ANATOMA descriptiva, topogrfica y funcional

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Alain Bouchet Profesor Titular de Anatomla de la Facultad de Medlcma Alexs Carrel de Lyon. Sucesor del Profesor Mlchel Latarjet desde 7977

Jacques Cuilleret Profesor de Anatoma de la Facultad de MedIcina de Samt-Etenne, Francia

c EOITORIAL M!'OICA i\a::) panamericana Junn 831 - Buenos Aires Mxico - Caracas - So Paulo - Madrid

~

A AT MIA descriptiva, topogrfica y funcional

CARA - CABEZA " ORGANOS DE

LOS SENTIDOS

uesos de la cara - Regiones masticatoria y bucal - Regiones superficiales de la cara Olfaccin - Visin - Audicin

Ttulo del original en francs ANA TOMIE: DESCAIPTlVE, TOPOGRAPHIOUE ET FONCTlONNELLE - La tace, la tte et les organes des sens Simep ditions - Lyon - Vlleurbanne, Francia Traducclon efectuada por el Departamento de traduccion de EDITORIAL MDICA PANAMERICANA S.A. dirigido por el Dr. ERNESTO BRIK Y supervisada por el Dr. GEAMAN NIEDFELD Profesor Titular de Anatomla de la Facultad de Medicina de la Universidad de La Plata. Rep. Argentma

y el Dr. ANTONIO MENDEZ ANELL Profesor Adjunto de Anatomia de la Facultad de Medicina de la UniverSidad de La Plata, Rep . Argentina

IMPRESO EN LA ARGENTINA Hecho el deposito que dispone la ley 11.723 1979. EDITOAIAL MDICA PANAMERICANA S.A. Junm 831, 1er. Piso, Buenos A"es

Esta edicin con una tirada de 3.300 ejemplares se termin de impnmlr en el mes de agosto de 1979. en los talleres de Editorial Mdica Panamericana S.A., San Jos 831, Buenos Aires

1 Huesos de la cara 7

2 Regin de los msculos masticadores 31

3 Lengua 69

4 Regin palatina 86

5 Regin gingivodentaria 98

6 Piso de la boca 119

7 Regn amigdalina 129

8 Regiones superficiales de la cara 139

9 Fosas nasales 163

10 Senos paranasales 179

11 rbita sea 189 12 Globo ocular 197

13 Celda posterior de la rbita 211

14 Aparato de proteccin del globo ocular 233

15 Odo 243

Prlogo

El presente tomo de la serie Anatoma: descriptiva, topogrfica y funciona', est dedicado al estudio de la cabeza, con excepcin de la cavidad cra-neana y el encfalo, considerados aparte en el tomo titulado Sistema nervio~ so central. En su desarrollo se encarar , sucesivamente :

1. Esqueleto facial, macizo complejo con cavidades profundas que encierran la porcin inicial del tubo digestivo, 13 S vas areas superiores y los tres aparatos sensorios del gusto, la olfaccin y la visin .

2 . Regin de los msculos masticatorios, anexada a la articulacin temporomaxilar y repartida en dos planos:

- uno profundo, correspondiente a la parte posterior de las regiones profundas de la cara;

- otro superficial, que pasa por encima de la caja craneana, rellena hacia abajo las superficies de la rama montante de la mandbula, por delante de la regin parotdea, y forma la cubierta topogrfica del cuello.

3. Regiones de la boca, situadas entre las fosas nasales y la regin suprahioidea, bien abiertas hacia atrs sobre la faringe. Regiones profundas de la cara , ellas pueden subdividirse en cinco partes:

- lengua, rgano de la gustacin, igualmente esencial para la mastica~ cin, la deglucin y la fonacin;

- regin palatina, que forma el techo de la cavidad bucal; - regin gingivodentaria, que la limita hacia adelante por la doble

barrera de los dientes, respecto de cuyo papel versificaba 8imet, en el siglo XVII, de la siguiente manera:

"Cortar, morder, romper, son usos de los dientes; ellos dan adems la gracia, el atavo: por ellos el discurso fluye distintamente. y en fin, son el escudo del animal bravo."

piso de la boca, que corresponde a la regin sublingual; region amigdalina, que media entre la cavidad bucal y la orofaringe.

4. Regiones superficiales de la cara, las que comprenden las partes blandas aplicadas sobre el macizo facial.

5. 6rganos de los sentidos: fosas nasales; senos paranasales; rbita sea; globo ocular; celda posterior de la rbita; aparato de proteccin del globo ocular; odo.

uesos de la cara

PLAN

Mandbula superior I. Maxilar superior

A. e lerpo B. Apfisis C, Seno maxilar

II. C igomtico o malar lB. Palatino IV. Lagrimal o unguis V. Cornete inferior

VI. Nasal o hueso pro-pio de la nariz

VII . Vmer

Mandbula inferior: maxilar inferior o mandbula Cuerpo Rama Dlontante Cond ucto dentario infe-rior Arquitectura Osfcac,in

Vista de conjunto del macizo seo facia

1. Cara anterior JI. Caras laterales

III. Cara superior IV. Cara posteroinfe rior V. Variaciones

VI . Arquitectura

El n1acizo seo facial est situado delante de la parte superior del raquis ce rvical, adelante y por debajo del macizo seo craneano al cual se encuentra soldado. C omprende dos p artes dis-tintas: la mandbula supe-rior y la inferior que delimi-tan la cavidad bucal.

La mandbula su perior, soldada hacia atrs a la base

de l crneo, e s un elernento fijo . E st constituida esen-cialmente por los dos maxi-lares superiores (maxillae) reunidos entre s en la lnea media y comple tados por otros varios huesos menos voluminosos . El conjunto forma un macizo irregular ahuecado por cav idades profundas en las que se alo-jan la parte inicial del tubo

digesti va y de las vas a-reas, el aparato del gusto, el de la v isin y el de la olfac-cin.

La nJ.andbula inferior, ele rnen to m vil , est forma-da por un solo hueso, el Dlaxilar inferior o mandbu-la (n1anc1ibula). Se une a la mandbula superior median-te la articulacin tenlporo-nlaxilar.

7

Fig.l .

A Visto externa de l maxilar. B Vista mediol. e Vista inferior.

8

Mandbula superior Est formada por trece huesos de los cuales slo uno, el vmer, es

impar. Todos los restantes son pares. Estos elementos seos se unen entre s para fonnar el macizo facial superior.

I. MAXILAR SUPERIOR (maxilla)

Representa el elemento esencial y confiere la forma caracterstica a la mandbula superior. Par y asimtrico, est ahuecado por una cavidad voluminosa: el seno maxilar o antro de Highmore. Se articula con todos los otros huesos de la cara y participa en la fonnacin de las fosas nasales y de la cavidad bucal.

En l se pueden distinguir: un cuerpo; tres apfisis;

- una cavidad: el seno maxilar.

A. CUERPO DEL MAXILAR SUPERIOR (corpus rnaxillae)

Tiene fonna de pirmide triangular con el vrtice extemo y presenta una base, tres caras laterales y seis bordes.

l. Base o cara medial

Corresponde a la fosa nasal ya la c~lVidad bucal. Est dividida eo dos sectores por la implantacin de la apfisis palatina en la unin de su tercio inferior con sus dos tercios superiores: un sector superior o nasal y un sector inferior o blIca] (figs. 1 B y 2) . a) Sector nasal

FOlma parte de la pared lateral de la fosa nasal. En su parte media presenta el amp ho orificio del hiato maxilar ele

fonna redondeada o cuadriltera que pone en comunicacin la fosa n.l.saJ con el seno maxilar.

- Por delante del hiato, un canal vertical: el canal lagrimal , cuyo borde posterior fom1a la lnula lagrimal y cuyo borde anterior se contina con el borde posterior de la rama montante.

Ms hacia adelante, la cresta turbinal inferior - horizontal- se articula con la caheza de] COITJete inferior.

- Por encima del hiato, 2 o 3 semiceldillas se oponen a sus homlogas desarrolladas en el cuerpo del eb11oidcs.

- Deh"s del hiato una zona estrecha, rugosa, de fonlla groseramen-te triangular: el trgono palatino, que se articula con la i::lpfisis orbitaria del palatino.

- Por debajo del hiato maxilar, el canal palatino posterior de direccin vertical se trasforma por la lmina vertical del palatino en Ull conducto: el conducto palatino posterior, que pernlite el paso l los dos nervios palatinos anteriores y a la arteria palatina descendente.

b) Sector bucal Forma la arcada alveolar superior y la parte externa de la h"'eda del

paladar. Se halla limitado por el borde de los alvolos dentales y posee una direccin sagital y casi rectilnea en su parte posterior, en tanto que es acentuadamel1te cncavo haCa ahs en su parte anterior (figs. 1,2 y 3).

e) A.pfisis palatina (processus palatinus) Es una Hmina cuadriltera horizontal y alargada en sentido antero-

posterior unida por su borde intemo con su homloga del lado opuesto,

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para formar as la parte anterior de la bveda palatina sea (figs. 1 B, 1 e y 3).

La cara inferior est marcada por un relieve longihldinal denom ina-do toros palatinus. Ms hacia afuera escl recoITida por 2 o 3 surcos anteroposteriores en los que corren la arteria palatina descendente, el nervio palatino anterior y los vasos palatinos.

El borde anterior fonna la parte inferior del orificio anterior de las Josas nasales.

El borde posterior nlgoso se arti

Fig . 4. Vista posterior del rnoxl-lor.

Fig .5. Visto medial de l m(") ~ I!(lr

10

2 . Cara anteroextema o cara yugal (Hg. 6)

C ncava en general, est marcada en su sector inferior por una serie de e levaciones verticales correspondientes a los alvolos dentarios. Entre estas elevaciones se observan depresiones, de las cuales las ms marcadas son la fosita mirtifonne, s ituada por dentro del canino, y la fosita canina (fossa canina), situada por fuera de ste-

!\1s hacia arriba el agujero infraorbitario (foramen intraorbitale), situado justo por encima de la fosa canina. permite el naso de los nervios y vasos infraorbitaros.

E n el e spesor de la cara yugular se encuentran conductos situados por delante del canino: el conducto del nervio dentario anterior que se dirige hacia el vrtice del incisivo central y el conducto dentaro medio, inconstante, situado por detrs del precedente. H acia atrs del canino, por el contTario, la cara yugal est.::llibre de todo elemento vasculonervio-so. ste es, por ese motIVO, el sitio ideal para efectuar la trepanacin del seno rnaxilar.

3 . Cara posterior o pterigomaxilar (Hg. 4) !\1arcadamente convexa y rugosa, forma la tuberosidad maxilar

(tuber maxillae). En su parte superior e interna presenta un canal para el nervio maxilar superior; su parte inferior e interna es rugosa y ofrece una fosita articulada con la apfisis piramidal del palatino. Ms haca ahIera, tos conductillos dentarios posteriores dejan pasar al nervio dentario posterior, rama del maxilar superior.

4. Cara superior u orbitaria (fig . 6 A)

Es plana y marcadamente inclinada hacia abajo) adelante y afuera. Su p arte externa, rugosa, se articula con la apfisis anterior del malar.

Ms h acia adentro esta cara presenta un canal anteroposterior: el canal infraorbitario (sulcus infraorbitalis), que se hace progresivamente ms profundo en la pared sea hasta trasforrnarse en un verdadero conducto, que se abre en la cara anterior a nivel del agujero infraorbita-rio. Aun ms hacia adentro la cara orbitaria se contina insensiblemente con la cara exten13 de la apfisis montante, excavada a este nivel para formar el canal lagrima1.

