Clinical Oriented Anatomy ofBrain, Sensory, and Descending PathwayAnindya Khairunnisa Zahra Annisaa Pelita Harti Prenali Dwisthi Sattwika

BrodmannNama areaCortex cerebriFungsi123Area somatik primerGyrus postcentralisSensibilitas kutan dan visceraSensibilitas visceraSensibilitas kutan3, 4Area somatik sekunderSensoris umum, termasuk nyeri5, 7Area asosiasi somatik (asosiasi parasensoris)Lobulus parietalis suporStereognosis: penilaian komprehensif karakteristik objek yang diraba tanpa melihatnya17Area visual primer(area striata)Sekitar fissura calcarinaAkhiran radiatio optica dari corpus geniculatum laterale (CGL)= pusat penglihatan181939Area visual sekunderArea visual tersierArea asosiasi visual tinggiSebelah area 17Sebelah area 18Gyrus angularisArea asosiasi visual18-19: gerakan scanning otomatis bola mata4142Area auditoris primerArea auditoris sekunderGyrus temporalis transversus (convolutio Heschl)Akhiran radiatio auditiva dari corpus geniculatum mediale ()= pusat pendengaran22Area asosiasi auditoris(area Wernicke)Area bahasa sensorisGyrus temporalis supor

223940Area asosiasi area-area asosiasi sensorisGyrus temporalis suporGyrus angularisGyrus supramarginalisMemproses input-input dari area-area asosiasi sensoris43Area gustatorisOperculumPusat pengecapan34Area olfaksiUncusPusat penciuman9-12 Cortex prefrontalisBagian depan gyrus frontalis supor gyri orbitalesPengatur depth of feeling (afek/perasaan)Prefrontal cortex is the neocortical representative of the limbic system38Psychical cortexNeocortex polus antor lobus temporalisBerhubungan dengan pengalaman masa lalu, membangkitkan kembali benda-benda yang pernah dilihat atau musik yang pernah didengar4Area motoris primerGyrus precentralisPusat motorik: asal tractus corticospinalis et corticobulbaris6Area premotorisGyrus frontalis supor (rostral gyrus precentralis)Gerakan manipulatif (aktivitas motoris yang dipelajari)8Frontal eye fieldGyrus frontalis supor(rostral area 6)Gerakan scanning volunter bola mata4445Area bahasa motoris (area Broca)Pars opercularisPars triangularisMekanisme produksi bicara

Agnosia : secara umum, merupakan kegagalan mengenali suatu objek menggunakan indera/ sensori tertentu.Agnosia disebabkan gangguan pada fungsi asosiasi di cerebral cortex, diantaranya: Astereognosis (agnosia taktil) : ketidakmampuan mengenali objek dengan sentuhan/ rabaan (taktil). Lesi terjadi pada area asosiasi somatik / parasensoris (Gyrus supramarginalis: area 5, 7)Agnosia visual : ketidakmampuan mengenali objek yang dilihat. Disebabkan lesi pada area asosiasi visual (area 18, 19)Agnosia auditoria : ketidakmampuan mengenali suara/musik/kata2. Disebabkan lesi pada area asosiasi auditoris (22)

Area asosiasi visual (39) visual infoArea Wernicke (22) pengenalan dan pemahaman info visual & auditory Area broca (44, 45) pemrosesan kedua info tsb menjadi pola vokalisasi yang detail dan terkoordinasiMotor cortex (4) vokalisasi (otot2 bibir, lidah, laryng)Area visual (17, 18, 19)Area auditoris (41, 42)Fasciculus arcuatusSaat kita mengucapkan kata2 yg kita bacaSaat kita mengulang kata2 yg kita dengarInsula speech, articulationPhysiology of LanguageWernickeBrocaArea 4Area 17, 18, 19WernickeBrocaArea 4Area 41, 42Lewat

Aphasia : secara umum didefinisikan sebagai gangguan bahasa motorik dan sensorik yang disebabkan oleh lesi pada otak, namun tidak berhubungan dengan defek mental, gangguan indera, atau paralisis otot-otot yang berfungsi untuk bicara.Aphasia sensorik/ Wernicke aphasia : Lesi pada area Wernicke, menyebabkan kesulitan memahami kata-kata yang didengar atau dibacaAphasia motorik/ Broca aphasia : Lesi pada area Broca. Pasien mengerti banyak kata tertulis dan kata lisan tetapi mengalami kesulitan untuk mengucapkan kata tersebutConduction aphasia : Gangguan bahasa untuk mengulang kata2 yang dibaca atau didengar. Disebabkan lesi pada area 40.Global aphasia : hilangnya /menurunnya kemampuan bahasa (sensoris dan motoris) karena lesi pada area2 bahasa secara luas.

