Sbob. 28/10/2010 Prof. Di SalvoCa Colon-retto

La seguente sbobinatura stata fatta basandosi sulle slide del prof. Santini perch quelle del prof. Di Salvo.

Dati epidemiologici:E la seconda causa di morte per neoplasia.Lincidenza maggiore si ha in USA e in Europa Nord-occidentale.Negli USA ci sono 50000 morti/anno (40000 per patologia al colon, 10000 per neoplasia al retto9, in Italia 11000 ( 7400 per patologia colica, 3700 per neoplasia al retto).Il picco di incidenza allincirca intorno ai 60 anni.

Dati statistici:secondo le statistiche pi recenti nellEmisfero occidentale lincidenza in aumento, la mortalit stazionaria con tendenza alla diminuzione, mentre la sopravvivenza a 5 anni significativamente aumentata negli ultimi decenni.

Leziologia dovuta allassociazione di Fattori ambientali e condizioni predisponenti.

Fattori ambientali: Dieta ricca di grassi Carenza di calcio pH alcalino delle feci Dieta povera di verdura, di frutta e di cereali.Fattori predisponenti: Familiarit per cancro colo rettale: Poliposi adenomatosa familiare, S. di Lynch (sindrome familiare di del colon retto senza poliposi), S. di Gardner Polipi neoplastici: che posso essere di 3 tipi: adenomi villosi, tubulo-villosi, tubulari Malattie infiammatorie croniche intestinali: tali patologie degenerano nel 7-15% dei casi in patologie maligne Polipi amartomatosi Pregresse patologie neoplastiche: chi gi stato operato deve stare sempre sotto stretta sorveglianza perch pu avere una recidiva. Irradiazione della pelvi

Dati genetici. Mutazione del gene apc (adenoma poliposis coli) sul braccio lungo del cromosoma 5 Mutazione del gene ras (cromosoma 12) Delezione del gene dcc (cromosoma 18) Delezione del gene P53.Distribuzione nel grosso intestino. La patologia neoplastica cos distribuita: Cieco e colon ascendente: 16% Trasverso e flessura splenica: 8% Colon discendente: 6% Colon discendente: 20% Retto: 50%.

Classificazione di Dukes modificata da Astler e Coller: A: Neoplasia confinata a mucosa e sottomucosa B1: neoplasia che invade la muscolaris propria, ma non si estende oltre B2: neoplasia che si estende oltre la muscolaris propria C1: come B1 ma con metastasi linfonodali C2: metastasi a distanza

Clinica ( slide 10):Per le masse del cieco possiamo avere : anemia, massa palpabile, dolori addominali.Per le forme interessanti il discendente o il sigma abbiamo: modificazioni dellalvo, sangue nelle feci, dolori addominali, occlusione.Per le forme del retto: rettorragia, modificazione alvo ( si passa da un alvo stitico ad un alvo diarroico), tenesmo ( sensazione continua di peso al retto), dolore perineale ( dolore anale e perianale), possibilmente febbre, perdita di sangue e muco.

Diagnostica: Anamnesi Visita delladdome Esplorazione rettale, si fa sempre in posizione laterale diTint, cio il paziente st in decubito laterale sinistro con le gambe rivolte verso il petto e con le anche rivolte verso il bordo del lettino. Il dito indice ci fa valutare la porzione prossimale subito dopo lano.

