Cadenasmuscularesfuncionales

A

Philipp Richter

1Introducción

Importancia de las cadenasmusculares funcionalesen el organismo

El aparato locomotor, y especialmente las cade-nas musculares funcionales (abreviado: cadenasmusculares), son el principal foco de atención de estelibro. Las estructuras miofasciales participan en to-das las funciones del cuerpo: los estados emocionalesse expresan a través de las tensiones musculares. Laactividad muscular es necesaria para realizar cual-quier trabajo físico, pero el sistema circulatorio, larespiración y la digestión también necesitan un apa-rato locomotor intacto.

El terapeuta manual, ya sea fisioterapeuta, quiro-práctico, osteópata o terapeuta de Rolfing, explora ytrata el aparato locomotor de formas diferentes y pordiferentes motivos. Mientras que los fisioterapeutas ylos terapeutas de la técnica de Rolfing tratan el siste-ma musculoesquelético con el principal objetivo deeliminar las dolencias (dolor, deformaciones, etc.) enuna determinada parte del cuerpo, los quiroprácti-cos, y especialmente los osteópatas, consideran el sis-tema miofascial como una parte del organismo quepuede ser tanto la causa como la consecuencia dedisfunciones o patologías de otros sistemas corpora-les.

Otros grupos profesionales como los podólogos olos posturólogos, tal como se los denomina en los paí-ses francófonos, son conscientes de las negativas con-secuencias e influencias que pueden tener mínimosdesequilibrios en las transferencias de peso o la in-correcta posición de los pies.

Todas las funciones corporales dependen delbuen funcionamiento de las estructuras miofasciales.El sistema nervioso desempeña un papel de coordi-nación y de control. Con tal de que no se produzcauna sobrecarga cortical, muchas actividades seránreguladas mediante los reflejos subcorticales y lospatrones posturales. Actualmente también están es-tudiados científicamente los denominados reflejosviscerosomáticos y somatoviscerales, que destacan laimportancia de los desequilibrios musculares, espe-cialmente de los músculos paravertebrales [79, 112].

El organismo humano funciona en base a patro-nes de movimiento y posturales en los que participala totalidad del organismo, del mismo modo que to-das las actividades físicas son siempre el resultado deinteracciones de todos los sistemas corporales. Estehecho es utilizado especialmente por todos los osteó-patas y quiroprácticos a nivel tanto diagnóstico comoterapéutico.

La inervación segmentaria de todas las estructu-ras del cuerpo, así como los mecanismos de adap-tación según los patrones, nos proporcionan datos

sobre las estructuras implicadas. Muchas lesionesdeportivas o la presencia de dolor en el aparato loco-motor son consecuencia de un mal funcionamientode alguna parte de las cadenas miofasciales. La iden-tificación y el conocimiento de las relaciones mio-fasciales nos permiten efectuar un diagnóstico yllevar a cabo el tratamiento correspondiente. El mo-delo de pensamiento osteopático nos proporcionauna interesante explicación sobre los mecanismosque intervienen en el origen de la enfermedad y sutratamiento.

La osteopatía del Dr. StillCuando Still, en una fase de rechazo de la medici-

na practicada en su época, presentó su filosofía de unmétodo de curación, la denominó osteopatía, a sa-biendas de que este término tenía otro significado enel ámbito especializado. En su anhelo por regresar alos orígenes de la medicina, es decir, de colocar denuevo al hombre en el centro y de recuperar la consi-deración de las leyes de la naturaleza, el término os-teopatía era el más adecuado para dejar claro quela enfermedad (el pathos) era la consecuencia de laexistencia de disfunciones orgánicas. Para él, el apa-rato locomotor, y especialmente la columna verte-bral, desempeñaba un papel central. Still se dio cuen-ta de que todas las enfermedades y los trastornosfuncionales iban asociados a limitaciones del movi-miento de la columna vertebral. Osteopatía significa“patos” del “osteo” [140].

Por su experiencia, Still sabía que el tratamientode los síntomas no conseguía la curación real. Estosolamente se conseguía tratando la causa de formaespecífica. Para Still no cabía duda de que la enfer-medad se iniciaba con los trastornos circulatorios, yque la causa de ello debía buscarse en el tejido conec-tivo [82, 140].

El sistema nervioso y el líquido que lo rodea, el lí-quido cefalorraquídeo, todavía superan en impor-tancia al tejido conectivo. El sistema nervioso, comocentro de conmutación o de sinapsis y como órganoregulador, es responsable de todos los mecanismos deadaptación entre cada uno de los sistemas corporales.Éste inicia y coordina todas las funciones del conjuntodel organismo y es responsable de todos los mecanis-mos de adaptación y de compensación.

El líquido cefalorraquídeo (LCR) es considera-do por Still como el elemento conocido posiblementemás importante (the highest known element) de todoel organismo. Por su composición se parece al suerode la sangre y de la linfa. Se comunica con ambos lí-quidos; con la sangre a través de los plexos coroideosy con la linfa a través de los nervios periféricos en el

Introducción

5

2Modelos delas cadenasmiofasciales

Puntosgatillo

ycadenas

musculares

funcionales

20

Cadena posteroanterior-anteroposterior(PA-AP)

Porción primaria:

● Músculos paravertebrales autóctonos o profundos● Músculos de la respiración● Mm. esplenios de la cabeza y del cuello● Mm. escalenos● M. psoasilíacos

Porción secundaria:Extremidad inferior

● M. vasto medial● M. recto femoral● Extensores de los dedos del pie

Extremidad superior

● M. pectoral menor● M. coracobraquial● Porción corta del m. bíceps braquial

● Porción medial del m. tríceps braquial● Extensores de los dedos

Cadenas musculares horizontaleso complementarias

Cadena posterolateral (PL)

Extremidad inferior

● M. glúteo medio● M. bíceps femoral● M. vasto externo● Mm. peroneos● M. gastrocnemio lateral● M. plantar● Porción lateral del m. abductor

Extremidad superior

● Porción horizontal y descendente del m. trapecio● M. supraespinoso

Figura 2.1 Cadena anteromediana según Struyf-Denys Figura 2.2 Cadena posteromediana según Struyf-Denys

Puntosgatillo

ycadenas

musculares

funcionales

26

Cadenas miofasciales según Busquet

Busquet describe cinco cadenas en el tronco, quese continúan en las extremidades:

1. Cadena posterior estática2. Cadena de flexión o cadena recta anterior3. Cadena de extensión o cadena recta posterior4. Cadena diagonal posterior o “cadena de apertu-

ra”5. Cadena diagonal anterior o “cadena de cierre”

■ Cadena posterior estáticaEn posición de bipedestación la fuerza de la grave-

dad tiene tendencia a inclinar el cuerpo hacia delante.Hay dos mecanismos pasivos (es decir, que consumenpoca energía) que actúan contra esta fuerza. Éstos son,por un lado, los espacios pleural y peritoneal, que ejer-cen una fuerza expansiva, y por el otro, la presencia deuna cadena ligamentaria y fascial que se extiende desdeel hueso frontal hasta el sacro.

