MAKALAH DOKTER MUDAKANKER PAYUDARA
Disusun oleh:Christopher Njotokusgito010911157
Pembimbing:Hantoro Ishardyanto, dr., Sp.B(K)Onk
DEPARTEMEN/SMF ILMU ONKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
AIRLANGGARSU Dr. SOETOMO - SURABAYA2014
ANATOMIBATAS-BATAS PAYUDARA-Superior : iga II atau III
(infraclavicula) -inferior : iga IV atau VI (inframammary fold)
-medial : garis parasternal -lateral : garis aksilaris anterior/
medius
PEMBAGIAN KUADRAN1. kuadran lateral atas2. kuadran medial atas3.
kuadran lateral bawah4. kuadran medial bawah5. kuadran central
ARTERIALISASIa. Cabang-cabang perforantes a.mammaria interna b.
Rami pektoralis a. thorakoakromialisc. a.thorakalis lateralis (a.
mammaria eksterna)d. a.thorakodorsalis
ALIRAN VENAa. Cabang-cabang perforantes v.mammaria internab.
Cabang-cabang v.aksilaris, yang terdiri dari v. thorakoakromialis,
v. thorakalis lateralis dan v. thorako dorsalis.c. Vena-vena kecil
yang bermuara pada v. intercostalis
PEMBULUH LYMPHE1. Pembuluh getah bening Pembuluh getah bening
aksila Pembuluh getah bening mammaria interna Pembuluh getah bening
tepi medial kwadran medial bawah. 2. Kelenjar-kelenjar getah
beninga. Kelenjar getah bening aksilab. Kelenjar getah bening
prepektoralc. Kelenjar getah bening mammaria interna
STRUKUR PAYUDARA Parenkim epitelial Parenkim epitelial dibentuk
oleh 15-20 lobus, masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk
mengalirkan produknya dan bermuara pada nipple. Tiap lobus dibentuk
oleh lobulus yang terdiri dari 10-100 asini grup. Lobulus ini
merupakan struktur dasar dari glandula mamma. Lemak, pembuluh
darah, saraf dan saluran getah bening Otot dan fasciaPayudara
dibungkus oleh fasia pektoralis superfisialis dimana permukaan
anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang
berfungsi sebagai penyangga.
FAKTOR RESIKO CA MAMMAE1. Usia > 35 tahun2. Menarche lebih
dini 52 tahunHal ini disebabkan wanita dengan siklus menstruasi
lebih panjang terpapar lebih banyak hormon estrogen. Wanita yang
mulai menstruasi pada usia kurang dari 12 tahun memiliki resiko 30%
lebih besar jika dibandingkan yang mulai menstruasi pada usia 15
tahun atau lebih.4. Melahirkan anak pertama lebih lambat >30
tahunWanita yang melahirkan anak pertama lebih dari 35 tahun
memiliki resiko 40% lebih tinggi daripada yang melahirkan anaknya
di usia awal 20 tahun.5. Tidak menyusui bayinya atau menyusui
kurang dari 4 bulanTiap 12 bulan masa menyusui menurunkan resiko
4,3%6. Tidak menikahBerdasarkan penelitian meta-analisis (3 cohort
dan 5 case-control) di negara-negara Eropa utara, wanita yang tidak
menikah memiliki resiko 30% lebih besar untuk mengidap kanker
payudara dibanding yang menikah.7. Tidak mempunyai anakTiap 2
kelahiran hidup menurunkan resiko kanker payudara sebesar 16%8.
Penyakit displasi amammae sebelumnya (jenis hiperplastik)9. Riwayat
keganasan pada keluargaWanita yang ibu atau saudarinya mengidap
keganasan memiliki resiko 2 kali lebih besar dibanding yang tidak.
Walaupun pada 85% penderita ca mammae tidak ditemukan riwayat
keluarga yang sakit serupa, namun ditengarai mutasi gen BRCA1 dan
BRCA2 dapat diturunkan secara genetik. Gen tersebut, pada usia 70
tahun memiliki kecenderungan 45-65% terhadap ca mammae.10.
Obesitas11. Menderita kanker payudara kontralateralWanita yang
menderita kanker payudara atau keganasan lain di tubuh memiliki
resiko metastasis.
