Breast Cancer

Хөхний өмөнгийн эмнэлзүйн удирдамж

ХӨХНИЙ ӨМӨН

УРЬДЧИЛАН СЭРГИЙЛЭЛТ, ЭРТ ИЛРҮҮЛЭЛТ, ОНОШЛОГОО, ЭМЧИЛГЭЭ, ХЯНАЛТ БА ХӨНГӨВЧЛӨХ ТУСЛАМЖ

Эмнэлзүйн удирдамж

Улаанбаатар, 2010

1


Гарчиг

Товчилсон үгийн жагсаалт ............................................................................................................................ 4

ТАНИЛЦУУЛГА ................................................................................................................... 5

A.1. Эмнэлзүйн онош ....................................................................................................................................... 6

A.2. Өвчний ангиллын код (Өвчний олон улсын 10 дугаар ангилал) .......................................................... 6

A.3.Хэрэглэгчид .............................................................................................................................................. 7

A.4. Удирдамжийн зорилго ............................................................................................................................. 7

A.5. Удирдамжийг боловсруулсан огноо: 2010 ............................................................................................. 7

A.6. Удирдамжийг шинэчлэх огноо:2014 ....................................................................................................... 7

A.7. Удирдамжийг боловсруулахад оролцсон хүмүүсийн нэр, холбоо барих хаяг ..................................... 7

A.8. Удирдамжид ашигласан нэр томъёо ................................................................................................... 10

A.9. Тархварзүйн мэдээлэл ........................................................................................................................... 10

A.9.1. Өвчний тавилан ..................................................................................................................................... 11

ЭМНЭЛЗҮЙН ХЯЛБАРЧИЛСАН ЗАГВАР ............................................................................ 12

B.1. Эрт илрүүлэлтийн алгоритм .............................................................................................................. 12

B.2. Хөхний эмгэг өөрчлөлтийн оношлогоо, эмчилгээний алгоритм ..................................................... 14

B.2.1 Хөхний товчноос ялгарал гарах эмгэг өөрчлөлтийн оношлогоо, эмчилгээний алгоритм ......... 14

B.2.2 Хөх бэрсүүтэх эмгэг өөрчлөлтийн оношлогоо, эмчилгээний алгоритм .......................................... 15

B.2.3 Хөхний эмгэг өөрчлөлттэй өвчтөнийг хянах үнэлэх алгоритм. ..................................................... 16

B.2.4 Хөх хавагнах эмгэг өөрчлөлтийн оношлогоо, эмчилгээний алгоритм ............................................. 17

B.2.5 Хөх өвдөх эмгэг өөрчлөлтийн оношлогоо, эмчилгээний алгоритм ................................................... 18

B.3. Хөхний өмөнгийн эмчилгээний алгоритм ........................................................................................... 19

B.3.1. Эрт үеийн хөхний өмөнгийн эмчилгээний алгоритм ......................................................................... 19

B.3.2. Хожуу үеийн хөхний өмөнгийн эмчилгээний алгоритм (мэс засал, туяа эмчилгээ, хими эмчилгээ) ............................................................................................................................................................................ 21

B.4. Хөхний өмөнтэй жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн эмчилгээний алгоритм .............................................. 25

B.5. Шатлал хооронд өвчтөн шилжүүлэх алгоритм ................................................................................ 26

B.6. хөнгөвчлөх тусламж үйлчилгээ ........................................................................................................... 27

Хавдрын хөнгөвчлөх тусламж үйлчилгээний тусдаа удирдамжийг 2011 онд боловсруулах болно. . . . 27

С. АРГА, ТЕХНИК, ҮЙЛДЛИЙН ТАЙЛБАР ......................................................................... 28

C.1.Ангилал ................................................................................................................................................... 28

C.1.1 Өвчний олон улсын 10 дугаар ангилал .................................................................................................. 28

C.1.2. Эмгэг судлалын ангилал ....................................................................................................................... 29

C.1.3. TNM ангилал ........................................................................................................................................... 31

C.2 Эрсдэлт хүчин зүйлс .............................................................................................................................. 34

C.3 Хөхний өмөнгийн урьдчилан сэргийлэлт ............................................................................................. 36

C.4 Эрт илрүүлэлтийн арга, техник .......................................................................................................... 37

C.4.1 Эрт илрүүлэлтийн шинжилгээний өмнө өгөх зөвлөгөө ...................................................................... 37

C.4.2 Хөхөө өөрөө шалгах арга ....................................................................................................................... 38

C.4.3 Хөхний эмнэлзүйн үзлэг .......................................................................................................................... 38

C.5. Хөхний өмөнг эрт илрүүлэх үйл ажиллагааны удирдлага, зохион байгуулалт .............................. 38

2


C.6. Оношлогоо ба багажийн шинжилгээ ................................................................................................... 39

C.6.1 Маммографи ............................................................................................................................................ 39

C.6.2.Хөхний хэт авиан шинжилгээ ................................................................................................................ 41

C.6.3 Хөхний дүрс оношлогооны бусад арга .................................................................................................. 42

C.6.4. Эдийн шинжилгээ ................................................................................................................................... 43

C.7 Эрт оношлох шинжилгээ эерэг эмэгтэйчүүдэд үзүүлэх тусламж ба хяналт ................................. 45

C.8 Хөхний өмөнтэй өвчтөнд үзүүлэх тусламж үйлчилгээ ...................................................................... 45

C.8.1.Хөхний өмөнтэй өвчтөнд илрэх зовиур, эмнэлзүйн шинж тэмдэг .................................................... 45

C.8.2. Ялган оношлогоо ................................................................................................................................... 46

C.9 Хөхний өмөнгийн эмчилгээ .................................................................................................................... 49

C.9.1 Эмчилгээний заалт ................................................................................................................................. 49

C.9.2 Эрт үеийн хөхний өмөнгийн эмчилгээ .................................................................................................. 52

C.9.3 Үсэрхийлсэн ба дахисан хөхний өмөнгийн эмчилгээ ............................................................................ 59

C.9.4 Хөхний өмөнтэй жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд үзүүлэх тусламж ............................................................ 61

C.10 Хөхний өмөнгийн эмчилгээний дараах тусламж үйлчилгээ ............................................................. 62

C.10.1 Хөхний өмөнгийн эмчилгээний дараах хяналт ................................................................................... 62

C.10.2 Нөхөн сэргээх эмчилгээ ........................................................................................................................ 63

C.11 Хөнгөвчлөх тусламж (тусдаа удирдамжтай) ................................................................................... 64

C.12 Хяналт-шинжилгээ ба үнэлгээ ........................................................................................................... 65

ХАВСРАЛТУУД ................................................................................................................. 67

Хавсралт 1. Эрт илрүүлэх шинжилгээний өмнө үйлчлүүлэгчдэд өгөх мэдээлэл ................................... 67

Хавсралт 2. Эрсдэлт хүчин зүйлс .............................................................................................................. 79

Хавсралт 2.1 Хөхний өмөнгийн өөрчлөх боломжгүй эрсдэлт хүчин зүйлс ................................................. 79

Хавсралт 2.2 Хөхний өмөнгийн хянах боломжтой эрсдэлт хүчин зүйлс .................................................... 80

Хавсралт 3. Хөхний эмгэг өөрчлөлт .......................................................................................................... 81

Хавсралт 4. Хөхөө өөрөө шалгах аргачлал .............................................................................................. 82

Хавсралт 5 Хөхний эмнэлзүйн үзлэгийн аргачлал .................................................................................... 87

Хавсралт 6. Эмнэл зүйн болон лабораторийн үзүүлэлтээр үе шатыг ангилах. .................................. 89

Хавсралт 8 Нээлттэй аргаар эдийн шинжилгээ авах аргачлал ............................................................. 91

Хавсралт 9 Нөхөн сэргээх эмчилгээ ........................................................................................................... 92

Хавсралт 9 Хөхний анатомийн бүтэц ....................................................................................................... 94

НОМЗҮЙ ........................................................................................................................... 95

3


Товчилсон үгийн жагсаалтАНУ Америкийн нэгдсэн улс

ДЭМБ Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллага

ЖХЭ Жирэмслэхээс хамгаалах эм

ЗГХА-ЭМГ Засгийн газрын хэрэгжүүлэгч агентлаг, Эрүүл мэндийн газар

КТ Компьютерт томографи

ММСС Монголын Мянганы сорилтын сан

ӨОУА Өвчний олон улсын хавдар судлалын ангилал

ӨОУА-ХС Хавдар судлалын өвчний олон улсын ангилал

TNM Хорт хавдрын TNM ангилал(T - анхдагч хавдар, N - орчны тунгалгийн булчирхай хамрагдсан байдал, M -хорт хавдрын алсын үсэрхийлэл)

ХСҮТ Хавдар судлалын үндэсний төв

ХХҮС Хорт хавдрын үндэсний сүлжээ

ХЭҮ Хөхний эмнэлзүйн үзлэг

ЭМАШТ Эрүүл мэндийн анхан шатны тусламж

ЭМШУИС Эрүүл мэндийн шинжлэх ухааны их сургууль

ЭМЯ Эрүүл мэндийн яам

4


ТАНИЛЦУУЛГАМонгол улсад хөхний өмөнгийн өвчлөл, эндэгдлийн түвшин харьцангуй бага байдаг. Хөхний өмөнгөөр өвчлөх, нас барах насан туршийн эрсдэлийí харьцуулсан мэдээг Хүснэгт 1-д харуулсан болно.

Хүснэгт 1: Улс орны эмэгтэйчүүдийн хөхний өмөнгийн өвчлөл, эндэгдлийн насан туршийн харьцангуй эрсдэлийг харьцуулсан үзүүлэлт.

ДэлхийдБуурай хөгжилтэй улс орнууд

Хөгжингүй улс орнууд

ДЭМБ-ын Номхон далайн баруун бүс

Өвчлөлийн түвшин 0.19 0.28 0.11 0,29Эндэгдлийн түвшин 0,25 0,29 0,20 0,47

Монгол Улсад хөхний өмөнгийн өвчлөлийн түвшин бага тул нийт хүн амын дунд маммографын аргаар эрт илрүүлэлт хийх нь үр ашиггүй юм. Учир нь өвчлөл бага тохиолдолд илрүүлэлтийн түвшин цөөн, маммографын шинжилгээний эерэг урьдчилан тооцох чадвар сул (хуурамч эерэг тохиолдлын давтамж өндөр) байдаг. Түүнчлэн эрүүл мэндийн тогтолцооны нөөц бага, дунд улс орнуудад хөхний хорт хавдрын эрт илрүүлэлтийн хөтөлбөр хэрэгжүүлэхийг Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллагаас зөвлөмж болгодоггүй. Харин эмэгтэйчүүдэд хөхөө өөрөө шалгах аргыг заах, хөхний эмнэлзүйн үзлэгийг дэмжих бодлого хэрэгжүүлэхийг зөвлөдөг байна.

Манай улсын дэд бүтэц муу хөгжсөн, өргөн уудам нутагт тархай бутархай суурьшсан, цөөн хүн амтай зэрэг онцлогоос шалтгаалж, ойрын хугацаанд маммографын шинжилгээг зөвхөн бүсийн оношлогооны дөрвөн төвд нэвтрүүлж, харин хэт авиан шинжилгээг бараг бүх аймагт хийх бөгөөд хоёрдогч шатлалын эмнэлэгүүдэд эд, эсийн шинжилгээ хийх чадавхи бүрдүүлэх боломжтой юм.

Иймээс Эрүүл мэндийн яамнаас эрт илрүүлэлтийн дараахь бодлогыг хэрэгжүүлэхээр болсон. Үүнд:

• Эмэгтэйчүүдэд хөхөө өөрөө шалгах аргыг эзэмшүүлэх, ямар нэгэн эмгэг өөрчлөлт илэрсэн тохиолдолд эмчид хандахыг хөхүүлэн дэмжих компанит ажил зохион байгуулах (эмнэлзүйн хандлага).

• Умайн хүзүүний өмөнгийн эрт илрүүлэлтийн шинжилгээнд хамрагдахаар буюу бусад аливаа шалтгаанаар эмнэлэгт хандаж буй 30-60 насны бүх эмэгтэйчүүдэд хөхний эмнэлзүйн үзлэг хийх (эрт илрүүлэлтийн арга).

Үүний зэрэгцээ өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдийн хувьд дараахь стратегийг хэрэгжүүлнэ:

• Хөхний хорт хавдраар өвдөх эрсдэл өндөртэй (ж.нь, төрсөн эх, эгч, дүү зэрэг нэгдүгээр үеийн хамаатан нь хөхний хорт хавдраар өвдөж байсан) эмэгтэйчүүдийг маммографийн аргаар эрт илрүүлэлтэд хамруулах.

Дээрх бодлогыг хэрэгжүүлэх зорилгоор энэхүү удирдамжийг боловсруулсан болно.

Энэхүү удирдамжийг Монгол улсын Эрүүл мэндийн яамны ажлын хэсэг Монголын Мянганы сорилтын сан (ММСС)-ийн Эрүүл мэндийн төслийн дэмжлэгтэй боловсруулав. Эрүүл мэндийн яамны ажлын хэсэгт Эрүүл мэндийн яам, ЗГХА-ЭМГ, Хавдар судлалын үндэсний төв, Эрүүл мэндийн шинжлэх ухааны их сургууль (ЭМШУИС), Нийслэлийн эрүүл мэндийн газар, Эх нялхсын эрдэм шинжилгээний төв, дүүргийн эрүүл мэндийн нэгдлийн төлөөлөл оролцсон бөгөөд ЭПОС олон улсын зөвлөх байгууллага аргазүйн дэмжлэг үзүүлсэн.

Хөхний өмөнгийн энэхүү удирдамжийг боловсруулахад нотолгоонд тулгуурласан хэд хэдэн олон улсын удирдамжийг ашигласан болно. Удирдамжийн хөхний өмөнгийн эрт илрүүлэлтийн хэсгийг боловсруулахад Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллага, Хорт хавдрын судалгааны олон улсын агентлаг, Хорт хавдрын үндэсний сүлжээ (ХХҮС), Америкийн хорт хавдрын нийгэмлэг,

5


“Канадын эрүүл мэнд” байгууллагын таван удирдамжийг ашигласан.Ингэхдээ эрт илрүүлэлтийн стратегийг дотоодын нотолгоонд тулгуурлан Монголын соёл, эдийн засаг, эрүүл мэндийн тогтолцооны нөхцөл байдалд тохируулахад онцгой анхаарсан болно.

A.1. Эмнэлзүйн оношХөхний хавдар нь хортой (өмөн), хоргүй байдаг ба хоргүй хавдар нь харьцангуй хор хөнөөл багатай юм.

• Хоргүй хавдар:• Амь насанд аюулгүй• Мэс заслын аргаар тайрч авах боломжтой ба ихэнхдээ дахилт өгдөггүй• Орчин тойрны эд рүү нэвчин ургадаггүй• Биеийн бусад хэсэг рүү үсэрхийлдэггүй

• Хорт хавдар (өмөн):• Амь насанд аюултай байж болно• Ихэнх тохиолдолд мэс заслын аргаар тайрч авах боломжтой ба зарим тохиолдолд

дахидаг• Орчин тойрны эд, эрхтэн (ж.нь цээжний хана) рүү нэвчин ургаж, тэдгээрийг гэмтээж

болно • Биеийн бусад хэсэгт үсэрхийлж болно

Өмөн ихэнх тохиолдолд хөхний төгсгөлийн суваг, дэлбэнцрийн хучуур эдээс, маш цөөн тохиолдолд зөөлөн эд, сууриас гаралтай байдаг. Хавдрыг гарал үүсэл (суваг, дэлбэнцэр) болон орчны эд рүү нэвчин ургасан байдлаар нь ангилдаг.

Хорт хавдар гэдэг нь биеийн бусад хэсэг рүү тархаж, үсэрхийлэх боломжтой эсүүдийн бөөгнөрөл юм. Хөхний өмөн ихэвчлэн эмэгтэйчүүдэд, цөөн тохиолдолд эрэгтэйчүүдэд илэрдэг. Энэхүү удирдамжинд зөвхөн эмэгтэйчүүдийн хөхний өмөнгийн талаар өгүүлсэн болно.

Сувгийн цөмлөн түрсэн өмөн хөхний өмөнгийн 90 гаруй хувийг эзэлдэг бөгөөд хил хязгаар нь тодорхой бус, хатуу бэрсүү маягаар илэрдэг. Өмөн холбоос, сувгийг хамрахын хирээр хөхний арьс, товч дотогш татагдах шинж тэмдэг илэрдэг байна.

Дэлбэнцрийн цөмлөн түрсэн өмөн хөхний өмөнгийн 8 орчим хувийг эзэлдэг. Дэлбэнцрийн цөмлөн түрсэн өмөн сувгийн өмөнгөөс ялгаатай нь олон хэсгийг хамрах хандлагатай (тархмал буюу олон зангилаат өмөн). Илрэх шинж тэмдгийн хувьд сувгийн өмөнтэй төстэй боловч оношлоход төвөгтэй. Учир нь, дэлбэнцрийн өмөн тархмал, рентгенд муу тодордог тул маммограм дээр тэр бүр илэрдэггүй байна.

Филлоид хавдар (навчин хэлбэрийн цистосарком) нь ховор тохиолддог суурийн хавдар юм. Филлоид хавдар нь ихэнх (90%) тохиолдолд хоргүй байх боловч хурдан томордог учраас мэс заслын аргаар даруй тайрах шаардлагатай. Эмгэг судлалын болон эмнэлзүйн шинж тэмдгээр нь нийт тохиолдлын 10 хувийг хорт хавдар гэж үзэх боломжтой бөгөөд цөөн тохиолдолд эсийн сөнөрөл, маш ховор тохиолдолд жинхэнэ саркомын шинж тэмдэг илэрдэг байна.

Цөмлөн түрэхийн өмнөх шатны өмөнг өөрөөр сувгийн буюу дэлбэнцрийн байран өмөн гэдэг. Энэ төрлийн хавдрын үед бэрсүү тэмтрэгдэх нь ховор бөгөөд голдуу маммографийн шинжилгээгээр буюу хоргүй үүсгэврийн эдийн шинжилгээ хийх үед санамсаргүйгээр илэрдэг байна.

A.2. Өвчний ангиллын код (Өвчний олон улсын 10 дугаар ангилал)

• Хавдар судлалын өвчний олон улсын ангилал (ӨОУА-ХС)• Өвчний олон улсын ангилал (ӨОУА-10) Бүлэг II Хавдар (C50- C50.9 ба D05-D05.9)

6


A.3.Хэрэглэгчид• Мэс засалч эмч;• Хавдар судлаач эмч;• Хавдрын туяаны эмч;• Радиологич эмч; • Эс судлаач эмч;• Эх барих, эмэгтэйчүүдийн эмч;• Эмэгтэйчүүдийн хавдар судлаач эмч;• Эмгэг судлаач эмч; • Ерөнхий мэргэжлийн эмч;• Дотрын эмч;• Сувилагч;• Бусад төрөлжсөн мэргэжлийн эмч

A.4. Удирдамжийн зорилгоЭнэхүү удирдамж нь эмгэг шинж тэмдэг илрээгүй бүх насны эмэгтэйчүүдийг хөхний өмөнгийн эрт илрүүлэх шинжилгээнд хамруулахад эмч, үйлчлүүлэгчдэд туслаж, илрүүлэх зохистой аргыг ашиглах талаар аргазүйн зөвлөмж, гарын авлага болох юм.

A.5. Удирдамжийг боловсруулсан огноо: 2010

A.6. Удирдамжийг шинэчлэх огноо:2014

A.7. Удирдамжийг боловсруулахад оролцсон хүмүүсийн нэр, холбоо барих хаяг

Нэр Албан тушаал

АРИУНАА Хасбаатар

Хавдар судлаачХавдар судлалын үндэсний төвУлаанбаатар, Монгол улсУтас: 976-99081875, 976-93046800, Факс: 976-11-458189

АСАЙ Рамиш

Дүрс оношлогооны зөвлөх эмч Хавдар судлалын үндэсний төвУлаанбаатар, Монгол улсУтас: 976-99085881

ГАНТУЯА Цэрэндорж

Хөнгөвчлөх эмчилгээний тасгийн эрхлэгчХавдар судлалын үндэсний төвУлаанбаатар, Монгол улсУтас: 976-99018213Факс: 976-11-458189

ДАВААДОРЖ Ишням

Эрүүл мэндийн яам, Улаанбаатар, Монгол улсУтас: 976-99186009Факс:

7



ОЮУНБИЛЭГ Найдан, PhDХБӨ багийн ахлагч, ММСС Эрүүл Мэндийн ТөсөлЗасгийн Газрын VIII Байр Утас: 976-99156217, 976-70121024 Факс: 976-70121023Э-шуудан: [email protected]

ОЮУНБИЛЭГ Шагдарсүрэн, MPH, PhD

ЭПОС Эрүүл Мэндийн Менежментийн багийн Нийгмийн Эрүүл Мэндийн ЗөвлөхУтас: 976-70101024 Факс: 976-326863Э-шуудан: oyunbileg.shagdarsuren @ ncdi-epos .mn

ОЮУНЧИМЭГ Дондов

Эрдэм Шинжилгээ Сургалт Мэдээллийн албаны даргаХавдар судлалын үндэсний төвУлаанбаатар, Монгол улсУтас: 976-88828899 , 976-11-481322Факс: 976-11-458189

НАВЧАА Гомбодорж

Эмчилгээ эрхэлсэн дэд захиралХавдар судлалын үндэсний төвУлаанбаатар, Монгол улсУтас: 976-99070878 Факс: 976-11-458189

ПҮРЭВСҮРЭН Гэндэн, PhD

Эрдэм шинжилгээ, сургалт, мэдээллийн асуудал эрхэлсэн дэд захирал Хавдар судлалын үндэсний төвУлаанбаатар, Монгол улсУтас: 976-99187566, 976-11-306255Факс: 976-11-458189

УРАНЧИМЭГ Цэгмид

Хавдрын туяа эмчилгээний тасгийн эмчХавдар судлалын үндэсний төвУлаанбаатар, Монгол улсУтас: 976-99077929 Факс: 976-11-458189Э-шуудан: [email protected]

Салли M НОКС

Хавдар судлаач, Хөхний мэс заслын эмчБэйлор их сургуулийн Анагаахын төвБэйлор Сэммонс Хавдрын төв3600 Гастоны өргөн чөлөөДаллас, Техас 75246Утас: 214-826-9797Факс: 214-828-2089Э-шуудан: [email protected]

СОНИН Содов, PhDЭПОС Эрүүл Мэндийн Менежментийн багийн зөвлөх Утас: 976-70101024 Факс: 976-326863

ТӨГСЖАРГАЛ Пүрэвсүх

Радиологийн тэнхимЭМШУИСУлаанбаатар, Монгол улсУтас: 976-91910510Э-шуудан: [email protected]

8

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]



ЭНХЗУЛ Жаргал, PhD

Хавдрын асуудал хариуцсан мэргэжилтэнММСС-ийн Эрүүл мэндийн төсөлЭрүүл мэндийн яамЗасгийн газрын 8 дугаар байрУлаанбаатар, Монгол улсУтас: 976-88069895, 976-70121024 Факс: 976-70121023Э-шуудан: [email protected]

ЭНХТУЯА Шархүү, PhD

Эмгэг судлалын зөвлөхХавдар судлалын үндэсний төвУлаанбаатар, Монгол улсУтас: 976-99083695, 976-11-459784 Факс: 976-11-458189

ЭРДЭНЭТУЯА Ядамсүрэн

Хавдрын туяа эмчилгээний тасгийн эмчХавдар судлалын үндэсний төвУлаанбаатар, Монгол улсШ/х: УБ-48, 210648Утас: 976-99142160 Факс: 976-11-458189Э-шуудан: [email protected]

ЯГААН Дагдан

Ерөнхий мэс заслын тасагХавдар судлалын үндэсний төвУлаанбаатар, Монгол улсУтас: 976-99044024

Удирдамжийг хэлэлцүүлж, баталсан байдал.Нэр/Байгууллага Албан тушаалтан–гарын үсэгХөхний хавдрын эмнэлзүйн удирдамжийг боловсруулах ЭМЯ-ны дэргэдэх дэд ажлын хэсгийн хурал (2010 оны 8-р сарын 31)

ЭМЯ-ны дэргэдэх дэд ажлын хэсгийн ахлагч Г. Пүрэвсүрэн

Хөхний хавдрын эмнэлзүйн удирдамжийг хэлэлцэх зөвлөлдөх уулзалт (2010 оны 9-р сарын 14)

ЭПОС Эрүүл Мэндийн Менежментийн багийн ахлагч С. Сонин

Зохицуулах ажлын хэсгийн хурал (2010 оны 9-р сарын 13)

ЭМЯ-ны НЭМ-ийн Бодлогын хэрэгжилтийг зохицуулах газрын дарга С. Төгсдэлгэр

ЭМШУИС-ын Нэр томьёоны зөвлөлийн хурал (2010 оны 11-р сарын 12-ны хурлын протокол №10/10)

Нэр томьёоны зөвлөлийн дарга Г. Цагаанхүү

ЭМЯ-ны хавдрын мэргэжлийн салбар зөвлөлийн хурал (2010 оны 12-р сарын 01-ны хурлын протокол №020/034)

Хавдрын мэргэжлийн салбар зөвлөлийн дарга Я. Эрдэнэ-Очир

Хөхний хавдрын эмнэлзүйн удирдамжийг боловсруулах ЭМЯ-ны дэргэдэх дэд ажлын хэсгийн хурал

ЭМЯ-ны дэргэдэх дэд ажлын хэсгийн ахлагч Г. Пүрэвсүрэн

9


A.8. Удирдамжид ашигласан нэр томъёоУрьдчилан сэргийлэлт: Хөхний өмөнгөөс бүрэн сэргийлэх боломжгүй ч урьдчилан сэргийлэх дараах өвөрмөц арга хэмжээ авснаар хөхний өмөн үүсэх эрсдэлийг бууруулах боломжтой. Үүнд: амьдралын хэв маягийг өөрчлөх, зохистой хооллох, дасгал хөдөлгөөн хийх, илүүдэл жинг бууруулах, хөхний өмөнгөөр өвдөх өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдэд тамоксифен болон эстрогены эсрэг үйлчилгээтэй бусад бэлдмэл хэрэглэх арга хамаарна. /Хөхний өмөнгийн эрт илрүүлэлтийн удирдамж, Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллага/

Эрт илрүүлэлт: Хөхний өмөнтэй тэмцэх хамгийн үр дүнтэй, чухал арга хэмжээ нь эрт илрүүлэлт юм. Хөхний өмөнг эрт үед нь илрүүлснээр өвчлөл, нас баралтыг бууруулах боломжтой. Хөхний өмөнгийн эрт илрүүлэлтийн олон арга байдаг.

Боломжит эрт илрүүлэлт: өөр зорилгоор эрүүл мэндийн байгууллагад хандсан хүнд шинжилгээ хийх замаар тухайн өвчнийг илрүүлэх.

Хөхний эмгэг: Хөхний ямар нэг зовиурын улмаас эмнэлэгт хандаж буй 40-65 насны эмэгтэйчүүдийн 30 хувь нь хөхний ямар нэг эмгэггүй, 40 хувь нь фиброзон-уйланхайт өөрчлөлттэй, 7 хувь нь хоргүй хавдартай, 10 хувь нь өмөнтэй байдаг. Иймд хөхний эмгэгийг дараах бүлэгт ангилах боломжтой юм Үүнд:

Үрэвсэлт эмгэг: Үүнд цочмог мастит, суваг тэлэх, гэмтлийн дараах эмгэг өөрчлөлт, зангилаат мастит зэрэг цочмог буюу архаг хөхний эмгэг хамаарна.

Хоргүй фиброзон-уйланхайт өөрчлөлт: Хөхний хамгийн түгээмэл эмгэг бөгөөд хөхний мэс заслын 40 орчим хувийн шалтгаан нь болдог. Энэхүү эмгэг өөрчлөлт голдуу 20-40 насанд оношлогдох ба цэвэршилтийн дараа бараг үүсдэггүй. Ихэвчлэн дааврын тэнцвэрт бус байдалтай холбоотой үүсдэг.

Фиброзон-уйланхайт өөрчлөлт нь өвчин биш гэдгийг эмч, өвчтөнүүд ойлгох нь зүйтэй. Хөхний хэвийн эдзангилаат бүтэцтэй байх, түүнд үе үе уйланхай үүсэх нь ялангуяа залуу эмэгтэйчүүдэд тохиолддог. Хоргүй зангилаат бүтцийг хорт хавдрын бэрсүүнээс ялгахад төвөгтэй байдаг тул нээлттэй аргаар буюу бүдүүн зүүгээр соруулж эдийн шинжилгээ авч, ялган оношлох шаардлагатай байж болно. Сүүлийн үед хэт авиан шинжилгээ, бүдүүн зүүгээр соруулах эдийн шинжилгээ зэрэг дүрс оношлогооны аргууд сайжирч байгаатай холбоотой хөхний энэхүү хоргүй өөрчлөлтийн үед мэс засал хийх нь багасч байна.

Хөхний хоргүй эмгэг:Үүнд фибраденом, филлоид хавдар, том сувгийн папиллом зэрэг ховор тохиолдох хавдар хамаарна.

Хөхний төлжилтийн эмгэг: Хөхний өмөн үүсэх эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг зарим өөрчлөлтийг тархварзүйн судалгаагаар тогтоосон байна. Үүнд хэвшинжит бус өөрчлөлттэй буюу өөрчлөлтгүй гиперплази хамаардаг бөгөөд эдгээр өөрчлөлт нь фиброзон-уйланхайт өөрчлөлтийн хамт илрэх нь түгээмэл байдаг. Мөн маммограм дээр хэвийн бус өөрчлөлт илэрч болно.

Хөхний өмөн:Хөхний өмөнг дараахь үндсэн хоёр бүлэгт хувааж болно. Үүнд: цөмлөн түрээгүй (байран) өмөн ба цөмлөн түрсэн өмөн.

A.9. Тархварзүйн мэдээлэлДэлхийн хэмжээнд жил бүр оношлогдох нийт хорт хавдрын 10 орчим хувийг хөхний өмөн эзэлдэг. 2000 оны байдлаар эмэгтэйчүүдэд шинээр оношлогдсон нийт хорт хавдрын 22 хувийг хөхний өмөн эзэлж, эмэгтэйчүүдэд хамгийн түгээмэл тохиолдох хорт хавдар болж байна.

2000 оны байдлаар хөгжингүй улс орнуудын эмэгтэйчүүдийн дунд хөхний өмөнгийн өвчлөл бусад өмөнтэй харьцуулахад хоёр дахин их байсан бол хөгжиж буй улс орнуудын хувьд уг өмөнгийн өвчлөл бусад өмөнгөөс хоёр дахин их байжээ.

10


Африкийн Сахарын өмнөд бүсийн хөгжиж буй улс орнууд болон Ази (Япон)-д хөхний өмөнгийн эрсдэл бага бөгөөд эдгээр бүс нутгийн эмэгтэйчүүд 75 нас хүртэл хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэл нь хөгжингүй улс орнуудтай харьцуулахад 3 дахин бага байна.

1980-аад он хүртэл хөгжингүй болон хөгжиж буй улс орнуудын аль алинд нь хөхний өмөнгийн өвчлөл, нас баралт нэмэгдэх хандлагатай байв.

Улмаар хөгжингүй улс орнуудад хөхний өмөнг эрт илрүүлэх хөтөлбөр хэрэгжүүлснээр өвчлөл, нас баралтын бүртгэгдсэн үзүүлэлтүүд өөрчлөгдсөн байна.

Баруун Европ, Хойд Америк дахь хөхний өмөнгийн нас баралтын түвшин 100,000 эмэгтэйд 15-25 байгаа нь шинээр бүртгэгдсэн өвчлөлийн 1/3 орчимтой тэнцэх үзүүлэлт юм (өвчлөлийн түвшин 100000-д 50-60). Хөгжиж буй улс орнуудад хөхний өмөнг харьцангуй хожуу үе шатанд нь оношлож байгаа тул өвчтөн анх оношлогдсоноос хойш амьдрах хугацаа харьцангуй богино байна.

1,700 сая гаруй хүн амтай Зүүн Хойд Ази (БНХАУ, Монгол, Солонгос, Япон)-д, ялангуяа Монгол улсад хөхний өмөнгийн өвчлөл харьцангуй бага байна (Зураг 25)

Зураг 1. Эмэгтэйчүүдийн хөхний өмөнгийн өвчлөл, 100000-д (Globocan, 2002)

Монгол улсад жилд оношлогдож буй нийт хорт хавдрын 2 хувийг, 2000-2008 онд эмэгтэйчүүдэд шинээр оношлогдсон нийт хорт хавдрын 5 хувийг хөхний өмөн эзэлж байна.

Мөн хугацаанд 100000 эмэгтэйд ногдох хөхний өмөнгийн өвчлөлийн түвшин 2.5-аас 3.5 болтол, нас баралтын түвшин 0.8-аас 1.3 болтол тус тус өсчээ.

A.9.1. Өвчний тавилан

Эмчилгээ хийгээгүй тохиолдолд хөхний өмөн даамжирч, үхэлд хүргэдэг өвчин. Гэхдээ эмчилгээний үр дүн өмөнгийн төрөл, үе шатнаас ихээхэн хамаардаг. Хөхний өмөн эмэгтэйчүүдэд эрэгтэйчүүдээс 100 дахин их тохиолддог байна.

Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллагын 2006 онд хийсэн судалгаагаар өвчний тавилан өмөн оношлогдох үе шатнаас хэрхэн хамаарч байгааг тогтоосон бөгөөд үүнийг Хүснэгт 2-т харуулсан болно.

11


Хүснэгт 2. Өвчний анх оношлогдсон үе шат ба тавилан

Үе шат

Төрөл

Анх оношлогдсоноос хойш 5 жил амьдрах өвчтөний хувь

0 Сувгийн буюу дэлбэнцрийн байран өмөн 92%

I 2 см буюу түүнээс бага хэмжээтэй цөмлөн түрсэн өмөн (үүнд бичил цөмлөн түрсэн байран өмөн хамаарна), тунгалгийн булчирхайн болон алсын үсэрхийлэлгүй

87%

II Цөмлөн түрсэн өмөн < 5 см хэмжээтэй, тунгалгийн булчирхайн болон алсын үсэрхийлэлгүй, суганы тунгалгийн булчирхай хөдөлгөөнтэй

75%

III Цөмлөн түрсэн өмөн < 5 см хэмжээтэй, тунгалгийн булчирхайн үсэрхийлэлтэй, суганы тунгалгийн булчирхай хөдөлгөөнгүй бэхлэгдсэн

46%

IV Алсын үсэрхийлэлтэй хөхний өмөнгийн аливаа төрөл 13%

Монгол орныг бусад оронтой харьцуулахад хөхний өмөнгийн өвчлөлийн түвшин бага боловч өвчилсөн хүмүүсийн дунд нас баралтын түвшин маш өндөр байна. Энэ нь өвчнийг хожуу үе шатанд оношилж байгаатай холбоотой юм.

Өвчтөнүүдийн ихэнх нь өвчний 3, 4 дүгээр үе шатанд анх оношлогдож байна. Хүн амын дунд маммографийн тусламжтай эрт илрүүлэх үйл ажиллагаа явуулах нь өвчнийг бэрсүү, бусад ямар нэгэн шинж тэмдэг илрээгүй байх эрт үе шатанд нь оношлох, улмаар нас баралтыг бууруулах боломж олгох боловч эрүүл мэндийн салбарын нөөц хязгаарлагдмал улс орнуудад маммографийн тусламжтай эрт илрүүлэлт хийх нь үр ашиггүй юм .Түүнчлэн хөхний өмөнгийн өвчлөл ихтэй улс орнуудтай харьцуулахад илрүүлэлт бага байна.

Эрүүл мэндийн салбарын нөөц хязгаарлагдмал улс орнуудад ЭМАШТ-ийн түвшинд ажилладаг эмч нарт хөхний эмнэлзүйн үзлэг хийх ур чадварыг эзэмшүүлж, эмэгтэйчүүдэд өөрөө хөхөө шалгах аргыг таниулах хөтөлбөр хэрэгжүүлэхийг Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллагаас зөвлөмж болгодог. Хөхний өмөнг эрт илрүүлэх аливаа хөтөлбөр (маммограф буюу хөхний эмнэлзүйн үзлэгийн тусламжтай эрт илрүүлэх хөтөлбөр)-ийг хэрэгжүүлэхийн өмнө зайлшгүй хангах шаардлагатай урьдчилсан нөхцөл нь илрүүлсэн тохиолдлыг эмчлэх, тусламж үйлчилгээ үзүүлэх тогтолцоо бүрдүүлэх явдал юм. Энэ талаар тус удирдамжийн алгоритм ба аргачлалын хэсэгт өгүүлсэн болно.