En las extremidades se continúa en la cara exter-na de las piernas y hasta los pies. Esto tiene una razónde ser: durante la marcha la fuerza de la gravedad tie-

Figura 2.9 a, b “Tendencia a la apertura” en procesosinvasivos en el abdomen

Figura 2.10 a, b “Tendencia al cierre” (enrollamiento) enprocesos que requieren sujeción y cuando hay espasmosen el abdomen

Figura 2.11 a, b Cadena posterior estática según Busquet

a b a b

a b

3Fisiología

Fisiología

37

Para la práctica es importante que el terapeuta pue-da efectuar un diagnóstico lo más exacto posible sobreel estado del tejido que hay que tratar. Debe conocer lascaracterísticas de los componentes del tejido para po-der actuar terapéuticamente con un objetivo claro.

Componentes deltejido conectivo

El tejido conectivo se desarrolla embriológica-mente del mesodermo y forma grandes mallas decomplejos celulares con sustancia intercelular.

Las células

Constituyen células fijas, células de tejido conec-tivo y células móviles.

■ Células fijas● Fibroblastos y fibrocitos● Células reticulares● Células grasas● Condroblastos y condrocitos● Osteoblastos y osteocitos

■ Células móvilesEn contraposición a las células fijas, provenientes

del mesénquima, las células móviles provienen de cé-lulas de la médula ósea (células embrionarias hema-topoyéticas).

Entre ellas están:

● Macrófagos● Monocitos● Histiocitos● Mastocitos● Granulocitos● Linfocitos

Las células móviles desempeñan un importantepapel en los mecanismos de defensa celular.

Sustancia intercelular

La sustancia intercelular, también denominadamatriz, está compuesta por todos los componentesextracelulares del tejido conectivo. Además de agua,contiene componentes que son producidos por lascélulas de tejido conectivo.

■ Sustancia básicaMucopolisacáridos: la sustancia básica está for-

mada por proteoglucanos y glucosaminoglucanosque unen el colágeno con las fibras elásticas y se unenasí al agua. Estabilizan el tejido conectivo y propor-cionan elasticidad al tejido. Absorben parte de lasfuerzas actuantes sobre el tejido y procuran que el te-jido recupere su forma original después de ser some-tido a una carga. Mediante la unión de los proteoglu-canos con los glucosaminoglucanos se forma uncampo de tensión en el tejido.

Las modificaciones de las relaciones de presiónen el tejido provocan que las células absorban o des-prendan agua. De esta forma, en el tejido se formanoscilaciones de tensión que son denominadas activi-dad piezoeléctrica. La actividad piezoeléctrica esti-mula las células para que sinteticen y organicen lasmoléculas de colágeno. Ésta es una característica queserá utilizada en las técnicas de tratamiento fascial[111].

■ Las fibrasDividimos las fibras en:

● Fibras de colágeno● Fibras elásticas o reticulares● Proteínas no colágenas

Fibras de colágeno o fibrillas

Colágeno significa aglutinador. Las fibras de co-lágeno proporcionan el color blanco al tejido. Ade-más del agua, son el segundo componente más im-portante del tejido conectivo. Están compuestas porfibras entrelazadas y de disposición espiral que pue-den adoptar diferentes formas según el tipo de cargaa la que se vean sometidas (compresión o tracción).Encontramos fibras de colágeno en los ligamentos,las cápsulas, los tendones, las aponeurosis, los tabi-ques musculares, el cartílago y los discos interverte-brales.

Funciones:

● El colágeno proporciona elasticidad al tejido.● Absorbe fuerzas de tracción.● Actúa contra las fuerzas de compresión.

Características:

● El colágeno tiene una gran capacidad de resisten-cia a la tracción.

● Las moléculas se ordenan siguiendo la direcciónde las fuerzas de tracción o de compresión parapoder actuar contra ellas. Cuando se mantiene la

Puntosgatillo

ycadenas

musculares

funcionales

50

Figura 3.4 a-f Biomecánica ymovimientos de la pelvis durantecada una de las fases de la marcha

a

c

e f

d

b

Eje diagonalizquierdo

Eje diagonalderecho

Fisiología

51

que el talón izquierdo entra en contacto con el suelo y eldedo gordo derecho abandona estemismo contacto. Enestemomento el ilion izquierdo está rotadohacia dorsaly el ilion derecho está rotado hacia ventral. El sacro estásituado en posición neutra entre ambos huesos ilíacos.A partir del momento en que el pie derecho abandonael suelo, el peso del cuerpo descansa sobre la pierna iz-quierda, lo que produce un bloqueo ligamentario (ymuscular) de la articulación sacroilíaca izquierda (ASI)que contribuye a la estabilización.

Para transmitir el peso a la pierna izquierda, la CLefectúa una inclinación lateral izquierda, lo que pro-voca el desplazamiento de la presión sobre la ramacorta de la ASI izquierda. Se produce al mismo tiem-po una caída de la pelvis (de 5º según Schiowitz [49])hacia la derecha. El polo inferior de la ASI derecha escomprimido por el peso de la pierna derecha y por latensión muscular resultante. De ello resulta un ejediagonal izquierdo. La CL queda situada en posición

neutra con inclinación lateral izquierda y rotaciónderecha (NIR según Fryette). El sacro, situado por de-bajo, efectúa una rotación izquierda alrededor de uneje diagonal izquierdo (según Mitchell [107]). Loshuesos ilíacos rotan conjuntamente con la columnavertebral, de modo que se garantiza la existencia deuna tensión ligamentaria constante.