FISIOLOGIPayudara mengalami tiga macam perubahan yang
dipengaruhi hormon. Perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup
anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, sampai ke
klimakterium, dan menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan
progesteron yang diproduksi ovarium dan juga hormon hipofise telah
menyebabkan duktus berkembang dan timbul asinus.Perubahan kedua
adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sejak hari ke-8 haid,
payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid
berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang timbul
benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang
haid, payudara menjadi lebih tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan
fisik, terutama palpasi, tidak mungkin dilakukan. Begitu haid
mulai, semuanya berkurang. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil
dan menyusui. Pada kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel
duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus
baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu
laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus,
kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.
ANAMNESISKeluhan utama adalah keluhan yang membuat seseorang
datang ke tempat pelayanan kesehatan untuk mencari pertolongan,
misalnya : Lump / benjolan dgn/tanpa nyeri, dgn/tanpa kelainan
kulit, nipple discharge, payudara tidak simetris, kelainan kelainan
akibat metastasis.Riwayat Penyakit sekarang, dilanjutkan anamnesis
secara sistematis yaitu Lokasi (dimana ? menyebar atau tidak ?),
onset / awitan dan kronologis (kapan terjadinya? berapa lama?),
kuantitas keluhan (ringan atau berat, seberapa sering terjadi ?) ,
kualitas keluhan (rasa seperti apa ?), faktor-faktor yang
memperberat keluhan, faktor-faktor yang meringankan keluhan,
analisis sistem yang menyertai keluhan utama. Massa di payudara,
sakit/tidak, nipple discharge, retraksi nipple/kulit. Keluhan yang
berhubungan dengan metastasis, batuk, sesak, nyeri pada tulang.
Nafsu makan, berkurang atau tetap. Berat badan, berkurang atau
tetap. Keluar cairan dari putting (berdarah biasanya intraductal
papiloma/ intraductal pappilary Ca; serous, seperti air, susu,
nanah hijau, serosanguines). Sakit/nyeri tekan (berubah dengan
siklus: tegangan premens, penyakit fibrokistik; tidak berubah:
tumor jinak, ganas, infeksi)
Riwayat penyakit dahulu, ditanyakan adakah penderita pernah
sakit serupa sebelumnya, bila dan kapan terjadinya dan sudah berapa
kali dan telah diberi obat apa saja, serta mencari penyakit yang
relevan dengan keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi,
diabetes mellitus, dll), perawatan lama, rawat inap, imunisasi, dan
riwayat pengobatan. pernah biopsi/tidak, operasi/tidak, sebelumnya
pernah menderita (resiko tinggi), radiasi daerah thorax
Riwayat penyakit keluarga : ada tidak keluarga yg menderita
sakit seperti ini atau tumor laiinya. keluarga menderita (resiko
meningkat)Riwayat social : meliputi pendidikan, pekerjaan
pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan.Status hormonal :
riwayat menstruasi (teratur/tidak, berapa lama, dismernorhea )/
menopause. usia menarche (bila cepat, resiko meningkat), usia
menopause (bila lambat, resiko meningkat)Faktor resiko : kehamilan
usia tua (resiko meningkat), jumlah anak, abortus, riwayat
menyusuiObat kontrasepsi (cegah penyakit fibrokistik), tidak
menikah (resiko meningkat)
PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan payudara klinis merupakan komponen
penting dari kesehatan wanita untuk meningkatkan deteksi dini
kanker payudara yang dapat terlewatkan oleh mamografi dan
memberikan kesempatan bagi para wanita untuk menunjukkan teknik
pemeriksaan yang dapat dilakukan oleh diri sendiri.Ketika memulai
pemeriksaan payudara, para wanita mungkin merasa tidak nyaman. Oleh
karena itu, pemeriksaan seharusnya dimulai dengan menjelaskan
tujuan dari dilakukannya pemeriksaan fisik tersebut. Hal ini
dilakukan agar pasien yang kita periksa merasa nyaman selama proses
pemeriksaan dan membuat kita mudah menemukan kelainan dari anggota
tubuh pasien. Sebelum pemeriksaan, tanyakan kepada pasien apakah
dia telah melihat ada benjolan atau masalah lain dan apakah dia
melakukan pemeriksaan payudara sendiri (sadari)Karena payudara
cenderung membengkak dan menjadi lebih nodular sebelum menstruasi
sebagai akibat dari stimulasi estrogen meningkat, waktu terbaik
untuk pemeriksaan adalah 5 sampai 7 hari setelah onset menstruasi.