Хөхөө өөрөө шалгах арга болон хөхний эмнэлзүйн үзлэг нь онолын хувьд өмөнг бага хэмжээтэй байхад нь буюу харьцангуй эрт үе шатанд нь илрүүлэх боломжийг олгодог. Үүний зэрэгцээ илэрсэн тохиолдлуудад зохих тусламж үйлчилгээ үзүүлэх нь өвчний тавиланг нааштай болгох хамгийн үр дүнтэй арга зам юм.

ЭМНЭЛЗҮЙН ХЯЛБАРЧИЛСАН ЗАГВАР

B.1. Эрт илрүүлэлтийн алгоритмХөхний өмөнг эрт илрүүлэх боломжит эрт илрүүлэлтийн алгоритм

Зорилт:

Хөхний хорт хавдартай тэмцэх үйл ажиллагааны хамгийн үр дүнтэй, чухал бүрэлдэхүүн хэсэг нь өвчний эрт илрүүлэлт юм. Хөхний өмөнг эрт үе шатанд оношлох нь нас баралтыг бууруулах ач холбогдолтой.

12


Зорилтот бүлэг:

• Умайн хүзүүний өмөнгийн эрт илрүүлэлтэд хамрагдаж буй бүх эмэгтэйчүүд• Сум, өрхийн эмчид нэгэн шалтгаанаар хандаж буй бүх эмэгтэйчүүд • Хөхний эмгэгийн шинж тэмдэг илэрсэн эмэгтэйчүүд

Боломжит эрт илрүүлэлт.

13

Үйл явц /өвчнийг анх илрүүлэх үе шатыг багасгах/

Олон нийт

Хөхөө өөрөө шалгах арга

Илрүүлэлт

Хөхний эмнэлзүйн үзлэг

/зорилтот бүлэг/

Оношлогоо

Маммографи, хэт авиа, эдийн

шинжилгээ

Үр дүн

Нас баралт, өвчлөл буурах, амьдралын чанар сайжрах, амьдрах хугацаа уртсах, үе шат багасах

Эмчилгээ

Мэс засал, хими, туяа,

гормон , хөнгөвчлөх эмчилгээ


B.2. Хөхний эмгэг өөрчлөлтийн оношлогоо, эмчилгээний алгоритм

B.2.1 Хөхний товчноос ялгарал гарах эмгэг өөрчлөлтийн оношлогоо, эмчилгээний алгоритм

Жич: Хөхний товчноос ялгарал гарах эмгэгийн оношлогоо, эмчилгээнд өвчтөний насыг үл харгалзана. Нэг сувгаас байнга (өдөр бүр буюу долоо хоногт хэд хэдэн удаа хэдэн долоо хоногийн турш) ялгарал гарч байгаа тохиолдлыг мэргэжлийн эмчид шилжүүлнэ. Хөхний товчийг оролдоогүй байхад аяндаа байнга ялгарал гарах нь ялгарлын хэмжээнээс илүү анхаарал татахуйц шинж болно.

Хөхний өмөнгийн үед хөхний товчноос ялгарал гарах шинж тэмдэг ховор илэрдэг (хөхний товчноос ялгарал гарах нь хоргүй өөрчлөлтийн үед түгээмэл тохиолддог).

14

Хөхний товчноос байнга аяндаа ялгарал гардаг тухай өгүүлэмж

Хөхний Эмнэлзүйн Үзлэг ба маммографи

Хэвийн бус (эмгэг үүсгэвэртэй буюу маммографи дээр эмгэг

өөрчлөлттэй)

Хэвийн (эмгэг үүсгэвэргүй буюу маммографи дээр эмгэг

өөрчлөлтгүй)

Олон суваг хамарсан: дотоод шүүрлийн буюу эмийн эмчилгээ шаардлагатай байх магадлалтай, цусархаг шүүрэл гарч байгаа буюу өвчтөн сэтгэл зовнисон бол мэргэжлийн эмчид шилжүүлэх

Нэг суваг хамарсан: сувгийг тайрахаар шилжүүлэх


B.2.2 Хөх бэрсүүтэх эмгэг өөрчлөлтийн оношлогоо, эмчилгээний алгоритм

15

Өгүүлэмж: 1 сараас удаан хугацаагаар хөхөнд үүсгэвэр тэмтрэгдэнэ

ХЭҮ ба хэт авиан шинжилгээ. Өвчтөн ≥ 40 настай ба боломжтой бол маммографи

Хэт авиан шинжилгээгээр энгийн уйланхай илрэх: соруулж, хяналтад авна

Хэт авиан шинжилгээгээр хатуу гэмтэц илрэх: хатуу үүсгэвэртэй ижил эмчилнэ

Соруулах:

Цусархаг шингэн: тайрахаар шилжүүлэх

Цусархаг бус шингэн: үүсгэвэр гүйцэд арилахгүй буюу сарын дотор дахин үүсч байвал тайрахаар шилжүүлэх

Хатуу үүсгэвэр:

Үзлэг ба хэт авиан шинжилгээ хэвийн: тайвшруулж, 2 сарын дараа дахин үзлэг хийх

Бэрсүү: мэргэжлийн эмчид шилжүүлэх

Тэгш бус зангилаа:

Хэт авиан шинжилгээ буюу маммографи хэвийн бус, арьс татагдах шинж тэмдэг илрэх, үүсгэвэр 2 сараас дээш хугацаагаар арилахгүй бол шилжүүлэх

Шилжүүлсэн өвчтөнүүдэд мэс заслын аргаар оношлохын өмнө зүүгээр соруулах эдийн шинжилгээ хийх нь зүйтэй.


B.2.3 Хөхний эмгэг өөрчлөлттэй өвчтөнийг хянах үнэлэх алгоритм.

16


B.2.4 Хөх хавагнах эмгэг өөрчлөлтийн оношлогоо, эмчилгээний алгоритм

Өвчтөн дараахь зовиур өгүүлнэ: хөх хавдсан буюу чинэрсэн, арьс нь өөрчлөгдсөн буюу хөхний хэлбэр дүрс өөрчлөгдсөн.

Маммографи ба хэт авиан шинжилгээ хийнэ.

ХЭҮ-ээр арьс хавагнасан буюу улайсан бол заавал мэргэжлийн эмчид шилжүүлнэ.

Хөхүүл биш эмэгтэйд энэ нь хөхний үрэвсэлт өмөнгийн илрэл байх ба уг өмөн хурдан явцтай хоруу чанар ихтэй байдаг. Туршлагатай эмч нар хүртэл халдвар гэж андуурах нь түгээмэл байдаг.

17


B.2.5 Хөх өвдөх эмгэг өөрчлөлтийн оношлогоо, эмчилгээний алгоритм

18

Тайвшруулна

Хөхний үүсгэврийг үзлэгээр үгүйсгэнэ

Хөнгөн/дунд зэрэг

Хүнд (15%)

Мөчлөгт ± зангилаат (75%)

Мөчлөгт бус (25%)

• Нэгдүгээр эгнээний эмчилгээ – үрэвслийн эсрэг стероид бус эм

• Хоёрдугаар эгнээний эмчилгээ – гамолений хүчил, даназол ба бромокриптин

Өгүүлэмж

Хэсэг газрын

• Нэгдүгээр эгнээний эмчилгээ –гамолений хүчил

• Хоёрдугаар эгнээний эмчилгээ-даназол буюу бромокриптин

Шилжүүлнэ

• Мөчлөгт, мөчлөгт бус өвдөлтийн аль нь болохыг тогтооно• Өвдөлтийн хүснэгтийн тусламжтай зэргийг нь тогтооно

Тайвшруулна

Хөнгөн/дунд зэрэг

Хүнд (50%)

Тархмал

Эмчилгээнд үр дүнгүй бол мэргэжлийн эмчид шилжүүлнэ


B.3. Хөхний өмөнгийн эмчилгээний алгоритм

B.3.1. Эрт үеийн хөхний өмөнгийн эмчилгээний алгоритм

Хөхний өмөнгийн онош тавих болсон шинж тэмдэг (хөхний бэрсүү буюу бусад шинж тэмдэг)-ийг нягтлан үнэлэхээс энэхүү хялбарчилсан загвар эхэлнэ. Хөхөн дэх аливаа үүсгэвэр буюу дүрс оношлогоор илэрсэн гэмтэц дээр мэс ажилбар хийхийн өмнө бүдүүн зүүгээр соруулах эдийн шинжилгээ авах ёстой бөгөөд шинжилгээг дүрс оношлогооны тусламжтай буюу томоохон үүсгэврийн хувьд нүдэн баримжаагаар авна:

Шинжилгээний хариунаас хамаарч дараахь арга хэмжээ авна:

Дээрх хялбарчилсан загвартай холбоотой зарим тайлбар: Хорт T0 (байран), T1, T2 : Хөхний бэрсүүг авах буюу хөх авах

19

Бүдүүн зүүгээр соруулах эдийн шинжилгээ Хорт хавдар үгүйсгэгдсэн Хяналтад авна

T0, T

1

Будагдсан хил хязгаараар тайрах

EIC(-) EIC(+)

Будагдсан хил хязгаараас давуулж тайрах

(-) хил хязгаар (+) хил хязгаар

T2

EIC(-) EIC(+)

Будагдсан хил хязгаараас давуулж тайрах

(-) хил хязгаар (+) хил хязгаар

Будагдсан хил хязгаараар тайрах

Хөх авахТуяа эмчилгээ Хөх авах

Туяа эмчилгээ Хөх авахТуяа эмчилгээ Туяа эмчилгээХөх авах


o EIC гэдэг нь суваг доторх экстенсив бүрэлдэхүүн (Extensive intraductal

component) бөгөөд сувгийн байран өмөн тархмал (EIC+) бол хавдар дахих магадлал их байдаг. Үүнийг маммограм дээрх тархмал шохойжилтын өөрчлөлтөөр буюу гэмтэцийг мэс заслын аргаар авсны дараа тогтоох боломжтой юм.

Хортой буюу хоргүй өөрчлөлтийн улмаас хөхний эдийг мэс заслын аргаар тайрч авах аливаа ажилбарыг зөвхөн мэс заслын эмч гүйцэтгэх ёстой. Тайрч авсан эдийн бүх 6 (медиаль, латераль, дээд, доод, арын, урд) хил хязгаарын тэмдэглэгээг хийнэ. Тэмдэглэгээг хэд хэдэн аргаар хийж болох ба үүнд үдээс, оёдол тавих аргыг ашиглаж болно. Тайрсан эдийн хил хязгаар тус бүрт өөр өөр өнгийн тэмдэглэгээ хийх ба ингэснээр эмгэг судлаач эмч тухайн эдийн аль хил хязгаар хаана байгааг төвөггүй тодорхойлох боломжтой юм.

Мэс заслын тайралтын хил хязгаарт хавдар тодорхойлогдож байвал:• Мэс заслын давтан тайралт хийж болох ба

o хил хязгаарт дахин хавдар тодорхойлогдвол хөхийг авна• Эсвэл давтан тайралт хийхгүйгээр шууд хөхийг авна• Энэхүү шийдвэрийг гаргахдаа хөхний нийт хэмжээний хэдэн хувийг

хавдар эзэлж байгааг харгалзана. Хэрэв эхний тайралтаар хөхний томоохон хэсгийг тайрсан бөгөөд хөх нь жижиг бол давтан тайралт хийхгүй шууд хөхийг авах нь зүйтэй.

• (EIC+) тохиолдолд тайралтын хил хязгаар хавдаргүй байх нь ховор бөгөөд хавдар дахих магадлал өндөр байдаг.

Диаграм дээр Т0 ба Т1 хавдрын жишээг авсан байна.(EIC+/–) тэмдэглэгээний оронд хил хязгаарт хавдар тодорхойлогдож байгаа эсэх тэмдэглэгээг ашиглах боломжтой юм. Эхний тайралтын хил хязгаарт хавдар тодорхойлогдож байгаа бөгөөд үлдсэн хөхний хэмжээ хангалттай бол давтан тайралт хийж болно. Т2 хавдрын хувьд ялгаагүй тактик баримталж болох ба өвчтөн бэрсүүг авах хагалгаа хийлгэхийг хүсвэл бэрсүүг бүрэн тайрах боломжтой юм. Эдийн шинжилгээг зүсч авах шаардлага байхгүй, учир нь мэс засал хийлгэхээр ирэхийн өмнө өвчтөнд бүдүүн зүүгээр соруулах эдийн шинжилгээ хийсэн байна.

Энд хими эмчилгээний талаар авч үзээгүй болно. Эмчилгээний дарааллын хувьд эхлээд мэс засал, дараа нь шаардлагатай бол хими эмчилгээ, эцэст нь туяа эмчилгээ хийнэ. Хөхний өмөнгийн ихэнх тохиолдолд хими эмчилгээ шаардлагатай байдаг.

20


B.3.2. Хожуу үеийн хөхний өмөнгийн эмчилгээний алгоритм (мэс засал, туяа эмчилгээ, хими эмчилгээ)

B.3.2.1. Эмнэлзүйн I, II A, II B буюу T3 N1 M0үе шатны хэсэг газрын эмчилгээ

• Эмнэлзүйн үе шатыг мэс заслын өмнөх дүгнэлтээр тогтооно.

• Эмчилгээний асуудлыг мэс заслын дараа тодорхойлох эмгэг судлалын үе шатанд тулгуурлан шийдвэрлэнэ.

Туяа эмчилгээ: хөхний бэрсүү авах бүх мэс заслын дараа хими эмчилгээ хийж дууссаны дараа хийнэ. 4 буюу түүнээс олон тунгалгийн булчирхайд хавдар үсэрхийлсэн тохиолдолд хөх тайрсны дараа туяа эмчилгээ хийнэ. Одоогоор 1-3 булчирхайд үсэрхийлсэн тохиолдолд туяа эмчилгээ хийх шаардлагатай эсэх нь маргаантай байна.

Туяа эмчилгээг эхлэхийн өмнө хими эмчилгээг дуусгасан байна.

21

Эмнэлзүйн үе шат T1, T2, T3, N0 (тунгалгийн булчирхай тэмтрэгдэхгүй

буюу дүрс оношлогоогоор өөрчлөлтгүй)

Хөхний бэрсүү буюу хөх авах (+ харуул булчирхайн эдийн

шинжилгээ)

Эмгэг судлалын шинжилгээгээр булчирхайд үсэрхийлэлтэй бол

Суганы булчирхайг бүрэн түүж авах

Эмнэлзүйн үе шат N1 эсвэл N2 (эмнэлзүйн үзлэгээр булчирхайд

үсэрхийлсэн байж болзошгүй)

Хөхний бэрсүү буюу хөх авах (+ суганы булчирхайг

бүрэн түүж авах, шинжилгээнд өгөх)


B.3.2.2 Тогтолцооны адъювант эмчилгээний алгоритм

Жич: HER2-neu (Human Epidermal growth factor receptor 2) – Хүний хучуур эдийн өсөлтийн хүчин

зүйлийн тосуул 2ER (Estrogenreceptor) – Эстроген тосуулPR (Progesteronereceptor) – Прогестерон тосуул

22


B.3.3.3 Дааврын адъювант эмчилгээ

Жич: Зарим тохиолдолд өвөрмөц эмийг сольж болно, тухайлбал тамоксифеныг 2 жил, дараа нь ароматазын саатуулагчийг 5 жил хэрэглэж болно.

23

ER/PR эерэг

Цэвэршилтийн өмнөх нас

Цэвэршилтийн дараахь нас

Тамоксифен

≥5 жил

Ароматазыг саатуулагч

5 жил

menopausal


≥5 жил


≥5 жил

Цэвэршилтийн өмнөх нас


нийт 5-10 жил


нийт 5-10 жил

Цэвэршилтийн дараахь нас

Ароматазын саатуулагч руу шилжиж нийт 5 жил хэрэглэнэ

Летрозол


B.3.3.4 Дааврын адъювант эмчилгээ

Цэвэршилтийн өмнө Цэвэршилтийн дараа

Цэвэршилтийн дараа Цэвэршилтийн өмнө

24

Тамоксифен ≥5 жил ± өндгөвчийг дарангуйлах буюу түлэх

Тамоксифены 5 жилийг гүйцээнэ

Ароматазыг саатуулагч x

5 жил

Ароматазыг саатуулагч x 5 жил

Цэвэршилтийн дараа

Цэвэршилтийн өмнө


Цаашид эмчилгээ шаардлагагүй


Тамоксифен ≥5 жил

Тамоксифен ≥5 жил

Ароматазыг саатуулагчийг хэрэглэх эсрэг заалттай буюу хэрэглэхээс татгалзаж буй эмэгтэйчүүдэд тамоксифен өгнө

Ароматазыг саатуулагчийн

5 жилийг гүйцээнэ



B.4. Хөхний өмөнтэй жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн эмчилгээний алгоритм

a Хэсэг газрын болон тогтолцооны эмчилгээний аргыг сонгохдоо хөхний хавдартай жирэмсэн биш эмэгтэйчүүдтэй ижил зарчим баримтална. Энэ талаар тус удирдамжийн бусад хэсгээс дэлгэрүүлж уншина уу. Гэхдээ жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд хими, даавар болон туяа эмчилгээг хийх хугацаа нь ялгаатай байна. Хими эмчилгээг жирэмсний эхний гурван сард хийж болохгүй ба туяа эмчилгээг жирэмсэн үед огт хийж болохгүй. Хөхний хавдартай жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд хими эмчилгээнд голдуу доксорубицин, циклофосфамид, флюрурацилыг ашигладаг. Төрсний дараа хими эмчилгээг жирэмсэн биш эмэгтэйчүүдийн нэгэн адил хийнэ.

25

ЭМНЭЛЗҮЙН ИЛРЭЛ АНХДАГЧ ЭМЧИЛГЭЭ*АДЪЮВАНТ ЭМЧИЛГЭЭ*

Хөхний өмөнгийн онош нь батлагдсан жирэмсэн эмэгтэй

Алсын үсэрхийлэл байхгүй

1 дүгээр триместр

2-р гурван сар/3-р гурван сар эхэн үе

3-р гурван сарын хожуу үе

Жирэмснийг таслах талаар ярилц:Эмчилгээний бус

Жирэмснийг үргэлжлүүлэх

Хөх авах + суганы булчирхайн өөрчлөлтөөр үе шатыг тогтоох

Хөх авах буюу хөх хадгалах мэс засал + суганы булчирхайн өөрчлөлтөөр үе шатыг тогтоох

эсвэл

Неоадъювант хими эмчилгээ, хөх авах, буюу хөх хадгалах мэс засал + төрсний дараа суганы булчирхайн өөрчлөлтөөр үе шатыг тогтоох

Хөх авах буюу хөх хадгалах мэс засал + суганы булчирхайн өөрчлөлтөөр үе шатыг тогтоох

Адъювант хими эмчилгээг жирэмсний 2 дугаар гурван сард эхлүүлнэ± төрсний дараа адъювант туяа эмчилгээ± төрсний дараа дааврын адъювант эмчилгээ

Адъювант хими эмчилгээ± төрсний дараа адъювант туяа эмчилгээ± төрсний дараа дааврын адъювант эмчилгээ

± төрсний дараа адъювант туяа эмчилгээ± төрсний дараа дааврын адъювант эмчилгээ

Адъювант хими эмчилгээ± төрсний дараа адъювант туяа эмчилгээ± төрсний дараа дааврын адъювант


B.5. Шатлал хооронд өвчтөн шилжүүлэх алгоритм

26

ЭМАШТ

Өрх, сумын эмнэлэг, багийн бага эмч

- ХЭҮ

Сөрөг

/ Бэрсүү - /

Эерэг

/Бэрсүү +/

Хоёрдогч шатлал

Аймаг, дүүргийн нэгдсэн эмнэлэг

/мэс заслын эмч/

-маммографи

-хэт авиан шинжилгээ

-эдийн шинжилгээ

Өндөр эрсдэлтэй эмэгтэй бол

- жил тутам маммографи

3 жилийн дараа

- давтан ХЭҮ

Гуравдагч шатлал

/ХСҮТ/

- мэс засал

-туяа эмчилгээ

-хими эмчилгээ

Хяналт

- дотоод шүүрлийн эмч

ба

-эмэгтэйчүүдийн эмч

Хавдар/+/Хавдар/-/Үрэвсэл/+/


B.6. хөнгөвчлөх тусламж үйлчилгээ

Хавдрын хөнгөвчлөх тусламж үйлчилгээний тусдаа удирдамжийг 2011 онд боловсруулах болно.

Иймээс өвдөлт намдаах хөнгөвчлөх эмчилгээний хялбарчилсан загварыг Хөнгөвчлөх эмчилгээний ерөнхий удирдамжаас харна уу.

27


С. АРГА, ТЕХНИК, ҮЙЛДЛИЙН ТАЙЛБАР

C.1.Ангилал

C.1.1 Өвчний олон улсын 10 дугаар ангилал

Өвчний олон улсын ангиллын 10 дахь хэвлэл (2007 оны хувилбар)-ийг 1990 оны 5 дугаар сард Дэлхийн эрүүл мэндийн 43 дугаар чуулганаар баталсан бөгөөд 1994 оноос гишүүн орнуудад хэрэглэгдэж эхэлсэн байна. Нас баралтын шалтгааны олон улсын жагсаалт хэмээх эхний хэвлэлийг 1893 онд Олон улсын статистикийн хүрээлэнгээс баталжээ. Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллага 1948 онд байгуулагдсанаасаа хойш ӨОУА-ыг хариуцах болж, зургаадугаар хэвлэлд нь өвчний шалтгааныг анх оруулсан байна. 1967 онд Дэлхийн эрүүл мэндийн чуулганаас Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллагын нэр томъёоны журмыг баталсан бөгөөд бүх гишүүн оронд өвчлөл, нас баралтын статистик мэдээнд ӨОУА-ыг ашиглахаар шийдвэрлэжээ.

ӨОУА нь тархварзүйн, эрүүл мэндийн удирдлагын болон эмнэлзүйн зорилгоор ашиглах оношийн ангиллын олон улсын стандарт юм. Энэхүү ангиллыг хүн амын бүлгүүдийн эрүүл мэндийн байдлыг хянах, өвчин эмгэгийн өвчлөл, тархалтыг өвдсөн хүмүүсийн шинж чанартай нь холбон судлах, нөөцийн хуваарилалт, санхүүжилтийн хэмжээг тогтоох, удирдамж боловсруулах зэрэгт ашигладаг.

Нас барсны гэрчилгээ, эрүүл мэндийн карт зэрэг эрүүл мэнд, иргэний бүртгэлийн баримтуудад өвчин, эрүүл мэндийн бусад тулгамдсан асуудлыг ангилахад уг ангиллыг ашигладаг байна. Ингэх нь эмнэлзүйн, тархварзүйн болон бусад судалгааны зорилгоор оношийн мэдээг хадгалах, шаардлагатай үед ялгаж авах, Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллагын гишүүн орнуудын өвчлөл, нас баралтын статистик мэдээг нэгтгэх, хооронд нь харьцуулах боломж олгодог юм.

ӨОУА-ын 6 дахь хэвлэлд тусгаснаар өвчлөлийн тухай суурь мэдээллийг өвчтөнд тусламж үйлчилгээ үзүүлж байгаа этгээд баримтжуулах ёстой. Ийнхүү анхдагч мэдээг өвчтөнтэй хамгийн ойр эх сурвалжаас авах нь мэдээний чанарын баталгаа болно.

Энэхүү удирдамжид ашигласан Өвчний олон улсын аравдугаар ангиллын кодыг Бүлэг II Хавдар (C50- C50.9 ба D05-D05.9)-с авсан болно.

28


C.1.2. Эмгэг судлалын ангилал

Эд судлалын хувьд хөхний өмөн нь хэвийн ширхэглэг эд дэх хэвийн бус эсүүдийн бөөгнөрөл юм. Эсийн ялгарлын зэргийг Скарф, Блюм ба Ричардсоны хуваарийн дагуу илэрхийлэх ба энэхүү хуваарьт булчирхайлаг үүсгэвэр, бөөмийн плеоморфизм болон митоз хуваагдлын давтамжийг 1-ээс 3 хүртэлх оноогоор илэрхийлдэг байна.

Эсийн ялгарал сайтай хавдар (зэрэг I, оноо 3-5) нь тавилан харьцангуй сайн байдаг бол ялгарал муутай хавдар (зэрэг III, оноо 8-9) нь тавилан муутай байдаг.

Хүснэгт 3. Эмгэг судлалын ангилал

29

Хөхний анатом

Эх сурвалж: UICC TNM-interactive, Wiley-Liss, 1998

C50 Хөхний өмөнОрох нь: хөхний холбох эдийнОрхих нь: хөхний арьсны (C43.5, C44.5)

C50.0 Хөхний товч ба толгойн хэсгийн C50.1 Хөхний төв хэсгийн C50.2 Хөхний дээд-доторх хэсгийн C50.3 Хөхний доод-доторх хэсгийн C50.4 Хөхний дээд-гаднах хэсгийн C50.5 Хөхний доод-гаднах хэсгийн C50.6 Хөхний суга хэсгийн C50.8 Хөхний олон хэсгийг хамарсан C50.9 Хөхний өмөн, байршил тодорхойгүй

D05Хөхний байран өмөнОрхих нь: хөхний арьсны байран өмөн (D04.5) хөхний арьсны байран меланом (D03.5)

D05.0 Дэлбэнцрийн байранөмөнD05.1 Сувгийн байран өмөнD05.7 Хөхний бусад байран өмөнD05.9 Хөхний байран өмөн, тодорхойгүй


№ Хэвшинж Дэд хэвшинж

IХУЧУУР ЭДИЙН

ХАВДАР

Хоргүй• Суваг доторх папиллом

• Хөхний товчны аденомАденом

Хорт (өмөн)

Сувгийн байран өмөнДэлбэнцрийн байран өмөн

- цөмлөн түрсэн өмөнСувгийн цөмлөн түрсэн өмөн

Хөхлөгт-гуурст өмөнХатуу гуурст өмөнСкирр төст өмөн

-өвөрмөц хэвшинж

• Салсархаг өмөн

• Тархилаг өмөн

• Дэлбэнцэрийн цөмлөн түрсэн өмөн

• Булчирхайлаг уйланхайт өмөн

• Хавтгай эст өмөн

• Ээрүүл эст өмөн

• Оройгоор ялгарах өмөн

• Мөгөөрс төст ба/ буюу яс төст метаплази бүхий өмөн

• Гуурст өмөн

• Шүүрэлт өмөн

• Бусад

• Пажетийн өвчин

II

ХОЛБОГЧ БА ХУЧУУР ЭДИЙН ХОЛИМОГ ХАВДАР

• Фибраденом

• Филлоид хавдар (навчин хэлбэрийн цистосарком)

• Карциносарком

IIIХУЧУУР ЭДИЙН БУС

ХАВДАР

• Суурийн сарком

• Зөөлөн эдийн хавдар

• Лимфом ба цус төлжүүлэх эсийн хавдар

• Бусад

IVАНГИЛААГҮЙ

ХАВДАРМастопати (фиброзон-уйланхайт өвчин, хөхний дисплази)

VХАВДАР ТӨСТ

ГЭМТЭЦ

• Сувгийн өргөсөл

• Үрэвсэлт хуурамч хавдар

• Гамартом

• Гинекомасти

• Нэмэлт хөхний булчирхай

• Бусад

C.1.2.1 ӨОУА-ХС-3

Хавдар судлалын өвчний олон улсын ангиллын 3 дахь хэвлэл (ӨОУА-ХС-3) нь Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллагын Олон улсын ангиллын гэр бүлийн бүрэлдэхүүн

30


хэсэг юм. Энэ нь хавдрын байрлал, морфологи, хоруу чанар зэргийг илэрхийлэх олон хэмжээст ангилал юм. Уг ангиллыг Америкийн хавдрын нийгэмлэгийн Хавдрын нэр томъёо ба кодын гарын авлагад (1951) тулгуурлан 1976 онд анх боловсруулжээ. Хамгийн сүүлийн 3 дахь хэвлэлийг 2000 онд шинэчлэн боловсруулсан юм. ӨОУА-ХС, ӨОУА-9 ба ӨОУА-10 зэргийг хооронд нь уялдуулсан, мөн бусад олон улсын, үндэсний ангиллуудтай уялдуулсан хүснэгтүүд байдаг.

ӨОУА-ХС-ийг хавдрын топографи, морфологийг кодлох зорилгоор хавдрын бүртгэлд ашигладаг ба суурь мэдээг эмгэг судлалын тайлан бүртгэлээс авдаг. Одоогоор Монгол улсад энэхүү ангиллыг тогтмол ашигладаггүй ч цаашид хавдрын бүртгэл болон Хорт хавдартай тэмцэх үндэсний хөтөлбөр, хавдраас сэргийлэх үйл ажиллагааг хянан, үнэлэх үйл ажиллагаанд өргөн нэвтрүүлэх шаардлагатай. ХСҮТ 2010 онд ММСС-ийн Эрүүл мэндийн төсөл хэрэгжүүлэх нэгжтэй хавдрын бүртгэл мэдээллийг бэхжүүлэх талаар гэрээ байгуулсан ба ЭПОС зөвлөх байгууллагын зүгээс мэргэжил аргазүйн дэмжлэг үзүүлэх юм.

Иймээс энэхүү удирдамжийн хүчин төгөлдөр үйлчлэх (буюу 2014 хүртэлх) хугацаанд ӨОУА-ХС-3-ийг бүрэн нэвтрүүлэх зорилго дэвшүүлж байгаа болно.

C.1.3. TNM ангилал

Хавдрын анатомийн тархалт нь эмчилгээний аргыг сонгох, эмчилгээний үр дүнг урьдчилан тооцоход хамгийн чухал хүчин зүйл болдог ба жижиг хавдрын тавилан том хэмжээтэй хавдрынхаас илүү сайн, анх үүссэн газартаа хязгаарлагдсан хавдрын тавилан тунгалгийн булчирхай буюу алсын үсэрхийлэл өгсөн хавдрынхаас илүү сайн байдаг.

Хавдрын анатомийн тархалтыг тодорхойлох олон улсын арга нь TNM ангилал бөгөөд энэ нь хавдрын анхдагч байршил, тунгалгийн булчирхайн болон алсын үсэрхийлэл байгаа эсэхийг бүртгэдэг ангиллын тогтолцоо юм. Үүнд:T нь хавдрын анхдагч байршлыг заадаг, N нь ойр орчмын тунгалгийн булчирхайн үсэрхийлэлийг заадаг ба M нь алсын үсэрхийлэл байгаа эсэхийг заадаг.

Эдгээр хэмжигдэхүүний тусламжтай хавдрын анатомийн үе шатыг (I, II, III ба IV үе шат) тогтоодог. Анатомийн үе шатны тухай мэдээллийг өвчний тавилангийн бусад мэдээлэлтэй нэгтгэн анатоми/тавилангийн ангилал боловсруулдаг.

Хөхний өмөнгийн TNM ангиллыг дараахь хүснэгтэд тайлбарласан болно.

Хүснэгт 4. Анхдагч хавдар (T)a,b

TX Анхдагч хавдрыг үнэлэх боломжгүй.

T0 Анхдагч хавдар байгаа гэх нотолгоо үгүй.

Tis Байран өмөн.

Tis (DCIS) Сувгийн байран өмөн.

Tis (LCIS) Дэлбэнцрийн байран өмөн.

Tis (Пажет) Хөхний эдийн цөмлөн түрсэн өмөн ба/буюу байран өмөнтэй ХОЛБООГҮЙ хөхний товчны Пажетын өвчин. Пажетын өвчинтэй холбоотой хөхний эдийн өмөнг өмөнгийн хэмжээ, бусад шинж тэмдгээр нь ангилж, Пажетын өвчин хавсарч байгааг тэмдэглэдэг байна.

T1 Хамгийн өргөн огтолцол нь ≤20 мм хэмжээтэй хавдар.

T1mi Хамгийн өргөн огтолцол нь ≤1 мм хэмжээтэй хавдар.

T1a Хамгийн өргөн огтолцол нь >1 мм боловч ≤5 мм хэмжээтэй хавдар.

T1b Хамгийн өргөн огтолцол нь >5 мм боловч ≤10 мм хэмжээтэй хавдар.

31


T1c Хамгийн өргөн огтолцол нь >10 мм боловч ≤20 мм хэмжээтэй хавдар.

T2 Хамгийн өргөн огтолцол нь >20 мм боловч ≤50 мм хэмжээтэй хавдар.

T3 Хамгийн өргөн огтолцол нь >50 мм хэмжээтэй хавдар.

T4 Цээжний хана ба/буюу арьс руу шууд тархсан дурын хэмжээний хавдар (шархлаа буюу арьсны зангилаа).c

T4a Pectoralis major булчинг хамран цааш цээжний хана руу цөмлөн түрсэн хавдар.

T4b Шархлаа ба/буюу өмөнтэй ижил талын тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн ба/буюу арьсны хаван (үүнд жүржийн хальсны шинж тэмдэг мөн хамаарна) илэрсэн боловч үрэвсэлт өмөнгийн шалгуурыг хангаагүй өмөн.

T4c T4a ба T4b.

T4d Үрэвсэлт өмөн.

Хүснэгт 5. Орчмын тунгалгийн булчирхай (N)a

Эмнэлзүйн

NX Орчмын тунгалгийн булчирхайг үнэлэх боломжгүй (ж.нь, өмнө нь тайрч авсан).

N0 Орчмын тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлээгүй.

N1 Өмөнтэй ижил талын I, II түвшний суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн, булчирхай хөдөлгөөнтэй.

N2 Өмөнтэй ижил талын I, II түвшний суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн, булчирхайнууд хөдөлгөөнгүй барьцалдсан.

БУЮУ

Суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн гэх эмнэлзүйн нотолгоо байхгүй ба өмөнтэй ижил талын хөхөн доторх тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн.

N2a Өмөнтэй ижил талын I, II түвшний суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн, булчирхайнууд хоорондоо буюу бусад бүтэцтэй барьцалдсан.

N2b Суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн гэх эмнэлзүйн нотолгоо байхгүй ба өмөнтэй ижил талын хөхөн доторх тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн.

N3 Өмөнтэй ижил талын эгэмний доод (III түвшний суганы) тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн, ингэхдээ I, II түвшний суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн буюу үсэрхийлээгүй байж болно.

БУЮУ

Өмөнтэй ижил талын хөхөн доторх тунгалгийн булчирхай болон I, II түвшний суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн.

БУЮУ

Өмөнтэй ижил талын эгэмний дээд тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн, ингэхдээ суганы буюу хөхөн доторх тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн буюу үсэрхийлээгүй байж болно.

N3a Өмөнтэй ижил талын эгэмний доод тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн.

N3b Өмөнтэй ижил талын хөхөн доторх болон суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн.

N3c Өмөнтэй ижил талын эгэмний дээд тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн.

32


Хүснэгт 6. Алсын үсэрхийлэл (M)a

M0 Алсын үсэрхийлэл өгсөн гэх эмнэлзүйн буюу дүрс оношлогооны нотолгоо үгүй.

cM0(i+) Алсын үсэрхийлэл өгсөн гэх эмнэлзүйн буюу дүрс оношлогооны нотолгоо байхгүй боловч цус, ясны чөмөг буюу бусад алсын булчирхайлаг эдэд молекулын аргаар буюу бичил харуураар ≤0.2 мм хэмжээтэй хавдрын эсийн бөөгнөрөл тодорхойлогдоно.

M1 Эмнэлзүйн буюу дүрс оношлогооны аргаар тодорхойлогдох >0.2 мм хэмжээтэй ба/буюу эд судлалын аргаар батлагдсан алсын үсэрхийлэл.

Суганы тунгалгийн булчирхайн ангилал

Түвшин 1: Pectoralis minor булчингийн гадна хажуугийн тунгалгийн булчирхай

Түвшин 2: Pectoralis булчин хоорондын тунгалгийн булчирхай

Түвшин 3: Pectoralis minor булчингийн дотор талын ба эгэмний доод/дээд тунгалгийн булчирхай

Хүснэгт 7. Анатомийн үе шат/тавилангийн ангилалa,b

Үе шат T N M

0 Tis N0 M0

IA T1b N0 M0

IB T0 N1mi M0

T1b N1mi M0

IIA T0 N1c M0

T1b N1c M0

T2 N0 M0

IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

IIIA T0 N2 M0

T1b N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

IIIC Дурын T N3 M0

IV ДурынT ДурынN M1

C.1.3.1 Үе шат (АНУ-ын Эрүүл мэнд, үйлчилгээний газар, ХХҮС)

• Үе шат 0 гэж цөмлөн түрсэн өмөн биш хэвийн бус эс илрэх үе шат юм. Тухайлбал, сувгийн байран өмөнг үе шат 0 гэж тэмдэглэдэг.

