CA MAMAE

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Embriologi

Payudara merupakan suatu kelompok kelenjar-kelanjar besar yang berasal dari

epidermis, yang terbungkus dalam fascia yang berasal dari dermis, dan fascia superficial

dari permukaan ventral dada. Puting susu sendiri merupakan suatu proliferasi lokal dari

stratum spinosum epidermis.

Selama bulan kedua kehamilan, dua berkas lapisan tebal ectoderm muncul pada

dinding depan tubuh terbentang dari aksila ke lipat paha. Dua berkas ini adalah milk line

dan melambangkan jaringan kelenjar mamma yang potensial (Gambar 1.1). Pada manusia,

hanya bagian pectoral dari berkasi ini yang akan menetap dan akhirnya berkembang

menjadi kelenjar mamma dewasa. Kadang-kadang, jaringan payudara yang tersisa atau

bahkan fungsional dapat muncul dari bagian lain dari milk line.1

Gambar 1.1. A. Milk line dari

embrio mamalia

secara umum, kelanjar mamma terbentuk sepanjang garis ini. B. Tempat umum

terbentuknya kelenjar

mamma atau supernumerary nipples pada manusia1

2

Gambar 1.2.

Pembentukkan payudara. A-D : stadium pembentukkan kelenjar dan sistem

duktus berasal dari epidermis. Septa jaringan ikat berasal dari mesenkim dermis.

E : eversi putting menjelang kelahiran. 1

2.2. Anatomi

Payudara wanita dewasa berlokasi dalam fascia superficial dari dinding depan dada.

Dasar dari payudara terbentang dari iga kedua di sebelah atas sampai iga keenam atau ketujuh

di sebelah bawah, dan dari sternum batas medialnya sampai ke garis midaksilrasis sebagai

batas lateralnya. Duapertiga dasar tersebut terletak di depan M.pectoralis major dan sebagian

M.serratus anterior. Sebagian kecil terletak di atas M.obliquus externus.

Pada 95% wanita terdapat perpanjangan dari kuadran lateral atas sampai ke aksila. Ekor

ini (tail of Spence) dari jaringan mammae memasuki suatu hiatus (dari Langer) dalam fascia

sebelah dalam dari dinding medial aksilaI. Hanya ini jaringan mammae yang ditemukan

secara normal di bawah fascia sebelah dalam. 1

3

Gambar 1.3. Potongan sagital mammae dan dinding dada sebelah depan1

Gambar 1.4. Topografi aksila (Anterior view)

Setiap payudara terdiri dari 15 sampai 20 lobus, beberapa lebih besar daripada yang

lainnya, berada dalam fascia superficial, dimana dihubungkan secara bebas dengan fascia

sebelah dalam. Lobus-lobus ini beserta duktusnya adalah kesatuan dalam anatomi, bukan

kesatuan dalam bedah. Suatu biopsy payudara bukan suatu lobektomi, dimana pada prosedur

semacam itu, sebagian dari 1 atau lebih lobus diangkat.

Antara fascia superficial dan yang sebelah dalam terdapat ruang retromammary

(submammary) yang mana kaya akan limfatik.

4

Lobus-lobus parenkim beserta duktusnya tersusun secara radial berkenaan dengan

posisi dari papilla mammae, sehingga duktus berjalan sentral menuju papilla seperti jari-jari

roda berakhir secara terpisah di puncak dari papilla. Segmen dari duktus dalam papilla

merupakan bagian duktus yang tersempit. Oleh karena itu, sekresi atau pergantian sel-sel

cenderung untuk terkumpul dalam bagian duktus yang berada dalam papilla, mengakibatkan

ekspansi yang jelas dari duktus dimana ketika berdilatasi akibat isinya dinamakan lactiferous

sinuse . Pada area bebas lemak di bawah areola, bagian yang dilatasi dari duktus laktiferus

(lactiferous sinuses) merupakan satu-satunya tempat untuk menyimpan susu. Intraductal

papillomas sering terjadi di sini.

Ligamentum suspensori Cooper membentuk jalinan yang kuat, pita jaringan ikat

berbentuk ireguler menghubungkan dermis dengan lapisan dalam dari fascia superfisial,

melewati lobus-lobus parenkim dan menempel ke elemen parenkim dan duktus. Kadang-

kadang, fascia superfisial terfiksasi ke kulit, sehingga tidak mungkin dilakukan total

mastectomy subkutan yang ideal. Dengan adanya invasi keganasan, sebagian dari ligamentum

Cooper akan mengalami kontraksi, menghasilkan retraksi dan fiksasi atau lesung dari kulit

yang khas. Ini berbeda dengan penampilan kulit yang kasar dan ireguler yang disebut peau

d'orange, dimana pada peau d'orange perlekatan subdermal dari folikel-folikel rambut dan

kulit yang bengkak menghasilkan gambaran cekungan dari kulit. 1

Gambar 1.5. Dumpling of the breast, akibat dari terlibatnya ligamentum Cooper pada penyakit yang

invasive. Dapat diperjelas dengan penekanan oleh tangan pemeriksa. 1

Suplai darah

Mammae diperdarahi dari 2 sumber, yaitu A. thoracica interna, cabang dari A. axillaries, dan

A. intercostal.

5

Gambar 1.6. A. Pada 18% individu, payudara diperdarahi oleh

arteri internal thoracic, axillary, dan intercostals.

B. Pada 30%, kontribusi dari A.aksilaris tidak

berarti. C. Pada 50%, A.intercostal hanya sedikit

kontribusinya. 1

Vena aksilaris, vena thoracica interna, dan vena intercostals 3-5 mengalirkan darah dari

kelenjar mamma. Vena-vena ini mengikuti arterinya.

Vena aksilaris terbentuk dari gabungan vena brachialis dan vena basilica, terletak di

medial atau superficial terhadaop arteri aksilaris, menerima juga 1 atau 2 cabang pectoral dari

mammae. Setelah vena ini melewati tepi lateral dari iga pertama, vena ini menjadi vena

subclavia. Di belakang, vena intercostalis berhubungan dengan sistem vena vertebra dimana

masuk vena azygos, hemiazygos, dan accessory hemiazygos, kemudian mengalirkan ke

dalam vena cava superior. Ke depan, berhubungan dengan brachiocephalica.

Melaui jalur kedua jalur pertama, metastasis ca mammae dapat mencapai paru-paru.