Indagini di I livello : pan colonscopia con biopsie: lesame gold standard per la diagnosi di tutte le malattie del colon-retto ( infiammatorie, neoplastiche, congenite) e ci permette di vedere ad occhio nudo attraverso un monitor la mucosa. E un esame fastidioso ma non doloroso perch bisogna insufflare dellaria per far distendere i visceri che normalmente quando sono vuoti sono adesi su se stessi. Durante un esame colonscopico si pu fare una manovra di retroversione con cui lendoscopio ci fa vedere bene lano dallinterno del canale girandosi su s stesso. Quindi il pz ha una sensazione di gonfiore e di dolorabilit, per basta che il pz caccia laria e sta meglio.Ci che da fastidio di pi la preparazione allintervento perch il pz si deve dare un purgante. Esistono diversi tipi di purganti anche se i pi utilizzati sono i purganti salini che percorrono il colon e richiamano acqua nel lume intestinale , ci di fondamentale importanza per avere buona pulizia e non avere un esame inutile. Una possibile complicanza di tale metodica la perforazione. Sangue e muco sono caratteristici delle malattie infiammatorie croniche intestinali con cui si deve fare la dd quando troviamo una ostruzione.Quando c una lesione bisogna fare una biopsia con una pinza fredda ( non associata a bisturi elettrico o bisturi ad argo).Il retto pu essere diviso in 3 porzioni: parte alta ( retto superiore ), parte media ( retto medio ) parte bassa ( retto inferiore). La parte bassa del retto comincia a livello della mucosa anale ( che si trovo sopra la mucosa del retto, sono istologicamente diverse, i carcinomi dellano sono di solito dei carcinomi epiteliali a differenza dei carcinomi a pertinenza rettale che sono degli adenocarcinomi). La mucosa anale divisa dalla mucosa rettale dalla linea pettinata ( molto importante questa divisione perch sono diversi i tipi di tumori che possiamo ritrovare nelle due regioni. Il flat adenoma unadenoma piatto a larga base di impianto. Con la colonscopia si riesce a vedere bene la differenza tra la mucosa normale e la mucosa di un tumore. Ladenoma villoso macroscopicamente presenta una superficie simil erpetiforme ( quasi come s ci fossero tante bollicine ), deve essere tolto perch ha alta probabilit di evolvere in un carcinoma.Il cancro plurimammellonato, friabile ( sanguina appena toccato), ampie zone della eteroplasia sono ricoperte da fibrina ( che lorganismo sviluppa per difendersi dal sanguinamento e dalla continua espansione della neoplasia). Di solito si fa lanastomosi termino-terminale ( Night e Griffen, veloce da fare, riduce i tempi chirurgici ). Allendoscopia si pu associare la narro-banding-imaging ( in campania ci sono solo pochissimi esemplari di questo macchinario) che ci d la possibilit di valutare precocemente senza lutilizzo di utilizzo di mdc s una lesione maligna o meno. Con questa narro-banding-immaging si pu valutare non solo la composizione superficiale della neoformazione bens si pu valutare anche ci che c al di sotto della mucosa del polipo. Inoltre, con la vascular pattern intensitiy, si pu valutare la rete capillare ( langiogenesi relativa alle neoplasie). Quindi con questo tipo di macchinario possiamo vedere: lalterazione delle strutture mucose e dei vasi.Questa tecnologia funziona soprattutto per i pseudo polipi ( polipi delle patologie infiammatorie). ricerca di sangue occulto nelle feci: un test da fare sempre. Quando positivo su tre campioni consecutivi allora si fa la colonscopia. rx clisma opaco ( a doppio contrasto), previa preparazione identica a quella che si fa per la colonscopia, si immette per via endorettale in tutto il colon un mezzo di contrasto baritato e dellaria, le pareti sono distese e si pu valutare unalterazione stenotica che di solito non pu essere superato dallendoscopio utilizzato per fare la colonscopia.Limmagine a clessidra ci fa valutare la presenza di una stenosi, a questo punto c da fare la dd tra malattia infiammatoria cronica intestinale ( che ha potuto provocare questa stenosi nel lume ) e la neoplasia. Ecografia trans rettale (TRUS): Allapice della sonda ci sono i cristalli che girano su s stessi. Si possono fare le ecografie del canale anale e le eco del redio basso e medio ( max fino a 12-15 cm dal retto). Prima di ogni esame si deve fare un clistere per pulire il retto, si deve fare dopo lesplorazione rettale e la proctoscopia. E la migliore tecnica diagnostica pre-operatoria per valutare due parametri, la T ( grado di aggressione della parete) la N (ha unaltissima accuratezza diagnostica per quanto riguarda dei linfonodi del mesoretto che sono molto importanti per la sopravvivenza a lungo tempo dei pz con cancro del colonretto). La stadiazione importante per indirizzare i pz verso la terapia. E importante per valutare quali pz operare. ( questultima stata spiegata dal prof. Di salvo e non c neanche sulle slide del prof. Santini).S c un interessamento degli strati mucosi superficiali e la neoplasia si trova massimo fino a 12-15 cm dal canale anale, possiamo fare una terapia chirurgica trans anale con anestesia loco regionale, in cui si posiziona un divaricatore anale attraverso cui lavora il chirurgo.Il retto con lecografia si vede in questo modo ( secondo la classificazione di Hilldebrand e Bainond): 1. strato iperecogeno iniziale che linterfaccia tra la sonda e la parete del retto2. c uno strato ipoecogeno ( mucosa e muscolaris mucosa) 3. strato iperecogeno della sottomucosa4. strato ipoecogeno ( muscolare propria) 5. infine c lultimo strato che quello che ci interessa maggiormente che il mesoretto dove andiamo a ricercare i linfonodi .UTNM la classificazione ultrasonografica del cancro al retto che molto simile a quella del a TNM tranne per qualche valutazione T. La cosa importante che leteroplasia non arriva al 5 strato dellecografia, cio al mesoretto, perch in questo caso la lesione ancora un pz ancora localizzata, tipo un T4 il tumore ha invaso il mesoretto. Tale tecnica ha una accuratezza diagnostica molto alta ( tra 69-84% per lestensione, per i linfonodi leggermente inferiore, ci perch i linfonodi metastatici sono di difficile valutazione differenziale rispetto ai linfonodi reattivi, perch le teste degli ecografi trans rettali ancora non hanno il doppler). Attualmente la tecnica migliore per fare lestensione loco regionale del retto ( valutare la T). TC e RMN ci permettono di vedere s la patologia ha dato metastasi ai linfonodi iliaci, otturatori o aortici, ma non paragonabile alla tecnica trans rettale per lo studio della T e della N locoregionali. Ci sono risultati pi o meno paragonabili con la RMN che utilizza delle bobbine endoretali, per questo tipo di tecnica non la usa nessuno perch molto costosa.Stadiazione loco regionale: trans rettale la migliore, la TC ci valuta bene i linfonodi loco regionali ( iliaci, otturatori ma non quelli del mesoretto). La diffusione metastatica del cancro del retto ( importantissimo, il prof. Santini lo chiede sempre). Come mai il cancro del retto medio-alto metastatizza sempre prima al fegato e non al polmone?? Perch il sistema venoso del retto prevede un tributo al sistema portale tramite la mesenterica inferiore che sfocia nella porta che arriva nel filtro epatico ( ecco perch arriva sempre prima al fegato). Come mai il cancro dellano metastatizza ai linfonodi inguinali, otturatori e poi va al polmone senza passare per il fegato?? Perch le emorroidarie inferiori non sono tributarie della mesenterica inferiore ma tributaria del sistema iliaco ( tramite la pudenda) , arriva alliliaca interna liliaca interna arriva nella cava inferiore che arriva nel circolo senza passare per il fegato.

