Upload
phungkien
View
240
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
BUPATI GUNUNGKIDUL
PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL
NOMOR 14 TAHUN 2007
TENTANG
PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN, DAN
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI GUNUNGKIDUL,
Menimbang : a. bahwa tata cara pencalonan, pemilihan, pengangkatan, pelantikan, dan
pemberhentian Kepala Desa telah diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006;
b. bahwa untuk kelancaran dan tertibnya pelaksanaan Pencalonan, Pemilihan,
Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa perlu
memberikan Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan,
dan Pemberhentian Kepala Desa;
c. bahwa atas dasar pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan
huruf b perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta Jo
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950;
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 16 Tahun 2006 tentang
Pembentukan, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kecamatan;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang
Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 tentang
Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan
Pemberhentian Kepala Desa;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PENCALONAN,
PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN, DAN
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Gunungkidul.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Gunungkidul.
3. Kepala Daerah adalah Bupati Gunungkidul.
4. Kecamatan adalah wilayah kerja Camat sebagai Perangkat Daerah.
5. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang berwenang
untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat, berdasarkan asal-usul dan
adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
6. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disebut BPD adalah lembaga yang merupakan
perwujudan demokrasi dalam penyelenggaraan pemerintahan desa sebagai unsur penyelenggara
pemerintahan desa.
7. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Desa dan
BPD dalam mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal usul
dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
8. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara
pemerintahan desa.
9. Kepala Desa adalah pemimpin desa yang dipilih langsung oleh penduduk desa yang
bersangkutan.
10. Penjabat Kepala Desa adalah Pejabat yang ditunjuk oleh BPD untuk melaksanakan fungsi,
tugas, wewenang, dan kewajiban Kepala Desa dalam tenggang waktu tertentu.
11. Perangkat Desa adalah Pembantu Kepala Desa dalam melaksanakan tugas dan wewenangnya
yang terdiri dari Sekretaris Desa, Kepala Bagian, Kepala Urusan, Dukuh, dan Staf.
12. Panitia Pemilihan Kepala Desa yang selanjutnya disebut Panitia Pemilihan adalah panitia yang
dibentuk dan ditetapkan oleh BPD untuk menyelenggarakan pemilihan Kepala Desa
13. Pemilih adalah penduduk desa bersangkutan yang telah memenuhi persyaratan dan terdaftar
sebagai pemilih tetap.
14. Bakal Calon adalah penduduk desa warga Negara Republik Indonesia yang berdasarkan
penjaringan oleh panitia pemilihan ditetapkan sebagai bakal calon Kepala Desa.
15. Calon yang berhak dipilih adalah bakal calon Kepala desa yang telah melalui proses
penyaringan dan memenuhi persyaratan dan ditetapkan dengan Keputusan BPD.
16. Penjaringan adalah upaya yang dilakukan oleh Panitia pemilihan untuk mendapatkan bakal
calon Kepala Desa.
17. Penyaringan adalah seleksi yang dilakukan panitia pemilihan terhadap bakal calon Kepala Desa
dari segi administrasi untuk mendapatkan calon Kepala Desa.
18. Kampanye adalah kegiatan yang dilaksanakan calon yang berhak dipilih berupa penyampaian
visi, misi, dan program apabila terpilih menjadi Kepala Desa untuk menarik simpati pemilih.
19. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut TPS adalah tempat yang ditentukan oleh
panitia pemilihan untuk melakukan pemberian suara bagi pemilih yang telah terdaftar dalam
daftar pemilih tetap.
20. Petugas Pendaftaran Pemilih adalah Petugas yang melaksanakan pendaftaran pemilih di masing-
masing Padukuhan.
21. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut KPPS adalah
penyelenggara pemungutan suara pada masing-masing TPS.
22. Saksi adalah warga desa bersangkutan yang diberikan kuasa untuk mewakili calon yang berhak
dipilih dalam mengikuti proses pemungutan dan penghitungan suara.
BAB II
PERSYARATAN CALON
Pasal 2
(1) Bakal Calon Kepala Desa yang tidak dapat menunjukkan fotokopi ijazah asli yang dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang karena hilang sebagai gantinya dapat dibuktikan dengan surat
keterangan di atas kertas bermeterai sebagai pengganti ijazah yang dikeluarkan/disahkan oleh
Dinas Pendidikan setempat.
(2) Apabila pada saat pendaftaran Bakal Calon Kepala Desa ditemukan lebih dari 1 (satu) bukti
yang sah mengenai usia Bakal Calon, maka yang dijadikan dasar penentuan usia Bakal Calon
adalah bukti yang nilai waktunya paling lama.
