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BRAZILIAN JOURNAL OF PAINBRAZILIAN JOURNAL OF PAINBRAZILIAN JOURNAL OF PAINBrJPBrJPBrJP

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Vol. 04 No 02 Abr/Mai/Jun. 2021

ISSN - 2595-0118

Volume 4 – nº 2Abril a Junho de 2021Publicação Trimestral

SOCIEDADE BRASILEIRA PARA O ESTUDO DA DOR

DIRETORIABiênio 2020-2021

PresidentePaulo Renato Barreiros da Fonseca

http://lattes.cnpq.br/9099397240334208Vice-Presidente

José Oswaldo de Oliveira Juniorhttp://lattes.cnpq.br/6744087111028320

Diretor CientíficoLuci Mara França Correia

http://lattes.cnpq.br/8878925882317970Diretor Administrativo

Dirce Maria Navas Perissinottihttp://lattes.cnpq.br/4257309602330961

TesoureiroJosimari Melo DeSantana

http://lattes.cnpq.br/9819654988177433Secretaria

Célia Maria de Oliveirahttp://lattes.cnpq.br/9391711154551929

Sociedade Brasileira para o Estudo da DorAv. Conselheiro Rodrigues Alves, 937

Cj. 2 – Vila Mariana04014-012 São Paulo, SPFone: 11 5904-2881/3959

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Citações do Brazilian Journal of Paindeve ser abreviado para BrJP.

BrJP não é responsávelqualquer que seja a opinião.

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Publicação editada e produzida porMWS Design - Telefone: (055) 11 98767-6188

Jornalista ResponsávelMarcelo Sassine - Mtb 22.869

Editor de ArteAnete Salviano

SUMÁRIO

EDITORIALPráticas Integrativas e Complementares no tratamento da dor ____________________97Integrative and Complementary Health Practices in pain treatmentMaria Belén Salazar Posso

ARTIGOS ORIGINAISTratamento com estimulação transcraniana por corrente contínua não reverteu o aumento de NGF induzido por modelo de dor neuropática em ratos _______________________99Transcranial direct current stimulation did not revert the increased central and peripheral NGF levels induced by neuropathic pain in ratsStefania Giotti Cioato, Liciane Fernandes Medeiros, Bettega Costa Lopes, Andressa de Souza, Wolnei Caumo, Iraci Lucena da Silva Torres

Efeitos da fotobiomodulação na dor e degeneração articular em modelo de artrite em camundongos __________________________________________________________104Effects of photobiomodulation in pain and articular degeneration in mice arthritis modelJosé Carlos Rapozo Mazulo-Neto, Luzeni Garcez Souza, Flavia Rafaella dos Santos Mazulo, Marcelo de Carvalho Filgueiras

Prevalência, articulações acometidas e intensidade das artralgias em indivíduos na fase crônica da febre Chikungunya _____________________________________________108Prevalence, affected joints and intensity of the arthralgias in individuals in the chronic phase of Chikungunya feverJoselanny Ferreira de Lemos, Letycia Monteiro Cavalcanti Araújo, Vinícius José Guimarães do Carmo, Edeilson Junior Amaral Cardoso, Maria Cristina Falcão Raposo, Renato de Souza Melo

Fotobioestimulação em pacientes com síndrome do impacto do ombro. Ensaio clínico randomizado ___________________________________________________________113Photobiostimulation in patients with shoulder impact syndrome. Randomized clinical trialEduarda Bosa Dalmolin, Gabriela Taborda Nath, Pedro Augusto da Silva, Morgana Neves, Carlos Eduardo de Albuquerque, Gladson Ricardo Flor Bertolini

Injeção intramuscular de lidocaína e plasticidade cortical _______________________119Cortical plasticity following intramuscular lidocaine injectionJulie Azevedo Araújo Valente, Janine Ribeiro Camatti, Maria José Ramalho, Iasmyn Adélia Victor Fernandes de Oliveira, Fuad Ahmad Hazime, Abrahão Fontes Baptista

Implantação de protocolo para tratamento farmacológico da dor na criança hospitalizada ___________________________________________________________124Implementation of a protocol for pharmacological treatment of pain in hospitalized childrenNatália Shinkai Binotto, Flávia Lopes Gabani, Arnildo Linck Júnior, Lisabelle Mariano Rossato, Edilaine Giovanini Rossetto, Mauren Teresa Grubisich Mendes Tacla

Efeitos positivos de um programa de educação em dor em pacientes com dor crônica: estudo observacional ____________________________________________________130The positives effects of a pain education program on patients with chronic pain: observational studyJosé Carlos Baldocchi Pontin, Karina Cristine Simões Di Gioia, Aluane Silva Dias, Carolina Torres Teramatsu, Gabriela da Silva Matuti, Andrea Dias Lamas Mafra

Injustiça percebida e a intensidade de dor em pacientes com dor musculoesquelética crônica: estudo transversal ________________________________________________136Perceived injustice and pain intensity in patients with chronic musculoskeletal pain: cross-sectional studyMayara Paiva Souza, Pamela Martin Bandeira, Marcella De Souza Marins, Daiane Lopes dos Santos, Leandro Alberto Calazans Nogueira, Ney Armando Meziat-Filho, Felipe José Jandre dos Reis

Os artigos deverão ser enviados através de submissão online:https://www.gnpapers.com.br/brjp/default.asp

EDITOR CIENTÍFICOIrimar de Paula Posso

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil –[email protected].

http://lattes.cnpq.br/5789900900585872

COEDITORESAnita Perpetua Carvalho Rocha de Castro

Universidade Federal da Bahia, Salvador, BA, Brasil –[email protected]

http://lattes.cnpq.br/2863282043928410Célia Maria de Oliveira

Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, MG, Brasil –

[email protected]://lattes.cnpq.br/9391711154551929

Dirce Maria Navas PerissinottiUniversidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil –


Eduardo GrossmannUniversidade Federal do Rio Grande do

Sul, Porto Alegre, RS, Brasil –[email protected]

http://lattes.cnpq.br/4470378345964718Érica Brandão de Moraes

Escola de Enfermagem da Universidade Federal Fluminense, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.


Josenilia Maria Alves GomesHospital Universitário Walter Cantidio, Fortaleza, CE, Brasil.


Josimari Melo de SantanaUniversidade Federal Sergipe, Aracaju, SE, Brasil –


Juliana Barcellos de SouzaUniversidade Federal de Santa Catarina,

Florianópolis, SC, Brasil –[email protected]

http://lattes.cnpq.br/0009123389533752Lia Rachel Chaves do Amaral Pelloso

Universidade Federal do Mato Grosso, Cuiabá, MT, Brasil –[email protected]

http://lattes.cnpq.br/1267225376308387Luci Mara França [email protected]

Programa de Pós-Graduação da Faculdade Einstein, Curitiba, PR, Brasil

http://lattes.cnpq.br/8878925882317970Maria Belén Salazar Posso

Fundação Universidade Crista, Pindamonhangaba, SP, Brasil –


Mirlane Guimarães de Melo CardosoUniversidade Federal do Amazonas,

Manaus, AM, Brasil –[email protected]

http://lattes.cnpq.br/1663863759459785Oscar Cesar Pires

Universidade de Taubaté, Taubaté, SP, Brasil –[email protected]

http://lattes.cnpq.br/2929971233764932Telma Regina Mariotto Zakka

Universidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil –[email protected]

http://lattes.cnpq.br/7210747586447129Thiago Medina Brazoloto

Universidade Cidade de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil – [email protected]

http://lattes.cnpq.br/7245353593408839Walter Lisboa Oliveira

Universidade Federal de Sergipe, Aracaju, SE, Brasil –[email protected]

http://lattes.cnpq.br/0512185167681269

COORDENAÇÃO EDITORIALEvanilde Bronholi de Andrade

[email protected]

Avaliação de um instrumento on-line para educação em dor por profissionais de saúde e pacientes com dor musculoesquelética ______________________________________140Evaluation of an on-line resource for pain education by health professionals and people with musculoskeletal painMarcella Nobre Martins, Pamela Martin Bandeira, Ney Meziat-Filho, Leandro Calazans Nogueira, Felipe José Jandre dos Reis

ARTIGOS DE REVISÃOReflexologia podal em condições dolorosas: revisão sistemática ___________________145Foot reflexology in painful conditions: systematic reviewDérrick Patrick Artioli, Alana Ludemila de Freitas Tavares, Gladson Ricardo Flor Bertolini

Tratamento da hipersensibilidade dentinária com laser: revisão sistemática _________152Treatment of dentin hypersensitivity with laser: systematic reviewSara Tereza Camelo Mendes, Camila Santos Pereira, Jannefer Leite de Oliveira, Vívian Cristina Silva Santos, Brenda Barbosa Gonçalves, Danilo Cangussu Mendes

Uso das Práticas Integrativas e Complementares em Saúde pelos profissionais em gestantes com dores lombares: revisão integrativa ______________________________161Use of Integrative and Complementary Health Practices by professionals in pregnant women with low back pain: integrative reviewKarina da Silva Fernandes, Patrícia Mônica Ribeiro, Murilo César do Nascimento, Fábio de Souza Terra

Efeitos da estimulação transcraniana por corrente contínua associada ou combinada ao exercício na dor musculoesquelética: revisão sistemática ________________________167Effects of transcranial direct current stimulation associated or combined with exercise on musculoskeletal pain: systematic reviewRicardo Vinicius Silva Souza, Daniel Germano Maciel, Mikhail Santos Cerqueira

O papel do sistema purinérgico na analgesia induzida pela acupuntura ____________172The role of the purinergic system in the acupuncture-induced analgesiaAndré Prato Schmidt, Sérgio Renato Guimarães Schmidt

RELATOS DE CASOSSíndrome dolorosa miofascial como diagnóstico diferencial de dor abdominal crônica. Relato de caso __________________________________________________________180Myofascial pain syndrome as a diagnosis of chronic abdominal pain. Case reportElisa Jaime de Menezes, Eloisa Gasparini Saque, Graciele Bianchi Marcon

Dor orofacial pós-operatória crônica. Relato de casos __________________________184Chronic postoperative orofacial pain. Case reportsKarina Tamie Ichimura1, José Tadeu Tesseroli de Siqueira

INSTRUÇÕES AOS AUTORES ___________________________________________188Instructions to Authors

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A dor fragiliza, sensibiliza e interfere no conviver diário, exigindo dos profissionais de saúde, especialmente aqueles que manejam o tratamento da dor, o reconhecimento dos diferentes recursos para o seu controle e tratamento, sejam eles farmacológicos ou não far-macológicos. No caso dos últimos, estão incluídas as Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS).

Em obediência às recomendações da Declaração de Alma-Ata (Rússia, 1978) para a Atenção Primária à Saúde e às da 8ª Conferência Nacional de Saúde (Brasil, 1986), assim como aos objetivos da Organização Mundial da Saúde (OMS) quando de sua criação em 1972 e ao texto documental “Estratégia da OMS sobre Medicina Tradicional 2002-2005”, o Ministério da Saúde (MS) do Brasil, em maio de 2006, normaliza pela Portaria MS 971/2006 a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde (SUS) (Lei 8080/1990), integrando-as à assistência prestada nas Unidades Básicas de Saúde (UBS), regularizando sua prática em todos os níveis de saúde1.

Também a PNPIC prevê sua grande expansão, com abordagens diversificadas naturais prioritárias visando sua melhor acessibilidade, incrementando as intervenções “preventivas e terapêuticas aos usuários do SUS”, entendendo ser a doença determinada por diferentes e variados fatores físicos, emocionais e ambientais e que a saúde e o bem-estar resultam do equilíbrio e da harmonia entre esses fatores. Dessa maneira, as PICS sendo “procedimentos terapêuticos fundamentados nos princípios e conhecimentos da Medicina Tradicional (MT), podem atuar como um complemento integrativo no tratamento convencional”1.

É oportuno salientar que a OMS2 entende como Medicina Tradicional/Medicinas Complementares e Alternativas (MT/MCA), os recursos terapêuticos tanto dos sistemas médicos complexos da Medicina Tradicional Chinesa (MTC), Medicina Ayurveda Hindu, Medicina Unani Árabe e diversas medicinas indígenas, como também práticas, com ou sem fármacos, de uso corriqueiro e popular1, reconhecendo sua importância com a prática responsável, segura e capacitada das Terapias Integrativas/Complementa-res, recomendando estudos com evidências que as validem2. Assim, o National Center for Complementary and Alternative Medicine (NCCAM) estabelece que as MCA devem incluir: sistemas médicos complexos (Homeopatia, MTC, Medicina Ayurvédica e ou-tras), intervenções corpo-mente (hipnose, meditação, dançaterapia), manipulações corporais, (reflexologia, quiropraxia, osteopatia, massagem), tratamentos farmacológicos e biológicos (vitaminas, cartilagem de tubarão), aplicações bioeletromagnéticas, fármacos botânicos e dietoterapia2-4.

O MS brasileiro adotou pela Portaria MS n. 971/2006 o termo de Práticas Integrativas e Complementares para os seguintes procedi-mentos: a Homeopatia, a MTC (acupuntura, moxabustão e auriculoterapia), as plantas medicinais e a fitoterapia, Termalismo Social/Crenoterapia e a Medicina Antroposófica1.

Em 2017, a PNPIC reconheceu a importância de técnicas preventivas e terapêuticas aos usuários do SUS, visando agilizar, incrementar e disponibilizar as intervenções “preventivas e terapêuticas aos usuários do SUS’’, e utilizou como referência o Guia de Estratégias das MT de 2014 até 2023 da OMS para inserir 14 novas PICS pela Portaria MS 849/2017, revogada pela Portaria MS 702/2018, que incluiu mais 10, resultando em 29 PICS: Apiterapia, Aromaterapia, Arteterapia, Ayurveda, Biodança, Bioenergética, Constelação familiar, Cromoterapia, Dança circular, Geoterapia, Hipnoterapia, Homeopatia, Imposição de mãos, Medicina Antroposófica, MTC/Acupuntura, Meditação, Musicoterapia, Naturopatia, Osteopatia, Ozonoterapia, Plantas medicinais/fitoterapia, Quiropraxia, Refle-xoterapia, Reiki, Shantala, Terapia Comunitária Integrativa, Terapia de Florais, Termalismo/Crenoterapia e Yoga3-7.

Atualmente, sua eficácia tem sido evidenciada cientificamente, mostrando os benefícios da integração entre o tratamento da Medicina Convencional (MC) com as PICS no controle da dor aguda e principalmente da dor crônica, podendo ser aplicadas na atenção básica, média e de alta complexidade e, assim, adotadas no cuidado cotidiano de saúde à população.

Tendo em vista tal entendimento a PNPIC propôs que no SUS sejam oferecidas de maneira paralela, complementar e integrada à MC, não como substituta. Vale lembrar que, com exceção da acupuntura, que é minimamente invasiva, as demais são intervenções não inva-sivas, que proporcionam importante reequilíbrio das energias psicobiológicas, psicossociais e psicoespirituais6, e ressaltar que os objetivos das PICS são restaurar, harmonizar, equilibrar e manter a integralidade do corpo, mente, emoção e espírito, pela mobilização de suas

Práticas Integrativas e Complementares no tratamento da dorIntegrative and Complementary Health Practices in pain treatment

© Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor

BrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):97-8

DOI 10.5935/2595-0118.20210035

EDITORIAL

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Posso MBBrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):97-8

energias e que sua acessibilidade e disponibilização no SUS é uma realidade inconteste em vários estados brasileiros, embora com di-ferentes demandas nos serviços públicos de saúde nacionais.

Assim, nos últimos anos o reconhecimento popular e acadêmico/científico pelos diferentes tipos de terapêutica e cuidado têm bus-cado validar o estudo e uso das PICS, especificamente no contro-le e tratamento da dor aguda e crônica2, sem olvidar que o bem mais importante da vida humana é a saúde e o bem-estar físico, social e mental.

Maria Belén Salazar PossoFundação Universidade Cristã,

Pindamonhangaba, SP, Brasil –[email protected]

http://orcid.org/0000-0002-2419-356Xhttp://lattes.cnpq.br/4644641106395490

REFERÊNCIAS

1. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 971, de 3 de maio de 2006. Aprova a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde (SUS). Brasília: Ministério da Saúde; 2006.

2. Organização Mundial da Saúde. Estratégias da OMS sobre Medicina Tradicional 2002 – 2005, Genebra, 2002. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/hq/2002/WHO_EDM_TRM_2002.1_spa.pdf.

3. Tesser CD, Barros NF. [Social medicalization and alternative and complementary me-dicine: the pluralization of health services in the Brazilian Unified Health System]. Rev Saude Publica. 2008;42(5):914-20.

4. Ben-Arye E, Frenkel M, Klein A, Sharf M. Attitudes toward integration of comple-mentary and alternative medicine in primary care: perspectives of patients, physicians and complementary practitioners. Patient Educ Couns. 2008;70(3):395-402.

5. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Portaria 971/2006 e 702/2018 – Política Nacional de Práticas Inte-grativas e Complementares (PNPIC)no Sistema Único de Saúde; 2006/2018.

6. Brasil. Ministério da Saúde (MS). Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria nº 702, de 21 de março de 2018. Altera a Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS, de 28 de setembro de 2017, para incluir novas práticas na Política Nacional de Práticas Integra-tivas e Complementares - PNPIC. Diário Oficial da União 22 mar. 2018.

7. World Health Organization (WHO). Traditional medicine strategy: 2014-2023. Disponível em: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/92455/1/9789241506090_eng.pdf?ua=1.

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A expressão do fator de cresci-mento neural (NGF) em neurônios de diâmetro largo pode repre-sentar um papel importante na plasticidade sináptica neuronal e na reorganização da função neuronal após lesão neural. A estimu-lação transcraniana por corrente contínua (ETCC) é um método não invasivo de estimulação cerebral e representa uma ferramenta promissora para o manejo da dor, pois promove neuroplasticida-de no sistema central, podendo ser combinada com outras inter-venções. O objetivo foi investigar os efeitos da ETCC nos níveis de NGF em estruturas do sistema nervoso central e periférico de ratos submetidos a um modelo de dor neuropática (DN).MÉTODOS: A constrição crônica (CCI) do nervo isquiático foi utilizada para indução do modelo de DN. Na cirurgia sham, o nervo foi exposto, no entanto não houve constrição do nervo. O

Tratamento com estimulação transcraniana por corrente contínua não reverteu o aumento de NGF induzido por modelo de dor neuropática em ratosTranscranial direct current stimulation did not revert the increased central and peripheral NGF levels induced by neuropathic pain in rats

Stefania Giotti Cioato1,2,3, Liciane Fernandes Medeiros1,2,4, Bettega Costa Lopes1,2, Andressa de Souza1,2,4, Wolnei Caumo5, Iraci Lucena da Silva Torres1,2,3,5

Stefania Giotti Cioato – http://orcid.org/0000-0002-1854-0713;Liciane Fernandes Medeiros – http://orcid.org/0000-0002-6842-7241;Bettega Costa Lopes – http://orcid.org/0000-0002-8090-0273;Andressa de Souza – http://orcid.org/0000-0002-6608-4695;Wolnei Caumo – http://orcid.org/0000-0002-5083-4658;Iraci Lucena da Silva Torres – http://orcid.org/0000-0002-3081-115X.

1. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Laboratório de Farmacologia da Dor e Neuromodu-lação: Investigações Pré-Clínicas, Porto Alegre, RS, Brasil.2. Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação, Unidade de Experimentação Animal, Porto Alegre, RS, Brasil.3. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Ciências Biológicas: Farmacologia e Terapêutica, Porto Alegre, RS, Brasil. 4. Universidade La Salle, Programa de Pós-Graduação em Saúde e Desenvolvimento Hu-mano, Canoas, RS, Brasil.5. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Programa de Pós-Graduação em Medicina: Ciências Médicas, Porto Alegre, RS, Brasil.

Apresentado em 27 de agosto de 2020.Aceito para publicação em 09 de abril de 2021.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: Este estudo foi apoiado pelas seguintes entidades brasileiras de financiamento: o Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico, CNPq (I.L.S. Torres, L.F. Medeiros); o Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, CAPES (B.C. Lopes); o Grupo de Pesquisa e Pós-Graduação, GPPG (I.L.S. Torres, Grant 120512). FAPERGS/PRONEM (Dr. I.LS. Torres, Subvenção nº 11/2050), MCT/FINEP - COENG/2013. Endereço para correspondência:Departamento de FarmacologiaUniversidade Federal do Rio Grande do SulRua Sarmento Leite, 500/30590050-170 Porto Alegre, RS, Brasil. E-mail: [email protected]


grupo controle não foi submetido ao procedimento cirúrgico. Após estabelecimento da DN, os grupos tratados foram subme-tidos a ETCC 0,5 mA/20min/dia/8 dias. Os níveis de NGF no córtex cerebral, medula espinal e nervo isquiático foram men-surados pela técnica de ELISA 48 horas e 7 dias após o final do tratamento.RESULTADOS: O modelo de dor CCI aumentou os níveis de NGF nas três estruturas analisadas, evidenciando a importância desta neurotrofina na dor neuropática. Por outro lado, não houve efeito da ETCC nos níveis de NGF central e periférico, descar-tando o papel desta neurotrofina no efeito analgésico da ETCC.CONCLUSÃO: Efeitos da ETCC sobre vias nociceptivas não estão diretamente relacionados com a sinalização do NGF neste modelo de dor crônica.Descritores: Dor, Fator de crescimento neural, Estimulação transcraniana por corrente contínua, Ratos.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The expression of ner-ve growth factor (NGF) in the large-size neurons may represent a key role in the neuronal synaptic plasticity and re-organization of neuronal function after a nerve injury. Transcranial direct cur-rent stimulation (tDCS) is a non-invasive method of cerebral stimulation and represents a promising tool to pain management since it promotes neuroplasticity in the central system, and it can be combined with other interventions. The aim was to investiga-te the effects of tDCS in the NGF levels in central and periphe-ral nervous system structures of rats submitted to a neuropathic pain (NP) model.METHODS: The chronic constriction injury (CCI) of sciatic nerve was used for the induction of NP. For sham surgery, the sciatic nerve was exposed, but without any ligation. The control group did not undergo surgical procedure. After the establish-ment of NP, treated groups were subjected to tDCS treatment 0.5 mA/20min/day/8 days. NGF levels in cerebral cortex, spinal cord and sciatic nerve were determined by sandwich-ELISA at 48 hours and 7 days after the end of treatment. RESULTS: The CCI model increased NGF levels in all three structures analyzed at long-lasting time, evidencing the impor-tance of this neurotrophin in neuropathic pain condition. On the other hand, there was no tDCS effect in the central and peri-


DOI 10.5935/2595-0118.20210031

ARTIGO ORIGINAL

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Cioato SG, Medeiros LF, Lopes BC, Souza A, Caumo W e Torres ILBrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):99-103

pheral NGF levels discarding the participation of this neurotro-phin in the analgesic tDCS effect.CONCLUSION: tDCS modulation effects of nociceptive path-ways seem not to be linked to the NGF signaling in this chronic pain model. Keywords: Nerve growth factor, Pain, Rats, Transcranial direct current stimulation.

INTRODUÇÃO

Os fatores neurotróficos são definidos como substâncias endóge-nas que atuam no desenvolvimento, manutenção e regeneração do sistema nervoso1. Lesões do nervo periférico causam alterações na expressão dos níveis de neurotrofinas e seus receptores celulares no sistema nervoso periférico e central. Além disso, alterações na sinalização da neurotrofina parecem ser fundamentais no desenvol-vimento da dor neuropática, bem como na regeneração do nervo periférico após a lesão2. O fator de crescimento neural (NGF) é uma neurotrofina produzida e secretada pelas células do tecido alvo, de-pois absorvida por fibras simpáticas e fibras pequenas sensoriais por meio de um receptor de tirosina-quinase A (trkA) e transportada retrogradadamente1,3. Alguns estudos envolvendo o NGF indicam seus papéis no desen-volvimento inicial e nas propriedades nociceptivas dos nervos4. O papel principal do NGF é a sobrevivência neuronal no sistema ner-voso em desenvolvimento, entretanto em adultos parece ser mais protetora por meio da modulação da dor5. O papel do NGF na dor neuropática tem sido difícil de definir; estudos têm proposto um efeito exacerbador e aliviador desta neurotrofina em modelos de roedores6-8. Além disso, a expressão do NGF nos neurônios de diâmetro largo pode apresentar um papel essencial na plasticidade sináptica neuronal e na reorganização da função neuronal após uma lesão nervosa9. Estudos recentes mostraram que em condições de dor a expressão do NGF no local da lesão tecidual aumenta e atua no trkA sobre as terminações nervosas sensoriais produzindo altera-ções conformacionais e aumentando a expressão dessas proteínas10. Estes eventos parecem estar relacionados à sensibilização periférica e central na medula espinhal, induzindo hiperalgesia e alodinia3. Neste contexto, uma técnica que pode modular alterações plásticas focalizadas nas redes neurais relacionadas à dor, como a estimula-ção transcraniana de corrente contínua (ETCC), pode ter efeitos terapêuticos significativos11. Estudos anteriores do presente grupo de pesquisa mostraram efeitos analgésicos duradouros após repeti-das sessões de ETCC anodal sobre inflamação crônica12, hiperalgesia induzida por modelos de estresse de contenção crônica13 e na lesão por constrição crônica do nervo isquiático (CCI)14. Além disso, es-tudos em modelos animais e celulares demonstraram que a ETCC pode modular a transmissão sináptica, a biossíntese molecular e a morfologia neuronal. Vários sistemas de neurotransmissão estão en-volvidos em seus efeitos; entretanto, os principais mecanismos desta técnica não são completamente compreendidos15. Considerando a importância das terapias não invasivas para o manejo das condições de dor neuropática e a necessidade de identificar os mecanismos da ETCC, o objetivo deste estudo foi investigar os efeitos da ETCC nos níveis de NGF nas estruturas do sistema nervoso central e no nervo isquiático de ratos submetidos a um modelo de dor CCI.

MÉTODOS

Um total de 84 ratos Wistar machos adultos, 55-65 dias de idade; pesando 200-250g, foram utilizados. Os animais foram randomiza-dos por peso e alojados com três animais por gaiola doméstica feita de material de polipropileno (49cmx34cmx16cm) com o piso coberto com serragem. Todos os animais foram mantidos em um ambiente controlado (22±2°C), sob um ciclo padrão claro/escuro (luzes acesas às 07:00h e luzes apagadas às 19:00h), com água e comida (Nuvital, Porto Alegre/ Brasil) disponível ad libitum. O estudo foi realizado de acordo com o Manual de Cuidados e Procedimentos com Animais de Laboratório 8ª ed.16. O protocolo experimental obedeceu aos padrões éticos e metodológicos das diretrizes Animal Research: Reporting of In Vivo Experiments (ARRIVE)17. O experimento utilizou o número de animais necessários para produzir dados científicos confiáveis.Os ratos foram habituados à sala de manutenção durante uma se-mana antes do início dos experimentos, e então, divididos em sete grupos: controle (CT); dor neuropática sham (NS); dor neuropática sham mais tratamento ETCC sham (NSS); dor neuropática sham mais tratamento ETCC (NST); modelo de dor neuropática (DN); dor neuropática mais tratamento ETCC sham (DNS); dor neuropá-tica mais tratamento ETCC (DNT). Após o estabelecimento da dor neuropática (DN), os ratos foram submetidos a uma sessão diária de ETCC durante oito dias consecutivos (Figura 1). Os investigadores foram cegos para evitar e prevenir o viés em todos os procedimentos.

Morte

48h

7 dias

Lesão por constrição crônica (CCI)

Estimulação transcra-niana de corrente con-tínua (ETCC)

Figura 1. Desenho experimental

A CCI do nervo isquiático descrita pelo estudo18 e adaptada14 foi usada como modelo para a indução de dor neuropática. Os ratos foram anestesiados com isoflurano a 5% para indução, 2,5% para manutenção e colocados em decúbito lateral direito para a realização da tricotomia da coxa esquerda e antissepsia da pele com álcool io-dado a 2%. Após incisão da pele do membro posterior esquerdo no terço médio da coxa para expor o músculo bíceps femoral, o nervo isquiático comum foi exposto e três ligaduras soltas foram amarradas (Vycril 4.0), separadas por um intervalo de 1 mm. Dessa maneira, o comprimento do nervo afetado foi de aproximadamente 5,0 mm. As ligaduras reduziram levemente o diâmetro do nervo, mas não in-terromperam a circulação epineural. Finalmente, a pele foi suturada com fio Mononylon 4.0. Para a cirurgia sham, o nervo isquiático foi exposto de forma semelhante ao modelo CCI, mas não houve constrição. Após a cirurgia e recuperação anestésica, os animais fo-ram colocados em suas gaiolas domésticas onde permaneceram até o dia da morte. O CT não foi submetido a procedimento cirúrgico.O mesmo investigador realizou as constrições em todos os ratos para garantir um nível igual de constrição. Como descrito em um estudo

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Tratamento com estimulação transcraniana por corrente contínua não reverteu o aumento de NGF induzido por modelo de dor neuropática em ratos


anterior realizado pelo presente grupo de pesquisadores, o modelo de dor neuropática usando a constrição crônica do nervo isquiáti-co é estabelecido 14 dias após a constrição do nervo. Foi observada uma diminuição da latência e do limiar de retirada da pata nos ratos submetidos à constrição do nervo isquiático, confirmando o estabe-lecimento do modelo de dor neuropática14,19,20. Após o estabelecimento da dor neuropática, os animais do grupo de tratamento ativo foram submetidos a uma sessão de 20 minutos de ETCC bimodal, todas as tardes, durante oito dias consecutivos, con-forme descrito no estudo21. A corrente constante direta de 0,5 mA de intensidade foi fornecida por um estimulador de corrente constante acionado por bateria usando eletrodos de ECG com hidrogel adesivo condutivo. As cabeças dos ratos foram raspadas para melhor aderência e os eletrodos foram aparados a 1,5 cm2. Após a colocação, os eletro-dos foram fixados na cabeça com fita adesiva (Micropore™) e cobertos com uma malha de proteção para evitar a remoção.O eletrodo catódico foi posicionado no ponto médio entre os ân-gulos laterais de ambos os olhos na área supraorbital, e o eletrodo anodal foi colocado na cabeça usando pontos de referência das linhas do pescoço e ombro como guia nas regiões anterior e pos-terior na linha média entre os dois hemisférios do córtex parietal, como descrito pelos autores22. Esta técnica imita os protocolos da ETCC para o tratamento da dor em humanos23-26 e foi aplicada pelo presente grupo de pesquisa mostrando efeitos mais duradou-ros no alívio da dor, assim como uma resposta anti-hiperalgésica em ratos com pata inflamada12. Para a estimulação sham, os eletro-dos foram colocados e fixados nas mesmas posições da estimula-ção real; entretanto, o estimulador permaneceu desligado durante todo o tempo. Os animais foram mortos por decapitação 48 horas e 7 dias após a últi-ma sessão de ETCC e as amostras de tecido do córtex cerebral, medula espinhal e nervo isquiático esquerdo da pata foram coletadas. As estru-turas foram congeladas a -80°C até que os ensaios fossem realizados.Os níveis de NGF no córtex cerebral, medula espinhal e nervo is-quiático esquerdo da pata foram determinados pela técnica de ELISA usando anticorpos monoclonais específicos para NGF (R&D Sys-tems, Minneapolis, Estados Unidos). A proteína total foi medida pelo método de Bradford usando albumina de soro bovino como padrão.Todos os experimentos e procedimentos foram aprovados pelo Co-mitê Institucional de Cuidados e Uso de Animais (protocolo GPP-G-HCPA no. 120512).

Análise estatísticaOs dados foram expressos como média ± erro padrão da média (E.P.M.). Uma análise de variância ANOVA de três vias seguida de um teste de Bonferroni foi realizada para comparar os grupos con-siderando a DN, tratamento e tempo como fatores independentes. Os valores de p menores de 0.05 foram considerados significantes. Os valores foram apresentados como porcentagem do CT. Foi utili-zado o programa SPSS 19.0 para Windows.

RESULTADOS

Quanto aos níveis de NGF do córtex, uma interação entre a DN e o tempo nos níveis de NGF (ANOVA de três vias, p<0.05, F (1,69) = 286.380, Figura 2, Painel A) foi observada, com um aumento sig-

nificativo nos níveis de NGF no 29º dia pós-cirurgia, quando com-parado com a medida do 24º dia pós-cirurgia. Os níveis de NGF da medula espinhal apresentaram os efeitos principais da DN e do tempo (ANOVA de três vias, F (1,68) = 10,776, p<0,05, F (1,68) = 9,258 respectivamente, figura 2, Painel B). Todos os ratos apresen-taram níveis aumentados de NGF na medula espinhal após a DN; entretanto, seus níveis foram significativamente mais altos no 29º dia pós-cirurgia. Na estrutura periférica analisada, foram observados níveis aumentados de NGF no nervo isquiático após o modelo de DN com efeitos principais de DN e tempo nesta estrutura (ANO-VA de três vias, F (1,71) = 17,867, p<0,05, F (1,71) = 7,760, respec-tivamente, figura 2, Painel C).

Painel A. Níveis de NGF no córtex cerebral (n=4-6 por grupo). Os dados foram expressos como porcentagem da média de controle ± E.P.M. (pg/mg de proteína). Grupos: controle (CT); dor neuropáti-

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48 horas 7 dias

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Figura 2. Níveis de NGF em diferentes estruturas

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Cioato SG, Medeiros LF, Lopes BC, Souza A, Caumo W e Torres ILBrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):99-103

ca sham (NS); dor neuropática sham mais tratamento ETCC sham (NSS); dor neuropática sham mais tratamento ETCC (NST); mode-lo de dor neuropática (DN); dor neuropática mais tratamento ETCC sham (DNS); dor neuropática mais tratamento ETCC (DNT).* interação entre modelo de dor vs tempo (ANOVA de três vias/ Bonferroni, p<0,05).

Painel B. Níveis de NGF na medula espinhal (n=4-6 por grupo). Os dados foram expressos como porcentagem da média de controle ± E.P.M. (pg/mg de proteína). Grupos: controle (CT); dor neuropá-tica sham (NS); dor neuropática sham mais tratamento ETCC sham (NSS); dor neuropática sham mais tratamento ETCC (NST); mode-lo de dor neuropática (DN); dor neuropática mais tratamento ETCC sham (DNS); dor neuropática mais tratamento ETCC (DNT).§ efeito significativo do modelo de dor; # efeito significativo do tem-po (ANOVA de três vias/ Bonferroni, p<0,05).

Painel C. Níveis de NGF no nervo isquiático (n=4-6 por grupo). Os dados foram expressos como porcentagem da média de controle ± E.P.M. (pg/mg de proteína). Grupos: controle (CT); dor neuropáti-ca sham (NS); dor neuropática sham mais tratamento ETCC sham (NSS); dor neuropática sham mais tratamento ETCC (NST); mode-lo de dor neuropática (DN); dor neuropática mais tratamento ETCC sham (DNS); dor neuropática mais tratamento ETCC (DNT).§ efeito significativo do modelo de dor (ANOVA de três vias/ Bon-ferroni, p<0,05).

DISCUSSÃO

Neste estudo, foi encontrado um efeito interessante do modelo CCI com níveis aumentados de NGF na medula espinhal e no córtex cerebral. No nervo isquiático, foi observado um aumento do nível de NGF a curto prazo após a observação do modelo CCI. Por outro lado, os efeitos analgésicos do ETCC não estão ligados a modifica-ções nos níveis de NGF. Modelos pré-clínicos de inflamação e dor neuropática demonstra-ram que a hiperalgesia exibida pelos animais está ligada a alterações nos níveis de NGF27-29. Além disso, estudos clínicos utilizando vo-luntários saudáveis sustentam o papel do NGF na indução de esta-dos anormais de dor, tais como hiperalgesia mecânica e térmica30,31. Poucas evidências mostram a função do NGF no sistema nervoso central atuando na geração e manutenção da dor neuropática no modelo de dor CCI32. É interessante destacar que um aumento dos níveis de NGF a longo prazo após o modelo CCI foi observado. Este efeito só foi observa-do aproximadamente 30 dias após o modelo de dor neuropática no córtex cerebral; no entanto, níveis aumentados já apareceram no 24º dia pós-cirurgia com um aumento progressivo no 30º dia pós-cirur-gia na medula espinhal. Estudos anteriores demonstraram o papel do NGF em alguns modelos de lesão nervosa periférica: após uma compressão unilateral do nervo isquiático, foi encontrada maior sín-tese de NGF nos gânglios radiculares dorsais33 e após o modelo CCI, a dor neuropática foi ligada a uma superexpressão glial do NGF34-36.No sistema nervoso central, pensa-se que a produção de NGF é feita por células gliais, tais como microglia37 e oligodendrócitos38; no entan-to, a principal fonte de NGF são os astrocitos39,40. Vários estudos têm

mostrado a complexa interação entre o sistema central imunológico e o processo de dor neuropática41-43. A pesquisa anterior deste grupo14 mostrou um aumento duradouro dos níveis de IL-1β nas estruturas nervosas centrais, como o córtex cerebral e a medula espinhal; um padrão semelhante foi observado nos níveis de NGF nas mesmas estruturas, como demonstrado no presente estudo. Sugere-se que o NGF age sobre o eixo imunológico, uma vez que é caracterizado pela presença do receptor TrkA, corroborando a interação entre o sistema nervoso central e o sistema imunológico44. Considerando o desafio do tratamento para aliviar os sintomas da dor em variadas condições de dor neuropática, novas abordagens terapêuticas têm sido investigadas. Estudos demonstraram que o aumento de neurotrofinas na medula espinhal, como o NGF, parece estar correlacionado com a incidência de dor45. Desta forma, alguns estudos mostraram que o tratamento com anti-NGF em dor neuropática pode prevenir e reverter a hipe-ralgesia e a alodínia mecânica36,46-48. Particularmente no modelo CCI, o estudo49 sugeriu que o tratamento com anti-NGF melhora a dor neuropática crônica por meio da redução do NGF e da substância P em locais periféricos e pelo efeito indireto na sensibilização central, modulando as vias descendentes da percepção da dor49.O presente estudo se propôs a compreender os mecanismos de uma nova ferramenta terapêutica para a dor neuropática, que atualmente demonstra eficácia em estudos clínicos50-52 e pré-clínicos12,13. Apesar da reversão da hiperalgesia térmica e mecânica após o modelo CCI por meio da repetida ETCC bicefálica14, não foi encontrada uma relação entre seu efeito e a via de NGF no sistema nervoso central e no nervo periférico.Apesar da crescente evidência do papel do NGF na indução e ma-nutenção da dor neuropática, poucos estudos têm mostrado seus níveis centrais de estruturas. Os resultados atuais demonstraram a importância dos níveis de NGF no córtex cerebral e nas estruturas da medula espinhal. Por outro lado, algumas limitações do presente estudo precisam ser notadas: i) falta de um curso de tempo dos níveis de NGF desde o estágio inicial pós-cirurgia; ii) avaliação a longo prazo dos níveis de NGF; iii) avaliação dos níveis de NGF no nervo periférico e nas diferentes estruturas do sistema nervoso central.

CONCLUSÃO

O modelo CCI aumentou os níveis de NGF no córtex cerebral e na medula espinhal, evidenciando a importante característica desta neurotrofina na condição de dor neuropática. Além disso, as evi-dências mostraram que a ETCC bicefálica pode modular as vias nociceptivas; este efeito não está ligado à sinalização da NGF. São necessários novos estudos para elucidar o papel dos níveis centrais do NGF na dor neuropática.

CONTRIBUIÇÕES DOS AUTORES

Stefania Giotti Cioato Análise estatística, Coleta de Dados, Conceitualização, Gerencia-mento do Projeto, Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição.Liciane Fernandes Medeiros Análise estatística, Conceitualização, Investigação, Metodologia, Re-dação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição.

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Tratamento com estimulação transcraniana por corrente contínua não reverteu o aumento de NGF induzido por modelo de dor neuropática em ratos


Bettega Costa LopesAnálise estatística, Conceitualização, Investigação, Metodologia, Re-dação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição. Andressa de SouzaAnálise estatística, Coleta de Dados, Investigação, Metodologia. Wolnei CaumoRedação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Su-pervisão. Iraci Lucena da Silva TorresAquisição de financiamento, Conceitualização, Metodologia, Reda-ção - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Supervisão.

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A artrite reumatoide é um conjunto de processos inflamatórios simétricos que afeta as arti-culações. Atualmente a terapia farmacológica é a primeira escolha para o tratamento da doença, contudo, pode causar efeitos adver-sos graves que podem ser evitados com técnicas não farmacológi-cas, como a fotobiomodulação. O objetivo deste estudo foi anali-sar os efeitos do tratamento com laser de baixa intensidade na dor e degeneração articular em modelo de artrite em camundongos.MÉTODOS: 24 camundongos foram divididos aleatoriamente em 4 grupos com 6 animais cada: GS, GZ, GL E GD. Para a in-dução da artrite foi utilizado zymosan. A hiperalgesia foi avaliada utilizando o teste de Von Frey. Para análise histológica, amostras da região talocrural foram coletadas. Para o tratamento foi utili-zado o equipamento Laser AsGa de baixa intensidade operando em comprimento de onda de 904 ηm, F: 1000 Hz, W: 50 mW e dose de 1 J/cm2.RESULTADOS: Houve diferença estatística (p<0,05) em todos os momentos na avaliação da hiperalgesia para o grupo GS quan-do comparado com o grupo GZ, apresentando limiar de dor al-terado. Na avaliação histológica, a aplicação do laser (1 J/cm2) na articulação com artrite reduziu os escores analisados (1,20 ± 0,20) e apresentou diferença estatística quando comparado ao grupo GZ (GL=1,20 ± 0,20; GZ=3,80±0,20, p<0,05).CONCLUSÃO: O laser de baixa intensidade com os parâmetros descritos no estudo foi eficaz, diminuindo o quadro álgico e pro-movendo efeito protetor na cartilagem.Descritores: Artrite, Inflamação, Terapia com luz de baixa intensidade.

Efeitos da fotobiomodulação na dor e degeneração articular em modelo de artrite em camundongosEffects of photobiomodulation in pain and articular degeneration in mice arthritis model

José Carlos Rapozo Mazulo-Neto1, Luzeni Garcez Souza2, Flavia Rafaella dos Santos Mazulo3, Marcelo de Carvalho Filgueiras2

José Carlos Rapozo Mazulo-Neto – https://orcid.org/0000-0003-0706-9804;Luzeni Garcez Souza – https://orcid.org/0000-0002-6016-1856;Flavia Rafaella dos Santos Mazulo – https://orcid.org/0000-0003-0213-4419;Marcelo de Carvalho Filgueiras – https://orcid.org/0000-0002-8713-0769.

1. Universidade Federal de São Carlos, Departamento de Ciências Fisiológicas, São Carlos, SP, Brasil. 2. Universidade Federal do Delta do Parnaíba, Departamento de Fisioterapia, Parnaíba, PI, Brasil. 3. Universidade Mauricio de Nassau, Departamento de Enfermagem, Parnaíba, PI, Brasil.

Apresentado em 06 de setembro de 2020.Aceito para publicação em 10 de abril de 2021.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Rua Costa do Sol – Vila Costa do Sol13566-070 São Carlos, SP, Brasil.E-mail: [email protected]


ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Rheumatoid arthritis is a set of symmetrical inflammatory processes that affects the joints. Cur-rently, drug therapy is the first choice for the treatment of the disease, however it can cause serious side effects. In this context, photobiomo-dulation appears as a potential resource for treatment. Therefore, the aim of the study was to analyze the effects of low intensity laser treat-ment on pain and joint degeneration in the arthritis model in mice.METHODS: 24 mice were randomly divided into 4 groups with 6 animals each: SG, ZG, LG and DG. Zymosan was used to induce arthritis. The hyperalgesia was measured using the Von frey test. For the histological analysis, talocrural region samples were collected. Low intensity AsGa Laser equipment was used for the treatment, operating in 904 ηm wavelength, F:1000 Hz, W:50 mW and dose of 1 J/cm2.RESULTS: There was a significant difference (p<0.05) in all ti-mes of evaluation in hyperalgesia for the SG group compared with the ZG group, presenting an altered pain threshold. In the histological evaluation, the application of the laser (1 J/cm2) to the arthritic joint reduced the analyzed scores (1.20 ± 0.20) and showed a statistical difference when compared to the ZG group (LG=1.20 ± 0.20; ZG=3.80 ± 0.20, p<0.05).CONCLUSION: The low intensity laser with the parameters described in the study was effective in reducing pain and promo-ting a protective effect on cartilage.Keywords: Arthritis, Inflammation, Low-level light therapy.

INTRODUÇÃO

A artrite reumatoide (AR) é uma doença inflamatória autoimune caracterizada por degeneração crônica das articulações sinoviais. Quando essa condição não é tratada, causa destruição articular progressiva, perda cartilaginosa e óssea, deficiência funcional e com-plicações sistêmicas1. Acomete cerca de 1% da população mundial adulta e a proporção de desenvolvimento da doença é de três mu-lheres para cada dois homens. Pode haver variação entre grupos po-pulacionais, norte da Europa (29 casos/100.000), América do Norte (38 casos/100.000) e no sul da Europa (16,5 casos/100.000). Sua ocorrência é observada em todos os grupos étnicos, sendo que os primeiros sintomas da AR são manifestados entre 40 e 60 anos, au-mentando a prevalência com a idade2,3.A terapia da AR tem sido focada na desaceleração da progressão de-generativa da doença por meio da administração de anti-inflamató-rios não esteroides (AINES), corticosteroides, fármacos modifica-dores do curso da doença (DMARD), fármacos imunossupressores,

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biológicos e sintéticos, usados sozinhos ou em combinação4,5. Em-bora efetivos no tratamento da AR, estes fármacos podem causar sérios efeitos adversos, tais como úlceras gastrointestinais, problemas cardiovasculares, nefrotoxicidade, toxicidade pulmonar e cirrose6,7.Portanto, torna-se importante identificar outras estratégias de tratamen-to com efeito anti-inflamatório. Neste contexto, a terapia com Laser (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation) de baixa in-tensidade pode ser considerada potencial alternativa não farmacológica promissora no tratamento da AR8. A fotobiomodulação é utilizada no tratamento de várias condições musculoesqueléticas e inflamatórias, tais como a artrite, as tendinopatias, a dor de garganta, lombalgia, fadiga muscular, periodontite, com capacidade de estimulação da cicatrização, modulação do processo inflamatório e efeitos de alívio da dor8,9.Na literatura não existe consenso sobre os parâmetros do laser mais efetivos na terapia da AR, portanto não há padronização nos proto-colos empregados. Desta forma, o objetivo deste estudo foi inves-tigar os efeitos do laser de baixa intensidade na dor e degeneração articular em modelo experimental de artrite induzida.

MÉTODOS

Foram utilizados 24 camundongos Swiss machos pesando entre 25 e 30 g fornecidos pelo Biotério Setorial da Universidade Federal do Piauí – Campus Ministro Petrônio Portella. Foram alocados sob temperatura controlada de 25 ± 2°C com ciclo claro/escuro 12/12h com comida ad libitum e água. Foram considerados erro de amos-tragem tolerável de 0,25 e desvio padrão no poder de 0,4, definindo assim o tamanho da amostra utilizada de acordo com a fórmula: n = (1,96 x 0,4/ 0,25) 2 = 6 animais por grupo.

Indução da artritePara a indução da artrite, 180 μg de zymosan (Sigma Chemical Company, St. Louis, MO, USA) foram dissolvidos em 10 μL de so-lução salina estéril, administrados na região da articulação talocrural (direita) dos camundongos. Para promover a eutanásia foi utilizado o agente anestésico de isoflurano a 4% por via inalatória com pos-terior deslocamento cervical, conforme aprovado previamente pelo comitê de experimentação animal.

Grupos experimentais Os animais foram divididos aleatoriamente em 4 grupos: Grupo salina (GS, n=6): recebeu apenas solução salina, 10 μL de solução salina estéril (50 μL a 0,9%/articulação).Grupo zymosan (GZ, n=6): submetidos à indução da artrite, com inje-ção de 180 μg de zymosan dissolvido em 10 μL de solução salina estéril (50 μL a 0,9%/articulação) na região talocrural direita e não tratados.Grupo dexametasona (GD, n=6): animais que receberam por via intraperitoneal dose de dexametasona (4mg/kg). Trinta minutos de-pois da indução da dexametasona os animais foram submetidos à indução da artrite, com injeção de 180 μg de zymosan dissolvidos em 10 μL de solução salina estéril (50 μL a 0,9%/articulação) na região talocrural direita.Grupo laser (GL, n=6): animais submetidos à indução da artrite, com injeção de 180 μg de zymosan dissolvidos em 10μL de solução salina estéril (50 μl a 0,9%/articulação) na região talocrural direita e tratados com o laser 1 J/cm2.

Tratamento com o LaserNeste trabalho, foi utilizado o equipamento Laser AsGa de baixa intensidade (Gallium Arsenide, KLD Biosystems Equipments Elec-tronics Ltda., Brasil; Modelo LLT 0107), operando no comprimen-to de onda de 904 ηm para irradiação nas articulações dos animais. Parâmetros do laser: frequência de 1000 Hz, potência de 50 mW, tempo de irradiação de 12 s, área irradiada de 0,01 cm2, correspon-dente à dose de 1 J/cm2. A energia total do tratamento foi de 0,96 J na dose de 1 J/cm2. A potência óptica do laser foi calibrada usando medidor óptico multifuncional Newport (modelo 1835-C).

Avaliação da dor pelo teste de Von Frey Para avaliação da hiperalgesia foi utilizado o equipamento fila-mento de Von Frey Digital (Insight®). O teste foi realizado com o animal contido manualmente e o filamento aplicado na arti-culação talocrural do membro posterior direito. A ponta de po-lipropileno do filamento foi aplicada perpendicularmente à área, com gradual aumento de pressão e, logo que o animal retirou o membro, o teste foi interrompido para o registro do limiar de retirada. Foram coletados os valores de pressão (em gramas) e utilizada a média e o desvio-padrão dos valores para análise, no primeiro momento ocorreu a ambientação dos animais ao equi-pamento. Após 1 hora da ambientação foram feitas 5 avaliações, a partir da 4ª hora do momento da aplicação do zymosan até a 5ªh, com intervalos de 15 minutos entre as avaliações, após a 5ªh todos os grupos sofreram eutanásia.

Análise histomorfológica A eutanásia para a análise histológica foi realizada 101 horas após a indução da artrite, a inflamação induzida por zymosan atingiu o pico entre os dias 1 e 7. Após a eutanásia, os tecidos da região talo-crural foram coletados, cortados em seções e fixados em formaldeído tamponado a 10%. Depois de desidratados em concentrações cres-centes de álcool e imersos em xilol, os espécimes foram incorporados em parafina. As seções de 6 μm de espessura foram coradas com hematoxilina e eosina, seguindo para a montagem das lâminas para visualização em microscópio de luz (NOVA®). Os escores utilizados para a avaliação da cartilagem foram baseados no estudo de Chen et al.10, escore zero = sinóvia normal; 1 = hipertrofia da membrana sinovial e infiltrados celulares; 2 = pannus e erosão da cartilagem; 3 = grande erosão da cartilagem e osso subcondral; e 4 = perda de integridade articular e anquilose.Todos os experimentos foram realizados de acordo com o Guia para Cuidados e Uso de Animais de Laboratório (National Institute of Health, Bethesda, MD, USA) e foram aprovados pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí sob protocolo n° 406/17.

Análise estatística Os resultados foram expressos como média ± E.P.M.. A significância estatística das diferenças entre os grupos foi determinada por análise de variância unilateral (ANOVA) seguida pelo teste de Student-Ne-wman-Keuls. Para os escores histopatológicos foi realizado o teste de Kruskal-Wallis seguido pelo teste de Dunn. As diferenças foram consideradas significativas quando p<0,05. Todas as análises foram realizadas usando GraphPad Prism versão 8.

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Mazulo-Neto JC, Souza LG, Mazulo FR e Filgueiras MCBrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):104-7

RESULTADOS

A administração do zymosan causou redução significativa (p<0,05) no limiar de dor nos animais (Figura 1). Na comparação entre os grupos, nenhum grupo apresentou valores retornando ao basal, o GL quando comparado ao GZ apresentou aumento significativo no limiar de retirada em todos os momentos da avaliação. Houve dife-rença significativa dos valores encontrados para GS comparados ao GZ, apresentando limiar de dor alterado e mostrando a efetividade da indução da artrite. O GD quando comparado ao GL não apre-sentou diferença estatística, mas quando comparado ao GZ apresen-tou diferença estatística em todos os momentos da avaliação (Tabela 1). Isso pode ser visto também na figura 1, em que o GZ apresentou redução significativa no limiar de dor (p<0,05), enquanto os gru-pos GL e GD aumentaram o limiar de dor quando comparados ao grupo GZ.A administração do zymosan na articulação causou aumento significativo (p<0,05) dos escores no grupo GZ (3,80 ± 0,20) em comparação com o grupo que recebeu apenas solução salina (0,80 ± 0,20). A aplicação do laser (1 J/cm2) na articulação com artrite reduziu os escores analisados (1,20 ± 0,20) e apresentou diferença estatística quando comparado ao GZ (3,80 ± 0,20). O grupo GD quando comparado ao GL não apresentou diferença estatística, mas quando foi comparado ao GZ apresentou dife-rença estatística (Figura 2).O GZ apresentou alterações na estrutura da cartilagem, diminuição do espaço articular, descontinuidade da superfície e perda da con-

tinuidade com osso adjacente (Figura 3b) em comparação ao GS (Figura 3a). O GL mostrou efeito protetor, preservando a superfície da cartilagem (Figura 3c), reproduzindo resultados positivos seme-lhantes ao GD (Figura 3d).

