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JDP 2005 – Communications orales Ann Dermatol Venereol2005;132:9S01-9S70

MÉLANOMES I

Évaluation de la technique du ganglion sentinelle dans les mélanomes à haut risque de récidive - Faisabilité et survie à plus de 5 ans d’expérience

CUCHET E (1), TEMPLIER I (1), LANTUEJOUL S (2), PINEL N (2), VUILLEZ JP (3), CORCELLA D (4), PRADEL P (4), LECCIA MT (1)

(1) Dermatologie, Département Pluridisciplinaire de Médecine. (2) Département d’anatomie et cytologie pathologiques. (3) Médecine nucléaire.(4) Chirurgie de la main et des brûlés, CHU Albert Michallon, Grenoble, France.

Introduction : La recherche de ganglion(s) sentinelle(s) (GS) dans lemélanome à haut risque de récidive est effectuée par plusieurs équi-pes en France mais peu ont rapporté jusqu’à présent leur expérience.Par ailleurs, on connaît l’importance pronostique du statut du GSdans le mélanome mais aucune étude n’a cependant à ce jour dé-montré un impact de cette technique, et de la réalisation de curageen cas de GS positif, sur la survie des patients. Nous rapportons danscette étude notre expérience de la technique (faisabilité et complica-tions), réalisée chez plus de 150 patients et les taux de survie des pa-tients pour lesquels nous avons plus de 3 ans de recul.

Matériel et méthodes : Depuis janvier 2000, la recherche du gan-glion sentinelle a été proposée aux patients adressés pour un méla-nome à haut risque de récidive (Breslow > 1 mm). La technique a étéeffectuée en suivant les recommandations proposées par le Groupede Cancérologie Cutanée de la SFD. En cas de positivité du GS, uncurage de l’aire concernée a été réalisé. Le rythme de surveillance cli-nique a été trimestriel avec réalisation au minimum d’une radiogra-phie pulmonaire et d’une échographie abdomino-pelvienne tous les6 mois. L’évaluation statistique a été réalisée en utilisant le test Chi2

pour les variables qualitatives, la méthode de Kaplan-Meier et le Log-rank test pour les taux de survie et les données ont été traitées grâceau logiciel SPSS.

Résultats : La lymphoscingraphie a permis la détection d’au moinsun GS chez 100 % des patients (moyenne de 1,7 ganglions par pa-tient). Des drainages atypiques ont été mis en évidence dans 24 %des cas et des ganglions sentinelles intermédiaires dans 3,2 % descas. Nous notons 8 % de complications précoces (lymphocèles prin-

cipalement) et 1,8 % de complications tardives (une algoneurodystro-phie). Concernant l’évaluation de nos 62 premiers patients l’examenanatomopathologique avec immunomarquages (PS100, HMB45,MelanA) a mis en évidence l’existence de micrométastases dans17,7 % des cas (soit 11 patients). Dans tous les cas, un seul GS étaitatteint. Après un suivi moyen de 42 mois, on note 54,5 % de récidi-ves chez les patients porteurs de GS positif (6/11 patients) contre15,8 % de récidives (8/51) chez les patients ayant un GS négatif. Ils’agissait de récidives locorégionales chez 4 des 11 patients GS (+) et6 des 51 patients GS (-) (p = 0,03). Une évolution métastatique à dis-tance ayant aboutit au décès est survenue chez 5 des 11 patients GS(+) et 4 des 51 patients GS (-) (p = 0,004).

Discussion : Notre expérience démontre l’importance de la collabora-tion multidisciplinaire pour la bonne réalisation de la technique.Nous avons dans notre série très peu de complications. Nous retrou-vons par ailleurs un ganglion sentinelle positif chez 17,7 % des pa-tients (moyenne de 20 % dans la littérature) et confirmons la valeurpronostique du statut du ganglion sentinelle avec une différence si-gnificative en terme de survie sans récidive et de survie globale, et cecimalgré la réalisation d’un curage ganglionnaire complémentaire.

Conclusion : Notre étude confirme la place pronostique du statut duganglion sentinelle dans la stadification des mélanomes. La différen-ce de survie significative entre GS (-) et GS (+) souligne la nécessitéd’études pour préciser l’impact thérapeutique de la technique et enparticulier la validité de réaliser ou non un curage en cas de GS (+).

Vers une meilleure sélectivité de prélèvement dans la technique du ganglion sentinelle : étude prospective

DANINO MA (1), KADLUB N (1), DALAC S (2), TROST O (1), BERRIOLO A (3), PONNEL T (4), LAMBERT D (2), MALKA G (1), VABRES P (2)

(1) Chirurgie plastique. (2) Dermatologie. (3) Médecine nucléaire. (4) Pathologie, CHU, Dijon, France.