Durante la fase de impulso de la pierna derecha yla fase de propulsión de la pierna izquierda, los ilía-cos rotan en direcciones opuestas. El ilion derechogira hacia atrás, mientras que el izquierdo lo hace ha-cia delante. Este movimiento es iniciado por múscu-los y finalizado por el impulso del movimiento (sepone de manifiesto la ley de la economía).

Observación: El sacro se mueve con los ilíacos,efectúa la misma rotación e inclinación lateral, peromás lentamente. De esta forma asume la función deun cojinete de bolas que debe mantener las líneas defuerza entre la columna vertebral y los dos ilíacos.

Figura 3.5 a-c Distribución del peso durante las fases de la marcha

a b c

4Modelocraneosacro

Modelo

craneosacro

57

William G. Sutherland[54, 89, 101, 102, 136, 142,143, 144]

Entre los osteópatas no es necesario presentar aWilliamG. Sutherland. Los demás terapeutas que utili-zan la osteopatía craneal en sus tratamientos tambiénhan tenido que oír hablar de él. No queremos presen-tar aquí la vida ni la obra de Sutherland, sino sólo loque de ello atañe al tema de este libro.

William G. Sutherland fue probablemente el dis-cípulo de Still que más se asemejaba a él por su formade actuar. Por un lado conocía la importancia de labiomecánica y la anatomía respecto a la formación yel tratamiento de las disfunciones, y por otro ladotambién era consciente de que había algo más quetrascendía estos aspectos y ejercía cierta influenciasobre la salud. Exactamente igual que Still, Suther-land era creyente y este aspecto también quedaba re-flejado en sus tratamientos. El breath of life, tal comoél lo llamaba, se extiende por todo el cuerpo median-te el líquido cefalorraquídeo y el líquido intersticial.

Esto era un aspecto muy importante en la forma detratamiento de Sutherland.

En el transcurso de su actividad osteopática, Su-therland llevó a cabo un desarrollo sorprendente.Originariamente, en sus tratamientos dominaba cla-ramente el aspecto biomecánico. Esto se pone demanifiesto en que consideraba las lesiones cranea-les como deformaciones mecánicas y las trataba encorrespondencia. En este sentido desarrolló una es-pecie de turbante o casco para influir en determina-das regiones del cráneo con un objetivo claro. Tam-bién comparó los huesos de la base del cráneo convértebras. Comparó la bóveda craneal con las apófisistransversas y espinosas de las vértebras.

Del mismo modo que según la posición de lasapófisis espinosas y las apófisis transversas se puedeefectuar una afirmación sobre la posición del cuerpovertebral, la bóveda craneal puede proporcionarnosindicaciones sobre la posición del esfenoides y deloccipital.

Embriológicamente podemos considerar el crá-neo como una composición de tres vértebras modifi-cadas, en la que el occipital, el esfenoides y el prees-

Figura 4.1 (a) Vértebra “craneal”. (b) Inclinación derecha del hueso esfenoides. (c) Rotación derecha del hueso esfenoides

a b c

Modelo

craneosacro

61

sacro. De forma general se supone que las fluctua-ciones del líquido cefalorraquídeo provocan tensio-nes del líquido del sistema dural que acaban afectan-do al hueso. La anatomía especial de las suturascraneales y las inserciones de la duramadre son res-ponsables de que se presenten patrones motores es-peciales.

Movimientos y disfuncionesdel mecanismo craneosacro

Para la descripción detallada remitimos una vezmás a la bibliografía especializada. Aquí sólo presen-taremos lo que es importante para la comprensión.

Flexión-extensión

Cuando Sutherland definió las dos fases del rit-mo craneosacro las denominó flexión y extensión,

porque, para él, el centro del movimiento era la sin-condrosis esfenobasilar. De acuerdo con la nomen-clatura, la flexión de la SEB corresponde a una dis-minución del ángulo existente entre la porciónbasilar del occipital y el cuerpo del esfenoides. Laextensión corresponderá a un aumento de este án-gulo.

Flexión

El hueso occipital efectúa una rotación hacia pos-terior y el hueso esfenoides una rotación anterior, demodo que la SEB asciende. Globalmente, ambos hue-sos efectúan un movimiento hacia anterior. Esto esimportante para la relación entre el occipital y elatlas. En la flexión craneal el hueso occipital sedesplaza hacia delante por encima del atlas. Estocorresponde a una extensión mecánica del occipital.El hueso etmoides, situado delante del hueso esfenoi-des, efectúa la misma rotación que el hueso occipital.Los huesos pares o periféricos efectúan una rotaciónexterna en la flexión.

Figura 4.6 (a) Biomecánica de la flexión craneal: movimiento del occipital por encima del atlas. (b) Biomecánica de laextensión craneal: movimiento del occipital por encima del atlas

aVértex Movimiento

de la SEB

Extensión craneal=

Flexión deloccipital

Movimientode la SEB

Plano de la SEB

Flexión del sacro

Plano de la SEB(vértex-gnatión)

Extensióncolumnavertebral

Flexión craneal=

Extensión deloccipital

Extensióndel sacro

b

5Modelo

biomecánico de JohnMartin Littlejohn.La mecánica de lacolumna vertebral

[36, 51, 52, 53, 88, 94, 97, 126]

Puntosgatillo

ycadenas

musculares

funcionales

74

Línea de fuerza central(central gravity line)

En realidad se trata de dos líneas: una línea iz-quierda y una línea derecha. Su recorrido es el si-guiente:

● ±1 cm por detrás de la silla turca● ±1 cm por delante de las carillas del atlas● por el centro de las apófisis transversas de C3-C6● por delante del cuerpo vertebral T4● a través de las articulaciones costovertebrales

Co2-Co10● a través de los cuerpos vertebrales de L3● a nivel de L3 las dos líneas se separan para exten-

derse atravesando las piernas hasta llegar al me-sopié

Son líneas móviles que pueden modificar su re-corrido para adaptarse a la postura.