Tabela 1. Valores observados para o teste de retirada do membro para os diferentes grupos

AV1 AV2 AV3 AV4 AV5

GS 9,72 ± 0,22 9,72 ± 0,22 9,72 ± 0,22 9,72 ± 0,22 9,72 ± 0,22

GZ 3,96 ± 0,45* 4,52 ± 0,12* 4,44 ± 0,16* 4,44 ± 0,17* 4,44 ± 0,17*

GL 6,98 ± 0,65# 7,92 ± 0,71# 7,98 ± 0,46# 8,12 ± 0,61# 8,48 ± 0,59#

GD 7,24 ± 0,66# 9,42 ± 0,55# 8,90 ± 0,41# 9,26 ± 0,25# 9,12 ± 0,23#

*(p<0,05) diferença estatística quando comparado ao GS, # (p<0,05) diferença estatística quando comparado ao GZ. GS = grupo salina; GZ = grupo zymosan; GL = grupo laser; GD = grupo dexametasona, nos diferentes momentos de avaliação (AV). Dados apresentados em média e desvio-padrão.

Res

post

a em

gra

ma/

forç

a

SalinaZymosanLaser 1Dexa

Tempo (horas)

Figura 1. Avaliação da hiperalgesia induzida por zymosan. Os ani-mais foram tratados com laser na dose de 1 J/cm2 após a adminis-tração do zymosan na articulação. A avaliação foi realizada entre a quarta e quinta hora, em intervalo de 15 minutos. Os resultados fo-ram comparados com o GC negativo; *(p <0,05) diferença estatística quando comparado ao GS, #(p <0,05) diferença estatística quando comparado ao GZ.

*

# #

5

4

3

2

1

0Salina Zymosan Laser Dexa

Esc

ores

da

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ilage

m (0

- 4

)Figura 2. Escores da cartilagem Os escores foram mensurados após a indução da artrite. O GL mostrou diferença estatística (p<0,05) quando comparado ao GZ. Quando comparados o GD e o GL não houve diferença estatística. * p<0,05 diferença estatística quando comparado ao GS e # p<0,05 diferença esta-tística quando comparado ao GZ.

Figura 3. Região da articulação dos diferentes grupos. SS = espaço sinovial; ß = osso.A) GS, demonstrando tecido cartilaginoso normal por seta e espaço sinovial (SS); B) GZ perda de continuidade (seta) com osso adjacente (ß) e diminuição do espaço sinovial; o tratamento com o Laser 1 em C) reduziu as alterações histológicas cau-sadas pelo zymosan, com preservação da superfície cartilaginosa e continuidade com osso adjacente (ß); D) Tratamento com a dexametasona. O tratamento com laser melhorou para a dose de 1 (p>0,05) a pontuação da cartilagem em compara-ção com o GZ. Todas as fotomicrografias estão com ampliação original de 600x e coradas com hematoxilina e eosina.

A

C

B

D

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Efeitos da fotobiomodulação na dor e degeneração articular em modelo de artrite em camundongos


DISCUSSÃO

Este estudo evidenciou que a utilização do laser de 1 J/cm2 reduziu a hiperalgesia quando comparado ao GZ (Figura 1 e Tabela 1). Esse resultado corrobora o estudo11, que avaliou a artrite na articulação temporomandibular do animal, os resultados demonstraram a ação do laser de baixa intensidade, reduzindo a hiperalgesia, avaliada pelo teste de Von Frey.Estudo12 descreveu que os comprimentos de onda de 670 nm e 830 nm produziram alteração na hipernocicepção em joelhos de ratos quando avaliados com pressão local, sendo que 670 nm mostrou redução precocemente. Quando a pressão foi realizada em região distal (região plantar), apenas 830 nm foram capazes de diminuir a hipernocicepção. Estudo13 observou que LEDs na faixa do verme-lho (630 ± 10 nm) e infravermelho (850 ± 10 nm) foram eficazes em reduzir o quadro álgico. Nos estudos citados houve redução do quadro álgico, o que corrobora os achados do presente estudo, pois o tratamento com o laser de 1 J/cm2 apresentou melhora significativa (p <0,05) no quadro álgico (Figura 1 e Tabela 1).Nos cortes corados com hematoxilina, o grupo tratado com o laser de 1 J/cm2 apresentou menor escore da cartilagem comparado ao GZ, evidenciando efeito positivo na degeneração articular (Figura 2). Esse resultado corrobora os dados do estudo14, que descreveu efeito positivo da laserterapia, apresentando aspectos menos graves na degradação articular.Estudo15 em modelo de artrite utilizando fluência de 830 ηm mos-trou capacidade de reverter lesões teciduais e, consequentemente, potencial para reverter a degeneração da cartilagem. Outros estudos utilizando comprimentos de onda entre 660 e 780 ηm descreve-ram efeitos reversivos na degradação da cartilagem, preservação da capsula articular e redução do edema16-18. Os resultados do presente estudo foram semelhantes, visto que o tratamento com o Laser mos-trou efeito protetor na cartilagem após lesão causada pelo zymosan, com preservação da superfície cartilaginosa e continuidade com osso adjacente (Figura 3).

CONCLUSÃO

Os resultados do presente estudo mostraram que o comprimento de onda 904 ηm e dose de 1 J/cm2 foram efetivos na redução da dor e apresentaram efeito protetor na morfologia da região articular, evi-denciando o potencial clínico do laser para o tratamento da artrite, contudo, estudos a longo prazo são necessários a fim de investigar seus efeitos.


José Carlos Rapozo Mazulo-Neto Análise estatística, Coleta de Dados, Conceitualização, Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Software, Validação, Visualização

Luzeni Garcez Souza Conceitualização, Metodologia, Redação - Preparação do original Flavia Rafaella dos Santos Mazulo Conceitualização, Metodologia, Redação - Preparação do original Marcelo de Carvalho Filgueiras Aquisição de financiamento, Gerenciamento do Projeto, Supervi-são, Visualização

REFERÊNCIAS

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As artralgias crônicas observa-das em pacientes acometidos pela febre Chikungunya trazem reper-cussões que impactam negativamente a vida desses indivíduos. O objetivo primário deste estudo foi avaliar a prevalência, as articula-ções acometidas e a intensidade das artralgias em indivíduos na fase crônica da febre Chikungunya. O objetivo secundário foi identificar fatores associados à presença das artralgias nesses indivíduos.MÉTODOS: Estudo de corte transversal, que avaliou 80 volun-tários, de ambos os sexos, com faixa etária entre 20-80 anos e diagnóstico clínico e/ou laboratorial de febre Chikungunya. A avaliação das artralgias foi realizada por meio do Nordic Ques-tionnaire of Musculoskeletal Symptoms e a intensidade das dores pela escala analógica visual.RESULTADOS: 91% (n=73) da amostra relataram artralgias persistentes, a cerca de 34,7±2,20 meses, com maior predo-mínio pela manhã (50,7%). As articulações que apresentaram maior prevalência das dores foram joelhos (68,8%), tornozelos (66,3%) e os punhos (63,8%). Joelhos (4,81±0,40), tornozelos (4,66±0,42) e as metacarpofalangeanas (4,33±0,43) foram as ar-ticulações com maior intensidade das dores e o sobrepeso foi um fator associado à presença das artralgias (p=0,002).CONCLUSÃO: Foi observada uma elevada prevalência das ar-tralgias, de caráter recorrente e maior predomínio pela manhã. As articulações mais acometidas pelas dores foram joelhos, tor-

Prevalência, articulações acometidas e intensidade das artralgias em indivíduos na fase crônica da febre ChikungunyaPrevalence, affected joints and intensity of the arthralgias in individuals in the chronic phase of Chikungunya fever

Joselanny Ferreira de Lemos1, Letycia Monteiro Cavalcanti Araújo1, Vinícius José Guimarães do Carmo1, Edeilson Junior Amaral Cardoso1, Maria Cristina Falcão Raposo2, Renato de Souza Melo1,3

Joselanny Ferreira de Lemos – https://orcid.org/0000-0003-3630-608X;Letycia Monteiro Cavalcanti Araújo – https://orcid.org/0000-0002-0508-4181;Vinícius José Guimarães do Carmo – https://orcid.org/0000-0002-5707-8277;Edeilson Junior Amaral Cardoso – https://orcid.org/0000-0003-0204-9513;Maria Cristina Falcão Raposo – https://orcid.org/0000-0001-7000-3168;Renato de Souza Melo – https://orcid.org/0000-0002-6776-3606.

1. Faculdade de Integração do Sertão, Curso de Fisioterapia, Serra Talhada, PE, Brasil.2. Universidade Federal de Pernambuco, Departamento de Estatística, Recife, PE, Brasil.3. Universidade Federal de Pernambuco, Departamento de Fisioterapia, Recife, PE, Brasil.

Apresentado em 07 de Setembro de 2020.Aceito para publicação em 31 de Dezembro de 2020.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência: Renato de Souza MeloRua Avelino Cândido, 32 – Salgado55018-070 Caruaru, PE, Brasil.E-mail: [email protected]


nozelos e os punhos e as artralgias foram mais intensas nos joe-lhos, tornozelos e metacarpofalangeanas. O sobrepeso foi um fa-tor associado à presença das artralgias nos indivíduos acometidos pela febre Chikungunya.Descritores: Dor crônica, Febre de Chikungunya, Joelho, Pu-nho, Sobrepeso, Tornozelo.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Chronic arthralgias caused in patients affected by Chikungunya fever bring repercussions that ne-gatively impact the lives of these individuals. The primary objective of this study was to observe the prevalence, affected joints and intensity of the arthralgias in individuals in the chronic phase of Chikungunya fever. The secondary objective was to identify the factors associated with the presence of the arthralgias in these individuals.METHODS: Cross-sectional study that evaluated 80 volunteers, of both sexes, with age range between 20-80 years, with clinical and/or laboratory diagnosis of Chikungunya fever. The arthralgias were assessed using the Nordic Questionnaire of Musculoskeletal Symptoms and pain intensity using the visual analog scale.RESULTS: 91% (n=73) of the sample reported recurrent ar-thralgias, at approximately 34.7±2.20 months, with a greater predominance in the morning (50.7%). The joints that showed the highest prevalence of pain were knees (68.8%), followed by the ankles (66.3%) and wrists (63.8%). Knees (4.81±0.40), ankles (4.66±0.42) and metacarpophalangeal (4.33±0.43) were the joints with greatest pain intensity. In addition to that, over-weight was associated with the presence of arthralgias (p=0.002).CONCLUSION: A high prevalence of arthralgias was observed, of a recurrent character and a greater predominance in the mor-ning. The joints most affected by pain were knees, ankles and the wrists and arthralgias were more intense in the knees, ankles and metacarpophalangeal joints. Overweight was a factor asso-ciated with the presence of arthralgias in individuals affected by Chikungunya fever.Keywords: Ankle, Chikungunya fever, Chronic pain, Knee, Overweight, Wrist.

INTRODUÇÃO

A febre Chikungunya (FC) é uma doença causada pelo vírus da Chikungunya, um alfa vírus, transmitido pela picada das fêmeas infectadas pelo mosquito Aedes aegypti e albopictus1. Desde o pri-

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Prevalência, articulações acometidas e intensidade das artralgias em indivíduos na fase crônica da febre Chikungunya


meiro surto da FC, relatado na Tanzânia, por volta de 19532, houve um crescente aumento desta doença em países da Ásia3,4 e África5,6. No Brasil, os primeiros casos ocorreram em 2014 e, desde então, observa-se um aumento significativo no número de notificações da FC, confirmadas em todo o país, seja por critérios laboratoriais ou clínicos7.Clinicamente, a FC apresenta três fases: a fase aguda, em que os pacientes sintomáticos relatam um início abrupto da doença, ca-racterizada por febre alta, fadiga, edema, náuseas, vômitos, dor de cabeça, dores nas costas e poliartralgias. Esses sintomas perduram de 4 a 7 dias e podem persistir por até três meses, caracterizando a fase subaguda da doença, após esse período, inicia-se a fase crônica e as artralgias destacam-se como o principal sintoma nesta fase, apresentando duração frequente e longa, podendo perdurar por semanas, meses e, às vezes, por anos8-10.O tempo de permanência das artralgias ainda é desconhecido, po-rém parece que esses sintomas diminuem com o passar do tem-po11. Também é desconhecido o período para a recuperação total, e alguns pacientes podem permanecer sintomáticos por seis a oito anos após a infecção12. Além das artralgias, a fase crônica tem sido associada a incapacidades físicas e piora da qualidade de vida nos indivíduos após a FC13,14, tornando a avaliação clínica e funcional desses pacientes fundamental para o planejamento de estratégias de prevenção e tratamento15.Existem poucos estudos sobre a prevalência das artralgias e quais as articulações mais acometidas, e esses dados são importantes para nortear as medidas públicas de saúde sobre o tema e o manejo clí-nico dos indivíduos acometidos pela FC. Sendo assim, o objetivo primário deste estudo foi observar a prevalência, as articulações acometidas e a intensidade das artralgias em indivíduos na fase crô-nica da FC, o objetivo secundário foi identificar fatores associados à presença das artralgias nesses indivíduos.

MÉTODOS

Estudo de corte transversal desenvolvido de acordo com as reco-mendações do Strengthening the Reporting of Observational Stu-dies in Epidemiology (STROBE), para estudos observacionais16-18.Inicialmente, foi realizada uma pesquisa no setor de epidemiolo-gia da Secretaria de Saúde do município de Serra Talhada, Per-nambuco, Brasil, para identificar os indivíduos acometidos pela FC. A seguir, com auxílio dos agentes comunitários de saúde, foi realizada uma visita aos domicílios, para esclarecer sobre as carac-terísticas do estudo e convidar os voluntários a participarem do estudo, desde que se enquadrassem aos critérios de elegibilidade.Os critérios de inclusão foram apresentar, por meio de laudo médico, o diagnóstico clínico/laboratorial da FC a, pelo menos, três meses, ter independência funcional e idade entre 20 e 80 anos. Os critérios de exclusão foram histórico de doença arti-cular ou reumática, histórico de dor articular recorrente prévia a FC, apresentar doenças osteomioarticulares ou neurológicas e ser gestante.Para confirmar os dados dos critérios de elegibilidade, foram con-sultados os dados de saúde dos voluntários nos cadastros das uni-dades básicas de saúde, realizada entrevista com os familiares dos voluntários e avaliação física. Os que se enquadraram nos critérios

de elegibilidade assinaram o Termo de Consentimento Livre e Es-clarecido (TCLE), concordando em participar do estudo.Foi usada uma ficha de avaliação para obter os dados pessoais dos voluntários, o Nordic Questionnaire of Musculoskeletal Symptoms (NQMS)19 para a avaliação das artralgias e a escala analógica vi-sual (EAV)20 para quantificar a intensidade das artralgias.A avaliação das artralgias foi realizada na residência do voluntá-rio, em local reservado, onde apenas os participantes e os pes-quisadores estavam presentes, a fim de evitar constrangimentos.Após a coleta dos dados pessoais, o voluntário foi indagado se ainda sentia dores articulares, em que período do dia as artral-gias eram mais frequentes e há quanto tempo ele sentia as dores articulares.Em seguida, foi realizada a avaliação das artralgias pelo NQMS, instrumento devidamente validado para a população brasileira19, que se baseia em escolhas dicotômicas da presença ou não de sintomas osteomusculares nas seguintes regiões corporais: coluna cervical, ombro, braço, antebraço, punho e mão, coluna torácica, coluna lombar, quadril, coxa, joelho, perna, tornozelo e pé. O NQMS avalia diversos sintomas osteomusculares e fornece dados sobre esses sintomas em períodos diferentes, porém, no presente estudo, o único sintoma osteomuscular avaliado foi a dor articu-lar que ocorreu nos últimos sete dias.Foi realizada adaptação no instrumento para o presente estudo, incluindo a articulação do cotovelo e as mãos e pés estratificados em articulações metacarpofalangeanas, interfalangeanas, meta-tarsofalangeanas e interfalangeanas. Embora não seja uma arti-culação sinovial, a coluna vertebral foi incluída na avaliação, pois poderia ser um local de dor nos indivíduos acometidos pela FC.Os voluntários foram questionados se nos últimos sete dias sen-tiram dor articular e, em caso positivo, em quais articulações ela estava presente e qual sua intensidade, avaliada pela EAV. Esta escala consiste em uma linha horizontal de 10cm, enumerados com um ponto inicial zero e um ponto final 10, sendo que o zero representaria a ausência de dor e 10 dor incapacitante21.Os dados foram incluídos no Microsoft Excel 2010 por dois pesqui-sadores independentes (double data entry) para evitar erros de di-gitação e garantir maior confiabilidade22. Foram analisados como possíveis fatores associados às artralgias as variáveis: sexo, a prática de atividade física, idade e índice de massa corporal (IMC).Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Fa-culdade de Integração do Sertão (FIS), com o parecer 3.734.172, CAAE: 24359619.6.0000.8267.

Análise estatísticaPara testar a normalidade das variáveis quantitativas, usou-se o teste de Kolmogorov-Smirnov. Na comparação das médias entre dois grupos foi utilizado o teste de Mann-Whitney para os casos de não normalidade dos dados e o teste t de Student para os casos compatíveis com a distribuição normal. Para as variáveis dicotô-micas foi utilizado o teste de independência Qui-quadrado de Pearson ou Exato de Fisher, quando necessário.Os dados foram tabulados no Microsoft Office Excel, versão 2010 e transferidos para o Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 20.0, onde foram realizadas todas as aná-lises, adotando o nível de significância estatística de 5%.

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RESULTADOS

Noventa e cinco indivíduos acometidos pela FC foram convida-dos a participar desta pesquisa, que ocorreu entre novembro de 2019 e março de 2020, entretanto, 9 indivíduos foram excluí-dos por apresentarem doenças articulares ou outros distúrbios osteomioarticulares prévios à FC. Foram excluídas 4 gestantes e 2 indivíduos que não concordaram em participar. Ressalta-se tam-bém que o isolamento social, causado pela pandemia do novo Coronavírus, dificultou a ampliação da amostra. Sendo assim, uma amostra por conveniência de 80 voluntários com o diagnós-tico clínico/laboratorial de FC participou do estudo, sendo 62 mulheres e 18 homens. A média de idade foi de 49,0±1,98 anos, com IMC de 26,8±0,55.

Dos 80 voluntários avaliados, 73 (91%) relatam sentir artralgias no momento da avaliação, informando que sentiam essas dores a 34,7±2,20 meses e que elas eram recorrentes. As artralgias in-cidiram durante todo o dia sendo 50,7% pela manhã, 35,6% à noite, 6,8% em qualquer horário, 4,2% pela manhã e noite e 2,7% à tarde.As articulações mais acometidas pelas dores foram joelhos (68,8%), tornozelos (66,3%) e punhos (63,8%). As artralgias de maior intensidade foram nos joelhos (4,81±0,40), nos tornozelos (4,66±0,42) e metacarpofalangeanas (4,33±0,43) (Tabela 1).Não houve relação entre as artralgias e o sexo (p=0,185), práti-ca de atividade física (p=0,371) e idade (p=0,068). Entretanto, houve associação significativa entre a presença das artralgias e o sobrepeso (p=0,002) (Tabela 2).

DISCUSSÃO

Foi observada uma elevada prevalência das artralgias, com ca-racterísticas recorrentes e maior predomínio pela manhã, nos indivíduos avaliados. Investigações na Colômbia23,24 e Roraima--Brasil25 também encontraram dados semelhantes em relação à alta prevalência das artralgias, evidenciando que as artralgias são um sintoma comum na fase crônica da FC.Os voluntários relataram sentir as artralgias há 34,7±2,20 meses. Dados sobre o tempo de duração das artralgias ainda são escas-sos na literatura, porém os dados presentes sugerem que seja em torno de 20 a 40 meses após a infecção23,26. A manhã tem sido o período de maior ocorrência das artralgias em indivíduos acome-tidos pela FC26, como também observou este estudo. Este fato poderia ser justificado pela rigidez matinal, comum em doenças inflamatórias articulares crônicas27.Os mecanismos envolvidos nas artralgias crônicas da FC e nas ma-nifestações clínicas que persistem nesse período ainda não são to-talmente compreendidos, porém, alguns fatores de risco têm sido apontados, como predisposição genética, artropatia preexistente, lesão tecidual induzida diretamente pelo vírus, persistência da in-fecção em tecidos que apresentam inflamação por períodos pro-longados e a ativação de respostas autoimunes nas articulações28,29.

Tabela 2. Distribuição da amostra de acordo com sexo, prática de atividade física e medidas descritivas da idade e do índice de massa corporal nos indivíduos com e sem artralgias

Com artralgias(n=73)

Sem artralgias(n=07)

Diferença entre as médias (IC 95%)

Tamanho do efeito

Valor de p Estatística do teste

n (%) Média±DP (IC 95%)

n (%) Média±DP (IC 95%)

Sexo

Feminino 58 (93,5) 04 (6,5) 0,185a

Masculino 15 (83,3) 03 (16,7)

Atividade Física

Praticante 18 (85,7) 03 (14,3) 0,371a

Não praticante 55 (93,2) 04 (6,8)

Idade (anos) 50,2±2,01(46,1 a 54,2)

36,8±7,58 (18,2 a 55,4)

-13,4(-15,6 a -11,1)

-203,8 0,068b Z= -1,822

Índice de massa corporal

27,2±0,57(26,1 a 28,4)

22,3±0,59 (20,8 a 23,7)

-4,9(-5,35 a -4,44)

-344,7 0,002b Z= -3,082

DP = desvio-padrão; IC = intervalo de confiança; a = teste Exato de Fisher; b= teste de Mann-Whitney.

Tabela 1. Articulações acometidas e intensidade das artralgias após a febre Chikungunya

Presença das

artralgias

Intensidade das artralgias

IC 95%

n (%) Média±DP

Coluna cervical 23 (28,8) 2,36±0,43 1,50 a 3,21

Ombros 40 (50,0) 2,85±0,39 2,06 a 3,64

Cotovelos 30 (37,5) 2,16±0,35 1,45 a 2,88

Punhos 51 (63,8) 4,08±0,39 3,29 a 4,88

Metacarpofalangeanas 48 (60,0) 4,33±0,43 3,46 a 5,19

Interfalangeanas (mãos)

47 (58,8) 4,32±0,42 3,27 a 4,98

Coluna torácica 10 (12,5) 1,08±0,33 0,41 a 1,75

Coluna lombar 45 (56,3) 4,07±0,45 3,36 a 5,18

Quadris 33 (41,3) 2,68±0,41 1,85 a 3,52

Joelhos 55 (68,8) 4,81±0,40 4,00 a 5,61

Tornozelos 53 (66,3) 4,66±0,42 3,82 a 5,50

Metatarsofalangeanas 03 (4,0) 1,88±0,12 1,78 a 3,20

Interfalangeanas (pés) 02 (2,6) 1,35±0,25 0,57 a 1,13

DP = desvio-padrão; IC = intervalo de confiança.

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Prevalência, articulações acometidas e intensidade das artralgias em indivíduos na fase crônica da febre Chikungunya


Em relação às articulações mais acometidas pelas dores, este estudo evidenciou maior prevalência em joelhos, tornozelos e punhos, dados também evidenciados em outras publicações. Dois estudos23,24 colom-bianos concluíram que os punhos, tornozelos e dedos; e tornozelos, mãos e punhos, respectivamente, foram as articulações mais acome-tidas pelas dores. Outro estudo25, que avaliou 40 brasileiros que não desenvolveram artrite após a FC, concluiu que os dedos, joelhos e pu-nhos foram os locais com maior ocorrência das artralgias.Ainda não se sabe por que as articulações distais dos membros supe-riores e inferiores apresentam a maior prevalência das artralgias crôni-cas da FC, no entanto, algumas evidências podem contribuir para a compreensão desse mecanismo. As inflamações periarticulares da FC incluem bursites, tendinites, tenossinovites, capsulites e periostites11,30, essas inflamações ocorrem em estruturas que se encontram em abun-dância nas articulações distais dos membros, o que poderia justificar a maior prevalência das dores na fase crônica da FC nessas articulações.Outro aspecto que merece investigação futura é o fato de que as ar-ticulações distais dos membros superiores e inferiores são regiões em que os indivíduos acometidos pela FC apresentam edemas durante a fase aguda da doença. Essas articulações e suas estruturas sinoviais permanecem imersas no líquido dessa inflamação por algum tempo e isso pode influenciar no fato de as articulações distais dos membros serem as mais acometidas pelas dores após a FC. Entretanto, neste estudo não foi realizada nenhuma análise nesse sentido, permane-cendo assim essa hipótese que poderá ser investigada, comprovada ou refutada por estudos futuros.Além da maior prevalência das dores, as articulações distais dos mem-bros também apresentaram maior intensidade das dores, destacan-do as articulações dos joelhos, tornozelos e metacarpofalangeanas. No entanto, os estudos presentes na literatura que investigaram esse desfecho são escassos, demonstrando a relevância dos dados deste estudo, apresentando novas informações, as quais podem contribuir para o estudo e controle mais adequado dos indivíduos acometidos pela FC, além das discussões acadêmicas sobre o tema.Outra contribuição importante desse estudo foi analisar fatores asso-ciados à presença das artralgias em indivíduos acometidos pela FC, pois esses dados também são escassos na literatura. O grupo com ar-tralgias apresentou valores do IMC compatíveis com o sobrepeso e o grupo sem artralgias valores adequados, considerados eutróficos, in-dicando que o sobrepeso foi um fator associado à presença das artral-gias. Não existe na literatura esse tipo de associação em indivíduos acometidos pela FC, porém, há evidências de que o sobrepeso e a obesidade estão associados à dor articular em indivíduos que apre-sentam outras doenças crônicas articulares, como a osteoartrite31-33.A prevalência elevada das artralgias crônicas pode repercutir negati-vamente sobre as atividades de vida diária, na funcionalidade e QV dessas pessoas, porém, esses aspectos não foram analisados neste es-tudo. De toda maneira, muitos voluntários relataram dificuldades funcionais durante as atividades cotidianas e domésticas que devem ser investigadas em estudos futuros, visto que já existem relatos de dificuldades em instrumentos que avaliam a funcionalidade em in-divíduos acometidos pela FC34 e pior QV e funcionalidade têm sido relatadas nesses sujeitos em virtude das artralgias crônicas35-37.Além das artralgias, os voluntários também associaram à FC a alo-pecia, edemas recorrentes, distúrbios do sono, alterações de humor, presença de sintomas depressivos, distúrbios visuais, dificuldades de

concentração e de memória. Esses achados demonstram o quanto indivíduos acometidos pela FC necessitam de tratamento e acompa-nhamento por uma equipe multiprofissional de saúde para controle dos distúrbios físicos e psíquicos decorrentes da FC.O controle das artralgias crônicas provenientes da FC, de acordo com as diretrizes atuais, consiste em tratamento farmacológico e fi-sioterapêutico. O tratamento farmacológico na fase crônica consiste no uso dos analgésicos, opioides, anti-inflamatórios não esteroides e corticosteróides38. É importante mencionar que alguns pacientes podem evoluir para um quadro de artrite erosiva progressiva, com padrão de artrite reumatoide ou psoriática11 e, para esses casos, a medicação pode ser modificada de acordo a necessidade e a condição clínica apresentada pelo paciente.O tratamento fisioterapêutico deve estar presente nas três fases da doença e tem sido eficaz no controle das artralgias e melhora funcional dos pacientes acometidos pela FC38-42. Algumas terapias complementares também têm sido sugeridas, como a fisioterapia aquática39 e a acupuntura38. Além disso, existem evidências de que a estimulação elétrica transcraniana e o método Pilates são abordagens fisioterapêuticas eficazes para reduzir as artralgias e melhorar a fun-cionalidade dos indivíduos acometidos pela FC43,44.A FC é um problema sério de saúde pública atual, que afeta não apenas o Brasil, mas muitos países da América Latina45 e pode se tor-nar um problema ainda mais sério no futuro, incluindo os encargos econômicos e de saúde relacionados à condição crônica desta doença e a sua repercussão para a saúde e bem-estar da população atingi-da. Logo, medidas adequadas de prevenção e tratamento devem ser adotadas pelos governos para controlar a FC e cuidar da população acometida, que apresenta artralgias e outros sinais e sintomas crôni-cos provenientes da doença, que afetam sua saúde física, psíquica e seu bem-estar social.

CONCLUSÃO

Foi observada uma prevalência elevada das artralgias, com caracte-rísticas recorrentes e maior predomínio pela manhã nos indivíduos acometidos pela FC. As articulações mais acometidas pelas dores foram joelhos, tornozelos e punhos. As artralgias apresentaram maior intensidade nos joelhos, tornozelos e metacarpofalangeanas, respectivamente. O sobrepeso foi um fator associado à presença das artralgias nos indivíduos acometidos pela FC.


Joselanny Ferreira de Lemos Coleta de Dados, Redação – Preparação do original. Letycia Monteiro Cavalcanti Araújo Coleta de Dados, Redação – Preparação do original. Vinícius José Guimarães do Carmo Coleta de Dados, Redação – Preparação do original. Edeilson Junior Amaral Cardoso Coleta de Dados, Redação – Preparação do original. Maria Cristina Falcão Raposo Análise estatística, Redação – Revisão e Edição. Renato de Souza Melo Gerenciamento do Projeto, Redação – Revisão e Edição, Supervisão.

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Lemos JF, Araújo LM, Carmo VJ, Cardoso EJ, Raposo MC e Melo RSBrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):108-12

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Avaliar os efeitos da terapia com cluster Laser+LED na síndrome do impacto do ombro, vi-sando modulação da dor e funcionalidade. MÉTODOS: Estudo clínico, randomizado, não duplo-cego, que in-cluiu 28 indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 18 e 50 anos, separados em grupo controle (GC n=13) e tratamento (GT n=15). Após responderem o questionário Shoulder Pain and Disability Index (SPADI) foi realizada avaliação goniométrica de três movimentos ati-vos: flexão, abdução e rotação externa. O grupo tratamento foi sub-metido ao Fluence Cluster – HTM com energia de 12,8J, durante 1 min e 30 segundos, 3 vezes por semana, durante 4 semanas, totalizan-do 12 terapias, na região de inserção do tendão do músculo supraespi-nhal e passagem da porção longa do bíceps braquial. O grupo controle recebeu orientações quanto às atividades diárias. RESULTADOS: Em ambos os grupos houve redução do quadro álgico, porém o efeito observado foi maior para o grupo trata-mento. Na avaliação total do SPADI o grupo tratamento apre-sentou redução significativa dos valores com maior tamanho de efeito. Nos movimentos ativos, tanto flexão quanto rotação ex-terna, o grupo tratamento apresentou vantagens, tanto de forma inferencial quanto nos tamanhos de efeito. CONCLUSÃO: A fotobioestimulação reduziu de modo signi-ficativo a dor e aumentou a funcionalidade dos pacientes com síndrome do impacto do ombro.Descritores: Fisioterapia, Tendinopatia, Terapia com luz de bai-xa intensidade.

Fotobioestimulação em pacientes com síndrome do impacto do ombro. Ensaio clínico randomizadoPhotobiostimulation in patients with shoulder impact syndrome. Randomized clinical trial

Eduarda Bosa Dalmolin1, Gabriela Taborda Nath1, Pedro Augusto da Silva1, Morgana Neves2, Carlos Eduardo de Albuquerque1, Gladson Ricardo Flor Bertolini1,2

Eduarda Bosa Dalmolin – https://orcid.org/0000-0003-4137-815X;Gabriela Taborda Nath – https://orcid.org/0000-0002-1672-405X;Pedro Augusto da Silva – https://orcid.org/0000-0002-1259-4278;Morgana Neves – https://orcid.org/0000-0002-7639-4048;Carlos Eduardo de Albuquerque – https://orcid.org/0000-0003-2488-9062;Gladson Ricardo Flor Bertolini – https://orcid.org/0000-0003-0565-2019.

1. Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Curso de Fisioterapia, Cascavel, PR, Brasil. 2. Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Programa de Biociências e Saúde, Cascavel, PR, Brasil.

Apresentado em 15 de dezembro de 2020.Aceito para publicação em 05 de abril de 2021.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Rua Universitária, 2069 – Jardim Universitário85819-110 Cascavel, PR, Brasil. E-mail: [email protected] [email protected]


ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: To evaluate the effects of cluster therapy (Laser+LED) on shoulder impact syndrome, aiming at modulating pain and functionality. METHODS: Clinical, randomized, non double-blind study. Consisting of 28 individuals of both sexes, aged between 18 and 50 years, who were separated into: control group (CG n=13) and treatment group (TG n=15). The volunteers answered the Shoul-der Pain and Disability Index (SPADI) questionnaire and gonio-metric evaluation of three active movements: flexion, abduction and external rotation. The treatment group was submitted to Fluence Cluster - HTM, with energy of 12.8J, for 1 min and 30 seconds, 3 times a week, during 4 weeks, totaling 12 therapies, in the insertion of the tendon of the supraspinatus muscle and the passage of the long portion of the biceps brachii. The control group received orientation regarding daily activities. RESULTS: In both groups there was a reduction in pain, but the effect size observed was greater for the treatment group In the total SPADI evaluation, treatment presented a significant reduction in values, again with a greater effect size. In active movements, both flexion and external rotation, again the group that used the cluster had advantages, both inferential and in effect sizes. CONCLUSION: The cluster significantly reduced pain and increa-sed functionality in patients with shoulder impingement syndrome. Keywords: Low-level light therapy, Physical therapy specialty, Tendinopathy.

INTRODUÇÃO

A síndrome do impacto do ombro (SIO) é uma doença inflamatória e degenerativa. O sintoma mais comum é dor no ombro, devido à compressão e abrasão mecânica das estruturas subacromiais contra a superfície anteroinferior do acrômio e do ligamento coracoacromial, durante a elevação do braço1, especialmente em faixa entre 60 e 120° graus2. Além deste arco doloroso, geralmente ocorrem queixas quando o paciente permanece em decúbito lateral comprimindo o ombro acometido3. A síndrome pode ser definida como dolorosa de natureza microtraumática e degenerativa, acompanhada ou não por perda da força muscular4. Entre as condições dolorosas do ombro, a SIO representa 44% a 65% dos casos2. Cerca de 33% dos pacientes com SIO apresentam discinesia escapular5, de etiologia multifatorial com causas funcio-nais, degenerativas e mecânicas. O tratamento pode ser conservador com anti-inflamatórios não hormonais, infiltrações e fisioterapia3,6.


DOI 10.5935/2595-0118.20210033

ARTIGO ORIGINAL

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Dalmolin EB, Nath GT, Silva PA, Neves M, Albuquerque CE e Bertolini GR


A descompressão subacromial tem sido a terapia de escolha para casos de pior evolução, mas há evidências de que essa técnica não é mais vantajosa que o tratamento conservador7, com técnicas anal-gésicas e anti-inflamatórias para diminuir a disfunção do ombro, melhorando o controle neuromuscular do manguito rotador e mús-culos escapulares, visando estabilizar ou posicionar a escápula ade-quadamente durante o movimento dinâmico do ombro2,8.A fotobiomodulação (PBM) é o uso de radiação dentro do espectro vermelho ou infravermelho que, ao atingir receptores específicos, promove a liberação de mediadores químicos e modifica a ação en-zimática, favorecendo a regeneração tecidual e redução da dor9,10. Têm sido observados efeitos no aumento de desempenho em atletas, influenciando a massa muscular, diminuindo o processo inflama-tório e o estresse oxidativo em biópsias musculares10. A SIO pode evoluir com os efeitos cumulativos do impacto causando diversas disfunções nas quais a PBM pode atuar11,12. Contudo, a terapia com laser de baixa potência não está indicada nesta disfunção8, apesar de ainda ser comumente utilizada na prática clínica, sendo importante avaliar os efeitos da terapia com cluster Laser+LED na SIO, visando a modulação da dor e a funcionalidade geral e específica do movi-mento ativo.

MÉTODOS

Estudo experimental, randomizado, com cegamento único de avaliadores, com os critérios CONSORT, realizado no Centro de Reabilitação Física (CRF) da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, no Campus de Cascavel (UNIOESTE). A amostra foi cons-tituída por 30 voluntários, de ambos os sexos, com idade entre 18 e 50 anos, divididos em grupo controle (GC, n=15) e grupo trata-mento (GT, n=15). Os critérios para inclusão foram ter diagnóstico de síndrome do im-pacto, dor em ombro uni ou bilateral, resultado positivo em, pelo menos, três testes para SIO. Os critérios de exclusão foram históricos de cirurgia na coluna cervical e membros superiores, dor no ombro de origem neurológica ou reumática e não se submeter a todas as sessões de PBM.Os sujeitos foram familiarizados aos procedimentos que seriam rea-lizados, que poderiam ser destinados para grupo de PBM ou orien-tações, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e responderam o questionário Shoulder Pain and Disability Index (SPADI). A seguir, foram realizados testes de Neer, Hawkins--Kennedy, Jobe, Arco doloroso, Speed Test e Gerber13, específicos para síndrome do impacto.O SPADI, usado para avaliar dor e incapacidades associadas ao om-bro14,15, consiste em 13 perguntas, distribuídas em dois domínios: dor (cinco itens) e função (oito itens), sendo cada item pontuado em escala numérica de zero a 10 pontos. A pontuação final, bem como a obtida separadamente por domínio, foi convertida em porcentagem para valores que variam de zero a 100, sendo que, quanto maior a pontuação, pior a condição de disfunção16. Em seguida, foram ava-liados por goniometria aos três movimentos ativos: flexão, abdução e rotação externa (AV1). Apenas os avaliadores do SPADI e da go-niometria eram cegados com respeito aos grupos. Para a randomi-zação foi utilizada a página https://www.graphpad.com/quickcalcs/randomize1/.

O GT foi submetido ao Fluence LED (617nm±10%, 1500mW) e Laser (830nm, 150mW, área do feixe 12,57mm) – HTM® (Amparo – São Paulo), com energia combinada de 12,8J por área, durante 1 mi-nuto e 30 segundos. A radiação foi aplicada na região de inserção do tendão do músculo supraespinhal e porção longa do bíceps braquial, 3 vezes por semana, durante 4 semanas. O GC recebeu orientações em relação à realização de atividades de vida diária (AVD) e folder quanto à prevenção de movimentos repetitivos da articulação do ombro. Ao final da intervenção, os pacientes de ambos os grupos foram reavalia-dos após 24 horas (AV2) e com seguimento de 30 dias (AV3).Estudo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UNIOESTE sob número 2.958.408 no ano de 2018.

Análise estatísticaO tamanho de amostra total foi calculado em 30 indivíduos pelo programa G*Power 3.1.9.7, sendo estabelecido tamanho de efeito 0,53, α=0,05 e poder de 0,955. Para análise inferencial foi utilizado o programa SPSS 20.0, com análises realizadas por Modelos Mistos Generalizados, e pós-teste LSD. Foi definido nível de significância de 5% em todos os casos. Também foi avaliado o tamanho de efeito por d de Cohen com base na primeira avaliação para determinado grupo e classificado como: <0,2: muito baixo; 0,2-0,5: pequeno; 0,5-0,8: moderado; >0,8: grande.

RESULTADOS

Foram incluídos 18 indivíduos, sendo 10 homens e 18 mulheres com idade média de 26,8±10,4 anos, altura de 1,68±0,08m, massa corpo-ral 69,39±15,04kg e índice de massa corporal 24,25±3,95 (Figura 1). O quadro álgico avaliado pelo questionário SPADI apresentou inte-ração (p=0,016). Em ambos os grupos o comportamento foi seme-lhante com maiores valores na primeira avaliação e redução em AV2 e AV3 (Tabela 1). Contudo, a análise dos tamanhos de efeito, que in-dica o efeito qualitativo da terapêutica adotada, evidenciou tamanhos pequenos para GC (AV1-AV2 e AV1-AV3) e tamanhos moderado (AV1-AV2) e grande (AV1-AV3) para o GT (Figura 2 - A e B).

Avaliados para elegibilidade (n = 30)

Alocação para a intervenção (n=15)

Perda de seguimento (n=0)

Analisados (n=15)

Inclusão

Alocação para controle (n=15)

Perda de seguimento (n =0)

Analisados (n=13)• Excluídos da análise (devido

a não comparecimento para 2ª avaliação) (n=2)

Excluídos (n= 0)

Alocacão

Seguimento

Análise

Randomizados (n=30)

Figura 1. Fluxograma CONSORT 2010

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Fotobioestimulação em pacientes com síndrome do impacto do ombro. Ensaio clínico randomizado


Tabela 1. Condição de disfunção do ombro nos dois grupos

Grupos Avaliação Dor Incapacidade* Total

GC AV1 55,1+19,6 Aa 37,9 +24,3 44,6+21,5 Aa

AV2 43,5+28,7 Ab 23,6+25,2 31,2+25,6 Aa

AV3 43,5+28,7 Ab 23,6+25,2 31,2+25,6 Aa

GT AV1 69,5+26,0 Aa 42,0+21,4 52,5+22,4 Aa

AV2 47,9+30,0 Ab 24,6+20,0 33,7+22,8 Ab

AV3 43,6+34,3 Ab 21,8+23,7 30,3+26,5 Ab

* Diferença significativa entre avaliações AV1-AV2 e AV1-AV3.Letras maiúsculas demonstram semelhanças entre os grupos de acordo com o momento de avaliação. Letras minúsculas diferentes apresentam diferenças entre as avaliações dentro do mesmo grupo.

Não houve diferença entre os grupos quanto à incapacidade (p=0,649) nem interação de fatores (p=0,522), apenas diferenças entre as avaliações (p<0,001) (Tabela 1). Os tamanhos de efeito fo-

ram moderados para GC (AV1 com AV2 e AV3) e grandes para GT (AV1 com AV2 e AV3) (Figura 2 - C e D).Na avaliação total do SPADI houve interação (p=0,022). Não houve diferenças entre os grupos, mas o GT apresentou maiores valores em AV1 em comparação ao AV2 e AV3 (Tabela 1). Para GC os tamanhos de efeito foram muito baixos (AV1 com AV2 e AV3) e para GT pequeno entre AV1-AV2 e moderado entre AV-1-AV3 (Figura 2 - E e F). Houve interação das amplitudes de movimento (ADM) para a fle-xão (p<0,001) e rotação externa (p=0,016). Na primeira avaliação os grupos foram diferentes (p=0,011), mas nas seguintes tornaram-se semelhantes. Dentro dos grupos, GC apresentou semelhança nas avaliações, já o GT apresentou aumento significativo da ADM. Para a abdução também houve interação (p=0,012), sendo que GC foi maior que GT em AV1 e AV2, tornando-se semelhantes em AV3. Na comparação dentro dos grupos, GC foi sempre semelhante, já GT apresentou aumento em AV2 e AV3 (Tabela 2). Os tamanhos

Figura 2. Tamanhos de efeito obtidos no Shoulder Pain and Disability Index para a dor (A – controle; B - tratamento), função (C – controle; D – tratamento) e total (E – controle; F – tratamento). GC = grupo controle; GT = grupo tratamento; AV = avaliação.

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de efeito foram muito baixos para GC, para GT variaram de peque-nos a grandes (Figura 3).

Tabela 2. Dados em graus de movimento para ambos os grupos

FL ABD ROT

GC AV1 154,8±20,9 Aa 157,9±22,3 Aa 83,5±13,0 Aa

AV2 152,0±18,6 Aa 155,0±17,3 Aa 85,3±13,0 Aa

AV3 151,5±17,9 Aa 156,0±16,5 Aa 85,3±11,7 Aa

GT AV1 135,2±23,9 Ba 127,9±24,1 Ba 65,7±17,3 Ba

AV2 144,8±24,8 Ab 138,2±28,1 Bb 80,4±15,3 Ab

AV3 148,6±14,8 Ab 140,9±19,5 Ab 80,6±12,3 AbGC = grupo controle; GT = grupo tratamento; FL = movimentos de flexão; ABD = abdução; ROT = rotação externa.Letras maiúsculas diferentes representam diferenças entre os grupos (para a mesma avaliação). Letras minúsculas diferentes representam diferenças dentro dos grupos.

DISCUSSÃO

O presente estudo evidenciou que o efeito isolado do cluster Laser e LED associados reduziu o quadro álgico, melhorou a função e ADM em indivíduos com SIO.O questionário SPADI específico para avaliar a dor e incapacida-de da articulação do ombro é recomendado por apresentar todas as propriedades psicométricas avaliadas, com formato de resposta em escala numérica e questões curtas que facilitam seu preenchimento. A versão brasileira é validada e confiável, de baixo custo e viável para pesquisas16. A outra variável analisada foi a ADM, por meio da go-niometria, que apesar de muito simples, é confiável e útil para avaliar pequenas diferenças de movimento17,18.Os tratamentos com laser podem ser feitos com equipamentos de alta potência12 com o laser de 1064nm, 7W, em duas densidades de

Figura 3. Apresentação dos tamanhos de efeito observados na amplitude de movimento de forma específica para a flexão (A – controle; B - tratamento), abdução (C – controle; D – tratamento) e rotação externa (E – controle; F – tratamento). GC = grupo controle; GT = grupo tratamento; AV = avaliação.

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CONCLUSÃO

O cluster Laser+LED propiciou redução da dor e aumento da fun-cionalidade nos pacientes portadores de SIO.


Eduarda Bosa Dalmolin Coleta de Dados, Conceitualização, Investigação, Metodologia, Re-dação - Preparação do original, Visualização Gabriela Taborda Nath Coleta de Dados, Conceitualização, Investigação, Metodologia, Re-dação - Preparação do original, Visualização Pedro Augusto da Silva Coleta de Dados, Conceitualização, Investigação, Metodologia, Re-dação - Preparação do original, Visualização Morgana Neves Coleta de Dados, Conceitualização, Investigação, Metodologia, Re-dação - Revisão e Edição, Visualização Carlos Eduardo de Albuquerque Aquisição de financiamento, Coleta de Dados, Conceitualização, Gerenciamento de Recursos, Investigação, Metodologia, Redação - Revisão e Edição, Software, Visualização Gladson Ricardo Flor Bertolini Análise estatística, Aquisição de financiamento, Coleta de Dados, Conceitualização, Gerenciamento de Recursos, Gerenciamento do Projeto, Investigação, Metodologia, Redação - Revisão e Edição, Su-pervisão

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energia (20 e 100J/cm2), sendo obtida melhora na dor e função ao longo de duas semanas de tratamento. Estudo19 comparou o efeito em curto prazo da terapia de ultrassom com laser de alta intensidade com potência média de 6W durante 10 sessões de tratamento por duas semanas consecutivas, evidenciou melhora significativa no qua-dro álgico, movimento articular, funcionalidade e força muscular nos pacientes que se submeteram ao laser em relação aos que realizaram terapia com ultrassom. O corrente estudo confirma o resultado do laser, que propiciou melhora significativa na dor, movimento articular e funcionalidade, apesar de a potência utilizada ser muito inferior. Também comparando ultrassom com laser (850nm), mas de baixa potência (100mW), estudo20 com duas semanas de tratamento em indivíduos com SIO e seguimento entre 1 e 3 meses evidenciou re-dução na dor e melhora funcional, sugerindo que o laser pode ser boa alternativa ao ultrassom quando este for contraindicado para o tratamento. Entretanto, outro estudo21 não evidenciou vantagens de uma forma de terapia sobre a outra em casos de SIO. Alguns estudos que associaram o laser de baixa potência infravermelho com proto-colos de exercícios tanto presenciais em clínicas quanto domiciliares, evidenciaram resultados tanto positivos22,23 quanto negativos24-26. Como tratamento isolado, o laser mostrou-se tão efetivo quanto in-jeções de corticoides no ombro11, mas inferior ao tratamento com ondas de choque27. O laser apresenta propriedades analgésicas e anti-inflamatórias auxi-liando na redução do edema, pela redução da síntese de prostaglan-dinas e inibição de prostaciclinas, podendo aumentar a estimulação nervosa e a regulação da microcirculação, explicando as alterações sensoriais do sistema nervoso central24. Por sua atividade de bioesti-mulação atuar em nível celular, ao interagir com o tecido é absorvi-do pela mitocôndria, interagindo com a citocromo C oxidase, que desempenha papel central na bioenergética da célula, gerando maior produção de ATP favorecendo a reparação tecidual28.O LED também tem se mostrado útil na redução de processos infla-matórios e na dor, com redução significativa de mediadores inflama-tórios, como prostaglandinas, prostaciclinas, bradicinina, substân-cia P, histamina, interleucina-1β (IL1β) e fator de necrose tumoral (TNF-α), diminuindo a ativação de nociceptores. Ademais, o LED proporciona aumento da atividade dos macrófagos, neutrófilos, pro-dução de interleucina-10 (IL10) e aumento no metabolismo celu-lar. Isso é decorrente da elevação da atividade mitótica, que atua no processo de reparação e na melhora do sistema metabólico de defesa pela ação antioxidante celular na catalase e na atividade da superó-xido dismutase29-31. No presente estudo foram realizadas orientações para o GC sobre a melhor forma de realizar as AVD e foi disponibilizado um folder edu-cativo com explicações sobre a doença e a prevenção na realização de movimentos repetitivos, havendo melhora significativa no domínio dor avaliada pelo questionário SPADI. As tecnologias para a educação em saúde podem variar desde mídias a jogos, até as impressas, como álbuns seriados e cartilhas de recomendações para o planejamento, entrega e avaliação dos cuidados de saúde baseados em benefícios e parcerias entre profissionais de saúde, pacientes e famíliares32,33.São limitações deste estudo a ausência de avaliação de imagem e de força muscular, de grupo placebo ou controle total, visto que as me-didas educativas em saúde podem ter interferido na evolução natural da disfunção nos integrantes do GC34.

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A manipulação da atividade neuronal periférica pode alterar a excitabilidade do córtex motor primário; entretanto, não se sabe se esse fenômeno ocorre após a injeção intramuscular de lidocaína. Investigaram-se alterações eletrofisiológicas através de estimulação magnética transcraniana após injeção de lidocaína (0,5mL, 2%) no músculo primeiro in-terósseo dorsal da mão dominante de indivíduos saudáveis. MÉTODOS: Estudo paralelo, exploratório, duplo-cego, reali-zado em laboratório. Vinte e oito voluntários saudáveis (idade média: 29,6 anos, 15 mulheres). Foram avaliados através de es-timulação magnética transcraniana no limiar motor de repouso, potencial evocado motor, facilitação intracortical e inibição in-tracortical. A injeção de lidocaína (grupo LID) foi comparada com agulhamento a seco (grupo DRY), injeção de solução salina (grupo SAL) e nenhuma intervenção (grupo CTL). Os parti-cipantes foram distribuídos randomicamente em cada grupo. Força muscular e medidas de excitabilidade periférica (reobase e cronaxia) foram também estudadas. As avaliações ocorreram em quatro momentos: imediatamente antes e após a intervenção e 30 e 60 minutos após a intervenção. RESULTADOS: Foi utilizado modelo linear generalizado para identificar as diferenças entre os grupos LID, DRY, SAL e CTL.

Injeção intramuscular de lidocaína e plasticidade corticalCortical plasticity following intramuscular lidocaine injection

Julie Azevedo Araújo Valente1, Janine Ribeiro Camatti2, Maria José Ramalho3, Iasmyn Adélia Victor Fernandes de Oliveira4, Fuad Ahmad Hazime5, Abrahão Fontes Baptista6

Julie Azevedo Araújo Valente – https://orcid.org/0000-0001-7417-9961;Janine Ribeiro Camatti – https://orcid.org/0000-0002-5726-8388;Maria José Ramalho – https://orcid.org/0000-0002-4450-8565;Iasmyn Fernandes – https://orcid.org/0000-0003-0180-5997;Fuad Ahmad Hazime – https://orcid.org/0000-0001-7729-1203;Abrahão Fontes Baptista – https://orcid.org/0000-0001-7870-3820.

1. Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública, Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde Humana, Salvador, BA, Brasil. 2. Universidade Federal do ABC, Programa de Pós-Graduação em Neurociência e Cognição, São Bernardo do Campo, SP, Brasil. 3. Hospital São Rafael, Departamento de Anestesiologia, Salvador, BA, Brasil. 4. Universidade Federal da Bahia, Programa de Pós-Graduação em Medicina e Saúde. Sal-vador, BA, Brasil.5. Universidade Federal do Piauí, Departamento de Fisioterapia, Salvador, BA, Brasil. 6. Universidade Federal do ABC, Programa de Pós-Graduação em Neurociência e Cognição, São Bernardo do Campo, SP, Brasil.

Apresentado em 10 de outubro de 2020. Aceito para publicação em 17 de abril de 2021Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Rua dos Corais, 679, Residencial Estrela do Mar – Alphaville 141701-080 Salvador, BA, Brasil. E-mail: [email protected] [email protected]


Os resultados mostraram que o potencial evocado motor foi mo-dificado no grupo LID (p<0,005). CONCLUSÃO: Em indivíduos saudáveis, a injeção de lidocaína intramuscular pode alterar o potencial evocado motor. Descritores: Anestesia, Anestesia local, Dor, Estimulação mag-nética transcraniana.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The manipulation of peripheral neuronal activity can alter the excitability of the pri-mary motor cortex; however, it is not known whether this occurs after intramuscular injections of lidocaine. Therefore, the inves-tigation focused on neurophysiological changes, assessed with transcranial magnetic stimulation, after lidocaine (0.5mL, 2%) injection in the first dorsal interosseous muscle of the dominant hand of healthy individuals. METHODS: Exploratory, double-blind, parallel laboratory study. Twenty-eight healthy subjects (mean age: 29.6 years, 15 women). Measurements with transcranial magnetic stimulation included resting motor threshold, motor evoked potential, in-tracortical facilitation, and short intracortical inhibition. Li-docaine injection (LID group) was compared to dry needling (DRY group), saline injection (SAL group), and no intervention (CTL group). Participants were randomly placed in each group. Muscle strength and measures of peripheral excitability (rheo-base and chronaxie) were also evaluated to detect whether the interventions generated changes in the peripheral neuromuscular excitability. Evaluations were performed over four time points: immediately before and after intervention and 30 and 60 minu-tes after intervention. RESULTS: A generalized linear model was used to identify dif-ferences between the LID, DRY, and SAL groups and the CTL group. The results showed that motor evoked potentials were modified in the LID group (p<0.005). CONCLUSION: The injection of lidocaine into the first dorsal interosseous muscle in the dominant hand of healthy adults al-ters motor evoked potentials.Keywords: Anesthesia, Local anesthesia, Pain, Transcranial mag-netic stimulation.