Staging TNM delle neoplasie del COLON-RETTO Si riporta una sintesi della classificazione clinica TNM per le neoplasie coliche. Ttumore primitivo

TXtumore primitivo non definito

T0non segni di tumore primitivo

Tiscarcinoma in situ

T1invasione della sottomucosa

T2invasione della muscolare propria

T3invasione attraverso la muscolare fino nella sottosierosa o nei tessuti pericolici o perirettali

T4perforazione del peritoneo viscerale o invasione di altri organi o strutture

I linfonodi regionali sono quelli pericolici e perirettali e quelli situati lungo le arterie ileo-colica, colica destra, colica media, colica sinistra mesenterica inferiore e rettale (emorroidaria) superiore. Nlinfonodi regionali

NXi linfonodi regionali non possono essere definiti

N0assenza di metastasi

N11-3 linfonodi pericolici o perirettali

N24 o pi linfonodi pericolici o perirettali

N3metastasi in uno qualsiasi dei linfonodi lungo i vasi citati sopra

Per quanto riguarda le metastasi a distanza si applica il seguente schema: Mmetastasi a distanza

MXmetastasi a distanza non accertabili

M0metastasi a distanza assenti

M1metastasi a distanza presenti

La stadiazione viene dunque compiuta seguendo lo schema in tabella (i numeri indicano la percentuale di sopravvivenza a 5 anni): stadioTNMDukesAstler e Coller

stadio 0TisN0M0

stadio 1T1N0M0A 82%A 100%

T2N0M0

stadio 2T3N0M0B 73%B1 67%

T4N0M0B2 54%

stadio 3ogni TN1M0C 27%C1 43%

ogni TN2 o N3M0C2 22%

stadio 4ogni Togni NM1D 0%D 0%

Nel 1972 Gunderson ha individuato due stadi ulteriori che ha chiamato: B3 = aderenza o invasione di un organo limitrofo; C3 = B3 N+

