EPIDEMIOLOGIE- i are originea n 99% din cazuri n epiteliul bronic. Inciden maxim: 55-65 ani.

Raportul B/F=10:1 n anii 70, astzi < 2:1, proporional cu rspndirea fumatului n rndul femeilor.

Cancerul bronhopulmonar (CBP) este al 2-lea cancer ca frecventa la ambele sexe:La B: 15% (dupa c. de prostata)La F: 13% (dupa c. mamar, egal cu Ca uterin)2 000 000 cazuri noi/an/glob in 2000 !

EPIDEMIOLOGIE CBP este cancerul cu cea mai mare mortalitate dintre cancere!32% la B25% la F

Scadere a incidentei cu 1%/an prin interzicerea fumatului in locuri publice

ETIOLOGIE1.Factori exogeni:Fumatul: 85 % din CaBPCarcinogenii industriali: beriliumul, uraniul, radonul, plutoniu, azbestul, Arseniu, Crom, PAHPoluarea atmosferica2.Factori endogeni:TBC pulmonar: 20% din CaBP n zonele de fibroz post-tuberculoas = carcinoame de cicatrice (scar carcinoma)BPOC: fumatul = factor etiologic comun.

Fumatul85% dintre CBP sunt determinate de fumat!Riscul creste cu:Nr. de tigari fumate/ziDurata fumatuluiTipul de tigareteVarsta mai precoce a debutului fumatuluiAsociere semnificativa cu toate tipurile histopatologice (dar mai putin cu adenocarcinomul!)Mecanismul carcinogen: complexImplicat in carcinogeneza: PAH (hidrocarburi aromatice policiclice), N-nitrosamine (NNK)Fumatul pasiv

Unul din 7 fumatori de > 2 pachete/zi va face CBP

Riscul relativ (RR) de CaBP crete de 13 ori la fumtorii activi i de 1,5 ori la cei pasivi.

Cei care au fumat 20 igarete/zi pstreaz permanent un RR > dect al nefumtorului.

Dac marii fumtori renun dup > 20 de ani de fumat, riscul cancerului CaBP se pstreaz egal cu al fumtorilor activi pe tot timpul vieii.

Factori protectori:Vitamina A si carotenulDieta bogata in peste si fructeSeleniulVitamina C

Doar 1 din 10 fumatori dezvolta CBP!Exista susceptibilitate familiala, agregare in familiiFactori implicati:Activitatea AHH (aryl hydrocarbon hydroxylase ) Sensibilitatea la mutageni (frecv. rupturilor cromatidiene)Dozari citogenetice: SCE (sister chromatid exchange)

Mutatii la nivelul proto-oncogenelor si genelor de initiere tumorala, polimorfisme geneticep53 (Ac anti p53)p16INK4A 4 gene, cel putin una alterata in CBPK-rasCit. P 450 (CYP1A1, CPY2D6) metabolizatori lenti de debrisoquina, activare NNK

CBP cu debut centralCel mai frecventOrigine in bronhii principale, lobare, segmentareAccesibil bronhoscopiei, citologie pozitiva, Rx pozitiv mai tardivPoate conduce la atelectazie, pneumonitaEvolueaza cu necroza si hemoragie, cavitatieExtensie limfatica, rapidaCBP cu debut perifericOrigine in bronhii terminale, bronsioleExtensie in parenchim si la peretele toracic, pleuraRx pozitiv precoce (nodul solitar), bronhoscopie si citologie negativeDisemineaza hematogen

4 tipuri histologice = 95% din cazuri

n funcie de particularitile evolutive i terapeutice, aceste 4 tipuri histologice sunt grupate n 2 categorii:

Cancerul microcelular (cu celule mici, n bob de ovz, oat cella) (CMC) 15% Cancerul nonmicrocelular (CNMC) 80%

CMC Tip histologic nedifereniatEvoluie rapidMetastazare precoce, exploziv.

CNCM Evoluie local mai lentPutere metastazant mai mic3 tipuri histologice (n ordinea frecvenei): 1.Cancerul epidermoid 2.Adenocarcinomul (carcinomul cilindrocubic) 3.Cancerul nedifereniat cu celule mari (macrocelular)

Carcinom epidermoid(pavimentos spinocelular, cu cell. scuamoase)a. Varianta cu cell. fuziformeAdenocarcinomAcinarPapilarBronhioloalveolarMucosecretantCarcinom cu cel. mariCell giganteCell. clareCarcinom adenoscuamosCarcinom (nediferentiat) cu cel. miciCu cell. in bob de ovaz (oat-cell)Tip intermediarCombinatCarcinoid (a. tipic, b. atipic)

Prin contiguitate la organe mediastinale:Pericard, miocardPleuraVase mariEsofagVena cava superioaraPerete toracicPrin extensie limfatica: hil, mediastin, supraclavicularPrin extensie hematogena:FicatSNCGlande suprarenaleOsMaduva osoasa, etc.

