Виды современной контрацепции,необходимый

обьем обследования и медицинские критерии

приемлимостиХМАПО

Струк Т.А.

Киев

2012

Главные аспекты Глобальной стратегии ВОЗ, 2012 г.

Одобрена представителями 231 страны

планирование семьи;

материнское и перинатальное здоровье;

инфекции, передающиеся половым путем

(включая ВИЧ и рак шейки матки);

безопасный аборт;

сексуальное здоровье

XX FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics

• Данные об отдалённых последствиях абортов в рандомизированных клинических испытаниях (база данных Кокрейна)отсутствуют. Однако существуют серьёзные исследования, дока-

зывающие связь классических дилятации и кюретажа с нарушением репродуктивной функции в будущем.Так, в исследованиях EUROPOP,

Shaf P.S. et al.и Swingle H.M.показано, что один хирургический аборт в анамнезе увеличивает риск преждевременных родов на 36%, а два

и более абортов — на 93%. Кроме того,в этих обстоятельствах повышаются риск низкой массы тела при рождении на 35 и 93% и предлежания плаценты — на 28 и 71% соответственно.

ОФИЦИАЛЬНО ПО СТРУКТУРЕ МС СРЕДИ 332 УМЕРШИХ ЖЕНЩИН АБОРТЫ ПОСЛУЖИЛИ

ПРИЧИНОЙ СМЕРТИ 27 —8,1%. ОДНАКО РЕАЛЬНО ВО ВРЕМЯ ИЛИ

ПОСЛЕ АБОРТА УМЕРЛИ 72 ЖЕНЩИНЫ. А ЭТО УЖЕ 21,7%.

ИЗ ВСЕХ ЖЕНЩИН УМЕРШИХ ПО ПРИЧИНЕ ЭГЗ, КАЖДАЯ ЧЕТВЁРТАЯ УМЕРЛА, ПРЕРЫВАЯ

БЕРЕМЕННОСТЬ!

ПРИ ЭТОМ ПОЧТИ ПОЛОВИНА —35 ЖЕНЩИН (48,6%) —

ПОГИБЛИ ВО ВРЕМЯ (ПОСЛЕ) АБОРТА ПО МЕДИЦИНСКИМ ПОКАЗАНИЯМ,

ИЗ НИХ 24 (70%)В СРОКЕ 22–27 НЕДЕЛЬ!!!

Виды контрацепции1. ВМК 1)инертные 2) медикаментозные а. медьсодержащие; б. серебросодержащие; в. гормональные2. ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ 1) комбинированные (эстроген-прогестагеновые)

контрацептивы: а. КОК в.Трансдермальные б. КИК г.Интравагинальные 2) чисто прогестагеновые контрацептивы а. чисто прогестагеновые имплантанты б. чисто прогестагеновые инъекции в. чисто прогестагеновые таблетки г. ВМК c левоноргестрелом

Виды контрацепции (продолжение)

3. Барьерные 4. Стерилизация

1) презервативы 1) окклюзия мат.труб

а. мужской 2) вазэктомия

б. женский

2) диафрагмы 5. Естественные

1) прерванный половой акт

3) губка 2) календарный

4) спермициды 3) базальная температ.

4) метод цервикальной слизи

6. Метод лактационной аменореи

Разница в эффективности при идеальном и практическом соблюдении метода

Selected practical recommendations for contraceptive use. WHO 2010

Частота наступления беременности на 100 женщин в течение первого года

использования метода

Метод Теоретическая Практическая

Без контрацепции 85 85

Прерванный половой акт

4 19

Презерватив 5 21

Спермициды (свечи)

6 26

ВМК (спираль) 6 0,8

Комбинированные оральные

контрацептивы

0,1 6 - 8

Наиболее важным преимуществом таблеток является их

эффективность. Все КОК являются высокоэффективными

средствами предохранения от беременности.

Индекс Перля современных КОК составляет 0,05–1,0 на 100

женщин/лет

(Р.А.Хэтчер и соавт., 2004)

Безопасность контрацептива • Для оценки безопасности метода

необходимо выяснить наличие абсолютных противопоказаний для его использования, а также

состояний,требующих дополнительных исследований

перед назначением или в процессе применения

контрацептивного средства.

Медицинские критерии приемлемости для использования

методов контрацепции, четверое издание, 2010

• Рекомендации по применению медицинских критериев приемлемости, которые разработаны на основании последних клинических и эпидемиологических данных.

