Weise wie bei den beiden ersten Hillen ausgefiihrt wurde. Auch hier haben wir lediglich die Haut vom amputierten Finger- anteil entfernt. Als Besonderheit haben wir in diesem Fall den Fingernagel belassen. Das Ergebnis 11/~ Jahre nach dem UnfalL Beachten Sie das erstaunliche Nagelwachsturn, welches etwa 6 Monate nach der Replantation einsetzte. Der Patient verwendet den Daumen fiir Spitz- und Feingriff, aber auch bei grober manueller Arbeit. Die 2-Punkte-Diskrimination be- tr~.gt 10 mm, der Ninhydrintest ergibt eine stark herabgesetzte, aber immerhin deutliche Schweiflsekretion, die ulnarw~irts zu- nimmt.

Diskussion

Im Gegensatz zu Berichten in der Literatur (Wilflings- eder, Prpi/) , wonach nlcht nur die Haut, sondern ein Grof~teil des daruntergelegenen Weichteilgewebes sowie das Periost yore Amputationspr~iparat zu entfernen sind, ehe die Replantation durchgefiihrt wird, haben wir in allen 3 F~illen lediglich, und zwar sehr behutsam die Haut abgeschiilt und alle daruntergelegenen Weichteile, vor aliem auch die Fingerbeere, belassen. Dies geschah ganz bewut~t, um sich des gr/Sf~eren Vorteiles einer Auto- replantation, n~imlich der Bewahrung normaler anato- mischer Verh~iltnisse, nicht zu berauben. Die Fingerbeere, abet auch das Nagelbett sind reich an Nervenendorga- hen, hier ist das r~iumliche Begreifen und die taktile Gnosis lokalisiert. In keinem der 3 F~ille trat eine Wund- heilungsst/Srung auf, die auf eine subkutane Nekrose der erhaltenen Weichteile h~itte schlief~en lassen. Im Fall 2 kam es zu einer sekund~iren Infektion yon aul~en, die schlief~lich eine teilweise Abtragung des replantier- ten Daumenanteiles n~Stig machte.

In keinem Fall haben wit eine Sehnennaht durch- gefLihrt, zumal in 2 Fiillen die Beugesehne welt proximal am Obergang zum Muskelbauch herausgerissen war. Ent- gegen den Angaben in der Literatur durchtrennten wir den Stiel des Weichteillappens nicht bereits nach 4 Wochen, sondern erst nach 6 bis 8 Wochen. Nachdem dieser Weichteillappen ja nicht nut den Zweck der Hautdeckung, sondern vielmehr denjenigen der Ern~ih- rung fiir den amputierten Daumenanteil darstellt, scheint llns dies yon Bedeutung fiir den Langzeitvertauf des replantierten Knochens zu sein.

So konnten wit an unseren 3 F~illen (Beobachtungs- zeit maximal 3 Jahre) keine Zeichen einer sekund~iren Knochenresorption feststellen. In Fall 1 handelt es sich nicht um eine solche Resorption, sondern um eine zu kurze Bemessung des Weichteillappens, so daf~ die End- phalange unter dem Lappenende vorschaute und gek~irzt werden muf~te.

Sensibilit~it: Arneri und Olecker haben 1960 und 1961 auf die schrittweise Riickkehr einer gewissen Schutz- sensibilitiit hingewiesen, die 11/2 bis 3 Jahre nach der Replantation neurologisch kontrolliert wurde. Bei der hier geiibten Technik, daf~ n~imlich das gesamte Weich- teilgewebe unter der Hautdecke erhalten bleibt, wobei

die Adaptation der kollateralen Nerven ohne M~kro- skop versucht wurde, aber nicht in allen F~illen eindeu- tig gelang, konnten wir eine befriedigende Schutzsensi- bilit~it erzielen. Die Patienten verwenden den replan- tierten Daumen nicht nur zum Grobgriff, sondern auch als Spitz- und Feingriff, um damit Heine Gegenst~inde zu halten. Das Ergebnis des Ninhydrintestes, Miinzen- testes und der 2-Punkte-Diskrimination haben wir ge- zeigt. In einem Fall ist uns die Erhaltung der Nagel- platte bzw. das Weiterwachsen des Daumennagels nach Autoreplantation gelungen.

