Burnout FoV „Psychoneuroendokrinologie und Psychosomatik“ WS 2007/08 Referat von Birgit Roß

Burnout

FoV „Psychoneuroendokrinologie und Psychosomatik“ WS 2007/08

Referat von Birgit Roß

Gliederung

• Begriffserklärung

• Messung

• Diagnose und Abgrenzung

• Symptome

• Biopsychologie

• Vorstellung einer Studie zu Burnout

• Diskussion

• Quellen

Burnout



Begriffserklärung

• Begriffsverwendung ... in der Physik bzw. Kerntechnik:

Bezeichnung für das Durchbrennen von Brennelementen

bei Kernreaktoren infolge zu hoher Wärmeentwicklung

... im Motorsport: Durchdrehen lassen der Räder einer Achse

... in der Literatur: Graham Greene „A Burnt-out Case“ (1961)

Begriffserklärung

• engl.: to burn out = ausbrennen

Herbert J. Freudenberger• deutsch-amerikanischer Psychologe und Psychotherapeut

mit eigener Praxis in New York(außerdem ehrenamtliches Engagement => 18 Stunden Arbeitstag => keine Zeit für sich selbst und Familie)

• Artikel „Staff Burn-Out“ (Journal of Social Issues, 1974)

• Krankheitsentwicklung in zwei Stadien:• empfindendes Stadium:

• negative Gefühle werden nicht beachtet• zum Erreichen gewohnter Leistungen wird extrem viel Energie eingesetzt• chronische Müdigkeit wird verdrängt

• empfindungsloses Stadium:• Gleichgültigkeit• Schuldzuschreibungen an die Umwelt• Angst nicht anerkannt zu sein• Desorientierung

Begriffserklärungpsychologische „Entdecker“ von Burnout

• Kritik:

• Freudenbergers „Burnout“-Konzept beruht nicht auf Forschungsergebnissen, sondern hauptsächlich auf Selbstbeobachtung

• Es gibt kein Meßinstrument (z.B. Fragebogen)

• Warum veröffentlichte Freudenberger seinen Artikel in einem

Sozialpsychologischen Journal?

War der Artikel renommierten (klinischen) Journals zu

unwissenschaftlich?

Begriffserklärungpsychologische „Entdecker“ von Burnout: Herbert J. Freudenberger

Christina Maslach• Sozialpsychologin an der Universität von Kalifornien

(erforschte u.a. bei Krankenhauspersonal „Distanzierte Anteilnahme“ und „Dehumanisierung“ und stellt fest, daß sich Krankenhauspersonal oft als fachlich überfordert und emotional distanziert beschreibt und untersucht dieses Phänomen künftig als „Burnout“)

• interviewt Personen aus verschiedenen Berufen mit engem Kunden- oder Klientenkontakt

• zusätzlich Erfassung des Verhaltens der Betroffenen im beruflichen Kontext (z.B. nonverbale Distanz zu Klienten) durch Beobachtungen Dritter

• Symptome von Burnout:• körperliche und psychische Erschöpfung

• negative Selbsteinschätzung der eigenen Belastbarkeit und der beruflichen Kompetenz

• negative Gefühle in Bezug auf die Arbeit

• Verlust der mitfühlenden Grundhaltung gegenüber den Klienten

Begriffserklärungpsychologische „Entdecker“ von Burnout

• aufbauend auf den gewonnen Daten entwickelt sie einen Fragebogen (MBI)

• Krankheitsverlauf in drei Phasen:

• emotionale und physische Erschöpfung

• Rückzug: • Der Erschöpfung folgen negative Gefühle gegenüber anderen, wie

Kollegen, Patienten, Klienten, etc., aber auch gegen sich selbst

• Es kommt zu Dehumanisierung und Zynismus und der Betroffene zieht sich verstärkt zurück

• Die Arbeit wird auf das Notwendigste reduziert, Veränderungen und Probleme gemieden

• terminales Stadium:

• der Widerwillen gegen andere und sich selbst verstärkt sich und ein Gefühl reduzierter Leistungsfähigkeit entsteht

Begriffserklärungpsychologische „Entdecker“ von Burnout: Christina Maslach

Burnout



Messung

MBI (Maslach Burnout Inventar) (Maslach & Jackson)

• Fragebogen erfasst 3 Dimensionen von Burnout anhand 22 Items• Emotionale Erschöpfung (9 Items)• Dehumanisierung (5 Items)• reduzierte persönliche Leistungsfähigkeit (8 Items)