Línea anterior delcuerpo (anterior body line)

Es paralela a las líneas de fuerza centrales y se ex-tiende desde la sínfisis mentoniana hasta la sínfisispúbica. Su recorrido dependerá de las relaciones depresión existentes en el tórax y en el abdomen. Esuna muestra de la interrelación existente entre la es-tática y las relaciones de presión en las cavidades.

Cuando se modifica la estática, las relaciones depresión de la caja torácica y de la cavidad abdominalse adaptan.

Figura 5.1 a, b Recorrido de la línea de fuerza central

a b2/3 1/3

C3C4C5C6

C3C4C5C6

L3

L3

12345678910

1112

1

2

3

4

5

6Músculos posturales,músculos fásicos ypatrones posturales

cruzadosLa contribución de Vladimir Janda a losmétodos de tratamientomiofascial

[40, 41, 86, 87, 107]

Músculos

posturales,músculos

fásicosypatrones

posturalescruzados

85

La función de la fibra muscular, sea postural o fá-sica, no parece estar determinada genéticamente, si-no que se relaciona con la actividad que debe realizarel músculo.

Chris Norris [en 41], un fisioterapeuta inglés, es-cribe que un entrenamiento dirigido a uno de los dosobjetivos determina el número de fibras muscularesfásicas o posturales.

Lin y col. [en 41] demostraron que la característi-ca postural fásica de un músculo depende de su iner-vación (o de los impulsos que recibe el músculo). Es-to se pudo demostrar trasplantando el nervio de unmúsculo fásico a un músculo postural.

Ésta es probablemente también la explicación depor qué en caso de posición incorrecta (p. ej., poruna diferencia de longitud de la pierna) o por la so-brecarga de determinados grupos musculares (porej., al ejecutar patrones motores monótonos en el

trabajo) encontramos características muscularesdistintas.

Para algunos músculos, la clasificación en múscu-los posturales y fásicos es cuestionable. Esto es válidopara los mm. escalenos, los mm. abdominales obli-cuos, los mm. glúteos y los músculos profundos de lanuca, así como para los mm. peroneos.

También es de destacar que los músculos postu-rales se encuentran en las concavidades de la colum-na vertebral y de las extremidades.

De craneal a caudal:

● Músculos extensores de la nuca● Mm. pectoral mayor y menor● Porción lumbar del m. erector de la columna● M. psoasilíaco para la cadera● Mm. isquiotibiales para la rodilla● Mm. peroneos para el pie● Músculos flexores de la extremidad superior

Figura 6.1 a, b Músculos posturales y fásicos según Janda

Esternocleido-mastoideo

Deltoides

Porcióndescendentedel trapecio

Dorsal ancho

Cuadradolumbar

Bíceps femoral

Semitendinoso

Gastrocnemio

Tibialposterior

Elevador de laescápula

Sacroespinoso

Piriforme

Aductormayor

Semimem-branoso

Sóleo

Cuadradolumbar

Psoasilíaco

Aductor largo

Pectoralmayor

Oblicuo delabdomen

Flexores

Rectofemoral

Tensorde la fascialata

a b

7Patrones deZink [40, 41, 81, 82]

Patronesde

Zink

91

J. Gordon Zink, osteópata americano y docentedurante muchos años en el Departamento de Osteo-patía de la Universidad deMoines, Iowa, ha dedicadouna gran parte de su vida al estudio de las fascias y alos efectos de los desequilibrios fasciales sobre la pos-tura y la circulación.

Según Michael Kuchera (formación continua,mayo 2004 en Berlín), que tuvo el placer de trabajarcon Zink al final de su carrera, Zink era conocido co-mo un osteópata que efectuaba tratamientos cortos yque obtenía éxitos muy rápidos.

Había desarrollado un procedimiento diagnósti-co que le permitía diagnosticar la región disfuncio-nal con pocas maniobras y constatar también rápida-mente el fruto de sus tratamientos.

Los puntos esenciales de los trabajos de investiga-ción de Zink eran la postura, las tensiones fasciales yespecialmente el efecto sobre la circulación linfática.De esta forma comprobó que determinados patronesposturales están determinados por patrones de ten-sión fascial especiales. Utilizaba este fenómeno tantopara el diagnóstico como para la terapia.

Para sus investigaciones exploraba a personas sinmolestias y a personas con alguna dolencia y pudollegar a conclusiones interesantes: incluso en perso-nas que se consideraban totalmente sanas y no indi-caban padecer ningún tipo de molestia, Zink en-contraba un patrón de torsión fascial. Las personassin patrón de torsión fascial son extremadamenteraras.

En todas las demás personas “asimétricas” Zinkencontró un patrón de torsión especial. Se dio cuentade que en las zonas de transición funcionales de lacolumna vertebral OAA, cervicotorácica, toracolum-bar y lumbosacra se invertía el patrón fascial.

Entendemos por patrón fascial la facilidad conque una región permite avanzar hacia la rotación (ea-se-bind). Esto es al mismo tiempo un indicio para lostractos fasciales en dirección al movimiento libre.

En el 80% de la población que no padecíamoles-tias encontró el patrón siguiente:

● OAA: torsión izquierda● Abertura torácica superior: torsión derecha● Abertura torácica inferior: torsión izquierda● Pelvis: torsión derecha

Puesto que éste era el patrón fascial más frecuenteen las personas sanas, Zink lo denominó commoncompensatory pattern (CCP).

En el 20% restante de personas asintomáticasencontró el patrón inverso:

● OAA: torsión derecha● Abertura torácica superior: torsión izquierda● Abertura torácica inferior: torsión derecha● Pelvis: torsión izquierda

Este patrón se denomina uncommon compensa-tory pattern (UCCP). Cuando los tractos fascialescambian respectivamente en las zonas de transición,significa que estas personas han encontrado unaadaptación postural homeostásica. El organismo po-dría compensar con éxito aunque no sería capaz deadoptar el patrón de adaptación “ideal” sin torsiones.

En los pacientes, es decir, en personas con moles-tias, no encontramos ninguno de estos tres patrones.Las personas que no presentan el patrón fascial idealni ninguno de los dos patrones de torsión compensa-torios (CCP o UCCP) tienen frecuentemente prefe-rencias fasciales en la misma dirección en dos o más

Figura 7.1 a-d Patrones de Zink

Patrón compensado Patrón no compensado

a b c d

8Cadenasmiofasciales:un modelo

Puntosgatillo

ycadenas

musculares

funcionales

104

Músculos responsables: m. pectoral mayor, m.dorsal ancho, m. redondomayor, m. subescapular.