Literatur

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Anschrift des Ver~assers: Dr. Gerhard Freitinger, If. Chirz;r- gische Universit~itsklinik, Spitalgasse 23, A-1090 Wien.

Aus der Unfallstation (Leiter: Doz. Dr. H. Splingler) der I. Chirurgischen Universit~tsklinik (Vorstand: Prof. Dr. P. Fuchsig) in Wien

Bruch des Speichenschaftes mit Te i lver renkung im distalen Radioulnarge lenk bei e inem Kind

Von G. Kretschmer

Zusammenfassung

Mitteilung eines Falles eines 12 Jahre alten Knaben mit einem in Fehlstellung geheilten Speichenbruch kom- biniert mit volarer Subluxation im distalen RUG, der mit'V-f/Srmiger Osteotomie korrigiert wurde. Es werden Pathologie, Entstehungsmechanismus, Klinik, Diagnostik und Therapie dieser Verletzung besprochen.

Summary

Presentation of the case of a boy aged 12, treated for correction of an in faulty position healed fracture of the radius in combination with dislocation in the distal radio-ulnar joint. The correction was carried out by V-shaped osteotomy. Subjects of this presentation are: Pathology, clinical symptoms, diagnosis and therapy of this injury.

Mitteilungen der Literatur bezeichnen das distale Radioulnargelenk (RUG) als das vergessene Gelenk bzw. als das Stiefkind der Chirurgen, obwohl im deutschen

Acta chirurgica Austriaca 1970 Heft 2 91

Sprachgebiet die Schule L. BShlers wiederholt auf seine Bedeutung hingewiesen hatte (Schneck, 1929; Ehalt, 1935). Erstmals hat 1777 Desault Verletzungen in die- sem Bereich beschrieben, aber noch 1939 konnte Henschen

Abb. 1 a--d. 12fiihriger Knabe, 3 Monate alter Bruch des Speichenschaftes im distalen Dritte!. Der Bruch ist in einerr. volar offenen Winkel yon 30 Grad kall6s geheilt. Das distale Speichenende ist im distalen Radiou!nargelenk noch vo!ar subluxiert.

bemerken: Verrenkungen im distalen RUG seien seltene Verletzungen, so dal~ man ihnen selbst in einem langen und an Erfahrungen rei&en Chirurgenleben nicht be- gegnet.

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Abb. 2 a und b: V-ffrmige Osteotomie der Speiche yon einem dorsalen Zugang in Hfhe der ahen Bruchstelle, Korrektur der Achsenknickung, Fixierung mit zwei gekreuzten Bohrdr~ihten. Die Subluxation im distalen Radioulnargelenk ist ausgeglichen.

Wir m~Schten nun auf Grund eines an unsere Unfall- station gewiesenen Patienten kurz auf die Verrenkungen und Verrenkungsbriiche im Bereich des distalen RUG eingehen.

Fallbericht (Amb.-Prot. 590a/1968): Der damals 12jiihrige Knabe stiirzt beim Fuflballspiel auf die rechte Hand und bricht sich die rechte Speiche im Bereiche des meta-diaphys~iren Ubergangsgebietes. Erstversorgung in einem ausw~rtigen Krankenhaus, Reposition, Oberarmgipsverband fiir 6 Wochen. Da seit der Gipsabnahme immer wieder i~ber Schmerzen ge- klagt wird, sucht der Patient 3 Monate nach der Verletzung unsere Ambulanz auf. Es werden im Bereich des distalen RUG stechende Schmerzen ge~ul%rt, der kleine Patient gibt an, besonders beim Schreiben behindert zu sein.