Clasificarea TNM internationala

T (tumor) = dimensiune + extensie locala a tumorii primareN (nodes) = extensie limfaticaM (metastasis) = metastazare la distanta

TxTumora primara ce nu poate fi apreciata sau citologie pozitiva, tumora nevizualizabilaT0Fara semne de tumora primaraT1Tumora 3cm, inconjurata de plaman sau pleura viscerala, ce nu ajunge in bronsia principalaT2Tumora > 3cm sau care intereseaza bronsia principala la 2cm de carena sau invadeaza pleura viscerala sau cu atelectazie partiala sau pneumonita neobstructiva extinsa la hil, dar care nu intereseaza intregul plamanT3Tumora indiferent de dimensiune care invadeaza direct peretele toracic, diafragmul, pericardul parietal, pleura mediastinala sau tumora in bronsia principala la < 2cm de carena sau atelectazie sau pneumonita asociata a intregului plamanT4Tumora indiferent de dimensiune care invadeaza una dintre urmatoarele structuri: mediastin, cord, vase mari, trahee, esofag, corp vertebral, carena sau pleurezie maligna sau noduli multipli in acelasi lob

NxNu pot fi apreciati ganglionii regionaliN0Fara adenopatie regionalaN1Adenopatie peribronsica si/sau hilara homolaterala, inclusiv extensia directaN2Adenopatie mediastinala si/sau subcarinara homolateralaN3Adenopatie mediastinala sau hilara contralaterala, adenopatie scalenica sau supraclaviculara homolaterala sau contralateralaMxPrezenta metastazelor la distanta nu poate fi determinataM0Fara metastaze la distantaM1Metastaze la distanta prezente

TNMStadiul (1987)Stadiul (1997)Suprav. la 5 ani (%)T1N0M0IIA> 70T2N0M0IIB60T1N1M0IIIIA50T2N1M0IIIIB39T3N0M0IIIAIIB40T3N1M0IIIAIIIA30T1-3N2M0IIIAIIIA10-30Orice TN3M0IIIBIIIB< 5-10T4OriceNM0IIIBIIIB< 5-10OriceTOriceNM1IVIV< 2

Stadializarea CaBP

Stadiul TNMTumora localizataSt I si II, T1,2 N0-1Tumora avansata loco-regionalSt IIB T3N0St IIIA T3 N1St IIIA T1-3 N2 < 1cm, un releu vs > 1cm, relee multipleSt IIIB T4 si/sau N3

Tumora metastazataSt IV Orice TOrice N M1

Tablou clinic n momentul diagnosticului 10-25% din CaBP = asimptomatice.

!!! necesitatea screening-ului populational (strategii active de a depista boala ntr-un stadiu incipient, terapeutic util, n rndul populaiei asimptomatice cu risc).

Debutul De obicei insidiosschimbarea caracteristicilor tuseispute hemoptoice repetate jen toracic unilateral sindrom de impregnare neoplazic (anorexie, scdere ponderal progresiv major, transpiraii profuze, subfebrilitate, fatigabilitate).

Mai rar acutmascat de afeciuni intercurente manifestri ale metastazelor cerebrale, osoase sau limfatice deja instalate.

Orice brbat > 40 ani, fumtor, care i schimb caracterul tusei trebuie suspicionat de CaBP pn la proba contrarie!

CaBP trebuie suspectat la orice fumtor de peste 40 ani cu o afeciune toracic de natur neclar.

n perioada de stare tabloul clinic este determinat de: Dezvoltarea intrabronic a tumorii Invazia loco-regional Apariia metastazelorSecreia de ctre celulele neoplazice a unor substane cu aciune asemntoare hormonilor care determin sindroamele paraneoplazice.

Sindromul respirator produs prin dezvoltarea intrabronic a tumorii:Tusea: precoce n > 90% din cazuri, chinuitoare, uneori neproductiv, dar adesea nsoit de expectoraie hemoptoic sau hemoptizie

Durerea toracic unilateral, de intensitate moderat (jen).

Dispneea cu weezing sau stridor - tardiv.

Pneumonii repetate n teritoriul tributar broniei afectate.

Sindromul de extensie loco-regional :Disfagie prin compresia esofagului.

Sdr. de vena cava superioaraCea mai frecv. cauza: SCLC (85%)Cianoza extremitatii cefalice + edem in pelerina torace superior si extremitate cefalica + circulatie venoasa colaterala

Disfonie (pareza n. recurent).

Revrsate pleurale sau pericardice.

Insuficien respiratorie (compromiterea hematozei prin T. mari, invazie pleural sau prin interesarea n. recurent i pareza diafragmului).

Sindroamele determinate de metastazeGanglionareHepaticeOsoase CerebraleSuprarenale Prezente la momentul diagnosticului-aproape n toate cazurile de CMC -n 20 % din CNMC.

Apar prin secretia de hormoni ectopici din tumoraFrecvente in CMC : peptide cu actiune hormon-likePot preceda alte manifestari cliniceRegreseaza numai prin rezectia tumorii, reapar in caz de recidive sau metastaze

Hipersecretia de ACTH (sdr. Cushing paraneoplazic)Secretie inadecvata de ADH (Schwartz-Bartter)Hipercalcemia paraneoplazicaEncefalomielita paraneoplazicaDegenerescenta cerebeloasa subacutaPolineuropatii perifericeSdr. Eaton-LambertOsteoartropatia hipertrofica pulmonara (OAHP)Hipocratismul digital

Tromboflebita migratorieEndocardita trombozanta subacutaCIDDermatomiozitaAchantosis nigricansManifestari hematologice (leucoeritroblastoza)

Form clinic particular: sdr. Pancoast-Tobias = cancerul de varf pulmonar Sdr. Pancoast TobiasDurere toracica superioara + plexalgie brahiala (durere intens, asociat cu parestezii, care iradiaz spre gt i cap i/sau n axil, spre marginea intern a scapulei i pe traiectul nervului cubital (marginea intern a membrului superior i ultimele 2 degete), pierderea forei i, ulterior, atrofia muchilor intrinseci ai minii.+ sdr. Claude Bernard-HornerCompresia simpaticului cervical (anhidroza faciala)Mioza + ptoza palpebrala + enoftalmie

Investigaii paracliniceRadiografia toracic standard completat cu radiografia cu raze dure poate evideniaTumoraAdenopatiile Complicaiile locale (hiperinflaie zonal n cazul obstruciilor bronice pariale i atelectazie n cazul celor totale, pneumonii, pleurezii etc).