5. Bordes (figs. 4, 5 y 6) a) El borde anterior, cortante, presenta en su parte superior una

escotadura: la escotadura nasal, que limita con la correspondiente del lado opuesto el orificio anterior de la fosa nasal. En su parte inferior el borde anterior se une al del lado opuesto para formar la suhua intermaxilar.

b ) E l borde a nteroexterno 11 orbitario separa la cara anteroextenla de la cara superior. D escribe una curva de concavidad superior y externa que con tina la direccin de la apfisis montante. E n Sil parte exten1a se engnlesa para articillarse con la parte anterior cel malar (fig. 6 B).

e) El borde inferoexterno fon na la arcada o reborde alveolar ; describe una curva de conclvidad posterior e interna y est ahuecado por la p resencia de los alvolos dentarios_

el) El borde posteroexterno separa la cara anteroexterna de la cara posterior. Se separa desde la apfisis piramidal, se extiende progresiva-mente hacia abaja y describe en su conjunto una curva de concavidad externa (Hg. 6 B).

e) El borde posterosuperior separa la cara superior u orbitaria de la cara posterior o pterigomaxilar_ Roma y convexa hacia atrs, fonna el labio inferior e iuterno de la hendidura esfenomaxilar. Est escotada por el canal del nervio maxilar superior.

B

------ --1.2

r..a-+--\------ -11

, . -- --12

f) El horde sH1Jerui nterno separa la can-l. orbHaria de la cara nasal. Se articula h ac ia atrs con el hue so p lan o del etnl0ides y hacia adelante C011 el ungu is.

B. APOFISIS DEL t\.1AXILAR SUPERIOR (fig. 6)

1. Apfisis piramidal (processlls zygomaticus)

Corre sponde al vrtice del borde posteroexterno del maxilar supe-ror; est si tuada en la un in de las caras orbitaria, yugular y ptergoma-xi lar. Fuertemen te proyectada hacia afuera d el cue11)O de l hueso, se articula por su vrtice con e l mala r. Su parte postfTior cierra hacia adelante la hendidu ra esf~nomax il ar .

2. Apfisis montante (process us frontalis )

Se desprende e n la unin d e las caras nasal, yugular y orhitaria . Se dirige hacia arri ba, a trs y adentro. Es una lm ina sea aplanada en sentid o trasversal cuyo borde anterior se articula con los h uesos propios de la nariz y cuyo borde posterior 10 hace con el ungui s. La ca ra in ten1a corresponde, e n su parte superior, a las masas laterale s del etmoides, y en su parte med ia est marcada por u na cresta sea: la cresta turbinal superio r (cri sta conchalis ) que se articula con el cornete medio.

Fig_ 6 .

A Visto externo del maxilar. B VIS'O anterior del maxior.

Cara orbitario. Canal infroorbitano.

1 2 3

4 5 6

Apfisis piramidal , ar1iculada con el cigomtico o molar. Conducto dentario posterior. Tuberosidad del max ilnr.

7 7' e 9

10 11 12

Incisivo centrol Em inencia canina. Foso rnlrti(orme . Espino nosol anterior. Fosa canino . Agujero infraorb liario Canal lagrimal. Apfisis montante

Fig. 7. Diferen tes tipOS de seno maxilar (vista de perfil izqUierdo).

Prolongacin orbitario de un se no grande.

2 Prolongacin alveolar de un se-no grande

3 Seno pequeo -4 Seno mediano 5 Seno grande. 6 rbi ta

11

8

Fig . 8. Hueso Cl gom tlco o ma lo r V isto l o!ero l ex terna .

ngu lo poster io r a rticulado con e l temporo l

2 Borde suoenor. 3 Apfisis ~rbitono . 4 Borde antenor u orbitariO. S Agujero molar. 6 ngulo antenol 7 Borde anterior 8 Tubrculo subyugo!.

12

La cara lateral externa est marcada por una cresta roma, .la cresta lagrimal ante rior, hacia atrs de la cual el hueso se excava en un canal: el canal lagrimal.

3. La apfisis palatina ha sido estudiada precedentemente.

C. SENO MAXILAR (SillllS maxilJaris) (figs .. 5 y 7)

Es una cavidad anfractuosa situtda en el interior del cue11)0 ele 1 maxllar. De dimensiones varic.tbles, generalmente tiene la. frma de una pidmide triangular pero puede extenderse en prolongaciones ms o menos importantes . Su cara superior, muy delgada , corresponde al piso de la 6rbita, su cara posterior, gruesa, aloja los cOllductos dentarios posteriores, y su cara interna se abre en la fosa nasal.

Su borde inferior fonna un canal auteroposterior inmediatamente suprayacente a las nd"ces dentales. La relacin esencial del seno se establece con los dos primeros molares y, de manera accesoria, con la muela del juicio , los premolares y , en ocasiones, con el canino (vase Fosas nasale.s) .

n. MALAR O CIGOMTICO (os zygolllat\cus) (figs . 8, 9 y 10) Situado por encima y afuera del maxilar superior en la parte lateml

de la cara., se une al sector anterior del crneo. Es una Umina sea gruesa .y cuadrangular.

- Su cara externa o superficial ligeramente COllvexa presta inser-cin en su parte baja a los msculos maseteros ; en su parte superior un orificio, el agujero malar, pemlite el pa.so del nervio temporomalar (tg. 8).

- Su cara anterointema, lisa y cncava, f0J111a la parte inferior y externa de la cavidad orbitaria. Se halla limitada hacia dentro por un borde desgarrado que presenta un segmento vertical aJticulado con el al a mayor del esfenoides y un segmento horizontal articulado con la parte posterior del vrtice del maxilar. Entre estos dos segmentos se encuen tra la hendidura esfenomaxilar (fg. 10).

- El b orde superior describe una cUNa de concavidad superoante-rior y fomla el borde externo de la rbita. En su parte superior se

Fig . 9. Hueso Cigo mt iCO , vista anterior que muestro sus conex io-nes con la rbita y el max ilor superio r .

ngulo superior articulado con el frontal.

2 Agujero molar. ~ Caro onterointerna u orbitaria . 4 ngulo posterior articulado con

eltemporol 5 ~ubrculo subyugo !. 6 Angula onterior articulado con

el max ilar superior.

8 I I I I I I I 1,

\

\\

Fig. 10. Hueso c lgomflco dere cha, visto interno .

1 ngulo anterior. 2 Superficie articular con el max i -

lar superior . 3 Tub(culo subyuga!. 4 ngulo posterior articulor con

la apfisis cigomtica del tem-poral.

S Borde posterior con su tubrculo marginal.

6 Borde interno. 7 Caro orbitoria. 8 Orificio del aguiero malar.

Fg. 14. A. V ista inferior. B. Vis to medial del palatino derecho.

Visto externo

A

El borde superior se halla por debajo de la apfisis orbitaria hacia adelan te y de la ap fisis esfenoidal hacia atrs, separadas por la escotadura esfenopalatina .

a) Ap6fsis orbitaria (processus orbitalis) (figs. 14, 16 Y 18) Posee esque mticamente la forma de una pirmide, excavada e n su

interior : e l seno palatin o . Est unida a la I::un ina vertica l por un p ed culo aplanado cuya cara intenla e st cruzada por la cresta turbinal superior donde se fija la cola del cornete medio .

Su cara superior, orbitaria, forma la parte m s posterior del piso d e la rbita.

Su cara posterolate ral se articula con e l cuelJ)o del e sfenoid e s. Su ca ra posterontenla se articula con el eonoides. Su cara infe rior re posa sobre la parte posterior d e la cara orbitaria

del maxilar. Su cara externa forma la parte nus alta del tra sfondo seo de la fosa

pterigomax.ilar y bordea la parte posterior d e la hendidu ra esfe n omaxilar.

b) Apfisis esferwdal (processus sphenoidalis) (figs. 14, 16, 17 y 18) Es una lnlna sea muy delgada q ue describe una curva de

concavidad in ferointerna y se dirige hacia adentro. Su cara externa se pone en contacto con la apflsis vagina.l de la

p te rigodes y forma con ella el conducto pterigopalatino (por el que corre n e l nervio farngeo de Bock y la arteria pterigopala tina ). Ms hacia adentro e l ex tremo de la apfisis e sfenoidal se une a la cara inferior del cuerpo del esfenoides y del ala d e l vmer.

e) E scotadura esfenopalatina (incisura spheno-pa1ati na) (figs. 14, 16 y 17)

Sih lada entre la apfisis orbitaria y la apfisis esfenoidal, fonna con el cuerpo del e sfenoides e l agujero esfenopalatino por e l que pasan la arteri.a esfe nopalatna., los nervios nasales superiores y el nerVlO naso-palatino .

La cara interna fOll11a la parte poste rior de la pared extema d e la fosa nasal. E st cruzada cerca de su tercio in fe rior por la cresta turb inal in fer 'or (crista conchalis) que se arbc la con el cornete inferior (figs, 14 y 16),

La cara externa o pterigomaxilar e s alargada de arrib a abajo. E sL.1. recorrida por un canal vertical: el canal p alatino posterior que fo nna hacia abajo con el canal homlogo del maxilar el conducto palatino posterior (nervio palatino anterior y arteria palatina descende nte). De este cond ucto palatino p osterior nace hacia atrs e l conducto p alatino accesorio, que lleva hacia abajo y hacia a tf

]1 10 ~

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2---------

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5 --------

4 5

Fig. 15. Hueso palatino derecho (vista inferior).

Coro Inferor de lo lmlno ver-tical.

2 Canol polatino posterior 3 ApfiSIS piramidal. 4 Conducto palatino accesorio. 5 Carilla de lo apfisis pirami-

dal en contacto con lo ptengol -des.

6 lmlno horizontal. 7 Cresta nasal. S Escotadura esfenopalotino. 9 Carilla etmOldal.

10 Apfisis orbitaria . 11 ProlongaCin del seno.

Fig_ 16_ Hueso palatino derecho (visto Interna).

1 Cresta turb,nal superior '2 Coro interno del palotino . 3 Cresta turbinal inferior. 4 ProlongaCin del seno S Lmina horizontal. 6 Apfisis piramidal. 7 Apfisis esfenoido!. 8 Escotadura esfenopolatlno 9 Carilla esfenoidol

10 Apfisis orbitariO. 11 Carilla etmoldal.

fig . 17. Visto externo del palari-no derecho que muestro sus cone-x iones con el esfenOides.

1 Ala mayor del esfenoides 2 ApfiSIS esfenoldol del palati-

no. 3 ApfiSIS piramidal del palali -

no. 4 Conal palatino posterior. 5 Segmento maxilar de la core

externo de lo lmina vertical del palatino.

6 Segmento plerlgolTloxdar de lo coro externo del palatino

7 Agujero esfenopalahno. B ApfiSIS orbitariO. 9 PICO del esfenOides.

10 Contorno del elmoides

Fig. 18 . Hueso palat ino derecho (vista poslerlor) .

I Carilla esfenoldal. 2 Escotadura esfenopalatlna. 3 Apfisis esfenoidal. 4 Lmina hOrlzonlol. 5 Creslo nasal. 6 Zona de insercin del msculo

pterigoldeo Interno sobre lo apfis is plromldol

7 Cora inferior de lo apfiSIS piramidal

8 Extremo exferno de lo apfisis piramidal.

9 Apfisis piramidal (superficie pteflgoideo).

10 Lmina vertical del palatinO.

1.5

16

inferior de las coanas y presenta sobre la lnea media una saliencia de direccin posterior: la espina nasal posteror {spma nasalis).

IV. LAGRIMAL O UNGUIS (os lacrimal)

Es una pequea lmina sea cuadriltera y vertical situada en el 1 mite entre la rb ita y las fosas nasales (figs 19 a 22).