BAB III
PANITIA PEMILIHAN
Pasal 3
Panitia Pemilihan mengadakan rapat dengan warga masyarakat pemilih paling lambat 7 (tujuh) hari
sebelum pelaksanaan pemungutan suara, untuk mengadakan penjelasan tentang :
1. pelaksanaan pemungutan suara;
2. tata cara pencoblosan/pemungutan suara;
3. dan lain-lain.
Pasal 4
(1) Panitia Pemilihan membentuk Petugas Pendaftaran Pemilih yang jumlah keanggotaannya
disesuaikan dengan kebutuhan dan ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan.
(2) Petugas Pendaftaran Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu Panitia
Pemilihan dalam melaksanakan pendaftaran pemilih di masing-masing Padukuhan.
(3) Dalam melaksanakan tugasnya Petugas Pendaftaran Pemilih bertanggungjawab kepada Panitia
Pemilihan.
Pasal 5
(1) Panitia Pemilihan membentuk Petugas KPPS masing-masing terdiri dari 1 (satu) orang Ketua,
Sekretaris, dan beberapa anggota yang jumlahnya disesuaikan dengan kebutuhan dan
ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan.
(2) Petugas KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu Panitia Pemilihan
dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di masing-masing TPS.
(3) Dalam melaksanakan tugasnya Petugas KPPS bertanggungjawab kepada Ketua Panitia
Pemilihan.
BAB IV
MEKANISME PENCALONAN
Bagian Kesatu
Tata Cara Pendaftaran Pemilih
Pasal 6
(1) Pendaftaran pemilih dilakukan Petugas pendaftar dengan mendatangi masing-masing
rumah tangga.
(2) Petugas pendaftar pemilih mencatat calon pemilih yang memenuhi persyaratan ke dalam
formulir pendaftaran dan ditandatangani oleh calon pemilih atau Kepala Keluarga sebagai bukti
yang bersangkutan telah didaftar.
(3) Formulir pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat rangkap 2 (dua) yaitu 1 (satu)
lembar untuk calon pemilih, 1 (satu) lembar untuk petugas pendaftar.
(4) Petugas Pendaftar pemilih mencatat nama, jenis kelamin, tanggal lahir/umur, pekerjaan.
(5) Setiap calon pemilih hanya dicatat 1 (satu) kali oleh petugas pendaftar.
(6) Apabila pada saat pendaftaran pemilih ditemukan lebih dari 1 (satu) bukti yang sah mengenai
usia pemilih, maka yang dijadikan dasar penentuan usia pemilih adalah bukti sah yang nilai
waktunya paling lama.
Bagian Kedua
Penjaringan Bakal Calon
Pasal 7
(1) Pengumuman tentang akan diadakannya pemilihan Kepala Desa, persyaratan dan ketentuan
pendaftaran Bakal Calon, dilakukan dengan menempelkan pengumuman pada tempat-tempat
yang mudah dibaca oleh umum seperti Balai Desa, Balai Padukuhan dan lain-lain atau melalui
pertemuan/rapat yang dihadiri Panitia Pemilihan dan warga masyarakat.
(2) Pengajuan surat permohonan Bakal Calon Kepala Desa ditujukan kepada Ketua BPD, ditulis
dengan tangan sendiri, menggunakan tinta hitam, bermeterai cukup khusus untuk lembar
pertama serta dibuat rangkap 2 (dua) yaitu 1 (satu) bendel (bermeterai) untuk panitia Pemilihan
dan 1 (satu) bendel untuk Pemerintah Desa.
Bagian Ketiga
Penyaringan Bakal Calon
Pasal 8
(1) Dalam hal BPD menentukan jumlah maksimal Calon Kepala Desa Yang Berhak Dipilih dapat
dilakukan ujian penyaringan.
(2) Guna melakukan penyaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk Tim Penguji yang
ditetapkan dengan Keputusan BPD.
(3) Tim penguji terdiri dari Ketua, Sekretaris, dan beberapa orang anggota yang berasal dari unsur
BPD, Perangkat Desa, dan Pengurus Lembaga Kemasyarakatan.
(4) Dalam melaksanakan tugasnya Tim Penguji bertanggungjawab kepada Ketua BPD.
Pasal 9
(1) Materi ujian Calon Kepala Desa meliputi bidang pengetahuan umum, bidang Pemerintahan,
Idiologi Negara, dan Kepemimpinan.
(2) Ujian penyaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilaksanakan dalam bentuk lisan
maupun tertulis.
Pasal 10
(1) Pengaduan masyarakat karena adanya keberatan terhadap Calon Kepala Desa disampaikan
kepada Ketua Panitia Pemilihan dengan menyebutkan identitas pengirim secara jelas baik
pribadi atau kelompok dan akan ditampung oleh Panitia Pemilihan dan dijadikan bahan
pertimbangan bagi BPD untuk menetapkan Calon yang berhak dipilih.