Хэвийн бус эс хөхний сувгийн хананд тодорхойлогдох боловч ойр орчмын хөхний эд рүү цөмлөн түрээгүй буюу сувгаас гадагш тархаагүй тохиолдолд сувгийн байран өмөнгийн онош тавина. Цөөнгүй эмч нар сувгийн байран өмөнг хорт хавдар гэж үздэггүй боловч энэ нь эмчилгээ хийгээгүй зарим тохиолдолд хөхний цөмлөн түрсэн өмөн болдог.

33


• Үе шат I гэдэг нь хөхний цөмлөн түрсэн өмөнгийн эрт үе шат юм. Өмөнгийн эсүүд анх үүссэн газраасаа хальж, хөхний эд рүү цөмлөн түрсэн байх боловч хөхнөөс цааш тархаагүй байна. Өмөнгийн хөндлөн огтолцол 2 см-ээс ихгүй.

• Үе шат II гэж дараахийн аль нэг нь байна. Үүнд:

• Өмөнгийн хөндлөн огтолцол 2 см-ээс ихгүй. Өмөн суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн.

• Өмөнгийн хөндлөн огтолцол 2-5 см. Өмөн суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлээгүй.

• Өмөнгийн хөндлөн огтолцол 2-5 см. Өмөн суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн.

• Өмөнгийн хөндлөн огтолцол 5 см-ээс их. Өмөн суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлээгүй.

• Үе шат III гэж хэсэг газрын тархалттай өмөн юм. Энэхүү үе шатыг IIIA, IIIB, IIIC гэж хуваана.

• Үе шат III A гэж дараахийн аль нэг нь байна. Үүнд:

• Өмөнгийн хөндлөн огтолцол 5 см-ээс ихгүй. Өмөн суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн ба тэдгээр нь хоорондоо буюу бусад бүтэцтэй барьцалдсан байна.Эсвэл өмөн өвчүүний арын тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн байна.

• Өмөнгийн хөндлөн огтолцол 5 см-ээс их. Өмөн суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн ба тэдгээр нь дангаараа байх буюу хоорондоо эсвэл бусад бүтэцтэй барьцалдсан байна. Эсвэл өмөн өвчүүний арын тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн байна.

• Үе шат III B гэж цээжний хана буюу хөхний арьс руу нэвчин ургасан дурын хэмжээний өмөн юм. Энэ үед хөх хавагнах буюу хөхний арьсанд зангилаа (бэрсүү) үүсэх шинж тэмдэг илэрч болно:

• Өмөн суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн байж болно.

• Өмөн суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн ба тэдгээр нь хоорондоо буюу бусад бүтэцтэй барьцалдсан байж болно. Эсвэл өмөн өвчүүний арын тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн байна.

• Хөхний үрэвсэлт өмөн ховор тохиолддог. Хавдрын эсүүд хөхний арьсны тунгалгийн судсуудыг бөглөдөг учраас хөх улайж хавдсан байна. Хөхний үрэвсэлт өмөнгийн онош тавьсан л бол тэр нь дор хаяж IIIB үе шат байх ба түүнээс ч хожуу үе шат байж болно.

• Үе шат III C нь дараахь замаар тархсан дурын хэмжээний хавдар байна:

• Өмөн өвчүүний арын болон суганы тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн.

• Өмөн эгэмний дээд буюу доод тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн.

• Үе шат IV нь алсын үсэрхийлэл өгсөн өмөн юм. Яс, элэг зэрэг биеийн бусад хэсэгт өмөн үсэрхийлэл өгсөн байна.

C.2 Эрсдэлт хүчин зүйлсХөхний өмөнгийн шалтгааныг бүрэн гүйцэд тогтоож чадаагүй болно. Хөхний өмөн үүсэхэд удамшил, даавар, орчин, физиологи, нийгэм-биологийн хүчин зүйл зэрэг олон

34


төрлийн хоорондоо холбоотой хүчин зүйлс нөлөөлж болдог. Хөхний эсийн төлжилт эмгэг, ялангуяа эдийн шинжилгээгээр хэт төлжилт илэрсэн тохиолдолд хөхний өмөн үүсэхэд мөн нөлөөлдөг. Гэвч хөхний өмөнтэй өвчтөнүүдийн 70%-д нь эрсдэлт хүчин зүйлийг тодорхойлох боломжгүй байдаг.

Хөхний өмөнгөөр гэр бүлийн гишүүд өвдөж байсан өгүүлэмжтэй бол өвдөж байсан хүний төрсөн эх, эгч, эмэгтэй дүү, охин зэрэг нэгдүгээр үеийн хамаатны хөхний хорт хавдраар өвдөх эрсдэл нэмэгддэг. Эрсдэл нь өмөн хоёр талын хөхөнд үүссэн эсэх, мөн цэвэршилтийн өмнөх эсвэл дараахь насанд үүссэнээс шалтгаалдаг байна. Судалгаанаас харахад цэвэршилтийн өмнөх насанд хөхний өмөнгөөр өвдсөн эмэгтэйн ойрын хамаатнууд хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэл нь хөхний өмөнгөөр гэр бүлийн гишүүд нь өвдөж байгаагүй эмэгтэйгээс гурав дахин их байдаг. Гэр бүлийн гишүүд нь хөхний өмөнгөөр өвдөж байсан эмэгтэйчүүдийн дунд хөхний өмөнгийн тохиолдлын 5%–10% нь аутосомын генийн удамшилтай холбоотой байдаг. Гэр бүлийн хэд хэдэн гишүүн хөхний өмөнгөөр залуудаа өвдсөн байх нь өвчин удамших эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг байна. Хөхний өмөн удамшихад BRCA 1 ба BRCA 2 бүлгийн болон p53ген чухал үүрэгтэй. Атакси телангэктазийн АТМ ген аутосомын генийн удамшилтай ховор өмөнгийн ихэнхийн шалтгаан болдог.

Хөхний өмөн үүсэхэд дааврын зохицуулга чухал үүрэгтэй. Эрт жирэмслэх, залууд нь өндгөвчийг авах нь хөхний хавдрын өвчлөлийг бууруулдаг. Харин цэвэршилт хожуу эхлэх нь хөхний өмөнгийн эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг байна. Нөхөн үржихүйн нас удаан үргэлжлэх, олон хүүхэд төрүүлэх, эхний хүүхдээ хожуу төрүүлэх зэрэг дааврын эрсдэлт хүчин зүйлийн улмаас эмэгтэйн биемахбодь сарын тэмдгийн мөчлөгийн үед эстрогены нөлөөнд удаан өртдөг байна. Эстроген ялгаруулдаг өндгөвчний хавдар нь цэвэршилтийн дараахь насны эмэгтэйчүүдэд хөхний өмөн үүсэх эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг. Жирэмслэхээс хамгаалах эм уух, цэвэршилтийн үед дааврын эмчилгээ хийх зэрэг дааврын тэнцвэрт нөлөөлдөг хүчин зүйлс нь хөхний өмөн үүсэх эрсдэлийг мөн нэмэгдүүлдэг байна.Жирэмслэхээс хамгаалах эм уух нь хөхний өмөнгийн эрсдэлийг бага зэрэг нэмэгдүүлдэг боловч эмийг хэрэглээг зогсоосноос хойш энэхүү эрсдэл буурдаг ба эм уухыг больсноос хойш 10 жилийн дараа эм хэрэглэдэггүй хүнийхтэй ижил болдог. Жирэмслэхээс хамгаалах эмийг нас ахисан хойно хэрэглэх нь мөн л хөхний өмөн үүсэх эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг байна.

Дааврын эмчилгээ огт хийлгэж байгаагүй эмэгтэйчүүдтэй харьцуулахад даавар орлуулах эмчилгээ хийлгэж байгаа эмэгтэйчүүдийн хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэл илүү байдаг. Дааврыг хэдий чинээ удаан хэрэглэнэ, эрсдэл төдий чинээ нэмэгддэг ба эмчилгээг зогсоосноос хойш буурдаг.

Хөхний өмөнтэй шууд хамааралтай болох нь тогтоогдсон орчны эрсдэлт хүчин зүйлд цацраг идэвхит туяа хамаардаг. Цөмийн дайнд өртсөн буюу цацраг идэвхит туяагаар оношлогоо, эмчилгээ хийлгэж байсан эмэгтэйчүүд хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэл илүү байдгийг тархварзүйн судалгаагаар тогтоосон байна. Цээжний флюроскопийн шинжилгээ удаа дараа хийлгэх, Ходжкины лимфом, бамбай булчирхайн өмөнгийн үед туяа эмчилгээ хийлгэх зэрэг нь хөхний өмөнгийн эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг болох нь мөн тогтоогджээ. 40-өөс дээш насанд цацраг идэвхит туяанд өртөх нь эрсдэлийг бага зэрэг нэмэгдүүлдэг бол өсвөр насанд өртөх нь õөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэлийг хамгийн ихээр нэмэгдүүлдэг байна. Нялх үедээ сэрээ булчирхайн томролтын улмаас туяа эмчилгээ хийлгэх нь хожим хөхний өмөн үүсэх эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг ба энэ нь тун-хариу урвалын хамааралтай байна. Хөхний өмөнгийн өвчлөл нь газарзүйн хувьд ялгаатай байдаг нь мөн орчны хүчин зүйлстэй холбоотой байж болзошгүй.

Хөхний өмөнгийн эрсдэлт хүчин зүйлд нас, хүйс мөн хамаардаг. Дэлхий нийтэд хөхний өмөнгийн шинэ тохиолдлын 75%, нас баралтын 84% нь 50 буюу түүнээс дээш насны эмэгтэйчүүдэд тохиолддог ба 40-49 насны 232 эмэгтэй тутмын 1-д, харин 70-79 насны 29 эмэгтэй тутмын 1-д нь хөхний өмөн оношлогддог байна. Энэ нь дааврын өөрчлөлттэй холбоотой байж болох юм. Түүнчлэн хоол тэжээлийн тэнцвэргүй байдал

35


хөхний өмөн үүсэх эрсдэлд нөлөөлж болно. Хүнсэндээ жимс, ногоо хэрэглэх нь хөхний өмөн үүсэх эрсдэлийг бууруулдаг бол өөх тосны хэрэглээ энэхүү эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг байна. Цэвэршсэн эмэгтэйчүүд илүүдэл жинтэй байх нь хөхний өмөнгийн эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг. Харин цэвэршилтийн өмнөх насны эмэгтэйчүүдэд ийм хамаарал ажиглагддаггүй байна.

Дасгал хөдөлгөөний түвшин мөн хөхний өмөнгийн эрсдэлд нөлөөлдөг.Энэ талаарх шинжлэх ухааны мэдээ маргаантай боловч тодорхой хэмжээний дасгал хөдөлгөөн нь хөхний өмөнгийн эрсдэлийг бууруулдаг байна. Долоо хоногт хэдэн цаг идэвхитэй хөдөлгөөн хийх нь эрсдэлийг 30 хувиар бууруулдаг болохыг судалгааны дүн харуулж байна.

Хүснэгт 8.Хөхний өмөнгийн эрсдэлт хүчин зүйлс№ Өндөр эрсдэл /тухайн

хүчин зүйлд өртөөгүй хүн амтай харьцуулахад ≥4 дахин их эрсдэл/

Дунд зэргийн эрсдэл /тухайн хүчин зүйлд өртөөгүй хүн амтай харьцуулахад 2-4 дахин их эрсдэл/

Бага зэргийн эрсдэл /тухайн хүчин зүйлд өртөөгүй хүн амтай харьцуулахад 1-2 дахин их эрсдэл/

1 Эмэгтэй Нэгдүгээр үеийн хамаатан нь хөхний өмөнгөөр өвдөж байсан

Архины хэрэглээ

2 50-иас дээш нас Нийгэм-эдийн засгийн дээд анги

Сарын тэмдэг анх <12 насанд эхэлсэн

3 Хойд Америк буюу Хойд Европд төрсөн байх

Сарын тэмдэг удаан үргэлжлэх /хожуу анхны жирэмсэн, төрж байгаагүй/

Даавар орлуулах эмчилгээ

4 Өмнө нь хөхний өмөнгөөр өвдөж байсан

Цэвэршилтийн дараахь таргалалт

Жирэмслэхээс хамгаалах эмийн хэрэглээ

5 Гэр бүлийн хорт хавдрын хамшинж

Өндгөвч буюу умайн өмөнгөөр өмнө нь өвдөж байсан

Хоол тэжээл

6 Хэвшинжит бус төлжилт хөхний хоргүй эмгэг, ялангуяа гэр бүлийн өгүүлэмжтэй

Хөхний хоргүй төлжилт эмгэг

C.3 Хөхний өмөнгийн урьдчилан сэргийлэлтХөхний өмөнгөөс бүрэн сэргийлэх боломжгүй ч урьдчилан сэргийлэх өвөрмөц үйл ажиллагааны тусламжтай хөхний өмөн үүсэх эрсдэлийг бууруулах боломжтой. Үүнд: амьдралын хэв маягийг өөрчлөх, зохистой хооллох, дасгал хөдөлгөөн хийх, илүүдэл жинг бууруулах, хөхний өмөнгөөр өвдөх өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдэд тамоксифен болон эстрогены эсрэг үйлчилгээтэй бусад бэлдмэл хэрэглэх арга хамаарна.

36


C.4 Эрт илрүүлэлтийн арга, техник

C.4.1 Эрт илрүүлэлтийн шинжилгээний өмнө өгөх зөвлөгөө

Эмэгтэй хүн бүр хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэлтэй. Энэхүү эрсдэл нь нас ахих тусам нэмэгддэг.Хөхний өмөнгөөр өвдсөн эмэгтэйчүүдийн ихэнхид нь тухайн өвчин үүсэхэд нөлөөлдөг бидний мэддэг эрсдэлт хүчин зүйл байдаггүй.

Эмэгтэйн наснаас хамаарч дараахь зөвлөмжийг өгдөг:

• Сар тутам хөхөө өөрөө шалгах;

• Жил бүр хөхний эмнэлзүйн үзлэгт хамрагдах.

Хөхөө өөрөө шалгах арга (ХӨША).30 нас хүрсэн эмэгтэй өөрийн хөхний хэлбэр дүрс, ерөнхий байр байдлыг мэддэг болсон байна. Сарын тэмдэг эхэлснээс 1-2 долоо хоногийн дараа хөхөө өөрөө шалгаж хэвших нь хамгийн тохиромжтой. Цэвэршсэн эмэгтэйн хувьд сар бүрийн тогтсон өдөр хөхөө шалгахыг зөвлөдөг.

Хөхний эмнэлзүйн үзлэг (ХЭҮ)-ийг эмч буюу тусгайлан сургагдсан эрүүл мэндийн бусад мэргэжилтэн гүйцэтгэнэ. Үзлэгийн үеэр ХӨША-ыг үйлчлүүлэгчид эзэмшүүлэхэд тохиромжтой юм.

Эрт оношлох маммограмыг Монголд хэрэглэхийг зөвлөмж болгохгүй, учир нь хөхний өмөнгийн өвчлөлийн түвшин бага юм. Харин хөхний өмөнгөөр өвчлөх эрсдэл өндөртэй цөөн эмэгтэйд маммограмын аргаар эрт илрүүлэлт хийнэ.

Орон нутгийн эрүүл мэндийн ажилтан болон бусад эрүүл мэндийн мэргэжилтнүүд эмэгтэйчүүдэд ХӨША-ыг эзэмшүүлж, ХЭҮ-т хэрхэн хамрагдаж болох талаар мэдээлэл өгнө. Ингэхдээ ХӨША буюу ХЭҮ-тэй холбоотой эмэгтэйн эргэлзээг арилгах, мэдээлэл өгөх, эмчийн зөвлөгөөг дагаж, шинжилгээний хариу авахаар давтан ирэхийн ач холбогдлыг тайлбарлах нь чухал юм. Шинжилгээний хариу авахдаа хэн нэгнийг дагуулж ирэхийг нь хөхүүлэн дэмжинэ.

Хөхний өмөнгийн талаар ухуулан таниулж буй эрүүл мэндийн мэргэжилтэн хөхний өмөнгийн талаар хамгийн сүүлийн үеийн зөв мэдээлэлтэй, харилцааны ур чадвар сайтай хүн байх нь чухал. Өгч байгаа мэдээлэл нь зорилтот хүн амын боловсрол, соёл заншилд нийцсэн байвал зохино.

Эмч эмэгтэйд ойлгомжтой хэлээр оношийг тайлбарлаж, хөхний өмөнгийн эмчилгээний талаар зөвлөгөө өгөх чадвартай байна. Нийт эмэгтэйчүүдэд эрт илрүүлэлтийн үр өгөөжийн талаар мэдээлэл өгч, эрт илрүүлэлтэд хамрагдахыг хөхүүлэн дэмжинэ. Оношлож, эмчлээгүй тохиолдолд үхэлд хүргэх аюултай өвчний талаар нээлттэй ярилцах нь хэцүү байдаг.

Иймээс эмч хөхний өмөнг илрүүлэх, мөн хөхний өмөн болон хоргүй хавдрын үед хийх эмчилгээний талаар үнэн зөв, бүрэн дүүрэн, хамгийн сүүлийн үеийн мэдээлэлтэй байх, зөвлөгөө авч буй эмэгтэйтэй чин шударга, харилцан ойлголцол дээр тулгуурласан харилцаа тогтоох чадвартай байх шаардлагатай.

ЭМАШТ (баг, сум)-ийн түвшинд эмэгтэйчүүдэд ХӨША-ын талаар зөвлөгөө өгнө.

Хоёрдогч шатлал (аймаг, дүүрэг)-д эмэгтэйчүүдэд ХЭҮ-ээр илрэх өөрчлөлтийг тайлбарлан, цаашид зүүгээр соруулах эсийн ба эдийн шинжилгээ өгөх, эмчилгээ хийлгэх талаар зөвлөгөө өгнө. Мөн давтан үзлэг, хяналтын талаар зөвлөнө.

Гуравдагч шатлал (ХСҮТ)-д тус төрөлжсөн төвөөр үйлчлүүлэх болсон шалтгааныг эмэгтэйд тайлбарлаж, зөвлөгөө өгнө.

37


C.4.2 Хөхөө өөрөө шалгах арга

ХӨША-ыг дэлхийн хавдартай тэмцэх байгууллагууд өргөнөөр хүлээн зөвшөөрч, дэмждэг. Гэвч энэхүү аргын үр дүн нь эмэгтэйчүүдийн сургагдсан байдал, хөхөө ухамсартайгаар тогтмол шалгадаг эсэхээс шалтгаалдаг байна.

Хөхөө өөрөө шалгахын зорилго нь өөрийн хөхний бүтцийг танин мэдэх, хэвийн үедээ ямар байдгийг нь мэдрэх, улмаар өөрчлөлт гарсан тохиолдолд түүнийг илрүүлэхэд оршино. ХӨША-ыг маммографийн шинжилгээ, ХЭҮ-тэй хавсарч хэрэглэх ба тэдгээрийг орлуулах зүйл биш гэдгийг ойлгох нь зүйтэй. Энэ нь илрүүлэлтийн хамгийн хялбар арга боловч бүдүүн тойм арга юм. ХӨША нь үндсэн хоёр мэдрэхүйд тулгуурладаг. Үүнд: хүрэлцэхүй ба харах мэдрэхүйн тусламжтай хөхийг шалгадаг байна.

ХӨША-ыг Хавсралт 4-д дэлгэрэнгүй тайлбарласан болно.

C.4.3 Хөхний эмнэлзүйн үзлэг

ХЭҮ гэж эмч, сувилагч, эмчийн туслах зэрэг эрүүл мэндийн мэргэжилтэн хөхийг шалгах арга юм. Үүнд хөхийг (харж) шалгах, (тэмтэрч) мэдрэх аргыг ашигладаг. Ингэхдээ хөх/цээжний хэсгийг нилэнхүйд нь, мөн эгэмний дээд, доод ба хоёр суганы тунгалгийн булчирхайг шалгана.

ХЭҮ-ийг маммографитэй хослуулах нь хөхний өмөнгөөс шалтгаалсан нас баралтыг бууруулахад амин чухал юм. ХЭҮ-ийг эмэгтэйчүүдэд хөхний өмөн байгаа эсэхийг тогтоох үр дүнтэй эхний алхам гэж үздэг.

Гэвч ХЭҮ-ийг дангаар нь буюу оношлогооны маммографи, бүдүүн зүүгээр соруулах эдийн шинжилгээтэй хослуулахгүйгээр ашиглаж болохгүй. ХЭҮ-ийн үр дүн хэд хэдэн хүчин зүйлээс хамаарна. Үүнд: өвчтөнийг зөв байрлуулах, үзлэгийг нягт нямбай хийх, босоо шугамны аргыг хэрэглэх, хурууг зөв байршуулж тэмтрэх, хөх тус бүрийг 5-аас доошгүй минут шалгах зэрэг хүчин зүйл хамаардаг.

ХЭҮ-ийн арга техникийг Хавсралт 5-д дэлгэрэнгүй тайлбарласан болно.

C.5. Хөхний өмөнг эрт илрүүлэх үйл ажиллагааны удирдлага, зохион байгуулалт

A. Олон нийтийн түвшинд

• ХӨША-ын талаар сургалт, олон нийтийн арга хэмжээ зохион байгуулна.• Хөхний өмөнгийн эрсдэлт хүчин зүйлс, зохистой хооллолт, амьдралын

идэвхитэй хэв маягийн талаар сургалт, сурталчилгаа зохион байгуулна.• Хөхний өмөнгийн шинж тэмдэг, өрх, сумын эмнэлэг болон бусад эрүүл мэндийн

байгууллагаас тусламж үйлчилгээг хэрхэн авах талаар мэдээлэл өгнө.• Өндөр эрсдэлт бүлгийн дунд судалгаа хийнэ.

Б. ЭМАШТ-ийн түвшинд

• Хөхний өмөнгийн эрсдэлт хүчин зүйлс болон зохистой хооллох, тогтмол дасгал хөдөлгөөнөөр хичээллэх, архи, тамхины хэрэглээнээс татгалзах зэрэг урьдчилан сэргийлэх арга замын талаар сургалт, сурталчилгаа, дэмжих үйл ажиллагаа зохион байгуулна.

• Хөхний өмөнгийн шинж тэмдэг болон эрт илрүүлэх шинжилгээнд хэрхэн хамрагдах талаар зохих мэдээлэл өгнө.

• Умайн хүзүүний өмөнгийн эрт илрүүлэлтэд хамрагдахаар, эсвэл хөхний талаас зовиур илэрсэн буюу бусад шалтгаанаар эмчид хандсан эмэгтэйчүүдэд ХЭҮ, бүх биеийн үзлэг хийж хэвшинэ.

38


• Хөхний бэрсүү буюу бусад шинж тэмдэг илэрсэн эмэгтэйчүүдийг төрөлжсөн мэргэжлийн буюу мэс заслын эмчид илгээж, хэт авиан оношлогоо, маммографи, шаардлагатай бол эдийн шинжилгээ хийлгэнэ.

• Ямар нэг эмгэг өөрчлөлтгүй эмэгтэйчүүдийг 3 жилийн дараа давтан үзлэгт хамруулах.

• Хөхний өмөнтэй өвчтөнийг мэргэжлийн эмчид илгээж, зохих эмчилгээ хийлгэх, эмчилгээний дараа хяналтад байлгана

• Хожуу үеийн өмөнтэй өвчтөнүүдэд хөнгөвчлөх тусламж үйлчилгээ үзүүлнэ.• Боломжит эрт илрүүлэлтийн тайлан мэдээг хавдрын бүртгэлд тогтмол

мэдээлнэ. • Шинээр ажилд орж буй мэргэжилтнүүдэд ХЭҮ, холбогдох бусад аргыг

эзэмшүүлнэ.• Зорилтот хүн амын ХЭҮ-ийн талаарх мэдлэгийг дээшлүүлэх зорилгоор сайн

дурын идэвхтэнүүдийг татан оролцуулж, шаардлагатай хэрэгслээр хангана.

В.Хоёрдогч шатлал буюу аймаг, дүүргийн эрүүл мэндийн байгууллагын түвшинд

• Хоёрдогч шатлалын эмнэлгийн хавдрын тасаг нэгж нь эмэгтэйчүүд, мэс засал, хавдар судлалын мэргэжлийн эмч нарыг нэгтгэн зангидаж, үйл ажиллагааг нь уялдуулна.

• Өмөнтэй гэж оношлогдсон өвчтөнүүдийг дараагийн шатлалын эмнэлэгт шилжүүлнэ.

• ЭМАШТ-ийн түвшинд хөхний өмөнгийн эмчилгээний удирдамжийг танилцуулах сургалт зохион байгуулахыг ухуулан дэмжинэ.

• ЭМАШТ-аас шилжүүлсэн өвчтөний онош, эмчилгээний талаар эргэн мэдээлэл өгч, үйл ажиллагааны уялдаа холбоо, хамтын ажиллагааг бэхжүүлнэ.

Г. Гуравдагч шатлал буюу ХСҮТ-ийн түвшинд

• Хөхний өмөнгийн эмчилгээний удирдамжийг мөрдөж, удирдамжийн дагуу өвчтөнүүдэд тусламж үйлчилгээ үзүүлнэ.

• Бүх (анхан, хоёрдогч, гуравдагч) шатны эрүүл мэндийн мэргэжилтнүүдэд зөвлөгөө өгөх шинэ удирдамжийн талаар мэдээлэл хүргэж, дэмжлэг үзүүлэхийг хүснэ.

• Хөхний өмөнгийн эмчилгээний талаар шаардсан мэдээг илгээнэ.• Бусад холбогдох арга хэмжээг хэрэгжүүлнэ.

C.6. Оношлогоо ба багажийн шинжилгээБагажийн шинжилгээний үндсэн арга нь маммографи ба хэт авиан шинжилгээ юм. Нэмэлтээр дараахь шинжилгээ хийж болно:

• Компьютерт томографи• Соронзон резонансын дүрс оношлогоо (MRI)• Сцинтимаммографи• Позитрон ялгаралтын томографи (PET)• Термографи• Эластографи• Бусад

C.6.1 Маммографи

Маммографи гэж бага давтамжит (0.7 mSv орчим) рентген туяаг ашиглан хүний хөхийг шинжлэх арга бөгөөд үүнийг оношлогоо, эрт илрүүлэлтийн арга болгон ашигладаг. Хөхөн дэх үүсгэвэр ба/буюу бичил шохойжилтийг тодорхойлох замаар хөхний өмөнг эрт илрүүлэхэд маммографийн зорилго оршино.

39

http://en.wikipedia.org/wiki/Sievert


Эрт илрүүлэх зорилгоор маммографийг хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэл өндөртэй эмэгтэйчүүдэд 1-2 жил тутам хийнэ. Эрт илрүүлэлтийн маммографийг эмгэг шинж тэмдэг илрээгүй эмэгтэйчүүдэд хийдэг. Өмнө нь хөхний хавдар буюу өмөнгөөр өвдөж байсан, гэр бүлийн гишүүд нь хөхний өмөн, сувгийн папиллом, уйланхайт өвчнөөр өвдөж байсан өгүүлэмжтэй эмэгтэйчүүд маммографийн шинжилгээнд тогтмол хамрагдах шаардлагатай. Эрт илрүүлэлтийн маммографийн тусламжтай хөхний өмөнг эрт илрүүлэх нь эмчилгээ үр дүнтэй болоход ихээхэн нөлөөлдөг.

Эрт илрүүлэлтийн маммографи, ХӨША, ХЭҮ-ийн тусламжтай хөхний бэрсүү буюу хөхний товчноос ялгарал гарах зэрэг эмгэг өөрчлөлтийг илрүүлсэн тохиолдолд оношлогооны маммографийг хийдэг. Оношлогооны маммографи нь эрт илрүүлэлтийн маммографийн шинжилгээнээс илүү нарийн, цаг хугацаа шаардсан арга бөгөөд үүгээр хөхний эмгэг өөрчлөлтийн байршил, хэмжээг тогтоох, орчмын эд, тунгалгийн булчирхайг шинжилдэг байна. Үүний тулд хөхний дүрсийг хэд хэдэн байрлалаас авч, харьцуулан тайлбарладаг. Хиймэл хөхтэй буюу хөхний өмөнгөөр өвдөж байсан эмэгтэйчүүдэд илүү нарийвчилсан шинжилгээ хийх шаардлагатай.

Эрт илрүүлэлтийн маммографийн тухайд хөх тус бүрийн дүрсийг тус тусад нь эгц болон дотор ташуу байрлалаар авдаг. Оношлогооны маммографийн үед эгц болон дотор ташуу байрлалаас гадна эмгэг өөрчлөлтийн онцлогоос хамаарч нэмэлт зүслэг хийнэ. Тухайлбал, гадна ташуу байрлал, томруулсан эгц дүрс, толбыг шахах дүрс зэрэг бусад нэмэлт дүрсийг авч үзнэ. Зарим эмгэг өөрчлөлт, арьсны эмгэг өөрчлөлт, хөхний товч болон бусад хэсгийн тэмдэглэгээг арьсны тусгай маркераар хийж болно.

Маммографийн шинжилгээгээр үүсгэвэр, бичил шохойжилт, од хэлбэрийн нягтрал, бүтцийн өөрчлөлт, “хувьсамтгай маммограм” зэрэг илэрвэл цаашдын нэмэлт шинжилгээнд хамруулна. Эдгээр сэжигтэй өөрчлөлтөөс эдийн шинжилгээ авахад нийт тохиолдлын 20-30 хувьд нь өмөн илэрдэг байна.

Маммографийн шинжилгээ хийхэд хөхний эдийг аль болох бүрэн дүүрэн харахын тулд хөхийг шахаж, хавтгайруулдаг. Ингэх нь хөхийг хөдөлгөөнгүй болгох, рентген туяаг бага тунгаар ашиглах боломж олгодог давуу талтай. Мөн дүрсний чанарт муугаар нөлөөлж болох рентген туяаны сарнилыг багасгадаг байна. Хөхийг шахахад эвгүй байж болох ч хүчтэй өвдөлт өгөх ёсгүй.

Маммограммыг тайлбарлах нь

Маммограмын чанарыг үнэлж, чанарын шаардлага хангахгүй бол шинжилгээг давтан хийнэ. Баруун ба зүүн хөхний маммограмыг нуруу нуруугаар нь давхарлан (толин тусгал мэт), дүрсний ижил эсэхийг нь шалгана. Ингэхдээ нэгэн жигд гэрэлд харна. Маммограмыг анхааралтай “уншиж”, хоёр хөхний ижил хэсгүүдийг хооронд нь харьцуулна.

Юуны өмнө хоёр хөх тэгш хэмтэй эсэх, хэмжээ, нягтрал, булчирхайн тархалтыг харьцуулна. Дараа нь үүсгэвэр, нягтрал ихтэй бүтэц, шохойжилт, бүтцийн өөрчлөлт, бусад өөрчлөлт байгаа эсэхийг шалгана. Үүсгэврийн хувьд хэлбэр дүрс, нягтрал, ирмэг нь ямар байгааг тогтооно. Хорт үүсгэвэр нь голдуу жигд биш, шовх үзүүртэй, хөхний хэвийн эдээс нягтрал ихтэй байдаг ба энэ нь ялангуяа скирр төст өмөнгийн үед онцлог шинж болдог. Өөхний эдийн нэгэн адил нягтрал маш багатай байх нь хоргүй үүсгэвэр (ж.нь, өөхлөг уйланхай, липом, галактоцеле, гамартом)-ийн шинж тэмдэг юм.

Хоргүй хавдрын үеийн шохойжилт нь хортой хавдартай холбоотой шохойжилтоос илүү том, барзгар, гөлгөр ирмэгтэй, дугуй хэлбэртэй, илүү сайн харагддаг. Хоргүй шохойжилт нь өвөрмөц хэлбэртэй байдаг, тухайлбал уйланхайн ханан дахь өндөгний хальстай төстэй шохойжилт, артерийн ханан дахь төмөр замтай төстэй шохойжилт, фибраденом дахь попкорн төст шохойжилт, өргөссөн суваг дахь саваа төст шохойжилт, төвдөө тунгалаг арьсан дахь жижиг шохойжилт.

40


Хорт хавдартай холбоотой шохойжилт нь голдуу жижиг (<0.5 мм) хэмжээтэй бөгөөд томруулдаг шилээр сайн харагддаг. Хэлбэр дүрс нь янз янз байх ба мөхлөгт, шугаман буюу салаалсан хэлбэртэй байх нь түгээмэл.

Шохойжилт нь тархалтын хувьд нэг дор бөөгнөрсөн, шугаман, сегментэн, бүсчилсэн буюу тархмал байж болно.

Шүүрлээр дүүрсэн сүүний суваг нягтрал ихтэй шугаман бүтэц мэт, хөхөн доторх тунгалгийн булчирхай голдоо тунгалаг тах хэлбэрийн бүтэц мэт харагдаж болно.

Дараа нь бусад холбогдох өөрчлөлтийг харна. Үүнд: арьс буюу хөхний товч дотогш татагдсан байх, арьс зузаарах (хэсэг газар буюу нилэнхүйдээ), арьсны гэмтэц, суганы булчирхайн эмгэг өөрчлөлт, хэлбэр дүрсийн гажуудал зэрэг хамаарна.

Гэмтэцийн байршлыг хөхний гадна буюу дотоод, дээд буюу доод квадрантаар тэмдэглэнэ. Мөн хөхний төвд буюу хөхний товчны цаана байрласан байж болно. Эсвэл цагийн зүүний дагуу байршлыг тэмдэглэж болно. Ингэхдээ өвчтөн эмч руу харж зогссон тохиолдолд хөхийг цагны нүүр гэж үзэн тэмдэглэгээ хийнэ. Гэмтэцийн гүнийг хөхний урд, дунд, арын гуравны нэгд байрласнаар нь тэмдэглэнэ.

Өмнө нь маммографи хийлгэж байсан ба зураг нь байгаа бол харьцуулж, өвчний явцын талаар дүгнэлт хийнэ.

Дүрс оношлогооны эмч нар маммографийн мэдээллийг бүртгэхдээ Хөхний дүрс оношлогооны дүгнэлт, мэдээллийн тогтолцоо (BI-RADS)-г ашиглана.

C.6.2.Хөхний хэт авиан шинжилгээ

Хэт авиан шинжилгээг багажийн тусламжтай бодит цаг хугацаанд хийдэг. Ихэнх тохиолдолд өндөр (7.5 МГц буюу түүнээс их) давтамжит шугаман датчик ашиглана. Хэт авиан шинжилгээг гэмтэцийг нарийвчлан судлах, зүүгээр соруулж эс, эдийн шинжилгээ авах зорилгоор маммографийн шинжилгээний зэрэгцээ нэмэлтээр хийдэг. Гэмтэцийг мэс заслын аргаар авахын өмнө хэт авиан шинжилгээний тусламжтай зүслэг хийх байршлыг тогтоож болдог. Хөхний хэт авиан шинжилгээг уйланхай болон хатуу үүсгэврийг хооронд нь ялгах, тэмтрэгдэж байгаа боловч маммограм дээр тодорхой харагдахгүй байгаа өөрчлөлтийг шинжлэх зорилгоор хийдэг. Хөхөндөө хил хязгаар нь тодорхой хатуу бэрсүүтэй залуу эмэгтэйд хэт авиан шинжилгээг нэн түрүүнд хийх ба энэ нь голдуу фибраденом байдаг.

Хүснэгт9. Хэт авиан шинжилгээний үзүүлэлтХорт үүсгэвэр Завсрын үүсгэвэр Хоргүй үүсгэвэрХэлбэр дүрс тодорхойгүйШовх үзүүртэйХил хязгаар нь өнцөгтэйХэт авиан шингээлт бага (гипоэхоген)СүүдэрлэлтШохойжилтСувгийн өргөсөлСалаалсан зураглалБичил дэлбэнцэрУрт нь өргөнөөс ихХатуу/ширхэглэг

Максимум диаметрИзоэхогенБага зэргийн гипоэхогенАвианы дамжуулалт нэмэгдсэнДотоод бүтэц гетерогенДотоод бүтэц гомоген

Хорт үүсгэврийн шинж байхгүйХэт авиан шингээлт их (гиперэхоген)Зууван хэлбэртэйЦөөн (2-3) дэлбэнцэрХэт авиан шингээлттэй нарийн хуурамч бүрхүүл

Зовиургүй эмэгтэйчүүдэд хөхний хэт авиан шинжилгээ хийх нь дараахь сул талтай:

• Шинжилгээний мэдрэг чанар эмчийн ур чадвараас ихээхэн шалтгаална.