El borde anterior se une a la rama montante del maxilar. El borde posterior se articula con el borde anterior del hueso

p lano. E l b orde inferior se prolonga hacia adelante por la apfisis

turbinal q ue se articu la con la lnula lagrimal del maxilar. - El borde superior se articula con la apfisis orbit'1ria medial del

fron tal. - La cara externa u orbitaria cabalga sobre la rhita y la fosa nasal.

Se halla recorrida en toda su altura por la cresta lagrimal posterior. Delante de sta el canal lagrimal forma, con el correspondiente hom-logo de la rama montante del maxilar, el conducto lagrimal. tvLl.s abajo, la cara externa del lagrimal se aplica contra la cara intema del ma"xl1ar e invade el orificio del seno (figs. 19 y 21 ).

- La cara interna) muy convexa, present1. en su parte superior algunas hemiceldillas que se corresponden con las de las masas laterales del etmoides . Ms abajo la cara interna conesponde a la cavidad de las fosas nasales (fig. 20).

Fig . 19. Hueso lagrimal derecho (visto externa).

1 Borde superior . 2 Borde posterior 3 Borde Inferior. 4 Apfis is turblnal. 5 Namulus locrymolis . 6 Borde anterior. 7 Canal lagrimal. 8 Insercin del msculo elevo

dar del prpado superior 9 Insercin del msculo de Hor-

ner. 10 Inserci n del ligamento palpe-

bral interno. 11 Cresta de l unguis .

Fig . 20. Hueso lagrimal derecho (v isto interno).

1 Celdilla etmoidoungueol. 2 Surco vertICal. 3 ApfiSIS turbinal .

Fg.21. Corte horizontal del hue -so lagrima l y del conducto locrimo-nasal .

, Hueso maxilar super ior. 2 Conduelo laer imonosal 3 Hueso lagrimal . 4 Hueso piona del etmoides.

Fig . 25. Radiograf o de perfil de lo~ huesos proPiOS de lo nariz.

Fig. 28. VI~lo loterol del vomer

Fig . 29. Vi sto posterior del vmer y onfic ios de los condueios esfeno-vomenonos.

18

r--o....-o:1r--- - 6 -7

-8

Fig. 26. Vi sto anter ior de lo nCHIZ

1 Hueso frontal 2 Huesa nasal. 3 Cartlago tr longular 4 Sepium nasal. S Cartlago sesamoideo. 6 Cartlago alar.

o 7 Tejido coneci vo. 8 OrifiCIo de lo norlno.

A B

Fig.27

A Vista 101erol del hueso nosol 1 Borde superior. 2 Borde externo 3 Borde inferior con lo escotadura

del nerVIO noso lobor 8 Visto Interno del hueso nasol 1 Cresta nasal Interno 2 Borde externo . 3 Borde Inferior 4 Surco de l nervio nasolobor .

VI. NASAL O HUESO PROPIO DE LA NARIZ (os nasale)

Es una lmina sea pequeilrior del tabique

de las fosas nasales (figs. 28 l 31) . - Sus caras laterales, planas, esL.n reconicLl.s por el surco ele la

arteria y del nervio nasopalatinos. - Su borde anterior, oblicuo abajo y adelante , se articula hacia

arriba con la lmina perpendicular del ehllOides y ms ahajo con el cartlago del tabique nasal.

- Su borde poste rior, libre y cncavo, 1'011"11,,1 el horde posterior del tabique que separa entre s a las cnanas (figs. 29 y 30).

- Su borde superior, grueso, se articula con el cuerpo ele esfenoi-des , con el que forrna el conducto esfello\"omeriano medio. De este borde superior nacen dos expansiones laterales muy cortas: l{ls alas del vmer, que van a contactar con las apfisis vaginales de las ptej'igoideas para formar los canales esfenovonlerianos laterales (Hg. 29).

- El borde inferior, por ltimo, se articula con la cresta llaSdl de la bveda sea del paladar fnnada hacia atl'

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fig_ 30. Vista postenor de las CDO -nas.

Apfisis esfenoidal del palati-no.

2 Cuerpo del esfenoides . 3 Conducto esfenovomeriono la -

teral. 4 Conduclo esfenovomeriano

medial 5 Cornete superior. 6 Ala Interno de lo apfisis pte-

rigoldes. 7 Ala externa de la apfisis pte-

rigoides. 8 Cornete medio 9 Vmer.

10 Cornete inferior. 11 Creslo nosopolatina _

Mandbula inferior: maxilar inferior o mandbula

nico hueso mvil de la cara, constituye por s solo todo el macizo seo inferior de la cara. Se articula hacia arriba con los dos huesos temporales. Comprende:

- un cuerpo, impar y mediano, en forma de arco de concavidad posterior;

- dos ramas montantes, lminas seas aplanadas y verticales que se desprenden en ngulo recto de los extremos posteriores del cuerpo.

CUERPO (corpus mandibulae)

Tiene fonna de herradura de concavidad posterior y est formado por: - Un borde superior o arcada alveolar (pars alveolars) que tiende a

separarse hacia adentro del plano de la cara externa en la parte posterior.

Fig. 31 . Visto de perfd de lo pa -red medial (o interna) de la foso nasal derecha.

1 Hueso frontal. 2 Apfisis cristo golli . 3 Hueso nasal. 4 Lmina perpendicular del et-

moides. 5 Cartlago del tabique . 6 Cartlago olor . 7 Cartlago vomeronasol. 8 Apfisis palatina (del maxilar

superior) 9 Conducto palatina antenor

10 Alvolo dentario. 11 Lmina cribosa del etmoides. 12 Vmer . 13 Lmino horizontal del palati -

no. 14 Seno esfenoida!'

19

Fig. 32. Visto superior de lo he -mimondbula Izquierda

Fig. 33 . Visto loterol de lo mond,-bulo en io que se ho quitado lo labio sea ex1erno paro mostrar lo implantaCin de los dientes.

20

Posee de cada lado 8 alvolos cuyo tamao aumenta de adelante atrs y en los cuales se fijan los dientes. Los alvolos posteriores estn parcialmente tabicados. El vrtice de cada alvolo estA cercano a la tabla extenla haca adelante y a la tabla intenla hacia atrs. La importancia de este borde alveolar en relacin con el cuerpo del maxilar vara de acuerdo con la edad: particularmente desarrollado en el nio, tiende a reabsorberse en el viejo y en el 'desdentado (fgs. 32, 33 y 35).

- El borde inferior o basilar (basis mandibulae), grueso, convexo, a rnenudo rugoso, presenta 2 escota.duras:

- la fosita digstrica hacia adelante; - el surco de la arteria facial hacia atrs . - La cara superficial o lateral es, en su conjunto, plana o ligeramen-

te cncava en sentido vertical (figs. 34 y 36). En su parte anterior, sobre la linea media, presenta una sal encia

marcadamente convexa: la eminencia mentonian.a, bordeada a Jos lados por una depresip, la fosita mentonana, limitada hacia afuera por la eminencia de la raz canina.

Hacia afuera, el agujero mentona110 (foramen menta.le), extremo antenur del conducto dentario inferior, permite el paso de la terminacin del nervio dentario inferior.

Laterabnente, por ltimo, la cara superficial de la rnandbula se halla cnlzada por la lnea oblicua externa que se prolonga hacia atrs por el borde anterior de la rama montante.

- La cara profunda o posterointema es marcadamente cncava hacia atd.s,

- Sobre la lnea media, se hace convexa y presenta 4 apfisis: las apfisis geni que dan insercin, las superiores a los msculos genoglo-sos y las inferiores a los geniohioideos.

- Nls hacia afuera est:i cnlzada por la lnea oblicua interna o lnea milohioidea, que, nacida de las apfisis gen, remonta oblicuamente hacia arriba y haca atrs hasta la base de la rama montante. ~1arca la frontera entre la cavidad bucal hacia arriba y la regin suprahioidea hacia abajo.

Fig. 34. VIs10 anterior de lo mono dbula

I

11

8

I 10

I I I 9

1

--3

-------6

---2

---3

-----4

-...-a,,.;;;.c,;;;;:,.:.;;;..;:.:;- -----. 5

----7

------8

fig. 35. Visto sUp'erlor d ... dlbulo

1 2 3 4 5 6

Cond,lo Escotadura sigmoideo ApfisIs coronOldes. Angulo de lo mondbulo L neo obl icuo externo Arcado dentario

7 Aguiero mentolllono 7' OrificIO posterior del cOI~ducto

dentariO 8 Eml nenCIO mentonono 9 ApfisIs genl

Fig.36

1 ApfisIs coronoldes. 2 Cndilo . 3 Escotadura sigmoideo 4 Romo montante de lo mand-

bula. 5 Tercer molar 6 Lnea oblicuo externo 7 ngulo de la mandbula. 8 Agujero menlonJono. 9 Borde inferior de lo mandbu-

la . 10 tmlnenClO mentoniono . 11 Tuberculo mentonlono.

2 1

- El borde superior est fonnado por una escotadura cncava hacia arriba, la escotadura sgmoidea, limitada por la apfisis coronoides hacia adelante y el cndilo hacia atrs .

- LA APFISIS CORONOIDES (processus coronoideus) es una espina sea de fOnTIa triangular con su vrtice superior. Presta insercin al tendn del m~culo temporal.

- EL CNDILO (processus condylaris), destinado a articularse con la cavidad glenoidea del temporal, es una eminencia ovoidea con su extremo mayor hacia adentro, ligeramente desplazada hacia la lnea media desde el plano de la cara externa de la rama montante. Su eje mayor es oblicuo hacia atrs y adentro y la continacin del eje del

2- -

3 ---

4 -

5--------

Fig.38. Vlsla loteral externo de lo mandbula.

1 ApfisIs coronOldes . 2 Cndilo. 3 Escotadura sigmOIdea.

13---

10

,

! 9

I

: 6 7

I I : 8 9

4 Romo montanle. 5 ngulo de lo mandbula 6 Lnea oblicuo externa. 7 Borde cervlcol de lo mand bula . 8 Aguiero mentoniano 9 Eminencia mentoniano

------ ----7

Fig. 39. Coro med lol de la man-dbula .

1 Apfisis coronal des 2 Cndilo del maxilar. 3 Cresta del cuello del cndilo 4 Origen del conducto den tOriO 5 EspinO de Spix. 6 Conal del milohioldeo. 7 ngulo de la mand bula. 8 Cara medial de la mondbulo 9 FOSlta submaxilar.

10 Fosito sublingual 11 ApfiSIS genl Inferior 12 Ap6fSIS gen superior 13 Borde alveolar de lo mand-

bula

Fig. 40. Visto posterior del cndi-lo derecho,

24

cndilo opuesto nomlalmente lo cruza a nivel de la lnea media y en el tercio anterior del agujero occipital.

Su cara superior es convexa y est dividida en 2 sectores por una cresta trasversal que determina 2 vertientes:

- una vertiente anterior articular e incrustada de cartilago; - una vertiente posterior rugosa que presta insercin a la cpsula

de la articulacin temporomandibular (fig. 40). - EL CUELLO sostiene al cndilo. Delgado y cilndrico, estLl

ligeramente aplanado en sentido anteroposterior; su cara posterior prolonga la direccin del borde posterior de la rama montante; su cara anterior presta insercin al pterigoideo extenlO y su borde externo al ligamento lateral externo; su borde interno est cruzado por la cresta del cuello del cndilo en la que se fija el ligamento lateral interno. CONDUCTO DENTARIO INFERIOR (canalis mandibulae)

El maxilar ~inferior est recorrido en cada uno de sus lados por el conducto dentario inferior que permi te el paso de los vasos y del nervio dentario inferior. En su conjunto este conducto describe una vasta curva tendida desde las cercanas de la espina de Spix hasta el agujero mentoniano, cuya concavidad es anterosuperior y que cruza en X alargada la lnea alveolar (fg. 41).

