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Epilepsia ClínicaEpilepsia ClínicaCasos EstudioCasos Estudio

American Epilepsy Society

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Casos de Estudiantes de MedicinaCasos de Estudiantes de Medicina

Caso 1: Mujer de 5 años de edad con episodios de “desconexión”

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Caso clínico 1Caso clínico 1

Una mujer de 5 años de edad acude a su consultorio por presentar episodios de “Desconexión” de 1 mes de inició. La paciente tiene episodios en que ella abruptamente se detiene en cualquier actividad por cerca de 10 segundos, seguida de un rápido retorno a la conciencia. Los ojos de la paciente permanecen abiertos durante los episodios y se mantiene quieta, con ocasionales movimientos carfológicos de las manos.

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Caso Clínico 1Caso Clínico 1

Después del episodio la paciente regresa a la actividad que previamente realizaba como si nada hubiera ocurrido.

Ella tiene 30 episodios al día No hay convulsiones

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Caso Clínico 1Caso Clínico 1

Su historia médica, física y del desarrollo no mostró datos importantes.

No había historia de medicaciones previas o actuales. No alergias.

Su padre tuvo episodios semejantes a los de la paciente en su infancia.

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Caso Clínico 1Caso Clínico 1

El la exploración física general y Neurológica son normales.

La Hiperventilación en el consultorio replica el episodio.

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Caso Clínico 1Caso Clínico 1

EEG del Caso 1

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Caso Clínico 1Caso Clínico 1

¿Que estudio adicional le gustaría realizar?

¿Cual es el diagnostico? ¿Como iniciaría el tratamiento médico y

con que fármaco?

¿Como aconsejaría a la familia en cuanto al pronostico?

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Caso para estudiantes de Caso para estudiantes de medicinamedicina

Case 2: ¿Paciente con “Nervios”?

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Caso Clínico 2Caso Clínico 2

Paciente diestro de 25 años, es ejecutiva de mercadeo para una empresa de tarjetas de crédito, inicia con episodios de perdida del hilo de la conversación y con dificultad para encontrar palabras.

Estos episodios duran de 2 a 3 minutos. Tiene episodios de situaciones en las que tiene

la sensación de ya haberlas vivido.

En su trabajo no ha ocurrido nada fuera de lo normal.

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Caso Clínico 2Caso Clínico 2

El paciente no tiene antecedentes de importancia, y no toma medicamentos a excepción de anticonceptivos orales.

Ella estuvo en psicoterapia por depresión y ansiedad, pero no tomo fármacos

Su terapista refiere que ella ha estado bajo mucho estrés por el rompimiento con su novio.

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Caso Clínico 2Caso Clínico 2

¿Cuál es su diagnóstico diferencial hasta este punto?

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Caso Clínico 2Caso Clínico 2

Una historia clínica cuidadosa revela que ella tuvo una crisis febril a la edad de 3; ninguno de sus familiares tiene epilepsia.

El psiquiatra recetó una benzodiacepina como hipnótico con indicación Por Razón Necesaria, y le solicitó un EEG.

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Caso Clínico 2Caso Clínico 2

Previo al EEG, la paciente tiene un episodio en el que en un viaje de negocios, despierta postrada en el piso del baño de su cuarto de hotel.

Ella tuvo una cefalea severa y noto algo de sangre en su boca, asociada a una lesión en la lengua. Llamo al médico del hotel y fue llevada a la unidad de emergencias local.

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Caso Clínico 2Caso Clínico 2

¿Cual es su diagnóstico diferencial ahora?

• ¿Como clasificaría el evento?

¿Como evaluaría la paciente en la sala de emergencias si la examina después de este episodio?

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Caso Clínico 2Caso Clínico 2

En la sala de Urgencias fue hecho el diagnostico de convulsiones nocturnas.

Se le realizado una Tomografía Computada que se reporto normal.

Sus exámenes de laboratorio incluyeron BH, QS y perfil toxicológico; todos reportados normales.

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Caso Clínico 2Caso Clínico 2

Se le administró 1000mg de fosfenitoina intravenosa y se dejó en observación.

Fue dada de alta con Fenitoína 300mg al día y referida al neurólogo.

¿Como completaría su evaluación subsecuente y su tratamiento?

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Caso Clínico 2Caso Clínico 2

El neurólogo tomo una historia clínica neurológica completa y encontró que la paciente tuvo una crisis febril en la niñez, mas ninguna otra crisis.