Melalui jalurketiga, metastasis dapat ke tulang dan system saraf pusat.1

6

Gambar 1.7. Diagram potongan frontal mammae kanan menunjukkan jalur drainase vena. A.

Drainase medial melalui internal thoracic vein ke jantung kanan. the right heart. B. Drainage

posterior ke vertebral veins. C. Drainase lateral ke intercostal, superior epigastric veins, dan hati. D.

Darinase superior lateral superior melalui vena aksilaris ke jantung kanan.1

Aliran limfatik

Kelenjar getah bening dari regio mammae terdapat dalam kelompok inkonstan yang

bervariasi. Seringnya pembagian menurut Haagensen.

Gambar 1.8. Kelenjar getah bening aksila dan payudara menurut klasifikasi dari

Haagensen (kiri). Aliran limfatik mammae (kanan). 1

Klasifikasi utama Haagensen adalah axillary dan internal thoracic (mammary).

1. Drainase Aksilaris (35.3 nodes).

Group 1. External mammary nodes (1.7 nodes), juga dikenal sebagai anterior pectoral nodes.

Ini terletak sepanjang batas lateral dari M. pectoralis minor, di bawah M. pectoralis

major, sepanjang sisi medial dari aksila mengikuti aliran lateral thoracic artery pada

dinding dada, mulai dari iga 2-6. Di bawah areola terdapat perluasan jaringan pembuluh-

pembuluh limfatik, dinamakan

subareolar plexus of Sappey.

7

Gambar 1.9. Aliran limfatik mammae. Aliran limfe langsung dari kulit ditunjukkan oleh tanda

panah pada mammae kanan dan sisi medial mammae kiri. 1. Areolar plexus of vessels, draining

areola, nipple and some parenchyma. 2. Anterior pectoral nodes. 3. Central axillary nodes. 4.

Interpectoral nodes (a path which can bypass central axillary nodes). 5. Apical, infraclavicular nodes.

6. Retrosternal nodes.

Group 2. Scapular nodes (5.8 nodes). Terletak di atas pembuluh-pembuluh darah

subsakapular. Limfatik dari KGB ini salng berhubungan dengan pembuluh limfe

intercistal.

Group 3. Central nodes (12.1 nodes). Merupakan kelompok kelenjar getah bening yang

terbesar; merupakan KGB yang paling mudah dipalpasi di aksila karena ukurannya yang

besar. Ketika KGB ini membesar, dapat menekan intercostobrachial nerve, cabang

kutaneus lateral dari second atau third thoracic nerve, dapat timbul nyeri.

Group 4. Interpectoral nodes (Rotter's nodes) (1.4 nodes). Terletak antara otot pektoralis

mayor dan minor, sering terdapat tunggal. Merupakan kelompok KGB terkecil dari KGB

aksila dan tidak dapat ditemukan walaupun M. pectoralis major diangkat.

Group 5. Axillary vein nodes (10.7 nodes). Merupakan kelompok KGB terbesar kedua di

aksila. Terletak di permukaan ventral dan kaudal dari bagian lateral vena aksilaris.

Group 6. Subclavicular nodes (3.5 nodes). Terletak pada permukaan ventral dan kaudal dari

bagian medial vena aksilaris. These lie on the caudal and ventral surfaces of the medial

part of the axillary vein.

2. Drainase Internal Thoracic (Mammary) (8.5 Nodes)

Pembuluh-pembuluh limfatik timbul dari tepi medial mammae pada fascia pectoralis.

KGB ini juga menerima trunkus limfatikus dari kulit mammae kontralateral, hati, diafragma,

rectus sheath, bagian atas rectus abdominis. KGB sekitar 4-5 setiap sisinya, kecil, dan

biasanya dalam lemak dan jaringan ikat dari ruang interkosta. Saluran ini bermuara ke ductus

8

thoracicus atau ductus limfatikus dextra. Rute ke vena aksilaris lebih pendek daripada rute

aksila.1

Dalam staging, bila ditemukan metastasis ke KGB supraclavicular, cervical, atau

contralateral internal mammary dianggap telah mengadakan metastasis jauh (M1). Yang

termasuk KGB regional :

1. KGB aksila (ipsilateral) : interpectoral (Rotter's) nodes dan KGB sepanjang vena

aksilaris dan bagian-bagiannya yang dapat dibagi ke dalam beberapa tingkat :

a. Level I (low axilla): KGB lateral dari tepi lateral M pectoralis minor

b. Level II (midaxilla): KGB antara tepi medial dan lateral M pectoralis minor dan KGB

interpectoral (Rotter's)

c. Level III (apical axillary): KGB medial dari tepi medial M pectoralis minor termasuk

subclavicular, infraclavicular, or apical

Catatan : KGB intramammary disandikan sebagai KGB aksila.

Gambar 1.10. Kelompok kelenjar getah bening aksila. Level I meliputi beberapa kelenjar getah

bening yang terletak lateral dari M. Pectoralis minor, Level II meliputi beberapa kelenjar getah bening

yang terletak di bawah M. Pectoralis minor, Level III meliputi beberapa kelenjar getah bening yang

terletak medial dari M. Pectoralis minor. 1

2. Internal mammary (ipsilateral): KGB di ruang intercosta sepanjang tepi sternum dalam

fascia endothoracica.

Persarafan

Mammae dipersarafi oleh nervus intercosta 2-6, dengan cabang-cabangnya melewati

permukaan kelenjar. 2 cabang mammae dari nervus kutaneus lateral keempat juga

mempersarafi papilla mammae.

9

Gambar 1.11. Saraf-saraf perifer penting yang ditemukan selama mastectomy

2.3. Etiologi (Faktor risiko)

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian

menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk berkembang

menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa faktor risiko tersebut.2

Beberapa faktor risiko tersebut 3,4 :

Umur :

Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring

bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada

wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause. Kanker dapat

didiagnosis pada wanita premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya

cenderung lebih agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut,

sehingga survival rates-nya lebih rendah.

Riwayat kanker payudara :

Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara mempunyai

risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang lainnya.

Riwayat Keluarga :

Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau saudara

perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih tinggi jika anggota

keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40 tahun. Risiko juga meningkat

bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker

payudara.

10

Perubahan payudara tertentu :

Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat abnormal

pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila memiliki tipe-tipe sel

abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].

Perubahan Genetik :

Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker

payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and BRCA2

termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan dengan invasive

ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon.

Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well

differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang memiliki gen BRCA1

dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker payudara 40-85%. Wanita dengan gen

BRCA1 yang abnormal cenderung untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia

yang lebih dini.

Riwayat reproduksi dan menstruasi :

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk

berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru memberikan

efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan jumlah siklus menstruasi seperti

menarche dini (sebelum usia 12 tahun), nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di

atas 55 tahun) berhubungan juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir

dari epitel payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif,

sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya, risiko kanker

meningkat. Wanita yang mendapatkan menopausal hormone therapy memakai estrogen,

atau mengkonsumsi estrogen ditambah progestin setelah menopause juga meningkatkan

risiko kanker.

Ras :

Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan

wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang tinggal di

daerah industrialisasi.

Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada :

Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara) sebelum

usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan meningkat di kemudian

hari.

11

http://www.cancer.gov/dictionary/db_alpha.aspx?expand=m#menopausal%20hormone%20therapy

http://www.emedicinehealth.com/script/main/art.asp?articlekey=13526

http://www.cancer.gov/dictionary/db_alpha.aspx?expand=b#BRCA2

http://www.cancer.gov/dictionary/db_alpha.aspx?expand=b#BRCA1

http://www.cancer.gov/dictionary/db_alpha.aspx?expand=l#lobular%20carcinoma%20in%20situ

http://www.cancer.gov/dictionary/db_alpha.aspx?expand=a#atypical%20hyperplasia

Kepadatan jaringan payudara :

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan

mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk menjadi

kanker payudaranya meningkat.

Overweight atau Obese setelah menopause:

Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause meningkat

pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber estrogen utama pada wanita

postmenopause berasal dari konversi androstenedione menjadi estrone yang berasal dari

jaringan lemak, dengan kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan

estrogen jangka panjang.

Kurangnya aktivitas fisik :

Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk menjadi kanker

payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan membantu mengurangi peningkatan

berat badan dan obesitas.

Diet :

Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol

mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan meningkatkan

kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi banyak makan berlemak dalam jangka

panjang akan meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko

kanker.

2.4. Insidensi2

Tabel 1.1. Persentase insidensi dari kanker payudara herediter, familial, dan sporadik

Sporadic breast cancer 65–75%

Familial breast cancer 20–30%

Hereditary breast cancer 5–10%

BRCA-1a

45%

BRCA-2 35%

12

p53 (Li-Fraumeni syndrome) 1%

STK11/LKB1 (Peutz-Jeghers syndrome) <1%

PTEN (Cowden disease) <1%

MSH2/MLH1 (Muir-Torre syndrome) <1%

ATM (Ataxia-telangiectasia) <1%

Unknown 20%

a Affected gene. SOURCE: Adapted with permission from Martin AM et al. 47

Risk Factors Estimated Relative

Risk

Advanced age >4

Family history

Family history of ovarian cancer in women < 50y >5

One first-degree relative >2

Two or more relatives (mother, sister) >2

Personal history

Personal history 3-4

Positive BRCA1/BRCA2 mutation >4

Breast biopsy with atypical hyperplasia 4-5

Breast biopsy with LCIS or DCIS 8-10

Reproductive history

Early age at menarche (< 12 y) 2

Late age of menopause 1.5-2

Late age of first term pregnancy (>30

y)/nulliparity

2

Use of combined estrogen/progesterone HRT 1.5-2

Current or recent use of oral contraceptives 1.25

Lifestyle factors

Adult weight gain 1.5-2

Sedentary lifestyle 1.3-1.5

13

Alcohol consumption 1.5

DCIS = ductal carcinoma in situ; HRT = hormone replacement therapy; LCIS =

lobular carcinoma in situ.

2.5. Klasifikasi kanker payudara

1. Non invasive carcinoma

a) Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel

kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi

tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium

cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi

sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular

calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil

mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa

yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS

kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor

jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan

mamografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker

invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel

cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan

lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid,

papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat

progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar dengan

bentuk tak beraturan.

14

A B

Gambar 1.12 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus,

menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)

b) Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan sebagai

tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang memproduksi air

susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus. Mengacu pada National

Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan LCIS memiliki peluang

25% munculnya kanker invasive (lobular atau lebih umum sebagai infiltrating

ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.

15

Gambar 1.13 Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma

Paget’s disease dari papilla mammae

Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada

tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae,

dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya

berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin

berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan

suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid).

Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola

(Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease

meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radical mastectomy, tergantung

penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.

Invasive ductal carcinoma

Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60%

kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke

KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or

postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras.

Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak permukaannya

membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan garis berwarna putih

16

kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering

berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.

Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar

4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara

herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat

dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan

bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat

limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti

pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola

pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus

atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan

karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan

reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang

lebih baik dibandingkan NST atau invasive lobular carcinoma.

Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari

kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya

muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih

tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada

pemeriksaan mikroskopik.

Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar

2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita

dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan

jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan

frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate

mirip mucinous dan tubular carcinoma.

Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara

sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada

wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-term survival

mendekati 100%.

Invasive lobular carcinoma (10%)

17

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran

histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan

sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam

sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya

multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi

sehingga sulit untuk dideteksi.

Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

Tabel 1.2. Distribusi lokasi tumor menurut histologisnya pada semua pasien 1

Location Lobular (%) Ductal (%) Combination (%)

Nipple 2.2 1.7 1.9

Central 6.0 5.3 6.1

Upper inner 7.3 9.2 8.3

Lower inner 3.8 4.7 3.9

Upper outer 37.0 36.9 37.1

Lower outer 5.8 6.4 5.7

Axillary tail 0.8 0.8 0.6

Overlapping* 18.6 18.2 19.9

NOS (not otherwise specified) 18.6 16.8 16.5

*Lesions overlap between two quadrants within the breast.2.6. Staging 6

Tabel 1.3. TNM Staging System untuk Breast Cancer

Tumor Primer (T)

TX Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti terdapat tumor primer

18

Tis Carcinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal carcinoma in situ

Tis(LCIS) Lobular carcinoma in situ

Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's disease

yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)

T1 Tumor ≤ 2 cm

T1mic Microinvasion ≤ 0.1

T1a Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm

T1b Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm

T1c Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm

T2 Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm

T3 Tumor > 5 cm

T4 Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau

kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :

T4a Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis

T4b Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau ada nodul

satelit terbatas di kulit payudara yang sama

T4c Kriteria T4a dan T4b

T4d Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah Bening—Klinis (N)

NX KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat)

N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional

N1 Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan

N2 Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau

terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral

tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N2a Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau

melekat ke struktur lain sekitarnya.