Din punct de vedere radiologic - 3 forme de CaBP:Forma central (hilar) = tumora localizat pe bronia primitiv sau lobar, pn la bifurcaia segmentarelor.Forma intermediar = tumorile dezvoltate pe broniile sementare.Forma periferic = tumorile dezvoltate n aval de broniile segmentare.

Forma intermediar Se definete ca o opacitate rotund, omogen, adesea cu prelungiri liniare n parenchimul vecin, dar separat de umbra hilar printr-un spaiu radiotransparent.

Forma periferic poate fi Unic NodularCavitarMultiple (imagini radioopace asemanatoare cu bronhopneumonia) = cancer bronho-alveolar (adenocarcinom)

Tomografia computerizat (CT) este utilizat pe scar larg n:CMC pentru iniierea i evaluarea rspunsului la chimioterapieCNMC pentru evaluarea preoperatorie (adenopatiile mediastinale, invazia pleural, metastazele abdominale sau cerebrale).

Bronhoscopia cu fibre optice cu recoltare obligatorie de material pentru ex. anatomo-patologic (ptr. precizarea tipului histologic i stadializare). Recoltarea esutului neoplazic - prin:Broaj bronic Biopsie bronicBiopsie pulmonar transbronicLavaj bronhoalveolar.

Toracotomia i/sau mediastinoscopia ptr.: CMC cu evoluie central, spre mediastin i mai puin endobronicPentru aprecierea rezecabilitii ganglionilor hilari i mediastinali.

Diagnosticul precoce (screening) Screening-ul se adreseaz populaiei asimptomatice, dar cu risc ridicat, n scopul de a depista boala precoce, n stadiul n care ea mai poate beneficia de tratament. Scopul - scderea mortalitii prin CaBP.Populaia de risc pentru CaBP:Vrsta peste 50 aniFumtor activ peste 20 pachete/anFost fumtor peste 20 pachete/an,care a renunat la fumat de mai puin de 10 ani.

Metoda de screening - CT cu doz mic de iradiere, efectuat anual.

Evoluie i prognostic n momentul diagnosticului:20 % din CaBP sunt nc localizate. Supravieuire la 5 ani = 30 % pentru brbai i 50 % pentru femei25 % din cazuri prezint metastaze n ganglionii loco-regionali.55 % prezint metastaze la distan.

CNMC rezecabil este grevat de o mortalitate post-operatorie de 3-5 % n funcie de extensia rezeciei practicate. Supravieuirea la 5 ani este de 30%, iar la 10 de 15%.

Istoria natural a CMC nu este mai lung de 6-17 sptmni. Chimioterapia (grevat de o mortalitate de 5%), prelungete supravieuirea medie la 40-70 sptmni.vindecare - de 15-25% n stadiul limitat si 1-5% n stadiul extensiv.Supravieuirea la 5 ani: 5 % pentru CMC 8 % pentru CNMC

CHIRURGIE

RADIOTERAPIE

CHIMIOTERAPIETRATAMENT CNMC

TRATAMENT CMC

CategoriaStadiul TNMLocul chirurgieiTratamentTumora localizataSt I si II, T1,2 N0-1OperabileCh CT adj.Tumora avansata loco-regionalSt IIB T3N0St IIIA T3 N1St IIIA T1-3 N2 < 1cm, un releu vs > 1cm, relee multipleSt IIIB T4 si/sau N3Marginal operabile

Marginal op.InoperabileInoperabileCT neoadj + Ch

CT neoadj + Ch + RTCT + RTIP 0-2: CT + RTIP 3-4: RT paliativaTumora metastazataSt IV M1InoperabileIP 0-2: CTIP 3-4: simptomatic

Forme localizate: Chirurgia de electie 50% dintre bolnavi se vindeca, dar numai 20% sunt operabiliLobectomie, bilobectomie, pneumectomie + limfadenectomie mediastinala

CI chirurgieInteresare traheeTumora la 10%Varsta > 75 aniComplicatiiFistula bronsicaBronhopneumonieIRespAritmiiRecaderi: 50%!

Chimioterapia adjuvanta postoperatorie:Cisplatin (creste cu 5% SV la 5 ani)4-5 cure cisplatin + vepesid, cisplatin + vinblastin, cisplatin + navelbinaRadioterapia postoperatorieNu ofera beneficiu de supravietuire!Radioterapia exclusiva RA importanteLa pacienti inoperabili de electieSV 20% la 5 aniChimioterapia neoadjuvantaPreoperatorie reconversia la forme rezecabileCu regimuri continand CisplatinChimioterapie urmata de radioterapie sunt cancere chimiorezistente!Forme locoregionale avansate inoperabilePolichimioterapie radioterapie concomitentaSuperioara ca rezultate (SV la 5 ani 15% vs 9%)

Forme metastazate trat. simptomaticAntibioticAntiinflamatorAnalgeticRadioterapie paleativa antalgica/decompresivaAmelioreaza calitatea vietiiCitostatice active (cu rata de raspuns > 15% in monoterapie)Chimioterapie de linia a IIa - efect limitat (Taxoter)

Cea mai agresiva evolutieSupravietuire medie fara tratament: 6-8 saptamaniTratament de electie: chimioterapia Sunt nechirurgicale de la diagnostic, fiind privite ca boala sistemicaSunt chimiosensibile, spre deosebire de NSCLC80% raspuns initial, 40% remisiuni completeDAR apare rezistenta secundara la citostatice

TROMBEMBOLISMUL PULMONAR (TEP)

DefiniieTEP = obstrucia acut a unei artere pulmonare printr-un tromb, determinnd ischemia parenchimului pulmonar tributar.

Consecina = consolidarea hemoragic a parenchimului pulmonar, adesea urmat de necroz local = infarct pulmonar.

