Cada año, cientos de miles de personas en … · 1 Autores Grupo de redacción Dr. Álvaro Avezum Director, División de Investigación, Instituto Dante Pazzanese de Cardiología,

¿Cómo reducir los accidentes cerebrovasculares en Latinoamérica?

Informe del grupo de trabajo:Prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular

Agosto de 2011

Cada año, cientos de miles de personas en Latinoaméricasufren un accidente cerebrovascular, y se prevé que la cantidadde accidentes cerebrovasculares por año aumentedramáticamente a medida que la población envejece. Esta esuna epidemia que ya comienza a aparecer, y se requierenmedidas inmediatas para evitar una crisis.

Muchos de estos pacientes mueren a causa de un accidentecerebrovascular; otros quedan con discapacidades graves, loque es devastador no sólo para sus vidas, sino también parasus familiares y cuidadores. No sorprende que lasconsecuencias económicas del accidente cerebrovascular seanenormes, tanto para las personas como para los sistemas deatención médica.

La fibrilación auricular (FA) –la anomalía sostenida más común del ritmocardíaco– afecta a millones de personas en Latinoamérica. Por ejemplo, en Brasil,se ha estimado que, aproximadamente, 1,5 millones de pacientes viven con FA.Las personas con FA tienen un riesgo cinco veces mayor de accidentecerebrovascular en comparación con la población general. Más aún, losaccidentes cerebrovasculares relacionados con la FA son más graves, tienen peorevolución y son más costosos que los accidentes cerebrovasculares en pacientessin FA. Por lo tanto, los pacientes con FA constituyen una población importantepara reducir la carga general del accidente cerebrovascular.

Este informe tiene como objetivo generar conciencia entre los profesionales de lasalud y quienes tienen poder de decisión sobre la salud acerca de que la mejorcomprensión y tratamiento de la FA y una mejor prevención del accidentecerebrovascular son posibles. Sin embargo, se necesita una mayor inversión en laprevención del accidente cerebrovascular, especialmente en pacientes con la FA.Se requiere con urgencia la acción coordinada de los gobiernos de los paíseslatinoamericanos, a fin de lograr el diagnóstico más temprano y el mejortratamiento de la FA, y para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular enpacientes con FA. La implementación de las recomendaciones detalladas en esteinforme, a nivel regional y nacional, será crucial.

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Este informe fue posible gracias al patrocinio de Bayer HealthCare Pharmaceuticals. Consulte el reversode la carátula y los reconocimientos para obtener más información.

En algunos países de Latinoamérica se prefiere el término "enfermedadcerebrovascular" pero la opinión predominante entre los autores es favorable aluso de la expresión "accidente cerebrovascular”.

Dr. Álvaro AvezumInstituto Dante Pazzanese de Cardiología, San Pablo, Brasil

Dr. Carlos CantúInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México

Dr. Jorge González-ZuelgaraySanatorio de la Trinidad San Isidro, Buenos Aires, Argentina

Mellanie True HillsStopAfib.org; Fundación Americana para la Salud de la Mujer

Trudie Lobban MBEArrhythmia Alliance; Atrial Fibrillation Association

Dr. Ayrton MassaroSociedad Iberoamericana de Enfermedad Cerebrovascular, Brasil

Dra. Susana MeschengieserAcademia Nacional de Medicina, Buenos Aires, Argentina

Profesor Bo NorrvingUniversidad de Lund, Suecia

Dr. Walter Reyes-CaorsiSanatorio Casa de Galicia, Montevideo, Uruguay

5790 LATAM SPPAF SPANISH) cover spots x 3 10 ABH:Layout 1 05/09/2011 18:28 Page 1

Las recomendaciones en este documento están aprobadas por las organizaciones que aparecen a continuación.



ISBN 978-0-9568536-2-2

El contenido de este informe fue determinado por los autores, independientemente de Bayer HealthCare, a fin de garantizar la independencia del informe y de las conclusiones del grupo. Las opiniones expresadas en esta publicación no reflejan necesariamente las del patrocinador.

Bayer patrocinó a los integrantes de Action for Stroke Prevention para respaldar el desarrollo de su informe. Se pusieron a disposición honorarios; sin embargo, se debe aclarar que la mayoría del grupo de trabajo no ha recibido pago alguno.

Si bien se ha obtenido autorización para traducir los datos y tablas del inglés, los titulares del documentooriginal están exentos de responsabilidad en caso de producirse cualquier error.


1

Autores

Grupo de redacción

Dr. Álvaro AvezumDirector, División de Investigación,Instituto Dante Pazzanese de Cardiología,San Pablo, Brasil

Dr. Carlos CantúProfesor del Programa de AccidentesCerebrovasculares de la UniversidadNacional Autónoma de México; Directordel Departamento de Neurología, InstitutoNacional de Ciencias Médicas y NutriciónSalvador Zubirán, México; miembrofundador de la Asociación Mexicana deEnfermedad Vascular Cerebral

Dr. Jorge González-ZuelgarayJefe del Servicio de Arritmias yElectrofisiología (Sanatorio de la TrinidadSan Isidro, Buenos Aires, Argentina);Director del Centro de Arritmias Cardíacas(Universidad de Buenos Aires); Presidentede Arrhythmia Alliance y de la Asociaciónpara el Tratamiento de la FibrilaciónAuricular en Argentina; Director de laCarrera de Especialistas en Electrofisiología(Universidad de Buenos Aires)

Mellanie True HillsFundadora y Directora General deStopAfib.org y de la American Foundationfor Women’s Health

Trudie Lobban MBEFundadora y miembro del consejo deadministración de Arrhythmia Alliance;Fundadora y Directora General, AtrialFibrillation Association

Dr. Ayrton Massaro Ex Presidente de la SociedadIberoamericana de EnfermedadCerebrovascular y Co-Presidente de laConferencia Mundial sobre AccidenteCerebrovascular (Brasil, 2012)

Dra. Susana Meschengieser Jefa del Departamento de Hemostasia yTrombosis, Instituto de InvestigacionesHematológicas, Academia Nacional deMedicina, Buenos Aires, Argentina

Profesor Bo Norrving Profesor de Neurología, Departamento deNeurociencias, Sección de Neurología,Universidad de Lund, Suecia; Presidentede la Organización Mundial de AccidentesCerebrovasculares

Dr. Walter Reyes-CaorsiProfesor Asociado de Cardiología;Director del Servicio de Electrofisiologíadel Sanatorio Casa de Galicia,Montevideo, Uruguay; Director delComité de Arritmias de la SociedadSudamericana de Cardiología

Grupo de trabajo

Dra. Felicita Andreotti Profesora Adjunta del Departamento deMedicina Cardiovascular, UniversidadCatólica, Roma, Italia; Presidenta delGrupo de Trabajo sobre Trombosis de laSociedad Europea de Cardiología(European Society of Cardiology) 2008–2010

Dr. Alastair BenbowDirector Ejecutivo European Brain Council

Profesor A. John Camm Profesor de Cardiología Clínica, St George’s University, Londres, Reino Unido

Profesor László Csiba Profesor del Departamento deNeurología, Universidad de Debrecen,Hungría

Autores

Profesor Antoni Dávalos Director del Departamento deNeurociencias, Hospital UniversitariGermans Trias i Pujol, Barcelona; ProfesorAsociado de Neurología, UniversitatAutónoma de Barcelona, España

Profesor Shinya GotoProfesor de Medicina, Departamento deMedicina (Cardiología) y del Centro deEnfermedades Metabólicas de la TokaiUniversity, Escuela de Grado de Medicinay del Departamento de Medicina deSistemas Metabólicos, Instituto deCiencias Médicas de la Universidad deTokai, Kanagawa, Japón

Profesor Werner Hacke Profesor y Presidente del Departamentode Neurología de la Universidad deHeidelberg, Alemania; Ex PresidenteEuropean Stroke Organisation

Profesor Graeme J. HankeyJefe de la Unidad de AccidentesCerebrovasculares del Royal PerthHospital, Perth, Australia Occidental;Profesor Clínico, Escuela de Medicina yFarmacología, University of WesternAustralia, Nedlands, Australia Occidental

Profesor Karl-Heinz Ladwig Psicólogo Clínico y Profesor de MedicinaPsicosomática del Instituto deEpidemiología, Helmholtz ZentrumMünchen, Centro Alemán deInvestigación para la Salud Ambiental,Neuherberg, Alemania

Profesor Michael G. Hennerici Profesor y Presidente de Neurología delDepartamento de Neurología de laUniversidad de Heidelberg,Universitätsklinikum Mannheim, Alemania;Presidente, European Stroke Conference

Profesor Richard Hobbs Profesor y Jefe del Departamento dePrimary Care Health Services, University ofOxford, Reino Unido; Presidente,European Primary Care CardiovascularSociety

Dr. Torsten Hoppe-Tichy Jefe Farmacéutico del Departamento de laFarmacia del Heidelberg UniversityHospital, Alemania; Vicepresidente,German Society of Hospital Pharmacists(ADKA)

Profesor Dayi HuJefe de la División Cardiología, PekingUniversity’s People’s Hospital; Decano dela Escuela de Medicina de Shanghai en laTongji University y Decano delDepartamento de Cardiología de laUniversity of Medical Science, Beijing,China; Presidente de la Sociedad China deCardiología; Presidente del Colegio Chinode Médicos Cardiovasculares

Profesor Han Hwa Hu Profesor de Neurología de la UniversidadNacional Yang-Ming, Taipei, Taiwán; JefeEmérito de la Sección Neurovascular delInstituto Neurológico del Hospital Generalde Veteranos de Guerra de Taipei, Taipei,Taiwán; Presidente, Taiwan StrokeAssociation

Profesor Paulus Kirchhof Consultor Sénior del Departamento deCardiología y Angiología, UniversityHospital Münster; Profesor Asociado deMedicina, Westfälische Wilhelms-Universität Münster, Alemania

Eve Knight Directora General de AntiCoagulationEurope

Profesor Antoine Leenhardt Profesor de Cardiología, Paris 7 University;Jefe del Departamento de Cardiología delHospital Lariboisière, París, Francia

Dra. Maddalena Lettino Médica de Planta, Unidad Coronaria,Departamento de Cardiología del HospitalS. Matteo, Pavia, Italia; Ex Presidente delGrupo de Trabajo sobre Aterosclerosis,Trombosis y Biología Vascular (ATBV);Presidente del Grupo de Trabajo Italianosobre Atención Cardíaca Aguda

Profesor Gregory Y.H. LipCardiólogo Consultor y Profesor deMedicina Cardiovascular, University ofBirmingham Centre for CardiovascularSciences, City Hospital, Birmingham,Reino Unido

Rod MitchellDefensor de Pacientes; Miembro delDirectorio, European Platform for Patients’Organisations, Science and Industry yEuropean Genetics Alliance Network; Ex miembro del Directorio, InternationalAlliance of Patients’ Organizations


2

Profesor Gérard de Pouvourville Presidente de Health Economics, ESSECEscuela de Negocios, París, Francia

Dr. David K.L. QuekCardiólogo Consultor, Pantai Hospital,Kuala Lumpur, Malasia; Presidente,Malaysia Medical Association; Miembroelecto, Malaysian Medical Council

Profesor Kui-Hian SimJefe del Departamento de Cardiología delCentro de Investigación Clínica, SarawakGeneral Hospital, Malasia; ProfesorAdjunto de la Facultad de Medicina yCiencias de la Salud, University ofMalaysia, Sarawak, Malasia; Presidente,National Heart Association of Malaysia

Profesor Norio TanahashiProfesor de Neurología, Centro MédicoInternacional de Saitama, UniversidadMédica de Saitama, (Saitama MedicalUniversity), Cuidada de Hidaka, Japón

Profesor Hung-Fat TseProfesor de Medicina, DivisiónCardiología, Departamento de Medicina,University of Hong Kong, Hong Kong,China

Profesor Panos Vardas Profesor del Departamento deCardiología, Hospital UniversitarioHeraklion, Creta; Presidente, EuropeanHeart Rhythm Association

Dr. Xavier Viñolas Director de la Unidad de Arritmias delHospital Sant Pau, Barcelona, España

Profesor Byung-Woo YoonDepartamento de Neurología, SeoulNational University Hospital; Director delCentro de Investigación Clínica deAccidentes Cerebrovasculares, Corea;Presidente, Korean Society of Stroke

Profesor Shu ZhangProfesor de Medicina, Jefe delDepartamento de Cardiología, Directordel Centro de Arritmias, Centro Nacionalde Enfermedad Cardiovascular, HospitalCardiovascular Fu Wai, Academia Chinade Ciencias Médicas y Peking UnionMedical College, Pekín, China; Presidente,Chinese Society of Pacing andElectrophysiology, Pekín, China

ReconocimientosChameleon Communications International Ltd. brindó su apoyo para laredacción y la edición de este informe. Deseamos agradecer la contribución deOxford PharmaGenesis™ Ltd, que brindó asistencia editorial para un informeprevio sobre la Unión Europea: “How Can We Avoid a Stroke Crisis?” (¿Cómopodemos evitar una crisis de accidentes cerebrovasculares?) (2009).

El contenido de este informe fue determinado por los autores,independientemente de Bayer HealthCare, a fin de garantizar la independenciadel informe y de las conclusiones del grupo. Las opiniones expresadas en estapublicación no reflejan necesariamente las del patrocinador.

Los costos son en dólares estadounidenses (USD). Donde el costo original no fueen USD, el monto se convirtió a USD mediante el sitio www.xe.com. Todas lastasas de cambio son correctas al 27 de mayo de 2011.

Autores

3

Aprobaciones

Academia Brasileira de Neurologia (Brazil Academy ofNeurology) – www.abneuro.org

Academia Nacional de Medicina Uruguay (NationalAcademy of Medicine Uruguay) – www.anm.org.uy

ADKA (The German Society of Hospital Pharmacists) –www.adka.de

Anticoagulation Europe – www.anticoagulationeurope.org

Arrhythmia Alliance – www.heartrhythmcharity.org.uk

Arrhythmia Alliance International – www.aa-international.org

Arrhythmia Alliance Argentina – www.arritmias.org.ar

Arrhythmia Alliance Chile – próximo lanzamiento de sitio web

Arrhythmia Alliance Uruguay – www.aa-international.org/uy

Asociación Médica Argentina (Argentina MedicalAssociation) – www.ama-med.org.ar

Asociación Mexicana de Enfermedad Vascular Cerebral, A.C.(Mexican Stroke Association) – www.amevasc.org

Atrial Fibrillation Association – www.atrialfibrillation.org.uk

Atrial Fibrillation Association International – www.afa-international.org

Atrial Fibrillation Association Argentina – próximolanzamiento de sitio web

Atrial Fibrillation Association Brazil – próximo lanzamiento desitio web

Atrial Fibrillation Association Canada – próximo lanzamientode sitio web

Atrial Fibrillation Association Mexico – próximo lanzamientode sitio web

Atrial Fibrillation Association Peru – próximo lanzamiento desitio web

Atrial Fibrillation Association US – próximo lanzamiento desitio web

Atrial Fibrillation Association Venezuela – próximolanzamiento de sitio web

Comisión Honoraria para la Salud Cardiovascular (HonoraryCommission for Cardiovascular Health) –www.cardiosalud.org

European Heart Rhythm Association –www.escardio.org/EHRA

European Primary Care Cardiovascular Society –www.epccs.eu

European Stroke Conference – www.eurostroke.eu

European Stroke Organisation – www.eso-stroke.org

Federación Argentina de Cardiología (Argentina Federationof Cardiology) – www.fac.org.ar

German Competence Network on Atrial Fibrillation (AFNET)– www.kompetenznetz-vorhofflimmern.de

InterAmerican Heart Foundation (Fundación InterAmericanadel Corazón; Funação InterAmericana do Coração) –www.interamericanheart.org

Sociedade Brasileira de Cardiologia (Brazilian Society ofCardiology) – www.cardiol.br

Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo (São Paulo Cardiology Society) – www.socesp.org.br

Sociedad Chilena de Neurología, Psiquiatría y Neurocirugía(Chilean Society of Neurology, Psychiatry andNeurosurgery) – www.sonepsyn.cl

Sociedad Iberoamericana de Enfermedad Cerebrovascular(Iberoamerican Society of Cerebrovascular Disease) –www.siecv.net

Sociedad Neurológica Argentina (Argentina NeurologicalSociety) – www.sna.org.ar

Sociedad Peruana de Neurologia (Peruvian NeurologicalSociety) – www.spneurologia.org.pe

Sociedad Uruguaya de Cardiología (Uruguayan Society ofCardiology) – www.suc.org.uy

Sociedad Uruguaya de Medicina Intensiva (UruguayanSociety of Intensive Care Medicine) – www.sumi.org.uy

StopAfib.org – www.stopafib.org

World Stroke Organization – www.world-stroke.org


4

Las organizaciones que aparecen a continuación aprueban las recomendaciones contenidas en este informe.

Prólogo 7

Resumen ejecutivo 9

Llamado a la acción 12

Accidente cerebrovascular: una causa significativa de enfermedad y muerte 19

Fibrilación auricular: un factor de riesgo importante para el accidente 25cerebrovascular

Detección de la fibrilación auricular y estratificación del riesgo 30del accidente cerebrovascular

Características del accidente cerebrovascular en pacientes con 36fibrilación auricular

Costo elevado del accidente cerebrovascular en la fibrilación auricular 40para las personas y para la sociedad

Prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con 44fibrilación auricular

Guías para la prevención de accidentes cerebrovasculares en 54pacientes con fibrilación auricular

Desafíos actuales para la prevención de accidentes cerebrovasculares 61en pacientes con fibrilación auricular

Avances recientes para la prevención de accidentes cerebrovasculares 71en pacientes con fibrilación auricular

Referencias 78

Apéndice 1 89

Apéndice 2 92

Glosario 93

Abreviaturas 95

Índice

Índice

5

Prólogo

Los accidentes cerebrovasculares afectan a millonesde personas en la región latinoamericana. Sólo en2004, 437.000 personas en Latinoamérica tuvieronun accidente cerebrovascular por primera vez, y másde un cuarto de millón de individuos fallecieron porun accidente cerebrovascular. Para un númerosignificativo de víctimas la muerte es la consecuenciadel accidente cerebrovascular. Para quienessobreviven a un accidente cerebrovascular, el impactopuede ser catastrófico, con una grave discapacidadque tiene un impacto drástico sobre su salud ybienestar. El accidente cerebrovascular tambiénimpone una carga sustancial, tanto emocional comofísica en los familiares cercanos de quienes sobrevivena un accidente cerebrovascular. No sorprende que lacarga económica del accidente cerebrovascular seaenorme. Por ejemplo, se ha calculado que la cantidadtotal del gasto nacional en atención médica de lahospitalización inicial por un accidentecerebrovascular sólo en Brasil y Argentina es de 900 millones USD. Es probable que el costosocioeconómico del accidente cerebrovascular en laregión latinoamericana aumente dramáticamente enlos próximos años, ya que la población envejece ymuchas más personas sufren las consecuencias de unaccidente cerebrovascular. Esta es una epidemia queya comienza a aparecer, y se requieren medidasinmediatas para evitar una crisis.

Existen medidas simples que, si se toman ahora,podrían prevenir una cantidad sustancial de muertes,discapacidades y costos que provoca el accidentecerebrovascular. De lo contrario, la regiónlatinoamericana enfrentará una crisis de accidentescerebrovasculares. Las recomendaciones contenidasen este informe son de especial importancia parapacientes con fibrilación auricular (FA), la arritmiasostenida más frecuente. La FA aumenta el riesgo deaccidente cerebrovascular cinco veces y esresponsable de entre el 15 y el 20% de todos losaccidentes cerebrovasculares. Las consecuencias delaccidente cerebrovascular relacionado con la FA sondevastadoras y los pacientes con FA tienensignificativamente más probabilidades de tener unaccidente cerebrovascular grave que aquéllos que no

tienen FA. Más aún, la FA aumenta el riesgo dequedar discapacitado después de un accidentecerebrovascular en casi el 50%, y los pacientes con laFA que sufren un accidente cerebrovascular tienen unriesgo de muerte del 50% en el término de 1 año.Por lo tanto, los pacientes con FA son una poblaciónparticularmente importante para reducir la cargageneral del accidente cerebrovascular.

A pesar de ser una afección común, la FA muchasveces no es adecuadamente diagnosticada y, enconsecuencia, no es debidamente tratada, lo queresulta en una prevención insuficiente del accidentecerebrovascular. En la región latinoamericana, hayuna falta clara de información acerca de la FA quedebe enfrentarse con urgencia. Las recomendacionescontenidas en este informe pretenden contribuir conlos legisladores y los profesionales de la salud paragenerar una mayor comprensión de la FA, incluidassus causas y su tratamiento. Este informe constituyeun paso positivo hacia la generación de una toma deconciencia en relación con la necesidad de mayoresinversiones en la prevención del accidentecerebrovascular relacionado con la FA en todos lospaíses latinoamericanos. Contiene un claro “Llamadoa la acción”, e instamos a que se le preste la mayoratención.

¿Cómo evitar una crisis de accidentescerebrovasculares en Latinoamérica? La prevenciónde accidentes cerebrovasculares en pacientes con FArequiere la óptima selección de las terapias existentes,así como nuevas estrategias para diagnosticar y tratarla FA, y medidas efectivas para prevenir accidentescerebrovasculares. Además, es primordial una mejoraen la educación del paciente acerca del riesgo deaccidentes cerebrovasculares relacionados con la FA,y también el acceso igualitario al tratamiento paratodos los pacientes en la región. Los países deLatinoamérica necesitan una estrategia clara paraayudar a coordinar el desarrollo que incluyenacciones políticas, generación de conciencia,investigación y actividades educativas enfocadas a unmejor tratamiento de la FA y a la prevención efectivadel accidente cerebrovascular.

Prólogo

7

8

A. John Camm, M.D.British Heart FoundationProfesor de CardiologíaClínicaSt George’s University ofLondon Londres, Reino Unido

Agosto de 2011

Albert L. Waldo, M.D.Profesor de Cardiología yProfesor de Medicina“Walter H. Pritchard”Case Western ReserveUniversity Cleveland, OH,Estados Unidos

Como cardiólogos con un interés que excedenuestras fronteras en la prevención y el tratamientodel accidente cerebrovascular relacionado con la FA,nos sentimos honrados al participar activamente enuna iniciativa que ayudará en la resolución de esteimportante problema en la región latinoamericana.Creemos firmemente que sólo se puede evitar lamayor cantidad de accidentes cerebrovasculares ymejorar significativamente la calidad de vida de lospacientes a través de medidas coordinadas de todoslos participantes, tanto a nivel regional como en cadapaís. En el futuro, nos gustaría ver que las mejoresestrategias y las más efectivas opciones terapéuticaspara la prevención del accidente cerebrovascularrelacionado con la FA se encuentran disponibles paratodos los pacientes en todos los países de la regiónlatinoamericana, independientemente de su nivel

socioeconómico. Esperamos que las medidaspropuestas en este informe nos ubiquen en el caminohacia este objetivo. Para concluir, esperamos elrespaldo de todos los legisladores, los profesionalesde la salud y las sociedades médicas de toda la regiónpara llevar a cabo esta iniciativa vital.


9

Cada año, 15 millones de personas entodo el mundo sufren o pedecen unaccidente cerebrovascular.1 En 2004, elaccidente cerebrovascular causó5,7 millones de muertes en todo elmundo (9,7% de la mortalidad total).2

Entre los países de Latinoamérica, Brasil yMéxico tienen las poblaciones másnumerosas y la mayor cantidad demuertes por accidente cerebrovascular,con 129.200 y 33.000 casos anuales,respectivamente.3 Se prevé que lacantidad de accidentes cerebrovascularespor año aumente dramáticamente amedida que la población envejece2, y seha estimado que las muertes debidas aenfermedad cardíaca isquémica yaccidente cerebrovascular enLatinoamérica casi se triplicarán para elaño 2024.4 Se trata de una epidemia queya comienza a aparecer, por lo que serequieren medidas inmediatas para evitaruna crisis.

A menudo, la sobrevida luego de unaccidente cerebrovascular puede serpeor que la muerte misma. Lospacientes pueden quedar inmóviles,con incontinencia e incapaces decomunicarse.5 Las consecuencias de unaccidente cerebrovascular puedendevastar no sólo la calidad de vida delpaciente,6 sino también las vidas de susfamiliares que, por lo general, son suscuidadores.7 En Latinoamérica, 437.000 personas tuvieron unaccidente cerebrovascular por primeravez en 2004.8 La carga económica delaccidente cerebrovascular es enorme.Se ha calculado que el gasto nacionalde atención médica por lahospitalización inicial de un accidentecerebrovascular en Brasil y Argentina esde 449,3 millones USD y 434,1 millonesUSD, respectivamente.9,10

La fibrilación auricular (FA) es la arritmiacardíaca sostenida más frecuente. Encomparación con la población general,los individuos con FA tienen un riesgocinco veces mayor de sufrir unaccidente cerebrovascular.11,12 La FA, un factor de riesgo importante deaccidente cerebrovascular, esresponsable del 20% de los accidentescerebrovasculares isquémicos(accidentes cerebrovasculares causadospor un coágulo que bloquea un vasosanguíneo en el cerebro).13 También esposible que muchos accidentescerebrovasculares de origen desconocido(denominados accidentescerebrovasculares “criptogénicos”)sean causados por una FA nodiagnosticada. El riesgo de accidentecerebrovascular en pacientes con FAaumenta con la edad y con la adiciónde otros factores de riesgo (p. ej.,hipertensión arterial, accidentecerebrovascular previo y diabetes).14

Entre los factores que ubican a unpaciente con FA en el grupo de mayorriesgo de padecer un accidentecerebrovascular se encuentran:insuficiencia cardíaca congestiva,hipertensión arterial, edad mayor de 75 años, diabetes y accidentecerebrovascular o ataque isquémicotransitorio previos. Recientemente, sehan incluido otros factores de riesgocomo presencia de la enfermedadvascular, la edad entre 65 y 74 años yel sexo femenino.15

Por otra parte, los accidentescerebrovasculares relacionados con laFA son más graves, provocan mayordiscapacidad y tienen una peorevolución que los accidentescerebrovasculares en pacientes sin la FA.13,16–18 En un estudio mexicano,

En 2004, elaccidente

cerebrovascularrepresentó

5,7 millones demuertes en todo elmundo (9,7% de lamortalidad total)

El riesgo deaccidente

cerebrovascularaumenta cinco

veces en pacientescon FA

Los accidentescerebrovasculares

en pacientes con FAson más graves,causan mayordiscapacidad y

tienen peorevolución que los

accidentescerebrovasculares

en ausencia de FA

Resumen ejecutivo

Resumen ejecutivo

La FA relacionadacon el accidentecerebrovascular

puede prevenirse,pero las terapias

actuales a menudono tienen buenos

resultados

La deteccióntemprana y el

tratamiento óptimode la FA pueden

ayudar a prevenir elaccidente

cerebrovascular

Se desconocen laincidencia y la

prevalencia de la FA y del accidente

cerebrovascularrelacionado con la

FA en muchospaíses de

Latinoamérica, y se requiereinvestigación

adicional


significativas16,23,24 asociadas a losantagonistas de la vitamina K25,26

y a la aspirina.27–30

Por lo tanto, en los pacientes con FA serequiere la administración optimizadade las terapias existentes, así comonuevas estrategias para diagnosticar ytratar la FA y mejores terapias paraprevenir los accidentes cerebrovasculares.

Más aún, los síntomas de la FA puedenser poco claros o poco específicos, porlo que muchas veces no se detecta atiempo y no se administra eltratamiento que podría prevenir unaccidente cerebrovascular.31,32 Muchosaccidentes cerebrovascularespotencialmente prevenibles ocurrencada año, lo que ocasiona miles demuertes tempranas y un devastadorimpacto para los pacientes, sus familiasy la sociedad, en términos dediscapacidad y costos de atenciónmédica y social. Es probable que lacarga financiera del accidentecerebrovascular en pacientes con FAsea aún mayor para los pacientes en lospaíses latinoamericanos, donde hay unnivel elevada de gastos que los mismospacientes deben pagar en atenciónmédica.33

Actualmente, se desconocen laincidencia y la prevalencia de la FA y delaccidente cerebrovascular relacionadocon la FA en muchos países deLatinoamérica. Se necesitan conurgencia estudios adicionales paraproporcionar datos acerca del impactoactual y futuro de la FA y del accidentecerebrovascular relacionado con FA enla región. También se recomiendamejorar la prevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FA.Además, se requiere una mejoreducación de los pacientes acerca delriesgo de un accidente cerebrovascularrelacionado con la FA y de la deteccióntemprana de la arritmia.

En conclusión, hay una necesidadapremiante de que los países

la mortalidad a 30 días luego de unaccidente cerebrovascular fue del 22% en pacientes con historia de FA,en comparación con el 13,7% enausencia de la arritmia.19 Más aún, latasa de incapacidad grave entre lossobrevivientes fue significativamentemayor en la cohorte de pacientes conFA (69% vs. 52% en la cohorte depacientes sin la FA).

Aunque los datos respecto de laprevalencia de la FA en Latinoaméricason escasos, se cree que una grancantidad de pacientes en la región vivecon esta afección. En Brasil, se haestimado que existen alrededor de 1,5 millones de pacientes con FA;20 enVenezuela se cree que hay 230.000 individuos con FA, y se prevéque esta cifra aumente a 1 millón parael año 2050.21

Es evidente que los pacientes con la FArepresentan una vasta población conelevado riesgo de accidentecerebrovascular y, en especial, degraves consecuencias. Por lo tanto, lospacientes con FA constituyen unobjetivo prioritario para reducir la cargageneral del accidente cerebrovascular.

Para prevenir un accidentecerebrovascular relacionado con la FA,lo ideal sería prevenir o interrumpir laFA misma; sin embargo, las técnicasactuales sólo pueden prevenir la FA enalgunos pacientes. Por lo tanto, hayuna clara necesidad de mejorar no sólola detección sino también la terapia dela FA en los países latinoamericanos.

La terapia con anticoagulantes reduce elriesgo de accidente cerebrovascular enpacientes con FA. Cuando se usa enforma adecuada y se monitoreacuidadosamente, reduce el riesgo deaccidente cerebrovascular en alrededorde dos tercios.22 A pesar de laexistencia de guías para su utilización,dicha terapia se subindica y se manejaincorrectamente en la práctica clínica, engran medida debido a las desventajas

10

Resumen ejecutivo

u Administración adecuada eigualitaria de las terapias requeridasen los pacientes con FA

u Desarrollo y mayor implementaciónde recomendaciones y cumplimientode las guías para el tratamiento de la FA

u Investigación continua de los aspectosepidemiológicos, las causas, laprevención y el tratamiento de la FA

latinoamericanos promuevan larecomendación del diagnósticotemprano y de un mejor tratamiento dela FA, para reducir el riesgo deaccidente cerebrovascular en quienespadecen la arritmia. Estasrecomendaciones deben incluir: u Iniciativas educativas y de

concientización en cada país paramejorar la detección temprana de la FA

u Mejor uso de intervenciones para eltratamiento de la FA y de lasestrategias para prevenir el accidentecerebrovascular en pacientes con FA

11

En algunos países de Latinoamérica se prefiere el término"enfermedad cerebrovascular" pero la opinión predominanteentre los autores es favorable al uso de la expresión "accidentecerebrovascular”.

12


Latinoamérica necesita una política clara sobre prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular

Latinoamérica es vasta y diversa, y abarcapaíses pequeños y grandes. Desde unaperspectiva socioeconómica, tambiénexisten amplias variaciones en la región.En 2006, el 38,5% de la población deLatinoamérica y del Caribe vivía enestado de pobreza, y la región tiene ladesigualdad más importante en ladistribución de los ingresos en el mundo,con excepción del África Subsahariana.34

En general, la brecha entre los ricos y lospobres en Latinoamérica se amplía, y lapobreza más extrema se encuentra enParaguay y Bolivia.

Si bien cada país enfrenta desafíosúnicos en relación con la salud, todoscomparten una necesidad común dedetener el constante aumento de lasenfermedades cardiovasculares. Juntocon el cáncer y las enfermedadesrespiratorias crónicas, las enfermedadescardiovasculares completan el grupoprincipal de enfermedades notransmisibles que causan el 60% de lasmuertes a nivel mundial.35 En respuestaa la carga de las enfermedades crónicasen la región y en reconocimiento de lanecesidad de una estrategia pararesolver este problema, la OrganizaciónPanamericana de la Salud (OPS)desarrolló una estrategia y un plan de

acción regionales.36 El informe destacócuatro acciones principales: (i) reconocer que las enfermedadescrónicas deben priorizarse en lasagendas de salud políticas y públicas,(ii) identificar a la vigilancia como uncomponente clave, (iii) reconocer quelos sistemas de salud deben volver aorientarse para responder a lasnecesidades de los pacientes conafecciones crónicas, y (iv) tener encuenta la función esencial de lapromoción de la salud y la prevenciónde las enfermedades.

Los ministros y los secretarios de saludde América también destacaron lanecesidad de resolver este problema enel informe de 2007 Agenda de Saludpara las Américas 2008–2017.37

La OPS, en colaboración con laOrganización Mundial de la Salud (OMS),también ha elaborado el Método Paso aPaso Para la Vigilancia de Factores deRiesgo (Stepwise Approach to Risk-FactorSurveillance, STEPS) para ayudar a larecopilación de datos acerca de factoresde riesgo de enfermedades crónicas notransmisibles.38 Este método es unaadaptación de la metodología STEPSoriginal y ofrece una herramienta simple yestandarizada para la recopilación, elanálisis y la difusión de datos en los paísesmiembro. Con este enfoque, todos lospaíses de la región pueden usar lainformación de STEPS, no sólo para

Llamado a la acción

Los autores de este informe y todas aquellas personas y sociedades queaprueban estas recomendaciones, solicitan que los gobiernos nacionalesde Latinoamérica garanticen una mejor detección y un tratamiento másadecuado de la fibrilación auricular (FA) con medidas más efectivas paraprevenir el accidente cerebrovascular relacionado con la FA. Así,podremos reducir la carga social y económica de una afección prevenibleen gran medida: el accidente cerebrovascular relacionado con la FA.

13

monitorear las tendencias específicas deese país sino también para realizarcomparaciones cruzadas entre países.

Las enfermedades cardiovascularesconstituyen la proporción más grandede todas las muertes por enfermedadesno transmisibles y son la causa principalde muerte a nivel mundial.2,39 Más aún,estas afecciones están en aumento y seprevé que causen 23,6 millones demuertes en el año 2030.40 No tienenlímites geográficos, de sexo nisocioeconómicos y representan,aproximadamente, un tercio de todaslas muertes en el mundo; de éstas, el80% de las muertes ocurren en paísescon ingresos bajos o medios.41

En 2004, 896.000 pacientes enLatinoamérica murieron como resultadode enfermedades cardiovasculares.39 Latasa de mortalidad cardiovascular enLatinoamérica varía en toda la región. En2004, las tasas de muerte porenfermedades cardiovasculares, comouna proporción de las muertes por todaslas causas, fueron, aproximadamente,del 30% en México, Chile y Venezuela,del 30 al 35% en Brasil y Argentina, y>35% en Uruguay.3 Se prevé que la tasade mortalidad cardiovascular en toda laregión latinoamericana aumente del28,4% en 2004 al 32,2% en 2030, con 1.476.000 muertes proyectadas en2030.39,42 Los países de Latinoaméricaestán sufriendo algunos cambiosambientales rápidos, siendo la tasa deurbanización en Latinoamérica y elCaribe (donde el 77% de la poblaciónvive en ciudades), la más alta en elmundo en vías de desarrollo.34 Esimportante monitorear el impacto deestos cambios sobre los factores deriesgo cardiovascular.

Se ha estimado que el futuro aumentoen la mortalidad cardiovascular deLatinoamérica superará al de los paísesdesarrollados. En Latinoamérica seprevé que las tasas de muerte porenfermedades cardiovasculares, comouna proporción de las muertes totales

por todas las causas, aumenten un13,4% desde 2004 hasta 2030, encomparación con un aumento del 1% durante el mismo período en lospaíses desarrollados.39,42

Las enfermedades cardiovascularestienen un enorme impacto en laeconomía de un país. Por ejemplo, se estima que Brasil perderá 49 milmillones USD en ingreso nacional entrelos años 2005 y 2015 debido a losefectos combinados de lasenfermedades cardíacas, los accidentescerebrovasculares y la diabetes.43

Las enfermedades cardiovasculares másprevalentes son las cardiopatíascoronarias y los accidentescerebrovasculares.44 En 2004, Brasil yMéxico tuvieron las poblaciones másgrandes y las mayores cantidades demuertes por accidente cerebrovascular enla región, con 129.200 y 33.000 casos,respectivamente.3 Se ha previsto que lasmuertes por enfermedad cardíacaisquémica y accidente cerebrovascular enla región latinoamericana casi setriplicarán para el año 2024.4

La FA, el trastorno del ritmo sostenidomás frecuente, es una causasignificativa de accidentecerebrovascular, en especial, de losaccidentes cerebrovasculares graves eincapacitantes, la mayoría de los cualespueden prevenirse. Por lo tanto, ladetección y el tratamiento tempranosde la FA y la prevención más efectivadel accidente cerebrovascularrelacionado con la FA ayudarían areducir en forma sustancial la carga delaccidente cerebrovascular. Esto coincidecon los objetivos de la OPS, que haadaptado proactivamente el método“paso a paso” de la OMS (STEPwiseMethod to Stroke Surveillance, STEPSStroke) como una herramienta útil paramejorar la recopilación de datos, laprevención y el tratamiento deaccidentes cerebrovasculares en lospaíses latinoamericanos.45

Se ha previsto quelas muertes por

enfermedadcardíaca isquémica

y accidentecerebrovascular

en la regiónlatinoamericanacasi se triplicaránpara el año 2024


La FA es una causasignificativa de

accidentescerebrovasculares

graves eincapacitantes

14

Cuando se utiliza en forma adecuada, laterapia que ayuda a prevenir laformación de coágulos ha demostradoreducir el riesgo de accidentecerebrovascular en pacientes con FA enmás del 60%.46–48 Sin embargo, algunosde los fármacos que ayudan a prevenirla coagulación no deseada, como losantagonistas de vitamina K (AVK), seusan poco o de manera subóptima en lapráctica clínica. Esto puede deberse avarios motivos, incluida la complejidaden el tratamiento de dichas terapias y lacreencia ampliamente difundida segúnla cual los riesgos de sangrado por laterapia pueden sobrepasar losbeneficios.16,23,24

Más aún, a menudo la FA no sediagnostica hasta que el paciente sufreun primer accidente cerebrovascular.Esto aumenta el problema, ya quemuchos accidentes cerebrovascularespotencialmente prevenibles ocurrencada año debido al diagnóstico tardíode la FA y a la subindicación deltratamiento anticoagulante. Elresultado es un impacto devastadorsobre la salud y el bienestar de laspersonas y un aumento de la cargaeconómica y social para la comunidad.

A medida que aumentan la edad y lasobrevida de la población a lasafecciones que predisponen a la FA,también lo hacen la prevalencia y laincidencia de esta arritmia.49 Por lotanto, una política clara de prevenciónde accidentes cerebrovasculares enpacientes con FA le dará una mayorrelevancia al tratamiento de la FAdurante las décadas futuras.

Las iniciativas para la prevención deaccidentes cerebrovasculares y trastornoscardiovasculares en Latinoaméricadeberían incluir acciones a nivel de cadapaís, que impliquen iniciativas de losgobiernos nacionales para:u El diagnóstico adecuado de la FA antes

del primer accidente cerebrovascularu El tratamiento adecuado y efectivo

de la FA

u La prevención efectiva del accidentecerebrovascular en pacientes que yahan desarrollado FA

u La investigación continuada de lascausas de la FA

Dichas acciones estarían de acuerdocon uno de los objetivos de la OPS:prevenir y reducir la carga de lasenfermedades crónicas y de susfactores de riesgo en las Américas.36

Recomendaciones principales

1. Crear y generar conciencia entrelos gobiernos nacionales y el públicogeneral acerca del impacto de la FAy del accidente cerebrovascularrelacionado con la FAUna vez que un individuo padece FA, suriesgo de un accidente cerebrovascularaumenta cinco veces o más encomparación con el riesgo en personassin la afección.11,12 Hay una falta deinformación respecto de la incidencia,la prevalencia y el impacto económicode la FA en muchos países latino-americanos. Se ha estimado que enBrasil en 2005 hubo 275.000 casos deFA en pacientes de 70 a 80 años, y200.000 casos entre los mayores de 80 años.50 En general, se ha estimadoque 1,5 millones de personas en Brasil y230.000 en Venezuela tienen FA.20,21

Los resultados de un estudio en Brasilhan demostrado que la prevalencia dela FA aumenta con la edad, desde el0,8% en las personas de 65 a 69 añoshasta el 7% en el grupo de edad ≥80 años.51 Los gastos nacionalestotales de la hospitalización inicial poraccidente cerebrovascular en Brasil yArgentina se han calculado en 449,3 millones USD y 434,1 millonesUSD, respectivamente.9,10 Esto sugiereque es probable que el impactoeconómico de la FA y del accidentecerebrovascular relacionado con la FAsea considerable en toda la región.