(2) Apabila pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melebihi batas waktu 6 (enam) hari
sejak penetapan Calon diumumkan, tidak akan dipertimbangkan lagi dan tidak mempengaruhi
penetapan Calon yang berhak dipilih dan hasil pemilihan.
Bagian Keempat
Penetapan Calon yang berhak dipilih
Pasal 11
(1) Permohonan persetujuan karena jumlah calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak memenuhi
ketentuan jumlah paling sedikit disampaikan oleh BPD kepada Kepala Daerah melalui Camat
dengan dilampiri :
a. Keputusan BPD tentang penetapan panitia pemilihan;
b. tata tertib pemilihan Kepala Desa;
c. jadwal waktu pelaksanaan pemilihan Kepala Desa;
d. Berita Acara penyaringan Calon Kepala Desa;
e. Keputusan Panitia tentang penetapan Calon Kepala Desa;
f. Keputusan BPD tentang penetapan Calon yang berhak dipilih.
(2) Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak dibenarkan mengundurkan diri, tetapi apabila
yang bersangkutan mengundurkan diri secara administratif dianggap tidak terjadi pengunduran
diri sehingga pemungutan suara tetap dilaksanakan, apabila yang bersangkutan memperoleh
suara terbanyak, maka Calon yang memperoleh suara terbanyak kedua ditetapkan menjadi
Calon Kepala Desa terpilih.
BAB V
TANDA GAMBAR
Pasal 12
(1) Jenis, bentuk dan ukuran tanda gambar Calon Kepala Desa yang berhak dipilih untuk
pelaksanaan kampanye diatur lebih lanjut oleh panitia pemilihan.
(2) Jenis dan ukuran tanda gambar surat suara berupa pas foto calon ukuran 4 cm X 6 cm.
BAB VI
PEMUNGUTAN SUARA
Bagian Kesatu
Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara
Pasal 13
(1) Penugasan saksi-saksi dari Calon Kepala Desa yang berhak dipilih dikirim kepada Panitia
Pemilihan paling lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara.
(2) Jumlah saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan kebutuhan.
(3) Pelaksanaan Rapat Pemungutan suara dengan acara sebagai berikut :
a. pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan;
b. pelaksanaan pemungutan suara;
c. penghitungan suara;
d. penandatanganan Berita Acara pemungutan suara dan Berita Acara Pemilihan Kepala Desa;
e. pengumuman hasil pemilihan Kepala Desa oleh Ketua Pemilihan;
f. penyerahan Berita Acara Pemilihan dari Ketua Panitia Pemilihan kepada Ketua BPD;
g. penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan.
Bagian Kedua
Penetapan Calon Terpilih
Pasal 14
Permohonan pengesahan calon Kepala Desa Terpilih disampaikan oleh BPD kepada Kepala Daerah
melalui Camat dengan dilampiri :
1. Keputusan BPD tentang penetapan Calon Kepala Desa Terpilih;
2. berkas lamaran Calon Kepala Desa Terpilih 1 (satu) bendel; dan
3. berkas-berkas proses pelaksanaan pemilihan Kepala Desa.
BAB VII
TATA CARA PELANTIKAN KEPALA DESA
Pasal 15
(1) Pelantikan Kepala Desa terpilih diselenggarakan di desa yang bersangkutan atau tempat lain
yang dihadiri oleh Kepala Daerah atau pejabat lain yang ditunjuk, Pejabat Kecamatan, anggota
BPD, Perangkat Desa, Lembaga Kemasyarakatan Desa, dan Pemuka-pemuka masyarakat
lainnya yang ada di Desa.
(2) Tata urutan pelantikan dan pengambilan sumpah/janji Kepala Desa adalah sebagai berikut :
a. Pembukaan;
b. Pembacaan Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Desa;
c. Pengambilan Sumpah/Janji;
d. Penandatanganan Berita Acara sumpah/janji;
e. Pelantikan;
f. Penyematan Tanda Jabatan Kepala Desa dan penyerahan SK. Pengangkatan;
g. Penandatanganan Berita Acara serah terima jabatan;
h. Sambutan pengarahan Kepala Daerah;
i. Do a;
j. Penutup.
BAB VIII
PENGANGKATAN PENJABAT KEPALA DESA
Pasal 16
(1) Usul pengangkatan Penjabat Kepala Desa disampaikan oleh BPD kepada Kepala Daerah
melalui Camat.
(2) Yang dapat diusulkan menjadi Penjabat Kepala Desa adalah Perangkat Desa, PNS, dan Tokoh
lainnya.