EpidemiologieIncidena real a TEP este greu de estimat, deoarece diagnosticul clinic este pus doar n 10-30% din cazurile n care acesta este identificat necroptic.

Se apreciaz c 1% din totalul deceselor intra-spitaliceti se datoreaz TEP.

TEP este ceva mai frecvent i are un prognostic mai rezervat la brbai.

Infarctul pulmonar reprezint sub 10% din cazurile de TEP deoarece circulaia colateral cu origine n arterele bronice asigur viabilitatea esutului pulmonar n ciuda obstruciei arterei pulmonare sau ramurilor acesteia.

EtiopatogenieTromboza venoas profund a membrelor inferioare (majoritatea cu sediu proximal de vena poplitee) - n peste 95% din cazuri, 5% cazuri trombul provine din venele pelvine i cavitile cordului drept.

Trombul mobilizat din v. membrelor inf. VCI strbate cavitile cordului drept artera pulmonar (n 2/3 din cazuri n ramurile arteriale mari (elastice) i mijlocii (musculare)).

Majoritatea TEPSunt multiple Au localizare bilateralAfecteaz cu precdere lobii inferiori.

1.1. Stri primare de hipercoagulabilitate cu AHC tromboembolice, tromboze recurente fr cauze aparente, tromboze la vrst tnr, n plin sntate aparent;cauzate de: deficiena de antitrombin III, protein C, S, fibrinoliza deficitar.1.2. Stri secundare de hipercoagulabilitateintervenii chirurgicale recente care necesit peste 30 minute de anestezie; obezitate (prin staza venoas); neoplasme, fractur de bazin, femur sau tibiecontraceptive orale, sarcin sau natere recent; sindroame nefroticeImobilizare la pat prelungit, accident vascular cerebralBoli inflamatorii ale colonuluiTromboza atriului drept cauzat de: infarct miocardic; fibrilaie atrial, Insuficien cardiac congestivVrsta peste 40 ani - FR

Obstrucia ramului arterial pulmonar ntrerupe fluxul sangvin ctre parenchimul irigat cu:Consecine respiratoriiapariia unei arii pulmonare care este ventilat n continuare, dar nu i perfuzat (spaiu alveolar mort). surfactantul dispare dup 24-48 ore, colaps alveolar i atelectazie segmentar. clinic se instaleaz hipoxemia (PaO2 sub 60 mmHg).

Consecine hemodinamice n patul a. pulmonare. ariei funcionale a patului arterial pulmonar rezistenei la flux presarcinii ventriculului drept. Depind de:extensia obstruciei, adic mrimea i numrul emboliilorstatusul cardio-pulmonar anterior.

Dispneea paroxistic sau agravat, aparent inexplicabil, Durerea latero-toracic cu caracter pleuralDurerea sau disconfortul retrosternal (prin distensia arterei pulmonare)TuseaHemoptizia (n prezena infarctului pulmonar)SincopaTranspiraiile profuzeAnxietatea.Tablou clinic

Examenul clinic obiectiv al toracelui:1.Inspecia:TahipneeWheezingCianoz2.Ascultaia:Diminuarea murmurului vezicularRaluri crepitante n focarFrectur pleuralGalop ventricular drept (zgomot 3)Accentuarea zgomotului 2 la pulmonarSuflu sistolic la pulmonar.subfebrilitatea (37,5-38,5C) - n prezena infarctului pulmonar

Diagnosticul de probabilitate al TEP (Wells i col, 2000): probabilitatea clinic mic dac < 2p; intermediar = 2-6p; mare > 6 puncte.1.Simptome i semne clinice de tromboflebit profund = 3 pct

2.Un diagnostic alternativ este considerat mai puin probabil dect cel de TEP = 3 pct

3.Frecvena cardiac peste 100/min. = 1,5 pct

4.Imobilizare sau intervenie chirurgical n ultimele 4 sptmni = 1,5 pct

5.Hemoptizie = 1pct

6.Cancer (n tratament, tratat n ultimele 6 luni sau sub tratament paliativ) = 1pct

Diagnostic paraclinic1.Dozarea D-dimerului (produs de degradare a fibrinogenului) - nespecific - la vrstnici, n sarcin, traumatisme, postoperator, n inflamaii i cancer2.Ecg3.Radiografia toracic4.Scintigrama de perfuzie i ventilaie5.CT helical6.Angiografia pulmonar unica metod care permite diagnosticul de certitudine.7. evaluarea venelor profunde ale membrelor inferioare (ecografie, flebografie).

2.Ecg: tahicardia sinusal. n TEP masiv apar semnele cord pulmonar acut, de suprasolicitare a ventriculului drept:Rotaia orar brusc, prin dilatarea acut a ventriculului drept - aspectul S1Q3Supradenivelarea segmentului ST cu negativarea undei T n D3, V1Tulburri de conducere la nivelul ventriculului drept, cel mai adesea bloc minor de ram drept, cu apariia undei r n D3 i V1.aceste modificri sunt tranzitorii (minute-ore) ECG repetat.

3.Radiografia toracic este adeseori normal. Absena fluxului sangvin n aval de obstrucia tromboembolic face ca zona respectiv s devin hipertransparent (prin comparaie cu zona simetric a plmnului controlatelal). Dup cca. 24 ore de la instalarea TEP n aria ischemic pot apare mici opaciti determinate de atelectaziile segmentare secundare lipsei de surfactant.n cazul infarctului pulmonar poate apare o opacitate triunghiular, precis delimitat, cu baza placat la pleur (cocoaa lui Hampton), adesea precedat de instalarea unui mic revrsat pleural homolateral.