• 7 stufige Antwortskala

niemals (1) - ein paar mal im Jahr - monatlich - ein paar Mal im Monat - wöchentlich - ein paar Mal in der Woche - täglich (7)

Messung

• Die Items des MBI - Emotionale Erschöpfung (Version für Lehrer)

EE_1 Durch meine Arbeit bin ich gefühlsmäßig am Ende

EE_2 Am Ende des Schultages fühle ich mich erledigt

EE_3 Ich fühle mich schon müde, wenn ich morgens aufstehe und wieder einen Schultag vor mir habe

EE_4 Den ganzen Tag mit Schülern zu arbeiten, ist eine Strapaze für mich

EE_5 Durch meine Arbeit fühle ich mich ausgelaugt

EE_6 Meine Arbeit frustriert mich

EE_7 Ich glaube, ich arbeite zu hart

EE_8 Mit jungen Menschen in der direkten Auseinandersetzung arbeiten zu müssen, belastet mich sehr

EE_9 Ich glaube, ich bin mit meinem Latein am Ende

MessungMBI

• Die Items des MBI – Leistungsfähigkeit (Version für Lehrer)

LA_1 Es gelingt mir gut, mich in meine Schüler hineinzuversetzen

LA_2 Mit den Problemen meiner Schüler kann ich sehr gut umgehen

LA_3 Ich glaube, dass ich das Leben anderer Menschen durch meine Arbeit positiv beeinflusse

LA_4 Ich fühle mich voller Tatkraft

LA_5 Es fällt mir leicht, eine entspannte Atmosphäre mit meinen Schülern herzustellen

LA_6 Ich fühle mich angeregt, wenn ich mit meinen Schülern intensiv gearbeitet habe

LA_7 Ich habe mit meiner derzeitigen Arbeit viele wertvolle Dinge erreicht

LA_8 Bei der Arbeit gehe ich mit emotionalen Problemen ruhig und ausgeglichen um

MessungMBI - Items

• Die Items des MBI – Depersonalisierung (Version für Lehrer)

DP_1 Ich glaube, ich behandle Schüler zum Teil ziemlichunpersönlich

DP_2 Seit ich Lehrer bin, bin ich gleichgültiger gegenüber Menschen geworden

DP_3 Ich befürchte, dass diese Arbeit mich emotional verhärtet

DP_4 Bei manchen Schülern interessiert es mich im Grunde nicht,was aus ihnen wird

DP_5 Ich habe den Eindruck, die Schüler geben mir die Schuld für ihre eigenen Probleme

MessungMBI - Items

• Beurteilung des MBI:• hat fast Monopolstellung

(wird in mehr als 90 % der Untersuchungen verwendet)

• Objektivität und Reliabilität gut

• ökonomisch, da schnelle Bearbeitung und Auswertung

• Validität schlecht (insbesondere Konstruktvalidität, da zu große Überschneidungen mit Messinstrumenten für Arbeitszufriedenheit, Stress, Emotionalität (als stabile Persönlichkeitseigenschaft) und depressive Verstimmungen

• Zirkelschluss: Der MBI misst BO und BO ist, was der MBI misst

• 3 Maße für ein Konstrukt

(3 Dimensionen im MBI sind unabhängig, aber lt. Konzept ist BO durch das gleichzeitige Auftreten aller 3 Dimensionen charakterisiert)

• keine richtigen Normwerte

• man darf die 3 Dimensionen des MBI nicht aufaddieren

=> Auswertungsprobleme (liegt BO vor oder nicht?)

Messung

• MBI vermischt Dinge, für die es schon Meßinstrumente gibt

(State, Coping-Strategie und Stresskonzequenzen) => MBI überflüssig

• neuere Form von MBI (mit Änderungen in Überschrift und Itemanzahlen)

passt eventuell nicht mehr zum alten Konstrukt

• einige Studien zeigen, daß Leistungsaspekt nicht zum BO Konzept gehört

• Probleme mit sprachlicher Formulierung der Fragen (ruft z.T. negative oder ärgerliche Reaktionen hervor)

• nicht frei verfügbar

• Dimensionen des MBI dürfen nicht addiert werden, da sie unabhängig sind, aber BO-Konstrukt ist durch das gemeinsame Auftreten aller Dimensionen begründet