Nodul yang muncul selama fase pramenstruasi harus dievaluasi ulang
ini kemudian waktu.
1. Inspeksi PayudaraPeriksa payudara dan puting dengan pasien
dalam posisi duduk, melepas pakaian sebatas pinggang. Pemeriksaan
menyeluruh payudara meliputi pemeriksaan seksama untuk perubahan
kulit, ukuran-kesimetrisan, kontur, dan karakteristik puting susu
Ada empat posisi yang digunakan untuk proses pemeriksaan:a. Lengan
di SampingBeberapa hal yang harus diperhatikan antara lain: Kulit,
termasuk warna dan penebalan. Penebalan kulit yang tidak biasa
disertai penonjolan pori-pori dapat menyertai obstruksi limfatik.
Ukuran dan apakah payudara simetris atau tidak. Beberapa perbedaan
dalam ukuran payudara,termasuk areola, adalah umum dan biasanya
normal. Kontur. Carilah perubahan seperti massa, dimpling, atau
merata. Bandingkan satu sisi dengan lainnya. Karakteristik dari
puting susu, termasuk ukuran dan bentuk, arah, setiap ruam atau
ulserasi, retraksi, dan cairan yang keluar.
b. Lengan di Atas Kepala
c. Lengan Bertolak Pinggangd. Badan Condong ke Depan
Posisi b, c, d di atas digunakan untuk membantu memperlihatkan
dimpling atau retraksi yang lain mungkin tidak terlihat. Mintalah
pasien untuk mengangkat tangan di atas kepala, lalu tekan tangannya
terhadap pinggang untuk mengkontraksikan otot-otot dada. Periksa
kontur payudara dengan hati-hati di setiap posisi. Jika payudara
besar, mungkin berguna untuk meminta pasien berdiri dan bersandar
ke depan, ditopang oleh bagian belakang kursi atau tangan
pemeriksa
INSPEKSI1. simetris/tidak2. ada benjolan/tidak3. perubahan pada
kulit dimpling/berlekuk, reraksi, gambaran vena kemerahan (infeksi)
edema peau de orange ulkus4. areola & putting susu eksoriasi
kulit, inversi, pengeluaran cairan, kemerahan, edema, eksema
pointing nipple (arah putting susu): mengarah ke kuadran yg sakit5.
cairan papilla mammae sifat cairan: susu (kehamilan, laktasi),
jernih (normal), hijau (perimenopause, ektasi duktus, kelainan
fibrokistik), hemoragik (Ca, papiloma intraductal) keluar
spontan/setelah dipijat unilateral/bilateral berhubungan dengan
siklus haid/tidak premenopause/pascamenopause penggunaan obat
hormone
PALPASIPalpasi yang terbaik dilakukan ketika jaringan payudara
diratakan. Pasien harus telentang. Rabalah area payudara secara
rektangular memanjang dari klavikula ke flip inframammary atau
garis bra, dan dari linea midsternal ke linea aksilaris
posterior.Pemeriksaan menyeluruh akan memakan waktu 3 menit untuk
setiap payudara. Gunakan fingerpads dari jari-jari 2, 3, dan 4,
dengan posisi sedikit fleksi. Hal ini penting untuk dilakukan
secara sistematis. Meskipun pola melingkar atau wedge dapat
digunakan, pola strip vertikal saat ini teknik yang divalidasi
terbaik untuk mendeteksi massa payudara. Palpasi di area kecil dan
lingkaran konsentris pada setiap titik pemeriksaan. Jika
memungkinkan ada baiknya menerapkan tekanan yang ringan, sedang,
dan dalam. Anda akan perlu menekan lebih tegas untuk mencapai
jaringan yang lebih dalam dari payudara yang besar. Pemeriksaan
harus mencakup seluruh payudara. Untuk menguji bagian lateral
payudara, meminta pasien untuk miring ke arah kontralateral,
menempatkan tangannya di dahinya, tetapi menjaga bahu menempel
tempat tidur atau meja periksa. Posisi ini untuk membantu meratakan
jaringan payudara lateralis. Mulailah palpasi di ketiak, bergerak
dalam garis lurus ke garis bra, kemudian memindahkan jari ke medial
dan palpasi dalam strip vertikal up dada ke klavikula. Lanjutkan
sampai mencapai puting, kemudian reposisi pasien untuk meratakan
bagian medial payudara. Untuk menguji bagian medial payudara, pinta