19

N2b Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral

dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N3 Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan

KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi

secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau

metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan

KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral

N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla

N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

Kelenjar Getah Bening Regional—Patologia anatomi (pN)

pNX KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak

dilakukan pemeriksaan patologi)

pN0b

Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada pemeriksaan

tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan : Isolated tumor cells (ITC)

diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm,

biasanya dideteksi hanya dengan immunohistochemical (IHC) atau metode

molekuler

pN0(i–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)

pN0(i+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+), IHC cluster

tidak lebih dari 0.2 mm

pN0(mol–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan

molekuler (-) (RT-PCR)

pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan

molekuler (+) (RT-PCR)

pN1 Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary terdeteksi

secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak

pN1mi Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)

pN1a Metastasis ke 1-3 KGB aksila

pN1b Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui

20

diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak

pN1c Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary terdeteksi

secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak

tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal

mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)

pN2 Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB internal

mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB

aksilla

pN2a Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)

pN2b tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak

terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

pN3 Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau secara klinis ke

KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke

KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis

microscopic metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB

supraklavikular ipsilateral

pN3a Metastasis ke ≥10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau metastasis ke

KGB infraklavikula

pN3b Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1

atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla dan

dalam KGB internal mammary dengan kelainan mikroskopis yang terdeteksi

melalui diseksi KGB sentinel, tidak tampak secara klinis

pN3c Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral

Metastasis Jauh (M)

MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat pencitraan atau

dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat jelas.

Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan (kecuali dengan

21

lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis.

Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari KGB.

Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB tanpa diseksi KGB aksila yang

selanjutnya direncanakan untuk "sentinel node", seperti pN-(l+) (sn).

RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction.

SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC

Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227–228.

Tabel 1.4. TNM Stage Groupings

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1a N0 M0

Stage IIA T0 N1 M0

T1a N1 M0

T2 N0 M0

Stage IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stage IIIA T0 N2 M0

T1a N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stage IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0

Stage IIIC Any T N3 M0

Stage IV Any T Any N M1

22

a T1 termasuk T1 mic.

SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC

Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, p 228.

2.7. Diagnosis

a. Gejala

Gejala yang yang paling sering meliputi 3 :

1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak

b. Puting susu terasa mengeras

2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara

b. Puting susu tertarik ke dalam payudara

c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit mungkin

berkerut-kerut seperti kulit jeruk.

3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel kanker

telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang berada di

sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh lain, paling

sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.4

Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada payudaranya.

Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan meliputi pembesaran

atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu dapat berupa retraksi atau keluar

sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara, massa di ketiak, ketidaknyamanan

muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker payudara tidak memiliki gejala apapun.

Nyeri pada payudara biasanya berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.6

b. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi

Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat edema

(peau d’orange), retraksi kulit atau puting susu,

dan eritema.6

23

2. Palpasi

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi kelenjar

limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba atau suatu

lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya, bentuk, mobilitas

atau fiksasinya.6

c. Pemeriksaan penunjang

1. Mammografi

Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk mendeteksi

kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma yang tumbuh

lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun sebelum mencapai

ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.6

Mammografi telah digunakan di Amerika Utara sejak tahun 1960 dan teknik ini terus

dimodifikasi dan diimprovisasi untuk meningkatkan kualitas gambarnya. Mammografi

konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray (cGy) setiap

penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks menyalurkan 25% dari dosis

radiasi mammografi. Mammografi dapat digunakan baik sebagai skrining maupun

diagnostik. Mammografi mempunyai 2 jenis gambaran, yaitu kraniokaudal (CC) dan

oblik mediolateral (MLO). MLO memberikan gambaran jaringan mammae yang lebih

luas, termasuk kuadran lateral atas dan axillary tail of Spence. Dibandingkan dengan

24

MLO, CC memberikan visualisasi yang lebih baik pada aspek medial dan memungkinkan

kompresi payudara yang lebih besar.

Radiologis yang berpengalaman dapat mendeteksi karsinoma payudara dengan

tingkat false-positive sebesar 10% dan false-negative sebesar 7%. Gambaran mammografi

yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain massa padat dengan atau tanpa

gambaran seperti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan mammae dan kumpulan

mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma

pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang

ada. Mammografi lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma

mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%. Protokol saat ini

berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN) menyarankan bahwa setiap wanita

diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40

tahun, pemeriksaan payudara dilakukan setiap tahun disertai dengan pemeriksaan

mammografi. Pada suatu penelitian atas screening mammography, menunjukkan reduksi

sebesar 40% terhadap karsinoma mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang

dilakukan skrining dengan mammografi.7

2. Ultrasonografi (USG)

Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk membantu

hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk menentukan

massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG, kista mammae

mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dengan batas yang halus dan daerah bebas

echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan kontur yang

halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan batas yang

tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan, tetapi dapat juga

berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan untuk mengarahkan

fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi

payudara. USG merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh

pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm.6

3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Sebagai alat diagnostik tambahan atas kelainan yang didapatkan pada mammografi,

lesi payudara lain dapat dideteksi. Akan tetapi, jika pada pemeriksaan klinis dan

25

mammografi tidak didapat kelainan, maka kemungkinan untuk mendiagnosis karsinoma

mammae sangat kecil.6

MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan untuk

skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma mammae yang

rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa mammae

kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan penyebaran dari

karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon terhadap kemoterapi

neoadjuvan.7

4. Biopsi

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi

merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsi eksisional dengan resiko yang

rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari

karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang

dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat

rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang

berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil

sitologi FNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi

semuanya menunjukkan hasil negatif.

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti jaringan dengan

jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-core needle biopsy dari massa

yang dapat dipalpasi menjadi mudah dilakukan di klinik dan cost-effective dengan

anestesi lokal.7

Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum memutuskan

tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling dapat dipercaya. FNAB atau

core-needle biopsy, ketika hasilnya positif, memberikan hasil yang cepat dengan biaya

dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan

open biopsy. Open biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada

biopsi insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan bila tidak

tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya menunjukkan gambaran DCIS

saja atau klinis curiga suatu inflammatory carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle

biopsy. Pada biopsi eksisional, seluruh massa payudara diambil.2,7

26

5. Biomarker

Biomarker karsinoma mammae terdiri dari beberapa jenis. Biomarker sebagai salah

satu faktor yang meningkatkan resiko karsinoma mammae. Biomarker ini mewakili

gangguan biologik pada jaringan yang terjadi antara inisiasi dan perkembangan

karsinoma. Biomarker ini digunakan sebagai hasil akhir dalam penelitian kemopreventif

jangka pendek dan termasuk perubahan histologis, indeks dari proliferasi dan gangguan

genetik yang mengarah pada karsinoma.