• MBI-Auswertungsanweisung bietet keine Kriterien für das Vorliegen von BO

• innerhalb einer Dimension immer nur eine Fragerichtung => Antworttendenzen

• MBI nur arbeitsbezogen

MessungBeurteilung des MBI

• Alternativen zum MBI:

Messung

• OLBI (Oldenburg Burnout Inventar; Demerouti, Bakker, Nachreiner, Schaufeli, 2001)

• deckt im Gegensatz zum MBI affektive, physische und kognitive Aspekte von Erschöpfungen ab

• besteht aus 15 Items

• zwei Subskalen• emotionale Erschöpfung

(allgemeine Gefühle von Leere, Arbeitsüberlastung, Bedürfnis nach Pausen und den Zustand physischer Erschöpfung) 7 Items

• Distanzierung von der Arbeit(bezieht sich auf die Einstellung und Verhalten bezüglich der Arbeit) 8 Items

• Antworten auf einer 4-Punkt-Skala: völlig zutreffend (1) - völlig unzutreffend (4)

MessungAlternativen zum MBI

• CBI (Copenhagen Burnout Inventory; Kristensen & Boritz, 2001)

• untersucht Burnout in allen Lebensbereichen anhand von aktuell 3 Subskalen

• Burnout im persönlichen Bereich• Burnout bezüglich Arbeit• Burnout bezüglich Klienten• (in Planung: Burnout bezüglich Umgang mit Kollegen)•

• Fragen sind lt. Autoren so formuliert, dass alle Menschen sie beantworten können (verständlich, lösen keinen Ärger aus)

• unterscheidet nicht zwischen psychischer und physischer Erschöpfung

MessungAlternativen zum MBI

• TBS (Teacher Burnout Scale; Seidman & Zager, 1986/1987)

• speziell zur Messung von BO bei Lehrern

• besteht aus 21 Items

• vier Subskalen• Zufriedenheit mit dem beruflichen Werdegang (5 Items)• wahrgenommene administrative Unterstützung (6 Items)• Coping von arbeitsbezogenem Stress (6 Items)• Einstellung gegenüber Schülern (4 Items)

• Antworten auf einer 6-Punkt-Skala: völlig unzutreffend - völlig zutreffend

Burnout



Diagnose

• im DSM IV gibt es Burnout nicht

• im ICD-10 ist Burnout ist in der Störungsgruppe Z geregelt

Z.73 Probleme mit Schwierigkeiten bei der Lebensbewältigung Z.73.0 Erschöpfungssyndrom (Burnout)

Unter Z 00 bis Z 99 werden Faktoren aufgeführt, die den

Gesundheitszustand beeinflussen und zur Inanspruchnahme von Gesundheitsdiensten führen

Diagnose

• häufig gestellte Diagnosen:

• DSM IV: nicht differenzierte somatoforme Störung

• Neurasthenie (arbeitsbezogen) (ICD-10 F 48.0)• Gefühle der Erschöpfung schon nach kleinen mentalen oder körperlichen

Anstrengungen mit Begleitsymptomen• Unfähigkeit, sich durch Ausruhen, Entspannung oder Genuss zu erholen

(Dauer: mehr als drei Monate)• Aber:

Ausgebranntsein (Burn-out-Syndrom) (Z73.0)

als Auschlußkriterium für Neurasthenie!!!

• Depression (F 32.X, F 33.X)

• Depersonalisations- und Derealisationssyndrom (F 48.1)

Diagnose

• Anpassungsstörung (F 43.2)

• (andere) Angststörungen (F 41.X)• Z.B. Angst und depressive Störung, gemischt (F 41.2)

• Chronique Fatigue Syndrome (CFS) (G 93.3)• Allgemeine Kriterien:

• Chronische Erschöpfung

• klinisch gesichert und ungeklärt ist

• neu auftretend und mit zeitlich bestimmbarem Beginn

(nicht bereits lebenslang bestehend)

• keine spürbare Besserung durch Ruhe

• nicht Folge einer noch anhaltenden Überlastung

• führt zu substantieller Reduktion früherer Aktivitäten

(in Ausbildung und Beruf sowie im sozialen und persönlichen Bereich)

• länger als 6 Monate anhaltend

Diagnosehäufig gestellte Diagnosen

• Symptom-Kriterien für CFS (nach Fukuda et al., 1994)Vier oder mehr der aufgeführten acht Symptome, die frühestens mit Beginn der Erschöpfung aufgetreten sein dürfen, müssen für einen Zeitraum von mindestens sechs aufeinanderfolgenden Krankheitsmonaten persistierend oder rezidivierend nebeneinander bestanden haben:

