Upload
vuongkhanh
View
221
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
BUPATI SIDOARJO
PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURAN BUPATI SIDOARJO
NOMOR 101 TAHUN 2017
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI NOMOR5TAHUN 2017 TENTANG TARIF
LAYANAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN SIDOARJO
YANG MENERAPKAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN
UMUM DAERAH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI SIDOARJO,
Menimbang : a. bahwa dalam rangka penyesuaian tariff layanan kesehatan
di Pusat Kesehatan Masyarakat sesuai Peraturan Menteri
Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif
Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program
JaminanKesehatan, sebagaimanabeberapakali telah diubah
terakhir dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4
Tahun 2017, perlu menyesuaikan Peraturan Bupati Nomor 5
Tahun 2017 tentang Tarif LayananPada Pusat Kesehatan
Masyarakat Di Kabupaten Sidoarjo Yang Menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah; b bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang
PerubahanAtas Peraturan Bupati Nomor5Tahun 2017
tentangTarifLayananPada Pusat Kesehatan Masyarakat Di
Kabupaten Sidoarjo Yang Menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang
Pembentukan Daerah Kabupaten/ Kotamadya dalam
lingkungan Propinsi Jawa Timur Juncto Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 1965 tentang Perubahan Batas Wilayah
Kotapraja Surabaya dan Daerah Tingkat II Surabaya
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor
19 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor2730);
2
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
3 Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
PelayananPublik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
4 Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5063);
5 Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5234);
6 Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan
Undang – Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan
Kedua Atas Undang - UndangNomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
7 Undang - UndangNomor 36Tahun 2014 tentang tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 298);
8 Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
9 Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana
telah diubah dengan PeraturanPemerintah Nomor 74 Tahun
2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor
23 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
(Lemabaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012
Nomor 171);
10 Peraturan Pemerintah Nomor 8 Tahun 2006 tentang Laporan
Keuangan dan Kinerja Instansi Pemerintah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2006 nomor 25,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4614);
3
11 PeraturanPresidenNomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan sebagaimana telah diubah berkali - kali terakhir
dengan Peraturan Presiden Nomor 28 Tahun 2016 tentang
Perubahan Ketiga Atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun
2013 tentang Jaminan Kesehatan;
12 Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61Tahun 2007
tentang Pedoman Teknis Pengelolaan Keuangan Badan
Layanan Umum Daerah;
13 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012
tentang Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Perorangan;
14 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 37 Tahun 2012
tentang Penyelenggaraan Laboratorium Pusat Kesehatan
Masyarakat;
15 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014
Tentang Pedoman Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan
Nasional;
16 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014
Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
17 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 99 Tahun 2015 tentang
Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun
2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan
Kesehatan Nasional;
18 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2016
Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam
Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan, sebagaimana
telah diubah beberapakali terakhir dengan Peraturan
Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2017;
19 Peraturan Daerah Kabupaten Sidoarjo Nomor 5 Tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan (Lembaran Daerah Kabupaten
Sidoarjo Tahun 2013 Nomor 5 Seri C);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN BUPATI NOMOR5TAHUN 2017 TENTANG TARIF
LAYANAN PADA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT DI
KABUPATEN SIDOARJO YANG MENERAPKAN POLA
PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH.
Pasal I
Ketentuan dalam lampiran Peraturan Bupati Nomor 5 Tahun
2017 Tentang TarifLayananPada Pusat Kesehatan Masyarakat
di Kabupaten Sidoarjo Yang Menerapkan Pola Pengelolaan
Keuangan Badan Layanan Umum Daerah(Berita Daerah
Kabupaten Sidoarjo Tahun 2017 Nomor 5), diubah sehingga
berbunyi sebagaimana tercantum dalam lampiran dan
merupakanbagian yang tidak terpisahkan dari peraturan
Bupati ini.
4
Pasal II
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Sidoarjo.