(3) Perangkat Desa sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah Sekretaris Desa, Kepala Bagian,
atau Kepala Urusan.
(4) PNS sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah :
a. PNS yang berdomisili di desa setempat; atau
b. PNS Kecamatan setempat;
(5) PNS sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus mendapatkan izin tertulis dari pejabat yang
berwenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(6) Tokoh lainnya sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah golongan profesi, pemuka agama,
tokoh masyarakat lainnya yang berdomisili di desa setempat.
BAB IX
WEWENANG DAN KEWAJIBAN PENJABAT KEPALA DESA
Pasal 17
Wewenang dan Kewajiban Penjabat Kepala Desa sama dengan Wewenang dan Kewajiban Kepala
Desa, kecuali mengadakan pengisian jabatan Perangkat Desa.
Pasal 18
Format Berita Acara Hasil Penyaringan Calon Kepala Desa, Keputusan Panitia Pemilihan, formulir
pendaftaran pemilih, Bentuk surat pemberitahuan/panggilan untuk memberikan suara bagi pemilih,
Bentuk dan ukuran stempel panitia Pemilihan, Bentuk dan model surat suara, Berita Acara Hasil
penghitungan pemungutan suara di TPS, Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan suara
Panitia Pemilihan, Berita Acara Pemilihan Kepala Desa, Keputusan BPD tentang Penetapan Calon
Kepala Desa terpilih, dan format blangko yang dipergunakan dalam pencalonan, pemilihan,
pelantikan, dan pemberhentian Kepala Desa sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB X
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 19
Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor
209/KPTS/2001 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 9
tahun 2001 tentang tata cara pencalonan, pemilihan, pelantikan, dan pemberhentian Lurah Desa
dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 20
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Kabupaten Gunungkidul.
Ditetapkan di Wonosari
pada tanggal 14 Mei 2007
BUPATI GUNUNGKIDUL,
ttd.
SUHARTO
Diundangkan di Wonosari
pada tanggal 14 Mei 2007
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN GUNUNGKIDUL,
ttd.
BAMBANG HARIANTO
BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2007 NOMOR 10 SERI E.
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL
NOMOR 10 TAHUN 2007
TENTANG
PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN, DAN
PEMBERHENTIAN KEPALA DESA
A. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENYARINGAN CALON KEPALA DESA
BERITA ACARA HASIL PENYARINGAN CALON KEPALA DESA
DESA ………………………………….. KECAMATAN ……………………………..
KABUPATEN GUNUN GKIDUL
NOMOR : ……………………………………
Pada hari ini …………….. tanggal …………….. bulan ……………….. tahun ……………….
Panitia Pemilihan Kepala Desa, Desa …………………. Kecamatan ………………….. Kabupaten
Gunungkidul telah melakukan penyaringan Bakal Calon Kepala Desa, berlangsung aman, tertib dan
teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam
Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, Dan Pemberhentian Kepala Desa serta peraturan
pelaksanaannya.
Bahwa sampai dengan saat berakhirnya masa penyaringan Bakal Calon Kepala Desa yang
mencalonkan sebagai Kepala Desa sebanyak …………. Orang.
Berdasarkan hasil penyaringan Bakal Calon Kepala Desa, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa
Desa….…………….. Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul menetapkan calon
Kepala Desa adalah sebagai berikut :
1. Sdr. …………………………. Alamat ……………………….
2. Sdr. …………………………. Alamat ……………………….
3. dst
Demikian Berita Acara Hasil penyaringan Calon Kepala desa ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya dan ditanda tangani oleh Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa.
Panitia Pemilihan Kepala Desa
Desa ………………………. Kecamatan …………………….. Kabupaten Gunungkidul
Ketua Sekretaris
………………….. ………………………
Anggota
1. …………………….. (…………………..…..)
2. …………………….. (………………..……..)
3. dst.
B. FORMAT KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KEPUTUSAN PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA…………………. KECAMATAN …………………… KABUPATEN GUNUNGKIDUL
NOMOR : ………/KPTS/……….