4.Scintigrama de perfuzie i ventilaie.Macroagregatele de albumin marcate cu tecnetiu 99 injectate i.v. se fixeaz n patul capilar pulmonar, scanarea evideniind defectele de perfuzie. Dac scintigrama de perfuzie este normal, se exclude diagnosticul de TEP masiv. Dac defectele de perfuzie sunt evidente se efectueaz scintigrama de ventilaie, pentru care pacientul respir un gaz radioactiv (Xenon 127 sau 133). Dac gazul radioactiv intr (wash in) sau iese (wash out) din ariile cu defect de prefuzie, neconcordana ventilaie/perfuzie este demonstrat i pune diagnosticul de TEP.

5.CT helicoidal sensibilitate i specificitate de aproape 90% embolii localizai n arterele pulmonare principale i arterele lobare, n 50% din cazuri, nu vizualizeaz arterele segmentare i subsegmentare un CT normal nu exclude diagn. de TEP.

6.Angiografia pulmonar asigur diagnosticul de certitudine al TEP, se adreseaz doar acelor pacieni la care diagnosticul nu a putut fi stabilit cu metode mai puin invazive.

DIAGNOSTICUL DIFERENIALJunghiul toracic: pleurezia sica;osteocondrita;fracturile costale;debutul pneumonie.Dispneea asfixic:pneumotoraxul;astmul bronic.Insuficiena circulatorie acut:infarctul ventriculului drept;ocul toxico-septic;tamponada cardiac;tromboza cavei superioare.Infarctul pulmonar:pneumonia bacteriana; pleurezia.*

Evoluie i prognosticMarea majoritate a embolilor pulmonari sunt lizai spontan n primele 2 sptmni.

Sub 10% din pacieni mai menin defecte de perfuzie dup 6 sptmni. La aceasta contribuie i dezvoltarea circulaiei colaterale din sistemul arterial bronic.

n cazul lizei deficitare a embolilor n timp hipertensiune pulmonar.Decesele prin TEP se produc aproape n totalitate n primele 2 ore de la evenimentul acut. Elementele de prognostic nefavorabil la internare:Instabilitatea hemodinamic sau ocul cardiogenic.Preexistena afec. cr. bronho-pulmonare i cardiace.

n absena tratamentului, recurena TEP este de 50%, din care jumtate sunt cazuri fatale. Sub tratament, incidena recurenei scade la cca. 5%, iar a fatalitii sub 20%.

TRATAMENT1. TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC - Repaus absolut la pat (minimum 3-5 zile), pentru a evita detaarea de noi emboli.

2. TRATAMENTUL MEDICAL2.1. Tratamentul durerii i anxietii MIALGIN i.v. sau PETHIDINA 100 mg i.v., asociate cu ATROPIN 0,5-1 mg (viznd sincopa bradicardizant).2.2. Tratamentul vasodilatator PAPAVERINA 40 mg x 2-3/zi; NOVOCAINA2.3. Tratamentul insuficienei respiratorii acute - OXIGENOTERAPIE 6-10 l/min; intubaie i respiraie controlat.2.4. Tratamentul insuficienei circulatorii acuteDOBUTAMIN 5-15 ug/kgc/min repleie fluidic prudent.

*

2.5. Tratamentul anticoagulantHEPARINA - Efecte secundare: hemoragii, trombocitopenie, hiperKemieAnticoagulantele orale/(dicumarinice) dup heparinoterapie, suprapunndu-se acesteia pn cnd IQ ajunge n zona de eficien (25-35%)ACENOCUMAROL (Trombostop), WARFARINA (Coumadine), DIFENADIONA (Pindione)Contraindicaii: gravide (risc malformativ), alptare, intoleran.Conduita n caz de hemoragii (supradozaj):1. stoparea administrrii (suficient n cazurile uoare);2. VITAMINA K hidrosolubil (Fitomenadion) 10 mg i.v.(anuleaz efectele asupra coagulabilitii n 6-8h); 3. PPC sau/i CONCENTRAT DE COMPLEX PROTROMBINIC (PPSB) n caz de hemoragii grave care necesit efect prompt.2.6. Tratamentul tromboliticSTREPTOKINAZA, UROKINAZA, ALTEPLAZA, ACTIVATORUL TISULAR AL PLASMINOGENULUI (tPA)*

TRATAMENTUL CHIRURGICALEmbolectomiachirurgical, pe torace deschis, - TROMBENDARTERECTOMIE;cu cateter de suciune introdus percutan transvenos n artera pulmonar.Controlul fluxului in vena cav inferioarligatura complet a venei cave inferioare, clipsuri aplicate extern pe vena cav; dispozitive intraluminale*

3.1. REVARSATELE LICHIDIENE PLEURALE (EPANAMENTELE PLEURALE, EP)

DefiniieEP = acumularea de lichid in spaiul pleuralLiber / nchistat (oriunde ntre pleura visceral i cea parietal sau interlobar).

Fiziologia spaiului pleuralLichidul pleural ia natere din circulaia sistemic prin ambele foie pleurale, de unde este apoi preluat de limfaticele parietale:

pleura visceralpleura parietalspaiul pleural

limfatice parietale

Fiziopatologia acumulrii EPProductie crescuta de lichid pleural >> drenajul limfatic: - modificare presionala presiunii hidrostatice presiunii coloid-osmotice - permeabilitate crescut a endoteliului vascular i/sau mezoteliului pleural - ci aberante de ptrundere a lichidului din cavitatea peritoneala (stome)2. Resorbie sczut de lichid:- obstruarea stomelor limfatice parietale- contractilitate limfatic alterat- infiltrarea staiilor ganglionare limfatice- creterea presiunii in venele care dreneaz limfa

3. Ambele mecanisme.

DiagnosticClinicRadiologicToracentezadiagnostic de certitudineorientare etiologic

Alte explorri

1. DIAGNOSTICUL CLINICDT de tip pleureticTuse neproductivDispneeAlte elemente de orientare etiologica:- febra- debutul (brusc / insidios).