No había historia familiar de epilepsia en sus familiares inmediatos.

Su demás historia clínica no tenía datos relevantes, no tomaba medicación u tenía alergias. Tiene periodos menstruales regulares desde los 13 años y nunca ha estado embarazada, aunque le gustaría tener un hijo.

El examen físico general y neurológico fue normal.

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Caso Clínico 2Caso Clínico 2

El EEG mostró descargas punta-Ondas en región temporal anterior derecha.

La RMN del encéfalo fue normal.

La queja de sedación persistente derivó en el cambio de fenitoína a lamotrigina, a dosis de 50mg dos veces al día con incremento de 50 mg por día cada 2 semanas hasta la dosis de 300mg/día.

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Caso Clínico 2Caso Clínico 2

Se le fueron explicados los efectos colaterales a la paciente, e incluso inicio ácido fólico a 1mg por día y fue instada a tomar un multivitaminico diario.

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Caso Clínico 2Caso Clínico 2

¿Cual es la elección mas razonable de fármaco antiepiléptico e esta paciente?

¿Fue una elección apropiada la hecha con ella?

¿Que consideraciones deben de ser hechas en una mujer fértil con potencial embarazo?

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Caso Clínico 2Caso Clínico 2

¿Fueron hechas consideraciones en cuanto al uso de anticonceptivos orales?

¿Cual es la razón para la administración de acido fólico y multivitaminico?

¿Que recomendaciones deben de se hechas en cuanto a su estilo de vida (Sueño, alcohol) y la conducción de auto?

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Caso para estudiantes de Caso para estudiantes de MedicinaMedicina

Caso 3: Hombre de 70 años con su primer Crisis epiléptica.

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Caso Clínico 3Caso Clínico 3

Masculino de 70 años que se presenta a la sala de emergencias con historia de una crisis epiléptica única.

Su esposa fue despertada a las 5:30 hrs por su esposo que hacía sonidos guturales, con desviación de la cabeza hacia la izquierda y brazo izquierdo con contracción tónica.

Esto fue seguido por sacudidas generalizadas de todo el cuerpo.

El paciente estaba sin respuesta. El evento duró 2 minutos, y tardo 10 minutos más

en recuperarse completamente.

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Caso Clínico 3Caso Clínico 3

En la sala de emergencias, el paciente estaba inicialmente débil de su mano izquierda, mas completamente alerta, su esposa consideraba que el había ya regresado su estado basal previo.

Antecedentes: Diabetes no Insulino dependiente

Historia Familiar: Negativa para crisis Historia Social: No fuma ni consume alcohol.

Exploración Neurológica: Normal

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Caso Clínico 3Caso Clínico 3

Medicamentos actuales: Gliburida

5 mg/día

Signos Vitales: T/A 200/130, FC 75

( regular)

FR 14, Temp 37.8

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Caso Clínico 3Caso Clínico 3

Sodio 141 meq/L

Potasio 4.2 meq/L

Cloro 99 meq/L

Bicarbonato 27 meq/L

BUN 8 mg/dL

Cr 0.7 mg/dL

Glucosa 60 mg/dL

Hematocrito 44%

Hemoglobina 15.4 g/dL

Leucos 12,000

80% Neutrofilos

Plaquetas 180,000

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Caso Clínico 3Caso Clínico 3

EGO: 15 Leu/campo, nitritos positivos

GA: pH 7.3, pCO2- 36, pO2- 86, O2 saturación 93%

TAC: normal

EEG: Enlentecimiento bitemporal mínimo

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Caso Clínico 3Caso Clínico 3

TAC

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Caso Clínico 3Caso Clínico 3

¿Que abordaje es necesario después de una crisis única?

¿Cuales son las causas de crisis epilépticas, incluyendo que condiciones disminuyen el umbral de crisis?

¿Se debe tratar al paciente o no? Si tu eliges iniciar medicación, ¿que droga sería la de elección y porque?

¿Cuales son los predictores de recurrencia de crisis?

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Casos para estudiantes de Casos para estudiantes de MedicinaMedicina

Caso 4: Un masculino de 62 años con crisis continuas

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Caso Clínico 4Caso Clínico 4

Un masculino de 62 años sin historia previa relevante de crisis llega a la sala de urgencias después de una crisis tónico-clónico generalizada.

La valoración inicial revela pupilas bradirrefléxicas, no hay papiledema o hemorragias retinianas, y no hay rigidez de nuca.

