Cagliari,  16/10/2015        Dr  EMILIO  MONTALDO  

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-­‐  FAMIGLIA  -­‐  CAREGIVER  

-­‐  MEDICO  DISTRETTO  -­‐  MEDICO  SPECIALISTA  -­‐  INFERMIERE  -­‐  PRESIDI  -­‐  ASSISTENTE  SOCIALE  

Quali  i  ruoli  del  Medico  di  Medicina  Generale?  

 Prevenzione,  screening  e  diagnosi  

precoce  Diagnosi  e  stadiazione  Terapia  Follow  up  Riabilitazione  

PREVENZIONE    Spettano  a  lui  gli  interventi  di  “attesa  vigile”  e  di  “medicina  di  iniziativa”  atti  a  individuare  

i  pazienti  più  a  rischio.  Il  MMG  conosce  profondamente  l’ambiente,  il    tessuto  sociale  e  il  contesto  familiare  in  cui  

opera.  

DIAGNOSI  E  STADIAZIONE  È  al  MMG  che  il  paziente  si  rivolge  e  accusa  i  sintomi  che  possono  portare  al  sospetto  di  una  neoplasia.  Il  MMG,  conoscendo  il  suo  paziente,  sceglierà  insieme  agli  specialisti  il  percorso    a  lui  più    adatto  per  completare  l’iter  diagnostico  e  la  stadiazione  della  malattia.  E  comunicherà,  nei  modi  e  nei  tempi  dovuti,  secondo  la  

sensibilità,      la  cultura  di  ogni  persona,  l’esito  delle  indagini                                                  e  le  prospettive  future.  

A  questo  proposito  si  auspica  una    una  formazione  sulle  tecniche  specifiche        

per  comunicare  le  cattive  notizie  (breaking  bad  news)  

 

TERAPIA  Il  MMG  informa  il  paziente  sulle  procedure  terapeutiche,  spiega    opzioni  di  trattamento  e    

modalità  di  esecuzione.  Fornisce  le  informazioni  sugli  effetti  collaterali;  Chiarisce  eventuali  dubbi  posti  dal  paziente;  Vigila  sul  trattamento  farmacologico  proposto,  perché  conosce  le  altre  terapie  praticate  dal    paziente  per  eventuali  interazioni.  Collabora  con  gli  specialisti  per  migliorare  le    reciproche  conoscenze  sui  vari  aspetti  della  gestione  del  malato.  

FOLLOW  UP  Momento  essenziale  del  controllo  della  patologia.  Un  attento  follow  up  consente  di  cogliere  recidive  e  complicanze  nella  loro  fase  più  precoce.  È  quindi  essenziale  che  il  paziente  segua  puntuale  ogni  fase  prevista  dei  successivi  controlli.  Il  MMG  deve  perciò:  -­‐  Conoscere  i  protocolli;  -­‐  Promuovere  l’adesione  del  paziente;    -­‐  Mantenere  un  atteggiamento  di  sorveglianza  nel          tempo  che  intercorre  tra  i  controlli  specialistici;  -­‐  Gestire  gli    stati  ansiosi  connessi  alla  possibilità  di  recidive    o      complicanze.  -­‐  Il  MMG  promuove  la  co-­‐gestione  con  lo  specialista  

RIABILITAZIONE  

Il  rientro  a  domicilio  del  paziente  è  un  momento  di  fondamentale  importanza  affinché  il  paziente  riesca  a  rientrare  in  un  circuito  di  vita  normalizzata.                  

 Il  MMG  può  gestire  il  coordinamento  tra  i  vari  attori  coinvolti  (Oncologo,  ospedale,  distretto,  famiglia/caregiver)  e  segue  il  suo  paziente  nel  percorso  di  normalizzazione.  

   

-­‐   Assistenza  Domiciliare  Programmata  (A.D.P.)  -­‐   Assistenza  Domiciliare  Integrata  (A.D.I)  -­‐   Assistenza  Domiciliare  Programmata  in    residenze  protette  (A.D.R.)  