TypeSpontaneous speechRepetition of wordsLanguage comprehensionFinding wordsBrocas aphasiaAbnormalAbnormalNormalImpairedWernickes aphasiaFluent (at times logorrhea, paraphasia, neologism)AbnormalImpairedImpairedConduction aphasiaFluent, but paraphasicMarkedly impairednormalAbnormal, paraphasic

ALS (Anterolateral system)Somatosensoric SystemALSFungsi sensoris: Nyeri, suhu

Langsung menyilang di medulla spinalis.

Naik ke Nuc. VPL thalamus, terus ke cortex

DCML (Dorsal Column Medial Lemniscus)DCMLFungsi sensoris: Propriosepsi, posisi, taktil, tekanan, vibrasi

Dari medulla spinalis naik dulu..VT6 ke bawah: Fasciculus & Nuc. Gracilis (medial)VT6 ke atas: Fasciculus & Nuc. Cuneatus (lateral)

Kemudian baru menyilang di decussatio lemnisculorum.Lanjut naik ke Nuc. VPL thalamus, terus ke cortexSomatosensoric System

Jaras sensorik dari kepalaNyeri dan suhu dari wajah BUKAN ke VPL kayak sensoris lain, tapi ke Nuc. VPM thalamus

PainStimulus nyeri dihantarkan ke otak lewat 2 jalur :DIRECT SPINOTHALAMIC PATHWAY / NEOSPINOTHALAMIC PATHWAY / LATERAL SYSTEM Sharp nociception (sharp pain)INDIRECT PATHWAY / PALEOSPINOTHALAMIC PATHWAY / MEDIAL SYSTEM Dull/diffuse nociception (dull/diffuse pain) info disalurkan melewati RETICULAR FORMATION pada batang otak dan LIMBIC SYSTEM (Emotional sensation)

Anesthesia : complete loss of sensationKehilangan sensasi, biasanya akibat kerusakan saraf atau reseptorHilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, yang disebabkan oleh pemberian suatu obat atau oleh intervensi medik lainnyaParesthesia : Adalah sensasi sentuh abnormal yang timbul dengan spontan (tanpa rangsangan). Paresthesia mancakup : numbness (mati rasa/kebas), tingling (seperti ditusuk2), atau formication (kesemutan).Analgesia : hilangnya sensitivitas terhadap rasa nyeri.Thermoanesthesia : hilang/ kurangnya sensitivitas terhadap suhu.Neuropathy : gangguan fungsi atau perubahan patologis pada saraf tepi, kadang terbatas hanya pada lesi non-inflamatorik, berlawanan dengan neuritis. Dibedakan jadi mononeuropathy (satu saraf yang kena), mononeuropathy multiplex (beberapa serabut saraf), dan polyneuropathy (diffuse dan bilateral)Tingling sensationSensasi seperti tertusuk-tusuk, disebabkan oleh dingin atau pengetokan suatu saraf, atau sebagai akibat berbagai penyakit sistem saraf pusat atau periferThalamic pain syndrome (Dejerine-Roussy syndrome / Central pain syndrome) : Sindrom yang disebabkan oleh lesi pada posteroinferior thalamus dan ditandai dengan hemianestesia kontralateral, beberapa berkembang menjadi nyeri berat persisten dan gerakan koreoatetoid pada ipsilateral, hemiataksia ringan, dan astereognosis

Somatomotoric System

Tractus CorticobulbarTractus Corticospinal

Movement Disorders

Pyramidal Tract LesionParalysis/plegia lumpuhParesis weakness (partial paralysis)