TENTANG
PENETAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA
DESA……………… KECAMATAN ……………… KABUPATEN GUNUNGKIDUL
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA,
Menimbang : a. bahwa pelaksanaan Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa …………...,
Kecamatan …………… yang dilaksanakan pada tanggal …………….. telah
sesuai Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 dan
Peraturan Pelaksanaannya;
b. bahwa berdasarkan Berita Acara Hasil Penyaringan Bakal Calon Kepala Desa
Nomor ………….. tanggal ……………. perlu ditetapkan Calon Kepala Desa;
c. bahwa atas pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b perlu
menerbitkan Keputusan Panitia Pemilihan Kepala Desa tentang Penetapan
Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa Desa
…………………….. Kecamatan ………………………….. Kabupaten
Gunngkidul;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta Jo. Peraturan
Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950;
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 21 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Daerah;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 16 Tahun 2006 tentang
Pembentukan Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kecamatan;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang
Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 tentang Tata
Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian
Kepala Desa;
10. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor ………. Tahun 2007 tentang Pedoman
Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Kepala
Desa;
11. Peraturan Desa ……………………………………………………………………;
12. Dst.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa………….. Kecamatan
………………….. Kabupaten Gunungkidul adalah sebagai berikut :
1. Saudara ………………….Alamat ………………
2. Saudara ………………….Alamat ………………
3. dst.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan betulkan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di
pada tanggal
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
KETUA,
__________________
TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :
1. Bupati Gunungkidul
2. Camat …………….
3. dst
C. FORMAT FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIH
FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIH
PEMILIHAN KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ............................
KABUPATEN GUNUNGKIDUL
Padukuhan :
RT/RW :
Nama KK :
No. Nama L/P Tgl. Lahir/
Umur Pekerjaan Ket.
1.
2.
3.
4.
5.
dst.
Petugas pendaftar,
.....................................
.....................,........................................
Calon Pemilih/KK
.....................................
Keterangan :
Ukuran kertas ½ (setengah) folio
D. BENTUK SURAT PEMBERITAHUAN /PANGGILAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA
DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA
T
anda
Ter
ima
(Sura
t pem
ber
itah
uan
/pan
ggil
an u
ntu
k m
ember
ikan
suar
a dal
am P
emil
ihan
Kep
ala
Des
a)
N
ama
Pem
ilih
: …
……
……
…......…
……
D
iter
ima
:
……
……
……
……
….
N
om
or
:
……
……
……
…......…
… T
anda
tanan
gan
:
……
……
……
……
….
TP
S :
……
……
.……
….......…
... N
ama
:
…
……
...…
……
……
..
Ala
mat
:
…
……
……
……
……
SURAT PEMBERITAHUAN /PANGGILAN UNTUK
MEMBERIKAN SUARA DALAM PEMILIHAN KEPALA DESA
Nama Pemilih : ………………………………………………………
Nomor : …… (dalam salinan Daftar Pemilih Tetap/Tambahan)
Alamat Pemilih : …………………………………………………………
Waktu Pemungutan Suara :
Hari : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Jam : …………………… s/d…..……………………………
Tempat : …………………………………………………………
………………., ………………
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……………..
Ketua,
(……………………)
Perhatian :
Untuk memberikan suara di TPS Surat Pemberitahuan/
Panggilan ini harus dibawa sendiri oleh Pemilih
Keterangan :
Ukuran kertas ½ (setengah) folio
E. BENTUK DAN UKURAN STEMPEL PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
1. BENTUK :
Empat Persegi Panjang
2. UKURAN :
- Panjang : 7 cm
- Lebar : 3,5 cm
- Kotak (1) : 1,5 cm X 3,5 cm
- Kotak (2) : 1 cm X 5,5 cm
- Kotak (3) : 1,5 cm X 5,5 cm
- Kotak (4) : 1 cm X 5,5 cm
CONTOH :
T
A
H (1)
U
N
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL (2)
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ……………………… (3)
KECAMATAN ……………………….. (4)
F. BENTUK DAN MODEL SURAT SUARA HALAMAN DEPAN
KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
KETUA
________________
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA :
KECAMATAN :
TPS :
TAHUN :
PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ………………
KETUA
___________________
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Keterangan :
Ukuran kertas kwarto
G. BENTUK DAN MODEL SURAT SUARA HALAMAN BELAKANG
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA
DESA :
KECAMATAN :
TAHUN :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1
Pas foto calon
berwarna (4 X 6 cm)
Nama
2
Pas foto calon
berwarna (4 X 6 cm)
Nama
3
Pas foto calon
berwarna (4 X 6 cm)
Nama
4
Pas foto calon
berwarna (4 X 6 cm)
Nama
H. FORMAT BERITA ACARA PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA
BERITA ACARA PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA ……………………….
TPS…………………..
Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama : ………………
Jabatan : Ketua KPPS pada TPS ……………… pemilihan Kepala Desa ...………
Kecamatan………………….
2. Nama : ……………….
Saksi dari calon Kepala Desa …………………..
Nama : ……………….
Saksi dari calon Kepala Desa …………………..
Nama : ……………….
Saksi dari calon Kepala Desa …………………..
Nama : ……………….