pasien untuk tidur rata terhadap tempat tidur atau meja periksa,
menempatkan tangannya padanya leher dan mengangkat sikunya sampai
sejajar dengan bahunya. Palpasi dari puting susu ke garis bra (bra
line). Periksalah jaringan payudara dengan hati-hati untuk
menemukan:a. Konsistensi dari jaringan. Konsistensi yang normal
sangat bervariasi, tergantung pada bagian pada proporsi relatif
dari jaringan kelenjar dan lemak. Nodularitas fisiologis mungkin
ada, semakin terasa sebelum menstruasi.b. Kelembutan (tenderness),
seperti dalam payudara yang penuh pramenstruasic. Nodul. Palpasi
secara seksama untuk setiap benjolan atau massa yang secara
kualitatif berbeda dari atau lebih besar dari jaringan payudara
sekitar. Hal ini kadang-kadang disebut massa yang dominan dan dapat
mencerminkan perubahan patologis yang memerlukan evaluasi oleh
mamogram, aspirasi, atau biopsi. Gambarkan setiap nodul yang tempak
dengan keterangan sebagai berikut: Lokasi: kuadran atau jam, dengan
sentimeter dari puting susu. Ukuran: dalam centimeter Bentuk:
bulat, kistik, atau tidak teratur pada konturnya Konsistensi:
lunak, atau keras Batas: berbatas jelas atau tidak Mobilitas:
terhadap kulit, fasia dada, dinding dada, dan jaringan payudara
sekitar. Kemudian secara gentle memindahkan payudara dekat massa
dan memperhatikan apakah ada dimplingd. Selanjutnya, cobalah untuk
memindahkan massa tersebut sementara pasien melemaskan lengannya
dan saat ia menekan tangannya melawan pinggulnya.e. Palpasi puting
masing-masing, tekan dengan jempol dan telunjuk. Jika ada riwayat
dengan nipple discharge, coba untuk menentukan asalnya dengan
menekan areola dengan jari telunjuk di posisi radial sekitar
nipple. Perhatikan warna, konsistensi, dan jumlah discharge apapun
dan lokasi yang tepat di mana ia muncul.
Pemeriksaan Regio AxillaMeskipun pemeriksaan aksila dapat
dilakukan dengan posisi terlentang, posisi duduk lebih baik
dilakukan.1. InspeksiInspeksi pada kulit aksila dapat ditemukan:
Rash, infeksi, pigmentasi yang tidak biasa2. PalpasiUntuk memeriksa
aksila sebelah kiri, minta pasien untuk merelaxkan tangan kirinya
ke bawah. Bantu untuk menyangga pergelangan tangan dengan tangan
kiri pemeriksa. Sedangkan tangan kanan pemeriksa meraba bagian apex
dari aksila kemudian telusuri hingga tulang iga DIAGNOSIS1.
Anamnesis2. Pemeriksaan fisik3. Pemeriksaan penunjanga.
MammografiMerupakan pemeriksaan payudara yang menggunakan sinar
X-ray. Digunaka n untuk skrining, yakni memantau payudara wanita
yang tampak sehat untuk memastikan tidak ada kelainan. Selain itu,
mamografi juga digunakan untuk diagnosis, untuk menyelidiki masalah
benjolan pada payudara. Mamografi dilakukan pada wanita dengan umur
lebih dari 35 tahun. Perempuan yang berusia 35 tahun dan lebih tua
harus mendapatkan mammogram setiap 1 sampai 2 tahun dan wanita yang
telah menderita kanker payudara atau masalah payudara lainnya atau
yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara, mungkin perlu untuk
mulai mendapatkan mammogram sebelum usia 40b. USGProsedur yang
dapat digunakan untuk menentukan apakah benjolan tersebut merupakan
kista (kantung berisi cairan) atau massa yang solid yang merupakan
kanker. USG juga dapat digunakan untuk menemukan posisi tumor yang
dikenal dan membantu memandu dokter selama biopsi atau prosedur
aspirasi. USG membantu mengkonfirmasi penempatan jarum dengan
benarc. pemeriksaan lain: thorax foto, bone scanning, USG abdomen,
MRI, CT-scan, estrogen reseptor, dll.4. Pemeriksaan
histopatologisa. FNAB, menggunakan jarum yang sangat tipis untuk
mengambil sejumlah kecil cairan dan potongan jaringan dari tumor.