• selbstberichtete Einschränkungen des Kurzzeitgedächtnisses oder der Konzentration, die schwer genug sind, eine substantielle Reduktion des früheren Niveaus der Aktivitäten in Ausbildung und Beruf sowie im sozialen und persönlichen Bereich zu verursachen

• Halsschmerzen

• empfindliche Hals-und Achsellymphknoten

• Muskelschmerzen

• Schmerzen mehrerer Gelenke ohne Schwellung und Rötung

• Kopfschmerzen eines neuen Typs, Musters oder Schweregrades

• keine Erholung durch Schlaf

• Zustandsverschlechterung für mehr als 24 Stunden nach Anstrengungen

Diagnosehäufig gestellte Diagnosen: CFS

DiagnoseAbgrenzung zu verwandten Krankheitsbildern

Vital Exhaustion (VE) (Appels et al., 1988)

• eigentlich Erschöpfungszustand der Herzerkrankungen vorausgeht

• Symptome:

• Gefühl von exzessiver Müdigkeit und ein Mangel an Energie

• erhöhte Reizbarkeit

• Gefühl der Demoralisation

• korreliert hoch mit BO: Personen, die hoch bzw. niedrig bei BO scoren, scoren auch hoch bzw. niedrig bei VE

• VE tritt im Gegensatz zu BO nicht nur arbeitsbezogen auf • VE entsteht, wenn die Ressourcen sich, dem Stress anzupassen erschöpft sind

=> häufige Annahme: VE als „Endzustand“ von BO => VE chronische Form von BO

• aber oft wird auch schon außerhalb der Arbeitswelt von BO gesprochen (z.B. BO in Ehe, Familie, Schule (Schüler) ) => Trennung recht unscharf

• in wissenschaftlichen Arbeiten liest man oft „BO or VE“

=> es findet oft keine Abgrenzung statt

• Depression (F 32.X, F 33.X)

– Gemeinsamkeiten:

• Erschöpfungsgefühle und niedrige psychische Energie sind Komponenten von BO, aber auch Diagnosekriterien von Depression (major und leicht) und Dysthymia

• Manche Meßinstrumente für BO beinhalten Symptome wie Schlafstörungen und Distress oder „sich deprimiert und traurig fühlen“

• => moderate Korrelationen zw. Depression und BO (Komponente Erschöpfung: 26%, Depersonalisierung: 13%, persönliche Unwirksamkeit 9%) lt. Schaufeli et al.


• Depression

– Abgrenzung:

• vitale Erschöpfung und Depression laden auf verschieden Faktoren

• Traurigkeit, Schuld, Hoffnungslosigkeit, Gefühl von Wertlosigkeit sind Hauptbestandteile einer Depression, treten aber bei vitaler Erschöpfung nicht auf

• Konzeptuell tritt BO in der Arbeitswelt auf (es gibt aber schon Studien über BO in der Ehe oder Elternschaft) Depression erfasst alle Lebensbereiche


Burnout



Symptome

Symptome

• Schlafstörungen

• Chronische Müdigkeit

• Fehlendes Entspannungserleben

• Erholungsfähigkeit ist beeinträchtigt

• Kreisende Gedanken

• Psychosomatische Beschwerden

• Herz- Kreislauf- Erkrankungen

• Magen-Darmbeschwerden

• Tinnitus

• Chronische Schmerzen

• Infekthäufigkeit• Gefäßerkrankungen• Diabetesrisiko wird erhöht• Stresshormonungleichgewicht• Konzentrationsstörungen• Dauerhafter Alarmzustand• Libidoverlust• Suchtgefahr• Antriebsstörung• Schwächegefühl• Aussichtslosigkeit• Depression

Burnout



Biopsychologie

Biopsychologie

inkonsistente Befunde bezüglich Funktion der HPA-Achse(siehe Review: Kudielka et al., 2006):

– Funktion der HPA-Achse ist nicht beeinträchtigt

– Funktion der HPA Achse ist beeinträchtigt

• Hypercortisolismus: Überaktivität der HPA-Achse erhöhte Cortisolwerte nach dem Aufwachen und/oder am ganzen Tag