A : contralateral hemiplegiaB : ipsilateral hemiplegiaC : hemiplegia cruciataD : quadriplegiaE : paraplegiahemiplegiaparaplegiaquadriplegia

Ganglia Basalis

Ganglia BasalisGanglia basalis :Nukleus caudatus + Nukleus lenticularis- Nukleus caudatus = caput, corpus, cauda- Nukleus lenticularis = globus palidus + putamenFungsi Ganglia basalis Motorik :Mempengaruhi upper motor neuron saat aliran informasi menuju nukleus ventral thalamus.Mengatur gerakan seseorang saat dia ingin berpindah perintah yang memulai atau menghentikan suatu gerakan.Memproyeksikan impuls ke cortex ipsilateral, dan cortex akan memproyeksikan impuls ke tubuh kontralateral.Berkaitan dengan system limbic emotional & cognitive behavior Memodulasi cortex asosiasi

Ganglia Basalis DisordersHipermotilitas1) Dyskinesia: gerakan involunter purposeless yang tiada henti- Chorea: lesi Striatum- Ballismus: lesi Nucleus Subthalamicus- Athetosis: lesi PutamenDystonia : Gangguan tonisitas otot, dapat berupa hiperekstensi atau hiperfleksi tangan, hiperinversi kaki, torsi tulang belakang dengan melengkungkan pinggang. - Fixed dystonia: sikap tubuh yang menetap . - Phasic dystonia: terdiri dari gerakan-gerakan atetotik disebut3) Tics4) Resting Tremor (Parkinsonism)

Hipomotilitas:1) Bradykinesia: perlambatan gerakan volunter2) Hypokinesia: berkurangnya gerakan yang normalnya terjadi3) Rigiditas: peningkatan tonus otot, involunter, sustained muscle contraction

ChoreaLesi Striatum produksi GABA turun aktivasi cortex meningkat gerakan cepat bervariasi luas yang tidak henti-henti, kompleks, menyentak-nyentak, diskinetik, tampak terkoordinasi dengan baik, tetapi terjadi secara involunter.Chorea Huntington (=Huntingtons disease): Atrofi pada striatum Herediter autosomal dominan Chorea progresif kronik dan kerusakan mental hingga dementia. Manifes umur 30-an (makin tua makin parah)Chorea Sydenham :Cross reaction infeksi streptococcus

Huntington: Atrofi nucleus caudatus, pembesaran ventrikel lateral

AthetosisBiasanya krna kerusakan perinatal pada striatum demyelinisasi PUTAMEN.Bentuk dyskinesia yang ditandai dengan gerakan-gerakan menggeliat lambat, berkelok-kelok yang tidak henti; bentuk paling berat pada tangan, dan dilakukan secara involunter (biasanya pergelangan tangan fleksi, jari-jari hyperekstensi)

BallismusKarena destruksi nucleus subthalamicus.Biasanya unilateral=Hemiballismus.Gerakan involunter memukul / mencambuk dan keras akibat kontraksi otot-otot extremitasAthetosisChorea

Parkinsons DiseasePenyakit degeneratif hilangnya neuron dopaminergik yang mengandung melanin pada substansia nigra.Kekurangan dopamin sel saraf pada striatum jadi out of control,shg pasien tdk dpt mengontrol gerakan.Sign and symtoms TRAP (Tremor, Rigidity, Akinesia, Postural Instability).Resting tremor 4-6 HzResting tremor (lambat dan teratur), muncul saat otot tidak beraktivitas dan hilang saat otot digerakkan. Diperberat oleh dingin, lelah, dan emosi.Sebaliknya pada intention / cerebellar tremor, tremor muncul saat ada gerakan volunter dari otot.Hypokinetik, akinetik, bradykinetikRigidity cog-wheelPostural instability refleks postural tdk berfungsi dgn baik