Sintesi della stadiazione: T1T2T3T4

N0stadio 1 Astadio 1 Astadio 2 B1stadio 2 B2

N1stadio 3 C1stadio 3 C1stadio 3 C1stadio 3 C1

N2 N3stadio 3 C2stadio 3 C2stadio 3 C2stadio 3 C2

Indagini II livello ( per valutare lestensione della neoplasia): ecografia addominale TC addome e pelvi Rx torace Eco-endoscopia Scintigrafia ossea

Criteri per la programmazione terapeutica (slide 12):

Fattori generali (relativi al paziente): Et, sesso Stato nutrizionale Affezioni concomitanti (obesit, diabete, ipertensione) Patologie specifiche (cardiopatia, nefropatia, epatopatia)

Fattori locali (relativi alla neoplasia): Tipo istologico Grado di malignit Estensione regionale Meta statizzazione a distanza

Fattosi prognostici Stadio della neoplasia Grado di malignit Urgenza clinica (occlusione, perforazione)

Fattori prognostici nella chirurgia radicale: Grado di infiltrazione della parete Diffusione linfonodale Numero di metastasi linfonodali Infiltrazione vasi ematici e linfatici Aneuploidia Occlusione Perforazione Grado di differenziazione Et

Tecniche operatorie ( slide 17):Colon: Resezione: ad intento curativo ad intento palliativo Derivazione: esterna (colostomia) interna (by-pass) Interventi chirurgici del K del coloretto ( c solo la figura): emicolectomia destra: si elimina il cieco, colon destro, ginocchio di destraemicolectomia sinistra: si elimina ginocchio sinistro, colon sinistro, sigmaresezione anteriore: si elimina part del colon discendente, retto fino alle pliche analiamputazione addomino-perineale: si elimina perte del sigma, retto, perineo.

Tecnica operatoria (slide 19): Retto: Resezione anteriore: alta ( anastomosi colorettale intraperitoneale) Bassa (anastomosi sottoperitoneale sec. Knight e Griffen) Ultrabassa ( anastomosi colo-anale) Amputazione addomino-perinelae secondo Miles Derivazione esterna (colostomia) Intervento di Hartmann

Anatomia: larteria rettale superiore origina dallarteria mesenterica inferiore, arteria rettale media origina dellarteria iliaca interna (che si diparte dallarteria iliaca comune), arteria rettale inferiore deriva dallarteria pudenda interna la quale un ramo collaterale dellarteria iliaca interna. A livello del retto sono presenti anastomosi tra le arterie emorroidario superiore ( a origine mesenterica) e le arterie emorroidarie inferiori ( a origine pelvica).Il retto diviso in: terzo superiore ( segmento che si estenda da 11 a 15 centimentri al di sopra del canale anale), terzo medio ( segmento che si estende da 7 a 11 centimetri dal canale anale), terzo inferiore ( da 2 a 7 cm dallano).

Linfoadenectomia:Primo livello: stazione epicoliche, paracoliche ed intermediaSecondo livello: linfonodi apicali disposti alla radice e lungo il decorso dei vasi mesenterici.Terzo livello: stazioni iuxtaregionali ( preaortiche, paracavali, retro pancreatiche e spleniche)Stazioni laterali (nei cancri del retto): iliahce comuni, ipogastriche ed otturatorie.

(Slide 28) Prognosi:Sopravvivenza a 5 anni: 80-90% lesioni confinate alla sottomucosa 60-70% lesioni che superano la muscolaris propria 25-40% lesioni con coinvolgimento linfatico regionale 5% in presenza di metastasi epatiche

Conclusioni:Prevenzioni (linee guida del National Cancer Institute): Ridurre lassunzione di grassi al 30% delle calorie totali Includere nella dieta di ogni giorno frutta e verdura Evitare lobesit Aumentare lapporto di fibre a 20-30 gr al giorno Minimizzare lassunzione di cibi molto salati, con conservanti o affumicati

Diagnosi precoce la forma di prevenzione migliore

Merola Arcangelo