b. biopsi terbuka
Bila terdapat kelainan pada payudaran dimana tdak jelas lesi
jinak/ ganas, maka dilakukan pemeriksaan Triple Diagnostic
Procedure, yang meliputi:1. pemeriksaan klinis (temuan klinis)2.
mammografi dan atau USG payudara3. pemeriksaan sitologi/ FNA
Ca Mammaekanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan
sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari
parenchyma (Jaringan kelenjar payudara, Areola, Putting susu
).Berdasarkan WHOHistological Classification of breast tumor,
kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut:1. Non-invasif
karsinoma Non-invasif duktal karsinoma Lobular karsinoma in situ2.
Invasif karsinoma Invasif duktal karsinoma Papilobular karsinoma
Solid-tubular karsinoma Scirrhous karsinoma Special types Mucinous
karsinoma Medulare karsinoma Invasif lobular karsinoma Adenoid
cystic karsinoma karsinoma sel squamos karsinoma sel spindel
Apocrin karsinoma Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus
metaplasia Tubular karsinoma Sekretori karsinoma Lainnya3. 4.
Paget's Disease
Stadiumpenyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil
penilaiandoktersaat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang
diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker
tersebut baik keorganataujaringansekitar maupun penyebaran ketempat
lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak
ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus
dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan
penunjang lainnya yaituhistopatologiatau PA,rontgen, USG, dan bila
memungkinkan denganCT scan,scintigrafi, dll. Banyak sekali cara
untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini
adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang
direkomendasikan oleh UICC (International Union Against
CancerdariWorld Health OrganizationSistem TNMTNM merupakan
singkatan dari "T" yaitutumor sizeatau ukurantumor, "N"
yaitunodeatau kelenjar getah bening regional dan "M"
yaitumetastasisatau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M
dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah
operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker
payudara, penilaian TNM sebagai berikut: T (tumor size), ukuran
tumor: T 0: tidak ditemukan tumor primer T 1: ukuran tumor diameter
2 cm atau kurang T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm T 3:
ukuran tumor diameter > 5 cm T 4: ukuran tumor berapa saja,
tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada
keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara
kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama N
(node), kelenjar getah bening regional (kgb): N 0: tidak terdapat
metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla N 1: ada metastasis
ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan N 2: ada metastasis ke
kgb aksilla yang sulit digerakkan N 3: ada metastasis ke kgb di
atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb dimammary
internadi dekat tulangsternum M (metastasis), penyebaran jauh: M x:
metastasis jauh belum dapat dinilai M 0: tidak terdapat metastasis
jauh M 1: terdapat metastasis jauhSetelah masing-masing faktor T,
N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan
akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut: Stadium 0: T0 N0 M0
Stadium 1: T1 N0 M0 Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0
Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0 Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2
M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0 Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0
Stadium III C: Tiap T N3 M0
Ada beberapa pengobatan kanker payudara,
yaitu:MastektomiMastektomi adalahoperasipengangkatan payudara. Ada
3 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992): Modified
Radical Mastectomy,yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara,
jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga,
serta benjolan di sekitar ketiak. Total (Simple) Mastectomy,yaitu
operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar
di ketiak. Radical Mastectomy,yaitu operasi pengangkatan sebagian
dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan
hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh
payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi.
Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar
tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir
payudara.RadiasiPenyinaran/radiasi adalah proses penyinaran
padadaerahyang terkena kanker dengan menggunakansinar Xdansinar
gammayang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di
payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek pengobatan
initubuhmenjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di
sekitar payudara menjadihitam, serta Hb danleukositcenderung
menurun sebagai akibat dari radiasi.KemoterapiKemoterapi adalah
proses pemberianobat-obatananti kanker atausitokinadalam bentuk pil
cair ataukapsulatau melalui infus yang bertujuan membunuh sel
kanker melalui mekanismekemotaksis. Tidak hanya sel kanker pada
payudara, tapi juga di seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek dari
kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut
rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat
kemoterapi
DAFTAR PUSTAKA
Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soetomo Surabaya. 2010. Pedoman
Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Bedah. Surabaya.