CEREBELLUM

Secara filogenetik , cerebellum dibagi menjadi:ArchicerebellumFungsi: memelihara tonus otot, keseimbangan (ekuilibrium), sikap (posture)Komponen:lobus flocculonodularis nucleus fastigii2. Paleocerebellum Fungsi: regulasi tonus otot extremitas, proprioseptif, eksteroseptif Komponen:lobus anteriordecliveuvula tonsillaparaflocculusnucleus interpositus3. Neocerebellum Fungsi: koordinasi muskulerLesi di daerah ini menyebabkan dysmetria, intention tremor, dan adiadochokinesiaKomponen:folium, tuber, pyramis, dan hemispheriumnyanucleus dentatus

Cerebellum terdiri dari bagian medial yang disebut vermis yang masing2 memiliki pasangan di bagian lateralnya (hemispherium)

VermisHemispherium cerebelliLingula-Lobulus centralisLobulus centralisCulmenLobulus quadrangularis antorDecliveLobulus quadrangularis postorFoliumLobulus semilunaris suporTuberLobulus semilunaris inforLobulus gracilisPyramisLobulus biventerUvulaTonsillaParaflocculusNodulusFlocculus

4 kumpulan badan sel saraf di cerebellum:Nucleus fastigiiNucleus interpositus (Nucleus emboliformis & Nucleus globosus)Nucleus dentatus

BagianFungsiLesi disana menyebabkanMedial Cerebellummeregulasi pergerakan-ataxia pergerakan distal-intention tremor-decomposition of movement (pergerakan -diskontinu dan terbagi menjadi komponen terpisah)Hemisphere Cerebellummengontrol gerakan volunteer-delayed onset of movement-dyssynergia (gerakan tidak terkoordinasi)-dysmetria (misjudge akselerasi, speed, required force, dan extent of movement)-rebound phenomen (tidak dapat menarik aksi otot segera ketika resistensi tiba-tiba berkurang)-AdiadochokinesiaFlocculus, nodulus, vermismengontrol keseimbangan-Hypotonia-Nystagmus-Scanning speech-Stumbling gait-Standing with legs apart-Uncertain gait (ataxia)-Gangguan keseimbangan

AdiadochokinesiaSuatu diskinesia yang meliputi ketidakmampuan melakukan gerakan diadochokinesia (fungsi menghentikan rangsangan satu motor dan menggantikannya secara diametrik berlawanan, untuk membuat gerakan pengganti berkesinambungan, seperti pronasi & supinasi lengan) yang berselang-seling secara cepat. Disebabkan lesi pada hemispherium cerebelli yang berfungsi untuk mengatur gerakan volunter.

Dysmetria Ketikdakmampuan untuk memperkirakan range gerakan yang volunter. Misalnya pasien diminta mengambil sendok di atas meja, tapi jangkauan tangannya selalu tidak bisa tepat ke arah sendok.

Neo-cerebellar syndrome : sindrom yang disebabkan lesi pada neo-cerebellum. Gejalanya antara lain..... - Hypotonia: tendon jerks become weak and pendular. - Athenia: muscle weakness, slow movement, rapid fatigue. - Motor Ataxia (crebellar ataxia) : disturbance and in coordination of voluntary movements.

Komponen Keseimbangan:1) Vestibular labyrinth, vestibular nuclei2) Visual CN III, IV, VI 3) Proprioceptive upper cervical ms and joints

AtaxiaKegagalan koordinasi otot, tidak teraturnya gerakan otot

Ataxia sensorisAtaxia akibat hilangnya propiosepsi antara korteks motoris dengan saraf perifer, yang mengakibatkan gerakan-gerakan yang tidak teratur, inkoordinasi ini menjadi lebih berat apabila mata ditutup (ga ada bantuan dari komponen visualnya).

Vestibular ataxia Ataxia yang disebabkan lesi di sepanjang nervus VIII atau pada nuc. vestibularis

Ataxia cerebellarAtaxia yang disebabkan lesi pada cerebellum atau jaras2 dari cerebellum ke pedunculus cerebri, pons, atau nucleus rubra

Ataxia lokomotor = tabes dorsalis (gangguan jaras propriosepsi)

Apraxia : Tidak bisa melakukan gerakan kompleks/terlatih, (misalnya mengikat tali sepatu), walaupun tidak ada paralisis atau gangguan motoris dan sensoris lainnya.