Oblicuo hacia abajo y adelante en la rama montante, se hace horizontal en la parte posterior del Cllerpo y casi oblicuo arriba, adelante y afuera a partir del pice del 2 premolar. Nom1almente pasa a 5 mm del pice de la muela del juicio, o, en los casos de inclusin de esta ltima, puede aproximarse hasta COlTer entre sus dos races.

ARQUITECTURA

9 8 Fig. 41. Nervio dentario Inferior

en el conducto dentano inferior

4 NerVIO del masetero, S Nervio del milohioideo, 6 Nervio del Vientre onterior del

digstrico, 7 Nervio dentario inferior, 8 Glndula sublingual. 9 Glndula lingual de Blondin,

28 Ganglio submaxilar, 29 Glndula submaxilar,

La mandbula est constituida por una capa de tejido compacto que envuelve aJ tejido esponjoso. En conjunto, el hueso fonna un canal aplanado de concavidad superior cuyo borde grueso corresponde al basilar. Las trabculas de hueso esponjoso tonnan, esencialmente, un sistema en abanico que se extiende desde el cndilo hasta. la snfisis mentoniana.

OSIFICACIN Desarrollada en el interior del primer arco braquial en dependencia

del caItilago de ~1eckel, la mandbula est fonnada al principio por dos mitades que poseen, cada una, numerosos puntos de osificacin: punto principal, punto incisivo, punto mentoniano, punto corono ideo y punto condleo. La soldadura de ambas hemimandbulas se produce entre los 3 meses y los 2 aos.

Es necesario sealar, tanto desde el punto de vista del desarrollo como de la arquitectura, que debe distinguirse por una parte el hueso basilar y por otra el hueso alveolar, el cual forma parte del rgano dentario, se desarrolla con l y desaparece en el desdentado.

Vista de conjunto del macizo seo facial

El macizo seo Llcial cornprende 2 partes: - el macizo facial superior o mandbula superior, fonTlada por 13

huesos soldados entre s, fijo e ntimamente unido a la parte anterior de la base de cdneo;

- eJ macizo hlcial anterior o maxilar inferior, de estructura ms simple, mvil y formado por un solo hueso -la mandbula - clliiclllado hacia atrs COl) la base del crneo a nivel de las articulaciones temporornaxilares.

En su conjunto el macizo seo de la cara reviste la fonna de ulIa pirmide triangular a la que puede describrsele una cara anterior, dos caras laterales, una cara superior y tina cara posterior.

1. CARA ANTERIOR (fig. 42) Est lirnitada hacia arriba por una lnea horizontal qlle pasa por la

sutura frontomalar y la sutura n1sofrontal y, hacia abajo, por el borde basilar de la mandbula.

Estl marcada por: - en la lnea meda, por el orificio anterior de las fosas nasales II

orificio pirifon11e que penl1ite ver en la profundidad el extrerno anterior de los cornetes inferior y medio y el borde anterior del vl1ler; nls hacia abajo, por debajo de las arcacL.ls dentarias se encuentra la eminencia mentOlliana;

- lateralmente, el reborde orhitario se superpone a los lados al agujero infraorhtario y, ms tbajo an, la fosita miItforme, LiS arcadas

7- - -'--~'--' 8--- -;.."..;~---, 9---~:r...::--;--.:;Ji

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17--------Wr-l--.t.T"rflrm

18-------

Fig_ 42. Vista anterior del macIzo seo fOClal.

1 Hueso parietal. 2 Hueso frontal. J Escama del temporal. 4 Ala mayor del esfenoides 5 Escotadura suproorbitaria 6 Hueso nasal. 7 AgUiero ptico. S Hendidura esfenoldal. 9 Canal lagrimal.

10 Hendidura esfenomaxilar. 11 Hueso malar. '2 Agujero mfraorbitarlo. '3 On flCIO o nterior de los fosos

nasales 14 Apfisis mostoides 15 Maxilar superior. 16 Espina nosol anterior t 7 Molor superior 18 Moxilar Inferior (o mondbu-

lo) 19 AgUiero menlonlono. 20 EmlnenCICl mentonlono .

25

( 1 I

Fig. 43. Visto lalerol derecho del macizo seo facial.

5 Conducto auditivo externo. 6 Cndilo del maxilar inferior . 7 Palatino 8 Apfisis esliloides 9 Aguiero mentoniano.

10 Roma horizontal de la mand bulo

11 Incisivo lateral superior. 12 Maxilar superior 13 Espina nasol anterior. 14 Hueso molar o cigomtico 15 Agujero infroorbltoro. 16 ApfiSIS pterlgoldes . 17 Cano I locri manasol 18 Hueso plano del etmoides. 19 Hueso nosal . 20 Reborde orbltono externo 21 Espino nasal del frontal. 2'2 Apfisis CIgomtica del temo

porol. 23 Escamo del temporal. 24 Ala moyor del esfenoides.

j;,)\'

dentarias y, por ltimo, la cara extenl

Fig.44. Esquema radiogrfico de lo cabeza. Visto de frente. Inciden-cia "frontonasal-ploco" (visto ante-rior del crneo).

Seno frontal Ala menor del esfenOides. Apfisis orbitaria externo. Elmoides Cavidad orbitaria. Seno maxilar. Cornete inferior. Roma montante del maxilar in-terior

Fig.4s. Esquema radiogrfico de lo cabeza. Visto de perfil. InCIden-cia "temporal derecho-placo".

1 Sutura frantoparietal. 2 Sutura frontooccipital. 3 Ramo de lo arteria menngea

medio. 4 Techo de la rbita. 5 Apfisis orbitaria externo. 6 Seno frantal. 7 Hueso nasol. 8 Silla turco. 9 Etmoides.

10 Hueso molar. '1 Conducto auditivo externo. 12 Cndilo del maxilar inferior. 13 ApfisIs coronoides. 14 Apfisis mastoides. 15 Seno maxilar. 16 ApfisIs ptengoides. 17 Bveda pa I atl na 18 Snf ,sis menton iana. 19 ngulo del maxilar inferior. 20 Protuberancia occipital exter-

na. 21 Cuerpo del aXIs. 22 Aslerln

27

11---------12----------

Fig. 46 Vista poslerlor del moClZO facial

4 lnea curvo Occipital superior. 5 PrOlu bera nCIO ocel pilo I exte-

no. 6 Su/uro lemporoocclpllOI. 7 ApfiSIS eSliloldes. 8 Apfisis mastoides. 9 ApfiSIS plengoldes.

10 Bveda palalina 11 Conducto denlarlo Inferior 12 ngulo de lo mondbula (go

nln). 13 Foslta Incisivo 14 ApfiSIS geni 15 Vrner. 16 Cndilo del occipital.

28

IV. CARA POSTEROINFERlOR (Hg. 46) Es la ms compleja, fuertemente cncava hacia ah's tanto en el

sentido vertical como en el trasversal. - Su parte superior se aplica sobre la base de crneo, por una parte

a nivel de la apfisis orbitaria del palatino que se articula con el etmodes y con el cuerpo del esfenoides y, por la otra, a nivel de la apfisis piramidal del palatino que va a encastrarse entre la base de la pterigoides y la tuberosidad del maxilar.

- En el espacio situado entre las apfisis pterigoides, la cara posteroinferior del macizo facial presenta un vasto orificio que se abre sobre la parte posterior de las fosas nasales. Tabicada por el borde posterior del vmer, este orificio corresponde a las coanas. Ms abajo, la pared posteroinferior se hace casi horizontal y forma la bveda palatina sea constihdda por la ~pfisis palatina del maxlar hacia adelante y la lmina horizontal del palatino hacia atrs. Ms hacia ahajo y ms hacia atrs, debajo de las arcadas dentarias, la concavidad posterior del arco mandibular est marcada arriba y afuera por la saliencia de las espinas de Spix, abajo y adelante por las de las apfisis gen, desde donde se origina la lnea oblicua interna.

r

V. VARIACIONES

La rnorfologa de conjunto del esqueleto facial es susceptible de sufrir variaciones de diverso origen.

Algunas de ellas se vinculan con la edad: en el infante el dimetro vertical de la cara es proporcionalmente ms corto que en el adulto. En el viejo la prdida de los dientes y la atrofia del reborde alveolar reducen una vez ms el dlmetro vertical en tanto que la snfIsis mentoniana tiende a hacerse prominente haca adelante y hacia arriba.

Otras estn relacionadas con la raza; se conoce bien el aumento del dimetro trasversal bicigomtico de las nlzas as.tic:as y el prognatisrno acentuado de las raZ,lS negras.

Desde el punto de vista patolgico, la deforrnacm ms clsica del macizo facial es el prognatismo o saliencia del macizo facill hacia adelante del crneo; este prognatsmo puede ser total, interesando al conjunto del macizo facial, o limitado al macizo su-perior (prognatisrno facial superior) o al macizo facial inferior (prognatismo facial inferior) ms cOltln). El prognatismo se estudia por la medirla del ngulo facial; su vrtice estci formado por los dos incisivos mediales y sus lados por una lnea tangente a la erninencia mentonana y otra lnea tangente l la cara anterior del frontal. Este ngulo es netamente ms grande en el hombre (1500 a 15.5) que en los primates. VI. ARQUITECTURA

Es diferente segn se trate del macizo superior o del inferior. - J\1ACIZO FACIAL SUPERIOR (Hg. 47) Compuesto de numerosas piezas seas soldadas entre s, se carac ...

teriza sobre todo por la presencia de diferentes cavidades de las cuales las principales son: las cavidades orbit:uias, los senos maxilares y las fo-sas nasales. Estas cavidades poseen paredes surnamentc delgadas pero que se espesan en ciertas zonas para formar sectores de re sistencia. Se han descrito tambin, a nivel del macizo faci,ll superior, .) pil,lres principales:

Fig . 47. ArqUitectura de lo coro

1 Arbotante frontol del p i lar mo lar.

2 Arbotante Cigomtico del pilar molar.

3 Pilar malor, 4 Pilar canino.

ArqUitectura de la cara, Visto de perfil.

.5 Pro longacin en la rama mono tante del pilar caninO

6 T robcu la que une el pilar con l no al pilar molar.

7 Pi lar canino 8 Pilar mo lar. 9 Pi lar pteflgoldeo

29

:JO

- un pilar canino, que parte del canino, sigue el borde anterior del maxilar y se pierde en la rama montante;

- un pilar malar, que parte del alvolo del 1 el" molar, fom1

Lq regin de l.os msculos m~sticadores es cOlnpIeja ya que co~nprende 4 . ~egones de la al'!,ato,ma to'pognificC! ' clsica. . ' .

a) Das profundas: ' ' - . - hacia atrs:. la re,gin ~igoJntica (regio zygornatjca); - hacia' aqlante: la ~egill pterigomaxilr o infr:atem- ' - poral (fossa nfratemporalis).

b) 'Dps superficiales:' .. - h~cia afriba la ,regip'- teInpor~1 (regio teinpoialS:);

hacia abajo: la.re,gin nlaseterina, eS,hldiadajpnto con la regin parotdea ,(regio parotideornas'seterica).

- .

,En efecto, todos lbs mscul's rnasticadotes se insertan sobre un plano' seo ' perterieciente a la parte

Fig. 1. Visla laleral de lo foso temporol derecho.

32

PRIMERA PARTE

Plano seo

A. Fosa ternporI.J B. Arcada cigon1tiC,l C. Fosa pterigoluaxilar D. Ham,l mOl\tante del u1axilar iJferior.

El plano seo comprende, de curiba hacia abajo, 4 partes: la fosa ternporal ; la arcada cigomtica; la fosa pter(gomaxilar; la rama mOlltante del maxilar inferior.