A pesar de la gran carga del accidentecerebrovascular, el tratamientoadecuado puede reducir en forma


Muchos accidentescerebrovascularespotencialmente

prevenibles ocurrendebido al

diagnóstico tardíode la FA y a la

subindicación delanticoagulante

15

sustancial el riesgo de un accidentecerebrovascular en pacientes con FA.Hay una necesidad crítica en todaLatinoamérica de incrementar laconciencia entre los gobiernosnacionales y la población generalacerca del impacto económico y socialdel accidente cerebrovascularrelacionado con la FA, para comprendermejor la FA y su diagnóstico/detección,y mejorar las estrategias para eltratamiento de la FA. Solicitamos a losgobiernos nacionales que adopteniniciativas políticas para promover lacomprensión, la detección temprana yel tratamiento optimizado de la FA ypara mejorar la prevención delaccidente cerebrovascular.

2. Desarrollar estrategiascoordinadas para el diagnósticotemprano y adecuado de la FA A menudo, la FA sólo se detecta despuésde un accidente cerebrovascular, debidoa que muchos pacientes ignoran suafección. Sin embargo, un simpleprocedimiento como el registro del pulsoarterial (que no siempre se realiza enforma rutinaria) seguido del monitoreoelectrocardiográfico, si es necesario,puede cumplir una función crucial paraaumentar la detección de la FA en

pacientes en riesgo. Esto también deberealizarse durante las visitas deseguimiento cuando no se detectaronarritmias durante la primera visita. Laconcientización acerca de los signostempranos de otras afecciones que seobservan comúnmente en pacientes conFA puede mejorar el diagnóstico de la FAen pacientes sin síntomas. La evaluaciónoportuna de la FA en el entorno de laatención primaria también resultaatinada, especialmente entre pacientescon otros factores de riesgo de accidentecerebrovascular. Entre los factores queubican a un paciente con FA en el riesgomás elevado de accidentecerebrovascular se encuentran:insuficiencia cardíaca congestiva,hipertensión arterial, edad mayor de 75 años, diabetes y accidentecerebrovascular o ataque isquémicotransitorio (AIT) previos. Las campañasque generan conciencia acerca de laimportancia del pulso irregular como unsigno de FA y de la importancia dedetectar el ritmo cardíaco anormal,permitirán la iniciación a tiempo de laterapia para la FA e, inclusive, puedenayudar a reducir la necesidad de untratamiento específico para la prevencióndel accidente cerebrovascular.


Recomendaciones principales

u Generar conciencia acerca del impacto de la FA y del accidentecerebrovascular relacionado con la FA

u Desarrollar estrategias coordinadas para el diagnóstico temprano de la FA

u Mejorar la educación de pacientes y cuidadores en relación con la FAu Fomentar los nuevos enfoques para el tratamiento de la FA y la

prevención del accidente cerebrovascular relacionado con la FAu Promover entre los médicos la toma de conciencia acerca del

tratamiento de la FA y de los beneficios de la prevención delaccidente cerebrovascular

u Promover la igualdad de acceso a los servicios y a la informaciónpara los pacientes en todos los países de la región latinoamericana

u Implementar y recomendar las guías para el tratamiento de la FA ypromover su cumplimiento

u Intercambiar las mejores prácticas entre los países de Latinoaméricau Estimular la investigación de las causas, la prevención y el

tratamiento de la FA, y abordar la escasez de información acerca dela epidemiología

Solicitamos a losgobiernos

latinoamericanosque adopten

iniciativas políticaspara mejorar la

detección tempranay el tratamiento de

la FA y paraprevenir elaccidente

cerebrovascular enpacientes con FA

Recomendamos unacampaña de

registro de rutinadel pulso arterialpara promover la

detección tempranade la FA en todaLatinoamérica

16

3. Promover la toma de concienciaen pacientes y cuidadores acerca dela FA y su detecciónA menudo, la comprensión deficientede la FA y de los fármacos indicadospara prevenir el accidentecerebrovascular relacionado con la FAes una barrera para mantener la terapiacon anticoagulantes dentro del rangoefectivo. Hay una necesidad urgente deproporcionar al público mejorinformación acerca del riesgo delaccidente cerebrovascular relacionadocon la FA y de la metodología para suprevención. Más aún, los desarrollosfarmacéuticos y tecnológicos, como losnuevos fármacos anticoagulantes y lastécnicas de monitoreo operadas por elpaciente para los fármacos existentes,pueden facilitar en el futuro laadministración de un tratamientoadecuado para proteger a los pacientescon FA de un accidente cerebrovascular.Se necesita una mejor educación de lospacientes para que dichas innovacionessean ampliamente conocidas.Solicitamos a los gobiernos nacionalesque financien, dirijan y fomenten laparticipación en dichas iniciativaseducativas para generar concienciaacerca de la FA, ya que esto puedecumplir una función significativa paraun mejor cumplimiento de la terapia.

Más aún, la colaboración entre lasorganizaciones de pacientes existentesy recién establecidas en la regiónlatinoamericana, junto con la creaciónde una plataforma común de pacientescon FA (para intercambiar y difundirinformación acerca del diagnóstico ytratamiento de la FA y acerca de laprevención del accidentecerebrovascular), permitiría combinar ycomparar los datos entre distintospaíses de Latinoamérica. Dirigida porlos gobiernos nacionales, dichainiciativa haría posible identificar lasmejores prácticas para el tratamientoexitoso de la FA en toda la región.


4. Fomentar el desarrollo y el usode nuevos enfoques para eltratamiento de la FA y laprevención del accidentecerebrovascular relacionado con la FAIdealmente, minimizar los factores deriesgo como la hipertensión arterial, laenfermedad cardíaca estructural y ladiabetes reducirán la probabilidad dedesarrollar FA. Sin embargo, algunosfactores que contribuyen a la aparición dela FA (como los factores genéticos y elproceso natural de envejecimiento) nopueden modificarse, de manera que noserá posible eliminar la FA por completo.52

Por lo tanto, otras áreas importantes deatención son el diagnóstico tempranode la FA (antes del primer accidentecerebrovascular) y el tratamiento de lossíntomas de la FA. El uso efectivo de laterapia con anticoagulantes es esencialen la mayoría de los pacientes que yahan desarrollado una FA para prevenirun accidente cerebrovascular.

El fármaco anticoagulante ideal deberíaser efectivo, tener un perfil deseguridad favorable en un ampliorango de pacientes (incluidos losancianos), tener un riesgo bajo deinteracciones con alimentos y con otrosfármacos y un régimen de dosificaciónsimple que no requiera de monitoreosde rutina ni ajustes de dosis. Dichoagente podría aumentar finalmente elcumplimiento con la terapia y mejorarpotencialmente los resultados enpacientes con FA.

5. Promover la toma de concienciaentre los médicos que participan deltratamiento de la FALos médicos pueden estar tanpreocupados acerca de los riesgos dehemorragia asociados con la terapiaanticoagulante que subestiman susbeneficios en la reducción del riesgo deaccidente cerebrovascular.53–55 Por lotanto, es importante incrementar laconciencia acerca del riesgosustancialmente mayor de accidente


latinoamericanosque adopten

iniciativaseducativas para

mejorar lacomprensión de

los pacientes acerca de la FA


latinoamericanosque establezcanuna plataforma

común paraidentificar las

mejores prácticaspara el tratamiento

de la FA

17

cerebrovascular en pacientes con la FAen comparación con aquéllos sin FA. Senecesita de la educación médica paraayudar a reconocer la FA asintomática(“silenciosa”) antes de que ocurran lascomplicaciones. Los médicos tambiéndeben comprender por completo lasopciones de tratamiento para lospacientes con FA y reconocer que, alimplementarlos en forma adecuada deacuerdo con las guías establecidas, porlo general los beneficios de la terapiacompensan los riesgos.

6. Promover la igualdad de acceso ala terapia, a los servicios demonitoreo y a la información paratodos los pacientes enLatinoaméricaTodos los pacientes tienen un derechobásico de acceso igualitario altratamiento médico de calidad paratodas sus necesidades de salud,independientemente de dónde viven,de su posición social o su ingreso.Deben consolidarse esfuerzos paragarantizar que todos los pacientestengan acceso equitativo y oportuno aldiagnóstico de la FA, a una terapiaadecuada de la arritmia y de lasenfermedades asociadas, a una terapiaanticoagulante para la prevención deun accidente cerebrovascular y a unamejor información acerca de la FA y susconsecuencias. Se necesitan recursos entodos los países latinoamericanos paragarantizar una comunicación clara conlos pacientes, de manera que seanpartícipes activos en su propio cuidado.

7. Implementar y recomendarfirmemente el cumplimiento de lasguías para el tratamiento de lospacientes con FAExisten varias guías para el tratamientode la FA. Sus recomendaciones en granmedida se superponen, pero varía elgrado en el que se implementan enforma adecuada. Esto se puededemostrar cuando se analiza el uso de laterapia con anticoagulantes en cohortesgrandes de pacientes con FA. En Brasil seha demostrado que la proporción de

pacientes con FA en riesgo de accidentecerebrovascular que recibieronanticoagulación por vía oral oscila entreel 24% y el 61,7%.56,57 Más aún, en unestudio de México, sólo recibía terapiacon anticoagulantes por vía oral (AVK) el35,9% de los pacientes conantecedentes de FA y un AIT/accidentecerebrovascular isquémico recurrente y el24% de los pacientes con antecedentesde FA y AIT/accidente cerebrovascularisquémico que ocurría por primera vez.58

Más aún, varía la proporción de pacientesque reciben terapia con anticoagulantesque cumplen con las guías establecidas.En un estudio brasileño, sólo el 15,6% delos pacientes con FA que recibíanwarfarina se encontraban dentro de larazón internacional normalizada (RIN)óptima de 2,0–3,0,59 y en otro estudiosólo el 55% de los pacientes con la FArecibían warfarina a la dosiscorrectamente indicada de acuerdo conlas guías de la Sociedad Brasileña deCardiología, del Colegio Americano deCardiología, de la Asociación Americanadel Corazón y de la Sociedad Europea deCardiología (ACC/AHA/ESC).56 Se hademostrado que la falta de cumplimientode las guías establecidas está asociadocon resultados deficientes.60 Por lo tanto,existe una necesidad en gran parte deLatinoamérica de mejorar laimplementación y el cumplimiento de lasguías para la prevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FA. Sehan llevado a cabo iniciativas queapuntan a mejorar la implementación delas guías existentes para la prevención delaccidente cerebrovascular en la prácticaclínica.61 Deben explorarse mecanismospara implementar un programa similar enlos países latinoamericanos.

Todos los gobiernos de Latinoaméricapueden fomentar el cumplimiento delas guías existentes (ACC/AHA/ESC de2006,31 ESC de 2010,62 y FundaciónACC(ACCF)/AHA/HRS de 2011).63 Juntocon estas guías, se encuentrandisponibles guías establecidasespecíficas de cada país, como lasbrasileñas, mexicanas y argentinas.20,64,65



latinoamericanosque promuevan elacceso equitativo atodos los servicios

de diagnóstico,tratamiento y

monitoreo de la FA,respaldados por

información clara

Solicitamos unesfuerzo

latinoamericanocoordinado para

iniciar estrategiasde educación yconcientización

médica adecuadas,respaldadas por losrecursos apropiados


latinoamericanosque respaldeniniciativas para

generar concienciaacerca de las guías

existentes para el tratamiento

de la FA

Recomendamos unainiciativa

latinoamericanapara desarrollar unconjunto regionalunificado de guíaspara el tratamiento

de la FA y paracompartir y

promover lasmejores prácticasentre todos los

países de la región


latinoamericanosque respalden una

iniciativa deinvestigación

coordinada paraaumentar la

comprensión de laFA y para mejorar

la prevención del accidente

cerebrovascularrelacionado

con la FA


que permita el desarrollo de estrategiaspara su prevención y tratamiento.

Los países latinoamericanos podríanproporcionar financiación paraestimular la investigación en estas áreasa través de una estrategia deinvestigación coordinada. Los temas deinvestigación que los paíseslatinoamericanos podrían estimular yayudar a coordinar incluyen:u Análisis sistemático de la

epidemiología de la FA (es decir, losfactores que determinan lafrecuencia y distribución de la FA,incluida la FA “silenciosa”) y surelación con el accidentecerebrovascular

u Evaluación de la carga y la gravedadde la enfermedad para todos lospacientes con accidentecerebrovascular, según la evoluciónde los pacientes en la región y losaños de vida ajustados en función dela calidad (QALY)

u Identificación de los pacientes enriesgo de FA y accidentecerebrovascular relacionado con laFA, y nuevos enfoques terapéuticospara el tratamiento de la FA

u Estudios latinoamericanos paramonitorear el efecto de lasintervenciones destinadas altratamiento de la FA y a la prevencióndel accidente cerebrovascularrelacionado con la FA

La OPS ya reconoce la importancia deestimular las actividades de investigaciónde las enfermedades cardiovasculares anivel regional, por ejemplo, a través deldesarrollo y la aplicación de losinstrumentos STEPS Panamericano ySTEPS Stroke.38,45 Para potenciar ycomplementar estos esfuerzos, senecesita con urgencia una iniciativa deinvestigación coordinada que abarque atodos los países latinoamericanos, con elobjetivo de mejorar el tratamiento de laFA, comprender en forma más completasus causas y su epidemiología y prevenirel accidente cerebrovascular relacionadocon la FA.

Solicitamos que los gobiernosnacionales en Latinoamérica generenconciencia acerca de las guíasexistentes: una mejor implementación ycumplimiento ayudarán a aumentar lacantidad de pacientes tratadosadecuadamente con anticoagulantes ya garantizar que dicha terapia seaadministrada en forma óptima. Esto, asu vez, ayudará a reducir la cantidad decasos nuevos de accidentecerebrovascular relacionado con la FA.La mejor implementación ycumplimiento de las guías establecidasy su actualización oportuna tambiénaumentará la seguridad de los pacientes.

8. Facilitar el intercambio de lasmejores prácticas clínicas entre lospaíses latinoamericanosUna iniciativa latinoamericana paraarmonizar y unificar las guíasnacionales existentes ayudaría apromover la prevención del accidentecerebrovascular. Como una segundaetapa, se necesitaría coordinación entrelas sociedades científicas quesupervisan las guías. Este enfoquecontribuiría a desarrollar una políticaenfocada en la prevención delaccidente cerebrovascular en pacientescon FA, que se extendería a todos lospaíses de la región. Tambiéngarantizaría la implementación delprincipio de equidad en la atenciónmédica en todos los paíseslatinoamericanos y a que cada pacientereciba atención similar. También seríabeneficioso si se produjera una mejoralineación entre los países de la regiónpara identificar las áreas clave en lasque no se cumplen las guías o donde serequiere un acuerdo acerca deopiniones divergentes.

9. Estimular la investigación acercade la epidemiología, la prevención yel tratamiento de la FALo ideal sería prevenir los accidentescerebrovasculares relacionados con laFA, previniendo la FA en sí misma, locual requiere una mejor comprensiónde las causas de la FA y la investigación

18

19

Accidente cerebrovascular: una causa significativa de enfermedad y muerte

El AIT se produce cuando se interrumpeen forma breve el suministro de sangreal cerebro. Los síntomas de un AIT sonmuy similares a los de un accidentecerebrovascular completo, pero duranmenos de 24 horas. Los pacientes quehan tenido un AIT tienen un mayorriesgo de accidente cerebrovascular encomparación con la población general,especialmente en el término de lasprimeras 24 horas, cuando el riesgo esde alrededor del 4–5%.66,67 Estudioshan demostrado que en los 90 díasposteriores a un AIT, el riesgo deaccidente cerebrovascular supera el 10%.66

Prevalencia e incidencia del accidente cerebrovascular en Latinoamérica

Cada año, 15 millones de personas entodo el mundo experimentan unaccidente cerebrovascular. Aproximada-mente, 5 millones de ellas tienendiscapacidades permanentes y otros 5 millones mueren.68 En 2004, el

Accidente cerebrovascular: una causasignificativa de enfermedad y muerte

¿Qué es un accidente cerebrovascular?

El accidente cerebrovascular se producecuando la interrupción del suministrosanguíneo o un derrame de sangre deun vaso sanguíneo provocan daño alcerebro. Existen dos tipos principales deaccidente cerebrovascular: hemorrágicoe isquémico. Un accidentecerebrovascular hemorrágico se producepor sangrado de un vaso sanguíneo en elcerebro. Los accidentes cerebrovascularesisquémicos son más comunes(representan, aproximadamente el 85%de todos los accidentescerebrovasculares)5 y se producen por uncoágulo en el cerebro. Dicho coágulopuede haberse formado en el cerebro oen otro sitio y haberse desplazado haciael cerebro (en cuyo caso, se trata de uncuadro “embólico”). Un accidentecerebrovascular isquémico causado porun coágulo originado en las cavidadescardíacas se conoce como accidentecerebrovascular cardioembólico.

Puntos clave

u En todo el mundo, 15 millones de individuos sufren un accidentecerebrovascular cada año. De ellos, más de 5 millones mueren yotros 5 millones quedan discapacitados en forma permanente

u En 2004, aproximadamente 1,9 millones de personas enLatinoamérica habían sobrevivido a un episodio de accidentecerebrovascular en algún momento de sus vidas

u En 2004, 437.000 personas en Latinoamérica tuvieron un accidentecerebrovascular por primera vez, y se prevé que la cantidad deaccidentes cerebrovasculares por año aumente dramáticamente amedida que la población envejece

u El accidente cerebrovascular tiene un impacto sobre la salud y elbienestar de las personas y constituye una carga económica y socialpara la sociedad

u Se ha calculado que el gasto nacional de atención médica por lahospitalización inicial del accidente cerebrovascular en Brasil yArgentina es de 449,3 millones USD y 434,1 millones USD,respectivamente

El 85% de todos losaccidentes

cerebrovascularesson isquémicos,causados por un

coágulo en el cerebro

Estudio

Tabla 1. Estudios de prevalencia del accidente cerebrovascular en Latinoamérica. Adaptación de Cantú-Brito et al. 2011 con autorización.69

Población analizada Cantidad de accidentes cerebro-vasculares

Prevalencia del accidente

cerebro-vascular cada 1000

Prevalencia del accidente

cerebro-vascular en ancianos (>60 años) cada 1000

Perú, 1995 (Cuzco)

3246 individuos >15 años en una población urbana de 210.000

21 6,2 NR

Colombia, 1997 (Sabaneta)

13.588 individuos (todas las edades) de una población urbana de 17.670

76 5,6 46,7

Bolivia, 2000 (Cordillera)

9995 individuos (todas las edades) de una población rural de 55.675

16 1,7 19,3

Honduras, 2003 (Tegucigalpa)

1553 personas (todas las edades) de una población urbana de 1.180.676

9 5,7 NR

Ecuador, 2004 (Atahualpa)

1568 individuos >15 años de una población rural de 1671

10 6,4 36,1

Honduras, 2007 (Salama)

5608 individuos (todas las edades) de una población rural de 6289

20 3,6 32,7

México, 2010 (Durango)

2437 individuos >35 años de una población urbana y rural de 168.859

20 7,7 18,2


En 2004, 1,9 millones de

personas enLatinoamérica eransobrevivientes a un

accidentecerebrovascular, y alrededor de

437.000 sufrieronpor primera vez un

accidentecerebrovascular

También se ha estimado la incidenciadel accidente cerebrovascular en paísesindividuales de Latinoamérica(Figura 1).70–72 La cantidad de varones ymujeres que tienen un accidentecerebrovascular aumenta sustancialmentecon la edad. En Chile, por ejemplo, laincidencia del accidente cerebrovascularen hombres con edad ≥75 años es 10 veces mayor que la observada envarones de 45–54 años; en mujeres conedad ≥75 años, es casi 13 veces laobservada entre las mujeres de 45–54 años.71 Más aún, estos datosmuestran que la incidencia delaccidente cerebrovascular es mayor enhombres que en mujeresindependientemente de la edad.70–72

La población mundial envejecerápidamente y, como resultado, se haprevisto que la incidencia del accidentecerebrovascular aumente en el futuro.2

En Brasil, se prevé que la proporción depersonas con edad ≥60 años aumentedel 7,8% en 2000 al 23,6% en 2050.73

El aumento de la proporción depersonas añosas (≥60 años) a nivelmundial está acompañado por una

accidente cerebrovascular representó el9,7% de todas las muertes en todo elmundo.2

En 2004, la OMS estimó que la prevalencia(es decir, la cantidad total de casos) delos pacientes que habían sobrevivido aun accidente cerebrovascular enLatinoamérica era de 1,9 millones.8

En el mismo año, la incidencia (es decir,la cantidad de nuevos casos) de unprimer accidente cerebrovascular fue de437.000 en Latinoamérica.8

No hay datos de la OMS sobre laincidencia y la prevalencia del accidentecerebrovascular por país. Sin embargo,los estudios de prevalencia delaccidente cerebrovascular en laspoblaciones latinoamericanas que sehan llevado a cabo tanto en entornosrurales como urbanos (Tabla 1)muestran tasas crudas de prevalenciaque oscilan entre 1,7 cada 1000 en elárea rural de Bolivia y 7,7 cada 1000 enMéxico. En mayores de 60 años, elrango aumentó de 18,2 cada 1000 enMéxico a 46,7 cada 1000 en Colombia.69

20

55–64 65–74 ≥75

45–54

Incidencia del primer accidente cerebrovascularcada 100.000 mujeres

*Para México, se presentan los datos de la tasa anual de hospitalización del primer accidente cerebrovascular.

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

Incidencia del primer accidente cerebrovascularcada 100.000 hombres

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800

Bra

sil

Ch

ileM

éxic

o*

Bra

sil

Ch

ileM

éxic

o*

Figura 1. Cálculo aproximado de la incidencia del accidente cerebrovascular (a) cada100.000 mujeres y (b) cada 100.000 hombres, en edades seleccionadas en estudios deBrasil, Chile y México. La cantidad de víctimas de un accidente cerebrovascular aumentasustancialmente con la edad. Datos obtenidos de Cantú-Brito et al. 2010,70 Lavados et al.200571 y Minelli et al. 2007.72


cerebrovascular, que reflejan lasdiferencias en la predisposición aalgunos de los factores de riesgoasociados con el accidentecerebrovascular. Una comparación deestudios análogos sugiere que laprevalencia de la hemorragiaintracerebral es consistentementemayor en la población autóctona deLatinoamérica en comparación con laraza caucásica, pero es similar a la delos asiáticos.77 El estudio de vigilanciadel ataque cerebral en Corpus Christi(The Brain Attack Surveillance in CorpusChristi, BASIC) claramente demostróuna mayor incidencia de accidentecerebrovascular entre los mexicano-estadounidenses en comparación conlos individuos de raza blanca no hispanaen una comunidad representativa delsudeste de Texas donde,aproximadamente, la mitad de lapoblación es mexicano-estadounidense.La incidencia acumulativa cruda de loseventos cerebrovasculares totales fue de168 cada 10.000 en mexicano-estadounidenses y de 136 cada 10.000en la raza blanca no hispana.Específicamente, los mexicano-estadounidenses tuvieron unaincidencia acumulativa mayor deaccidente cerebrovascular isquémico(tanto “de novo” como recurrente) y dehemorragia subaracnoidea (sangradoentre la superficie del cerebro y el

disminución en la proporción dejóvenes (<15 años).74 Se espera quepara el año 2050, la cantidad depersonas mayores en el mundo superea la cantidad de jóvenes por primeravez en la historia.74 El envejecimientoesperado en la población deLatinoamérica incrementará aún más laincidencia y la carga socioeconómicadel accidente cerebrovascular, y limitarálos recursos médicos disponibles parasustentar las necesidades de lasvíctimas de un accidentecerebrovascular y de sus familias.

Si bien los accidentes cerebrovascularesen adultos jóvenes son relativamentepoco comunes, alrededor del 25% delos accidentes cerebrovascularesocurren en menores de 65 años,75 yuna encuesta nacional acerca delaccidente cerebrovascular en los EE.UU. estimó que el 3,7% de losaccidentes cerebrovasculares seproducen en pacientes de 15–45 años.76

La disponibilidad de datos acerca de laprevalencia del accidente cerebrovascularen una cantidad mayor de paísesayudaría a identificar la mejor políticapara la prevención del accidentecerebrovascular en todos los paíseslatinoamericanos.

Puede haber diferencias étnicas en laepidemiología del accidente

21

Cada año, 5 millones depersonas con

accidentecerebrovascular en

todo el mundoquedan

discapacitadas enforma permanente

22

Las tasas de muerte por accidentecerebrovascular varían entre los paísesde la región latinoamericana. Porejemplo, en 2004, las tasas de muertepor accidente cerebrovascular oscilaronentre 31,6 cada 100.000 en Venezuelay 115,3 cada 100.000 en Uruguay.3 Losestudios basados en la poblacióntambién han demostrado que los casosde muerte por accidentecerebrovascular dentro de los 30 díasvarían entre los países deLatinoamérica, con tasas del 19,1% enBrasil,80 23,3% en Chile71 y 39% enMéxico.70 Las tasas de muerte tambiénvariaron según el tipo de accidentecerebrovascular que, para lahemorragia subaracnoidea, excedieronel 50% en México (Figura 2).

Por otra parte, el accidentecerebrovascular es la causa principal dediscapacidad a largo plazo en todo elmundo; cada año 5 millones depersonas con accidente cerebrovascularquedan discapacitadas en formapermanente.5 Los jóvenes no estánexentos de los efectos devastadores deun accidente cerebrovascular. Unestudio a largo plazo que analizó losresultados después de un accidentecerebrovascular entre adultos jóvenesde 15–45 años descubrió que despuésde 6 años, sólo el 49% aun vivía, notenía discapacidad, no había sufridoeventos vasculares recurrentes y nohabía sido sometido a una cirugíavascular mayor; la mayoría de lossobrevivientes informaron efectosemocionales, sociales o físicos quereducían su calidad de vida.81

El accidente cerebrovascular puedeafectar virtualmente todas las funcionesdel ser humano, haciendo que paramuchos pacientes sea difícil aun salir dela cama, caminar distancias cortas yrealizar actividades básicas de la vidadiaria. Además de alterar el habla y elfuncionamiento físico,5 el accidentecerebrovascular también puede afectaren forma adversa la salud mental.82


cráneo) en comparación con la razablanca no hispana.78 También se hademostrado recientemente que esteaumento del riesgo de accidentecerebrovascular en los mexicano-estadounidenses se extiende a lospacientes con FA. En un seguimientodel estudio BASIC, se evaluó a lospacientes con accidentecerebrovascular isquémico o AIT enquienes había historia de FA odiagnóstico de la arritmia en elelectrocardiograma (ECG) de ingreso.En total, se incluyeron en el estudio236 pacientes (88 mexicano-estadounidenses y 148 de raza blancano hispana) con accidentecerebrovascular isquémico/AIT y FA. Elriesgo de recurrencia de accidentecerebrovascular fue significativamentemayor en los mexicano-estadounidensesen comparación con los pacientes deraza blanca no hispana. La gravedad delaccidente cerebrovascular recurrentetambién fue significativamente máselevada en mexicano-estadounidensesque en las personas de raza blanca nohispana, aunque no hubo diferenciaentre ambas poblaciones en lasobrevida luego de un accidentecerebrovascular.79

Muerte y deterioro de la salud en pacientes con accidente cerebrovascular

El accidente cerebrovascular representacasi el 10% de todas las muertes en elmundo.2,5 Si bien por lo general seconsidera un problema limitado a losindividuos añosos, no debesubestimarse su impacto en lapoblación joven. En 2004, se calculó en11,3 cada 100.000 la tasa de muertepor accidente cerebrovascular enmenores de 60 años paraLatinoamérica.39 Esta cifra aumenta enforma sustancial a partir de los 60 años:así, la tasa de muerte por accidentecerebrovascular en Latinoamérica enpacientes de 60–79 años fue de 301,3 cada 100.000.39

0

10

20

30

40

50

60

México* Chile

Tasa

de

caso

s d

e m

ort

alid

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%)

Brasil

IS

ICH

SAH

*Para México, se presentan datos de la tasa de casos de mortalidad en el hospital.

Figura 2. Tasa de muerte a 30 días según el tipo de accidente cerebrovascular que ocurre“de novo” en Latinoamérica (IS, accidente cerebrovascular isquémico [ischemic stroke]; ICH, hemorragia intracerebral [intracerebral hemorrhage]; SAH, hemorragia subaracnoidea[subarachnoid hemorrhage]). Datos obtenidos de Cabral et al. 2009,80 Cantú-Brito et al.2010,70 y Lavados et al. 2005.71

23

Debido a su aparición repentina, lospacientes afectados y sus familiares confrecuencia no están preparados paralidiar con las consecuencias de unaccidente cerebrovascular.82 Eldesarrollo de discapacidad crónicapuede afectar gravemente la calidad devida, tanto del paciente como de susfamiliares que, con frecuencia, son suscuidadores.6,7 También es importanteconsiderar la función de los cuidadoresy el impacto posterior que el accidentecerebrovascular puede tener en ellos yen la vida de sus familias. Además, essustancial el impacto del accidentecerebrovascular en la sociedad, entérminos de morbilidad (enfermedad) yde carga para la salud.

Costo financiero del accidente cerebrovascular en Latinoamérica

Aunque no hay datos disponiblesacerca del costo financiero delaccidente cerebrovascular para todaLatinoamérica, existe información depaíses individuales. En dos estudiosseparados, se calculó que la cantidadtotal del gasto nacional por atenciónmédica de la hospitalización inicial deun accidente cerebrovascular en Brasil yArgentina es de 449,3 millones USD y434,1 millones USD,

respectivamente.9,10 Se comprobó quela cantidad total del gasto nacional poratención médica era mayor para elaccidente cerebrovascular isquémicoque para la hemorragia intracerebral(Brasil, 326,9 millones USD vs.122,4 millones USD; Argentina,239,9 millones USD vs. 194,2 millonesUSD). Sin embargo, los costospromedios totales de la hospitalizacióninicial fueron mayores para lahemorragia intracerebral que para elaccidente cerebrovascular isquémico(Brasil, 4.101 USD vs. 1.902 USD;Argentina, 12.285 USD vs.3.888 USD).9,10 La duración media de lainternación en el hospital para elaccidente cerebrovascular isquémicofue similar en ambos estudios (Brasil,13,3 días vs. Argentina, 13 días).9,10 Encontraste, la duración media de lainternación en el hospital para lahemorragia intracraneal fue de 12 díasen Brasil y de 35,4 días enArgentina.9,10 En un estudio de Chile, seevaluaron 530 pacientes que habíantenido un accidente cerebrovascular(isquémico en el 84% de la población)y que ingresaron en un hospital generalo en una unidad de accidentecerebrovascular.83 Los costos promediosde hospitalización por paciente en launidad de accidente cerebrovascular y


Estudio de caso: el impacto del accidente cerebrovascular

José Luis, de 62 años, vive en la ciudad de México y tiene 8 hijos y 16 nietos. Anteriormente, había trabajado en forma independiente vendiendo artefactos electrodomésticos. Durante los últimos 20 años, José Luis ha vivido con diabetes mellitus e hipertensión, y hace 5 años le diagnosticaron FA no valvular. Si bien se le aconsejó realizar una terapia con anticoagulantes por vía oral (warfarina), le resultaba difícil cumplir con el tratamiento, principalmente debido al monitoreo requerido para controlar en forma adecuada sus niveles de anticoagulación. En junio de 2010, José Luis sufrió un accidente cerebrovascular isquémico importante y repentino que le provocó debilidad en la parte izquierda del cuerpo, incapacidad para hablar y problemas de comunicación graves. Como resultado del accidente cerebrovascular, actualmente José Luis está confinado a una silla de ruedas. Depende por completo de que su familia se haga cargo de sus necesidades, a las que responde principalmente su esposa, que casi siempre está a su lado. Debido a que José Luis no tiene seguro social, debe pagar sus propios medicamentos, pañales, los análisis de laboratorio necesarios, las consultas médicas y los tratamientos de cualquier eventual complicación. Uno de sus hijos trabaja actualmente en una empresa de electrodomésticos únicamente para pagar las necesidades de su padre. La mayor parte del ingreso de la familia se utiliza para la atención médica de José Luis. Desafortunadamente, José Luis tuvo recientemente varias crisis convulsivas generalizadas que requirieron hospitalización, lo que ha complicado su tratamiento médico ya que actualmente recibe fármacos antiepilépticos que interactúan con la warfarina que debe tomar para prevenir la recurrencia de su accidente cerebrovascular.

24

en el hospital fueron de 5.550 USD(duración media de la internación,6,6 días) y de 4.815 USD (duraciónmedia de la internación, 9,9 días),respectivamente.83 El costo estimado deatención del accidente cerebrovascularagudo en México en 1994 fue de7.700 USD por paciente en hospitalesprivados y de 6.600 USD eninstituciones del sector de salud.84

Por lo tanto, es evidente que elaccidente cerebrovascular constituyeun problema de salud costoso en lospaíses latinoamericanos, aunque serequiere más investigación paraproporcionar un panorama másintegral de la carga de los costos delaccidente cerebrovascular en unnúmero más elevado de países. Elaccidente cerebrovascular impone una

carga sobre los pacientes, susfamiliares, cuidadores y amigos, ysobre la sociedad. El diagnósticotemprano y el tratamiento efectivo dela FA ayudaría a reducir la carga delaccidente cerebrovascular enLatinoamérica. Más aún, la prevencióndel accidente cerebrovascular conterapias farmacológicas y nofarmacológicas en pacientes conelevado riesgo tiene el potencial dereducir esta carga económica enforma significativa.85 La eficacia desdeel punto de vista del costo de lostratamientos con anticoagulantes enpacientes con FA se analiza en másdetalle en la Sección “Costo de laterapia con antagonistas de lavitamina K en la prevención delaccidente cerebrovascular en lafibrilación auricular” (Página 50).


El accidentecerebrovascular

impone una cargasobre los pacientes,

sus familiares,cuidadores y

amigos, y sobre lasociedad

25

FA: un factor de riesgo importante para el accidente cerebrovascular

Puntos clave

u La FA es el trastorno sostenido más común del ritmo cardíaco

u La FA aumenta cinco veces el riesgo del accidente cerebrovascular yes responsable, aproximadamente, del 15–20% de todos losaccidentes cerebrovasculares

u Actualmente se desconoce la cantidad de personas afectadas por laFA en Latinoamérica

u Los cinco factores de riesgo modificables del accidentecerebrovascular más importantes son la hipertensión arterial, elhábito de fumar, la falta de ejercicio físico, la diabetes y la FA

u Las causas subyacentes comunes de la FA incluyen hipertensiónarterial, defectos valvulares cardíacos, cardiopatía reumática,enfermedad cardíaca isquémica y diabetes

u La probabilidad de sufrir FA aumenta con la edad

u Datos de los EE. UU. muestran que los mayores de 40 años tienen unriesgo de 1 en 4 de padecer FA durante el tiempo de vida restante.No se encuentran disponibles datos similares para las poblacioneslatinoamericanas

u Actualmente, se desconoce el impacto presente y futuro de la FA enlas poblaciones de Latinoamérica; se necesitan con urgencia estudiosadicionales que proporcionen estos datos

Fibrilación auricular: un factor de riesgoimportante para el accidentecerebrovascular

Se ha demostradoque la FA esresponsable,

aproximadamente,de 15–20% de loscasos de accidente

cerebrovascular

Debido a su alta prevalencia, lahipertensión arterial es el factor deriesgo modificable más importante para elaccidente cerebrovascular,68 y se asocia,aproximadamente, al 40% de todos losaccidentes cerebrovasculares.5,68,89 Seestima que la FA, en comparación, esresponsable de aproximadamente 15–20% de todos los accidentescerebrovasculares,90 y los pacientes conFA tienen un riesgo anual de 3–4% desufrir un accidente cerebrovascular.91

Por lo tanto, la hipertensión arterial esresponsable de una mayor proporciónde la carga mundial del accidentecerebrovascular que la FA, pero el riesgode tener un accidente cerebrovasculares mayor en un paciente con FA (tantoaislada como paroxística, persistente opermanente) que en un hipertenso: laFA aumenta cinco veces el riesgo deaccidente cerebrovascular, en

La FA es la arritmia sostenida máscomún86 y constituye un factor deriesgo importante para accidentecerebrovascular isquémico y muerte enla población general.13,86 Otros factoresde riesgo establecidos para el accidentecerebrovascular incluyen: hipertensiónarterial, diabetes, enfermedad cardíacay hábitos de vida (tabaquismo,consumo de alcohol, dieta deficiente yactividad física insuficiente).87 Se haestablecido que los cinco factores deriesgo importantes modificables (los“cinco importantes”) que debenabordarse en la prevención delaccidente cerebrovascular son:88

u Hipertensión arterialu Hábito de fumaru Falta de ejercicio físicou Diabetesu FA

26

comparación con un aumento de tresveces en presencia de hipertensiónarterial (Figura 3).11,12 Por otra parte,muchos pacientes con FA también tienenhipertensión arterial, por lo que serequiere un enfoque multidisciplinario(consúltese la Sección “Tratamiento deotras afecciones que aumentan elriesgo de accidente cerebrovascular: unenfoque multidisciplinario”, Página 52).En un estudio de 215 pacientes conaccidente cerebrovascular isquémicoingresados en un hospital en San Pablo,Brasil, se diagnosticó FA en el 16,3%de los casos. La prevalencia de la FA fuesignificativamente mayor en lospacientes mayores de 80 años (26%).92

Desarrollo de la fibrilación auricular: causas y factores que contribuyen

La FA se produce cuando las cavidadessuperiores del corazón (conocidas comoaurículas) se contraen en forma caótica enlugar de hacerlo en forma regular yefectiva. La unión aurículo-ventricularrecibe más impulsos eléctricos de los quepuede transmitir, lo que produce lacontracción irregular de las cavidadesinferiores (ventrículos) y una frecuencia depulso irregular. Debido a que las aurículasno se vacían por completo durante la FA,la sangre no fluye en forma adecuada, loque favorece la formación de coágulos

que pueden desplazarse hacia los vasoscerebrales y provocar un accidentecerebrovascular isquémico.93

Entre las causas subyacentes máscomunes de la FA se encuentran lahipertensión arterial, el estrechamiento(estenosis) de la válvula mitral, lacardiopatía reumática y, en menormedida, la enfermedad cardíacacoronaria y la diabetes.17,94 El término“FA no valvular” se utiliza paradescribir casos en los que la alteracióndel ritmo no se asocia a unaenfermedad de la válvula mitral;31 lamayoría de los estudios analizados enlas secciones siguientes comprendenpacientes con FA no valvular, en lugarde la FA valvular. En un estudio de 840pacientes con FA crónica en Argentina,se detectó enfermedad cardíacasubyacente en el 84,7% de lospacientes. Más aún, el 30,2% de lospacientes tenía antecedentes deinsuficiencia cardíaca, 59% eranhipertensos y 12,3% eran diabéticos.95

La probabilidad de padecer FA aumentacon la edad. En el estudio descritoanteriormente, que incluyó a 840 pacientes con FA de Argentina, la edad promedio era de 71 años.95

Sin embargo, algunos pacientes parecentener anomalías genéticas que

El riesgo deaccidente

cerebrovascular esmayor en un

paciente con FAque en un individuo

hipertenso

La hipertensiónarterial y ladiabetes se

encuentran entrelas causas

comunes de la FA


HA2,43,4

50

40

30

20

10

0

*

*

**

Sin afección CVAfección CV

CC ICC FA4,3 4,8

CC, cardiopatía coronaria; FA, "brilación auricular; HA, hipertensión arterial; ICC, insu"ciencia cardíaca congestiva.