• Hypocortisolismus: Unteraktivität der HPA-Achse reduzierte Cortisolwerte nach dem Aufwachen und/oder den ganzen Tag

• Mischformen z.B. Cortisolprofil flacher als normal, da CAR erniedrigt und zusätzlich am Abend höhere Cortisolwerte als normal

• HPA Reaktion (z.B. auf TSST) erhöht vs. reduziert

• HPA Suppression (nach Gabe von Dexamethason) erhöht vs. reduziert

BiopsychologieHPA-Achse

• Gründe für inkonsistente Befunde:

• unterschiedliche Messverfahren (z.B. Speichel vs. Plasma)

• unterschiedliche Messzeitpunkte (z.B. Messzeitpunkte gebunden an Uhrzeit vs. „min nach Aufwachen“)

• Genauigkeit der Messungen (z.B. Speichelprobe genau zu dem geforderten Zeitpunkt)

• Unterschiede in den Stichproben• bezügl. Geschlecht, Alter usw.• bezügl. Krankheitsphase

• BO (noch) nicht diagnostiziert

• Diagnose BO, aber noch arbeitsfähig• Diagnose BO und nicht mehr arbeitsfähig

– Mehrheit der Befunde: Hypocortisolismus

Biopsychologie

• mögliche Folgen von Hypocortisolismus:

• chronische Müdigkeit und Kraftlosigkeit (wg. niedriger CAR)

• Schlafstörungen Einschlafstörungen und unbemerktes nächtliches Aufwachen besonders bei Patienten mit abgeflachter Cortisolkurve ( Hypocortisolismus in Verbindung mit erhöhtem abendlichen Cortisollevel)

• Enthemmung des des Immunsystems (da immunsuppressive Wirkung von Cortisol reduziert) Befunde über erhöhte Level von Akut-Phase-Proteinen und proinflammatorischer Zytokine bei Burnout-Patienten

• Autoimmunerkrankungen

• Entzündungen (als Begleiterscheinungen ständiger Immunantwort)

• Chronische Schmerzen (evtl. Begleiterscheinung von Entzündungen)

• Arteriosklerose

Biopsychologie

• mögliche Folgen von Hypocortisolismus:

• Diabetes Typ 2 (evtl. führt Vitale Erschöpfung zu Insulinresistenz)

• CVD

• Befunde über Veränderungen der Blutgerinnung bei Burnoutpatienten

=> Gefahr der Thrombusbildung

• über bereits beschriebene Pfade als Risikofaktoren für CVD

• BO nicht nur Ursache sondern auch Folge von Erkrankungen??? Infolge von Entzündungen (z.B. Halsentzündung) treten oft Symptome auf, die sich mit BO decken (u.a. Kraftlosigkeit, physische und psychische Erschöpfung, mangelnde Belastbarkeit usw.) => BO als Folge akuter oder chronischer Entzündung??? => Ähnliche Verbindungen auch zu anderen Erkrankungen??? => Untersuchungsbedarf!!!

Burnout



Studie

Exhaustion and endocrine functioning in clinical burnout: An in-depth study using the experience sampling method

Mieke Sonnenschein, Paula M.C. Mommersteeg,

Jan H. Houtveen, Majolijn J. Sorbi, Wilmar B. Schaufeli,

Lorenz J.P. van Doornen

2007

Biological Psychology, 75, 176-184

Studie

• Ziel der Studie

• Untersuchen der Zusammenhänge zwischen

Erschöpfung bei Burnout und HPA-Achse

• Aufdecken der Unterschiede zwischen retrospektiver Befragung durch Fragebogen und zeitnaher, mehrmaliger Befragung per PalmOne

Studie

• Ablauf der Studie

• 47 VPn, die wegen Burnout krankgeschrieben sind (blieben aufgrund scharfer Ausschlußkriterien von über 200 Personen übrig)

• VPn füllen Fragebogen mit MBI - Subskala „Emotionale Erschöpfung“ aus

• VPn erhalten einen PalmOne zum Führen eines elektronischen Tagebuches (ESM-Methode), die Utensilien für die selbst durchzuführenden Speichelentnahmen und eine genaue Anleitung bei sich zu Hause

Studie

• Führen eines elektronischen Tagebuchs:VPn beantworten mit dem PalmOne zwei Wochen lang täglich nach dem Aufwachen, vor dem zu Bett gehen und zu 5 zufälligen Zeitpunkten