A. FOSA TEMPORAL (fossa temporalis)

El esqueleto de la regin temporal est. fonn,-tdo por 4 huesos: hacia adelante y arriba, por una porcin del hueso frontal; hacia adelante y abajo, por el ala mayor del esfel1oides; hacia atrs y arriba, por una porcin del parietal; hacia atrs y abajo, por la escama del tenlporal.

Estos 4 huesos estn unidos por hlS suhlfas y se encuentran en el tercio anterior de la fosa temporal; a este nivel se dibuja una especie de H mayscula inclinada hacia atrs y hacia arriba que se denomina pterin (del griego ptern = ala) y representa. un importante punto creaneomtrico de la regin lateral del crneo (fig. 1) .

La fosa temporal est limitada: ~ hacia adelante, por un surco vertical, cncavo hacia atrs y

trasversalmente, algo convexo de arriba abajo, fonnado por la cara posterior de la apfisis orbitaria externa del frontal, la cara externa del ala mayor del esfenoides y la cara posterointerna del hueso malar;

- hacia arriba, por una lnea curva de concavidad superior exten-clid~ desde la suhlra frontomalar a la cresta supramastoidea y formada por la cresta lateral de la apfisis orbitarja externa del frontal seguida por la lnea curva temporal superior;

- hacia atrds, por la parte ms posterior de esta lnea curva; - haca ahajo, por la cresta esfenotemporal, ligeramente oblicua

hata adelante y hacia arriba, reparo saliente que seala el njvel inferior del sitio de la trepanacin temporal.

Ms all de esta cresta, un plano sensiblemente horizontal, fom1.ado por la cara infratemporal del ala mayor del esfenoides, se extiende hasta la apfisis ptergoides hacia adentro, constituyendo eL techo de la regin pterigoidea.

A nivel ele la fosa temporal, la bveda craneana es particularmente delgada pues no sobrepasa los 3 mm de espesor; aqu es donde puede trepanarse con facilidad, pero al mismo tiempo representa el punto ms f'gil del crneo y el lugar de eleccin de las fracturas de la bveda.

B. ARCADA CIGOl\-1 TICA (arclls zygomaticus) Verdadero puente seo sagital tendido entre el malar hacia adelante

y la escama del temporal hacia atrs, la arcada cigomAtica o cgoma est formada por 3 porciones:

- hacia adelante, la apfisis temporal del malar; - hacia el medio, la apfisis cigomtica del temporal, delgada

himina sea alargada de adelante atrs y aplanada trasversalmente (espesor de 4 a 6 mm);

- haca atrls, la base de implantacin incluye dos races, separadas entre s por un nglllo de 85:

- una trasersal () anterointen1a, que constihlye el cndilo del temporal;

- otra longitudinal o posteroexterna, que se superpone al conducto auditivo exten10 y se prolonga hacia atrs por la cresta supramastoidea (Hg, 2).

Muy superficial y situada inmediatamente por debajo de la piel, la arcada cigon1Mica es bien evidente en los individuos delgados , en los cuales prolonga hacia atrs la salencia el pmulo .

Forma el lmite lateral del "gran agujero cigomtico", orificio ovalado de extremo mayor anterior que pone en comunicacin la fosa temporal (hacia arriba) con ]a regin pterigoidea (hacia abajo).

c. FOSA PTERIGOMAXlLAR o infratemporal (fossa infraternporalis)

Es una gran excavacin situada por debajo de la fosa temporal, por dentro de la rama montante del maxilar inferior y por detrs del macizo lildal superior. Constituye la pared interna y anterior de la regin del mismo nomhre.

Se la puede dividir en 3 porciones (Hg. 3); - haca atrs y adentro, la cara externa del ala externa de la apfisis

pterigoides , y de su raz externa; - hacia adelante, la pared posteroexterna o tuberosidad del maxilar

superior, ligerarnente convexa trasversalmente, ms ancha por arriba, en ella se enCllentra el cana] infraorbtario elel nervio maxilar superior;

- entre las dos, la hendidura pterigomaxlar o fisura pterigopalatina (rissura pterygopalatina) vertical, prismtica triangular, con su base superior, qlle conduce a un divertculo interno de la fosa pterigomaxilar la

D. RAMA MONTANTE DEL MAXILAR INFERIOR (hgs. 4, 5 y 6) o rama de la mand b ula (raml1s mandibulae )

(Vase Huesos de la cara. )

1----- -- -.

13---

12----

, ,

10 9

Fig. 4. Coro lo lerol de lo mCJl1d l-bulo.

I Apfisis coronoides 2 Cndilo. 3 Escotadura coronoidea 4 Ramo montante. S ngulo de lo mandbula . 6 Lneo oblicua ex1erna 7 Borde cervical de lo mand bula . S Agujero mentoniano. 9 Eminencia mentonlana.

Hnsrit"J~ri", e 1 - lum :

Fig. 7. Visto lolerol de lo cavidad glenoidea derecha .

Fig. 8. Visto Inferior de la cavI-dad glenoldea derecho.

36

SEGUNDA PARTE

Articulacin temporomaxilar

A. Superficies artuJares: a) diJllado teilnporal Q) del lado mandihular

B. Menisco interarti

b) DEL LADO MANDIBULAR El cndilo de la mandbula (processus condylaris) es una eminencia

elipsoidea situada en el ngulo posterosuperior de la rama montante (fig. 9).

Proyectada hacia adentro, nO sobrepasa hacia afuera un plano sagital trazado por la cara externa de la rama montante.

Su eje mayor posee la misma oblicuidad que el correspondiente al cndilo del temporal; de esta manera corta. al eje del cndilo opuesto a nivel del agujero occipital en la unin de su 1/3 anterior con sus 2/.] posteriores.

Su cara superior, articular, estl fonnada de tal manera que es convexa a la vez en sentido sagital y en sentido trasversal.

Presenta 2 vertientes separadas entre s por una cresta roma trasversal:

- una vertiente anterior, convexa, la de mayor-importancia, recu-Lielta por cartlago;

- una vertiente posterior, aplanada, casi vertical e intraarticular, sin revestimiento cartilaginoso.

B. MENISCO INTERARTICULAR o disco articular de la temporomandibular (disclls articulars)

Dado que las 2 superficies articulares son convexas no pueden ~daptarse entre ellas sino 9ue exigen la presencia del menisco o fib rocartlago interarticular que se interpone entre ellas.

Su contorno es elptico, tiene la fonna de una pequea lente cncava y es ms delgado en su parte central que en la periferia. Est inclinado hacia abajo y hacia adelante y presenta 2 caras y un borde perifrico (fig. 10).

- Su cara superior posee una doble curvatura en el sentido sagital: cncavo hacia adelante, corresponde al cndilo del temporal; con-vexo hacia atrs, corresponde a la cavidad glenoidea.

- Su cara inferior, cncava en los dos sentidos, se aplica sobre la vertiente anterior y sobre la cresta trasversal del cndilo del maxilar; a los lados sus bordes intenlO y externo estn unidos al cndilo maxilar por dos delgados tractos fibrosos, de manera tal que el menisco puede desplazarse de adehmte hacia atrs y de atrs hacia adelante sobre el cndilo, mantenindose solidario con l.

- Su borde perifrico, dos veces ms grueso en Sil parte posterior que en la anterior (4 mm contra 2 nun), llena completamente la conca-vidad de la cavidad glenoidea.

Fg.9. Visto posterior del cndilo derecho del moxilar inferior.

Fig. 10. Visto de perfil de lo ar-ticulacin temporomoxilor derecho

1 Cpsula articular. 2 Cndilo de lo mandbula 3 Freno men lscal posterior . 4 Cavidad glenoideo . 5 MeniSCO interarticular. 6 Cndilo del temporol. 7 Freno menlscal anterior. 8 Msculo pterigoideo externo.

37

Fg. 11. Visto latera I de la artiCu-laci n temparoma x 11 m derecha

1 Conducto oudlllvO externo . 2 NervIO ourculotemporol 3 Arteria temporal superflclol 4 Arleno cortdo externo 5 Arterlo maxilar Interno. 6 Arte(lo trasversal de lo caro. 7 Arteria moseterlno . 8 NervIo mosetenilO 9 Tubrculo clgomtlco anterior

10 Cintillo Clgomotlcomaxtlor 11 Lgomento clgomatlcomoxllor

C. CPSULA ARTICULAR En forrna de tronco de cono ele base superior, se inserta:

hacia arriba: sobre el borde anterior de la rama trasversa del cigoma; sobre la base de la espina del esfenoides; sobre el labio anterior de la cisura de Glaser: sobre el tubrculo cigomtico anterior;

hacia abajo: en el contorno del cndilo maxibr, descendiend( ms hacia atrs (lUe hacia adelante (a .5 mm del cartlago).

~1s gruesa por cletnis, la cpsula est formada por 2 tipos de fibras - profundas: inten-umpidas por el menisco y subdivididas l su ve:

en fibras temporomelliscales (que forrnan hacia atrs el "freno rnenisca posterior" destinado a limitar la propulsi6n de la mandbula) y las fibra' meniscomaxilares (menos importantes);

- s/lpeificiales: temporomaxiL\res sin interrupcin meniscal. D. LIGAMENTOS ARTICULARE S

JUllto con los ligarnentos propios o intrnsecos, en 1

Ligamento lateral interno: ms delgado, l1wnos resistente, refuerza por dentro a la epsula y se extiende desde el borde interno ele la cavidad gl elwidea y de la espina del esfenoides a la C.\f

Fig.13

A Movimientos de propulsin y retropulsin de lo mandbula (Visto de perfil derecho)

B Movim ientos de descenso yele -vaCin de lo mandbula Descenso terico (Sin desli7a -m lento anterior del men ISeo).

2 Descenso real (con deslizam ien-to anterior del menisco).

\

40

F. VASCULARlZACIN Por las ramas de la cartida externa: auricular posterior, farngea

ascendente, temporal superficial, y de la maxilar interna: timpnica, temporal profunda media, menngea media.

G. INERVACIN Por la rama maseterina del temporomasetrico y por el nervio

auriculotemporal, ambos nacidos del nervio maxilar inferior.

H. MOVIMIENTOS

Tienen lugar alrededor de un eje trasversal que pasa por la parte media de las ramas montantes, un poco por encima del orificio del conducto dentario inferior.

Se los puede considerar en 3 planos diferentes.

a) En el plano anteroposterior (fig. 13-A)

El maxilar inferior se proyecta hacia adelallte (propulsin) o hacia atrs (retropropulsin). Se trata de un movimiento ele deslizamiento del cndilo del tempoml y del menisco que surge de la accin conjugada de ambos rnsclllos pterigoideos externos .

b) En el plano vertical (figs. 1.1 B y 14)

Este movimiento, el mc.s importante ele la temporornandibular, realiza un descenso, por los msculos suprahioideos, o bien un ascenso,

por ls msculos masticadores (temporal, masetero, pterigoideo intenlO). Comprende 2 tiempos simultneos: deslizamiento y rodamiento

(rotacin), entre el cndilo del temporal y el menisco. En los casos en que el descenso es exagerado, el cndilo del maxilar

puede ser desplazado demasiado lejos y se luxa hacia adelante de la raz traS'versa del cigoma. .

e) En el plano trasversal (fig. 15) Los mo.vimientos de lateralidad o de "diduccin", permiten la

trituracin de los alimentos por los dientes molares; se efecta de manera alternativa y comprende, de cada lado, ya una propulsin, ya una rotacin, de modo tal que el mentn se desplaza hacia el lado que pivotea.

Pero, bien entendida, la masticacin exige los ,] tipos de movimien-tos de la temporomandibular, y la circuncil.lcCIn que se logra as es la responsable del amasamiento y la trituracin de los alimentos.