Inci

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Proporciónde riesgo

Figura 3. Incidencia ajustada a dos años del accidente cerebrovascular en función de la edaden presencia y ausencia de afecciones cardiovasculares (CV). La FA confiere un aumento decinco veces del riesgo de accidente cerebrovascular; en pacientes con hipertensión arterial, elriesgo de accidente cerebrovascular aumenta tres veces. *p<0,001. Adaptación de Wolf et al.1991 con autorización.12

Hay un retardopromedio de

2,6 años entre laaparición de los

síntomas y eldiagnóstico

de la FA


27

guías establecidas enfocadas a laterapia farmacológica de la FA que seencuentran disponibles en Brasil,Argentina y México.20,64,65 La SociedadBrasileña de Cardiología ha publicadorecientemente guías establecidasactualizadas acerca del tratamiento dela FA. En pacientes con FAdocumentada, un examen inicialincluiría la evaluación del patrón deocurrencia de la arritmia, la toleranciade los episodios, la determinación de lacausa y la evaluación de cualquierfactor asociado. Se requeriría un ECGpara confirmar el diagnóstico de laFA.20 En las guías establecidas de laSociedad Argentina de Cardiología, unaevaluación clínica de los pacientes conFA debería incluir en todos los casos:(1) la historia clínica, (2) el examenfísico y (3) pruebas complementarias(ECG, radiografía de tórax, monitoreoHolter, ecocardiograma y análisis delaboratorio).65 El Ministerio de SaludMexicano recomienda realizar ECG,radiografía de tórax y pruebas delaboratorio en adultos con sospechaclínica de la FA, a lo que se agrega unecocardiograma si se confirma laexistencia de la FA.64 El tratamiento dela FA se analiza con más detalle en elcapítulo “Prevención de accidentescerebrovasculares en pacientes confibrilación auricular”, Página 44.

Cabe destacar que la FA puedeproducirse en forma aislada o enasociación con otras arritmias, máscomúnmente el aleteo (o flutter)auricular. Aunque el aleteo auricularpuede preceder a la FA o coexistir conella, hay diferencias en los mecanismosde ambas alteraciones del ritmo.31 Elaleteo auricular no se analizará con másdetalle en este informe.

Prevalencia e incidencia de la fibrilación auricular

Aunque los datos respecto de laprevalencia de la FA en Latinoaméricason escasos, se ha estimado que afectaa una gran cantidad de individuos en la

predisponen a la FA, lo que se observacon mayor frecuencia en pacientesjóvenes con FA.52,96 Además, hay datoslimitados que sugieren que la incidenciade la FA es mayor que lo normal enatletas.97,98 Inclusive, se ha asociado unamayor frecuencia en la realización deejercicios vigorosos (es decir, superiores alos niveles promedio durante 5–7 díaspor semana) con un aumento en elriesgo de desarrollar FA en varonesmenores de 50 años que practicantrote.97 Todo esto prueba que la FA no essólo una afección de los ancianos.

Signos y síntomas de la fibrilaciónauricular

Un signo accesible para identificar la FA esla presencia de pulso irregular, y lossíntomas pueden incluir palpitaciones,molestia o dolor torácicos, falta de aire,mareos y pérdida del conocimiento.99 Sinembargo, muchas personas con FA notienen síntomas, o sólo refieren síntomasvagos e inespecíficos.31 Los médicospueden encontrar FA en la consulta depacientes con otras afecciones, cardíacaso extracardíacas. Con frecuencia, la FA noes evidente hasta que se recurre a laasistencia médica debido a unacomplicación como un accidentecerebrovascular isquémico, una emboliaarterial en los miembros inferiores oinsuficiencia cardíaca. En las consultasrelacionados con FA en Salas deEmergencias, con frecuencia se encuentradificultad para respirar, dolor torácico ypalpitaciones.100 Los pacientes que tienensíntomas de la FA no siempre tienen undiagnóstico en forma inmediata. En unaencuesta internacional reciente, hubo unretardo promedio de 2,6 años entre laaparición de los síntomas y el diagnósticode la FA.101 Esto indica que muchospacientes con FA no reciben untratamiento efectivo y están en riesgo detener consecuencias serias a largo plazo,como un accidente cerebrovascular.

Con frecuencia, las guías establecidasbrindan consejos útiles para la evaluacióny el tratamiento de las afecciones. Hay

Actualmente sedesconocen la

prevalencia y laincidencia de la FAen muchos paíseslatinoamericanos


28

entre julio de 1996 y diciembre de1997 en California, EE. UU., se estimóque aproximadamente 2,1 millones deestadounidenses tenían FA.102 En el año2001 se consideró que esta cifra habíaaumentado a 2,3 millones y se proyectaque se multiplique 2,5 veces –a más de 5,6 millones– para el año 2050(Figura 4).102 Se cree que la prevalenciay la incidencia de la FA aumentandebido al envejecimiento de lapoblación y a la mayor sobrevida frentea afecciones que predisponen a la FA(como el infarto de miocardio).49

Aumento con la edadTambién se ha demostrado que laprevalencia de la FA aumenta con laedad. En el estudio poblacional de SanPablo, Brasil, citado anteriormente, laprevalencia de la FA aumentó de un0,8% a los 65–69 años al 7% enindividuos con edad ≥80 años.51

Aunque en la actualidad es escasa lainformación respecto de la incidencia dela FA en los países latinoamericanos, losdatos de estudios europeos muestranun aumento en la incidencia de la FAcon la edad avanzada. En un estudio

región. En Brasil habría alrededor de1,5 millones de pacientes que viven conFA.20 En un estudio poblacional queevaluó los hallazgos electro-cardiográficos en 1.524 participantescon edad ≥65 años en San Pablo,Brasil, la prevalencia de la FA ajustadaen función de la edad fue del 2,4%.51

Con los datos extrapolados de los EE.UU., se estimó que 230.000 personasen Venezuela tienen FA, y se prevé queesta cifra aumentará a 1 millón decasos en el año 2050.21 Actualmente sedesconoce la incidencia real de la FA enlos países latinoamericanos; sinembargo, se ha estimado que hubo275.000 casos de FA en personas de70–80 años en Brasil en 2005 y200.000 en mayores de 80 años.50 Senecesita con urgencia investigaciónadicional con el fin de evaluar laprevalencia y la incidencia de la FA enmuchos países latinoamericanos.

Aumento con el tiempoLa prevalencia de la FA en todo elmundo parece aumentar con el tiempo.En un estudio transversal de casi18.000 adultos con FA, diagnosticados

7.0

6.0

5.0

4.0

1.0

2.0

3.0

02020

Año

1990 1995

2.662.44

2.94

3.33

4.34

2000 2005 2010 2015 2025 2030 2035 2040 2045 2050

2.08

3.80

2.26

4.78

5.165.42

5.61

Ad

ult

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con

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)

Figura 4. La cantidad proyectada de adultos con la afección en los EE. UU. entre 1995 y2050 refleja las previsiones acerca del aumento en el número de pacientes con FA. Las curvas superior, media e inferior representan los límites superior, medio e inferior del cálculo aproximado. Adaptación de Go et al. 2001, con autorización de la American Medical Association.102

29

poblacional en Rotterdam, Holanda, seevaluó la incidencia de la FA durante unseguimiento promedio de casi 7 añosen 6432 personas. Esto reveló unaincidencia de 1,1 cada 1000 años-persona en los individuos de 55–59 años, lo que aumentó a 20,7 cada 1000 años-persona entre 80 y 84 años.103 La incidencia fue mayoren los varones.

Riesgo de la fibrilación auricular a lo largo de la vida

El Estudio Framingham Heart, una graninvestigación de largo plazo llevada acabo en los EE.UU., investigó el riesgode desarrollar FA a lo largo de la vida enlas personas que no tenían la afecciónen el primer examen. La muestra delestudio incluyó 3999 varones y 4726 mujeres, a quienes se realizó unseguimiento desde 1968 hasta 1999.104

En aquellos con edad ≥40 años, elriesgo en toda la vida restante depadecer una FA era de 1 en 4.Desafortunadamente, aún no hay datossimilares disponibles para laspoblaciones latinoamericanas.

Esto subraya la carga importante para lasalud pública que implica esta afección,en especial al compararlo con el riesgoen la vida útil de otras patologías deimportancia. Por ejemplo, en el estudioFramingham de los EE. UU., el riesgo dedemencia en la vida útil restante enpersonas de edad media fueaproximadamente de 1 en 6;105 para elcáncer de mama, el riesgo fue de 1 en 8para las mujeres de 40 años.104

Este capítulo ha presentado elescenario para comprender algunas delas causas de la FA, sus signos ysíntomas y quién está en mayor riesgode desarrollar la afección. Tambiéndestaca la magnitud del problema de laFA en crecimiento y la carga queimplica para la salud pública. Senecesitan investigaciones en losdiferentes países latinoamericanos paracomprender mejor los patrones deincidencia y prevalencia de la FA entoda la región. Los siguientes capítulosanalizarán la FA como un factor deriesgo para el accidentecerebrovascular.


La prevalencia y laincidencia de la FA

aumentan a medida que es másavanzada la edadde la población

Las personas de ≥40 años tienen

un riesgo depadecer una FA

en el resto de susvidas de 1 en 4

A menudo, la fibrilación auricular se presenta sin síntomas

Si bien la FA puede reconocerse a travésde la sensación de palpitaciones o de otrossíntomas (consúltese la sección “Signos ysíntomas de la fibrilación auricular”,Página 27), frecuentemente no se asocia asíntomas y puede haber estado presentepor un período desconocido.31 Losregistros ambulatorios de ECG (monitoreoHolter) muestran que un individuo puedetener períodos de FA sintomática yasintomática.31 Sin embargo, confrecuencia la FA no se detecta hasta queocurre una complicación seria como elaccidente cerebrovascular o la insuficienciacardíaca.100

Detección de la fibrilación auricular

La detección de la FA asintomática(“silente”) resulta imperiosa para uninicio oportuno del tratamiento efectivo,lo que previene muchas de lascomplicaciones relacionadas con la FA,incluido el accidente cerebrovascular. Dehecho, las guías argentinas, brasileñas ymexicanas recomiendan la realización deun ECG en todos los pacientes en

quienes se sospecha la presencia de laFA.20,64,65 Debido a que algunos pacientescon otros factores de riesgo de accidentecerebrovascular, como hipertensiónarterial, diabetes y enfermedad cardíacaisquémica, con frecuencia se someten arevisiones en el entorno de atenciónprimaria, una evaluación oportuna puedeser beneficiosa.

Detección sistemática vs. detecciónoportunaEl estudio de atención primaria“Detección de la FA en Ancianos”(Screening for Atrial Fibrillation in theElderly, SAFE), del Reino Unido, tuvocomo objetivo la determinación de latasa de detección de nuevos casos de laFA en la población ≥65 años.106 Seanalizaron casi 15.000 pacientesseleccionados en forma aleatorizada enlistas computarizadas de pacientes, delos cuales 5.000 fueron asignados algrupo control (que recibieron atenciónclínica de rutina) y 10.000 a detecciónsistemática o detección oportuna a lolargo de 12 meses:u En el brazo de detección sistemática,

se invitó mediante una carta a todoslos pacientes a asistir a una clínica dedetección

Detección de la fibrilación auricular yestratificación del riesgo del accidentecerebrovascular

Puntos clave

u A menudo, la FA no se detecta hasta que ocurre una complicaciónseria como el accidente cerebrovascular o la insuficiencia cardíaca

u El registro de rutina del pulso arterial cumple una funciónimportante en la detección de la FA en poblaciones en riesgo

u El antecedente de enfermedad cerebrovascular en pacientes con FAaumenta tres veces la probabilidad de otro accidente cerebrovascular

u El sexo femenino, la edad avanzada, la hipertensión arterial, lainsuficiencia cardíaca, la diabetes y la enfermedad vascular tambiénaumentan el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con FA

u Es posible que los pacientes en los países latinoamericanos recibanactualmente consejos y terapias inconsistentes debido a la falta deconsenso acerca de la estratificación del riesgo de la FA

Se necesitan unaoportuna detección

y un mejortratamiento de laFA para prevenir

el accidentecerebrovascular


30

Tabla 2. Areas de investigación adicional a la luz de los hallazgos del estudio “Detección de FA en Ancianos”.106

¿De qué manera la implementación de un programa de detección de FA influencia la respuesta y el mantenimiento de la terapia con anticoagulantes en pacientes con edad ≥65 años?Función del análisis computarizado del ECG en el diagnóstico de arritmias cardíacasCuál es la mejor manera de mejorar el rendimiento de los profesionales de atención médica en la interpretación de electrocardiogramasDesarrollo de un modelo económico sólido para incorporar datos acerca de fármacos nuevos, con el fin de prevenir accidentes cerebrovasculares isquémicos en pacientes con FA

Detección de la FA y estratificación del riesgo del accidente cerebrovascular

La detección através del registrodel pulso arterialpuede identificarmás casos nuevos

de la FA que laatención clínica

de rutina

cerebrovascular en pacientes con FAincluyen:31,49,107

u Sexo femeninou Edad avanzadau Accidente cerebrovascular o AIT

previosu Hipertensión arterialu Enfermedad cardíaca (por ejemplo,

insuficiencia cardíaca y enfermedadvalvular)

u Diabetesu Enfermedad vascular

Si bien el accidente cerebrovascular y laFA son más prevalentes en hombresque en mujeres,108–110 la literaturamuestra que la tasa de muerte poraccidente cerebrovascular aumentacuatro veces en mujeres con la FA, encomparación con un aumento de dosveces en hombres con FA,111 aunque notodos los estudios han demostrado unadiferencia tan significativa.18,111

El antecedente de accidentecerebrovascular o AIT son lospredictores independientes máspotentes de accidente cerebrovascularen pacientes con FA, ya que triplica,aproximadamente, el riesgo de unnuevo accidente cerebrovascular.31 Elaumento de la edad también tiene unefecto marcado: la incidencia de

u En la rama “detección oportunista”se instruyó al personal para queregistrase el pulso arterial en laconsulta de rutina. Aquéllos conpulso irregular recibieron una hoja deinformación y se les asignó un turnopara una nueva cita, en la que seregistraron la frecuencia cardíaca yun ECG de 12 derivaciones

Tanto la detección sistemática como laoportuna identificaron sustancialmentemás casos de FA que la atención derutina (incidencia media: 1,52% y1,71% en comparación con 0,99%,respectivamente). El costo por casodetectado mediante detecciónsistemática fue 2.936 USD encomparación con 597 USD por pacienteidentificado en forma oportuna. Ladetección previa mediante el registro delpulso arterial reduce la cantidad de ECGque deben realizarse, por lo cual ladetección oportuna resultó más costo-efectiva que la detección sistemática.106

En los países en vías de desarrollo ysobre todo en las comunidades ruralesde Latinoamérica es poco probable quese realice la detección sistemática, porlo que la detección oportuna sería másadecuada y rentable.

El Estudio SAFE destaca la funciónimportante de un procedimiento simple,como el registro de rutina del pulsoarterial, para mejorar la detección de la FAen pacientes en riesgo. Las implicancias enmateria de política de salud que surgen deeste estudio llevan a priorizar un enfoquebasado en el registro del pulso arterialseguido por un ECG, como una opciónrentable en el ámbito de la atenciónprimaria.106 Diversas áreas para futurasinvestigaciones podrían ayudar a definirmejor la conducta a seguir (Tabla 2).

Factores de riesgo adicionales deaccidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular

Los factores reportados queincrementan más el riesgo de accidente

31

32


accidente cerebrovascular es siete vecesmayor en pacientes de 80–89 años, encomparación con aquéllos de 40–49 años.112 La hipertensión arterialtriplica, aproximadamente, el riesgo deaccidente cerebrovascular en pacientescon FA.12 Sin embargo, debe tenerse encuenta que ninguno de estos estudiosinforman datos de países en particulardentro de la región latinoamericana.

Se han desarrollado y se analizan conmás detalle en la siguiente sección losesquemas de estratificación del riesgoen pacientes con FA, sobre la base delas evidencias disponibles.

Estratificación del riesgo

Con el propósito de guiar la elección dela terapia preventiva más adecuada, senecesita alguna herramienta paraclasificar el nivel de riesgo de accidentecerebrovascular. Varios modelos lo hanintentado en pacientes con FA novalvular, de acuerdo con la presencia depatologías asociadas (p. ej., accidentecerebrovascular o AIT previos, deteriorode la función ventricular izquierda,hipertensión arterial y diabetes) y otrosfactores, como la edad y el sexo.15 Lossistemas de estratificación de riesgoactualmente utilizados se resumen en laTabla 3.

Entre los pacientes que no recibenterapia con anticoagulantes se haestablecido que el esquema CHADS2 esun predictor más preciso del accidentecerebrovascular que AFI114 y SPAF115–dos esquemas preexistentes.14 Enpacientes que reciben terapia, tresesquemas han previsto el accidentecerebrovascular significativamentemejor que el azar: Framingham,CHADS2 y SPAF.116 Sin embargo, variospacientes considerados de riesgomoderado de acuerdo con CHADS2

tenían riesgo elevado de acuerdo conotros esquemas (Figura 5) y riesgo bajosegún Framingham y SPAF.116,117 Pocosmodelos han tenido en cuenta lanaturaleza acumulativa de los factoresde riesgo, según la cual unacombinación de factores conferiría unriesgo mayor que cualquier factoraislado.111

En la práctica clínica real con pacientesque tienen riesgo elevado de embolia ya quienes puede no habérseles indicadoterapia anticoagulante, el puntajeCHADS2 puede predecir no sólo elriesgo de accidente cerebrovascular nomortal, sino también otros eventoscardiovasculares como muertecardiovascular y eventos combinados(Figura 6).118

Los accidentescerebrovasculares o

los AIT previosaumentan tres

veces el riesgo deotro accidente

cerebrovascular enpacientes con FA

Varios modelos hanclasificado la

probabilidad delaccidente

cerebrovascular de acuerdo con

factores de riesgoampliamente

aceptados

AFI SPAF CHADS2 FRAM vanWalraven2001

ACCP2004ACCP

100

80

60

40

20

0

BajoModeradoAlto

Paci

ente

s (%

)

ACCP, American College of Chest Physicians; AFI, Atrial Fibrillation Investigators; SPAF, Stroke Prevention in Atrial Fibrillation; SPORTIF, Stroke Prevention using Oral Thrombin Inhibitor in Atrial Fibrillation.

Figura 5. Porcentaje de pacientes con FA (incluidos en los ensayos SPORTIF III y V) que fueronconsiderados riesgo bajo, moderado y elevado de accidente cerebrovascular según diversosesquemas de estratificación de riesgo. Los resultados muestran que los distintos modelospredicen el riesgo de accidente cerebrovascular de manera diferente. Adaptación de Baruchet al. 2007, con autorización.116

33


Estratos de riesgo del accidente cerebrovascular

Elevado Intermedio Bajo

CHADS2-Revisado15

ACC/AHA/ESC31

Puntaje 2–6 Puntaje 1 Puntaje 0

Accidente cerebrovascular, AIT o embolia previos; o ≥2 factores de riesgo moderado (edad ≥75 años, hipertensión, insuficiencia cardíaca, FEVI ≤35% o diabetes)

Edad ≥75 años, hipertensión, insuficiencia cardíaca, FEVI ≤35% o diabetes

FA (sin otros factores de riesgo)

ACCF/AHA/HRS63 Accidente cerebrovascular, AIT o embolia previos; o ≥2 factores de riesgo moderado (edad ≥75 años, hipertensión, insuficiencia cardíaca, FEVI ≤35% o diabetes)

Edad ≥75 años, hipertensión, insuficiencia cardíaca, FEVI ≤35% o diabetes

FA (sin otros factores de riesgo)

CHA2DS2-VASc15 Un factor de riesgo “importante” (accidente cerebrovascular, AIT o embolia previos o edad ≥75 años) o ≥2 factores de riesgo “clínicamente relevantes no mayores” (insuficiencia cardíaca/FEVI ≤40, hipertensión, diabetes, enfermedad vascular [infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica o placa aórtica], sexo femenino, edad 65–74 años)

Un factor de riesgo “clínicamente relevante no mayor”: insuficiencia cardíaca/FEVI ≤40, hipertensión, diabetes, enfermedad vascular (infarto de miocardio, enfermedad arterial periférica o placa aórtica), sexo femenino, edad 65–74 años

Sin factores de riesgo

Referencia

CHADS2-Clásico*14 Puntaje 3–6 Puntaje 1–2 Puntaje 0

Tabla 3. Esquemas de estratificación de riesgo utilizados para predecir embolias en la fibrilación auricular. Adaptado de Lip et al. 2010b, con autorización.113

*Estudio de prevención secundario. El puntaje CHADS2 es la suma de los puntajes numéricos asignados a cinco factores de riesgo: Insuficiencia cardíaca congestiva (1 punto), Hipertensión (1 punto), Edad ≥75 años (1 punto), Diabetes (1 punto) y Accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio (2 puntos). Para obtener la definición de CHA2DS2-VASc, consúltese a continuación.ACCF, Fundación del Colegio Americano de Cardiología; FA, fibrilación auricular; AHA, Asociación Americana del Corazón; ESC, Sociedad Europea de Cardiología; HRS, Sociedad del Ritmo Cardíaco; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; AIT, ataque isquémico transitorio.

A la luz de los resultados, se haexpandido la utilización del esquemaCHADS2.

15 A su vez, este puntaje se haredefinido incluyendo factores deriesgo adicionales, como enfermedadvascular, sexo femenino y edad 65–74años, lo que se conoce como CHA2DS2-VASc, y ha sido validado en un análisisde la Encuesta Europea del Corazón(Euro Heart Survey)15 y en varios otrosestudios.113,119,120 El puntaje CHA2DS2-VASc incluye:

u Insuficiencia cardíaca congestiva odisfunción del ventrículo izquierdo: 1 punto

u Hipertensión arterial: 1 puntou Edad ≥75 años: 2 puntosu Diabetes: 1 puntou Accidente cerebrovascular, AIT o

embolia previos: 2 puntosu Enfermedad vascular: 1 puntou Edad 65–74 años: 1 puntou Sexo femenino: 1 punto

Al ser evaluadas las categorías de riesgosegún el puntaje (0 = riesgo bajo, 1 = riesgo intermedio y ≥2 = riesgoelevado), CHA2DS2-VASc proporcionóalgunas mejoras en el valor predictivopara embolias respecto del puntaje deCHADS2, con tasas de eventos bajas enel grupo “riesgo bajo” y la inclusiónsólo de un escaso número de sujetos enel grupo de “riesgo intermedio”.15

En pacientes con un puntaje CHADS2

de riesgo bajo (0 ó 1), o cuando se

necesita una evaluación de riesgo másintegral, CHA2DS2-VASc puede ser útil ycomplementar el uso del puntajeCHADS2 (Figura 7).62

Con los datos acerca de los factores deriesgo para el sangrado mayor de laEncuesta Europea del Corazón y con losencontrados en la bibliografía luego derevisiones sistemáticas, se ha derivadoun nuevo puntaje de riesgo desangrado simple –HAS-BLED– parapacientes con FA:121

34


1

Accidente cerebrovascular no mortalIAM no mortal

Muerte CV/IAM/accidente cerebrovascular

Muerte CV

0 2 3 4 5 60

5

10

15

Tasa

an

ual

de

even

tos

(%)

Score (Puntaje) CHADS2

Figura 6. Riesgo anual de eventos cardiovasculares (CV) en pacientes con FA con diversospuntajes según el score (puntaje) CHADS2. La tasa anual de eventos -muerte CV, accidentecerebrovascular no mortal y eventos cardiovasculares combinados (muerte CV/infarto agudode miocardio-IAM- no mortal/accidente cerebrovascular no mortal) aumenta para lospacientes con un mayor score (puntaje) CHADS2, en tanto el puntaje del score (puntaje)CHADS2 no influenció la tasa de IAM no mortal. Reimpresión de Goto et al. 2008, conautorización de Elsevier.118

*Insu�ciencia cardíaca congestiva, hipertensión, edad ≥75 años, diabetes/AIT/embolia (duplicados)

†Otros factores de riesgo clínicamente relevantes no mayores: edad 65–74 años, sexo femenino, enfermedad vascular

NO

SÍ

SÍ

Edad ≥75 años

≥2 otros factores de riesgo†

NO

NO

ACO

ACO (o aspirina)

Nada (o aspirina)

otro factor de riesgo (1)†

NO

SÍ

SÍ

ACO, anticoagulantes orales; AIT, ataque isquémico transitorio.

Puntaje CHADS2 ≥2*

Tener en cuenta otros factores de riesgo†

Figura 7. Algoritmo clínico para el uso de anticoagulantes orales en la prevención delaccidente cerebrovascular en la FA. Adaptación de Camm et al. 2010, con autorización deOxford University Press.62

35

u Hipertensión (no controlada, >160 mmHg sistólica): 1 punto

u Función renal/hepática anormal: 1 punto cada uno, máximo 2 puntos

u Accidente cerebrovascular(antecedentes previos, especialmenteel lacunar): 1 punto

u Antecedentes de sangrado opredisposición (p. ej., anemia): 1 punto

u RIN lábil (RIN inestables/elevadas o enel rango terapéutico <60% deltiempo): 1 punto

u Ancianos (>65 años): 1 puntou Fármacos/alcohol (uso concomitante

de fármacos como agentesantiplaquetarios y fármacosantiinflamatorios no esteroideos oalcohol): 1 punto para fármacos más 1 punto para exceso de alcohol,máximo 2 puntos

Si bien el puntaje HAS-BLED aún debevalidarse en, al menos, otra cohortecontemporánea grande de pacientescon FA antes de que pueda

implementarse ampliamente en lapráctica diaria,121 las guías recientes dela ESC establecieron que pareceríarazonable utilizar el puntaje de HAS-BLED para evaluar el riesgo desangrado en pacientes con FA sobre labase de que un puntaje ≥3 indica“riesgo elevado”.62 Además, senecesitarían algunas precauciones yrevisiones regulares del pacientedespués de iniciar la terapia conanticoagulantes.62

Por lo tanto, parece que los distintosesquemas de estratificación de riesgopredicen las chances de accidentecerebrovascular en pacientes con FA demanera diferente, lo que significa quela selección de pacientes para la terapiapuede depender del esquema elegidopara evaluar el riesgo. Como resultado,los pacientes en Latinoamérica puedenrecibir consejos y terapiasinconsistentes, según las eleccioneslocales.

Las predicciones apartir de losmodelos de

estratificación deriesgo pueden serinconsistentes, lo

que podría darcomo resultado

una falta dehomogeneidad enlos tratamientos


Mayor gravedad del accidente cerebrovascular en pacientes con fibrilación auricular

Además de un mayor riesgo, lospacientes con FA tienen accidentescerebrovasculares más graves y un peorpronóstico después del evento que lospacientes sin FA.18 Se cree que esto sedebería a que dichos accidentes son, ensu mayoría, cardioembólicos (es decir,originados en las cavidades cardíacas)18

y debidos a coágulos de mayor tamañoque, al obstruir arterias cerebrales másgrandes se asocian a mayor daño y, porlo tanto, a un accidente cerebrovascularmás grave. La mitad de todos losaccidentes cerebrovascularescardioembólicos son causados por la FA(Figura 8).122

En un estudio chileno de 239 pacientescon accidente cerebrovascularisquémico, la FA fue la causa máscomún de accidente cerebrovascularcardioembólico (46%).123 La tasa demortalidad a los 30 días fue la más altaen accidentes cerebrovascularescardioembólicos (28%) y la más baja eninfarto de pequeños vasos (0%), y laincapacidad o la muerte a los 6 mesestambién fue la más alta en accidentescerebrovasculares cardioembólicos(62%) y la más baja en infarto de vasospequeños (21%).123

En el estudio mexicano PREMIER, querealizó un registro multicéntrico sobre1.040 pacientes con accidentecerebrovascular isquémico que ocurríapor primera vez, 188 pacientes tuvieronaccidente cerebrovascularcardioembólico.124 Los accidentescerebrovasculares cardioembólicosestuvieron asociados con mayorespuntajes de gravedad (Puntaje de laEscala de Accidente Cerebrovascular delos Institutos Nacionales de Salud

Los accidentescerebrovasculares

en pacientes con FAson más graves que

aquellos queocurren en ausencia

de FA

Características del accidente cerebrovascularen pacientes con fibrilación auricular

Puntos clave

u Los accidentes cerebrovasculares en individuos con FA son más gravesy tienen peor evolución clínica que los accidentes cerebrovascularesen ausencia de FA

u La FA casi duplica la tasa de muerte por accidente cerebrovascular

u La FA aumenta en casi el 50% el riesgo de quedar discapacitado oinválido después de un accidente cerebrovascular

Cardiopatía reumáticaTrombo ventricular

Infarto agudo de miocardio

FA no valvular

Válvulas protésicasOtros

15%

5%

10%

10%

10% 50%

Figura 8. La causa principal de accidentecerebrovascular cardioembólico es la FA novalvular.122 Imagen reimpresa conautorización de e.Medicine.com, 2011.Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/1160370-overview.


36

Características del accidente cerebrovascular en FA

Los pacientes conFA constituyen una

población clavepara reducir la

carga general delaccidente

cerebrovascular

la calidad de vida que los pacientes sinFA. En este sentido, una revisiónsistemática ha mostrado que la calidadde vida después de un accidentecerebrovascular es significativamentepeor en pacientes con FA encomparación con controles sanos, conla población general y con otrospacientes con cardiopatía coronaria.127

Por lo tanto, los pacientes con FAconstituyen una población clave parareducir la carga general del accidentecerebrovascular en la sociedad.

Aumento de la tasa de muerte

La tasa de muerte por un accidentecerebrovascular es significativamentemayor en pacientes con FA que enaquéllos sin FA. En el Registro NacionalArgentino de AccidentesCerebrovasculares (ReNACer), unregistro de accidentes cerebrovascularescon base en los hospitales de todo elpaís en Argentina, 1.991 pacientes conaccidente cerebrovascular isquémicoagudo fueron ingresados en las 74 instituciones participantes entrenoviembre de 2004 y octubre de2006.128 Los datos demográficos de lospacientes del estudio mostraron que losantecedentes de FA en pacientes conaccidente cerebrovascular estuvieronsignificativamente asociados con lamortalidad en el hospital.128 En unanálisis de sujetos de 55 a 94 años quedesarrollaron FA durante 40 años delseguimiento del estudio Framinghamoriginal de los EE. UU., la FA estuvoasociada con una duplicación en lamortalidad en hombres y mujeres.129 Enun estudio italiano a gran escala depacientes que habían tenido el primeraccidente cerebrovascular, se descubrióque la FA aumentaba la tasa de muertea 5 años por accidente cerebrovascularen casi dos veces (Tabla 4) y que es unpredictor independiente de la tasa demuerte incluso después de ajustarla aotras variables que predicen laevolución, como la edad, el sexo y losfactores de riesgo vasculares.13

[National Institutes of Health StrokeScale, NIHSS] >18 puntos en 31,5% delos pacientes) y con una peor evolucióna corto plazo, según lo medido por laescala de Rankin modificada (modifiedRankin scale, mRs) al día 30: mRs de 2–3 en el 27,7% de los pacientes, mRs4–5 en el 29,3% de los pacientes ymuerte en el 23,4% de los pacientes.La escala de Rankin modificada es unaescala comúnmente utilizada paramedir el grado de discapacidad odependencia en las actividades diariasde las víctimas de un accidentecerebrovascular. La escala original fuepresentada por J. Rankin en 1957 y fuetransformada en su varianteactualmente aceptada por el Profesor Warlow a fines de la décadade 1980. En el seguimiento a 1 año,murieron aproximadamente el 40% de los pacientes con accidentecerebrovascular cardioembólico.

Si bien son escasos los datos sobrecostos medios para el accidentecerebrovascular cardioembólico enpacientes de Latinoamérica, los datossobre costos de Europa pueden ofreceruna indicación del margen de costos entodos los países de la regiónlatinoamericana. En un estudio sobremás de 500 pacientes en Alemania sedemostró que los costos medios de laatención aguda hospitalaria fueronmayores para el accidentecerebrovascular cardioembólico (4890 EUR por paciente; 6948 USD) que para el accidente cerebrovascularno cardioembólico (3550 EUR; 5044 USD).125 Además de ser más másgraves, los accidentes cerebrovascularescardioembólicos están asociados conun mayor riesgo de recurrencias queotros tipos de accidentecerebrovascular.126

El aumento en la gravedad de losaccidentes cerebrovasculares enpacientes con FA en comparación conotros accidentes cerebrovascularessugiere que estos pacientesexperimentarán un deterioro mayor en

37

La tasa de muertepor un accidente

cerebrovascular esmayor en pacientes

con FA que enaquéllos sin FA

Tasa anual de muerte (%)

1 50 27

2 14 8

3 14 6

4 10 6

5 11 6

6 4 3

7 5 4

8 4 3

Tabla 4. Tasas anuales de muerte del primer accidente cerebrovascular (redondeadas al número entero más próximo) en pacientes con y sin fibrilación auricular (FA). Adaptación de Marini et al. 2005, con autorización.13

Año Con FA Sin FA

Sin FA

Con FA

0

10

20

30

40

50 48

31

52

69

60

70

80

Buena recuperación

Discapacidad grave

Paci

ente

s (%

)

Figura 9. Evolución clinica después de unaccidente cerebrovascular agudo enpacientes con y sin antecedentes de FA (Dr. Cantú-Brito, comunicación personal).


Los datos del estudio PREMIER descritoanteriormente se utilizaron para evaluarla gravedad del accidente cerebrovascularen pacientes con y sin antecedentes de FA. En total, se incluyeron 1.246 pacientes con accidentecerebrovascular isquémico en elregistro; 159 pacientes tuvieronantecedentes de FA y en otros 64 sehizo el diagnóstico durante el accidentecerebrovascular agudo. La tasa demuerte a 30 días fue del 22% enpacientes con la FA en comparacióncon 13,7% en aquéllos sin FA. Enpacientes que sobrevivieron, la tasa dediscapacidad grave (en un puntaje de3–5 en la escala de Rankin) fuesignificativamente mayor en la cohortede pacientes con FA en comparacióncon la cohorte de pacientes sin FA(69% vs. 52%, Figura 9) (Dr. Cantú-Brito, comunicación personal).

Los datos de los EE. UU. handemostrado que las tasos dehospitalización, visitas a la sala deemgergencias y consultas médicasambulatorias son mayores para lospacientes con FA en comparación conpacientes sin la afección.131 En general,se ha demostrado que los costosmédicos por paciente son cinco veces

Se ha informado una tendencia hacia elaumento en la tasa global de muertetemprana en pacientes con FA durantelos últimos 20 años,130 lo que puedereflejar la edad en aumento de lapoblación. Con su prevalencia102 y latasa de muerte asociada en aumento,hay una necesidad urgente de mejorarel tratamiento de la FA, en particularpara prevenir la mayoría de lasconsecuencias mortales más comunes,como el accidente cerebrovascular.

Los datos del registro de “Reducción deaterotrombosis para mantener la salud”(Reduction of Atherothrombosis forContinued Health, REACH) mostraronque la presencia de FA en pacientes conaterotrombosis estuvo asociada conuna tasa mayor de mortalidad portodas las causas (4,3%) que en aquellospacientes sin FA (2,3%). Esta mayormortalidad en pacientes con FA seobservó en todos los subgrupos conaterotrombosis establecida o en riesgode aterotrombosis.118

Aumento de la discapacidad y salud deficiente

Un accidente cerebrovascularrelacionado con la FA es más grave yestá asociado con una peor salud queel accidente cerebrovascular norelacionado con FA.13,16–18

38

Características del accidente cerebrovascular en FA

La FA aumenta elriesgo de quedardiscapacitado o

inválido después de un accidente

cerebrovascular encasi un 50%

En la actualidad, no hay datos paratoda la región latinoamericana queindiquen el aumento del riesgo dediscapacidad que la presencia de FAconfiere a los pacientes con accidentecerebrovascular; sin embargo, los datosde un estudio en toda Europa sonindicativos del aumento del riesgo y delos niveles de discapacidad asociadoscon el accidente cerebrovascularrelacionado con la FA.

En un estudio europeo que abarcó sietepaíses y 4.462 pacientes hospitalizadospor un accidente cerebrovascular queocurría por primera vez, la presencia deFA aumentó el riesgo de quedardiscapacitado o inválido después de unaccidente cerebrovascular en casi un50%.16

Si bien los datos respecto del impactodel accidente cerebrovascularrelacionado con la FA existen en unacantidad limitada de paíseslatinoamericanos, se requieren másestudios en el resto de la región paraproporcionar una perspectiva completadel efecto del accidente cerebrovascularrelacionado con la FA en Latinoamérica.

mayores en las poblaciones depacientes con FA vs. pacientes sin FA.131

En total, los costos atribuibles a la FA sehan estimado en 6,65 mil millonesUSD.132 Esto se dividió entre los costosde pacientes directos de 2,93 milmillones USD (44%), los costos depacientes indirectos de 1,95 milmillones USD (29%), los costos depacientes ambulatorios de 1,53 milmillones USD (23%) y los costos detratamiento con fármacos de 235millones USD (4%).

Los datos del Estudio de AccidenteCerebrovascular en Copenhague(Copenhagen Stroke) se utilizaron parainvestigar el impacto del accidentecerebrovascular sobre la morbilidad. Lafalta de habilidad para llevar a caboactividades diarias normales después deun accidente cerebrovascular y lareducción en la función neurológica –incluido el nivel de conciencia, laparálisis parcial del brazo, la mano y/ola pierna, y la dificultad para tragar–fueron significativamente mayores enpacientes con FA que en aquéllos sinFA, tanto inmediatamente después deun accidente cerebrovascular comodespués de la rehabilitación.18 Además,la FA estuvo asociada con un aumentodel 20% en la duración de lainternación en el hospital y unareducción del 40% en la probabilidadde recibir el alta al domicilio.

39

Costo elevado del accidente cerebrovascularen la fibrilación auricular para las personas y para la sociedad

Puntos clave

u El accidente cerebrovascular relacionado con la FA deteriora más lacalidad de vida de los sobrevivientes que el accidente cerebrovascularno relacionado con la FA

u La discapacidad permanente y otras consecuencias del accidentecerebrovascular relacionado con la FA imponen una pesada cargasobre los cuidadores, los familiares y los servicios sociales y de salud

u Estudios en las poblaciones europeas han demostrado que los costosde atención médica asociados con el accidente cerebrovascular sonmayores para los pacientes con FA que para los pacientes sin FA. Serequieren estudios similares en las poblaciones latinoamericanas

La FA aumenta elriesgo de

complicacionesmédicas después de

un accidentecerebrovascular

Impacto significativo en la calidad de vida

El impacto de un accidentecerebrovascular en la salud de unapersona puede expresarse como unpuntaje de utilidad. Estos puntajes seutilizan para expresar el impacto de unestado de salud sobre la calidad de vidarelacionada con la salud en una escala de0 a 10, donde 10 representa la saludperfecta y 0 representa la muerte.Murphy et al.descubrieron que elaccidente cerebrovascular leve produjoun puntaje de utilidad más elevado(9/10) que el accidente cerebrovasculargrave (4/10).133 Esto indica que losaccidentes cerebrovascularesrelacionados con la FA, que son másgraves que los accidentescerebrovasculares en pacientes sin FA,tienen como resultado puntajes deutilidad menores (es decir, calidad devida relacionada con la mala salud) queotros tipos de accidente cerebrovascular.En un estudio acerca del impacto delaccidente cerebrovascular en la calidadde vida en pacientes con FA, el puntajede utilidad promedio fue 9/10 para unaccidente cerebrovascular leve, 1/10 paraun accidente cerebrovascular moderadoy 0/10 para un accidente cerebrovascular

grave; el 83% de los pacientesclasificaron su calidad de vida después deun accidente cerebrovascular grave comoigual o peor que la muerte.134

Además de los puntajes de utilidadgenerales, otros puntajes evalúan elimpacto de un estado de salud en unaspecto específico de la calidad de vida(como la función neurológica). Algunospuntajes de calidad de vida parapacientes con y sin FA queexperimentan un accidentecerebrovascular se muestran en la Tabla 5. Al igual que los puntajes deutilidad analizados anteriormente, lospuntajes asignados en la tabla indicanque el accidente cerebrovascularrelacionado con la FA tiene un impactomás negativo en la calidad de vida queun accidente cerebrovascular norelacionado con la FA.