Das distale Vorderarmdrittel zeigt einen volar offenen Win- kel, volar tastet man das distale Speichenende, dorsal springt das Ellenk/Spfchen deutlich vor. Extrembewegungen im Sinne der Pro- und Supination sind deutlich schmerzhaft, die Supination um 15 Grad eingeschr~inkt. Der Zangengriff berei- tet im distalen RUG Schmerzen. Pronation und alle iibrigen Armgelenke sind aktiv frei.

R/Sntgenbilder beider Vorderarmknochen zeigen rechts einen kn6chern geheilten Bru& der Speiche 3 cm proximal des

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Abb. 3 a und b: 2 Monate spgiter - - nach Gipsabnahme - - ist die Osteotomie in achsengerechter Stellung verheilt, anschlie- fiend Entfernung der Bohrdr~ihte.

Handgelenksspaltes. Das AP-Bild zeigt achsengerechte Stel- lung, das Seitenbild einen volar offenen Winkel yon 30 Grad mit Teil,verrenkung des distalen Speichenendes nach volxr. Das proximale RUG ist unauff~llig.

Wegen der st~indigen Beschwerden wurde den Eltern eine Korrekturoperation der Fehlstellung vorgeschlagen.

Operation (fecit: Doz. Dr. Trojan): V-f~rmige dorso-volare Osteotomie, Korrektur der Deformit~t, Sicherung der Osteoto- mie mit 2 gekreuzten Bohrdr~.hten, anschlieflend Oberarm- gipsverband fiir 8 Wochen.

Die Wundheilung erfolgte per primam, die Osteotomie heilte in guter Stellung. 2 Monate postoperativ Entfernung der Dr~.hte.

I Jahr postoperativ - - 15 Monate nach dem Unfall - - Nachuntersuchung: Normale Gebrauchsf~ihigkeit der verletz- ten Hand, lediglich Beschwerden bei Witterungswechsel und Schmerzen beim schweren Heben. Die pr~.operativ angegebe- nen Beschwerden sind verschwunden, die Deformit?it ist aus- geglichen. Die Unterarmdrehbeweglichkeit ist v611ig frei, nur Extrembewegungen des Handgelenks sind 5 Grad in allen

92 Acta chirurgica Austriaca 1970 Heft 2

Richtungen eingeschr~.nkt. Die iibrigen Gelenke des Armes sind aktiv frei. Geringer Druck- und Dehnungsschmerez des dista- len RUG.

Das RSntgenbild zeigt die achsengerecht verheilte Osteoto- mie und ein nunmehr kongruentes distalen RUG.

Der Patient konnte inzwischen am Schulschikurs teilnehmen und das Rettungsschwimmabzeichen fiir Jugendliche erwerben.

Verletzungsformen

Man kann zwischen reinen Verrenkungen und Verren- kungsbriichen unterscheiden. Bei den reinen Verrenkun- gen kann die Speiche nach dorsal oder volar verrenken, wobei das Ellenk~Spfchen entgegengesetzt vorspringt. Diese Verletzungen sind besonders selten.

Bei den Verrenkungsbriichen ist ein Vorderarmkno- chen oder beide gebrochen, wobei es gleichzeitig zu einer Zerreil~ung im distalen RUG kommen kann. Hieher gehSren der Speichenbruch im distalen Drittel (Fractura radii loco typico); dislozierte Vorderarmbriiche mit ver- schieden grol~er Verkfirzung. Beim isolierten Speichen- schaftbruch kommt es immer zur Verrenkung bzw. Teil- verrenkung im distalen RUG (Galeazzi-Fraktur), bei EpiphysenlSsungen im distalen Vorderarmende, da die Epiphysenlinien intraartikulSr liegen. Der Bruch der Ulnarkante des Radius und die isolierte Fraktur des EllenkSpfchens mit Verschiebungen fiihren gelegentlid~ zu Verrenkungen im distalen RUG.