Ditetapkan di Sidoarjo
pada tanggal 29 Desember 2017
BUPATI SIDOARJO,
ttd
SAIFUL ILAH
Diundangkan di Sidoarjo
padaTanggal, 29 Desember 2017
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN SIDOARJO,
ttd
DJOKO SARTONO
BERITA DAERAH KABUPATEN SIDOARJO TAHUN 2017 NOMOR 101
NOREG PERBUP : 101Tahun 2017
5
LAMPIRAN PERATURANBUPATISIDOARJO
NOMOR :101TAHUN2017
TENTANG TARIF LAYANAN PADA PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT DI KABUPATEN SIDOARJO YANG MENERAPKAN POLA
PENGELOLAAN KEUANGAN BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
TARIF LAYANAN
A. PELAYANAN RAWAT JALAN
I. PELAYANAN PENGOBATAN UMUM DI POLIKLINIK
NO. JENIS PELAYANAN
Komponen Jasa (Rp) TARIF
Retribusi
(Rp) Sarana Pelayanan
1. Pemeriksaan Kes. Umum Rawat Jalan/
Lansia/ Bayi/ Anak
5.000 15.000 20.000
2. Pelayanan Rekam Medik Rawat
Jalan/Rawat Darurat
a. PASEN BARU
b. PASIEN LAMA
8.000
3.000
2.000
2.000
10.000
5.000
3. Pemeriksaan Kes. Oleh Dokter Spesialis
(Klinik Spesialis)
5.000 30.000 35.000
4. Pemeriksaan Kesehatan Calon Jemaah Haji
(belum termasuk pemeriksaan penunjang)
20.000 55.000 75.000
5. Pemeriksaan Kesehatan Untuk Pendidikan
(Fisik, dan Buta Warna).
7.500 12.500 20.000
6. Pemeriksaan Kesehatan Untuk
Bekerja/TKI(Belum termasuk pemeriksaan
Penunjang))
5.000 15.000 20.000
II. PELAYANAN KESEHATAN RAWAT JALAN DI UNIT GAWAT DARURAT
No JenisPelayanan
KomponenJasa (Rp) Tarif
Retribusi
(Rp) Sarana Pelayanan
1 Pemeriksaan Kes. DokterUmum 5,000 30,000 35,000
2 Pemeriksaan DokterSpesialis 5,000 60,000 65,000
3 PelayananObservasi< 6 Jam 5,000 25,000 30,000
III. PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT.
NO
. JENIS PELAYANAN
Komponen Jasa
(Rp)
TARIF
Retribusi
(Rp) Sarana Pelayanan
1. Pemeriksaan Gigi 5.000 15.000 20.000
2. PengobatanPeradangan/ Abses 10.000 10.000 20.000
3. Pembersihan Karang Gigi (per kuadran) 10.000 10.000 20.000
4. Tumpatan Sementara
a. Devitalisasi pulpa 10.000 10.000 20.000
b. Sterilisasipulpa 10.000 10.000 20.000
c. Relief of pain 10.000 10.000 20.000
6
NO
. JENIS PELAYANAN
Komponen Jasa
(Rp)
TARIF
Retribusi
(Rp) Sarana Pelayanan
5. TumpatanTetap
a. TumpatanTetapComposit (Laser/ sinar) 35.000 35.000 70.000
b. Tumpatan Tetap GIC 20.000 20.000 40.000
6. Pencabutan denganLocal Anastesi (LA)
a. Pencabutan ringan 9.000 21.000 30.000
b. Pencabutansedang 15.000 35.000 50.000
c. Pencabutanberat 20.000 45.000 65.000
7. Pencabutan denganTopikal 10.000 15.000 25.000
8. Pencabutan Odontectomy M3 50.000 250.000 300.000
9. Pelayanan pemasangan gigi tiruan atas gigi
pertama akrilik
400.00
0
100.000 500.000
10. Pelayananpemasangangigitiruanbawah 400.00
0
100.000 500.000
11. Pelayanan pemasangan gigi tiruan atas gigi
selanjutnya
75.000 25.000 100.000
IV. PELAYANAN KIA DAN KB
N
O.