INTRODUÇÃO

Embora consistentemente demonstrado após lesões neurais1, há evi-dências adicionais de que os distúrbios musculoesqueléticos, espe-cialmente nos membros superiores, são acompanhados por estados


DOI 10.5935/2595-0118.20210030

ARTIGO ORIGINAL

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Valente JA, Camatti JR, Ramalho MJ, Oliveira IA, Hazime FA e Baptista AF


neurofisiológicos aberrantes dentro do córtex cerebral2. Não está cla-ro se esta condição alterada pode retornar ao normal em resposta a intervenções que visam a dor muculoesquelética3 e diminuem as en-tradas anormais no sistema nervoso central (SNC). No entanto, es-sas intervenções também mudam as entradas para o SNC por meio da promoção da anestesia e do aumento da receptividade local para controlar a dor. Terapias invasivas como o agulhamento a seco e in-jeção de anestésicos locais em pontos-gatilho e bandas de tensão nos músculos de indivíduos com dor miofascial são amplamente utiliza-das4 para o tratamento de distúrbios musculoesqueléticos e neuro-lógicos5. É possível que estes procedimentos possam atuar através da reversão ou prevenção de alterações mal adaptadas no cérebro, como a sensibilização central6, embora existam poucos estudos sobre os mecanismos reais destas terapias7. Estudos anteriores em humanos saudáveis usaram bloqueios nervo-sos anestésicos8,9, anestesia cutânea10,11 ou bloqueios nervosos isquê-micos12,13 do membro superior para investigar mudanças na excita-bilidade do córtex motor primário (M1). Isto é de especial interesse, pois as mudanças na excitabilidade do M1 acontecem em paralelo com o córtex somatossensorial primário (S1), ativado durante mani-pulações periféricas sensoriais14. Após a redução da entrada sensorial no SNC a partir de uma região específica do corpo, as regiões ad-jacentes cujo suprimento sensorial está funcionando normalmente geram respostas evocadas em grande medida no S1. Assim, as áreas correspondentes de desaferentação parecem ser reorganizadas dire-cionadas por expansões colaterais15 devido à desinibição ou mudan-ças na eficácia sináptica das conexões córtico corticais. Propõe-se que estas desinibições de projeções neuronais anteriormente silenciosas sejam mediadas por vias GABAérgicas e dopaminérgicas13,14. Con-sistentemente, a excitabilidade aumenta nos músculos proximais ao bloqueio nervoso e diminui na área anestesiada, sugerindo a ocor-rência de fenômenos não periféricos associados a intervenções peri-féricas15,16.Embora haja muitos dados sobre as consequências centrais da priva-ção anestésica de entradas sensoriais para o SNC, o efeito da priva-ção sensorial usando a injeção anestésica intramuscular local nas vias córtico motoras ainda não foi descrito. Esta intervenção é de grande utilidade para o tratamento da dor muscular e miofascial; portanto, é importante compreender os mecanismos dos bloqueios anestésicos musculares sobre a excitabilidade/plasticidade do M1. Assim, o objetivo deste estudo preliminar foi avaliar se a injeção de lidocaína no músculo primeiro interósseo dorsal (PID) de indiví-duos saudáveis pode afetar as funções da via córtico motora avaliadas pela estimulação magnética transcraniana (EMT) de pulso único e de pulso pareado.

MÉTODOS

Trinta e dois voluntários saudáveis foram incluídos no estudo e recrutados na população local. Outros critérios de inclusão foram adultos, com idade entre 18 e 60 anos, que desejavam participar do estudo a partir do contato pessoal e sem contraindicações para rea-lizar EMT (presença de metais no crânio ou dispositivos implanta-dos, histórico de epilepsia, gravidez) ou uso de fármacos recreativos e psicotrópicos, anticonvulsivos, antidepressivos ou antipsicóticos. Os participantes que não foram capazes de compreender o conteúdo

das ferramentas de avaliação utilizadas, com histórico de doenças com possíveis fatores de confusão, fibromialgia e outras dores crôni-cas, com histórico de alergias ou falta de sensibilidade a anestésicos locais, coagulopatias e uso de anticoagulantes, ou infecção no local da injeção foram excluídos. Os participantes que não tinham dados eletrofisiológicos suficientes para análise após a coleta de dados, com perdas de mais de 25% dos dados foram excluídos.

Procedimento experimentalEste estudo randomizado, paralelo e controlado por placebo foi realizado no Laboratório de Eletroestimulação Funcional da Uni-versidade Federal da Bahia. Os indivíduos foram avaliados com EMT em quatro momentos: antes do tratamento (linha de base), imediatamente após o tratamento e 30 min e 60 min após o trata-mento. O tratamento atribuído a cada indivíduo foi determinado a partir de uma randomização prévia e mantido em envelopes sela-dos. Os participantes saudáveis receberam uma injeção de lidocaína (0,5mL, 2%) no PID da mão dominante (grupo LID) para explorar as mudanças na excitabilidade córtico motora e córticocortical deste músculo e músculos adjacentes. Três outros grupos de voluntários saudáveis também foram formados: injeção salina (0,5mL, 0,9%) (grupo SAL), agulhamento a seco (grupo DRY), e nenhuma inter-venção (grupo CTL). Os procedimentos de injeção foram realizados por um anestesiologista experiente usando técnicas estéreis e agulha de 29G (12,7mm). Os investigadores que realizaram as tarefas com-portamentais e a avaliação da EMT foram cegos para a alocação do tratamento.

Medições eletrofisiológicasA excitabilidade do M1 foi avaliada usando a EMT (BIStim, Mags-tim, Reino Unido). Após a limpeza da pele com álcool e uma so-lução abrasiva (NUPREP, Weaver and company, EUA), eletrodos autoadesivos de eletromiografia (EMG) Ag/AgCl (Miotec, Brasil) foram posicionados sobre o músculo PID da mão dominante. Os participantes foram sentados confortavelmente em uma cadeira e mantidos acordados durante todo o protocolo de avaliação. Um boné de poliéster pré-marcado com uma grade de 1x1cm orientada no plano cartesiano foi colocado na cabeça do participante e serviu como referência para a EMT. A EMT foi aplicada por meio de uma bobina em figura de oito (diâmetro 70mm). Pulsos monofásicos randomizados e pareados foram administrados a cada 6 segundos, enquanto a atividade EMG foi amplificada e convertida em um sinal digital (1401 e 1902, CED, Reino Unido) e monitorada em tempo real por meio do software Signal (CED, Reino Unido). O ponto quente foi identificado, e o limiar do motor de repouso (LMR) foi estimado como a menor intensidade de EMT capaz de gerar um potencial evocado motor (PEM) com uma amplitude de pico a pico de 50 μV usando a EMT o programa da Ferramenta de Avaliação do Limiar do Motor (www.clinicalresearcher.org). O PEM, a inibição intracortical curta (IICC) e a facilitação intracortical (FIC) foram estimados usando pulsos únicos a 120% do LMR para estimar o PEM e os pulsos pareados de 80% e 120% do LMR para estimar a IICC (intervalo de 2 ms) e a FIC (intervalo de 15 ms). Vinte pul-sos aleatórios foram aplicados para cada medição, resultando em 60 pulsos para cada ponto de tempo de avaliação. Como as avaliações foram realizadas na linha de base, imediatamente após a intervenção

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Injeção intramuscular de lidocaína e plasticidade cortical BrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):119-23

e 30 e 60 minutos após a intervenção, cada participante recebeu 240 pulsos até o final do experimento. Este estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade da Bahia (CAE 51500615.6.0000.5662) e todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Análise estatísticaA estimativa do tamanho da amostra foi realizada considerando um tamanho de efeito de 30% para bloqueio anestésico no PEM, valor alfa de 5% (p<0,05), potência de 80%, quatro grupos (LID, SAL, DRY, CTL), quatro momentos de avaliação, correção entre medidas repetidas de 0,5, e correção para não esfericidade de 1 para análise de variância de medidas repetidas. Os dados contínuos foram apre-sentados como médias e desvio padrão e os dados categóricos foram representados por frequências absolutas e relativas. Modelos lineares mistos foram usados para identificar diferenças entre os grupos LID, DRY e SAL e o grupo CTL. As diferenças de médias para cada re-sultado em cada momento de avaliação foram comparadas entre os grupos. Valores de base para os resultados foram colocados no mo-delo como covariáveis. Quando necessário, comparações post-hoc fo-ram feitas usando o ajuste Bonferroni para comparações múltiplas. Todos os dados foram analisados utilizando o IBM SPSS Software v.20 para Windows. O nível de significância foi de 5% (p≤0,05).

RESULTADOS

Dados de 28 participantes, idade média de 29,6 anos, 15 mulheres, foram coletados para análise do PEM, IICC e FIC. Os dados de qua-tro participantes, devido à perda de mais de 25% das medidas eletrofi-siológicas, foram excluídos. Os valores de LMR variaram entre 40 e 60 (50 ± 10%) de saída máxima do estimulador magnético para o PID. O comportamento do PEM, IICC e FIC para o PID foi avaliado nos quatro pontos de avaliação (Figuras 1, 2, e 3). Os testes t parea-

dos confirmaram que não houve diferenças entre sessões na análise de IICC e FIC para PID entre os grupos. No grupo LID, houve variação intragrupo do PEM imediatamente após a injeção em relação aos 30 e 60 minutos seguintes. A injeção de lidocaína foi associada a uma di-minuição significativa no valor do PEM a partir da linha de base ime-diatamente após o procedimento e 30 minutos após o procedimento (p<0,005). Na comparação entre os grupos, o grupo LID e o grupo DRY foram diferentes 30 minutos após cada intervenção (p<0,005). O grupo LID também foi diferente do grupo CTL imediatamente após a injeção e do grupo SAL ao final dos 60 minutos (p<0,05).As curvas estímulo-resposta dos grupos LID e DRY mostram dimi-nuição significativa na intensidade do estímulo desde a linha de base até as avaliações de 30 e 60 minutos (p<0,05).

Figura 3. Amplitudes dos potenciais evocados motores na inibição intracortical curta na linha de base; imediatamente após a injeção de lidocaína, agulhamento a seco, injeção salina e nenhum procedimen-to (grupo de controle); e 30 min e 60 min após as intervenções

Figura 2. Amplitudes da facilitação intracortical no músculo primeiro interósseo dorsal na linha de base; imediatamente após a injeção de lidocaína, agulhamento a seco, injeção salina e nenhum procedimen-to (grupo de controle); e 30 min e 60 min após as intervenções

Figura 1. Amplitudes dos potenciais evocados motores no músculo primeiro interósseo dorsal na linha de base; imediatamente após a in-jeção de lidocaína, agulhamento a seco, injeção salina e nenhum pro-cedimento (grupo de controle); e 30 min e 60 min após as intervenções

PE

M (μ

V)

0,4

0,3

0,2

0,1

0,0

Agulhamento a seco Lidocaína Controle Salina

Potencial Evocado Motor

Linha

de b

ase

Imed

iatam

ente

Avalia

ção 3

0’

Avalia

ção 6

0’

PE

M %

300

200

100

0

-100

-200


Facilitação Intracortical

Linha

de b

ase

Imed

iatam

ente

Avalia

ção 3

0’

Avalia

ção 6

0’

PE

M %

50

0

-50

-100


Inibição Intracortical Curta

Linha

de b

ase

Imed

iatam

ente

Avalia

ção 3

0’

Avalia

ção 6

0’

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As curvas estímulo-resposta dos grupos LID e DRY mostram uma diminuição significativa na intensidade do estímulo desde a linha de base até o acompanhamento de 30 e 60 minutos (p<0,05).Os grupos LID e DRY demonstraram diminuição no valor do PEM imediatamente após a intervenção (com uma diminuição maior no grupo LID), com um aumento nos valores do PEM acima da linha de base em 30 min após a intervenção, para uma posterior diminui-ção no PEM, retornando a valores discretamente maiores do que os da linha de base (p<0,05).

DISCUSSÃO

Este estudo teve como objetivo investigar os efeitos da injeção de lidocaína sobre a excitabilidade do M1 de participantes saudáveis avaliados através da EMT. Para garantir que os possíveis efeitos não fossem relacionados à inserção da agulha ou volume anestésico, a injeção de lidocaína foi comparada a agulhamento a seco, injeção de solução fisiológica e nenhuma intervenção. Os resultados demons-traram que a injeção de lidocaína sobre os músculos PID e PEM no M1 contralateral não alterou a inibição intracortical ou a facilitação no M1. No entanto, as intervenções pareceram influenciar levemen-te na FIC e IICC, embora não estatisticamente significativa. Estudos experimentais têm demonstrado consistentemente a exis-tência de alterações na excitabilidade cortical após intervenções periféricas, com mudanças observadas na organização do M1 das representações musculares proximais a uma região anestesiada no membro superior9,11,17-21. Este fenômeno parece estar associado à diminuição da inibição cortical e a um aumento reativo da excita-bilidade cortical da representação daqueles músculos que não rece-beram intervenção. Também foi demonstrado que este aumento da excitabilidade pode estar associado à melhoria da função e discri-minação tátil tanto da região proximal à área anestesiada quanto da região contralateral22. Alguns estudos sugerem que a presença de vias sensoriais funcionalmente silenciosas ou inibidas, que podem ser ati-vadas durante o período de desaferentação efetiva, é um possível me-canismo associado a tais mudanças15,23. O efeito da anestesia tópica, bloqueios neurais e bloqueios isquêmicos dos membros superiores tem sido o tema de muitos estudos eletrofisiológicos. Entretanto, este é o primeiro estudo a avaliar o efeito da injeção intramuscular de anestesia por meio da EMT. A pequena ocorrência de efeitos verificáveis pode ser atribuída a vá-rios fatores. Primeiramente, a diminuição do impulso sensorial não é sempre capaz de causar alterações nos parâmetros eletrofisiológicos em indivíduos saudáveis10,16,24. Muitos dos estudos anteriores envol-veram pacientes diagnosticados com síndrome da dor regional com-plexa ou estado pós-derrame; como estas populações apresentam uma condição patológica, é possível que a manipulação anestésica periférica possa exercer um efeito diferente daqueles observados em voluntários saudáveis21. Isto sugere que indivíduos com disfunção motora anterior e déficits sensoriais têm um potencial maior para responder a este tipo de intervenção. Estudos prévios avaliaram intervenções que tiveram uma desaferen-tação completa9,25-27. É possível que a magnitude dessas intervenções tenha sido um fator chave para causar fenômenos de reorganização rápida em conexões córtico corticais ou tálamocorticais latentes. Como a intervenção visou apenas um pequeno músculo, é razoável

aceitar que não foi suficiente para induzir mudanças de excitabili-dade do M1.Este estudo apresentou algumas limitações em potencial. Interven-ções dirigidas aos músculos também estimulam as fibras nervosas cutâneas, o que pode ser considerado um importante fator de con-fusão. Dessa maneira, alguns estudos tentaram realizar uma anes-tesia tópica na região para minimizar os efeitos cutâneos antes da intervenção no músculo, embora a subtração do estímulo cutâneo não tenha sempre um efeito diferente na intervenção24. A falta de ultrassonografia para orientar o procedimento e garantir a correta dispersão do volume anestésico no músculo também pode ser consi-derada como uma limitação26. Embora já exista um número considerável de artigos publicados ex-plorando os efeitos de intervenções usando anestésicos locais na exci-tabilidade cortical, o conhecimento sobre este assunto ainda está em desenvolvimento. A maior parte das pesquisas atuais envolve metodo-logias heterogêneas, o que torna os resultados difíceis de se comparar.

CONCLUSÃO

A injeção de lidocaína no PID altera o PEM, mas não altera a IICC e a FIC deste músculo em uma avaliação verificada pela EMT em indivíduos saudáveis.


Julie Azevedo Araújo ValenteAnálise Estatística, Conceitualização, Gerenciamento do Projeto, Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original, Reda-ção - Revisão e Edição, Visualização Janine Ribeiro Camatti Análise Estatística, Coleta de Dados, Conceitualização, Gerencia-mento do Projeto, Metodologia, Software, Supervisão, Validação, Visualização Maria José Ramalho Análise Estatística, Coleta de Dados, Conceitualização, Gerencia-mento do Projeto, Investigação, Metodologia Iasmyn Fernandes Coleta de Dados, Gerenciamento do Projeto, Investigação, Softwa-re, Validação Fuad Ahmad Hazime Coleta de Dados, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Software, Validação Abrahão Fontes Baptista Análise Estatística, Coleta de Dados, Conceitualização, Gerencia-mento do Projeto, Metodologia, Software, Supervisão, Validação, Visualização

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi descrever o processo de implantação de protocolo para tratamen-to da dor na criança hospitalizada, contribuindo com a padroni-zação de estratégias de avaliação e alívio da dor infantil.MÉTODOS: Pesquisa Convergente Assistencial norteada pelo Knowledge Translation em unidade pediátrica de um hospital universitário do sul do Brasil. Interação de grupos de convergên-cia com 66 profissionais das equipes médica, de enfermagem e de fisioterapia para a elaboração de estratégias motivacionais para participação do processo de construção coletiva e manutenção do conhecimento sobre dor. RESULTADOS: Foram desenvolvidas estratégias com a criação do logotipo #criançasemdor, distribuição de kit personalizado com escalas para avaliação da dor, folder ilustrativo, escalas de dor para as enfermarias, discussões de casos clínicos e criação de página informativa em rede social. Como produtos técnico-cien-tíficos, foram elaborados o quadro farmacológico e o Procedi-mento Operacional Padrão. CONCLUSÃO: O processo de construção coletiva favoreceu o envolvimento dos profissionais às estratégias adotadas, fundamen-tais para que as mudanças possam ser incorporadas na prática. Além disso, o Knowledge Translation demonstrou ser uma ferra-menta útil para a melhoria da assistência à criança hospitalizada.

Implantação de protocolo para tratamento farmacológico da dor na criança hospitalizadaImplementation of a protocol for pharmacological treatment of pain in hospitalized children

Natália Shinkai Binotto1, Flávia Lopes Gabani1, Arnildo Linck Júnior2, Lisabelle Mariano Rossato3, Edilaine Giovanini Rossetto1, Mauren Teresa Grubisich Mendes Tacla1

Natália Shinkai Binotto – https://orcid.org/0000-0002-2405-1828;Flávia Lopes Gabani – https://orcid.org/0000-0002-9442-4896;Arnildo Linck Júnior – https://orcid.org/0000-0002-6813-019X;Lisabelle Mariano Rossato – https://orcid.org/0000-0003-3375-8101;Edilaine Giovanini Rossetto – https://orcid.org/0000-0002-0996-5154;Mauren Teresa Grubisich Mendes Tacla – https://orcid.org/0000-0001-8928-3366.

1. Universidade Estadual de Londrina, Departamento de Enfermagem, Londrina, PR, Brasil. 2. Universidade Estadual de Londrina, Departamento de Pediatria e Cirurgia Pediátrica, Londrina, PR, Brasil.3. Universidade de São Paulo, Departamento de Enfermagem, São Paulo, SP, Brasil.

Apresentado em 22 de junho de 2020.Aceito para publicação em 06 de abril de 2021.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de LondrinaCentro de Ciências da SaúdeAv. Robert Kock, 60 - Vila Operária86039-440 Londrina, PR, Brasil.E-mail: [email protected] [email protected]


Descritores: Criança, Dor, Enfermagem pediátrica, Equipe de assistência ao paciente, Manejo da dor.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The objective of this study was to describe the process of implementing a protocol for treating pain in hospitalized children, seeking to contribute to the standardization of strategies for the assessment and relief of child pain.METHODS: Convergent Care Research guided by Knowledge Translation in a pediatric unit of a university hospital in sou-thern Brazil. In interaction with convergence groups with 66 professionals members of the medical, nursing and physiothera-py teams, elaborated motivational strategies for the participation in the collective construction process and maintenance of kno-wledge about pain.RESULTS: The following strategies were developed: creation of the #criançasemdor (#childrenwithoutpain) logo, distribution of a personalized kit with scales for pain assessment, illustrative fol-der, pain scales for the wards’ clipboards, discussions of clinical cases and creation of an informative page on social network. As technical-scientific products, a pharmacological framework and a Standard Operating Procedure were prepared.CONCLUSION: The collective construction process favored the involvement of professionals in the adopted strategies, which is fundamental for the changes to be incorporated into practice. In addition, Knowledge Translation has proven to be a useful tool for improving care for hospitalized children.Keywords: Child, Pain, Pain management, Patient care team, Pediatric nursing.

INTRODUÇÃO

A dor é reconhecida pela criança hospitalizada como experiência traumática, que pode ser minimizada por estratégias profissionais adequadas1. Seu tratamento depende de ações complexas que en-volvem identificação e quantificação conforme o desenvolvimento cognitivo, aplicação de terapêuticas não farmacológicas, uso de fár-macos analgésicos seguros e reavaliação constante. Essas ações são desafiadoras e demandam treinamento e qualificação de equipe multiprofissional para a prevenção e controle da dor2-4. A dor não tratada ou subtratada pode gerar repercussões na vida do recém-nascido (RN)5 e da criança devido aos efeitos deletérios sobre o sistema nervoso, nas dimensões cognitivas, emocionais e motoras

DOI 10.5935/2595-0118.20210024

ARTIGO ORIGINAL

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do desenvolvimento cerebral6,7. O estímulo álgico precoce pode cau-sar maior sensibilidade à dor durante o desenvolvimento infantil8, evolução para dor crônica ou interferência negativa da criança no contexto social ou mesmo familiar9. A ausência de avaliações por escalas adequadas para a idade e desenvol-vimento infantis e sub-registros em prontuários hospitalares revelam que os profissionais de saúde têm dificuldades para identificação e tra-tamento apropriados, com subnotificação e desconsideração da dor, mesmo durante e após procedimentos potencialmente dolorosos10,11. Muitas inseguranças e dificuldades decorrem de mitos e práticas não recomendadas pela literatura, que devem ser mais bem explorados e elucidados para preservar o bem-estar durante a hospitalização4,10,11. A hipótese da pesquisa foi que a implantação de um protocolo para tratamento sistematizado da dor em Unidade Pediátrica (UP) ba-seado em evidências científicas poderia contribuir para padronizar estratégias de avaliação e alívio, aprimorando a atuação dos profis-sionais para tomarem conduta adequada e segura na dor infantil. O objetivo desta pesquisa foi descrever o processo de implanta-ção de protocolo para tratamento farmacológico da dor da criança hospitalizada.

MÉTODOS

Estudo desenvolvido em uma UP de hospital universitário público, de nível terciário, do sul do Brasil, que dispõe de 20 leitos de diversas especialidades médicas para crianças de zero a 12 anos incompletos. Os dados foram coletados de março a junho de 2018 por 66 profis-sionais pediatras, cirurgiões pediátricos, ortopedistas, enfermeiros, técnicos de enfermagem, auxiliares de enfermagem e fisioterapeutas envolvidos na assistência direta ao paciente. Esses profissionais foram informados sobre os objetivos da pesquisa, procedimentos de coleta de dados, sigilo no tratamento das informações, possíveis riscos e possibilidade de interromper a participação a qualquer momento, sem qualquer prejuízo, assinando, também, o Termo de Consenti-mento Livre e Esclarecido (TCLE). O referencial teórico adotado foi o Knowledge Translation (KT), pro-posto pelo Canadian Institutes of Health Research, para o processo de implantação de protocolo de tratamento farmacológico da dor in-fantil, definido como um processo dinâmico e interativo que inclui síntese, difusão, intercâmbio e aplicação eticamente sólida de conhe-cimento para melhorar a assistência, fornecer serviços e produtos mais eficazes e fortalecer o sistema de saúde12. A Síntese é a etapa em que se realiza contextualização e concentração de conhecimentos disponíveis sobre o tema. A Difusão é a fase de identificação do público receptor do conhecimento sintetizado. O Intercâmbio ou Troca é um processo interativo e colaborativo que busca a resolução dos problemas entre pesquisadores e usuários finais das evidências. A Aplicação do conheci-mento objetiva melhorias à saúde sob preceitos éticos e valores sociais e legais13. Dessa forma, o conceito, ainda sem tradução padronizada na língua portuguesa, engloba criação e aplicação do conhecimento em benefício da sociedade, direcionando resultados de estudos científicos para melhoria de práticas assistenciais13.Foi criado o grupo de liderança, denominado gestores do KT, com representantes multiprofissionais considerados supervisores/líderes, composto por 2 médicos e 3 enfermeiros, com objetivo de estabele-cer metas, treinamentos e padronizações terapêuticas para alívio da

dor na criança, conforme demandas do setor, e de monitorar e ava-liar o uso dos conhecimentos adquiridos durante e após o processo de implantação do protocolo de tratamento da dor infantil. Para desenvolvimento desse marco teórico, foi escolhido o modelo “Conhecimento-para-Ação”, composto por dois ciclos: criação de conhecimento (ciclo 1) e criação de ação (ciclo 2). Aquele é res-ponsável pela síntese e refinamento do conhecimento, enquanto este pelas fases necessárias à sua aplicação13.Como referencial metodológico, a Pesquisa Convergente Assisten-cial (PCA) fez a articulação entre pesquisa e prática para introdução de inovações teorizadas na assistência à saúde a partir da imersão do pesquisador na situação local14. A PCA busca transformação e efetivação de novas práticas, balizadas pelo conhecimento teórico--científico, a serem implementadas no serviço de saúde investigado, tendo como objetivo o envolvimento dos profissionais de saúde14.Grupos de convergência sobre o tratamento da dor na criança hos-pitalizada foram implantados em todos os turnos de trabalho. Pro-fissionais que não atuavam diretamente no cuidado ou que estavam afastados durante o período da coleta dos dados foram excluídos. Esses grupos tinham como objetivo desenvolver pesquisa em conso-nância à prática assistencial clínica e à educação em saúde de modo a encorajar a participação na discussão e construção progressiva de conhecimentos em grupo15. Os encontros foram coordenados pela pesquisadora principal e ocorreram durante o expediente de traba-lho em horários e datas preestabelecidos. Foram realizados até quatro encontros com cada grupo, com duração de 45 a 60 minutos cada.A explicação sobre os objetivos da pesquisa aconteceu no dia do pri-meiro grupo de convergência, quando foi entregue um kit para cada profissional, composto por porta-crachá retrátil e caneta personaliza-dos com o logotipo #criançasemdor, e um cartão para crachá plasti-ficado com a Neonatal Infant Pain Scale (NIPS)15 e a Escala de Faces de Claro (EFC)16, escalas adotadas na UP desde 2007. O logotipo #criançasemdor foi criado do software online Logomaker17 (Figura 1) com objetivo de dar identidade visual à proposta interventiva.

Figura 1. Logotipo #criançasemdor

O porta-crachá retrátil seguiu as normas do Centro de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do hospital, contendo as escalas para mensuração da dor permitindo a extensão de até 60 cm para a ava-liação da dor pela criança. Assim, o profissional sempre teria os ma-teriais necessários para avaliação da dor de fácil acesso e de forma lúdica, incentivando frequentes reavaliações.

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A NIPS foi escolhida por ser indicada para RN, lactentes e crianças incapazes de autorrelatar a dor. É um instrumento multidimensio-nal baseado em cinco indicadores comportamentais e um fisiológico diante do estímulo doloroso, sobretudo da dor aguda18-20. São con-siderados expressão facial, choro, estado de excitação ou consciência, movimentação de braços e pernas e padrão respiratório20. A pon-tuação varia de zero a sete, sendo: zero, ausência de dor; um e dois pontos, dor fraca ou leve; três a cinco pontos, dor moderada; e seis a sete pontos, dor intensa19,20. A EFC foi adotada para crianças com idade igual ou superior a três anos e utiliza o personagem Ceboli-nha, muito conhecido pelo público infantil, de criação do cartunista brasileiro Maurício de Sousa16. É composta por cinco diferentes ex-pressões faciais: sem dor, dor leve, moderada, intensa e insuportável, com pontuação de zero a quatro, respectivamente. Além do caráter lúdico, essa ferramenta adaptada à cultura brasileira possibilita iden-tificação da dor pela própria criança16.Nas reuniões dos grupos convergentes foram usados materiais cien-tíficos atualizados, nacionais e internacionais de abrangência mul-tiprofissional, sobre identificação, avaliação e tratamento da dor na criança. Esses materiais foram impressos e deixados no setor em local de fácil visibilidade. Aulas expositivas com auxílio de recurso audiovisual foram ministradas para proporcionar reflexão sobre prá-ticas realizadas não baseadas em evidências científicas. Na discussão foram analisados os tópicos conceito da dor21, dor como 5º sinal vital22, classificação da dor em aguda e crônica, características da dor, efeitos da dor não tratada, resposta do estresse à dor, direito legal da criança e do adolescente para o alívio da dor21,22, apresentação das escalas avaliativas da dor infantil NIPS15 e de Faces16 e orientações sobre como e quando aplicá-las, tratamento farmacológico e me-

didas não farmacológicas utilizadas pelas equipes sem necessidade de prescrição pelo profissional médico. Também foi distribuído um folder ilustrativo que continha as informações direcionadas à prática, e que ressaltava a importância da anotação da intensidade da dor, assim como os momentos em que devia ser avaliada.Nos encontros subsequentes, as equipes foram capacitadas pela aná-lise de oito casos clínicos com os perfis das crianças assistidas na UP, que continham informações sobre anamnese, exame físico, presença de dispositivos e procedimentos dolorosos, manifestações compor-tamentais frente ao quadro álgico e apoio farmacológico para alívio da dor. O debate e a análise crítica das situações-problema partiram dos questionamentos: 1. Neste caso, você acredita que há presença ou potencial para a criança sentir dor? 2. O que você identificou para chegar a essa conclusão? 3. Após identificar a presença de dor, qual escala de avaliação de intensidade da dor você deve utilizar? 4. Em quais momentos se deve avaliar a dor? 5. Como tratar essa dor? 6. Como deve ser realizada a anotação sobre a dor? Foi criada em rede social a página informativa #criançasemdor para compartilhar informações científicas, reportagens e materiais utiliza-dos nas capacitações. Nela, os profissionais de saúde eram estimula-dos a debater assuntos comuns à prática profissional, além de facili-dades e dificuldades advindas dos grupos convergentes, moderados pela pesquisadora principal. Também se tornou meio de divulgação de eventos científicos sobre o tema.

RESULTADOSForam sistematizadas as condutas farmacológicas na UP para tra-tamento da dor partindo de evidências científicas23-25, sendo elabo-rados três quadros farmacológicos (Tabelas 1, 2 e 3), com fárma-

Tabela 1. Tratamento farmacológico da dor na criança hospitalizada: analgésicos e sedativos23-25

Fármacos Dose Apresentação Concentração segura para administração endovenosa (EV) direta

Paracetamol Via oral (VO): 10 a 15 mg/kgDose máxima: 650 mg/dia

100 mg/mL200 mg/mL

-

Dipirona EV ou VO: 10 a 15 mg/kg EV: 500 mg/mLGotas: 500 mg/mLSolução: 50 mg/mL

Diluir 1mL de dipirona em 9mL de solução fisiológica a 0,9%, de modo a obter concentração de 50 mg/mL

Ibuprofeno VO: 5 a 10 mg/kgDose máxima:600 mg/dia

50 mg/mL100 mg/mL

-

Cetoprofeno VO: 0,5 mg/kg1 gota/kgDose máxima:300 mg/dia

Solução: 1 mg/mLGotas: 20 mg/mL

-

Fentanil* EV: 1 a 3µg/kg 50 µg/mL Diluir 1mL de fentanil com 9mL de solução fisiológica a 0,9%, de modo a obter concentração de 5µg/mL†

Morfina (analgésico sem ação sedativa)

EV: 0,05 a 0,2 mg/kg 1 mg/mL10 mg/mL

Diluir 1mL de morfina (1 mg/mL) com 9mL de solução fisiológica a 0,9%, de modo a obter concentração de 0,1 mg/mL†

Cetamina(analgésico esedativo)

EV: 0,5 a 2 mg/kgIntramuscular (IM): 1 a 4 mg/kg

50 mg/mL Diluir 1mL de cetamina com 9mL de solução fisiológica a 0,9%, de modo a obter concentração de 5 mg/mL†

Midazolam (sedativo)

EV: 0,1 a 0,3 mg/kgVO: dose única0,25 a 0,5 mg/kgDose máxima: 20 mg

EV: 5 mg/mLVO: 2 mg/mL

Diluir 1mL de midazolam com 9mL de solução fisiológica a 0,9%, de modo a obter concentração de 0,5 mg/mL†

Etomidato (sedativo) EV: 0,2 a 0,4 mg/kg 2 mg/mL Administrar sem diluir (puro)*Analgésico com baixa ação sedativa. Administrar com a presença médica. †Infusão lenta.

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Tabela 2. Intervalo e indicação de analgésicos e sedativos para tratamento farmacológico da dor na criança hospitalizada23-25

Fármacos Intervalo mínimo entre as doses Indicação

Procedimentos Após procedimentos para manutenção em prescrição

Paracetamol 4 horas 4 a 6 horas Dor leveCoadjuvante na associação com opioides.

Risco de hepatotoxicidade em recém-nascidos e lactentes. Em caso de intoxicações, utilizar N-acetilcisteina

Dipirona 4 horas 4 a 6 horas Dor leveVO: a partir de 3 mesesEV: a partir de 1 ano

Ibuprofeno 6 horas 6 a 8 horas Dor leveA partir de 6 meses

Cetoprofeno 6 horas 6 a 8 horas Dor leveA partir de 1 ano

Fentanil 20 minutos* 2 horas Dor moderada a fortePós-operatórioFlebotomiaPunção venosa centralInserção e retirada de dreno de tórax

1ª opção em crise asmática, pós-operatório de vias biliares, instabilidade hemodinâmica, histórico de obstipação intes-tinal crônica. Evitar quando há sinais de hipovolemia, hipotensão ou bradicardia. Se apresentar rigidez torácica, utilizar naloxona 0,01 mg/kg.

Morfina Evitar para procedimentos.Preferir fentanil ou cetamina.

2 horas Dor moderada a intensaPós-operatórioManutenção do dreno de tórax

Não usar em hipotensão arterial, crise asmática e pós-operatório de cirurgia de vias biliares

Cetamina Se dose mínima:20 minutosSe dose máxima: 40 minutos

2 horas Dor moderada a intensaFlebotomiaPunção venosa centralInserção e retirada de dreno de tórax

Não usar em menores de 3 meses de idade.

Midazolam 20 minutos 2 horas VO: crianças maiores de 6 meses.Pode ser associado à Cetamina para procedimentos.

Não usar em hipotensão arterial.

Etomidato 5 a 10 minutos 1 hora

Não usar em sepse devido ao risco de insuficiência adrenal.*Associar com cetamina em dose mínima em procedimentos.

Tabela 3. Intervalo e indicação de antagonistas para tratamento farmacológico da dor na criança hospitalizada23-25

Fármacos Dose e apresentação Concentração segura para administração EV direta

Intervalo mínimo entre as doses em procedi-mentos

Sugamadex(antagonista debloqueadores neuromusculares nãodespolarizantes)

2 mg/kg100 mg/mL

10 mg/mL Realizar no máximo 2 doses a cada 2 a 4 mi-nutos

Naloxona(antagonista de opioides)

0,01 a 0,02 mg/kg0,4 mg/mL

Administrar semdiluir e rápido

5 a 10 minutos

Flumazenil(antagonista debenzodiazepínicos)

0,01 a 0,03 mg/kg0,5 mg/5mL

Administrar semdiluir e rápido

5 a 10 minutos

AcetilcisteínaN-acetilcisteína(antagonista do paracetamol)

VO: 20 mg/mL(acima de 2 anos)EV: 100 mg/mL

VO: dose inicial de 140 mg/kg seguida por doses de 70 mg/kg a cada 4 horas por 3 dias. EV: dose de ataque: 150 mg/kg em 3mL/kg de solução glicosada a 5% por 60 min; 2ª dose: 50 mg/kg em 7mL/kg de solução glicosada a 5% por 4 horas; 3ª dose: 100 mg/kg em 14mL/kg de solução glicosada a 5% por 16 horas. Diluição em soro glicosado a 5%.

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cos adaptados à realidade nacional e ao hospital. Também foram utilizadas as diretrizes da Organização Mundial da Saúde (OMS) para nortear a farmacoterapia analgésica, que estabelece a estraté-gia conhecida como escada analgésica25. Essa sequência terapêutica fornece orientações para analgesia adequada considerando a idade da criança e a intensidade da dor, leve ou moderada a forte. Para as crianças com dor leve, é recomendado paracetamol, ibuprofeno e ce-toprofeno como primeira opção; já em crianças com dor moderada a forte, é recomendado o opioide25.As tabelas impressas em formato banner foram fixadas na sala de procedimentos da UP, local em que foram realizadas intervenções invasivas de diversos níveis de complexidade, inclusive intubação orotraqueal e reanimação cardiopulmonar, e no ambiente em que são realizadas as prescrições médicas, permitindo fácil acesso às opções terapêuticas para tratamento da dor, doses e indicações de acordo com situações específicas. A fácil visualização proporciona lembretes diários sobre a proposta para o combate à dor da criança hospitalizada. Foi elaborado o Procedimento Operacional Padrão (POP) Sistema-tização do Manejo da Dor na Criança Hospitalizada, instrumento gerencial imprescindível para processos educativos de assistência e segurança ao paciente (Tabela 4). Nele constam cuidados de quali-dade embasados em evidências científicas adaptados à realidade local com atribuições à equipe multiprofissional26. O POP aborda tópicos como conceito, finalidade, profissionais responsáveis pela execução, indicação e orientações de como aplicar as escalas de avaliação da dor na criança, momentos de avaliação da dor, tratamento farmaco-lógico e não-farmacológico e orientações de como e quando realizar anotação da dor pelos profissionais.

Tabela 4. Procedimento operacional padrão

Sistematização do manejo da dor na criança hospitalizada

ConceitoA sistematização do manejo da dor na criança hospitalizada englo-ba as fases de identificação, avaliação e tratamento.

FinalidadeEvitar o subtratamento a partir da dor subestimada pelas avalia-ções subjetivas; reduzir o estresse e o trauma propiciando uma recuperação rápida e alta hospitalar precoce da criança. Ainda, a promoção do manejo adequado da dor na pediatria as-segurará o direito legal da criança e do adolescente hospitalizado de não sentir dor, quando existem meios para evitá-la, conforme dispõe a Resolução nº 41, de 13 de outubro de 1995, do Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente.

Responsável pela execuçãoProfissionais responsáveis pela assistência direta à criança hospi-talizada:• Equipe de enfermagem (auxiliares, técnicos, enfermeiros)• Equipe médica (Pediatria, Cirurgia Pediátrica, Neurocirurgia, Or-topedia e demais especialidades) • Equipe de fisioterapia

Indicação• Identificar, avaliar a intensidade e tratar a dor em crianças na faixa etária entre zero e 12 anos internadas na Unidade Pediátrica (UP).

Com as estratégias para o aprimoramento individual e coletivo, e com a instrumentalização dos profissionais por meio do banner e do POP, houve melhora na assistência à criança com dor. O pro-fissional prescritor, médico, recebeu condutas guiadas pela avalia-

ção quantitativa da dor e conhecimento pormenorizado das opções terapêuticas. O profissional de enfermagem recebeu subsídios para reconhecimento precoce da nocicepção e suas repercussões para a criança com dor e maior segurança na administração dos fármacos. O fisioterapeuta também recebeu subsídios para reconhecimen-to precoce da nocicepção e suas repercussões para a criança, assim como informações para a escolha de módulos de atividade física mais adequados para a criança que experimenta a dor.

DISCUSSÃO

O processo de construção coletiva do conhecimento foi executado a partir da interação entre pesquisadora principal e atores/público-alvo para reprodução e consolidação na prática assistencial12,26. As proprie-dades elementares do KT foram respeitadas e aplicadas com eficácia da intervenção, tendo em vista os interesses e necessidades dos partici-pantes para tomadas de decisões profissionais sobre o tema12,13. A figura da pesquisadora principal como facilitadora foi imprescin-dível para reconhecimento, aplicabilidade e condução do processo da pesquisa pela equipe de saúde, permitindo relações de referência e confiança necessárias para o êxito da proposta27. Os atributos de competência, responsabilidade, domínio científico sobre o tema, comunicação efetiva, escuta ativa e abordagem e proximidade com os profissionais da equipe multiprofissional de saúde são essenciais para estabelecer parcerias, mobilizar os atores envolvidos e motivar o processo de transferência e incorporação dos conhecimentos13,27. O processo de construção coletiva envolveu os profissionais nas es-tratégias adotadas, com sucesso na implantação do protocolo para tratamento da dor da criança hospitalizada, uma vez que as soluções frente às barreiras institucionais foram construídas junto à equipe, respeitando experiências, reflexões e conselhos sobre práticas assis-tenciais. O método permitiu transformação de ações empíricas para aquelas embasadas em evidências científicas, desmitificando condu-tas que não favoreciam o cuidado infantil.A complexidade do KT mostrou-se essencial na consolidação das mudanças. Resultados positivos advêm de dedicação e cumprimen-to rigoroso e respeitoso das etapas propostas no processo12. É uma ferramenta útil para gerir revoluções assistenciais que dependem de muitos atributos das relações humanas28. A interligação da evidência científica com a assistência à criança com dor foi alcançada como resultado final do processo metodológico. A seleção, criação e elaboração dos diferentes tipos de estratégias mo-tivacionais preconizadas pelo KT a partir do grupo gestor, em con-comitância à integração da equipe multidisciplinar, representaram as principais potencialidades desta pesquisa. Apesar do impacto na prá-tica assistencial, a sustentabilidade dessas transformações provocadas representa a principal limitação do estudo. Cabe aos integrantes da pesquisa envolvimento e interesse em participar de forma assídua no processo de construção coletiva do conhecimento, bem como plica--lo cotidianamente no cenário assistencial, conscientes da importân-cia das condutas profissionais embasadas em evidências científicas26.

CONCLUSÃO

A implantação do protocolo para tratamento da dor infantil foi baseada no referencial teórico KT, que possibilita usar a mesma

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estratégia em qualquer UP respeitando suas peculiaridades para que mais crianças possam, quando internados em hospital, ter ade-quado alívio da dor, reduzindo traumas e efeitos negativos no seu desenvolvimento.


Natália Shinkai Binotto Coleta de Dados, Conceitualização, Gerenciamento de Recursos, Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original, Reda-ção - Revisão e Edição, Supervisão, Visualização Flávia Lopes Gabani Investigação, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Supervisão Arnildo Linck-Júnior Gerenciamento do Projeto, Investigação, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Supervisão Lisabelle Mariano Rossato Conceitualização, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição Edilaine Giovanini Rossetto Conceitualização, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição Mauren Teresa Grubisich Mendes Tacla Coleta de Dados, Conceitualização, Gerenciamento do Projeto, In-vestigação, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Supervisão, Visualização

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A educação em dor é uma ferramenta que auxilia os profissionais de saúde na abordagem biopsicossocial e no manejo da dor em pacientes com dor mus-culoesquelética. Os objetivos do estudo foram verificar os efeitos de um programa de educação em dor em pacientes com dor crô-nica musculoesquelética. Os desfechos avaliados foram dor, cine-siofobia, catastrofização, qualidade de vida, sensibilização central e percepção da doença. MÉTODOS: Estudo observacional, retrospectivo. Foram anali-sados os dados de 24 participantes com dor crônica, idade média de 57 anos, sendo 83% do sexo feminino. Os pacientes partici-param de um programa de educação em dor, que abordou temas como aceitação, alarme da dor, sono, relaxamento, pensamentos negativos, retorno às atividades, relacionamentos e exercícios. RESULTADOS: Os participantes apresentaram mudanças sig-nificativas na representação cognitiva da doença mensurada pelo Illness Perception Questionnaire (Brief-IPQ) p<0,01), sensibilização central pelo CSI (p=0,05), catastrofismo (p<0,05), Dor (p<0,01), aspectos físicos pelo Questionário Short-Form Health Survey (SF-36) (p<0,05) e no escore total do mesmo instrumento (p<0,05).CONCLUSÃO: A educação em dor aplicada em grupo associa-da à fisioterapia usual apresentou efeitos significativos em relação à representação cognitiva da doença, sensibilização central, ca-tastrofização e qualidade de vida nos pacientes com dor crônica musculoesquelética.Descritores: Dor crônica, Educação em saúde, Fisioterapia.

Efeitos positivos de um programa de educação em dor em pacientes com dor crônica: estudo observacionalThe positives effects of a pain education program on patients with chronic pain: observational study

José Carlos Baldocchi Pontin1, Karina Cristine Simões Di Gioia1, Aluane Silva Dias1, Carolina Torres Teramatsu1, Gabriela da Silva Matuti1, Andrea Dias Lamas Mafra1

José Carlos Baldocchi Pontin – https://orcid.org/0000-0002-3767-3159;Karina Cristine Simões Di Gioia – https://orcid.org/0000-0002-8203-9915;Aluane Silva Dias – https://orcid.org/0000-0002-2423-0623;Carolina Torres Teramatsu – https://orcid.org/0000-0001-7909-8474;Gabriela da Silva Matuti – https://orcid.org/0000-0002-8784-7647;Andrea Dias Lamas Mafra – https://orcid.org/0000-0001-7287-3079.

1. Associação de Assistência à Criança Deficiente, Centro de Terapia, São Paulo, SP, Brasil.

Apresentado em 29 de setembro de 2020.Aceito para publicação em 05 de abril de 2021.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:José Carlos Baldocchi PontinRua Urano, n 01 apto 15 – Aclimação01529-010 São Paulo, SP, Brasil.E-mail: [email protected]


ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Pain education is a tool that helps health professionals in the biopsychosocial approach and in pain management in patients with musculoskeletal pain. The objectives of the study were to verify the effects of a pain edu-cation program in patients with chronic musculoskeletal pain. The evaluated outcomes were pain, kinesiophobia, catastrophizing, quality of life, central sensitization, and perception of the disease. METHODS: Observational, retrospective study. Data from 24 participants with chronic pain, mean age 57 years, were analy-zed, 83% of whom were female. Patients participated in a pain education program, which addressed topics such as acceptance, pain alarm, sleep, relaxation, negative thoughts, return to activi-ties, relationships, and exercises. RESULTS: Participants showed significant changes in the cogni-tive representation of the disease measured by the Illness Percep-tion Questionnaire (Brief-IPQ) (p<0.01), central sensitization by the CSI (p=0.05), catastrophism (p<0.05), pain (p<0.01), phy-sical aspects by the Short-Form Health Survey (SF-36) (p<0.05) and in the total score of the same Instrument (p<0.05). CONCLUSION: The group applied pain education associated with usual physical therapy had significant effects in relation to the cognitive representation of the disease, central sensitization, catastrophizing and quality of life in patients with chronic mus-culoskeletal pain.Keywords: Chronic pain, Health education, Physical therapy specialty.

INTRODUÇÃO

Atualmente o termo dor é descrito como “uma experiência sensitiva e emocional desagradável associada, ou semelhante àquela associada, a uma lesão tecidual real ou potencial”1. A dor crônica (DC) está relacionada a sintomas persistentes por mais de 12 semanas2, o que pode levar à diminuição da mobilidade, alteração na flexibilidade, força muscular, necessidade de adaptação de marcha e postura, re-dução na funcionalidade geral e muitas vezes dificuldades nas ativi-dades de vida diária2.A DC é uma das maiores causas de incapacidade no mundo, acome-tendo cerca de 14,2% da população mundial2. Estudo recente mos-trou que a DC acomete cerca de 39% da população adulta no Brasil3, gerando importante prejuízo físico e emocional, além de impacto so-cioeconômico, considerado um problema de saúde pública2,3.

DOI 10.5935/2595-0118.20210026

ARTIGO ORIGINAL

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Efeitos positivos de um programa de educação em dor em pacientes com dor crônica: estudo observacional


Estudos apontam que a DC é frequentemente associada a outros sin-tomas clínicos, incluindo fadiga, insônia, déficits cognitivos, cefaleia, depressão e ansiedade2, relacionados à sensibilização central (SC), jun-to da qual ocorre a modificação no estado funcional dos neurônios de-corrente de estímulos intensos ou repetitivos que provocam alterações no limiar de dor e causam hipersensibilidade mesmo em situações em que não há doença periférica ou estímulos nociceptivos4, demandan-do, por isso, uma abordagem multiprofissional3.A educação em dor com base na neurociência5 é uma ferramenta que auxilia os profissionais de saúde na abordagem biopsicossocial e no manejo desses pacientes5,6, capaz de interferir na percepção da dor com estratégias de enfrentamento com o objetivo de mudar crenças, medos e mitos do paciente sobre a dor7,8. A intervenção por meio do Explain Pain9 propõe o modelo biopsi-cossocial no tratamento da DC, visando educar os pacientes sobre a biologia e fisiologia da dor para mudar o conhecimento limitado da dor como lesão ou doença do tecido para um marcador que funcio-na como um alarme protetor.Muitas ações que utilizam a educação em dor abordam informações sobre etiologia e fisiopatologia da dor, conhecimento que possibilita aos indivíduos maior compreensão sobre os fatores causais e agra-vantes, interferindo nas questões sociais e econômicas que favorecem a recuperação do paciente. Por isso, ao ensinar os pacientes que a dor nem sempre significa lesão ao tecido permite o controle da in-tensidade e traz benefícios, como melhora da função e qualidade do sono, retorno às atividades e prática de exercícios físicos10.A educação em dor é uma modalidade de tratamento de baixo custo que vem sendo amplamente utilizada6-8, porém ainda faltam mais estudos que investiguem a eficácia desta modalidade em pacientes com DC.O objetivo deste estudo foi verificar os efeitos positivos de um Pro-grama de Educação em Dor (PED) em pacientes com DC recorren-te de diversas etiologias.

MÉTODOS

Estudo observacional, retrospectivo, realizado no Centro de Te-rapias da Associação de Assistência à Criança Deficiente (AACD) em São Paulo, de setembro de 2018 a setembro de 2019. Os dados foram coletados do prontuário eletrônico Tasy® dos indi-víduos que participaram do PED, sendo analisados os desfechos dor, cinesiofobia, catastrofização, qualidade de vida (QV), SC e percepção da doença.Foram incluídos no estudo adultos de ambos os sexos, com diag-nósticos médicos de lombalgia, cervicalgia, escoliose, osteoartrose de quadril e joelho e tendinopatia do manguito rotador. Os partici-pantes elegíveis para o programa apresentavam DC por um tempo maior que 3 meses e relato de dor espalhada e migratória que ultra-passavam o tempo previsto de 6 meses nos protocolos de reabilitação institucional. Foram excluídos do estudo os participantes que não tiveram 100% da frequência no programa.

Programa de educação em dor O PED foi aplicado através de sessões presenciais ministradas com o Microsoft PowerPoint® e vídeos explicativos sobre neurociência dispo-níveis no YouTube Google®. As sessões foram compostas por grupos

de 2 a 5 pessoas, uma vez por semana, com duração de 1h, antes ou após a sessão de fisioterapia.Os temas abordados no PED foram aceitação, dor como alarme, sono, relaxamento, pensamentos negativos, retorno às atividades prazerosas, relacionamentos e prática de exercícios físicos, sendo es-tes embasados no roteiro de educação em dor elaborado pelo Grupo de Pesquisa em Dor11. Os participantes recebiam material de apoio contendo informações sobre o assunto do dia e alguns exercícios para fixação do tema abordado, que permitiam vivenciar novas ex-periências que seriam comentadas na sessão da semana seguinte.

Tratamento associado ao programa de educação em dorFoi associado ao PED a fisioterapia usual, baseada em cinesiotera-pia com exercícios de alongamento, fortalecimento, propriocepção, conscientização corporal e respiração realizadas em sessões de 35 mi-nutos, 2 vezes por semana durante 7 semanas. Os participantes foram avaliados no início e no final do programa por meio dos questionários: Tampa Scale for Kinesiophobia (TSK), Questionário Short-Form Health Survey (SF-36), Questionário de Sensibilização Central (BP-CSI), Illness Perception Questionnaire (Brief-IPQ) e a Pain Catastrophizing Scale (BP-PCS).