Nilai prognostik dan prediktif dari biomarker untuk karsinoma mammae antara lain (1)

petanda proliferasi seperti proliferating cell nuclear antigen (PNCA), BrUdr dan Ki-67;

(2) petanda apoptosis seperti bcl-2 dan rasio bax:bcl-2; (3) petanda angiogenesis seperti

vascular endothelial growth factor (VEGF) dan indeks angiogenesis; (4) growth factors

dan growth factor receptors seperti human epidermal growth receptor (HER)-2/neu dan

epidermal growth factor receptor (EGFr) dan (5) p53. 6

2.8. Skrining

Rekomendasi untuk deteksi kanker payudara dini menurut American Cancer Society 4 :

Wanita berumur ≥ 40 tahun harus melakukan screening mammogram secara terus-

menerus selama mereka dalam keadaan sehat, dianjurkan setiap tahun.

Wanita berumur 20-30 tahun harus melakukan pemeriksaan klinis payudara

(termasuk mammogram) sebagai bagian dari pemeriksaan kesehatan yang periodik oleh

dokter, dianjurakan setiap 3 tahun.

Setiap wanita dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri mulai

umur 20 tahun. untuk kemudian melakukan konsultasi ke dokter bila menemukan

kelainan.

Wanita yang berisiko tinggi (>20%) harus melakukan pemeriksaan MRI dan

mammogram setiap tahun.

Wanita yang risiko sedang (15-20%) harus melakukan mammogram setiap tahun,

dan konsultasi ke dokter apakah perlu disertai pemeriksaan MRI atau tidak.

Wanita yang risiko rendah (<15%) tidak perlu pemeriksaan MRI periodik tiap

tahun.

Wanita termasuk risiko tinggi bila :

- mempunyai gen mutasi dari BRCA1 atau BRCA2

27

- mempunyai kerabat dekat tingkat pertama (orang tua, kakak-adik) yang memiliki gen

mutasi dari BRCA1 atau BRCA2 tetapi belum pernah melakukan pemeriksaan genetik

- mempunyai risiko kanker ≥ 20-25% menurut penilaian faktor risiko terutama

berdasarkan riwayat keluarga

- pernah mendapat radioterapi pada dinding dada saat umur 10-30 tahun

- mempunyai Li-Fraumeni syndrome, Cowden syndrome, atau Bannayan-Riley-

Ruvalcaba syndrome, atau ada kerabat dekat tingkat pertama memiliki salah satu

sindrom-sindrom ini.

Wanita dengan risiko sedang bila :

- mempunyai risiko kanker 15-20% menurut penilaian faktor risiko terutama berdasarkan

riwayat keluarga

- mempunyai riwayat kanker pada satu payudara, ductal carcinoma in situ (DCIS),

lobular carcinoma in situ (LCIS), atypical ductal hyperplasia (ADH), atau atypical

lobular hyperplasia (ALH)

- mempunyai kepadatan yang tidak merata atau berlebihan terlihat pada pemeriksaan

mammogram

Tabel 1.5. Penilaian risiko kanker payudara6

Faktor risiko Relative Risk

Usia menarche (tahun)

>14 1.00

12–13 1.10

<12 1.21

Umur (tahun)

Pasien tanpa saudara yg menderita kanker

<20 1.00

20–24 1.24

25–29 or nullipara 1.55

≥ 3

28


1.93

Pasien dengan saudara dekat tingkat satu yg menderita kanker

<20 1.00

20–24 2.64


≥ 30 2.83

Pasien dengan saudara dekat tingkat dua yg menderita kanker

<20 6.80

20–24 5.78


≥ 0

4.17

Breast biopsies (n)

Pasien berumur < 50 tahun saat konseling

0 1.00

1 1.70

2 2.88

Pasien berumur 50 tahun saat konseling

0 1.00

1 1.27

2 1.62

Atypical hyperplasia

No biopsies 1.00

At least 1 biopsy, no atypical

yperplasia

0.93

No atypical hyperplasia, hyperplasia status unknown for at least 1 1.00

29


biopsy

Atypical hyperplasia in at least 1 biopsy 1.82

2.9. Penatalaksanaan

Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk stadium I, II,

dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory carcinoma

mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat

paliatif. Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan

metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.7

Terapi dilakukan sesuai stadium:

a. Kanker payudara stadium 0

Dilakukan : - BCS (Breast Conserving Surgery)

- Mastektomi simple

Terapi definitif pada T0 tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasi didasarkan pada

hasil pemeriksaan imaging.

Indikasi BCS

o T 3 cm.

o Pasien menginginkan mempertahankan payudaranya.

Syarat BCS

o Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent.

o Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan.

o Tumor tidak terletak sentral.

o Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik untuk kosmetik

pasca BCS.

30

o Mamografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi/tanda keganasan lain yang

difus (luas).

o Tumor tidak multipel.

o Belum pernah terapi radiasi di dada.

o Tidak menderita penyakit LE atau penyakit kolagen.

o Terdapat sarana radioterapi yang memadai.

b. Kanker payudara stadium dini / operabel :

Dilakukan : - BCS (harus memenuhi syarat di atas)

- Mastektomi radikal

- Mastektomi radikal modifikasi

c. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)

Operable Locally advanced

Simple mastektomi/mrm + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant +

hormonal terapi

Inoperable Locally advanced

Radiasi kuratif + kemoterapi + hormonal terapi

Radiasi + operasi + kemoterapi + hormonal terapi

Kemoterapi neo adj + operasi + kemoterapi + radiasi + hormonal terapi.

d. Kanker payudara lanjut metastase jauh

Prinsip :

Sifat terapi palliatif

Terapi sistemik merupakan terapi primer (Kemoterapi dan hormonal terapi)

Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan

Terapi adjuvant :

o Dibedakan pada keadaan : Node (-) atau Node (+)

o Pemberiannya tergantung dari :