41


• Харагдах талбай хэдхэн сантиметр байх тул хөхийг бүхэлд нь шалгахад төвөгтэй, цаг хугацаа нэлээд ордог тул маммографийн шинжилгээнээс үнэтэй.

• Хэт авиан шинжилгээний дүнг хэвлэн гаргах нь өртөг ихтэй; үзлэгийн бичлэг хийх нь практик ач холбогдол багатай.

• Бичил шохойжилтийг илрүүлэхэд үр дүн багатай.

Маммографийн шинжилгээгээр өөрчлөлт илэрсэн тохиолдолд хэт авиан шинжилгээг давхар хийх нь эрт илрүүлэлтийн мэдрэг чанарыг нэмэгдүүлдэг. Шинжилгээг хавсарч хийх нь шинжилгээний өвөрмөц чанарыг бууруулдаг талтай.

Хэт авиан шинжилгээг зөвхөн оношлогооны арга болгон ашиглах ба зөвхөн зохих сургалтад хамрагдсан чадварлаг эмч амбулаторийн нөхцөлд хийнэ.

Дүрс оношлогооны эмч нар хэт авиан шинжилгээний мэдээллийг бүртгэхдээ Хөхний дүрс оношлогооны дүгнэлт, мэдээллийн тогтолцоо (BI-RADS)-г ашиглана.

C.6.3 Хөхний дүрс оношлогооны бусад арга

Компьютерт томографи (CT)

Компьютерт томографийг оношлогоонд ашиглах нь үр өгөөж багатай, учир нь энэхүү арга өртөг ихтэй ба үйлчлүүлэгч их хэмжээний цацраг идэвхит туяаны нөлөөнд өртдөг. Иймээс оношлогооны энэхүү аргын заалт маш хязгаарлагдмал юм.

Соронзон резонансын дүрс оношлогоо (MRI)

MRI-н мэдрэг чанар маш өндөр (>95%) боловч өвөрмөц чанар муу (53%–70%). Фиброзон-уйланхайт төлжилт эмгэг, булчирхайлаг фибраденом, цацраг хэлбэрт сорви, өөхөн эд, үхжил, хөхөн доторх тунгалгийн булчирхай болон мэс засал хийлгэсний дараахь хөхний эд зэргийг оношлоход хуурамч эерэг их гардаг тул хөхний өмөнг оношлоход алдаа гарах магадлал их юм. Мөн MRI-р бичил шохойжилт илэрдэггүй боловч тэмтрэгдэхгүй байгаа өөрчлөлтийг хоргүй болохыг нотлоход ялгах чадварыг нь өсгөсөн MRI-г ашиглаж болно. Мэс заслын бус аргаар эмчилсэн хөхний өмөнтэй өвчтөнүүдэд өмөн дахисан эсэхийг тодорхойлох (дахисан өмөнг фиброзоос ялгах)-д MRI ашиглах заалттай. Эдгээр өвчтөнүүдэд шинжилгээний мэдрэг чанар 98% байдаг.

Сцинтимаммографи

Технеций-99 цацраг идэвхит бодис зарим төрлийн хөхний хорт хавдрын эсэд хуримтлагддаг байна. Гэвч энэхүү арга нь хөхний өмөнгийн явцад хэрхэн нөлөөлөх нь хараахан судлагдаагүй, үр дүн нь тодорхой бус байгаа тул хорт хавдрыг хоргүйгээс ялгахад ашиглаж болохгүй. Энэ аргыг хиймэл хөхтэй, мэс заслын дараахь сорвижилттой, хөх шигүү булчирхайлаг бүтэцтэй үед маммографи хийх боломжгүй тохиолдолд ашиглахад тус дөхөм болох боломжтой. Мөн хөхний өмөнтэй болох нь тодорхой өвчтөнд олон төвт өмөн, тунгалгийн булчирхайн үсэрхийлэл байгаа эсэхийг тодорхойлоход уг арга ач холбогдолтой юм.

Позитрон ялгаралтын томографи (PET)

Хөхний өмөнгийн эсэд бодисын солилцоо илүү эрчимтэй явагддаг бөгөөд үүнийг фтор-18-аар шошголсон глюкозийн тусламжтай илрүүлэх боломжтойг судалгаагаар тогтоосон билээ. PET-ийн тусламжтай хөхний өмөнгийн үе шатыг тогтоох, эмчилгээний дараа дахих магадлалыг үнэлэх боломжтой юм. PET-ийг хорт хавдрыг хоргүйгээс ялган оношлох, бүдүүн зүүгээр соруулж эдийн шинжилгээ авах шаардлагыг багасгах оношлогооны арга болгон ашиглах боломжийг одоогоор судалж байна.

Термографи

Хөхний эмгэгийг оношлоход термографийг нэгэнт хэрэглэхээ больсон тул түүхэн ийм арга байсан гэдгийг таниулах зорилгоор энд дурьдсан болно. Термографийн тусламжтай хөхнөөс ялгарч буй дулааны зураглалыг тодорхойлж, эмгэг өөрчлөлтийг

42


оношлох зорилго дэвшүүлж байсан ба үүнийг эрт илрүүлэлтийн хамгийн тохиромжтой арга гэж үзэж байв. Учир нь, энэ нь үйлчлүүлэгчид ямар нэг зовиургүй, энгийн, богино хугацаанд олон хүнийг хамруулах боломжтой арга юм. Гэвч энэ нь ялангуяа гүн байрлалтай гэмтэцийн хувьд мэдрэг чанар муутай байжээ.

Эластографи

Хавдрын уян хатан чанарыг хэвийн эдтэй харьцуулах замаар хавдрыг илрүүлэх дүрс оношлогооны арга юм.

Үүний тулд хөхний эдийг бага зэрэг шахахын өмнө болон дараа хэт авиан тусламжтай шинжилж, дүрсийг нь харьцуулдаг. Ингэхэд хорт хавдрын эдийн уян хатан чанар хэвийн эдтэй харьцуулахад хэд дахин муу байх ба эдийн уян хатан чанарыг хар, цагааны өөр өөр хослолоор харуулсан зургийг эластограм гэнэ. Хөхний болон бусад хавдар эластограм дээр уламжлалт хэт авиан оношлогооноос илүү харагддаг.

Эластографийн аргыг 1990-ээд оны дунд үеэс эхлэн судалсан бөгөөд үүгээр хөхнөөс эдийн шинжилгээ авах аргыг орлуулах боломжтой байж болзошгүй гэж үзэж байна.

C.6.4. Эдийн шинжилгээ

Дүрс оношлогооны аргын тусламжтай хөхнөөс эдийн шинжилгээ авах

Үл тэмтрэгдэх эмгэг өөрчлөлтөөс эдийн шинжилгээ авахад дүрс оношлогооны аргууд чухал үүрэгтэй бөгөөд үүнд эмгэг судлаачид ба дүрс оношлогооны эмч нарын хамтын ажиллагаа чухал үүрэгтэй. Эдийн шинжилгээг авах хоёр аргыг ашиглах ба үүнд нарийн зүүгээр соруулах эсийн шинжилгээ ба бүдүүн зүүгээр соруулах эдийн шинжилгээний арга хамаардаг. Шинжилгээний хариу сөрөг гарсан буюу маммографийн болон эд судлалын шинжилгээний хариу тохирохгүй байгаа тохиолдолд нэмэлт шинжилгээ хийнэ.

Дүрс оношлогооны тусламжтай эдийн шинжилгээ авахад түүвэрлэлтийн алдаа гарах магадлалтай бөгөөд эдийн шинжилгээний хариу, дүрс оношлогооны хариутай нийцэж байх ёстой. Хэрэв хариу зөрөөтэй байвал эдийн шинжилгээг давтан буюу зүсч авахыг зөвлөдөг.

Нарийн зүүгээр соруулах эсийн шинжилгээ

Нарийн зүүгээр соруулж эсийн шинжилгээ авахад нарийн зүү (20 буюу түүнээс бага хэмжээтэй) хэрэглэх ба сэжигтэй үүсгэврээс сорьц соруулан авч, шилэн тавиур дээр наац бэлдэж, хатахаас өмнө бэхжүүлж, эсийн шинжилгээ хийхээр будна. Сорьцыг зөв авч, бэлдсэн тохиолдолд шинжилгээний хариу үнэн зөв гарна. Нарийн зүүгээр соруулахад бүтцийн онцлогийг хадгалах боломжгүй учраас эд судлалын өвөрмөц онош тавих боломжгүй юм. Тэмтрэгдэхгүй бүтцээс сорьц авах стереотактик арга техник байдаг боловч Монгол улсад түгээмэл хэрэглэдэггүй байна. Шинжилгээний энэхүү аргын бас нэг дутагдалтай тал нь ийм бага хэмжээний сорьцон дээр эстрогены болон прогестероны тосуулыг тодорхойлох боломжгүйд оршино. Эсийн сорьцон дээр тосуулыг тодорхойлох аргыг боловсруулж байгаа боловч эмгэг судлалын лабораториудад тэр бүр нэвтрээгүй байна.

Бүдүүн зүүгээр соруулах эдийн шинжилгээ

Бүдүүн зүүгээр соруулах эдийн шинжилгээ авахад 11-16 хэмжээтэй зүү ашиглан хөхний эдээс сорьц авна. Тэмтрэгдэх бэрсүүнд гарын баримжаагаар хатгалт хийнэ (гарын баримжагаар эдийн шинжилгээ авах) эсвэл дүрс оношлогооны аргын тусламжтай хатгалт хийх газрыг тодорхойлно. Дүрс оношлогооны арга гэдэгт стереотактик радиографи, хэт авиан шинжилгээ, соронзон резонансын дүрс оношлогоо (MRI) зэрэг хамаарна. Эдийн сорьцыг тусгай автомат биопсийн буу буюу вакуум сорогчийн тусламжтай авна. Эдгээр арга техникийн аль нь шинжилгээний үнэн бодит байдлыг хангаж, хамгийн бага хор хохирол учруулдаг талаар нэгдсэн ойлголт байхгүй юм.

43


Хөхнөөс мамматомоор эдийн шинжилгээ авах

Хөхнөөс мамматомоор эдийн шинжилгээ авахын тулд хөхөнд бага хэмжээний зүслэг хийж, эдийн шинжилгээний төхөөрөмж оруулж, сорьц авдаг.

Мамматом гэдэг нь хэт авиан хяналтан дор вакуум соруурын аргаар эдийн сорьцыг авдаг төхөөрөмж юм.

Энэхүү ажилбарыг хэсэг газрын мэдээ алдуулалттай хийнэ. Мамматом ашиглах нь бичил шохойжилт, тэгш бус (хэвийн бус хэлбэртэй) нягтрал ихтэй хатуу үүсгэвэр буюу зангилаа зэрэг эмгэг өөрчлөлтөөс эдийн сорьц авах боломж олгодог давуу талтай. Нэг удаагийн ажилбараар эдийн олон сорьц авч болдог нь энэхүү аргын давуу тал юм.

Нээлттэй аргаар эдийн шинжилгээ авах

• Тайрч сорьц авах арга. Тайрч эдийн шинжилгээ авах үед эмгэг өөрчлөлтөд өртсөн бүх эдийг болон хэвийн эдийг оролцуулан тайрна. Хэрэв тайрч авсан эдэд хорт хавдрын өөрчлөлт илэрбэл энэхүү ажилбарыг өргөжүүлж, мэс засал хийх шаардлагатай болно гэдгийг бодолцон тайралтыг төлөвлөх хэрэгтэй. Гол төлөв хөхний товчийг тойруулах буюу Лангерын шугамын дагуу дугуйрах зүслэг хийх нь зүйтэй. Эдийн шинжилгээг амбулаторийн нөхцөлд хэсэг газрын мэдээгүйжүүлэлттэй хийх боломжтой. Эдийн шинжилгээг хөлдөөж авч болох ба цаашид эстроген, прогестероны тосуулын шинжилгээ хийх зорилгоор сорьцыг хадгалж болно.

• Зүсч сорьц авах арга. Сорьцыг тайрч авах боломжгүй том гэмтэцийн үед зүсч авч болно. Уг ажилбарыг мөн амбулаторийн нөхцөлд хэсэг газрын мэдээгүйжүүлэлттэй хийх боломжтой. Хэрэв тайрч авсан эдэд хорт хавдрын өөрчлөлт илэрбэл ажилбарыг өргөжүүлж, мэс засал хийх шаардлагатай болно гэдгийг бодолцон зүслэгийг төлөвлөх хэрэгтэй. Тосуулын шинжилгээ хийхэд 1cc хэмжээтэй хавдрын эд шаардлагатай.

• Зүүгээр соруулж сорьц авах арга. Эрт оношлох маммографийн тусламжтай эмнэлзүйн шинж тэмдэг хараахан илрээгүй эмгэг өөрчлөлтийг илрүүлэх боломжтой. Зүүгээр соруулж эдийн сорьц авах арга нь хөхний эрүүл эдийг гэмтээхгүйгээр эмгэг эдийг соруулж авах боломж олгодог байна. Ажилбарыг маммографийн кабинетэд хийх ба рентген зургийн дагуу зүүг хөхний эмгэг хэсэгт оруулж, давтан маммографи хийж зүү зөв байрлалд байгаа эсэхийг шалгана. Улмаар өвчтөнийг зүүтэй чигээр нь буюу зүүгээр дамжуулж голомтод оруулсан металл чиглүүлэгчийн хамтаар хагалгааны өрөөнд шилжүүлж, мэс заслын эмч эдийн шинжилгээ авна. Эдийн сорьцонд эмгэг өөрчлөлт байгаа эсэхийг шинжилж, сорьцонд гэмтэц байхгүй бол эдийг дахин соруулж гэмтэцийг бүрэн авна.

• Хэт авиан хяналтан дор сорьц авах арга. Тэмтрэгдэхгүй боловч хэт авиан шинжилгээн дээр илэрсэн гэмтцээс мэс заслын явцад хэт авиан хяналтан дор эдийн шинжилгээ авч болно. Өвчтөнийг дээш нь харуулж хэвтүүлэн хөхийг хэт авианы тусламжтай шалгана. Гэмтцийн арьсан дээрх проекцийг маркераар тэмдэглэж, дараа нь уламжлалт аргаар эдийн шинжилгээ авна. Түүнчлэн мэс заслын явцад гэмтцийн байршлыг нарийвчлан тогтоох, эсвэл гэмтцийг бүрэн авсан эсэхийг баталгаажуулах зорилгоор ариун гэрэнд хийсэн датчикийн тусламжтай хэт авиан шинжилгээ хийж болно. Уйланхайг мөн хэт авиан хяналтан дор соруулж авч болно.

• Хөхний товчноос гарах ялгарлын наац. Хөхний товчноос ялгарал гарч байгаа эсэхийг шалгасны дараа шилэн тавиур дээр наац бэлдэж, бэхжүүлэн, эсийн шинжилгээ хийлгэнэ. Шинжилгээний дүн нарийвчлал муутай байх тул наацын эсийн шинжилгээнээс илүү эмнэлзүйн дүгнэлтэд үндэслэн эдийн шинжилгээ авах эсэхийг шийдэх нь зүйтэй.

44


• Хөхний товчноос эдийн шинжилгээ авах. Хөхний товчны хучуур эдийн өөрчлөлтийн үед хөхний товчноос ялгарал гарах, загатнах шинж тэмдэг илрэх нь түгээмэл бөгөөд энэ тохиолдолд хөхний товчноос эдийн шинжилгээ авах шаардлагатай. Хөхний товч орчмын зүслэгийг хэсэг газрын мэдээгүйжүүлэлттэй хийж болно.

C.7 Эрт оношлох шинжилгээ эерэг эмэгтэйчүүдэд үзүүлэх тусламж ба хяналт

Хөхний үүсгэврийг үнэлэх нь

Эрт оношлох шинжилгээгээр хөхөнд үүсгэвэр тодорхойлогдсон бол өмөнгийн гистологийн хэвшинжийг тогтоох шаардлагатай. Юуны өмнө бүдүүн зүүгээр соруулах эдийн шинжилгээгээр үүсгэвэр нь хатуу юу, уйланхайт бүтэцтэй юу гэдгийг тодорхойлно. Уйланхай нь цусархаг бус серозон шингэнтэй байвал өвчтөнийг 4-6 долоо хоногийн дараа хяналтад ирэхийг зөвлөнө. Харин үүсгэвэр нь хатуу бол нарийн зүүгээр соруулах эсийн шинжилгээ авч, шинжилгээний дүн тодорхойгүй буюу сөрөг гарвал нээлттэй аргаар эдийн шинжилгээ авах шаардлагатай.

C.8 Хөхний өмөнтэй өвчтөнд үзүүлэх тусламж үйлчилгээ

C.8.1.Хөхний өмөнтэй өвчтөнд илрэх зовиур, эмнэлзүйн шинж тэмдэг

Хөхний өмөнгийн үед илэрч болох шинж тэмдэг:

• Хөхөн дэх бэрсүү• Хөх өвдөх• Хөхний хэмжээ, хэлбэр өөрчлөгдөх• Гар хавагнах (лимфедем)• Хөхний арьс дотогш татагдах• Хөхний товчны инволюци ба инверси• Суган дахь бэрсүү• Хөхний товчноос цус буюу бусад ялгарал гарах• Хөхний арьсны шархлаа• Хавдар үсэрхийлсний шинж тэмдэг

Төрөлжсөн мэргэжлийн эмчид шилжүүлэх шаардлагатайг харуулах шинж тэмдэг

Бэрсүү

• Аливаа шинэ, тодорхой бэрсүү• Өмнө нь байсан зангилаан дотор шинээр бэрсүү үүсэх• Тэгш бус хэмт зангилаа, сарын тэмдэг дууссаны дараа давтан үзэхэд хэвээр

хадгалагдах• Буглаа• Дахимтгай буюу соруулсан шингэн нь эргэн бий болж буй уйланхай*• Суганы ба эгэмний дээд булчирхай цочих

Өвдөлт

• Бэрсүүтэй холбоотой• Биед таарсан хөхөвч зүүх, түгээмэл хэрэглэдэг өвдөлт намдаах эм зэрэг

энгийн аргаар намдахгүй тогтвортой өвдөлт• Цэвэршсэн эмэгтэйчүүдэд нэг талын хөх тогтвортой өвдөх

45


Хөхний товчноос ялгарал гарах

• 50-иас дээш насны бүх эмэгтэй• 50-иас доош насны эмэгтэйд дараахь шинж тэмдэгтэй хавсарсан бол:

• Хувцсанд толбо үлдээх хэмжээний ялгарал хоёр хөхнөөс гарах• Цусархаг ялгарал• Ялгарал нэг сувгаас тогтвортой гарах• Хөхний товч дотогш татагдсан буюу хэлбэр нь алдагдсан, хөхний товчны

намарс• Арьсны хэлбэр, дүрс өөрчлөгдөх• Гэр бүлд хөхний өмөнгөөр өвдөж байсан өгүүлэмж• Гэр бүлд хөхний өмөнгөөр өвдөж байсан өгүүлэмжтэй эмэгтэйн зүгээс

тусгайлсан хүсэлт тавих (боломжтой бол удамшлын хорт хавдрын тасагт шилжүүлнэ)

Дахимтгай олон уйланхайтай өвчтөнд уйланхайг соруулж болно.

C.8.2. Ялган оношлогоо

Хүснэгт10.

Шинж Өвдөлтгүй бэрсүү

Өвдөлттэй бэрсүү

Хөх эмзэглэлтэй, өвдөлттэй боловч бэрсүүгүй

Хөхний товчноос ялгарал гарах

Хөхний товчны эмгэг өөрчлөлт

Хөхний хэмжээ өөрчлөгдөх

Эмгэг

Өмөн

Уйланхай

Фибраденом

Зангилаа (фибраденоз)

Мөчлөгт зангилаа (фибраденоз)

Уйланхай

Буглаа (голдуу хөхүүл эмэгтэйд)

Суваг орчмын (плазмоцит) мастит

Өмөн (ховор)

Мөчлөгт хөхний өвдөлт (үүнд сарын тэмдгийн өмнөх өвдөлт хамаарна)

Мөчлөгт бус хөхний өвдөлт

Жирэмсний мастит

Сувгийн өргөсөл

Сувгийн папиллом

Сувгийн өмөн

Уйланхай

Хөхний товч дотогш татагдах

Төрөлхийн инверси

Суваг орчмын фиброзтой хавсарсан сувгийн өргөсөл

Өмөн

Пажетын өвчин

Намарс

Хөхний сувгийн цорго

Жирэмсэн

Өмөн

Хоргүй гипертрофи

Аварга фибраденом

Филлоид хавдар

Сарком

46


Хүснэгт11.Хөхний хоргүй эмгэгийн ангилал

Хөхний хоргүй эмгэгийн ижил нэршил

Эмнэлзүйн шинж тэмдгээр нь хөхний хоргүй эмгэгийг ангилах

Төлжилт бус

Аденоз

Мөчлөгт зангилаа

Уйланхайт мастопати

Физиологийн хаван

Уйланхай Фибраденоз Зангилаа

Сувгийн өргөсөлШиммельбушийн өвчин

Масталги (хөх өвдөх)

ФибраденомАрхаг уйланхайт мастит

Доминант бэрсүүa. том уйланхайб. галактоцелев.фибраденом

Фиброз

Фиброзон-уйланхайт өвчин

Хөхний товчноос ялгарал гарахa. галакторейб. хөхний товчноос хэвийн бус ялгарал гарах

Мастит

Хөхний халдвар;

a. мастит- төрсний дараа чинэрэх- хөхүүл эмэгтэйн мастит- хөхүүл эмэгтэйн хөхний буглаа

б. Архаг, дахилтат буглаа

в. Макроцист хөхтэй холбоотой цочмог мастит

г. гадны халдвар

Метаплази, оройгоор ялгарах буюу хавтгай эстХөнгөн хэт төлжилт

Төлжилт

Дунд зэргийн буюу хүнд хэт төлжилт

Сувгийн өргөсөл/суваг орчмын мастит

Плазмоцитын мастит

Хэвшинжийн бус хэт төлжилт, сувгийн буюу дэлбэнцрийн

Комедо мастит

Фиброзон-судаслаг голтой папиллом

Бөглөрөлт маститШүүрэлт өвчин

Аварга фибраденомт хавдар

Аварга фибраденомНавчин хэлбэрийн цистосаркомФиллоид хавдарӨсвөр үеийнхний фибраденом

47


Хөхний эмгэгийн талаар асуумж авах, үзлэг хийх

Асуумж

Хөх ба суганы булчирхайн зүгээс илрэх шинж тэмдэг: анх хэрхэн илэрч, цаашид хэрхэн даамжирсан;

• Хөхний үүсгэвэр• Хөхний товчноос аяндаа эсвэл сэдээхэд эмгэг өнгөтэй ялгарал гарах• Хөхний товч ба хөхний арьс дотогш татагдах• Суган дахь үүсгэвэр• Гар хавагнах буюу өвдөх

Өмнө нь хөхнөөс эдийн шинжилгээ авч байсан эсэх, уйланхайг соруулж байсан эсэх;

Нөхөн үржихүйн асуумж;-

• Сарын тэмдэг эхэлсэн нас• Сүүлийн сарын тэмдгийн огноо, мөчлөг тогтмол эсэх• Жирэмсэн, төрөлт, үр хөндөлтийн тоо• Анх төрсөн нас• Цэвэршсэн нас• Дааврын бэлдмэлийн хэрэглээ• Гэр бүлийн гишүүд хөхний өмөнгөөр өвдөж байсан эсэх: хэн болох, хөхний

өмөн анх оношлогдсон нас• Хамгийн сүүлд маммографийн шинжилгээ хийлгэсэн огноо• Үсэрхийлэл байгаа эсэхийг тогтоох эрхтэн тогтолцооны тойм

Үзлэг

Хөхний үүсгэвэр:

• Хэмжээ(хэмжилт хийнэ)• Байрлал (цагийн зүүний байршил ба хөхний товчноос ямар зайтай)• Бүтэц• Арьс, цээжний булчин, цээжний хананд бэхлэгдсэн эсэх

Арьсны өөрчлөлт:

• Улайлт• Хаван• Дотогш татагдсан байдал• Зангилаа • Шархлаа

Хөхний товчны өөрчлөлт:

• Дотогш татагдсан байдал• Өнгөгүй болсон• Шархлаа• Ялгарал – өнгө, байршил

Булчирхай:

• Суганы булчирхайн хэмжээ, тоо, бэхлэгдсэн эсэх• Эгэмний дээд• Эгэмний доод• Гарын хаван

48


C.9 Хөхний өмөнгийн эмчилгээ

C.9.1 Эмчилгээний заалт

Хөхний өмөнгийн үед өвчний үе шатнаас хамаарч мэс засал, тогтолцооны эмчилгээ (химийн, дааврын, биологийн эмчилгээ) болон туяа эмчилгээ хийдэг.

C.9.1.1 Мэс засал

Хүснэгт12. Хөхний өмөнгийн мэс засал эмчилгээАжилбар Давуу тал Сул тал

Хөх хадгалах мэс засал

• Хөхийг хадгалж үлдэнэ• Хиймэл хөх шаардлагагүй

• Мэс заслын дараа туяа эмчилгээ хийх шаардлагатай

• Өвчин дахих эрсдэл 1 хувь/жилд

• Хянахад төвөгтэй

• Хагалгааны дараа хөхний харагдах байдал сайнгүй

Хөх авах энгийн мэс засал

• Мэс заслын дараа туяа эмчилгээ шаардлагагүй

• Суганы булчирхайг авсантай холбоотой мэс заслын хүндрэлээс урьдчилан сэргийлдэг

• Суганы булчирхайн үсэрхийлэлийг хянахын тулд туяа эмчилгээ шаардлагатай байж болно

• Тунгалгийн булчирхайн шинжилгээнд үндэслэн хавдрын үе шатыг тогтоож, тогтолцооны эмчилгээний асуудлыг шийдвэрлэх боломжгүй

• Хиймэл хөх буюу нөхөн сэргээх томоохон мэс засал шаардлагатай

Хөх авах хялбаршуулсан төгс мэс засал

• Мэс заслын дараа туяа эмчилгээ шаардлагагүй

• Тунгалгийн булчирхайн шинжилгээнд үндэслэн хавдрын үе шатыг тогтоох боломжтой

• Хиймэл хөх буюу нөхөн сэргээх томоохон мэс засал шаардлагатай

Холстедын мэс засал (ховор хийдэг)

• Туяа буюу тогтолцооны эмчилгээнд үр дүнгүй, хожуу үе шатандаа орсон удаан явцтай өвчнийг хянах хэсэг газрын арга болдог

• Хиймэл хөхний тусламжтай ч далдлахад төвөгтэй гадна төрх

• Хөхийг нөхөн сэргээхэд төвөгтэй

ХӨХ ХАДГАЛАХ МЭС ЗАСАЛ

Хөх хадгалах мэс заслын зорилго нь хавдар дахих эрсдэлийг бууруулахын зэрэгцээ гадна үзэмжийн хувьд хөхийг хадгалахад оршино. Хөх хадгалах мэс заслын дараахь төрөл байдаг:

49


• Хөхийг сегментлэн авах• Хөхний бэрсүүг авах• Хөхийг хэсэгчилж авах• Хөхний кавдрантыг авах• Хөхийг хэсэгчлэн өргөжүүлж тайрах

Хөх хадгалах мэс заслын хамгийн түгээмэл хэлбэр нь хөхний бэрсүүг авах мэс засал юм. Тэмдрэгдэж байгаа болон тэмтрэгдэхгүй өмөнгийн үед бэрсүүг авах мэс заслыг амжилттай хийхийн тулд мэс заслын өмнө дүрс оношлогооны аргаар хавдрын хэмжээ, байрлал, эрүүл эдийг оролцуулан тайрах хөхний эдийн хэмжээ зэргийг нарийвчлан үнэлсэн байх шаардлагатай. Хөхийг хэсэгчлэн өргөжүүлж тайрахмэс заслын үед 1 см хэмжээтэй эрүүл эдийг оролцуулан бэрсүүг авна, харин хөхний квадрантыг авах мэс заслаар хөхний өмөн байрласан квадрантыг бүхэлд нь тайрна.

Үл тэмтрэгдэх өөрчлөлтийн үед бэрсүүг авахын тулд зүслэг хийх газрыг сонгох, бэрсүүний байршлыг заах чиглүүлэгчдийг зөв байршуулах нь туйлын чухал юм. Чиглүүлэгчийг өөрчлөлттэй хэсгээс 1 см-ийн дотор байршуулах ба үүнээс хол байрласан чиглүүлэгчийг дахин байршуулах нь зүйтэй. Боломжтой бол эмгэг өөрчлөлттэй тэрхүү хэсгийг дайруулж чиглүүлэгчийг тавихыг зорино. Зүслэг хийх газар нь өөрчлөлттэй хэсэгт ойр байх ба чиглүүлэгчийн орсон газартай заавал давхцах албагүй юм. Зүслэгийг хаана хийх талаар шийдвэр гаргахын тулдбэрсүүний байршлыг харуулсан дүрс оношлогооны зураг дээр чиглүүлэгчийн орсон хэсгийг тэмдэглэнэ. Ингэснээр чиглүүлэгч хөхний эд рүү хэр гүн орсныг тогтоох боломжтой юм.

Адъювант хими эмчилгээтэй хавсарсан тохиолдолд хөх хадгалах мэс засал нь хөх авах мэс засалтай ижил үр дүн өгдөг. Гэхдээ хөх хадгалах мэс заслыг бүх өвчтөнд хийх боломжгүй бөгөөд мэс заслын үр дүнд хавдрын хэмжээ, үе шат зэрэг олон хүчин зүйл нөлөөлдөг.

Хөх хадгалах мэс засал хийхэд тохиромжтой өмөн

• Эмнэлзүйн шинж тэмдэг болон дүрс оношлогоогоор эмгэг өөрчлөлтийн ганц голомт илэрсэн

• Хавдрын хэмжээ< 4 см• Өмөн харьцангуй даамжраагүй (T1, T2 < 4 см), булчирхайд ихээр

үсэрхийлээгүй (NO, N1), алсын үсэрхийлэлгүй (MO)• Хөх томтой өвчтөнд хавдрын хэмжээ > 4 см байж болно

Цөөнгүй эмэгтэйчүүд хавдрыг бүрэн авсан гэдэгт итгэлтэй байхын тулд, эсвэл адъювант хими эмчилгээ хийлгэх хүсэлгүй тул хөх авах мэс засал хийлгэхийг илүүд үздэг. Иймээс ямар төрлийн мэс засал хийх талаар өвчтөн, түүний ар гэрийнхэнтэй ярилцаж шийдвэр гаргах нь зүйтэй.

Хүндрэл:Хөх авсны дараа шарх идээлэх, мөр сулрах хүндрэл хамгийн түгээмэл гардаг байна. Хөх авах төгс мэс засал хийх нь сүүлийн үед багасч байгаа тул тунгалгийн булчирхайг гэмтээснээс хавагнах хүндрэл гарах нь мөн ховор тохиолдож байна. Мэс заслын дараа физик эмчилгээ хийснээр мөрний хөдөлгөөнийг сэргээх боломжтой юм.

Хөхний анхдагч өмөнгийн үед хөх авснаас гарах хүндрэл

• Шархны талаас гарах хүндрэл• Хөхрөх• Хавдах• Эдгэрэлт удаашрах• Халдвар• Хавирга хоорондын мэдрэл гэмтэх• Мөрний сулрал• Тунгалгийн зогсонгишлоос гар хавагнах

50


Орчмын тунгалгийн булчирхайн эмчилгээ

Суганы булчирхайд үсэрхийлэл өгсөн эсэх нь өвчний тавиланг тодорхойлох хүчин зүйл болдог. Суганы булчирхайн өөрчлөлтөөс хамаарч хими, туяа эмчилгээ хийх эсэх асуудлыг шийдвэрлэдэг. Суганы I, II түвшингийн тунгалгийн булчирхайг авах нь суганы тунгалгийн булчирхайн үсэрхийлэлийг эмчлэх мэс заслын үндсэн арга юм. Мэс засал эмчилгээ хийгээгүй тохиолдолд суганы булчирхайд өгсөн үсэрхийлэл гар хавагнах, саажихад хүргэдэг.

Суганы булчирхайг авах мэс засал. Суганы булчирхайг авах шаардлагатай бол мэс заслын дараа хүндрэл гаргахгүй байх тал дээр онцгой анхаарах нь зүйтэй. Мэс заслын дараа хамгийн түгээмэл гардаг хүндрэл бол хавирга хоорондын бугалганы мэдрэлийг гэмтээснээс суга, гарын дотор хэсэг мэдээ алдах хүндрэл юм. Чадварлаг мэс заслын эмч хавирга хоорондын завсраар суга руу орж ирж буй мэдрэлийн ширхэгийг төвөггүй ялгаж чадна. Мөрний үеэр хөдөлгөөн хязгаарлагдахаас сэргийлэхийн тулд физик эмчилгээ хийнэ.

Суганы булчирхайг мэс заслын аргаар авахдаа суганы венийн доод гадаргуу, Pectoralis minor булчингийн дотор ирмэг хүртэл мэс ажилбарыг гүйцэтгэх арга нэвтэрснээр гар хавагнах хүндрэл харьцангуй ховор тохиолддог болсон. Орчмын тунгалгийн булчирхайнаас цааш өмөн үсэрхийлсэн гэх нотолгоо байхгүй бол суганы булчирхайг авах мэс заслын дараа туяа эмчилгээ хийх шаардлагагүй.

Харуул булчирхайн эдийн шинжилгээ. Сүүлийн жилүүдэд үсэрхийлэлгүй суганы булчирхайг авахаас зайлсхийх шинэ арга нэвтэрч байгаа нь харуул булчирхайн эдийн шинжилгээ бөгөөд энэ нь дэлхийн олон улс оронд тусламж үйлчилгээний стандарт болж байна.

Хөхний ихэнх өмөн суганы тунгалгийн булчирхайгаар тархахдаа хамгийн түрүүнд хамгийн доор байрлах булчирхай (харуул булчирхай)-г гэмтээдэг байна. Суганы тунгалгийн булчирхайг шинжлэх нь өвчний тавиланг тодорхойлох өндөр ач холбогдолтой арга юм. Харуул булчирхай сөрөг үед суганы бусад булчирхайд өмөн үсэрхийлсэн байх магадлал 3 хувь байдаг.

Харуул булчирхайг тодорхойлохын тулд мэс заслын өмнө эсвэл мэс заслын үеэр тусгай будаг буюу коллоид альбуминд холбосон цацраг идэвхит изотоп тарина. Ингэхэд харуул булчирхай сөрөг гарвал суганы булчирхайг авах үндэслэл байхгүй, харин эерэг гарвал суганы булчирхайг авах нь зүйтэй.

C.9.1.2 Туяа эмчилгээ

Хөх хадгалах мэс засал хийлгэсэн ихэнх өвчтөнд туяа эмчилгээ хийх заалттай бөгөөд хөхөө авахуулсны дараа хавдар нь дахих өндөр эрсдэлтэй дараахь эмэгтэйчүүдэд хийх нь зүйтэй. Тухайлбал:

• Том хэмжээний хавдартай, ялангуяа эсийн ялгарал муутай хавдартай• Хавдар нь тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн боловч сугаын булчирхайг

бүрэн авахуулаагүй• Pectoralis major булчинг хамарсан хавдартай.

Эмчилгээг 3-5 долоо хоног, дээд тал нь 6 долоо хоногийн турш хийнэ.

Туяа эмчилгээний гаж нөлөө:

Хамгийн түгээмэл тохиолдох гаж нөлөө нь арьс түлэгдэх, зарим тохиолдолд дотор муухайрч, бөөлжих байдлаар илэрдэг. Уушиг түлэгдсэнээс пневмонит үүсэх нь өвчтөнүүдийн 2 хүрэхгүй хувьд тохиолддог.

51


C.9.1.3 Хөхний өмөнгийн хими эмчилгээ

Мэс заслын дараа хийх хавдрын эсрэг тогтолцооны (бүх биеийн) эмчилгээг тогтолцооны адъювант эмчилгээ гэдэг. Хөхний өмөнгийн адъювант эмчилгээнд хавдрын эсрэг гурван төрлийн бодисыг хэрэглэдэг:

• Дааврын эмчилгээ• Хими эмчилгээ• Хүний хучуур эдийн өсөлтийн хүчин зүйлийн тосуул (HER2) хэмээх уургийн

эсрэг молекулд онилсон эмчилгээ

Тогтолцооны адъювант эмчилгээний нь мэс заслын дараа биед үлдсэн байж болзошгүй хавдрын эсийг устгах зорилготой юм. Тогтолцооны адъювант эмчилгээ хавдрын дахих эрсдэлийг эрс бууруулж, өвчтөний тавиланг сайжруулдаг тул хөхний өмөнгийн эмчилгээний чухал бүрэлдэхүүн хэсэг болдог байна.