Entstehungsmechanismus

F/.ir die Entstehung der reinen Verrenkung wird eine Quetschung in dorso-volarer Richtung verantwortlich ge- macht (H. Sch6nbauer, 1962). Extreme Dorsalflexion mit Pronation, z.B. Aufsperren einer Kellertiire, (3ffnen eines schwer gSngigen Schraubenverschlusses (Autokiih- ler) mit beiden H~inden oder extreme Dorsalflexion mit Supination (Ball wird gegen Fingerspitzen geschleudert), werden angeschuldigt (Coleman, 1960). Auf die Ent- stehung der BriOche im Bereich des Vorderarms - - ein viel bearbeitetes Gebiet - - wollen wit bier nicht ein- gehen, ebensowenig auf die Theorien beziiglich des Ver- letzungsmechanismus beim Radiusschaftbruch mit Ver- renkung im distalen RUG (Galeazzi, 1935; Thomsen, 1936).

Die H~iufigkeit der Verletzungen des distalen RUG in Kombination mit Frakturen wird folgendermaf~en angegeben" Unter 273 F~llen von distalen Speichenbriichen bei Kindern fanden Stucke und Schilling in 3,6% Verrenkungen im dista- len RUG; A. Lindstr6m unter 515 F~llen von typischer Radiusfraktur der Erwachsenen in 16,6% eine Lockerung im Bereich des distalen RUG.

Symptomatik

In frischen F~illen reiner Verrenkungen wird - - vor Auftreten des Blutergusses - - die typische DeformitSt deutlich sichtbar sein, mit Schmerzensauf~erungen im Be-

reich des distalen RUG und Drehsperre in Pro- oder Supination. Bei Luxationsfrakturen werden die Sym- ptome des Knochenbruches im Vordergrund stehen und die diskrete Symptomatik der Verrenkung 5berlagern. Es kSnnen daher Subluxationen im distalen RUG bei solchen Verletzungen leicht iibersehen werden. Deshalb mug nach erfolgter Reposition nicht nur die Stellung der Fraktur, sondern auch die Kongruenz des distalen RUG beachtet werden. Liegt die Verletzung l~inger zuriick, klagt der Patient iiber die Unbrauchbarkeit der Hand fiir schwere Arbeit, iiber Schw~che des Grilles, Einschr~in- kung der Rotation und Schmerzen im distalen RUG.

Abb. "4 a und b: Nachuntersuchung (15 Monate nach dern Unfall, 12 Monate nach der Osteotomie). Gute Achsen von beiden Seiten, die Subluxation im distalen Radioulnargelenk ist ausgeglichen.

Liegt daneben ein schlecht verheilter Knochenbruch vor, wird man bei der klinischen Untersuchung die dadurch bedingte Deformidit - - wie z. B. in unserem Fall - - fin- den. Eventuell ist die Elle im Vergleich zur Speiche zu lang, es kommt zum Vorschub der Elle (Ehalt). Das Zangengriffph~inomen kann deutlich positiv sein, n~im- lich stechender Schmerz beim Zusammenpressen der bei- den Unterarmepiphysen gegeneinander.

In diagnostisch schwierig gelagerten F~illen, z. B. Sub- luxationen, geniigen RSntgenbilder in 2 Ebenen oft nicht, so dab man zu folgenden Hilfsmitteln greifen mut3:

Acta chirurgica Austriaca 1970 Heft 2 93

1. Vergleichsaufnahmen mit der gesunden Seite.

2. Drehaufnahmen in Pro- und Supination.

3. Gehaltene Aufnahmen bei Radialduktion des Hand- gelenks (Geyer und Luzius, 1964).

4. Neigen des Zentralstrahls der R/Sntgenr6hre um 25 Grad, um Inkongruenzen im distalen RUG auszu- schlief~en (Eichler, 1966).

5. Zur Beurteilung von Verletzungen des distalen RUG, insbesondere yon Zerreit~ung des Discus articu- laris, ist die Arthrographie empfohlen worden (R~issli, 1963).

Therapie

In frischen Fallen kommt man mit konservativen Maf~nahmen in der Regel zum Ziel, n~imlich exakte Re- position entweder der Verrenkung oder des Verren- kungsbruches und Festhalten dieses Ergebnisses mit einem Oberarmgipsverband. Fallweise kann eine Osteosynthese bei isolierten Speichenschaftbr/.ichen bei Erwachsenen er- forderlich sein.