Examenul fizic poate decela EP n cantitate 300 ml:- inspecie: bombarea hemitoracelui.- palpare: reducerea expansiunilor costale, abolirea vibraiilor vocale.- percuie: matitate lemnoas, curba Damoiseau, deplasabil cu poziia.- auscultaie: abolirea m.v., frecatura pleural suflu pleuretic.

2. DIAGNOSTICUL RADIOLOGICRevrsate LIBERE n marea cavitate pleural:- mici- medii- voluminoase

Revrsate NCHISTATE:- interlobar (scizural)- oriunde ntre pleura parietala i cea visceral.

TORACENTEZA- generalitati -Tehnica: - dezinfectia tegumentului- se patrunde cu acul perpendicular, razant cu marginea superioara a coastei inferioare- anestezie plan cu planScop: diagnostic si terapeuticContraindicatii relative: defecte majore de coagulareComplicatii posibile: pneumotorax, hemotorax, sincopa vagala, edem pulmonar ex vacuo unilateralOprirea evacuarii cand apar: tuse, durere umar, dispnee, constrictie toracica. Daca se ignora aceste semne se poate produce o presiune negativa intrapleurala excesiva, care genereaza acumularea de lichid in spatiile alveolare, unilateral (edem pulmonar ex vacuo unilateral)

Coasta sup.Coasta inf.Spatiul intercostalLocul de punctiePachet vasculo-nervos i.c.

TORACENTEZA- aspectul macroscopic al lichidului -2 categorii mari:- lichid clar (serocitrin / serohemoragic)- lichid tulbure (purulent / lactescent)Aspecte particulare:- transsudatele: lichid limpede, galben pal- empiemele: aspect macroscopic de puroi- chilotoraxul: lichid alb-laptos (limfa)- hemotoraxul: lichid hemoragic cu hematocrit > 50% din cel sanguin- mezoteliomul malign: lichid filant, gelatinos.

TORACENTEZA- explorri biochimice din lichid -Proteinele pleurale: criteriul clasic de diferentiere intre:-exsudate: proteine > 3 g% (g/dl) raport prot.pl./ prot.plasm. > 0,5- transsudate: proteine < 3 g% raport prot.pl./prot.plasm < 0,5LDH: al doilea criteriu de diferentiere exsudate i transsudate:- exsudat: LDH pl > 200 UI LDH pl / LDH seric > 0,6- transsudat: LDH pl < 200 UI LDH pl / LDH seric < 0,6

Glicopleuria vs glicemie:- normal valorile sunt egale- glicopleurie > 1 g/l - revarsatul probabil NU este tuberculos- valori < 0,3 g/l revarsat fie in cadrul PR, fie empiem - valori < 0,6 g/l: pleurezie parapneumonica, pleurezie TBC, PR- revarsate maligne cu glicopleurie mica au probabilitate mare de citologie tumorala pozitiva in lichid

Adenozin-dezaminaza (ADA):- utila in dg. diferential tbc / neoplazie- valori crescute > 65 u/l EP tuberculos

Amilaza pleurala crescuta 3 cauze:- boala pancreatica (amilaza pl. >> amilaza serica)- perforatia esofag- pleureziile neoplazice (10%)

Acidul hialuronic > 200 mg% - 2 cauze:- mezoteliom malign- metastaza pleurala de adenocarcinom

pH-ul lichidului pleural: valori < 7,2 apar in: - revarsat parapneumonic - revarsate maligne complicat - hemotorax- ruptura de esofag - acidoza sistemica- pleurezia reumatoida - pleurezia lupica- pleurezia tbc(atentie la conditiile de recoltare: anaerobioza stricta, transport rapid, in ghea a probei!)

Colesterolul: revarsate pleurale vechi

Trigliceride si chilomicroni >: revarsate chiloase

10. Anticorpi antinucleari, complement, celule lupice, factor reumatoid: utile in revarsatele pleurale din cadrul colagenozelor

TORACENTEZA- examen citologic al lichidului Nr. total de celule: > 600 celule/mm3 - exsudat

Celule mezoteliale: apar in orice proces inflamator pleural, mai rar in revrsate TBCelule sanguine:- Nr. total de leucocite > 1000/mm3 exsudate- PMN > - empieme, parapn., embolie, pancreatite, abcese intraabdominale, precoce TB- Eozinofile > 10%: aer/sange in pleura, revarsate azbestozice benigne, hipersensibilitate la medicamente, sindrom Churg-Strauss, parazitoze, pleurezia TB in faza reparatorie, boala Hodgkin- Limfocite > 50%: TB, pleurezie maligna, revarsate virale, revarsate de cauza cardiaca- Hematii: valoare dg. cand sunt > 100.000/mm3 (neoplazie, embolie, traumatisme)

Celule maligne semnificatie: - pleurezie neoplazica cnd exista placarde de celule, muguri celulari- prognostic: speranta de viata < 1 an

- localizare neo primar: bronhopulmonar (citologia (+) in lichidul pleural reprezinta metastaza, deci contraindicatie operatorie, chiar daca tumora primara este rezecabila dupa alte criterii), sn, limfoame maligne

- imunohistochimia, flux citometria, analiza cromozomiala: metode noi de dg. diferential intre neo

TORACENTEZA- examenul bacteriologic al lichidului Se face cand se suspecteaza etiologia infectioasaConsta in efectuare de frotiuriculturidiferentiat in functie de germenii incriminati (M. tuberculosis, flora aeroba/anaeroba, fungi) Frotiu pozitiv + culturi aerobe negative:- germeni anaerobi- medii de cultura inadecvate- antibioterapie prealabilaPleurezia TB: paucibacilara (randament examen bacteriologic: 10-20%)