Saksi dari calon Kepala Desa …………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara dalam pemilihan Kepala Desa
……………. di TPS ………………oleh KPPS……………….… yang berlangsung
pada hari ………tanggal……………, telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut:
a. Calon Kepala Desa atas nama Saudara …………….. mendapat suara ……….suara
b. Calon Kepala Desa atas nama Saudara ...……..……. mendapat suara ……….suara
c. Calon Kepala Desa atas nama Saudara ...……..……. mendapat suara ……….suara
d. Calon Kepala Desa atas nama Saudara ...……..……. mendapat suara ……….suara
2. a. Jumlah hak pilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap : …..…….. orang
Jumlah yang hadir menggunakan hak pilih : ..……….. orang
Jumlah yang tidak hadir menggunakan hak pilih : …..…….. orang
b. Jumlah suara sah : ……..….. orang
Jumlah surat suara gugur/batal : ……..….. orang
3. Dalam pelaksanaan penghitungan suara telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana
diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 dan
Peraturan Pelaksanaannya.
4. Dalam pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara disaksikan juga oleh para
saksi dan pemilih.
Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
pada tanggal
KETUA KPPS,
____________________
Saksi-saksi :
1. ………………………..… ( )
2. ………………………..… ( )
3. ………………………..… ( )
4. ………………………..… ( )
I. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA
BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN KEPALA DESA…………………..
Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama : ………………
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………
Kecamatan……………. Kabupaten Gunungkidul
2. Nama : ……………….
Saksi dari calon Kepala Desa atas nama Sdr. …………………..
Nama : ……………….
Saksi dari calon Kepala Desa atas nama Sdr. …………………..
Nama : ……………….
Saksi dari calon Kepala Desa atas nama Sdr. …………………..
Nama : ……………….
Saksi dari calon Kepala Desa atas nama Sdr. …………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara dalam pemilihan Kepala Desa
……………. Kecamatan ………………… yang berlangsung pada hari …………
tanggal………………….……, berdasarkan Laporan Berita Acara Penghitungan
Pemungutan Suara dari masing-masing Ketua KPPS dengan hasil sebagai berikut :
a. Calon Kepala Desa atas nama Saudara …………….. mendapat suara ……….suara
b. Calon Kepala Desa atas nama Saudara …………..… mendapat suara ……….suara
c. Calon Kepala Desa atas nama Saudara …………… ..mendapat suara ……….suara
d. Calon Kepala Desa atas nama Saudara …………….. mendapat suara ……….suara
2. a. Jumlah hak pilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap : …..…….. orang
Jumlah yang hadir menggunakan hak pilih : …..…….. orang
Jumlah yang tidak hadir menggunakan hak pilih : ……..….. orang
b. Jumlah suara sah : …..…….. orang
Jumlah surat suara gugur/batal : ……..….. orang
3. Dalam pelaksanaan penghitungan suara telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana
diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 dan
Peraturan pelaksanaannya.
4. Dalam pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara disaksikan juga oleh para
saksi dan pemilih.
Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
pada tanggal
KETUA PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA………………,
________________
Saksi-saksi :
1. ………………………..… ( )
2. ………………………..… ( )
3. ………………………..… ( )
4. ………………………..… ( )
J. FORMAT BERITA ACARA PEMILIHAN KEPALA DESA
BERITA ACARA PEMILIHAN KEPALA DESA
Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama : ………………
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa ………………
Kecamatan……………. Kabupaten Gunungkidul
2. Nama : ………………
Jabatan : Ketua BPD ……………… Kecamatan…………….
Kabupaten Gunungkidul
3. Nama : ……………….
Calon Kepala Desa …………………..
Nama : ……………….
Calon Kepala Desa …………………..
Nama : ……………….
Calon Kepala Desa …………………..
Nama : ……………….
Calon Kepala Desa …………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
a. Pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……………… Kecamatan ………….. Kabupaten
Gunungkidul yang berlangsung pada hari……… tanggal …………………….. telah
berlangsung aman dan tertib serta telah sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah
Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 tahun 2006 dan peraturan pelaksanaannya.
b. Berdasarkan Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara, bahwa Calon Kepala
Desa …………………. Terpilih adalah Saudara ………………… memperoleh suara :
……………. Suara.
Demikian Berita Acara Pemilihan Kepala Desa ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
pada tanggal
Mengetahui : KETUA PANITIA PEMILIHAN
KETUA BPD …………… KEPALA DESA ………….….
__________________ __________________
K. FORMAT KEPUTUSAN BPD TENTANG PENETAPAN CALON KEPALA DESA
TERPILIH
KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA …………………….
KECAMATAN ………………………. KABUPATEN GUNUNGKIDUL
NOMOR : ………/KPTS/……….