JENIS PELAYANAN
Komponen Jasa (Rp) TARIF
Retribusi
(Rp) Sarana Pelayanan
1. Pemeriksaaan kehamilan (Ante Natal Care) 25.000 25.000 50.000
2. Pelayanan KesehatanIbu :
a. Kesehatan pranikah (konseling) 15.000 10.000 25.000
b. PelayananIbuNifas 15.000 10.000 25.000
c. Cryo Therapy 200.000 50.000 250.000
d. Fiksasi PAP Smear 10.000 15.000 25.000
e. Imunisasi TT (CPW / BUMIL) 10.000 5.000 15.000
f. Pemeriksaan IVA (Inspection Visual
Asamasetat {test/see})
10.000 15.000 25.000
3. Pelayanan Kesehatan Anak :
a. Imunisasi HB 10.000 5.000 15.000
b. Imunisasi BCG 10.000 5.000 15.000
c. Imunisasi Polio 10.000 5.000 15.000
d. Imunisasi DPT / HB combo 10.000 5.000 15.000
e. ImunisasiCampak 10.000 5.000 15.000
4. Pelayanan KB
a. KonsultasiReproduksi 3.500 6.500 10.000
b. Suntik KB 10.000 10.000 20.000
c. Pelayanan IUD (tanpa komplikasi)
- Pasang IUD 40.000 60.000 100.000
- Lepas IUD 40.000 60.000 100.000
- Kontrol IUD 5.000 5.000 10.000
d. Implant (tanpa komplikasi)
- Pasang Implant 25.000
75.000 100.000
7
N
O.
JENIS PELAYANAN
Komponen Jasa (Rp) TARIF
Retribusi
(Rp) Sarana Pelayanan
- Lepas Implant 25.000 50.000 75.000
- KontrolImplan 3.500 1.500 5.000
e. Pelayanan KB pil 3.500 1.500 5.000
f. Pelayanan KB Kondom 3.500 1.500 5.000
g. Pemeriksaan dan pengobatan efek
samping KB
3.500 6.500 10.000
h. Medis Operatif Wanita 100.000 300.000 400.000
i. Medis Operatif Pria 100.000 200.000 300.000
B. PELAYANAN / TINDAKAN MEDIK.
NO. JENIS PELAYANAN
Komponen Jasa (Rp) TARIF
Retribusi
(Rp) Sarana Pelayanan
1. Rawat Luka
a. Rawat Luka Ringan 7.000 8.000 15.000
b. Rawat Luka Besar 20.000 15.000 35.000
b. Rawat luka combutio <30% 20.000 20.000 40.000
c. Rawat Luka ganggren 20.000 30.000 50.000
2. Hecting (jahit luka)
a. Hecting 1-5 simpul 20.000 15.000 35.000
b. Hecting> 5simpul (per simpul) 2.500 2.500 5.000
c. Angkatjahitan 5.000 10.000 15.000
3. Sirkumsisi I (khitan tanpa alat) 65.000 85.000 150.000
4. Sirkumsisi II (khitan denganalat) 115.000 100.000 215.000
5. Ekstraksi kuku 20.000 30.000 50.000
6. Ekstraksiclavus 20.000 50.000 70.000
7. Ekstraksi corpus alienum non operatif 5.000 10.000 15.000
8. Ekstraksi corpus alienummata 15.000 25.000 40.000
9. Ekstraksi corpus alienumtelinga 15.000 25.000 40.000
10. Extraksi corpus alienumoperatif/insisi 15.000 25.000 40.000
11. Ekstraksi lipoma 40.000 60.000 100.000
12. Extirpasi Lipoma 25.000 35.000 60.000
13. Ekstraksiserumen 5.000 10.000 15.000
14. Incisiabses 10.000 15.000 25.000
15. Incisi atheroma 25.000 50.000 75.000
16. Injeksipasien 5.000 10.000 15.000
17. Injeksi keloid 5.000 15.000 20.000
18. Nebulizer / pemakaian (tanpa obat) 15.000 10.000 25.000
19. PasangKateter 7.500 12.500 20.000
20. LepasKateter 4.000 6.000 10.000
21. PasangOksigenset 2.500 2.500 5.000
22. Pemakaian Oksigen 2 lt per menit / jam 14.000 1.000 15.000