● Brazo: el codo está flexionado y el antebrazo estácolocado en pronación.Músculos responsables: m. bíceps braquial, m.braquial, mm. pronadores.

● Mano: la muñeca está situada en extensión.Músculos responsables: extensores de la muñeca.

● Dedos: los dedos están flexionados.Músculos responsables: flexores de los dedos.

Aquí encontramos la inversión de flexión y ex-tensión, así como la dominancia de los componentesde extensión-aducción-rotación interna. Pero con-trariamente a lo que ocurre en la extremidad infe-rior, donde vemos una extensión global, encontra-mos aquí un comportamiento en flexión. Esto seentiende como un vestigio de los reflejos arcaicos,tal como los conocemos también en las hemiplejíasespásticas.

Figura 8.4 Visión ventral:– Cadena flexora: hemicuerpo derecho– Cadena extensora: hemicuerpo izquierdo

Visión dorsal:– Cadena flexora: hemicuerpo derecho– Cadena extensora: hemicuerpo izquierdo

Cadena flexora Cadena extensora

Recto anterior de la cabezaLargo de la cabeza

Paravertebralescervicales

Rectooblicuode lacabeza

Recto anterior de la cabezaLargo de la cabeza

Paravertebralescervicales

Intercostales

Músculoabdominal

Cuadradolumbar,

paravertebraleslumbares

Glúteos

Cuádriceps

Tríceps sural

Flexores de losdedos del pie

Largo delcuello

Paravertebralestorácicos

Isquiotibiales

Peroneos

Tibialposterior

Músculoabdominal

Cuadradolumbar,paravertebraleslumbares

Glúteos

Cuádriceps

Tríceps sural

Flexores de losdedos del pie

Músculos ventrales

Músculos dorsales

9Estática

Estática

119

Zonas charnela

Los osteópatas, los quiroprácticos y los posturó-logos están de acuerdo en la importancia de la estáti-ca para la salud del organismo. Estos tres grupos pro-fesionales tienen varias explicaciones sobre las causasque provocan las deformidades y el mismo númerode enfoques para el tratamiento. Conocen la impor-tancia de la columna vertebral, pero encuentran lacausa principal de los desequilibrios en las diferentesregiones corporales. El éxito que obtienen en los tra-tamientos da la razón a su método.

Nos hemos preguntado por qué la pelvis (y elcomplejo OAA) es tan importante para el osteópata,por qué lo es el atlas para el quiropráctico y por quélo son los pies para el posturólogo. ¿Qué tienen encomún estas tres regiones para influir tanto sobre laestática?

No ha sido una gran sorpresa encontrar una posi-ble respuesta interesante a estas cuestiones en la ana-

tomía y en la biomecánica de estas regiones corpora-les.

Tanto el complejo OAA como la zona de transi-ción iliolumbosacra o la parte posterior del pie tie-nen dos aspectos comunes muy importantes:

1. En las tres regiones encontramos un hueso cu-yos movimientos están condicionados por la presióna la que están sometidos. Su movilización directa através de los músculos es de naturaleza secundaria.

● El atlas se comporta como un menisco entre eloccipital y el axis.

● Globalmente se comporta contrariamente al oc-cipital y a C2.

● El sacro efectúa movimientos relativamente con-trarios a los de la columna vertebral y a los de loshuesos ilíacos. La compresión procedente de lacolumna vertebral condiciona el comportamien-to del sacro.

● El astrágalo no tiene inserciones musculares. Sucomportamiento depende exclusivamente de lacompresión a la que se vea sometido. La orienta-ción de la horquilla maleolar y la posición del cal-cáneo fuerzan las direcciones de movimiento delastrágalo.

● Se puede comparar el comportamiento de estostres huesos con el de una bola en un cojinete.

● La bola permite efectuar movimientos armónicosy distribuir la presión en otra dirección.

2. En las tres regiones se produce una redistribu-ción de las relaciones de compresión.

● El peso de la cabeza es distribuido entre los cuerposvertebrales y las articulaciones de los arcos verte-brales de C2 a través del atlas (Mitchell: las carillasde la CC cumplen una función de soporte de peso).

● En la zona de transición lumbosacra la fuerza dela gravedad es desplazada a otro plano.

● Se efectúa una transferencia de peso desde el pro-montorio sacro en dirección a las dos articulacio-nes de la cadera.

● En bipedestación y durante la marcha, el astrága-lo distribuye el peso del cuerpo sobre la tuberosi-dad del calcáneo y en dirección al cuboides y alescafoides, es decir, hacia el borde externo o bor-de interno del pie.

Observación: En las tres regiones tiene lugar latransferencia del peso en diferentes planos.

● OAA: en el plano sagital: carillas y cuerpos verte-brales de C2.

● Zona de transición lumbosacra: en el plano fron-tal: en dirección a las dos articulaciones de la ca-dera.

Figura 9.1 a, b Transmisión de peso desde la cabezahacia los cuerpos vertebrales y hacia las carillas articularesdel axis (en el plano sagital)

a

b

10Diagnóstico

Puntosgatillo

ycadenas

musculares

funcionales

130

El test de flexión puede proporcionar indicacio-nes sobre una cadena dominante en la pierna y en lacolumna vertebral. El test de hip-drop y el test detraslación nos proporcionan información sobre laposición del sacro y de la parte inferior de la CL.

En posición de decúbito supino observamos larotación de las piernas, de la pelvis y de las aberturastorácicas inferior y superior, antes de testar los patro-nes de Zink. A continuación se hace un test de trac-ción en la cabeza y en la pelvis (o en las piernas) quenos permitirá encontrar el lado dominante. Además,este test nos ayudará a localizar la restricción princi-

Figura 10.1 a, b Test de inclinación lateral para la columna lumbar

Figura 10.3 a, b Test de rotación de la cadera encomparación bilateral

Figura 10.2 Test de flexión

a b

a

b

11Terapia

Puntosgatillo y sutratamiento

B

Eric Hebgen

12Definición

13Clasificaciónde los puntosgatillo

Clasificación

delos

puntosgatillo

151

Puntos gatillo activos y latentes

Diferenciamos entre puntos gatillo activos y laten-tes. Un punto gatillo activo provoca dolor, tanto en re-poso como durante la actividad muscular. En cambio,un punto gatillo latente puede manifestar todos lossignos diagnósticos de un punto gatillo activo (verabajo) y generar dolor, pero solamente a la palpación.