C.9.2 Эрт үеийн хөхний өмөнгийн эмчилгээ

Байран өмөн

Сувгийн байран өмөн

Сувгийн байран өмөнгийн голомт том байх тусам цөмлөн түрсэн өмөнгийн голомт байх магадлал нэмэгддэг. Иймээс 5 см буюу түүнээс дээш диаметртэй сувгийн байран өмөнтэй өвчтөнд суганы булчирхайг тайрах нь зүйтэй.

Сувгийн байран өмөнтэй өвчтөнд хөхийг бүхэлд нь авах мэс засал хийж болох ба сүүлийн үеийн судалгаагаар туяа эмчилгээ нь байран болон цөмлөн түрсэн өмөн дахих эрсдэлийг бууруулдаг болохыг харуулжээ. Орчин үед 1 см-ээс дээш диаметртэй сувгийн байран өмөнтэй, эсвэл хөх хадгалах мэс засал хийлгэх хүсэлтэй комедокарциномтой, эсвэл хөхийг нь тайрахдаа эрүүл эдийг бага (5 мм-ээс бага)-аар оролцуулж тайрсан өвчтөнд адъювант туяа эмчилгээ хийхийг зөвлөмж болгодог.

1 см-ээс бага диаметртэй, эсийн ялгарал сайтай, дүрс оношлогоо болон эмгэг судлалын шинжилгээгээр хавдрыг бүрэн авсан болох нь тогтоогдсон сувгийн байран өмөнтэй өвчтөнд зөвхөн хөхийг хэсэгчлэн өргөжүүлж тайрах мэс засал эмчилгээ хийж болно.

Сувгийн байран өмөнгийн том (5 см-ээс их эсвэл маммографи хийхэд хөхний ¼-тэй тэнцүү буюу түүнээс том) голомттой эмэгтэйчүүдэд өмөнг тайрч, туяа эмчилгээ хийсний дараа хавдар дахих эрсдэл өндөр байдаг тул эдгээр эмэгтэйчүүдийн хөхийг тайрахыг зөвлөмж болгодог.

Тамоксифен буюу тогтолцооны адъювант бусад эмчилгээг одоогоор зөвлөмж болгодоггүй ч эмнэлзүйн туршилт судалгааны дүн олны хүртээл болсны дараа тамоксифен эмчилгээг зөвлөмж болгож ч болзошгүй.

Хөх хадгалах мэс засал, дараагаар нь туяа эмчилгээ хийх нь сувгийн байран өмөнгийн үеийн стандарт эмчилгээ юм. Туяа эмчилгээ хийхгүй байх нь ижил талын хөхөнд хавдар дахих эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг боловч өвчтөний амьдрах хугацааг нэмэгдүүлдэг болох нь одоогоор нотлогдоогүй байна.

Сувгийн байран өмөнтэй өвчтөнүүдийн 50 гаруй хувьд нь ERBB2 генийн экспресси нэмэгдсэн байдаг. Ийнхүү генийн экспресси нэмэгдэх, мөн хөхний өмөнгийн эрсдэл нэмэгдэх нь хоорондоо хамааралтай байдаг. Цэвэршсэн эмэгтэйчүүдэд дааврын эмчилгээ болон трастузумаб адъювант эмчилгээ шаардлагатай. Эстроген ба/буюу прогестерон эерэг эмэгтэйчүүд дааврын эмчилгээг 5 жил хийлгэх шаардлагатай. Тамоксифен нь хөхний өмөнгийн эрсдэл өндөртэй эмэгтэйчүүдэд ижил талын болон эсрэг талын хөхөнд хавдар дахих, хөхний хоёрдогч өмөн үүсэхээс сэргийлдэг байна.

52


Сувгийн байран өмөнтэй өвчтөнүүдэд адъювант хими эмчилгээ хийхийг зөвлөмж болгодоггүй.

Дэлбэнцрийн байран өмөн

Дэлбэнцрийн байран өмөн нь цөмлөн түрсэн өмөн болох эрсдэл ихтэй. Ингэхдээ өмөн цөмлөн түрэх газар нь байран өмөнгийн байршлаар хязгаарлагддаггүй бөгөөд байран өмөнтэй ижил буюу эсрэг талын хөхөнд хавдар үүсэх эрсдэл ижил буюу 10-15 жилд 15 хувьд хүрдэг. Иймээс дэлбэнцрийн байран өмөнтэй өвчтөнүүдийг тасралтгүй хяналтад байлгах буюу ховор тохиолдолд хоёр талын хөхийг авч, эрхтэн нөхөн сэргээх эмчилгээ хийдэг.

Дэлбэнцрийн байран өмөнгийн эмчилгээний хувилбаруудад тасралтгүй хяналт, хими сэргийлэлт, тамоксифен эмчилгээ (эрхтэн нөхөн сэргээх эмчилгээ хийх буюу хийхгүйгээр) хоёр талын хөхийг авах эмчилгээ зэрэг хамаардаг.

Эрт үеийн цөмлөн түрсэн хөхний өмөн

I үе шатны хөхний өмөн

Энэ үед хөхийг бүхэлд нь буюу хэсэгчлэн авах мэс заслыг суганы I ба II түвшний тунгалгийн булчирхайг авах эмчилгээтэй хавсран хийх заалттай. Суганы булчирхайнаас сорьц авах нь үсэрхийлэл байгаа эсэхийг тодорхойлоход хангалтгүй боловч адъювант эмчилгээ шаардлагатай эсэхийг тодорхойлох нь хамгийн чухал арга юм.

Анхдагч өмөнгийн үед хөхийг хэсэгчлэн авсан бол туяа эмчилгээ хийх ба хөхийг шүргүүлсэн талбайн аргаар эмчилдэг. Хөхийг хэсэгчилж туяагаар эмчлэх аргыг одоогоор туршиж байгаа бөгөөд зөвхөн эмнэлзүйн туршилтын хүрээнд хийж байна. Эмчилгээг мэс заслаас хойш 4-8 долоо хоногийн дараагаас эхэлж, 3-6 долоо хоногийн турш хийдэг. Харин адъювант хими эмчилгээ хийх тохиолдолд эхэлж хими, дараа нь туяа эмчилгээг хийнэ.

Эхний 3 нөхцөлд мэс заслын дараа туяа эмчилгээ хийх нь хавдар дахих эрсдэлийг мэдэгдэхүйц бууруулах боловч бүрэн арилгаж чаддаггүй. Харин дөрөв дэх нөхцөлд туяа эмчилгээ хийхгүйгээр хавдар дахих эрсдэл маш өндөр юм. Туяа эмчилгээ нь ялангуяа мэс заслын дараахь тогтолцооны эмчилгээтэй хавсарсан тохиолдолд өвчтөний амьдрах хугацааг уртасгадаг талаар нотолгоо сүүлийн үед нэлээдгүй гарч байна. Туяа эмчилгээг мэс заслаас хойш 4 долоо хоногийн дараа буюу эмийн төрлөөс хамаарч хими эмчилгээтэй хавсран хийж болно. Туяа эмчилгээг өдөр бүр 3-5 долоо хоногийн турш хийдэг.

1 см-ээс том, эсийн буюу эдийн ялгарал муутай хавдартай, эстрогены тосуул нь сөрөг эмэгтэйчүүдэд тогтолцооны адъювант эмчилгээ хийхэд зохимжтой. Тогтолцооны эмчилгээг зөвхөн цөмлөн түрсэн хөхний өмөнгийн үед хийх заалттай. Тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлэл өгөөгүй өвчтөнүүдэд химийн олон эмийн хослолоор эмчилгээ хийдэг, тухайлбал CMF (циклофосфамид, метотрексат ба 5-фторурацил), MF (метотрексат ба 5-фторурацил), AC (адриамицин ба циклофосфамид). Тамоксифен эмчилгээ (5 жилийн турш өдөр бүр 20 мг уух) нь эстрогены ба прогестероны тосуул эерэг хавдартай 50-иас дээш насны эмэгтэйчүүдэд үр дүнтэй байдаг. Хими эмчилгээнд эмийн хослолоор эмчлэх горим баримтлах ба 4-8 мөчлөгт эмчилгээ хийнэ. Хөхнийөмөнгийн үед хими эмчилгээг мэс заслын дараа, туяа эмчилгээний өмнө голдуу хийдэг.

II үе шатны хөхний өмөн

Энэ үед хөхийг бүхэлд нь буюу хэсэгчлэн авах мэс заслыг суганы I ба II түвшний тунгалгийн булчирхайг авах эмчилгээтэй хавсран хийх заалттай. Суганы булчирхайнаас сорьц авах нь үсэрхийлэл байгаа эсэхийг тодорхойлоход хангалтгүй боловч адъювант эмчилгээ шаардлагатай эсэхийг тодорхойлох хамгийн чухал арга юм.

53


II үе шатны хөхний өмөнтэй бүх өвчтөнд тогтолцооны адъювант эмчилгээ хийх нь зүйтэй. Тогтолцооны эмчилгээ нь хими буюу дааврын эмчилгээ байж болно.

Тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлэл өгөөгүй өвчтөнүүдэд химийн олон эмийн хослолоор эмчилгээ хийдэг, тухайлбал CMF (циклофосфамид, метотрексат ба 5-фторурацил), MF (метотрексат ба 5-фторурацил), AC (адриамицин ба циклофосфамид).

Тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлэл өгсөн бол дараахь хослолоор эмчилдэг. Үүнд: CEF (циклофосфамид, эпирубицин ба 5-фторурацил), таксанууд (паклитаксель, доцетаксель), TAC (доцетаксель, адриамицин ба циклофосфамид). Тамоксифен эмчилгээ (5 жилийн турш өдөр бүр 20 мг уух) нь эстрогены ба прогестероны тосуул эерэг хавдартай 50-иас дээш насны эмэгтэйчүүдэд үр дүнтэй байдаг.

Хөхийг хэсэгчлэн авах, суганы булчирхайг авах ба туяа эмчилгээ

Хавдар нь ганц голомттой, хөхний хэмжээтэй харьцуулахад бага, хавдрыг эргэн тойрны хангалттай хэмжээний эрүүл эдийг оролцуулан авах боломжтой нөхцөлд 5 см-аас бага хэмжээтэй хавдартай өвчтөнд дээрх эмчилгээний аргуудыг хавсран хийх заалттай. Түүнчлэн туяа эмчилгээ хийх эсрэг заалт байх ёсгүй. Ийм өвчтөнүүдэд арьсыг тайрч авах нь эрхтэний гадна үзэмжид муугаар нөлөөлдөг. Хавдар арьс руу цөмлөн түрээгүй нөхцөлд арьсыг тайрч авах шаардлагагүй. Хэсэгчлэн тайрсан газар жижиг металл хавчаараар тэмдэг тавих хэрэгтэй бөгөөд энэ нь дараа нь туяа эмчилгээ хийх газрыг тогтооход чухал үүрэгтэй юм.

Хөхийг хэсэгчлэн авах мэс заслыг дангаар нь хийлгэсэн эмэгтэйчүүдийн 25-40 хувьд нь хөхний өмөнг хангалттай хэмжээний эрүүл эдийг оролцуулан тайрч авсан ч гэсэн 5-10 жилийн дотор хавдар дахидаг. Иймээс хөхийг хэсэгчлэн авах, суганы булчирхайг авах эмчилгээ хийлгэсэн өвчтөнүүдэд туяа эмчилгээ хийх шаардлагатай эсэхийг сайтар бодолцох ёстой.

Хөх авах хялбаршуулсан төгс мэс засал

Мэс заслын энэхүү уламжлалт арга нь хөхийг хадгалах мэс заслын аргатай ижил юм. Хөх авах хялбаршуулсан төгс мэс засал хийж байгаа бол зүслэг хийх газрыг сонгохдоо анхдагч хавдрын байршлыг харгалзахын зэрэгцээ яваандаа өвчтөнд хөхийг нөхөн сэргээх шаардлага гарч болзошгүй гэдгийг бодолцох нь зүйтэй. Зүслэг болон дренажийн байршил нь суганы гол шугамаас дотогш, зургаадугаар хавирганы дээр байх нь хамгийн тохиромжтой юм. Нэг хөхөнд хэд хэдэн хавдрын голомттой бөгөөд анхдагч хавдрыг хангалттай хэмжээний эрүүл эд оролцуулан авахад хөх деформаци болохуйц хэмжээний хавдартай тохиолдолд хөх авах хялбаршуулсан төгс мэс заслыг голдуу хийдэг. Мөн туяа эмчилгээ хийх туйлын буюу харьцангуй эсрэг заалттай үед хөх авах хялбаршуулсан төгс мэс засал хийх нь зүйтэй.

Ахимаг насны өвчтөнүүдийн хувьд хялбаршуулсан төгс мэс засал хийх нь хөхийг хэсэгчлэн авах, суганы булчирхай авах болон 3-5 долоо хоног туяа эмчилгээ хийх эмчилгээний хувилбараас хялбар байж болзошгүй юм. Түүнчлэн хөх авах хялбаршуулсан төгс мэс заслыг тогтмол хянах боломжгүй буюу хөхөө хадгалах сонирхолгүй өвчтөнүүдэд хийх нь зүйтэй.

Хөх авах төгс мэс засал

Хөх авах төгс мэс заслыг орчин үед ховор хийж байна. Хэсэгхэн газар хавдар нь цээжний фасци бүрхүүлтэй наалдсан тохиолдолд хөх авах хялбаршуулсан төгс мэс заслыг өргөжүүлж, цээжний булчингийн зарим хэсгийг тайрах тохиолдол цөөнгүй гардаг. Хавдрыг хангалттай хэмжээний эрүүл эдийг хамруулан авах боломжгүй нөхцөлд хөх авах төгс мэс заслыг хийх заалттай.

54


Адъювант туяа эмчилгээ

Хөхийг хадгалах мэс заслын дараа туяа эмчилгээ хийх нь эмнэлзүйн туршилтаас бусад нөхцөлд заавал хийх ёстой эмчилгээ юм. Шарлагын талбай хөхийг бүхэлд нь хамарсан байвал зохино. Хэсэг газрын шарлагын тун– 45-50Gy (SD 2Gy, шаардлагатай бол, 1.8Gy том хөхтэй өвчтөнүүдэд), хавдрын голомтод – 10Gy. Тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн тохиолдолд суганы ба/буюу өвчүү орчмын тунгалгийн булчирхайг хамт шарна.

Хөх ба суганы тунгалгийн булчирхай авсны дараахь шарлага

Туяа эмчилгээ нь хавдар тухайн газар дахихаас сэргийлж, магадгүй өвчтөний амьдрах хугацааг уртасгадаг.

Туяа эмчилгээний заалт (ASTRO-ийн зөвлөмж): 4-өөс олон тунгалгийн булчирхайд өмөн үсэрхийлсэн. Арга: цээжний ханыг эгэмний дээд болон суганы булчирхайн хамт. Нэмж өвчүү орчмын булчирхайг шарах нь илүү үр дүнтэй гэж нотлогдоогүй.

Дээрх заалтаас гадна дараахь үед хавдар дахих эрсдэл өндөр байдаг тул туяа эмчилгээ хийж болно:

1. Хавдрыг хангалттай хэмжээний эрүүл эд оролцуулан авах боломжгүй (R1)2. Хавдрын эргэн тойронд эрүүл эд байхгүй3. Хавдар цээжний хана руу цөмлөн түрсэн буюу түүнд ойр байрласан (T4 хавдар)4. Өмөн төст лимфангиоз буюу суганы булчирхайд ихээр үсэрхийлсэн 5. 5 см-ээс том хэмжээтэй хавдар)

Туяа эмчилгээний арга техник. Хөхийг бүхэлд нь шарахад хамгийн түгээмэл ашигладаг арга бол шүргүүлсэн талбайн арга юм. Энэ тохиолдолд цээжний хана, хөхийг бүхэлд нь уушгины багахан хэсгийг хамруулан шарах эзэлхүүнийг тогтооно.

Мэс заслын дараа хими эмчилгээ хийхээргүй бол туяа эмчилгээг цаг алдалгүй хийнэ. Мэс засал хийснээс хойш 3 сараас их хугацааны дараа туяа эмчилгээг эхлүүлэх нь өвчтөний амьдрах хугацааг уртасгах боломжийг бууруулдаг байна. Гэхдээ мэс засал болон туяа эмчилгээний хооронд зөвшөөрөгдөх дээд хугацааг тогтоох асуудал маргаантай байгаа. Хими эмчилгээ хийх заалттай үед мэс заслын дараа нэг болхими эмчилгээ эсвэл туяа эмчилгээг түрүүлж хийж болно. Харин хавдрыг хангалттай хэмжээний эрүүл эд оролцуулан авах боломжгүйөвчтөнүүдэдтуяа эмчилгээг түрүүлж хийх шаардлагатай. Ер нь, хими, туяа эмчилгээг нэг дор хавсарч хийх нь эмчилгээний үргэлжлэх хугацааг богиносгодог боловч хими эмчилгээнд ашиглаж буй эмнээс хамаарч хордлогын илрэл ялгаатай байдаг. Туяа эмчилгээтэй хавсарч нэг дор циклофосфамид, метотрексат, фторурацилаар эмчлэх горим баримтлахад хордлого багатайгаас гадна тунгалгийн булчирхайд хавдар үсэрхийлсэн өвчтөнүүдэд дахилтаас сэргийлэх нь туяа, хими эмчилгээг дэс дараатай хийснээс илүү байдаг. Харин циклофосфамид, митоксантрон, фторурацил (CNF)-аар эмчлэх горимыг баримтлахад хордлогын шинж тэмдэг илүү тод буюу хожуу илрэх боловч тунгалгийн булчирхайд хавдар үсэрхийлсэн өвчтөнүүдэд дахилтаас сэргийлэх нь илүү байдаг. Антрациклин (ж.нь, доксорубицин, эпирубицин)-ыг туяа эмчилгээтэй хавсрахаас зайлсхийх нь зүйтэй. Учир нь, энэ нь арьс, зүрхэнд хортой нөлөө үзүүлдэг. Мөн таксаныг туяа эмчилгээтэй хавсрахад хордлого ихтэй байдаг. Дааврын эмчилгээ (тамоксифен)-г туяа эмчилгээтэй хамт буюу түүний дараа хийх нь хөх хадгалах мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдэд хавдар дахихаас сэргийлэх, амьдрах хугацааг нь уртасгах нөлөөтэй боловч арьс, уушгинд хортой нөлөө үзүүлдэг талаар маргаантай хэвээр байна. Туяа эмчилгээг анх төлөвлөсөн хугацаагаар хийх нь чухал. Учир нь, мэс заслын дараа хийх туяа эмчилгээг долоо хоногоос дээш хугацаагаар таслах нь хавдар дахихаас сэргийлэх, амьдрах хугацааг уртасгах эмчилгээний үр дүнд сөргөөр нөлөөлдөг. Гаж нөлөө эрт илрэх, бусад өвчин хавсрах, эмчилгээний тоног төхөөрөмж эвдрэх буюу засвар үйлчилгээнд орох, олон нийтийн баяр давхцах, тээвэрлэлтийн бэрхшээл,

55


өвчтөн эмчилгээний горимыг сахихгүй байх зэрэг нь эмчилгээ тасалдахад хүргэж болзошгүй юм.

Хөх авсны дараахь туяа эмчилгээ

Анхдагч хөхний өмөнтэй өвчтөнүүдэд хөх авах мэс засал эмчилгээ хийх нь зохимжтой. Хөх авсны дараахь туяа эмчилгээ хийхдээ цээжний хана, орчмын тунгалгийн булчирхайнуудыг хамруулах ба энэ нь хөхний өмөнгөөр өвдөх өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүдэд хавдар дахихаас сэргийлж, амьдрах хугацааг нь уртасгадаг байна. Хавдар дахих томоохон эрсдэлт хүчин зүйлд суганы булчирхайн үсэрхийлэл болон үсэрхийлэлтэй булчирхайн тоо хамаардаг. Гэхдээ тунгалгийн булчирхайн хэд нь буюу хэдэн хувь нь хамрагдсан бол хөх авсны дараахь туяа эмчилгээ хийх шаардлагатай гэдэг асуудлаар зөвшилцөлд хүрч чадаагүй байна.Суганы булчирхайг хангалттай хэмжээгээр авсан ба 4 булчирхайд үсэрхийлэл илэрсэн бол мэс заслын дараа хавдар хамгийн их дахидаг хэсэг болох цээжний хана, эгэмний дээд хэсгийг шарах нь зүйтэй гэж үздэг. Зөвхөн суганы булчирхайг нь хангалттай хэмжээгээр аваагүй өвчтөнд суга орчмыг туяагаар шарах заалттай. Суганд хавдар дахих нь ховор, 10-аас цөөн тунгалгийн булчирхайд хавдар үсэрхийлсэн өвчтөнүүдэд гар хавагнах хүндрэл гарах эрсдэл ихтэй байдаг тул суга орчмыг туяагаар шарахыг тэр бүр зөвлөмж болгодоггүй. Хөхөн доторх тунгалгийн булчирхайд хавдар үсэрхийлсэн нь эмнэлзүй болон эмгэг судлалын шинжилгээгээр батлагдсан өвчтөнүүдэд хөхөн доторх тунгалгийн булчирхайг шарахыг зөвлөмж болгодог. Мөн хавдар нь хөхний дотор квадрантад байрласан болон бусад эрсдэлт хүчин зүйл байгаа бол хөхөн доторх тунгалгийн булчирхайг шарах нь зүйтэй. Тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлээгүй, анхдагч хавдар нь 5 см-ээс том хэмжээтэй, хавдрыг хангалттай хэмжээний эрүүл эд хамруулан аваагүй тохиолдолд цээжний ханыг туяагаар шарахыг зөвлөмж болгодог. Ялангуяа эрүүл мэндийн салбарын нөөц багатай улс оронд өвчтөнүүд нь голдуу том хэмжээний хавдартай болсон хойно анх оношлогддог, тогтолцооны зохих эмчилгээ хийлгэж чаддаггүй, дахисан хавдрыг эмчлэх боломж муутай байдаг тул дээрх тохиолдолд цээжний ханыг туяагаар шарах нь зүйтэй. Мөн суганы булчирхайд үсэрхийлэлгүй олон эрсдэлт хүчин зүйлтэй(ж.нь, анхдагч өмөн >2 см, хавдрыг хангалттай хэмжээний эрүүл эд хамруулан аваагүй, тунгалгийн судас руу хавдар цөмлөн түрсэн, хожуу үеийн хавдар, цэвэршилтийн өмнөх үе, тогтолцооны эмчилгээ хийх боломжгүй) өвчтөнд цээжний ханыг шарах нь зүйтэй. Цээжний хана ба ойр орчмыг 1.8-2 Gy тунгаар (нийт 45-50 Gy) шарахыг зөвлөмж болгодог. Бай нь цээжний хана, хөх авсан мэс заслын шарх, дренаж тавьсан газар байх ба арьсанд очих тунг хангалттай байлгахзорилгоор фотоны талбар ашиглахад болюс материал ашиглахад онцгой анхаарна. Түүнчлэн цээжний хана ба тунгалгийн эдийн огтолцоо хэсгүүдэд халуун буюу хүйтэн цэг үүсэхээс сэргийлэх, шүргүүлсэн талбайн аргаар шарахад уушиг ба зүрхний багтаамжийг хязгаарлаж зүрх, уушгинд үзүүлэх хорт нөлөөг багасгахад онцгой анхаарна.

Хими эмчилгээ

Эрт үеийн хөхний өмөн (сувгийн байран өмөн, үе шат I, үе шат II)

Дэлбэнцрийн байран өмөнгийн үед мэс засал эмчилгээ хийх гэж яарах хэрэггүй бөгөөд туяа болон уламжлалт хими эмчилгээ хийх шаардлагагүй.

Хөхний байран өмөн (сувгийн байран өмөн)-тэй эмэгтэйчүүдэд хими эмчилгээ хийхгүй.

Тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн хөхний өмөнтэй, 1 см-ээс том хавдартай, өвчний тавилан муу байж болзошгүй өвчтөнүүдэд үүнээс бага хавдартай үед ч гэсэн адъювант хими эмчилгээ хийхийг зөвлөмж болгодог.

Тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн өмөнтэй өвчтөнүүдэд олон эмийн хослолоор хими эмчилгээ хийдэг, тухайлбал CMF (циклофосфамид, метотрексат ба 5-фторурацил), MF (метотрексат ба 5-фторурацил), AC (адриамицин бациклофосфамид), CEF (циклофосфамид, эпирубицин ба 5-фторурацил), таксанууд (паклитаксель,

56


доцетаксель), TAC (доцетаксель, адриамицин ба циклофосфамид). Хими эмчилгээг 4-8 мөчлөгтэй, ихэвчлэн мэс заслын дараа, туяа эмчилгээний өмнө хийдэг.

Хөхний хэсэг газрын даамжирсан өмөн

Хавдар арьс буюу цээжний хана руу цөмлөн түрсэн, эсвэл тунгалгийн булчирхай хөдөлгөөнгүй барьцалдсан бол хөхний хэсэг газрын даамжирсан өмөн байна гэж үзнэ. Энэ тохиолдолд хавдар үсэрхийлсэн байх магадлал өндөр (>70%) боловч өвчтөн анх оношлогдсоноос хойш харьцангуй удаан амьдрах боломжтой ба амьдрах дундаж хугацаа нь 2 жилээс их байдаг. Хавдрыг хэсэг газарт нь барих, эвгүй үнэртэй үхжилт шарх үүсэхээс сэргийлэх нь өвчтөнүүдийн амьдралын чанарыг сайжруулахад чухал үүрэгтэй. Анхдагч тогтолцооны эмчилгээ болон туяа эмчилгээг хослуулж хийх нь түгээмэл юм.Өвчтөнүүдийн ихэнх нь ахимаг насныхан байх ба хавдар нь удаан явцтай, эстрогены тосуул эерэг бөгөөд тамоксифен, ароматазыг саатуулагч, прогестин зэрэг дааврын эмчилгээнд үр дүнтэй.Залуу эмэгтэйчүүдэд, ялангуяа давшингуй ‘үрэвсэлт хөхний өмөнгийн үед анхдагч хими эмчилгээг илүүд үздэг. Тогтолцооны эмчилгээнд сайн үр дүн өгч байгаа өвчтөнүүдэд мэс засал хийх нь үр дүнтэй байж болзошгүй. Энэ төрлийн хавдрыг ерөнхийд нь мэс заслын аргаар эмчлэх боломжгүй гэж үздэг. Гэхдээ том хөхтэй, Т3 гэмтэц нь хөдөлгөөнтэй, тунгалгийн булчирхай тэмтрэгдэхгүй (T3, N0, M0) өвчтөнүүдэд хөх авах хялбаршуулсан төгс мэс засал хийж болно. Хими ба туяа эмчилгээний дараа мэс засал хийх нь хавдар хэсэг газар дахихаас сэргийлэхэд үр дүнтэй байж болно. Хими ба туяа эмчилгээний дараа эдгээр өвчтөнүүдэд мэс засал хийх боломжтой эсэхийг үнэлж, хөх авах хялбаршуулсан төгс мэс засал хийх шийдвэр гаргахын өмнө үсэрхийлэл байгаа эсэхийг тогтоох үзлэг, шинжилгээг давтана. Гэхдээ анхнаасаа эгэмний дээд булчирхай үсэрхийлсэн байсан өвчтөнүүдэд эмчилгээний энэхүү хувилбарыг ашиглахгүй. Хими эмчилгээнд анхнаасаа үр дүнгүй байх нь мэс засал хийх заалт болохгүй.

Мэс засал хийх боломжгүй өвчтөнд мэс засал хийснээр хавдрыг хэсэг газарт нь барих боломжгүй. Учир нь, хавдрыг зүссэнээр хавдрын эс суганы эдийн завсраар тархах нөхцлийг бүрдүүлдэг байна.

Эдгээр өвчтөнүүдэд бичил үсэрхийлэл өргөн тархах эрсдэл өндөр байдаг ба хими эмчилгээний тусламжтай бичил үсэрхийлэлийг устгаж, туяа эмчилгээний хэсэг газрын үр дүнг сайжруулах боломжтой. Эрчимт хими эмчилгээний олон горим байдаг хэдий ч түгээмэл хийдэг эмчилгээний горим нь CAF (циклофосфамид, доксорубицин [адриамицин]ба 5-фторурацил)-ийн 6 курс эмчилгээ юм.

Туяа эмчилгээг курс хими эмчилгээний дараа голдуу хийдэг. Гэхдээ хими эмчилгээний гурав дахь курсын дараа өвчтөнд ямар нэг сайжрал гарахгүй бол хими эмчилгээг зогсоож, хэсэг газрын туяа эмчилгээг эхлүүлнэ. Туяа эмчилгээг хөх, тунгалгийн булчирхайг бүхэлд хамруулж хийнэ. Анхдагч гэмтэцийн голомтыг цацраг идэвхит туяаны сэргээх тунгаар шарна. Мөн суганд барьцалдсан булчирхайн бөөгнөрөл байвал сугыг шарах тунг 10 хувь орчмоор нэмнэ. Эстрогены тосуул сөрөг хэсэг газрын даамжирсан өмөнтэй, 50-иас доош насны өвчтөнүүдээс бусад бүх өвчтөнд хими эмчилгээ дууссанаас хойш 4 долоо хоногийн дараагаас тамоксифен(5 жилийн турш өдөрт 20 мг уух) эмчилгээг эхэлнэ.

Хөхний хэсэг газрын даамжирсан өмөнгийн эмчилгээнд мэс засал, туяа ба тогтолцооны эмчилгээг хослуулна. IIIA (T3 N1) үе шатны өмөнтэй өвчтөнүүдэд мэс засал хийх боломжтой бөгөөд мэс заслын өмнө тогтолцооны хими эмчилгээ эсвэл мэс заслын дараа адъювант хими эмчилгээ хийх нь үр дүнгийн хувьд ижил байна.

Мэс засал хийх боломжгүй IIIB (дурын T4, дурын N2) үе шатны өмөнтэй өвчтөн, үүнд үрэвсэлт хөхний өмөн болон IIIC (ижил талын хөхөн доторх буюу эгэмний дээд тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн, ө.х. N3) үе шатны өмөнтэй өвчтөнүүдэд антрациклинд суурилсан хими эмчилгээ хийнэ.

57


Хөхний хэсэг газрын даамжирсан өмөнгийн үеийн туяа эмчилгээ

Хөхний хэсэг газрын даамжирсан өмөнтэй өвчтөнд үзүүлэх тусламж үйлчилгээний үндсэн бүрэлдэхүүн хэсэг нь туяа эмчилгээ юм. Хөхний хэсэг газрын даамжирсан өмөнгийн үед хамгийн түрүүнд хийх эмчилгээ нь тогтолцооны эмчилгээ байдаг.

Хөгжиж байгаа улс орнуудад хөхний хэсэг газрын даамжирсан өмөнтэй өвчтөнүүдийн 30-60%-д нь мэс засал хийх боломжгүй байдаг нь хавдар хавирга буюу хавирга хоорондын булчин руу цөмлөн түрсэн, арьс хавагнасан (үүнд: жүржийн хальсны шинж тэмдэг илэрсэн), хөхний арьс шархалсан, хавдартай хөхөнд арьсны зангилаанууд үүссэн, үрэвсэлт өмөн, ижил талын хөхөн доторх буюу эгэмний дээд тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн зэрэг шалтгаантай холбоотой юм. Хөхний хэсэг газрын даамжирсан өмөнгийн үед хамгийн түрүүнд хийх эмчилгээ нь тогтолцооны эмчилгээ байдаг.

Неоадъювант хими эмчилгээ хийснээр өвчтөний амьдрах хугацааг уртасгах боломжтой гэх нотолгоо хараахан байхгүй ч цөөнгүй тохиолдолд хими эмчилгээний дараа мэс засал хийх боломжгүй хавдрын хэмжээ багасч мэс засал хийх боломжтой болдог. Уламжлалт эмчилгээний арга бол хими эмчилгээ хийж хурдан үр дүнд хүрэх ба тосуул эерэг хавдартай ахимаг насны өвчтөнүүдэд дааврын эмчилгээ хийх арга юм. Неоадъювант эмчилгээнд үр дүнтэй өвчтөнүүдийн хувьд хөх авах мэс засал хийдэг. Хими эмчилгээнд үр дүн өгсөн, үрэвсэлт бус өмөнтэй сонгосон өвчтөнүүдэд хөх хадгалах мэс засал, дараа нь туяа эмчилгээ хийж болно. Неоадъювант хими эмчилгээнд маш сайн үр дүн өгсөн өвчтөнүүдэд ч гэсэн хавдар дахих эрсдэл их байдаг тул мэс заслын дараа туяа эмчилгээ хийх нь өвчин дахих эрсдэлийг бууруулдаг. Цээжний хана буюу хөхнөөс гадна эгэмний дээд хэсгийг туяагаар шарахыг зөвлөмж болгодог. Хөхөн доторх тунгалгийн булчирхайд хавдар үсэрхийлсэн гэх эмнэлзүйн болон эмгэг судлалын нотолгоо байвал, эсвэл дотор квадрантад байрласан буюу төвийн байрлалтай өмөнгийн үед хөхөн доторх хэлхээг шарна. Суганы булчирхайд үсэрхийлэлгүй эсвэл 10 хүрэхгүй тооны тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлсэн бөгөөд суганы булчирхайг авсан өвчтөнүүдэд суга орчмыг шарахгүй. Хими эмчилгээ хийсэн ч мэс засал хийх боломжгүй өвчтөнүүдэд туяа эмчилгээ хийнэ.

Хөх болон орчмын тунгалгийн булчирхайг 45-50 Гр тунгаар шарсны дараа мэс засал хйх боломжтой эсэхийг үнэлнэ. Хэрэв мэс засал хийх боломжгүй хэвээр байвал 20-25 Гр тунгаар нэмэлт туяа эмчилгээ хийж, нийт тунг 75-80 Гр-д хүргэнэ. Тунг ямар хэмжээгээр нэмэхийг үлдэц өмөнгийн эзэлхүүнээс шалтгаалан тогтооно. Бугалганы плексопати үүсэхээс сэргийлэхийн тулд эгэмний дээд хэсэгт 60 Гр-аас их хэмжээгээр шарлага хийхгүй байвал зохино.


Адъювант хими эмчилгээг хөхний өмөнгийн III үе шатанд зөвлөмж болгодог. Дараахь олон эмийн хослолоор эмчлэх аргыг ашигладаг. Үүнд: AC (адриамицин бациклофосфамид), CEF (циклофосфамид, эпирубицин ба 5-фторурацил), таксанууд (паклитаксель, доцетаксель), TAC (доцетаксель, адриамицин бациклофосфамид). Хими эмчилгээг 6-8 мөчлөгөөр голдуу мэс заслын дараа, гэхдээ туяа эмчилгээний өмнө хийнэ.

Хэсэг газрын даамжирсан, мэс засал хийх боломжгүй хөхний өмөнтэй өвчтөнүүдэд неоадъювант хими эмчилгээ, дараа нь хэсэг газрын эмчилгээ хийхийг зөвлөмж болгодог. Хэсэг газрын даамжирсан, мэс засал хийх боломжтой хөхний өмөнтэй өвчтөнүүдэд мэс засал, дараа нь адъювант хими эмчилгээ хийхийг биш, харин неоадъювант хими эмчилгээ, дараа нь хэсэг газрын эмчилгээ хийхийг зөвлөмж болгодог.

Хамгийн тохиромжтой неоадъювант хими эмчилгээний горим (үүнд эмийн дараалал, эмчилгээний үргэлжлэх хугацаа)тодорхой биш байна. Дараахь горимын дагуу эмчилгээг хийнэ: AC (адриамицин бациклофосфамид), CEF (циклофосфамид,

58


эпирубицин ба 5-фторурацил), таксанууд (паклитаксель, доцетаксель), TAC (доцетаксель, адриамицин бациклофосфамид).

Дааврын эмчилгээ

Дааврын тосуул-эерэг хөхний өмөнтэй цэвэршилтийн өмнөх насны эмэгтэйчүүдэд дааврын адъювант эмчилгээ өвчин дахих, нас барах эрсдлийг бууруулдаг.

• Дааврын тосуул-эерэгхөхний өмөнтэй цэвэршилтийн өмнөх насны ихэнх эмэгтэйчүүдэд адъювант дааврын эмчилгээг зөвлөмж болгоно. Ингэхдээ хавдрын хэмжээ бага (<0.5 см, 1 см хүртэл), тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлээгүй, ялгарал сайтай, бусад эрсдлийн хүчин зүйлгүй (тунгалгийн судас руу цөмлөн түрээгүй) байна.