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Caso Clínico 4Caso Clínico 4

Reflejos oculecefálicos intactos.

La respiración es rápida de 22/min y regular, la FC es de 105 por min y la temperatura de 38.3 C.

Apenas dejas el cuarto y el paciente presenta otra crisis.

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Caso Clínico 4Caso Clínico 4

¿Cual debe ser el manejo inicial?

¿Que estudio inicial debe ser realizado en este cuadro?

¿Cual es el manejo mas apropiado en crisis continuas cuando el manejo inicial no da resultado?

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Caso Clínico 4Caso Clínico 4

Resultados de laboratorio:

BU Leu- 13.1 HB 11 Pla 200,000

Creatinina- 1.0

Mg 1.0

Na- 132

K- 4.5

Ca- 9.0

Glucosa- 90

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Caso Clínico 4Caso Clínico 4

¿Cual es la indicación para punción lumbar en este caso?

LCR color- claro

Conteo celular tubo # 1 – 500 Eritros/ 35 Leu- 100% Neutrofilos

Tubo # 3 - 100 Eritros/ 11 Leu

Proteínas 65

Glucosa 60

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Caso Clínico 4Caso Clínico 4

EGO- (+) Cetonas

No hay leucocitos o bacterias

Perfil Toxicológico: negativo para alcohol

positivo para benzodiacepinas

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Caso Clínico 4Caso Clínico 4

La RMN presenta la siguiente imagen

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Caso Clínico 4Caso Clínico 4

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Caso Clínico 4Caso Clínico 4

¿Cual paraclínico ayuda mas a explicar la crisis actuales?

¿Pediría otros estudios?

¿Cuales son los hallazgos en el LCR durante Crisis repetidas?

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Caso Clínico 4Caso Clínico 4

Define Status Epilepticus.

Describe las manifestaciones sistémicas del status epilepticus.

¿Que causa el status epilepticus?

¿Cual es el rol del EEG en el manejo del status epilepticus?

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Caso para estudiantes de Caso para estudiantes de MedicinaMedicina

Caso 5: Mujer de 51 años con crisis frecuentes

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

Historia de Crisis: Su nacimiento no tiene datos relevantes excepto que nació con sindactilia que fue corregida quirúrgicamente posteriormente.

Su desarrollo temprano fue apropiado para la edad.

Tuvo su primer crisis a los 2 años en el marco de una enfermedad febril.

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

¿Como se debe evaluar y tratar un paciente con crisis febriles?

Que características clínicas son importantes y deben guiar nuestra evaluación?

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

Ella comenzó a desarrolla un nuevo tipo de episodios en el tercer grado.

Los ataques consistían en que ella veía un elefante rosa que se sentaba en varios objetos y que se movían a su alrededor.

La paciente encontró después una figura de cerámica de un elefante que era el mismo que ella veía durante sus crisis.

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

¿Como son sus síntomas diferentes a la mayoría de los pacientes con esquizofrenia?

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

Ella no fue diagnosticada con crisis hasta llegar a los 15 años.

Inicialmente las crisis fueron controladas con medicación.

Después de unos pocos años, ella recurrió con los ataques a pesar del tratamiento con antiepilépticos.

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

A la edad de 20, las crisis cambiaron en carácter a un patrón recurrente.

Las crisis inciaban con un aura de “Una sensación rara que inicia en la espalda baja y que asciende en cuestión de 10 a 20 segundos”.

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

Quien la llega a observar nota un cambio en el comportamiento.

Ella comienza a apretar sus dientes y a respirar fuertemente, con una respiración estertorosa “ Como si se estuviere riendo”.

Es incapaz de responder por 5 a 10 minutos.

Típicamente, experimenta de 4 a 5 crisis por mes.

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

Ella se ha realizado algunos EEG en el pasado; el reporte mas reciente es de 7 años antes, en el que se reveló enlentecimiento, moderado y difuso de la actividad de base sin anormalidades durante los tres minutos de hiperventilación o estímulo fótico.

Tiene una RMN de hace 13 años que se reporta sin anormalidades.

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

Ella ha probado diferentes medicaciones, pero es constantemente mantenida con carbamazepina y lamotrigina. La carbamazepina a dosis de 700mg/día y la Lamotrigina a 125mg/día en dos dosis.

Ella de siente excesivamente cansada a altas dosis.

Ha tomado carbamazepina 32 años y lamotrigina por 4 años.

Afirma que ha tenido cierto éxito con la Lamotrigina.