Instrumentos de avaliaçãoO TSK é um dos instrumentos mais utilizados para avaliar a cinesio-fobia12,13. É um questionário autoaplicável composto de 17 questões que abordam a dor e intensidade dos sintomas. Os escores variam de um a quatro pontos, sendo que a resposta “discordo totalmen-te” equivale a um ponto, “discordo parcialmente”, a dois pontos, “concordo parcialmente”, a três pontos e “concordo totalmente”, a quatro pontos. O escore final varia de 17 a 68 pontos, sendo que, quanto maior a pontuação, maior o grau de cinesiofobia. Sua versão em português brasileiro teve as propriedades de medida testadas em indivíduos com dor lombar crônica14. Apresentou excelente consis-tência interna de 0,95 e adequada reprodutibilidade intraexamina-dor de 0,80.Para avaliar a QV em relação ao bem-estar físico, mental, psicológi-co, emocional e social, foi utilizado o SF-36 em sua versão brasilei-ra15,16, composto por 36 itens divididos em oito tópicos: capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, as-pectos sociais, aspectos emocionais, saúde mental e mais uma ques-tão de avaliação comparativa entre as condições de saúde atual e a de um ano atrás. O resultado varia de zero a 100, sendo zero o pior esta-do geral de saúde e 100 o melhor. Sua versão em português brasileiro teve as propriedades de medida testadas em indivíduos com artrite reumatoide16. Apresentou moderada consistência interna entre 0,30 e 0,50, reprodutibilidade satisfatória intraexaminador entre 0,44 e 0,85 e interexaminador entre 0,55 e 0,81. Em relação à validade de construto entre os componentes da SF-36, a capacidade funcional e dor foram os que apresentaram maior correlação com os parâmetros clínicos testados entre 0,11 e 0,51 e 0,14 e 0,5015,16. O Questionário de Sensibilização Central (BP-CSI) é composto por duas partes, sendo que a parte “A” contém 25 itens sobre sintomas presentes no dia a dia ou na maioria dos dias nos últimos 3 meses, que podem ser pontuadas em uma escala do tipo Likert temporal de 5 pontos, e quanto maior o valor, maior o grau de SC, podendo variar de zero a 100 pontos no total. A parte “A” avalia os sintomas

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Pontin JC, Di Gioia KC, Dias AS, Teramatsu CT, Matuti GS e Mafra AD


de saúde atuais e a parte “B” avalia se o paciente já foi previamente diagnosticado com alguma das doenças incluídas na síndrome da sensibilidade central, bem como o ano de diagnóstico17. Este ques-tionário foi traduzido e adaptado ao português brasileiro18 e teve suas propriedades de medida testadas em indivíduos com DC19. Apresentou excelente consistência interna de 0,91, reprodutibilida-de intraexaminador de 0,84 e interexaminador de 0,91. A validade de construto foi moderada, variando entre os instrumentos concor-rentes de 0,62 a 0,68.O Brief-IPQ é um instrumento utilizado para fornecer uma avalia-ção em relação às percepções das doenças. Possui nove itens compos-tos por uma escala que varia de zero a 10 cada um. Os itens abor-dados são referentes a avaliação cognitiva da doença, representação emocional e compreensão da doença20. Os escores variam de zero a 80 e quanto mais alto o escore maior a percepção de ameaça da doença. Teve suas propriedades de medida testadas através de análise fatorial exploratória, em que extraíram dois fatores, o primeiro de-nominado com consistência interna de 0,80 e o segundo o cognitivo com valor de 0,52, portanto, boa e moderada consistência interna respectivamente20.A PCS avalia o nível de pensamento catastrófico. É composta de 13 itens graduados em 5 pontos, no qual o paciente deve assinalar a opção que melhor descreve o seu pensamento ou sentimento em relação à dor, sendo que zero refere dor mínima, 1 dor leve, 2 dor moderada, 3 dor intensa e 4 dor muito intensa. O escore total é obti-do pela soma de todos os itens, podendo variar de zero a 52. Quanto maior o escore, maior é o grau de catastrofização. O instrumento é composto por três subescalas: desesperanças, magnificação e rumi-nação21. Foi traduzida e adaptada para o português brasileiro21. Teve suas propriedades de medida testadas em indivíduos com dor lom-bar aguda, com boa reprodutibilidade de intraexaminador (0,80) e interexaminador (0,75). A análise Rash apresentou adequados coefi-cientes de reprodutibilidade de 0,95 para os itens e 0,90 indivíduos, mostrando que a escala é capaz de dividir os sujeitos em três níveis de catastrofização (leve, moderada e alta). A validade de construto

foi de fraca a moderada com correlação entre os instrumentos con-correntes entre 0,02 e 0,40. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envol-vendo seres humanos da instituição pelo parecer número 4.307.641, CAAE: 30009220.2.0000.0085.

Análise estatísticaAs características da amostra foram analisadas de maneira descritiva. Os efeitos do PED foram testados através do teste t de Student pa-reado, e representados com medidas de dispersão como média e des-vio-padrão dos dados pré e pós-intervenção, e a média das diferenças pré, pós e intervalo de confiança das diferenças. Foram consideradas significativas mudanças com p<0,05. Todas as análises foram realiza-das no Programa IBM SPSS Statistics21.

RESULTADOS

Foram analisados os dados de 24 participantes, média de idade de 57±3 anos, sendo 83% do sexo feminino, 50% tinham lombalgia, 9% cervicalgia, 21% osteoartrose de quadril, 8% tendinopatia do manguito rotador, 4% escoliose, 4% osteoartrose de joelho e 4% de outros diagnósticos. Foram excluídos 7 participantes que não tive-ram 100% de frequência no programa.Os indivíduos submetidos ao PED apresentaram mudanças signifi-cativas na representação cognitiva da doença mensurada pelo Brief--IPQ (p<0,01), sensibilização central pelo CSI (p=0,05), catastrofi-zação (p<0,05), dor (p<0,01), aspectos físicos pelo SF-36 (p<0,05) e no escore total do mesmo instrumento (p<0,05) (Tabela 1).A cinesiofobia, avaliada pela TSK, apresentou como resultados 36,46 no período pré-intervenção e 35,83 na pós-intervenção, mostrando discreta diminuição da cinesiofobia, porém sem diferença estatisti-camente significativa. Em relação à percepção da doença, avaliada pelo Brief-IPQ, os pacientes demonstraram melhora, com redução da pontuação de 39,08 para 31,54 após a intervenção, resultado estatisticamente significativo. A sensibilização central, avaliada pelo

Tabela 1. Efeitos do programa de educação em dor

Instrumentos Antes da intervenção Depois da intervenção Média das diferenças IC 95%

Inferior Superior

TSK 36,46 ± 7,73 35,83 ± 11,39 0,62 ± 8,31 -2,88 4,13

Brief-IPQ 39,08 ± 9,18 31,54 ± 13,59 7,54 ± 9,89 3,36 11,72

CSI 41,46 ± 16,05 37,46 ± 15,32 4,00 ± 9,66 -0,08 8,08

Catastrofização 23,42 ± 12,84 18,71 ± 14,34 4,71 ± 10,51 0,27 9,14

Capacidade funcional 40,63 ± 24,99 47,29 ± 25,32 -6,67 ± 18,33 -14,41 1,08

Dor 31,46 ± 13,21 45,79 ± 15,86 -14,33 ± 18,77 -22,26 -6,40

Vitalidade 49,42 ± 24,38 52,63 ± 20,99 -3,21 ± 18,86 -11,17 4,76

Aspectos emocionais 49,63 ± 42,89 60,58 ± 38,86 -10,96 ± 38,48 -27,21 5,29

Aspectos físicos 24,38 ± 29,02 40,29 ± 34,91 -15,92 ± 36,86 -31,48 -0,35

Saúde geral 59,92 ± 16,52 56,96 ± 22,48 2,96 ± 19,10 -5,11 11,02

Aspectos sociais 51,75 ± 28,26 52,29 ± 28,77 -0,54 ± 31,42 -13,81 12,73

Saúde mental 59,83 ± 20,85 60,50 ± 23,95 -0,67 ± 16,75 -7,74 6,41

Escore total SF-36 367 ± 126,41 416,33 ± 144,44 -49,33 ± 100,61 -91,82 -6,85TSK = Tampa Scale for Kinesiophobia; CSI = Questionário de Sensibilização Central; Brief-IPQ = Illness Perception Questionnaire; DP = desvio-padrão; IC = intervalo de confiança.

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questionário BP-CSI, apresentou redução de 41,46 para 37,46 após a intervenção. O pensamento catastrófico também diminuiu signi-ficativamente, com escore inicial de 23,42, que reduziu para 18,71 após a intervenção.Em relação aos aspectos físicos, um dos domínios do SF-36, os pa-cientes apresentaram resultados estatisticamente significativos, evo-luindo de 24,38 para 40,29 após a educação em dor. A QV, mensu-rada pelo SF-36, apresentou melhora estatisticamente significativa com aumento de 367,00 para 416,33. Os demais desfechos analisa-dos não apresentaram alterações estatisticamente significativas.A figura 1 apresenta a média das diferenças pré e pós-intervenção e a direção de todos os instrumentos avaliados no estudo.

Méd

ia d

as d

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nças

Tam

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Saúde g

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Saúde

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Capac

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uncio

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Aspec

tos f

ísico

s

Total

SF3

6

Figura 1. Média das diferenças de todos os instrumentos avaliados no estudo

DISCUSSÃO

Após a intervenção os pacientes tiveram mudanças significativas nos desfechos de representação cognitiva da doença, SC, catastrofização, dor, aspectos físicos e na QV.A DC é um problema global que gera impacto significativo na vida das pessoas levando a prejuízos funcionais, problemas emocionais e alta demanda nos serviços de saúde com alto impacto na econo-mia22. O entendimento desta condição é bastante complexo em ter-mos de identificar a etiologia e adotar a conduta adequada e, apesar dos recursos farmacológicos disponíveis, muitos pacientes não apre-sentam os resultados esperados23.A maior parte dos pacientes incluídos neste estudo foi de mulheres (83%). Os dados corroboram os de outros estudos, como na revisão de estudos sobre a prevalência de DC na população brasileira, que encontrou média de 29,3 a 73,3%, com predominância em pacien-tes do sexo feminino, idade média de 54 anos e com a dor na coluna como queixa mais comum24.A lombalgia afeta uma parcela significativa da população mundial e possui características bastante heterogêneas, e há diversos estudos que descrevem as características biológicas, psicológicas e sociais que explicam as variações na apresentação da doença25,26. Há evidências de alta qualidade que apoiam o uso de intervenções biopsicossociais, com foco em estratégias de gerenciamento ativo que abordam domínios psicossociais e função física26-28. A Educação em Dor com base em Neurociência (EBN) tem sido estudada como recurso terapêutico desde o final da década de 1990 em diferentes

populações com DC com objetivo de modificar conceitos e alterar o conhecimento dos pacientes sobre seu estado de dor9,29 ao abordar conceitos sobre a neurofisiologia da dor com a utilização de recursos simples e didáticos. Essa técnica ensina as pessoas sobre a biologia e fisiologia das suas experiências dolorosas, incluindo informações sobre SC, sensibilização periférica, alodínia, inibição, facilitação e neuroplasticidade, entre outros assuntos9,29.A literatura reforça que a educação em dor é uma modalidade de tratamento que vêm crescendo e se tornando mais popular, com as evidências mostrando bons resultados em relação à catastrofização, an-siedade, incapacidade e as restrições de movimento, corroborando os achados deste estudo, que evidenciou efeitos mais significativos em re-lação à diminuição da catastrofização e melhora dos aspectos físicos29. Os pacientes com DC apresentam queixas importantes em relação não somente às condições físicas como também emocionais e, após a educação em dor, apresentaram melhora também nesses desfechos, com mudança significativa não só nos domínios físicos, mas tam-bém na representação cognitiva da doença, evidenciada pelos resul-tados satisfatórios na avaliação da condição psicológica e do nível de dor relatado.Evidências científicas apontam a SC como fator agravante em pa-cientes com DC09,29 e a educação em dor ensina ao paciente sobre SC e seu papel na DC29. As sessões presenciais em conjunto com material educacional gráfico, como cartilhas, são eficazes para alte-rar os aspectos cognitivos relacionados à dor e melhorar o estado de saúde em pacientes com vários tipos de dor musculoesquelética crônica29. No presente estudo houve redução significativa na SC dos participantes, que associada às demais evidências foi um fator im-portante no conhecimento do mecanismo da DC.Apesar de bem estabelecidos os benefícios da prática de exercícios, muitos pacientes com DC apresentam aumento da dor em resposta a essa atividade, podendo predispor estes indivíduos à inatividade física e, em longo prazo, à incapacidade30. Na abordagem destes pa-cientes, é importante uma visão mais ampla que os esclareça quanto aos benefícios da atividade física para diminuir a sensação de ameaça que eles sentem com a prática de exercícios.Um ensaio clínico randomizado31 concluiu que em curto prazo a educação em dor sozinha foi mais eficaz para dor e autoeficácia do que a combinação de educação em dor com exercícios em grupo para pacientes com dor lombar crônica. Uma revisão sistemática32 apontou que as técnicas de educação em dor associadas às usuais de intervenções terapêuticas proporcionam melhora da dor e inca-pacidade em pacientes com DC. Neste estudo as combinações das técnicas mostraram efeitos satisfatórios.É importante que os terapeutas introduzam em seu programa de reabilitação biopsicossocial o gerenciamento do estresse e terapia por exercícios, explicando esses componentes do tratamento du-rante as sessões educacionais e como contribuirão para diminuir a hipersensibilidade do sistema nervoso central29,30. Compreender as bases neurofisiológicas e psicobiológicas da DC é crucial para desen-volver estratégias adequadas e eficientes para avaliação e tratamento multidisciplinar da dor, pois já foi demonstrado que pacientes com DC apresentam processamento cerebral anormal da informação corporal e que estados emocionais negativos podem alterar signifi-cativamente o funcionamento do cérebro e amplificar o sofrimento associado à dor33.

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Pontin JC, Di Gioia KC, Dias AS, Teramatsu CT, Matuti GS e Mafra AD


A DC continua sendo um problema de saúde global, porém ainda faltam estudos acerca da educação em dor, bem como faltam proto-colos e treinamentos de profissionais da saúde para conscientização dos aspectos multifatoriais envolvidos34. Embora o interesse pela educação em dor e treinamento clínico nos países em desenvolvi-mento tenha aumentado, as restrições dos governos e das adminis-trações de saúde representam uma barreira significativa para a prática de mudanças34. Por mais de uma década, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) tem trabalhado para reduzir o im-pacto negativo da falta de educação em dor por meio de programas de financiamento e formação para os países em desenvolvimento. O tratamento da dor como um direito humano é um importante objetivo moral subjacente a todas as atividades da IASP diretamente relacionadas aos que sofrem de dor1.Muitas ações que utilizam a educação em dor abordam informações sobre etiologia e fisiopatologia da dor, conhecimento que possibilita aos indivíduos maior compreensão sobre os fatores causais e agra-vantes, interferindo nas questões sociais e econômicas que favorecem a recuperação do paciente10,35. Desta forma, ensinar os pacientes que a dor nem sempre significa dano ao tecido possibilita melhor con-trole da intensidade da dor, melhora da função e do sono, retorno às atividades e incentivo à prática de exercícios físicos35.Diferentes formas são utilizadas para as ações educativas na área da dor, envolvendo cartilhas, vídeos explicativos, filmes, encontros in-dividualizados, atividades em grupo e palestras. Instrumentos im-pressos são mais utilizados, pois aumentam a comunicação entre os interessados, promovem padronização dos assuntos abordados e podem ser consultados sempre que necessário36,37.O estudo é uma reflexão para que os profissionais que prestam assistência aos pacientes com DC melhorem o entendimento dos pacientes sobre a dor, neurociência e SC. É importante que haja maior atenção no desenvolvimento de projetos de Educação em Dor que auxiliem os pacientes a entender, aceitar e lidar com a dor por meio da respiração, meditação, práticas para melhora da qualidade do sono, retorno às atividades prazerosas e atividades de vida diária, garantindo o bem-estar e a melhora da funcionalidade e QV.Entre as limitações do estudo está o fato de não ser um ensaio clínico para analisar a efetividade do programa de educação em dor, porém demonstra que a combinação com a terapia usual pode ser segura e promover mudanças nos indivíduos com DC, sendo necessários estudos utilizando a terapia usual como grupo controle a fim de ana-lisar a efetividade desta combinação.A educação em dor é uma ferramenta de fácil aplicação, com boa aceitação por parte dos pacientes quando eles tomam consciência dos múltiplos aspectos que influenciam a sensação dolorosa38,39. Este estudo reforça a necessidade de abordagem voltada à visão biopsi-cossocial no tratamento da DC que envolve não somente alterações biomecânicas ou alterações musculoesqueléticas, mas um amplo conjunto de disfunções que causam e mantém a dor.

CONCLUSÃO

A educação em dor aplicada em pacientes com DC musculoesque-lética associada à fisioterapia usual apresentou efeitos positivos em relação à representação cognitiva da doença, SC, catastrofização, as-pectos físicos e na QV.


José Carlos Baldocchi Pontin Gerenciamento do Projeto, Metodologia, Redação – Preparação do original, Redação – Revisão e Edição Karina Cristine Simões Di Gioia Coleta de Dados, Redação – Preparação do original, Metodologia Aluane Silva Dias Coleta de Dados, Redação – Preparação do original, Metodologia Carolina Torres Teramatsu Redação – Preparação do original Gabriela da Silva Matuti Análise estatística, Redação – Preparação do original, Metodologia Andrea Dias Lamas Mafra Supervisão

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136


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Até o presente momento, não existem dados sobre a percepção de injustiça em pessoas com dor musculoesquelética no Brasil. O presente estudo avaliou a percepção de injustiça em pessoas com dor musculoesquelética crônica e a sua associação com a intensidade de dor.MÉTODOS: Foram coletadas informações referentes à identi-ficação e experiência de injustiça utilizando o Questionário de Injustiça Percebida e a intensidade da dor utilizando a escala nu-mérica da dor. Foi realizada a análise descritiva dos dados. O teste de correlação de Pearson foi utilizado para se verificar a cor-relação entre a intensidade de dor e a injustiça percebida. O nível de significância adotado foi de alfa=95%.RESULTADOS: Foram incluídos 110 pacientes com dor mus-culoesquelética crônica, sendo 94 mulheres com média de ida-de de 62,9±14,9 anos. A média da injustiça percebida foi de 19,45±11,68 de um total de 48 pontos. A intensidade média de dor foi 6,39±2,48. A correlação entre a intensidade de dor e a injustiça percebida foi de r=0,23 [IC (95%) = 0,04 a 0,40; p=0,008]. A correlação entre culpa e injustiça e a intensidade de dor foi de r=0,16 (p=0,08). Para o domínio gravidade e irrepara-bilidade foi de r=0,28 (p=0,003).

Injustiça percebida e a intensidade de dor em pacientes com dor musculoesquelética crônica: estudo transversalPerceived injustice and pain intensity in patients with chronic musculoskeletal pain: cross-sectional study

Mayara Paiva Souza1, Pamela Martin Bandeira1, Marcella De Souza Marins1, Daiane Lopes dos Santos1, Leandro Alberto Calazans Nogueira1,3, Ney Armando Meziat-Filho3, Felipe José Jandre dos Reis1,2

Mayara Paiva Souza – https://orcid.org/0000-0001-8589-0599;Pamela Martin Bandeira – https://orcid.org/0000-0002-9287-9117;Marcella De Souza Marins – https://orcid.org/0000-0002-9610-7835; Daiane Lopes dos Santos – https://orcid.org/0000-0001-8594-2854;Leandro Alberto Calazans Nogueira – https://orcid.org/0000-0002-0177-9816;Ney Armando Meziat-Filho – https://orcid.org/0000-0003-2794-7299;Felipe José Jandre dos Reis – https://orcid.org/0000-0002-9471-1174.

1. Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro, Curso de Fisiote-rapia. Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 2. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Programa de Pós-Graduação em Cardiologia, Laboratório de Psiconeurofisiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil. 3. Centro Universitário Augusto Motta, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Re-abilitação. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.

Apresentado em 30 de setembro de 2020.Aceito para publicação em 25 de janeiro de 2021.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Felipe Reis Instituto Federal do Rio de Janeiro, Campus Realengo - Rua Carlos Wenceslau, 343, Realengo21715-000 Rio de Janeiro, RJ, Brasil. E-mail: [email protected]


CONCLUSÃO: Os pacientes com dor musculoesquelética crô-nica apresentam baixos níveis de injustiça percebida. A pontua-ção total e o domínio de gravidade e irreparabilidade do instru-mento de injustiça percebida apresentaram correlação fraca com a intensidade de dor.Descritores: Dor crônica, Dor musculoesquelética, Medição da dor.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: To date, there is no information on the perception of injustice in patients with mus-culoskeletal pain in Brazil. The present study evaluated the per-ception of injustice in individuals with chronic musculoskeletal pain and its association with pain intensity.METHODS: Information regarding the participants’ identifi-cation and experience of injustice was gathered using the Injus-tice Experience Questionnaire. Pain intensity data was collected through the numerical pain rating scale. The descriptive data analysis was performed. Pearson’s correlation test was used to ve-rify the association between pain intensity and perceived injusti-ce. The level of significance adopted was alpha=95%.RESULTS: The study was composed of 110 patients with chro-nic musculoskeletal pain being 94 women with a mean age of 62.9±14.9 years. The mean perceived injustice was 19.45±11.68 out of a total of 48 points. The mean pain intensity was 6.39±2.48. The correlation between pain intensity and perceived injustice was r=0.23 [CI (95%) = 0.04 to 0.40; p=0.008]. The correlation between blame and unfairness and pain intensity was r=0.16 (p=0.08). For the severity and irreparability domain the correlation was r=0.28 (p=0.003).CONCLUSION: Patients with chronic musculoskeletal pain presented low levels of perceived injustice. The total score and the severity and irreparability domain of the perceived injustice instrument showed a weak correlation with pain intensity.Keywords: Chronic pain, Musculoskeletal pain, Pain measurement.

INTRODUÇÃO

A dor musculoesquelética crônica (DMC) é considerada problema de saúde pública responsável por altos níveis de incapacidade, dimi-nuição da produtividade no trabalho e atividades sociais, além de custos individuais e sociais1-3. A experiência de dor é proveniente da combinação de múltiplos fatores incluindo fatores físicos, cogniti-vos, emocionais, comportamentais, ambientais e sociais4-6.

DOI 10.5935/2595-0118.20210016

ARTIGO ORIGINAL

137

Injustiça percebida e a intensidade de dor em pacientes com dor musculoesquelética crônica: estudo transversal


A dor crônica pode causar sofrimento físico e emocional muitas ve-zes relacionado com a percepção de injustiça ou perdas permanentes ou temporárias, incluindo perda do emprego, segurança financeira, independência e atividades sociais4,7-9. As percepções de injustiça podem surgir quando a pessoa é exposta a violação dos direitos hu-manos básicos, transgressão de status ou posição social, ou desafio às normas de equidade10,11. A injustiça percebida é a experiência de sofrimento envolvendo a gravidade da perda relacionada à dor, irre-parabilidade da perda, sensação de injustiça e atribuição externa de culpa4,5,12, ou seja, compreende a experiência de sofrimento desne-cessário em decorrência das ações de outros indivíduos e as avalia-ções individuais de perdas irreparáveis13.A injustiça percebida pode estar associada à maior intensidade da dor, sentimentos de depressão, pensamentos catastróficos relacio-nados à dor, medo do movimento ou medo da dor, incapacidade, comportamento de evitação e maior incapacidade para o traba-lho12. A injustiça percebida já foi relatada em diversos estudos em pessoas com dor crônica14-19, estando associada à maior intensidade de dor5,15,20-24 e sendo fonte de estresse e sentimentos negativos4,25. Apesar de alguns estudos mostrarem que a injustiça percebida apre-senta correlação com a intensidade de dor, a revisão sistemática26 identificou que esta correlação pode ser muito pequena ou mesmo não existir em casos de pessoas com DMC ou mesmo em casos de lesões traumáticas como o chicote cervical. Outros estudos mostra-ram que pode haver maior correlação entre a injustiça percebida e a incapacidade. É importante reconhecer que a injustiça percebida deve ser considerada como um construto complexo devido à multi-plicidade de fatores envolvidos27. Assim, as pessoas que interpretam sua situação atual de saúde com percepções de injustiça podem apre-sentar recuperação mais lenta, resultados de tratamento insuficiente e prejuízos na saúde física. Até o presente momento, não existem informações relacionadas à percepção de injustiça em pessoas com dor musculoesquelética no Brasil. O objetivo do presente estudo foi avaliar a injustiça percebida em pes-soas com DMC e verificar sua correlação com a intensidade de dor.

MÉTODOS

Estudo observacional do tipo transversal, que seguiu as recomenda-ções do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epi-demiology28, realizado nos ambulatórios de Fisioterapia da Clínica Escola do Instituto Federal do Rio de Janeiro e no Hospital Gaffrée e Guinle. Foram incluídos por conveniência pacientes com idade mínima de 18 anos que apresentavam DMC, ou seja, com dor mus-culoesquelética, com duração maior de três meses29 e que estavam em tratamento fisioterapêutico. Foram excluídos pacientes com dor visceral, neuropática, oncológica, doença e infeção aguda, doenças metabólicas ou autoimunes, com déficits cognitivos importantes e submetidos a intervenções cirúrgicas ortopédicas pelo fato de que a percepção de injustiça poderia estar relacionada ao procedimento cirúrgico e não ser decorrente da experiência de dor em si.Foram coletadas informações referentes à identificação do partici-pante, seguido pela aplicação do Injustice Experience Questionnai-re (IEQ-Port/BR). Para a avaliação da percepção de injustiça, foi desenvolvido o instrumento IEQ4, traduzido e validado no Brasil dando origem à versão IEQ-Port/BR12, compondo 12 itens relacio-

nados a sentimentos e pensamentos sobre a percepção de injustiça que uma pessoa pode ter quando pensa sobre a sua condição de saú-de. Para cada uma das questões, o entrevistado respondeu em uma escala Likert com cinco opções indicadas que vão de zero a 4, onde zero representa nunca, 1 – raramente, 2 – às vezes, 3 – frequente-mente e 4 – o tempo todo. O escore total do questionário referia-se à soma de todos os 12 itens e, quanto maior for o resultado, maior a percepção de injustiça pelo paciente. O questionário tem um tempo médio de preenchimento de dois a cinco minutos. O questionário abrange duas subescalas em que os sentimentos de culpa e injustiça são compostos pela soma dos itens 3, 7, 9, 10, 11 e 12. Quanto à gravidade e irreparabilidade de perda, são compostas pela soma dos itens 1, 2, 4, 5, 6 e 830. A intensidade da dor foi avaliada pela Escala Numérica de Dor (END), que consiste em uma régua de 10cm com uma pontuação que vai de zero a 10 pela qual o participante classifi-ca sua dor, sendo zero ausência de dor e 10 a pior dor possível. Este instrumento apresenta propriedades clinimétricas adequadas para a mensuração da intensidade de dor31. Foi anotado o local da dor por mapa corporal, no qual o participante localizava as áreas de dor nas vistas anterior e posterior.O protocolo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Éti-ca e Pesquisa do Instituto Federal do Rio de Janeiro (CAAE: 53993516.8.0000.5268), em consonância com a resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, respeitando todos os preceitos éticos. Todos os participantes foram informados sobre os procedi-mentos da pesquisa e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Análise estatísticaOs dados obtidos foram tabulados em uma planilha eletrônica do Microsoft Office Excel, versão 2013 para Windows e analisados com auxílio do software SPSS (Statistical Package for Social Sciences, SPSS Inc, Chicago, USA) versão 20 para Microsoft Windows 8. A distribuição dos dados foi realizada por meio da inspeção visual dos histogramas, dos Q-Q plots e pelo teste de Shapiro-Wilk. Foi reali-zada a análise descritiva apresentando dados de frequência absolu-ta e relativa das variáveis categóricas e análise de tendência central (média) e dispersão (desvio-padrão, mínimo e máximo) das variáveis contínuas. A correlação entre intensidade de dor e injustiça perce-bida foi realizada por meio do teste de correlação de Pearson entre as variáveis de culpa e injustiça, gravidade e irreparabilidade e escala analógica visual (EAV). O nível de significância adotado foi de 95%.

RESULTADOS

Participaram do estudo 110 pacientes com DMC, sendo 94 (85%) mulheres e 16 (14%) homens com média de idade de 62,9±14,9 anos; xmin=17 a xmáx=92. Em relação ao nível de instrução, 44% (n=49) relataram não apresentar instrução formal. A renda familiar declarada por 58% (n=64) foi de um a três salários-mínimos. A maior incidência de localização da dor foi nos membros inferio-res (70%), seguidos da região lombar (48%), membros superiores (41%), região cervical (17%) e região torácica (12%). A avaliação da injustiça percebida pelo IEQ-Port/BR apresentou média de 19,4±11,68 de um total de 48 pontos. O escore médio para as su-bescalas de culpa e injustiça foi de 7,8±6,02 e para gravidade e irre-

138

Souza MP, Bandeira PM, Marins MS, Santos DL, Nogueira LA, Meziat-Filho NA e Reis FJ


parabilidade foi de 11,9±6,15. A intensidade de dor referida pelos participantes foi 6,4±2,48 (Tabela 1).

Tabela 1. Características da dor e da injustiça percebida (n=110)

Características Total

Local da dor, n (%)

Coluna torácica 14 (13)

Coluna cervical 19 (17)

Membros superiores Coluna lombar

45 (41)53 (48)

Membros inferiores 77 (70)

Intensidade de dor, média±DP (0-10) 6,4 (2,48)

Injustiça percebida, DP

Culpa e injustiça (0-24) 7,8 (6,02)

Gravidade e irreparabilidade (0-24) 11,9 (6,15)

Total (0 – 48) 19,4 (11,68)

A análise de correlação entre a intensidade de dor e a pontuação total para a injustiça percebida foi de r=0,23 [IC (95%) = 0,04 a 0,40; p=0,008]. Já para os domínios da IEQ-Port/BR, a correlação entre culpa e injustiça e a intensidade de dor foi de r=0,16 [IC (95%) = -0,02 a 0,34; p=0,08) e para o domínio gravidade e irreparabilidade foi de r=0,28 [IC (95%) = 0,10 a 0,44; p=0,003). A figura 1 apre-senta as correlações entre a intensidade de dor com a pontuação do IEQ-Port/Br e com as subescalas.

DISCUSSÃO

Este estudo identificou que os pacientes com DMC apresentaram em média 19,4 pontos no IEQ-Port/BR. É interessante destacar que apesar de o presente estudo não ter incluído pacientes com dor mus-culoesquelética proveniente de acidentes, a pontuação obtida no va-lor total e nas subescalas do IEQ-Port/Br foi semelhante àquela ob-tida no estudo de desenvolvimento da escala composto por pessoas com dor musculoesquelética decorrente de lesões no trabalho ou de acidentes automobilísticos4. Em relação às subescalas, a pontuação média para culpa e injustiça foi de 7,8 (0/24) e para gravidade e irre-parabilidade foi de 11,9 (0/24). Assim, é relevante considerar que a gravidade e a irreparabilidade percebida pelos pacientes podem estar relacionadas não somente a perdas físicas, mas a um construto mais

complexo que pode envolver a percepção de perdas em diversos as-pectos da vida10,11. O presente estudo encontrou fraca correlação entre a intensidade de dor e a percepção de injustiça. Este achado está de acordo com a literatura que destaca a correlação entre injustiça percebida, a in-tensidade de dor e outras variáveis, como a incapacidade e o sofri-mento psicológico em estudos que incluíram indivíduos com lesões por chicote cervical32, fibromialgia12, artrite reumatoide25, DMC4,33 e lesões traumáticas5. Revisão sistemática26, que incluiu 31 estudos com objetivo de analisar a associação entre percepção de injustiça com desfechos relacionados à dor, como a intensidade de dor e a incapacidade, identificou que há evidências moderadas de que a in-justiça percebida está associada ao aumento da intensidade da dor. Apesar de o presente estudo ter identificado pontuação abaixo do ponto de corte (30 pontos) estabelecido para a injustiça percebida4, esses valores devem ser interpretados com cautela em relação à ge-neralização. Em primeiro lugar, a amostra foi composta por pessoas com média de idade acima de 60 anos, com baixa escolaridade e renda de até três salários-mínimos. Assim, é possível que os valores de injustiça percebida possam ser diferentes em amostras de pessoas mais jovens e em faixa etária produtiva. Em segundo lugar, outro ponto que pode ter influência nos resultados diz respeito à escolari-dade. É possível que em pessoas com maiores níveis de escolaridade os valores para injustiça percebida também possam ser diferentes. Em terceiro lugar, os resultados poderiam ser diferentes em uma amostra com dor musculoesquelética proveniente de traumas ou mesmo após cirurgias. Esse aspecto foi evidenciado em outros es-tudos que mostram associações significativas entre a percepção de injustiça e variáveis relacionadas a lesões, especificamente em parti-cipantes que foram vítimas de crimes violentos34. Além disso, um estudo com pessoas submetidas à artroplastia total de joelho identificou que as pontuações altas de injustiça percebida no momento pré-cirúrgico foram capazes de predizer a persistência de dor após um ano da artroplastia total do joelho (beta=0,29, p<0,05)34. Por último, a amostra do estudo pode ser considerada pequena para o número de pessoas com dor musculoesquelética no país. A validação do IEQ para o português do Brasil foi realizada pelo pre-sente grupo de autores e, até o presente momento, não existiam da-dos sobre a percepção de injustiça em pessoas com DMC no Brasil. Este estudo se destaca por ter avaliado mais uma variável que pode ter influência sobre a experiência de dor. No entanto, é importante

Figura 1. Correlação entre a intensidade de dor com a pontuação total do questionário de injustiça percebida (IEQ-Port/Br) (A), com a pontuação para a subescala culpa e injustiça (B) e com a subescala gravidade e irreparabilidade (C).

Inte

nsid

ade

de d

or (0

-10)

Inte

nsid

ade

de d

or (0

-10)

Inte

nsid

ade

de d

or (0

-10)

Pontuação total IEQ-Port/BR Pontuação da subescala culpa e injustiça IEQ-Port/BR

Pontuação da subescala gravidade e irreparabilidade IEQ-Port/BR

A B C

139

Injustiça percebida e a intensidade de dor em pacientes com dor musculoesquelética crônica: estudo transversal


que outros estudos investiguem a correlação entre outras variáveis relacionadas à dor, como a incapacidade para as atividades diárias e para o trabalho, pensamentos catastróficos, medo relacionado à dor e ao movimento, sintomas de ansiedade e depressão, assim como identificar o valor preditivo da injustiça percebida para a incapacida-de e intensidade de dor em diferentes tempos de acompanhamento.

CONCLUSÃO

Os pacientes com DMC apresentaram baixos níveis de percepção de injustiça. A pontuação total e o domínio gravidade e irreparabili-dade da perda do instrumento de injustiça percebida apresentaram correlação fraca com a intensidade de dor.


Mayara Paiva SouzaRedação – Revisão e Edição Pamela Martin Bandeira Redação – Preparação do original, Redação – Revisão e Edição Marcella De Souza MarinsColeta de dados Daiane Lopes dos SantosColeta de dadosLeandro Alberto Calazans Nogueira Análise estatística, Supervisão Ney Armando Meziat-Filho Redação – Revisão e Edição, Supervisão Felipe José Jandre dos Reis Análise estatística, Redação – Revisão e Edição, Supervisão

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As intervenções educativas via Internet apresentam potencial para facilitar o acesso a infor-mações adequadas para as pessoas com dor. O objetivo deste es-tudo foi avaliar a opinião de profissionais de saúde e a percepção da compreensão da dor e a modificação de comportamento de pacientes com dor musculoesquelética relacionadas ao instru-mento on-line Caminho da Recuperação. MÉTODOS: Participaram do estudo profissionais de saúde e pacientes com dor musculoesquelética selecionados pela Inter-net. Os profissionais julgaram a qualidade do conteúdo do ins-trumento considerando os conceitos da educação em dor com base em neurociência usando uma escala Likert. As pessoas com dor utilizaram uma escala de 11 pontos (quanto maior o valor, maior a percepção) para avaliar o quanto o instrumento contri-buiu para mudança. Os dados foram apresentados por meio da análise descritiva.RESULTADOS: Participaram 81 profissionais de saúde e 170 pessoas com dor. Para as pessoas com dor musculoesquelética a percepção do entendimento sobre a dor apresentou o maior valor médio (6,7/10) e o retorno para a atividade física o menor valor médio (5,2/10).

Avaliação de um instrumento on-line para educação em dor por profissionais de saúde e pacientes com dor musculoesquelética Evaluation of an on-line resource for pain education by health professionals and people with musculoskeletal pain

Marcella Nobre Martins1, Pamela Martin Bandeira2, Ney Meziat-Filho3, Leandro Calazans Nogueira1,3, Felipe José Jandre dos Reis1,2,4

Marcella Nobre Martins – https://orcid.org/0000-0002-6283-5682;Pamela Martin Bandeira – https://orcid.org/0000-0002-9287-9117;Ney Meziat-Filho – https://orcid.org/0000-0003-2794-7299;Leandro Calazans Nogueira – https://orcid.org/0000-0002-0177-9816;Felipe José Jandre dos Reis – https://orcid.org/0000-0002-9471-1174.

1. Instituto Federal do Rio de Janeiro, Departamento de Fisioterapia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.2. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Programa de Pós-Graduação em Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.3. Centro Universitário Augusto Motta, Programa de Pós-Graduação em Ciências da Re-abilitação, Rio de Janeiro, RJ, Brasil.4. Universidade Vrije Bruxelas, Faculdade de Educação Física e Fisioterapia, Departamento de Fisioterapia, Fisiologia Humana e Anatomia, Bruxelas, Bélgica.

Apresentado em 09 de dezembro de 2020.Aceito para publicação em 15 de março de 2021. Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Felipe José Jandre dos Reis Instituto Federal do Rio de Janeiro, Campus RealengoRua Carlos Wenceslau, 343, Realengo21715-000 Rio de Janeiro, RJ, Brasil.E-mail: [email protected]


CONCLUSÃO: O instrumento foi avaliado como excelente por profissionais de saúde em todos os itens. As pessoas com dor per-ceberam maior mudança para o entendimento da dor, o com-portamento e os pensamentos negativos. As menores percepções ocorreram para retorno à atividade diária, aos exercícios e melho-ra dos relacionamentos.Descritores: Dor, Dor crônica, Educação em pacientes, Educa-ção em saúde, Internet, Intervenção remota.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Educational interven-tions delivered over the Internet have the potential to facilitate access to precise information for people with pain. The aim of this study was to evaluate the opinion of health care profession-als and the perception of pain comprehension and the behavior modification of patients with musculoskeletal pain related to the on-line resource “Caminho da Recuperação” (Path of Recovery).METHODS: Health care professionals and patients with mus-culoskeletal pain were selected through the Internet. The profes-sionals judged the quality of the instrument’s content consider-ing the concepts of pain education based on neuroscience using a Likert scale. People with pain used an 11-point scale (the higher the value, the greater the perception) to evaluate how the on-line resource contributed to change. Data was presented through descriptive analysis.RESULTS: The samples were composed of 81 health care profes-sionals and 170 individuals with pain. In the group composed of people with musculoskeletal pain, the perception of the pain comprehension presented the highest mean value (6.7 / 10) and the return to physical activity the lowest mean value (5.2 / 10).CONCLUSION: The on-line resource was rated as excellent by health care professionals in all items. People with pain have no-ticed a greater shift towards comprehending pain, behavior, and negative thoughts. The lowest perceptions occurred in terms of return to daily activity, exercises and improving relationships.Keywords: Chronic pain, Health education, Internet, Pain, Pa-tient education. Remote intervention.

INTRODUÇÃO

A dor crônica (DC) pode ser considerada um problema de saúde pública com repercussões econômicas e representa um dos princi-pais motivos para a procura dos serviços de saúde1,2. A dor mus-culoesquelética (DME) acomete pessoas em todas as faixas etárias

DOI 10.5935/2595-0118.20210023

ARTIGO ORIGINAL

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Avaliação de um instrumento on-line para educação em dor por profissionais de saúde e pacientes com dor musculoesquelética


e contribui para altos níveis de incapacidade2,3. No Brasil, a DME crônica é uma das principais causas de aposentadoria por invalidez4. Na maioria dos casos, não é possível estabelecer uma causa única, pois a dor é uma experiência individual influenciada não somente por fatores biológicos, mas também por fatores cognitivos, emocio-nais, comportamentais, ambientais e sociais5. Em 2015, a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) reconheceu a necessidade de ampliar o acesso a serviços especializa-dos e a disponibilidade de informações de automanejo adequadas para pessoas que sofrem com DC6. Isto inclui estratégias educativas como a Educação com base em Neurociência da Dor (END)6, que tem como objetivo reduzir o valor de ameaça provocado pela dor, os pensamentos catastróficos relacionados à dor e o medo relacionado à dor, aumentar a autoeficácia e contribuir para o desenvolvimen-to de estratégias comportamentais de enfrentamento adequadas6. Apesar dos benefícios clínicos relatados na literatura, a END ainda está limitada a serviços especializados para tratamento da dor, sendo necessário aumentar o acesso das pessoas com dor a esses serviços especializados. Uma das maneiras de entregar este conteúdo e au-mentar o acesso para as pessoas que sofrem com dor é a utilização de intervenções de forma remota. As intervenções que utilizam a Inter-net, conhecidas como e-health, contribuem para diminuir barreiras geográficas, diferenças econômicas e estão disponíveis 24h, todos os dias da semana7. As intervenções educativas e de automanejo para pessoas com DME via internet podem ser um recurso para indivíduos com DC. Estu-dos8 destacaram que as intervenções comportamentais via internet foram efetivas para a redução da dor, incapacidade, sintomas de de-pressão e de ansiedade para condições de DC em adultos. Apesar das evidências atuais, as iniciativas para o desenvolvimento e entrega on-line são escassas no Brasil. O grupo Pesquisa em Dor desenvol-veu um instrumento on-line gratuito para facilitar o acesso às in-formações sobre a dor, assim como estratégias comportamentais e de enfrentamento9. Essa ferramenta foi elaborada por uma equipe composta por fisioterapeutas, psicólogos e estudantes de fisioterapia e se concentra em pontos específicos relacionados à experiência de dor como aceitação, conhecimento sobre a neurofisiologia da dor, higiene do sono, estresse e as emoções negativas, estratégias de en-frentamento, prática de exercícios, comunicação efetiva e como lidar com o aumento dos sintomas. Este estudo teve como objetivo avaliar a opinião de profissionais de saúde e a percepção da compreensão da dor e a modificação de com-portamento de pacientes com dor musculoesquelética relacionadas ao instrumento on-line Caminho da Recuperação.

MÉTODOS

Estudo observacional do tipo transversal que seguiu as recomenda-ções do Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epide-miology10. A coleta dos dados ocorreu entre março e agosto de 2019. Foram convidados a participar do estudo os profissionais de saúde e pessoas com queixas de DME de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 18 anos. O recrutamento dos participantes de ambos os grupos ocorreu por chamadas nas redes sociais como Facebook e Instagram. Os profissionais de saúde deveriam declarar que esta-vam regularmente registrados em seu conselho profissional e que

prestavam cuidados de saúde para pessoas com DME na sua prática clínica. O grupo de pacientes foi composto por pessoas com queixas de DME como dor em músculos, ossos, ligamentos ou articulações. Os participantes de ambos os grupos deveriam ter letramento digi-tal adequado para o acesso ao portal e para preenchimento de um questionário on-line. As respostas incompletas e aquelas que não es-tavam de acordo com a pergunta foram excluídas. Todos os objetivos e procedimentos da pesquisa foram apresentados aos participantes que, ao concordarem em participar, assinaram o Termo de Consen-timento Livre e Esclarecido (TCLE).Os participantes foram convidados a explorar o conteúdo do ins-trumento on-line disponível no portal do grupo Pesquisa em Dor (www.pesquisaemdor.com.br) e, em seguida, responder um questio-nário que continha perguntas comuns para ambos os grupos, como os dados de identificação e questões sociodemográficas. Em seguida, o formulário era direcionado para perguntas específicas para os pro-fissionais de saúde ou para as pessoas com DME crônica. O questionário dos profissionais de saúde teve como objetivo coletar os dados profissionais, a opinião sobre a avaliação do site, incluindo as questões referentes à apresentação do recurso, e o conteúdo das informações. A primeira parte do instrumento foi composta por seis questões relacionadas ao exercício profissional como área de atua-ção, tempo de profissão, local de trabalho e a familiarização com os conceitos de END. A segunda parte do questionário incluiu 16 per-guntas sobre a avaliação da qualidade do conteúdo das informações do instrumento on-line, como: a qualidade do portal, conteúdo e qualidade das informações fornecidas, contato com os autores. Esses itens foram avaliados utilizando uma escala Likert graduada em ex-celente (5), bom (4), regular (3), ruim (1) e pobre (0)11.O questionário aplicado para as pessoas com dor teve como objetivo caracterizar a dor e verificar a percepção de quanto a intervenção on-line contribuiu para a compreensão da dor, automanejo dos sin-tomas e modificação de comportamento. O instrumento foi com-posto por um total de 23 questões. A primeira seção é destinada às questões relacionadas à caracterização da dor, como o tempo de duração, localização, intensidade e questões referente a fatores emo-cionais, cognitivos e de estilo de vida como ansiedade, estresse, de-pressão, catastrofização, cinesiofobia, sono, estilo de vida, influência da dor nas suas atividades de vida diária. A segunda, às questões relacionadas a percepção da influência do Caminho da Recuperação no enfrentamento da dor e dos fatores emocionais e comportamen-tais associados. A avaliação dos fatores psicossociais relacionados à dor foi realizada pelo Brief Screening Questionnaire (BSQ)12, que abrange a avaliação da presença de sintomas de depressão (Durante o último mês você fi-cou incomodado por sentir-se para baixo, deprimido ou sem esperança? Durante o mês passado você ficou frequentemente incomodado por pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?), isolamento social (Você se sente isolado da sociedade?), ansiedade (Você se sente ansioso?), estresse (Você se sente estressado?), cinesiofobia (A atividade física pode me prejudicar. Eu não deveria fazer atividades físicas, pois poderá tornar minha dor pior) e catastrofização (Quando eu sinto dor, é terrível e penso que isso nunca vai melhorar. Quando sinto dor, penso que não vou aguentar mais)13. O instrumento é formado por nove itens, sendo um item para ansie-dade, dois itens para cinesiofobia, um para estresse, um para isolamen-to social, dois para catastrofização e dois para depressão12,13.

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Martins MN, Bandeira PM, Meziat-Filho N, Nogueira LC e Reis FJBrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):140-4

O BSQ apresenta, respectivamente, sensibilidade e especificidade de 80,0 a 78,3% para o domínio ansiedade, 73,3 a 94,7% para o domí-nio depressão, 81,5 a 81,0% para isolamento social, 88,0 a 91,0% para catastrofização e 86,7 a 93,4% para cinesiofobia12. Para o domí-nio estresse foi apresentada sensibilidade de 71,2% e especificidade de 70,6%14. As questões e a validação do instrumento breve foram realizadas a partir da comparação dos domínios isolados com ques-tionários padrões de referência para cada avaliação. Em cada pergun-ta pode ser atribuída uma resposta entre zero e 10. O zero representa “nunca ou de modo nenhum”, aumentado gradativamente até 10, o qual representa “sempre ou bastante”. Para cada domínio foi estabe-lecido um ponto de corte a partir da análise realizada na curva ROC na validação do questionário, sendo o valor 5 para a caracterização da ansiedade, 4 isolamento social, 8 depressão, 4 catastrofização, 8,5 cinesiofobia12 e 7 estresse14.A avaliação de como o instrumento on-line contribuiu para a com-preensão da dor, automanejo dos sintomas e modificação de com-portamento foi composta por 7 questões. Os participantes foram orientados a indicar a sua percepção em uma escala de zero a 10 sen-do que quanto maior o valor, maior a percepção que o instrumento contribuiu nesses aspectos. O protocolo de pesquisa foi previamente submetido e aprovado pelo Comitê de Ética do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tec-nologia do Rio de Janeiro (IFRJ) (CAAE: 51506015.4.0000.5268).

Análise estatísticaOs dados foram processados e codificados em uma planilha eletrônica do Microsoft Office Excel, versão 2013 para Windo-ws e analisados com uso do Statistical Package for Social Science (SPSS), versão 20 para Mac. Os resultados são apresentados de forma descritiva de acordo com as análises de frequência, tendên-cia central e dispersão.

RESULTADOS

Participaram do estudo 81 profissionais de saúde, sendo 47 (58,0%) do sexo masculino e 34 (42%) do feminino. A maio-ria tinha somente graduação (n=61; 75,3%), sendo 78 (96,2%) fisioterapeutas, 2 (2,4%) enfermeiros e 1 (1,2%) psicólogo. 32 tinham mais de 10 anos de exercício de profissão (39,5%), 22 (27,2%) tinham de seis a 10 anos e 27 (33,3%) até cinco anos. Em relação aos conceitos, o treinamento em END e em terapia cognitivo comportamental, 64 (79,0%) afirmaram estar familia-rizados com os conceitos, 29 (35,8%) relataram ter recebido al-gum treinamento em END e 21 (25,9%) receberam treinamen-to para aplicar a terapia cognitivo comportamental em pessoas com DC. A avaliação da intervenção on-line pelos profissionais está disposta na tabela 1.No total, 177 indivíduos com dor responderam ao questionário. Sete precisaram ser excluídos devido aos questionários estarem in-completos ou conter resposta incoerente com a pergunta. Entre os 170 participantes, 127 (74%) eram do sexo feminino e 43 (25,3%) do masculino, a maioria da região sudeste do Brasil (n=110; 64%), seguida da região sul (n=22;12,9%) e centro-oeste (n=16; 9,4%). Quanto ao grau de escolaridade, tinham pós-graduação (n=72; 42%), graduação (n=64; 37,6%), segundo grau (n=32; 18%) e pri-meiro grau (n=2; 1,2%). 147 (86,6%) participantes relataram sentir dor por mais de três meses. A área do corpo com maior índice de dor foi a coluna (n=118; 69%), seguida dos membros inferiores (n=74; 43%) e mem-bros superiores (n=61; 35%). A intensidade média de dor foi de 5,2±2,62. Em relação a fatores psicossociais, a média dos sintomas de ansiedade foi de 6,3±2,72, dos sintomas de depressão, que in-clui as questões “no último mês, você se sentiu frequentemente triste, deprimido ou teve um sentimento de falta de esperança” e

Tabela 1. Avaliação da intervenção on-line pelos profissionais de saúde (n=81)

Variáveis Avaliação n (%)

Ruim Regular Bom Excelente

Contato com o autor 5 (6,2) 11 (13,6) 25 (30,9) 40 (49,3)

Adequação das informações - - 18 (22,2) 63 (77,8)

Organização e identificação das informações - 2(2,5) 20 (24,6) 59 (72,8)

O link é adequado - 2 (2,5) 21 (25,9) 58 (71,6)

A qualidade das informações é garantida pelas referências consultadas 1 (1,2) 1 (1,2) 14 (17,2) 65 (80,2)

Design gráfico do website - 3 (3,7) 25 (30,9) 53 (65,4)

Gravuras agregam conhecimento aos textos - 4 (4,9) 13 (16) 64 (79)

Gravuras condizem com os textos - - 21 (25,9) 60 (74)

Navegação no portal - 4 (4,9) 25 (30,9) 52 (64,1)

Mantém a atenção do usuário - 4 (4,9) 26 (32) 51 (62,9)

Organização das informações - 3 (3,7) 18 (22,2) 60 (74)

Quantidade de informação abrange bem o assunto - 4 (4,9) 15 (18,5) 62 (76,5)

Informações confiáveis e conhecimento ao usuário - 2 (2,5) 14 (17,2) 65 (80,2)

Informações atualizadas - 2 (2,5) 7 (8,6) 72 (88,9)

Fontes de pesquisa são dignas de crédito 1 (1,2) 1 (1,2) 11 (13,6) 68 (83,9)

As informações não apresentam erros gramaticais - 1 (1,2) 15 (18,5) 65 (80,2)Não houve classificação pobre e esta coluna não foi inserida na tabela.

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Avaliação de um instrumento on-line para educação em dor por profissionais de saúde e pacientes com dor musculoesquelética


“durante o último mês, você se sentiu incomodado ou teve pouco interesse ou prazer em fazer” foi de 5,07±3,58 e 6,14±3,0, respec-tivamente. A média da percepção de estresse foi de 6,30±0,87, a média do medo relacionado ao movimento foi de 2,63 ±3,14 e a média dos pensamentos catastróficos relacionados a dor foi de 5,07±0,84 (Tabela 2).

Tabela 2. Caracterização da dor e dos fatores psicossociais envol-vidos na experiência da dor dos participantes com dor musculoes-quelética

Variáveis – zero a 10 Média ± DP

Indique o número que melhor representa a sua dor nesse momento.

5,2 ± 2,62

Você se sente ansioso? 6,3 ± 2,72

Você se sente estressado? 6,3 ± 2,73

A atividade física pode te prejudicar? 2,6 ± 3,14

Quando você sente dor, ela é terrível e sente que nunca vai melhorar?

5,0 ± 3,58

Durante o último mês, se sentiu frequentemente triste, deprimido ou teve um sentimento de falta de esperança?

5,6 ± 3,37

Durante o último mês, se sentiu incomodado ou teve pouco interesse ou prazer em fazer alguma coisa?

6,1 ± 3,0

Nível de prática de exercícios 4,4 ± 3,2

Nível de atividades do dia a dia 6,4 ± 2,82

Quanto a dor influencia no seu sono? 5,1 ± 3,59

Quanto a dor influencia a sua atividade sexual? 4,2 ± 3,8

Quanto a dor influencia no seu apetite? 3,3 ± 3,42

Quanto a dor influencia no seu humor? 6,3 ± 3,22

Quanto a dor influencia na sua relação com as pes-soas?

5,2 ± 3,35

DP = desvio padrão.

A tabela 3 apresenta a avaliação de como o instrumento on-line contribuiu para a compreensão da dor, automanejo dos sintomas e modificação de comportamento. Os maiores valores médios foram para as perguntas relacionadas ao entendimento da dor (média = 6,7±2,78), mudança de comportamento (média = 6,6±2,70) e pen-samentos negativos (média = 6,1±3,09).

Tabela 3. Avaliação da percepção de como o “instrumento on-line contribuiu para a compreensão da dor, automanejo dos sintomas e modificação de comportamento

Variáveis – zero a 10 Média ± DP

Quanto o instrumento te ajudou a entender a dor? 6,7 ± 2,78

Quanto o instrumento ajudou a melhorar seu com-portamento frente a dor?

6,6 ± 2,70

Quanto o instrumento te ajudou a diminuir os pen-samentos negativos sobre a dor?

6,1 ± 3,09

Quanto o instrumento te ajudou ao retorno das ati-vidades do dia a dia?

5,4 ± 3,16

Quanto o instrumento te ajudou a melhorar seu nível de atividade física?

5,2 ± 3,17

Quanto o instrumento te ajudou a melhorar a sua relação com as pessoas?

5,2 ± 3,30

DP = desvio padrão.