23. Pasang infuse 15.000 10.000 25.000
24. LepasInfus 5.000 5.000 10.000
25. Pasangspalk 15.000 10.000 25.000
26. Jahit QorillPlasty ( Dawir ) 10.000 15.000 25.000
27. Spoling 7.500 7.500 15.000
8
NO. JENIS PELAYANAN
Komponen Jasa (Rp) TARIF
Retribusi
(Rp) Sarana Pelayanan
28. Tampon epistaxis ringan 5.000 5.000 10.000
29. Tampon epistaxis sedang 10.000 5.000 15.000
30. TindikTelinga 5.000 10.000 15.000
31. Pasang Sonde 7.500 12.500 20.000
32. Konsultasi/KonselingGizi 3.000 7.000 10.000
33. Refraksimata 10.000 10.000 20.000
34. Pemeriksaan buta warna 5.000 5.000 10.000
35. Memasukkan ObatlewatDubur 2.000 3.000 5.000
36. Visumet repertum korban hidup
pemeriksaan luar
5.000 20.000 25.000
37. Cauterisasi cutaneus larva migran 30.000 30.000 60.000
38. Cross incise 10.000 10.000 20.000
C. PELAYANAN RAWAT INAP DAN PERSALINAN (PONED)
I. PELAYANAN RAWAT INAP
NO. JENIS PELAYANAN
Komponen Jasa (Rp) TARIF
Retribusi
(Rp) Sarana Pelayanan
1 Biaya Akomodasi Rawat Inap/hari rawat
a. Pelayanan Akomodasi RawatInapkelas III 60.000 30.000 90.000
b. Pelayanan Akomodasi RawatInapkelas II 65.000 30.000 95.000
c. Pelayanan Akomodasi RawatInapkelas I 80.000 30.000 110.000
d. Pelayanan Rawat Inap VIP 100.000 45.000 145.000
2 VisiteDokterUmum :
a.pasienumum 5.000 10.000 15.000
b.Pasien Privat (Kelas I dan Kelas Utama) 5.000 15.000 20.000
3 VisiteDokterSpesialis :
a.pasienumum 5.000 20.000 25.000
b. Pasien Privat (Kelas I dan Kelas Utama) 5.000 35.000 40.000
4. Makanpasien/ hari 35.000 10.000 45.000
5. Asuhan Keperawatan pasien umum/hari 5.000 10.000 15.000
6. Asuhan Keperawatan pasien privat/hari 5.000 15.000 20.000
7. Pelayanan Rekam Medis dan administrasi
Rawat Inap (sekali selama di rawat)
10.000 10.000 20.000
II. PELAYANAN PERSALINAN DAN PONED
NO JENIS PELAYANAN Komponen Jasa (Rp) TARIF
Retribusi(Rp.) Sarana Pelayanan
1 Persalinan Normal (fisiologis) 250.000 450.000 700.000
2 Curretage 150.000 125.000 275.000
3 Pengeluaran Plasenta Manual 25.000 75.000 100.000
4 Persalinan dengan vakum 200.000 300.000 500.000
5 Resusitasi untuk bayi asfiksia 25.000 25.000 50.000
6 Pelaksanaan thermal control 10.000 15.000 25.000
7 Perawatan bayi normal 25.000 20.000 45.000
8 Pemeriksaan VT 7.500 7.500 15.000
9 Persalinan dengan Penyulit 400.000 550.000 950.000
9
D. PELAYANAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI DAN ELEKTROMEDIK
NO. JENIS PELAYANAN Komponen Jasa (Rp) TARIF
Retribusi (Rp) Sarana Pelayanan
1. ECG/NST 15.000 10.000 25.000
2. USG Abdomen Upper 50.000 50.000 100.000
3. USG Abdomen Lower 30.000 45.000 75.000
4. USG Obstetri 30.000 30.000 60.000
5. X-Ray 40.000 20.000 60.000
6. Dopler 15.000 10.000 25.000
E. PELAYANAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK
NO PARAMETERPEMERIKSAAN
Komponen Jasa (Rp) TARIF
Retribusi
(Rp.)
