Brochure F

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SERVICES ET ADRESSES .......................................................... 28

1. Service Communication .............................................................. 282. Nos bureaux .............................................................................. 283. Service social ............................................................................ 33

4. Service Gestion des plaintes ....................................................... 33


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Q U ’ E S T- C E Q U E L A C A A M I ?

2. Différence par rapport aux autres mutualités

La CAAMI se distingue des autres mutualités par le fait qu’elle offreuniquement l’assurance obligatoire soins de santé et lesindemnités en cas de perte de rémunération. Etant donnéque la CAAMI ne propose pas de services complémentaires, nosmembres ne doivent pas payer de cotisations ‘complémentaires’.

Le statut public de la CAAMI garantit à tous un bon accueil, quel

que soit le profil médical, économique, culturel ou philosophique.

Bien que la Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie-Invalidité (CAA-MI) soit moins connue que les autres mutualités, elle existe pourtantdéjà depuis 1955.

La CAAMI est une institution publique qui accomplit les mêmestâches que les mutualités :

• remboursement des soins de santé;• indemnité en cas de perte de rémunération (en cas de parenté,

de maladie ou d’invalidité).

La CAAMI est une petite organisation à caractèrefamilial, et ses collaborateurs accomplissent unemission sociale importante dans un environne-

ment multiculturel.

Nos bureaux sont présents dans chaque pro-vince. Vous en trouverez un aperçu dans «Infospratiques» (p. 28).

1. Qu’est-ce que la CAAMI?


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S ’ A F F I L I E R A U P R E S D E L A C A A M I

1. Qui peut s’affilier auprès de la CAAMI?

Tout le monde peut s’affilier à la CAAMI. Que l’on soit étudiant,ouvrier, employé, fonctionnaire ou indépendant. Il existe 2 ma-nières de s’affilier : soit en tant que titulaire, soit en tant que per-sonne à charge.

Les titulaires sont les personnes qui « ouvrent le droit aux soins desanté ». Cela signifie que les titulaires sont des personnes qui ont

droit en leur propre nom aux soins de santé et, éventuellement, auxindemnités d’incapcacité de travail.

Les personnes à charge ont droit aux soins de santé sur la based’un lien de parenté ou de cohabitation avec le titulaire. Il existedes conditions relatives à l’âge, au lieu de résidence et au revenu.

La réglementation qui détermine si vous êtes ou non une personneà charge est compliquée; il existe beaucoup d’exceptions. Pour plusd’informations, n’hésitez pas à contacter votre bureau local. Lesadresses de nos bureaux locaux figurent dans la rubrique « Infospratiques » (p. 28).


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Si vous êtes membre d’une autre mutualité, vouspouvez muter vers la CAAMI. Il suffit de remettrele formulaire d’inscription et le formulaire demutation au bureau local de votre choix. Les deuxformulaires se trouvent sur www.caami.be dansla rubrique «FAQ» («Inscription»). Vous pouvez également les deman-der auprès de l’un de nos bureaux

ou au service communication de la CAAMI. La listed’adresses se trouve dans la rubrique «Infos pra-tiques» (p. 28).

Deux conditions sont liées à la mutation:• vous devez être membre de votre mutualité actuelle depuis au

moins un an • vous avez payé l’assurance maladie obligatoire.

2. Comment s’inscrire?

Les conditions pour devenir membre dépendent de votre situation.

2.1. Je ne suis pas inscrit auprès d’une mutualitéToute personne qui réside officiellement en Belgique ou qui y tra-vaille, peut s’inscrire auprès de la CAAMI. Complétez à cet effet leformulaire d’inscription et remettez-le au bureau local de votrechoix.

Le formulaire d’inscription se trouve sur

www.caami.be dans la rubrique «FAQ» («Inscrip-tion»). Vous pouvez également demander un exem-plaire auprès de l’un de nos bureaux ou au servicecommunication de la CAAMI. Nos adresses se trou-vent dans la rubrique «Infos pratiques» (p. 28).

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2.2. Je suis membre d’une autre mutualité


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Les inscriptions prennent toujours cours au début d’un trimestre: le1er janvier, 1er avril, 1er juillet ou 1er octobre. Il est donc importantde demander votre mutation au plus tard un mois avant ledébut d’un trimestre.

Vous trouverez plus d’informations dans notre dépliant «Muter versla CAAMI»°.