• Цэвэршилтийн өмнөх насны эмэгтэйчүүдэд адъювант дааврын эмчилгээ болгон тамоксифен болон өндгөвчийг дарангуйлах/түлэх аргын аль алийг нь ашиглаж болох ба энэ хоёрын аль нэг нь нөгөөнөөс илүү гэх нотолгоо одоогоор байхгүй. Иймээс өвчтөний сонголтоор эмчилгээний төрлийг сонгоно.

• Адъювант дааврын эмчилгээг хими болон туяа эмчилгээг хийж дууссаны дараа хийнэ.

• Эстроген ба прогестерон эерэг хөхний өмөнтэй өвчтөнүүдэд тамоксифеныг 5 жилийн турш өдөрт 20 мг-аар ууж хэрэглэнэ.

Дааврын тосуул-эерэг хөхний өмөнтэй цэвэршсэн эмэгтэйчүүдэд дааврын адъювант эмчилгээ өвчин дахих, нас барах эрсдлийг бууруулдаг.

• Дааврын тосуул-эерэгхөхний өмөнтэй цэвэршсэн ихэнх эмэгтэйчүүдэд адъювант дааврын эмчилгээг зөвлөмж болгоно. Ингэхдээ хавдрын хэмжээ бага (<0.5 см, 1 см хүртэл), тунгалгийн булчирхайд үсэрхийлээгүй, ялгарал сайтай, бусад эрсдлийн хүчин зүйлгүй (тунгалгийн судас руу цөмлөн түрээгүй) байна.

• Эстрогены тосуул эерэг хөхний өмөнтэй цэвэршсэн ихэнх эмэгтэйд эмчилгээг ароматазыг дарангуйлагчаар эхлэхийг зөвлөмж болгодог. Үүний оронд адъювант тамоксифе ныг 5 жилийн турш ууж болох ба энэ нь ялангуяа ароматазыг дарангуйлагчид эсрэг заалттай эмэгтэйчүүдэд тохиромжтой юм.

• Ароматазыг дарангуйлагчийг адъювант эмчилгээнд ашиглахдаа эмчилгээг 5 жил үргэлжлүүлнэ.

• Адъювант дааврын эмчилгээнээс гадна адъювант туяа ба хими эмчилгээ хийх тохиолдолд тамоксифен буюу ароматазыг дарангуйлагчийг зөвхөн хими, туяа эмчилгээг хийж дууссаны дараагаас ууна.

• Эстроген ба прогестерон эерэг хөхний өмөнтэй өвчтөнүүдэд тамоксифеныг 5 жилийн турш өдөрт 20 мг-аар ууж хэрэглэнэ. Тамоксифеныг 5 жил хэрэглэсний дараа өвчин нь дахиагүй цэвэршсэн эмэгтэйчүүдэд летрозолыг өдөрт 2.5 мг-аар уухыг зөвлөмж болгодог.

C.9.3 Үсэрхийлсэн ба дахисан хөхний өмөнгийн эмчилгээ

Үсэрхийлсэн өмөн

• Хөнгөвчлөх зорилготой• Дааварт мэдрэг бол—олон жил амьдрах боломжтой• Өвчтөнүүдийн 20% нь 5 жил амьдардаг• Эстрогены тосуул сөрөг хавдартай үед өвчний тавилан муу• Түгээмэл үсэрхийлдэг эрхтэн — уушиг, элэг, яс, тархи

59

http://www.uptodate.com/online/content/topic.do?topicKey=drug_l_z/254457&source=see_link




• Ховор үсэрхийлдэг эрхтэн — нүдний судаслаг бүрхүүл, өнчин тархи

Ясны үсэрхийлэлийн эмчилгээ

Ясны хэсэг газрын өвдөлт

• Зайн туяа эмчилгээ• Өвдөлт намдаах эмийн эмчилгээ• Стероид бус үрэвслийн эсрэг эм

Эмгэг хугарал

• Дотуур бэхэлгээ ба туяа эмчилгээ• Ясны гель

Ясны тархмал өвдөлт

• Цацраг идэвхит стронций• Дараалсан туяа эмчилгээ• Өвдөлт намдаах• Стероид бус үрэвслийн эсрэг эм• Бисфосфонат

Хөхний өмөнгийн үеийн хавдар судлалын яаралтай тусламж

Дараахь эмгэг байж болзошгүй гэх сэжиг төрмөгц мэргэжлийн эмчид үзүүлнэ;

• Нугас дарагдах• Хянах боломжгүй өвдөлт• Тархины үсэрхийлэл• Эхэлж буй хугарал• Гиперкальцеми

Үсэрхийлсэн хөхний өмөнгийн үеийн туяа эмчилгээ:

Алсын үсэрхийлэлтэй хөхний өмөнтэй өвчтөнүүдэд туяа эмчилгээг зовиурыг багасгах, үйл ажиллагаа алдагдахаас сэргийлэх зорилгоор хийдэг, ялангуяа ясны үсэрхийлэлтэй өвчтөнүүдэд яс хугарах, нугас дарагдах эрсдэл өндөр байдаг тул туяа эмчилгээг хөнгөвчлөх зорилгоор хийх нь түгээмэл байдаг. Ясны үсэрхийлэлтэй өвчтөнүүд бол хөнгөвчлөх туяа эмчилгээ шаардлагатай хамгийн том бүлэг юм. Өвчтөнүүдийн 60-80 хувьд нь туяа эмчилгээгээр зовиурыг багасгах боломжтой бөгөөд энэ нь 4-6 сар үргэлжилдэг байна. Уламжлал ёсоор ясны үсэрхийлэлийн үед хэсэг газрын туяа эмчилгээхийдэг. Хөнгөвчлөх туяа эмчилгээг бага тунгаар удаан хийснээс нэг удаа 8Гр тунгаар шарахад өвдөлтийг маш сайн намдаах боломжтой бөгөөд энэ нь зардлын үр ашигтай байна.Өргөн талбайн туяа эмчилгээг олон үсэрхийлэлтэй өвчтөнүүдэд зөвлөмж болгодог ба 2 өдрийн дотор 4 хувааж 12 Гр тунгаар биеийн талыг шарах, эсвэл 6-8 Гр тунгаар нэг удаа шарах нь судсаар кортикостероид эмчилгээ давхар хийж байгаа тохиолдолд үр дүнтэй бөгөөд аюулгүй байна. Тархины үсэрхийлэлийн шинж тэмдгийг намжаах зорилгоор тархийг бүхэлд нь хамарсан хөнгөвчлөх туяа эмчилгээг стероидтой хавсарч хийхийг зөвлөмж болгодог. Мэс засал хийхэд тохиромжтой байрлалтай тархины цөөн үсэрхийлэлтэй өвчтөнд хөхний өмөнг нь хяналтад авч чадсан нөхцөлд тархины мэс засал хийж болно. Үхжил бүхий томоохон гэмтцийг мэс заслаар авч, гавлын дотоод даралтыг бууруулахыг мөн зөвлөдөг. Мэс заслын дараа тархийг бүхэлд нь хамарсан туяа эмчилгээ хийх нь гавлын дотоод даралтыг зохицуулахад үр дүнтэй гэдэг нь нэгэнт тодорхой болжээ. Тархийг бүхэлд нь хамарсан туяа эмчилгээ хийхэд дараахь горимыг түгээмэл баримталдаг: нийт 30 Гр-ийг 10 хувааж, эсвэл 20Гр тунг 5 удаагийн давтамжаар өгнө. Ганцаарчилсан үсэрхийлэлийн үед өсгөсөн тунгаар эмчилнэ. Гэмтцийн байршил нь мэс засал хийхэд тохиромжгүй

60


өвчтөнүүдэд стереотактик радио-мэс засал хийж болно. Зөөлөн эдийн үсэрхийлэл нь цус алдалт, өвдөлт зэргийн шалтгаан бол хөнгөвчлөх туяа эмчилгээ мөн хийж болно. Хөхийг авсны дараа хавдар нь дахисан өвчтөнүүдийн цээжний хана, орчмын тунгалгийн булчирхайг туяагаар шарах болон тогтолцооны эмчилгээ хийх шаардлагатай. Туяа эмчилгээ хийхийн өмнө боломжтой бол эрүүл эдийг хангалттай хэмжээгээр хамруулан хавдрыг мэс заслын аргаар авахыг зөвлөдөг. Анхны эмчилгээнээс хойш өвчин дахихгүй үргэлжлэх хугацаа, дахисан хавдрын тоо ба байршил, эрүүл эдийг хангалттай хэмжээгээр хамруулан хавдрыг мэс заслын аргаар авах боломж зэрэг нь хавдрыг хянах нөхцлийг бүрдүүлдэг байна.

Бага тунт туяа эмчилгээ нь өвдөлттэй ясны үсэрхийлэл, зөөлөн эдийн эмгэг, тархи, нүдний судаслаг бүрхүүл зэрэгт хавдар тархахын эсрэг үр дүнтэй хөнгөвчлөх эмчилгээ болдог.


Хөнгөвчлөх хими эмчилгээг хөхний өмөн дахисан, үсэрхийлсэн тохиолдолд зөвлөмж болгодог. Үүнд AC (адриамицин бациклофосфамид), CEF (циклофосфамид, эпирубицин ба 5-фторурацил), таксанууд (паклитаксель, доцетаксель), TAC (доцетаксель, адриамицин бациклофосфамид).

Бисфосфонат

Хоруу гиперкальцемийг эмчлэх гол эм болдог. Мөн яс хайлуулах үсэрхийлэлийн үед хэрэглэдэг бөгөөд хөхний өмөнгөөс гаралтай ясны үсэрхийлэлийг бисфосфонатаар удаан эмчлэхэд хайлах нь багасч, ясны өвдөлт намдаж, гиперкальцеми болон хугарлаас сэргийлэх боломжтой.

C.9.4 Хөхний өмөнтэй жирэмсэн эмэгтэйчүүдэд үзүүлэх тусламж

Хөхний өмөнтэй жирэмсэн эмэгтэйчүүдийн эмчилгээ

Хөхний өмөн бол нөхөн үржихүйн насны эмэгтэйчүүдийн дунд хамгийн түгээмэл тохиолддог хавдар юм. Тиймээс хөхний өмөн, жирэмслэлт хоёр давхцах нь ховор зүйл биш бөгөөд энэ үед тусгайлсан тусламж үйлчилгээ үзүүлэх шаардлагатай. Тухайн өвчтөний эмчлэгдэх боломжийг маш нарийн үнэлж, эх, ургийн аль алинийх нь эрүүл мэнд, сайн сайхан байдлыг харгалзан шийдвэр гаргах нь чухал юм.

Жирэмсний эхний гурван сард

Жирэмний эхний гурван сар дах хөхний өмөнгийн эмчилгээ хийх нь урагт аюул учруулж болох тул эмчилгээний заалтаар үр хөндөлт хийхийг санал болгоно. Нэгэнт үр хөндүүлсэн бол эхэд бусад эмэгтэйн нэгэн адил эмчилгээг хийнэ. Үр хөндүүлэхээс татгалзсан эмэгтэйчүүдэд хөх авах хялбаршуулсан төгс мэс засал хийнэ. Жирэмсэн үед адъювант туяа буюу хими эмчилгээ хийж болохгүй.

Жирэмсний хоёрдугаар гурван сард

Хоёрдугаар гурван сар дах хөхний өмөнг үр хөндөхгүйгээр мэс заслын аргаар эмчлэх боломжтой. Хөх авах хялбаршуулсан төгс мэс заслыг хийх нь хамгийн зохимжтой бөгөөд туяа, хими эмчилгээ хийж болохгүй.

Жирэмсний гуравдугаар гурван сард

Гуравдугаар гурван сард ургийн бүрэн гүйцэд хөгжсөн эсэхийг стандарт аргачлалаар үнэлнэ. Ураг амьдрах чадвартай болмогц төрөлтийг сэдээх нь зүйтэй. Хөх авах хялбаршуулсан төгс мэс засал хийх нь хамгийн зохимжтой. Төрсний дараа өвчтөнд бусад эмэгтэйчүүдийн нэгэн адил нэмэлт эмчилгээ хийнэ.

61


C.10 Хөхний өмөнгийн эмчилгээний дараах тусламж үйлчилгээ

C.10.1 Хөхний өмөнгийн эмчилгээний дараах хяналт

Анхдагч ба тогтолцооны эмчилгээ хийлгэж дууссан хөхний өмөнтэй өвчтөнийг хавдар дахих эсвэл нас барах хүртэл нь хяналтад байлгана. Эдгээр өвчтөнүүдэд тухайн газар буюу эсрэг талын хөхөнд хавдар дахисан эсэхийг илрүүлэх эмнэлзүйн үзлэг хийхийн зэрэгцээ үсэрхийлэл байгаа эсэхийг тогтоох зорилгоор тогтмол дүрс оношлогооны болон серологийн шинжилгээнд хамруулдаг. Үүнд: цээжний рентген шинжилгээ, элэгний хэт авиан шинжилгээ, ясны сцинтиграфи болон хөхний өмөнгийн антиген 15-3 (CA15-3), хавдрын үр хөврөлийн антиген (CEA) зэрэг хавдрын маркерыг хэмжих шинжилгээ.

Боломжтой бол олон мэргэжлийн баг өвчтөнийг хяналтандаа байлгана. Хяналтыг дараахь байдлаар тавина: эхний 1-3 дахь жилүүдэд 3-6 сар тутам, 4-5 дахь жилүүдэд 6 сар тутам, үүнээс хойш жил тутам. Хяналтад ирэх болгон хоёр хяналтын хооронд өвчний түүхийг авч, биеийн үзлэг, үүн дотроо хөх шалгах үзлэг хийнэ. Эмчилгээ дууссанаас хойш 6 сарын дараа хяналтын маммограм, үүнээс хойш жил тутам маммограм авна. Энэ хооронд шаардлагатай гэж үзвэл нэмэлт маммограм авч болно. Онцгой тохиолдолд, тухайлбал өндөр эрсдэлтэй, хөхний өмөнгийн ген (BRCA)-ийн мутацитай өвчтөнд хяналтад байх хугацаанд нь MRI хийж болно. Бусад дүрс оношлогооны шинжилгээг зөвхөн эмнэлзүйн заалтаар хийнэ.

Хяналтад байгаа өвчтөнд хөхний өмөнгийн эмчилгээтэй холбоотой зовиур, гаж нөлөөг багасгахад нь тусална. Хөх хадгалах мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдийг эмнэлзүйн үзлэгээс гадна эхний 2 жилийн хугацаанд 6 сар тутам, цаашид жилд 1 удаа маммографид хамруулна. Өвчтөнд эмчилгээний үе шат, үзүүлж буй тусламж үйлчилгээ, эмчилгээний үр дүн зэргийг маш сайн таниулсан нөхцөлд хяналт үр дүнтэй болдог. Түүнчлэн өвчин дахих, алсын үсэрхийлэл өгөхөд ямар шинж тэмдэг илэрдэг талаар өвчтөн, түүний ар гэрийнхэнд сайтар тайлбарлах нь зүйтэй. Яс өвдөх, амьсгал тасалдах, хэт ядрах, гэнэт цус алдах зэрэг аюултай шинж тэмдгийг тайлбарлаж өгнө.

Зөвлөмж:

• Хөхний өмөнтэй бүх өвчтөн тогтмол хяналтад байх ёстой.• Хяналтад үзүүлэхээр ирэх давтамжийг өвчтөний хэрэгцээнд нийцүүлэн

тогтооно.• Хяналтанд ирэх болгон өвчний түүхийг авч, тамоксифен ууж байгаа

эмэгтэйчүүдээс үтрээнээс цус алдаж байгаа эсэх талаар асуух нь чухал. • Биеийн үзлэгээр хөх, тунгалгийн булчирхай, цээжний хана, уушиг, хэвлийг

үзнэ. Гар хавантай эсэхийг шалгана. Жил тутам маммографи хийлгэнэ!• Алсын үсэрхийлэл байгаа эсэхийг хянахын тулд лабораторийн болон дүрс

оношлогооны шинжилгээг тодорхой хугацаанд хийх. • Шинэ, удаан үргэлжлэх шинж тэмдгийн талаар дараагийн хяналтын хугацааг

хүлээлгүй даруй мэдэгдэхийг өвчтөнүүдэд ойлгуулна.• Эмэгтэйчүүдэд хөхөө өөрөө шалгах аргыг зааж өгнө.• Нийгэм-сэтгэл зүйн дэмжлэг, туслалцаа авахад нь тусална. • Эмнэлзүйн туршилтад оролцохыг дэмжиж, хамрагдахад нь тусална.• Өвчтөнийг хянахыг нэг эмчид албан ёсоор хариуцуулна.• Үзлэг, шинжилгээг давхардуулахгүй байхын тулд багийн бүх гишүүдийн

хооронд харилцаа холбоо сайн байх ёстой.

62


C.10.2 Нөхөн сэргээх эмчилгээ

Анхдагч хөхний өмөнтэй мэс засал хийлгэсэн өвчтөнүүдэд нөхөн сэргээх эмчилгээ хийж, мэс заслын, сэтгэл зүйн, бие махбодийн үр дагаврыг шийдвэрлэнэ.

Бие махбодийн нөхөн сэргээлт

Физик эмчилгээ. Орчин үед төгс мэс засал хийх нь багассан тул хөх авсны дараа гар, мөрний хүнд өвчин үүсэх нь мөн л багассан, харин мэдрэлийн бага хэмжээний гэмтэл гарч болох ба ийм тохиолдолд мэс заслын дараа аль болох хурдан физик эмчилгээг эхлүүлэх нь зүйтэй.

Гар, мөрний хөдөлгөөнийг сайжруулах дасгал хийж мөн болно. Өвчтөн эмнэлгээс гарахдаа үсээ самнах, хувцасныхаа арын цахилгааныг татах чадвартай болсон байх ёстой бөгөөд дасгалыг эмнэлгээс гарснаас хойш үргэлжлүүлэн хийнэ. Суганы булчирхайг бүхэлд нь авсны дараа тунгалгийн зогсонгишил үүсэх эрсдлийг физик эмчилгээний тусламжтай бууруулах боломжтой. Үүнд мөн уян боолт хийх, эмгэгтэй талын гарыг боломж л байвал (ялангуяа шөнөдөө) өргөсөн байрлалд байлгах, цохиулахаас хамгаалах нь чухал юм.

Хиймэл хөх

Хөх авах мэс заслын дараа бие махбодийн нөхөн сэргээх эмчилгээний чухал бүрэлдэхүүн хэсэг нь хиймэл хөх хийх бөгөөд энэ нь сэтгэцийн нөхөн сэргээлтэд мөн чухал ач холбогдолтой юм. Мэс заслын дараа эхний хэдэн долоо хоногт шарх анитал түр зуурын хөнгөн хиймэл хөх ашиглаж болно. Дараа нь тохирсон хэмжээ, хэлбэртэй хиймэл хөхийг сонгон хэрэглэх боломжтой юм.

Сэтгэцийн нөхөн сэргээлт. Хөхний өмөнгийн улмаас хүн асар их сэтгэлзүйн стрессд өртдөг. Өвчин анх оношлогдсоноос хойш мэс засал хийх хүртэлх хугацаанд эмэгтэйн сэтгэл санаа тогтворгүй болж, амьдралынх нь хэвийн хэмнэл алдагдахад хүргэж болзошгүй. Харин мэс засал хийлгэсний дараахан өвчтөн хэвийн амьдралд эргэж орох хүлээлттэй байх тул сэтгэл хөөрлийн байдал орж болно.

Гэхдээ хөөрлийн энэхүү байдал удаан үргэлжлэхгүй бөгөөд мэс засал хийлгэснээс хойш 2-3 сарын дараа өвчнөө үгүйсгэх, шоконд орох, сэтгэл тавгүйрхэх байдалд ордог. Ихэнх эмэгтэйчүүд яваандаа хэвийн амьдралдаа эргэн орох ур чадварыг эзэмшдэг. Гэхдээ эмэгтэйчүүдийн 20-30 хувьд нь мэс заслаас хойш 1-2 жилийн дараа ч гэсэн сэтгэцийн буюу бэлгийн эрүүл мэндийн асуудал тулгамдсан хэвээр байдаг (энэхүү үзүүлэлт нь хөхний өмөнгүй ижил насны эмэгтэйчүүдэд 10% байдаг). Сэтгэл гутрал, сэтгэцийн эрүүл мэндийн асуудал хөх хадгалах эсвэл хөх авах мэс засал хийлгэсэн эмэгтэйчүүдэд ижил түвшинд тохиолддог. Учир нь, хөх хадгалах эмэгтэйчүүдэд гоо зүйн талаас санаа зовох асуудал бага ч өвчин дахих вий гэсэн болгоомжлол их байдаг.

Түүнчлэн хяналтын үзлэгт хамрагдах бүрт өвчин дахисан байх вий гэсэн бодол төрж, сэтгэл гутрал, зовинол үүсгэдэг. Хэрэв өвчин дахисан байвал тухайн өвчтөн дахин эмчилгээ хийлгэх шаардлагатай, үхэж ч болзошгүй гэсэн бодолтой эвлэрэх шаардлага тулгардаг. Хавдар дахисан эмэгтэйчүүдийн 50 хүртэлх хувь нь үлэмж сэтгэл гутралд орж болзошгүй.

Сэтгэлзүйн дэмжлэгийг дараахь эх сурвалжаас авах боломжтой:

• Зөвлөгч (сувилагч)• Сайн дурын идэвхитэн• Өөртөө туслах өвчтөний бүлгүүд• Үндэсний мэргэжлийн байгууллагууд.

Өвчнийг оношлох, эмчлэх явцад зөвлөгөө, сэтгэлзүйн дэмжлэг үзүүлэх, эмчилгээ хийх шаардлагатай сэтгэлзүйн тулгамдсан асуудалтай өвчтөнийг тогтоох ажлыг тусгайлан бэлтгэгдсэн зөвлөгч сувилагч гүйцэтгэнэ. Гэхдээ сувилагч, өвчтөний аль аль нь энэхүү

63


дэмжлэгийг зогсоох цаг болсон гэдгийг харилцан ойлголцох нь чухал, учир нь байнга холбоотой байх нь өвчтөнд “би эрүүл биш шүү” гэсэн бодлыг бататгаж, өөрөө асуудлаа шийдвэрлэж чадахгүй гэсэн ойлголт төрүүлж болзошгүй.

Өөрсдөө хөхний өмөнгөөр өвдөж байсан эмэгтэйчүүдээс бүрдсэн сайн дурын идэвхитэн, өөртөө туслах бүлгүүд болон үндэсний хавдар судлалын байгууллагуудаас хөхний өмөнтэй өвчтөн, тэдгээрийн ар гэр дэмжлэг, туслалцаа авах боломжтой.

C.11 Хөнгөвчлөх тусламж (тусдаа удирдамжтай)Хөнгөвчлөх тусламж шаардлагатай хүнийг эрт оношлох

Хөнгөвчлөх тусламж үйлчилгээний удирдамжийг 1 хүртэлх жил амьдрах тавилантай өвчтөнүүдэд тусламж үйлчилгээ үзүүлэхэд ашиглана. Өвчтөнд 1 хүртэлх жил амьдрах хугацаа үлдсэнийг харуулах үзүүлэлт нь амин чухал үйл ажиллагаа буурсан (Өрнөдийн хавдар судлалын хамтын ажиллагааны бүлэг [ECOG]-ийн оноо 3 буюу түүнээс их; Карнофски оноо 50 буюу түүнээс бага), гиперкальцеми, төв мэдрэлийн тогтолцоонд үсэрхийлсэн, дээд хөндий венийн хамшинж, нугас дарагдах хамшинж, кахекси, хорт хавдрын шүүрэл, элэгний дутмагшил, бөөрний дутмагшил, бусад ноцтой хавсарсан өвчин. Үүний зэрэгцээ өвчтөн буюу түүний ар гэрийнхний зүгээс хөнгөвчлөх эмчилгээ хийлгэх хүсэл гаргах нь шийдвэр гаргахад харгалзах нэг хүчин зүйл юм. Эдгээр шалгууруудын нэг нь ч хангагдаагүй бол дараа ирэхэд нь өвчтөний биеийн байдалд давтан үнэлгээ хийнэ. Хэрэв хөнгөвчлөх эмчилгээ хийх нь зохистой гэж үзвэл хавдар судлалын эмчлэгч эмч нь хөнгөвчлөх тусламжийн цогц үнэлгээ хийнэ.

Хөнгөвчлөх тусламжийн үнэлгээ

Хөнгөвчлөх тусламжийн цогц үнэлгээгээр хавдрын эсрэг эмчилгээний үр өгөөж ба эрсдэл; биеийн ба нийгэм-сэтгэл зүйн тулгамдсан асуудлын шинж тэмдэг илэрсэн эсэх; тусламж үйлчилгээний төлөвлөгөө; өвчтөний итгэл үнэмшил ба соёл заншлын онцлог; нийгмийн дэмжлэг байгаа эсэх; цогц хөнгөвчлөх тусламж үйлчилгээнд шилжүүлэх шаардлагатай эсэхийг үнэлнэ. Хавдрынэсрэг эмчилгээний үр өгөөж ба эрсдэлийг үнэлэхдээ өвчний явц, цаашид эмчилгээнд үр дүн өгөх боломж, өвчтөний амин чухал эрхтэний үйл ажиллагаа, өвчтөний биеийн ерөнхий байдал, ноцтой хавсарсан эмгэг зэргийг харгалзана. Биеийн ба нийгэм-сэтгэцийн тулгамдсан асуудлын шинж тэмдэг илэрсэн эсэхийг үнэлэхдээ дараахь түгээмэл шинж тэмдэг илэрсэн эсэхийг харгалзана. Үүнд: өвдөлт, амьсгал тасалдалт, хоолны дуршилгүй болох, кахекси, ходоод-гэдэсний шинж тэмдэг, ядаргаа, бие сульдах, нойргүйдэл, дэмийрэл, сэтгэл гутрал, нийгэм-сэтгэцийн эмгэгийн бусад шинж тэмдэг, эр зориг мохох зэрэг хамаарна. Өвчтөн болон түүний ар гэрийнхнээс тэдний зорилго, хүсэн хүлээж байгаа зүйл, хавдрын эсрэг эмчилгээ болон хөнгөвчлөх тусламжийг ямар зорилгоор хийлгэх хүсэлтэй байгаа, итгэл үнэмшил, шашин шүтлэг, соёл заншилтай холбоотой амьдралын чанарын үзүүлэлтийн талаар асууж тодруулна. Хөнгөвчлөх тусламж үйлчилгээнд эрт шилжүүлэх нийгмийн нөхцөл байдлын заалт гэдэгт асран хамгаалагчийн боломж хязгаарлагдмал, нийгмийн дэмжлэг муу, санхүүгийн боломж хязгаарлагдмал, тусламж үйлчилгээний хүртээмж муу, гэр бүл доторх уур амьсгал таагүй, гэр бүлд бага насны хүүхэдтэй байх зэрэг хамаарна.

Хөнгөвчлөх тусламжийн арга хэмжээ

Дараахь 3 бүлэг өвчтөнд хөнгөвчлөх тусламж үйлчилгээ үзүүлэх нь амьдралын чанарт хэрхэн нөлөөлөхийг харгалзах нь чухал юм. Үүнд: (1) хэдэн сар – нэг жил хүртэлх хугацаагаар амьдрах хүмүүс, (2) хэдэн долоо хоног – сар хүртэлх хугацаагаар амьдрах хүмүүс,(3) амьдралынхаа төгсгөлийн хоногуудыг өнгөрүүлж буй хүмүүс.

Хэдэн сар амьдрах боломжтой бөгөөд үйл ажиллагааны алдагдалд ороогүй өвчтөнүүд хавдрын эсрэг эмчилгээгээ үргэлжлүүлж, амьдрах хугацаагаа уртасгах, хавдрын шинж тэмдгийг намжаахыг оролдох сонирхолтой байж болно. Хавдрын эсрэг эмчилгээг уламжлалт аргаар эсвэл эмнэлзүйн туршилтад хамруулж хийнэ. Эмч, өвчтөн,

64


тэдгээрийн гэр бүл нь эмчилгээний хувилбаруудын давуу болон сөрөг талуудын талаар ярилцаж сонолт хийнэ.

Хэдэн долоо хоногоос – сар амьдрах тавилантай өвчтөнүүд голдуу эмчилгээнээс залхсан, нэмж эмчилгээ хийлгэхээс халширсан, гэртээ байх хүсэлтэй байдаг. Тэд эмчилгээ хийлгэж удаан амьдрахаас илүү амар тайван байхыг хүсэмжилдэг. Ийм өвчтөнүүдэд дэмжих үйлчилгээ үзүүлж, хөнгөвчлөх эмчилгээнд хамруулах нь зүйтэй.

Хэдхэн хоног амьдрах өвчтөнүүдэд хавдрын эсрэг эмчилгээ хийхгүй, харин тайвшруулах, шинж тэмдгийг хянах хөнгөвчлөх эмчилгээг эрчимтэй хийнэ. Дээрх гурван үе шатны туршид өвчтөн болон түүний ар гэрийнхний итгэл үнэмшил, шашин шүтлэг, соёл заншилтай холбоотой хүлээлт нь ялгаатай байна. Өвчтөн болон түүний гэр бүлийнхний хэрэгцээг урьдчилан тооцох нь чухал юм. Хэдэн сар амьдрах тавилантай өвчтөнүүдийн хувьд тэд хэр их мэдээлэл авахыг хүсч байгааг, мөн тэрхүү мэдээллээс ямрыг нь ар гэрийнхэнтэй нь хуваалцах ёстой гэж үзэж байгааг тодорхой болгох нь мөн чухал юм. Өвчтөний хүсэл сонирхол цаг хугацааны эрхээр өөрчлөгддөг ба тэдэнд ирэх саруудад юу болж болзошгүй талаар чиглэл өгөх нь зүйтэй. Түүнчлэн өвчтөн болон түүний ар гэрийнхний шийдвэр гаргах онцлогийг харгалзах шаардлагатай. Ингэснээр өвчтөний хүсэл эрмэлзэл, хүлээлтийг ар гэрийнхнийх нь хүсэл эрмэлзэлтэй уялдуулах боломжтой болно. Өвчтөний хувьд амар амгалан байх нь хамгийн гол хүчин зүйл гэдгийг өвчтөнд болон ар гэрийнхэнд нь ойлгуулах нь зүйтэй.

Өвдөлт

Өвдөлт бол хорт хавдрын үед илрэх хамгийн түгээмэл шинж тэмдэг юм. Өвдөлтийг “эдийн бодит буюу болзошгүй гэмтэлтэй холбоотой сэтгэл санааны бие даасан мэдрэмж” гэж тодорхойлдог. Өвдөлтийг намдаагаагүй нөхцөлд өвчтөн амар амгалан байж чадахгүй бөгөөд өвдөлт нь тэдний үйл хөдлөл, эрмэлзэл, бусадтай харьцах харьцаа, амьдралын чанарт нь нөлөөлдөг.

Өвдөлтийг намдаах нь туйлын чухал бөгөөд өвдөлт намдаах маш сайн арга, бэлдмэлүүд бий болсон тул хавдартай өвчтөнд тусламж үзүүлж буй эмч, сувилагч нар өвдөлтийг үнэлэх, эмчлэх талаар маш сайн ур чадвар эзэмшсэн байвал зохино. Үүний тул хавдрын өвдөлтийн эмгэг жам, өвдөлтийг үнэлэх арга, өвдөлтийг үр дүнтэй намдаахад учрах саад бэрхшээл, хавдрын өвдөлтийг намдаах эмчилгээний эмзүй, мэдрэл, мэс засал, зан үйлийн аргуудыг эзэмших шаардлагатай.

Хорт хавдрын өвдөлтийн үеийн эмчилгээний хамгийн өргөнөөр хүлээн зөвшөөрөгдсөн хялбарчилсан загварыг Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллагаас боловсруулсан. Үүний дагуу өвдөлттэй өвчтөнүүдэд эхэлж ацетаминофен буюу стероид бус үрэвслийн эсрэг бэлдмэлийг өгнө. Хэрэв үүнд өвдөлт намдахгүй бол кодеин мэтийн “сул үйлчилгээтэй опиод”, улмаар морфин зэрэг хүчтэй опиод хэрэглэнэ. Энэхүү загвар нь сургалтын маш сайн арга хэрэгсэл боловч хорт хавдрын өвдөлтийн эмчилгээ үүн шиг хялбар гурван үе шаттай байдаггүй.

C.12 Хяналт-шинжилгээ ба үнэлгээЯвцын шалгуур:

• Сард үзүүлсэн эмэгтэйн тоо• Шинэ тохиолдлын тоо• Эмчилгээ хийлгэсэн эмэгтэйн тоо• Сургагдсан мэргэжлийн боловсон хүчний тоо

Үр дүнгийн үзүүлэлт:

• Шинээр илрүүлсэн хүний тоо• Хавдрын анх оношлогдох үеийн үе шат

65


• Нас барсан хүний тоо• Амьдралын хугацааны индекс

66


ХАВСРАЛТУУД

Хавсралт 1. Эрт илрүүлэх шинжилгээний өмнө үйлчлүүлэгчдэд өгөх мэдээлэл

Х өхний өмөн гэж юу вэ

Хөхний өмөн гэж хөхний зарим эс хэвийн бус болж, ямар ч хяналтгүй олширч хавдар үүсгэдэг өвчин юм.

Хөхний өмөнгийн хамгийн түгээмэл хэлбэр нь сүүний сувгийн дотор талын эсээс үүсдэг (сувгийн өмөн). Хөхний өмөнгийн бусад хэлбэр нь сүү нийлэгжүүлдэг булчирхайд (дэлбэнцрийн өмөн) буюу хөхний бусад хэсэгт үүсдэг.

Өмөнгийн зэрэгцээ хавдрын урьдал олон эмгэгийг хорт хавдар болохоос өмнө эмч нар илрүүлж чаддаг. Үүнд:

• Сувгийн байран өмөн Энэ үед хавдрын эсүүд сүүний сувгийг эзлэх боловч ханаар нь цөмлөн түрж орчны өөхлөг эд рүү тархаагүй байдаг. Энэ өмөнгийн эрт үед оношлогдсон бараг бүх эмэгтэйчүүдийг бүрэн эмчлэх боломжтой. Харин эмчилгээ хийхгүй бол сувгийн байран өмөнтэй тохиолдлуудын 25 орчим хувьд нь 10 жилийн дотор цөмлөн түрсэн хөхний өмөн үүсдэг.

• Дэлбэнцрийн байран өмөн Энэ нь сувгийн байран өмөнтэй харьцуулахад хөнгөн явцтай. Уг хавдар нь сүү нийлэгжүүлдэг булчирхайд үүсдэг. Дэлбэнцрийн байран өмөнгийн үед эмчилгээ хийх шаардлагагүй боловч энэ нь тухайн эмэгтэйн хөхний бусад хэсэгт өмөн үүсэх эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг.

Зарим тохиолдолд, хорт хавдар орчмын эд рүү тархаж, биеийн бусад хэсэгт үсэрхийлж болдог. Хөхний өмөн тархсан тохиолдолд хавдар юуны түрүүнд яс, элэг, уушиг буюу тархид үсэрхийлдэг.

Х өхний өмөн гийн шалтгаан ба эрсдэлт хүчин зүйл

• Гэр бүлийн түүх• Анх жирэмслэсэн нас• Сарын тэмдэг анх ирсэн нас • Нийт жирэмслэлтийн тоо • Нийт төрөлтийн тоо• Тамхины хэрэглээ• Архины хэрэглээ• Өмнө нь хөхний өмөн, өндгөвчний өмөн, эндометрийн өмөн, сувгийн байран

өмөн, дэлбэнцрийн байран өмөн, хэт төлжилт (хөнгөн хэлбэрээс бусад), нийлмэл фибраденом, папилломатоз, хатууралт аденоз ба бичил зангилаат аденозоор өмнө нь өвдөж байсан бол эрсдэл нэмэгддэг.

Өөрөө хянах боломжгүй эрсдлийн хүчин зүйл

• Хүйс: Та эмэгтэй бол хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэлтэй. Эрэгтэйчүүд мөн өвдөх эрсдэлтэй ч эмэгтэйчүүдээс хамаагүй бага. Хөхний эдтэй болон эмэгтэй байх нь хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэлийг бий болгодог.

• Нас ахих: Нас ахих тусам хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэл нэмэгддэг. Хөхний өмөнтэй 10 эмэгтэй тутмын 8 нь 50-иас дээш насныхан байдаг.