Los puntos gatillo activos pueden transformarseen puntos gatillo latentes, especialmente si faltan losfactores que mantienen los puntos gatillo o si el mús-culo es suficientemente estirado durante la actividadcotidiana normal.

Y al revés, los puntos gatillo latentes pueden per-manecer durante años mudos en un músculo y sertransformados en puntos gatillo activos. Los factoresque favorecerán una transformación de este tipo sonpor ejemplo un sobreestiramiento o una actividadinusual del músculo, es decir, en el sentido más am-plio, las disfunciones musculares por sobrecarga.

Síntomas

Los síntomas siguientes nos indican la existenciade puntos gatillo activos o latentes:

● Restricción de la movilidad activa y/o pasiva enestiramiento y acortamiento del músculo afecta-do. Se impone una rigidez de la sensación de mo-vimiento.

● Debilidad del músculo afectado.● Dolor irradiado siguiendo un patrón característi-

co definido para cada músculo. En los puntos ga-tillo activos, el dolor irradiado aparece cuandohay actividad, en reposo o a la palpación del pun-to gatillo. Los puntos gatillo latentes producen elpatrón característico solamente cuando se lleva acabo la palpación diagnóstica.

La rigidez muscular y la debilidad se ponen demanifiesto especialmente tras largas fases de reposo

o en general después de un período de inactividad.Son ejemplos típicos de ellos la rigidez matutina o eldolor muscular que se siente tras un largo período desedestación.

La expresión de los síntomas y la sensibilidad a lapalpación de los puntos gatillo activos puede variaren unas horas y de un día al otro.

Los síntomas de la actividad de los puntos gatilloperduran en parte durante mucho tiempo después dehaber eliminado el punto desencadenante.

Otros síntomas que pueden ser desencadenadospor los puntos gatillo son:

● Modificaciones vegetativas en la zona del dolorirradiado, como por ejemplo vasoconstricción lo-cal, sudoración, lagrimeo, aumento de las secre-ciones nasales, aumento de la actividad pilomoto-ra (piel de gallina).

● Trastornos de la sensibilidad profunda.● Trastornos del equilibrio y mareos.● Modificación de la actividad de las motoneuronas

con un aumento de la irritabilidad.● Empeoramiento de la coordinación muscular.

Factores favorecedores

Los factores que favorecen la aparición de puntosgatillo son:

● Sobrecargas musculares agudas.● Sobrecargas crónicas con sobreagotamiento del

músculo.● Traumatismo directo.● Enfriamiento (actividad muscular sin calenta-

miento previo).● Otros puntos gatillo.● Enfermedad de los órganos internos.● Articulaciones artríticas.● Disfunción segmentaria refleja (ver segmento fa-

cilitado, pág. 173).● Estrés negativo (distrés).

14Fisiopatologíade los puntosgatillo

Fisiopatologíade

lospuntos

gatillo

157

Esta particularidad explica por qué un músculocon un cordónmuscular palpable hipertónico presentatanto una disminución de su capacidad de estiramien-

to (sarcómeras contraídas) como una disminución deldesarrollo de su fuerza (sarcómeras acortadas y pro-longadas-sarcómeras fuera de la longitud óptima).

Figura 14.2 Estructura y mecanismo de contracción de un músculo esquelético normal. El músculo está compuesto porhaces de fibras musculares formados por células o fibras musculares de disposición transversa. Una sola fibra contienenormalmente unas 1.000 miofibrillas. Cada miofibrilla está rodeada por un plexo con estructura en forma de saco, elretículo sarcoplasmático.Ampliación del corte: el adenosintrifosfato (ATP) y el calcio libre (Ca++) activan los puentes cruzados de miosina de formaque éstos tiran de los filamentos de actina. Esta tracción aproxima entre sí las líneas Z y acorta la sarcómera, la unidadcontráctil, de forma que el músculo se acorta. Los segmentos de los filamentos de actina, que no contienen filamentos demiosina en ninguno de los dos lados de un disco Z, forman la banda I. La banda A corresponde a la longitud de losfilamentos de miosina. Si solamente existe una banda A y ninguna banda I, el músculo está acortado al máximo.

Músculo

Haz de fibras Fibras musculares

Retículosarcoplasmático

Miofibrilla

Músculo acortado

Músculo estirado

Sarcómera

Ca++

Banda IBanda A

Banda I

Discos Z

Ca++ + ATP

Actina Miosina Puentes de miosina (puentescruzados)

15Diagnóstico

Puntosgatillo

ycadenas

musculares

funcionales

162

Durante la palpación del cordón muscular en laproximidad del punto gatillo o al efectuar la palpa-ción directa del punto gatillo se puede observar fre-cuentemente una contracción breve de las fibrasmusculares del cordón. El terapeuta percibe esta re-acciónmuscular de forma visible o palpable como unespasmo. Esta contracción del músculo, de localiza-ción limitada, será especialmente perceptible al efec-tuar la palpación transversal del cordón muscular; alefectuar este movimiento dejamos suelto el cordónmuscular del mismomodo que soltamos la cuerda deuna guitarra. La reacción de contracción local es tí-pica de los puntos gatillo.

Para asegurarse completamente de la localizacióndel punto gatillo repetiremos la palpación: si existeun punto gatillo activo, los resultados serán reprodu-cibles.

podemos generar la aparición de dolor irradiado. Eldolor local puede aparecer de forma tan intensa, aguday espontánea que el paciente reaccione con un sobre-salto (signo de Jump): el paciente se estremece, expre-sa ruidosamente su dolor o se aparta del terapeuta.

En los músculos profundos, la búsqueda del cor-dón muscular hipertónico puede verse dificultadapor las estructuras situadas por encima de él o llegara ser incluso totalmente imposible. En este caso utili-zaremos la palpación con presión directa en la pro-fundidad del tejido para localizar los puntos gatillo.