En tant qu’étudiant, vous pouvez également vous inscrire auprès dela CAAMI. Il vous suffit de remettre le formulaire d’inscriptioncomplété, une attestation de fréquentation scolaire et unecopie recto verso de votre carte d’identité à l’un de nos bureaux.

Les adresses de nos bureaux locaux figurent dansla rubrique «Infos pratiques» (p. 28). Le formulaired’inscription se trouve sur www.caami.be dans larubrique «FAQ» («Inscription»). Vous pouvez égale-ment le demander auprès de l’un de nos bureauxou au service communication de la CAAMI.

2.3. Je suis étudiant

° Ces dépliants sont disponibles dans nos bureaux et sur notre site internet et peuventégalement être demandés auprès du service communication.


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En tant qu’étudiant, nous vous inscrivons dans le statut le plusavantageux pour vous (étudiant, résident ou autre). Vous trou-verez plus d’informations dans le dépliant «Les étudiants – L’assu-rance soins de santé.»

Si vous avez 25 ans ou plus, si vous avez trouvé un emploi ou sivous avez droit à des indemnités de chômage, alors vous devezvous inscrire en tant que «titulaire». Vous trouverez plus d’infor-mations sous la rubrique 1. «Qui peut s’affilier auprès de la CAA-MI?» (p. 6) et dans le dépliant «Vous volez de vos propres ailes?Inscrivez-vous à la CAAMI !»

Il n’y a pas de temps d’attente pour le remboursement des fraismédicaux.

• S’il s’agit de votre première inscription auprès d’unemutualité: vous avez immédiatement droit au remboursement

de vos frais médicaux.

2.4. Temps d’attente?


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• Vous mutez vers la CAAMI: vous restez assuré auprès devotre mutualité actuelle jusqu’à ce que vous deveniez officielle-ment membre de la CAAMI. A partir de ce moment, nous vousremboursons les frais de soins de santé.

• Vous vous inscrivez en tant qu’étudiant: vous avez im-médiatement droit au remboursement de vos frais de soins desanté.

Concernant les indemnités pour incapacités de travail un tempsd’attente est possible. Contactez votre bureau local pour plusd’informations.

ATTENTION!


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L’assurance obligatoire offre des interventions dont tout le mondepeut profiter. Pour les personnes qui éprouvent des difficultés fi-

nancières, qui souffrent de maladies chroniques, d’incontinence,pour les patients palliatifs à domicile et les personnes qui résidentou séjournent à l’étranger, il existe des avantages supplémentaires.

Tout le monde peut bénéficier des interventions suivantes.

La CAAMI rembourse les frais de soins de santé, d’hospitalisationet de transport médical urgent. Les formalités pratiques sont dé-crites ci-dessous. Il est également avantageux d’ouvrir un dossiermédical global (DMG). Vous pouvez aussi avoir droit au maximumà facturer (MàF).

La CAAMI intervient dans les frais de certaines prestations médicales.Pour demander votre remboursement, remettez l’«attestation desoins donnés» (attestation du médecin) auprès votre bureau local. Vous pouvez remettre personnellement cette attestation ou utilisernos enveloppes et nous l’envoyer gratuitement par la poste. Apposez

une vignette sur l’attestation. Vous pouvez commander des vignetteset des enveloppes via notre site internet www.caami.be (CAAMI-online).

Le montant remboursé sera versé sur votrecompte quelques jours plus tard. Le mon-tant du remboursement dépend de la na-

ture de la prestation médicale et de votresituation personnelle.

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A V A N T A G E S

1. Quels frais sont remboursés?

1.1. Interventions dans les soins de santé

1.1.1. Remboursement de prestations médicales


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Nous ne remboursons que les soins de santé nécessaires pour pré-venir ou traiter une maladie. Les frais d’intervention esthétique ne

sont par exemple pas repris dans cette liste.

La CAAMI rembourse des frais d’hospi-talisation selon la législation AMI. Vouspayez le ticket modérateur (quote-partpersonnelle) et les éventuels supplé-ments. Vous trouverez un aperçu détailléde tous les remboursements dans notredépliant « Que faire si vous êtes hospi-talisé ? » ou dans la rubrique « FAQ » denotre site internet.

Les frais de votre hospitalisation dépen-

dent en grande partie du choix du typede chambre (chambre individuelle, àdeux lits ou commune) et du médecin (conventionné ou non).

Nature de la prestation médicale

Les honoraires des prestataires de soins sont fixés dans uneconvention entre les prestataires de soins et les mutualités.