La FA también aumenta el riesgo decomplicaciones médicas después de unaccidente cerebrovascular. Lospacientes con FA tienen neumonía,edema pulmonar (acumulación delíquido en los pulmones) y sangrado enel cerebro con más frecuencia despuésde un accidente cerebrovascular queaquéllos sin la FA.135

El accidentecerebrovascularrelacionado con la FA tiene unimpacto más

negativo en lacalidad de vida

que un accidentecerebrovascular no relacionado

con la FA


40

Tabla 5. Evolución del accidente cerebrovascular en pacientes con y sin FA. Adaptación de Jørgensen et al.1996, con autorización.18

Pacientes con FA

Pacientes sin FA

30 38

46 50

35 52

67 78

50 40

72 (33) 171 (17)

41 (19) 135 (14)

104 (48) 662 (69)

Gravedad inicial del accidente cerebrovascular (puntaje de SSS*; puntaje más bajo = mayor deterioro neurológico)

Evolución neurológica (puntaje de SSS al momento del alta)

Discapacidad inicial (puntaje de IB† ; puntaje más bajo = reducción de la capacidad para realizar actividades diarias normales)

Evolución funcional (puntaje de IB† al momento del alta)

Duración de la internación en el hospital (días)

Muerte en el hospital, n (%)

Dados de alta a una institución de cuidados especiales, n (%)

Dados de alta a su domicilio, n (%)

Los datos se presentan como medios, redondeados al lugar decimal más cercano.*Escala escandinava de accidente cerebrovascular (Scandinavian Stroke Scale, SSS).125

†Índice Barthel.126

Costo elevado del accidente cerebrovascular en FA

Más de un tercio delos pacientes queexperimentan un

accidentecerebrovascularregresa al hogar

con algún nivel dediscapacidadpermanente

cerebrovascular. Todos los cuidadoresen el estudio eran familiares cercanosde los pacientes con accidentecerebrovascular, y casi tres cuartos delos cuidadores eran mujeres. Engeneral, más de un cuarto de loscuidadores consideraron su funciónagotadora desde el punto de vistaemocional. Las cuidadoras mujeresinformaron puntajes de pruebassignificativamente más elevados para laansiedad y tuvieron puntajes de cargapara los cuidadores significativamentepeores que sus homólogos hombres. Lacarga para los cuidadores empeorósignificativamente a medida queaumentó la gravedad del accidentecerebrovascular. La discapacidad de lospacientes y los factores de loscuidadores (sexo femenino y niveles dedepresión) fueron predictoresindependientes significativos de lacarga para los cuidadores.7

El accidente cerebrovascular puedetener un impacto devastador no sólo enla persona y sus cuidadores, sinotambién en toda la familia,especialmente en los niños.

La rehabilitación y la atención a largoplazo de los sobrevivientes al accidentecerebrovascular también demandan demanera significativa los servicios

Carga para los cuidadores, las familias y la sociedad

Más de un tercio de los pacientes queexperimentan un accidentecerebrovascular regresa a sus hogarescon algún nivel de discapacidadpermanente.5 Por lo tanto, dependende los cuidadores informales,generalmente los familiares, para quelos ayuden con sus actividades diariasnormales y para organizar la asistenciaadicional requerida por parte de losservicios de atención médica. Ademásde proporcionar ayuda práctica, loscuidadores deben manejar los cambiossignificativos cognitivos, emocionales yen el comportamiento del paciente.Estos cambios incluyen alteraciones delestado de ánimo o de la personalidad,irritabilidad, ansiedad, pérdida de lamemoria y depresión.5,136 Por lo tanto,los cuidadores pueden experimentaruna pérdida de identidad, menorindependencia, falta de vida social,cansancio extremo y depresión.También informan miedos respecto dela seguridad del paciente y angustia porno tener el tiempo suficiente pararesponder a todas las necesidades delpaciente.5,136 En un estudio transversalbrasileño se evaluó la carga y el estadode salud percibido entre 200 cuidadoresde sobrevivientes a un accidente

41

42

sociales y de salud, y por lo generalrequieren de enfermeras, atención social,y terapia del habla, ocupacional yfísica.5,137 Junto con la pérdida de tiempoen empleo y contribución a la comunidadpor parte del paciente, y muyprobablemente también por parte delcuidador, esto representa una cargageneral significativa para la sociedad.

Costo económico elevado

Se desconoce el costo total del accidentecerebrovascular para toda la regiónlatinoamericana. Sin embargo, los datosde países individuales confirman loselevados costos del accidentecerebrovascular en la región. En Brasil yArgentina, se ha calculado que lacantidad total del gasto nacional deatención médica de la hospitalizacióninicial por accidente cerebrovascular parael tratamiento agudo de un accidentecerebrovascular (accidentecerebrovascular isquémico y hemorragiaintracerebral) fue 449,3 millones USD y434,1 millones USD, respectivamente.9,10

Los datos de los países occidentalestambién sirven para indicar el costoelevado del accidente cerebrovascular.Según una revisión de datos de ochopaíses occidentales, el accidentecerebrovascular representa,aproximadamente, el 3% del gastonacional de atención médica y el 0,3%del producto bruto interno.138 El costoeconómico total del accidentecerebrovascular probablemente sea aúnmayor, ya que estos cálculos omiten, engran parte, los costos en los que incurrenel paciente y los cuidadores, ya quepueden ser difíciles de recopilar. En2006, se calculó que el costo total delaccidente cerebrovascular en todaEuropa, incluidos los costos de atenciónmédica, los costos de productividad y loscostos informales, era de más de 38 milmillones EUR (54 mil millones USD).139

El gasto de atención médicagubernamental en los paíseslatinoamericanos puede tener unimpacto en la carga financiera delaccidente cerebrovascular impuesta sobrelos pacientes y sus familiares. Lasdesigualdades de acceso a los servicios yrecursos de salud han estado presentesen forma constante en la regiónlatinoamericana. El porcentaje de gastosen salud como una proporción delproducto bruto interno se divide enforma desigual entre los quintiles deingreso de la población. Por ejemplo, en


Ejemplo ilustrativo: la perspectiva de un cuidador

“Han pasado tres años desde que mi padre tuvo un accidente cerebrovascular. Le resultó muy difícil sobrellevar la situación al principio. Justo después del accidente cerebrovascular, su capacidad de hablar y comprender se vio terriblemente afectada y estaba muy frustrado. También tuvo deterioro visual, pérdida del equilibrio y problemas emocionales, y requería de cuidado de tiempo completo. Yo quería lo mejor para él y me entristecía verlo así. Me sentía completamente agotado; sin embargo, no podía descansar porque estaba de aquí para allá constantemente cuidándolo. Hoy en día, se siente mejor consigo mismo, pero a veces se tambalea al caminar y su coordinación y habla son malos, especialmente cuando está cansado. Dice que tiendo a sobreprotegerlo, pero me preocupo por él y por que pudiera sucederle de nuevo”.

Ejemplo ilustrativo: la perspectiva de un niño

“Cuando mi madre tuvo un accidente cerebrovascular, estaba ansioso por ir a verla al hospital. Cuando entré en la habitación, noté de inmediato que algo estaba mal. Ella no podía mover el brazo y la pierna izquierdos y hablaba de manera extraña. Me atemorizó un poco, pero luego me abrazó, y mi padre dijo que se pondría bien. De todas maneras, no pude entender lo que me dijo. La mantuvieron en el hospital durante ocho días hasta que fue seguro que volviera a casa con nosotros”.

43

Paraguay, los costos de atención médicarepresentaron el 14% del gasto para elquintil más pobre frente al 8,8% para elquintil más rico.33 Las personas con másdesventajas socioeconómicas sonaquellas con riesgos de saluddesproporcionadamente más elevados.140

El gasto de salud nacional como unaproporción del producto bruto internotambién influye sobre la atención médicaen las poblaciones de Latinoamérica. Laparticipación del gasto en salud públicacomo un porcentaje del producto brutointerno, que sirve como indicador de lasprestaciones de salud proporcionadaspor los gobiernos, es menor paraLatinoamérica (3,3%) en comparacióncon un país de ingresos elevados comoEE. UU. (7,2%).33 En general, los gastosde salud nacionales para todos los paísesde Latinoamérica y el Caribe fueron el6,8% del producto bruto interno de laregión.33 Este porcentaje varió para cadapaís de la región; p. ej., 5,5% en México,7% en Brasil y 8,6% en Argentina.33

En Latinoamérica y el Caribe, el 48% delgasto nacional en atención médica sedestina a la salud pública y el 52% a laatención privada (incluido el gasto debolsillo directo para los bienes y serviciosde salud y para cubrir servicios de salud através de seguros de salud privados).33

Las personas con ingresos más elevadostienen más probabilidades de estarcubiertas por un seguro de salud privado,lo que reduce los niveles de gasto debolsillo en atención médica.33 En paísespobres, donde el gasto en el sector desalud pública es bajo, las personas másafectadas son las más pobres.140

Debido a que el accidentecerebrovascular en pacientes con FA esmás grave que cuando ocurre enausencia de la arritmia,18 es probableque ocasione costos mayores. EnLatinoamérica no hay datoscomparativos del costo del accidentecerebrovascular relacionado con la FAvs. el accidente cerebrovascular novinculado con la arritmia, en tanto se

encuentran disponibles en Europa. Así,en el “Estudio de accidentecerebrovascular agudo en Berlín”(Berlin Acute Stroke Study), los costosdirectos promedio por paciente delaccidente cerebrovascular fueronsignificativamente mayores enpacientes con FA (11.799 EUR [16.770USD]) que en ausencia de FA (8.817EUR [12.532 USD]).141 También seanalizó en Suecia el efecto de FA sobrelos costos de pacientes hospitalizadospor causas relacionadas con unaccidente cerebrovascular durante unperíodo de 3 años.142 Entre lossobrevivientes al accidentecerebrovascular, los costos en pacienteshospitalizados durante dicho períodofueron, en promedio, 818 EUR (1163 USD) más elevados en pacientescon FA en comparación con aquellossin FA (10.192 EUR [14.487 USD] vs. 9.374 EUR [13.325 USD]) despuésde controlar los factores de riesgoadicionales y las tasas de muerte. Serequieren estudios en los paíseslatinoamericanos para confirmar elcosto económico presumiblementeelevado del accidente cerebrovascularen pacientes con FA en toda la región.

Fundamentos sólidos para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular

En conclusión, los pacientes con FAtienen un riesgo mayor de accidentecerebrovascular y sufren accidentescerebrovasculares más graves queaquellos sin FA. Por ende, el accidentecerebrovascular relacionado con la FAimpone una carga incluso mayor en laspersonas, los cuidadores, las familias, lasociedad y los recursos de atenciónmédica que cuando se presenta enausencia de la arritmia, lo queproporciona fundamentos sólidos parapriorizar el tratamiento efectivo de la FAy la prevención del accidentecerebrovascular en esta población deelevado riesgo.

Los costos deatención médicaasociados con el

accidentecerebrovascular son

mayores para lospacientes con FAque para aquellos

sin la arritmia

Costo elevado del accidente cerebrovascular en FA

44


Puntos clave

u El tratamiento de la FA puede ayudar a prevenir accidentescerebrovasculares. Existen fármacos y métodos no farmacológicos paracontrolar la frecuencia cardíaca y preservar el ritmo normal

u Se recomienda que los pacientes que reciben tratamiento para la FAtambién reciban terapia para reducir el riesgo de coágulos sanguíneos

u El mantenimiento de la RIN dentro de los valores deseados en lospacientes tratados con AVK es un problema universal que se complicaen los países latinoamericanos por una serie de razones: falta deacceso a centros de monitoreo de la RIN, costos elevados de laasistencia médica, dificultad de acceso a la determinación de la RIN enáreas remotas/rurales, y falta de conocimiento de los médicos(principalmente, en zonas alejadas de los ámbitos universitarios y deformación de posgrado)

u Las terapias con anticoagulantes actualmente disponibles (como losAVK y la aspirina) son efectivas en la prevención del accidentecerebrovascular relacionado con la FA, pero tienen desventajas

u La hipertensión arterial y la diabetes, que frecuentemente afectan a lospacientes con FA, también requieren de un tratamiento específico comomanera de reducir el riesgo de accidente cerebrovascular

Prevención de accidentescerebrovasculares en pacientes confibrilación auricular

el ritmo cardíaco normal, en tanto conel control de la frecuencia se buscamantener una frecuencia cardíacaestable.17 Los fármacos que se utilizanpara el control del ritmo incluyen a laamiodarona, el sotalol, la propafenona,la dronedarona y la flecainida, en tantola digoxina, los bloqueantes beta-adrenérgicos y los antagonistas delcalcio se indican para controlar lafrecuencia cardíaca. Los métodos nofarmacológicos que se utilizan paraeliminar la FA incluyen la cardioversióneléctrica (la administración de una dosisterapéutica de corriente eléctrica alcorazón), la ablación por catéter (unprocedimiento invasivo que busca aislareléctricamente áreas críticas en lageneración y/o el mantenimiento de laFA) y los procedimientos quirúrgicos tipoMaze (que se indicanfundamentalmente cuando el pacienterequiere una cirugía concomitante poruna enfermedad coronaria o valvular).

El objetivo fundamental en eltratamiento de la FA es la reducción delriesgo de consecuencias serias a largoplazo, en particular el accidentecerebrovascular. Esto puede lograrsemediante el tratamiento de la FA através del control de la frecuenciacardíaca o del ritmo cardíaco, ymediante el uso de fármacos parareducir el riesgo de coágulossanguíneos y, por ende, de accidentecerebrovascular. Ambas estrategias seanalizan en este capítulo.

Estrategias para estabilizar el ritmo cardíaco

El tratamiento efectivo de la FA previene“per se” el accidente cerebrovascular.La FA se trata habitualmente medianteestrategias de “control del ritmo” o“control de la frecuencia”.17 En elcontrol del ritmo, los fármacosantiarrítmicos se utilizan para mantener

El objetivo deltratamiento de laFA es reducir el

riesgo deconsecuencias a

largo plazo, comoel accidente

cerebrovascular

La FA se tratacomúnmente

medianteestrategias de

“control del ritmo”o “control de la

frecuencia”

45

Terapia anticoagulante para prevenir el accidente cerebrovascular

La FA predispone a la formación de uncoágulo sanguíneo (trombo) en lascavidades cardíacas. Una parte delcoágulo puede desprenderse (es decir,transformarse en un émbolo), quedaratrapado en los vasos sanguíneos delcerebro y así causar un accidentecerebrovascular. Por ende, las estrategiaspara la prevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FAimplican el uso de terapia con fármacosanticoagulantes. Se recomienda que lospacientes que reciben tratamiento parala FA para estabilizar el ritmo cardíacotambién reciban alguna forma de terapiaanticoagulante (consúltense las “Guíaspara la prevención de accidentescerebrovasculares en pacientes con FA”,en la página 54).31

Existen tres clases principales defármacos “diluyentes sanguíneos” quese utilizan actualmente en la prevencióndel accidente cerebrovascular enpacientes con FA: u Los anticoagulantes, que

interrumpen la serie de reaccionesquímicas que dan como resultado laformación de un coágulo sanguíneo(la vía de coagulación, Figura 10)

u Los fármacos antiplaquetarios, quelimitan la agregación (formación degrupos) de plaquetas (que formanuna parte significativa del coágulosanguíneo, especialmente en lasarterias)

u Trombolíticos (en la situación aguda),que disuelven los coágulossanguíneos ya formados

Los AVK, que son anticoagulantesorales, y el ácido acetilsalicílico (oaspirina), un agente antiplaquetario,

Los pacientes quereciben tratamiento

para la FA también debenfrecuentemente

recibir terapia conanticoagulantes

Prevención de accidentes cerebrovasculares en FA

Iniciación

Propagación

Formación de coágulo

Factor inactivo Factor activo

Transformación Catálisis

Trombina

FibrinaFibrinógeno

Protrombina

Xa

IXa

IX

VII

XFT VIIa

II

IIa

AT, antitrombina; FT, factor tisular.

AT

Figura 10. Diagrama simplificado de la vía de coagulación, que muestra una serie dereacciones enzimáticas que participan en la formación de coágulos sanguíneos. El producto final de la vía es la fibrina, una proteína insoluble que se combina con lasplaquetas para formar un coágulo.

son actualmente los fármacos másampliamente utilizados en laprevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FA.

Antagonistas de la vitamina K Los AVK, que incluyen warfarina,fenprocumon y acenocumarol, seutilizan ampliamente como agentesanticoagulantes y han estadodisponibles durante muchos años. Elacenocumarol y el fenprocumon seutilizan ampliamente en Latinoaméricay en Europa continental, en tanto lawarfarina se emplea más comúnmenteen los EE. UU., el Reino Unido y lospaíses escandinavos.143

Los AVK ejercen sus efectosanticoagulantes inhibiendo laproducción de cuatro factoresdependientes de la vitamina K quecumplen funciones clave en la vía decoagulación.13,25 Al inhibir la enzimareductasa epóxido de vitamina K, losAVK previenen la regeneración de laforma reducida de vitamina K, uncofactor esencial en la síntesis dediversos factores en la cascada decoagulación, incluido el Factor II(protrombina), el Factor VII, el Factor IX yel Factor XI. La disminución de la formareducida de vitamina K, en últimainstancia, altera la capacidad de formartrombina que, posteriormente, inhibe laconversión de fibrinógeno a fibrina.

Si bien son efectivos en la prevencióndel accidente cerebrovascular enpacientes con FA, los AVK orales tienenvarias limitaciones que hacen que laatención médica de rutina y aguda depacientes que reciben terapia con AVKa largo plazo sea relativamentecomplicada. Los efectos de los AVKpueden verse modificados de manerasignificativa por factores genéticos144 ypor interacciones con otros alimentos yfármacos, incluida la amiodarona, unfármaco antiarrítmico utilizado en eltratamiento de la FA.26,145 Más aún, hayuna ventana estrecha entre las dosis deAVK que alcanzan eficacia terapéutica y

las dosis que aumentan el riesgo dehemorragia (es decir, el rangoterapéutico del fármaco es estrecho).

El tratamiento de los pacientes quereciben AVK puede constituir undesafío y requiere monitoreo. Para ello,el tiempo de protrombina del paciente(una medida del tiempo decoagulación) se divide por un tiempode protrombina de referencia y el valorresultante luego se convierte a una RIN.El uso de la RIN estandariza resultadoseliminando diferencias entre loslaboratorios. Generalmente, serecomienda un rango de RIN de 2,0–3,0 para pacientes que recibenterapia con AVK.31,87 Si la RIN esdemasiado alta, el paciente tiene mayorriesgo de sangrado; si es demasiadobaja, aumenta el riesgo de formaciónde un coágulo. Si se descubre que laRIN de un paciente está fuera del rangoadecuado, la dosis del AVK debeajustarse en consecuencia.

El mantenimiento de la RIN dentro deun rango adecuado no sólo requieremonitoreo frecuente sino tambiénajustes de dosis, lo que constituye unabarrera significativa para laanticoagulación efectiva en la prácticadiaria. Esto es especialmentesignificativo en algunos paíseslatinoamericanos donde algunospacientes tienen acceso limitado a losrecursos de atención médica, incluidoslos centros de monitoreo de laanticoagulación. El costo de asistir aclínicas que monitorean la RIN puedeser prohibitivo para algunos pacientes yla regularidad en el monitoreo de la RINpuede ser subóptima en áreasremotas/rurales, debido a dificultadesen el transporte y limitaciones en lacadena de frío requerida para ladeterminación de la RIN. El problemadel control de la RIN también se asociafuertemente al conocimiento del temapor parte de los médicos. En un estudioque evaluó el uso de la terapia conanticoagulantes entre los pacientes conFA en un hospital de Brasil, los

Los pacientes quereciben AVK

necesitanmonitoreo y ajustesde dosis frecuentespara mantener la

RIN dentro delrango adecuado


46

Los AVK y laaspirina son

actualmente losfármacos másampliamente

utilizados para laprevención del

accidentecerebrovascular enpacientes con FA

pacientes que recibían terapia conanticoagulantes orales (warfarina)dentro del rango óptimo de RIN de2,0–3,0 sólo alcanzaron al 15,6%.59

Eficacia de los antagonistas de lavitamina K en ensayos clínicosLas revisiones sistemáticas de ensayosclínicos en pacientes con FA handemostrado que, en comparación con laausencia de terapia, la warfarina (conmonitoreo estrecho y ajustes de la dosis,de ser necesario) proporciona 62–68%de reducción en el riesgo de accidentecerebrovascular (Figura 11) y 26–33% dereducción en la tasa de muerte46–48,114 sinaumentar significativamente el riesgo desangrado mayor. Esto implica que seprevienen 31 accidentescerebrovasculares isquémicos por añocada 1000 pacientes tratados conwarfarina.48 Existen pocos estudiosacerca del efecto de la terapia con AVKen poblaciones hispanas, lo que podríasubsanarse parcialmente con el análisisde subgrupos en estudios existentes queabarquen las poblaciones hispanas a lasque se ha administrado terapia con AVK.

Se ha demostrado que, cuando semonitorea la RIN en forma correcta y seajustan las dosis de ser necesario, losAVK son efectivos en la prevención deaccidentes cerebrovasculares, tanto levescomo graves, lo que es muy importantepara los pacientes con FA.151,152

Uso clínico de los antagonistas devitamina KLos AVK se recomiendan actualmentecomo terapia de primera línea enpacientes con FA y un riesgo moderadoo elevado de sufrir un accidentecerebrovascular.31,87 Esto es así a pesarde las desventajas que se asocian con laterapia con AVK, incluidas lasinteracciones con alimentos y otrosfármacos (que, con frecuencia,requieren de cambios significativos enel estilo de vida), la inconveniencia y lacarga del monitoreo de la RIN, lanecesidad de ajustes de dosis quemuchas veces no se llevan a cabo, y elriesgo de sangrado (especialmente en losancianos). Como consecuencia de estaslimitaciones, que pueden llevar a quelos pacientes interrumpan la ingesta delos AVK, no siempre se cumplen las


47

Reducción del riesgo relativo(IC del 95%)

Warfarina a dosis ajustadas encomparación con placebo o control

AFASAK I, 1989SPAF I, 1991BAATAF, 1990CAFA, 1991SPINAF, 1992EAFT, 1993

Todos los estudios (n=6)

Favorece la warfarina Favorece el placebo o el control

100% 50% –100%–50%0

AFASAK I, estudio de la fibrilación auricular, aspirina y anticoagulación (Atrial Fibrillation, Aspirin, and Anticoagulation);146 SPAF I, estudio de prevención del accidente cerebrovascular en la FA (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation);115 BAATAF, ensayo de anticoagulación en el área de Boston para la FA (Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation);147 CAFA, estudio canadiense de anticoagulación en la FA (Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation);148 SPINAF, prevención del accidente cerebrovascular en la FA no reumática (Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fribrillation);149 EAFT, ensayo europeo de FA (European Atrial Fribrillation Trial).150

Figura 11. Metaanálisis de seis estudios aleatorizados que muestran que la warfarinaproporciona una mayor reducción del riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con laFA que el placebo. Adaptación de Hart et al. 2007, con autorización del American College ofPhysicians.47

249 eventos en pacientes que no larecibían (2,03 cada 100 años-persona).La incidencia de sangrado cerebral casise duplicó con warfarina, aunquepermaneció baja. Los autoresconcluyeron que el estudio agregarespaldo adicional para el uso rutinariode anticoagulantes en pacienteselegibles con FA que tienen riesgomoderado o elevado de accidentecerebrovascular.

Una investigación en el entorno depráctica clínica en Argentina demostróuna reducción del 44% en el riesgo deaccidente cerebrovascular en pacientescon FA que recibían terapia con AVK encomparación con aquéllos que no erantratados con AVK. La tasa demortalidad y los eventos combinadosde muerte y/o accidentecerebrovascular también fueronsignificativamente menores en laterapia con AVK en comparación con elgrupo de pacientes sin AVK (mortalidad17,6% vs. 29,4%; eventos combinados21,2% vs. 34,0%, respectivamente).156

Sin embargo, la reducción en el riesgode accidente cerebrovascular en esteestudio fue menor que la observada enlos ensayos clínicos que evaluaron laterapia con AVK.47,156 Un análisis delproceso y la calidad del uso deanticoagulantes orales en la prácticaclínica ha destacado las principalesdiferencias de tratamiento entre laatención en clínicas de anticoagulacióny la atención médica de rutina, conmenos tiempo de RIN dentro del rangoterapéutico en la atención médica derutina.157,158 Dos estudios llevados acabo en Brasil indican que existe unelevado porcentaje de pacientes que nocumplen con el tratamiento con AVK.En el primer estudio, los pacientes querecibían warfarina y fenprocumontenían una RIN dentro del rangoterapéutico sólo en 45,6% y 60,7% delos controles, respectivamente.159 En elsegundo estudio, solamente 38% y62% de los pacientes que recibieronnuevamente warfarina y fenprocumon,respectivamente, tenían una RIN

guías, a pesar de que la conductaacorde con las guías se asocia a unmejor resultado.125 Por ende, muchospacientes con la FA y riesgo moderadoo elevado de accidente cerebrovascularno reciben terapia anticoagulante y, porlo tanto, quedan desprotegidos.60,153

Las guías actuales y su cumplimiento seanalizan con más detalle en el capítulo“Guías para la prevención deaccidentes cerebrovasculares enpacientes con fibrilación auricular”(Página 54).

Antagonistas de la vitamina K: la práctica clínica frente a los ensayos clínicos controlados

Debido a las dificultades prácticasconsiderables en el mantenimiento dela RIN dentro del rango terapéutico, amenudo existe la preocupación de quela eficacia y el riesgo bajo de sangradoobservados con AVK en el entorno deensayos clínicos controlados no sereflejan –ni pueden lograrse– en lapráctica clínica.154 En los ensayosclínicos no sólo se monitoreaestrechamente a pacientes altamentemotivados sino que se reclutanrelativamente pocos pacientes ancianosy, por lo general, se excluye a lospacientes con elevado riesgo desangrado.48,154

Los estudios retrospectivos de cohortecon un diseño observacional hanproporcionado alguna evidencia sobreeste tema. En una cohorte a granescala de más de 11.500 pacientes conFA no valvular tratada en un entornode práctica clínica, la warfarina redujoen 51% el riesgo de embolia(migración de parte de un coágulo enel torrente sanguíneo) y en 31% elriesgo de muerte en comparación conla ausencia de terapia o la aspirina,luego de ajustes por posibles factoresde confusión.155 En general, hubo 148 eventos de accidente cerebrovascularisquémico u otros eventos embólicosentre pacientes que recibían warfarina(1,17 cada 100 años-persona) y

Los AVKactualmente se

recomiendan comoterapia de primeralínea en pacientes

con FA y riesgomoderado oelevado deaccidente

cerebrovascular

Es posible que laspoblaciones de

pacientes incluidasen los ensayos

clínicos no reflejenla práctica clínica

habitual

Los estudiosrespaldan el uso deanticoagulantes enpacientes con FA

con riesgomoderado aelevado deaccidente

cerebrovascular


48

adecuada. Más aún, el 50,6% de lospacientes a quienes se indicaronanticoagulantes orales por la presenciade FA tuvieron una RIN fuera del rangoterapéutico.160 Por ende, los resultadosde la terapia con AVK parecen sermenos favorables en la práctica diariaque en los ensayos clínicos. Sinembargo, los beneficios aúncompensan los riesgos en la mayoría delos pacientes con FA.

Ácido acetilsalicílico (aspirina)La aspirina reduce la agregaciónplaquetaria y la constricción de losvasos sanguíneos lo que a su vez,disminuye el riesgo de formación de uncoágulo sanguíneo y ayuda a prevenirun accidente cerebrovascular.161 Es másefectiva en la prevención de coágulosricos en plaquetas, como los que seforman en las arterias.

En pacientes con FA, la aspirina reduceel riesgo de todos los accidentescerebrovasculares en,aproximadamente, el 22% encomparación con placebo; para losaccidentes cerebrovascularesdiscapacitantes graves, es menor lareducción en el riesgo con aspirina encomparación con placebo (13%).47 Losensayos clínicos que comparandirectamente el tratamiento conaspirina vs. la terapia con AVK en laprevención del accidentecerebrovascular en la FA han mostradoque los AVK son significativamentesuperiores ya que reducen el riesgo en,aproximadamente, el 50% encomparación con la aspirina.162,163 Apesar de la percepción de que puedeser más segura que la warfarina, unadesventaja importante de la aspirina esque aumenta el riesgo de sangrado,especialmente en el tractogastrointestinal.27–30

Las guías actuales de la ESCrecomiendan que los pacientes con unfactor de riesgo clínicamente relevanteno mayor, incluidos la hipertensión, laedad de 65–74 años y el sexo

femenino, deben recibir unanticoagulante oral en lugar deaspirina.62 Por otra parte, no debepreferirse la terapia conanticoagulantes por sobre la aspirina enpacientes sin ningún factor de riesgo deaccidente cerebrovascular.62 Cabedestacar que existen algunas dudasacerca del beneficio real de la aspirinaen pacientes con riesgo bajo deaccidente cerebrovascular.164,165 Sebrindan recomendaciones similares enlas guías locales latinoamericanas(argentinas, brasileñas ymexicanas).20,64,65 En el Apéndice 1 seresumen dichas guías.

Estudios recientes destacan el uso deestrategias alternativas a la aspirina enalgunos pacientes con FA. En unestudio actual en pacientes con FA, elanticoagulante oral apixaban demostróser superior a la aspirina para laprevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FA enquienes la terapia con AVK no eraadecuada y había sido interrumpida, oen pacientes a quienes no se habíaindicado previamente AVK pero sepreveía que no serían adecuados.166,167

La terapia con AVK se consideró que noera adecuada si el paciente no teníaprobabilidades de cumplir con losrequisitos de dosificación o monitoreo,si había necesidad de otrostratamientos que pudieran interactuarcon el AVK, si el paciente no teníaprobabilidades de cumplir con lasrestricciones de alcohol, dieta ymedicamentos no indicados por sumédico, si se consideraba que el riesgode los AVK compensaba el riesgo deaccidente cerebrovascular o emboliasistémica, o si el paciente no estabadispuesto a recibir AVK. Los motivospara suspender la terapia con AVKincluyeron: control deficiente de losanticoagulantes, eventos adversos,necesidad de otros tratamientos quepudieran interactuar con los AVK, eincapacidad o falta de disposición paracumplir con las instrucciones de dosis omonitoreo de la RIN.

Los resultados de laterapia con AVK

parecen ser menosfavorables en la

práctica diaria queen los ensayos

clínicos


49

Ensayos clínicoshan demostradoque los AVK son

más eficaces que laaspirina desde el

punto de vista delcosto para la

prevención delaccidente

cerebrovascular en la FA

prevención del accidente cerebrovascularparece ser favorable en comparacióncon el costo promedio directo per capitapara el tratamiento después de ocurridoun accidente cerebrovascular. En unestudio en el Reino Unido, se estimóque el costo anual de la prevención conAVK de un accidente cerebrovascularrelacionado con la FA era de 5.260 GBP(8.642 USD), siendo los principalesresponsables de los aumentos del costo

A B C

Figura 12. Diversas imágenes de las TC de una paciente (Sra. M.) obtenidas endistintos momentos de su evolución muestran la presencia de infarto cerebral endistintas ubicaciones. Autorización de uso otorgada por el Dr. Cantú-Brito.

Estudio de caso: una mujer anciana que recibe warfarina

A la Sra. M., una mujer mexicana de 76 años con antecedentes de tabaquismo e hipertensión arterial, se le diagnosticó FA en 1998 luego de un episodio de disnea aguda (respiración difícil) y palpitaciones. Se le administró aspirina hasta diciembre de 2004, cuando sintió debilidad en el lado izquierdo del cuerpo. Una tomografía computada (TC) mostró un infarto frontal derecho (Figura 12A) y comenzó a recibir anticoagulantes orales (warfarina). Durante el monitoreo de la warfarina en octubre de 2006, su RIN se elevó a 5,2 y debido al riesgo de sangrado, se suspendió la warfarina. Al cuarto día de la suspensión de la warfarina, la Sra. M. tuvo afasia aguda (alteración del habla y de la escritura) y debilidad del lado derecho del cuerpo. Una TC reveló un infarto cerebral recurrente, esta vez en la región frontal izquierda (Figura 12B). Su RIN era de 1,3. La paciente se recuperó del segundo infarto y sólo tuvo una discapacidad leve, tras lo cual se reanudó la administración de warfarina. Nuevamente, durante el monitoreo de warfarina en septiembre de 2007, su RIN se elevó a 3,9 por lo que se suspendió la warfarina. Al tercer día de la interrupción de la warfarina, tuvo un nuevo episodio de afasia aguda y debilidad en el lado derecho del cuerpo. Una TC mostró un infarto cerebral, esta vez en la región parietal izquierda (Figura 12C). Su RIN era de 1,2.

Desafortunadamente, los problemas para mantener la RIN de la Sra. M. dentro del rango correcto causaron problemas que representaron un riesgo para su vida. Después del tercer infarto cerebral recurrente, la Sra. M. quedó gravemente discapacitada, incapaz de caminar, y murió 2 meses después a causa de una neumonía.


50

Costo de la terapia con antagonistasde la vitamina K en la prevencióndel accidente cerebrovascular en lafibrilación auricularEn Latinoamérica no hay datosdisponibles que comparen el costo de laprevención del accidente cerebrovascularrelacionado con la FA mediante AVK vs.el costo del tratamiento del accidentecerebrovascular. Sin embargo, los datoseuropeos sugieren que el costo de la

en el riesgo de embolias. Lasdificultades prácticas para elmantenimiento de los valores de RINdentro del rango terapéutico puedendar como resultado que el costo-beneficio de la terapia con AVK seamenor en la práctica clínica que en losensayos clínicos controlados. Elmonitoreo de la RIN en la prácticaclínica también puede crear costosadicionales para el paciente, sucuidador y la sociedad, los cuales noson recopilados en los estudios sobrecosto-beneficio. No se dispone de datosacerca de los costos de asistencia a lasclínicas de anticoagulación en los paíseslatinoamericanos. Sin embargo, hayestudios europeos al respecto. Unainvestigación del costo asociado con elacompañamiento de los pacientes a lasconsultas en la clínica deanticoagulación ha demostrado que loscuidadores enfrentan un costo de 17 EUR (24 USD) por cada visita enPortugal y de 10 EUR (14 USD) porvisita en el Reino Unido.171 En el ReinoUnido – donde la cantidad de visitas ala clínica es de 8–12 por año – estacifra representa un costo anual para elcuidador de aproximadamente 120 EUR(171 USD). Como se mencionópreviamente, el acceso a los centros demonitoreo de la RIN es desigual enLatinoamérica, lo que debeconsiderarse al analizar la relevancia deevaluar la eficacia desde el punto devista del costo de la asistencia a lasclínicas de anticoagulación para toda laregión latinoamericana.

Por ende, es importante mejorar laprevención del accidentecerebrovascular en la práctica clínica,de manera que sea tan rentable comoen los ensayos clínicos. Las maneras enque esto puede lograrse incluyen laoptimización en el tratamiento de lospacientes que reciben AVK y eldesarrollo de terapias u otrasestrategias nuevas que sean fáciles deemplear y que ofrezcan eficacia yperfiles de seguridad favorables.

el monitoreo regular de RIN y losingresos al hospital para complicacionesdel sangrado.168 El costo de laprevención, por lo tanto, parece serfavorable en comparación con un costopromedio directo per capita de 11.799EUR (19.386 USD) del tratamiento delaccidente cerebrovascular en la UniónEuropea.141 Si bien la terapia con AVKimpone una carga económica adicionalen los recursos de atención médica, elcosto permanece considerablementemenor que el costo de manejar lasconsecuencias de la embolización decoágulos sanguíneos, como el accidentecerebrovascular. En otro estudio depacientes con FA en el Reino Unido, seestimó que el costo del tratamiento deun accidente cerebrovascular durante unperíodo de 10 años fue casi cuatro vecesmayor que los costos directos estimadosdurante 10 años de anticoagulación,169

lo que indica que la prevención de unaccidente cerebrovascular essustancialmente más eficaz desde elpunto de vista del costo que sutratamiento.

Otros estudios han proporcionadoevidencia adicional en el sentido de quela anticoagulación con AVK es máseficaz desde el punto de vista del costoen pacientes con FA con un riesgomoderado o elevado de accidentecerebrovascular, en comparación conninguna terapia o con aspirina.111,170 Eltratamiento de complicaciones debidasa una anticoagulación subóptima es elcausante principal del costo.170

La relevancia de evaluar el costo-beneficio de AVK es menos clara enLatinoamérica debido a la distribucióndesigual de la atención médica.34 Apesar de esto, se necesitan estudiossimilares específicos de cada país,especialmente debido a la carga enaumento del accidente cerebrovascularen la región latinoamericana.

La eficacia desde el punto de vista delcosto de la terapia con AVK dependedel logro de una reducción significativa


51

Se necesitanestudios que

evalúen la eficaciadesde el punto de

vista del costo de laterapia con AVK en

los paíseslatinoamericanos

Se necesitan datosadicionales

respecto del costode asistir a las

clínicas deanticoagulación en


Las perspectivas para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular

Para resumir, se debe actuar frente a lospacientes con FA con un enfoquemultidisciplinario y se los debe tratarcon fármacos u otras estrategias quecontrolan el ritmo cardíaco anormal ensí mismo, así como también con terapiaanticoagulante para reducir el riesgo decoágulos y por ende, de un accidentecerebrovascular. Se ha demostrado quelos AVK reducen el riesgo de accidentecerebrovascular en pacientes con FA,tanto en los ensayos clínicos como en lapráctica diaria. Lo que es muyimportante, los AVK tienen eficaciacomprobada para reducir el riesgo deaccidentes cerebrovasculares graves,mortales o incapacitantes. Además, seha demostrado que estos agentes sonmás eficaces desde el punto de vista delcosto en pacientes con FA y con unriesgo moderado o elevado deaccidente cerebrovascular. Se requierenestudios para calcular la eficacia desdeel punto de vista del costo de los AVKen las poblaciones latinoamericanas.Aunque los AVK están asociados condesventajas importantes bienreconocidas, continúan siendo laterapia de primera línea en estaindicación. En el corto plazo, sonimportantes la detección mejorada dela FA asintomática y el aumento en eluso y la optimización de la terapia conAVK, con el fin de reducir la incidenciadel accidente cerebrovascular grave enpacientes con FA.

En el mediano o largo plazo, las terapiasque combinan la conveniencia con unperfil costo-beneficio favorable podríanayudar a mejorar aun más la prevencióndel accidente cerebrovascular en lospacientes con FA.

Tratamiento de otras afecciones que aumentan el riesgo de accidente cerebrovascular: unenfoque multidisciplinario

La FA comúnmente coexiste con otrasafecciones, como la hipertensiónarterial y la diabetes, que por sí solaspueden predisponer a la formación decoágulos sanguíneos y accidentecerebrovascular. El riesgo en pacientescon varias de estas patologías esacumulativo, es decir, cuantas másafecciones predisponen al accidentecerebrovascular, mayor es el riesgo.Incluso en pacientes que recibenterapia con antiarrítmicos yanticoagulantes, estas patologíasasociadas pueden requerir unaconducta terapéutica proactiva parareducir el riesgo de accidentecerebrovascular.

El control de la presión arterial esparticularmente importante en lospacientes con FA ya que la hipertensiónno controlada aumenta 2–3 veces el riesgo de accidentecerebrovascular.12,172 La FA en pacientescon diabetes también está asociada con un riesgo significativamenteelevado de accidente cerebrovascular.Un estudio en pacientes diabéticosmostró que en quienes también teníanFA, había un riesgo mayor del 60% demuerte por todas las causas que en lospacientes sin FA, y también existía unmayor número de muertes poraccidente cerebrovascular einsuficiencia cardíaca.173

Por lo tanto, es claro que las afeccionesque aumentan el riesgo de accidentecerebrovascular y que coexisten con laFA deben tratarse con cuidado. Esteenfoque constituye lo que se conocecomo “tratamiento multidisciplinario”de los pacientes.