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

En el pasado, ha intentado con fenobarbital, primidona, valproato, gabapentina, fenitoína y Etosuximida.

Noto un gran aumento de peso con el Valproato. Ella odia tener crisis en público y refiere sentirse

como una prisionera en su propia casa.

Como ha escuchado de la cirugía par epilepsia, acude en esta ocasión solicitando una referencia para su evaluación.

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

¿Cuando se consideran la crisis “Médicamente refractarias”?

¿Cuando se debe considerar una evaluación con Video EEG?

¿Que datos se pueden obtener de esta evaluación?

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

Historia Clínica: 1) Cefalea Migrañosa (La ultima ocurrió

hace 4 años)2) Status-post histerectomía con extirpación

de un ovario a la edad de 25 años.3) Historia de sindactilia al nacimiento, con

correción quirúrgica. 4) Tiroidectomía Parcial hace 32 años

durante el embarazo.

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

Historia Social:

Vive con su madre.

Trabaja como empleado de ventas.

Completo 20 años de educación y termino un semestre de la universidad.

No puede conducir un auto desde que fue reportada a tránsito por su doctor hace 23 años.

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

Ella te comenta que todavía conserva su licencia de conducir.

1)¿Cuales son tus obligaciones éticas y legales como médico?

2) ¿Que situaciones laborales experimentan las personas con epilepsia?

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

Historia Familiar: Ella tiene un primo con historia de “Grand mal” que murió a los 12 años.

Hábitos: Ella no usa alcohol, tabaco, o drogas ilícitas.

Medicamentos: Carbamazepina 600/400 mg/día en dos dosis, Lamotrigina 50/75 mg/día en dos dosis, Estrógenos Conjugados 1.25 mg, tiroxina100 mcg al día, y sumatriptan PRN.

Examen Neurológico: Normal

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

Impresión• Posible Epilepsia Mesial del Lóbulo Temporal

– Auras de recuerdos forzados y manifestaciones autonómicas.

– Crisis Parciales Complejas • Crisis refractarias a múltiples drogas

antiepilépticas

Recomendación• Evaluación para cirugía de epilepsia

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

Se le realiza Video-EEG

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

Durante 5 días de Video EEG, ella tiene 3 CPC típicas.

Sus crisis inician con un aura típica seguida por chupeteo y automatismos de la mano izquierda. La mano derecha muestra una postura tónica.

Presenta una breve afasia post-ictal.

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

El EEG inicial compuesto de un rápido establecimiento de ritmo theta en la regiones temporal izquierda. (Flechas).

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

La RMN revela un hipocampo izquierdo atrófico.

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

Evaluación Prequirugica:

Examen Neuropsicológico:

• Funcionalidad e IQ Normal

Test de Wada (Amobarbital Intracarotídeo)

• Lenguaje solo en el lado izquierdo

• Sin diferencia en la memoria entre las inyecciones del lado derecho e izquierdo.

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

Evaluación Prequirúrgica: Conclusiones Ella tiene crisis parciales complejas refractarias a

la medicación anticonvulsivante. Los datos clínicos y de EEG son compatibles con

crisis originadas del lóbulo temporal izquierdo lenguaje dominante.

La RMN sugiere que esclerosis mesial temporal es la patología subyacente.

Ella tiene una oportunidad excelente de quedar libre de crisis con una resección temporal anterior izquierda.

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Caso Clínico 5Caso Clínico 5

Cirugía

La cirugía fue bajo anestesia local

El mapeo del lenguaje fue determinado por estimulación eléctrica.

Las áreas de lenguaje (Flecha verde) y el tejido epileptogénico (Flecha blanca se presentan en la siguiente diapositiva.

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Caso clínico 5Caso clínico 5

La RM muestra la áreas del lenguaje

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Caso clínico 5Caso clínico 5

Cirugía Resección temporal

anterior (Flecha)

Amígdala e hipocampo también fueron resecados.

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Caso clínico 5Caso clínico 5

Seguimiento: Inmediatamente después de la cirugía la

paciente curso con disnomia moderada. A los 3 meses del post-operatorio los exámenes

no demostraron cambios cognitivos al compararlos con el pre-operatorio.

Ella no ha tenido crisis por 2 años. No quiere hacer una pruebe de retiro de anticonvulsivantes por miedo a la recurrencia de estás. Ella condujo a su cita en su auto nuevo.

Ella escribió “Tengo ahora una vida que no creía posible”