In veralteten Fallen wird man entsprechend dem pathologischen Befund vorgehen. Handelt es sich urn eine reine Luxation oder Subluxation, d.h. eine Kongruenz der Gelenksk~Srper des distalen RUG ist theoretisch m~Sg- lich, so wird man mit einer Operation, die die Wieder- herstellung der Gelenksb~nder - - sogenannte Fesselungs- operationen - - zum Ziel hat, auskommen. Bunnell um- schlingt die Elle subkapital unter dem K6pfchen mit einem Sehnen- oder Faszienstreifen und befestigt diesen dorsal und volar am Radius. Mit einem weiteren Strei- fen aus der halben Sehne des Flexor carpi ulnaris, wird das Ligamentum stylo-triquetum ersetzt. Er bel~if~t seine Verbindung mit dem Os pisiforme, fiJhrt den Streifen durch das Ellenk/Spfchen zur Basis des Processus styloides ulnae und fixiert ihn dort. Welters kann ein Sehnen- transplantat das Schnappen der Sehne des Extensor carpi ulnaris i.iber dem Processus styloides ulnae hemmen, in- dem es um diese Sehne geschlungen und an den dorsalen B~indern des Handgelenks fixiert wird.

Dieses Prinzip wurde modifiziert dutch alleinige Fes- selung mit halber Sehne des Musculus flexor carpi ulnaris (Guiliani, 1960) oder Verwendung der Sehne des Mus- culus palmaris longus als Fessel (H. Sch6nbauer, 1962). Lenggenhager findet mit Kapselraffung dorsal und volar am Handgelenk zusammen mit tempor~irer Abl/Ssung des Musculus pronaror quadratus das Auslangen.

Liegt ein mit Deformit~it geheilter Knochenbruch vor, so wird man sich zu einer am Knochen angreifenden Operation entschlief~en miJssen. Es steht die Exstirpa- tion des Capitulum ulnae allein oder mit Fesselung zur Verf~igung, sofern die Wiederherstellung der Kongruenz der Gelenkk6rper im distalen RUG nicht mehr zu erzie- len ist, um wieder eine gen~igende Unterarmdrehbeweg-

lichkeit zu erreichen. Ist der Bruch fernab des distale~ RUG gelegen, wird man eine korrigierende Osteotomi~ an einem der Vorderarmknochen ausfiihren - - die even tuell mit einer Fesselung kombiniert werden kann - - um die Kongruenz im distalen RUG wiederherzustellen

Diese Eingriffe sind angezeigt bei entsprechenden Be schwerden oder funktioneller Behinderung der Hand Sie k/Snnen auch bei einem Kind notwendig sein, wit unser Fall bewiesen hat, obwohl Schaftbriache des V o r derarms beim Kind gutartige Verletzungen sind, die ir der Regel mit guter Funktion ausheilen. Seitenverschie bungen sind belanglos. Achsenknickungen yon 10 bis 1. ~ Grad werden durch das Wachstum ausgeglichen. Stair kere Achsenknickungen verschwinden im Laufe de'. Wachstums nicht vollst~indig, sind aber funktionell meisT belanglos. Im Zusammentreffen einer bedeutenden Ach- senknickung von 30 Grad und der N~ihe des Bruche~ zum distalen RUG d~irfte in unserem Fall die Ursach~ der Funktionsbehinderung gewesen sein. Das Belasser einer Fehlstellung im Bereich des distalen RUG i.iber l~in- gere Zeit f[ihrt zur Arthrose, ein nach unserem heutigel~ Wissen definitiver Zustand, der weitere Beschwerden nach sich zieht.

Der Verfasser dankt Her rn Doz. Dr. E. Trojan, Oberarzt der Unfaltstation, fiir viele wertvolle Hinweise beim Zu- standekommen dieser Arbeit.

Literatur

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Anschrift des Verfassers: Dr. G. Kretschmer, I. Chirurgische Universitiitsklinik, Alser Strafle 4, A-1090 Wien IX.

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