DISCUSSÃO

Para os profissionais de saúde, a maior parte dos itens foi avalia-da como excelente e nenhum dos itens foi considerado pobre. Pela percepção dos pacientes sobre a utilidade do instrumento, os itens relacionados à compreensão da dor, melhora do comportamento frente à dor e os pensamentos negativos foram os que apresentaram melhores resultados. Já os itens relacionados ao retorno para as ativi-dades do dia a dia, nível de atividade física e relação com as pessoas foram os itens com a pontuação mais baixa. Apesar dos resultados terem sido considerados de acordo com os conceitos da END e as estratégias de automanejo por parte dos pro-fissionais, a amostra de profissionais foi composta majoritariamen-te por fisioterapeutas, porque apesar da END não ser exclusiva de nenhuma das profissões da área da saúde, os fisioterapeutas parecem estar mais familiarizados e aplicam a END com maior frequência na sua prática clínica15. Já em relação aos pacientes, a percepção em relação ao conteúdo mostrou que o instrumento on-line contribuiu principalmente para melhor entendimento da dor, melhora do com-portamento e melhora dos pensamentos negativos. Curiosamente, apesar de os participantes terem julgado que o instrumento ajudou a modificar o comportamento, isso não pareceu ser suficiente para que eles percebessem mudança efetiva com retorno às atividades do dia a dia e atividades físicas. É possível que essa mudança de com-portamento percebida esteja mais relacionada com a compreensão da experiência dolorosa, uma vez que o item sobre “o quanto o instrumento ajudou a entender a dor?” foi o que apresentou maior média. De fato, a literatura apresenta evidência de que os conceitos de END devem ser acompanhados de estratégias de exposição às atividades para as modificações nos níveis de incapacidade e no estilo de vida16-18. A evidência de benefício da utilização de recursos on-line e os seus efeitos sobre os desfechos clínicos já são relatados na literatura. O estudo19 avaliou a eficácia das terapias psicológicas oferecidas pela Internet e encontrou pequeno tamanho do efeito (SMD = -0,37, IC 95% = -0,59 a -0,15) para o alívio da dor, melhora pós-trata-mento nos níveis de incapacidade com tamanho de efeito moderado (SMD=-0,50, IC 95%=-0,79 a -0,20) e tamanho de efeito pequeno para sintomas de depressão e ansiedade (SMD=-0,19, IC 95%=-0,35 a -0,04; SMD=-0,28, IC 95% =-0,49 a -0,06, respectivamen-te). Outros estudos também encontraram efeitos semelhantes para intensidade da dor20-22 e incapacidade20. Até o momento, não há estudos no Brasil sobre a avaliação de instru-mento on-line para pessoas com dor considerando as informações e os conceitos da END. O instrumento é uma ferramenta gratuita que está disponível para o acesso e pode contribuir como recurso para auxiliar o profissional na sua prática clínica. A disponibilidade de ferramentas de fácil acesso e alta disponibilidade pode auxiliar os profissionais e pacientes em diversas situações. Um exemplo atual foi a necessidade de estratégias remotas para o atendimento das pessoas com dor durante a pandemia do SARS-CoV-2. Assim, o instrumen-to se torna uma intervenção promissora23,24. O estudo apresenta limitações, pois não foi possível controlar a fre-quência ou a duração do acesso dos participantes com dor. Também não foi possível saber se estes pacientes receberam auxílio de algum profissional ou se utilizaram o recurso de modo independente ou se

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Martins MN, Bandeira PM, Meziat-Filho N, Nogueira LC e Reis FJBrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):140-4

estavam recebendo algum tipo de tratamento para a dor que possa ter influenciado os resultados. A maior parte dos participantes com DME apresentava alta escolaridade em nível de graduação ou pós--graduação. É possível que em pessoas com escolaridade mais baixa os resultados sejam diferentes. Outro fator a ser considerado é que o grupo de profissionais de saúde foi composto majoritariamente por fisioterapeutas, sendo necessário explorar a percepção de outros profissionais de saúde. Existem algumas lacunas para a prática clínica que precisam ser explo-radas em estudos futuros. Este estudo não teve como objetivo testar a efetividade da intervenção. Assim, é necessário que o instrumento on-line seja testado em ensaio clínico como estratégia remota e sejam utilizados desfechos clínicos como intensidade de dor, incapacidade, autoeficácia e outros. Outro ponto que ainda carece de esclarecimento é a necessidade de suporte de um profissional para o uso de recursos on-line de automanejo da dor. Estudos com intervenções on-line ba-seadas na terapia cognitivo comportamental para distúrbios da saúde mental e transtornos de humor apresentam resultados conflitantes sobre a necessidade ou não do profissional de saúde na utilização de recursos on-line25. No entanto, isso ainda não está claro para pessoas com dor. Assim, é importante que se identifique o grau de suporte necessário, sem supervisão, com supervisão limitada e com supervi-são de intervenções on-line para dor no Brasil em estudos futuros. Outros pontos que ainda precisam ser esclarecidos são a usabilidade e as barreiras que os pacientes podem enfrentar ao utilizar este tipo de recurso, assim como as diferenças nos desfechos comparando níveis de escolaridade e condições socioeconômicas.

CONCLUSÃO

O instrumento on-line foi avaliado como excelente por profissio-nais de saúde em todos os itens. Para os pacientes, o instrumento contribuiu para o entendimento, o comportamento e a mudança dos pensamentos negativos relacionados à dor. No entanto, os itens relacionados ao retorno à atividade diária, aos exercícios e melhora dos relacionamentos apresentaram menor pontuação.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Marcella Nobre Martins Análise estatística, Coleta de Dados, Redação – Preparação do original Pamela Martin Bandeira Análise estatística, Redação – Revisão e Edição Ney Meziat-Filho Redação – Revisão e Edição Leandro Calazans Nogueira Gerenciamento do Projeto, Redação – Revisão e Edição, Supervisão, Visualização Felipe José Jandre dos Reis Conceitualização, Gerenciamento do Projeto, Metodologia, Super-visão, Visualização

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145

RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os benefícios da reflexologia podal são difíceis de serem estabelecidos, pois revisões sistemáti-cas foram realizadas há muitos anos, analisando parâmetros ines-pecíficos com resultados controversos. Os objetivos deste estudo foram analisar os resultados de ensaios clínicos randomizados com grupo controle frente a quadros dolorosos, com a reflexo-logia podal como intervenção única; registrar sua aplicação e a qualidade metodológica dos estudos (escala PEDro).CONTEÚDO: Foram consultadas as bases de dados PEDro, Pubmed, Scielo e LILACS, buscando por ensaios clínicos com as seguintes palavras-chave e índice booleano: Foot Reflexology AND pain; reflexology foot massage AND pain (inglês, português e espanhol). Essas palavras-chave deveriam estar presentes nos tópicos de título ou resumo do artigo para sua inclusão, dire-cionando para quadro álgico e afastando-se de outras variáveis. Foram encontrados 95 estudos, 17 foram selecionados e em sua maioria os resultados foram favoráveis. A aplicação usual varia de 2-30 minutos de estimulação em cada pé, alterando massa-gear de maneira geral ou pelo mapa somatotópico estimulando o plexo solar, zona de correspondência de dor e pontos acessórios relacionados ao diagnóstico. Os estudos apresentaram qualidade metodológica de moderada a boa segundo a escala PEDro.CONCLUSÃO: A reflexologia podal mostrou-se promissora para alívio da dor como terapia isolada em casos de dor neu-romusculoesquelética em ambiente hospitalar e ambulatorial. Estudos de melhor qualidade metodológica devem ser realizados para comprovar a importância da reflexologia podal na dor neu-romusculoesquelética.Descritores: Dor, Manipulações musculoesqueléticas, Modali-dades de fisioterapia.

Reflexologia podal em condições dolorosas: revisão sistemáticaFoot reflexology in painful conditions: systematic review

Dérrick Patrick Artioli1, Alana Ludemila de Freitas Tavares2, Gladson Ricardo Flor Bertolini2

Dérrick Patrick Artioli – https://orcid.org/0000-0003-3259-1725;Alana Ludemila de Freitas Tavares – https://orcid.org/0000-0002-8687-1231;Gladson Ricardo Flor Bertolini – https://orcid.org/0000-0003-0565-2019.

1. Centro Universitário Lusíada, Núcleo Acadêmico de Estudos e Pesquisas em Fisioterapia Or-topédica Desportiva e Terapias Alternativas, Departamento de Fisioterapia, Santos, SP, Brasil.2. Universidade Estadual do Oeste do Paraná, Programa de Biociências e Saúde, Cascavel, PR, Brasil.

Apresentado em 03 de dezembro de 2020.Aceito para publicação em 12 de março de 2021.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência: Rua Universitária 2069 – Jardim Universitário85819-110 Cascavel, PR, Brasil.E-mail: [email protected]


ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Because foot reflexo-logy is commonly associated with other interventions, its bene-fits are difficult to establish. In addition, systematic reviews have been carried out many years ago, analyzing unspecific parameters and with controversial results. Thus, the objectives of this study were: to analyze the results of randomized controlled trials with a control group in painful conditions, using foot reflexology as a single intervention; describe the proposed application and me-thodological quality of the studies (PEDro scale).CONTENTS: The PEDro, Pubmed, Scielo and LILACS data bases were consulted, searching for clinical trials with the follo-wing key words and Boolean index: Foot Reflexology AND pain; reflexology foot massage AND pain (English, Portuguese and Spanish). These keywords should have been present in the title or summary of the article for inclusion, directing to pain and mo-ving away from other variables. 95 studies were found, 17 were selected and most of the results were favorable. The usual appli-cation varies from 2-30 minutes of stimulation on each foot, varying between massaging in general or using the somatotopic map stimulating the solar plexus, pain correspondence zone and accessory points related to the diagnosis. In short, the studies showed moderate to good methodological quality according to the PEDro scale.CONCLUSION: Foot reflexology has shown promise for pain relief as an isolated therapy in neuromusculoskeletal cases in hospital and outpatient settings. The hope is that studies of excellent methodological quality can support this statement in the near future.Keywords: Musculoskeletal manipulations, Pain, Physical the-rapy modalities.

INTRODUÇÃO

Por não obter bons resultados com o modelo biomédico ocidental, alguns pacientes buscam métodos alternativos para tratar suas dores. As Práticas Integrativas Complementares (PICS) estão sendo imple-mentadas no Sistema Único de Saúde (SUS) 2006, e incluem mas-sagem, acupuntura, fitoterapia, Lian Gong, Yoga, Tai Chi, recursos manipulativos, musicoterapia e a reflexologia1,2. Nos últimos séculos, a capacidade do sistema nervoso de detectar informações do mundo exterior e produzir uma resposta fez com que pesquisadores questionassem se os reflexos são uma resposta in-voluntária a um estímulo, se um órgão doente talvez estivesse rece-bendo a instrução errada do cérebro e, se o organismo fosse capaz de interromper tal estímulo errôneo, seria capaz de retornar sua forma normal de funcionamento3.


DOI 10.5935/2595-0118.20210022

ARTIGO DE REVISÃO

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Artioli DP, Tavares AL e Bertolini GRBrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):145-51

Mapas propõem que as orelhas, mãos e pés possuem áreas de correspondência a partes do corpo e que ao pressionar pontos específicos é possível tratar órgãos, glândulas ou sistemas em lo-cais longínquos1,2,4,5. Receptores pressóricos nessas áreas, uma vez estimulados, seriam capazes de enviar mensagens ao sistema ner-voso central (SNC), e a partir daí a eferência regulatória chegaria ao local desejado5. Portanto, são utilizadas as zonas reflexas nos pés como o teclado de um computador que se comunica com o processador, o SNC, e provocando uma resposta emitida na par-te do corpo correspondente. Além deste efeito reflexo, específico, vinculado a uma parte do corpo que se queira tratar, é descrita redução de tensão, estresse, efeito relaxante geral, melhora da circulação sanguínea, manutenção de boa saúde e promoção de bem-estar2,4,6.A reflexologia podal tem apresentado resultados promissores em câncer, doença renal crônica, neuropatias, doença arterial corona-riana, diabetes melittus tipo 2, esclerose múltipla, demência, artrite reumatoide, dismenorreia, dor pós-operatória e lombar2,4,5,7,8. No entanto, uma antiga revisão sistemática e sua atualização concluíram que as evidências científicas de alta qualidade metodológica eram insuficientes para embasar efeitos positivos da reflexologia podal8,9, porém, não analisa fadiga, qualidade do sono, estresse, dor e ansieda-de, a associação de outras formas de reflexologia auricular e as mãos, e os efeitos da reflexologia podal como recurso isolado de tratamento das condições dolorosas.O objetivo deste estudo foi analisar os resultados de ensaios clínicos randomizados com grupo controle de reflexologia podal como in-tervenção única no tratamento de quadros dolorosos.

CONTEÚDO

Foram consultadas as bases de dados PEDro, Pubmed, Scielo e LILACS. As seguintes palavras-chave foram utilizadas para a busca: Foot Reflexology, reflexology, foot massage e pain (inglês, português e espanhol). O índice booleano AND foi utilizado entre a palavra--chave selecionada e dor (Foot reflexology AND pain; reflexology AND pain), direcionando para quadro álgico e afastando outras va-riáveis. Essas palavras-chave deveriam estar presentes nos tópicos de título ou resumo do artigo para sua inclusão e não houve restrições quanto ao ano de publicação. Além disso, “Ensaios Clínicos” foi um dos filtros aplicados para eliminar outras metodologias que não mencionassem grupos comparativos. Estudos não randomizados também foram desconsiderados. Os trabalhos precisavam ter a dor como uma das variáveis analisadas e a reflexologia podal não poderia estar associada a outra forma de tratamento (como analgésicos ou auriculoterapia). Outros critérios de exclusão foram experimentos com animais e resultados que se repetiam nas bases de dados. Os estudos que atenderam os critérios de inclusão foram avaliados pela escala PEDro para ensaios clínicos, aplicada por dois profissionais com experiência em fisioterapia musculoesquelética, sem eliminar a pesquisa de acordo com a pontuação obtida, ou seja, apenas indi-cando a qualidade metodológica do estudo. A tabela 1 apresenta os dados quantitativos da busca.A tabela 2 sintetiza os resultados dos ensaios clínicos selecionados, sendo a sua disposição de forma decrescente, ou seja, quanto maior a pontuação indicada pela escala PEDro melhor a qualidade metodoló-gica do estudo. Os resultados descritos na tabela se referem aos acha-dos de dor unicamente e não a outras variáveis avaliadas pelos estudos.Dos 17 estudos analisados, 14 (82%) mostraram resultados supe-riores com reflexologia podal em comparação ao grupo controle no que se refere ao efeito analgésico da intervenção. No entanto, em 3 destes 14, os grupos comparativos massagem clássica nos pés, mãos e acupressão foram tão eficientes quanto a reflexologia podal em relação ao grupo controle. Os três (18%) estudos restantes, des-crevem resultados insuficientes na melhora de quadro doloroso em cardiopatas (2 estudos) e câncer de mama (1 estudo). Porém, car-diopatas (1 estudo) e pacientes oncológicos (3 estudos - linfoma,

Tabela 1. Busca e seleção dos estudos

Base de dados Encontrados Repetidos Excluídos Final

PEDro 9 6 3 0

Pubmed 84 19 49 16

Scielo 1 0 0 1

LILACS 1 1 0 0

Total 95 26 52 17

Tabela 2. Características dos ensaios clínicos analisados

Autores Objetivos Contra- intervenção

População Reflexologia podal Duração e sessões

Escala PEDro

Resultados

Jones et al.10

Comparar o efeito imediato da aplicação na área do pé cor-respondente ao coração (GI) a zonas inespecífi-cas (GC)

GC – Placebo; zonas inespecífi-cas do pé

12 pacientes com insuficiên-cia cardíaca crônica

GI – Região da cintura es-capular; GC – região abdo-minal e pélvica.

Bilateral e por 4,5 min; uma sessão de in-tervenção e uma de pla-cebo.

9 GI seme-lhante ao GC (p>0,05). Sem melho-ra da dor.

Wyatt et al.11 Avaliar a segu-rança e eficácia da reflexologia em câncer de mama

GC1 – Manipula-ção aleatória dos pés, contato su-perficial evitando as áreas do GI; GC2 - cuidados convencionais.

286 mulheres com câncer de mama. GI – 95, GC1 – 95; GC2 – 96.

GI – Estimulação nos nove reflexos específicos essenciais de câncer de mama c/ pressão firme e thumb walk12

Sessão sema-nal de 30 min por 4 sema-nas.

9 GI seme-lhante a GC1 (p>0,05). Sem melho-ra da dor.

Continua...

147

Reflexologia podal em condições dolorosas: revisão sistemática BrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):145-51



Escala PEDro

Resultados

Rambod, Pasyar e Shamsadini5

Avaliar os efeitos da reflexologia na fadiga, dor e na qualidade do sono em pacien-tes com linfoma

GC - Cuidados convencionais do hospital

72 pacientes com linfoma, GI – 36 e GC 36.

GI – Uso de óleo de amên-doa e foram pressionados, feito deslizamento, rota-ções e alongamento no hálux, plexo solar (sono), bordas internas e externas do ante pé, médio pé e bor-da interna da planta do pé e calcanhar (fadiga e dor lombar, cintura escapular, mãos, pernas e pés).

5 sessões em 5 dias con-secutivos, 15 min em cada pé

8 GI supe-rior ao GC (p<0,05)

Pasyar, Rambod e Kahkhaee13

Avaliar os efeitos da reflexologia na dor e ansie-dade após ci-rurgia de fratura diafisária da tíbia

GC - Cuidados convencionais do hospital

66 pós-opera-tórios de fratu-ra diafisária da tíbia. GI – 33; GC – 33.

GI – Massagem realizada do calcanhar aos artelhos (face dorsal e plantar), sem optar por zona específica. Movimento deslizante uti-lizando óleo de amêndoa.

Sessão única, 10 min (5 em cada pé)


Medeiros, Sasso e Schlindwein7

Descrever o alí-vio de dor lombar aguda por meio de reflexologia podal de equipe de enfermagem hospitalar

GC – Reflexote-rapia não especí-fica, com amas-samento suave e superficial

36 enfermeiras c/ dor lombar aguda. GI – 17, GC – 19.

GI – Áreas reflexas esti-muladas c/ amassamen-to forte: coluna (torácica e lombar), quadril, pelve. Área da musculatura lom-bar e nervo isquiático. 3 x 8 repetições em cada área.

Duas sessões (intervalo de 72 horas) nos dois pés de 30 minutos (15 para cada)

8 GI supe-rior a GC (p<0,01)

Saatsaz et al.14

Determinar o efeito da mas-sagem na dor e ansiedade após cesariana

GC1 – Massagem nas mãos e pésGC2 - cuidados convencionais do hospital.

156 participan-tes após cesa-rianaGI – Massagem podal (52), GC1 – massagem manual e podal (52), GC2 – (52)

GI – Petrissage, amassa-mento e fricção aplicada com vaselina e s/ especifi-cações das zonas reflexas estimuladas

Sessão úni-ca, 5 min em cada membro.

8 GI e GC1 superior a GC2 (p<0,001)

Imani et al.6 Avaliar os efeitos da reflexologia em enxaqueca induzida por ni-troglicerina

GC1– placebo, local inespecífico massageado (cal-canhar); GC2 – controle, s/ mas-sagem

75 pacientes internados em unidade coro-nariana. GI – 25, GC1 – 25, GC2 - 25

GI – Massagem aplicada na porção superior de am-bos os hálux (zona reflexa da cabeça-cérebro). Pres-são contínua e uniforme aplicada com o polegar.

Duas sessões de 20 min (10 min em cada pé). Intervalo de 3h entre sessões.

7 GI supe-rior a GC1 e GC2 (p<0,001)

Wojciech, Pawel e Halina15

Avaliar os efeitos da reflexologia podal e massa-gem segmentar em enxaquecas.

GC – Massagem segmentar, 3 vezes por sem, 20 min, 15 no total. Aplica-ção em múltiplos locais: coluna ver-tebral e muscula-tura das costas, peitoral maior, pes-coço e cabeça

40 mulheres c/ crises de en-xaqueca (2-10 anos). GI – 20, GC – 20.

GI – Pressão aplicada c/ polegar no plexo solar, glândula pituitária, cora-ção e fígado (zonas refle-xas). As outras partes da face plantar do pé também foram massageadas e foi finalizado no plexo solar.

2 sessões por sem, 30 min (15 em cada pé), 10 no to-tal.


Koç e Gozen16

Avaliar o efeito da reflexologia podal aplicada em bebês sobre a dor aguda que pode surgir após vacinação.

GC – Controle, sem massagem.

60 bebês (até 12 meses) pré--vacina. GI – 30; GC – 30.

GI – Deslizamento aplica-do dos artelhos em dire-ção ao calcanhar

20-30 min de est imulação podal


Koç Ozkan et al.17

Determinar os efeitos da mas-sagem nos pés e da acupressão na dor durante a punção do cal-canhar em re-cém-nascidos

GC1 – Acupres-são, 2 min, pres-são por 60s nos pontos de acu-puntura B60 e R3;GC2 – controle, s/ intervenção

139 recém-- n a s c i d o s , pré-punção no calcanhar, GI – 47; GC1 – 46; GC2 - 46

GI - Massagem no pé de maneira geral

Apenas 2 min 6 GI e GC1 superiores ao GC, sem diferença intergrupos (p<0,001)

Continua...

Tabela 2. Características dos ensaios clínicos analisados – continuação

148




Escala PEDro

Resultados

Hattan, King e Griffiths18

Investigar o im-pacto da mas-sagem nos pés e do relaxa-mento guiado em pacientes submetidos a cirurgia de re-vascularização do miocárdio

GC1 – 20 min de uma gravação de relaxamento guia-do; GC2 - cuida-dos convencio-nais do hospital

25 indivíduos pós-cirurgia de revasculariza-ção do miocár-dio. GI – 9; GC1 – 9; GC2 – 7.

GI – Não especificado Sessão única de 20 min.

6 GI seme-lhante a GC1 e GC2 (p>0,05). Sem melho-ra da dor.

Bakir, Baglama e Gursoy2

Examinar o efei-to da reflexolo-gia podal na dor e qualidade do sono de pacien-tes com artrite reumatoide

GC – Monitora-mento rotineiro da policlínica

60 pacientes com artrite reu-matoide. GC – 30 e GI -30.

GI – Vaselina p/ lubrifica-ção, 5 min de movimentos gerais de aquecimento. A) 3 min p/ a parte do cére-bro (na glândula pituitária e pineal no hálux). B) o ponto medula espinhal, do hálux até o meio do calcanhar. C) 2 min de pressão mínima no ponto do plexo solar (ponto re-flexo do sistema nervoso central na face plantar). D) 3 min p/ estimular o siste-ma linfático. E) 3 min em cada região do diafragma; no ponto da tireoide, estô-mago e glândulas suprar-renais. F) 5 min movimen-tos gerais.

6 sessões de 60 min (30 min cada pé), 1 x sem.


Uysal et al.19 Determinar o efeito de 2 mé-todos de massa-gem nos pés no controle dos sin-tomas em pes-soas com câncer colorretal

GC1 – Massagem podal clássica (effleurage, pe-trissage, fricção e vibração) foi apli-cada por 10 min em cada pé, in-cluindo o dorso e a planta dos pés. GC2 – cuidados clínicos de rotina

60 pacientes c/ câncer colorre-tal que recebe-ram quimiorra-dioterapia. GI -30, GC1 – 30 e GC2 – 30.

GI - Pontos reflexos esti-mulados: A) sistema lin-fático; B) órgãos incluídos na área de radiação na região pélvica - estômago, fígado, baço, medula espi-nhal, cólon e orifício retal; C) região ciática; D) cére-bro, glândula pituitária, hi-potálamo, glândula pineal e plexo solar.

2 x sem, por 5 sem 30 min cada sessão. 20 min no pé direito (repre-senta o siste-ma simpático) e 10 min no pé esquerdo ( re p re s e n t a sistema pa-rassimpático)

5 GI eficaz na redução da dor e do nível de fadiga, GC1 eficaz na redução do nível de dor.GI e GC1 superiores ao GC2 (p<0,05)

Nazari et al.20

Determinar e comparar os efeitos da refle-xologia e relaxa-mento na dor em mulheres c/ es-clerose múltipla

GC1 – Técnicas de Jacobson e Benson via gra-vação de relaxa-mento guiado. 2 x sem, por 4 sem, 40 min.GC2 – cui-dados usuais

75 mulheres com esclerose múltipla. GI – 25, GC1 – 25 e GC2 – 25.

GI – Massagem geral, se-guida de pressão e movi-mentos de thumb walk nos pontos do plexo solar, hi-potálamo, glândula pituitá-ria, medula espinhal, Rim 1 (K1), glândulas adrenais e pelve. 20 min em cada pé. Finalizando c/ pressão no plexo solar.

2 x sem, por 4 sem, 40 min.

5 GI supe-rior a GC1 e GC2 (p<0,05). Sem dife-rença entre os 3 grupos 2 meses de-pois (follow up)

Hanjani, Tourzani e Shoghi21

Determinar o efeito da refle-xologia podal na ansiedade e dor em mulheres pri-migestas

GC – Massagem em outras partes do pé (não espe-cificado).

80 mulheres p r i m i g e s t a s em trabalho de parto, GI – 40 e GC 40.

GI – Óleo de girassol, mas-sagem realizada em toda planta dos pés no início. Posteriormente, pressão rotacional nos pontos glândula pituitária, plexo solar e útero.

Sessão única, 40 min, 20 em cada pé.



Continua...

149




Escala PEDro

Resultados

Stephenson et al.22

Comparar os efeitos da refle-xologia podal fei-ta por parceiros na dor e ansie-dade de pacien-tes oncológicos

GC – Cuidados convencionais do hospital, atenção e 30 min de lei-tura sobre algum tema de agrado do paciente.

86 participan-tes c/ câncer em regiões aleatórias e metástase. GI – 42 e GC – 44.

GI – 10 min iniciais de massagem relaxante ge-ral envolvendo tornozelo, porção do dorsal e plantar dos pés. 15 min de estimu-lação específica corres-pondente a áreas e órgãos de queixas do paciente. Estímulos também foram realizados nos pontos de glândula pituitária, tireoi-de, adrenais e plexo solar. 5 min finais de massagem relaxante geral.

Sessão de 30 min aplicada pelo acom-panhante do paciente.


Özdemir, Ovayolu e Ovayolu23

Avaliar o efeito da reflexologia podal na fadiga, dor e cãibras em pacientes em hemodiálise

GC – Sem men-ção de interven-ção

80 pacientes em hemodiáli-se. GI -40, GC – 40.

GI – 5 min iniciais de massagem relaxante ge-ral envolvendo tornozelo, porção do dorsal e plantar dos pés. 7 min de estimu-lação específica corres-pondente a áreas e órgãos de queixas do paciente. 7 min de estimulação nos pontos da hipófise, tireoi-de, paratireoide, pâncreas, glândulas adrenais e plexo solar. 3 min finais de mas-sagem relaxante. Foram realizadas pressões, des-lizamento e amassamento nos locais citados.

3 sessões em uma semana após hemo-diálise. 30 min, 15 min em cada pé


GI = Grupo intervenção; GC = Grupo controle; min = minutos; sem = semana


colorretal e metástases), foram beneficiados por intervenção nos pés em outros estudos, deixando incerteza quanto à efetividade nestes casos. A reflexologia podal mostrou-se promissora em três grandes grupos, neuromusculoesqueléticos com dor lombar aguda, artrite reumatoide, após cirurgia de fratura de tíbia e esclerose múltipla, em ambiente hospitalar de trabalho de parto, após cesariana, pré-vacina, recém-nascidos em pré-punção, ou ambulatorial de hemodiálise e enxaqueca. Vale salientar que os resultados positivos descritos foram baseados em estudos de qualidade metodológica de moderada a boa (93%) e em apenas um estudo de qualidade ruim (7%). Essa clas-sificação é baseada nos critérios da escala PEDro, que aponta quali-dade “excelente” de 9-10, “boa” de 6-8, “moderada” de 4-5 e “ruim” quando inferior a 4. Quando aplicadas as recentes considerações de um estudo24, 29% dos efeitos analgésicos obtidos com reflexologia podal se enquadra em trabalhos de qualidade metodológica 8-10, sendo considerados “excelentes”. Além do uso dos lubrificantes de óleo de girassol, amêndoa ou vaselina e uma variação de 2-30 minutos de estímulos em cada pé, duas for-mas de intervenção podal foram encontradas. Uma delas utiliza mo-vimentos de massagem clássica effleurage, petrissage, fricção e vibração e trabalha o pé como um todo em sua face plantar e dorsal. A forma dita como de reflexologia é aplicada em pontos específicos por meio de mapa somatotópico, que além das porções de referência de quei-xas dos pacientes, também tiveram os seguintes pontos estimulados: plexo solar, hipotálamo, hipófise, glândula pituitária, pineal, tireoide,

paratireoide e suprarrenal, sistema nervoso central e linfático. A partir dos artigos analisados e das informações do estudo pode se estruturar a prática iniciando a estimulação no plexo solar, seguido pela região de representação do corpo relatada como dolorosa e complementar com pontos acessórios relacionados à condição clínica e apresentados na figura 1. A técnica thumb walk foi uma das mais descritas, consiste em fazer movimentos de flexão da articulação interfalangiana distal seguidos de deslizamento curto. Além de pressões sustentadas e desli-zamentos, o uso de acessórios como bola de golfe ou de tênis, pedras de rio, cabo de vassoura ou bambu, foot roller e superfícies de dife-rentes texturas também podem ser utilizadas pelo profissional, como também pode-se orientar o paciente para autoaplicação.Os efeitos de maneira geral foram promissores quanto à melhora de quadros dolorosos (82%), sejam estes justificados pela teoria da comporta, liberação de endorfinas ou por liberação de “bloqueios energéticos” por estimular a circulação local. Uma explicação plau-sível deve-se ao fato dos pés receberem múltiplas raízes nervosas (L4 – S3) capazes de propagar os estímulos via medula espinhal e córtex, consequentemente emitindo eferências resolutivas5. Se os benefícios são por estimular zonas reflexas específicas ou os pés como um todo, permanece a discussão. Em três estudos nos quais o grupo interven-ção foi superior ao controle (zonas inespecíficas nos pés e massagem segmentar), os estímulos foram aplicados em locais específicos nos pés6,7,15. Em outros cinco estudos com efeitos benéficos, o grupo intervenção trabalhou nos pés de forma geral13,16,20,22,23. Mais dois

150


estudos também massagearam os pés como um todo, com bons re-sultados, porém semelhantes às contra-intervenções de acupressão e massagem nas mãos mais aos pés14,17. Outros quatro estudos descre-vem o uso de reflexologia, mas estimularam demasiado número de áreas, o que acabou por estimular todo o pé dos participantes2,5,19,21. Não se pode desconsiderar que, ao massagear todo o pé, as zonas reflexas também as serão, mas que alguns estudos mostraram efei-tos de estimulação em zonas específicas superiores à estimulação em locais aleatórios2,5-7,19. São necessários mais estudos aprofundando o conhecimento das relações das áreas dos pés e seus efeitos específicos.Dos três estudos nos quais não houve melhora da dor, dois eram de qualidade metodológica “excelente”, usaram tanto a massagem reflexa como aleatória e devem ser considerados em pesquisas fu-turas para determinar se o recurso escolhido de fato é ineficaz ou se não atende para a população estudada de cardiopatas e câncer de mama10,11,18. Mesmo que todos os estudos analisados não sejam de qualidade “excelente”, para que afirmações mais fidedignas possam ser feitas quanto à redução da dor ao se aplicar reflexologia podal, o cenário atual pode ser considerado positivo, visto que aproxima-damente 57% dos estudos promissores ficaram classificados como qualidade entre “excelente” e “boa”, 36% “moderada” e 7% “ruim”, pelos novos critérios. Esta revisão sistemática analisou os resultados da reflexologia podal como única forma de intervenção, para elimi-

nar os efeitos de outras e discriminar seu efeito de forma isolada. No entanto, a técnica é costumeiramente utilizada como terapia com-plementar e se seus efeitos são melhores quando associado a outras abordagens foge do objetivo deste estudo. A análise de outras variá-veis além de dor também não fez parte da proposta atual. Portanto, apenas para registro, foram mencionadas melhora da fadiga, disp-neia, função física e ansiedade5,11,13,14.

CONCLUSÃO

A reflexologia podal se mostrou eficaz na redução da dor na maioria dos estudos, sendo que a prática comum é bilateral, tem duração de 2 a 30 minutos por pé e segue a sequência de estímulos no plexo solar, zona correspondente de dor no corpo e áreas acessórias corre-lacionadas ao diagnóstico, ou massagear os pés como um todo. Es-sas afirmações são baseadas em estudos de qualidade metodológica moderada a boa.


Dérrick Patrick ArtioliColeta de Dados, Conceitualização, Gerenciamento de Recursos, Investigação, Metodologia, Redação - Preparação do original

Figura 1. Representação de pontos podais de estimulação.Fonte: arquivo pessoal dos autores

1 Coluna vertebral 9 Hipotálamo 17 Suprarrenal 25 Joelho2 Cervical 10 Tireoide/paratireoide 18 Rim 26 Perna3 Torácica 11 Coração 19 Cólon transverso 27 Pé4 Lombar 12 Plexo solar 20 Cólon descendente 28 Glândulas linfáticas5 Quadril 13 Diafragma 21 Cólon sigmoide 29 Útero6 Cérebro 14 Fígado 22 Orifício retal 30 Abdômen7 Glândula pituitária 15 Estômago 23 Nervo isquiático 31 Cintura escapular8 Glândula pineal 16 Baço 24 Braço

151


Alana Ludemila de FreitasTavares Coleta de Dados, Conceitualização, Investigação, Metodologia, Re-dação - Revisão e Edição Gladson Ricardo Flor Bertolini Coleta de Dados, Conceitualização, Gerenciamento do Projeto, Investigação, Metodologia, Redação - Revisão e Edição, Supervisão

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152


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A hipersensibilidade denti-nária é uma resposta exacerbada a um estímulo, causando dor aguda e de curta duração. Ao longo dos anos, diversos tratamen-tos para a hipersensibilidade dentinária têm surgido, incluindo a laserterapia. O objetivo foi realizar uma revisão acerca dos apare-lhos disponíveis e dos protocolos do tratamento da hipersensibi-lidade dentinária com laser. CONTEÚDO: Foi realizada uma revisão sistemática de estudos publicados de 2016 a 2020, por meio da busca bibliográfica nas bases de dados eletrônicos Pubmed e da Biblioteca Virtual em Saúde, utilizando os seguintes descritores: “Laser” e “Dentin Hypersensitivity”. Do total de 51 artigos encontrados na busca, 14 foram elegíveis para a revisão. Foram analisados os possíveis riscos de viés para cada um dos artigos incluídos. CONCLUSÃO: Diante da variedade de protocolos existentes quanto ao uso do laser, tanto alta (LAP) quanto de baixa po-tência (LBP), nadiminuição do desconforto causado pela HD, pode-se concluir de maneira geral que o emprego do laser tem se mostrado efetivo na grande maioria dos protocolos utilizados nos estudos, porém, ainda não é claro qual seria a estratégia mais efetiva a longo prazo. A associação de intervenções que atuem nos dois mecanismos de interceptação da dor (neural e oblite-rador) parece ser uma conduta apropriada no controle da HD, podendo essa combinação acontecer por meio de métodos físicos (laser de alta e baixa intensidade) e químicos (agentes neurais e

Tratamento da hipersensibilidade dentinária com laser: revisão sistemáticaTreatment of dentin hypersensitivity with laser: systematic review

Sara Tereza Camelo Mendes1, Camila Santos Pereira1, Jannefer Leite de Oliveira1, Vívian Cristina Silva Santos1, Brenda Barbosa Gonçalves1, Danilo Cangussu Mendes1

Sara Tereza Camelo Mendes – https://orcid.org/0000-0002-1465-6153;Camila Santos Pereira – https://orcid.org/0000-0002-4990-8111;Jannefer Leite de Oliveira – https://orcid.org/0000-0003-0422-8216;Vívian Cristina Silva Santos – https://orcid.org/0000-0002-5164-4151;Brenda Barbosa Gonçalves – https://orcid.org/0000-0002-6463-0154;Danilo Cangussu Mendes – https://orcid.org/0000-0003-4766-0009. 1. Universidade Estadual de Montes Claros, Projeto de Prevenção e Tratamento de Lesões Cervicais não Cariosas e Hipersensibilidade Dentinária (Projeto LCNC-MOC), Montes Claros, MG, Brasil.

Apresentado em 16 de agosto de 2020.Aceito para publicação em 30 de março de 2021.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Danilo Cangussu MendesAvenida Rui Braga, S/Nº. Campus Universitário – Vila MauricéiaUniversidade Estadual de Montes Claros - Departamento de Odontologia39401-089 Montes Claros, MG, Brasil.Email: [email protected]


obliteradores). A terapia mais adequada para HD depende de criteriosa anamnese e exame físico, enquanto o sucesso do trata-mento dependerá da remoção dos fatores causais e de um plano de tratamento feito individualmente para cada paciente.Descritores: Dessensibilizantes dentinários, Lasers, Sensibilida-de da dentina.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Dentin hypersensiti-vity is an exacerbated response to a stimulus, causing acute and short-term pain. Over the years, several treatments for dentin hypersensitivity have emerged, including laser therapy. Thus, the objective of this work was to carry out a review about the avai-lable devices and the existing procedures of laser therapy in the treatment of dentin hypersensitivity. CONTENTS: A systematic review of studies published from 2016 to 2020 was carried out through bibliographic search in the electronic databases Pubmed and the Biblioteca Virtual em Saúde (Virtual Health Library), using the following descriptors: “Laser” And “Dentin Hypersensitivity”. Of the total of 51 articles found in the search, 14 were eligible for a review. There was an evaluation of the possible risks of bias for each of the articles included. CONCLUSION: As a result, a variety of devices available on the market and different protocols that prove to be effective for the treatment of dentin hypersensitivity when compared to the initial pain situation (baseline) were found. When laser treatment is com-pared with other existing therapies, it’s not so clear which would be the most effective, due to the wide variety of study methodologies. However, an association of therapies that act in the two mechanisms of pain interception (neural and blocker) seems to be an appropriate conduct in the control of dentin hypersensitivity, and this combina-tion can happen through physical methods (High and low intensity laser) and chemical (neural and blocker agents).Keywords: Dentin desensitizing agents, Dentin sensitivity, Lasers.

INTRODUÇÃO

A amplificação de luz por emissão estimulada de radiação (LASER) é uma poderosa fonte de luz, que possibilita inúmeras aplicações em diversos campos da saúde, inclusive na odontologia1. O uso da fotobiomodulação tem despertado grande interesse nos mais varia-dos campos científicos devido ao significativo número de resultados positivos adquiridos com o tratamento2. O emprego do laser como método para tratar a hipersensibilidade dentinária (HD) tem sua origem em 19803. Em comparação com outros tratamentos, os la-

DOI 10.5935/2595-0118.20210025

ARTIGO DE REVISÃO

153

Tratamento da hipersensibilidade dentinária com laser: revisão sistemática BrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):152-60

sers são vantajosos porque são simples de operar, seguros, confiáveis e apresentam um rápido efeito analgésico4-6, sendo capaz de modular as respostas teciduais e reduzir a dor7.A HD é uma queixa comum em pacientes adultos na clínica odon-tológica8 sendo frequentemente caracterizada como uma resposta exacerbada a um estímulo sensorial químico, térmico, tátil, evapo-rativo ou osmótico, que leva a movimentação de fluidos no interior dos túbulos dentinários expostos ao meio bucal, causando dor aguda e de curta duração9. Os lasers utilizados no tratamento da HD po-dem ser de dois tipos: os lasers de baixa intensidade, como o Hélio--Neônio (He-Ne) e o Arseneto de Gálio e Alumínio (AsGaAl) e os lasers de alta intensidade, como o laser de Neodímio Ítrio Alumínio Granado (Nd:YAG) e o de dióxido de carbono (CO2)

7.Os lasers de alta intensidade, como o laser de Nd:YAG e Er:YAG causam o aumento da temperatura da superfície da dentina, levando à fusão e consequente obliteração dos túbulos dentinários10,11. Já os lasers de baixa intensidade não emitem calor e atuam com um baixo comprimento de ondas que estimulam a normalidade das funções celulares, agindo na bioestimulação devido ao aumento da produção de ATP mitocondrial, gerando um aumento do limiar de excitabi-lidade das terminações nervosas livres que resultará em ações com efeito analgésico12-14.Apesar dos benefícios e da frequente expansão da laserterapia nas diversas áreas odontológicas, muitos profissionais deixam de utili-zá-la por desconhecer os equipamentos, a interação do laser com os tecidos, as ações terapêuticas e as doses adequadas que devem ser aplicados em diversas condições clínicas, perdendo a oportunidade de aprimorar seus tratamentos14.Desta forma, o objetivo deste estudo foi realizar uma revisão siste-mática da literatura acerca da eficácia dos diferentes protocolos de aplicação do laser no tratamento da HD.

CONTEÚDO

Trata-se de uma revisão sistemática da literatura que tem como per-gunta central “qual a eficácia dos diferentes protocolos de utilização do laser no tratamento da HD”? Para a condução da metodologia, adotou-se a estratégia PICOS, do inglês Population, Intervention, Comparator, Outcome e Study. Para essa abordagem foi definido então como norte os seguintes dados: população - pacientes com HD; intervenção - diferentes terapêuticas que empregam laser; com-paração - agentes dessensibilizantes neurais, obliteradores e grupo placebo; desfecho - redução da HD por estímulo e o tipo de estudo - ensaios clínicos randomizados.

Estratégia de buscaAs publicações selecionadas para esta revisão foram coletadas do Pu-bmed e da Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) de 2016 a 2020, con-tendo os seguintes descritores de forma combinada com o operador booleano “and”: “Laser” e “Dentin Hypersensitivity”.

Inclusão dos estudosOs critérios de inclusão pré-determinados para o artigo foram es-tudos do tipo ensaio clínico randomizado, nos idiomas português e inglês, abordando o tema em relação a aparelhos disponíveis para laserterapia e protocolos existentes para tratamento da HD.

Após a primeira etapa de busca, foram removidos os artigos dupli-cados e procedeu-se então à etapa de leitura dos títulos, resumos e textos completos de todos os artigos encontrados. Foram excluídos todos os artigos que não se relacionavam ao tema no título e/ou resumo, como os artigos que tratavam da laserterapia associada ao clareamento dentário e terapia fotodinâmica antimicrobiana. Tam-bém foram excluídos artigos de revisão de literatura, relatos de caso e outros que não fossem ensaios clínicos.Foram identificadas 51 publicações na busca. Após aplicação dos critérios descritos, 14 artigos foram selecionados, lidos na íntegra e inseridos nesta revisão (Figura 1).

Incl

usão

Ele

gib

ilid

ade

Tria

gem

Iden

tifica

ção

Pubmed (n=11)

Total de estudos repetidos excluídos(n=11)

Biblioteca Virtual em Saúde

(n=40)

Estudos avaliados (título e abstract)

(n=40)

Estudos avaliados na íntegra

(n=40)

Motivo das exclusões:

Fuga do tema (n=23)

Tipo de estudo (n=3)

Estudos incluídos(n=14)

Figura 1. Fluxograma da seleção dos estudos

Risco de viésUma vez que todos os estudos são do tipo ensaio clínico randomi-zado, estes foram analisados em relação ao potencial risco de viés tomando como base a ferramenta RoB 2.0 tool (revised tool for Risk of Bias in randomized trials)15. Esta ferramenta possibilita a iden-tificação de possíveis vieses metodológicos por meio de perguntas relativas aos seguintes aspectos em cada um dos estudos: processo de randomização, desvios de intervenção, dados perdidos, avaliação de resultados, seleção dos resultados reportados e risco geral. Para cada item, gera-se um score de possibilidade de viés baixo risco, risco incerto e alto risco. De acordo com a avaliação realizada pelos pesquisadores, de forma geral houve baixo risco de viés nos estudos avaliados, sendo que alguns itens foram pontuados como “risco incerto” por não apre-sentarem informações suficientes para o correto entendimento do processo metodológico. A figura 2 mostra a distribuição dos riscos potenciais em relação aos itens avaliados. Já a figura 3 mostra a dis-tribuição das categorias de análise de risco de viés em relação a cada um dos estudos.

154

Mendes ST, Pereira CS, Oliveira JL, Santos VC, Gonçalves BB e Mendes DC


Autor Grupo Experimental Grupo controle Avaliação Pro

cess

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Ris

co g

eral

1 Lima et al.16 Laser GaAlAs e Cianocrilato Sem grupo placebo

OHIP-14/EAV Baixo risco

2 Pourshahidi et al.11

Laser GaAlAs e Er,Cr:YSGG Sem grupo placebo

EAV Risco incerto

3 Maximiano et al.17

Laser Nd:YAG e pasta de fosfossilicato de sódio e cálcio

Com grupo Placebo

EAV Alto risco

4 Ozlem et al.18 5 grupos (Nd:YAG; Er,Cr:YSGG; Gluta-raldeido e combinação)

Sem grupo placebo

Sonda Yeaple

5 Chebel et al.19

Laser Nd:YAG/ Verniz com fosfopep-tídeos de caseína e fosfato de cálcio amorfo

Sem grupo placebo

EAV

6 Narayanan et al.20

Laser GaAlAs/Nitrato de potássio/Combinação

Sem grupo placebo

EAV

7 Lopes, de Paula Eduardo e Aranha12

9 grupos (Laser baixa potência em bai-xa e alta dosagem, glutaraldeido, Nd: YAG e combinação)

Sem grupo placebo

EAV

8 Osmari et al.21 Oxalato de potássio, fluoreto de sódio 5%, Diodo de alta potência e adesivo

Sem grupo placebo

EAV

9 Moura et al.22 Nitrato de potássio com flúor, Verniz ionomérico e laser de baixa potência

Sem grupo placebo

EAV

10 Guanipa Ortiz et al.23

Laser de baixa potência, CPP-ACPF e combinação

Com grupo Placebo

EAV/DHEQ

11 Feminiano et al.24

Laser Diodo antes do procedimento restaurador

Com grupo Placebo

EAV

12 Tabibzadeh et al.25

Laser de alta e baixa potência combi-nados

Sem grupo placebo

EAV

13 Praveen et al.26

Laser de baixa potência/Glutaraldeído Sem grupo placebo

EAV

14 Soares et al.27

Laser Nd:YAG, GaAlAs e gel de flúor a 2%

Sem grupo placebo

EAV

Figura 3. Avaliação de risco de viés por estudo incluído na revisão sistemáticaEAV = escala analógica visual; OHIP = Oral Health Impact Profile; DHEQ = Dentine Hypersensitivity Experience Questionnaire

Baixo risco Risco incerto Alto risco

Risco geral

Seleção dos resu ltados reportados

Avaliação de resu ltados

Dados perdidos

Desvios de intervenção

Processo de random ização

Figura 2. Avaliação de risco de viés em relação às categorias de análise de todos os estudos agrupados

155


RESULTADOS

Foram identificados nos estudos diversos aparelhos de laser (Tabela 1) com diferentes protocolos de aplicação para o tratamento da HD. Os resultados estão apresentados na tabela 2, que contém as seguin-tes informações relativas aos estudos: título do artigo, autor, ano, ob-jetivo do trabalho, tipo de laser utilizado, protocolo para tratamento de hipersensibilidade e resultados encontrados.

Tabela 2. Estudos avaliados na revisão para identificação dos diferentes protocolos e eficácia dos lasers no tratamento da Hipersensibilidade Dentinária

Autores Objetivo Tipo de Laser Protocolo de aplicação ResultadosLima et al.16 Verificar alterações

na qualidade de vida relacionada à saúde bucal dos pacientes em 24 horas, 30, 90, e 180 dias após tra-tamento da hipersen-sibilidade dentinária (HD) com laser e cia-noacrilato.

Laser de baixa potência (LBP) (GaAlAs) infra-vermelho (Clean LineEasy Laser - Clean Line Indús-tria e Comércio de Produtos Médicos e Odontológicos Ltda, Taubaté, SP, Brazil)

O laser foi utilizado em três sessões, em intervalos de 48h, de acordo com as re-comendações do fabricante. Os parâme-tros de irradiação foram: comprimento de onda de 795nm e potência de 120mW. A densidade de energia depositada era 30,96J/cm² por 8 segundos, em três pon-tos ao redor da região cervical do dente.

Houve redução no impacto da HD na qualidade de vida dos participantes do estudo após intervenções com laser e cianoacrilato. Diferença esta-tisticamente significante foi observa-da apenas no intervalo de 24h após o tratamento. Nesse momento, o cianoacrilato apresentou melhor de-sempenho na redução da HD quan-do comparado com o laser.

Pourshahidi et al.11

Comparar a eficácia clínica do laser de diodo (GaAlAs) e do laser Er, Cr: YSGG no tratamento da HD.

LBP de diodo GaAlAs 940nm (EzLase, Biolase, San Clemente, CA, EUA) e Laser de alta potência (LAP) de Er, Cr: YSGG (Waterlase Biolase®, Biolase, Inc, San Clemen-te, CA, EUA)

Os lasers foram irradiados na superfície cervical do dente, sessão única usando a seguinte configuração: Laser de diodo: comprimento de onda 940nm, potência 0,4W, área do ponto de contato 0,8cm², tempo 10s, DE 2,5J/cm². No Laser Er, Cr:YSGG foi utilizado: comprimento de onda 2780nm, movimento de varredura, 1mm desfocado, 0% de água e 0% de ar, potência 0,25W, frequência 50Hz, duração do pulso 140μs, área do ponto 600μm.

Diminuição na HD foi observada nos dois grupos imediatamente, 1 sema-na e 1 mês após a irradiação com laser. Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos na gravidade da HD apenas 1 mês após a aplicação do laser. A diminuição da HD pelo laser de Er, Cr: YSGG foi maior que a do laser de diodo nesse intervalo de tempo.

Maximiano et al.17

Avaliar o efeito de tratamentos dessen-sibilizantes com base em uma pasta de profilaxia contendo 15% de fosfossilica-to de sódio e cálcio (CSP) (NovaMin®) e irradiação com laser Nd:YAG, na redução da HD após 1 mês de acompanhamento clínico.

LAP Nd: YAG (Po-wer Laser, Lares Research, San Clemente, CA, EUA)

O laser foi usado na forma pulsada, com largura de pulso de 150μs e uma taxa de repetição fixa de 10Hz. A irradiação foi realizada com a fibra óptica de quartzo de 400μm, perpendicular ao dente, em modo de contato. Foram realizadas 4 irradia-ções com movimentos de varredura: 2 na direção mesio-distal e 2 na direção oclu-sal-gengival, por até 15s cada, com inter-valo de 10s entre cada irradiação. O pa-râmetro utilizado foi 1W de potência, taxa de repetição de 10Hz, 100mJ de energia e 85J/cm2 de densidade de energia.

Houve redução da dor em todos os 3 grupos (pasta de fosfossilicato de cálcio, laser Nd: YAG e placebo) quando todos os períodos experi-mentais foram comparados com os valores basais. Não houve diferenças significativas entre os grupos na re-dução da dor relacionada à HD, tanto para efeitos imediatos quanto dura-douros em nenhum dos intervalos de tempo avaliados.

Ozlem et al.18

Determinar e compa-rar a eficácia de um agente contendo glu-taraldeído (ACG-Glu-ma®) com os lasers Nd:YAG e Er,Cr:YSGG e a combinação deles no tratamento da HD.

Lasers de alta po-tência Nd: YAG e Er,Cr:YSGG (Fo-tona;Liubliana, Eslovê-nia)

Protocolo de tratamento nos dentes com HD (5 grupos): (1) aplicação de agente contendo glutaraldeído (ACG), (2) irradia-ção com laser Nd:YAG (1W/cm², 10Hz), (3) aplicação do ACG e, em seguida, aplicação do laser Nd:YAG, (4) laser de Er, Cr: YSGG (0,25 W/cm², 20Hz), (5) aplicação de ACG e, em seguida, aplicação do laser Er,Cr:YSGG.

Após as sessões, a HD foi signifi-cativamente reduzida em todos os grupos em cada ponto de medição. O laser Er,Cr:YSGG com ou sem aplicação de ACG foi o mais eficaz no tratamento da HD. O laser de Nd: YAG e o ACG parecem ter efeitos si-milares no tratamento da HD.

Bou Chebel, et al.19

Comparar o efeito do laser Nd:YAG com o efeito de um novo verniz (MI Varnish) que contém adição de fos-fopeptídeos de caseí-na (CPP) e fosfato de cálcio amorfo (ACP) no tratamento da HD no período de 6 meses.

LAP Nd:YAG (Fo-tona MedicalLasers; Light Walker AT / AT S, Liubliana, Eslovê-nia)

O laser foi aplicado de acordo com as ins-truções do fabricante. Os parâmetros de ir-radiação foram fixados em 60mJ (energia), 2Hz (taxa de repetição), 0,64W (potência) e 100mJ de energia de pulso (35,8J/cm²). Utilizou-se fibra de quartzo de 300μm com movimentos de varredura em direções me-siodistais: 4 vezes, 20s para cada aplica-ção (tempo de irradiação) e distância de 6mm das superfícies dentinárias expostas.

Houve redução na HD em ambos os tratamentos (laser Nd: YAG e ver-niz MI Varnish), especialmente entre os valores basais e 1 semana, com manutenção desse estado durante o período de acompanhamento de 6 meses. A diferença entre os dois tra-tamentos não foi significativa.

Tabela 1. Tipos de aparelhos de laser utilizados nos estudos incluídos

Sigla Especificação

HeNe Hélio-Neônio

GaAlAs Diodo de arseneto de gálio e alumínio

Nd:YAG Neodímio dopado com Ítrio, Alumínio, Granada

Er:YAG Érbio dopado com Ítrio, Alumínio, Granada

Er,Cr:YSGG Érbio, Cromo dopado com Ítrio, Escândio, Grana-da, Gálio

Continua...