Sarana Pelayanan
PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
1. Pemeriksaan Darah Lengkap 30.000 10.000 40.000
2. Pemeriksaan Hb 5.000 2.500 7.500
3. Pemeriksaan Leukosit 5.000 5.000 10.000
4. Pemeriksaan Hitung Differensial ( Diff ) 3.000 7.000 10.000
5. Pemeriksaan BBS ( Laju Endap Darah ) 5.000 5.000 10.000
6. Pemeriksaan Erytrosit 4.000 5.000 9.000
7. Pemeriksaan Trombosit 4.000 3.500 7.500
8. Pemeriksaan Widal 15.000 5.000 20.000
9. Pemeriksaan PCV 5.000 5.000 8.000
10. Pemeriksaan Billirubin Darah 15.000 5.000 20.000
11. Pemeriksaan Urobilin Darah 10.000 4.000 14.000
12. Pemeriksaan Golongan Darah 5.000 5.000 10.000
13. Pemeriksaan Rhesus 5.000 5.000 10.000
PEMERIKSAAN URINALISA
1. Pemeriksaan Urine Lengkap 10.000 10.000 20.000
2. Pemeriksaan Reduksi 5.000 3.000 8.000
3. Pemeriksaan Albumin 5.000 3.000 8.000
4. Pemeriksaan Urobulin Urine 5.000 4.000 9.000
5. Pemeriksaan BilirubinUrine 5.000 4.000 9.000
6. Pemeriksaan Sedimen 5.000 4.000 9.000
7. Pemeriksaan Test Kehamilan (Stik) 10.000 5.000 15.000
8. Pemeriksaan Test Narkoba6 parameter 92.000 10.000 102.000
9. Pemeriksaan Test Narkoba 1 parameter 15.000 10.000 25.000
PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK
1. Pemeriksaan Cholesterol 15.000 5.000 20.000
2. PemeriksaanTrigliserida 15.000 5.000 20.000
3. Pemeriksaan LDL 30.000 10.000 40.000
4. Pemeriksaan HDL 30.000 10.000 40.000
5. Pemeriksaan Asam Urat 15.000 5.000 20.000
6. Pemeriksaan Gula Darah 7.000 5.000 12.000
7. Pemeriksaan BUN 15.000 10.000 25.000
8. Pemeriksaan Creatinin 15.000 10.000 25.000
9. Pemeriksaan SGOT 15.000 5.000 20.000
10
NO PARAMETERPEMERIKSAAN
Komponen Jasa (Rp) TARIF
Retribusi
(Rp.)
Sarana Pelayanan
10. Pemeriksaan SGPT 15.000 5.000 20.000
PEMERIKSAAN LAINNYA
1. Pemeriksaan Hbs Ag 30.000 5.000 35.000
2. Pemeriksaan Hbs Ab 30.000 5.000 35.000
3. Pemeriksaan Malaria 10.000 15.000 25.000
4. Pemeriksaan Feases 5.000 10.000 15.000
5. Pemeriksaan BTA 5.000 10.000 15.000
6. Pewarnaan Gram 5.000 10.000 15.000
7. Pemeriksaan HIV 75.000 25.000 100.000
PAKET PEMERIKSAAN LABORATORIUM
8. GDA,AsamUrat, Cholesterol Total,
Trigliserid, LDL, HDL, SGPT,SGOT 150.000 32.000 182.000
F. PELAYANAN PENGOBATAN TRADISIONAL – KOMPLEMENTER (BATRA)
G. PELAYANAN AMBULAN DAN RUJUKAN KESEHATAN.
NO JENIS PELAYANAN Komponen Jasa (Rp) TARIF
(Rp.) Sarana Pelayanan
1. Pelayanan Ambulan
a. < 20 km 75.000 25.000 100.000
b. > 20 km, penambahan per km 7.000 3.000 10.000
2. Pelayanan Ambulan Rujukan dengan
Petugas Kesehatan
a. Dengan 1 petugaskesehatan
b.Dengan lebihdari 1 petugas
kesehatan
75.000
200.000
75.000
150.000
150.000
350.000
3. PelayananAmbulansJenazah
a. < 20 km
b. > 20 km, penambahan per km
70.000
7.000
20.000
3.000
90.000
10.000
4. Pelayanan ambulans dengan tim
kesehatan (P3K)
100.000
400.000
500.000
NO JENIS PELAYANAN Komponen Jasa (Rp) Tarif Retribusi
(Rp) Sarana Pelayanan
1. Akupuntur 20.000 60.000 80.000
2. PijatBayi 5.000 10.000 15.000
3. Fisioterapi dasar per paket (3x) 50.000 50.000 100.000
4. Fisioterapidasar per paket (5x) 75.000 75.000 150.000
5. Fisioterapiin framerah per regio 25.000 10.000 35.000
6. SPA bayi 10.000 15.000 25.000
7. Facial Wajah 40.000 35.000 75.000
8. Vulva higiene 7.000 8.000 15.000
11
H. PELAYANAN PEMULARASAAN JENAZAH DAN MEDICO LEGAL.
NO JENIS PELAYANAN Komponen Jasa (Rp) Tarif Retribusi
(Rp) Sarana Pelayanan
1. Pelayanan Salinan Rekam Medis Pasien. 5.000 10.000 15.000
2.