Nous remboursons un pourcentage réglementaire déterminé (à100 % max.) de ce tarif conventionnel. Le reste du montant(=ticket modérateur) reste à votre charge.

Les prestataires de soins non conventionnés ne sont pas liés parle tarif conventionnel. Si vous faites appel à un tel prestatairede soins, nous remboursons uniquement sur la base du tarif

conventionnel. En plus du ticket modérateur, vous devrez doncégalement supporter la différence entre le tarif conventionnel etles honoraires qui vous sont demandés (=supplément).

1.1.2. Intervention dans les frais hospitaliers


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Soyez-y attentif lorsque vous complétez votre déclaration d’ad-mission. Il s’agit du formulaire que vous complétez lors de votreadmission à l’hôpital. Vous trouverez davantage d’informationsdans notre dépliant «Que faire si vous êtes hospitalisé?» ou sur

notre site internet.

La CAAMI rembourse une partie des frais de transport médicalurgent (ambulance ou hélicoptère) à la suite d’un appel au ser-vice 100 ou 112. Un remboursement de 50% des tarifs officiels est

prévu.

Pour demander ce remboursement, vous devez remettre le formu-laire que vous avez reçu du service ambulancier à votre bureaulocal. Le prix total est mentionné sur ce formulaire.

1.1.3. Intervention dans les frais de transportmédical urgent

Votre intervention personnelle dans les frais n’est pas reprisedans le Maximum à Facturer. (voir 1.1.5. Le Maximum à Factu-rer p.15).

ATTENTION!


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1.1.4. Le Dossier Médical Global

Lorsque vous ouvrez un Dossier Médical Global (DMG) auprès devotre médecin traitant, vous êtes remboursé jusqu’à 30% de plus

pour les visites à domiciles et consultations à son cabinet. Le tarifdu remboursement dépend de la catégorie à laquelle vous appar-tenez: moins de 10 ans, entre 10 et 75 ans, plus de 75 ans, maladechronique ou patient palliatif.

Le DMG contient toutes vos données médicales (opérations, mala-dies chroniques, traitements en cours,…), ce qui permet un meilleuraccompagnement individuel et une meilleure concertation entre les

médecins. La CAAMI rembourse entièrement les frais d’ouverturede votre DMG.

Pour plus d’informations, consultez notre dépliant «Le Dossier Mé-dical Global» ou la rubrique «FAQ» de notre site internet.


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Tant les travailleurs salariés que les indépendantsont droit à une indemnité en cas de perte de ré-

munération en cas de naissance, de maladie oud’invalidité. Le régime de l’assurance indemnitésapplicable est néanmoins différent que vous soyezsalarié ou indépendant.

L’indemnité perçue par les travailleurs salariés dépend de leursalaire précédent et de leur situation familiale. Cette indemnité viseà compenser la perte de rémunération en cas d’incapacité de tra-vail.

Les travailleurs indépendants perçoivent une indemnité forfai-taire qui dépend de leur situation familiale et de la cessation ounon de leur entreprise.

Pour plus d’informations,adressez-vous à votre bu-reau local. Vous pouvezégalement consulter les dé-pliants «Incapacité de tra-vail» et «Grossesse» ou lesrubriques du même nom

dans la rubrique «FAQ» denotre site internet.

1.2. Intervention lors d’une incapacité de travail

Les agents statutaires n’entrent pas en ligne de compte pourl’assurance indemnités. Un régime spécifique leur est appli-cable. On épuise d’abord le capital de jours de congé de mala-die. L’agent est ensuite mis en «disponibilité». Un agent nomméne peut donc jamais «se retrouver à la mutuelle».

ATTENTION!


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Lorsque vous avez besoin de soins, vous payez le prestataire desoins qui vous remet une attestation de soins. Vous nous remettez

cette attestation et nous vous remboursons une partie des frais. Lapartie restante représente votre quote-part personnelle (ticket mo-dérateur). Il s’agit du mode de remboursement normal.

Dans le régime du tiers payant, vous ne payez que votre quote-part personnelle au prestataire de soins. La CAAMI verse immédia-tement la différence au prestataire de soins. Vous avancez moinsd’argent et vous payez donc moins pour vos soins.

Le but étant de simplifier l’accès aux soins en évitant que vous neles remettiez pour des raisons financières.

Tout le monde a droit au régime du tiers payant en casd’hospitalisation et à la pharmacie.