156



Autores Objetivo Tipo de Laser Protocolo de aplicação Resultados

Narayanan, et al.20

Comparar a eficácia do nitrato de potás-sio a 5% (NP), e LBP e a combinação entre esses métodos (LB-P+NP) em pacientes com HD com e sem fluorose.

Laser de diodo de baixa potência do tipo GaAlAs (A.R.C Laser; Nürember, Alema-nha).

O LBP foi utilizado com comprimento de onda de 810nm, com potência de saída de 1W, modo de onda contínua, tempo de irradiação de 10s/dente, com a ponta de aplicado tangencialmente na superfície do dente e a 1mm de distância. Os dentes foram avaliados em baseline, 30min, 1, 4 e 12 semanas após o tratamento.

O grupo LBP+NP apresentou melho-res resultados do que os outros dois grupos em todas as visitas de acom-panhamento. O estudo como um todo mostrou melhores resultados de tratamento nos dentes fluoróticos. No período de 12 semanas, foi observada diferença estatisticamente significante entre os três subgrupos, com resulta-dos mais favoráveis no grupo que as-sociou NP+LBP em dentes fluoróticos.

Lopes, de Paula Eduardo e Aranha12

Avaliar diferentes pro-tocolos para o trata-mento da HD com laser de baixa inten-sidade (com doses diferentes), LAP e um agente dessensibili-zante, por um período de 12 e 18 meses.

LBP Photon Laser (DMC, São Carlos, SP, Brasil). LAP Nd:YAG (Power Laser™ ST6, Re-search® (San Cle-mente, CA, EUA).

9 grupos de avaliação: G1: Dessensibilizante Gluma (Heraeus Kulzer), G2: LBP com baixa dose ( três pontos de irradiação na porção vestibular e um ponto apical de 30 mW, 10J/cm², 9s por ponto com comprimento de onda de 810nm, com três sessões com intervalo de 72h), G3: LBP com alta dose (um ponto na área cervical e um ponto apical 100 mW, 40J/cm², 11s por ponto com comprimento de onda de 810nm em três sessões com in-tervalo de 72h), G4: LPB com baixa dose + dessensibilizante Gluma, G5: LBP com alta dose + dessensibilizante Gluma, G6: Laser Nd:YAG 1,0W, 10Hz e 100mJ, ≈85J/cm², com comprimento de onda de 1064nm), G7: Nd:YAG + desensibilizante Gluma, G8: LBP com baixa dose + laser Nd:YAG e G9: LBP com alta dose + laser Nd:YAG.

Após análise estatística, todos os tratamentos mostraram-se eficazes na redução da HD e os resultados foram considerados não estatistica-mente diferentes entre os grupos

Osmari et al.21

Avaliar a eficácia de quatro terapias (verniz de fluoreto de sódio a 5%, oxalato de po-tássio a 3%, adesivo autocondicionante, laser de diodo de alta potência) utilizados em consultório para o tratamento da HD após aplicação única.

Laser de Diodo de alta potência (Thera Lase Sur-gery DMC Equi-pamentos - São Carlos, SP Brazil).

A irradiação foi realizada a uma distância de 1mm da superfície dentinária, com movimentos de escaneamento horizontal, por 20s. Os parâmetros foram: potência 1W, modo contínuo, energia 20J, gerando uma densidade energética aproximada de 100J/cm² por s.

Comparado com os valores de baseli-ne, o verniz fluoretado e o oxalato de potássio apresentaram efeito dessen-sibilizante que se manteve constante em 15, 30 e 60 dias. O laser de diodo apresentou diferença estatisticamente significativa em relação a baseline após 15 dias, enquanto o adesivo somente após 60 dias. Houve diferença entre os grupos avaliados somente no resultado imediato da terapia, não havendo dife-rença no período de 15, 30 e 60 dias.

Moura et al.22

Avaliar a eficácia de agentes dessensibili-zantes (nitrato de po-tássio com flúor a 2%, Verniz ionomérico e LPB na redução da HD após quatro sessões, com acompanhamen-to de 24 semanas.

LPB GaAlAs (Pho-ton laser III, DMC U.S.A)

A irradiação foi realizada perpendicular-mente à superfície e a uma distância de 10mm da superfície gengival, em 4 pontos em cada dente: pontos vestibulares (me-sial, central e distal) e um ponto apical. Os parâmetros aplicados foram potência de 100mW, densidade de energia de 4J/cm² (1J/cm² cada ponto), 10s em cada ponto com comprimento de onda de 808nm.

Todos os três grupos apresenta-ram redução significativa da HD em comparação com baseline. Todos os grupos mantiveram a redução da HD e não apresentaram diferenças es-tatísticas entre si após o tratamento no acompanhamento de 2, 4, 8 e 24 semanas.

Guanipa Ortiz et al.23

Avaliar o efeito do fosfopeptídeo de caseína-fosfato de cálcio amorfo com fluoreto (CPP-ACPF) e fotobiomodulação no tratamento da HD e o impacto disso na qualidade de vida re-lacionada à saúde.

LBP, GaAlAs (Pho-ton laser III, DMC U.S.A)

G1: Placebo; G2: CPP-ACPF; G3: LBP e G4: CPP-ACPF + LBPO laser foi aplicado usando um espectro de luz infravermelha com comprimento de onda de 808nm, (60J/cm² em cada ponto de aplicação) por 16s.

A comparação intragrupo mostrou redução significativa na HD com am-bos os estímulos após um mês de acompanhamento. A comparação intergrupos com o estímulo evapo-rativo mostrou que CPP-ACPF + laser reduziu significativamente a hi-persensibilidade em comparação ao restante dos tratamentos, após um mês de acompanhamento. O grupo CPP-ACPF + laser diferiu estatistica-mente também dos outros grupos de tratamento na avaliação DHEQ após um mês de acompanhamento.

Tabela 2. Estudos avaliados na revisão para identificação dos diferentes protocolos e eficácia dos lasers no tratamento da Hipersensibilidade Dentinária – continuação

Continua...

157


DISCUSSÃO

Nos últimos anos ocorreu redução significativa nas perdas dentárias ocasionadas pela doença cárie e doença periodontal. No entanto, as mudanças no estilo de vida da população evidenciaram aumento expressivo das doenças não cariosas e da HD, sendo que esta úl-tima afeta aproximadamente 1 em cada 3 adultos28-30. A literatu-ra tem apontado forte relação entre Lesões Cervicais não Cariosas (LCNCs) e HD, sendo essas condições consideradas multifatoriais

e resultantes de 3 fatores etiológicos principais: fricção, tensão e bio-corrosão8,31,32. A relação entre a HD e o seu impacto na qualidade de vida das pes-soas tem sido também investigada16. A HD pode afetar a vida diária dos pacientes, levando-os a mudanças nos hábitos de vida como a não ingestão de alimentos frios ou quentes, líquidos, ácidos e doces, ou até mesmo mudanças nos hábitos de higiene como a escovação dentária, que muitas vezes fica prejudicada devido à presença de dor33. Estudo16 ressalta ainda que, além da dor física, o paciente com

Autores Objetivo Tipo de Laser Protocolo de aplicação Resultados

Femiano et al.24

Comparar a redução de sensibilidade após restauração dentária com e sem irradia-ção prévia com laser de diodo para HD de lesões cervicais não cariosas que não res-ponderam a agentes dessensibilizantes.

Laser de diodo de alta potência (Creation, Soft Touch; 810nm 5W)

Antes da restauração os dentes foram ir-radiados com o Laser de Diodo após se-cagem com ar por 3s. Os parâmetros usa-dos foram de 0,2W em emissão contínua usando uma fibra de 400μm de diâmetro, a uma distância mínima do dente de 0,5cm e não mais de 1,0 cm, sendo mantida perpendicular ao dente e realizando mo-vimentos rápidos na região apical-coronal mesiodistais e superficiais para tratar toda a superfície dentária. Foram realizadas três aplicações de 1 minuto e após a espera de mais um período de 3 minutos, foi iniciado o procedimento restaurador direto.

Os resultados mostraram redução significativa do desconforto da HD no grupo de estudo em que houve irradiação com laser antes dos den-tes serem restaurados, com a dimi-nuição de 78,5, 78,9 e 78,1% ime-diatamente e aos 6 e 12 meses após restauração, respectivamente. A irra-diação do laser antes da restauração dentária pode melhorar ainda mais o sintoma da HD das lesões cervicais não cariosas que não respondem aos agentes dessensibilizadores.

Tabibzadeh et al.25

Avaliar o efeito des-sensibilizante da aplicação combina-da de lasers diodo com duas potências de saída diferentes e compará-lo com a te-rapia de laser de dio-do sessão única.

Laser de diodo utilizando em pro-tocolo combinado de alta e baixa potência (Doctor Smile, Lambda SPA, Itália)

O primeiro grupo experimental foi tratado por 20s com um feixe de 3W (comprimen-to de onda = 980 nm, 30Hz, fibra = 300µ, modo de pulso único) uma vez. Os dentes do segundo grupo foram irradiados três vezes em três sessões de tratamento: na primeira sessão, os dentes foram irradia-dos por 20s com um feixe de 0,2W (com-primento de onda = 980nm, fibra = 300µ, modo de onda contínua) e, em seguida, por 20s com potência de saída de 3W; a segunda e a terceira sessões foram 48 e 96h após a consulta inicial, na qual os dentes foram tratados por 20s com feixe de laser de diodo de 20Hz e 0,2W.

A diferença de redução da HD entre os dois grupos de estudo não foi es-tatisticamente significativa, apesar de tendência de melhores resultados no grupo que associou Laser de alta e baixa intensidade.

Praveen et al.26

Avaliar e comparar a eficácia clínica do la-ser de diodo GaAlAs de baixa potência e do agente dessen-sibilizante tópico à base de glutaraldeído na HD.

LBP de diodo GaAlAs (Quanta-Pulse Pro 904 nm - Superpulsed, Rikta, Kvantmed, Rússia)

A área cervical foi irradiada com um la-ser GaAlAs de baixo nível, emitindo um comprimento de onda de 904nm. A ponta do cone (feixe convergente) foi utilizada o mais próximo possível da superfície dentária sem contato, resultando em um tamanho de ponto de 0,8cm2. O feixe de laser foi direcionado perpendicularmen-te à superfície do dente em três pontos: um apical e dois cervicais (um mesioves-tibular e um distovestibular). Cada área foi irradiada por 1min (total de 3min por dente). Utilizou-se uma potência média de 60mW a 4000Hz e foram recebidos 9J/cm2 de fluência por cada dente.

Houve redução significativa da dor nos dois grupos quando compa-rados ao baseline na avaliação de 3 meses de acompanhamento. No entanto, o Grupo do Laser GaAlAs apresentou diminuição significativa nos escores médios da EAV quando comparado ao grupo do dessensibi-lizante tópico à base de glutaraldeído nos acompanhamentos de uma se-mana e três meses.

Soares et al.27

Comparar a eficácia do laser Nd:YAG e laser GaAlAs, bem como gel de flúor a 2% no tratamento da HD.

GaAlAs (Photon Lase III, DMC USA) e laser Nd:-YAG (Fidelis Plus III, Fotona LLC)

O laser Nd:YAG foi administrado perpendi-cular à superfície cervical, a uma distância de 0,5 cm sob 1W e 10Hz por 60 segun-dos. O laser GaAlAs foi administrado a 40 mW e 4J/cm2 com uma área de 0,028cm2. O laser foi aplicado por 15 segundos por ponto em 4 pontos (mesial, medial, super-fícies distal e apical), totalizando 60s;

Os resultados mostraram que a aplica-ção de flúor, laser de Nd:YAG e GaAlAs foram eficazes no tratamento de HD na avaliação de 7 dias pós tratamen-to. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os 2 lasers, mas ambos foram mais efica-zes do que a aplicação de flúor.

Tabela 2. Estudos avaliados na revisão para identificação dos diferentes protocolos e eficácia dos lasers no tratamento da Hipersensibilidade Dentinária – continuação

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HD pode apresentar também desconfortos e incapacidades psicoló-gicas, além de incapacidade social.Diferentes tipos de tratamentos de consultório são utilizados na prá-tica clínica para auxiliar na redução da HD, sendo que a maioria deles tenta reduzir os movimentos dos fluidos no interior dos tú-bulos dentinários, utilizando-se de materiais como dessensibilizan-tes, oxalatos, soluções fluoretadas, materiais restauradores adesivos e aplicações de LAP7. Um outro mecanismo conhecido é o aumento do limiar de dor do paciente por meio de uma atuação neural, que pode ser obtida com produtos à base de nitrato de potássio e laser de baixa intensidade34,35.Entretanto, apesar da disponibilidade de vários tratamentos para HD, nenhum é ainda considerado como “padrão-ouro”, uma vez que a maioria dos agentes dessensibilizantes e terapias à base de laser demonstrou eficácia em curto prazo após a conclusão do tratamen-to. O desafio então passa a ser como propiciar maior longevidade nos tratamentos atualmente disponíveis para a HD.Segundo o estudo36, para que ocorra o tratamento efetivo da HD, os agentes dessensibilizantes devem resistir aos desafios ácidos advin-dos da alimentação ácida e resistir também aos obstáculos mecânicos como escovação dentária, presentes na cavidade bucal. Isso faz com que muitos desses agentes não possuam efeito duradouro. Por isso, a utilização dos lasers para o tratamento da HD torna-se uma alter-nativa eficaz, uma vez que os lasers parecem apresentar um efeito a longo prazo interessante34.Os lasers com diferentes faixas de potência afetam a HD por dois mecanismos: LAP por fusão e ressolidificação da dentina peritubular e LBP por efeitos anti-inflamatórios e aumento da atividade meta-bólica celular dos odontoblastos37. Autores26 também abordaram os efeitos biomodulatórios do LBP, minimizando a dor e reduzindo os processos inflamatórios devido a sua capacidade de bloquear a des-polarização das fibras nervosas e diminuição da transmissão neural.Foram selecionados 14 artigos que atenderam aos critérios de seleção desta revisão sistemática. Dos trabalhos analisados, 5 utilizaram LBP, 6 LAP e 3 utilizaram os lasers de ambas as potências. Entre os LBP, os mais utilizados foram os lasers de Diodo em baixa potência e os lasers de Arseneto de Gálio e Alumínio (GaAlAs). Já entre os LAP, os mais utilizados foram: lasers de Diodo em alta potência e os lasers Er, Cr:YSGG e Nd:YAG.Todos os trabalhos desta revisão que utilizaram lasers de baixa po-tência mostraram redução da HD em relação aos valores de base-line, mostrando a eficácia desses tipos de aparelho no manejo da HD11,12,16,20,22,23,26,27. Quando esta terapêutica é comparada com agentes dessensibilizantes químicos, sejam eles de ação neural ou obliteradora, o LBP apresentou resultados similares em termos de eficácia. O estudo16 demonstrou melhor desempenho nas primeiras 24 horas do cianocrilato em relação ao LBP, porém, após 30, 60 e 120 dias não houve diferença entre as duas terapêuticas. Da mesma forma, o LBP apresentou resultados similares ao agente obliterador do tipo verniz (Clinpro XT®)22 e ao agente químico neural do tipo nitrato de potássio somente20 ou nitrato de potássio associado a fluoreto de sódio22. Com relação a comparação com géis à base de glutaraldeído, autores12 encontraram resultado semelhante entre o LBP em baixa ou alta dose com o Gluma®, enquanto outro estudo26 encontrou melhor desempenho do LBP quando comparado a este dessensibilizante químico obliterador. O desempenho do LBP tam-

bém se mostrou superior ao gel de flúor a 2%, porém em um menor período de avaliação, uma semana após a terapêutica27.Houve uma diversidade de protocolos em relação a utilização do LBP, sendo empregadas diferentes potências, densidades de energia, número de sessões e pontos de aplicação no dente acometido pela HD. O estudo12 não mostrou diferença entre LBP com baixa dose (três pontos de irradiação na porção vestibular e um ponto apical de 30mW, 10J/cm², 9s por ponto com comprimento de onda de 810nm, com três sessões com intervalo de 72h) e LBP com alta dose (um ponto na área cervical e um ponto apical 100mW, 40J/cm2, 11s por ponto com comprimento de onda de 810nm em três sessões com intervalo de 72h, mostrando a eficácia de ambos os protocolos na dessensibilização dentinária).Vários estudos têm também empregado os LAP para o tratamento da HD, seja de forma isolada11,17-19,21,24,27 ou combinada com um agente químico12,18 ou com LBP12,15. O efeito benéfico do LAP se deve ao mecanismo fototérmico que derrete e funde o tecido duro em sua camada superficial obstruindo os túbulos dentinários e im-pedindo, consequentemente, a movimentação de fluidos no interior desses túbulos25. Assim como mencionado para os LBP, a aplicação isolada dos LAP também mostrou resultado semelhante a alguns dessensibilizantes químicos, como aqueles à base de glutaraldeído12 ou uma pasta de profilaxia contendo 15% de fosfossilicato de sódio e cálcio (CSP) (NovaMin®) ou ainda um novo verniz (MI Varnish®) que contém adição de fosfopeptídeos de caseína e fosfato de cálcio amorfo19. A semelhança nos resultados pode ser explicada pelo fato do laser e dos produtos citados atuarem de forma semelhante, ou seja, oclusão dos túbulos dentinários. Essa estratégia oclusiva leva a resultados semelhantes também no que diz respeito à duração do tratamento. A velocidade de dissolução desses materiais oclusores parece também ser semelhante, o que explica porque o efeito des-sensibilizante e a duração são quase iguais quando se utiliza produtos à base de hidroxiapatita (como o MI Varnish®) ou quando se obtém a chamada “dentina fundida estabilizada”, causada pelo efeito de “melting” do laser Nd:YAG usado para selar os túbulos dentinários expostos19. Resultado superior do laser de Nd:YAG ao gel de flúor a 2% foi encontrado27. O estudo21 mostrou eficácia semelhante na avaliação de 60 dias entre laser de diodo e verniz de fluoreto de sódio a 5%, oxalato de potássio a 3% e um adesivo autocondicionante, porém melhora imediata após aplicação das terapêuticas foi obtida com a utilização do verniz fluoretado e oxalato de potássio, sendo a me-lhora com o laser mais pronunciada após 15 dias de aplicação. Os autores24 avaliaram a utilização do laser de diodo previamente ao procedimento restaurador de lesões cervicais não cariosas com HD que não tiveram melhora com tratamento dessensibilizante prévio. Os resultados mostraram diminuição mais expressiva no grau de HD nos casos em que houve aplicação prévia do laser antes da res-tauração ser realizada. Apesar dos bons resultados com os demais LAP empregados nos es-tudos avaliados, parece haver um melhor efeito quando há o empre-go do laser de Érbio. O estudo11 comparou o Er,Cr:YSGG com um LBP (GaAlAs), demonstrando um efeito imediato e com uma se-mana semelhante entre os grupos, porém na avaliação de um mês o laser de Érbio apresentou-se superior. Isso poderia ser explicado pelo efeito do laser Er,Cr:YSGG na obstrução dos túbulos dentinários

159


que parece ser mais durável do que bloquear a despolarização das fibras C aferentes, efeito do laser de diodo de baixa potência38. Da mesma forma, apresentou melhor eficácia do Er,Cr:YSGG quando comparado ao Gluma® e ao laser de Nd:YAG após 6 meses de acom-panhamento18.Diante dos resultados positivos apresentados pelos diversos protoco-los dessensibilizantes em relação aos dados em baseline, tem havido uma tendência na busca por tratamentos mais eficientes e duradou-ros, o que parece passar pela associação de terapêuticas. O benefício da combinação de terapias foi demonstrado20, sendo a associação do LBP com nitrato de potássio mais efetiva que essas duas terapêuticas de forma isolada após 12 semanas de acompanhamento. O estudo23 também evidenciou melhor resultado para tratamento da HD com terapia combinada de LBP com fosfopeptídeo de caseína-fosfato de cálcio amorfo e fluoreto (CPP-ACPF) já após a primeira aplicação e se mantendo melhor na avaliação depois de um mês. Uma asso-ciação também possível é do LBP com LAP, uma vez que os meca-nismos de ação são diferentes poderia haver a potencialização do efeito dessensibilizante associando essas duas terapias25. Isso porque os efeitos pulpares dos LBP, quando usados isoladamente, são prova-velmente mais reversíveis por causa da estimulação contínua externa. Já a camada de proteção formada sobre os túbulos dentinários no mecanismo obliterador também pode ser eliminada devido à fricção e à atuação de micro-organismos25. Um fator que pode ter influência sobre os resultados em estudos clí-nicos é o chamado efeito placebo, especialmente quando novos pro-dutos e novas tecnologias são empregadas. A melhora na sensibili-dade relatada pelos pacientes que foram classificados como controles negativos, ou seja, sem nenhum tipo de intervenção que apresente um princípio ativo pode chegar até a 60% de acordo com estudos prévios17,39. A explicação para este efeito pode ser o simples fato de o paciente estar participando de uma pesquisa com grande varie-dade de recursos disponíveis e a oportunidade de um atendimento personalizado e criterioso40, ou ainda a chamada “subordinação ex-perimental”, que envolve uma resposta positiva a todas as terapias envolvidas por educação por parte dos participantes21. Vale ressaltar a importância das medidas adotadas em alguns estudos avaliados na presente revisão quando adotado o grupo placebo como compara-ção com o intuito de minimizar o efeito placebo, como orientar os pacientes sobre a possível ineficácia dos tratamentos, a possibilidade de serem alocados a um grupo placebo e o próprio desenho duplo--cego do estudo17,40. Entretanto, devido a questões éticas em relação a alguns comitês de ética, grande parte dos estudos da presente revi-são sistemática (11 em 14 estudos) não utilizaram um grupo placebo como grupo de comparação, e sim uma intervenção já conhecida como controle positivo.Os lasers chegaram no mercado como uma opção inovadora e com diversas aplicações na odontologia. Para o tratamento da HD, eles podem auxiliar em protocolo único ou combinado, e tanto o laser de alta como o de baixa potência podem ser empregados para essa finalidade34,35. As limitações em se estabelecer um tratamento dessensibilizante do tipo “padrão-ouro” se devem especialmente ao fato de existirem inú-meros trabalhos na literatura que mostram efetividade para diversos produtos e estratégias, porém é difícil comparar os estudos devido à falta de uniformidade entre os protocolos de aplicação. Como a

recorrência da HD é comum após o tratamento dessensibilizante, os pacientes com esta condição devem ser avaliados criteriosamente e uma preocupação constante do cirurgião dentista deve ser o controle dos fatores etiológicos, o que poderia aumentar a durabilidade da terapêutica e melhorar a qualidade de vida do paciente7,12.

CONCLUSÃO

Diante da variedade de protocolos existentes quanto ao uso do laser, tanto de alta quanto de baixa potência, na diminuição do descon-forto causado pela HD, pode-se concluir de maneira geral que o em-prego do laser tem se mostrado efetivo na grande maioria dos pro-tocolos utilizados nos estudos, porém, ainda não é claro qual seria a estratégia mais efetiva a longo prazo. A associação de intervenções que atuem nos dois mecanismos de interceptação da dor (neural e obliterador) parece ser uma conduta apropriada no controle da HD, podendo essa combinação acontecer por meio de métodos físicos (laser de alta e baixa intensidade) e químicos (com agentes neurais e obliteradores). A terapia mais adequada para HD depende de cri-teriosa anamnese e exame físico, enquanto o sucesso do tratamento dependerá da remoção dos fatores causais e de um plano de trata-mento feito individualmente para cada paciente.


Sara Tereza Camelo Mendes Coleta de Dados, Metodologia, Redação – Preparação do original Camila Santos Pereira Coleta de Dados, Redação – Preparação do original Jannefer Leite de Oliveira Coleta de Dados, Redação – Preparação do original Vívian Cristina Silva Santos Coleta de Dados, Redação – Preparação do original Brenda Barbosa Gonçalves Coleta de Dados, Redação – Preparação do original Danilo Cangussu Mendes Conceitualização, Metodologia, Redação – Preparação do original, Redação – Revisão e Edição, Supervisão, Visualização

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: As Práticas Integrativas e Complementares em Saúde foram propostas como possibilida-des de intervenção para as mulheres na minimização dos efeitos da gestação e das modificações associadas a este período, princi-palmente a dor lombar. Justifica-se pela necessidade de os pro-fissionais da saúde adensar seu conhecimento técnico-científico acerca dessas práticas no controle da dor lombar em gestantes, bem como passarem a ver as mesmas como modelo de cuidado a ser praticado. O objetivo deste estudo foi analisar na literatura nacional e internacional o uso das práticas integrativas e comple-mentares em saúde pelos profissionais em gestantes com dores lombares.CONTEÚDO: Trata-se de uma revisão integrativa em que a busca de artigos foi realizada nas bases/bancos de dados: LILA-CS, BDENF, Scielo, Pubmed, Scopus e Web of Science. Utilizou--se os descritores Gestantes, Obstetrícia, Dor Lombar, Dor nas Costas e Terapias Complementares nos idiomas português, in-glês e espanhol. Os critérios de seleção foram no período de 2006 a 2019 e nos três idiomas citados. Após a leitura dos artigos, foram incluídos 12 estudos e, com a análise, elencados em duas categorias: 1) Práticas Integrativas e Complementares em Saúde utilizadas pelos profissionais em gestantes com dores lombares e 2) Profissionais que utilizam as Práticas Integrativas e Comple-mentares em Saúde em gestantes com dores lombares.CONCLUSÃO: A utilização das Práticas Integrativas e Comple-mentares em Saúde pelos profissionais pode proporcionar novas oportunidades, maior conhecimento, melhor assistência às ges-tantes, satisfação e bem-estar durante a gestação. Tais benefícios

Uso das Práticas Integrativas e Complementares em Saúde pelos profissionais em gestantes com dores lombares: revisão integrativaUse of Integrative and Complementary Health Practices by professionals in pregnant women with low back pain: integrative review

Karina da Silva Fernandes1, Patrícia Mônica Ribeiro1, Murilo César do Nascimento1, Fábio de Souza Terra1

Karina da Silva Fernandes – https://orcid.org/0000-0002-8298-6082;Patrícia Mônica Ribeiro – https://orcid.org/0000-0001-6713-6728;Murilo César do Nascimento – https://orcid.org/0000-0002-3436-2654;Fábio de Souza Terra – https://orcid.org/0000-0001-8322-3039.

1. Universidade Federal de Alfenas, Escola de Enfermagem, Alfenas, MG, Brasil.

Apresentado em 27 de agosto de 2020.Aceito para publicação em 21 de janeiro de 2021.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Rua Gabriel Monteiro da Silva, 700 - Centro37130-001 Alfenas, MG, Brasil.E-mail: [email protected]


podem representar um avanço na promoção em saúde, com po-tencial de melhoria da assistência. Descritores: Dor lombar, Dor nas costas, Gestantes, Obstetrícia.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Integrative and Com-plementary Health Practices are proposed as possibilities of in-tervention for women in minimizing the effects of pregnancy and changes associated with this period, especially low back pain. There is a need for health professionals to increase their techni-cal-scientific knowledge in the control of low back pain in preg-nant women, as well as to start viewing them as a model of care to be practiced. This study’s objective was to analyze the use of integrative and complementary practices by health professionals in pregnant women with low back pain in the national and in-ternational literature.CONTENTS: Integrative review in which the search for articles was carried in the following databases: LILACS, BDENF, Scielo, Pubmed, Scopus and Web of Science. The descriptors Pregnant Women, Obstetrics, Low Back, Back Pain and Complementary Therapies were used in Portuguese, English and Spanish. Arti-cles included should have been published from 2006 to 2019 and in the three languages mentioned. After reading the articles, twelve studies were included. With the analysis, two categories were listed: 1) Integrative and Complementary Health Practices used by professionals in pregnant women with back pain and 2) Professionals who use Integrative and Complementary Health Practices in pregnant women with back pain. CONCLUSION: The use of Integrative and Complementary Health Practices by professionals can provide new opportunities, greater knowledge, better assistance to pregnant women, their satisfaction and well-being during pregnancy. Such benefits may represent an advance in health promotion, with the potential to improve care.Keywords: Back pain, Complementary therapies, Obstetrics, Pregnant women.

INTRODUÇÃO

As Práticas Integrativas e Complementares em Saúde (PICS) têm sido propostas como possibilidades de intervenção para as mulhe-res, no intuito de amenizar os efeitos da gestação, principalmente as modificações/alterações associadas a este período, incluindo a dor lombar1.


DOI 10.5935/2595-0118.20210014

ARTIGO DE REVISÃO

162

Fernandes KS, Ribeiro PM, Nascimento MC e Terra FSBrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):161-6

Vêm sendo utilizadas pelos profissionais da saúde, com diferentes finalidades, podendo ser aplicadas em várias condições clínicas, e ser um complemento ao tratamento biomédico, a depender da condi-ção da pessoa e, com isso, proporcionar um cuidado diferenciado e com resultados efetivos. Cabe destacar que os profissionais precisam conhecer as contraindicações das PICS para cada fase da gestação, no intuito de não provocar lesões ao binômio mãe-feto2. A gestação é um período de grandes mudanças físicas, psíquicas e sociais, no corpo e mente da mulher, que ocorrem no organismo e são temporárias, porém presentes em quase todo o período gesta-cional. Assim, faz-se necessário o conhecimento dessas mudanças que a mulher vivencia, pois muitas vezes não requer tratamento farmacológico e sim orientações, acompanhamentos e técnicas ou práticas integrativas que conduzam este período de forma agradável e saudável.Diante disso, os profissionais da área da saúde têm papel impres-cindível no que se refere à aplicação dessas práticas reconhecidas e respaldadas pela legislação vigente. É necessário ter conhecimento dos benefícios que cada prática pode proporcionar no cotidiano do trabalho dos profissionais da saúde e atuar com as práticas integra-tivas como um modelo de cuidado nos diferentes níveis de atenção, promovendo assistência integral.Mediante ao exposto, justifica-se este estudo com a importância e necessidade de os profissionais da área da saúde adensar seu conheci-mento técnico-científico acerca das PICS no controle da dor lombar em gestantes, bem como passar a visualizá-la como um modelo de cuidado a ser estudado/praticado em seu contexto de trabalho. Espe-ra-se também preencher as lacunas ainda existentes sobre esta temá-tica no campo científico e que estes conhecimentos sejam agregados nas práticas de cuidado desses profissionais.O objetivo deste estudo foi analisar na literatura nacional e interna-cional o uso das práticas integrativas e complementares em saúde pelos profissionais em gestantes com dores lombares.

CONTEÚDO

Trata-se de uma revisão integrativa, para a qual foi adotado re-ferencial metodológico específico4. Este referencial aborda seis fases a serem seguidas: elaboração de pergunta norteadora, busca ou amostragem na literatura, coleta de dados, análise dos estudos incluídos, discussão dos resultados e a apresentação da revisão integrativa4. Para elaboração da pergunta norteadora foi utilizado a estratégia PICo, sendo P (população/problema): profissionais; I (Interesse): PICS; (Contexto): gestantes com dores lombares. Portanto, a per-gunta norteadora desta pesquisa foi: como são utilizadas as PICS pelos profissionais em gestantes com dores lombares? A busca de artigos científicos foi realizada, de forma pareada e independente por dois pesquisadores, nas seguintes bases e bancos de dados: LILACS, BDENF (Base de Dados de Enfermagem), Scielo, Pubmed, Scopus e Web of Science.Para localizar os artigos que compuseram a amostra, foram utiliza-dos os DECs: Gestantes, Obstetrícia, Dor Lombar, Dor nas Costas e Terapias Complementares, nos idiomas português, espanhol e in-glês; e os descritores do MESH Database: Pregnant Women, Obstetri-cs, Low Back Pain, Back Pain, e Complementary Therapies. Utilizou-se

o operador booleano representado pelo termo conector AND e asso-ciações de dois em dois. As estratégias de buscas dos artigos em cada base e banco de dados estão representadas na tabela 1.

Tabela 1. Estratégias de buscas nas bases e bancos de dados

Bases e bancos de dados

Associações dos descritores

LILACS

BDENF

Scielo

Gestantes AND Dor LombarGestantes AND Dor nas CostasGestantes AND Terapias ComplementaresObstetrícia AND Dor LombarObstetrícia AND Dor nas CostasObstetrícia AND Terapias ComplementaresDor Lombar AND Terapias ComplementaresDor nas Costas AND Terapias Complementares

Mujeres Embarazadas AND Dolor de la Región Lumbar

Mujeres Embarazadas AND Dolor de EspaldaMujeres Embarazadas AND Terapias

ComplementariasObstetricia AND Dolor de la Región LumbarObstetricia AND Dolor de EspaldaObstetricia AND Terapias ComplementariasDolor de la Región Lumbar AND Terapias

ComplementariasDolor de Espalda AND Terapias Complementarias

Pregnant Women AND Low Back PainPregnant Women AND Back PainPregnant Women AND Complementary TherapiesObstetrics AND Low Back PainObstetrics AND Back PainObstetrics AND Complementary TherapiesLow Back Pain AND Complementary TherapiesBack Pain AND Complementary Therapies

Pubmed

SCOPUS

Web of Science

Pregnant Women AND Low Back PainPregnant Women AND Back PainPregnant Women AND Complementary TherapiesObstetrics AND Low Back PainObstetrics AND Back PainObstetrics AND Complementary TherapiesLow Back Pain AND Complementary TherapiesBack Pain AND Complementary Therapies

Como critério de inclusão foi definido o período de corte de 2006 a 2019. Foram selecionados artigos com resumos e textos comple-tos nos idiomas português, espanhol e inglês, nas bases e bancos de dados a serem pesquisadas. Foram excluídas as publicações que esti-vessem duplicadas.Foi utilizado um instrumento de coleta de dados da revisão integra-tiva que contêm variáveis como: dados de identificação do estudo (título do artigo, periódico, autores, ano, país de publicação e idio-ma) e caracterização do estudo (objetivos, tipo de estudo, sujeitos do estudo, resultados e conclusões)5. Finalmente, para análise dos estudos incluídos na pesquisa, adotou-se os Níveis de Evidência pro-postos por Polit e Beck6.

Durante a busca às bases e bancos de dados foram localizados 10.791 artigos, sendo 9 artigos elegíveis no LILACS, 14 no Scielo, 6 na BDENF, 25 na Pubmed, 25 na Scopus e 23 na Web of Science, totalizando 102 artigos elegíveis. Observou-se que 4 artigos estavam duplicados na LILACS, 11 no Scielo, 6 na BDENF, 19 na Pubmed,

163

Uso das Práticas Integrativas e Complementares em Saúde pelos profissionais em gestantes com dores lombares: revisão integrativa


21 na Scopus e 21 na Web of Science, totalizando 82 artigos duplica-dos. Posteriormente, mais 8 artigos foram excluídos por duplicida-de. Assim, na leitura crítica e analítica foram selecionados 12 artigos, estando três no LILACS, três na Scielo e seis na Pubmed (Figura 1).A síntese dos resultados alcançados nos artigos selecionados é apre-sentada na tabela 2, com relação às variáveis: autores, título do arti-go, periódico, ano, país de publicação, idioma e formação. Dentre os artigos selecionados, 10 foram publicados nos últimos 10 anos, sendo 7 nos últimos cinco anos e 2 nos anos de 2006 e 2008. Seis artigos foram publicados em periódicos localizados nos Estados Unidos e os outros 6 em periódicos localizados no Brasil, sendo a mesma proporção nos idiomas português e inglês (Tabela 2). Quanto à formação profissional, 7 autores eram enfermeiros, 3 eram fisioterapeutas e 2 médicos.

Com relação ao tipo de estudo houve predomínio de estudo de re-visão, sendo uma revisão integrativa, duas narrativas e uma revisão sistemática com meta-análise, dois estudos quase experimentais, três estudos clínicos randomizados e controlados, dois qualitativos e apenas uma pesquisa descritiva e quantitativa. Dos participantes avaliados nos estudos selecionados citam-se as gestantes que apresen-tavam queixa de dor lombar, sendo esta a população do estudo pre-dominante, variando de acordo com a idade gestacional. Ao analisar o nível de evidência dos estudos desta revisão, utilizando referencial mencionado anteriormente6, um estudo obteve classificação de nível de evidência I, cinco estudos de nível II, três com nível VI e três arti-gos incluídos e avaliados não possuíam nível de evidência. Mediante a análise dos resultados e das conclusões dos artigos sele-cionados foram elencadas duas categorias: 1. PICS utilizadas pelos profissionais em gestantes com dores lombares; e 2. PICS em gestan-tes com dores lombares.

PICS utilizadas pelos profissionais em gestantes com dores lombaresA PICS mais citada dentre os 12 artigos incluídos nesta revisão foi a acupuntura7,9,14-18. No contexto da gestação, esta prática vem sendo muito utilizada para alívio da dor lombar, uma vez que a estimula-ção dos pontos espalhados pelo corpo gera liberação pelo sistema nervoso central de neurotransmissores e outras substâncias respon-sáveis pelo efeito da analgesia, restauração de funções orgânicas e manutenção da imunidade. Pode proporcionar também o equilíbrio energético e da saúde física, mental, espiritual e emocional18.A literatura revela, de uma forma geral, que as gestantes referem bem-estar após as primeiras sessões e relatam redução da dor, in-cluindo a lombar, gradativamente com o avançar do número de ses-sões desta prática. Portanto, quanto maior o número de sessões a que elas foram submetidas, melhores os resultados e maior a diminuição da intensidade da dor. Além da satisfação e bem-estar, há melhora na mobilidade, no sono, no cansaço, favorecendo a qualidade de vida das gestantes18.As PICS, principalmente a acupuntura, podem ser utilizadas de forma isolada ou associada a outras terapias. Grande parte delas é

Tabela 2. Características dos estudos incluídos na revisão integrativa, segundo as bases e bancos de dados no período de 2006 a 2019

Autores Periódico Ano País de publicação Idioma Formação

Ferreira, Pitangui e Nakano7 Fisioterapia Brasil 2006 Brasil Português Fisioterapia

Pitangui e Ferreira8 Fisioterapia em movimento 2008 Brasil Português Fisioterapia

Ekdahl e Petersson9 Scandinavian Journal of Caring Sciences 2010 Suécia Inglês Enfermagem

Sadr, Pourkiani-Allah-Abad e Stuber10

Chiropractic & Manual Therapies 2012 Canadá Inglês Fisioterapia

Akmese e Oran11 Journal of Midwifery & Women's Health 2014 Estados Unidos Inglês Enfermagem

Hall et al.12 Medicine 2016 Austrália Inglês Medicina

Silva et al.13 Revista Gaúcha de Enfermagem 2016 Brasil Português Enfermagem

Martins et al.14 Revista da Rede de Enfermagem do Nordeste 2017 Brasil Português Enfermagem

Hughes et al.15 Complementary Therapies in Clinical Practice 2018 Estados Unidos Inglês Enfermagem

Martins et al.16 Revista da Escola de Enfermagem da Univer-sidade de São Paulo

2018 Brasil Português Enfermagem

Holden et al.17 Global Advances in Health and Medicine 2019 Estados Unidos Inglês Medicina

Martins et al.18 Acta Paulista de Enfermagem 2019 Brasil Português EnfermagemFonte: Elaborado pelos autores.

Figura 1. Distribuição dos artigos encontrados e selecionados segun-do as bases e bancos de dados no período de 2006 a 2019Fonte: Elaborado pelos autores.

Sel

eção

Ele

ição

Loca

lizaç

ão

Artigos localizados nas bases e bancos

de dados (n= 10.791)• LILACS: 92 • Scielo: 141• BDENF: 29• PUBMED: 5.901• Scopus: 2.497• Web of Science: 2.131 Artigos excluídos após

leitura dos títulos e dos resumos (n=10.689)

Artigos elegíveis nas bases e bancos de

dados (n=102)

Artigos selecionados (n= 12)

• LILACS: 03• Scielo: 03• Pubmed: 06

Artigos excluídos por estarem duplicados

nas bases e bancos de dados (n= 82) e após leitura na íntegra (n=8)

164


segura, simples, com poucas contraindicações e de reações adversas mínimas. Desse modo, os profissionais devem conhecer as poucas contraindicações destas PICS, atentando-se quanto às semanas/me-ses de gestação, a fim de evitar riscos ao binômio mãe-feto18.Outra PICS mencionada e utilizada pelos profissionais denomina--se relaxamento7,8,11. Um estudo de revisão sistemática concluiu que existem diversos efeitos positivos das técnicas de relaxamento du-rante a gravidez, incluindo resultados maternos, fetais e neonatais19. Dentre os efeitos positivos desta técnica, destacam-se: menos inter-nações hospitalares, complicações obstétricas, partos prematuros, ce-sarianas, complicações pós-parto, frequência cardíaca fetal reduzida, maior peso ao nascer e melhor desempenho/desenvolvimento neo-natal. Efeitos citados na mãe: diminuição do estresse materno, das contrações musculares e da sensação de dores, assim como melhora da qualidade de vida19.Outra PICS mencionada nos artigos desta revisão é a massotera-pia7,12. Adicionalmente, um estudo de revisão sistemática e meta-a-nálise encontrou efeito positivo para redução da intensidade da dor, dentre elas a lombar, na massagem realizada pelo parceiro experi-mentada por mulheres grávidas quando comparados ao relaxamen-to. É um efeito positivo geral nestas mulheres quando as terapias de osteopatia, massagem e relaxamento utilizados neste estudo foram combinadas12.Diante dos artigos analisados, outra PICS mencionada e aplica-da pelos profissionais foi a quiropraxia10,15. Um estudo qualitativo investigou a experiência do tratamento quiroprático em pacientes grávidas com dor lombar, bem como a dos de seus profissionais qui-ropráticos. Constatou-se que houve resultados positivos na percep-ção de ambos. Destaca-se que as pacientes envolvidas relataram que estavam geralmente satisfeitas com os cuidados quiropráticos que receberam durante a gravidez e tiveram também resultados positivos que favoreceram a redução da lombalgia, melhora na amplitude do movimento e bem-estar da função geral do organismo10. Outras PICS mencionadas na revisão foram a aromaterapia, fitote-rapia, homeopatia e a reflexologia, sendo analisadas em um único estudo15. Em uma revisão integrativa evidenciou-se em seus resulta-dos que não há estudos abordando dados específicos sobre aromate-rapia aplicada em gestantes com queixas de dor lombar. Entretanto, concluíram que o uso durante a gestação deveria ser recomendado devido a sua ação antinociceptiva que reduz a dor lombar e promove ação ansiolítica principalmente no final da gestação20.Já com relação à PICS fitoterapia, em uma pesquisa de revisão inte-grativa concluiu-se que a visão estereotipada de que a fitoterapia está associada somente a mulheres de baixa renda, pouco escolarizadas e moradoras da zona rural não reflete a realidade global. Indepen-dente do local geográfico, condições socioeconômicas e étnico-cul-turais que possam distingui-las, grande parte das mulheres de todo o mundo fazem uso da fitoterapia durante a gestação, algumas em uso de gengibre como antiemético, outras fazem o uso de camomila e menta como forma de relaxamento, alívio de cefaleias, mialgias e dores lombares21. Quanto à homeopatia, um estudo de revisão concluiu uma boa adesão no tratamento homeopático para as gestantes e as lactantes, nas mais variadas indicações dos sintomas comuns no período pré e pós-parto, no trabalho de parto, na amamentação, na estabilidade emocional pós-parto, nas inquietações sofridas pelos recém-nascidos

como cólicas e gases. Porém, são necessários profissionais de saúde habilitados para realização da prescrição e do tratamento, orientan-do e monitorando os possíveis efeitos adversos, visando sempre o seu sucesso22.A outra PICS mencionada refere-se a reflexologia que também pode ser denominada de reflexoterapia ou terapia reflexa. Neste contexto, um estudo qualitativo, do tipo relato de experiência, desenvolvido com nove gestantes de diferentes períodos gestacionais, de uma Es-tratégia de Saúde da Família (ESF), as quais receberam a reflexo-logia, permitiu constatar e averiguar resultados imediatos como a sensação de bem-estar, o favorecimento do sono, a diminuição da dor, incluindo a lombar, que no seu conjunto contribuíram para a sensação de relaxamento. Essa técnica realizada com gestantes propi-ciou resultado positivo e a maioria das participantes sentiu bem-estar durante e até mesmo após a realização da prática23.Outra prática encontrada nesta revisão, sendo mais um dos recursos terapêuticos que promovem alívio da lombalgia no período gravídico, foi a hidroterapia7. A execução dos movimentos com o corpo submer-so na água reduz o estresse articular, o impacto sob as articulações e o risco de lesões em gestantes. Minimiza os desconfortos musculoesque-léticos ocasionados pela gestação, além de promover um acentuado controle postural que proporciona analgesia lombar24.Também a acupressão foi uma PICS utilizada em gestantes13. Em um estudo qualitativo e descritivo desenvolvido com 15 gestantes de uma Unidade Básica de Saúde (UBS) de Natal-RN, as quais rece-beram acupressão durante a gestação, constatou que a cada toque e aplicação da técnica a expressão facial e corporal emitia informação da sensação de bem-estar, alívio de desconfortos e das tensões em feixes de músculos, sobretudo na região lombar, ombros e cervical. Os autores concluíram que houve redução dos desconfortos da gra-videz, como as câimbras, o cansaço nos membros inferiores, a lom-balgia e a cefaleia13. Outra PICS mencionada no presente estudo foi a osteopatia12. Nes-te sentido, o tratamento da disfunção somática pode melhorar a ho-meostase, proporcionar conforto e melhorar a qualidade de vida à medida que o corpo materno se adapta às mudanças fisiológicas e estruturais da gravidez. Por meio da aplicação da osteopatia pode ha-ver melhora significativa na vida das mulheres durante a gravidez25. Por fim, a última PICS utilizada também pelos profissionais foi o yoga17. Um ensaio clínico randomizado realizado com 168 mulhe-res que apresentavam dor lombar e realizaram yoga concluiu que esta intervenção no pré-natal melhora a dor e proporciona bem-estar materno, além da redução da carga geral dos sintomas da gravidez e melhora da estabilidade postural das mulheres grávidas17.

Profissionais que utilizam as PICS em gestantes com dores lombares O profissional mais citado, dentre os 12 artigos incluídos nesta revi-são, foi o enfermeiro9,11,13-16,18. As PICS são reafirmadas como espe-cialidade da Enfermagem por meio da Resolução 581 de 2018, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) que assegurou para estes profissionais atuações e o desenvolvimento de pesquisas na área das PICS em geral26.Ainda neste contexto, um estudo quase experimental concluiu que a prática de acupuntura realizada pela enfermagem no pré-natal de risco habitual proporcionou efeitos positivos favoráveis à saúde das

165

Uso das Práticas Integrativas e Complementares em Saúde pelos profissionais em gestantes com dores lombares: revisão integrativa


gestantes, reduzindo os demais desconfortos da gravidez e, princi-palmente, a dor lombar a partir da segunda sessão e, assim, gradati-vamente com o avançar do número de sessões18.Outro profissional citado nesta revisão foi o fisioterapeuta7,8,10. A Resolução 380 de 03/11/2010 do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) regulamentou o uso de algu-mas PICS pelo fisioterapeuta como a fitoterapia, práticas corporais, manuais e meditativas, terapia floral, magnetoterapia, fisioterapia antroposófica, termalismo/crenoterapia/balneoterapia e hipnose. Por esta Resolução, eles podem exercer e prescrever as PICS, desde que comprovem perante o Conselho a reconhecida certificação de conhecimento das práticas27. Em um estudo de revisão narrativa, constatou-se que a gestação é apontada como um fator que limita o tratamento farmacológico da lombalgia e demais desconfortos. Assim, ressalta-se a importância e a necessidade da atuação do fisioterapeuta baseada no conhecimen-to que este profissional detém sobre os recursos mais apropriados e efetivos neste período7. Outro profissional também citado neste estudo foi o médico12,17. Por meio das Resoluções 1000, de 04/06/1980 e 1455, de 11/08/1995, do Conselho Federal de Medicina (CFM), foram reconhecidas, res-pectivamente, a homeopatia e a acupuntura como especialidades médicas que propiciaram aos profissionais médicos passarem a ter o respaldo legal para exercer as PICS já descritas28,29.Neste sentido, um estudo piloto randomizado controlado desenvol-vido por médicos, realizou uma intervenção de yoga em pacientes no pré-natal e com 12 a 26 semanas de gestação em um centro mé-dico acadêmico nos Estados Unidos. Estes profissionais constataram que a realização do yoga no pré-natal melhorou a dor lombar gesta-cional e promoveu o bem-estar materno, sendo uma técnica viável e segura17. Apesar destes profissionais da área da saúde já descrita estar respalda-dos por Resoluções de seus Conselhos, cabe mencionar que, de um modo geral, todos eles podem enfrentar facilidades e dificuldades para a realização das PICS. Dentre as facilidades para aplicabilidade das PICS, ressalta-se que estas são apontadas como uma alternativa social, de suma importância, que amplia o acesso à saúde das po-pulações, qualifica e valoriza seu cuidado por meio de sua natureza voltada para o cuidado integral30. Apresentam-se de forma economicamente viável e de rápida apli-cação, para assegurar o acesso à saúde das populações e humanizar o cuidado, contribuindo para uma vida mais saudável e reduzindo as intervenções desnecessárias. Elas vêm ganhando espaço e noto-riedade com os profissionais de saúde e gestantes, pelos benefícios proporcionados a elas e aos recém-nascidos30.

Em contrapartida, há alguns desafios enfrentados pelos profissionais de saúde que dificultam a aplicabilidade das PICS. Por meio de um estudo documental pôde-se constatar que é reduzido o número dos profissionais que atuam com as PICS ou possuem conhecimento para prescrever e encaminhar os usuários para esse tipo de atendi-mento. Há também profissionais que possuem especialização ou cursos nestas terapias, porém, não são oferecidos nas Unidades Bá-sicas de Saúde que atuam, nem dispõe de tempo, de espaço ou de autorização para exercê-las31.Algumas das dificuldades podem ser devido às lacunas durante o processo de formação profissional, uma vez que os temas relacio-

nados às PICS nem sempre são abordados durante a graduação. Percebe-se ainda que há poucos profissionais em pesquisas e em ati-vidades de extensão dentro das universidades e na prática clínica nas Unidades Básicas de Saúde e instituições privadas. Mais profissionais atuando na área seria positivo para o aumento do conhecimento com embasamento científico e a disseminação dessas terapias para a comunidade31.Frente ao exposto, vale ressaltar que, diante das facilidades e das dificuldades para a realização das PICS, acredita-se que os profis-sionais de saúde possam rever a qualidade da assistência ao públi-co obstétrico, não só por meio de tratamento farmacológico, mas com ênfase na aplicabilidade das PICS em todo o clico gravídico, contribuindo de forma essencial e significativa para um cuidado integral e humanizado, configurando um avanço para a saúde das gestantes16.É importante mencionar que o presente estudo apresentou algumas limitações, como a diversidade de palavras-chave e conceitos que estão relacionados às PICS, o que pode ter dificultado a localiza-ção de produções científicas nas bases e bancos pesquisados. Outra limitação refere-se à dificuldade de coletar informações nos artigos incluídos quanto ao tipo de estudo, níveis de evidência e limitações, além da pouca quantidade de artigos sobre esta temática.Com isso, é necessário a padronização das palavras-chave relaciona-das às PICS, assim como a inclusão de novos descritores controlados que abordem esta área com o objetivo de facilitar e abranger a coleta de dados. É fundamental a realização de novos estudos científicos com maior nível de evidência e rigor metodológico que utilizem medidas confiáveis para avaliar os efeitos das PICS na saúde das ges-tantes com dores lombares.

CONCLUSÃO

Diante dos resultados positivos da utilização das PICS em ges-tantes com dores lombares, é importante destacar que a inclusão destas terapias como estratégia coadjuvante na promoção e na pre-venção à saúde da mulher em todo ciclo gravídico se faz necessário, para melhor qualidade de vida neste período. Além dos benefícios proporcionados pela redução da dor lombar, estas terapias tam-bém podem reduzir os demais sintomas e desconfortos ocasiona-dos pela gestação.Com a utilização e a aplicabilidade das PICS pelos profissionais, será oferecido a estes trabalhadores novas oportunidades, maior conhe-cimento e autonomia, assim como melhor assistência às gestantes, satisfação e bem-estar das mesmas durante todo o período gravídico. Dessa forma, será possível alcançar um avanço no âmbito da pro-moção em saúde, uma melhor assistência na atenção hospitalar e na Rede Básica de Saúde.


Karina da Silva Fernandes Coleta de Dados, Gerenciamento do Projeto, Metodologia, Reda-ção – Preparação do original, Redação – Revisão e Edição Patrícia Mônica Ribeiro Gerenciamento do Projeto, Metodologia, Redação – Preparação do original, Redação – Revisão e Edição, Supervisão

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Murilo César do Nascimento Gerenciamento do Projeto, Metodologia, Redação – Preparação do original, Redação – Revisão e Edição, SupervisãoFábio de Souza Terra Gerenciamento do Projeto, Metodologia, Redação – Preparação do original, Redação – Revisão e Edição, Supervisão

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os exercícios aeróbios/resisti-dos e a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) podem produzir efeitos analgésicos em pacientes com dores de origem musculoesquelética, porém, o efeito somado destes dois recursos terapêuticos ainda não está claro. O objetivo do presente estudo foi verificar os efeitos da ETCC associada ou combinada ao exercício aeróbio/resistido na dor musculoesquelética.CONTEÚDO: A busca foi realizada nas bases de dados Pub-med, LILACS e Scielo. A intervenção considerada foi ETCC as-sociada ou combinada a exercícios e a comparação foi exercício sem ETCC ou com ETCC simulada. Foram incluídos ensaios clínicos randomizados envolvendo pacientes com dor muscu-loesquelética aguda ou crônica. Não houve restrições quanto ao idioma e ano de publicação e a qualidade metodológica dos estu-dos foi verificada por meio da escala PEDro. Três ensaios foram incluídos com um total de 110 participantes. A qualidade meto-dológica foi alta, com uma média de 9 pontos na escala PEDro. Os estudos utilizaram a ETCC no córtex motor primário com intensidade de 1 ou 2 mA, por 20min. Os participantes tinham idade entre 18 e 75 anos e eram portadores de fibromialgia, os-teoartrite ou lombalgia crônica. CONCLUSÃO: A ETCC não superou a ETCC simulada para potencializar os efeitos do exercício na redução de dor muscu-loesquelética.Descritores: Analgesia, Dor musculoesquelética, Estimulação transcraniana por corrente contínua, Exercício aeróbico.