1. EXPLORACIN RADIOLGICA (Hg. 16) Profundamente encastrada en el compartimiento medio de la base

de crneo. temporomandibular es difcil de identificar radiolgicamente a causa de ta superposicin de imgenes en las placas de frente y de la superposicin de las dos articulaciones en las placas de perfil.

Por lo dicho es preciso emplear la tomografa, segn el eje del cndilo maxilar, o las incidencias radiogrficas especficas, de las cuales la mejor co.nsiste en proyectar eJ cndlo con la boca abieli,l a travs de la escotadura sigmoidea del lado opuesto.

Fig. 14 A. PosiCin del cndilo de lo mandbula durante el movi-miento de descenso (perfil dere-cho). B. Posicin del cndilo de lo mandbula durante el movimiento de elevacin (perfil derecho)

fig. 15. DesplozClmlenlo de lo mandbula durante los mOVlmlen tos de laterolidod (diduCCJn)

Eje vertlcol que poso por el cndilo y permite los movj mlentos de rotacin de un lodo, asociados o lo propulSin del lodo opuesto.

Fig. 16. Radiografo de frente del maxilar inferior (ortopontogrofo)

41

42

TERCERA PARTE

Regin masticadora profunda o regin pterigoidea

A. Msculo ptergoideo extemo a. Fascculo superior o esfenoidal b. Fascculo inferior o pterigoideo c. Inervacin-d. Acdn

B. Msculo pterigoideo interno a. o rg ene s b. Cuerpo carnoso c. TemLnacin d. Inervacir5n e. Acci6n

C. Relaciones a. Musculoaponeurt ieas

- aponeuTosis intcllJterigoidea - aponeurosis pterigotemporom

b. FASCCl:LO INFERIOR O PTERIGOIDEO (figs. 17 y 18) 1. Orgenes

Sobre los 2/3 inferiores del ala externa ele la pterigoides, ~obre la cara externa ele la apfisis piramjdal elel p,tlatino y sobre la porcin adyacente de la tuberosidad del maxilar superior.

2. Cuerpo carnoso

Ms grueso que el del fascculo superior, est separado de l por una hendidura triangular de vrtice posterior y tiende l unirse con el fascculo superior por atrs.

3. Tenninacin

Por slidas fibras tendinosas, sobre los 2/3 inferiores de la rosita anterior del cuello del cndilo.

c. IN E RVACIJ\: Por los filetes del nervio temporobucal (del maxilar inferior).

el. ACCIN Si se contrae de un solo lado es "diductor" y si se contrae de los dos

lados es propulsor de la 11) ,mdhlda.

12 I I I I I

11 10 9 I I I I I I I I

1- - - ---"1!~~--;:---' 2- --.;T--!,-"ii-~ ~-----+----6

__ ~~----~~~3~~~~------------+---5 3 4--- ----

Fig. 17. Mu~(ulo pleflyoldf~o el( terno (vl~lo lolera I derecho luego de lo 5ewn del Clgomo y de lo apfiSIS coronoides). 1 Nervio maseter ino. 2 Artena moxilar interna 3 NeMa buco I 4 Arteria corlido externo. S Fosc lculo maxilar del plerlgol -

deo Interno 6 Fasccu lo flfenor (o pter lgOI.

deo) del pterlgoldeo externo.

7 Vorledorl superfluol d~ lo (J r tena maxilar Interna.

S Fosclculo supenor (o esfenol -dal) de l pterlgoldeo externo.

9 Nervio temporol profundo an-terior

10 Nervio temporal profundo me-dio

11 Nerv io temporal profundo posterior.

12 ligamento laterol exlerno (de la ortlCU lacln temporomax 1-lor)

43

Fg. 18. Msculo Plerigoideo in terno derecho.

1 Nervio maxilar nfeflor. 2 NervIo lingual 3 Ligamento pterigomoxdor. 4 NerVIO del milohioideo y del

vientre anterior del dlgstrico. 5 Msculo pterigoldeo interno 6 Artena cartida externa. 7 Ligamento esldomoxdor 8 Arteria maxdor mterno . 9 Nervio dentario Inferior

10 Nervio aurculotemporal 11 Msculo pterlgoideo externo 12 Arteria menngeo med io . 13 NerVIO trigrn!no (V).

44

B. MSCULO PTERIGOIDEO INTERNO O medial (rnusculus pterygoideus medialis)

Es el equivalente interno del masetero. Como ste, forma el ngulo muscular del gonion (figs . 18 y 19).

a. Orgenes

De adentro hacia afuera:

- sobre la cara extenla del ala interna de la pterigoides; - en el fondo de la fosa pterigoidea (por fibras carnosas) y sobre la

apfisis pramidal del palatino (por un tendn resistente); - sobre la cara interna del ala externa de la apfisis pterigoides

(por lminas tendinosas); - en la cara externa de la tuberosidad del maxilar superior (por un

fascculo especial) .

b. Cuerpo carnoso

Grueso y cuadriltero, orientado hacia abajo, hacia atrs y hacia afuera en direccin al gonion.

c. Tenninacin

En la cara interna del ngulo de la mandbula, sobre una superficie triangular cuya base alcanza hacia adelante el orificio del conducto dentaro inferior, y el surco milohioiJeo. Al igual que en el masetero las fibras carnosas estn separadas por fibras aponeurbcas insertadas sobre las crestas 6seas.

d. Inervacin

Por un mete proveniente de} tronco comn de los nervios del pterigoideo interno, priestafilno exten)o y msculo del martillo (del maxilar jnferior).

13 12 11 I

1------

----10 -----9 ~~~r-~4_--- ----8

3----r---,..-r11 I+-......;..e::;r.- - - - - --7 -------6 ------5

----- --------4

e. Accin

Si se contrae de un solo lado es llll poco "diductor", si se contrae ele lo' do lados es elevldor del maxilar inferior.

C. RELACIONES

el . MUSCULOAPOr\EURTICAS Amhos msclllos ptergoideos estn orienttdos en Ull plano obl iello

hada atrs Y' hacia afuera, pero se cruzan en el eS1MCio, de arriba haca ahajo de manera que el pterigoideo externo es casi horizontal en t.mto que su homlogo intenlO es muy oblicuo hacia atnb y haei,l 'lbajo.

Limitan entre ello~ un espacio casi recto, en fnna de hencliclllf

Fig.21. Corte horizontal de lo re-gin pterigoideo en lo que se ob-serva el trayecto de lo arteria mo-xilar Interno (lado derecho, seg-mento Inferior del corte).

1 Lmina vertical del palatino. 2 Apfisis ptergoldes. 3 Msculo periestaflllno exter-

no. 4 Msculo pterigoideo interno 5 NervIO lingual. 6 Nervio dentario superior. 7 ligamento pterigoespinoso (de

Civlninl). 8 Arteria menngeo menor 9 Ar1erla menngea media.

10 Arteria tlmpnlCO 11 ligamento esfenomaxdor. 12 Nervio auriculotemporol. 13 Arteria max llar interna (en el

ojal retrocondleo) 14 Cuello del cndilo de la man-

dbula. 15 Msculo ptengoideo externo. 16 Expansin externo de lo lmi-

na vascular de lo Clrteria ma-xilar in1erna

17 Apfisis coronoides. 18 Msculo mosetero. 19 Msculo temporal 20 Bolo adiposo de Bichat. 21 Hueso malor (o cigomtico)

46

- hacia atrs: ste es el borde libre, grueso, de la aponeurosis que limita con el cuello del cndilo el "ojal retrocondleo ue Juvara" eR el cual se introducen la arteria maxilar interna y el nervio auric1.llotem-poral.

Constitucin (figs. 20 y 21)

En 2 sectores la aponeurosis est reforzada bajo la f0n11

Constitucin (fig. 20)

- El borde superior est reforzado por el ligamento de Hyrtl, que se extiende desde el borde posterior del ala externa de la pterigoides al borde externo del agujero oval.

Este ligamento limita con la base del crneo un orificio osteofibroso, el agujero de Hyrtl , por el cual pasan los 3 nervios temporales profunclo:-. .

- El borde inferior es libre y se pierde en la cara posterointerna del pterigoideo externo.

As delimitado, el espacio interpterigoideo se abre hacia do,> regio es vecinas :

hacia atrs, la celda parotdea (por el ojal retrocondleo) ; - haca abajo, la base de la lengua; - hacia adentro, el espacio preestleo o paraamigdalino (a travs

de la aponeurosis interpterigoidea); ._ - hacia afuera, la regin temporomaseterina, por ntennedio de

2 hendiduras: una entre los dos fascculos del pterigoideo externo y la otra debajo del fascculo inferior de este msculo.

b. VASCULARES

1. La arteria maxilar interna (arteria maxillaris) es, con la temporal superficial, una de las ramas tenninales de la cartida externa.

Su trayecto en la regin pterigoidea es muy flexuoso, oblicuo hacia afuera y un poco hacia adelaflte, y describe una curva de concavidad posteroin te.ma. .

Origen

Nace en el interior mismo de la partida, detrs del cuello del cndi lo del maxilar inferior, penetra en la regin por el "ojal retTocond-leo de Juvara", limitado hacia adentro por el ligamento timpanomaxihu (fig. 22).

El nervio auriculotemporal, situado debajo de la arteria, sale de la regin por el mismo ojal.

Trayecto (fig. 21) En su entrada en la regi6n pterigoidea sigue un trayecto variable de

acuerdo con su posicin . En la variedad profunda se aleja de la aponeurosis interpterigoi-

dea, atraviesa la aponeurosis pterigotempoTomaxilar y se endereza para pasar entre los dos fascculos del pterigoideo externo.

12 I I I I I

1----';iii~7i--T--------f

4----- --

11 10 9 I I

I I I fu~-=' , \ , \ ''7 \

-------+- ---6 -------------4- - --5

-- ---10 - ------9

- - - - - --8

- - -- 7

-~-~~.-~~==; ~--.;;;r...,-T;..;.-'r-- -- - -- - - - - -- --- - 4

Fig . 22. 010 1 re trcx:ondlieo (Vis to medial Izqu ierdo)

4 NerVIO del mllohioideo y del v ientre anterior del digstrico.

5 Msculo pterigoideo interno. 6 Arteria cartIda externa . 7 ligamento estilomoxilor. 8 Arteria moxilar Interno. 9 Nervio dentario inferior.

10 Nervio auriculotemporal.

Fig. 23. Variedad superficial de lo arteria maxilar interno (vi sto lateral derecho luego de lo secCin del cigoma y de lo apfisi s coro-nOldes).

1 Nervio maseterino. 2 Arteria maxilar interno. 3 Nervio bucal. 4 Artena cartida externo . 5 Fascculo maxilar del plengoi -

deo interno. 6 Fascculo inferior (o pterigOI-

deo) del pterigoideo externo . 7 Variedad superfiCial de lo ar-

terio maxilar Interno . 8 Fascculo superior (o esfenoi -

dol) del pterigoideo externo. 9 Nervio temparol profundo an-

terior. 1 O Nerv 10 te m poro I profu ndo me-

dio. 11 Nervio temporal profundo

posterior. 12 ligamento lateral externo (de

lo articulacin lemporomaxi-lar) .

47

Fig. 24. Corle horizontal del cr-neo en el que se observo el troyec1o de la arteria maxilar interna dere-cho

1 Arteria esfenopalatma. 2 NervIos palatinos. 3 Arteria y nervIO plerigopalail-

nos. 12 Ganglio esfenopalatino. 13 Arleria maxilar inlerna 14 Arteria infraorbitarla. I S Nervio dentario posterior. 16 Ramo orbitariO. 17 Arteria po latino superior. 1 B NervIo nasopalaiino (levanta-

do por un hilo).