• Ген: Хөхний өмөнгийн тохиолдлын 5-10 хувь нь зарим генийн өөрчлөлт (мутаци)-тэй холбоотой байдаг. Хөхний өмөнгийн ген-1 (BRCA 1) ба ген-2 (BRCA 2) нь хөхний өмөнтэй өвчтөнүүдэд хамгийн түгээмэл мутацид орсон

67


байдаг. Эдгээр генийг агуулсан хүн амьдралынхаа туршид хөхний өмөнгөөр өвдөх магадлал 80% байдаг. Удамзүйн бусад өөрчлөлт мөн хөхний өмөнгийн эрсдэлийг нэмэгдүүлж болно.

• Гэр бүлийн эрүүл мэндийн байдал: Таны ойрын цусан садангийн дотор энэ өвчнөөр өвдөж байсан хүн байвал та хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэлтэй. Хэрэв таны ээж, эгч, охин хөхний өмөнгөөр өвдөж байсан бол та энэ өвчнөөр өвдөх эрсдэл хоёр дахин нэмэгдэнэ. Хөхний өмөнгөөр өвдөж байсан таны ойрын хамаатан садан эхийн талынх уу, эцгийн талынх уу гэдэг нь ялгаагүй.

• Өмнө нь хөхний өмөнгөөр өвдөж байсан: Та өмнө нь хөхний өмөнгөөр өвдөж байсан бөгөөд мэс заслын дараа жаахан ч болов хөхний эд үлдсэн бол тухай үлдэгдэл хөхний эдэд эсвэл нөгөө хөхөнд хавдар шинээр үүсэх эрсдэл нэмэгдэнэ. Энэ нь хавдар дахихаас өөр юм.

• Өмнө нь хөхний эдийн шинжилгээ хэвийн бус байсан: Хөхний эдийн шинжилгээгээр илрэх зарим эмгэг өөрчлөлт нь хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдлийг бага зэрэг нэмэгдүүлдэг.

• Өмнө нь хөхийг цацраг идэвхит туяагаар шарж байсан: Та өмнө нь цээж орчимдоо туяа эмчилгээ хийлгэж байсан бол хөхний өмөнгөөр өвдөх таны эрсдэл нэлээд өндөр байна.

• Сарын тэмдгийн мөчлөг ба цэвэршилт: Хэрэв таны сарын тэмдэг эрт (12 хүртэлх насанд) эхэлсэн эсвэл та 55-аас хойш насанд цэвэршсэн бол таны хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэл бага зэрэг нэмэгддэг.

• Диэтилстильбэстрол эмчилгээ: Та жирэмсэн байхдаа зулбахаас сэргийлж диэтилстильбэстрол эм ууж байсан бол таны хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэл бага зэрэг нэмэгддэг.

Өөрөө хянах боломжтой эрсдлийн хүчин зүйл

• Жирэмслэх: Хүүхэд төрүүлэхгүй байх буюу 30-аас дээш насанд анх хүүхэд төрүүлэх нь эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг. Хэрэв эмэгтэй хүн нэг буюу түүнээс олон удаа жирэмсэлсэн бөгөөд эхний хүүхдээ 30 хүртэлх насандаа төрүүлсэн бол хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэл нь бага байдаг. Түүнчлэн хүүхдээ хөхөөр бойжуулах нь энэхүү эрсдэлийг улам бууруулдаг.

• Хөхөөр хооллох: Хэрэв та хүүхэд төрүүлж байсан ч хөхөөр бойжуулаагүй бол хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэл нэмэгддэг. Зарим судалгаагаар жирэмслэх, хөхөөр хооллох нь сарны тэмдэгний мөчлөгийн тоог цөөлдөг тул хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэлийг бага зэргээр бууруулдаг болохыг тогтоожээ. Нэг судалгаанд хэд хэдэн удаа төрөх, хүүхдээ 1.5-2 жил хөхүүлэх нь хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэлийг 50 хувиар бууруулдаг гэсэн судалгаа байдаг.

• Жирэмслэхээс хамгаалах эм уух: Жирэмслэхээс хамгаалах эм (ЖХЭ) уух нь хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсэдлтэй холбоотой эсэх нь одоогоор тодорхойгүй байна. ЖХЭ уудаг эмэгтэйчүүдэд хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэл бага зэрэг нэмэгдсэн байдгийг зарим судалгаагаар тогтоожээ. Харин ЖХЭ уухаа болиод 10 буюу түүнээс олон жил болж байгаа бол эрсдэл ЖХЭ уудаггүй эмэгтэйчүүдээс ялгаагүй байдаг. Хэрэв та ЖХЭ уухаар төлөвлөж байгаа бол давуу ба сул талуудынх нь талаар эмчтэйгээ ярилцах нь зүйтэй.

• Архины хэрэглээ: Хэрэв та өдөрт архи, согтууруулах ундааг нэг стандарт хэмжээгээр уудаг бол хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэл маш багаар нэмэгддэг. Хэрэв та архи, согтууруулах ундааг өдөрт 2-5 стандарт хэмжээгээр уудаг

68


бол хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэл архи уудаггүй эмэгтэйчүүдтэй харьцуулахад нэлээд их байна.

• Даавар орлуулах эмчилгээ: Хэрэв та цэвэршсэнээс хойш даавар орлуулах хосолмол эмчилгээ (эстроген ба прогестерон)-г удаан хугацаа (хэдэн жил)-аар хийлгэсэн бол хөхний өмөн, зүрхний өвчин, тархинд цус харвах, цус бүлэгнэх өвчнөөр өвдөх эрсдэл нэмэгддэг. Даавар орлуулах эмчилгээ хийлгэж байсан эмэгтэйчүүдэд хөхний өмөн хожуу үедээ оношлогдох нь түгээмэл байдаг. Учир нь, даавар орлуулах эмчилгээ нь маммограмын үр дүнг бууруулдаг. Даавар орлуулах эмчилгээг зогсоосноос хойш 5 жилийн дараагаас хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэл эргээд хэвийн болж буурдаг байна. Та өмнө нь эстроген-тосуул эерэг хөхний өмөнгөөр өвдөж байгаагүй бол эстрогеныг дангаар нь хэрэглэхэд хөхний өмөнгийн эрсдэл нэмэгддэггүй байна. Хэрэв та Даавар орлуулах эмчилгээ хийхээр төлөвлөж байгаа бол давуу ба сул талуудынх нь талаар эмчтэйгээ ярилцах нь зүйтэй.

• Жин ба хоол: Хэрэв та илүүдэл жинтэй бол хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэл нэмэгддэг. Ялангуяа цэвэршсэн болон насанд хүрсэн хойноо таргаласан эмэгтэйчүүдийн хувьд энэхүү зүй тогтол үнэн байдаг. Мөн илүүдэл өөх бүсэлхий орчмоор хуримтлагдсан бол эрсдэл илүү байх талтай. Гэхдээ илүүдэл жин ба хөхний өмөнгийн хоорондын хамаарал нэлээд төвөгтэй бөгөөд хүнсэн дэх өөх тосны хэрэглээ ба хөхний өмөнгийн хоорондын холбоог судалсан судалгаануудаас эсрэг тэсрэг үр дүн гардаг болохыг анхаарна уу.

• Дасгал хөдөлгөөн: Хэрэв та дасгал хөдөлгөөн тогтмол хийдэггүй бол хөхний өмөнгөөр өвдөх эрсдэл нэмэгддэг. Хэр их дасгал хөдөлгөөн хийвэл эрсдэлийг бууруулж болох. Нэг судалгаагаар долоо хоногт 1.25-2.5 цаг шогшиход эрсдэлийг 18 хувиар бууруулдаг болохыг тогтоожээ. Харин долоо хоногт 10 цаг шогшиход эрсдэлийг нэмж бага зэргээр бууруулж болно.

Хөхний өмөн гийн шинж тэмдэг

Эрт үеийн хөхний өмөнгийн үед өвдөлт, бусад мэдэгдэхүйц шинж тэмдэг илэрдэггүй. Хөхөнд бэрсүү үүсэхэд л эмэгтэйчүүд голдуу эмчид ханддаг. Гэвч хөхний өмөнгийн үед бусад шинж тэмдэг мөн илэрч болно. Үүнд:

• Хөхөнд хүрэхэд халуун байх• Өмнө нь хэвийн байсан хөхний толгой дотогш татагдах• Хөхний арьс татагдах буюу жүржийн хальс шиг харагдах • Хөхний арьс улайх буюу өнгө алдах• Сарын тэмдэгтэй холбоогүйгээр хөхний хэмжээ гэнэт томрох• Хөхний толгойноос ялгарал (тунгалаг буюу цусархаг) гарах• Хөхний толгой өвдөх буюу арьс нь хуулрах• Сарын тэмдэгтэй холбоогүйгээр хөх байнга өвдөх буюу эмзэглэлтэй байх• Суганы булчирхай “цочих”• Хөхөн бэрсүү үүсэх, хөх хавагнах

Эдгээр нь хөхний өмөнгийн үед нүдэнд харагдаж, гарт баригдах шинж тэмдэг юм. Гэвч эрт үеийн хөхний өмөнгийн үед үзлэгээр шинж тэмдэг илрэхгүй байх нь олонтаа. Энэ үед маммограм, хэт авиан шинжилгээ зэрэг дүрс оношлогооны аргаар хөхний эмгэг өөрчлөлтийг илрүүлж болно.

Эрт оношлогоо

Хөхний өмөнг эрт оношлох аргад хөхөө өөрөө шалгах арга болон хөхний эмнэлзүйн үзлэг хамаардаг.

69


Хөхний өмөнг эрт оношлох үзлэгийг тогтмол хийснээр хөхний эмгэг өөрчлөлтийг илрүүлж, нэмэлт шинжилгээ хийх боломжтой юм. Гэртээ хөхөө өөрөө шалгах буюу эмчээр хөхний эмнэлзүйн үзлэг хийлгэх нь хөхний эмгэгийг оношлох ач холбогдолтой. Гэхдээ ихэнх эмгэг өөрчлөлтийг маммографийн тусламжтай оношлодог.

20-иос дээш насны эмэгтэйчүүд сар тутам хөхөө өөрөө шалгах хэрэгтэй. Цэвэршээгүй эмэгтэйчүүд сарын тэмдэг нь дууссанаас хойш хэд хоногийн дараа хөхөө шалгах нь зүйтэй. Харин цэвэршсэн буюу бусад шалтгаанаар сарын тэмдэг нь үзэгддэггүй эмэгтэйчүүд сар бүр тогтсон нэг өдөр хөхөө шалгах хэрэгтэй.

Хөхөө өөрөө шалгах арга техникийг Хавсралт 4-т толилуулсан болно.

Эмнэлзүйн үзлэг

Хөхөө өөрөө шалгах аргыг аль болох шинжлэх ухааны нэр томъёо ашиглалгүй энгийнээр үйлчлүүлэгчид тайлбарлах хэрэгтэй. Хөх өөрөө зангилаат бүтэцтэй байдаг тул ихэнх эмэгтэйчүүдэд хөхөө шалгахад хүндрэлтэй санагддаг. Иймээс хөхөө шалгахын гол зорилго нь хөхөнд ямар нэг өөрчлөлт орж байгаа эсэхийг хянаж, өөрчлөлт илэрсэн тохиолдолд эмчид хандах явдал гэдгийг үйлчлүүлэгчид ойлгуулах нь зүйтэй. Дараахь өөрчлөлт илэрбэл эмчид хандахыг ойлгуулна:

• Бэрсүү үүсэх буюу хэлбэр дүрс өөрчлөгдөх• Арьс татагдах• Хөхний толгой дотогш татагдах• Судас өргөсөх• Шархлаа үүсэх• Педжетийн өвчин• Хөх хавагнах буюу жүржийн хальсны шинж тэмдэг илрэх

Бэрсүүний шинж чанарыг үзлэгээр илрүүлэхэд төвөгтэй боловч бэрсүү дараах шинж чанартай байх нь анхаарал татах ёстой:

• Хатуу• Жигд бус• Зангилаат голомтуудтай• Хоёр хөхөнд тэгш бус хэмтэй• Арьс буюу булчинд бэхлэгдсэн

Хөхний хэлбэр дүрс өөрчлөгдөх, арьс татагдах зэрэг шинж тэмдгийг илрүүлэхийн тулд үйлчлүүлэгчийг хоёр гарыг нь дээш өргүүлж зогсооно. Үйлчлүүлэгчийн гарыг ташаан дээр нь байрлуулж, бэрсүүг цээжний булчингийн ширхэгийн дагуу хөдөлгөж бэрсүү бэхлэгдсэн эсэхийг тодорхойлно. Түүнчлэн суга, эгэмний дээд хонхор, цээж, хэвлий болон мэдрэлийн үзлэгийг хийнэ.

Оношлогоо

Эмч хөхний өмөнгийн эрсдэлийг нэмэгдүүлдэг хүчин зүйл, ялангуяа гэр бүлийн түүхийн талаар асууна. Дараа нь үзлэг хийж, хөхөнд бэрсүү эсвэл маммограм дээр эмгэг өөрчлөлт илэрбэл нэмэлт шинжилгээ хийж, хөхний өмөн байгаа эсэхийг баталгаажуулж, өмөнгийн үе шатыг тодорхойлно. Нэмэлт шинжилгээнд дараахь шинжилгээ хамаарна:

• оношлогооны маммограм• хөхний MRI • хөхний хэт авиан шинжилгээ• дуктограм • сувагт шингэн шахаж эсийн шинжилгээ авах

Хэт авиан шинжилгээгээр бэрсүү нь хатуу юу, шингэнтэй уйланхай юу гэдгийг ялган оношлох боломжтой. Бэрсүү хатуу байвал эдийн шинжилгээ авахыг эмч зөвлөмж

70

http://symptomchecker.about.com/od/child/eyes/Diagnoses/ultrasound.htm


http://breastcancer.about.com/od/diagnosis/p/ductogram.htm

http://breastcancer.about.com/od/diagnosis/a/ultrasound.htm

http://breastcancer.about.com/od/mammograms/a/mammo_vs_mri.htm

http://breastcancer.about.com/od/mammograms/a/mamm_views.htm


болгоно. Зарим тохиолдолд хэт авиан шинжилгээ хийхгүйгээр эдийн шижнилгээ авч болно. Хөхний эдийн шинжилгээний олон арга байдаг, тухайлбал нарийн зүүгээр соруулах эсийн шинжилгээ, бүдүүн зүүгээр соруулах эдийн шинжилгээ, зүүгээр соруулах стереотактик эдийн шинжилгээ ба мэс заслын эдийн шинжилгээ.

Х өхний өмөн гийн эмчилгээ

Хөхний өмөнгийн дөрвөн стандарт эмчилгээ байдаг:

МЭС ЗАСАЛ - хөхний өмөнгийн гол эмчилгээний арга бол мэс засал юм. Мэс заслын аргаар хөхний бэрсүү буюу хөхийг бүхэлд нь авна. Хөхний өмөнгийн мэс заслын дараахь арга байдаг:

I. ХӨХ ХАДГАЛАХ МЭС ЗАСАЛ – мэс заслын энэхүү аргаар зөвхөн хавдрын үүсгэврийг авч, хөхийг хадгалдаг. Энэ нь дараах төрөлтэй:

a. Бэрсүү авах – мэс заслын энэхүү аргаар хавдрыг эргэн тойрны бага хэмжээний эрүүл эдийг оролцуулан авдаг.

б. Хөхийг хэсэгчлэн авах – мэс заслын энэхүү аргаар хөхний хавдартай хэсгийг эргэн тойрны эрүүл эдийг оролцуулан авдаг.

II. ХӨХНИЙ ӨМӨНГИЙН ЭМЧИЛГЭЭНИЙ БУСАД ТӨРӨЛ:

a. Хөхийг бүхэлд нь авах – мэс заслын энэхүү аргаар хавдартай хөхийг бүхэлд нь авдаг.

б. Хөх авах хялбаршуулсан төгс мэс засал - мэс заслын энэхүү аргаар хавдартай хөх, суганы тунгалгийн булчирхай, цээжний зарим булчин болон зарим тохиолдолд цээжний хананы булчингийн хэсгийг авдаг.

в. Хөх авах төгс мэс засал - мэс заслын энэхүү аргаар хавдартай хөх, суганы тунгалгийн булчирхай, хөхөн доорх цээжний хананы булчинг авдаг. Үүнийг өөрөөр Холстедын мэс засал гэдэг.

Хөхний өмөнгийн эмчилгээний бусад аргад туяа ба хими эмчилгээ хамаардаг. Мэс заслын аргаар хавдрын бүх эсийг авах боломжгүй тул ихэнх өвчтөнд нэмэлтээр туяа буюу хими эмчилгээ хийж, бие махбодид үлдсэн байж болзошгүй хавдрын эсийг устгадаг. Үүнийг адъювант эмчилгээ гэх ба энэ нь мэс заслыг эмчилгээний өөр аргатай хослуулж бүрэн эдгэрэх магадлалыг нэмэгдүүлэх арга юм.

Туяа эмчилгээ гэж рентген болон гамма туяа ашиглан хавдрын эсийг устгах арга юм. Туяа эмчилгээний дараахь хоёр арга байдаг:

Гаднаас шарах – тусгай тоног төхөөрөмжийн тусламжтай цацраг идэвхит туяаг хавдрын голомт руу чиглүүлж шарах арга.

Дотроос шарах – цацраг идэвхит бодисыг хорт хавдар байгаа хэсэгт суулгаж шарах арга.

Хөхний өмөнгийн эмчилгээг ямар төрлийн мэс засал хийхийг шийдэхээс эхэлдэг. Үүнд хөхийг бүхэлд нь эсвэл хавдрын бэрсүүг эрүүл эдийг оролцуулан авах аргаас сонгоно. Мэс заслын дараа туяа, хими, дааврын эмчилгээ буюу эдгээрийн хослолыг хийхийг эмч зөвлөмж болгоно. Эмчилгээний эдгээр нэмэлт арга нь хавдар дахих эрсдэлийг бууруулдаг.

Туяа эмчилгээг бэрсүү авах мэс заслын дараа хаа нэгтээ үлдсэн байж болзошгүй хавдрын эсийг устгах зорилгоор хийхийг зөвлөмж болгодог. Туяа эмчилгээ хийхгүйгээр хавдар дахих эрсдэл 25 хувиар нэмэгддэг.

Хими эмчилгээ нь хөхний өмөнгийн үед түгээмэл хийдэг эмчилгээний нэг хувилбар юм. Хими эмчилгээний эм нь хавдрын эсийн өсөлтийг зогсоох, хавдрын эсийг устгах буюу хурдан хуваагдахыг нь зогсоох үйлчилгээтэй. Хими эмчилгээний эмийг уух буюу

71

http://symptomchecker.about.com/od/child/eyes/Diagnoses/chemotherapy.htm



тарих хэлбэрээр хэрэглэж, цусны эргэлтэд оруулж бүх биеэр тархсан байж болзошгүй хавдрын эсийг онилдог.

Хими эмчилгээ хийх шаардлагатай эсэх нь хавдар хэр их тархсанаас шалтгаалдаг. Зарим тохиолдолд хими эмчилгээг мэс заслын өмнө хийж хавдрын хэмжээг багасган, мэс заслын аргаар авах боломжийг нэмэгдүүлдэг. Хими эмчилгээг дахисан хавдрын үед хийх заалттай.

Эмчилгээний гаж нөлөө

Мэс заслын дараа

Мэс засал хийлгэсний дараа та эмнэлэгт хэр удаан хэвтэх нь мэс заслын төрөл, биеийн ерөнхий байдал зэргээс хамаарна. Эмнэлгээс гарсны дараа хэсэг хугацаанд хэт их ачаалал авахгүй байх нь зүйтэй. Учир нь, мэс заслын дараа сэргэхэд маш их энерги шаардлагатай тул өмнө нь хийж байсан ажлаа түр хугацаанд хэвээр нь үргэлжлүүлэх боломжгүй юм. Түр хугацаа хэр удаан үргэлжлэх нь хүн хүнд харилцан адилгүй.

Мэс заслын шархыг эмчлэх: Мэс заслын дараа шарханд боолт тавьсан байна. Мөн эдгэрэлтийн явцад хуримтлагдах цус, шингэнийг гадагшлуулах зорилгоор хөх, суга орчмын зүслэгээр нэг буюу хэд хэдэн резинэн гуурс гаргасан байна. Боолтыг хэдэн долоо хоногийн дараа авна. Шархны орчим хөхөрсөн байх нь түгээмэл бөгөөд яваандаа хөхрөлт арилдаг. Нэг хэсэгтээ шарх орчим эмзэглэлтэй байна. Шархаа хэрхэн арчлах талаар, эмч, сувилагч нар танд зөвлөгөө өгнө. Мөн гэртээ шархаа арчилахад дараахь зүйлийг санахад илүүдэхгүй:

• Шарх орчим тальк, үнэртэн, гоо сайхны тос зэргийг ашиглаж болохгүй.

• Шарх, эдгэрч байгаа эдэд ачаалал өгөх аливаа зүйлээс зайлсхийх хэрэгтэй. Үүнд: газар шорооны ажил, гэрийн хүнд ажил, хэт ачаалалтай дасгал хөдөлгөөн хийх зэргээс зайлсхийнэ. Хэдэн долоо хоногийн дотор та хэвийн амьдралдаа эргэн орох боломжтой болно.

Өвдөлт

Мэс засал хийлгэсний дараа шарх орчим өвдөх, эвгүйрхэх нь хэвийн үзэгдэл юм. Мөн тунгалгийн булчирхайгаа авахуулсан бол суга орчим болон гарын дотор талаар өвдөх, эвгүйрхэх шинж илэрдэг. Энэхүү өвдөлт нь өдөр хоног өнгөрөх тусам багасах ёстой.

Мэс заслын дараахь өвдөлтийг намдаах арга:

• Шарх эдгэртэл сул хувцас өмсөх (тухайлбал, унтлаганы хувцас, том хэмжээтэй футболк буюу цамц).

• Бага зэрэг сунасан хуучин хөхөвч зүүх. Эдгээр нь зөөлөн, биед илүү эвтэйхэн байдаг.

• Гараа бага зэрэг өргөж унтах. Мэс засал хийлгэсэн талын гараа жижиг дэрэн дээр тавьж унтаж болно.

Мэдрэхүйн өөрчлөлт: Хэрэв тунгалгийн булчирхайг авсан бол тухайн талын бугалганы дотор талын мэдрэхүйн өөрчлөгдсөн байж болно. Энэ нь суганы тунгалгийн булчирхайг авах явцад тэнд байрлах мэдрэлийн судлууд гэмтсэнтэй холбоотой юм. Үүний улмаас дараахь шинж тэмдэг илэрч болно:

• Мэдрэхүй алдагдах буюу муудах• Мэдээ алдах буюу даарах• Гар сулрах• Хүрэх, дарах зэрэгт хэт мэдрэг болох• Түлэх, чимчигнэх мэдрэмж төрөх

72


Дээрх шинж тэмдэг хэдэн сарын дараа арилдаг буюу багасдаг. Зарим хүнд шинж тэмдэг нь бүрэн арилдаггүй бөгөөд шинж тэмдгийг намдаах эмчилгээний арга байдаг. Ямар нэгэн сайжрал ажиглагдахгүй бол эмчтэйгээ ярилцах хэрэгтэй.

Хавагнах: Мэс заслын дараа шингэн хуримтлагдсанаас хавагнах шинж тэмдэг түгээмэл тохиолддог. Хавагнах нь эдгэрэх явцад тохиолдох хэвийн үзэгдэл бөгөөд өдөр хоног өнгөрөхийн хирээр байдал сайжирдаг. Хөх, цээжний хана, мөр, гар хавагнаж болдог.

Мэс заслын дараахь хаванг бууруулах арга:

• Сул хувцас өмсөх.• Гарыг боломжтой л бол мөр буюу түүнээс дээш түвшинд өргөстэй байлгах.

Мэс заслын шархнаас шингэн ялгарч байгаа бол хаван аяндаа багасна. Харин ихээхэн зовиуртай буюу 2-3 хоногоос удаан хугацаагаар үргэлжилбэл эмчтэйгээ ярьж, шингэн гадагшлуулах гуурс тавиулах нь зүйтэй.

Тунгалагийн хавагнашил: Тунгалагийн хавагнашил гэдэг нь тунгалгийн шингэн биеийн аль нэг хэсэгт хуримтлагдахыг хэлнэ. Энэ нь тунгалгийн шингэнийг шүүх үүрэгтэй тунгалгийн булчирхай хавдарт өртсөн, мэс заслаар авсан буюу туяа эмчилгээний улмаас гэмтсэнтэй холбоотой юм. Тунгалагийн хавагнашил нь мэс заслын дараахан үүсдэг хөх, суга, гар орчмын хавангаас өөр юм.

Хэнд тунгалагийн хавагнашил үүсэхийг урьдчилан хэлэхэд бэрхшээлтэй. Олон тунгалгийн булчирхай авахуулсан буюу суга орчим туяа эмчилгээ хийлгэсэн хүнд тунгалагийн хавагнашил үүсэх магадлал илүү байдаг. Харуул булчирхайнаас эдийн шинжилгээ авсны дараа ховор тохиолдолд тунгалагийн хавагнашил үүсч болно.

Тунгалагийн хавагнашил эмчилгээ хийлгэсний дараахан буюу хэдэн сар, жилийн дараа үүсч болно. Энэ нь түр зуур буюу удаан үргэлжилж болно. Хөхний өмөнгийн эмчилгээний дараа тунгалагийн хавагнашил үүссэн ихэнх эмэгтэйд хөнгөн зэргийн, хянахад хялбар шинж тэмдэг илэрдэг.

Тунгалагийн хавагнашил шинж тэмдэг

Лимфедем эхэлж байгааг анзаарахад төвөгтэй байдаг боловч хурдан эмчлэх нь чухал юм. Эмчилгээ хийлгэснээс хойш хэдэн жилийн дараа ч гэсэн гар, бугалга хавагнаж байгааг анзаарсан даруйдаа эмчид хандах хэрэгтэй. Тунгалагийн хавагнашлийн үед дараахь шинж тэмдэг илэрч болно:

• Гар чинэрсэн, хүндэрсэн мэт мэдрэмж төрөх• Арьс таталдсан мэт мэдрэмж төрөх• Сарвуу, бугуй, гарны хөдөлгөөний уян хатан байдал алдагдах• Жин нэмээгүй байхад бөгж, зүүлт, цаг зэргийг зүүхэд бие барих• Хувцасны ханцуй гар барих, орохгүй байх• Гар улайх буюу халуун байх

Тунгалагийн хавагнашил оношлохын тулд хоёр гарын ижил түвшинд тойргийн хэмжилт хийж харьцуулна. Тунгалагийн хавагнашил үед хийх эмчилгээний олон арга байдаг. Даралтат ханцуй (гар, заримдаа бугалганы болон мөрний хэсгийг хамарсан уян ханцуй) өмсөх нь эмчилгээний хамгийн түгээмэл арга юм.

Массаж, физик эмчилгээ хийх, зориулалтын даралтат шахуурга зүүж массаж хийх нь бас дэм болдог. Эмчилгээний эдгээр арга нь үнэтэй бөгөөд хэр үр дүнтэй болох нь одоогоор бүрэн тогтоогдоогүй юм.

Тунгалагийн хавагнашил урьдчилан сэргийлэх, эмчлэх арга: Мэс засал хийлгэсэн талын гарыг арчлах дараахь аргыг хэрэглэснээр тунгалагийн хавагнашил сэргийлэх боломжтой. Мөн тунгалагийн хавагнашил үүссэн хойно ч гэсэн эдгээр арга нь үр дүнтэй байдаг. Үүнд:

73


• Арьсаа арчлахад онцгой анхаарна. Халдвар үүсэхэд хүргэж болох шарх, гэмтэл авахаас зайлсхийх хэрэгтэй.

1. Гараа чийгшүүлнэ. Ингэснээр арьсыг уян хатан байлгаж, хуурайшиж хагарахаас хамгаална. Арьс эрүүл байх нь халдвараас сэргийлэх чухал арга юм.

2. Гар дээрээ шарх, гэмтэл авсан бол тэр хэсгийг савантай усаар сайн угаана. Мөн шархыг бохирдуулахгүй байх нь чухал. Нянгийн эсрэг үйлчилгээтэй тос түрхэхийг эмч зөвлөж болно.

3. Хавдрыг аль болох хурдан эмчилнэ. Магадгүй гэртээ антибиотик бэлэн байлгахыг эмч тань зөвлөж болно.

4. Наранд түлэгдэхээс сэргийлэхийн тулд ялангуяа гар, цээжин хэсэгт нарнаас хамгаалах тос хэрэглэнэ.

5. Хорхой шавьжинд хазуулахаас сэргийлэхийн тулд шаардлагатай үед тусгай тос түрхэнэ.

6. Хумсаа янзлахдаа илүү арьсыг тайрч авахгүй, харин хойшоо шамлана.

7. Суганы үсээ авахдаа анхааралтай байж, зүсэхээс сэргийлнэ.

8. Мэс засал хийлгээгүй гарнаасаа цусны шинжилгээ өгөх, тариа хийлгэх, даралтаа хэмжүүлэх хэрэгтэй.

9. Газар шорооны ажил хийхдээ бээлий өмсөнө.

10.Гэр ахуйн цэвэрлэгээний бодис хэрэглэх, гараа усанд удаан байлгах үедээ гар барихгүй зориулалтын бээлий өмсөнө.

11.Юм оёхдоо хуруувч зүүж хуруугаа хатгахаас хамгаална.

• Мэс засал хийсэн талын гараар хүнд зүйл өргөхөөс зайлсхийнэ.• Дасгал хөдөлгөөнөөр тогтмол хичээллэ, гэхдээ хэтрүүлж болохгүй. Гараа

хөдөлгөж, булчингаа агшаах нь шингэнийг хөдөлгөөнд оруулна. Ямар дасгал хийх талаар эмчээсээ зөвлөгөө аваарай. Дасгал хөдөлгөөний ачааллыг аажмаар нэмэгдүүлж, бие махбодийн хариу урвалаа ажиглаарай.

• Биеийн жингээ хэвийн хэмжээнд барина. Илүүдэл жинтэй байх нь лимфедем үүсэх магадлалыг нэмэгдүүлж, эмчилгээний үр дүнг бууруулдаг.

• Дааврын аливаа бэлдмэл, түүн дотроо даавартай тос хэрэглэхийн өмнө эмчтэйгээ заавал зөвлөнө.

• Бие барьсан бугуйвч, цаг, бөгж, хөхөвч зүүхээс зайлсхийнэ. Эдгээр нь хавагнасан хэсгээс шингэн урсах урсгалыг боодог.

• Саун, халуун усанд орохоос зайлсхийнэ. Халуунд тунгалагийн хавагнашил нэмэгдэх хандлагатай байна.

• Халуун оронд аялахад тунгалагийн хавагнашил нэмэгдэх талтай. Танд даралтат ханцуй байгаа бол эмчээсээ асуугаа; нислэгийн үеэр түүнийг хэрэглэээрэй.

Хөхний өмөнгийн туяа эмчилгээний гаж нөлөө

Хөхний өмөнгийн туяа эмчилгээний урт хугацааны гаж нөлөөний талаар мэдээлэл авахыг хүссэн хүмүүст энэхүү мэдээллийг зориулав. Орчин үеийн туяа эмчилгээний тоног төхөөрөмж, туяа эмчилгээний нарийн төлөвлөлт зэрэг нь эмчилгээний гаж нөлөөг үлэмж багасгасны зэрэгцээ илэрснийг нь эмчлэх боломжтой болж байна.

Эмчилгээ дууссаны дараа гаж нөлөө илрэх эсвэл эмчилгээний явцад илэрсэн гаж нөлөө багасахгүй байвал эмчдээ хандаж, зөвлөгөө авах нь зүйтэй. Эдгээр шинж тэмдгийг хялбархан тайлбарлах боломжтой байх ба урт хугацааны гаж нөлөөний илрэл биш байх нь олонтаа.

74


Дараахь урт хугацааны гаж нөлөө илэрч болно:

• Арьсны өөрчлөлт (улайлт, телеангэктази)• Хөхний өөрчлөлт (хаван буюу хатингаршил) • Өвдөлт • Мөрний хөдөлгөөн хязгаарлагдах• Зүрхний үйл ажиллагаа алдагдах • Уушигны өөрчлөлтөөс амьсгал давчдах • Яс гэмтэх• Гар хавдах ( лимфедем ) • Сарвуу, гар, мөр мэдээ алдах, чимчигнэх (бугалганы плексопати) • Туяагаар сэдээгдсэн хоёрдогч өмөн

Арьс арчилгаа: Арьсны өөрчлөлт илэрсэн үед арьсаа хэрхэн арчлах талаар эмчээс зөвлөгөө авах нь зүйтэй. Арьсыг арчлахад дараахь зүйлийг харгалзана:

• Үнэртэй саван, тальк, үнэртэн зэргийг арьсны өөрчлөлт арилтал хэрэглэхгүй байх

• Өөрчлөлт илэрсэн талын суганы үсийг хусахаас зайлсхийх • Шүршүүрт орох нь ваннад орохоос дээр бөгөөд ваннад орсон тохиолдолд

гэмтсэн хэсгийг усанд удаан норгохоос зайлсхийх • Угаасны дараа гэмтсэн хэсгийг алчуураар үрж биш дарж хатаах • Бие бариагүй сул хувцас өмсөх • Гэмтсэн арьсыг дор хаяж нэг жилийн турш наранд шарахгүй байх.

Зүрхний өөрчлөлтийн эмчилгээ: Зүрхний ямар хэсэг гэмтсэнээс ямар эмчилгээ хийх нь хамаарна. Зүрхийг нэмж гэмтээх архи, тамхи, стресс зэргээс зайлсхийж, хоол хүнсээ зөв сонгох хэрэгтэй.

Түүнчлэн зүрхний хэмнэл, цусны урсгалыг сайжруулах эм хэрэглэнэ.

Шаардлагатай эмчилгээний талаар, мөн бусад асуултууддаа эмчлэгч эмчээсээ хариулт аваарай.

Уушгины эмгэгийн эмчилгээ: Ихэнх уушгины эмгэгийг эмчлэх боломжтой юм. Уушгинд яг ямар өөрчлөлт гарсанаас ямар эмчилгээ хийх нь хамаарна.

Амьсгалын замыг чөлөөлөх эм (бронходилататор) агуулсан цацлага хэрэглэж болно. Үрэвслийг намдаах стероид бэлдмэлийг эм буюу цацлага хэлбэрээр хэрэглэнэ. Уушгины халдвартай бол антибиотик хэрэглэнэ.

Эмчилгээ болон цацлагыг хэрхэн хэрэглэх талаар эмчээс зөвлөгөө авна.

Ясны эмгэгийн эмчилгээ: Зовиур намдаах зорилгоор эмчилгээ хийж болно. Үүнд өвдөлт намдаах, үрэвслийн эсрэг эм ууж болно. Мөн яс бэхжүүлэх кальцийн бэлдмэл, Д аминдэм, бисфосфонат зэрэг эм ууж болно.

Маш ховор тохиолдолд яс ихээр гэмтсэн бол яс сулрах болон бусад шинж тэмдгийг арилгах зорилгоор өндөр даралтат хүчилтөрөгч эмчилгээ хийж болно. Өвчтөнийг өндөр даралтат камерт оруулж, хүчилтөрөгчийг их хэмжээгээр өгнө. Энэхүү камер нь декомпрессийн өвчтэй шумбагчдыг эмчлэхэд ашигладаг камертай төстэй юм. Тус эмчилгээ нь ясны нөхөн сэргээлтэд тус дөхөм болдог.

Өвдөлтийг эмийг тусламжтай намдаана. Ясны халдварын үед антибиотик эмчилгээ хийнэ. Ясны гэмтлийн улмаас өдөр тутмын ажил хийхэд хүндрэлтэй бол физик буюу нөхөн сэргээх эмчилгээ хийнэ. Маш ховор тохиолдолд гэмтсэн хавиргыг мэс заслын аргаар авна.