Apraxia motorik disebabkan oleh hilangnya memori tentang pola kinestetik yang diperlukan untuk melakukan suatu gerakan kompleks. Pasien bisa merencanakan suatu gerakan, tapi tidak bisa melakukannya.

Apraxia sensorik (ideational apraxia) adalah suatu kelainan di mana seseorang tidak bisa merencanakan suatu gerakan dan tidak tahu bagaimana mempergunakan suatu objek. Pergerakan dan kekuatan motoris normal, tapi tidak tahu apa tujuan dari gerakan tersebut. Disebabkan lesi pada area 6 (premotorik)

Agraphia : Gangguan dalam menulis. Agraphia primer disebabkan ketidakmampuan membentuk huruf, tanpa gangguan bicara atau penglihatan. Agraphia sekunder disebabkan gangguan pada fungsi bahasa (ada aphasia juga).

Alexia : Gangguan dalam membaca; afasia reseptif yang memperlihatkan ketidakmampuan untuk mengerti bahasa tulisan.Alexia primer berhubungan dengan agnosia visual (tidak mampu menginterpretasi objek yang dilihat). Alexia sekunder berhubungan dengan defek pada bahasa.

Dyslexia : kesulitan dalam membaca, mengeja, dan menulis kata-kata, walaupun mampu melihat dan mengenal huruf.Ada gangguan familial (autosomal dominan), >> pada pria. Bisa diatasi dengan latihan yang intensif.

Tonsillar herniation: Herniasi tonsilla cerebelli ke bawah melalui foramen magnum, menekan medulla oblongata.Tentorial herniation: Herniasi struktur cerebral melalui incisura tentorii, disebabkan massa supratentorial. Dapat menekan struktur di bawahnya, termasuk brain stem.

KeteranganSupratentorial herniation1. Uncal2. Central (transtentorial)3. Cingulate (subfalcine)4. TranscalvarialInfratentorial herniation5. Upward (upward cerebellar or upward transtentorial)6. Tonsillar (downward cerebellar)*Postur akibat herniasi otak: siku, pergelangan tangan, dan jari fleksi, tungkai ekstensi dan rotasi interna.++ penurunan kesadaran, refleks pupil negatif, muntah, dll

Cerebellopontine Angle Syndrome/ Tumor = acoustic neuromaAdanya tumor pada angulus pontocerebellaris dapat menekannervus cranialis yang ada didekatnya, termasuk N. V, N. VII, dan N. VIII. Gejala: hilangnya refleks cornea ipsilateral, gangguan keseimbangan serta pendengaran.

VISUAL DEFECT

A : anopsia ipsilateralB : homonymous hemianopsia (bitemporal)C : heteronymous hemianopsiaD : quadrantic hemianopsia

N. OpticusChiasma OpticumTractus OpticusNuc. Geniculatum LateralRadiatio OpticaCortex striatum

Visual Pathway DefectsAmaurosisLesi N II pada satu sisi

Hemianopsia bitemporalHemianopsia yang mengenai kedua mataLesi pada chiasma optica

Hemianopsia homonymousHemianopsia mengenai separuh kanan atau separuh kiri dari lapang pandang kedua mataLesi pada tractus opticus

Hemianopsia quadranticHemianopsia pada seperempat lapang pandang, dikelilingi oleh radius vertical dan horizontalLesi pada radiatio optica

Freys syndromePipi yang kemerahan dan berkeringat yang berhubungan dengan kegiatan makan, terlihat pada lesi kelenjar parotid dan nervus auriculotemporalisFreys SyndromeHorners syndromeMasuknya bola mata, ptosis, miosis, penyempitan fissure palpebra, anhidrosis, dan kemerahan di sisi wajah yang sakit. Disebabkan karena lesi batang otak ipsilateral yang mengganggu jaras simpatis descendens (dari hypothalamus ke cervical). Bisa disebabkan karena thoracic outlet syndrome.

PtosisTurunnya kelopak mata akibat lumpuhnya N.III.

LagopthalmusKeadaan dengan mata tidak dapat ditutup sempurna. Lesi pada N. VII.Ptosis (drooping of the eyelid)Argyll Robertson PupilPupil yang miosis dan memberikan reaksi pada saat akomodasi tetapi tidak bereaksi terhadap cahaya. Berhubungan dgn Neurosyphillis.

