención urinaria
Diagnósticos diferenciales
El botulismo tiene un diagnóstico diferencial limitado.
La miastenia grave y el síndrome miasténico de Eaton Lambert compar-ten algunas características del botulismo, pero casi nunca son fulminantes y ca-recen de síntomas y compromiso autonómico.
El síndrome de Guillain-Barré suele comenzar con síntomas sensitivos. Setorna rápidamente arrefléxico. Rara vez se inicia con disfunción de pares cranea-nos y no altera la reactividad pupilar.
La poliomielitis se presenta con debilidad asimétrica y con fiebre asociada.
Alguna vez el botulismo puede confundirse con difteria, intoxicación por orga-nosforados o infarto del tronco encefálico.
Conductas para el seguimiento clínico
Las conductas básicas que deben adoptarse en estos casos son las siguien-tes:
• Internación en la unidad de cuidados intensivos.
• Monitoreo ECG, gasométrico y espirométrico.
• Medición de la capacidad vital. Su caída por debajo de 12 mL/kg debe utili-zarse como indicador de intubación y ARM.
• Tratamiento sintomático. Drenaje gástrico y vesical.
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• Lavado gástrico hasta 10 horas después de la ingesta.
• Uso de catárticos en ausencia de íleo.
• Aplicación de antitoxina tan pronto como sea posible, aun ante la sospe-cha de intoxicación botulínica.
En el tratamiento con antitoxina se utiliza suero equino trivalente A, B y E. Serequiere efectuar la prueba de desensibilización IV, 20 minutos antes. En el 20%de los casos hay reacción de hipersensibilidad, siendo la más importante la ana-filaxia que se presenta en un 3-5%. Cada vial de 10 mg contiene 7.500 UI de an-titoxina A, 5.500 UI de antitoxina B y 8.500 UI de la E.
El CDC recomienda el uso de dos viales inicialmente por vía intramus-cular o intravenosa, seguidos de dos viales adicionales en 4 horas si continúala progresión del cuadro.
Los pacientes que reciben la antitoxina dentro de las 24 horas del comienzo delos síntomas tienen menor mortalidad y un curso más corto de enfermedad.
Conductas de manejo epidemiológico
De acuerdo con la caracterización de la enfermedad que hemos presentado,desde el punto de vista epidemiológico resulta fundamental adoptar las siguien-tes medidas:
• Denuncia de los casos ante el Ministerio de Salud Pública u organismo com-petente.
• Rastreo de la procedencia del alimento contaminado.
• Rastreo de los probables consumidores.
• Recuperación del alimento y envío de muestras para la identificación de latoxina.
• Solicitud de la antitoxina botulínica al Ministerio de Salud Pública.
Medidas de sostén
• Analgesia.
• Sedación para conservar los ciclos de sueño-vigilia.
• Kinesia respiratoria.
• Fisioterapia.
• Confección de valvas correctoras.
• Cuidado de asepsia estricta en las maniobras invasivas.
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• Utilización de un colchón hidroneumático para la prevención de las escaraspor decúbito.
• Protección ocular.
• Profilaxis de enfermedad tromboembólica.
• Protección gástrica con bloqueantes H2.
• Nutrición parenteral total temprana por desarrollo de íleo intestinal.
• Traqueostomía precoz.
Resulta fundamental recordar que:
• En estos pacientes el estado de lucidez está siempre conservado, por lo quese deben evaluar los requerimientos de analgesia y sedación.
• La comunicación-médico paciente no se interrumpe.
Conclusiones
La intoxicación botulínica es un cuadro grave, cuya mortalidad está relaciona-da con la cantidad ingerida de toxina, la precocidad del diagnóstico y del trata-miento específico, la edad del paciente y los antecedentes patológicos previos.
De nuestros pacientes, 2 de ellos eran mayores de 60 años y con enfermeda-des anteriores. Esto fue relevante en el momento de sobrellevar una internaciónprolongada y sus complicaciones. En esta familia de cinco personas afectadas,los tres sobrevivientes no presentaban antecedentes patológicos y eran meno-res de 50 años. El promedio de internación fue de 5,2 meses.
Cabe destacar que desde 1994 en nuestro país no se produce antitoxi-na botulínica. Las autoridades sanitarias nos informaron que la provisión delantídoto depende exclusivamente del CDC de Atlanta, EE.UU., que sólo autori-za la entrega luego de recibir la historia clínica individualizada.