- Node (+)/(-)

- ER / PR

- Usia pre menopause atau post menopause

o Dapat berupa :

31

- radiasi

- kemoterapi

- hormonal terapi

Adjuvant therapi pada NODE NEGATIVE (KGB histopatologi negatif)

Menopausal

Status

Hormonal Receptor High Risk

Premenopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Kh + Tam / Ov

Kh

Post menopause ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Kh

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) / PR (-)

Tam + Khemo

Kh

Adjuvant therapi pada NODE POSITIVE (KGB histopatologi positif)

Menopausal Status Hormonal Receptor High Risk

Premenopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Kh + Tam / Ov

Kh

Post menopausal ER (+) / PR (+)

ER (-) and/ PR (-)

KH + Tam

Kh

Old Age ER (+) / PR (+)

ER (-) and PR (-)

Tam + Khemo

Kh

High risk group :

Umur < 40 tahun

High grade

ER/PR negatif

Tumor progresif (Vascular, Lymph invasion)

High thymidin index

Terapi adjuvant :

32

1. Radiasi

Diberikan apabila ditemukan keadaan sbb. :

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS).

Tepi sayatan dekat ( T > = 2) / tidak bebas tumor.

Tumor sentral/medial.

KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler.

Acuan pemberian radiasi sbb :

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta

supraklavikula, kecuali :

- Pada keadaan T < = T2 bila cN = 0 dan pN , maka tidak dilakukan radiasi

pada KGB aksila supraklavikula.

- Pada keadaan tumor dimedial/sentral diberikan tambahan radiasi pada

mamaria interna.

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy,booster dilakukan sbb :

- Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi

sayatan dekat tumor atau post BCS)

- Pada terdapat masa tumor atau residu post op (mikroskopik

atau makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali

pada aksila 15 Gy

2. Khemoterapi

Khemoterapi : Kombinasi CAF (CEF) , CMF, AC

Khemoterapi adjuvant : 6 siklus

Khemoterapi paliatif : 12 siklus

Khemoterapi neoadjuvant : - 3 siklus pra terapi primer ditambah

- 3 siklus pasca terapi primer

Kombinasi CAF

33

Dosis C : Cyclophosfamide 500 mg/m2 hari 1

A : Adriamycin = Doxorubin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 hari 1

Interval : 3 minggu

Kombinasi CEF

Dosis C : Cyclophospamide 500 mg/ m2 hari 1

E : Epirubicin 50 mg/m2 hari 1

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/ m2 hari 1

Interval : 3 minggu

Kombinasi CMF

Dosis C : Cyclophospamide 100 mg/m2 hari 1 s/d 14

M : Metotrexate 40 mg/ m2 IV hari 1 & 8

F : 5 Fluoro Uracil 500 mg/m2 IV hari 1 & 8

Interval : 4 minggu

Kombinasi AC

Dosis A : Adriamicin

C : Cyclophospamide

Optional :

Kombinasi Taxan + Doxorubicin

Capecitabine

Gemcitabine

3. Hormonal terapi :

Macam terapi hormonal

1. Additive : pemberian tamoxifen

2. Ablative : bilateral oophorectomi (ovarektomi bilateral)

Dasar pemberian : 1.Pemeriksaan Reseptor ER + PR +

ER + PR –

ER - PR +

2. Status hormonal

Additive : ER - PR +

ER + PR – (menopause tanpa pemeriksaan ER & PR)

34

ER - PR +

Ablasi : Apabila

tanpa pemeriksaan reseptor

premenopause

menopause 1-5 tahun dengan efek estrogen (+)

perjalanan penyakit slow growing & intermediated growing

A. Terapi secara pembedahan

Pengangkatan sebagian payudara yang terdiri dari:

o Lumpektomi, yaitu operasi pengangkatan benjolan dan jaringan sekitar benjolan pada

payudara

o Quadrantektomi (disebut pula mastektomi parsial / segmental), yaitu operasi

pengangkatan sebagian dari payudara yang lebih besar daripada lumpektomi.

Mastektomi yang terdiri dari:

o Mastektomi total, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan

kelenjar di ketiak.

o Mastektomi radikal termodifikasi, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara dan

sebagian dari kelenjar getah bening di ketiak

o Mastektomi radikal, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, kelenjar getah

bening di ketiak, dan juga otot dinding dada di bawah payudara.

1. Mastektomi simpel

1.1. Definisi

Suatu tindakan pembedahan onkologis pada tumor jinak atau ganas payudara dengan

mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim

payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya tanpa disertai diseksi kelenjar

getah bening aksila ipsilateral.

1.2. Indikasi operasi

Kanker payudara stadium O (insitu)

Keganasan jaringan lunak pada payudara

Tumor jinak payudara yang mengenai seluruh jaringan payudara (misal: phyllodes

tumor).

1.3. Kontra indikasi operasi

Tumor melekat dinding dada

35

Edema lengan

Nodul satelit yang luas

Mastitis inflamatoar

1.4. Teknik operasi

1. Penderita dalam pembiusan umum, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi

diposisikan abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal

tipis.

2. Desinfeksi lapangan operasi, bagian atas sampai dengan pertengahan leher, bagian

bawah sampai dengan umbilikus, bagian medial sampai pertengahan mammma

kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas

didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril

dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril

3. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa

steril tebal (buick gaas) dan dijahit melingkar.

4. Dilakukan insisi (macam-macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted,

insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian

dibuat flap. Ketebalan flap ± 0.5 cm.

5. Flap atas sampai di bawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap

bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus

dorsi dan mengidentifikasi vasa dan N. Thoracalis dorsalis

6. Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan,

terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai

pada tepi lateral m. pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan maamma

dilepaskan dari m. Pektoralis minor dan serratus anterior Vena-vena yang menuju ke

jaringan mamma diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus,

dan thoracalis dorsalis, interkostobrachialis. Setelah semua struktur tersebut di atas

bisa diidentifikasi, dilanjutkan dengan melepaskan seluruh jaringan payudara dengan

dasarnya

7. Melakukan hemostasis dengan baik

8. Lapangan operasi dicuci dengan larutan sublimat dan Nacl 0,9%.

9. Semua alat-alat yang dipakai saat operasi diganti dengan set baru, begitu juga dengan

handschoen operator, asisten dan instrumen serta doek sterilnya.