La hipertensiónarterial y ladiabetes en

pacientes con FAaumentan aún más

el riesgo deaccidente

cerebrovascular yrequieren eltratamiento

multidisciplinariode los pacientes


52

53

Probablemente, el desarrollo deterapias efectivas con dosis fijas y unbuen perfil de seguridad traigan comoconsecuencia mejoras considerables enel tratamiento de los pacientes con laFA. Se encuentran en curso diversosestudios clínicos, y los anticoagulantesnuevos prometen contribuir a unamejor prevención del accidentecerebrovascular en el futuro inmediato.

Los agentes anticoagulantes nuevos yemergentes y los resultados de losensayos clínicos recientementepublicados se analizan en más detalleen el capítulo “Avances recientes parala prevención de accidentescerebrovasculares en pacientes confibrilación auricular” (Página 71).

Se necesitan nuevasterapias o

estrategias para laprevención del

accidentecerebrovascular enpacientes con FA


Resumen de las guías

No se encuentran disponibles guíaslatinoamericanas para la prevención delaccidente cerebrovascular en pacientescon FA para la región en su conjunto.Sin embargo, en países latino-americanos como Argentina, Brasil,Venezuela y Uruguay, se siguen lasguías aprobadas internacionalmente,como las normas de consenso deACC/AHA/ESC de 2006,31 las guías dela ESC de 2010 y las guías deACCF/AHA/HRS de 2011 actualizadasrecientemente.63 Todas ellas (Tabla 6) sebasan en consensos de expertos dediferentes países, y tienen el aval de lassociedades científicas más importantesde Europa y América del Norte.

Por otra parte, hay guías específicaspara el tratamiento de la FA en algunospaíses latinoamericanos comoArgentina, Brasil y México,20,64,65 que seresumen en el Apéndice 1.

Un acuerdo total acerca de lasrecomendaciones específicas de lasdistintas guías acerca de la prevención

del accidente cerebrovascular enpacientes con FA es difícil de lograr,debido a que las categorías de riesgoutilizadas son distintas en cadaconjunto de guías. Sin embargo, lamayoría recomienda que los pacientescon riesgo bajo de accidentecerebrovascular reciban terapia conaspirina y que aquéllos con riesgoelevado sean tratados conanticoagulantes orales. La mayoría delas guías también coincide en que lospacientes con FA y riesgo moderado deaccidente cerebrovascular deben recibirterapia con aspirina o anticoagulantesorales. Sin embargo, las guías de la ESCde 2010 favorecen el uso de losanticoagulantes orales en lugar de laaspirina en este grupo de pacientes.62

Guías: la teoría frente a la práctica

A pesar de la existencia de las guíasinternacionales y específicas de cadapaís para la prevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FA, suaplicación varía en gran medida ygeneralmente, la terapia con AVK seusa poco.174 En algunos casos, los

Existen guíasaprobadas por las

sociedadescientíficas más

importantes para la prevención del

accidentecerebrovascular enpacientes con FA, yson utilizadas en


Las guíasrecomiendan AVKpara los pacientes

con riesgomoderado o

elevado de accidente

cerebrovascular

Puntos clave

u Los pacientes con riesgo aumentado de accidente cerebrovasculardeben recibir terapia con anticoagulantes, como un AVK

u La aspirina sólo se recomienda en las guías para los pacientes conriesgo bajo o moderado de accidente cerebrovascular

u Si bien existen varios conjuntos de guías para prevenir el accidentecerebrovascular en pacientes con FA, las recomendaciones no seaplican de manera universal

u Estudios en Latinoamérica han mostrado que existe gran variabilidaden el porcentaje de pacientes con FA que reciben terapia adecuadaque cumple con las guías para prevenir la formación de coágulos

u Las desventajas de las terapias actuales y la falta de educación demédicos y pacientes respecto de los beneficios de la terapia, puedencontribuir a este problema

Guías para la prevención de accidentescerebrovasculares en los pacientes confibrilación auricular


54

Guía

ACC/AHA/ESC200631

Sin factores de riesgo ni contraindicaciones para AVK

Un factor de riesgo moderado

Cualquier factor de riesgo elevado o >1 factor de riesgo moderado

Aspirina, 81–325 mg/día

Aspirina, 81–325 mg/día o warfarina (RIN 2,0–3,0, objetivo 2,5)

Warfarina (RIN 2,0–3,0, objetivo 2,5)

Factores de riesgo menos validados/más débiles:• Sexo femenino• Edad 65–74 años• Enfermedad coronariaFactores de riesgo moderado:• Edad ≥75 años• Hipertensión• Insu"ciencia cardíaca• Diabetes • Disfunción del VIFactores de riesgo elevado:• Accidente cerebrovascular, AIT o embolia previos• Estenosis mitral• Válvula cardíaca protésica

ACC/AHA/HRS201163

Sin factores de riesgo ni contraindicaciones para AVK

Un factor de riesgo moderado

Cualquier factor de riesgo elevado o >1 factor de riesgo moderado

Aspirina, 81–325 mg/día

Aspirina, 81–325 mg/día o warfarina (RIN 2,0–3,0, objetivo 2,5)

Warfarina (RIN 2,0–3,0, objetivo 2,5)

Factores de riesgo menos validados/más débiles:• Sexo femenino• Edad 65–74 años• Enfermedad coronariaFactores de riesgo moderado:• Edad ≥75 años• Hipertensión• Insu"ciencia cardíaca• Diabetes • Disfunción del VIFactores de riesgo elevado:• Accidente cerebrovascular, AIT o embolia previos• Estenosis mitral• Válvula cardíaca protésica

ESC 201062 Un factor de riesgo “mayor” o ≥2 factores de riesgo “clínicamente relevantes no mayores”Puntaje de CHA2DS2-VASc ≥2

Un factor de riesgo “clínicamente relevante no mayor”Puntaje de CHA2DS2-VASc = 1

Sin factores de riesgoPuntaje de CHA2DS2-VASc = 0

Anticoagulante oral, p. ej., AVK (RIN 2,0–3,0, objetivo 2,5)

Anticoagulantes orales o aspirina 75–325 mg/día Se pre"eren los anticoagulantes orales a la aspirina

Aspirina 75–325 mg/día o sin terapia antitrombóticaSe pre"ere: sin terapia antitrombótica a la aspirina

Factores de riesgo para accidente cerebrovascular y emboliaFactores de riesgo “mayores”: • Accidente cerebrovascular, AIT o embolia sistémica previos• Edad ≥75 años Factores de riesgo “clínicamente relevantes no mayores”: • Insu"ciencia cardíaca o disfunción sistólica de VI de moderada a grave (p. ej. fracción de eyección del VI ≤40%), hipertensión, diabetes mellitus, sexo femenino, edad 65–74 años, enfermedad vascularEnfoque en función del factor de riesgo expresado como un sistema de cali"cación basado en puntos (CHA2DS2-VASc)• 2 puntos asignados a antecedentes de accidente cerebrovascular, AIT o edad ≥75 años• 1 punto asignado para edad 65–74 años, antecedentes de hipertensión, diabetes, insu"ciencia cardíaca reciente, insu"ciencia cardíaca congestiva, disfunción de VI, enfermedad vascular (infarto de miocardio, placa aórtica compleja y enfermedad arterial periférica), y sexo femenino

AIT, ataque isquémico transitorio; AVK, antagonista de vitamina K; RIN, razón internacional normalizada; VI, ventrículo izquierdo.

Categoría de riesgo Recomendación Definición de factores de riesgo

Tabla 6. Resumen de las guías de 2006 del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón/Sociedad Europea de Cardiología (ACC/AHA/ESC), de 2011 de la Fundación del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón/Sociedad del Ritmo Cardíaco (ACCF/AHA/HRS) para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con la FA y de 2010 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el tratamiento de FA.

Guías para la prevención de accidentes cerebrovasculares en FA

55

pacientes elegibles para la terapia conAVK reciben terapia con aspirina, o ladosis de AVK se encuentra fuera delrango recomendado (Figura 13).58

En un estudio de 53 pacientes con FAen una clínica privada de Brasil, entrelos pacientes con indicación de terapiacon anticoagulantes de acuerdo con lasguías brasileñas, sólo los recibía el61,7%. Más aun, sólo el 65,9% de lospacientes a los que se indicaronanticoagulantes orales de acuerdo conlas guías americanas/europeas,efectivamente los recibía.56

En una evaluación de 301 pacientescon FA en un hospital universitario deBrasil, sólo recibía AVK el 46,5% de lospacientes que eran elegibles para dichamedicación.59 En otro estudio de 136 pacientes con FA en una clínicaterciaria brasileña de pacientesambulatorios, solamente el 55% de lospacientes con riesgo moderado oelevado de embolia recibieron terapiacon AVK con dosificación ajustada en

función de la RIN. De los 37 pacientesque no recibieron warfarina, en sólo 7 pacientes el fármaco estabacontraindicado.175 Finalmente, en unestudio en un hospital universitariobrasileño, de 279 pacientes con FA yotros factores de riesgo embólico(49,1% de los pacientes tenía ≥3 factores de riesgo), sólo en el 24%se prescribió tratamiento conanticoagulantes orales. Además, casi lamitad de los pacientes a quienes se lesindicaron no los recibía en formaregular.57 Todos estos estudiosdestacan la discrepancia entre lasrecomendaciones de las guías y lo quesucede en la práctica clínica.

La magnitud de este problema seconfirmó recientemente en un estudiode registro de accidentescerebrovasculares amplio y prospectivoen México que abarcó 2.837 pacientescon accidente cerebrovascular isquémicoy 357 con AIT.58 De ellos, 385 tuvieronantecedentes conocidos de FA con unaprevalencia del 12,5% entre lospacientes con accidente cerebrovascularisquémico y del 8,1% en pacientes conAIT. En pacientes con antecedentes deFA y un AIT/accidente cerebrovascularisquémico recurrente (n=145), sólo el13,1% tomaba AVK con una RINterapéutica al momento de la aparicióndel accidente cerebrovascular, el 22,8%recibía AVK con una RIN subterapéutica(<2), el 32,4% recibía antiplaquetarios yel 31,7% no recibía ningún agenteanticoagulante. En la Figura 13 semuestran los fármacos anticoagulantesque recibían los pacientes con FAconocida y un accidente cerebrovascularisquémico o AIT por primera vez (n=240)antes de su ingreso al hospital. Ensíntesis, en esta población hispana lamayoría de los pacientes con FA queingresaron con un accidentecerebrovascular y que eran candidatospara recibir anticoagulantes, no losrecibían, recibían niveles subterapéuticoso no ingerían los anticoagulantes oralesindicados por su médico.58

Existe unadiscrepancia entre

las recomendacionesde las guías y lapráctica clínica

56


Dosis terapéutica de anticoagulante oral (AVK)

Terapia antiplaquetaria dual

Dosis subterapéutica de anticoagulante oral (AVK)

Agente antiplaquetario único

Sin antitrombóticos

4%

3%

22%

51%

20%

Figura 13. Terapias con anticoagulantesrecibidos antes del ingreso al hospital porpacientes de México con FA conocida queexperimentaron un accidente cerebrovascularisquémico o un ataque isquémico transitoriopor primera vez. Sólo el 4% de los pacientesrecibían anticoagulantes orales (antagonistasde vitamina K [AVK]) a la dosis terapéutica.58

Imagen proporcionada por el Dr. Cantú-Brito.

57

Cabe destacar que no todos losestudios acerca del uso de AVK enpacientes con FA coinciden en suescasa utilización.176–179 De hecho, elgrado de cumplimiento de las guíasinformado en distintos estudios varía:una revisión de la bibliografía desde elaño 2000 indicó que, generalmente,sólo 15–44% de los pacientes elegiblescon FA recibían warfarina.23

La subutilización de la terapiaanticoagulante en pacientes con FA quetienen riesgo elevado de accidentecerebrovascular se asocia con un riesgosignificativamente mayor de embolia yde la combinación de muertecardiovascular, embolia y sangradomayor.60 Esto se confirmó en un estudioen Argentina que mostró que el riesgode muerte aumentabasignificativamente en pacientes con FAque no recibían terapia conanticoagulantes. En este estudio de 615 pacientes con FA crónica, sólo el51,4% de los pacientes recibíananticoagulantes en el momento delingreso en el estudio.156 El análisiscomparativo entre los pacientesanticoagulados y los que no estabananticoagulados mostró una mortalidaddel 17,6% y 29,4%, respectivamente.

Motivos del cumplimiento deficiente de las guías

El escaso cumplimiento de las guías parala prevención del accidentecerebrovascular en pacientes con la FApuede tener varios motivos, que incluyendificultades para mantener la RIN dentrodel rango terapéutico26 y la preocupaciónde los médicos acerca del riesgo desangrado (en especial en los ancianos).53

Dificultades en el mantenimientode la dosis de los antagonistas de lavitamina K dentro del rangoterapéuticoEn un estudio peruano prospectivo enpacientes con enfermedad cardíaca querecibían warfarina (FA en el 38,4%,prótesis valvulares mecánicas en el

58,8%), en un día elegido al azar, sóloel 48,2% de los pacientes tenía valoresadecuados de RIN con anticoagulantesorales.180 La cantidad de pacientes quetuvieron niveles de RIN por debajo y porencima del rango fue de 37,9% y13,9%, respectivamente.

Los problemas asociados con lautilización de AVK son universales.Muchos pacientes, tanto jóvenes comoancianos, encuentran que el monitoreofrecuente y los ajustes de dosisasociados con los AVK soninconvenientes y consumen tiempo, porlo que suelen faltar a sus citas. Lospacientes ancianos en especial puedenno sentirse bien, confundirse uolvidarse, o tener dificultades con eltransporte, lo que puede ser relevantepara los pacientes que viven en áreasmás remotas de Latinoamérica. Másaún, en algunos países hay variasformulaciones de warfarina y control decalidad irregular de los fármacos, conpacientes que pasan de una a otraformulación. Otras dificultadesasociadas con la terapia con AVKincluyen las interaccionesfarmacológicas, las restriccionesimpuestas al estilo de vida, la necesidadde suspender la terapia para diversosprocedimientos, las respuestas variablesa las dosis, la falta de laboratorios aptospara permitir un monitoreo adecuadode la anticoagulaciónen en zonasrurales y el temor de los pacientes desangrar más durante actividades diarias,accidentes y actividades deportivas.

En un estudio brasileño que evaluó eluso de anticoagulantes orales en lapráctica clínica, se preguntó a lospacientes acerca de su percepción sobreel uso de anticoagulantes orales(fenprocumon en el 58% y warfarina enel 42% de los pacientes). En general, el95% de los pacientes consultadosestaba preocupado acerca del uso diariodel medicamento. Más aún, lospacientes consideraron que la necesidadde análisis sanguíneos periódicos(21,4%) y las limitaciones diarias


El cumplimiento delas guías varía engran medida y laterapia con AVK,por lo general, se

usa poco

La necesidad demonitoreo

frecuente y deajuste de las dosis

de los AVKcontribuye alcumplimientodeficiente de

las guías

58

causadas por el uso de anticoagulantesorales (12,8%) constituían desventajasdel tratamiento.160 Una revisión integralreciente de la bibliografía hademostrado que los pacientes con FAque recibían warfarina y que eranmonitoreados con poca frecuencia(definidos como representativos de lapráctica clínica de rutina) seencontraban dentro de la RIN adecuadadurante menor tiempo que aquellos queeran monitoreados con frecuencia segúnprotocolos estrictos.181 Cuanto mástiempo se encuentre la RIN de unpaciente dentro del rango adecuado,menor es el riesgo de formar un coáguloo de sufrir un sangrado no controlado.

Preocupaciones de los médicosacerca del riesgo de sangradoAlgunos médicos pueden sobrestimar elriesgo de sangrado asociado con el usode AVK y subestimar sus beneficios enla prevención de embolias y accidentecerebrovascular; por el contrario,pueden subestimar el riesgo desangrado de la terapia con aspirina ysobrestimar sus beneficios.53,54,182 Comoresultado, algunos pacientes elegiblesno reciben terapia óptima que podríaprevenir accidentes cerebrovasculares.24

Para muchos médicos, el riesgo desangrado es una preocupaciónparticular en los ancianos, que puedenconfundirse y tomar más de la dosisdiaria recomendada de warfarina. Unestudio chileno cuyo objetivo eradeterminar el efecto de la edad delpaciente sobre la calidad de laanticoagulación oral informó que lospacientes mayores de 80 años tuvieronmás probabilidades de tener RINocasionales >5 que sus homólogos másjóvenes (<60 años).183 Inclusive, debidoa que los pacientes ancianos sonespecialmente propensos a las caídas,los médicos temen que puedan sufriruna hemorragia grave si reciben terapiacon AVK.184–186 Sin embargo, laevidencia ha mostrado que, enpacientes con FA que reciben agentesanticoagulantes, el riesgo de unsangrado cerebral como consecuencia

de una caída es tan pequeño que losbeneficios del tratamiento compensanel riesgo.187 Más aún, la incidencia delaccidente cerebrovascular entre lospacientes de 75 años o más con FA esmenor en aquéllos que reciben terapiacon AVK que en quienes recibenaspirina, sin aumentar el riesgo dehemorragia.162

El riesgo de sangrado durante la terapiacon AVK en pacientes con FA no eshomogéneo y se han identificado unaserie de factores clínicos (incluidoshipertensión, edad avanzada yantecedentes de sangrado) asociados aun incremento del riesgo dehemorragia.188 Existen una serie deesquemas de estratificación del riesgo,incluido un nuevo y sencillo puntaje deriesgo de sangrado mayor conocidocomo HAS-BLED,121 que se incluye enlas guías de la ESC.62 El puntaje HAS-BLED se describe con más detalleen la sección sobre la detección de laFA y la estratificación del riesgo delaccidente cerebrovascular (Página 34).

Los eventos de sangrado mayorasociados con la terapia con AVKpueden influenciar notablemente sobrela actitud de los médicos respecto de suindicación, incluso cuando hayevidencias de un riesgo bajo desangrado mayor. Choudhry et al.estudiaron a 530 médicos que tratabanpacientes con FA, de los cuales algunossufrieron eventos de sangrado mientrasrecibían AVK. En los 90 días posterioresal diagnóstico de un evento desangrado se redujo significativamentela probabilidad para el paciente derecibir una indicación de AVK encomparación con lo que ocurría antesdel evento.189 Por el contrario, lospacientes que tuvieron un accidentecerebrovascular isquémico mientras norecibían terapia con AVK noinfluenciaron la actitud posterior delmédico respecto de la terapéutica.189 Enotras palabras, en tanto un evento desangrado puede reducir lasprobabilidades de que un médico


Los médicospueden sobrestimar

el riesgo desangrado de los

AVK y subestimarsus beneficios en la

prevención delaccidente

cerebrovascular

59

indique AVK, un accidentecerebrovascular no aumenta la chancede que un médico indiqueanticoagulación por vía oral.

Se ha postulado que los motivos de estefenómeno tienen dos aspectos. En primerlugar, la “heurística de disponibilidad” deTversky y Kahneman sugiere que lasevaluaciones de la probabilidad de unevento están influenciadas por la facilidadcon que pueden recordarse las instanciasdel evento.190 Los eventos de hemorragiamayor relacionados con laanticoagulación son dramáticos y, por lotanto, se recuerdan con la facilidad ypueden provocar menor indicación deAVK. En segundo lugar, el “factor dedisgusto” postula que, al elegir entrealternativas, los médicos evitan aquellasacciones que les provocan unarrepentimiento profundo.191 En el casode la anticoagulación, los médicospueden arrepentirse de actos de comisión(es decir, eventos de sangrado asociadoscon la administración de anticoagulantes)más de lo que se arrepienten de actos deomisión (es decir, accidentecerebrovascular asociado con la noindicación de anticoagulantes). Estopuede tener sus raíces en uno de losprincipios del juramento hipocrático:“primum non nocere” (primero, nodañar).189

Discrepancias entre laspercepciones de los pacientes y delos médicos acerca del accidentecerebrovascular y el riesgo desangradoDevereaux et al. llevaron a cabo unestudio acerca de las percepciones deriesgo entre los pacientes con FA yriesgo elevado de accidentecerebrovascular frente a lo que ocurríaentre los médicos. Para ambos grupos,el objetivo fue identificar qué magnituden la reducción del riesgo de accidentecerebrovascular justifica la terapia conAVK o aspirina para reducir el riesgo decoágulos y en qué medida eraaceptable el riesgo de sangrado enexceso producido por laanticoagulación.192 Para justificar laterapia con AVK, los médicosconsideraron que debía prevenir unacantidad significativamente más alta deaccidentes cerebrovasculares encomparación con lo que los pacientesconsideraban aceptable (Tabla 7). Lacantidad de accidentes cerebrovascularesque deben prevenirse para justificar laterapia con aspirina no difiriósignificativamente entre pacientes ymédicos.

Cuando se evaluaron las percepcionesdel riesgo de sangrado, la cantidadmáxima de eventos de sangradoasociados con warfarina o aspirina que


Escenario

DS, desvió estándar; NS, no signi�cativa.

Tabla 7. Umbrales hipotéticos entre pacientes con FA y riesgo elevado de accidente cerebro-vascular frente a lo que se observa entre los médicos en cuanto a la reducción necesaria en el riesgo de accidente cerebrovascular y el riesgo de sangrado en exceso aceptable durante 2 años de tratamiento con anticoagulantes. Los pacientes otorgan más valor que los médicos a la reducción del accidente cerebrovascular y menos valor a la prevención del sangrado.192

Umbral de los pacientes(Media ± DS)

Umbral de los médicos(Media ± DS)

Signi#cación estadística de la diferencia

en los umbrales

Cantidad mínima de accidentes cerebrovasculares que deben prevenirse en 100 pacientes

WarfarinaAspirina

1,8 ± 1,91,3 ± 1,3

2,5 ± 1,61,6 ± 1,5

p=0.009NS

Cantidad máxima de sangrado en exceso aceptable

WarfarinaAspirina

17,4 ± 7,114,7 ± 8,5

10,3 ± 6,16,7 ± 6,2

p<0.001p<0.001

60

los pacientes consideraban aceptablefue significativamente mayor que entrelos médicos (Tabla 7). Más aún, losresultados sugieren que los médicosperciben el riesgo de sangrado comomás elevado con los AVK que con laaspirina. Esta percepción discrepa conlos hallazgos de Mant et al. quienesmostraron que, en comparación con laaspirina, la warfarina disminuye elriesgo de accidente cerebrovascular sinaumentar el riesgo hemorrágico.162

Estos resultados indican que lospacientes otorgan más valor que losmédicos a evitar el accidentecerebrovascular y menos valor a evitarel sangrado.192 Es importante tener encuenta las opiniones de los pacientes

en forma individual al momento deevaluar la indicación de terapiaanticoagulante, incluso si el médico esreacio a los riesgos.

En síntesis, el cumplimiento de las guíaspara la prevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FApor lo general es subóptimo, en granmedida debido a las desventajasasociadas con la terapia con AVK y a lafalta de educación de los médicos y lospacientes respecto de la relación riesgo-beneficio de la terapia. Hay una claranecesidad de mejorar laimplementación de las guías y sucumplimiento para reducir la carga enaumento del accidente cerebrovascularen Latinoamérica.

Los pacientesotorgan más valorque los médicos aevitar el accidentecerebrovascular y

menos valor aevitar el sangrado


61

Desafíos actuales para la prevención de accidentes cerebrovasculares en FA

Puntos clave

Se necesita un compromiso de todos los gobiernos de Latinoamérica parareducir el accidente cerebrovascular relacionado con la FA. Esto podríalograrse mediante:

u La coordinación de estrategias para el diagnóstico temprano yadecuado de la FA y la promoción del desarrollo de programas deinvestigación relevantes

u La generación de una mayor toma de conciencia acerca de la FA y delaccidente cerebrovascular relacionado con la FA entre los pacientes ysus familiares

u El otorgamiento de un mayor poder a los pacientes y sus familiarespara que tenga un rol más activo en su atención

u La creación de una mayor flexibilidad frente a nuevos recursosterapéuticos

u Un mejor conocimiento y concientización entre los médicosinvolucrados en el tratamiento de la FA

u La optimización de la atención continua para todos los pacientes con la FA

u El acceso igualitario a la terapia de la FA y a la información paratodos los pacientes en Latinoamérica

u El mejor cumplimiento de las guías para el tratamiento de la FA y unenfoque conjunto en el desarrollo de nuevas guías

Desafíos actuales para la prevención deaccidentes cerebrovasculares en pacientescon fibrilación auricular

optimizar la prevención del accidentecerebrovascular en pacientes en riesgo.Las estrategias efectivas llevarán a unmejor diagnóstico de la FA. Parte de estoimplica la difusión y la mayor toma deconciencia entre el público generalacerca de que los signos, como el pulsoirregular y el ritmo cardíaco anormal,deben investigarse. Una iniciativa en estesentido, la campaña “Conozca su pulso”(“Know Your Pulse”), ya ha sido lanzadapor Arrhythmia Alliance en Argentina ypronto se extenderá a Uruguay y a otrospaíses de Latinoamérica.193,194

Puede haber oportunidades de introducirprogramas más amplios de detección de laFA después de los resultados positivos delestudio SAFE.106 Algunas de las

Resulta claro que se requieren mejorassignificativas en la detección y eltratamiento de la FA, en laimplementación de las guías acerca deluso de las terapias anticoagulantesexistentes y en el desarrollo deestrategias mejores y más efectivas parareducir el riesgo de accidentecerebrovascular. Los desafíos actuales enla prevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FA seanalizan con más detalle a continuación.

Mejor detección y diagnóstico de la fibrilación auricular

Se requiere una detección de los signostempranos de la FA y de las afeccionescoexistentes más comunes para

62

recomendaciones para investigaciónadicional propuestas por los investigadoresde dicha investigación se centranespecíficamente en la detección, como lafunción del software computarizado paraasistir en el diagnóstico, y cómo mejorar eldesempeño de los profesionales deatención médica en la interpretación delos resultados de los ECG.106 Se necesitahacer un seguimiento de estasrecomendaciones y actuar de sernecesario.

Aumento de la conciencia entre los pacientes

Acceso más amplio a la informaciónMuchos pacientes con FA no tienenacceso suficiente a la información acercade su afección y su tratamiento. Se llevó acabo una encuesta cuantitativainternacional en 11 países, incluidosMéxico y Brasil, para analizar lacomprensión, la percepción y las actitudesen torno a la FA entre los médicos(cardiólogos/electrofisiólogos) y lospacientes con FA.195 En general, el 46%de los médicos creía que la capacidad delpaciente para describir su afección eradeficiente, y uno de cada cuatro pacientesencuestados sintió que no era capaz dedescribir su afección a otra persona. Losmédicos creían que más del 50% de suspacientes con FA tenían una necesidadimportante de obtener más y mejorinformación acerca de su arritmia. Entérminos de calidad y nivel de informaciónproporcionada a los pacientes respecto dela FA, sólo el 35% de los médicos laconsideró fácil de comprender, y sólo el20% creyó que era suficiente. Desde laperspectiva del paciente, casi un cuarto(23%) no sabía dónde encontrar ni conquién comunicarse para obtenerinformación adicional acerca de la FA.Otra encuesta reciente sobre la FA en laque participaron 3.700 pacientes con FA ymédicos en 12 países en todo el mundo(también incluidos México y Brasil) mostróque era probable que las personas con FAacudieran a sus familiares y amigos(29%), a los farmacéuticos (26%) y a lossitios web (18%) para obtener

información.196 Con el tiempo, y en lamedida en que se informaban más, unamenor cantidad de pacientes con FAseguían preocupados. De manera similar,en un estudio de 119 pacientes con FA enel Reino Unido, el 37% no era conscientede su afección específica y el 48% noconocía los motivos para comenzar laterapia con AVK.197 Aproximadamentedos tercios de los pacientes ignorabanque los AVK cumplían un rol en laprevención de la formación de coágulos ydel accidente cerebrovascular, y más del60% consideró que la FA no eratrascendente.

Varias organizaciones trabajan paramejorar el acceso a la información acercade la FA en Latinoamérica. ArrhythmiaAlliance, una organización benéficacreada en el Reino Unido para promoveruna mayor comprensión, diagnóstico,tratamiento y calidad de vida para laspersonas con arritmias cardíacas, ahorase ha establecido en Argentina y prontose extenderá a Bolivia, Brasil, Chile,Ecuador, México y Uruguay.194 Las tareasprincipales de la organización benéficason crear conciencia acerca de lasarritmias y la muerte súbita, y promoverla creación de un marco legal para unamejor “cadena de supervivencia”. Sehan llevado a cabo diversas actividadesen Argentina incluidas la “SemanaMundial del Ritmo Cardíaco”, lacampaña “Conozca su pulso” y la“Campaña de Prevención de la MuerteSúbita”. La “Semana Mundial del RitmoCardíaco” es un evento internacionalanual que tiene como objetivo generarconciencia acerca de las enfermedadesdel ritmo cardíaco y la muerte súbitacardíaca.198 Está organizada porArrhythmia Alliance y se lleva a cabo encolaboración con la SociedadInternacional de ElectroestimulaciónCardíaca y Electrofisiología (InternationalCardiac Pacing and ElectrophysiologySociety, ICPES).

La campaña “Conozca su pulso” generaconciencia acerca del registro rutinario delpulso arterial como una de las maneras

La detección másamplia y la

generación deconciencia

mejorarán ladetección y

el diagnóstico de la FA

Muchos pacientesno comprenden lafunción de los AVK

en la prevencióndel accidente

cerebrovascular


63

más sencillas de detectar un ritmoirregular y, por ende, prevenir arritmiascardíacas severas.193 La “Campaña dePrevención de la Muerte Súbita” buscaresponder a la necesidad de optimizar lacapacitación en reanimacióncardiopulmonar, promover la ampliadisponibilidad de desfibriladores externosautomáticos y fomentar la motivación delos testigos frente a la ocurrencia de unparo cardíaco.199

Arrhythmia Alliance – Argentinatambién tiene el objetivo de interactuarcon personas y grupos que participanen el área, proporcionar materialeseducativos y promover el voluntariadopara contribuir a diseminar elconocimiento de manera efectiva.200

Además de Arrhythmia Alliance enArgentina, Bolivia, Brasil, Chile,Ecuador, México y Uruguay, pronto selanzará un esfuerzo en conjunto con laAsociación para el Tratamiento de laFibrilación Auricular (AFA) en variospaíses latinoamericanos. AtrialFibrillation Association es unaorganización benéfica del Reino Unidoorientada a generar conciencia acercade la FA a través de información ymaterial de apoyo a pacientes yprofesionales de la salud que participanen la detección, el diagnóstico y eltratamiento de la FA.201 La informaciónpara pacientes acerca de las arritmiascardíacas, preparada con la guía delComité del Consejo MédicoInternacional de Arrhythmia Alliance, seha traducido a diversos idiomas,incluidos español y portugués.202

StopAfib.org constituye un recurso anivel mundial para ayudar a los pacientesa tratar la FA y manejar su enfermedad.La misión de la organización es generarconciencia acerca de la FA paragarantizar su diagnóstico y tratamiento,mejorar la calidad de vida para quienesviven con la FA, respaldar la relaciónpaciente-proveedor de atención médicay disminuir los accidentescerebrovasculares relacionados con la FA.Se puede acceder a la información para

pacientes con FA y sus cuidadores desdecualquier lugar en el mundo, y el sitioproporciona contenido actualizadoacerca de qué es la FA, por qué es unproblema y cómo se la debe manejar ytratar. También comparte historias depacientes y proporciona recursosvaliosos.203 La sección de recursos parapacientes y cuidadores del sitioproporciona información general acercade la FA, así como también informaciónacerca de los foros de debate parapacientes, medios sociales, guías,medicamentos y recursos paramédicos.204 StopAfib.org es el sitio dearritmia más visitado en todo el mundo,con un volumen significativo enLatinoamérica, y también tiene elcertificado HONcode de la FundaciónHealth on the Net.

Las campañas mundiales recientes deStopAfib.org para generar concienciaacerca de la FA han incluido la campaña“Resístase a la Fibrilación Auricular”(“Take A Stand Against AtrialFibrillation”) celebrada junto con el Mesde Concientización sobre la FibrilaciónAuricular en septiembre de 2010,205 y lapublicación simultánea de la “Guía paraComenzar a Aprender acerca de laFibrilación Auricular” (“Get StartedLearning About Atrial Fibrillation Guide”)con el objetivo de educar a los pacientesy sus cuidadores acerca de estaafección.206 Con el fin de brindar unservicio a los pacientes y sus familiares enLatinoamérica y en todo el mundo, elsitio se encuentra disponible en variosidiomas, incluido el español y elportugués, y ofrece un localizadorinternacional de servicios para la FA,cuyo fin es ayudar a los pacientes aencontrar ayuda para su FA. La Junta delConsejo Médico Mundial deStopAfib.org garantiza que loscontenidos sean adecuados desde elpunto de vista cultural.

Mejor cumplimiento de la terapiaDe acuerdo con AntiCoagulationEurope, el cumplimiento de la terapiadepende de la comprensión de los


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Sin información niguías claras, el

cumplimiento delpaciente puede serdeficiente, lo que lo

deja en riesgo desangrado oaccidente

cerebrovascular

El “poder” delpaciente se asocia

con mejoresresultados clínicos


pacientes acerca de su afección.AntiCoagulation Europe es un comitébenéfico registrado para la prevenciónde la trombosis y para proporcionarinformación y respaldo para personasque ya reciben terapia conanticoagulantes y antiplaquetarios.207

Si bien algunos pacientes comprendenpor completo la necesidad demantenerse dentro del rangoterapéutico, aunque no lo hacen pormotivos que no pueden controlar (p. ej., factores genéticos ometabólicos), no todos los pacientestienen esta comprensión. Sininformación ni guía adecuadas, elcumplimiento puede ser deficiente, loque deja a los pacientes en riesgo desangrado o accidente cerebrovascular.La necesidad de una mejorcomprensión se demuestra mediante laencuesta “Ya es hora”. Se descubrióque, aunque poco menos de trescuartos de los pacientes conocía suvalor de RIN adecuado, más de untercio de los pacientes creía que estarfuera de rango no tenía efectossignificativos sobre su salud. Sólo el30% de los pacientes había estado ensu rango de RIN adecuado en lasúltimas 5–10 sesiones de monitoreo, yel 7% no lo había estado en ningunade las últimas 5–10 sesiones.208 Si bienno hay encuestas similares para lospaíses latinoamericanos, los pacientesen general comprenden la relevancia desu RIN (Dres. Meschengieser, Reyes yAvezum, comunicación personal 2011).Los pacientes que no lo comprendenno son buenos candidatos para eltratamiento con AVK y, porconsiguiente, no pueden recibir estosfármacos. La educación ayuda a lospacientes a alcanzar una mejoranticoagulación, como se demostró enun estudio de 188 pacientes queasistían a una clínica de anticoagulaciónen Chile. Después de laimplementación de un programa deeducación para pacientes, disminuyósignificativamente la cantidad depacientes con una RIN >5 y <1,5 entodos los grupos etarios estudiados.183

Mayor “poder” al pacienteEducar a los pacientes y fomentar quetomen una actitud más activa en latoma de decisiones, el establecimientode objetivos y la evaluación de losresultados, es decir, otorgar un mayor“poder” al paciente, se asocia conmejores resultados clínicos.209 Dehecho, se ha demostrado que laeducación y la participación delpaciente en el tratamiento de la terapiacon AVK reducen el riesgo de sangradomayor.210 Para ello es valiosa lainformación para los pacientes,disponible en formatos adecuados paratodos los afectados, incluidas laspersonas con idiomas distintos ydiferentes niveles de educación. Sinembargo, las asimetrías en el nivel deeducación y en los factoressocioeconómicos, así como otrosfactores, como la edad y los problemascognitivos, pueden generardesigualdades en la respuesta a lainformación para pacientes. EnArgentina, aunque no hay diferenciasen la reacción frente a la informaciónentre varones y mujeres, entre lospacientes de mayor edad el acceso aInternet puede ser limitado oinexistente, por lo que cobran mástrascendencia los materiales impresos.Más aún, los pacientes de entornosmás pobres están menos informadosacerca de su enfermedad y susopciones de atención médica.

Provisión de nuevas opciones terapéuticas

Las nuevas estrategias para eltratamiento de la FA también puedenser útiles en la reducción de laprevalencia de la FA y, por ende, delaccidente cerebrovascular relacionadocon la FA. Más aún, las desventajas –y,como consecuencia, el uso deficiente–de la terapia anticoagulante actual hagenerado la investigación de nuevasterapias y de otras estrategias quepueden utilizarse en la prevención delaccidente cerebrovascular en pacientescon FA. Por ejemplo, comienzan a estar

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mejorarse la comunicación entre losdistintos profesionales de la salud queinteractúan con el paciente paragarantizar coherencia en los consejosque se transmiten. Si el paciente estáabrumado por una gran cantidad deinformación y/o por opinionescontrapuestas, es probable que noacepte cumplir con la terapia.

Atención de los pacientes que recibenantagonistas de la vitamina KHay una clara necesidad de unainfraestructura adecuada para laadministración y el monitoreo de losAVK en todos los países de la regiónlatinoamericana, así como de unamejor educación y respaldo para losmédicos que están a cargo de pacientestratados con AVK. Dichos pacientespueden ser asistidos por el mismomédico que indica la terapia, porprofesionales a cargo de la atenciónprimaria o por clínicas deanticoagulación.212 Al ser encuestados,los médicos han informado que situvieran mayor capacitación,dispusieran de asesoramiento deespecialistas o guías específicas para eltratamiento con anticoagulantes,estarían más predispuestos a indicarAVK de acuerdo con las guías.213 Hayun acuerdo general entre los médicosde atención primaria y los especialistasacerca de que la terapia conanticoagulantes se maneja mejor en laatención primaria que en la atenciónsecundaria para garantizar el accesoóptimo y la continuidad de laatención.213 Esto puede resultar difícilen algunos países latinoamericanosdebido a la irregularidad en cuanto alacceso a los servicios de atenciónmédica, lo que es notable en áreasrurales y pobres en las que escasean lainfraestructura, el personal y elsuministro de fármacos.214

Clínicas de anticoagulación: unposible recurso educativoLas clínicas de anticoagulación puedenestar en un hospital o estar anexas a unconsultorio de atención primaria. A

Comienzan a estardisponibles nuevos

fármacosanticoagulantes

que puedenaumentar el

cumplimiento de laterapia y mejorar

los resultadosclínicos


disponibles nuevos fármacosanticoagulantes que son fáciles de usar ymás convenientes que los AVK. Estosfármacos tienen efectos más previsiblesy un mejor perfil de seguridad y, por lotanto, tienen el potencial de aumentar elcumplimiento de la terapia y mejorar losresultados para los pacientes. Una granencuesta multinacional en colaboracióncon la organización para pacientesAntiCoagulation Europe descubrió queel 68% de los pacientes con la FAcrónica estaban interesados en nuevosfármacos anticoagulantes para los queno se necesitaba monitoreo de rutina.211

Desafortunadamente, no existen datossimilares para las poblacioneslatinoamericanas.

Mejor conocimiento y toma de conciencia entre los profesionales de la salud

Beneficios de los tratamientosactuales para prevenir el accidentecerebrovascularEl cumplimiento deficiente de las guíaspuede ser consecuencia de lasubestimación de la eficacia y/o lasobrestimación de los riesgos de laterapia con anticoagulantes. Estodestaca la necesidad urgente dedifundir entre los médicos lasevidencias acerca de la eficacia de losAVK en la prevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FA.También es necesario comunicar losresultados de investigaciones quemuestran que el riesgo de hemorragiapor lo general es menor que losbeneficios de la terapia anticoagulante.

Los profesionales de la salud debencomunicar los beneficios y los riesgosde la posible terapia a sus pacientes,que tienen necesidad de incorporar unacantidad significativa de información ensu consulta con el médico. Esto haceconveniente que se brinde informaciónpor escrito y que se deban repetir losconsejos clave y asegurarse en sucesivasconsultas la plena comprensión porparte del paciente. Por otra parte, debe

Los profesionalesde la salud debencomunicarse entre

sí paraproporcionar a los pacientesinformación y

consejos coherentes

La mejorcapacitación en el

tratamiento deanticoagulantesaumentaría lapredisposición

de los médicos aindicar AVK de

acuerdo con las guías

obtener por teléfono o fax susresultados y recomendaciones acercade la nueva dosis. En general, la faltade disponibilidad de centros demonitoreo de anticoagulación paraalgunos pacientes en Latinoaméricalleva a que el monitoreo de la RINpueda ser subóptimo, lo que puedegenerar una menor proporción depacientes anticoagulados.