TENTANG
PENETAPAN CALON KEPALA DESA TERPILIH
DESA …………………. KECAMATAN ………………….. KABUPTEN GUNUNGKIDUL
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA…………………………,
Menimbang : a. bahwa pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa ……………..………...
Kecamatan ………….………...….......yang dilaksanakan pada tanggal
…………………….. telah sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 dan Peraturan Pelaksanaannya;
b. bahwa berdasarkan Berita Acara penghitungan pemungutan suara dan
Berita Acara Pemilihan Kepala Desa ………………….…….
Kecamatan…………………..…….. Calon Kepala Desa yang
mendapatkan suara terbanyak adalah Saudara ……………………. dengan
memperoleh suara : …….……… suara, dan selanjutnya perlu ditetapkan
sebagai Calon Kepala Desa terpilih;
c. bahwa atas pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b
perlu menerbitkan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang
Penetapan Calon Kepala Desa Terpilih Desa……………...……….
Kecamatan …………..………. Kabupaten Gunungkidul;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa
Yogyakarta Jo. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950;
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 21 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Daerah;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 16 Tahun 2006 tentang
Pembentukan Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kecamatan;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang
Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 tentang
Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan
Pemberhentian Kepala Desa;
10. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor ………. Tahun 2007 tentang
Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan
Pemberhentian Kepala Desa;
11. Peraturan Desa…………………………………………………………….;
12. dst.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Calon Kepala Desa Terpilih Desa ……………..…..... Kecamatan ……………..
adalah Saudara ………………………… memperoleh : ……………… suara,
sesuai dengan Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara dan Berita
Acara Pemilihan Kepala Desa yang dibuat oleh Panitia Pemilihan.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana
mestinya,.
Ditetapkan di
pada tanggal
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ………...
KETUA,
__________________
TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :
1. Bupati Gunungkidul
2. Camat …………….
3. dst.
L. FORMAT PENGANTAR KATA PENGAMBILAN SUMPAH KEPALA DESA DAN
PENJABAT KEPALA DESA
PENGANTAR KATA PENGAMBILAN SUMPAH KEPALA DESA DAN
PENJABAT KEPALA DESA
A. - Saudara ………………………
- Untuk Diangkat Menjadi Kepala Desa, Bersediakah Saudara Mengucapkan Sumpah Atau
Janji ?
- Secara Agama Apa ?
B. - Sebelum Sumpah Ini Diucapkan, Ketahuilah Bahwa Sumpah Ini Disaksikan
Oleh Tuhan Yang Maha Mengetahui.
- Sumpah Ini Diucapkan Dalam Kesadaran Yang Sepenuhnya Dengan Kemauan Yang
Sungguh-Sungguh.
- Sumpah Ini Adalah Janji Terhadap Tuhan Dari Manusia Yang Harus Ditepati.
C. Tirukanlah Dengan Khidmat Ucapan Saya, Kata Demi Kata.
M. FORMAT NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI KEPALA DESA
NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI KEPALA DESA
Bagi Yang Beragama Islam :
“ Demi Allah Saya Bersumpah “
Bagi Yang Beragama Kristen Dan Katholik :
“ Saya Berjanji Dengan Sungguh-Sungguh “
Bagi Yang Beragama Hindu :
“ Om Atah Paramawisesa ”
Bagi Yang Beragama Budha :
“ Demi Sang Hyang Adi Budha “
- Bahwa Saya Akan Memenuhi Kewajiban Saya Selaku Kepala Desa Dengan Sebaik-
Baiknya, Sejujur-Jujurnya, Dan Seadil-Adilnya;
- Bahwa Saya Akan Selalu Taat Dalam Mengamalkan Dan Mempertahankan Pancasila
Sebagai Dasar Negara;
- Dan Bahwa Saya Akan Menegakkan Kehidupan Demokrasi, Dan Undang-Undang Dasar
1945 Serta Segala Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku Bagi Desa, Daerah, Dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Bagi Yang Beragama Kristen Dan Katholik :
“ Semoga Tuhan Menolong Saya “
N. FORMAT NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PENJABAT KEPALA DESA
NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PENJABAT KEPALA DESA
Bagi Yang Beragama Islam :
“ Demi Allah Saya Bersumpah “
Bagi Yang Beragama Kristen Dan Katholik :
“ Saya Berjanji Dengan Sungguh-Sungguh “
Bagi Yang Beragama Hindu :
“ Om Atah Paramawisesa ”
Bagi Yang Beragama Budha :
“ Demi Sang Hyang Adi Budha “
- Bahwa Saya Akan Memenuhi Kewajiban Saya Selaku Penjabat Kepala Desa Dengan
Sebaik-Baiknya, Sejujur-Jujurnya, Dan Seadil-Adilnya;
- Bahwa Saya Akan Selalu Taat Dalam Mengamalkan Dan Mempertahankan Pancasila
Sebagai Dasar Negara;
- Dan Bahwa Saya Akan Menegakkan Kehidupan Demokrasi Dan Undang-Undang Dasar
1945 Serta Segala Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku Bagi Desa, Daerah, Dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Bagi Yang Beragama Kristen Dan Katholik :
“ Semoga Tuhan Menolong Saya “
O. FORMAT NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PENJABAT KEPALA DESA
NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PENJABAT KEPALA DESA
Dengan Memanjatkan Puji Dan Syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa Atas Rahmat Dan
Hidayahnya, Pada Hari Ini ………………………… Tanggal …………………………….