Introduction : Depuis 1992 et l’article princeps de Morton, le draina-ge d’un territoire cutané par un ganglion semble établi.L’application au mélanome malin dans le cadre de protocole de re-cherche et à visée de stagging s’est considérablement développée.Dans toutes les descriptions de la littérature, la technique de détec-tion du ganglion sentinelle incluse un double marquage au bleu etpar isotope radioactif.Cette technique expérimentale pose plusieurs problèmes : 7 cas dechocs anaphylactiques mortels (2 % de réactions allergiques), parailleurs le nombre moyen de ganglions prélevés varie de 2 à 8, s’éloi-gnant du concept initial du ganglion sentinelle et surchargeant lesservices d’anatomopathologie.But de l’étude : Étude prospective visant à vérifier la fiabilité d’unprélèvement après marquage par isotope radioactif seul en ne préle-vant que le ganglion le plus radioactif est le second de la radioactivitéest > 40 % du premier.

Matériel et méthodes : Patients : Étude prospective de 2002 à 2004,patient présentant un mélanome non métastatique, dont breslow> 1 mm et/ou mélanome ulcéré.

Scintigraphie : la veille de l’intervention, scintigraphie au sulfurecolloïdal renium : 4 injections de 400 Cu par injection, à 1 cm dela cicatrice de biopsie. Acquisition dynamique 60 images de30 secondes puis acquisition statique de 5 à 10 minutes. Repérageau feutre par médecin nucléaire du ganglion.Anatomopathologie : le ganglion est bivalvé puis inclus en bloc deparaffine avec examen en 6 séries de 5 niveaux de 250 (2 coupescoloration HES et 3 coupes en immunohistochimie : anticorps antimélan-A, anti HMB45, et anti Protéine S)Chirurgie : Exérèse du mélanome respectant les marges de sécuritécarcinologique. Repérage transcutané par gamma-caméra de la ra-dioactivité, puis prélèvement du ganglion le plus radioactif et desganglions dont radioactivité > 40 % du plus radioactif : in situ et ex-vivo. Les patients pour lequel le ganglion sentinelle est positif béné-ficient d’un curage complet de l’aire ganglionnaire.

Résultats : 56 patients présentant un mélanome sans métastase gan-glionnaire, ni viscérale sont inclus dans l’étude avec un âge moyende 65,19 ans (25-85), 29 femmes et 27 hommes. Le breslow moyenest de 2,59 mm (0,35-6) dont 10,3 % ulcéré, dont le type est de :

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Mot-clé : Ganglion sentinelle.

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SSM = 82,75 %, Nodulaire = 13,79 %, acral lentigineux = 3,44 %,avec comme localisation le membre inférieur à 53,25 %, membre su-périeur à 14,8 %, tête et cou à 14,8 %, tronc à 11,11 %.Notre taux de détection du ganglion sentinelle est de 100 %, avec unnombre moyen de 1,77 ganglions prélevés par patient.L’examen anatomopathologique montre un envahissement métas-tatique pour 13 % des patients.Le taux de récidive après un ganglion sentinelle négatif est de 5 %(dont 1,6 % sur une autre aire ganglionnaire : soit 3,- % de faux né-gatif), et après curage de 3 %.

Discussion : Les résultats de notre série sont comparables avec ceuxde la littérature puisque la plupart des équipes détectent le ganglion

sentinel pour 90 à 100 % de patients, avec un taux d’envahissementde allant de 11-20 %, avec un taux de faux négatif d’environ 7 %.Notre technique permet d’éviter les risques liés à l’utilisation dubleu de méthylène sans altérer la sensibilité de détection du gan-glion sentinel.

Conclusion En ne prélevant que le ganglion le plus chaud ainsi queles ganglions dont l’activité est > 40 % du plus radioactif, nous obte-nons des résultats comparables à ceux de littérature, réduisant lacharge de travail du pathologiste.

Procédure du ganglion sentinelle dans le mélanome : le délai de fixation comme outil pronostique

MAHIEU-RENARD L (1), LUSSATO D (2), CAMMILLERI S (3), MUNDLER O (2), RICHARD M (4), GROB JJ (4), BONERANDI J (1)

(1) Pr Bonerandi. (2) Médecine nucléaire. (3) Médecine nucléaire, Hôpital de la Timone, Marseille. (4) Pr Grob, Hôpital Sainte-Marguerite, Marseille,France.