• Инструмент в принятии решений для пациентов и мед.работников, оказывающих услуги по планированию семьи• Обеспечивает необходимый

резерв безопасности при использовании методов

контрацепции

Категории приемлемости методовконтрацепции

Категория 1 - состояния, при которых нет ограничений к использованию метода (метод может быть использован при любых обстоятельствах)

Категория 2 - состояния, при которых преимущества от использования метода обычно превышают теоретический или подтвержденный риск (метод, как правило, можно использовать).

Категория 3 - состояния, при которых теоретический или подтвержденный риск обычно превышает преимущества от использования метода (использование метода не рекомендуется, за исключением, если более безопасный метод недоступен).

Категория 4 - применение метода представляет недопустимый риск для здоровья

Состояния и заболевания, относящиеся к I категории приемлемости

низкодозированных КОК- послеродовый период без лактации (> 21 дня), после

аборта- возраст до 40 лет- гестационный диабет- варикозное расширение вен- миома матки- эндометриоз- доброкачественные заболевания молочных желёз- доброкачественные заболевания яичников- внематочная беременность в анамнезе- трофобластическая болезнь- неактивный вирусный гепатит- патология щитовидной железы (ДНТЗ, гипо- и гипертиреоз)- железодефицитная анемия- эпилепсия

Состояния и заболевания, относящиеся ко II категории приемлемости

низкодозированных КОК - кормление грудью (> 6 месяцев после родов)

- возраст > 40 лет до менопаузы- артериальная гипертензия во время беременности- курение в возрасте до 35 лет .- сахарный диабет без сосудистых осложнений- большой объем оперативного вмешательства без длительной

иммобилизации - вагинальное кровотечение неясной этиологии

- тромбофлебит поверхностных вен- неосложненные заболевания клапанов сердца- тяжелые частые головные боли, включая мигрень, без очаговых

неврологических симптомов- рак шейки матки (до начала лечения)- бессимптомное течение заболеваний желчевыводящих путей,

холецистэктомия в анамнезе, холестаз в анамнезе, связанный с беременностью - ожирение (ИМТ > 30кг/м2) - отягощенный семейный анамнез по ТГВ/ТЭЛА

Состояния и заболевания, относящиеся к III категории приемлемости

низкодозированных КОК- кормление грудью (от 6 недель до 6 месяцев

после родов)- послеродовый период (< 21 дня) без лактации- курение в возрасте старше 35 лет (до 15 сигарет)- артериальная гипертензия (АД 140-159/90-99

мм.рт.ст. при контроле за АД)- рак молочной железы в анамнезе, нет

проявлений в течение последних 5 лет- заболевания желчевыводящих путей в

настоящее время- приём рифампицина и гризеофульвина, прием

противосудорожных препаратов (фенитоин, барбитураты)

- сочетанные факторы риска ССЗ (возраст, курение, диабет, гипертензия

Абсолютные противопоказания к применению низкодозированных КОК

• лактация (менее 6 недель после родов)• артериальная гипертензия (АД 160/100 и выше,

ангиопатии)• сахарный диабет (длительность более 20 лет,

нефропатия, ретинопатия)• тромбоз глубоких вен, эмболия легочной артерии в

анамнезе• большой объем оперативного вмешательства,

длительная иммобилизация• ИБС, инсульт в анамнезе• заболевания клапанов сердца с осложнениями (легочная

гипертензия, подострый бактериальный эндокардит в анамнезе)

• возраст старше 35 лет и курение (≥15 сигарет в день)• мигрень с очаговыми неврологическими симптомами• рак молочной железы в настоящее время

Обследование в связи с использованием низкодозированных

КОК(ВОЗ, 2010)

АОБЯЗАТЕЛЬ-

НО

ВИНОГДА

ЦЕЛЕСООБРАЗ-НО

СПРОФИЛАКТИ-

ЧЕСКОЕОБСЛЕДОВАНИЕ

DНЕ ИМЕЕТ

ОТНОШЕНИЯК

БЕЗОПАСНОС-ТИ МЕТОДА

Консульти-рование

Измерение АД

Обследование молочных

желез

Гинекологическое

обследование (в зеркалах и

бимануальное)

Лабораторныетесты на ЗППП

Мазки на атипию

Лаборатор-ные анализы

(холестерин, сахар,

оценка функции печени,

показатели гемостаза)

Контрaцепция без эстрогенов

• Не является альтернативой эстроген-гестагенным

препаратам, а расширяет возможности применения оральных контрацептивов

Cостояние Форма КОК ЧПТ

Заболеванияжелчного пузыря

ЖКБ без холецистэетомии 3 2Холестаз на фоне приема гормонов (в

анамнезе)3 2

Мигрень Без ауры < 35 лет 2 1Без ауры >35 лет 3 1

С аурой любой возраст 4 2Гипертензия Хорошо контролируемая 3 1

Систолическое 140-150мм рт.ст.или диастолическое > 100 мм рт.ст.