Si los pacientes son remitidos a unaclínica de anticoagulación, es crucial lacomunicación entre todos losprofesionales de atención médicaparticipantes: la delegación de unaparte de la atención integrada de unpaciente a una clínica externa puededebilitar la relación entre el médico acargo de la atención primaria y elpaciente, y puede provocar una peoratención si se pierde la comunicación.212

Por lo tanto, los proveedores deatención médica pueden necesitareducación y respaldo para garantizaruna continuidad entre las distintasinstancias en el camino que debe seguirel paciente. A medida que evolucione eltratamiento de los pacientes quereciben anticoagulantes, las clínicas deanticoagulación cambiarán y seadaptarán.212 El personal que integralas clínicas puede tener una funciónproactiva como educador y coordinadorde la terapia con anticoagulantes.

Conciencia acerca de lasinnovaciones terapéuticasLos nuevos anticoagulantes,actualmente en etapas avanzadas dedesarrollo, pueden simplificar eltratamiento de los pacientes con FA.Sin embargo, al igual que en cualquierintervención crónica, son esenciales laeducación de los médicos, los pacientesy sus familiares. Los profesionales de lasalud deben identificar a los pacienteselegibles y saber cómo enfrentarsituaciones de emergencia. El aumentode los recursos para la educación y unarápida difusión de la informaciónpermitirán una respuesta más frente alas nuevas terapias.

veces, se han considerado el “estándarde oro” del tratamiento con AVK,212 yaque ayudan a aumentar el tiempo enque la RIN se mantiene dentro del rangoterapéutico, mejoran la eficacia desde elpunto de vista del costo general de laterapia, aumentan el cumplimiento delpaciente y proporcionan informaciónvaliosa, tanto para los profesionalescomo para los pacientes.157,215 Lasclínicas de anticoagulación son comunesen Estados Unidos y Europa Occidental.Si bien hay clínicas de anticoagulaciónen algunos países latinoamericanos, elacceso a ellas es variable. Las clínicas deanticoagulación en México seencuentran principalmente en loshospitales académicos de las grandesciudades. En Argentina, existen diversasclínicas de anticoagulación, privadas ypúblicas. Al igual que en México, estasclínicas también tienden a estar en lasgrandes ciudades. El acceso a las pocasclínicas de anticoagulación de Brasil selogra a través de algunas universidades.Los pacientes en estas clínicas a menudoreciben el mejor monitoreo de la RIN, yel tiempo en que se encuentran dentrodel rango terapéutico puede rondar el80%. En Uruguay, la mayoría de loshospitales públicos y privados tienenclínicas de anticoagulación.

Cuando no hay clínicas deanticoagulación disponibles, se hancreado alternativas para proporcionarservicios de monitoreo deanticoagulación. Por ejemplo, a lospacientes que no tienen acceso a lasclínicas de autocoagulación en Brasil, sumédico les controla la RIN. En sitios deMéxico donde no hay clínicas deanticoagulación, con frecuencia es unmédico calificado, generalmente uncardiólogo, quien monitorea la RIN. Sinembargo, en áreas rurales de México, laterapia con anticoagulantes tiende aevitarse debido a la ausencia demonitoreo disponible. En ciudades máspequeñas de Argentina, los pacientesque se evaluaron inicialmente en unaclínica pueden realizarse el monitoreode la RIN cerca de su domicilio y

Es posible que losprofesionales de la

salud necesiteneducación y

respaldo paragarantizar una

continuidad entrelas distintas

instancias en elcamino que debeseguir el paciente


66

El automonitoreode la RIN por parte

de los pacientesnecesita delrespaldo de

médicosadecuadamente

capacitados

La educación de losmédicos acerca delos beneficios de laatención centrada

en el pacientemejorará el

tratamiento de lospacientes con FA

diversas definiciones de este concepto,pero los elementos comunes incluyen laconsideración de las necesidades, laspreferencias y las preocupaciones de lospacientes acerca de la salud en general,en lugar de poner el acento sólo en suafección específica.223 Si bien el enfoquecentrado en el paciente se recomiendaampliamente, no siempre seimplementa.223 Por el contrario,generalmente la atención médica secentra en tratar el trastorno en lugar deconsiderar las necesidades individualesdel paciente.223,224 Existe evidencia de quela terapia con anticoagulantes a medidade las preferencias del paciente es másrentable en términos de QALY que laadministración de la terapia en formaindiscriminada a todos los pacientes.225

Por lo tanto, existe una necesidad deproporcionar a los médicos educaciónadicional acerca de los beneficios de laatención centrada en el paciente, conénfasis en la implementación de esteenfoque a nivel local.

Continuidad optimizada de la atención

La continuidad de la atención, queimplica la comunicación permanenteentre los responsables de la atenciónmédica, es esencial para una Medicina deexcelencia. Dado que con frecuencia laasistencia del paciente involucra adistintos protagonistas, la continuidad dela atención se define como “la atenciónmédica coherente con transición perfectaen el tiempo entre los distintosproveedores en distintos entornos”.226

Biem et al. han descrito sietecaracterísticas (las siete C) decontinuidad óptima de la atención:226

1. Contacto regular entre los pacientesy los proveedores de atenciónmédica

2. Colaboración entre los profesionalesde atención médica y los pacientespara educar y “otorgar poder” alpaciente

3. Comunicación entre los proveedoresde atención médica

Autoevaluación y programas decomputación para los pacientesSe ha propuesto la autoevaluación delos pacientes para reducir la carga delmonitoreo regular de la RIN. Elaumento de la participación delpaciente debe mejorar el cumplimiento,y varios estudios han demostrado queel automonitoreo es una alternativaefectiva y aceptable.216,217 Un análisis deCochrane de 18 ensayos clínicosdestacó los beneficios delautomonitoreo de los pacientes conuna mejor calidad de su terapia conanticoagulantes orales, en comparacióncon el monitoreo estándar.218 Si bien noexisten esos datos para las poblacioneslatinoamericanas, un estudio enAlemania también demostró que elautomonitoreo es rentable.219 Sinembargo, es posible que este enfoqueno sea adecuado para todos lospacientes, tal como lo muestra elanálisis de Cochrane, en el que nopudo utilizarse la autoevaluación en lamitad de los pacientes que requeríanterapia con anticoagulantes orales.218

Por lo tanto, se necesitará respaldo demédicos adecuadamente capacitadospara que el automonitoreo tengaresultados positivos.220

Se han desarrollado programas decomputadora que analizan diversasvariables y recomiendan el ajuste de ladosis de AVK, de ser necesario. Se hademostrado que dichos programas decomputadora funcionan tan bien comoel personal en las clínicas deanticoagulación y por lo tanto, puedenser útiles para optimizar laatención.221,222 También en este área,los profesionales de la salud necesitancapacitación específica que les permitaajustarse a estos cambios en la prácticasin perder su esencial función desupervisión.

Atención centrada en el pacienteTambién es probable que se mejore eltratamiento de los pacientes con FA engran medida a través de una atenciónmás centrada en el paciente. Existen


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La informaciónintegral y oportuna

antes del alta esesencial para el

seguimientoadecuado en la

atención primaria

Igualdad de acceso a la atención médica y a la información

Intercambio de información: unparámetro para el tratamientoterapéuticoUn ejemplo proveniente de otra área dela Medicina ilustra de qué manerapueden intercambiarse las mejoresprácticas entre los países de unadeterminada región. Para los pacientescon esclerosis múltiple (EM), se haestablecido la Plataforma Europea deEsclerosis Múltiple (European MultipleSclerosis Platform, EMSP) con la misiónde intercambiar y difundir informaciónacerca de todos los temas relevantes alas personas afectadas por laenfermedad.231 La manera en que semaneja la EM varía en toda Europa; porende, la EMSP ha establecido un“barómetro de EM” para registrar lasexperiencias de los pacientes con EMen relación con la atención médica y lacalidad de vida, a fin de permitircomparaciones de estas experiencias entoda Europa. El objetivo es identificarqué aspectos de la enfermedad estánbien manejados y en qué países, asícomo también en qué áreas losproveedores de atención médica debenmejorar sus políticas y prácticas.

Además de proporcionar información alos pacientes, una organizaciónequivalente para la FA podría servirpara recopilar y comparar datos dedistintos países en Latinoamérica,identificar posibles resultados positivosy parámetros para el tratamiento yayudar a implementar mejoras dondesea necesario. Se espera que elestablecimiento de ArrhythmiaAlliance/Asociación para el Tratamientode la Fibrilación Auricular en muchospaíses latinoamericanos permitirácompartir las mejores prácticas, asícomo también educar y otorgar podera los pacientes y los médicos.

4. Coordinación de los equiposmultidisciplinarios que participan,con identificación clara de lasdistintas funciones

5. Planes de contingencia en la formade acceso a los profesionales deatención médica fuera de las horasde consulta para responderpreguntas y atender inquietudes

6. Conveniencia, por ej., considerandoel monitoreo en el domicilio

7. Consistencia de los consejosproporcionados por distintosprofesionales, de la implementaciónde las guías en la práctica clínica y desu cumplimiento

El monitoreo estrecho requerido enpacientes que reciben terapia con AVKpuede ser problemático para asegurarla continuidad de la atención. Cuandolos pacientes son remitidos a otroscentros de atención médica o adistintos entornos, como puede ocurriral alta de la hospitalización, puedeperderse información crítica. De hecho,se ha informado que la transferencia depacientes durante la noche y los finesde semana aumenta la tasa demuerte.227,228 Es esencial la informaciónintegral, oportuna y apropiada antesdel alta –posiblemente en algúnformato portátil229– de manera que elconsultorio de atención primaria tengatodo lo necesario para el seguimientoadecuado. La información insuficienteen el momento del alta puedecontribuir al reingreso en el hospital.230

La educación de los cuidadores tambiéncumple una función clave en el éxito dela terapia, y es probable que ladisponibilidad de personal pararesponder preguntas y atenderinquietudes mejore la continuidad de laatención.

Las consecuencias de la interrupción enla continuidad de la atención se ilustranen el siguiente estudio de caso.


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Una plataforma depacientes con FA

facilitaría larecopilación de

datos, laidentificación de resultadospositivos y la

implementación de mejoras

Estudio de caso: la importancia de la continuidad de la atención

Un varón de 75 años con antecedentes de diabetes, hipertensión arterial y osteoartritis se presentó con tos en un centro de atención médica rural. Posteriormente se diagnosticaron neumonía y FA. Recibió oxigenoterapia, cefuroxima (para el tratamiento de la neumonía) y digoxina (para la FA), y fue transferido a un hospital de atención regional.

En el hospital, el paciente fue examinado por un residente en la sala de emergencias y por un estudiante de medicina senior. Después de un día, fue transferido a una sala general. Su condición mejoró pero la FA persistió. Se inició la terapia con warfarina, y un farmacéutico proporcionó información acerca del fármaco. La esposa del paciente, que manejaba todos sus medicamentos, no pudo viajar a visitar a su esposo a este hospital. Luego, fue dado de alta con un valor de RIN de 2 con un plan de una semana de cefuroxima, y se le indicó que continuara con metformina (para la diabetes), enalapril (para la hipertensión arterial), digoxina y warfarina. También se le indicó que concertara una cita con un médico para monitorear la RIN al día siguiente.

Un médico suplente de fin de semana recibió el documento de alta que enumeraba los diagnósticos y los medicamentos, pero no la medición de la RIN. La nueva RIN fue de 2,8, por lo que se aconsejó al paciente que continuara con la misma dosis y que consultara al médico de cabecera el lunes para repetir la determinaciçon de la RIN.

En su domicilio, el paciente tomó ibuprofeno para la osteoartritis y algunas píldoras a base de hierbas. El domingo a la noche, su esposa se preocupó por el sangrado al realizar una punción en el dedo para evaluar la glucemia. El lunes, cuando el paciente consultó al médico de cabecera, la RIN fue de 4,8. Se aconsejó al paciente que tomara acetaminofén en lugar de ibuprofeno y que suspendiera las píldoras a base de hierbas y la warfarina, y que se controlase la RIN al día siguiente.

Al paciente le fue difícil viajar para evaluar la RIN debido a su artritis. Su esposa creyó que estaba tomando demasiados medicamentos, por lo que en la siguiente cita a la clínica, rechazó la warfarina pero aceptó comenzar a tomar aspirina.

Un año después del diagnóstico inicial de la FA, el paciente tuvo un accidente cerebrovascular que le provocó debilidad del lado derecho y alteración en el habla.

Estudio de caso adaptado de Biem et al. 2003.226


probabilidades de enfrentardesigualdades al momento de accedera la atención médica, incluidos lapoblación pobre, aquéllos que viven enáreas rurales, las madres, los niños, losancianos, los grupos con riesgoepidemiológico y aquellas poblacionesautóctonas, como ocurre en paísescomo Brasil, Costa Rica, Honduras,Panamá y Bolivia, entre otros.33 En unestudio brasileño que buscabadeterminar si la atención médica paralos residentes mayores de 60 años se

Acceso equitativo para todosAdemás de las posibles variacionesrespecto del alfabetismo, la educación,el salario y la atención médica en lospaíses de la región latinoamericana, laspersonas de distintos entornos puedentener un acceso distinto a la atenciónmédica, o sus percepciones de laatención médica que reciben puedenser distintas. El acceso a la atenciónmédica es un problema para muchospaíses en la región, y ciertos grupospoblacionales tienen muchas

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70

basaba en los criterios relacionados conla salud o en otras características delpaciente, los investigadores informaronque el uso de servicios de atenciónmédica no variaba según la etnia o lareligión, pero que el seguro de atenciónmédica privado facilitaba el acceso a laatención ambulatoria, y que elaumento de la educación facilitaba elaccesso a los servicios hospitalarios.232

También se encontraron diferencias enfunción de la edad, el sexo y el estadode empleo. En cualquier sistema desalud basado en el reconocimientopersonal de un problema de salud,aquéllos con educación, un ingresomayor y un mejor seguro de saludtienen más probabilidades de acceder ala atención médica.

Todos los pacientes tienen un derechobásico de acceso equitativo altratamiento médico de calidad,independientemente de dónde viven,de su posición social o su salario.

Enfoque conjunto para el desarrollo de guías

La eficacia y la tolerabilidad de los AVKen la prevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FAestán bien establecidas,31 pero diversasdesventajas pueden provocarcumplimiento deficiente de las guías,tal como se analizó anteriormente.

Las revisiones, actualizaciones yaprobaciones regulares de las guíasgarantizará que éstas sean relevantespara la práctica clínica actual y pueden,por ende, aumentar sucumplimiento.53,233 Los programascentrados en mejorar laimplementación de las guías existentesen la práctica clínica también seríanbeneficiosos para los paíseslatinoamericanos. La iniciativa “GetWith The Guidelines-Stroke”, llevada acabo por la Asociación Americana delCorazón/Accidente Cerebrovascular, esun ejemplo de una iniciativa queapunta a mejorar el cumplimiento de

las últimas guías científicas.61 Debenexplorarse los mecanismos paraimplementar un programa similar paralas guías en la FA. Más aún, se justificaproponer guías estandarizadas paratoda Latinoamérica, ya que un excesode guías puede provocar confusión yreducir su cumplimiento. Las guíastambién debe ser fáciles de seguir yestar disponibles de inmediato paratodos los profesionales de atenciónmédica.

Resumen de los desafíos actuales

En resumen, diversos desafíos quedanpendientes en relación con laprevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FA enLatinoamérica. Deben mejorarse el nively la calidad de la información que esproporcionada a los médicos y lospacientes acerca de la FA. El aumentode la detección de la FA por parte delos médicos es vital, y se necesita unamejor educación a pacientes yprofesionales de atención médicaacerca del perfil riesgo-beneficio de laaspirina y los AVK, y acerca deltratamiento óptimo de los pacientesque reciben AVK. Los profesionales dela salud deben ser conscientes acercade los nuevos anticoagulantes y deotras estrategias terapéuticas quesurjan, así como también en relacióncon los avances en el tratamiento de laFA. También es importante fomentar elpoder del paciente y la atencióncentrada en el paciente, y garantizar laigualdad de acceso a la atenciónmédica para todos.

Por último, la mejor implementación ycumplimiento de las guías, el desarrollode nuevas guías y la implementación deestrategias para garantizar lacomunicación efectiva entre losprofesionales de la salud mejorarán elcuidado de los pacientes al igual queoptimizarán una atención continua.Todos estos factores contribuirán a laprevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FA.

Solicitamos accesoequitativo y

oportuno a laatención médica de

calidad y mejorinformación para

todos los pacientes


La revisión,actualización y

aprobación regularde las guías

garantizará suimpacto sobre lapráctica clínica

71

Las limitaciones de los AVK y la aspirinarestringen su uso y efectividad en laprevención del accidentecerebrovascular en pacientes con la FA(consúltese el Capítulo “Prevención deaccidentes cerebrovasculares enpacientes con fibrilación auricular”,Página 44). Estas limitaciones hangenerado una búsqueda continua deotras terapias efectivas y convenientes.Además, se han desarrollado nuevosfármacos antiarrítmicos para tratar laFA. Estos avances se describen con másdetalle en este capítulo.

Agentes anticoagulantes

Las características de un anticoagulanteideal para su utilización a largo plazoen una afección crónica como la FA,incluyen:234

u Efectividadu Buen perfil de seguridad en un rango

amplio de pacientes, incluidos losancianos

u Escasa tendencia a interactuar conalimentos y otros fármacos

u Ningún requisito de monitoreoregular

u Administración oralu Administración de dosis fijas sin

necesidad de ajustes de dosis

Los AVK se administran por vía oral,pero interactúan con varios alimentos yfármacos, tienen una ventanaterapéutica estrecha y requieren ajustesde dosis y monitoreos frecuentes que,por lo general, no se llevan a cabo en lapráctica. Por lo tanto, sólo cumplen conalgunos de los criterios de una terapiaideal para la prevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FA.

Por lo tanto, la búsqueda de nuevosanticoagulantes se ha enfocado en loscompuestos que cumplen con máscriterios para un anticoagulante ideal.Hay varios anticoagulantes oralesnuevos en desarrollo: los ensayosrelevantes de Fase III (estudios grandesen etapas avanzadas) de estos fármacos–ya sea publicados o enumerados en elregistro de ensayos clínicos mundiales,

Se necesitannuevos

anticoagulantesque ofrezcan

eficacia ytolerabilidad

confiables, con unadosificación

simplificada y sinnecesidad demonitoreos o

ajustes de dosisfrecuentes

Avances recientes para la prevención de accidentes cerebrovasculares en FA

Puntos clave

u Los nuevos anticoagulantes en desarrollo se enfocan en brindareficacia y tolerabilidad confiables, con el beneficio de unadosificación simplificada sin necesidad de monitoreos o ajustes dedosis frecuentes

u Varios anticoagulantes orales nuevos apuntan directamente a lasinstancias críticas en el proceso de coagulación

u Cuatro anticoagulantes orales se encuentran en la Fase III dedesarrollo, o recientemente se ha autorizado su uso en la prevencióndel accidente cerebrovascular en la FA

u Nuevos agentes antiplaquetarios y fármacos para estabilizar el ritmocardíaco también se encuentran en etapas avanzadas de desarrollo oya se han aprobado

u Existen métodos no farmacológicos para manejar el ritmo cardíacoanormal, y se están llevando a cabo investigaciones en esta área

u Se encuentran en desarrollo procedimientos quirúrgicos para reducirel riesgo de embolización de coágulos hacia el cerebro

Avances recientes para la prevención deaccidentes cerebrovasculares en pacientescon fibrilación auricular

72

www.clinicaltrials.gov– aparecen en elApéndice 2 (Página 92). En la vía decoagulación (Figura 10, Página 45)existen varios objetivos posibles para losnuevos agentes anticoagulantes. Losagentes que actualmente seencuentran más avanzados en sudesarrollo, tienen como objetivoproteínas únicas en la vía decoagulación (Factor Xa y trombina).234

Dichos agentes, que se encuentran enla Fase III de desarrollo o que han sidoautorizados recientemente, sedescriben en este capítulo.

Inhibidores directos orales delFactor XaEl Factor Xa es el eje principal deamplificación en la vía decoagulación.235 La inhibición del Factor Xa logra la anticoagulaciónefectiva inhibiendo la generación detrombina, al mismo tiempo que permiteque las funciones vitales de la trombinaexistente continúen y así se mantiene lahemostasia en los sitios de “desafío”hemostático.235 Los inhibidores directosorales del Factor Xa son el rivaroxaban,el apixaban y el edoxaban. Elrivaroxaban y el apixaban estánautorizados para la prevención deltromboembolismo venoso (TEV) enpacientes adultos que se someten auna cirugía electiva de reemplazo decadera o rodilla. El rivaroxaban estáaprobado para esta indicación en másde 100 países en todo el mundo. Eledoxaban está aprobado en Japón parala prevención de TEV en pacientes quese someten a artroplastia total derodilla, artroplastia total de cadera ycirugía de fractura de cadera. Uncomunicado de prensa publicó que fuepresentada la solicitud de autorizaciónpara la comercialización del rivaroxabanen la Unión Europea para la prevencióndel accidente cerebrovascular enpacientes con la FA, así como para eltratamiento de la trombosis venosaprofunda, y la prevención de latrombosis venosa recurrente y de laembolia pulmonar.236 A diferencia delos AVK, el rivaroxaban no requiere

monitoreo de la coagulación de rutina.Estudios de otros inhibidores directosorales del Factor Xa están en procesoen distintas indicaciones, incluida laprevención del accidentecerebrovascular en pacientes con la FA.

RivaroxabanEl ROCKET AF fue un estudio de Fase III,aleatorizado, doble ciego, que comparóla eficacia y la seguridad delrivaroxaban una vez al día (20 mg, o 15 mg en pacientes con alteraciónrenal moderada) con warfarina conajuste de dosis para la prevención delaccidente cerebrovascular en 14.264 pacientes con FA. Los resultadosde este ensayo se presentaronrecientemente en la reunión de la AHA.237

El rivaroxaban fue superior a lawarfarina para el criterio de valoraciónde eficacia principal, mostrando unareducción del 21% en el riesgo relativo(RRR) para enfermedad cerebrovasculary embolia sistémica mientras lapoblación en estudio se mantuvo entratamiento (1,7% vs. 2,2%,respectivamente, p=0,015). Además,en el análisis por intención detratamiento que siguió a todos lospacientes aleatorizados hasta lafinalización del ensayo,independientemente de que hubierancompletado el seguimiento en la ramainicial o que hubieran cruzado a otrasopciones, el rivaroxaban mostróbeneficios comparables con lawarfarina (2,1% vs. 2,4%, p<0,001para no inferioridad). Este resultadoindica que los beneficios deltratamiento en comparación con lawarfarina fueron sostenidos entre lospacientes que recibían rivaroxaban.

Para la medición principal de seguridad,el rivaroxaban mostró tasas similares deeventos de sangrado clínicamenterelevantes mayores y no mayores, encomparación con la warfarina (14,9% vs. 14,5%, p=0,442). Las tasasde sangrado mayor también fueroncomparables entre el rivaroxaban y la

Hay nuevosanticoagulantesorales en etapas

avanzadas dedesarrollo clínico

Los inhibidoresdirectos orales delFactor Xa actúan

en la vía decoagulación

inhibiendo lageneración de

trombina


73

warfarina (3,6% vs. 3,5%, p=0,576).Los pacientes tratados con rivaroxabantuvieron menos hemorragiasintracraneales (0,5% vs. 0,7%,p=0,019), eventos hemorrágicos en unórgano crítico (0,8% vs. 1,2%,p=0,007) y muertes relacionadas con elsangrado (0,2% vs. 0,5%, p=0,003) encomparación con aquéllos tratados conwarfarina, pero mostraron mayorestasas de descenso de hemoglobina/hematocrito (2,8% vs. 2,3%, p=0,019)y de necesidad de transfusiones (1,7% vs. 1,3%, p=0,044) encomparación con la warfarina.

Los pacientes tratados con rivaroxabantambién tuvieron menor número deinfartos de miocardio (0,9% vs. 1,1%,p=0,121) y de muertes por todas lascausas en comparación con lawarfarina (1,9% vs. 2,2%, p=0,073),aunque estos resultados no fueronestadísticamente significativos.

ApixabanSe han completado estudios de Fase IIde apixaban para la prevención del TEVy para el tratamiento de la trombosisvenosa profunda sintomática,238,239 loque sirve de base para estudios dehallazgo de dosis de Fase III enprevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FA. ElARISTOTLE, un estudio de Fase III,aleatorizado, doble ciego, evalúa laeficacia y la seguridad del apixaban endosis de 5 mg dos veces por día encomparación con la warfarina para laprevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FA.240

Los resultados de dicho estudio sepresentan en el congreso de la ESC 2011. Otro estudio de Fase III(AVERROES) investigó si el apixaban eramás efectivo que la aspirina en laprevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FAque tuvieron falla durante la terapiacon AVK o que no eran candidatosadecuados para recibir esta terapia(Apéndice 2, Página 92).167 Sedemostró que el apixaban reduce el

riesgo de accidente cerebrovascular oembolia sistémica en comparación conla aspirina, sin un aumento significativodel riesgo de hemorragia mayor.166

Edoxaban (DU-176b)Los estudios de Fase II han comparadoel inhibidor del Factor Xa, edoxaban,con la warfarina en pacientes con FA;los primeros resultados indican que lospacientes que reciben dosis deedoxaban de 30 mg o de 60 mg unavez por día tuvieron una incidenciasimilar de sangrado que aquéllosasignados a recibir warfarina.241

También se ha iniciado un estudio deFase III (ENGAGE-AF TIMI 48) parademostrar el perfil de eficacia yseguridad de dos dosis de edoxaban vs.warfarina,242 cuyos resultados seesperan para marzo de 2012.243

Inhibidores indirectos del Factor XaEl idraparinux biotinilado es uninhibidor indirecto del Factor Xa queactúa a través de la antitrombina. Adiferencia de los inhibidores directosdel Factor Xa en desarrollo, elidraparinux biotinilado debeadministrarse a través de una inyecciónsubcutánea.234 Un estudio de Fase III(BOREALIS-AF) evaluaba si elidraparinux biotinilado, administradopor vía subcutánea una vez a lasemana, era al menos tan efectivocomo la warfarina para la prevencióndel accidente cerebrovascular y loseventos tromboembólicos sistémicos enpacientes con FA; sin embargo, elensayo se suspendió en formaanticipada debido a una decisiónestratégica del patrocinador en lugar deuna preocupación sobre la seguridad.244

Inhibidores orales directos de latrombinaEl etexilato de dabigatran es uninhibidor oral directo de la trombina.Esta clase de fármaco bloquea laconversión de fibrinógeno a fibrina enla vía de coagulación. El dabigatran hasido aprobado en 83 países para laprevención primaria de los TEV en


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adultos sometidos a cirugía dereemplazo total de cadera o dereemplazo electivo total de rodilla. Eldabigatran está aprobado en al menos14 países, incluidos los EE. UU., Canadáy Japón, para la reducción del riesgo deaccidente cerebrovascular en pacientescon FA. La aprobación se basó en elestudio RE-LY, un ensayo de Fase III,aleatorizado de no inferioridad, quecomparó la eficacia y la seguridad deldabigatran en dosis de 110 mg o 150 mg dos veces al día con warfarinacon dosis ajustada (RIN de 2,0–3,0)para la prevención de accidentecerebrovascular en pacientes con FA. ElRE-LY fue un estudio ciego respecto dela dosis de dabigatran, y fue a etiquetaabierta respecto de la warfarina.Aproximadamente, se incluyeron18.000 pacientes con FA y en riesgo deaccidente cerebrovascular y se realizóun seguimiento durante una medianade 2 años.

Con una dosis de 110 mg dos vecespor día, el dabigatran se asoció a unatasa similar de accidentecerebrovascular y embolia sistémica conrespecto a la warfarina (1,53% vs.1,69%, respectivamente) y una tasasignificativamente menor de sangradomayor que la warfarina (2,71% vs.3,36%, respectivamente, p=0,003).245

Con una dosis más elevada dedabigatran (150 mg dos veces por día),la tasa de accidente cerebrovascular yembolia sistémica fue significativamentemenor que con warfarina (1,11% vs.1,69%, respectivamente, p<0,001),pero la tasa de sangrado mayor fuesimilar al observado con warfarina(3,11% vs. 3,36%, respectivamente,p=0,31). La tasa de sangradointracraneal fue significativamentemenor con ambas dosis de dabigatran(110 mg, 0,23%; 150 mg, 0,30%) encomparación con la warfarina (0,74%,p<0,001 para ambas comparaciones).

Hubo tasas mayores de infarto demiocardio con dabigatran (110 mg,0,72% [p=0,07 vs. warfarina]; 150 mg,

0,74% [p=0,048 vs. warfarina]) quecon warfarina (0,53%).245 Después dela identificación de varios eventosadicionales de eficacia primaria yresultados de seguridad durante lasvisitas de cierre de rutina a los centrosclínicos, se llevó a cabo un análisis post-hoc del estudio RE-LY.246 Esto implicó larevisión de todos los datos de eficacia yseguridad primarios y secundarios paradeterminar la consistencia y volver aevaluar la base de datos del estudio conel fin de detectar posibles eventos noregistrados. Este análisis generó laidentificación de 32 eventos nuevos deinfarto de miocardio (4 infartos demiocardio clínicos y 28 silenciosos). Sibien las tasas de infarto de miocardioobservadas fueron mayores con ambasdosis de dabigatran, la significaciónestadística observada previamente conla dosis más elevada ya no fue evidente.

Las tasas de dispepsia fueronsignificativamente más elevadas conambas dosis de dabigatran (110 mg,11,8%; 150 mg, 11,3%) encomparación con warfarina (5,8%,p<0,001 para ambas comparaciones).245

Están en curso estudios adicionales dedabigatran y otros inhibidores directosde trombina.247,248

Otros anticoagulantesExisten otros anticoagulantes orales enetapas iniciales de desarrollo para laprevención del accidentecerebrovascular en la FA. Los agentesque se han estudiado en los ensayos deFase II incluyen el inhibidor directo detrombina AZD0837, el inhibidorindirecto de trombina odiparcil y losinhibidores directos del Factor XaYM150 y betrixaban.248–252

Agentes antiplaquetarios

El clopidogrel es un inhibidor de laagregación plaquetaria. La agregaciónplaquetaria reducida disminuye el riesgode que se forme un coágulo sanguíneo yayuda a prevenir el infarto de miocardioo el accidente cerebrovascular.

Otrosanticoagulantes

orales seencuentran

actualmente endesarrollo


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Actualmente, el clopidogrel se indicapara la prevención de eventosaterotrombóticos en pacientes coninfarto, accidente cerebrovascularisquémico, enfermedad arterial periféricaestablecida y síndrome coronario agudo.Se han realizado estudios de eficacia yseguridad del clopidogrel para laprevención del accidente cerebrovascularen pacientes con FA. El ensayo ACTIVE-Ainvestigó los efectos del clopidogrel encombinación con aspirina para laprevención del accidente cerebrovascularen pacientes que tenían un aumento enel riesgo de accidente cerebrovascular ypara quienes la terapia con AVK no eraadecuada.253 Este estudio mostró que, encomparación con la aspirina y el placebo,el clopidogrel en combinación conaspirina redujo significativamente elriesgo de accidente cerebrovascular enpacientes con FA, pero también estuvoasociado con una tasa significativamentemás elevada de sangrado mayor.

Otros agentes antiplaquetarios seencuentran en ensayos clínicos de Fase III (ticagrelor) o se han aprobadorecientemente para el uso clínico(prasugrel).254 Sin embargo, no haydatos acerca del uso de estos fármacospara la prevención del accidentecerebrovascular en pacientes con la FA.

Otros fármacos

En ensayos de Fase I y II se estánevaluando la eficacia y la seguridad delos agentes de otras clases, como losantagonistas del receptor detromboxano (p. ej., NCX-4016 yS18886), los antagonistas de laadhesión de plaquetas y losantagonistas del receptor de trombina(p. ej., vorapraxar).254

Estrategias alternativas en el desarrollo

Las estrategias actuales se centran en lareducción del riesgo embólico confármacos enfocados al proceso deformación de coágulos. Sin embargo,

emergen otras estrategias para laprevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FA.Estas incluyen: tratamiento de la FAmisma mediante fármacos paramantener el ritmo normal, métodos nofarmacológicos que controlan el ritmocardíaco o que impiden que loscoágulos sanguíneos lleguen al cerebroe intervenciones quirúrgicas parareducir el riesgo embólico.17

Nuevos fármacos para mantener elritmo cardíaco normalLa FA en sí puede manejarse utilizandoestrategias de “control del ritmo” o“control de la frecuencia”. En el controldel ritmo, los fármacos se utilizan paramantener el ritmo sinusal; en el controlde la frecuencia, se indican paramantener una frecuencia cardíacaestable. Ejemplos de fármacos que seutilizan para controlar el ritmo incluyena la amiodarona, el sotalol, lapropafenona y la flecainida, y entre losque se emplean para el control de lafrecuencia cardíaca puede mencionarsea la digoxina, los antagonistas del calcioy los bloqueantes beta-adrenérgicos.

La dronedarona es un nuevo fármacoantiarrítmico autorizado para mantenerel ritmo sinusal en pacientes conantecedentes de FA o aleteo auricular enlos EE. UU. y para el uso en pacientesadultos clínicamente estables conantecedente de FA, o que tienenactualmente FA no permanente, paraprevenir la recurrencia de FA o parareducir la frecuencia ventricular en elReino Unido. En un estudio de Fase III de4.628 pacientes con FA (EstudioATHENA), se demostró que ladronedarona reduce la incidencia demuerte u hospitalización debidas aeventos cardiovasculares en comparacióncon el placebo.255 En un análisis post-hocde los datos de ATHENA, la dronedaronaadministrada durante un período deseguimiento promedio de 21 mesestambién se asoció con un riesgoreducido de accidente cerebrovascularen comparación con el placebo,

Los agentesantiplaquetariosreducen el riesgode formación de

coágulossanguíneos

inhibiendo laagregación de

plaquetas

Hay nuevosfármacos en etapas

avanzadas dedesarrollo paratratar la FA y

estabilizar el ritmocardíaco


especialmente en pacientes conmúltiples factores de riesgo de accidentecerebrovascular.256 Se han informadocasos poco frecuentes, pero graves, delesión hepática con el uso dedronedarona.257

Métodos no farmacológicosLas intervenciones no farmacológicaspara la prevención del accidentecerebrovascular en la FA se centran eneliminar la FA misma o en impedir quelos coágulos sanguíneos potencialmentedañinos lleguen al cerebro.

Tratamiento no farmacológico del ritmocardíaco Existen numerosos métodos nofarmacológicos para el tratamiento delritmo cardíaco anormal.17 Estos incluyen:u Cardioversión eléctrica (proceso que

interrumpe la FA a través de ladescarga de corriente eléctrica alcorazón en un momento específicodel ciclo cardíaco)

u Ablación por catéter (procedimientoinvasivo que se utiliza para aislareléctricamente las áreas responsablesde la iniciación y/o el mantenimientode la FA)

u Procedimientos quirúrgicos (cirugía“a cielo abierto” o procedimientosmínimamente invasivos que tambiénaíslan eléctricamente las áreasresponsables de la iniciación y/o elmantenimiento de la FA)

u Colocación de un dispositivo queocluye el apéndice auricular izquierdo(u orejuela izquierda)

Aunque los datos existentes sugieren quela ablación por catéter es más efectivaque la terapia con fármacos antiarrítmicospara mantener el ritmo cardíaconormal,258 se requieren ensayos clínicospara determinar si esta intervención tienecomo resultado menos accidentescerebrovasculares relacionados con la FA.Aún debe evaluarse en ensayos clínicos laeficacia de la cirugía frente a la terapiacon fármacos antiarrítmicos.

Intervenciones quirúrgicas para reducirel riesgo embólicoEn pacientes con FA no valvular, más del90% de los coágulos sanguíneos seforman en la orejuela auricular izquierda(parte de la aurícula izquierda).17 Cerrarla orejuela auricular izquierda puede,por lo tanto, ser una manera efectiva dereducir el riesgo de coágulos y accidentecerebrovascular. Se han desarrolladovarios dispositivos de oclusión quepermiten ocluir la orejuela auricularizquierda. Dichos dispositivos estándiseñados para ser colocados en formapermanente para impedir que loscoágulos ingresen al torrente sanguíneopara provocar un accidentecerebrovascular.259,260 En Latinoamérica,se usan dispositivos de oclusión enArgentina, Brasil, Chile y Venezuela. Losresultados de un ensayo recientementepublicado mostraron que la eficacia delcierre percutáneo de la orejuela auricularizquierda con un dispositivo de oclusiónno fue inferior que la observada conwarfarina. Si bien hubo una tasa mayorde eventos adversos entre los pacientessometidos a esta intervención encomparación con la warfarina, losautores concluyeron que el cierre de laorejuela auricular izquierda podríaconstituir una alternativa a la terapiacrónica con warfarina para la profilaxisde accidente cerebrovascular enpacientes con FA.261

Pasos siguientes

En síntesis, se han desarrollado diversosfármacos para los pacientes con FA,incluidos los nuevos anticoagulantesorales rivaroxaban, dabigatran,apixaban y edoxaban. También se estándesarrollando opciones nofarmacológicas para el tratamiento dela arritmia e intervenciones quirúrgicaspara reducir el riesgo embólico.

Puede obtenerse información valiosaacerca del impacto de estas nuevasterapias para la prevención delaccidente cerebrovascular en pacientescon FA a partir de los registros que

También seencuentran en

desarrollo métodosno farmacológicospara mantener el

ritmo sinusal

Se estándesarrollando

procedimientosquirúrgicos para

reducir el riesgo deembolización decoágulos hacia el

cerebro


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existen en Latinoamérica, algunos delos cuales son específicos de cada país.

El Consejo de Electrofisiología yArritmias de la Sociedad Sudamericanade Cardiología actualmente coordinaun registro de la prevalencia de la FA enla consulta cardiológica en Sudamérica(REFASUD).262 Se trata de un registro“on line” que consta de uncuestionario que los médicoscompletan durante un período de 2–4 semanas para cada paciente conFA al que asisten. El cuestionario constade datos demográficos, tipo de la FA,cardiopatía subyacente y estrategias detratamiento utilizadas.262 El estudiobrindará información valiosa acerca dela epidemiología de la FA en Américadel Sur para así mejorar las estrategiasde tratamiento.

El Primer registro nacional de fibrilaciónauricular crónica de Argentina incluyó945 pacientes consecutivos con FAcrónica; de estos, 615 tuvieron unseguimiento durante 2 años.156 La tasade mortalidad fue alta, y la tasa desupervivencia más baja estuvo asociadacon la edad avanzada, la disfunción delventrículo izquierdo y la falta deanticoagulación al momento del ingreso.

En la actualidad, se ha establecido unnuevo registro mundial de granmagnitud con un alcanceverdaderamente internacional. ElRegistro Mundial de Anticoagulantes enel Campo (Global Anticoagulant Registryin the FIELD, GARFIELD) realiza unseguimiento de manera prospectiva de50.000 pacientes recientementediagnosticados con FA y de

5.000 pacientes con FA previamentediagnosticada –todos elegibles para laterapia con anticoagulantes a largoplazo– durante 6 años.263 Los pacientesse incluyen y se les realiza elseguimiento, independientemente de sireciben la terapia adecuada, o no. Elregistro GARFIELD documenta detallescomo los factores de riesgo, los patronesde tratamiento y los eventos clínicosasociados con la FA, y proporciona unpanorama de la carga mundial real de laafección. Además, evalúa cómo losnuevos avances en la terapia,especialmente los nuevosanticoagulantes, pueden contribuir a laprevención del accidente cerebrovascularen pacientes con FA.264

Existen registros del accidentecerebrovascular con base enhospitales.265 El registro de accidentecerebrovascular del hospital LuisVernaza de Ecuador incluyó 500 pacientes hispánicos con accidentecerebrovascular por primera vez. Losresultados sugieren que el accidentecerebrovascular es distinto en loshispanos en comparación con otrosgrupos étnicos: la prevalencia dehemorragia cerebral es 2–3 vecesmayor en los hispanos que en loscaucásicos y es similar a la observadaen los chinos.266

Se espera que la disponibilidad denuevas opciones terapéuticas, juntocon una mejor comprensión de suimpacto en la carga del accidentecerebrovascular, faciliten el caminohacia un mejor tratamiento de lospacientes con FA.