Certains peuvent également bénéficier de cerégime lors d’une visite chez le médecin trai-tant. Il s’agit du régime du tiers payantsocial.

Vous avez droit à ce régime si vous voustrouvez dans une de ces situations :

• vous éprouvez des difficultés financières;• vos revenus sont inférieurs au revenu

d’intégration;• vous avez droit à l’intervention majorée;• vous percevez des allocations familiales

majorées pour enfants handicapés;• vous êtes chômeur complet depuis au moins 6 mois; vous devez

également être soit isolé, soit chef de ménage;• vous disposez du statut affection chronique.

2.2. Régime du tiers payant


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Il existe deux interventions pour les personnes souffrant

d’incontinence: un forfait pour celles qui sont reconnues commefortement dépendantes et un pour celles qui ne le sont pas.

• Personnes fortement dépendantes: une intervention an-nuelle dans le matériel d’incontinence est prévue. Pour entreren ligne de compte, vous devez répondre aux critères de lacatégorie B ou C sur l’échelle de dépendance de Katz pendant

4 mois sur les 12 de l’année concernée et satisfaire au scored’incontinence.

• Personnes qui ne sont pas dépendantes: les patients at-teints d’incontinence non traitable qui ne sont pas physique-ment dépendants (qui n’ont pas droit aux forfaits pour les soinsinfirmiers pour personnes dépendantes) ont droit à un montant

forfaitaire versé annuellement pendant 3 ans, pour autant queles conditions sont remplies (non cumul avec l’autre forfait in-continence ou avec du matériel de stomie). Une demande dumédecin-traitant est nécessaire.

Pour plus d’informations sur les conditions et détails pratiques, vouspouvez vous adresser à votre médecin ou au bureau local.

4. Avantages pour les personnes atteintesd’incontinence


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Il existe une indemnité forfaitaire pour soins palliatifs. Le butest de réduire les inconvénients financiers pour les personnes dé-

sirant mourir à la maison plutôt qu’àl’hôpital. La CAAMI intervient dans lecoût des médicaments, du matérielde soins (sondes, pousse-seringues,pompe antidouleur, etc.) et des disposi-tifs (matelas et lits spéciaux, perroquets,urinaux, etc.).

Vous trouverez plus d’informationsdans le dépliant «Forfait palliatif».

Les prestations de l’assurance maladie-invalidité sont refusées sivous vous trouvez en dehors du territoire belge. Certaines excep-tions garantissent le remboursement des soins de santé administrésà l’étranger. Ces exceptions découlent de la législation nationale eteuropéenne et des conventions internationales entre la Belgique et

autres états (en dehors de l’Union européenne).

Il est donc très important que vous vous informiez sur vosdroits avant de vous rendre à l’étranger. La couverture del’assurance maladie-invalidité à l’étranger est en effet compliquée.Elle varie en fonction du pays.Contactez votre bureau local avant de planifier un voyage ou dedéménager à l’étranger.

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5. Avantages pour les patients palliatifs

6. Avantages pour les personnes à l’étranger


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Les pensionnés, les travailleurs frontaliers et les invalides belgesayant une carrière internationale trouveront davantage d’informa-tions dans le dépliant «Vivre dans l’Union européenne».

Avant de partir en voyage, parcourez notre dépliant «Conseilsen cas de voyage à l’étranger». Vous trouverez également plusd’informations sur www.caami.be dans la rubrique « FAQ »(« Voyage à l’étranger ?», «Carte européenne d’assurance mala-die»).

La CAAMI met gratuitement à votre disposition des enveloppes portpayé.

Vous pourrez utiliser vos enveloppes pour renvoyer vos attestationsde soins donnés et d’autres papiers de mutuelle.

Vous pourrez aussi profiter de ces enveloppes pour commanderdivers documents sans vous déplacer ou téléphoner.

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7. Enveloppes gratuites


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S E R V I C E S E T A D R E S S E S

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Pour des questions générales, vous pouvez vous adresser auservice communication.

Pour des questions relatives à votre dossier, adressez-vous àvotre bureau local.

Pour des questions sur votre situation sociale (avantages sociaux,droits, problèmes), vous pouvez vous adresser au service social.

Pour toute plainte, vous pouvez vous adresser au service gestiondes plaintes.

Vous trouverez toutes nos données de contact sur notre site web www.caami.be dans la rubrique «Nos offices».