BIOPSIA PLEURALA TRANSTORACICATehnica: - cu ace speciale (Cope, Abrams)- similar toracentezei, dar anestezie >>Incidente, accidente: pneumotorax, lezarea pachetului nervos i.c., sincopa vagalaContraindicatii: tulburari majore de coagulare, spatii i.c. foarte mult reduseIndicatii: in orice exsudat, pt. diferentierea TB de neoplazieRandament dg.: 80% TB, 40-60% neo i creste prin repetarea biopsieiLimite: in 7% din revarsate NU se stabileste dg. etiologic nici prin biopsie indic. pleuroscopie

ALTE TEHNICI SAU INVESTIGATIIPleuroscopia: tehnica chirurgicala videoasistat, cu instrumentar special, sub anestezie generala. Indicatie: pleurezii suspect maligne neconfirmate prin biopsie cu acul

Toracotomia cu biopsie deschisa: pentru cazurile neconfirmate nici dupa pleuroscopie

Ecografia transtoracica: pt. revarsate inchistate

Bronhoscopia: cand se asociaza imagini in parenchim, hemoptizii, lichid masiv cu refacere rapida

Tomografia computerizata: utila in revarsate foarte reduse; asociere revarsat+leziuni pulm. de etiologie ??

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE- transsudate - Insuficienta cardiaca congestivaCirozaSindrom nefroticDializa peritonealaPericardita constrictivaObstructia venei cave superioare MixedemEmbolie pulmonara*Sindrom Demon-Meigs*Sarcoidoza*Urinotorax

* Pot genera transsudat / exsudat

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE- exsudate -Neoplazii- pleurezii metastatice- mezoteliom malignBoli infectioase- infectii bacteriene- tuberculoza- infectii virale, fungice, parazitareTromboembolismul pulmonarBoli gastrointestinale- perforatia esofagului- afectiuni pancreatice- abcese intraabdominale- hernie diafragmatica- dupa chirurgie abdominala- boala Whipple- dupa sceroterapia endosc.varice- postpartumBoli vasculare de colagen-poliartrita reumatoida- lupus eritematos sistemic/postmedic.- limfadenopatie angioimunoblastica- sindrom Sjgren- granulomatoza Wegener- sindrom Churg-StraussPostmedicamentoase: Nitrofurantoin, Dantrolen, Metisergid, Bromocriptina, Procarbazina, AmiodaronaSindrom Dressler (posttraumatic card.)Expunere la azbestUremieSindromul unghiilor galbeneRadioterapieTrapped lungHemotoraxChilotorax

ETIOLOGIA REVARSATELOR PLEURALE- cele 3 cauze majore -NeoplasmTuberculozaAfectiuni cardiovasculare

- Variatii legate de varsta

Tineri predomina TBVarstnici predomina neo30-40 ani proportii egale TB/neo

PLEUREZIILE NEOPLAZICE PRIMITIVE(mezotelioamele maligne)Rare (< 10% din pleureziile maligne)Legate de expunerea la azbest; interval de latenta mareClinic: durere toracica, dispnee, retractia hemitoracelui afectatRadiologic: ingrosare mamelonata a pleurei, revarsat pleural, retractie toraceLichidul pleural: revarsat masiv, tendinta la refacere dupa evacuare. Lichid gelatinos, filant, acid hialuronic crescutConfirmare: citologie+ / biopsie cu acul (greu de diferentiat de adenocarcinom)Tratament: fara viza curativa, doar simptomaticEvolutie: locala (invazie diafragm, pericard, cord, coaste) / la distanta

PLEUREZIILE NEOPLAZICE SECUNDARE(metastatice)A 2-a cauza de exsudat pleural dupa cauzele infectioase> 40 ani: etiologia neoplazica locul I Neoplasmele care dau metastaze pleurale:- bronhopulmonar 30%- cancer san 25% 75%- limfoame maligne 20%- altele (ovar, digestive, tiroida, oase, sarcoame, s.a.)Mecanism producere: invazie tumorala directa, diseminare limfatica/hematogenaClinic: debut insidios; revarsate masive, tend. refacere, frecvent dureri toracice rebele

Lichidul pleural: 50% hemoragic, 60% citologie +

Restul de 40% cu citologie negativa posibilitati:- descuamare redusa cel. maligne- alt mecanism decat invazia pleurei (obstructie limfatica, atelectazie, supuratie retrostenotica, pericardita neoplazica transsudat pleural, embolie paraneo, postiradiere, secundar chimioterapiei, etc)

Biopsia pleurala cu acul: randament dg. cca 60%, creste prin repetare.Biopsia toracoscopica: randament >>Prognostic nefavorabil, supravietuire 3-6 luniCitologia (+) sau/si biopsia pleurala pozitive pentru neoplazie = contraindicatie chirurgicala !!

PLEUREZIILE BACTERIENE(parapneumonice)Caracter comun: tendinta la purulenta a lichiduluiAsociate pneumoniilor, abceselor pulmonare, bronsiectaziilorGermeni: Klebsiella pn, S. aureus, Streptococcus pn, E. coli, Ps. Aeruginosa, germeni anaeobi, s.a.