Efeitos da estimulação transcraniana por corrente contínua associada ou combinada ao exercício na dor musculoesquelética: revisão sistemáticaEffects of transcranial direct current stimulation associated or combined with exercise on musculoskeletal pain: systematic review

Ricardo Vinicius Silva Souza1, Daniel Germano Maciel1, Mikhail Santos Cerqueira1

Ricardo Vinicius Silva Souza – https://orcid.org/0000-0001-5679-7598;Daniel Germano Maciel – https://orcid.org/0000-0003-0975-5998;Mikhail Santos Cerqueira – https://orcid.org/0000-0001-5322-863X. 1. Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Departamento de Fisioterapia, Natal, RN, Brasil.

Apresentado em 29 de setembro de 2020.Aceito para publicação em 30 de dezembro de 2020.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal do Rio Grande do NorteAv. Senador Salgado Filho, 3000 - Campus Universitário, Lagoa Nova59072-970 Natal, RN, Brasil.E-mail: [email protected]


ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Aerobic/resistance exerci-ses and transcranial direct current stimulation (tDCS) can produce analgesic effects in patients with musculoskeletal pain, however, the summed effect of these two therapeutic resources remains unclear. The present study aimed to verify the effects of tDCS associated or combined with aerobic/resistance exercise on musculoskeletal pain.CONTENTS: The search was carried out in the databases: Pub-med, LILACS, Scielo. The intervention considered was tDCS asso-ciated or combined with exercises and the comparison was exercise without tDCS or with sham tDCS. Randomized controlled trials enrolling patients with musculoskeletal pain were included. There were no restrictions on the language and year of publication and the methodological quality was verified with PEDro Scale. Three trials were included with a total of 110 participants. The methodo-logical quality was high, with an average of 9 points on the PEDro Scale. The studies used tDCS in the primary motor cortex with an intensity of 1 or 2 mA, for 20 minutes. The participants included were aged between 18 and 75 years and had the following diseases: fibromyalgia, osteoarthritis or chronic low back pain. CONCLUSION: Overall, tDCS did not overcome the sham tDCS to enhance the effects of exercise in reducing musculos-keletal pain.Keywords: Aerobic exercise, Analgesia, Musculoskeletal pain, Transcranial direct current stimulation.

INTRODUÇÃO

As disfunções musculoesqueléticas englobam diversas doenças que acometem o aparelho locomotor e comumente apresentam dor como indicador de gravidade e prognóstico1. Estima-se que em mé-dia 20 a 30% das pessoas no mundo sofrem com dores musculoes-queléticas (DME) e esse número tende a aumentar com o avanço da idade1,2. O tratamento não farmacológico para as DME envolve terapias ativas, como o exercício físico, e terapias passivas, como a terapia manual e os recursos eletrofísicos. Dentre as terapias passivas, a estimulação transcraniana por corrente contínua (ETCC) tem sido considerada como recurso promissor3,4.Os exercícios físicos, de modo geral, têm sido amplamente prescritos para controlar as DME1,5 por meio de um mecanismo conhecido como hipoalgesia induzida pelo exercício. Acredita-se que esse meca-nismo seja regulado pela liberação de opioides endógenos decorrente do aumento da atividade do córtex motor6. Adicionalmente, a partir da hipoalgesia induzida pelo exercício pode ocorrer melhora no de-


DOI 10.5935/2595-0118.20210029

ARTIGO DE REVISÃO

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Souza RV, Maciel DG e Cerqueira MSBrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):167-71

sempenho e função musculoesquelética1. Há evidências sugerindo que exercícios aeróbios e/ou resistidos são eficazes para reduzir a dor de pacientes com fibromialgia7, lombalgia8, osteoartrite de joelho e quadril9, dor femoropatelar10 e tendinopatias11.Por outro lado, a ETCC é uma técnica passiva e relativamente recen-te que consiste no uso de uma corrente elétrica contínua e de baixa intensidade aplicada no couro cabeludo com o objetivo de estimular áreas corticais específicas do cérebro12-14. Esse estímulo pode causar modulações na excitabilidade neural e inibir ou excitar as regiões corticais e subcorticais, induzindo assim a liberação de opioides en-dógenos que favorecem a modulação descendente da dor15-17. Por ser de baixo custo, indolor, não invasiva e ter aplicabilidade relati-vamente simples18, a ETCC tem sido utilizada no tratamento das DME. É razoável fazer a hipótese de que aplicar a ETCC durante, antes e/ou após o exercício pode potencializar os efeitos analgésicos durante o tratamento de DME4,19-22. Recente revisão sistemática23 avaliou os efeitos de diferentes técnicas de estimulação cerebral não invasiva, como estimulação magnética transcraniana repetitiva, estimulação por eletroterapia craniana, esti-mulação transcraniana por corrente direta, estimulação transcrania-na por ruído aleatório e eletroestimulação cortical não invasiva por impedância reduzida sobre a dor crônica e concluiu que a ETCC pode melhorar a dor crônica em curto prazo, porém, o efeito especí-fico da ETCC combinada ou associada ao exercício sobre as DME ainda não está claro. Portanto, o objetivo desta revisão foi investigar os efeitos da ETCC associada ou combinada com exercício aeróbio/resistido nas DME.

CONTEÚDO

Esta revisão sistemática seguiu as recomendações da Preferred Repor-ting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA). A busca foi realizada nas bases de dados Pubmed, Scielo e LILACS sem restrições quanto ao idioma e ano de publicação dos estudos incluídos. Os termos utilizados para busca foram: “transcranial di-rect current stimulation”, “exercise” e “pain”. A última pesquisa foi realizada no dia 01 de dezembro de 2020. As referências dos artigos incluídos e também de outras revisões sistemáticas sobre a temática ETCC e dor foram verificadas para rastrear outros ensaios poten-cialmente elegíveis.Os critérios de elegibilidade utilizados neste estudo foram baseados na estratégia PICOTS - participantes; intervenção; comparação; desfe-chos; tempo (momento) de medida; tipo de estudo. Os participantes deveriam ter diagnóstico de disfunção musculoesquelética e dor aguda ou crônica; a intervenção deveria ser realizada por meio da ETCC associada ou combinada a exercícios aeróbios ou resistidos; a compa-ração deveria envolver exercício sem ETCC ou associado/combinada a ETCC simulada, ou seja, placebo; o desfecho foi a dor avaliada por meio de escalas subjetivas; o momento de medida foi após pelo me-nos quatro semanas de tratamento; e ensaios clínicos randomizados. Estudos envolvendo animais, crianças ou que utilizaram técnica de neuromodulação diferente da ETCC foram excluídos.

Seleção dos estudosFoi feita avaliação dos títulos e resumos seguidos de análise do texto completo. A busca foi realizada independentemente por dois reviso-

res que ao final conversaram entre si para chegar ao consenso sobre a elegibilidade dos artigos encontrados. No caso de divergências, um terceiro revisor foi recrutado para arbitrar a decisão de inclusão ou não dos estudos.

Avaliação da qualidade dos estudosFoi avaliada independentemente por dois revisores por meio da es-cala PEDro, que apresenta bons níveis de validade e confiabilida-de. Essa escala determina o risco de viés e reporta ao procedimen-to estatístico utilizado em ensaios clínicos. Foram analisados os 11 itens critérios de elegibilidade; randomização da amostra; sigilo de alocação; similaridade dos grupos na linha de base; cegamento dos participantes; cegamento dos terapeutas; cegamento de avaliado-res; medição de, pelo menos, um resultado chave obtido em mais de 85% dos indivíduos inicialmente distribuídos por grupos; análise de intenção de tratar; comparação intergrupos; mensuração do efeito e variabilidade do tratamento. O primeiro item da escala (critérios de elegibilidade) não é considerado para pontuação por estar associado à validação externa. Dessa forma, a pontuação total varia entre zero e 10 pontos, sendo que quanto maior a pontuação, melhor a qualida-de metodológica do estudo. Estudos com pontuação menor do que 6 foram considerados de baixa qualidade metodológica24.

Análise e extração dos dadosOs dados extraídos dos artigos incluíram autor; ano de publicação; objetivos; instrumento e momentos de medida da dor; intervenção; comparação; resultados; conclusão. A análise dos dados foi realizada de forma descritiva. Para caracterizar os grupos, foram analisados o tipo de intervenção, tipo de doença, idade, sexo e tamanho da amos-tra. Para caracterizar a intervenção e a comparação foram analisados o número de sessões, duração da estimulação, área cerebral estimula-da, intensidade, número de repetições e de séries.

RESULTADOS

Foram identificados 64 estudos, porém apenas três foram elegíveis para a análise. (Figura 1)

Descrição dos estudosOs três artigos incluídos foram publicados entre 2016 e 2018. O tamanho da amostra variou de 30 a 45 voluntários, totalizando 110 indivíduos de ambos os sexos. A descrição detalhada dos estudos incluídos está apresentada na tabela 1.

Qualidade dos estudosOs estudos apresentaram alta qualidade metodológica, com média de 9 pontos e pontuação total de 8-10 na escala PEDro (Tabela 2). O estudo25 obteve pontuação 10 na escala PEDro, estudo6 obteve pontuação 9 e o estudo26 obteve pontuação 8. Os três atenderam aos requisitos para a randomização e ocultação da amostra, similaridade entre os grupos na “linha de base”, cegamento de participantes e de avaliadores, análise de intenção de tratar, realização da comparação intergrupos e estimativas pontuais e variabilidade, enquanto o ce-gamento dos terapeutas foi o item menos cumprido. Foi realizado cálculo amostral nos estudos25,26 e todos os estudos foram registrados e financiados (Tabela 3).

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Efeitos da estimulação transcraniana por corrente contínua associada ou combinada ao exercício na dor musculoesquelética: revisão sistemática


Figura 1. Fluxograma para inclusão dos estudos

Inclusão

Elegibilidade

Seleção

Identificação Registros identificados nas buscas em bases de dados (n=63)

Pubmed=38; Scielo=6; LILACS=19

Registros identificados (n=64)

Registros adicionais identificados em outras fontes (n=1)

Registros duplicados excluídos (n=1)

Registros excluídos (n=55)- Não se tratava de ensaio clínico

- Não refletiu a intervenção

Registros avaliados por título (n=63)

Registros avaliados pelo resumo (n=8)

Registros excluídos (n=5)- Não se tratava de ensaio clínico

- Não refletiu a intervenção

Registros incluídos na síntese qualitativa (n=3)

Registros incluídos na síntese quantitativa (n=0)

Tabela 1. Descrição dos estudos incluídos na revisão

Estudo População Intervenção Comparação

Protocolo geral Parâmetros da ETCC Parâmetros do exercício

Mendonça et al.6

45 pacientes com fibro-mialgia; Idade entre 18 e 65 anos.G1 (n=15): ETCC AT combinada com exercí-cios aeróbios AT.G2 (n=15): ETCC S combinada com exercí-cios aeróbios AT.G3 (n=15): ETCC AT combinada com exercí-cios aeróbios S.

4 semanas de tra-tamento (ETCC durante exercício aeróbio). Semana 1: ETCC por 5 dias conse-cutivos e exercícios aeróbios 3 dias por semana. Semanas 2 a 4: So-mente exercícios aeróbios, 3x por semana.

20 minutos de aplica-ção com intensidade de 2mA. Eletrodo anódico no pon-to C3 da região de M1. Eletrodo catódico posi-cionado sobre a região supraorbital, contralate-ral ao eletrodo anódico.

30 minutos em esteira com intensidade de 60% da FCM.

ETCC S: mesmos pa-râmetros do grupo ativo, mas a ETCC foi administrada apenas nos primeiros 30s. Exercício aeróbio S: mesmos parâmetros do grupo ativo, mas com velocidade mínima da esteira.

Chang et al.26

30 pacientes com os-teoartrite de joelho.Idade acima de 50 anos.G1 (n=15): ETCC AT as-sociada com exercício resistido.G2 (n=15): ETCC S as-sociada com exercício resistido.

8 semanas de trata-mento. 2 dias por semana (ETCC associada com exercício re-sistido).Aplicação da ETCC 30 minutos antes do programa de exercícios.

20 minutos com intensi-dade de 1 mA. Eletrodo anódico posi-cionado em M1, con-tralateral ao joelho mais sintomático.Eletrodo catódico posi-cionado sobre a região supraorbital contralateral.

30 minutos de fortaleci-mento com tornozeleiras ou faixas elásticas. 3 séries de 10 repetições; intervalo de 30s entre sé-ries para cada um dos seguintes exercícios: 1) extensão do joelho, 2) abdução do quadril, 3) agachamentos parciais na parede, 4) flexão de joelho com paciente sentado, 5) step ups/ step downs.

ETCC S: mesmos parâ-metros do grupo ativo, mas a ETCC foi admi-nistrada apenas nos primeiros 15s.Protocolo de exercícios e orientações similares ao grupo intervenção.

Straudi et al.25

35 pacientes com lom-balgia crônica.Idade entre 18 e 75 anos.G1 (n=18): ETCC AT as-sociada com exercícios resistidos e de alonga-mento (em grupo).G2 (n=17): ETCC S as-sociada com exercícios resistidos e de alonga-mento (em grupo).

4 semanas de tra-tamento (ETCC as-sociada com exer-cício resistido).Aplicação da ETCC por 5 dias conse-cutivos antes do programa de exer-cícios.

20 minutos com intensi-dade de 2mA. Na dor lombar central ou bilateral: eletrodo anódi-co posicionado em M1 (hemisfério dominante). Na dor unilateral: eletro-do anódico posicionado na região de M1, contra-lateral ao lado da dor. O eletrodo catódico foi posicionado na área su-praorbital contralateral.

Exercícios resistidos (8 a 10 ações submáximas mantidas por 5 a 6s com intensidade de 40 a 60% da contração voluntária máxima) para extensores da coluna, glúteos, ab-dominais, iliopsoas e pa-raespinhais. Alongamentos mantidos por 15 a 20s, com a inten-sidade controlada por meio da percepção subjetiva.

ETCC S: mesmos parâ-metros do grupo ativo, mas a ETCC foi admi-nistrada apenas nos primeiros 30s.Protocolo de exercícios e orientações similar ao grupo intervenção.

n = tamanho da amostra; ETCC = estimulação transcraniana por corrente contínua; AT = ativa; S = simulado; M1 = córtex motor primário; mA = miliampère; FCM = frequência cardíaca máxima; EX = exercício; EAV = escala analógica visual; AO = osteoartrite; G1 = grupo 1; G2 = grupo 2; G3 = grupo 3.

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Souza RV, Maciel DG e Cerqueira MSBrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):167-71

DISCUSSÃO

Todos os artigos incluídos tiveram como grupo de comparação a combinação ou associação de exercício com ETCC simula-da6,25,26. Os estudos6,25 não demonstraram diferença significativa na intensidade da dor de pacientes com fibromialgia e osteoartrite entre ETCC ativa e ETCC simulada. A ETCC parece adicionar efeitos analgésicos ao exercício especificamente para dor lombar26.Em contraste aos presentes resultados, duas meta-análises recentes evidenciaram benefícios significativos do uso sinérgico da ETCC com exercícios no controle da dor em doenças crônicas27,28. Os re-sultados destas meta-análises provavelmente foram influenciados pela inclusão de estudos envolvendo terapia manual, terapia cog-nitivo-comportamental e estimulação elétrica muscular. A presente revisão adiciona informações mais específicas sobre o uso sinérgico da ETCC com exercícios resistidos ou aeróbios.Existem questões metodológicas que precisam ser cuidadosamen-te observadas com relação ao uso da ETCC e seus parâmetros de estimulação. Por exemplo, todos os estudos incluídos realizaram a estimulação do córtex motor primário6,25,26. Como a dor também

pode estar relacionada a fatores emocionais, a aplicação da ETCC em outra área cerebral, como o córtex pré-frontal dorsolateral, por exemplo, talvez apresente melhores efeitos do que quando aplicada no córtex motor primário29.É importante sublinhar que o córtex motor primário é uma área cerebral capaz de liberar neurotransmissores que podem aumentar a produção de opioides endógenos e consequentemente diminuir a dor6,15,19 e tanto a ETCC quanto os exercícios terapêuticos atuam sobre esta área cortical. Desta forma, a estimulação de uma mesma área cortical pela associação ou combinação destes dois recursos pode explicar o limitado efeito analgésico ao uso do exercício iso-ladamente6. É razoável considerar que estimular o córtex motor primário por meio do exercício e outra área cortical por meio da ETCC pode ser mais eficaz para potencializar o efeito analgésico do exercício.Em relação aos parâmetros de intensidade e duração dos estímulos, os estudos apresentaram dois tipos diferentes de estimulação: 2mA por 20 minutos6,25 e 1mA por 20 minutos26. Apesar das discrepân-cias, a literatura afirma que, após estimulação com ETCC por 20 minutos e com intensidade entre 1 e 2mA, é possível verificar altera-

Tabela 2. Qualidade metodológica dos estudos elegíveis

Estudos Itens da Escala PEDro Pontuação PEDro(0-10)

Registrado Resultado primário declarado

Financiado Cálculo do tamanho da amostra1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mendonça et al.6 S S S S S N S S S S S 9 S S S NChang et al.26 S S S S S N S N S S S 8 S S S SStraudi et al.25 S S S S S S S S S S S 10 S S S S

S = Sim; N = Não. 1: critérios de elegibilidade e fonte de participantes; 2: alocação aleatória; 3: alocação oculta; 4: comparabilidade da linha de base; 5: participantes cegos; 6: te-rapeutas cegos; 7: avaliadores cegos; 8: acompanhamento adequado; 9: análise de intenção de tratar; 10: comparação entre grupos; 11: estimativas pontuais e variabilidade.Item 1 não contribui para a pontuação total.

Tabela 3. Resultados e conclusões dos estudos analisando os efeitos da ETCC associada ou combinada com exercício sobre a DME

Estudos e doença Instrumento e momen-tos de medida da dor

Resultados Conclusões

Mendonça et al.6

FibromialgiaEAV1 semana antes do tra-tamento.Após 1 e 4 semanas de tratamento. 1 e 2 meses após o fi-nal do tratamento.

Diminuição na intensidade da dor no final da primeira e da quarta semana de intervenção em todos os grupos, porém a maior foi no grupo ETCC + EX AT. Não houve redução da dor 1 e 2 meses após o final do tratamento.Não houve diferença significativa na intensidade da dor entre os grupos.

Conclusão dos autores: A ETCC + EX AT produz maior diminuição na intensidade da dor do que a utilização individual de ETCC ou EX AT.Conclusão da revisão: Não houve diferença entre ETCC AT e ETCC S para melhorar a dor de pacientes com fibromialgia. Portanto, os benefícios em ambos os gru-pos provavelmente foram decorrentes do EX AT.

Chang et al.26

OsteoartriteEAV1 semana antes do tra-tamentoApós 8 semanas de tratamento

A dor durante a caminhada diminuiu nos dois grupos após 8 semanas de tratamento. A redução da dor no grupo ETCC AT + EX foi o dobro do observado no grupo ETCC S + EX. Não houve diferença significativa entre os grupos.

Conclusão dos autores: Houve redução da dor após 8 semanas de tratamento em ambos os grupos. O efeito no grupo ETCC AT + EX foi mais do que o dobro em comparação ao grupo simulado. Porém, não houve di-ferença significativa na redução da dor em relação ao grupo ETCC S + EX.Conclusão da revisão: Não houve diferença entre ETCC AT e ETCC S para melhorar a dor de pacientes com os-teoartrite. Portanto, os benefícios em ambos os grupos provavelmente foram decorrentes do exercício.

Straudi et al.25

Lombalgia crônicaEAV;Antes do tratamento;Após aplicação da ETCC e após exercício em grupo;Após 1 mês de trata-mento.

Em ambos os grupos não houve redução significativa na intensidade da dor imediatamente após a ETCC, entretanto, houve redução na dor a partir da primeira sessão. Houve diferença entre os grupos após 1 mês de tratamento em favor do grupo ETCC + EX.

Conclusão dos autores: A ETCC pode aumentar os efeitos analgésicos do grupo exercício em pacientes com dor lombar crônica. Conclusão da revisão: Houve diferença em favor da ETCC AT em comparação com a ETCC S para melhorar a dor de pacientes com lombalgia crônica. Portanto, o uso da ETCC pode aumentar os efeitos analgésicos do exercício em pacientes com lombalgia crônica.

EAV = escala analógica visual; ETCC = estimulação transcraniana por corrente contínua; AT = ativa; S = simulado; EX = exercício.

171

Efeitos da estimulação transcraniana por corrente contínua associada ou combinada ao exercício na dor musculoesquelética: revisão sistemática


ções na excitabilidade cortical30. Esse pode ser o motivo pelo qual a maioria dos estudos optou por essa dosimetria. Com relação ao momento de aplicação, os estudos foram heterogê-neos em relação a associar25,26 ou combinar6 ETCC e exercício. O estudo que apresentou resultados significativos favoráveis à ETCC é ensaio piloto que fez a aplicação antes do exercício25. Apesar de baseada em estudos com baixo risco de viés, os dados desta revisão sugerem que o uso associado ou combinado de exercício e ETCC para controle da DME é discordante.Os resultados desta revisão são pautados em apenas três estudos ho-mogêneos com relação à área cortical de aplicação da ETCC, porém heterogêneos em relação aos parâmetros de aplicação da ETCC e tipos de doença. No entanto, devido a essas limitações e à pequena quantidade de artigos e de participantes incluídos, uma vez que foi feita busca em apenas três bases de dados, os resultados devem ser interpretados com cautela. Para avaliar se a ETCC utilizada sinergicamente com programas de exercício reduz ou não a DME, devem ser realizados estudos com tamanho amostral adequado, maiores períodos de acompa-nhamento, diferentes momentos, durações, frequências e parâme-tros de aplicação.

CONCLUSÃO

Combinar ou associar ETCC com exercício tem limitado efeito adicional na redução de DME em relação ao tratamento somente com exercício, sendo que parte desses efeitos pode ser decorrente do efeito placebo.

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Ricardo Vinicius Silva Souza Coleta de Dados, Conceitualização, Metodologia, Redação – Revi-são e Edição Daniel Germano Maciel Metodologia, Redação – Preparação do original, Redação – Revisão e Edição Mikhail Santos Cerqueira Coleta de Dados, Conceitualização, Gerenciamento do Projeto, Metodologia, Redação – Revisão e Edição, Supervisão

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172


RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Os distúrbios musculoesquelé-ticos e a dor aguda e crônica são as principais causas de incapacidade. A acupuntura é um tratamento seguro e bem tolerado, e o enten-dimento sobre a base fisiológica de sua eficácia para o tratamento de quadros dolorosos agudos e crônicos está crescendo. O objetivo deste estudo foi descrever os principais componentes do sistema pu-rinérgico envolvidos na analgesia mediada pela acupuntura.CONTEÚDO: Revisar a literatura pertinente aos temas “acu-puntura”, “sistema purinérgico”, “purinas”, “dor” e “analgesia” encontrados na plataforma Pubmed. CONCLUSÃO: Diversos estudos prévios têm evidenciado efei-tos relevantes das purinas e seus derivados na analgesia mediada pela acupuntura, demonstrando resultados promissores no co-nhecimento dos potenciais benefícios biológicos da acupuntura. A ampliação da investigação dos mecanismos purinérgicos envol-vidos na acupuntura deverá ser garantida por meio de novos es-tudos experimentais e clínicos, abordando potenciais benefícios terapêuticos da acupuntura em diversos cenários clínicos.Descritores: Dor, Dor intratável, Purinas.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Musculoskeletal disor-ders and acute and chronic pain are the main causes of disability. Acupuncture is a safe and well-tolerated treatment, and the un-derstanding of the physiological basis of its effectiveness in the management of acute and chronic painful conditions is growing. The objective of this study was to describe the main components of the purinergic system involved in the acupuncture-mediated analgesia.

O papel do sistema purinérgico na analgesia induzida pela acupunturaThe role of the purinergic system in the acupuncture-induced analgesia

André Prato Schmidt1,2, Sérgio Renato Guimarães Schmidt1

André Prato Schmidt – https://orcid.org/0000-0001-5425-2180;Sérgio Renato Guimarães Schmidt – https://orcid.org/0000-0002-0067-9573.

1. SOS Dor, Centro Clínico Mãe de Deus, Porto Alegre, RS, Brasil.2. Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Departamento de Bioquímica, Porto Alegre, RS, Brasil.

Apresentado em 02 de março de 2021.Aceito para publicação em 16 de abril de 2021.Conflito de interesses: não há – Fontes de financiamento: não há.

Endereço para correspondência: André P. SchmidtAvenida Ramiro Barcelos, 2600-Anexo 90035-003 Porto Alegre, RS, Brasil.E-mail: [email protected]


CONTENTS: Review the literature relevant to the terms “acu-puncture”, “purinergic system”, “purines”, “pain” and “analgesia” found on the Pubmed platform. CONCLUSION: Several previous studies have shown relevant roles of purines and their derivatives on acupuncture-mediated analgesia, displaying promising results in the knowledge of the potential biological benefits of acupuncture. New experimental and clinical studies are warranted to further investigate the puri-nergic mechanisms involved in the acupuncture-mediated anal-gesia, addressing potential therapeutic benefits of acupuncture in different clinical settings.Keyword: Intractable pain, Pain, Purines.

INTRODUÇÃO

A acupuntura é uma modalidade de tratamento proveniente da Me-dicina Chinesa Tradicional (MTC), sendo cada vez mais popular no mundo ocidental1,2. Hoje em dia, a acupuntura se refere a uma família de procedimentos envolvendo estimulação física ou química em pontos específicos do corpo, usando uma variedade de técnicas visando a recuperação de um quadro clínico ou promoção da saú-de. Nesta visão geral, pode-se citar diferentes tipos de técnicas ou subtipos, tais como a acupuntura manual pela inserção de agulhas na cútis/subcútis e movendo/torcendo-as em intervalos regulares, eletroacupuntura pela estimulação dessas agulhas por diferentes fre-quências de corrente elétrica e a moxabustão pela queima de pre-parações em forma de cone, denominadas moxas, e posicionadas acima dos pontos de acupuntura1,2. A acupuntura tem sido utilizada para o tratamento de uma ampla variedade de doenças, com eficiência particularmente elevada para ali-viar condições dolorosas3-6. Estima-se que 3 milhões de adultos ame-ricanos recebam tratamento de acupuntura a cada ano e a dor crônica é a apresentação mais comum. Apesar de múltiplos estudos prévios indicando o potencial benefício da acupuntura no tratamento da dor, a sua efetividade clínica no tratamento de síndromes dolorosas ainda é uma questão muito debatida, sendo particularmente importante estu-dar e produzir novas evidências científicas abordando os benefícios da técnica em caráter experimental e clínico. A acupuntura é conhecida por apresentar efeitos analgésicos relevantes, mas não há evidências definitivas sobre o mecanismo pelo qual poderia ter efeitos persistentes no tratamento da dor aguda e crônica. Embora inicialmente desen-volvida como parte da MTC, alguns acupunturistas contemporâneos, particularmente aqueles com qualificações médicas, os acupunturia-tras, buscam compreender a acupuntura em termos fisiológicos, sem referência a conceitos pré-modernos. O sistema purinérgico é composto pelas bases purínicas, como adenina e guanina, e seus derivados nucleotídeos e nucleosídeos,

DOI 10.5935/2595-0118.20210034

ARTIGO DE REVISÃO

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O papel do sistema purinérgico na analgesia induzida pela acupuntura BrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):172-9

que são moléculas amplamente distribuídas dentro e fora das célu-las de organismos vivos. Essas moléculas são responsáveis por atuar em diversas funções biológicas, como na construção do DNA e RNA (adenina e guanina), nas vias bioquímicas envolvidas no me-tabolismo energético celular (ATP) e nos mecanismos intracelula-res de transdução de sinal como mensageiros secundários (AMPc e GMPc)7-9. Contudo, nos últimos 20 anos, diversos trabalhos têm demonstrado o papel fundamental destas moléculas no es-paço extracelular sobre a homeostase8-10. Na transmissão dolorosa, diversos estudos têm demonstrado que as purinas, especialmente a adenosina e o ATP, exercem múltiplas influências em áreas peri-féricas e centrais11,12.É neste contexto que este estudo teve por objetivos descrever as principais evidências disponíveis sobre o papel das purinas no mecanismo de ação da acupuntura, bem como elencar potenciais estratégias focadas na acupuntura capazes de modular componen-tes do sistema purinérgico no tratamento de síndromes dolorosas agudas e crônicas.

CONTEÚDO

Trata-se de um artigo de revisão narrativa de literatura, não siste-matizada, abordando a literatura pertinente aos temas “acupuntu-ra”, “sistema purinérgico”, “purinas”, “dor” e “analgesia”. Os bancos de dados pesquisados incluíram as plataformas Pubmed, Medline (Ovid) e o Registro Central de Ensaios Clínicos Cochrane (Central).

Mecanismos biológicos da acupunturaA acupuntura no tratamento de quadros dolorosos é essencialmen-te um procedimento em que agulhas finas são inseridas em pontos específicos do corpo e depois manipuladas com a intenção de aliviar a dor. Diversas técnicas têm sido descritas, incluindo a acupuntura manual, a eletroacupuntura, a moxabustão, a laser acupuntura pela irradiação de acupontos e a acupuntura auricular1-4. Desde o seu desenvolvimento, a acupuntura tornou-se uma prática difundida mundialmente2. A medicina ocidental tem ponderado a acupuntura com considerável ceticismo4, mas há uma ampla aceitação da po-pulação mundial e de diferentes instituições de saúde pelo mundo. Por exemplo, a Organização Mundial da Saúde tem endossado a acupuntura para múltiplas condições clínicas13.Uma sessão de acupuntura geralmente dura aproximadamente 30 minutos, durante os quais as agulhas são inseridas e rotadas de forma intermitente ou estimuladas eletricamente. A inserção das agulhas de acupuntura por si só não é suficiente para aliviar a dor14. O limiar da dor é modulado gradualmente, apresentando efeito mais prolongado do que o período no qual o tratamento é instituído14. Grande número de ensaios clínicos randomizados sobre acupuntura para dor aguda ou crônica têm sido realizados1-6. Adicionalmente, diversas revisões sistemáticas sobre a aplicação da acupuntura no tratamento da dor também foram realizadas, produzindo evidências consistentes, mas ainda limitadas devido à variabilidade nos desfechos, heterogeneidade e baixa qualidade de alguns ensaios clínicos1,3,4,6,15-19. Embora o efeito analgésico da acu-puntura seja bem documentado, muita controvérsia ainda existe sobre a sua base biológica e múltiplos mecanismos parecem estar envolvidos14,20-24.

O principal mecanismo implicado no efeito antinociceptivo da acupuntura envolve a liberação de peptídeos opioides endógenos (β-endorfina, encefalinas e dinorfinas) no sistema nervoso central (SNC) em resposta à ativação de longa duração das vias sensoriais ascendentes durante o estimulação14. Experimentos em roedores e humanos demonstraram que a administração do antagonista opioi-de naloxona antagonizou os efeitos analgésicos da acupuntura14. Analgesia causada por eletroacupuntura com estimulação de baixa frequência foi mediada por receptores opioides μ e δ (β-endorfina e encefalinas), enquanto aquele causado com estimulação de alta fre-quência foi mediada por opioides κ receptores (dinorfinas)20. Um estudo adicional demonstrou que a eletroacupuntura está associada a liberação de opioides endógenos por linfócitos e outras células do sistema imune em resposta à inflamação tecidual, levando à antino-cicepção por ativação de receptores específicos nos terminais nervo-sos periféricos21.No entanto, este mecanismo isoladamente não parece explicar di-versos fenômenos clínicos convencionalmente relacionados à te-rapêutica com acupuntura e mecanismos adicionais devem estar relacionados, constituindo uma base biológica multifatorial para o fenômeno22. A acupuntura estimula terminais nervosos sensoriais cutâneos, subcutâneos e musculares, causando a liberação de uma variedade de neurotransmissores como noradrenalina, serotonina, acetilcolina, glutamato, GABA, neuropeptídeos opioides, colecisto-quinina, substância P e somatostatina na periferia, na medula espi-nhal e no encéfalo23. Estudos demonstraram que vias descenden-tes noradrenérgicas e serotonérgicas inibitórias originadas no locus coeruleus e do núcleo magno da rafe, respectivamente, e terminando em interneurônios encefalinérgicos do corno dorsal da medula espi-nhal são executores da analgesia induzida pela acupuntura24. Mais recentemente, novos estudos experimentais e clínicos têm proposto mecanismos adicionais relacionados aos efeitos antinociceptivos da acupuntura, incluindo o potencial papel do sistema purinérgico25-29.

O papel do sistema purinérgico na transmissão dolorosaAs purinas podem ser classificadas em derivados da adenina (ATP, ADP, AMP, adenosina, adenina) e derivados da guanina (GTP, GDP, GMP, guanosina e guanina), além dos metabólitos diretos destes derivados, como a inosina, a xantina, a hipoxantina e o ácido úrico (Figura 1). Os derivados da adenina, principalmente o nucleo-tídeo ATP e o nucleosídeo adenosina são considerados os principais efetores do sistema purinérgico em nível extracelular7,8. O papel do ATP como neurotransmissor, em nível central e periférico, está amplamente estabelecido; ele é armazenado e liberado de terminais pré-sinápticos e age em receptores do tipo P2

7,8. A adenosina tam-bém possui efeitos neuromodulatórios amplamente reconhecidos e caracterizados, assim como seus substratos30. Além disso, as purinas, principalmente a adenosina, são importantes moduladoras da ati-vidade sináptica no SNC, interagindo com vários sistemas, como glutamatérgico, dopaminérgico, serotoninérgico e colinérgico8,12. Na transmissão dolorosa, a adenosina e o ATP exercem múltiplas influências em áreas periféricas e centrais (Tabela 1)11. Efeitos anti-nociceptivos da adenosina estão relacionados à inibição intrínseca de neurônios pelo aumento da condutância ao K+ e inibição pré-si-náptica dos terminais nervosos sensoriais, diminuindo a liberação de substância P e glutamato11. A adenosina, através de sua ação agonista

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Schmidt AP e Schmidt SRBrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):172-9

em receptores P1 (em especial o subtipo A1), atenua a produção de óxido nítrico mediado pelo receptor glutamatérgico NMDA e está diretamente relacionada à analgesia opioide (Figura 2)11.

Tabela 1. Principais receptores purinérgicos envolvidos na analgesia mediada pela acupuntura

- P2X3

- P2X4

- P2X7

- P2Y1

- A1

O ATP é um neurotransmissor clássico, mas também é liberado por células não neuronais e tecido lesado. Age em receptores purinérgi-cos específicos (P2), que podem ser subdivididos em P2X e P2Y que são acoplados, respectivamente, à proteína G e aos canais iônicos (Figura 2)8. Em modelos experimentais de dor neuropática, há redu-ção (após axotomia ou ligadura parcial do nervo) ou aumento (lesão constritiva crônica) de receptores P2X3; contudo, mesmo na redu-ção, há aumento da sensibilidade desses receptores31. O bloqueio de receptores P2X3 atenua a alodinia térmica e mecânica em ratos31. Os receptores P2X4 também aumentam sua expressão na microglia após a lesão de nervo e o bloqueio farmacológico do P2X4 reverte a alodi-nia32. Os receptores P2X7 estão presentes nas células T e macrófagos. Ratos que não expressam este receptor são resistentes ao desenvol-vimento de dor neuropática33. Por outro lado, os receptores P2Y1 aumentam em 70% após lesão do nervo ciático em ratos e também podem estar relacionados ao desenvolvimento de quadros doloro-sos34. A avaliação do potencial do sistema purinérgico na modulação da dor é de grande importância e tem recebido significativa atenção da literatura nos últimos anos, principalmente considerando que en-

Figura 1. Modelo esquemático das vias enzimáticas de degradação de purinas extracelulares às bases da adenina e guanina E-NTPDases* = ecto-nucleotídeo-difosfohidrolase; ADA* = adenosina deamina-se; PD* = ecto-fosfodiesterase; PNP*: purina nucleosídeo fosforilase; HGPRT* = hipoxantina-guanina-fosforibosiltransferase.

Figura 2. Modelo esquemático de uma sinapse purinérgica. TN = transportador de nucleosídeo; ADO = adenosina; AMP = adenosina monofosfato; AMPc: monofosfato cíclico de adenosina; ADP = adenosina difosfato; ATP = adenosina trifosfato.

ATP

ADP

AMP

Adenosina

E-NTPDases*

E-NTPDases*

AMP deaminase

ecto-5’-nucleotidase

Xantina oxidase

Xantina oxidase

Guanina deaminase

ecto-5’-nucleotidase

E-NTPDases*

E-NTPDases*

PNP*

HGPRT*

PD*AMPc

ADA*Inosina

IMP

PNP*

Hipoxantina

Xantina

GTP

GDP

GMP

Guanosina

Guanina

Ácido úrico

Astrócito

TN P2

P1

P2

A2a

AMPc

A1

A2a

ATP

ADP

AMP

ADO

A1

ATP

ADO

A1

TN

(-)

ecto-nucleotidasesAMPc

ecto-fosfodiesterase

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contram-se disponíveis para uso clínico e experimental diversos fár-macos capazes de modular diretamente ou indiretamente a atividade dos receptores purinérgicos, tais como a adenosina, o alopurinol, a cafeína, entre outros12,35-39.

Liberação local de ATP e adenosina induzida por acupunturaOs tecidos cutâneo e subcutâneo contêm células imunológicas, principalmente mastócitos, que desempenham um papel relevante nas respostas anti-inflamatórias, na angiogênese, tolerância imu-nológica e defesa contra patógenos exógenos. Devido a sua locali-zação, essas células são altamente sensíveis à estimulação mecâni-ca. Mastócitos contêm ATP em quantidades significativas, sendo liberado como resultado da acupuntura40,41. Algumas evidências recentes suportam esta hipótese: i. ratos com deficiência celular (mutação do gene c-kit) exibem menos analgesia a estímulos me-cânicos do que os animais do tipo selvagem;41 ii. os estímulos me-cânicos levam a um aumento no nível intracelular Ca+2 de mastó-citos e liberação de ATP de uma maneira dependente de Ca+2;42 iii. antagonistas não específicos (P2) ou antagonistas específicos (P2X7 ou P2Y13) atenuam a liberação de ATP de mastócitos; iv. a liberação de ATP e seus diversos metabólitos (ADP, AMP e adenosina) está aumentada no interstício após estímulo com acupuntura do ponto Zusanli (E36) em camundongos43. É importante ressaltar que o ATP é degradado por ectonucleotida-ses até AMP, que é posteriormente desfosforilada em adenosina pela 5’-nucleotidase44. Finalmente, a adenosina é decomposta pela ade-nosina desaminase (ADA) à inosina, que apresenta efeitos relativa-mente menores nos receptores adenosinérgicos. Mais recentemente, alguns estudos demonstraram que a 5’-nucleotidase é amplamente distribuída no organismo, sendo uma enzima intimamente relacio-nada à produção de adenosina a partir do AMP45. A quantificação de purinas extracelulares em amostras coletadas por microdiálise nas proximidades dos pontos de acupuntura revelou que a concentração extracelular de adenosina aumentou após a li-beração de ATP na periferia, sendo este nucleotídeo desfosforilado a ADP, AMP e adenosina por potentes ectonucleotidases (Figura 3). Tal como acontece com a maioria dos outros neurotransmissores, a adenosina tem uma curta meia-vida no espaço extracelular como re-sultado da captação facilitada pelos transportadores de nucleosídeos (TN) e degradação concorrente à inosina46. Após a sua recaptação, a adenosina é rapidamente convertida em AMP pela adenosina qui-nase citosólica, facilitando assim a rápida depuração de adenosina presente no espaço extracelular e encurtando os efeitos antinocicep-tivos da acupuntura47. Um estudo prévio demonstrou que a atividade da AMP deaminase é alta nos tecidos muscular e subcutâneo e que apenas uma fração da AMP é desfosforilada para adenosina48. Desta forma, pode-se afir-mar que a AMP deaminase constitui uma via enzimática primária para a eliminação de AMP extracelular sem degradação à adenosina. Consequentemente, a acupuntura associada à supressão farmaco-lógica da atividade da AMP deaminase aumenta a disponibilidade de adenosina, potencializando os benefícios clínicos da acupuntura. Este mesmo estudo demonstrou que a administração de desoxico-formicina, um inibidor de AMP deaminase, causou aumento da concentração de adenosina no espaço extracelular e causou supres-são mais duradoura da dor crônica após acupuntura. Considerando

tais resultados, pode-se inferir fortemente que a ação antinociceptiva da acupuntura está relacionada ao aumento da concentração extra-celular de adenosina e a ativação de receptores adenosinérgicos do tipo A1 localizados nos terminais nervosos. Desta forma, fármacos que podem interagir com os receptores purinérgicos (especialmente do subtipo A1) ou que modulam o metabolismo da adenosina po-dem potencializar o benefício clínico da acupuntura48.

Técnicas de acupuntura

ATP ADP AMP

P2X1-7

Membrana nuclear

P2Ys P1 (A1)

Adenosina

Membrana celular

Citoplasma

Mensageiros secundários:

AMPc, Ca+2, DG, IP3, PGs, NO

Proteínas Quinases:MAPKs, PKC, PKA, Akt,

GSK, CaMK, RhoK

Efetores:AC, PI-PLC, PLA,

Src, GTPase

Fatores de transcrição:Fos, Jun, Myc,

AP-1, CREB, STAT3“Expressão Gênica”

Figura 3. Mecanismos purinérgicos relacionados às técnicas de acu-puntura aplicados no tratamento da dor27,28 AC = adenilatociclase; PI-PLC = fosfatidilinositol-bisfosfato fosfodiesterase; PLA = fosfolipase A; Src = tirosina quinase Src; AMPc = monofosfato cíclico de adenosina; DG = diacilglicerol; IP3 = inositol-trisfosfato; PGs = prostaglandinas; MAPKs = proteínas quinases ativadas por mitogênio; PKC = proteína quinase C; PKA = proteína quinase A; Akt = proteína quinase B; GSK = proteína qui-nase GS; CaMK = proteína quinase dependente de Ca+2/calmodulina; RhoK = proteína quinase Rho; CREB = proteína de ligação ao elemento de resposta do AMPc; STAT3 = transdutor de sinal e ativador da transcrição tipo 3.

Alternativamente, os canais TRPV2 também podem estar, pelo menos parcialmente, relacionados aos efeitos antinociceptivos da acupuntura, visto que respondem à estimulação mecânica e ao calor nocivo (>52°C), com o desencadeamento de uma corrente catiônica não seletiva49. Aparentemente, a ativação de receptores TRPV2 permite que o Ca+2 extracelular atravesse a membrana dos mastócitos e cause a degranulação de constituintes arma-zenados, tais como histamina e o próprio ATP, posteriormente degradado em adenosina. Consequentemente, estes produtos provenientes de mastócitos podem causar analgesia, sendo que a histamina pode agir via liberação de β-endorfina no líquido cefalorraquidiano50 e a adenosina por conta própria, ativando receptores A1 inibitórios localizado nos terminais periféricos dos neurônios do corno dorsal da medula espinhal. Finalmente, os receptores Piezo1, descobertos recentemente, podem também ser os sensores imediatos ao estímulo mecânico promovido pela acupuntura, promovendo a estimulação direta da membrana dos mastócitos com consequências similares aos estímulos provoca-dos pelos receptores vaniloides já descritos51.

176


Modulação de receptores adenosinérgicos (A1) na analgesia in-duzida por acupunturaUm estudo recente demonstrou que a rotação manual suave de uma agulha de acupuntura inserida no ponto de acupuntura E36 em animais causou liberação aumentada de adenosina no músculo tibial anterior e no território subcutâneo adjacente, evento demons-trado por técnicas de microdiálise e cromatografia líquida de alta performance (HPLC)29. A concentração de adenosina aumentou aproximadamente 24 vezes e retornou lentamente aos níveis basais. Curiosamente, a aplicação local de um agonista de receptor adenosi-nérgico A1 (2-cloro-N6-ciclopentil-adenosina; CCPA) diretamente no ponto de acupuntura E36 causou inibição de alodínia mecânica e térmica induzidas pela injeção de adjuvante completo de Freund (CFA) na pata direita de roedores52. As concentrações extracelulares relativamente altas de metabólitos de ATP após acupuntura em modelos experimentais provavelmente representam a rápida degradação enzimática de ATP promovida por ectonucleotidases. Diversas evidências têm indicado que o bloqueio da enzima ADA, aumentando a concentração de adenosina após acupuntura, elevou o efeito analgésico tanto em modelos de dor in-flamatória como neuropática27.A fosfatase ácida prostática (PAP) causa a degradação de AMP à adenosina e sua administração no ponto de acupuntura B40 (Wei-zhong) na fossa poplítea, localizado próximo ao ponto E36, causou analgesia de longa duração contra estímulos nocivos mecânicos e térmicos após injeção de CFA na pata traseira de camundongos. O efeito analgésico parece estar relacionado a um aumento na concen-tração local de adenosina e a subsequente estimulação de receptores adenosinérgicos do tipo A1 neuronais, localizados junto ao ponto de acupuntura. A antinocicepção por PAP pode ser potencializada transitoriamente com substrato adicional (por exemplo, AMP) ou bloqueado temporariamente por antagonistas específicos para re-ceptor A1, como a 8-ciclopentil-1,3-dipropilxantina (CPX). O forte efeito analgésico da PAP já foi previamente documentado em mode-los de dor inflamatória e neuropática de camundongos após injeção subaracnoidea53.

Modulação de receptores purinérgicos P2X e P2Y na analgesia induzida por acupunturaConsiderando os estudos previamente citados nesta revisão, as evi-dências indicam que o efeito da adenosina relacionado à acupuntura se deve provavelmente à estimulação local de receptores A1 situa-dos nos terminais nervosos periféricos e em neurônios do gânglio da raiz dorsal da medula. Em contraste, o ATP é liberado através de múltiplos estímulos nocivos e espera-se que cause dor ocupando receptores tipo P2X nos mesmos neurônios sensoriais (P2X3)

54 ou em macrófagos vizinhos (P2X4; P2X7)

55. Em caso de lesão tecidual signi-ficativa, o ATP é liberado do espaço intracelular através da membra-na celular por vazamento ou por meio de transportadores ativos de ATP para o interstício celular. Consequentemente, este ATP ativa, em concentrações mais baixas, os receptores P2X3 e/ou P2X4 e, em concentrações mais elevadas, os receptores P2X7

55.Múltiplas evidências prévias têm demonstrado que receptores pu-rinérgicos homoméricos (P2X3 e P2X7) e heteroméricos (P2X2/3) modulam a resposta dolorosa26,56. Em geral, os receptores P2X res-pondem à liberação nociva de ATP do intracelular para o espaço ex-

tracelular, potencializando a resposta dolorosa. No entanto, durante a acupuntura, a nocicepção pode se transformar em antinocicepção, quando, por exemplo, receptores P2X3 são dessensibilizados ou o es-tímulo a receptores P2X4 ou P2X7 provocam a liberação de moléculas bioativas provenientes de macrófagos que podem bloquear a geração de potencial de ação nos terminais dos neurônios do gânglio dorsal da medula54. Adicionalmente, o efeito analgésico inverso dos recep-tores P2X ligados à acupuntura poderia ser explicado pelos impulsos evocados em fibras nervosas da pele que se conectam com inter-neurônios para inibir as vias neurais direcionadas para os centros superiores de dor no SNC25.Em modelos de dor neuropática em animais, o uso da eletroacu-puntura em pontos tradicionais ipsi ou contralaterais (E36 ou VB34 - Yanglinquan) causam uma gradual e moderada reversão dos sin-tomas de neuropatia. A sensibilidade similar para esta resposta às técnicas de acupuntura ipsi e contralateral sugere que o tratamento pode agir em níveis medular e supramedular, em vez de apenas nos terminais periféricos de neurônios do gânglio dorsal da medula57. Através da indução de modelos animais de dor neuropática, múlti-plas metodologias demonstraram que os receptores P2X3 estão pre-sentes em quantidades significativamente aumentadas nos neurô-nios do gânglio dorsal, um efeito parcialmente revertido através da aplicação de técnicas de acupuntura. Efeitos similares da acupuntura e da eletroacupuntura, inibindo a dor e a proliferação dos recepto-res P2X3, foram observados em modelos de neuropatia diabética em roedores58, em modelos de dor inflamatória através de estimulação de pontos de acupuntura como E36 e Kunlun (B60)59 e em um modelo animal de dor visceral60. Esses achados indicam um papel fundamental dos receptores purinérgicos P2X3 nos mecanismos de dor e a capacidade da acupuntura em modular o sistema purinérgico de forma efetiva, promovendo analgesia significativa nestes cenários. Os genes responsáveis pela síntese dos receptores P2X4 e P2X7 em humanos estão intimamente localizados no cromossomo 12, indi-cando relacionamento estreito na origem e nas suas funções. A ex-pressão sobreposta desses receptores foi documentada especialmente em macrófagos periféricos e em microglias61. O motivo desta coex-pressão pode ser o envolvimento de ambos os receptores em múlti-plos processos inflamatórios. Considerando que os receptores P2X4 estimulam a liberação do BDNF da micróglia e os receptores P2X7 modulam a secreção de citocinas inflamatórias, quimiocinas, protea-ses, espécies reativas de oxigênio a partir de microglias e macrófagos ativados, diversas evidências indicam que estes receptores estejam intimamente envolvidos em imunologia inata e em diversos tipos de reações endógenas à dor, principalmente em situações associadas a um componente inflamatório54.Dentro do contexto do sistema purinérgico e dos receptores para ATP, evidências prévias indicam que a eletroacupuntura realizada no ponto Huantiao (VB30) por 14 dias apresentou efeitos analgé-sicos em um modelo de dor neuropática em animais e inibiu a ex-pressão aumentada de receptores P2X4 na medula espinhal62. Outro estudo focou na hipersensibilidade visceral após distensão colorretal em ratos, indicando que a eletroacupuntura nos pontos Shangjuxu (E37) e Tianshu (E25) não apenas reduziu marcadamente os escores de reflexo de retirada abdominal em ratos com hipersensibilidade visceral, mas também reduziu de forma significativa a expressão de receptores P2X4 presentes no cólon e na medula espinhal63. Estes

177


dados sugerem que a lesão nervosa induzida em modelos de dor neuropática aumenta a produção de IFN-γ, estimulando a síntese e expressão de receptores P2X4 principalmente em microglias, modu-lando de forma positiva a atividade neuronal nas vias ascendentes de dor que se projetam para centros cerebrais superiores. Desta forma, múltiplas evidências indicam que a eletroacupuntura parece neutra-lizar este efeito e a inibição de receptores P2X4 parece ter um papel fundamental nesse processo. Os níveis de ATP e a expressão de receptores P2X7 foram regulados positivamente na medula espinhal em um modelo animal de dor as-sociado a uma incisão cervical64. Adicionalmente, a injeção subarac-noidea de um agonista específico do receptor P2X7 (dibenzoil-ATP - Bz-ATP) causa dor em animais65. Evidências prévias indicam que esses eventos podem ser antagonizados por técnicas de acupuntura, incluindo a eletroacupuntura, aplicado a pontos como Huantiao, Zusanli, Yanglinquan e Dachangsu (B25)64,65.Todos esses resultados confirmam que os receptores P2X7 microgliais presentes na medula espinhal também estão envolvidos em diferen-tes modalidades de dor e que acupuntura e a eletroacupuntura pode ser capaz de aliviar neuropatias, dor traumática e visceral provavel-mente através da diminuição da secreção de moléculas pró-inflama-tórias da microglia. Existem poucos estudos investigando o envolvimento dos receptores P2Y sensíveis a ATP e ADP na analgesia induzida pela acupuntura. Múltiplas evidências indicam que diversos subtipos de receptor P2Y (P2Y1, P2Y6, P2Y11, P2Y12, P2Y13) aumentam a sensibilidade dolorosa e o seu bloqueio, por meio de antagonistas seletivos, apresenta efeitos analgésicos28,66. Eletroacupuntura parece inibir a hipersensibilidade visceral causada pela injeção intracolônica de ácido acético como um modelo de síndrome do intestino irritável67. Neste modelo, um an-tagonista seletivo de receptores P2Y1 causou redução da intensidade da dor. A analgesia induzida por eletroacupuntura, simultaneamente com a inibição da proteína astrocitária GFAP e da imunorreativida-de de receptores P2Y1 levou à conclusão de que a eletroacupuntura deprime a hipersensibilidade visceral ao inibir receptores P2Y1, um efeito que parece ser mediado através da via enzimática MAPK/ERK em astrócitos. Um forte argumento para a participação dos astróci-tos e seus receptores P2Y1 na analgesia mediada pela acupuntura foi fornecido por experimentos que documentaram o bloqueio dos seus efeitos analgésicos através da infusão subaracnoidea de fluorocitrato, uma neurotoxina astrocitária seletiva67.

CONCLUSÃO

Estudos experimentais recentes têm fornecido evidências contun-dentes sobre o envolvimento do sistema purinérgico na analgesia induzida pela acupuntura. ATP e seus produtos de degradação enzimática como a adenosina podem estimular uma variedade de receptores específicos, com achados significativos para os recepto-res purinérgicos P2X3, P2X4, P2X7 e o receptor adenosinérgico A1. É importante ressaltar que as interações de múltiplos sistemas na modulação da resposta dolorosa tornam a investigação dos meca-nismos básicos da acupuntura extremamente complexa. Portanto, é fundamental que novos estudos experimentais e clínicos sejam reali-zados, investigando o real papel do sistema purinérgico na analgesia mediada pela acupuntura.