CAAMIService CommunicationRue du Trône 30 A 1000 Bruxelles

Tél.: 0800 11 292 (gratuit)Fax: 02 504 66 62E-mail: [email protected] internet: www.caami.be

CAAMI Anvers Olijftakstraat 7-13 (boîte 4)2060 AntwerpenTél.: 03 220 75 55Fax: 03 220 75 65E-mail: [email protected]

1. Service Communication

2. Nos bureaux


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CAAMIBruxelles-Capitale

CAAMIBrabant flamand

CAAMIBrabant wallon

Bureau de BruxellesRue du Trône 30 B1000 BruxellesTél.: 02 229 34 80

Fax: 02 229 34 99E-mail: [email protected]

Bureau de LouvainBrouwersstraat 1B/0023000 LeuvenTél.: 016 20 80 79


Bureau de Louvain-la-NeuvePlace de l’université 25 (5ème étage)1348 Louvain-la-NeuveTél: 010 84 59 85Fax: 010 84 62 18E-mail: [email protected]

CAAMIEupen-Malmedy

Bureau d’EupenNeustraße 424700 EupenTél.: 087 55 37 91Fax: 087 55 73 85

E-mail: [email protected]

Bureau de RaerenHauptstraße 48 B4731 RaerenTél.: 087 89 13 23E-mail: [email protected]


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CAAMIEupen-Malmedy

Bureau de Malmedy Rue Wibald 54960 Malmedy Tél.: 080 33 08 96


Bureau de Saint-VithMalmedyerstraße 384780 Sankt-VithTél.: 080 22 63 62


CAAMIFlandre occidentale

Bureau de BrugesTorhoutsesteenweg 126 boîte 00/018200 BruggeTél.: 050 33 04 10


Bureau d’OstendeRogierlaan 53A 8400 OostendeTél.: 059 50 00 28Fax: 059 70 90 13


Bureau de CourtraiDoorniksestraat 678500 KortrijkE-mail: [email protected]


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CAAMIFlandre orientale

F. Rooseveltlaan 919000 GentTél: 09 269 54 00Fax: 09 225 82 51


CAAMIHainaut

Bureau de MonsRue Neuve 207000 MonsTél.: 065 35 22 44Fax: 065 84 25 36


Bureau de CharleroiRue de la Rivelaine 46061 Montignies-sur-SambreTél.: 071 32 91 98Fax: 071 32 51 85E-mail: [email protected]

Bureau de MouscronRue de Bruxelles 457700 MouscronTél.: 056 84 71 77Fax: 056 34 95 80E-mail: [email protected]

Bureau de Tournai Avenue Leray 2B7500 TournaiTél.: 069 64 81 83Fax: 069 67 00 79E-mail: [email protected]


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CAAMI Liège Rue des Augustins 184000 LiègeTél.: 04 222 02 36 – 04 230 58 10Fax: 04 222 12 28

E-mail: administrateur [email protected]

CAAMI Limbourg Bureau de HasseltMaastrichtersteenweg 214 (boîte 1)3500 HasseltTél.: 011 27 13 13Fax: 011 27 58 22


Bureau de EisdenEuropaplein 143630 MaasmechelenTél.: 089 76 43 45Fax: 089 46 79 53


Bureau de HouthalenKoolmijnlaan 5/13530 HouthalenTél.: 011 81 37 75E-mail: [email protected]

Bureau de WaterscheiStalenstraat 42/13600 GenkTél.: 089 38 29 30Fax: 089 84 16 30E-mail: [email protected]


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Nous vous conseillons de vous adresser directement et par cour-rier recommandé auprès du FAM (Fonds des Accidents Médicaux)à l’aide du formulaire que vous trouverez sur leur site internet www.fma.fgov.be.

Vous pouvez également introduire votre dossier via la CAAMI. Dansce cas, envoyez votre demande sous pli fermé à la CAAMI à l’atten-tion du médecin-directeur, Rue du Trône 30A à 1000 Bruxelles ouau médecin-conseil de votre bureau local. Le service médical de laCAAMI se chargera de transmettre votre dossier au Fonds. Les membres de la CAAMI qui souhaitent de l’aide pour constituer

leur dossier ou pour compléter le formulaire peuvent s’adresser aucabinet médical ou au service social de leur bureau CAAMI.

19ème édition : janvier 2015

Rédaction: service communication

Editeur responsable: Christine MICLOTTE, Administrateur général CAAMI

Rue du Trône 30A - 1000 Bruxelles

Dépôt légal: D/2014/7241/2


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Documents

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