10. Evaluasi ulang sumber perdarahan

36

11. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar (redon no. 14) diletakkan dibawah vasa

aksilaris, sedang drain yang lebih kecil (no.12) diarahkan ke medial.

12. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

2. Mastektomi partial (breast conservation)

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer

hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB (kelenjar

getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai reseksi segmental,

lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan konservatif, saat ini merupakan

terapi standar untuk wanita dengan karsinoma mammae invasif stadium I atau II. Wanita

dengan DCIS hanya memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika

lumpectomy dilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex

dibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi

oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan

tumor. Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu

kepada patologis.

Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla ipsilateral untuk

penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini, sentinel node biopsy

merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang tidak ditemukan adanya

pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy menunjukkan hasil negatif, diseksi KGB

akilla tidak dilakukan.7

2. Modified Radical Mastect

2.1. Definisi

Modified Radical Mastectomy adalah suatu tindakan pembedahan onkologis pada

keganasan payudara yaitu dengan mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari

seluruh stroma dan parenkhim payudara, areola dan puting susu serta kulit diatas tumornya

disertai diseksi kelenjar getah bening aksila ipsilateral level I, II/III secara en bloc TANPA

mengangkat m.pektoralis major dan minor


37

Kanker payudara stadium dini (I,II)

Kanker payudara stadium lanjut lokal dengan persyaratan tertentu

Keganasan jaringan lunak pada payudara.



Edema lengan



2.4. Tekhnik operasi

Secara singkat tekhnik operasi dari mastektomi radikal modifikasi dapat dijelaskan sebagai

berikut:

1. Penderita dalam general anaesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi

diposisikan abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis.



kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas

didesinfeksi melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril

dilanjutkan dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril

3. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa

steril tebal ( buick gaas) dan dijahit melingkar.

4. Dilakukan insisi (macam –macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted,

insisi S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat

flap.

5. Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap

bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi

dan mengidentifikasi vasa dan. N. Thoracalis dorsalis

6. Mastektomi dimulai dari bagian medial menuju lateral sambil merawat perdarahan,

terutama cabang pembuluh darah interkostal di daerah parasternal. Pada saat sampai

pada tepi lateral m.pektoralis mayor dengan bantuan haak jaringan maamma dilepaskan

dari m. Pektoralis minor dan serratus anterior (mastektomi simpel). Pada mastektomi

radikal otot pektoralis sudah mulai

38

7. Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral

m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III ( medial

m. pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena

dapat mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma

diligasi. Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis

dorsalis, interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya

jaringan mamma dan KGB aksila terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)





11. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar ( redon no. 14) diletakkan dibawah vasa

aksilaris, sedang drain yang lebih kecil ( no.12) diarahkan ke medial.

12. Luka operasi ditutup lapais demi lapis

3. Mastektomi Radikal

3.1. Definisi

Suatu tindakan pembedahan onkologis pada tumor ganas payudara dengan

mengangkat seluruh jaringan payudara yang terdiri dari seluruh stroma dan parenkhim

payudara, areola, puting susu dan kulit diatas tumornya disertai diseksi kelenjar getah bening

aksila ipsilateral serta otot pektoralis mayor dan minor secara enbloc.


Kanker payudara yang mengenai otot pektoralis mayor

Keganasan jaringan lunak pada payudara



Edema lengan



3.4. Teknik operasi

4. Penderita dalam general anaesthesia, lengan ipsilateral dengan yang dioperasi

diposisikan abduksi 900, pundak ipsilateral dengan yang dioperasi diganjal bantal tipis.



39

kontralateral, bagian lateral sampai dengan tepi lateral skapula. Lengan atas didesinfeksi

melingkar sampai dengan siku kemudian dibungkus dengan doek steril dilanjutkan

dengan mempersempit lapangan operasi dengan doek steril

6. Bila didapatkan ulkus pada tumor payudara, maka ulkus harus ditutup dengan kasa steril

tebal (buick gaas) dan dijahit melingkar.

7. Dilakukan insisi (macam-macam insisi adalah Stewart, Orr, Willy Meyer, Halsted, insisi

S) dimana garis insisi paling tidak berjarak 2 cm dari tepi tumor, kemudian dibuat flap.

Ketebalan flap ± 0.5 cm.

8. Flap atas sampai dibawah klavikula, flap medial sampai parasternal ipsilateral, flap

bawah sampai inframammary fold, flap lateral sampai tepi anterior m. Latissimus dorsi

dan mengidentifikasi vasa dan N. Thoracalis dorsalis

9. Mastektomi disertai dengan memotong m. pektoralis dimulai dari bagian medial menuju

lateral sambil merawat perdarahan, terutama cabang pembuluh darah interkostal di

daerah parasternal selanjutnya muskulus pektoralis dipotong dekat dengan origonya.

10. Diseksi aksila dimulai dengan mencari adanya pembesaran KGB aksila Level I (lateral

m. pektoralis minor), Level II (di belakang m. Pektoralis minor) dan level III (medial m.

pektoralis minor). Diseksi jangan lebih tinggi pada daerah vasa aksilaris, karena dapat

mengakibatkan edema lengan. Vena-vena yang menuju ke jaringan mamma diligasi.

Selanjutnya mengidentifikasi vasa dan n. Thoracalis longus, dan thoracalis dorsalis,

interkostobrachialis. KGB internerural selanjutnya didiseksi dan akhirnya jaringan

mamma dan KGB aksila dan m.pektoralis terlepas sebagai satu kesatuan (en bloc)





14. Dipasang 2 buah drain, drain yang besar (redon no. 14) diletakkan dibawah vasa

aksilaris, sedang drain yang lebih kecil (no.12) diarahkan ke medial.

15. Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)

1. Radioterapi

40

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk wanita

dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk mengurangi

resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb setelah lumpectomy.

Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.

Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko rekurensi dan

metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan dengan terapi radiasi

adjuvan.6

2. Kemoterapi

a. Kemoterapi adjuvan

Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa

pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika

ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi tinggi

maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostik yang tidak menguntungkan termasuk

invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-

2/neu dan status reseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk diberikan

kemoterapi adjuvan.

Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid, doxorubisin, 5-

fluorourasil dan methotrexate.

Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih

besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat

ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified radical

mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti terapi radiasi. 6

b. Neoadjuvant chemotherapy

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum dilakukan

tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan

lumpectomy.

Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah kemoterapi

neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau lumpectomy dengan diseksi

KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi.