Pelayanan Pemeriksaan Luar Jenazah
(Surat Keterangan Kematian) di
Masyarakat.
10.000 15.000 25.000
3. Resume medis non Asuransi 5.000 10.000 15.000
4. Resume Medis Untuk Klaim Asuransi 5.000 25.000 30.000
I. PELAYANANPERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT(HOMECARE)
NO JENIS PELAYANAN Komponen Jasa (Rp) Tarif Retribusi
(Rp) Sarana Pelayanan
1. Kunjungan Rumah (Home Visit) 15.000 35.000 50.000
2.
Pelayanan Kesehatan di Rumah (Home
Care) : Disesuikan dengan Pelayanan
yang dibutuhkan
Sesuai dengan
Tarif per
Tindakan yg
diterima
J. TARIF BIMBINGAN PENDIDIKAN /PELATIHAN/PENELITIAN.
NO JENIS PELAYANAN DIK.LIT Komponen Jasa (Rp) TARIF
Retribusi (Rp.) Sarana Pelayanan
A. BIDANG KESEHATAN(Dihitung Per
Orang Per paket)
1. Praktik Klinik (Pelayanan Kes)
a. SMK – Kesehatan dihapus dihapus dihapus
b. Diploma III / Diploma IV 5.000 10.000 15.000
c. Strata 1 10.000 15.000 25.000
d. Strata 2 15.000 20.000 35.000
2. Praktik Manajemen/Administrasi
a.SLTA sederajat dihapus dihapus dihapus
b.Diploma III / Diploma IV 2.500 7.500 10.000
c.Strata 1 5.000 15.000 20.000
d.Strata 2 5.000 25.000 30.000
3. Praktik Kesehatan Masyarakat
b.Diploma III / Diploma IV 2.500 7.500 10.000
c.Strata 1 5.000 15.000 20.000
d.Strata 2 5.000 25.000 30.000
B. BIDANG NONKESEHATAN
(Dihitung Per Orang Per Paket)
4. Praktik Administrasi/Manajemen
a.SLA sederajat dihapus dihapus dihapus
b.Diploma III / Diploma IV 2.500 7.500 10.000
c.Strata 1 5.000 10.000 15.000
d.Strata 2 5.000 15.000 20.000
NO
JENIS PELAYANAN
Komponen Jasa (Rp) TARIF
Retribusi (Rp.) Sarana Pelayanan
C. PEMBIMBINGAN PENELITIAN
12
K. TARIF PELAYANAN PENUNJANG KESEHATAN
BUPATI SIDOARJO,
ttd
SAIFUL ILAH
KESEHATAN/MANAJEMEN
PKM.
1. Pelayanan Data Awal Masalah
Kesehatan
dihapus dihapus dihapus
2. Pelayanan Penelusuran Dokumen
Rekam Medis Pasien/Dokumen
dihapus dihapus dihapus
3. Pelayanan Data Sekunder
Puskesmas/Paket
dihapus dihapus dihapus
4. Pelayanan Pembimbingan Penelitian
(Di hitung Per Judul/Paket)
a. Diploma III/Diploma IV dihapus dihapus dihapus
a. Strata I dihapus dihapus dihapus
b. Strata 2 dihapus dihapus dihapus
5. PENELITIAN KES. MASYARAKAT
a. Diploma III/Diploma IV dihapus dihapus dihapus
b. Strata I dihapus dihapus dihapus
c. Strata 2 dihapus dihapus dihapus
6. Studi Banding dariLuar Daerah dan
Non Pemerintah
a. Narasumber per paket dihapus dihapus dihapus
b. Konsumsi per orang dihapus dihapus dihapus
NO JENIS PELAYANAN Komponen Jasa (Rp) TARIF
Retribusi (Rp.) Sarana Pelayanan
1. Sewa ruang usaha per bulan per m2 50.000 25.000 75.000
2. Sewalahan /acara outdoor per hari 750.000 250.000 1.000.000
3. Sewa gedung pertemuan per jam 70.000 30.000 100.000
4. Sewa LCD per hari 210.000 90.000 300.000
5. Sewa lahan parker sesuai dengan MOU
pihak ketiga
70% 30% Sesuai MoU
6. Laundry per kilogram (cuci kering
tanpa setrika)
3.000 2.000 5.000
7. Pembakaran sampah medis per
kilogram
30.000 20.000 50.000