48

Una verdadera vaina vascular la separa de los nervios vecinos: el dentario inferior y el lingual hacia adentro, y el auriculotemporal hacia arriba.

En la variedad superficial es ms baja y gana rpidamente la cara externa deJ pterigoideo externo, en una curva cncava hacia arriba, y se ubica por fuera del fascculo inferior de dicho msculo.

Est en relacin fundamentaJmente con los 3 ramos temporales del maxilar inferior, que llegan a la regin luego de atravesar el agujero de Hyrtl (fig. 23).

Ms all de la regin pterigoidea penetra en la regin pterigomaxi-lar y establece relaciones con (fig. 24):

- hacia adelante, con la htberosidad del maxilar contra la cual se aplica, y describe una curva de convexidad anterior;

- hacia adentro, con la bolsa grasosa de Bichat y la apfisis temporal del hueso malar;

- hacia arriba, con el nervio maxilar superior; - hacia ahajo, con la vena maxilar interna. Se dirige hacia adentro y penetra por la parte alta. de la hendidura

pterigornaxilar.

Tenninacin

En el trasfondo de la fosa pterigomaxilar, donde sus relaciones s hacen muy ntimas con el nervio maxilar superior (hacia abajo), el nervio y el ganglio esfenopalatinos (hacia arriba y atrs). Tennina bajo e! nombre de arteria esfenopalatina (artera sphenopalatina).

18 17 I 1

----16

1T-~---.';-----15

1---------

--13

----12

Colaterales

En su corto trayecto de 4 a 5 cm, la maxilar interna emite 14 ramas colaterales (Hg. 25).

Por dentro del pterigoideo externo: - la arteria timpnica (artera tympanica), destinada a la caja del

tmpano; - la artera menngea media (arteria menngea media) es la

colateral de mayor calibre y penetra en el crneo por el agujero redondo menor;

- la arteria menngea menor (raml1s meningeus accessorius) pe-netra en el crneo por el agujero oval.

Por fuera del pterigoideo externo: - la artera bucal (arteria buccal is) corre por fuera de l buC'cinador,

y se distribuye por la mejilla y por las glndulas loc

I

1 1 I I I I

15 I

14

fg.25. Vista lateral de lo arterlo mOltilor interno derecho (luego de lo reseccin de lo orcada clgom-lico).

1 Arteria !emporol superficial 2 Arteria menngea medio. 3 Arteria menngea menor. 4 Nervio maxilor mferior. 5 Muscuto pterlgoideo externo. 6 Artera temporal profunda an -

terior.

I 13

I ,

I

11

7 Artena vld,anu . 8 Arteria plerigopalatina. 9 Arteria esfenapololino .

10 Arteria infraorbitoria. 11 Arteria dentaria medio (in -

constante). 12 Arteria alveolar superior y

posterior. 13 Arteria bucal. 14 Arteria dentaria inferior. 15 Arteria maseterlno. 16 Arteria cartida externa.

- la arteria temporal profunda anterior (arteria temporalis pro-fimda), destinada a la parte anterior del msculo temporal;

- la arteria alveolar superior Ij posterior (arteria alveolars supe-rior posterior), que peneh'a en los conductos dentarios posteriores del maxilar superior;

- la arteria infraorbtaria (arteria infraorbitalis) , que acompaa al nervio maxilar superior en su camino haca el agujero infraorbitario .

Por debajo del pterigoideo externo: - la arteria dentara inferior (arteria alveolaris inferior) atraviesa

el conducto dentario y se divide en una rama incisiva y otra mentonana; - la arteria maseterina (arteria masseterica), destinada al msculo

masetero; - la arteria temporal profunda posterior (arteria temporalis pro-

fu nda), destinada a la parte posterior del msculo temporal; - las arterias pterigoideas (rami pterygoidei) , que se distribuyen

por los msculos del mismo nombre .

En el trasfondo de la fosa pterigomaxilar: - la arteria palatina superior o descendente (arteria palatina

de cendens) desciende en el conducto palatino posterior e irriga el velo del paladar y la bveda palatina;

- la artera vdiana o arteria del conducto pterigoideo (arteria canalis pterygodei) atraviesa el conducto del mismo nombre y se distribuye por la bveda de la faringe;

- la arteria pterigopalatina sigue el conducto pterigopalatino e irriga la bveda farngea.

2. La vena maxilar interna (vv. maxillares) no corresponde exacta-mente a la arteria homnima. Si bien es cierto que en algunos casos se encuentra bien individualizada, situada por debajo y por fuera de la

1-------

2 -. -------~~r-

3 I-~--_,;;._-ri_iiiir_----...,:,~:? \

\"

Fig. 26. Venas maxilares internos (vista lateral derecho luego de la reseccin de lo apfisis coronoides).

1 Nervio ptico (11) 2 Seno cavernoso. 3 Plexo venoso plerigoideo. 4 Vena yugular interna. 5 Vena comunicante introporot-

deo. 6 Vena yugular externa .

49

~~:: ~~~~:- -w i t i

---- --------- - --- -14

-----------------12 - --- - -- ------ - ----11

5--- -

6 ---- --- ---- ---- ------ - -- - ------7

Fig. 27. Visto superior del nervio trlgm ino derecho y del ganglio de Gasser .

1 Nervio frontal 2 Nerv 10 nasa 1. 3 Nervio oftlmico de Will is. 4 Arteria cartida interna . S Ganglio de Gasser (asto 1n1er-

no). 6 Raz motora (o mas1icodora)

del V. 7 Nervio tr igmino (V) 8 Ganglio de Gasser (0510 exler-

na). 9 NervIo moxi lar Inferior o man-

dibular. 10 Arteria menngea medio. 11 Nervio maxilar superior. 12 AgUiero redonda mayor. 13 NervIO lagrimal. 14 Porcin lateral de lo hendidu-

ra esfenoidal.

50

arteria, en la mayora de la oportunidades est reelnplazada disposicin plexfonne constituida por (fig. 26) :

- un plexo alveolar, que drena en la vena facial; - un plexo pterigoideo , de donde nace la vena maxilar intema,

se une con la vena temporal superficial para formar la yugular exte

c. NERVIOSAS

1. Hacia atrs : el nervio maxilar inferior o mandibular ( mandibulars), tercera y ltima rama del nervio trigmino (V), se dI en 2 troncos tem1nales en la regin pterigoidea_

Constitucin anatmica

Resulta de la reunin de 2 races : - una raz sensitiva, voluminosa y aplanada; - una raz motora, pe

En el oompartimiento medio de la base de crneo (Hg. 28). Las 2 races, contenidas en 2 vainas de duramadre independiente~,

n acompaadas por la arteria menngea menor. Las relaciones se establecen: - hacia adentro, con el nervio maxilar superior y la pared extema

d l 'eno cavernoso; - hacia afuera, con la arteria menngea media que atraviesa el

j ro redondo menor. A nivel del agujero oval (foramen ovale). Las 2 races se unen entre s en un nervio plexifonne que es seguido

por delante por las venas del agujero oval. En el espacio interpterigoideo. Comprendido entre la aponeurosis interpterigoidea hacia adentro y

la aponeurosis ptergotemporomaxilar hacia afuera, el nervio est.cl englo-bado por el plexo venoso pterigoideo posterior; contra la cara interna se plica el ganglio tico (ganglium oticllm), corpsculo simptico de 2 mm

de dimetro en el cual se introducen los nervios petrosos menores. La arteria axilar interna, cualquiera que sea su variedad, est

siempre ms baja que el nervio, que a 5 mm por debajo de la base d' crneo s divide en 2 troncos terminales .

Rama colateral

El ramo m,enngeo recurrente (ramus meningeus) sigue a la arterl men ngea meda.

Ramas te1minales

Tronco anterior: da 3 ramas (fig. 29). - El nervio temporobucal, que se nsina entre los 2 fascculos del

pterigoideo externo, al que inerva, y se divide en 2 nervios sobre la cara superfi cial del msculo :

- nervio temporal profundo anterior, distribuido por la pmte anterior del temporal;

- nervio bucal (nervus buccalis), sensitivo, para la mucosa. de la piel de las mejillas.

- El nervio temporal profundo medio (n. temporales profundi), que inerva la parte media del temporal.

12 11 10 9 I I I I I I I I I I I I I / .'~

.......:----.,.;~------r- - - --8

1---~:=:;;~--I

----+-- --6 -------+----5

4 - -- - - -

Ramas del nervio maX'iZar inferior . a . Colateral

Ra,rno men.ngeo recu-rrente

b. Terminales Tronco anterior: , nervio temporobucal neniio ternporal pro-fUJ1Qo medio nen''O tempOrOlll

Fig. 30. Corte frontal que posa por e l nervio ma x ilar Inferior (Iodo derecho, segmento posferior del corte), tomado de Testut y Jocob.

1 Aponeuros ls temporal. 2 M sculo temporol 3 Fascculo superior del pterigoi -

deo externo. 4 Vasos cigomaticoorbitorios S Arcada cigolT,tica. 6 Arteria maxilar interno. 7 Fa scculo inferior del pter igoi-

deo externo. 8 Msculo masetero. 9 NerVIO lingual (seccionado).

10 NerVIO dentariO inferior. 11 Msculo pterigoldeo interno. 12 Romo montante de la mand -

bula . 13 Glndula submaxilar. 14 Vientre postenor del msculo

digslrico . 15 Hueso hioideo. 16 Arteri o foCl 01. 17 Msculo h iogloso. 18 Msculo constrictor medio de

lo fOflnge. 19 Msculo estdogloso. 20 Msculo constrictor superior de

lo faringe. 21 Amgdala palatino 22 Velo del paladar. 23 Ligamento p1erigoesplnoso. 24 Msculo per iestafdlno exter-

no. 2S Trompo de Eustaquio (tuba

auditivo). 26 Msculo periestafilino interno. 27 Ganglio tlCO. 28 Gong liD de Gasser. 29 Lbulo temporoesfenoidal del

cerebro. 30 Ligamento de Hyrtl

52

- El nervio temporomaseterino, dirigido hacia afuera, que encuentra entre el ala mayor del e sfenoides y el pterigoideo extemo divide en 2 nervios :

- el temporal profun do posteror, para la parte posterior temporal ;

- e l maseterino (nervus massetericu s), que pasa por la es sgmoide e inerva al masetero .

Tronco posterior: da 4 ramas (figs. 30 y 35). - U n tronco comn se divide en 3 ramas y atraviesa la "

c ribosa" por e n cima del ligamento p terigoespinoso: nervio del pterigoideo interno (nervu s pte rygoideus med ' ne rvio del pe ri es tafilino externo (nervus tensoris veli palati

nerv~o d el msculo del martillo (ne rvus tensor s tympani). El nervio d e ntario inferior (nervus alveolaris infe rior)

continuar e l hayecto del maxilar inferor, aborda el espacio inte goideo y luego se inhod uce en el conducto dentario inferior.

En su trayecto se anastomosa con e l lingual , nerva el ms milohioideo y el venh'e an terior del d igstrico y enva nervios a dientes molares y premolare s inferiores.

A nivel del agujero mentoniano se divide en 2 ramas: - nervio incisivo para el canino y los dos in cisivos in fe riores; - nervio mentoniano (nervlls mentalis) para la p iel del mentn

para el labio inferior.