En los músculos que pueden ser abarcados entredos dedos (p. ej., el trapecio) será de gran ayuda utilizarlapinza: enrollamos una zona del vientremuscular en-tre los dedos pulgar e índice y los movemos buscandoel cordón muscular hipertónico. Dentro del cordónbuscaremos el punto gatillo utilizando lamisma presa.

Figura 15.1 a-f (a-c) Corte transversal quemuestra la palpación plana de un haz defibras musculares tensas (anillo negro) y supunto gatillo. Se efectuará la palpaciónplana en músculos que solamente sonaccesibles por un lado, como por ejemploel m. infraespinoso. (a) Al inicio de lapalpación desplazamos la piel. (b) Lapunta de los dedos se desliza por encimade las fibras musculares. Se puedeidentificar un haz de fibras tenso en sutextura de cordón. (c) Finalmente sedesliza la piel hacia el otro lado. El mismomovimiento es denominado palpaciónrápida cuando se realiza más rápidamente.(d-f) Corte transversal que representa lapalpación con la pinza de un haz de fibrasmusculares contracturadas (anillo negro)en el punto gatillo. La palpación con lapresa de la pinza es adecuada paramúsculos que pueden ser abarcados conlos dedos. Esto será válido por ej. para losmm. esternocleidomastoideo, pectoralmayor y dorsal ancho. (d) Fibrasmusculares entre la pinza formada por elpulgar y los dedos. (e) Se puede sentirclaramente la rigidez del haz de fibrastenso cuando rodamos con los dedos.Modificando el ángulo de posición de lasfalanges distales de los dedos se puedeefectuar un movimiento de balanceo quenos permitirá identificar mejor los detalles.(f) El borde palpable del haz de fibrastenso desciende claramente cuando seescapa de las puntas de los dedos.Frecuentemente se producesimultáneamente una reacción decontracción local

a

b

c

d

e

f

16Tratamientode los puntosgatillo

17Factores quemantienen lospuntos gatillo

18El segmentofacilitado

19Puntos gatillo

Puntosgatillo

179

Músculos del dolor dela cabeza y de la nuca

Cuando existen puntos gatillo activos, los múscu-los de este capítulo provocan dolor en la región de lacabeza y de la nuca que pueden ser erróneamente in-terpretados como:

● Migraña● Artrosis de la articulación temporomandibular● Sinusitis● Faringitis● Laringitis● Patologías dentales● Neuralgia del trigémino, etc.

M. trapecio (Figs. 19.1-19.4)

Origen

● Tercio medial de la línea nucal superior● Lig. nucal● Apófisis espinosa y lig. supraespinoso hasta el

cuerpo de T12

Inserción

● Tercio externo del borde posterior de la clavícula● Porción medial del acromion● Borde superior de la espina de la escápula

Función

● Rotación externa del hombro● Elevación de la escápula● Retracción de la escápula hacia la columna verte-

bral

● Con la escápula fijada: extensión y flexión lateralde la CC

Inervación

● N. accesorio● Fibras propioceptivas de C3/4

Localización de los puntos gatillo

Los puntos gatillo (PG) del m. trapecio están lo-calizados por todo el músculo:

PG 1 Palpable en el borde libre de la porcióndescendente como cordón hipertónico

PG 2 Posterior a PG 1 y por encima de la espinade la escápula, aproximadamente en el me-dio de la espina

PG 3 En la región del borde lateral de la porciónascendente, cerca del borde medial de laescápula

PG 4 En la porción ascendente, directamentepor debajo de la espina de la escápula, cer-ca del borde medial de la escápula

PG 5 En la porción horizontal, aprox. 1 cm me-dialmente a la inserción del m. elevador dela escápula en la escápula

PG 6 En la fosa supraespinosa de la escápula,cerca del acromion

Dolor irradiado

PG 1 En la parte posterolateral de la región del cue-llo y de la nuca, hasta la apófisis mastoidesEn la parte lateral de la cabeza, especialmenteen la región de los temporales y de la cavidadocular, y ángulo mandibular

Figura 19.1

M. trapecio, porción descendente

PG 1

PG 2

PG 5

PG 6

PG 4

PG 3

Zona tendinosa del m. trapecio

M. trapecio, porción transversa

Espina de la escápula

M. deltoides

PG del m. dorsal ancho

M. romboides mayorM. dorsal ancho

M. trapecio, porción ascendente

Fascia toracolumbar

Puntosgatillo

ycadenas

musculares

funcionales

180

PG 2 Apófisis mastoides y parte superior de la CC(posterolateral)

PG 3 Apófisis mastoides y parte superior de la CC(posterolateral) y en la región del acromion

PG 4 A lo largo del borde medial de la escápulaPG 5 Paravertebral entre el cuerpo de C7 y PG 5PG 6 Techo de la escápula, acromion

Órganos internos asociados

● Hígado● Vesícula biliar● Estómago

M. esternocleidomastoideo(Figs. 19.5-19.7)

Origen

● Ventrocraneal en el manubrio del esternón● Borde superior del tercio clavicular medial

Figura 19.2

Figura 19.4

Figura 19.3

PG 2

PG 3

PG 1

PG 4

PG 6

Puntosgatillo

187

Dolor irradiado

Cabeza dorsal:

● En la región superior del m. esternocleidomastoi-deo

● Occipital● Región del cuello, en la proximidad de la mandí-

bula

Figura 19.14

Figura 19.15

Cabeza ventral: incisivos inferiores y la parte de lamandíbula en la que se insertan

Órganos internos asociados

Ninguno

M. orbicular del ojo, m. cigomáticomayor, platisma (Figura 19.16)

■ M. orbicular del ojo

Origen

Borde orbitario medial, tabique del saco lagrimal

Inserción

Lig. palpebral

Función

Cierre de los párpados, colabora en el lagrimeo

■ M. cigomático mayor

Origen

Superficie anterior del hueso cigomático

Inserción

Lateralmente al ángulo de la boca

Rafe milohioideo

M. estilohioideo

Hueso hioides

M. tirohioideoM. omohioideo contendón intermedio

ClavículaAcromion

1ª costillaEscápula

Manubrioesternal

M. esternohioideoM. esternotiroideo

Tráquea

Cartílago tiroides

M. milohioideo

Apófisis mastoides

M. genihioideo(translúcido)

Línea milohioidea

Incisuraescapular

Vientreanterior Del m.