Clinic: febra, durere toracica, tuse productiva, leucocitozaLichidul pleural: tulbure / franc purulent, glicopleurie . Ex. bacteriologic: identificarea germenilor

PLEUREZIILE INFECTIOASE NEBACTERIENE (virusuri, rickettsii, chlamidii, mycoplasme)Insotesc pneumopatii cu aceiasi germeniApar intr-un context epidemiologic sugestiv (epidemic)

Caractere comune:- cantitate redusa de lichid pleural- tendinta spontana la resorbtie in 3-15 zile- Rx: adesea revarsate inchistate- lichidul pleural: serocitrin, limfocite >, steril, fara tendinta de refacere dupa evacuare- biospia pleurala: nondiagnostica- dg (+): teste serologice pozitive.

HIDROTORAXUL DIN INSUFICIENTA CARDIACAApare in IVS sau IC globalaMecanism de producere: acumulare in exces de lichid in pleura (> capacitatea de drenaj limfatic), prin migrarea apei din interstitiul pulmonarClinic: semnele insuf. cardiace + sdr. lichidianTipic revarsat pleural bilateral, mai rar drept, asociat cardiomegalieiRar: revarsate inchistate interlobarLichidul pleural: transsudat sero-citrin sau sero-hemoragicBiopsia pleurala e indicata daca: exsudat, febra, durere pleuritica

Revarsatele secundare TEPTEP sunt insotite frecvent de revarsate pleurale (10-50%)Clinic: predomina dispneea, >> fata de volumul revarsatului pleural, alte semne de TEP (junghi toracic, hemoptizie, anxietate, etc)Radiologic: revarsat uni/bilateral, mic-mediu (adesea interlobar), imagine de infarct pulmonar, ascensionarea hemidiafragmului unilateralLichidul pleural: exsudat / transsudat, sanghinolent, LDH >>, fara tend. la refacere.Biopsie pleurala non-diagnostica.Dg. certitudine: scintigrama pulmonara, arteriografie pulm.

PLEUREZII SECUNDARE COLAGENOZELORLES:- pleurezia este inaugurala (dg. dificil) sau dupa alte manifestari de LES (dg. dif. cu pl. TB)- Rx: revarsate mici-medii, adesea bilaterale- lichid pleural: exsudat sero-citrin, limfocite >, prezente celule LE, FAN, C3 , LDH >>, glicopleuria

HIDROTORAXUL DIN CIROZA HEPATICAApare in ciroza hepatica decompensata (ascita)Mecanisme: - migrare directa lichid transdiafragm. - hipertensiunea din v. azygos - hipoproteinemiaRevarsat masiv, de regula pe dreapta, transsudat.

Alte cauze extratoracice de pleureziiAfectiuni pancreatice (pancreatite ac/cr, neoplasm, pseudochisturi, etc): exsudate masive pe stanga (60%), cu refacere dupa evacuare si amilaza pleurala >> (A pl / A sg = 6/1)

Abcese subfrenice, flegmoane perinefretice: exsudate pleurale cu neutrofile, sterile, fara alte leziuni pulmonare, simptomatologie abdominala, posibil dupa chirurgie abdominala.

TRATAMENTUL PLEUREZIILOR BACTERIENETRATAMENTUL IGIENO-DIETETICrepaus la pat, n camer aerisit, moderat nclzit (18C) pe ntreg parcursul perioadei febrile;alimentaie variat, hipercaloric, hipervitaminizat.2. TRATAMENTUL SIMPTOMATIC combaterea durerilor toracice cu antalgice (aspirin, aminofenazon) i comprese alcoolizate; combaterea tusei cu codein; combaterea transpiraiilor excesive cu anticolinergice.

3. TRATAMENTUL ANTIINFECIOSinfeciile cu anaerobi:PENICILINA G 5-10 mii UI/12h + METRONIDAZOL 2000 mg/zi (i.v. 1 g/12h sau p.o. 0,5g/6h) - eficient pe Bacteroides fragilis sauCEFALOSPORINE (gen. II-III) - la imunodeprimai sauVANCOMICINA (1 f = 600 mg x 2-3/zi i.m. sau perfuzie i.v., 1 cp = 500 mg) / CLINDAMICINA (1 f = 600 mg x 3/zi i.v., 1 cp = 300 mg x 4/zi p.o.) asociate cu METRONIDAZOL infeciile cu aerobi:AMPICILINA (4-6 g/zi) / OXACILINA (4-6 g/zi), asociate cuKANAMICIN (1-2 g/zi) / GENTAMICIN (3 mg/kgc/zi).B) Dup identificarea germenului - terapie intit, conform antibiogramei: tratament antibiotic pe cale general 4-6 sptmni; tratament local asociat 5-7 zileGIMNASTICA RESPIRATORIE

TRATAMENTUL CHIRURGICALn caz de eec dup 5 zile de tratament medical sau de pneumotorax: PLEUROTOMIE MINIMA + DRENAJ ASPIRATIV CONTINUU; n caz de eec (la 4 sptmni): PLEUROTOMIE LARGA + DRENAJUL CAVITII NCHISTATE; DECORTICARE CU TORACOPLASTIE in extremis.

**presH = presiunea hidrostaticapresCo = presiunea coloidosmotica, data de proteinele din sange*De revazut aceste informatii de la SEMIOLOGIE !!Febra si debutul brusc al simptomatologiei orienteaza catre etiologie infectioasa (TB sau nonTB), fara a putea absolutiza valoarea lor in dg.**Toate constantele din lichidul pleural care se raporteaza la valorile sanguine (proteine, LDH, ADA, glucoza) trebuie recoltate simultan pentru a putea fi comparate.**Nu se face recoltare de rutina pentru germenii anaerobi (laborioasa si costisitoare cultivarea in anaerobioza). Dgf. E sugerat indirect, dupa criteriile de mai sus + fetiditatea lichidului.*Biopsia pleurala este de competenta medicului specialist pneumolog si nu se face la ora actuala decat in servicii de specialitate, de preferat cele cu laborator de anatomie patologica performant.*****