3 1

Систолическое >160 мм рт.ст. или диастолическое > 100 мм рт.ст.

4 2

ИБС В анамнезе или в настоящий момент 4 2

Заболевания печени

Цирроз средней выраженности 3 2

Ожирение ИМТ >30 3 1Венозный тромбоз

Поверхностный тромбофлебит 2 1В анамнезе тромбофлебит глубоких вен 4 2

Неотложная контрацепция (НК) - сборное понятие, в основе которого лежит принцип

использования разных видов контрацепции (ОК, ПТ, ВМК и др.) в первые сутки после незащищенного полового акта, с целью

предупреждения наступления нежелательной беременности.

Неотложная контрацепция также известна как:

• таблетки следующего утра;• посткоитальная контрацепция;• вторичная контрацепция.

Типы неотложной контрацепции

• Комбинированные эстроген-гестагенные ОК.

• Прогестогены.• Внутриматочные средства

(ВМС).• Антипрогестогены (АП).

Препараты, которые используют для проведения неотложной контрацепции и

режимыВид препарата Режим назначения

Низкодозированные ОК (30-35 мкг

этинилэстрадиола)

Принять 4 таб. одномоментно, не позднее 72 час. после полового акта.Повторно принять 4 таб. через 12 час.

Прогестогеновые

таблетки

Принять дозу левоноргестрела 1.5 мкг одномоментно или Принять дозу левоноргестрела 0.75 мкг на протяжении 48 час., повторно принять дозу левоноргестрела 0.75 мкг через 12 час.

ВМК Можно ввести ВМК на протяжении первых 5 дней

Антипрогестины Принять 10 мг на протяжении 72 час.

Общие положения• Средства неотложной контрацепции

считаются в целом безопасными для здоровья.

• Не существует такого состояния здоровья, при котором человеку нельзя было бы рекомендовать то или иное средство

неотложной контрацепции.

• Cостояния здоровья, при которых определенным категориям пациентов нельзя рекомендовать длительный прием КОК, не является преградой для

использования КОК в качестве неотложных контрацептивных средств.

Общие рекомендации по назначению КОК, Цюрихский дискуссионный клуб

Выбор препарата: Сбор индивидуального и семейного анамнеза Обследование: 1. Общее гинекологическое обследование 2. Обследование молочных желез 3. Измерение АД 4. Исследование мазка из шейки матки

Оценка факторов риска Подбор по дозе ЭЭ и типу и дозе гестагена (клинически парциальные эффекты могут проявляться индивидуально и также требуют эмпирического подхода)

Первично назначается низкодозированный КОК

Впервые препарат рекомендуют принимать в первый день менструации

Диспансерное наблюдение Через 3 месяца после начала приема КОК женщине

настоятельно рекомендуется посетить гинеколога повторно

Рекомендуется посещать гинеколога ежегодно

Женщине рекомендуется обращаться к врачу в любое время при возникновении каких-либо побочных эффектов или других проблем, либо если она изъявит желание сменить данный метод контрацепции

Г. Лаздане, региональный советник РЗИ Европейское региональное бюро ВОЗ

Факторы повышенного риска при незапланированной беременности

• Рак молочной железы• Пороки сердца в стадии декомпенсации• Диабет: инсулин-зависимый; с любой ангиопатией;

или продолжающийся более 20 лет.• Рак эндометрия или яичников.• Высокое АД (САД > 160 мм рт. ст. или ДАД > 100 мм

рт. ст.)• ИБС.• Злокачественные заболевания трофобласта.• Шистосомоз с фиброзом печени.• Тяжелая форма склероза.• Серповидно-клеточная анемия.• Инсульт.• Тромбогенные мутации.• Туберкулез.

По словам проф. Дэвида Граймса (David A. Grimes) из США: «...Основными причинами женской заболеваемости и смертности от небезопасных абортов сегодня являются не потеря крови и инфекции, но скорее апатия и презрение к женщинам». Именно поэтому каждому врачу обязательно

следует знать, какой путь позволит максимально сохранить здоровье женщины

даже в том случае, когда искусственного прерывания беременности не избежать.

БлагоДарю за внимание

живот

плечо

лопатка

ягодица