digástrico

PG

Vientreposterior

Puntosgatillo

195

Figura 19.25 a-d

a

c d

b

M. elevador de la escápula

M. romboides menor

M. romboides mayor

PG 1Clavícula

PG 1

PG 2

PGredondomenor

Redondomayor

Espina de la escápulaM. deltoides,segmentoposterior

M. supraespinosoM. redondomenor

M. infraespinoso

M. redondomayor

M. dorsal ancho

PG 2

M. supraespinoso

M. infraespinoso

M. redondomenor

M. redondomayor

M. elevador de la escápula

M. romboides menor

M. romboides mayor

M. supraespinoso

M. elevador de la escápula

M. romboides menor

M. romboides mayor

PG del m.supraespinoso

M.supraespinosoM.infraespinoso

M. redondomenor

M. redondomayor

PG del m.infraespinoso

M. infraespinoso

M. redondo menor

M. redondo mayor

PG

Puntosgatillo

ycadenas

musculares

funcionales

196

Órganos internos asociados

Ver m. redondo mayor (pág. 199)

M. supraespinoso (Figs. 19.30, 19.31)

Origen

● Fosa supraespinosa de la escápula● Espina de la escápula

Inserción

● Tubérculo mayor del húmero (cara proximal)● Cápsula de la articulación del hombro

Función

● Abducción del brazo● Estabilizador de la articulación del hombro

Inervación

N. supraescapular (C5-6)

Localización de los puntos gatillo

Ambos puntos gatillo pueden palparse bien en lafosa supraespinosa de la escápula.

Dolor irradiado

● Región deltoidea lateral● Epicóndilo lateral

Figura 19.26

● M. escaleno anterior: colabora además con la in-clinación lateral de la CVC con la costilla fija

● M. escaleno menor: tensa la cúpula pleural

Inervación

Ramos ventrales de los nervios espinales:

● M. escaleno anterior: C5-6● M. escaleno medio: C3-8● M. escaleno posterior: C6-8● M. escaleno menor: C7

Localización de los puntos gatillo

Se buscan los mm. escalenos en la fosa supracla-vicular y son parcialmente comprimidos contra lasapófisis transversas de las vértebras cervicales. Lospuntos gatillo están localizados distribuidos en losmúsculos a distintas alturas.

Dolor irradiado

● Región del tórax● Parte radial ventral y dorsal del brazo y del ante-

brazo● Pulgar e índice desde dorsal (m. escaleno menor:

todo el dorso de la mano)● Borde medial de la escápula

Este dolor irradiado puede ser confundido con elpatrón doloroso de un infarto de miocardio

Figura 19.27

M. recto anteriorde la cabeza

M. largodel cuello

Columnavertebral

Ejemplosde PG anterior

medioposterior

M. escaleno

M. largo dela cabeza

1ª vértebra cervical

M. recto lateralde la cabeza

Costillas

PG 1

PG 2

Puntosgatillo

ycadenas

musculares

funcionales

202

Órganos internos asociados

Corazón

M. deltoides (Figs. 19.40-19.42)

Origen

● Clavícula (tercio lateral)● Acromion● Espina de la escápula

Inserción

Tuberosidad deltoidea

Función

● Abducción del brazo● Porción ventral: flexión, rotación interna● Porción dorsal: extensión, rotación externa

Inervación

N. axilar (C5-6)Figura 19.39

Figura 19.40

M. coracobraquial M. deltoides

M. trícepsbraquial,Cabeza lateral

PG 3

PG 4

PG 2

PG del m.ancóneo

M. ancóneo

M. tríceps braquial,Cabeza medial

PG 5

M. trícepsbraquial,

Cabeza larga

PG 1

Espina de la escápula

PG del m.deltoides

M. bíceps braquial,Cabeza corta

M. bíceps braquial,Cabeza larga

PG del m. bícepsbraquial

PG del m. pronadorredondo

M. braquiorradial

M. pronadorredondo

M. braquial

PG del m.coracobraquial

M. deltoides

Puntosgatillo

ycadenas

musculares

funcionales

240

Localización de los puntos gatillo

Se pueden palpar los puntos gatillo en posiciónde decúbito lateral sobre el lado contrario y con laspiernas flexionadas.

PG 1 En la parte posterior del vientremuscular, cer-ca y por debajo de la cresta ilíaca y en la proxi-midad de la articulación sacroilíaca

PG 2 Inmediatamente por debajo de la cresta ilíaca,aprox. a mitad de su recorrido

PG 3 También se encuentra inmediatamente pordebajo de la cresta ilíaca, aunque algo más le-jos ventralmente, en la proximidad de la EIAS

Figura 19.99 Figura 19.100

Figura 19.98

Fascia toracolumbar

Cresta ilíaca

M. glúteo mayor

M. tensor de la fascia lata

Tracto tibial

M. glúteo medio

M. glúteo medio

PG 3

PG 2

PG 1

PG 1

PG 2M. glúteo mayor

PG 3

PG 2

PG 1

PG 3

Puntosgatillo

ycadenas

musculares

funcionales

256

Inserción

● Base del primer metatarsiano● Cuña medial

Función

● Flexión plantar● Eversión del pie● Estabilización de la bóveda transversal del pie

Inervación

N. peroneo superficial (L5-S1)

Figura 19.119

Figura 19.121

Figura 19.120

Cabezamedial del m.gastrocnemio

M. plantarCabeza medialdel m.gastrocnemio

M. poplíteoM.semimem-branosoM. poplíteo

M. peroneolargo

M. sóleoM. tibialposterior

PG del m. flexorlargo del dedogordo

M. peroneocortoMembranainterósea dela piernaM. plantar

M. trícepssural

M. peroneocorto

Cabeza lateraldel m.

gastrocnemio

M. poplíteo

M. bícepsfemoral

PG del m. tibialposterior

PG del m. flexorlargo

M. flexor largode los dedos

M. flexor largodel dedo gordo

M. tibialposterior

M. tibialanterior

M. peroneolargo