2 - - - -- - -i------+----;;-

3 -- - - - --.--i-i::---iT-ii-

11- - - - ~---=----+-~

2 --- --- - ---T----;.-..:--e

4------------

--22

- '~~~---21

~';"-- - - --- 20

-- -- --19

-------18 -------17 --------16

.. --+- ----- ---15

- El nervio lingual (nervus lingualis) es solamente sensitivo yest tinado a la mucosa de la lengua. Casi vertical, desciende en el espacio nterptergoideo a l q ue aborda

Junto con el dentario interior, d el que luego se separa en ngulo agudo p ra dirigirse haca la lengua . Recibe por su borde posterior a la cuerda

I tmpano (chorda tympan i), nacida d el facial. D ja la regin pasando por debajo d e l msculo buccinador, atravie-

la parte alta de la celda submaxilar y tennina en la celda sublingual, r delante del msculo hiogloso.

Asegura la inervacin sensitiva de la lengua, en sus caras laterales, a inferior de la punta y 2/:) anteriores de la cara dorsal.

- El nervio auricu!otemporal (nervus auriclllote m poralis) se dri-hacia atrs ionnando, mediante sus dos ramas de divisIn, un

erdadero bucle que rodea a la arteria menngea m edia. Sigue luego a la arte ria max ilar interna, situad a por debajo de l,

por el ojal retrocondleo alcanza a la glndula partida a la que inerva. Se acoda en ngulo recto y termina en los planos cu t neos de la

in temporal.

Funcin del nervio maxlar inferior ~otora, para: - todos los msculos masticadores (temporal, masetero , pterigoi-

d os externo e interno); el msculo del rnart1Jl o (o tensor del t mpano); el periestafilino exte rno (o tensor de l velo del paladar) ; el rnilohi oideo y el v ientre anterior del digshleo.

Sensitiva, para: - la duramadre de la re gin temporoparie tal; - los tegumentos de la re gin temporal, del mentn y de l labio

mferior ' la mucosa del suelo de la boca y de la cara interna de las meji llas; los ~h anteriores d e la mucosa 1 ingual ; todos los dientes de l m axilar inferior.

Secretora y senso rial, por la cuerda del tmpano (del facial) y por el gallglio 6tico (que recibe las fibras de los nerv ios petrosos menores):

inervacin secretora y vasomotra de las glndulas salivares; - ensaciones gu s tativas de los 2/; ante riores de la le n gua. 1. Hacia adelante: e] nervio maxilar superior (nervll s maxillaris),

egllllLla raTlla del trighni l1o, atrc\\ 'iesa la regi()ll p te ri gornaxilar.

Constitucin anatmica

Excl us ivamente sensiti vo, el n ervio no posee las funcione s motoras ni secretoras que alguna vez se le han atribuido.

Relaciones

De un calibre de 4 nan, el nervio p rese nta un hayedo "en ha, oneta" de la b.1se d el c rne o al suelo de la rbita., atravesan do la parte ms elevada de la fosa pterigornax il ar.

S le han descrito 7 porciones .

En el compartim iento medio de la base d el crneo (fig. 31). El ne rvio se d esprende d e l borde anterior convexo del ganglio ele

Gasser, entre el oft.lm ico por de ntro y el lllcl.xila r inferi or hacia afuera. Est alojado en un desdobLunien to de la duramad re q ue se p rolonga hacia adelante desde el cavurn de tvleckel o celda de l ganglio de Gasser.

Sus relacione" son:

- hacia adentro , con la pared extema de' seno cavernoso (qu('

Fig . 31. Vista superior del nervIO trigmmo derecho y del ganglio de Gasser

1 Nervio frontal. 2 Nervio nasal. 3 Nervio oftlmico de Willis. 4 Arteria cartida Interna. S Ganglio de Gasser (asta inter-

no) 6 Raz motora (o masticadoro)

del v. 7 NerVIO Irigm ino (V) . 8 Ganglio de Gosser (asto exter-

no) . 9 Nervio maxi lar inferior (o

mondlbular) 10 Arteria menngeo media. 11 NerVIO maxilar superior. 12 AgUiero redondo mayor. 13 NerVIO lagrimal 14 PorCin laterol de la hendidu-

ra esfenolda l

53

Fig. 32. Corte horizontal del ero neo que muestra el trayecto del nervIO maxilar superior derecho

1 Arteria esfenopolatlna. 2 NervIOS palatinos. 3 Arteria y nervio pterigopalatl-

nos. 4 Arteria y nervio vldianos. 5 Nervio oftlmiCO. 6 Arteria carllda interno. 7 Ganglio de Gasser. 8 Arteria menngeo media. 9 Arteria menngeo menor.

10 Nervio maxilar Inferior . Nervio maxilar superior. Ganglio esfenopolatino. Arteria maxilar interna Arteria Infraorbllaria.

11 12 13 14 15 NervIo dentario posterior 16 Ramo orbitariO. 17 Arteria palatina supenor 18 Nervio nasapololino (sosteni-

do por un hilo).

54

18 17 t I

contiene los nervios oftlmico, pattico y motor ocular comn, de abaja, haca arriba);

haca afuera, con el agujero oval y el maxilar inferior; - hacia arriba, con el lbulo temporoesfenoidal; - hacia abajo, con el ala mayor del esfenoides . A nivel del agujero redondo mayor (foramen rotundum). El nervio pierde su aspecto plexifonne y se vuelve triangular; en la

travesa de este orificio est situado entre las races anterior v media del ala mayor. -

En el trasfondo de la fosa pterigomaxilar () fosa pterigopalatina (1'os5a pterygopalatina).

Alojado entre las paredes posterior (apfisis pterigoides) e intenta (lmina vertical del palatino) de la fosa, est en contacto con el techo de sta (cara inferior del ala mayor) y se aproxrna a la pared anterior (tuberosidad del maxilar superior) en un trayecto oblicuo (hgs . 32 y 33).

Est unido al ganglio esfenopaIabno o pterigopalatino (ganglio pterygopa.latnurn) por el nervio del mismo nombre; situado por debajo y por dentro del nervio, este ganglio smpMico recibe'" al nervio vidiano o nervio del conducto pterigoideo (nervus canalis ptelygc>idei).

La arteria maxilar nterna es subyacente a l y describe, junto con SllS venas, una curva cncava hacia arriba .

En la hendidura pterigomaxilar o fisura ptcrigopalatina (fil)sura pterygopalatina).

El nervio es siempre e] rgano situado en posicin n1is elevada, aplicado contra la hlberosidad del maxilar superior.

En la fosa pterigornaxilar o fosa infraternporal (fossa infratempora-lis) .

Se vuelve sagital y describe un curva de concavidad interna siempre en contacto con la hlberosidad oel maxilar.

En la hendidura esfenomaxittr o fisura orbitari ,l inferior (fissunl orbitalis inferior), limittda por el. ala mayor del esfenoides y' el horde sllperoexterno del maxilar superior, el nervio va acompaado hacia afuera por In arteria infraorbitaria (de ht maxilctr interna).

A nivel del piso de la rbita, corre por el canal infraorbitario que se trasforma progresivamente en un conducto suprayacente al sellO maxilar. En este punto toma el nombre de nervio infraorbitario (n . infra-orbitals) y enlerge por el agujero infraorbitario .

Ramas colaterales (figs. 34 y 35)

El ramo menngeo (ramus Jl1eningeus medills) nace en el compar-timiento medio de la base de crneo e nerva el la duramadre .

El ramo orbitario o nervio cigom--.:;w-....;;_;.;)l., I 5 - . ---TH,..,--...;m-..;----r-'iirT-lh.!I

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l1aHlos d; Jl erl] io mihJlf:.Jr , ,s"l l Je ri O f -;J. 'G{)ldterales :

ramo men ngeo 'l'unp. orbitartt) , lien'to esfenpplat1)O .

nely (}s na ~ales S t l p~; rir't:'s " . ' " J

, l:l ~ n ' {(") t frYng(:,o ner\'io nas(~pala,trno ,

, ne,l'\'i,bs urbitlrios ' , nci- 1Y (~s: p altj ~~lO S ( Iln?ios dnt1.riOS supe: ~ " riqres

se sabe que el nervio neumogstrico es el responsable de esa inervacin, mediante la rama anastomtica de la fosa yugular (del facial) , el petroso superficial mayor, el nervio vidano y el ganglio esfenopalatino.

Secretoria: no posee; en algn momento se sosnlVO que inervaba a la glndula lagrimal, pero su inervacin proviene con certeza del nervio vidiano.

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Fig. 35 . Representacin esque-mtica del nervio trlgmino y de sus romas (tomado de Pltres y Tes-tul) .

1 Nervio facial.

6 NerVIO de l vientre anterior del digstnco.

7 Nerv io dentario Inferior. 8 Glndula sublingual. 9 Glndula Ilngua I de Blondin .

10 Nervio bucal.

18 Nervio maxilar superior. 19 Nervio lagrimal. 20 Nervio oftlmico. 21 Ganglio de Gasser. 22 Ganglio tico . 23 Nervio trigmino. 24 Nervio auriculotemporaL

'2 Cuerdo del tmpano. :3 Nervio del pterigoideo inter-

no.

11 12 13 14 15 16 17

Nervio dentario anterior. Nervio infraorbitario. Glndula lagrimal. Nervio nasa l .

25 Nervios temporales profun -

JI Nervio del pterigoldeo ex1er -no.

4 Nervio del masetero. S Nervio del mi loh ioideo.

Nervio frontal ex terno. Nervio fronta l interno. Ramo cutneo del nervIO fron-tal interno.

dos. 26 Ganglio esfenopalatino. 27 Nervio dentariO posterior. 28 Ganglio submax ilar. 29 Glndula submaxilar.

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Fig.36. InserClone5 l1)u ~c ulores de lo coro loterol derecha de l cr ' neo (v ista d e frent e)

1 M sculo temporol 2 M usculo recto e xterno (del g lo

bo oculor) 3 Msculo c lgomtlCo mayor 4 M sculo cig omtico menor 5 M~culo masetero (InserCin

malar) 6 Tendn del tem po rol 7 Msculo buccl nador (Insercin

maxilar). 8 Mscu lo bucel nadar (1 nsercl n

mandlbulor) 9 Msculo masetero (Inserci n

mandibular)

5R

CUARTA PARTE

Regin masticadora superlicial o re gin temporomaseterina

A . . i\1sculo temporal a. Orgenes. b. e u e.rp o carnoso c. Te r~n i nacin eL Inervaci6n e. Accin f. R~laciolles

g. Piar/OS superficiales tejido celular subcutneo ~- piel y fonna externa

B. ~1sculo rnastero a. Capa profunda b, Capa superficial c. Inerqlcin d. Accin e. RelacIones f. Planos superficiales

- tejido celular suhcutneo - piel y [onne) externa

La fosa temporal y la rama montante de la mandbula estn recubiertas por los msculos masticadores superficiales, situados prcti-camente en un mismo plano:

haca arriba, el msculo temporal; hacia abajo, el msculo masetero.

A. l\tfSCULO TEMPORAL (musculus temporalis) Es el principal elemento de la regin (regio temporalis).

a. Orgenes

l. seos Sobre una superficie semicircular de la fosa tempora] comprendida

entre (figs . .36 y .37): haca arriba la 1 nea curva temporal inferior; haca ahajo , la cresta esfenotemporal y la suprarnastoidea; hacia adelante , la apfisis extema del frontal y la sutura

esfenomalar; - hacia atrs, la unin de la ln ea curva temporal inferior y de la

cresta supramastoidea.

Estas inserciones tienen lugar mediante; fibras carnosas, e n la fosa temporal; fibras aponeurticas, en la cresta esfcnotemporaL

2. Aponeurtcos

En los '1 / ~1 superiores de la cara interna de la aponellrosis temporal, por algunos fascculos carnosos aislados .

2. En su 1/1 illferior

El tendn temporal se desliza por el "gran agujero cigoll1,tico" y recubre la apfisis coronoides.

Se relaciona:

- hacia adentro, con el msculo pterigoicleo externo, con t:'1 rnsctllo bucci nador y la