Untuk Stadium IIIa inoperabel dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk

41

menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan

modified radical mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi. 6

3. Terapi anti-estrogen

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor

hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan pada lebih

dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi baik.

Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen menghambat

pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap anti-estrogen sekitar

60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor hormon yang positif, tetapi

lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen

dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual,

muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang

pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan

setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan

pada terapi neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor

hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-

estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.6

4. Terapi antibodi anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru

didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik pada pasien

tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan karena dengan

regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada karsinoma mammae dengan

overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati

dengan trastuzumab yang ditambahkan pada kemoterapi adjuvan.

REHABILITASI DAN FOLLOW UP :

A. Rehabilitasi :

Pra operatif

42

- latihan pernafasan

- latihan batuk efektif

Pasca operatif

hari 1-2

- latihan lingkup gerak sendi untuk siku pergelangan tangan dan jari

lengan daerah yang dioperasi.

- untuk sisi sehat latihan lingkup gerak sendi lengan secara penuh.

- untuk lengan atas bagian operasi latihan esometrik.

- latihan relaksasi otot leher dan toraks.

- aktif mobilisasi.

hari 3-5

- latihan lingkup gerak sendi untuk bahu sisi operasi (bertahap).

- latihan relaksasi.

- aktif dalam sehari-hari dimana sisi operasi tidak dibebani.

hari 6 dan seterusnya

- bebas gerakan.

- edukasi untuk mempertahankan lingkup gerak sendi dan usaha untuk

mencegah/menghilangkan timbulnya lymphedema.

B. Follow up :

tahun 1 dan 2 kontrol tiap 2 bulan

tahun 3 s/d 5 kontrol tiap 3 bulan

setelah tahun 5 kontrol tiap 6 bulan

Pemeriksaan fisik : tiap kali kontrol

Thorax foto : tiap 6 bulan

Lab, marker : tiap 2-3 bulan

Mamografi kontra lateral : tiap tahun atau ada indikasi

USG Abdomen/lever : tiap 6 bulan atau ada indikasi

Bone scaning : tiap 2 tahun atau ada indikasi

Prognosis

43

Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun 1983-

1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan hasil akhir program data,

didapatkan bahwa angka 5-year survival untuk stadium I adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb

70%, dimana pada stadium IIIa sekitar 52%, IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%. 6

BAB III

KESIMPULAN

1. Karsinoma payudara pada wanita menduduki tempat nomor dua setelah karsinoma serviks

uterus. Pencegahannya dapat dilakukan dengan pemeriksaan rutin payudara.

2. Penegakan diagnosis Karsinoma payudara dapat dilakukan melalui prosedur pemeriksaan

klinis dan beberapa pemeriksaan penunjang, dengan Gold standard diagnostik

menggunakan pemeriksaan histopatologik

44

DAFTAR PUSTAKA

1. De jong, Syamsuhadi. Ilmu Bedah. EGC. Jakarta. 2005.

2. Kumpulan Naskah Ilmiah Muktamar Nasional VI Perhimpunan Ahli Bedah Onkologi

Indonesia. Semarang.2003

3. Moningkey, Shirley Ivonne, 2000. Epidemiologi Kanker Payudara. Medika; Januari

2000. Jakarta.

4. Profil Kesehatan Indonesia. Pusat Data Kesehatan. Jakarta, 1997

5. Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) 1995. Badan Penelitian dan Pengembangan

Kesehatan. Jakarta.

6. Tjindarbumi, 2000. Deteksi Dini Kanker Payudara dan Penaggulangannya, Dalam:

Deteksi Dini Kanker. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta

7. Vaidya, M.P, and Shukla, H.S. A textbook of Breast Cancer. Vikas Publishing House

PVT LTD.

8. Fleming I D, Cooper J S, Henson D E, Hutter R V P, Kennedy B J, Murphy G P,

O’Sullivan B, Sobin L H, Yarbro J W (ed), AJCC Cancer Staging Manual, 5th ed ,

Philadelphia, Lippincott-Raven, 1997, 171-180

9. Sobin L H & Wittekind Ch (ed), TNM Classification of Malignant Tumours, 6th ed,

New York, Wiley-Liss, 2002, 131-141

10. Winer E P, Morrow M, Osborne C K, Harris J R, Malignant Tumors of the Breast, in

DeVita Jr V T, Hellman S, Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of

Oncology, 6th ed, Philadelphia, Lippincott-Raven, 2001 DeVita Jr V T, Hellman S,

Rosenberg S A (ed), Cancer Principles & Practice of Oncology, 6th ed, Philadelphia,

Lippincott-Raven, 2001, 1651-1716

11. Prosnitz L R, Iglehart J D, Winer E P, Breast Cancer, in Rubin P, Williams J P,

Clinical Oncology A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 8th ed,

Philadelphia, W.B. Saunders Company, 2001, 267-299

45

12. Pass H A, Benign and Malignant Diseases of the Breast, in Norton J A, Bollinger R R,

Chang A E, Lowry S F, Mulvihill S J, Pass H I, Thompson R W (ed), Surgery: Basic

Science and Clinical Evidence, New York, Springer Verlag, 2000, 1699-1732

13. Schnitt S J, Guidi A J, Pathology and Biological Markers of Invasive Breast Cancer :

Pathology of Invasive Breast Cancer, dalam Harris J R, Lippman M E, Morrow M,

Osborne C K (ed), Diseases of the Breast, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins,

Philadelphia, 2000, 425-470

14. Morrow M, Harris J E, Primary Treatment of Invasive Breast Cancer : Local

Management of Invasive Breast Cancer, dalam Harris J R, Lippman M E, Morrow M,

Osborne C K (ed), Diseases of the Breast, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins,

Philadelphia, 2000, 515-560

15. Osborne C K, Ravdin P M, Adjuvant Systemic Therapy of Primary Invasive Breast

Cancer, dalam Harris J R, Lippman M E, Morrow M, Osborne C K (ed), Diseases of

the Breast, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2000, 599-632

16. Hortobagyi G N, Singletary S E, Strom E A, Treatment of Locally Advanced and

Inflammatory Breast Cancer, dalam Harris J R, Lippman M E, Morrow M, Osborne C

K (ed), Diseases of the Breast, 2nd ed, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia,

2000, 645-660

17. Haagensen C, Diseases of the Breast, 3rd ed, Philadelphia: WB Saunders, 1986:

46

Documents

CA MAMAE