(durch Alarmton aufgefordert) „Emotionale Erschöpfung“ - Skala des MBI

• an 3 aufeinanderfolgenden Tagen (zufällig durch PalmOne aufgefordert) entnehmen sich die VPn selbst Speichelproben zur Messung von Cortisol und DHEAS

• CAR (Cortisol awekening response)

0, 15 und 30 min nach dem Aufwachen

• DHEAS 30 min nach dem Aufwachen

• am Abend des 2. Meßtages nehmen die VPn Dexamethason

StudieAblauf

• Ergebnisse:

Studie

StudieErgebnisse

StudieErgebnisse

• Ergebnisse (Zusammenfassung):

• Fragebogen:

• nur moderate Zusammenhänge zwischen Fragebogen und elektronischem Tagebuch (Mittelwerte über zwei Wochen)

• keine Zusammenhänge zwischen Schwere der Erschöpfung und HPA-Parametern

Studie

• Elektronisches Tagebuch (ESM):

• interindividueller Zusammenhänge:

VPn, die sich nach dem Aufwachen stark erschöpft fühlen (d.h.Schlaf war nicht erholsam) zeigen morgens nach dem Aufwachen

• niedrigere Cortisolwerte• niedrigeren Cortisolanstieg• höhere DHEAS-Werte• niedrigeres Cortisol/DHEAS Verhältns • stärkere Hemmung von Cortisol nach Dexamethason Gabe

StudieErgebnisse (Zusammenfassung)

• intraindividueller Zusammenhänge (nur Trend, d.h. nicht signifikant) zwischen individueller Erschöpfung und Cortisol

An Tagen, an denen eine VP nach dem Aufwachen starke Erschöpfungssymptome berichtet, zeigen sich bei ihr morgens nach dem Aufwachen

• niedrigere Cortisolwerte• ein niedrigerer Cortisolanstieg• stärkere Hemmung von Cortisol nach der Gabe von Dexamethason

=> Ergebnisse deuten darauf hin, daß Burnout mit Hypocortisolismus einhergeht

StudieErgebnisse (Zusammenfassung)ESM

• Würdigung der Studie

• Elektronisches Tagebuch konnte Zusammenhänge auf, die mit herkömmlichen Fragebögen verborgen gebleiben wären.

• Hervorragende Betreuung der Versuchspersonen (ständige Erreichbarkeit bei Problemen oder Fragen) hilft Fehler durch Probanden zu minimieren und wirkt sich somit positiv auf die Genauigkeit der Messungen aus.

• Zu wenige Versuchspersonen (lt. Autoren deshalb bei intraindividuellen Unterschieden nur Tendenz)

=> Studie sollte unter Verwendung von mehr Versuchspersonen repliziert werden

Studie

Burnout



Diskussion

Diskussion

Diskussion

• Gibt es Burnout?

• Ist Burnout eine Krankheit?

• Sollte es Burnout als eigenständige Diagnose im ICD-10 bzw. DSM IV geben?

• BO als „Auszeichnung“ während andere psychische Krankreiten eher stigmatisierend sind

• nach BO-Diagnose sieht sich ein Patient eher als Opfer => Opferrolle problematisch bei Therapie

Quellen

Bellingrath, Weigl & Kudielka (2007)Cortisol dysregulation in school teachers in relation to burnout, vital exhaustion, and effort-reward-imbalance Biological Psychology, in press

Hillert & Marwitz, Die Burnout Epidemie, C.H. Beck Verlag (München), 2006

Kudielka, Bellingrath & Hellhammer (2006)Cortisol in burnout and vital exhaustion: an overview. Applied Psychology to Work and Rehabilitation Medicine, 28(1) Suppl.1:34-42

Melamed, Shirom, Toker, Berliner & Shapira (2006)Burnout and risk of cardiovascular disease: Evidence, possible causal paths, and promising research directionsPsychological Bulletin, 132(3), 327-353

Mommersteeg, Heijnen, Kavelaars, van Doornen (2006)Immune and Endocrine Function in Burnout Syndrome Psychosomatic Medicine 68:879-886

Shirom (2005). Reflections on the study of burnout. Work & Stress. 19(3), 263-270

Sonnenschein, Mommersteeg, Houtveen, Sorbi, Schaufeli, Van Doornen (2007)Exhaustion and endocrine functioning in clinical burnout:An in-depth study using the Experience Sampling Method Biological Psychology, 75, 176-184.

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für

Eure Aufmerksamkeit!

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