Тунгалагийн хавагнашил эмчилгээ: тунгалагийн хавагнашил үүссэн нөхцөлд зөвлөгөө авч, эмчилгээ хийлгэхээр мэргэжлийн эмчид хандах нь зүйтэй. Ямар

75

http://www.macmillan.org.uk/Cancerinformation/Cancertypes/Breast/Livingwithbreastcancer/Afterradiotherapy.aspx#secondcancers

http://www.macmillan.org.uk/Cancerinformation/Cancertypes/Breast/Livingwithbreastcancer/Afterradiotherapy.aspx#numbness

http://www.macmillan.org.uk/Cancerinformation/Cancertypes/Breast/Livingwithbreastcancer/Afterradiotherapy.aspx#lymphoedema

http://www.macmillan.org.uk/Cancerinformation/Cancertypes/Breast/Livingwithbreastcancer/Afterradiotherapy.aspx#soreness

http://www.macmillan.org.uk/Cancerinformation/Cancertypes/Breast/Livingwithbreastcancer/Afterradiotherapy.aspx#breastchanges

http://www.macmillan.org.uk/Cancerinformation/Cancertypes/Breast/Livingwithbreastcancer/Afterradiotherapy.aspx#skinchanges


эмчилгээ хийх нь тунгалагийн хавагнашил хэмжээ болон эмчилгээний зорилгоос (хаван бууруулах, дахин хаван үүсэхээс сэргийлэх, зовиурыг багасгах) хамаарна. Эмчилгээний үндсэн дөрвөн арга байдаг:

• Арьс арчилгаа • Даралтат боолт • Дасгал хөдөлгөөн • Тусгай массаж (тунгалгийн урсгалыг гар аргаар сайжруулах массаж буюу

тунгалгийн урсгалыг сайжруулах энгийн массаж).

Бугалганы плексопати: Энэ нь зовиур багатай боловч бугалганы мэдрэлийн сүлжээний хүнд хэлбэрийн эмгэг үүсвэл энэ нь эргэшгүй өөрчлөлт байдаг. Гэхдээ өвдөлт намдаах, зовиурыг багасгах эмчилгээ хийж болно.

Эмчилгээний гол зорилго нь өвдөлтийг намдаахад оршино. Энэ үед “хорсож”, “түлж” байгаа мэт өвддөг ба заримдаа хатгаж өвдөх, мэдээ алдах шинж тэмдэг илэрч болно. Өвдөлт хэр хүчтэйгээс хамаарч өвдөлт намдаах эмийг сонгох ба үүнд эмч танд туслах болно. Мөн сэтгэц нөлөөт (антидепрессант буюу антиэпилептик) эмийг бага тунгаар хэрэглэж, мэдрэлийн гаралтай өвдөлтийг хянах боломжтой. Мөн зөвлөгөө авахаар тусгай мэргэжлийн эмнэлэгт хандаж болно.

Түүнчлэн өвдөж байгаа газар массаж хийж, хүйтэн буюу халуун жин тавьж болно. Мэдрэлийн цахилгаан стимулятор багаж ашиглан өвдөлтийг намдаах боломжтой. Үүний тулд арьсан дээр электрод байрлуулж, сул цахилгаан гүйдэл гүйлгэхэд бие махбодиос өвдөлт намдаах бодис (эндорфин) ялгардаг.

Зарим эмэгтэйчүүдэд зүү тавиулахад өвдөлт намддаг. Нэмэлт эмчилгээний аргуудын талаар эмчтэйгээ зөвлөх нь зүйтэй.

Таныг физик болон нөхөн сэргээх эмчилгээ хийлгэхээр шилжүүлж болно. Физик эмчилгээний тусламжтай гарын хөдөлгөөнийг сэргээх боломжтой. Үүний тулд булчин сэргээх дасгал хийнэ. Нөхөн сэргээх эмчилгээний эмч өдөр тутмын үйл ажиллагааг хэвийн үргэлжлүүлэх арга замыг зааж өгнө.

Мэдрэмж, сэтгэл хөдлөл: Туяа эмчилгээний гаж нөлөөний улмаас эмгэг өөрчлөлт илэрч байгааг сонсоод танд маш олон янзын мэдрэмж үүсч болно. Туяа эмчилгээний гаж нөлөө ховор тохиолддог ба тухайн эмгэг өөрчлөлт нь туяа эмчилгээтэй холбоотой гэдгийг тогтооход нэлээд цаг хугацаа шаардлагатай байж болно. Та энэ тухай сонсоод уурлаж болно. Эсвэл өөрт илэрч буй зовиурын шалтгааныг олсондоо тайвширч болно. Эсвэл хавдраа эмчлүүлсний “ачаар” өөр өвчтэй болсондоо гутарч болно. Мөн энэхүү асуудлыг хэрхэн шийдвэрлэх, ажлаа хийж чадахгүй болсон тул мөнгө хаанаас олох талаар санаа зовиноно.

Эдгээр нь хэвийн хариу урвал бөгөөд ихэнх эмэгтэйчүүд үүнийг туулдаг. Энэхүү асуудлыг шийдвэрлэх арга хүн бүрт ялгаатай байна. Зарим хүн өөрийн найз, ойр дотны хүмүүстэйгээ ярилцахыг илүүд үздэг бол зарим нь мэргэжлийн зөвлөгч зэрэг гадны хүмүүсээс зөвлөгөө авахыг илүүд үздэг. Зарим нь өөрийн мэдрэмжийг дотроо барихыг илүүд үздэг. Асуудлыг шийдвэрлэх зөв буюу буруу арга зам гэж байхгүй ч танд шаардлагатай бол мэргэжлийн туслалцааг эмч нараас авах боломжтой гэдгийг санах нь чухал.

Мөн өөртөө туслах бүлэг, байгууллагаас туслалцаа авч болно. Өөрийн эмчлэгч эмчээс эдгээрийн талаар мэдээлэл авч болно.


Хими эмчилгээ гэж эмийн тусламжтай хавдрын эсийг устгах арга юм. Хими эмчилгээ нь тогтолцооны эмчилгээ гэдгээрээ эмчилгээний бусад аргаас ялгагддаг. Өөрөөр хэлбэл химийн эм цусанд орж, бүх биеэр тархан, биеийн хаана ч байгаа, үсэрхийлсэн хавдрын эсийг устгах чадвартай. Химийн эм нь хуваагдаж буй эсийг устгах боловч хавдрын

76


болон хэвийн эсийг хооронд нь ялгаж чаддаггүй тул хэвийн эсийг устгаснаас гаж нөлөө нь илэрдэг.

Хөхний өмөнгийн үед өндөр үр дүнтэй хими эмчилгээний олон эм байдаг.

Хими эмчилгээг хэрхэн хийдэг вэ

Хими эмчилгээний эмийг голдуу судсанд тарих буюу ууж хэрэглэнэ. Аль ч тохиолдолд эм цусны урсгалд орж, бүх биеэр тархдаг. Зарим тохиолдолд нэг эмийг дангаар нь, заримдаа хэд хэдэн эмийг хослуулан хэрэглэдэг.

Хими эмчилгээг мөчлөгтэй хийх ба эмчилгээний мөчлөгүүдийн хооронд хэсэг хугацаанд эмчилгээг зогсоож, амраадаг. Эмчилгээнд ашиглаж байгаа эмийн төрлөөс хамаарч эмчилгээний мөчлөгийн үргэлжлэх хугацаа ялгаатай байдаг. Эмчилгээний мөчлөг голдуу 14, 21, 28 хоног үргэлжилдэг байна. Мөчлөг хоорондын зай нь бие махбодид хими эмчилгээний нөлөөнөөс сэргэх боломж олгодог.

Хими эмчилгээний гаж нөлөө

Хими эмчилгээ нь идэвхитэй хуваагдаж буй хавдрын эсийг устгах зорилготой боловч химийн эм нь идэвхитэй хуваагдаж буй хэвийн эсийг идэвхитэй хуваагдаж буй хавдрын эсээс ялгаж чаддаггүй. Иймээс хими эмчилгээний эм хэвийн эсийг гэмтээснээр гаж нөлөө нь илэрдэг. Зарим хүнд ямар ч гаж нөлөө илэрдэггүй. Хими эмчилгээний үед дараахь гаж нөлөө илэрч болно. Үүнд:

• Зүрхний эмгэг: доксорубицин (адриамицин) ба эпирубицин (элленс) нь зүрхний эмгэгт хүргэж болох ба энэ нь өмнө нь зүрх өвдөж байгаагүй хүнд бараг тохиолддоггүй. Хэрэв та зүрхний өвчтэй байж болзошгүй бол эмчилгээ хийлгэхээс өмнө зүрхний шинжилгээ хийлгэхийг эмч зөвлөмж болгоно. Хэрэв зүрхний үйл ажиллагаа муу бол зүрхэнд гаж нөлөө үзүүлдэггүй эмээр эмчилгээ хийнэ. Зүрхний талаас илрэх гаж нөлөө ноцтой боловч ховор тохиолддог.

• Халдвар авах, халуурах, цусны цагаан эсийн тоо цөөрөх: түгээмэл хэрэглэдэг хими эмчилгээний олон эм эдгээр гаж нөлөөнд хүргэдэг. Хими эмчилгээний мөчлөг тус бүрийг эхлэхийн өмнө цусны шинжилгээ хийж, цусны эсийн тоо хэт бага байвал эмчилгээг хойшлуулах буюу эмийг бага тунгаар хэрэглэнэ. Нейтрофил хэмээх цусны цагаан эс нянгийн халдвартай тэмцэхэд онцгой үүрэг гүйцэтгэдэг тул хими эмчилгээний явцад эдгээр эсийн тоог тогтмол хянана.

• Цус алдах, хөхрөлт үүсэх: хими эмчилгээний явцад цусны ялтсан эсийн тоо цөөрөх нь түгээмэл тохиолддог. Эмчилгээний явцад цусны цусны ялтсан эсийн тоог тогтмол хянаж, шаардлагатай бол тусгай эмчилгээ хийнэ.

• Дотор муухайрч, бөөлжих: эдгээр гаж нөлөө нь түгээмэл тохиолддог ба гаж нөлөөг бууруулах эмчилгээ хийнэ. Хими эмчилгээ хийхийн өмнө гаж нөлөөг бууруулах эм уухыг эмч зөвлөбөл зөвлөгөөг дагах нь чухал юм. Дотор муухайрч, бөөлжих гаж нөлөөнөөс урьдчилан сэргийлэх нь нэгэнт илэрсэн гаж нөлөөг зогсоохоос хамаагүй хялбар байдаг.

• Түр зуурын гаж нөлөө – үүнд хоолны дуршил буурах, ядрах, ам гэмтэх, үс унах, сарын тэмдэгийн мөчлөг алдагдах зэрэг гаж нөлөө хамаарна.

Урьдчилан сэргийлэлт

Хөхний өмөнгөөс бүрэн сэргийлэх боломжгүй ч дараахь арга замаар эрсдэлийг бууруулж болно. Үүнд:

• Тамхи татахгүй байх.• Биеийн жингээ хэвийн хэмжээнд барих.

77


• Дасгал хөдөлгөөн тогтмол хийх.• Архи, согтууруулах ундааны хэрэглээг хязгаарлах. Согтууруулах ундаа

хэрэглэдэг хүмүүс фолийн хүчил ууж эрсдэлээ тодорхой хэмжээгээр бууруулах боломжтой.

• Өөх тос багатай, загалмай цэцэгт хүнсний ногоо (брокколи, цэцэгт байцаа, брюссель байцаа г.м.)-оор баялаг эрүүл хүнс хэрэглэх.

• 30 хүртэлх насанд 3 жил тутам, 40-өөс дээш насанд жил тутам хөхний эмнэлзүйн үзлэгийг эмчээр хийлгэх.

• Шаардлагатай тохиолдолд маммографийн шинжилгээ хийлгэх. • Хөхний өмөнгийн удамшлын өгүүлэмжтэй өндөр эрсдэлтэй эмэгтэйчүүд

удамзүйн зөвлөгөө авах шаардлагатай.

Эмчид хэзээ хандах вэ

Хөхөндөө бэрсүү, сэжигтэй хатуурал үүссэнийг мэдсэн даруйдаа эмчид хандах хэрэгтэй. Мөн хөхний товч дотогш татагдах, хөхний товчноос ялгарал гарах, хөх хавагнах, хөхний хэлбэр дүрс өөрчлөгдөх, хөхний арьс улайх буюу татагдах шинж тэмдэг илэрсэн бол эмчид хандах нь зүйтэй.

Тавилан

Хөхний өмөнг эрт оношлох нь өвчний тавиланд эергээр нөлөөлдөг. Хавдар нь жижиг хэмжээтэй бөгөөд хөхөөр хязгаарлагдсан бол нийт тохиолдлын 90 хувь нь анх оношлогдсоноосоо хойш 5 буюу түүнээс дээш жил амьдардаг. Харин хавдар нэгэнт бүх биеэр тархсаны дараа оношлогдсон бол энэ нь 20% болж буурна.

78


Хавсралт 2. Эрсдэлт хүчин зүйлс

Хавсралт 2.1 Хөхний өмөнгийн өөрчлөх боломжгүй эрсдэлт хүчин зүйлс

79

Диэтилстильбэстрол эмчилгээ

Арьсны өнгө

Удамшил

Цацраг идэвхит туяа

Сарын тэмдгийн өгүүлэмжГэр бүлийн

/хувийн өгүүлэмж

Хүйс:

Бүх эмэгтэйчүүд

эрсдэлтэй

Нас Нөхөн үржихүйн өгүүлэмж


Хавсралт 2.2 Хөхний өмөнгийн хянах боломжтой эрсдэлт хүчин зүйлс

80

Дааврын орлуулах эмчилгээ

Архи

Дасгал хөдөлгөөний

Жирэмслэхээс хамгаалах эм

Хүүхдээ хөхөөр бойжуулах

Хүйс:Бүх эмэгтэйчүүд эрсдэлтэй

Илүүдэл жин

Хүүхэдгүй байх


Хавсралт 3. Хөхний эмгэг өөрчлөлт

81

Хөхний бэрсүүХөхний хэмжээ,

хэлбэр өөрчлөгдөх

Эмчид ханд

Хөхний товчноос ялгарал гарах, хөх эмзэглэлтэй болох

Хөхний арьс өөрчлөгдөх


Хавсралт 4. Хөхөө өөрөө шалгах аргачлал(Зургийн эх сурвалж: Хөхний өмөнгийн эрт илрүүлэлтийн удирдамж, Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллага, 2006)

Харж шалгах

Толины өмнө зогсч, хоёр хөхний хэмжээ, товчны байдал (цааш татгдсан эсэх), хэлбэр, хөхний арьс дотогш татагдсан эсэхийг харьцуулна. Арьс, хөхний товчинд хатуу зангилаа, ялгарал гарах зэрэг эмгэг өөрчлөлт байгаа эсэхийг шалгана.

Дараахь 4 байрлалд хөхөө шалгана:

• Гараа унжуулж• Гараа толгой дээрээ өргөж• Гараа ташаандаа авч–Цээжний булчинг чангалахын тул гараар ташаанд

хүчтэй тулна. • Урагш тонгойж –Хөхөө шалгана.• Дээрх байрлалд цээжний булчингууд агшсан байх тул ургаж буй хавдар

холбоосонд нөлөөлсөн бол арьс дотогш татагдаж харагдана.

Хөхний эмгэг өөрчлөлтийг илрүүлэх нэг арга бол хөхийг харж шалгах арга юм. Эмэгтэйн хоёр хөх хоорондоо яг адилхан байдаггүй, гэхдээ эмэгтэй өөрийн хөхний хэлбэр дүрсийг мэддэг бол хэмжээ, хэлбэр, өнгө, бүтцэд нь өөрчлөлт гарахад түүнийг анзаарч, эмчид хандах хэрэгтэй. Хөхөө харж шалгахын тулд цээжин биеэ нүцэглэн толины өмнө зогсоно (Зураг 3).

Гэрэлтүүлэг хангалттай нөхцөлд аливаа өөрчлөлт сайн илэрнэ. Гараа чөлөөтэй унжуулж, дараа нь толгой дээрээ өргөж зогсон хөхөө шалгана (Зураг 3: байрлал 1); дараа нь гараа ташаандаа авч, гараараа ташаандаа хүчтэй тулна (Зураг 3: байрлал 2).

Мөн хоёр гараа алгаар нь нийлүүлж духны өмнө барьж, мөн урагш тонгойж хөхөө харж шалгана.

Толинд хөхөө харж шалгахдаа хөхний дүрс, байрлал, өнгө, хэлбэр өөрчлөгдсөн эсэх, хөхний товчноос ялгарал гарч байгаа эсэх, арьсны өнгө алдагдсан эсэхийг анхаарна (Зураг 5). Хөх улайсан, судас нь тодорсон байх нь хөхний цусан хангамж нэмэгдсэнийг харуулах ба энэ нь хавдрын ургалттай холбоотой байж болзошгүй. Хөхний товч цайвар өнгөтэй болох, эдгэрэхдээ муу шархлаа үүсэх зэрэг нь хөхний эмгэгийн шнж тэмдэг байж болзошгүй. Арьс “жүржийн хальс” шиг (гялалзаж хавагнасан ба том, гүн нүхтэй) болох шинж тэмдэг тунгалгийн суваг бөглөрсөнтэй холбоотой гардаг. Хөхний товч хавтгай, дотогш татагдсан, эсвэл цэх зогсож байхад хэвийн хэрнээ урагш тонгойход дотогш татагдаж байвал хөхний өвчин байх магадлал их юм.

82


Байрлал 1 Байрлал 2

Тэмтэрч шалгах

ХӨША-ын үр дүнг нэмэгдүүлэхийн тулд сар бүр тогтсон өдөр хөхөө шалгах нь зүйтэй. Мөн зөв арга техникийг ашиглан эгэмнээс хөхний доод тал хүртэл, суганаас өвчүү хүртэл хөхийг бүхэлд нь, мөн тунгалгийн булчирхай, сугыг хамруулан шалгана. Хэсэг тус бүрийг 3 удаа тэмтэрч шалгах ба эхний удаа хөнгөн, хоёр дахь удаа дунд зэрэг, гурав дахь удаа хүчтэй дарж тэмтрэлтийг гүйцэтгэнэ. Хөхөө шалгахдаа босоо шугамаар, цацраг хэлбэрээр эсвэл тойргоор тэмтэрч шалгаж болно.

Хөхийг 1,2,3-р хурууны алган талын гадаргуугаар тэмтэрч шалгана. Учир нь хурууны өндөг мэдрэмж багатай бөгөөд урт хумстай тохиолдолд хумс садаа болох сул талтай. Мөн хуруунуудын хооронд хөхийг базахгүй байх нь чухал, эс бөгөөс хөхний эд бэрсүү мэт тэмтрэгдэж төөрөгдөлд оруулах эрсдэлтэй.

Босоо шугамаар шалгах

Хөхний суга орчмын хэсгээс эхлэн хуруунуудаа доош хөхний доод хэсэг хүртэл аажим явуулна. Улмаар хуруунуудаа бага зэрэг дотогш болгон дээшээ явуулна. Ийнхүү дээш, доош чиглэсэн хөдөлгөөнөөр хөхийг бүхэлд нь суганы хамтаар шалгана. Хоёр хөхийг хоёуланг нь шалгана

83


Цацраг хэлбэрээр шалгах

Хөхийг бялуу хуваадаг шиг хэрчмүүдэд “хувааж”, хэрчим тус бүрийг гаднаас хөхний товч руу чиглүүлэн тэмтэрч шалгана. Ийнхүү хэрчим хэрчмээр хөхийг бүхэлд нь, суганы хамтаар шалгана. Хоёр хөхийг хоёуланг нь шалгана.

Тойрог хэлбэрээр шалгах

Энэхүү аргыг хэрэглэхдээ хөхний товч орчмоос эхлүүлж, товчийг тойруулан тэмтэрнэ. Гадагш чиглэн тойргийн хэмжээг аажим аажмаар нэмэх замаар хөхийг бүхэлд нь, суганы хамтаар шалгана. Хоёр хөхийг хоёуланг нь шалгана.

Шалгах байрлал

Хөхийг тэмтэрч шалгахдаа босоогоороо буюу хэвтэж шалгаж болно.

a) Хэвтэж шалгахБаруун хөх

• Баруун мөрөн дор дэр тавина.

• Баруун гараа дэрлэж хэвтэнэ.

• Зүүн гараар баруун хөхөө бүхэлд нь шалгана.

• Босоо шугамаар жижиг тойрог маягийн хөдөлгөөн хийж хөхийг шалгана.

• Эхний удаа хөнгөн, хоёр дахь удаа дунд зэрэг, гурав дахь удаа хүчтэй дарж тэмтрэлтийг гүйцэтгэнэ.

• 2-4 дүгээр хурууны алган талын гадаргуйгаар жижиг тойрог маягийн хөдөлгөөн хийж хөхийг шалгана.

• Хөхний товчийг шахаж, ялгарал гарч байгаа эсэхийг шалгана.

Зүүн хөх

• Дээрхийн адил баруун гараар зүүн хөхөө шалгана.

84


b) Босоогоор зогсож шалгах• Усанд орж байхдаа хөхөө өөрөө шалгах

боломжтой. Арьс нойтон байхад эмгэг өөрчлөлтийг илрүүлэхэд хялбар байдаг гэж зарим хүн үздэг.

• Баруун гараа өргөнө. • Савантай зүүн гараар баруун хөхөө шалгана. • Дээрхийн адил 2-4 дүгээр хурууны алган талын

гадаргуйгаар жижиг тойрог маягийн хөдөлгөөн хийж хөхийг шалгана.

• Зүүн хөхийг үүний нэгэн адил шалгана.

Ямар өөрчлөлтийг илрүүлэх вэ

Хөхөө шалгах явцдаа хөхний ерөнхий мэдрэмж, бүтэц өөрчлөгдсөн эсэхийг шалгана.

Дараахь өөрчлөлт илэрвэл эмчид хандана:

• Хөх буюу суганд бэрсүү буюу хатуу зангилаа тэмтрэгдэх;• Сарын тэмдэг дууссаны дараа жижгирч багасахгүй байгаа бэрсүү буюу хөхний

эдийн зузаарал;• Хөхний хэмжээ, хэлбэр, тэгш хэмт байдал өөрчлөгдөх;• Хөх зузаарах буюу хавагнах;• Хөх хонхойж, дотогш татагдах;• Хөхний товч буюу арьс хонхойх, бусад байдлаар өөрчлөгдөх;• Хөхний товч буюу арьс улайх буюу цайрах;• Хөхний товчноос ялгарал гарах (хөхний сүүнээс бусад), ялангуяа тунгалаг,

зунгааралдсан, цусархаг буюу аяндаа гарч байгаа ялгарал;• Хөхний товч өвдөх буюу эмзэглэлтэй болох;• Хөхний товч дотогш татагдах;• Хөхний бусад ноцтой өөрчлөлт.

Эмгэг өөрчлөлт

1. Хөхний хэлбэр өөрчлөгдөх, тухайлбал хавагнах 3. Арьс хонхойх

85


2. Хөхний товч дотогш татагдах 4. "Жүржийн хальс" шиг арьс

86


Хавсралт 5 Хөхний эмнэлзүйн үзлэгийн аргачлалХөхний эмнэлзүйн үзлэг (ХЭҮ) нь эмэгтэйчүүдэд хийх аливаа үзлэгийн бүрэлдэхүүн хэсэг байна. Эмэгтэйчүүд 20 наснаасаа эхлэн 2-3 жил тутам, харин 40 наснаасаа жил тутам ХЭҮ хийлгэх ёстой.

Харж шалгах

ХЭҮ-ийг харж шалгахаас эхлэх ба дараахь 3 байрлалд хөхийг харж шалгана. Үүнд: гараа унжуулж зогсох, гараа ташаан дээр хүчтэй тулж урагш бөхийх, гараа толгой дээрээ өргөх. Ингэхдээ хоёр талын хөх тэгш хэмтэй эсэх, хэлбэр дүрс нь өөрчлөгдсөн эсэхийг харж шалгана. Эгэмнээс хөхний доод нугалаас хүртэл, суганы голын шугамнаас өвчүү хүртэл хөхийг бүхэлд нь харж шалгах ба өвчтөнийг суулгаж, дээш харуулан хэвтүүлж шалгана.

Тэмтэрч шалгах

Эгэмнээс хөхний доод нугалаас хүртэл, суганы голын шугамнаас өвчүү хүртэл хөхийг бүхэлд нь мөн тунгалгийн булчирхай, сугыг хамруулан тэмтэрч шалгана. Ингэхдээ 3 удаа тэмтэрч шалгах ба эхний удаа хөнгөн, хоёр дахь удаа дунд зэрэг, гурав дахь удаа хүчтэй дарж тэмтрэлтийг гүйцэтгэнэ. Хөхийг 2-4 дүгээр хурууны өндгөөр тойрог маягийн хөдөлгөөнөөр тэмтэрч шалгана. Хэвийн бус өөрчлөлт илрүүлбэл нөгөө хөхний харалдаа хэсгийг харьцуулан тэмтрэх ба өөрчлөлт зөвхөн нэг талдаа байвал нэмэлт шинжилгээ хийх шаардлагатай.

ХЭҮ хийхэд өвчтөнийг хэрхэн байрлуулж, тэмтрэлтийг ямар чиглэлд хийхийг харуулсан зураг юм. Дээд зурган дээр хөхний гадна хэсгийг, доод зурган дээр хөхний дотор хэсгийг шалгах байрлалыг харуулсан болно. Сумаар босоо шугамаар тэмтрэлт хийх чиглэлийг заасан.

Тэмтрэх арга: долоовор, дунд, ядам хурууны өндгөөр тойрог маягийн хөдөлгөөн хийж тэмтэрнэ.

87


Даралтын хүч

Хөнгөн, дунд зэрэг, хүчтэй дарж тэмтрэх аргыг дараахь зураг дээр баруун хөхний хөндлөн зүслэг дээр харуулсан болно.

88


Хавсралт 6. Эмнэл зүйн болон лабораторийн үзүүлэлтээр үе шатыг ангилах.

Үе шат I Үзлэг, шинжилгээ

T1 N0 M0 Өвчний түүх, үзлэг

эсвэл Цусны дэлгэрэнгүй шинжилгээ, тромбоцит

Үе шат II A Элэгний үйл ажиллагааны сорил/ шүлтлэг фосфатаз

T0 N1 M0 Хоёр талын маммограф/хэт авиан шинжилгээ

T1 N1 M0 Эстроген, прогестерон, хүний хучуур эдийн өсөлтийн хүчин зүйлийн тосуул (HER-2)-ын статус

T2 N0 M0 Эд судлалын шинжилгээ

Үе шат II B Хэсэг газрынх бол ясны дүрс оношлогоо

T2 N1 M0 Шинж тэмдэг

T3 N0 M0 Шүлтлэг фосфатаз

эсвэл Хэвлий ба бага аарцгийн хэт авиан шинжилгээ/эмгэг өөрчлөлттэй бол КТ

T3 N1 M0 Шүлтлэг фосфатаз ихэссэн

Шинж тэмдэг илэрч байвал цээжний КТ

Удамшлын өмөн байх эрсдэл ихтэй бол – удамзүйн зөвлөгөө

89


Хавсралт 7 . Ноттингеймын тавилангийн индексЗураг дээр индексийн үзүүлэлтэд тулгуурласан тавилангийн дэд бүлгүүдийг харуулсан болноГистологийн ялгарлын зэрэг ОнооЯлгарлын зэргийг тогтоохын тулд бүрэлдэхүүн тус бүрийн оноог нэмнэ: 3-5 = зэрэг I; 6-7 = зэрэгII; 8-9 = зэрэгIIIГуурсанцар үүссэн байдалХавдрын ихэнх (> 75%) хэсэгтДунд зэрэг (10-75%) Цөөн буюу байхгүй (< 10%)

123

Бөөмийн хэмжээХэвийн, нэг хэлбэртэйМэдэгдэхүйц өөрчлөлттэйМаш их өөрчлөлттэй

123

Митоз хуваагдлын давтамж Бичил харуурын талбайн хэмжээнээс хамаарна

Тунгалгийн булчирхайн үе шатТунгалгийн булчирхайн сорьц: суганы доод, дээд ба хөхөн доторх булчирхайҮе шатAГурван газраас авсан сорьцийн бүх булчирхайд хавдар байхгүй

1

Үе шатBЗөвхөн суганы доод булчирхай (эсвэл) зөвхөн хөхөн доторх булчирхай(эсвэл) суганы 3 буюу түүнээс цөөн булчирхайд хавдар илэрсэн

2

Үе шатCСуганы дээд булчирхай (эсвэл) суганы доод болон хөхөн доторх булчирхай (эсвэл) суганы 4 буюу түүнээс олон булчирхайд хавдар илэрсэн

3

Ноттингамын тавилангийн индекс= (0.2 x хэмжээ см-аар) + ялгарлын зэрэг + үе шат

90


Хавсралт 8 Нээлттэй аргаар эдийн шинжилгээ авах аргачлал

91

Хөхний товч Арьсан доорх өөхөн эд

Куперын холбоос Pectoralis major булчин

Хавдар

Сүүний суваг

Хөхний дэлбэнцэр


Хавсралт 9 Нөхөн сэргээх эмчилгээХөхний өмөнгийн мэс засал эмчилгээний дараа гар, мөрний хөдөлгөөнийг сайжруулах дасгал

Эх сурвалж: Хөхний өмөнгийн эрт илрүүлэлтийн удирдамж, Дэлхийн эрүүл мэндийн байгууллага, 2006

Зургийг: Baum M, Schipper H: Хөхний өмөн. Health Press Oxford. Third edition, 2005

Дараахь дасгалуудыг өдөрт гурван удаа, тус бүр 5-10 удаа хийнэ.1. Үс самнах дасгал: Тохойг ширээн дээр тавина. Толгойгоо цэх байлгана. Эхлээд зөвхөн нэг талаа самнаж, яваандаа толгойгоо бүхэлд нь самнана.

2. Олстой дасгал : Олсыг хаалганы бариулд бэхэлнэ. Тэнийлгэсэн гараар олсноос барьж, гараа бүхэлд нь хөдөлгөн, агаарт олсоор тойрог зурна. Дасгалыг чиглэл тус бүрт тав таван удаа хийнэ. Яваандаа тойргийн хэмжээг нэмнэ (үүний тулд хаалганд ойртоно), мөн дасгалын тоог нэмнэ.

3. Гараа савчих дасгал: Эрүүл талын гарыг сандлын түшүүр дээр, духыг гаран дээрээ тавина. Нөгөө гарыг чөлөөтэй унжуулж, урагш хойш, хоёр тийш, тойргоор савчина. Яваандаа савчих далайцыг нэмнэ. Гараа сулартал савчина

4. Хөхөвч товчлох дасгал: Гараа алдлан, тохойгоор унжуулна. Гараа хөхөвчний түвшинд нуруундаа авчирна.

5. Хана руу авирах дасгал: Хөлөө мөрний хэмжээнд авч, хана руу харж дөхөж зогсоно. Гараа мөрний түвшинд ханан дээр байрлуулж, аажим хана дагуу дээшлүүлнэ. Гараа хана дагуу гулсуулж мөрний түвшинд эргүүлэн авчирна. Дасгалыг өдөрт хэд хэдэн удаа аажим хийнэ. Хүрсэн дээд түвшинг ханан дээр тэмдэглэж, дараагийн удаа тэрнээс дээш давахыг зорино.

92


6. Түрийвчтэй дасгал: Жижиг түрийвч (буюу жижиг цүнх)-ийг баруун гараараа баруун мөрөн дээгүүр давуулан ардаа үүрсэн зүүн гар руугаа унагана. Таван удаа давтаад, гарын байрлалыг солино.

7. Олс татах дасгал: Олс буюу даавуун бүсийг нээлттэй хаалганы дээд ирмэг дээгүүр тэгнүүлэн байрлуулна. Хөлөө хаалганы хоёр талаар жийж газар дээр сууна. Олсны нэг үзүүрийг мэс засал хийлгэсэн талын гарт барьж, нөгөө үзүүрийг эрүүл гараар аажим татна. Гараа аль болох өндөрт өргөхийг зорих ба бүрэн өргөгддөг болтол дасгалыг хийнэ.

8. Нуруу арчих дасгал: Алчуураар нуруугаа арчиж байгаа мэт хөдөлгөөн хийнэ. Нөгөө талаар давтана.

9. Мөрөө эргүүлэх дасгал: Сууж, гараа өвөр дээрээ байрлуулна. Мөрөө арагш, урагш аль эвтэйхэн тал руу эргүүлнэ.

10. Нугалсан гарын дасгал: Сууж, гараа мөрөн дээр тавина. Тохойгоо таталдалт мэдэртэл дээш өргөж, буулгана. Шаардлагатай бол мэс засал хийлгэсэн талын тохойг нөгөө гараар дэмжиж өгч болно.

11. Мөрөө тэнийлгэх дасгал: Гараа нуруундаа үүрнэ. Бугалгаа аажим өргөж, буулгана.

12. Гараа өргөх дасгал: Шалан дээр хэвтэж, хоёр гараа нийлүүлэн урдаа барина. Тохойгоо нугалахгүйгээр гараа өргөнө. Гараа аажим буулгаж, дасгалыг давтана.

93


Хавсралт 9 Хөхний анатомийн бүтэц

94

Хавирга

Pectoralis major булчин

Pectoralis minor булчин

Хавирга хоорондын булчин

Хавирга хоорондын судас

Хөхний булчирхайн дэлбэнцрүүд


Өөх

Хөхний булчирхайн дэлбэнцрүүд


Хөхний дотоод тунгалгийн булчирхай

Эгэмний дээд булчирхай

Суганы доод (түвшин I)

булчирхай

Цээж-суганы булчирхай

Суганы дунд (түвшин II) булчирхай

Суганы дээд (түвшин III) булчирхай

Бугалганы (суганы хажуугийн) булчирхай

Холбоос

Гадна дээд квадрант Дотоод дээд квадрант

Гадна доод квадрант Дотоод доод квадрант


НОМЗҮЙ1. About.com Symptom Checker, 2010; Breast cancer.

http://symptomchecker.about.com/od/child/eyes/Diagnoses/breast-cancer.htm

2. Anderson BO et al. 2008. Guidelines implementation for breast health care in low-income and middle-income countries: overview of the Breast Health Global Initiative Global Summit 2007. Cancer, 113, 2221–43.

3. Baum M, Schipper H: breast cancer. Health Press Oxford. Third edition, 2005

4. Benedet JL, Hacker NF, Ngan HYS (eds). Staging classifications and clinical practice guidelines of gynaecologic cancers. FIGO Committee on Gynecologic Oncology and IGCS Guidelines Committee; 2003

5. Breast cancer Screening. IARC Handbooks of Cancer prevention, 2002

6. Breast cancer. U.S.Department of health and Human Services, NCCN, 2009

7. Canadian Cancer Society: Understanding treatment for breast cancer. A guide for women 2006

8. Canadian Medical Association. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer, 1998, Revised May 10, 2005.

9. Cassidy J, Bissett D, Spence RAJ (eds). Oxford handbook of oncology. Oxford University Press, 2002

10. Danaei G et al. 2005. Causes of cancer in the world: comparative risk assessment of nine behavioural and environmental risk factors. Lancet, 366, 1784–93.

11.De Vita VT, Lawrence TS, Rosenberg SA. DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles and Practice of Oncology, volume I, Lippincott, Williams & Wilkins, 2005

12.Genetics Home Reference; breast cancer, 2007. http://ghr.nlm.nih.gov/condition/breast-cancer

13.Grunfeld E, Dhesy-Thind S, Levine M, for The Steering Committee on Clinical Practice Guidelines for the Care and Treatment of breast cancer. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: follow-up after treatment for breast cancer (summary of the 2005 update). CMAJ, May 10, 2005; 172 (10)

14.IARC. breast cancer screening, IARC handbooks for cancer prevention, volume 7, Lyon, International Agency for Research on Cancer, IARCpress, 2002

15. Kopans DB.Breast imaging. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 1998, 2nd edition

16. Long N, Moore M, Chen W, Chao-Ming G, Lai M-S, Mizoue T, Oyunchimeg D, Park S, Shin H-R, Tajima K, Yoo K-Y, Sobue T. Cancer Epidemiology and Control in North-East Asia - Past, Present and Future. Asian Pacific Journal of Cancer Prevention, Vol 10, 2009

17.Perez CA, Brady LW. Principles and Practice of Radiation Oncology. Lippincott-Raven Publishers, 2005

18. Reston VA. Breast Imaging Atlas. American College of Radioloy, 2003.

19.Smith RA, Orsi CJ. Screening for breast cancer. In: Harris JR, Lippman ME, Morrow M, Oxborne CD, editors. Diseases of the breast. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2000.

20.Stephan P. What Affects Your Risk of breast cancer. Know what factors you can and can't control. About.com Guide, 2010. http://breastcancer.about.com/od/whatisyourrisk/a/risk_factors.htm

21.WHO. Guidelines for the early detection and screening of хөхний өмөн: quick reference guide. World Health Organization. Regional Office for the Eastern Mediterranean, 2006

22. WHO. National cancer control programmes: policies and managerial guidelines. World Health Organization, Geneva, 2002. 2nd edition

95


23. Yip CH et al. Guidelines implementation for breast healthcare in low- and middle-income countries: early detection resource allocation. Cancer, 113, 2244–56, 2008.

96

Documents

Breast Cancer