Parinaud's Syndrome:Paralisis konjugat gerakan bola mata ke atas (tanpa paralysis konvergen) dan disfungsi pupil :-Paralysis of upgaze: Downward gaze is usually preserved. -Pseudo-Argyll Robertson pupils-Convergence-Retraction nystagmus: Ketika upward gaze-Eyelid retraction (Collier's sign)-Conjugate down gaze in the primary position: "setting-sun sign.

Lesi pada midbrain posterior (tectum termasuk colliculus superior dekat dengan asal N. III dan nucleus Edinger Westphal), seperti tumor glandula pinealis.

Locked-in syndromeKerusakan pada bagian tertentu otak bagian bawah dan batang otak, tanpa melibatkan otak atas, menyebabkan quadriplegia dan mutisme dengan kesadaran yang utuh dan gerakan mata vertical volunteer dan gerakan mengedip yang tetap ada, biasanya akibat lesi vascular pars ventralis pontis. Diplopia horizontalDiplopia dengan bayangan yang terletak pada bidang horizontal yang sama, bersilangan atau langsungDiplopia verticalPenglihatan ganda dengan satu bayangan tampak berada di atas yang lain

Sistem Vestibular: Otolithic organs: Sacculus dan UtriculusKomponen: macula dan otolith.Peran: -Keseimbangan statis: sensoris posisi kepala, postur.-Keseimbangan dinamis: Akselerasi dan Deselerasi LINIER.

Ductus SemicircularisAda tiga; anterior, posterior, danlateral.Komponen: ampulla dan cupulaPeran:-Keseimbangan dinamis:Akselerasi dan Deselerasi ROTATIONAL.

Patofisiologi VertigoCoba ditungguin deh, gambar ini animasi :D

VertigoSuatu ilusi gerakan, perasaan ilusi bahwa sepertinya lingkungan (objective vertigo) atau tubuhnya sendiri (subjective vertigo) berputar.

Vertigo centralVertigo yang disebabkan penyakit sistem saraf pusat, seperti lesi cerebellum dan brain stem, Basilar artery migraine, TIA, Stroke, dll.

Vertigo periferVertigo akibat gangguan pada labirynth atau n. Vestibularis (komponen N.VIII): BPPV, Labrynthitis, Menieres disease (hearing loss, tinnitus, vertigo), Acoustic Neuroma, Motion sickness.

Motion sicknessDisebabkan oleh pergerakan yang tidak biasa dan diskordansi antara komponen vestibular dengan visual, biasanya dialami dalam perjalanan.

Vertigo CentralVertigo PeriferContinousRecurrentNystagmus verticalNystagmus horizontalNon-positionalPosition changeMild vertigoModerate-Severe

Conductive hearing loss: Hearing loss akibat gangguan konduksi suara karena kelainan pada auris externa / auris media. Misalnya penyumbatan canalis acusticus externus akibat impacted cerumen atau di Tuba Eustachii, infeksi (otitis), tumor (osteoma), atau keterbatasan gerak ossicula auditiva.Sensory neural hearing loss: Hearing loss akibat gangguan pada proses persepsi. SNHL cochlearis: Lesi pada cochlea, SNHL retrocochlearis: lesi N. VIII, acoustic neuroma/ pontocerebellar angle tumor, atau lesi area auditoris primer.

Tes RinneTes WeberTes SchwabachDiagnosisPositif (AC>BC)Tidak ada lateralisasiSama dengan pemeriksaNormalNegatif (BC>AC)Lateralisasi ke telinga yang sakitMemanjangCHLPositif (AC>BC)Lateralisasi ke telinga yang sehatMemendekSNHL

Hearing Pathway

Thx to :Slide-nya Prof. Aswin : Somatomotoric & SomatosensoricSlide-nya dr. Ginus : Higher function of the brainSlide-nya dr. Abdul Gofir,Sp.S(K): DizzinessSlide-nya nisa : Ganglia basalis disorderSlide-nya anin: Hearing loss

****