La toxina botulínica es considerada un arma biológica y la antitoxina un ar-ma estratégica.
El envío del CDC a Ezeiza llegó 24 horas después de la admisión de los pa-cientes.
Sabemos que nuestro país está en condiciones de fabricar la antitoxina, comolo hizo hasta 1994. Por lo tanto, creemos que el producirla y así poder suminis-trarla en tiempo y forma a nuestros pacientes es un tema que debiera ser sujetoa una revisión más profunda.
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1- ¿Qué conducta adoptaría ante el cuadro que presenta cada uno de estospacientes? Fundamente su decisión.
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2- ¿Cuáles serían sus diagnósticos diferenciales?
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3- ¿Qué manifestaciones clínicas esperaría encontrar en un paciente intoxica-do con toxina botulínica?
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4- ¿Qué signos clínicos le permitirían descartar el diagnóstico de botulismo?
a. Indemnidad de pares craneanos.
b. Presencia de fiebre.
c. Parálisis muscular asimétrica.
d. Pupilas mióticas.
e. Todas son correctas.
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Actividad
Justifique su elección:
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Vuelva ahora a la página 15 para continuar con la lectura de los casos.
5- ¿Cuándo indicaría ARM en un paciente con sospecha de botulismo?¿Porqué?
a. Cuando hay caída de la saturación a menos del 90%.
b. En forma inmediata ante la sospecha de intoxicación botulínica.
c. Cuando se objetive un paro respiratorio por parálisis muscular.
d. Cuando la capacidad vital sea menor de 12 mL/kg.
e. Cuando la PCO2 sea mayor de 55 mm Hg.
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6- ¿Qué factores le permiten explicar las semejanzas y diferencias en la evo-lución de los tres pacientes?¿Cuál es la incidencia de esos factores en relacióncon las medidas terapéuticas por adoptar de ahora en más y el pronóstico de ca-da uno de ellos?
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7- ¿Cuáles de las siguientes medidas de sostén adoptaría con estos pacien-tes? ¿Por qué?
a. Analgesia y sedación.
b. Asistencia kinésica respiratoria.
c. Utilización de colchón hidroneumático.
d. Nutrición precoz.
e. Todas
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Continúe ahora con la lectura de los casos en la página 17.
8- En cada uno de los pacientes, ¿cuáles considera que fueron los factoresmás significativos en relación con el desenlace?
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9- ¿Considera adecuadas las conductas terapéuticas adoptadas para cadauno de los casos? Justifique su respuesta.
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Vuelva ahora a la página 20. Allí continuaremos con el desarrollo del tema quenos ocupa.
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Lecturas sugeridasCherington M. Botulism. Semin Neurol 1990;10:27-31.Critchley EM, Mitchell D. Human botulism. Br J Hosp Med 1990;43:290-92.Dunbar EM. Botulism. J Infect 1990;20:1-3.Elston HR, Wang M, Loo LK. Arm abscesses caused by Clostridium botulinum. J Clin Microbiol1991;29:2678-9.Friedman DI, Fortanasce VN, Sadun AA. Tonic pupils as a result of botulism. Am J Ophthalmol1990;109:236-7.Hatheway CL. Botulism: the present status of the disease. Curr Top Microbiol Immunol 1995;195:55.Immunobiologic agents available from the CDC, Botulism Equine Trivalent Antitoxin, Copyright, Ja-nuary 1997, American Society of Health-System Pharmacists.Bleck TP. Clostridium botulinum. En: Mandell y col. Enfermedades infecciosas: Principios y práctica. 4ªed., Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana S.A., 1997;2442-2446.Pinilla y col. Estudio clinicoepidemiológico de la intoxicación botulínica en La Rioja. Enferm Infecc Mi-crobiol Clin 1993 Apr; 11(4):202-5.Schiavo G, Benfenati F, Pooulain B, et al. Tetanus and botulinum-B neurotoxins block neurotransmitterrelease by proteolytic cleavage of synaptobrevin. Nature 1992;359:832-5.Wilcox PG, Morrison NJ, Pardy RL. Recovery of the ventilatory and upper airway muscles and exerciseperformance after type A botulism. Chest 1990;98:620-26.Woodruff BA, Griffin PM, McCroskey LM, et al. Clinical and laboratory comparison of botulism from to-xin type A, B and E in the United States, 1975-1988. J Infect Dis 1992;166:1281-6.
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