Introduction : Le pronostic d’un mélanome (MM), après exérèse chi-rurgicale, est très variable et dépend des caractéristiques histologi-ques de la tumeur (indice de Breslow, ulcération, niveau de Clark).Le résultat du ganglion sentinelle (GS), témoin de l’envahissementganglionnaire régional, serait un facteur pronostique plus puissantque l’indice de Breslow. En revanche, l’exérèse du GS repéré par lym-phoscintigraphie (LS) n’a jamais fait la preuve de son bénéfice théra-peutique. Un travail récent suggère qu’un délai de fixation (DF)lymphoscintigraphique « lent » permettrait de prédire la négativitédu GS. Les objectifs de notre étude étaient d’établir l’intérêt du DFcomme facteur prédictif du résultat du GS et d’en étudier la valeurpronostique sur la récidive et le décès.

Matériel et Méthodes : Nous avions inclus, dans cette étude mono-centrique rétrospective, 177 patients ayant bénéficié d’une LS suiviede l’exérèse du GS dans le cadre du bilan initial d’un MM. Les procé-dures étaient toutes réalisées entre juin 1999 et juillet 2003 dans lemême service de médecine nucléaire. Le DF était défini comme letemps écoulé entre l’injection du radio-isotope et la première fixationganglionnaire. Les informations recueillies étaient les caractéristi-ques cliniques et histologiques initiales du MM, les données de la LS(DF en particulier), le résultat anatomopathologique du GS et le suividu patient (récidive et décès).

Résultats : Le DF médian était de 20 minutes (2-250 minutes). LeGS était le siège d’un envahissement chez 18,6 % des patients. Aprèsun suivi médian de 30,4 mois, les taux de récidive et de mortalité spé-cifiques étaient respectivement de 23,4 % et 13,7 %. Le DF étaitsignificativement plus court chez les patients ayant un envahisse-ment du GS (p = 0,02). La valeur prédictive négative (VPN) du DF

> 30 minutes sur le résultat du GS était de100 % (IC = 93-100 %). CeDF « lent » était retrouvé chez 28 % des patients. Le DF 15 minutesétait un facteur prédictif de récidive (p = 0,02) mais il n’était pas in-dépendant de l’indice de Breslow et de l’ulcération, même s’il existaitune forte tendance statistique (p = 0,06). Le DF 15 minutes étaitégalement un facteur prédictif de décès (p = 0,03), indépendant del’indice de Breslow et de l’ulcération. En considérant le stade AJCC,le DF 15 minutes tendait à améliorer la prédiction de la survie sansrécidive (p = 0,07) et de la survie (p = 0,09).

Discussion : Notre étude était la première à analyser à la fois la rela-tion « DF-résultat du GS » et le pronostic des patients atteints de mé-lanome. Elle retrouvait la haute VPN (100 %) du DF « lent » sur lerésultat du GS, déjà décrite dans une autre série. Le DF serait un fac-teur prédictif du résultat anatomopathologique du GS. Notre travailétait le premier à mettre en évidence le DF comme facteur pronosti-que du MM (survie sans récidive et survie globale). Ces résultats de-vront être confirmés.

Conclusion : Un DF « lent » (> 30 minutes) permettrait de prédire lanégativité du GS dans 100 % des cas. L’exérèse du GS pourrait dèslors être évitée chez plus d’1/4 des patients (selon notre série) sans enperdre l’information pronostique. Le DF serait également un facteurpronostique supplémentaire dans l’évaluation initiale du MM (surviesans récidive et survie globale).

Référence

1. Maza S et al. Eur J Nucl Med Mol Imaging 2003;30:538-44.

Place de l’échographie ganglionnaire haute-résolution pour prédire l’invasion du ganglion sentinelle dans le mélanome

SIBON C (1), CHAGNON S (2), TCHAKERIAN A (1), BAFOUNTA M (1), LONGVERT C (1), CLERICI T (3), ZIMMERMANN U (3), SAIAG P (1)

(1) Dermatologie. (2) Radiologie. (3) Anatomopathologie, CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt, France.

Introduction : Le ganglion sentinelle a révolutionné l’évaluation pro-nostique du mélanome et les premiers résultats des études à viséethérapeutique apparaissent. De plus, il semble que la charge tumora-le dans le ganglion sentinelle conditionne la probabilité d’envahisse-ment tumoral des ganglions non sentinelles ; cette probabilité

augmentant de façon significative lorsque la taille de la métastaseest 2 mm. L’échographie haute-résolution, avec un seuil de détec-tion de 2 mm, supérieur au PET-scan, semble donc intéressante. Lebut de cette étude était (1) de déterminer le rôle de l’échographie hau-te résolution dans la détection des métastases du mélanome dans le

Mot-clé : Ganglion sentinelle.

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Mot-clé : Mélanome (délai fixation scintigraphique).

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