Bertempat Di…………………………………………..………….. , Kami Bupati Gunungkidul
Secara Resmi Melantik :
Saudara …………………………Menjadi Kepala Desa ……………………………. Kecamatan
………………………….. Kabupaten Gunungkidul
Kami Percaya Saudara Akan Melaksanakan Tugas Yang Menjadi Tanggungjawab Saudara
Dengan Sebaik-Baiknya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa Senantiasa Memberikan Rahmat, Taufik, Hidayah, Dan
Perlindungannya.
P. FORMAT NASKAH KATA PELANTIKAN PENJABAT KEPALA DESA
NASKAH KATA PELANTIKAN PENJABAT KEPALA DESA
Dengan Memanjatkan Puji Dan Syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa Atas Rahmat Dan
Hidayahnya, Pada Hari Ini …………………………Tanggal …………………………….
Bertempat Di…………………………………………..., Kami …………………………………
Secara Resmi Melantik :
Saudara …………………………… Menjadi Penjabat Kepala Desa ……………….………
Kecamatan……………..……………………… Kabupaten Gunungkidul
Kami Percaya Saudara Akan Melaksanakan Tugas Yang Menjadi Tanggungjawab Saudara
Dengan Sebaik-Baiknya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa Senantiasa Memberikan Rahmat, Taufik, Hidayah, Dan
Perlindungannya.
Q. FORMAT SURAT PERNYATAAN SUMPAH KEPALA DESA
SURAT PERNYATAAN SUMPAH KEPALA DESA
Pada hari ini ………………… tanggal ……………………………, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : ……………………………………………..
2. Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………………..
3. Jabatan : Kepala Desa …………………….Kecamatan ……………………..
4. Dasar Pengesahan : Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor ...........................................
Dengan ini menyatakan mengangkat Sumpah/janji sebagai berikut :
“ Demi Allah Saya Bersumpah “
- Bahwa Saya Akan Memenuhi Kewajiban Saya Selaku Kepala Desa Dengan Sebaik-
Baiknya, Sejujur-Jujurnya dan Seadil-Adilnya;
- Bahwa Saya Akan Selalu Taat Dalam Mengamalkan Dan Mempertahankan Pancasila
Sebagai Dasar Negara;
- Dan Bahwa Saya Akan Menegakkan Kehidupan Demokrasi Dan Undang-Undang
Dasar 1945 Serta Segala Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku Bagi Desa, Daerah
Dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Yang mengambil Sumpah/Janji Saya yang menyatakan
__________________ __________________
Saksi-saksi : Rohaniwan
1. …………………… ( )
2. …………………… ( ) ……………………………
R. FORMAT BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN KEPALA DESA
BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN
KEPALA DESA ……………………….. KECAMATAN ………………………
Pada hari ini ……………….... tanggal ………………………………. Tahun ………………
berdasarkan Keputusan Bupati Gunungkidul Nomor ………………..tanggal………………………,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama :
Jabatan : Kepala Desa …….………… Kecamatan ……………………
Selanjutnya disebut : Pihak Pertama
2. Nama :
Jabatan : Kepala Desa ………………. Kecamatan ……………………
Selanjutnya disebut : Pihak Kedua
Telah melaksanakan serah terima Jabatan Kepala Desa ....…………….Kecamatan ………………
Kabupaten Gunungkidul.
1. Pihak Pertama telah menyerahkan segala sesuatunya berhubungan dengan pelaksanaan tugas
Kepala Desa dalam masa jabatannya, sesuai dengan memori serah terima jabatan terlampir.
2. Pihak Kedua telah menerima segala sesuatu yang berhubungan dengan pelaksanaan tugas
Kepala Desa dalam masa Jabatan Pihak Pertama sesuai dengan memori serah terima jabatan
terlampir.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini kami buat dengan sesungguhnya.
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
____________________ ____________________
Mengetahui
BUPATI GUNUNGKIDUL,
___________________
Wonosari, 14 Mei 2007
BUPATI GUNUNGKIDUL,
ttd.
SUHARTO