77

Referencias

12. Wolf PA, Abbott RD, Kannel WB. Atrialfibrillation as an independent risk factor forstroke: the Framingham Study. Stroke1991;22:983–8

13. Marini C, De Santis F, Sacco S et al.Contribution of atrial fibrillation toincidence and outcome of ischemic stroke:results from a population-based study.Stroke 2005;36:1115–9

14. Gage BF, Waterman AD, Shannon W et al.Validation of clinical classification schemesfor predicting stroke: results from theNational Registry of Atrial Fibrillation. JAMA2001;285:2864–70

15. Lip GY, Nieuwlaat R, Pisters R et al. Refiningclinical risk stratification for predicting strokeand thromboembolism in atrial fibrillationusing a novel risk factor based approach: TheEuro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Chest2010;137:263–72

16. Lamassa M, Di Carlo A, Pracucci G et al.Characteristics, outcome, and care of strokeassociated with atrial fibrillation in Europe:data from a multicenter multinationalhospital-based registry (The European Community Stroke Project).Stroke 2001;32:392–8

17. Iqbal MB, Taneja AK, Lip GY et al. Recentdevelopments in atrial fibrillation. BMJ2005;330:238–43

18. Jørgensen HS, Nakayama H, Reith J et al.Acute stroke with atrial fibrillation. TheCopenhagen Stroke Study. Stroke1996;27:1765–9

19. Cantú-Brito C, Ruiz-Sandoval JL, Murillo-Bonilla LM et al. The first Mexicanmulticenter register on ischaemic stroke(the PREMIER study): demographics, riskfactors and outcome. Int J Stroke2011;6:93–4

20. Zimerman LI, Fenelon G, Martinelli Filho M et al. Sociedade Brasileira deCardiologia. Diretrizes Brasileiras deFibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol2009;92:1–39

21. Fuenmayor AJ, Fuenmayor AM. Nonpharmacological treatment of atrialfibrillation. Avances Cardiol 2009;29:286–95

22. Lip GY, Lim HS. Atrial fibrillation and strokeprevention. Lancet Neurol 2007;6:981–93

23. Bungard TJ, Ghali WA, Teo KK et al. Whydo patients with atrial fibrillation notreceive warfarin? Arch Intern Med2000;160:41–6

24. Gladstone DJ, Bui E, Fang J et al. Potentiallypreventable strokes in high-risk patientswith atrial fibrillation who are notadequately anticoagulated. Stroke2009;40:235–40

1. World Health Organization. Deaths fromstroke. In: The Atlas of Heart Disease andStroke. Mackay J, Menash G (editors)Geneva, Switzerland: World HealthOrganization; 2004. http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf. Acceso enfebrero de 2011

2. World Health Organization. The globalburden of disease: 2004 update. 2008.http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf. Acceso en marzo de 2011

3. World Health Organization. The globalburden of disease: 2004 update. Diseaseand injury country estimates. Death andDALY estimates for 2004 by cause for WHOMember States. 2009.http://www.who.int/entity/healthinfo/global_burden_disease/gbddeathdalycountryestimates2004.xls. Acceso en febrero de 2011

4. Yach D, Hawkes C, Gould CL et al. The global burden of chronic diseases:overcoming impediments to prevention andcontrol. JAMA 2004;291:2616–22

5. Wolfe C, Rudd A. The Burden of StrokeWhite Paper: Raising awareness of theglobal toll of stroke-related disability anddeath. 2007. http://www.safestroke.org/Portals/10/FINAL Burden of Stroke.pdf.Acceso en marzo de 2011

6. Wolfe CD. The impact of stroke. Br MedBull 2000;56:275–86

7. Carod-Artal FJ, Ferreira CL, Trizotto DS et al.Burden and perceived health status amongcaregivers of stroke patients. CerebrovascDis 2009;28:472–80

8. World Health Organization. The globalburden of disease: 2004 update. Regionalburden of disease estimates for 2004.Incidence and prevalence for MDG regions.2008. http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/estimates_regional/en/index.html. Accesoen marzo de 2011

9. Christensen MC, Previgliano I, Capparelli FJet al. Acute treatment costs of intracerebralhemorrhage and ischemic stroke inArgentina. Acta Neurol Scand2009;119:246–53

10. Christensen MC, Valiente R, Sampaio SG etal. Acute treatment costs of stroke in Brazil.Neuroepidemiology 2009;32:142–9

11. Du X, McNamee R, Cruickshank K. Strokerisk from multiple risk factors combinedwith hypertension: a primary care basedcase-control study in a defined populationof northwest England. Ann Epidemiol2000;10:380–8


78

36. Pan American Health Organization.Regional strategy and plan of action on anintegrated approach to the prevention andcontrol of chronic diseases. 2007.http://www.paho.org/english/ad/dpc/nc/reg-strat-cncds.pdf. Acceso en marzo de 2011

37. Ministers of Health of the Americas. Healthagenda for the Americas 2008–2017.2007. http://new.paho.org/hq/dmdocuments/2009/Health_Agenda_for_the_Americas_2008–2017.pdf. Accesoen marzo de 2011

38. Pan American Health Organization.PanAmerican STEPS, the PAHO/WHOstepwise approach to chronicnoncommunicable disease risk-factorsurveillance. 2010. http://www.paho.org/English/AD/DPC/NC/panam-steps.htm.Acceso en marzo de 2011

39. World Health Organization. The globalburden of disease: 2004 update. Diseaseand injury regional estimates for 2004.Deaths for MDG regions. 2008.http://www.who.int/entity/healthinfo/global_burden_disease/DTHMDG 2004.xls.Acceso en marzo de 2011

40. World Health Organization. Cardiovasculardiseases (CVDs): Fact sheet No. 317. 2011.http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs317/en/index.html. Acceso en marzo de 2011

41. World Health Summit 2010 – PartnerInformation. Challenging the worldwidecardiovascular crisis. 2010.http://www.worldhealthsummit.org/index.php?id=384. Acceso en febrero de 2011

42. World Health Organization. The globalburden of disease: 2004 update. Projectionsof mortality and burden of disease, 2004–2030. Projected deaths for MDG regions,baseline. 2008.http://www.who.int/entity/healthinfo/global_burden_disease/DthMDG_2030.xls. Acceso en marzo de 2011

43. World Health Organization. Preventingchronic diseases: a vital investment. 2005.http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/full_report.pdf. Acceso enmarzo de 2011

44. World Health Organization. The WorldHealth Report 2003: shaping the future.2003. http://www.who.int/whr/2003/en/whr03_en.pdf. Acceso en marzo de 2011

45. Pan American Health Organization. STEPwiseapproach to stroke surveillance (STEPSStroke). 2010. http://www.paho.org/English/AD/DPC/NC/steps-stroke.htm.Acceso en marzo de 2011

46. Hart RG, Benavente O, McBride R et al.Antithrombotic therapy to prevent stroke inpatients with atrial fibrillation: a meta-analysis. Ann Intern Med 1999;131:492–501

25. Hirsh J, Dalen J, Anderson DR et al. Oralanticoagulants: mechanism of action, clinicaleffectiveness, and optimal therapeutic range.Chest 2001;119:8S–21S

26. Turpie AG. Warfarin replacements:mechanisms underlying emerging agents.Can J Cardiol 2008;24 Supl C:56C–60C

27. US Preventive Services Task Force. Aspirin forthe prevention of cardiovascular disease:U.S. Preventive Services Task Forcerecommendation statement. Ann InternMed 2009;150:396–404

28. Dorsch MP, Lee JS, Lynch DR et al. Aspirinresistance in patients with stable coronaryartery disease with and without a history ofmyocardial infarction. Ann Pharmacother2007;41:737–41

29. Palikhe NS, Kim SH, Park HS. What do weknow about the genetics of aspirinintolerance? J Clin Pharm Ther2008;33:465–72

30. Patel D, Moonis M. Clinical implications ofaspirin resistance. Expert Rev CardiovascTher 2007;5:969–75

31. Fuster V, Rydén LE, Cannom DS et al.ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for themanagement of patients with atrialfibrillation. A report of the AmericanCollege of Cardiology/American HeartAssociation Task Force on PracticeGuidelines and the European Society ofCardiology Committee for PracticeGuidelines (Writing Committee to Revisethe 2001 Guidelines for the Managementof Patients With Atrial Fibrillation):developed in collaboration with theEuropean Heart Rhythm Association andthe Heart Rhythm Society. Circulation2006;114:e257–e354

32. Kirchhof P, Auricchio A, Bax J et al.Outcome parameters for trials in atrialfibrillation: recommendations from aconsensus conference organized by theGerman Atrial Fibrillation CompetenceNETwork and the European Heart RhythmAssociation. Europace 2007;9:1006–23

33. Pan American Health Organization. Healthin the Americas 2007 Volume 4 – Regional.Chapter 4 – Public policies and healthsystems and services. Scientific andtechnical publication No. 622. 2007.http://www.paho.org/hia/vol1regionalingcap4.html. Acceso en marzode 2011

34. Pan American Health Organization. Healthin the Americas 2007 Volume 1 – Regional.Chapter 1 – Health in the context ofdevelopment. Scientific and technicalpublication No. 622. 2007.http://www.paho.org/hia/archivosvol1/volregionaling/HIA07 Regional Volume ENGCh 1.pdf. Acceso en marzo de 2011

35. Morris K. UN raises priority of non-communicable diseases. Lancet2010;375:1859

Referencias

79

59. Fornari LS, Calderaro D, Nassar IB et al.Misuse of antithrombotic therapy in atrialfibrillation patients: frequent, pervasive andpersistent. J Thromb Thrombolysis2007;23:65–71

60. Nieuwlaat R, Olsson SB, Lip GY et al.Guideline-adherent antithrombotictreatment is associated with improvedoutcomes compared with undertreatmentin high-risk patients with atrial fibrillation.The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation.Am Heart J 2007;153:1006–12

61. American Heart Association. Get withguidelines – Stroke overview. 2011.http://www.heart.org/HEARTORG/HealthcareResearch/GetWithTheGuidelinesHFStroke/GetWithTheGuidelinesStrokeHomePage/Get-With-The-Guidelines-Stroke-Overview_UCM_308021_Article.jsp. Accesoen marzo de 2011

62. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY et al.Guidelines for the management of atrialfibrillation: The Task Force for theManagement of Atrial Fibrillation of theEuropean Society of Cardiology (ESC). EurHeart J 2010;31:2369–429

63. Fuster V, Ryden LE, Cannom DS et al. 2011ACCF/AHA/HRS focused updatesincorporated into the ACC/AHA/ESC 2006guidelines for the management of patientswith atrial fibrillation: a report of theAmerican College of CardiologyFoundation/American Heart AssociationTask Force on practice guidelines.Circulation 2011;123:e269–e367

64. Consejo de Salubridad General. Diagnósticoy tratamiento de la fibrilación auricular.2009. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/014_GPC_FibrilacionAuricular/SS_014_08_GRR.pdf. Acceso enmarzo de 2011

65. Sociedad Argentina de Cardiología.Consenso de fibrilación auricular. RevArgent Cardiol 2005;73:469–85

66. Easton JD, Saver JL, Albers GW et al.Definition and evaluation of transientischemic attack: a scientific statement forhealthcare professionals from the AmericanHeart Association/American StrokeAssociation Stroke Council; Council onCardiovascular Surgery and Anesthesia;Council on Cardiovascular Radiology andIntervention; Council on CardiovascularNursing; and the Interdisciplinary Councilon Peripheral Vascular Disease. TheAmerican Academy of Neurology affirmsthe value of this statement as aneducational tool for neurologists. Stroke2009;40:2276–93

67. Chandratheva A, Mehta Z, Geraghty OC etal. Population-based study of risk andpredictors of stroke in the first few hoursafter a AIT. Neurology 2009;72:1941–7

47. Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: antithrombotic therapy to preventstroke in patients who have nonvalvularatrial fibrillation. Ann Intern Med2007;146:857–67

48. Singer DE, Albers GW, Dalen JE et al.Antithrombotic therapy in atrial fibrillation:the Seventh ACCP Conference onAntithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest 2004;126:429S–56S

49. Murphy NF, Simpson CR, Jhund PS et al. Anational survey of the prevalence,incidence, primary care burden andtreatment of atrial fibrillation in Scotland.Heart 2007;93:606–12

50. de Miranda AP, Ciabotti GP, Zabukas DV etal. The art state of atrial fibrillation. RevBras Clin Med 2009;7:261–6

51. Kawabata-Yoshihara LA, Bensenor IM,Kawabata VS et al. Prevalence ofelectrocardiographic findings in elderlyindividuals: the Sao Paulo aging & healthstudy. Arq Bras Cardiol 2009;93:602–6

52. Kirchhof P, Bax J, Blomstrom-Lundquist C etal. Early and comprehensive managementof atrial fibrillation: executive summary ofthe proceedings from the 2nd AFNET-EHRAconsensus conference ‘researchperspectives in AF’. Eur Heart J2009;30:2969–77c

53. Bungard TJ, Ghali WA, McAlister FA et al.Physicians’ perceptions of the benefits andrisks of warfarin for patients withnonvalvular atrial fibrillation. Can MedAssoc J 2001;165:301–2

54. Man-Son-Hing M, Laupacis A.Anticoagulant-related bleeding in olderpersons with atrial fibrillation: physicians’fears often unfounded. Arch Intern Med2003;163:1580–6

55. Friberg L, Hammar N, Ringh M et al. Strokeprophylaxis in atrial fibrillation: who gets itand who does not? Report from theStockholm Cohort-study on AtrialFibrillation (SCAF-study). Eur Heart J2006;27:1954–64

56. Macedo PG, Ferreira NE, Silva BT et al.Anticoagulação oral em pacientes comfibrilação atrial: das diretrizes à práticaclínica. Rev Assoc Med Bras 2010;56:56–61

57. Sobral Filho DC, da Costa IF, de Melo ME etal. Principais causas da sub-utilização deanticoagulantes orais em pacientes comfibrilação atrial associada a fatores de riscopara tromboembolismo. Replampa2005;18:222. Resumen 76

58. Cantu C, Arauz A, Ruiz-Sandoval JL et al.Underuse of antithrombotic therapy andclinical outcome in patients with acuteischemic stroke and atrial fibrillation in aHispanic population. Stroke 2011;42:e346–e347. Resumen P323


80

81. Kappelle LJ, Adams HP, Jr., Heffner MLet al. Prognosis of young adults withischemic stroke. A long-term follow-upstudy assessing recurrent vascular eventsand functional outcome in the IowaRegistry of Stroke in Young Adults. Stroke1994;25:1360–5

82. Mayo NE, Wood-Dauphinee S, Ahmed S etal. Disablement following stroke. DisabilRehabil 1999;21:258–68

83. Díaz TV, Illanes DS, Reccius MA et al.Evaluación de una unidad de tratamientodel ataque cerebral en un hospitaluniversitario. Rev Med Chil2006;134:1402–8

84. Martínez HR, Rangel-Guerra RA, Marfil-Rivera A et al. Cost of stroke in Mexico. J Stroke Cerebrovasc Dis 1995;5:244–7

85. Asplund K, Marké L-Å, Terént A et al. Costsand gains in stroke prevention: Europeanperspective. Cerebrovasc Dis 1993;3 Supl1:34–42

86. Kannel WB, Wolf PA, Benjamin EJ et al.Prevalence, incidence, prognosis, andpredisposing conditions for atrial fibrillation:population-based estimates. Am J Cardiol1998;82:2N–9N

87. The European Stroke Organisation (ESO)Executive Committee, ESO WritingCommittee. Guidelines for management ofischaemic stroke and transient ischaemicattack 2008. Cerebrovasc Dis 2008;25:457–507

88. Kjellström T, Norrving B, Shatchkute A.Helsingborg Declaration 2006 on Europeanstroke strategies. Cerebrovasc Dis2007;23:231–41

89. Marmot MG, Poulter NR. Primary preventionof stroke. Lancet 1992;339:344–7

90. American College of Cardiology.CardioSmart. Atrial fibrillation. 2010.http://www.cardiosmart.org/HeartDisease/CTT.aspx?id=222. Acceso en junio de 2011

91. Hart RG, Pearce LA. Current status of strokerisk stratification in patients with atrialfibrillation. Stroke 2009;40:2607–10

92. Pieri A, Spitz M, Lopes TO et al. Prevalenceof cardiovascular risk factors among elderlyBrazilians over eighty with ischemic stroke.Arq Neuropsiquiatr 2008;66:454–7

93. NHS Choices. Atrial fibrillation. 2009.http://www.nhs.uk/conditions/Atrial-fibrillation. Acceso en febrero de 2011

94. Lip GY, Beevers DG, Singh SP et al. ABC ofatrial fibrillation. Aetiology,pathophysiology, and clinical features. BMJ1995;311:1425–8

95. Labadet C, Liniadot G, Ferreiros ER et al.Resultados del Primer Estudio Nacional,multicentrico y prospectivo de fibrilacionauricular cronica en la Republica Argentina.Rev Argent Cardiol 2001;69:49–67

68. World Health Organization. The atlas ofheart disease and stroke. 2004.http://www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en. Acceso enfebrero de 2011

69. Cantu-Brito C, Majersik JJ, Sánchez BNet al. Door-to-door capture of incident andprevalent stroke cases in Durango, Mexico:the brain attack surveillance in Durangostudy. Stroke 2011;42:601–6

70. Cantu-Brito C, Majersik JJ, Sánchez BNet al. Hospitalized stroke surveillance in thecommunity of Durango, Mexico: the brainattack surveillance in Durango study. Stroke2010;41:878–84

71. Lavados PM, Sacks C, Prina L et al. Incidence,30-day case-fatality rate, and prognosis ofstroke in Iquique, Chile: a 2-year community-based prospective study (PISCIS project).Lancet 2005;365:2206–15

72. Minelli C, Fen LF, Minelli DP. Strokeincidence, prognosis, 30-day, and 1-yearcase fatality rates in Matao, Brazil: apopulation-based prospective study. Stroke2007;38:2906–11

73. United Nations. Population DivisionDepartment of Economic and Social Affairs.World population ageing 1950–2050.Annexes. Countries or areas. Brazil. 2002.http://www.un.org/esa/population/publications/worldageing19502050/pdf/052brazi.pdf. Acceso en marzo de 2011

74. United Nations. Population DivisionDepartment of Economic and Social Affairs.World population ageing 1950–2050.Executive summary New York. 2002.http://www.un.org/esa/population/publications/worldageing19502050/pdf/62executivesummary_english.pdf.Acceso en marzo de 2011

75. Daniel K, Wolfe CD, Busch MA et al. Whatare the social consequences of stroke forworking-aged adults? A systematic review.Stroke 2009;40:e431–40

76. Bevan H, Sharma K, Bradley W. Stroke inyoung adults. Stroke 1990;21:382–6

77. Camargo EC, Bacheschi LA, Massaro AR.Stroke in Latin America. Neuroimaging ClinN Am 2005;15:283–96, x

78. Morgenstern LB, Smith MA, Lisabeth LD etal. Excess stroke in Mexican Americanscompared with non-Hispanic Whites: theBrain Attack Surveillance in Corpus ChristiProject. Am J Epidemiol 2004;160:376–83

79. Simpson JR, Zahuranec DB, Lisabeth LD etal. Mexican Americans with atrial fibrillationhave more recurrent strokes than do non-Hispanic whites. Stroke 2010;41:2132–6

80. Cabral NL, Goncalves AR, Longo AL et al.Incidence of stroke subtypes, prognosis andprevalence of risk factors in Joinville, Brazil: a2 year community based study. J NeurolNeurosurg Psychiatry 2009;80:755–61

Referencias

81

108. Truelsen T, Piechowski-Jozwiak B, Bonita R etal. Stroke incidence and prevalence inEurope: a review of available data. Eur J Neurol 2006;13:581–98

109. Cabin HS, Clubb KS, Hall C et al. Risk forsystemic embolization of atrial fibrillationwithout mitral stenosis. Am J Cardiol1990;65:1112–6

110. Stewart S, Hart CL, Hole DJ et al. A population-based study of the long-termrisks associated with atrial fibrillation: 20-year follow-up of the Renfrew/Paisley study.Am J Med 2002;113:359–64

111. Hughes M, Lip GY. Stroke andthromboembolism in atrial fibrillation: asystematic review of stroke risk factors, riskstratification schema and cost effectivenessdata. Thromb Haemost 2008;99:295–304

112. Frost L, Vukelic AL, Godtfredsen J et al. Ageand risk of stroke in atrial fibrillation:evidence for guidelines?Neuroepidemiology 2007;28:109–15

113. Lip GY, Frison L, Halperin JL et al.Identifying patients at high risk for strokedespite anticoagulation: a comparison ofcontemporary stroke risk stratificationschemes in an anticoagulated atrialfibrillation cohort. Stroke 2010;41:2731–8

114. Atrial Fibrillation Investigators. Risk factorsfor stroke and efficacy of antithrombotictherapy in atrial fibrillation. Analysis ofpooled data from five randomizedcontrolled trials. Arch Intern Med1994;154:1449–57

115. Stroke Prevention in Atrial FibrillationInvestigators. Stroke Prevention in AtrialFibrillation Study. Final results. Circulation1991;84:527–39

116. Baruch L, Gage BF, Horrow J et al. Canpatients at elevated risk of stroke treatedwith anticoagulants be further riskstratified? Stroke 2007;38:2459–63

117. Stroke Risk in Atrial Fibrillation WorkingGroup. Comparison of 12 risk stratificationschemes to predict stroke in patients withnonvalvular atrial fibrillation. Stroke2008;39:1901–10

118. Goto S, Bhatt DL, Rother J et al. Prevalence,clinical profile, and cardiovascular outcomesof atrial fibrillation patients withatherothrombosis. Am Heart J2008;156:855–63

119. Poli D, Lip GY, Antonucci E et al. Stroke riskstratification in a ‘real-world’ elderlyanticoagulated atrial fibrillation population. JCardiovasc Electrophysiol 2011;22:25–30

120. van Staa TP, Setakis E, Di Tanna GL et al. Acomparison of risk stratification schema forstroke in 79884 atrial fibrillation patients ingeneral practice. J Thromb Haemost2010;9:39–48

121. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R et al. Anovel user-friendly score (HAS-BLED) toassess 1-year risk of major bleeding inpatients with atrial fibrillation: the EuroHeart Survey. Chest 2010;138:1093–100

96. Gudbjartsson DF, Arnar DO, Helgadottir Aet al. Variants conferring risk of atrialfibrillation on chromosome 4q25. Nature2007;448:353–7

97. Aizer A, Gaziano JM, Cook NR et al. Relationof vigorous exercise to risk of atrialfibrillation. Am J Cardiol 2009;103:1572–7

98. Farrar MW, Bogart DB, Chapman SS et al.Atrial fibrillation in athletes. Mo Med2006;103:297–301

99. National Institute for Health and ClinicalExcellence. Understanding NICE guidance:atrial fibrillation. 2006.http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG036publicinfo.pdf. Acceso en abril de 2011

100. National Collaborating Centre for ChronicConditions. Atrial fibrillation: national clinicalguideline for management in primary andsecondary care. 2006. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/cg036fullguideline.pdf.Acceso en febrero de 2011

101. AF AWARE. FA AWARE cardiology groupscall for greater awareness and bettereducation on atrial fibrillation. Press release.2009. http://www.world-heart-federation.org/press/press-releases/detail/article/af-aware-cardiology-groups-call-for-greater-awareness-and-better-education-on-atrial-fibrillation. Acceso en marzo de 2011

102. Go AS, Hylek EM, Phillips KA et al.Prevalence of diagnosed atrial fibrillation inadults: national implications for rhythmmanagement and stroke prevention: theAnTicoagulation and Risk Factors in AtrialFibrillation (ATRIA) Study. JAMA2001;285:2370–5

103. Heeringa J, van der Kuip DAM, Hofman Aet al. Prevalence, incidence and lifetime riskof atrial fibrillation: the Rotterdam study.Eur Heart J 2006;27:949–53

104. Lloyd-Jones DM, Wang TJ, Leip EP et al.Lifetime risk for development of atrialfibrillation: the Framingham Heart Study.Circulation 2004;110:1042–6

105. Seshadri S, Wolf PA. Lifetime risk of strokeand dementia: current concepts, andestimates from the Framingham Study.Lancet Neurol 2007;6:1106–14

106. Hobbs FD, Fitzmaurice DA, Mant J et al. A randomised controlled trial and cost-effectiveness study of systematic screening(targeted and total population screening)versus routine practice for the detection ofatrial fibrillation in people aged 65 andover. The SAFE study. Health Technol Assess2005;9:1–74

107. National Institute for Health and ClinicalExcellence. Atrial fibrillation: themanagement of atrial fibrillation. NICEClinical Guideline 36. London: NICE; 2006.http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG036niceguideline.pdf. Acceso enfebrero de 2011


82

136. Grant JS, Glandon GL, Elliott TR et al.Caregiving problems and feelingsexperienced by family caregivers of strokesurvivors the first month after discharge. IntJ Rehabil Res 2004;27:105–11

137. Young AJ, Rogers A, Addington-Hall JM.The quality and adequacy of care receivedat home in the last 3 months of life bypeople who died following a stroke: aretrospective survey of surviving family andfriends using the Views of Informal CarersEvaluation of Services questionnaire. HealthSoc Care Community 2008;16:419–28

138. Evers SM, Struijs JN, Ament AJ et al.International comparison of stroke coststudies. Stroke 2004;35:1209–15

139. Allender S, Scarborough P, Peto V et al.European Cardiovascular Disease Statistics:2008 edition. Brussels: European HeartNetwork; 2008.http://www.ehnheart.org/component/downloads/downloads/683.html. Acceso enfebrero de 2011

140. Pan American Health Organization. Healthin the Americas 2007 Volume 1 – Regional.An overview of regional health. Scientificand technical publication No. 622. 2007.http://www.paho.org/hia/archivosvol1/volregionaling/HIA07 RegionalVolume ENG-Overview.pdf. Acceso enmarzo de 2011

141. Bruggenjurgen B, Rossnagel K, Roll Set al. The impact of atrial fibrillation on thecost of stroke: the Berlin acute stroke study.Value Health 2007;10:137–43

142. Ghatnekar O, Glader EL. The effect of atrialfibrillation on stroke-related inpatient costsin Sweden: a 3-year analysis of registryincidence data from 2001. Value Health 2008;11:862–8

143. Rane A, Lindh JD. Pharmacogenetics ofanticoagulants. Hum Genomics Proteomics2010;2010:754919

144. Schwarz UI, Ritchie MD, Bradford Y et al.Genetic determinants of response towarfarin during initial anticoagulation. N Engl J Med 2008;358:999–1008

145. Lu Y, Won KA, Nelson BJ et al.Characteristics of the amiodarone-warfarininteraction during long-term follow-up. AmJ Health Syst Pharm 2008;65:947–52

146. Petersen P, Boysen G, Godtfredsen Jet al. Placebo-controlled, randomised trialof warfarin and aspirin for prevention ofthromboembolic complications in chronicatrial fibrillation. The Copenhagen AFASAKstudy. Lancet 1989;1:175–9

147. BAATAF Investigators. The effect of low-dosewarfarin on the risk of stroke in patientswith nonrheumatic atrial fibrillation. TheBoston Area Anticoagulation Trial for AtrialFibrillation Investigators. N Engl J Med1990;323:1505–11

122. Schneck M, Lei X. Cardioembolic stroke.eMedicine Neurology 2008. 2008.http://emedicine.medscape.com/article/1160370-overview. Acceso en febrero de 2011

123. Lavados PM, Sacks C, Prina L et al.Incidence, case-fatality rate, and prognosisof ischaemic stroke subtypes in apredominantly Hispanic-Mestizo populationin Iquique, Chile (PISCIS project): acommunity-based incidence study. LancetNeurol 2007;6:140–8

124. Cantú-Brito C, Ruiz-Sandoval JL, Murillo-Bonilla LM et al. Acute care and one-yearoutcome of Mexican patients with first-everacute ischemic stroke: the PREMIER study.Rev Neurol 2010;51:641–9

125. Winter Y, Wolfram C, Schaeg M et al.Evaluation of costs and outcome incardioembolic stroke or AIT. J Neurol2009;256:954–63

126. Ferro JM. Cardioembolic stroke: an update.Lancet Neurol 2003;2:177–88

127. Thrall G, Lane D, Carroll D et al. Quality oflife in patients with atrial fibrillation: asystematic review. Am J Med2006;119:448.e1–448.e19

128. Sposato LA, Esnaola MM, Zamora R et al.Quality of ischemic stroke care in emergingcountries: the Argentinian National StrokeRegistry (ReNACer). Stroke 2008;39:3036–41

129. Benjamin EJ, Wolf PA, D’Agostino RB et al.Impact of atrial fibrillation on the risk ofdeath: the Framingham Heart Study.Circulation 1998;98:946–52

130. Wattigney WA, Mensah GA, Croft JB.Increased atrial fibrillation mortality: UnitedStates, 1980-1998. Am J Epidemiol2002;155:819–26

131. Wu EQ, Birnbaum HG, Mareva M et al.Economic burden and co-morbidities ofatrial fibrillation in a privately insuredpopulation. Curr Med Res Opin2005;21:1693–9

132. Coyne KS, Paramore C, Grandy S et al.Assessing the direct costs of treatingnonvalvular atrial fibrillation in the UnitedStates. Value Health 2006;9:348–56

133. Murphy R, Sackley CM, Miller P et al. Effectof experience of severe stroke on subjectivevaluations of quality of life after stroke. JNeurol Neurosurg Psychiatry 2001;70679–81

134. Gage BF, Cardinalli AB, Owens DK. Theeffect of stroke and stroke prophylaxis withaspirin or warfarin on quality of life. ArchIntern Med 1996;156:1829–36

135. Steger C, Pratter A, Martinek-Bregel Met al. Stroke patients with atrial fibrillationhave a worse prognosis than patientswithout: data from the Austrian Strokeregistry. Eur Heart J 2004;25:1734–40

Referencias

83

159. Leiria TL, Pellanda L, Miglioranza MH et al.Varfarina e femprocumona: experiência deum ambulatório de anticoagulação. Arq BrasCardiol 2010;94:41–5

160. Esmerio FG, Souza EN, Leiria TL et al.Constant use of oral anticoagulants:implications in the control of their adequatelevels. Arq Bras Cardiol 2009;93:549–54

161. Catella-Lawson F. Vascular biology ofthrombosis: platelet-vessel wall interactionsand aspirin effects. Neurology 2001;57:S5–7

162. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K et al. Warfarinversus aspirin for stroke prevention in anelderly community population with atrialfibrillation (the Birmingham AtrialFibrillation Treatment of the aged study,BAFTA): a randomised controlled trial.Lancet 2007;370:493–503

163. van Walraven C, Hart RG, Singer DE et al.Oral anticoagulants vs aspirin in nonvalvularatrial fibrillation: an individual patient meta-analysis. JAMA 2002;288:2441–8

164. Baigent C, Blackwell L, Collins R et al.Aspirin in the primary and secondaryprevention of vascular disease: collaborativemeta-analysis of individual participant datafrom randomised trials. Lancet2009;373:1849–60

165. Sato H, Ishikawa K, Kitabatake A et al.Low-dose aspirin for prevention of stroke inlow-risk patients with atrial fibrillation:Japan Atrial Fibrillation Stroke Trial. Stroke2006;37:447–51

166. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C et al.Apixaban in patients with atrial fibrillation.N Engl J Med 2011;364:806–17

167. Eikelboom JW, O’Donnell M, Yusuf S et al.Rationale and design of AVERROES:Apixaban versus acetylsalicylic acid toprevent stroke in atrial fibrillation patientswho have failed or are unsuitable forvitamin K antagonist treatment. Am Heart J2010;159:348–53

168. Abdelhafiz AH, Wheeldon NM. Use ofresources and cost implications of strokeprophylaxis with warfarin for patients withnonvalvular atrial fibrillation. Am J GeriatrPharmacother 2003;1:53–60

169. Lightowlers S, McGuire A. Cost-effectivenessof anticoagulation in nonrheumatic atrialfibrillation in the primary prevention ofischemic stroke. Stroke 1998;29:1827–32

170. Szucs TD, Bramkamp M.Pharmacoeconomics of anticoagulationtherapy for stroke prevention in atrialfibrillation: a review. J Thromb Haemost2006;4:1180–5

171. Jowett S, Bryan S, Mahe I et al. A multinational investigation of time andtraveling costs in attending anticoagulationclinics. Value Health 2008;11:207–12

172. Lip GY, Frison L, Grind M. Effect ofhypertension on anticoagulated patientswith atrial fibrillation. Eur Heart J2007;28:752–9

148. Connolly SJ, Laupacis A, Gent M et al.Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation(CAFA) Study. J Am Coll Cardiol1991;18:349–55

149. Ezekowitz MD, Bridgers SL, James KEet al. Warfarin in the prevention of strokeassociated with nonrheumatic atrialfibrillation. Veterans Affairs StrokePrevention in Nonrheumatic AtrialFibrillation Investigators. N Engl J Med1992;327:1406–12

150. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial)Study Group. Secondary prevention in non-rheumatic atrial fibrillation after transientischaemic attack or minor stroke. Lancet1993;342:1255–62

151. Hart RG, Pearce LA, Miller VT et al.Cardioembolic vs noncardioembolic strokesin atrial fibrillation: frequency and effect ofantithrombotic agents in the strokeprevention in atrial fibrillation studies.Cerebrovasc Dis 2000;10:39–43

152. Miller VT, Pearce LA, Feinberg WM et al.Differential effect of aspirin versus warfarinon clinical stroke types in patients withatrial fibrillation. Stroke Prevention in AtrialFibrillation Investigators. Neurology1996;46:238–40

153. Frykman V, Beerman B, Ryden L et al.Management of atrial fibrillation:discrepancy between guidelinerecommendations and actual practiceexposes patients to risk for complications.Eur Heart J 2001;22:1954–9

154. Hylek EM. Contra: ‘Warfarin should be thedrug of choice for thromboprophylaxis inelderly patients with atrial fibrillation’.Caveats regarding use of oral anticoagulanttherapy among elderly patients with atrialfibrillation. Thromb Haemost 2008;100:16–7

155. Go AS, Hylek EM, Chang Y et al.Anticoagulation therapy for strokeprevention in atrial fibrillation: how well dorandomized trials translate into clinicalpractice? JAMA 2003;290:2685–92

156. Labadet C, Ferreirós ER, di Toro D et al.Análisis de sobrevida a los 2 años deseguimiento del Primer Estudio Nacional,multicéntrico y prospectivo de fibrilaciónauricular crónica en la República Argentina.Rev Argent Cardiol 2005;73:192–200

157. Ansell J, Hollowell J, Pengo V et al. Descriptiveanalysis of the process and quality of oralanticoagulation management in real-life practicein patients with chronic non-valvular atrialfibrillation: the international study ofanticoagulation management (ISAM). J Thromb Thrombolysis 2007;23:83–91

158. Currie CJ, Jones M, Goodfellow J et al.Evaluation of survival and ischaemic andthromboembolic event rates in patients withnon-valvar atrial fibrillation in the generalpopulation when treated and untreated withwarfarin. Heart 2006;92:196–200


84

186. Vasishta S, Toor F, Johansen A et al. Strokeprevention in atrial fibrillation: physicians’attitudes to anticoagulation in older people.Arch Gerontol Geriatr 2001;33:219–26

187. Man-Son-Hing M, Nichol G, Lau A et al.Choosing antithrombotic therapy for elderlypatients with atrial fibrillation who are atrisk for falls. Arch Intern Med1999;159:677–85

188. Lip GY, Frison L, Halperin JL et al.Comparative validation of a novel risk scorefor predicting bleeding risk inanticoagulated patients with atrialfibrillation: the HAS-BLED (Hypertension,Abnormal Renal/Liver Function, Stroke,Bleeding History or Predisposition, LabilePNI, Elderly, Drugs/Alcohol Concomitantly)score. J Am Coll Cardiol 2011;57:173–80

189. Choudhry NK, Anderson GM, Laupacis A etal. Impact of adverse events on prescribingwarfarin in patients with atrial fibrillation:matched pair analysis. BMJ 2006;332:141–5

190. Tversky A, Kahneman D. Judgment underuncertainty: heuristics and biases. Science1974;185:1124–31

191. Feinstein AR. The ‘chagrin factor’ andqualitative decision analysis. Arch InternMed 1985;145:1257–9

192. Devereaux PJ, Anderson DR, Gardner MJ etal. Differences between perspectives ofphysicians and patients on anticoagulation inpatients with atrial fibrillation: observationalstudy. BMJ 2001;323:1218–22

193. Arrhythmia Alliance. ‘Know Your Pulse’global campaign. 2010.http://www.heartrhythmcharity.org.uk/international-area/international-projects-and-campaigns-1/know-your-pulse. Accesoen febrero de 2011

194. Arrhythmia Alliance. International area. 2010.http://www.heartrhythmcharity.org.uk/international-area. Acceso en febrero de 2011

195. Aliot E, Breithardt G, Brugada J et al. Aninternational survey of physician andpatient understanding, perception, andattitudes to atrial fibrillation and itscontribution to cardiovascular diseasemorbidity and mortality. Europace2010;12:626–33

196. SPEAKaboutFA. The SPEAK about FA survey.2011. http://www.speakFA.com/_media/downloads/brochure.pdf. Acceso enmarzo de 2011

197. Lip GY, Kamath S, Jafri M et al. Ethnicdifferences in patient perceptions of atrialfibrillation and anticoagulation therapy: theWest Birmingham Atrial Fibrillation Project.Stroke 2002;33:238–42

173. Du X, Ninomiya T, de Galan B et al. Risks ofcardiovascular events and effects of routineblood pressure lowering among patientswith type 2 diabetes and atrial fibrillation:results of the ADVANCE study. Eur Heart J2009;30:1128–35

174. Wittkowsky AK. Effective anticoagulationtherapy: defining the gap between clinicalstudies and clinical practice. Am J ManagCare 2004;10:S297–306

175. Mesas CE, Veloso HH, De Paola AA.Anticoagulation for atrial fibrillation:underutilization in a Brazilian tertiaryoutpatient clinic. Clin Cardiol 2004;27:592–3

176. Anderson DR, Gardner MJ, Putnam W et al.Population-based evaluation of themanagement of antithrombotic therapy foratrial fibrillation. Can J Cardiol2005;21:257–66

177. Bravata DM, Rosenbeck K, Kancir S et al.The use of warfarin in veterans with atrialfibrillation. BMC Cardiovasc Disord2004;4:18

178. Deplanque D, Leys D, Parnetti L et al. Strokeprevention and atrial fibrillation: reasonsleading to an inappropriate management.Main results of the SAFE II study. Br J ClinPharmacol 2004;57:798–806

179. McBride D, Bruggenjurgen B, Roll S et al.Anticoagulation treatment for the reductionof stroke in atrial fibrillation: a cohort studyto examine the gap between guidelines androutine medical practice. J ThrombThrombolysis 2007;24:65–72

180. Cotrina-Pereyra R, Villar-Astete A, Quevedo-Torres K. Eficacia y complicaciones de laanticoagulación oral con warfarina en lospacientes cardiópatas. Rev Soc Peru MedInterna 2007;20:95–9

181. Dolan G, Smith LA, Collins S et al. Effect ofsetting, monitoring intensity and patientexperience on anticoagulation control: asystematic review and meta-analysis of theliterature. Curr Med Res Opin2008;24:1459–72

182. Lip GY, Zarifis J, Watson RD et al. Physicianvariation in the management of patientswith atrial fibrillation. Heart 1996;75:200–5

183. Murray NP, Meroni EL, Cárdenas MM et al.La edad como factor determinante en ladecisión para utilizar la terapia deanticoagulación oral: una auditoria degestión clínica. Rev Chil Cardiol2009;28:363–8

184. Hart RG, Aguilar MI. Anticoagulation inatrial fibrillation: selected controversiesincluding optimal anticoagulation intensity,treatment of intracerebral hemorrhage. J Thromb Thrombolysis 2008;25:26–32