A.D.P. n L’Assistenza Domiciliare Programmata è

erogata dal MMG, previo accordo con il Medico responsabile della ASL, a pazienti non autosufficienti, così come descritto dall’allegato G, art 2 e dall’art.53 comma 1 lettera b dell’Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con i Medici di Medicina Generale 2006-2009 (A.C.N.).

ADP: prestazioni domiciliari n  Monitoraggio stato di salute dell’assistito n  Controllo situazioni igienico-ambientali e

suggerimenti all’assistito e alle famiglie n  Indicazione all’eventuale personale infermieristico n  Indicazioni alle persone che assistono il paziente

sulle sue peculiarità psico-fisiche n  Indicazioni sul trattamento dietetico n  Collaborazione con i Servizi Sociali n  Predisposizione e attivazione di programmi di

prevenzione e/o riabilitativi n  Tenuta di apposita scheda a domicilio dove annotare

tutti gli interventi di cui sopra e le richieste di accertamenti o visite, nonché tutti gli accessi

ADP: prestazioni semplici aggiuntive

n  Eventuali interventi riabilitativi a domicilio previa visita dello specialista Fisiatra

n  Medicazione piccole ulcere n  Cambio catetere n  Prelievi venosi

A.D.I. n  L’Assistenza Domiciliare Integrata di cui all’art. 53

comma 1 lettera a, e dell’allegato H dell’ACN 2006-2009, a differenza dell’ADP, prevede l’intervento del MMG integrato, con forte caratterizzazione , da altre figure:

n  Medici Funzionari del distretto n  Medici Specialisti n  Medici di continuità assistenziale n  Infermieri del territorio n  Terapisti della riabilitazione n  Assistenti sociali n  Supporto, necessario, della famiglia.

E’  necessario  creare  un  modello  di  condivisione  del  follow-­‐up  dei  pazienti  basato  anche  sulla  collaborazione  con  i  medici  di  famiglia.  Le  malattie  neoplastiche  vanno  sempre  più  cronicizzandosi  ed  è  necessario  impegnarsi  perché  chi  è  stato  curato  in  ospedale  abbia  la  possibilità  di  essere  seguito  anche  a  casa.    Il  Medico  di  Medicina  Generale,  sia  nell’ottica  del  miglioramento  dell’assistenza  sia  per  un’esigenza  di  razionalizzazione  e  di  ottimizzazione  dei  costi,  sarà  sempre  più  coinvolto.  Ma  quanto  si  sentono  preparati  i  medici  di  famiglia  e  come  si  pongono  rispetto  a  un  paziente  oncologico  e  alla  riorganizzazione  dei  servizi?  

IL  MMG/L’ONCOLOGO:  

Si  sente  adeguatamente  formato  in  tema  di  cure  oncologiche?  

Sa  suggerire  ai  suoi  assistiti  specialisti  e  strutture  precise  a  cui  rivolgersi?  

Riceve  informazioni  adeguate  sui  nuovi  farmaci  che  i  pazienti  assumeranno?  

Come  potrà  svolgere  un  ruolo  di  supporto  allo  specialista/al  MMG  nella  gestione  del  paziente?  

Come  potrà  modificare  adeguatamente  il  suo  approccio  assistenziale?  

   

IN  PROSPETTIVA:  

Non  “soltanto”  ADI  Maggiore  integrazione  Ospedale/

Territorio  Approccio  multidisciplinare  MMG/

Specialista  Linee  di  comunicazione  “dedicate”  tra    

gli  Specialisti  e  i  MMG,  anche  con  un  sito  dell’istituzione  specialistica,  con  link  diretti  con  gli  specialisti  

Possibilità  di  gestire  il  paziente  in  collaborazione  virtuale  con  lo  specialista  attraverso  un  point  of  care  diagnostico  a  domicilio  del  paziente  oncologico  critico.