André Prato Schmidt Coleta de Dados, Conceitualização, Gerenciamento do Projeto, Metodologia, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Supervisão, Visualização Sérgio Renato Guimarães Schmidt Coleta de Dados, Gerenciamento do Projeto, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Supervisão

LISTA DE ABREVIATURAS

AC = adenilatociclaseADA = adenosina deaminase ADP = adenosina difosfatoAkt = proteína quinase BAMP = adenosina monofosfatoAMPc = monofosfato cíclico de adenosinaATP = adenosina trifosfatoB25 = DachangsuB40 = WeizhongBz-ATP = dibenzoil-ATP CAR1-4 = receptores de AMPc ligados à proteína GB60 = Kunlun BDNF = fator neurotrófico derivado do cérebroCaMK = proteína quinase dependente de Ca+2/calmodulinaCCPA = 2-cloro-N6-ciclopentil-adenosina CFA = adjuvante completo de Freund CPX = 8-ciclopentil-1,3-dipropilxantina CREB = proteína de ligação ao elemento de resposta do AMPcDG = diacilglicerolDNA = ácido desoxirribonucleicoE25 = TianshuE36 = Zusanli E37 = Shangjuxu E-NTPDases = ecto-nucleotídeo-difosfohidrolase ERK = quinase regulada por sinal extracelular GABA = ácido gama-aminobutíricoGDP = guanosina difosfatoGFAP = proteína ácida fibrilar glialGMP = guanosina monofosfatoGMPc = monofosfato cíclico de guanosinaGSK = proteína quinase GSGTP = guanosina trifosfatoHGPRT = hipoxantina-guanina-fosforibosiltransferaseHPLC = cromatografia líquida de alta performanceIFN-γ = interferon-gamaIP3 = inositol-trisfosfatoMAPK = proteína quinase ativada por mitógeno NMDA = N-metil-D-aspartato PAP = fosfatase ácida prostática PD = ecto-fosfodiesterase PGs = prostaglandinasPI-PLC = fosfatidilinositol-bisfosfato fosfodiesterase PKA = proteína quinase APKC = proteína quinase C

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PLA = fosfolipase APNP = purina nucleosídeo fosforilase RhoK = proteína quinase RhoRNA = ácido ribonucleicoSNC = sistema nervoso central Src = tirosina quinase SrcSTAT3 = transdutor de sinal e ativador da transcrição tipo 3 TRPV2 = receptor vaniloide de potencial transitórioVB34 = Vesícula biliar 34 (Yanglinquan) VB30 = Vesícula biliar 30 (Huantiao)

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A dor abdominal crônica pode ter origem em estruturas viscerais, somáticas ou nervosas. O diagnóstico é desafiador e, em casos prolongados e com evo-lução atípica, deve-se considerar a síndrome dolorosa miofascial. O objetivo foi relatar um caso de dor crônica abdominal após cirurgia perpetuada pela presença de pontos-gatilho na muscula-tura da parede abdominal.RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 15 anos, sub-metido a apendicectomia sem intercorrências. Devido à persistên-cia da dor pós-operatória, foi prescrita gabapentina e analgésicos. Após 45 dias, continuava com dor incapacitante, impedindo-o de realizar suas atividades habituais. Foi submetido à revisão cirúrgi-ca, não elucidativa, e outras tentativas de controle álgico, como bloqueio anestésico do plano transverso abdominal e lidocaína por via transdérmica, sem sucesso. Encaminhado ao ambulatório de acupuntura, apresentando marcha antálgica, defesa voluntária à palpação de hipocôndrio e fossa ilíaca direita, presença de pontos--gatilho em músculo reto abdominal e quadrado lombar direito, com dor referida em fossa ilíaca direita, sem sinais ou sintomas de dor neuropática. Foi realizado o agulhamento dos pontos-gati-lho, eletroestimulação nos pontos motores dos referidos músculos e orientação de alongamentos. Na fase de monitoramento, o pa-ciente apresentou melhora gradual dos sintomas, suspensão dos fármacos e retorno às suas atividades.CONCLUSÃO: A síndrome dolorosa miofascial é uma das cau-sas mais comuns de dor e incapacidade, é pouco diagnosticada e deve ser considerada entre os diagnósticos diferenciais.Descritores: Acupuntura, Dor crônica, Síndromes da dor mio-fascial.

Síndrome dolorosa miofascial como diagnóstico diferencial de dor abdominal crônica. Relato de casoMyofascial pain syndrome as a diagnosis of chronic abdominal pain. Case report

Elisa Jaime de Menezes1, Eloisa Gasparini Saque2, Graciele Bianchi Marcon2

Elisa Jaime de Menezes – https://orcid.org/0000-0003-2148-0018;Eloisa Gasparini Saque – https://orcid.org/0000-0002-3548-2826;Graciele Bianchi Marcon – https://orcid.org/0000-0002-6930-7620. 1. Hospital Ruth Cardoso, Departamento de Anestesiologia, Balneário Camboriú, SC, Brasil. 2. Hospital e Maternidade Marieta Konder Bornhausen, Departamento de Anestesiologia, Itajaí, SC, Brasil.

Apresentado em 29 de julho de 2020.Aceito para publicação 03 de março de 2021.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência: Rua Julieta Lins, 200, Ap. 801 – Pioneiros88331-010 Balneário Camboriú, SC, Brasil.E-mail: [email protected]


ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: Chronic abdominal pain may originate in visceral, somatic or nervous structures. Diagnosis is challenging and, in prolonged cases with atypical development, the possibility of a myofascial pain syndrome should be considered. The objective was to report a case of post--surgical chronic abdominal pain perpetuated by the presence of trigger points in the musculature of the abdominal wall. CASE REPORT: Male patient, 15 years old, underwent appen-dectomy without complications. Due to the persistence of pain after surgery, gabapentin and analgesics were prescribed. After 45 days, the patient still had disabling pain, preventing him from performing usual activities. The patient underwent surgical revision, which was not conclusive, and other attempts at pain control, such as anesthetic block of the abdominal transverse plane and transdermal lidocaine, without success. He was then referred to the acupuncture clinic, presenting antalgic gait, vo-luntary guarding to palpation of the hypochondrium and right iliac fossa, presence of trigger points in the rectus abdominis and right quadratus lumborum muscles, with pain referred at right iliac fossa, with no signs or symptoms of neuropathic pain. The needling of trigger points, electrostimulation at the motor points of referred muscles and stretching guidance were performed. During the follow-up period, the patient presented a gradual improvement in symptoms, suspension of the drugs in use and return to activities.CONCLUSION: Myofascial painful syndrome is one of the most common causes of pain and disability, is still underdiagno-sed and should be considered among the differential diagnosis.Keywords: Acupuncture, Chronic pain, Myofascial pain syndromes.

INTRODUÇÃO

A dor abdominal crônica pode ter origem em estruturas viscerais, somáticas ou nervosas. O diagnóstico pode ser desafiador, principal-mente em casos mais prolongados e com evolução atípica, deven-do ser considerada a síndrome dolorosa miofascial (SDM) entre os diagnósticos diferenciais. O objetivo deste relato foi apresentar um caso de dor crônica ab-dominal após cirurgia perpetuada pela presença de pontos-gatilho (PG) na musculatura da parede abdominal. A dor não cessou mes-mo depois de diversos tratamentos e não foi relacionada a qualquer alteração anatômica, funcional ou laboratorial. A dor melhorou após desativação dos PG e tratamento integral do paciente.

DOI 10.5935/2595-0118.20210021

RELATO DE CASO

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Síndrome dolorosa miofascial como diagnóstico diferencial de dor abdominal crônica. Relato de caso


RELATO DO CASO

Paciente do sexo masculino, 15 anos, previamente hígido, iniciou com dor abdominal em hipogástrio com irradiação para fossa ilíaca direita (FID) e inapetência. Evoluiu com permanência da dor, com localização na FID, sendo internado e submetido à apendicectomia aberta sob raquianestesia com bupivacaína hiperbárica 16mg, mor-fina 80μg e sufentanil 6μg. Não houve intercorrências anestésicas ou cirúrgicas no perioperatório. Mesmo depois da cirurgia a dor persistiu, sendo prescrita gabapenti-na 300mg a cada 8h, codeína 30mg de 6/6 horas e dipirona 500mg de 6/6 horas por 15 dias. Após 45 dias da cirurgia o paciente referiu dor intensa, que o incapacitava de retomar suas atividades habituais, incluindo frequentar a escola. Foi internado para investigação e tra-tamento da dor. Os exames laboratoriais não apresentavam anorma-lidades, assim como a tomografia computadorizada de abdômen e pelve, que não evidenciou alterações significativas.Foi realizado bloqueio analgésico do plano transverso abdominal guiado por ultrassom, com 10mL de ropivacaína a 0,5% e 4mg de dexametasona, com piora da dor no dia da realização do blo-queio e retorno da intensidade e características iniciais da dor no dia seguinte. Foi indicada revisão da cirurgia, não sendo encontrada alteração anatômica, sendo mantida a prescrição anterior acrescida de lido-caína transdérmica.Não houve melhora na dor mesmo após o uso do adesivo de lido-caína. O paciente foi encaminhado ao ambulatório de acupuntura, com quase três meses de evolução, com a dor pela escala analógica visual (EAV) de intensidade 8 a 9, chegando a 10 nos momentos de piora. Quando questionado sobre as características da dor, referiu ser dor intensa constante, localizada principalmente na cicatriz em FID, sem dor referida para membros inferiores ou dorso, sem sensação de choque, formigamento e queimação.Ao exame físico do abdômen, apresentava cicatriz de McBurney sem sinais flogísticos, presença de ruídos hidroaéreos, dor à palpação de hipogástrio e fossa ilíaca bilateral, mais intensa à direita, com de-fesa voluntária. À palpação evidenciaram-se PG nos músculos reto abdominal e oblíquo interno, com dor referida no local e em FID, com dor à digitopressão na região do músculo quadrado lombar e musculatura paravertebral direitos e ao pinçamento e rolamento da pele adjacente aos pontos dolorosos. Exame neurológico sumário sem alterações.Fatores de piora relatados ao ficar muito tempo em pé, muito tempo sentado, levantar-se da cama ou da cadeira e após micção. Fatores de melhora com o uso de codeína e ficar em decúbito dorsal. Sentia dor ao ficar em decúbito lateral direito, não notava diferença com a flexão da coxa sobre o quadril. Era despertado durante a noite pela dor, mas não notava que fosse pior que os outros momentos do dia. Não retornou às suas atividades habituais, inclusive a escola. Foram realizadas sessões semanais de acupuntura durante quatro se-manas e agulhamento dos PG identificados nos músculos reto abdo-minal e quadrado lombar direitos, que caracteristicamente podem causar dor referida em FID, e eletroestimulação 2Hz por 15 minu-tos dos pontos-motores dos referidos músculos. Houve boa resposta com diminuição da intensidade da dor para 4 a 5, segundo a EAV. Retorno à escola com restrição de não realizar atividades físicas por

60 dias. Suspendeu o uso do anticonvulsivante e opioide por não sentir necessidade deles. Além do agulhamento seco e da eletroesti-mulação, também foi prescrita ciclobenzaprina 10mg à noite por 7 dias e orientação para realizar alongamentos específicos diariamente, como estratégias terapêuticas complementares.

DISCUSSÃO

A dor crônica abdominal pode ter origem em estruturas viscerais do aparelho digestório e urogenital, estruturas somáticas, principalmen-te musculares ou articulares, estruturas nervosas como medula espi-nhal e os cinco últimos nervos torácicos, além de ter origem distante como na dor referida ou por lesões sistêmicas1,2.A localização em região de FID pode representar afecções viscerais funcionais ou anatômicas em apêndice, intestino delgado, ceco, rim, ureter direito, tuba uterina e ovário direitos, epidídimo direito e afecções em estruturas musculoesqueléticas como hérnia e psoíte, ou neurológicas regionais2. Pode também se originar do cólon sigmoide como resultado de uma dor visceral referida de órgão contralateral, devido a uma estimulação mesentérica3. A inervação sensitiva e neurovegetativa das estruturas abdominais ocorre pelo nervo vago, nervos parassimpáticos sacrais, nervos sim-páticos e pelo sistema nervoso mioentérico4.As dores relacionadas a afecções viscerais são causadas por disten-sões ou estiramento de vísceras, tração de peritônio, processos in-flamatórios ou isquêmicos2,4. Normalmente vêm acompanhadas de outros sintomas, podendo ser sistêmicos ou não, alterações em hábito intestinal ou de aspecto físico de fezes ou urina, relação com alimentação e alterações em exames laboratoriais e/ou de imagens4. Como a distribuição periférica das vias aferentes sensitivas viscerais não é metamérica, sua localização torna-se imprecisa4,5. Quando há ativação do mecanismo de “projeção-convergência-sensibilização--facilitação” neuronal no corno dorsal da medula espinhal, torna-se mais precisa e é chamada de ‘’dor visceral referida’’6. Localiza-se nos dermátomos e miótomos supridos pelos neurônios que se projetam nos mesmos segmentos medulares supridos pela víscera acometida6. A partir do momento que essas afecções comprometem o peritônio parietal adjacente, essa dor pode passar a ser localizada e correspon-der ao local da parede abdominal comprometido, chamada então de ‘’dor parietal’’6.O paciente apresentou um quadro álgico não acompanhado de al-terações neurovegetativas ou outros sintomas, sem alterações funcio-nais de órgãos, com ausência de alterações laboratoriais e anatômicas avaliadas por exame físico, de imagem e pela reabordagem cirúrgica, afastando a possibilidade diagnóstica de dor visceral.Dores de origem neuropática normalmente vêm acompanhadas de sensação de queimação, choque, pontada ou parestesia, com locali-zação segmentar da raiz ou raízes comprometidas7. Associa-se tam-bém à hiperalgesia, hiperestesia, hiperpatia ou alterações sensitivas, motoras ou neurovegetativas7.O paciente não apresentou as sensações caracteristicamente associa-das à dor neuropática, não foi responsivo a fármacos moduladores e nem ao bloqueio nervoso sensitivo da parede adjacente. A dor não teve distribuição dermatômica e não foi associada a outros achados neurológicos, como alteração de sensibilidade e motricidade – o que afastaria o diagnóstico de dor neuropática.

182

Menezes EJ, Saque EG e Marcon GBBrJP. São Paulo, 2021 abr-jun;4(2):180-3

As dores abdominais também sofrem interferência de modulações psicológicas que podem tanto gerar hiperalgesia como agravar uma dor visceral, somática ou neurogênica prévia8. O paciente teve uma associação com fatores psicossociais, como o estado pós-cirúrgi-co. Esse tipo de dor pode ser somatoforme, aprendida, histérica ou hipocondríaca8. A dor aprendida é aquela que persiste após o tratamento visceral abdominal8. Ocorrem nesses casos alterações neurovegetativas por modificação da atividade glandular e motora, devido à alteração de secreção hipotalâmica-hipofisária, o que não corresponde ao relato8.Por fim, as dores abdominais de origem miofascial são geradas pela musculatura da parede abdominal, mimetizando afecções visce-rais2,5,9. As dores miofasciais ocorrem em músculo ou grupamento muscular, tecidos conectivos ou fáscias, não obedecendo a padrão radicular ou neuropático periférico10. De forma mais direcionada, pode ocorrer dor em região de FID causada pela musculatura dorsal, como quadrado lombar e psoas11. Ocorre limitação na amplitude de movimento gerado pela musculatura acometida e há um encur-tamento muscular durante o estiramento passivo10. Tensão e fadiga muscular também são encontrados10. Tem como característica ser em peso, queimor, latejamento ou pontada, podendo ser contínua ou episódica10. Ao exame clínico, evidenciou-se uma banda muscular tensa e pal-pável, que contém PG9,10,12,13. Quando estimulados por palpação ou agulhamento geram dor que pode ser localizada ou referida em regiões previamente padronizadas10,12,13. Além disso, pode haver um reflexo de contração muscular (twitch response) durante esses estí-mulos9,12,13. Sobrecargas dinâmicas como traumatismo e atividade muscular ou estáticas posturais podem levar à formação dos PG que se perpe-tuam devido a alterações emocionais ou na execução de movimen-tação de forma inapropriada13. Ademais, os PG podem ser ativos ou latentes, dependendo do grau de sintomas, da dor à palpação e disfunção associada13. O diagnóstico baseia-se na história clínica bem detalhada da dor, exame clínico e exames adicionais para descartar outras causas de dor, sendo dependente de treinamento profissional10. Por esse mo-tivo, não costuma ser facilmente reconhecida e diagnosticada, ainda que seja uma das mais comuns causas de dor e incapacidade10,15. Quando a investigação não revela alterações estruturais ou funcio-nais, as síndromes dolorosas miofasciais e aspectos psicológicos da dor devem ser pesquisados14.O estudo16, que incluiu 54 pacientes com dor abdominal não visce-ral, evidenciou que 77% apresentava a SDM, sendo que em 68,6% dos casos a dor se instalou após um procedimento cirúrgico. Os principais músculos acometidos na região abdominal são o reto ab-dominal e oblíquo. Em região abdominal, geralmente ocorre dor referida no mesmo quadrante abdominal, podendo ocasionalmente ser em outro quadrante ou região lombar ou dorsal. Reações soma-toviscerais podem estar presentes16. O tratamento para a SDM consiste na inativação dos PG, cinesio-terapia, reabilitação muscular, orientações posturais e retirada de fatores desencadeantes13,16, sendo recomendados hábitos saudáveis de vida, controle dos componentes psicossociais e comportamentais que devem ser mantidos por longo prazo para melhor resposta13.

Fármacos anti-inflamatórios não hormonais, relaxantes musculares de ação periférica, com destaque para a tizanidina, a trazodona, as fenotiazinas e o clonazepam podem ser usados18,19,20. A injeção local de tropisetrona ou toxina botulínica e emplastos de lidocaína a 5% mostraram ação positiva no tratamento20. Os antidepressivos tricí-clicos, gabapentina, pregabalina e cetamina ainda não tem eficácia demonstrada no tratamento da SDM20. Já os opioides não são indi-cados para controle20. O paciente fez uso de codeína com alívio da dor, porém, sem resolução. Ao final recebeu o relaxante muscular ciclobenzaprina por um período relativamente curto, apresentando boa resposta.Métodos físicos, como massoterapia, hidroterapia, eletroterapia, crioterapia, calor superficial ou profundo, laser a frio, alongamen-to, agulhamento ou injeções de PG diminuem a tensão muscular e inativam os PG12,13,17,18. Esses métodos têm uma ação lenta e não são totalmente resolutivos em casos cronificados17.Quando não há melhora com os métodos físicos, há indicação de inativação dos PG, que pode ser feita com agulhamento seco, acu-puntura ou injeção de anestésico local12,17. Esses métodos produzem ruptura mecânica e cessam a atividade disfuncional das placas mo-toras terminais, além de melhorar o sono e ansiedade e estimular o sistema supressor de dor12,17. A boa resolução do quadro em pouco tempo de tratamento pode ser devida ao tempo curto de dor, não superior a três meses, pois a cronificação da dor aguda ocorre devido à ativação de várias vias neuronais interligadas durante um período longo de tempo21 de três ou mais meses 23. As mudanças funcionais ainda não bem estabele-cidas pela característica transicional estão associadas a um melhor prognóstico23, como ocorreu no presente relato.

CONCLUSÃO

O relato apresentado demonstrou a dificuldade para o diagnósti-co da SDM por profissionais não treinados, apesar de ser bastante frequente e de tratamento relativamente simples. Sua identificação precoce pode prevenir a perpetuação da dor e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.


Elisa Jaime de Menezes Coleta de Dados, Conceitualização, Gerenciamento do Projeto, Re-dação - Preparação do original, Supervisão Eloisa Gasparini Saque Coleta de Dados, Conceitualização, Gerenciamento do Projeto, Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição, Su-pervisão Graciele Bianchi Marcon Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição

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RESUMO

JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: A presença de neoplasias, doenças crônicas e doenças bucais pode exigir tratamento cirúr-gico para sua resolução, embora possa ocasionar dor crônica. A dor orofacial pós-operatória crônica permanece mesmo após a cicatrização tecidual e suas causas não estão claramente descritas. A etiologia neuropática, embora seja a mais relatada, representa 30% dos casos; os outros 70% não estão elucidados e ainda são discutidos quais os principais fatores de risco envolvidos no de-senvolvimento desta condição de dor crônica. O objetivo deste estudo foi relatar três casos clínicos de indivíduos com diferentes etiologias de dor orofacial pós-operatória crônica. RELATO DOS CASOS: Caso 1: Paciente do sexo feminino, 39 anos, com histórico de exérese de osteoblastoma em corpo man-dibular, apresentou dor pós-operatória em choque, contínua, com alodínia intra e extraoral na área abordada. Diagnóstico: dor neuropática trigeminal pós-traumática. Caso 2: Paciente do sexo feminino, 30 anos, com diagnóstico de epilepsia refratária e neurocisticercose, queixou-se de dor orofacial e cefaleia bitem-poral com piora após craniotomia para tratamento das doenças relatadas. Diagnóstico: cefaleia e dor orofacial pós-craniotomia. Caso 3: Paciente do sexo feminino, 49 anos, com telangiectasia hemorrágica hereditária, queixou-se de pulsar em rebordo alveo-lar após exodontia de três dentes, realizada em momentos distin-tos. Diagnóstico: percepção de dor orofacial secundária à doença vascular sistêmica. CONCLUSÃO: Diferentes procedimentos cirúrgicos, intra e ex-traorais, levaram ao desenvolvimento da dor orofacial pós-opera-tória crônica nos casos relatados, de etiologia não apenas neuro-pática. Estudos prospectivos multidisciplinares serão necessários para esclarecer as causas desse quadro doloroso.

Dor orofacial pós-operatória crônica. Relato de casosChronic postoperative orofacial pain. Case reports

Karina Tamie Ichimura1, José Tadeu Tesseroli de Siqueira1,2

Karina Tamie Ichimura – https://orcid.org/0000-0002-6647-7288;José Tadeu Tesseroli de Siqueira – https://orcid.org/0000-0002-9721-1634.

1. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Equipe de Dor Orofacial, Divisão de Odontologia, Instituto Central, São Paulo, SP, Brasil. 2. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Departa-mento de Neurologia, São Paulo, SP, Brasil.

Apresentado em 31 de agosto de 2020.Aceito para publicação em 30 de dezembro de 2020.Conflito de interesses: não há – Fontes de fomento: não há.

Endereço para correspondência:Rua Cardeal Arcoverde, 1972 – apto 22 - Pinheiros05407-002 São Paulo, SP, Brasil.E-mail: [email protected]


Descritores: Craniotomia, Dor crônica, Dor facial, Dor pós-ope-ratória, Osteoblastoma, Telangiectasia hemorrágica hereditária.

ABSTRACT

BACKGROUND AND OBJECTIVES: The presence of neo-plasms, chronic and oral diseases may require surgical treatment for its resolution, although it may consequently cause chronic pain. Chronic postoperative orofacial pain remains even after tissue healing and its causes are not defined. Although neuro-pathic etiology is the most reported, it represents 30% of cases; the other 70% are still unclear and the main risk factors involved in the development of this chronic pain condition remains on discussion. The aim of the study was to report three clinical cases of different postoperative orofacial pain etiologies. CASE REPORTS: Case 1: Female patient, 39-year-old, history of osteoblastoma exeresis in the mandibular body, presenting continuous postoperative shock pain, with intra and extraoral allodynia in the area. Diagnosis: post-traumatic trigeminal neu-ropathic pain. Case 2: Female patient, 30-year-old, diagnosed with refractory epilepsy and neurocysticercosis, complained of orofacial pain and bitemporal headache worse after craniotomy that treated the reported diseases. Diagnosis: post-craniotomy headache and orofacial pain. Case 3: Female patient, 49-year--old, with hereditary hemorrhagic telangiectasia, complained of pulsing in the alveolar ridge after extraction of three teeth, per-formed at different times. Diagnosis: Perception of orofacial pain secondary to systemic vascular disease. CONCLUSION: Different surgical procedures, intra and ex-traoral, led to the development of orofacial postoperative pain in the reported cases, whose etiology is not only neuropathic. Pros-pective multidisciplinary studies are necessary in order to clarify the causes of orofacial postoperative pain.Keywords: Craniotomy, Chronic pain, Facial pain, Osteoblas-toma, Pain, Postoperative, Hereditary hemorrhagic telangietasia.

INTRODUÇÃO

Em 1998, foi publicado um estudo pioneiro que identificou cirur-gias e traumatismos como fatores de risco para o desenvolvimento de dor crônica em 40% dos doentes avaliados1. Ainda hoje, existem poucos estudos sobre o desenvolvimento de dor pós-operatória persistente após procedimentos cirúrgicos médicos ambulatoriais, embora essa condição, sendo crônica, cause grande morbidade aos pacientes e apresente impacto social importante2. O momento da transição da dor aguda para a crônica permanece em discussão e diversos fatores de risco têm sido descritos, classificados

DOI 10.5935/2595-0118.20210012

RELATO DE CASO

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em pré, intra e pós-operatórios3 como suscetibilidade genética, dor preexistente à intervenção cirúrgica, fatores psicológicos, intensidade da dor pós-operatória aguda, analgesia peri e pós-operatória inadequa-das, idade e sexo, risco de lesão nervosa e doenças crônicas presentes4-9.A dor pós-operatória aguda (DPOA) naturalmente ocorre após pro-cedimentos cirúrgicos e está associada ao processo inflamatório10; sua ocorrência tem objetivo protetor11, sendo, portanto, benéfica ao alertar o indivíduo sobre lesão tecidual12. Esta dor tende a diminuir conforme o processo de cicatrização4 varia de leve a forte intensidade e é mais intensa imediatamente após o ato cirúrgico6. Por sua vez, a definição atual de dor pós-operatória crônica, pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), é: “quadro álgico que se desenvolve ou aumenta de intensidade após intervenção cirúrgica e persiste além do processo de cicatrização por, pelo menos, três meses após a cirurgia, excluídas outras causas como condição de dor preexistente, infecções ou neoplasias”; a dor deve ser localizada na área abordada cirurgicamente ou projetada no território de inervação do nervo lesado ou referida a um dermátomo após a cirurgia/lesão nos tecidos somáticos e viscerais profundos13. Esse tipo de dor com forte intensidade tem incidência de 2 a 10% dos casos, mas nem sempre é diagnosticada corretamente, sendo que 30% desses pacientes apre-sentam dor neuropática14,15.No que tange à região craniofacial, a IASP sugere na nova Classifi-cação Internacional de Doenças (CID-11), que entrará em vigor em 2022, o critério diagnóstico para cefaleia/dor orofacial pós-traumáti-ca como manifestação clínica após sete dias da lesão ou traumatismo ou sete dias após o ganho de consciência do indivíduo para reportar dor e que persista por mais de três meses16. A prevalência da condição dolorosa persistente após cirurgias den-tárias é de 5 a 13%13, podendo haver variação de 0,5 a 5% para a origem neuropática após cirurgias de implantes dentários17 e 0,5% após cirurgia ortognática (osteotomia sagital bilateral de mandíbu-la)18. A dor orofacial pós-operatória crônica (DOFPOC) de origem neuropática ocorre pelo menos em 5% dos doentes submetidos a cirurgias maxilofaciais19. As cirurgias odontológicas mais comuns que predispõem os indiví-duos a anormalidades sensitivas e dor persistente de origem neuropá-tica são as exodontias, principalmente de terceiros molares, as cirurgias de implantes e as cirurgias bucomaxilofaciais, como de enxertos, exé-rese de tumores e ortognáticas6,17,18,20. Anormalidades sensitivas térmi-cas, táteis e dolorosas estão presentes em dores orofaciais de etiologias diferentes da neuropática, como na musculoesquelética, a exemplo das disfunções temporomandibulares (DTM), quando comparadas a um grupo controle, sendo a hipótese a cronificação da dor como ocorre nos fenômenos de sensibilização periférica e central21. Apesar do maior reconhecimento da etiologia neuropática no diagnóstico de DOFPOC, as origens neurovasculares e musculoesqueléticas também devem ser consideradas, inclusive na região orofacial14,16,22,23.Em neurocirurgias como as craniotomias, a incidência de dor pós--operatória crônica pode variar de 7 a 30% dos casos; cerca de 25% apresentam dor de forte intensidade13. Nas cefaleias crônicas pós--craniotomias pterionais, a prevalência varia de 24 a 29%24-26; cerca de 29,3% dos pacientes estudados após acesso suboccipital também apresentaram cefaleia crônica24. Estudos com pacientes submeti-dos a craniotomias pterionais frontotemporais apresentam cefaleia e/ou dor orofacial crônica com frequência, podendo ser de causa

neuropática ou musculoesquelética24-26. Um estudo com 30 dias de seguimento mostrou que 80% dos pacientes apresentaram dor mus-culoesquelética temporomandibular bilateral e alterações sensitivas apenas do lado operado27.Para a prevenção da dor pós-operatória crônica é importante rea-lizar técnicas o menos traumáticas possível e dissecação cuidadosa do campo cirúrgico a fim de minimizar lesão nervosa periférica e inflamação local4,28. A analgesia preemptiva em cirurgias médicas gerais é indicada por atuar em respostas neuroplásticas agudas e no fenômeno de sensi-bilização central reversível, após intervenção, e esta medida pode funcionar também para dor neuropática, porém, a literatura ainda é controversa quanto a sua eficácia3,4,28. Além disso, a analgesia perioperatória e o controle da dor pós-cirúr-gica realizados adequadamente são essenciais para a diminuição da dor aguda e, portanto, da possibilidade de cronificação do quadro doloroso3,6.O tratamento da DPO persistente demanda equipes multidiscipli-nares devido a sua complexidade e desafio para o clínico5, além dis-so, o tratamento para a melhoria global da dor pós-operatória crôni-ca ainda não está bem definido29. As terapias multimodais neste caso estão bem indicadas e envolvem: a educação em dor, terapias físicas e intervenções psicológicas, como terapia cognitivo-comportamental e o tratamento farmacológico3, devendo o tratamento da dor neu-ropática ser orientado pelo uso de fármacos de primeira, segunda e terceira linha de evidência científica30,31.Por sua vez, o tratamento para dor musculoesquelética mastigatória crônica (DTM muscular) secundária a procedimentos cirúrgicos craniofaciais também deve ser considerado. Ademais, o acompa-nhamento psiquiátrico/psicológico dos pacientes com DOFPOC é importante, pois muitos desenvolvem alterações emocionais e psí-quicas em decorrência do quadro doloroso, que o modula; a relação entre dor e depressão, por exemplo, é bem clara na literatura, embo-ra não se saiba ainda qual delas precede a outra20.O objetivo deste estudo foi o de relatar três casos clínicos de DO-FPOC de indivíduos com doenças crônicas distintas, submetidos a di-ferentes cirurgias, indicando a variedade dos pacientes e de condições operatórias que podem ser fator de risco para o seu desenvolvimento.

RELATO DOS CASOS

Caso 1. DOFPOC após ressecção de osteoblastoma de mandíbulaPaciente do sexo feminino, 39 anos, em seguimento clínico com a Equipe de Dor Orofacial da Divisão de Odontologia do Insti-tuto Central do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), com queixa de dor mandibular, do tipo choque elétrico de forte intensidade, pontuação 8 pela escala numérica de dor (END), contínua, com início cinco meses após cirurgia para remoção do tumor. Movimentos dos lá-bios desencadeavam quadro álgico. Ao exame físico intraoral (IO), apresentava dentição parcial superior e inferior, com boa condição de higiene oral, alodínia e hiperalgesia em dentes incisivo central inferior a primeiro pré-molar inferior à esquerda, em gengiva vesti-bular e mucosa jugal ipsilateral, abertura bucal limitada de 23mm, hipoestesia em lábio inferior esquerdo, hiperalgesia em base de man-díbula ipsilateral. Diagnóstico da DOF: dor neuropática trigeminal

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pós-traumática32/outros transtornos do nervo trigêmeo33. Conduta: tratamento multidisciplinar por meio dos protocolos para dor neu-ropática, sessões de fotobiomodulação e mobilização da musculatura mastigatória com terapia física.

Caso 2: DOFPOC após neurocirurgiaPaciente do sexo feminino, 30 anos, em seguimento clínico com a Equipe de Dor Orofacial da Divisão de Odontologia do Instituto Central do HC-FMUSP, com antecedentes de epilepsia refratária a fármacos, em tratamento desde os dois anos de idade e transtorno depressivo em acompanhamento. Queixa de cefaleia e dor orofacial crônica após craniotomia. Apresentava bruxismo primário do sono e secundário a crises epiléticas. Ao exame físico extraoral, apresentou simetria facial, pele íntegra, ausente de flogismos, alodínia em terri-tório de V1 direito, hiperestesia térmica e tátil em V2 e V3 direito, hiperalgesia em V1 e V3 esquerdo, movimentos mandibulares pre-servados, sem dor; hiperalgesia moderada à palpação em músculo masseter bilateral e em músculos cervicais à direita que irradiavam para o lado esquerdo; grave em músculos temporais; moderada à direita e grave à esquerda em polo posterior e lateral de articulação temporomandibular (ATM) no exame estático e dinâmico. Ao exa-me físico intraoral, era dentada parcial superior e inferior, apresen-tou hiperalgesia à percussão horizontal e vertical dos dentes primeiro pré-molar, segundo pré-molar, segundo molar e terceiro molar infe-riores à esquerda. À palpação bidigital, foi localizado ponto-gatilho miofascial (PGM) em músculo masseter esquerdo com hiperalgesia grave e moderada do lado contralateral e PGM em músculo tempo-ral esquerdo. Diagnóstico da DOF: cefaleia crônica pós-cranioto-mia34 e DOF crônica pós-craniotomia/cefaleia crônica pós-traumá-tica e transtornos da ATM33. Conduta: terapia física e placa oclusal estabilizadora; mantém o tratamento neurológico. Difícil evolução, refratária aos tratamentos, incluindo acupuntura e fisioterapia.

Caso 3: Percepção de dor orofacial crônica após exodontia em paciente com TelangiectasiaPaciente do sexo feminino, 49 anos, em seguimento clínico com a Equipe de Dor Orofacial da Divisão de Odontologia do Instituto Central do HC-FMUSP, portadora da Síndrome de Rendu-Osler--Weber (Telangiectasia Hemorrágica Hereditária), doença de Graves, cursando com hipertireoidismo e prolapso da valva mitral. A pacien-te queixou-se de pulsar em lábio superior e face à esquerda, sem clas-sifica-la como dor, contínuo, de forte intensidade (END=7), bem como em região de exodontias realizadas em tempos distintos dos dentes canino superior direito, primeiro pré-molar inferior direito e primeiro pré-molar inferior esquerdo, com início dos sintomas dois meses após as intervenções odontológicas. Fatores de melhora eram o repouso mandibular, compressas e alimentos frios; os de piora, quando se sentia taquicárdica e aos esforços físicos. Referia a mesma queixa de pulsar em região de pálpebra inferior e lábio superior à es-querda onde se localizavam as malformações arteriovenosas (MAVs) e em membros superiores e inferiores distais, bilateralmente. Ao exa-me físico intraoral, apresentou dentição parcial superior e inferior, hiperalgesia à palpação bidigital no músculo masseter esquerdo e hiperestesia e hiperalgesia na região dos referidos dentes. Diagnós-tico da DOF: percepção de dor orofacial secundária a doença vas-cular sistêmica/outras doenças vasculares periféricas especificadas33.

Conduta: expectante/controle variável; mantém queixas de pulsar de mesma intensidade nas áreas descritas.

DISCUSSÃO

Os casos relatados mostram que queixas crônicas de dor pós-opera-tória variam desde a clássica dor neuropática (caso 1), dor pós-cra-niotomia, inclusive orofacial (caso 2) até a percepção pulsátil, nem sempre facilmente distinguível de dor latejante, porém decorrente de doença vascular (caso 3). Esses relatos são inéditos e têm como objetivo mostrar a heterogeneidade desses pacientes, principalmente em serviços de odontologia hospitalar ou de medicina oral. É importante não confundir a dificuldade de tratamento, como nos casos 1 e 2, com situações muito pouco definidas ou conhecidas, como no caso 3. No primeiro caso, de dor neuropática, o reconhe-cimento imediato tanto para esclarecer o paciente como para iniciar o tratamento nem sempre são simples. O caso 2 também demons-tra a dificuldade de uma condição complexa e que demanda equipe multiprofissional para o seu manejo. O caso 3 ilustra a dificuldade de diagnóstico e o estudo minucioso e multiprofissional para definir o diagnóstico e orientar adequadamente a paciente.Neste último caso especificamente, a Síndrome de Rendu-Osler--Weber parece ter predisposto a doente à percepção pulsátil pós-exo-dontias devido à MAV35. Embora a paciente apresentasse algumas anormalidades sensitivas ao exame físico que podem apontar ainda para uma dor de origem neuropática, o sintoma na área de extra-ção dentária equivaleu ao das regiões de MAVs, (pálpebra inferior esquerda e lábio superior esquerdo), caracterizado como pulsátil e contínuo. Nem sempre anormalidades sensitivas estão estritamen-te associadas a componente neuropático, podendo corresponder a áreas de sensibilização periférica e central ou à própria fisiopatologia da doença de base21. Casos como este exigem cuidadoso esforço du-rante a anamnese para compreender a queixa do paciente de modo a permitir uma avaliação racional. Como é um caso raro, no qual repetiu-se a queixa a cada exodontia, a relação causal entre a inter-venção cirúrgica e queixas parece ser o caminho para a definição diagnóstica. Estudos prospectivos com essa doença e procedimento podem auxiliar a compreender melhor esse tipo de queixa de late-jamento. A maioria dos estudos encontrados concentra-se na avaliação após cirurgias médicas gerais devido a sua maior prevalência, como as toracotomias e mastectomias2,4, e nenhum trabalho prospectivo ava-liou a prevalência de DOFPOC após as diversas modalidades cirúr-gicas restritas a área de atuação do cirurgião-dentista. Ainda à discussão permanecem os tipos de natureza da dor pós--operatória crônica/dor orofacial pós-operatória crônica. Embora a neuropática seja a mais conhecida, como já demonstrado por auto-res4, ficam em questionamento outras condições de dores crônicas persistentes como já relatado por outros estudos22,24-26, podendo ser também neurovasculares e/ou musculoesqueléticas, de origem noci-ceptiva. É importante ressaltar que a presença de doenças crônicas como nos três casos descritos pode predispor o paciente ao desenvol-vimento de DOFPOC7.É relevante que o cirurgião-dentista reconheça a DOFPOC como doença e que não está necessariamente associada a erro em cirurgias ou procedimentos odontológicos. A compreensão deste problema

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reitera a necessidade do dentista em compreender que o quadro do-loroso persistente após a cirurgia gera um diagnóstico distinto do inicial, o qual deve ser corretamente realizado para o adequado tra-tamento das sequelas pós-operatórias e não mais intervir de maneira invasiva na tentativa de minimizar e solucionar o problema. Logo, a persistência da dor deve ser investigada de forma minuciosa, a fim de se evitar procedimentos desnecessários, que piorem o quadro álgico e comprometam o próprio resultado da cirurgia original. Assim, é importante sempre diferenciar a DOFPOC de complicações infec-ciosas ou causadas por outras doenças13.

CONCLUSÃO

A DOFPOC é uma realidade, embora seja recente o seu reconhe-cimento como entidade de dor crônica. Ocorre em diversos tipos de cirurgia oral ou maxilofacial e mesmo de outras áreas adjacen-tes pertencentes à atuação do cirurgião-dentista. Embora a origem neuropática seja a mais conhecida, existem outras incomuns, menos frequentes ou raras, cabendo a Odontologia o desafio de estudar esta entidade no grupo de dores orofaciais. Dessa maneira, são neces-sários estudos longitudinais e multidisciplinares para compreender melhor esse quadro doloroso.


Karina Tamie Ichimura Redação - Preparação do original, Redação - Revisão e Edição José Tadeu Tesseroli de Siqueira Redação - Revisão e Edição

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INFORMAÇÕES GERAISSUBMISSÃO DOS ARTIGOSDeverão ser submetidos online através da plataforma https://www.gnpapers.com.br/brjp/default.asp, incluindo o documento de Cessão de Direitos Autorais, dis-ponível na pasta de publicações do portal https://sbed.org.br/publicacoes-publi-cacoes-bjp, devidamente assinado pelo(s) autor(es). Deve ser encaminhada Carta de Submissão junto dos arquivos do manuscrito, em que conste as informações referentes a originalidade, conflitos de interesses, fontes de financiamento, bem como confirmação de que o artigo não está em avaliação por outra revista e não foi publicado anteriormente. Também deve constar nesta carta a informação de que o artigo, se aceito, será de direito de publicação exclusiva no BrJP, e se respeita os aspectos éticos, no caso de estudos envolvendo animais ou humanos. Os artigos poderão ser enviados em português ou em inglês, sendo que a publicação impres-sa será em português e a publicação eletrônica em português e inglês. Os autores têm a responsabilidade de declarar conflitos de interesses no próprio manuscrito, bem como agradecer o apoio financeiro quando for o caso. O BrJP considera a publicação duplicada ou fragmentada da mesma investigação uma infração ética e tem o cuidado de utilizar mecanismos para encontrar similaridades de textos para detectar plágio.

CORREÇÃO FINAL E APROVAÇÃO PARA PUBLICAÇÃO Quando aceitos, os artigos serão encaminhados para o processamento editorial, que deverá ocorrer em um prazo de até 7 dias, e depois submetidos ao autor corres-pondente no formato PDF para a aprovação final, antes do encaminhamento para publicação na modalidade avançada de artigos ou Ahead of Print. O autor terá até 3 dias para aprovar o PDF final.

FORMAS DE APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOSTítulo: Deve ser curto, claro e conciso para facilitar sua classificação. Deve ser enviado em português e inglês. Quando necessário, pode ser usado um subtí-tulo. Autor(es): O(s) nome(s) completo(s) do(s) autor(es) e afiliações (na ordem hierárquica de: Universidade, Faculdade, Hospital, Departamento; minicurrícu-los não são aceitos). Autor de correspondência: Nome, endereço convencional, CEP, cidade, estado, país e endereço eletrônico. Os autores devem informar o ORCID de todos os colaboradores. 1. Resumo estruturado, com no máximo 250 palavras. Para artigos de Pesquisa e Ensaios Clínicos incluir: JUSTIFICA-TIVA E OBJETIVOS, MÉTODOS, RESULTADOS e CONCLUSÃO. Para os relatos de casos incluir: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS, RELATO DO CASO e CONCLUSÃO. Para artigos de revisão incluir: JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS, CONTEÚDO e CONCLUSÃO. Incluir até seis descritores. Re-comenda-se a utilização do DeCS – Descritores em Ciência da Saúde da Bireme, disponível em http://decs.bvs.br. 2. Abstract: A versão do resumo para o inglês deve ser encaminhada junto ao artigo. Incluir até seis keywords. 3. Corpo do Texto: Organizar o texto de acordo com o tipo de artigo descrito a seguir. Artigos originais com humanos ou animais devem ter aprovação de Comitê ou Comissão de Ética, devendo ser informados o número do processo, a data da aprovação e o nome do Comitê ou Comissão de Ética da Instituição que aprovou o projeto de pesquisa. Para todos os artigos que incluem informação sobre pacientes ou fotografias clínicas, deve ser obtido o consentimento escrito e assinado de cada paciente ou familiar, bem como o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), os quais não precisam ser encaminhados no processo de submissão. Nomes genéricos dos fármacos devem ser usados. Quando nomes comerciais são usados na pesquisa, estes nomes devem ser incluídos entre parêntesis no capítulo MÉTODOS.

1. ARTIGOS ORIGINAISPodem ser incluídos até seis autores. A estruturação do corpo do texto deve conter: Introdução - Esta sessão deve descrever sucintamente o escopo e o conhecimento prévio baseado em evidência para o delineamento da pesquisa, tendo como base referências bibliográficas relacionadas ao tema. Deve incluir ao final o objetivo da pesquisa de forma clara. Métodos - Deve incluir o desenho do estudo, processos de seleção de amostra, aspectos éticos, critérios de exclusão e de inclusão, descri-ção clara das intervenções e dos métodos utilizados, análises dos dados, poder da amostra e testes estatísticos aplicados. Resultados - Devem ser descritos de forma objetiva, elucidados por figuras e tabelas quando necessário. Incluir análises realiza-das e seus resultados. Discussão - Esta seção deve discutir os resultados encontrados na pesquisa à luz do conhecimento prévio publicado em fontes científicas, devida-mente citadas. Pode ser dividido em subcapítulos. Incluir as limitações do estudo. Incluir sempre que possível as implicações clínicas do estudo e informações sobre a importância e a relevância. Evitar o uso de nomes de autores no texto, somente a referência sobrescrita. Conclusão - Esta seção deve finalizar com a conclusão do trabalho. Agradecimentos - Agradecimentos a colaboradores, entre outros, pode-rão ser citados nesta seção, antes das referências. Referências - Devem estar forma-tadas segundo as normas de Vancouver (http://www.icmje.org). Figuras e tabelas devem ser enviadas juntas ao texto principal do artigo ou como anexos, em formato que permita a edição.

2. RELATOS DE CASOPodem ser incluídos até três autores. Relatos de caso que apresentem relevância e originalidade são convidados a serem submetidos ao BrJP. Devem respeitar um limite de 1.800 palavras. A estruturação do corpo do texto deve conter: Introdução - Esta sessão deve descrever sucintamente o conhecimento prévio baseado em evi-dências para o caso clínico, tendo como base referências bibliográficas relacionadas ao tema. Relato do Caso – Esta sessão deve descrever objetivamente o caso clínico com os detalhes relevantes. Discussão – Esta seção deve discutir os dados relevan-tes do caso clínico à luz do conhecimento prévio publicado em fontes científicas, devidamente citadas. Deve finalizar com a conclusão sobre os aspectos relevantes do caso e informações sobre a importância e a relevância. Referências - Devem estar formatadas segundo as normas de Vancouver (http://www.icmje.org). Podem ser incluídas figuras e tabelas, que devem ser enviadas juntas ao texto principal do artigo, ou como anexos, em formato que permita a edição.


3. ARTIGOS DE REVISÃOPodem ser incluídos até seis autores. Meta-análises, revisões sistemáticas e inte-grativas da literatura sobre assuntos relevantes relacionados ao estudo e terapêu-tica da dor, com análise crítica da literatura, realizada de forma sistemática são bem-vindas. Devem serem estruturadas da seguinte forma: Introdução – Esta sessão deve descrever sucintamente o escopo para o delineamento da revisão. Conteúdo – Esta sessão deve analisar de modo crítico a literatura, tendo como objetivo levantar, reunir e avaliar criticamente a metodologia da pesquisa e sin-tetizar os resultados de diversos estudos primários, buscando responder a uma pergunta de pesquisa claramente formulada, utilizando métodos sistemáticos e explícitos para recuperar, selecionar e avaliar os resultados de estudos relevantes. Conclusão - Esta seção deve finalizar com a conclusão da revisão. Agradecimen-tos - Agradecimentos a colaboradores, entre outros, poderão ser citados nesta seção, antes das referências. Referências - Devem estar formatadas segundo as normas de Vancouver (http://www.icmje.org). Podem ser incluídas figuras e ta-belas, que devem ser enviadas juntas ao texto principal do artigo ou como anexos, em formato que permita a edição.

4. CARTASPodem ser enviadas cartas ou comentários a qualquer artigo publicado na revista, com no máximo 400 palavras e até cinco referências, formatadas segundo as nor-mas de Vancouver (http://www.icmje.org).

REFERÊNCIASO BrJP adota as “Normas de Vancouver” (http://www.icmje.org) como estilo para formatação das referências. Estas devem ser apresentadas no texto na ordem se-quencial numérica, sobrescritas. Não deverão ser citados trabalhos não publicados e preferencialmente deve ser evitada a citação de resumos apresentados em eventos científicos. Referências mais antigas do que cinco anos deverão ser citadas caso sejam fundamentais para o artigo. Artigos já aceitos para publicação poderão ser citados com a informação de que estão em processo de publicação. Deverão ser citados até seis autores e, se houver mais, incluir após os nomes ‘’et al’’. O título do periódico de-verá ter seu nome abreviado. Informar o ano, volume, fascículo e página inicial e final. Números coincidentes não devem ser repetidos, por exemplo: BrJP. 2019;5(3):251-5.

EXEMPLOS DE REFERÊNCIASArtigos de revistas: 1 autor - Craig KD. The social communication model of pain. Can Psychol. 2009;50(1):22-32.- 2 autores - Araujo LC, Romero B. Pain: evalua-tion of the fifth vital sign. A theoretical reflection. Rev Dor. 2015;16(4):291-6. - 3 autores - Hampton AJD, Hadjistavropoulos T, Gagnon MM. Contextual influences in decoding pain expressions: effects of patient age, informational pri-ming, and observer characteristics. Pain. 2018;159(11):2363-74. - Mais de 6 autores - Barreto RF, Gomes CZ, Silva RM, Signorelli AA, Oliveira LF, Cavellani CL, et al. Pain and epidemiologic evaluation of patients seen by the first aid unit of a teaching hospital. Rev Dor. 2012;13(3):213-9. Artigo com errata publicada: Sousa AM, Cutait MM, Ashmawi HA. Avaliação da adição do tramadol sobre o tempo de regressão do bloqueio motor induzido pela lidocaína. Estudo experi-mental em ratos avaliação da adição do tramadol sobre o tempo de regressão do bloqueio motor induzido pela lidocaína. Estudo experimental em ratos. Rev Dor. 2013;14(2):130-3. Errata em: Rev Dor. 2013;14(3):234.

Artigo de suplemento: Walker LK. Use of extracorporeal membrane oxygenation for preoperative stabilization of congenital diaphragmatic hernia. Crit Care Med. 1993;2(2Suppl1):S379-80. Livro: (quando estritamente necessário) Doyle AC, editor. Biological mysteries solved, 2nd ed. London: Science Press; 1991. 477-80p.

Capítulo de livro: Riddell RP, Racine NM, Craig KD, Campbell L. Psychological theories and biopsychosocial models in paediatric pain. In: McGrath P, Stevens

B, Walker S, Zempsky W. Paediatric Pain. Oxford, 1st ed. New York: Oxford University Press; 2018. 85-94p. Teses e dissertações: não são aceitas.

ILUSTRAÇÕES E TABELASTodas as ilustrações, incluindo figuras, tabelas e fotografias devem ser obrigato-riamente citadas no texto, em lugar preferencial de sua entrada. Devem ser enu-meradas em algarismos arábicos. Todas deverão conter título e legenda. Devem ser utilizadas fotos e figuras em branco e preto, e restringidas ao máximo de três. Um mesmo resultado não deve ser expresso por mais de uma ilustração. Sinais gráficos utilizados nas tabelas, figuras ou siglas devem ter sua correlação mencio-nada no rodapé. Figuras e tabelas devem ser enviadas em formato que permita edição, segundo recomendação a seguir: Formato Digital. A carta de submissão, o manuscrito e a Cessão de Direitos deverão ser encaminhados como anexos. As tabelas deverão ser encaminhadas no formato DOC (Word) e estar presentes no seu local de inserção. As figuras e fotos podem ser enviadas como anexos. Fotos deverão ser digitalizadas com resolução mínima de 300 DPI, em formato JPEG. O nome do arquivo deve expressar o tipo e a numeração da ilustração (por exemplo - Figura 1, Tabela 2). Cópias ou reproduções de outras publicações serão permitidas apenas mediante a anexação de autorização expressa da Editora ou do Autor do artigo de origem.

ASPECTOS ÉTICOSNo caso de estudos em humanos, os autores devem indicar se os procedimentos do estudo estão de acordo com os padrões éticos definidos pelo Comitê responsá-vel por estudos em humanos, institucional ou nacional, se aplicável, e de acordo com a Declaração de Helsinki de 1975, revisada em 2000. Quando se tratar de estudos em animais, os autores devem indicar se as diretrizes institucionais e/ou nacionais para cuidados e uso de animais de laboratório foram seguidas. Em qual-quer pesquisa, clínica ou experimental, em humanos ou animais, essas informa-ções devem constar da sessão Métodos. Deve ser citado o número de aprovação e o ano do Comitê de Ética em Pesquisa. Registro de Ensaio Clínico: O BrJP res-peita as políticas da Organização Mundial de Saúde e da Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE - International Committee of Medical Journal Editors) para registro de estudos clínicos, reconhecendo a importância dessas iniciativas para a disseminação internacional de informações sobre pes-quisas clínicas com acesso aberto. Assim, a partir de 2012, têm preferência para publicação os artigos ou estudos registrados previamente em uma Plataforma de Registros de Estudos Clínicos que atenda aos requisitos da Organização Mundial de Saúde e da Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas. A lista da Plataforma de Registros de Estudos Clínicos se encontra no site da International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP). Entre elas está o Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC), que é uma plataforma virtual de acesso livre para registro de estudos experimentais e não experimentais realizados em seres huma-nos, em andamento ou finalizados, por pesquisadores brasileiros e estrangeiros, que pode ser acessada no site http://www.ensaiosclinicos.gov.br.

USO DE ABREVIAÇÕESO título, o resumo e o abstract não devem conter abreviações. Quando expressões no texto são extensas, a partir da INTRODUÇÃO não precisam ser repetidas. Após a sua primeira menção no texto, precedida da sigla entre parêntesis, re-comenda-se que sejam suas substituídas pelas iniciais maiúsculas, por exemplo Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED).

ASSINATURASO BrJP é enviado aos membros da Sociedade Brasileira para o Estudo da Dor (SBED), mediante o pagamento da anuidade, e gratuitamente para as Bibliote-cas, Associações, Universidades, Faculdades, Sociedades Médicas, SBED Regio-nal e Ligas da Dor registradas no site da SBED.

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