185. Maeda K, Sakai T, Hira K et al. Physicians’attitudes toward anticoagulant therapy inpatients with chronic atrial fibrillation.Intern Med 2004;43:553–60

Referencias

85

212. Macik BG. The future of anticoagulationclinics. J Thromb Thrombolysis 2003;16:55–9

213. Rodgers H, Sudlow M, Dobson R et al.Warfarin anticoagulation in primary care: aregional survey of present practice andclinicians’ views. Br J Gen Pract1997;47:309–10

214. Pan American Health Organization. Healthsituation in the Americas: Basic indicators2010 report. 2010. http://ais.paho.org/chi/brochures/2010/BI_2010_ENG.pdf. Accesoen marzo de 2011

215. Chiquette E, Amato MG, Bussey HI.Comparison of an anticoagulation clinicwith usual medical care: anticoagulationcontrol, patient outcomes, and health carecosts. Arch Intern Med 1998;158:1641–7

216. McCahon D, Murray ET, Jowett S et al.Patient self management of oralanticoagulation in routine care in the UK. J Clin Pathol 2007;60:1263–7

217. Shojania KG, Duncan BW, McDonald KM etal. Making health care safer: a criticalanalysis of patient safety practices. Evid RepTechnol Assess (Summ) 2001:i-X, 668

218. Garcia-Alamino JM, Ward AM, Alonso-Coello P et al. Self-monitoring andself-management of oral anticoagulation.Cochrane Database Syst Rev2010:CD003839

219. Taborski U, Wittstamm FJ, Bernardo A.Cost-effectiveness of self-managedanticoagulant therapy in Germany. SeminThromb Hemost 1999;25:103–7

220. Murray E, Fitzmaurice D, McCahon Det al. Training for patients in a randomisedcontrolled trial of self management ofwarfarin treatment. BMJ 2004;328:437–8

221. Poller L, Keown M, Ibrahim S et al. Amulticentre randomised clinical endpointstudy of PARMA 5 computer-assisted oralanticoagulant dosage. Br J Haematol2008;143:274–83

222. Poller L, Keown M, Ibrahim S et al. Aninternational multicenter randomized studyof computer-assisted oral anticoagulantdosage vs medical staff dosage. J Thromb Haemost 2008;6:935–43

223. Groene O, Lombarts MJ, Klazinga N et al. Ispatient-centredness in European hospitalsrelated to existing quality improvementstrategies? Analysis of a cross-sectional survey(MARQuIS study). Qual Saf Health Care2009;18 Supl 1:i44–i50

224. Ellis S. The patient-centred care model:holistic/multiprofessional/reflective. Br J Nurs 1999;8:296–301

225. Gage BF, Cardinalli AB, Owens DK. Cost-effectiveness of preference-basedantithrombotic therapy for patients withnonvalvular atrial fibrillation. Stroke1998;29:1083–91

198. Arrhythmia Alliance. World Heart Rhythmweek. 2010. http://www.heartrhythmcharity.org.uk/news-and-events/events/international-whrw-events. Acceso en febrero de 2011

199. Arrhythmia Alliance in Argentina. Campaignfor the prevention of sudden death. 2010.http://www.heartrhythmcharity.org.uk/files/file/trudie_statement/A-A Argentinaarticle.pdf. Acceso en marzo de 2011

200. Arrhythmia Alliance. Arrhythmia Alliancestarts its activities in Argentina. 2010.http://www.arritmias.org.ar/acercadeaa.html. Acceso en marzo de 2011

201. Atrial Fibrillation Association. AFA Aims.2011. http://www.atrialfibrillation.org.uk/atrial-fibrillation-association/aims.html.Acceso en junio de 2011

202. Arrhythmia Alliance. International patientinformation. 2010.http://www.heartrhythmcharity.org.uk/patient-area/international-patient-information. Acceso en febrero de 2011

203. StopAfib.org. StopAfib.org. 2011.http://www.stopafib.org/. Acceso en juniode 2011

204. StopAfib.org. Patient and caregiverresources. 2011. http://www.stopafib.org/resources.cfm. Acceso en febrero de 2011

205. StopAfib.org. Will you take a stand againstatrial fibrillation (AF or Afib) and stroke?2011. http://www.stopafib.org/newsitem.cfm/NEWSID/279/. Acceso enjunio de 2011

206. Stopafib.org. Get Started Learning AboutAtrial Fibrillation Guide. 2011.http://www.stopafib.org/newsitem.cfm/NEWSID/277. Acceso en junio de 2011

207. AntiCoagulation Europe (UK). Welcome toAntiCoagulation Europe. 2011.http://www.anticoagulationeurope.org.Acceso en junio de 2011

208. AntiCoagulation Europe (UK). It’s abouttime campaign. 2009. http://www.anticoagulationeurope.org/index.php?option=com_content&view=article&id=47:its-about-time-campaign&catid=14:campaigns&Itemid=16. Acceso en marzo de 2011

209. Trummer UF, Mueller UO, Nowak P et al.Does physician-patient communication thataims at empowering patients improveclinical outcome? A case study. Patient EducCouns 2006;61:299–306

210. Beyth RJ, Quinn L, Landefeld CS. Amulticomponent intervention to preventmajor bleeding complications in olderpatients receiving warfarin. A randomized,controlled trial. Ann Intern Med2000;133:687–95

211. Lip GY, Agnelli G, Thach AA et al. Oralanticoagulation in atrial fibrillation: A pan-European patient survey. Eur J Intern Med2007;18:202–8


86

226. Biem HJ, Hadjistavropoulos H, Morgan D etal. Breaks in continuity of care and the ruralsenior transferred for medical care underregionalisation. Int J Integr Care 2003;3:e03

227. Goldfrad C, Rowan K. Consequences ofdischarges from intensive care at night.Lancet 2000;355:1138–42

228. Bell CM, Redelmeier DA. Mortality amongpatients admitted to hospitals on weekendsas compared with weekdays. N Engl J Med 2001;345:663–8

229. van Bemmel JH, van Ginneken AM, Stam B et al. Virtual electronic patientrecords for shared care. Stud HealthTechnol Inform 1998;52 Pt 1 Supl:37–41

230. van Walraven C, Seth R, Austin PC et al.Effect of discharge summary availabilityduring post-discharge visits on hospitalreadmission. J Gen Intern Med2002;17:186–92

231. European Multiple Sclerosis Platform. TheEuropean MS platform. 2009. http://www.ms-in-europe.org/emsp/index.php?kategorie=emsp. Acceso en febrero de 2011

232. Blay SL, Fillenbaum GG, Andreoli SB et al.Equity of access to outpatient care andhospitalization among older communityresidents in Brazil. Med Care 2008;46:930–7

233. Lip GY. Quality of service provision foranticoagulation in atrial fibrillation. Manypatients are ineligible. BMJ 1996;312:51

234. Turpie AGG. New oral anticoagulants in atrialfibrillation. Eur Heart J 2008;29:155–65

235. Turpie AGG. Oral, direct Factor Xa inhibitorsin development for the prevention andtreatment of thromboembolic diseases.Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007;27:1238–47

236. Bayer HealthCare. Bayer’s rivaroxabansubmitted for EU marketing authorisation instroke prevention in patients with atrialfibrillation as well as for the treatment ofdeep vein thrombosis (DVT) and prevention ofrecurrent DVT and pulmonary embolism (PE).Bayer press release 2011. 2011.http://www.press.bayer.com/baynews/baynews.nsf/id/Bayers-Rivaroxaban-Submitted-EU-Marketing-Authorisation-Stroke-Prevention-Patients-Atrial. Acceso enmarzo de 2011

237. Mahaffey K, on behalf of the ROCKET AFInvestigators. Stroke prevention using theoral direct Factor Xa inhibitor rivaroxabancompared with warfarin in patients withnonvalvular atrial fibrillation (ROCKET AF).AHA. 2010. https://www.dcri.org/news-publications/slides-presentations/ROCKET-AF-LBCT-FINAL.ppt. Acceso en abrilde 2011

238. Buller H, Deitchman D, Prins M et al.Efficacy and safety of the oral direct factorXa inhibitor apixaban for symptomatic deepvein thrombosis. The Botticelli DVT dose-ranging study. J Thromb Haemost2008;6:1313–8

239. Lassen MR, Davidson BL, Gallus A et al. Theefficacy and safety of apixaban, an oral,direct factor Xa inhibitor, asthromboprophylaxis in patients followingtotal knee replacement. J Thromb Haemost2007;5:2368–75

240. Lopes RD, Alexander JH, Al-Khatib SMet al. Apixaban for Reduction In Stroke andOther ThromboemboLic Events in AtrialFibrillation (ARISTOTLE) trial: design andrationale. Am Heart J 2010;159:331–9

241. Weitz JI, Connolly SJ, Kunitada S et al.Randomized, parallel group, multicenter,multinational study evaluating safety of DU-176b compared with warfarin in subjectswith non-valvular atrial fibrillation. Blood(ASH Annual Meeting Abstracts) 2008;112.Resumen 33

242. Ruff CT, Giugliano RP, Antman EM et al.Evaluation of the novel factor Xa inhibitoredoxaban compared with warfarin inpatients with atrial fibrillation: design andrationale for the Effective aNticoaGulationwith factor xA next GEneration in AtrialFibrillation-Thrombolysis In MyocardialInfarction study 48 (ENGAGE AF-TIMI 48).Am Heart J 2010;160:635–41

243. ClinicalTrials.gov. Global study to assess thesafety and effectiveness of DU-176b vsstandard practice of dosing with warfarin inpatients with atrial fibrillation(EngageAFTIMI48). 2010. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00781391. Acceso enmarzo de 2011

244. ClinicalTrials.gov. Evaluation of weeklysubcutaneous biotinylated idraparinuxversus oral adjusted-dose warfarin toprevent stroke and systemicthromboembolic events in patients withatrial fibrillation (BOREALIS-AF). 2010.http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00580216. Acceso en febrero de 2011

245. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al.Dabigatran versus warfarin in patients withatrial fibrillation. N Engl J Med2009;361:1139–51

246. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S et al.Newly identified events in the RE-LY trial. NEngl J Med 2010;363:1875–6

247. Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals.RELY-ABLE long term multi-centerextension of dabigatran treatment inpatients with atrial fibrillation whocompleted RE-LY trial. 2011.http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00808067. Acceso en junio de 2011

248. Khoo CW, Tay KH, Shantsila E et al. Noveloral anticoagulants. Int J Clin Pract2009;63:630–41

249. Astellas Pharma Inc. Direct Factor Xainhibitor YM150 for prevention of stroke insubjects with non-valvular atrial fibrillation.2009. http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00448214. Acceso en febrero de2011

Referencias

87

250. ClinicalTrials.gov. Phase 2 study of thesafety, tolerability and pilot efficacy of oralFactor Xa inhibitor betrixaban compared towarfarin (EXPLORE-Xa). 2010.http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00742859. Acceso en febrero de 2011

251. ClinicalTrials.gov. A study evaluating safetyand tolerability of YM150 compared towarfarin in subjects with atrial fibrillation(OPAL-2). 2010. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00938730. Acceso en febrerode 2011

252. ClinicalTrials.gov. Use of SB424323 withaspirin in non-valvular atrial fibrillation inpatients at a low or intermediate risk forstroke. 2010. http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00240643. Acceso en febrerode 2011

253. The ACTIVE Investigators. Effect ofclopidogrel added to aspirin in patients withatrial fibrillation. N Engl J Med2009;360:2066–78

254. Siddique A, Butt M, Shantsila E et al. Newantiplatelet drugs: beyond aspirin andclopidogrel. Int J Clin Pract 2009;63:776–89

255. Hohnloser SH, Crijns HJ, van Eickels Met al. Effect of dronedarone oncardiovascular events in atrial fibrillation. NEngl J Med 2009;360:668–78

256. Connolly SJ, Crijns HJ, Torp-Pedersen C etal. Analysis of stroke in ATHENA: a placebo-controlled, double-blind, parallel-arm trialto assess the efficacy of dronedarone 400mg BID for the prevention of cardiovascularhospitalization or death from any cause inpatients with atrial fibrillation/atrial flutter.Circulation 2009;120:1174–80

257. Food and Drug Administration. FDA drugsafety communication: Severe liver injuryassociated with the use of dronedarone(marketed as Multaq). 2011.http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm240011.htm. Acceso en febrero de 2011

258. Lee R, Kruse J, McCarthy PM. Surgery foratrial fibrillation. Nat Rev Cardiol2009;6:505–13

259. Bio-medicine.org. AtriCure reports firsthuman implant of the Cosgrove–Gillinovleft atrial appendage occlusion system.2007. http://www.bio-medicine.org/medicine-news-1/AtriCure-Reports-First-Human-Implant-of-the-Cosgrove-Gillinov-Left-Atrial-Appendage-Occlusion-System-933-1. Acceso en febrero de 2011

260. Sick PB, Schuler G, Hauptmann KE et al.Initial worldwide experience with theWATCHMAN left atrial appendage systemfor stroke prevention in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol 2007;49:1490–5

261. Holmes DR, Reddy VY, Turi ZG et al.Percutaneous closure of the left atrialappendage versus warfarin therapy forprevention of stroke in patients with atrialfibrillation: a randomised non-inferioritytrial. Lancet 2009;374:534–42

262. Sociedad Sudamericiana de cardiologia.Invitación a participar en el relevamiento deFibrilación auricular REFASUD. 2009.http://www.sscardio.org/2009/09/27/invitacion-a-participar-en-el-relevamiento-de-fibrilacion-auricular-refasud. Acceso en enero de 2011

263. Kakkar AK, Lip GYH, Breithardt G. Theimportance of real-world registries in thestudy of AF-related stroke. 2010.http://www.theheart.org/documents/sitestructure/en/content/programs/1003241/transcript.pdf. Acceso en febrerode 2011

264. PR Newswire. Largest registry to date toprovide the first-ever picture of the realglobal burden of atrial fibrillation (AF).2009. http://www.prnewswire.co.uk/cgi/news/release?id=264411. Acceso enfebrero de 2011

265. Saposnik G, Del Brutto OH. Stroke in SouthAmerica: a systematic review of incidence,prevalence, and stroke subtypes. Stroke2003;34:2103–7

266. Del Brutto OH, Mosquera A, Sánchez Xet al. Stroke subtypes among Hispanicsliving in Guayaquil, Ecuador. Results fromthe Luis Vernaza Hospital Stroke Registry.Stroke 1993;24:1833–6


88

Resumen de las guías para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular

Apéndice 1

Categoría de riesgo Recomendación

Sociedad Europea de Cardiología (ESC) – Guías para el tratamiento de la FA, 201062

Todos los pacientes con FA • La administración de la terapia antitrombótica debe basarse en la presencia (o ausencia) de factores de riesgo de accidente cerebrovascular y embolia

Pacientes con FA y un factor de riesgo mayora • Administrar un anticoagulante oral, como un AVK (RIN objetivo 2,5; o ≥2 factores de riesgo clínicamente relevantes rango 2,0–3,0) no mayoresb

Pacientes con FA y un factor de riesgo • Administrar un anticoagulante oral, como un AVK (RIN objetivo 2,5;clínicamente relevante no mayorb rango 2,0–3,0) o aspirina (75–325 mg/día). Sin embargo, se pre$ere un anticoagulante oral a la aspirina

Pacientes con FA y sin factores de riesgo • Administrar aspirina (75–325 mg/día) o ninguna terapia antitrombótica. Sin embargo, se pre$ere ninguna terapia antitrombótica a la aspirinaPacientes con FA para quienes los • El dabigatran puede considerarse como una alternativa a la terapia anticoagulantes orales son una terapia adecuada: con AVK con dosis ajustadas en función de la RIN: • Pacientes con riesgo bajo de sangrado – Dabigatran 150 mg dos veces al día (puntaje HAS-BLED 0–2) • Pacientes con un riesgo medible de sangrado – Dabigatran 110 mg dos veces al día (puntaje HAS-BLED ≥3) • Pacientes con un factor de riesgo – Dabigatran 110 mg dos veces al día clínicamente relevante no mayor†

Fundación del Colegio Americano de Cardiología, Asociación Americana del Corazón y Sociedad del Ritmo Cardíaco (ACCF/AHA/HRS) – Actualización enfocada en el tratamiento de pacientes con FA (actualización de las guías de 2006), 201163

Todos los pacientes con FA o aleteo auricular, • Se recomienda la terapia antitrombótica para prevenir excepto aquéllos con FA aislada o la tromboemboliacontraindicaciones • La selección del agente antitrombótico debe basarse en los riesgos absolutos de accidente cerebrovascular y sangrado, y el riesgo y el bene$cio relativos para un paciente determinado

Pacientes sin válvulas cardíacas mecánicas con • Terapia crónica con anticoagulantes orales con un AVK con dosis riesgo elevado de accidente cerebrovascular ajustadas (RIN 2,0–3,0), a menos que esté contraindicada. (es decir, tromboembolia previa [accidente La RIN debe determinarse, al menos, en forma semanal durante cerebrovascular, AIT o embolia sistémica] y el inicio de la terapia y en forma mensual cuando la coagulación estenosis mitral reumática) está estable

Pacientes con >1 factor de riesgo moderado • Se recomienda AVK(edad ≥75 años, hipertensión, insu&ciencia cardíaca, función sistólica ventricular izquierda alterada [fracción de eyección ≤35% o fracción de acortamiento <25%] o diabetes mellitus)

Pacientes con riesgo bajo o contraindicaciones • Se recomienda aspirina 81–325 mg/día como una alternativa a los AVKa los anticoagulantes orales

Pacientes con FA que tienen válvulas • La intensidad de la anticoagulación debe basarse en el tipo de cardíacas mecánicas prótesis y mantener una RNI ≥2,5

Para la prevención primaria de la tromboembolia • La terapia antitrombótica con aspirina o un AVK es razonable, en pacientes con FA no valvular que tienen en función de una evaluación del riesgo de complicaciones desólo un factor de riesgo validado (edad ≥75 años sangrado, la capacidad de sostener de manera segura la [especialmente en mujeres], hipertensión, anticoagulación crónica ajustada y las preferencias del pacienteinsu&ciencia cardíaca, función ventricular izquierda alterada o diabetes mellitus) continuado

Apéndice 1

89


Pacientes con FA no valvular que tienen • La terapia antitrombótica con aspirina o un AVK es razonable. ≥1 factor de riesgo no tan bien validado La elección de agentes debe realizarse en función del riesgo de (edad 65–74 años, sexo femenino o enfermedad las complicaciones de sangrado, la capacidad de sostener de manera de las arterias coronarias) segura la anticoagulación crónica ajustada y las preferencias del paciente

Guías sobre FA especí!cas de los países latinoamericanos

Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) – consenso sobre $brilación auricular, 200565

Todos los pacientes con FA • La administración de agentes antitrombóticos debe basarse en los riesgos absolutos de accidente cerebrovascular o hemorragia y en el riesgo y bene"cio relativos para cada paciente

Pacientes con FA no valvular de <60 años • Administrar anticoagulantes orales o aspirina(excepto para FA aislada)

Pacientes con riesgo elevado de accidente • Administrar warfarina en dosis ajustadas (RIN 2,0–3,0), cerebrovascular a menos que estén contraindicados. Evaluar la necesidad de anticoagulantes orales en forma regular

Pacientes con un riesgo bajo de accidente • Aspirina 325 mg/día sugerida como una alternativacerebrovascular o contraindicaciones claraspara los anticoagulantes orales

Pacientes con FA y enfermedad de la válvula • Administrar anticoagulantes orales (RNI 2,0–3,0) mitral o prótesis valvular mecánica o biológica

Pacientes con FA persistente, permanente, • Administrar terapia antitrombótica con los mismos criterios o paroxística para cada tipo de FA

Pacientes con aleteo auricular • Administrar la misma terapia con anticoagulantes que para los pacientes con FA con factores de riesgo similares

Pacientes con FA de >75 años con un riesgo • Mantener la RIN cerca de 2,0 para la prevención de tromboembolia elevado de hemorragia y sin una contraindicación clara de anticoagulantes orales

Pacientes con FA y sin una válvula cardíaca • Interrumpir los anticoagulantes orales por una semana para unaprotésica cirugía o procedimientos diagnósticos, debido al riesgo de sangrado, sin sustitución con heparina

• En pacientes con riesgo elevado en procedimientos electivos en quienes deben suspenderse los anticoagulantes orales o en quienes se han suspendido durante más de 1 semana, administrar heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular

Pacientes con FA de <60 años sin enfermedad • La administración de aspirina es opcionalcardíaca ni de riesgo embólicos

Pacientes con duración de la FA >48 horas o desconocida Antes de la cardioversión • Mantener una anticoagulación oral durante 3 semanas Después de la cardioversión exitosa • Mantener una anticoagulación oral (RIN >2,0) durante 4 semanas Sociedad Brasileña de Cardiología (Sociedade Brasileira de Cardiologia [SBC]) – Guías Brasileñas sobre la $brilación auricular, 200920

Pacientes con FA, pero sin contraindicaciones • Terapia antitrombótica (RIN 2,0–3,0) durante un período no especi"cado

Pacientes que requieren prevención secundaria • Administración de AVK (RIN >2,5) de enfermedad cerebrovascular para accidente cerebrovascular, AIT, embolización sistémica previa

Pacientes con estenosis mitral reumática o • Administración de AVK (RIN >2,5) válvula protésica metálica

continuado


90


Pacientes con FA y ≥2 factores de riesgo • Administrar AVK o aspirina (81–325 mg/día) cuando los AVK estén (edad ≥75 años, hipertensión, insu$ciencia contraindicados cardiológica, FEVI ≤35% o diabetes mellitus)

Pacientes con FA que deben interrumpir • Administrar heparina, preferentemente de bajo peso molecular la anticoagulación debido, por ejemplo, a procedimientos quirúrgicos con un riesgo elevado de hemorragia

Pacientes con FA, sin valvulopatía y con sólo • Administrar AVK o aspirina (81–325 mg/día) un factor de riesgo (edad ≥75 años, hipertensión, insu$ciencia cardíaca, FEVI ≤35% o diabetes mellitus)

Pacientes con FA, sin valvulopatía y ≥1 factor • Administrar AVK o aspirina (81–325 mg/día)de riesgo (edad 60–74 años, sexo femenino o enfermedad de las arterias coronarias)

Pacientes con FA <60 años y sin enfermedad • Administrar aspirina (81–325 mg/día) cardíaca ni riesgo de eventos tromboembólicos

Pacientes con duración de la FA ≥48 horas o desconocida Antes de la cardioversión • Mantener una anticoagulación oral (RIN 2,0–3,0) durante 3 semanas Después de la cardioversión exitosa • Mantener una anticoagulación oral (RIN 2,0–3,0) durante 4 semanas Pacientes con FA con prótesis valvular • Los pacientes deben mantener una RIN >2,5 metálica

Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC) de México– diagnóstico y tratamiento de la $brilación auricular, 200964

Pacientes con FA y riesgo bajo de accidente • Administrar aspirinacerebrovascular (puntaje de CHADS2 0) o con la FA aislada

Pacientes con FA <75 años con riesgo • Administrar aspirina o agentes derivados de la cumarinamoderado de accidente cerebrovascular como anticoagulantes (RIN 2,0–3,0) (puntaje de CHADS2 de 1)

Pacientes con FA >75 años con riesgo • Administrar aspirina o agentes derivados de la cumarina moderado de accidente cerebrovascular como anticoagulantes (RIN 1,6–2,5)(puntaje CHADS2 de 1)

Pacientes con FA <75 años con un riesgo • Administrar agentes derivados de la cumarina como anticoagulantes moderado de accidente cerebrovascular (RIN 2,0–3,0)(puntaje CHADS2 de 2)

Pacientes con FA >75 años con un riesgo • Administrar agentes derivados de la cumarina como anticoagulantes moderado de accidente cerebrovascular (RIN 1,6–2,5) (puntaje CHADS2 de 2)

Pacientes con FA con riesgo elevado de • Administrar agentes derivados de la cumarina como anticoagulantes accidente cerebrovascular (puntaje CHADS2 >2), (RIN 2,5–3,5) pacientes con enfermedad cardíaca valvular y pacientes con miocardiopatía hipertró$ca

Pacientes con FA que deben someterse a un • Tratar con heparina no fraccionada intravenosa o heparina de bajoprocedimiento de cateterismo o a una peso molecular, antes y después de la cirugíaintervención quirúrgica aAccidente cerebrovascular, AIT o tromboembolia previos, edad avanzada (≥75 años) y enfermedad cardíaca valvular, incluida estenosis mitral.bInsu'ciencia cardíaca (FEVI ≤40%), hipertensión, diabetes, sexo femenino, edad 65–74 años y enfermedad vascular (especí'camente infarto de miocardio, placa aórtica compleja y enfermedad arterial periférica).AIT, ataque isquémico transitorio; AVK, antagonista de vitamina K; FA, 'brilación auricular; FEVI, fracción de eyección del ventrículo izquierdo; RIN, razón internacional normalizada.

Apéndice 1

91

Inhibidor oral directo de la trombina Etexilato de dabigatran

Fármaco o intervención

Sigla del estudio

Título del estudio (identi�cador de ClinicalTrials.gov)

Fecha estimada de �nalización

Evaluación aleatorizada para la terapia con anticoagulantes a largo plazo (Randomized Evaluation of Long-term anticoagulant therapY, RE-LY) que compara la e"cacia y la seguridad de dos dosis ciegas de etexilato de dabigatran con warfarina de etiqueta abierta para la prevención del accidente cerebrovascular y la embolia sistémica en pacientes con FA no valvular: ensayo prospectivo, multicéntrico, con grupos paralelos y de no inferioridad (NCT00262600)

RE-LY Completado y publicado:Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;361:1139–51Actualización publicada:Connolly SJ et al. N Engl J Med 2010;363:1875–6

Inhibidores directos del Factor Xa Apixaban

Rivaroxaban

Estudio de Fase III, con control activo (warfarina), aleatorizado, de doble ciego, con brazos paralelos para evaluar la e"cacia y la seguridad del apixaban en la prevención del accidente cerebrovascular y la embolia sistémica en sujetos con FA no valvular (NCT00412984)

ARISTOTLE Abril de 2011http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00412984

Agentes antiplaquetariosClopidogrel Evaluación controlada aleatorizada en paralelo de clopidogrel más aspirina,

con evaluación factorial de irbesartán, para la prevención de eventos vasculares, en pacientes con FA (NCT00249873)

ACTIVE A Publicado:Connolly SJ et al. N Engl J Med 2009;360:2066–78

Evaluación controlada aleatorizada en paralelo de clopidogrel más aspirina, con evaluación factorial de irbesartán, para la prevención de eventos vasculares, en pacientes con FA (NCT00249795)

ACTIVE I Publicado:Yusuf S et al. N Engl J Med 2011;364:928–38

Evaluación controlada aleatorizada en paralelo de clopidogrel más aspirina, con evaluación factorial de irbesartán, para la prevención de eventos vasculares, en pacientes con FA (NCT00243178)

ACTIVE W Publicado:Connolly S et al. Lancet 2006;367:1903–12

El apixaban frente al ácido acetilsalicílico para prevenir el accidente cerebrovascular en pacientes con FA en quienes el tratamiento con AVK ha fracasado o que no son adecuados: ensayo dobleciego, aleatorizado (NCT00496769)

AVERROES Publicado:Connolly SJ et al. N Engl J Med 2011;364:806–17

Edoxaban Estudio de Fase III, aleatorizado, doble ciego, de doble simulación, con grupos paralelos, multicéntrico, multinacional para la evaluación de la e"cacia y la seguridad del edoxaban frente a la warfarina en sujetos con la FA – anticoagulación efectiva con Factor Xa de próxima generación en la FA (ENGAGE-AF TIMI-48) (NCT00781391)

ENGAGE-AF TIMI-48

Marzo de 2012http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00781391

Estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, de doble simulación, con grupos paralelos, multicéntrico, dirigido a eventos, de no inferioridad que compara la e"cacia y la seguridad del rivaroxaban oral una vez al día con warfarina ajustada en función de la dosis para la prevención del accidente cerebrovascular y la embolia sistémica que no afecta al sistema nervioso central en sujetos con FA no valvular (NCT00403767)

ROCKET AF Completado:Resultados presentados en las sesiones cientí"cas de la AHA: 12–16 noviembre de 2010

Estudios de Fase III de nuevos fármacos para la prevención del accidente cerebrovascularen fibrilación auricular

Datos obtenidos de la búsqueda en www.clinicaltrials.gov con el término “stroke prevention atrial fibrillation”(prevención del accidente cerebrovascular fibrilación auricular) (último acceso en junio de 2011). En total, seobtuvieron 72 estudios con este término de búsqueda; 26 de ellos son estudios de Fase III, y se enumeranaquéllos que están relacionados con agentes o métodos nuevos para la prevención del accidentecerebrovascular en pacientes con FA.

Apéndice 2


92

1 mil millones 1000 millones

Accidente cerebrovascular Afección provocada por la alteración del suministro (enfermedad cerebrovascular) sanguíneo a parte del cerebro o pérdida de un vaso sanguíneo en el

cerebro, lo que puede dar como resultado el daño o la muerte decélulas cerebrales

Accidente cerebrovascular cardioembólico Accidente cerebrovascular provocado por un coágulo sanguíneooriginado en el corazón

Accidente cerebrovascular hemorrágico Accidente cerebrovascular producido por sangrado de un vasosanguíneo en el cerebro

Accidente cerebrovascular isquémico Accidente cerebrovascular producido por un coágulo sanguíneo oémbolo que bloquea un vaso sanguíneo en el cerebro

Agente antiplaquetario Tipo de fármaco que previene la formación de coágulos sanguíneosinhibiendo la activación de plaquetas sanguíneas

Antagonista de la vitamina K Clase de compuestos que inhiben la formación de coágulosdependiente de la vitamina K

Anticoagulante Tipo de fármaco que reduce la capacidad de coagulación de la sangreinhibiendo los pasos en la vía de coagulación

Asintomático Que no muestra ni provoca síntomas

Ataque isquémico transitorio Alteración breve del suministro sanguíneo a parte del cerebro

Cardioversión Proceso mediante el cual se detiene el ritmo cardíaco anormalmenterápido o la alteración en el ritmo cardíaco a través de la descarga decorriente eléctrica al corazón en un momento específico del ciclocardíaco (cardioversión eléctrica) o de la administración de agentesantiarrítmicos (cardioversión farmacológica)

Coagulación Proceso mediante el cual se forma un coágulo sanguíneo; esencialpara detener el sangrado

Embolizar Proceso de formación de un émbolo

Émbolo/embolia Coágulo sanguíneo, burbuja de aire, parte de un depósito de grasa uotro objeto que se ha transportado en el torrente sanguíneo, sedeposita en un vaso e impide la circulación

Epidemiología Estudio de la aparición y la distribución de una enfermedad

Evento aterotrombótico Evento isquémico desencadenado por la activación plaquetariadespués del desprendimiento de placas o depósitos de grasa en lasarterias

Fibrilación auricular Anomalía del ritmo cardíaco caracterizada por actividad eléctricarápida y desorganizada que hace que las aurículas se contraigan enforma rápida, irregular e ineficiente

Fibrinógeno Proteína plasmática soluble. En la fase final del proceso decoagulación, la trombina convierte el fibrinógeno en fibrina insoluble,lo que polimeriza y forma la base de la red fibrosa de un coágulo

Hemorragia subaracnoidea Sangrado entre la superficie del cerebro y el cráneo

Incidencia Cantidad de casos nuevos de una enfermedad o afección en unapoblación durante un período determinado

Infarto de miocardio Evento isquémico en un área del corazón debido a la interrupción enel suministro sanguíneo

Glosario

Glosario

93

Inhibidor del Factor Xa Clase de anticoagulantes que inhibe el Factor Xa en la cascada decoagulación, ya sea mediante la unión directa al Factor Xa o en formaindirecta a través de la antitrombina. La inhibición del Factor Xareduce la producción de trombina

Inhibidor directo de la trombina Clase de anticoagulantes que actúa uniéndose directamente a latrombina y bloqueando la interacción con su fibrinógeno sustrato, yque inhibe la generación de fibrina y la formación de coágulos

Morbilidad El estado de tener una enfermedad; mala salud

Plaqueta Componente de la sangre muy pequeño, con forma de disco queforma una parte significativa de un coágulo sanguíneo, especialmenteen las arterias

Prevalencia Cantidad total de casos de una enfermedad o afección en unapoblación en un momento determinado

QALY (Años de vida ajustados en función Medición que representa el compuesto de varios resultados quede la calidad) afectan la calidad de vida; 1 año con salud perfecta se considera igual

a 1,0 QALY; 1 con salud menos que perfecta sería un QALY <1

Rango terapéutico Intervalo entre la dosis más baja de un fármaco que es suficiente parala efectividad clínica y la dosis más alta en la que los eventos adversoso la toxicidad se vuelven inaceptables

Razón internacional normalizada (RIN) Los resultados de las pruebas del tiempo de protrombina varían deacuerdo con la actividad de la tromboplastina utilizada. La conversiónde RIN normaliza resultados para cualquier preparación detromboplastina, pero es válida sólo con antagonistas de la vitamina K

Terapia antitrombótica Cualquier terapia que interfiere en la formación de coágulossanguíneos (trombos)

Tiempo de protrombina El tiempo de protrombina mide el tiempo de coagulación enpresencia del factor tisular (tromboplastina). Se usa para evaluar elfuncionamiento general de las vías extrínsecas y comunes

Trombina Trombina (Factor IIa) es la enzima terminal de la cascada decoagulación y convierte el fibrinógeno en fibrina, lo que forma fibrasdel coágulo. La trombina también activa otros factores decoagulación, además de la proteína C

Trombo Coágulo sanguíneo

Tromboembolia Proceso mediante el cual un coágulo sanguíneo se desprende de sulugar de formación y circula en la sangre

Trombolítico Que tiene la capacidad de romper un coágulo sanguíneo

Vía de coagulación Vía de reacciones químicas que da como resultado la formación de uncoágulo sanguíneo

Warfarina Antagonista de la vitamina K que actualmente es el anticoagulanteoral más comúnmente utilizado


94

ACC Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology)

ACCF Fundación del Colegio Americano de Cardiología (American College of Cardiology Foundation)

AHA Asociación Americana del Corazón (American Heart Association)

AIT Ataque isquémico transitorio

AVK Antagonista de la vitamina K

CHADS2 Insuficiencia cardíaca congestiva; hipertensión; edad >75 años; diabetes; accidente cerebrovascular oataque isquémico transitorio (Congestive heart failure; Hypertension; Age >75 years; Diabetes; Stroke ortransient ischemic attack) (sistema de asignación de puntaje a los factores de riesgo para el accidentecerebrovascular, que asigna 1 punto a cada C, H, A y D y 2 puntos a S)

CHA2DS2-VASc Insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción del ventrículo izquierdo; hipertensión; edad ≥75 años;diabetes; accidente cerebrovascular, AIT o tromboembolia; enfermedad vascular; edad 65–74 años; sexofemenino (Congestive heart failure or left ventricular dysfunction; Hypertension; Age ≥75 years;Diabetes; Stroke, TIA, or thromboembolism; Vascular disease; Age 65–74 years; Sex category female)(sistema de asignación de puntaje a los factores de riesgo para el accidente cerebrovascular, que asigna 1 punto a cada C, H, D, V, A, Sc y 2 puntos a A, S)

CV Cardiovascular

ECG Electrocardiograma

EM Esclerosis múltiple

EMSP Plataforma Europea de Esclerosis Múltiple (European Multiple Sclerosis Platform)

ESC Sociedad Europea de Cardiología (European Society of Cardiology)

FA Fibrilación auricular

FEVI Fracción de eyección del ventrículo izquierdo

HAS-BLED Hipertensión (>160 mmHg sistólica no controlada); función renal/hepática anormal; accidentecerebrovascular (antecedentes previos, especialmente el lacunar); antecedentes de sangrado opredisposición (p. ej., anemia); RIN lábil (RIN inestables/elevados o en rango terapéutico <60% deltiempo); ancianos (>65 años); fármacos/alcohol (uso concomitante de fármacos como un agenteantiplaquetario y fármacos antiinflamatorios no esteroideos o alcohol) (Hypertension [uncontrolled,>160 mmHg systolic]; Abnormal renal/liver function; Stroke [previous history, particularly lacunar];Bleeding history or predisposition [e.g. anemia]; Labile INR [unstable/high INRs or in therapeutic range<60% of time]; Elderly [>65 years]; Drugs/alcohol [concomitant use of drugs such as antiplatelet agentsand non-steroidal anti-inflammatory drugs or alcohol]) (sistema de asignación de puntaje a los factoresde riesgo para el sangrado, que asigna 1 punto a cada uno)

HRS Sociedad del Ritmo Cardíaco (Heart Rhythm Society)

OMS Organización Mundial de la Salud

OPS Organización Panamericana de la Salud

QALY Años de vida ajustados en función de la calidad (Quality-adjusted life-year)

RIN Razón internacional normalizada

STEPS Método paso a paso para la vigilancia de factores de riesgo (Stepwise Approach to Risk-Factor [RF]Surveillance)

TC Tomografía computada

TEV Tromboembolismo venoso

VI Ventrículo izquierdo

Abreviaturas

Abreviaturas

95



Agosto de 2011

Cada año, cientos de miles de personas en Latinoaméricasufren un accidente cerebrovascular, y se prevé que la cantidadde accidentes cerebrovasculares por año aumentedramáticamente a medida que la población envejece. Esta esuna epidemia que ya comienza a aparecer, y se requierenmedidas inmediatas para evitar una crisis.

Muchos de estos pacientes mueren a causa de un accidentecerebrovascular; otros quedan con discapacidades graves, loque es devastador no sólo para sus vidas, sino también parasus familiares y cuidadores. No sorprende que lasconsecuencias económicas del accidente cerebrovascular seanenormes, tanto para las personas como para los sistemas deatención médica.

La fibrilación auricular (FA) –la anomalía sostenida más común del ritmocardíaco– afecta a millones de personas en Latinoamérica. Por ejemplo, en Brasil,se ha estimado que, aproximadamente, 1,5 millones de pacientes viven con FA.Las personas con FA tienen un riesgo cinco veces mayor de accidentecerebrovascular en comparación con la población general. Más aún, losaccidentes cerebrovasculares relacionados con la FA son más graves, tienen peorevolución y son más costosos que los accidentes cerebrovasculares en pacientessin FA. Por lo tanto, los pacientes con FA constituyen una población importantepara reducir la carga general del accidente cerebrovascular.

Este informe tiene como objetivo generar conciencia entre los profesionales de lasalud y quienes tienen poder de decisión sobre la salud acerca de que la mejorcomprensión y tratamiento de la FA y una mejor prevención del accidentecerebrovascular son posibles. Sin embargo, se necesita una mayor inversión en laprevención del accidente cerebrovascular, especialmente en pacientes con la FA.Se requiere con urgencia la acción coordinada de los gobiernos de los paíseslatinoamericanos, a fin de lograr el diagnóstico más temprano y el mejortratamiento de la FA, y para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular enpacientes con FA. La implementación de las recomendaciones detalladas en esteinforme, a nivel regional y nacional, será crucial.

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érica?Agosto de 2011

Este informe fue posible gracias al patrocinio de Bayer HealthCare Pharmaceuticals. Consulte el reversode la carátula y los reconocimientos para obtener más información.


Dr. Álvaro AvezumInstituto Dante Pazzanese de Cardiología, San Pablo, Brasil

Dr. Carlos CantúInstituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México

Dr. Jorge González-ZuelgaraySanatorio de la Trinidad San Isidro, Buenos Aires, Argentina

Mellanie True HillsStopAfib.org; Fundación Americana para la Salud de la Mujer

Trudie Lobban MBEArrhythmia Alliance; Atrial Fibrillation Association

Dr. Ayrton MassaroSociedad Iberoamericana de Enfermedad Cerebrovascular, Brasil

Dra. Susana MeschengieserAcademia Nacional de Medicina, Buenos Aires, Argentina

Profesor Bo NorrvingUniversidad de Lund, Suecia

Dr. Walter Reyes-CaorsiSanatorio Casa de Galicia, Montevideo, Uruguay

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Cada año, cientos de miles de personas en … · 1 Autores Grupo de redacción Dr. Álvaro Avezum Director, División de Investigación, Instituto Dante Pazzanese de Cardiología,