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CAMBIOS EN LAS VARIABLES DISNEA, CAPACIDAD FUNCIONAL,
CALIDAD DE VIDA, ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN PACIENTES CON
EPOC, CON DIFERENTES RANGOS DE VEJEZ, QUE CULMINARON
UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR DE UNA CLÍNICA
DE CUARTO NIVEL DE SANTIAGO DE CALI
MARÍA CAMILA CANO LASPRILLA
JACKLIN ASTRID MARTÍNEZ VALENCIA
ALEXANDRA OSORIO CASTAÑEDA
UNIVERSIDAD DEL VALLE
FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA FISIOTERAPIA
ESCUELA DE REHABILITACIÓN HUMANA
SANTIAGO DE CALI
2019
2
CAMBIOS EN LAS VARIABLES DISNEA, CAPACIDAD FUNCIONAL,
CALIDAD DE VIDA, ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN PACIENTES CON
EPOC, CON DIFERENTES RANGOS DE VEJEZ, QUE CULMINARON
UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR DE UNA CLÍNICA
DE CUARTO NIVEL DE SANTIAGO DE CALI
MARÍA CAMILA CANO LASPRILLA
JACKLIN ASTRID MARTÍNEZ VALENCIA
ALEXANDRA OSORIO CASTAÑEDA
DIRECTOR
JHONATAN BETANCOURT PEÑA
CODIRECTOR
JUAN CARLOS ÁVILA
UNIVERSIDAD DEL VALLE
FACULTAD DE SALUD
PROGRAMA FISIOTERAPIA
ESCUELA DE REHABILITACIÓN HUMANA
SANTIAGO DE CALI
2019
3
Tabla de Contenido
1. Introducción .................................................................................................... 5
2. Problema De Investigación .......................................................................... 8
2.1. Planteamiento Del Problema ..................................................................... 8
3. Justificación .................................................................................................. 16
4. Objetivos ....................................................................................................... 20
4.1. Objetivo General: .................................................................................. 20
5. Estado Del Arte ............................................................................................ 22
5.1. Marco Referencial................................................................................. 29
5.1.1. Marco Legal ....................................................................................... 29
5.1.2. Modelo Biopsicosocial ............................................................... 34
5.2.1. Bases Teóricas .............................................................................. 36
5.2.1.1. Definición EPOC ......................................................................... 36
5.2.1.2. Epidemiologia Y Mortalidad ............................................... 36
5.2.3. Patogenia.................................................................................... 37
5.1.3. Inflamación Celular en la EPOC............................................... 38
5.1.4. Remodelado Pulmonar.............................................................. 39
5.1.5. Fisiopatología ............................................................................. 39
5.1.6. Diagnóstico De La EPOC ......................................................... 40
5.1.8. Opciones Terapéuticas ............................................................. 44
5.2. Clasificación cronológica de la vejez ................................................. 53
6. Metodología................................................................................................. 55
6.1. Diseño De Estudio ............................................................................... 55
6.1.1. Tipo De Estudio ............................................................................ 55
6.2. Población Y Muestra ............................................................................ 56
6.2.1. Criterios De Inclusión .................................................................... 57
6.2.2. Criterios De Exclusión ................................................................... 58
6.3. Variables Del Estudio ...................................................................... 58
6.4. Fases Del Estudio................................................................................. 64
4
6.4.1. Fase 1; Preparación del diseño ................................................... 64
6.4.2. Fase 2; Selección de los datos .................................................... 64
6.4.3. Fase 3; Implementación ................................................................ 64
6.4.4. Fase 4; Procesamiento de la información ................................... 65
6.4.5. Fase 5; Resultados........................................................................ 65
7. Aspectos Éticos ........................................................................................ 67
8. Resultados ................................................................................................ 70
9. Discusión................................................................................................... 78
10. Conclusiones ........................................................................................ 95
Bibliografía ........................................................................................................ 98
Anexos ............................................................................................................ 110
Anexo 2 ....................................................................................................... 112
Anexo 2 ....................................................................................................... 120
Anexo 3 ....................................................................................................... 123
Anexo 4 ....................................................................................................... 124
Anexo 5 ....................................................................................................... 128
Anexo 6 ....................................................................................................... 129
Anexo 7 ....................................................................................................... 137
5
1. Introducción
La Guía mundial para el manejo de la enfermedad obstructiva crónica
(GOLD) 1 define a la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)
como una enfermedad común, prevenible y tratable, que se caracteriza por
síntomas respiratorios persistentes, con limitación del flujo aéreo que se
debe a las vías respiratorias y /o anormalidades alveolares por lo general
causada por la exposición significativa a partículas o gases nocivos. El
estudio de la prevalencia de la EPOC en Colombia PREPOCOL2 (2005)
realizado por la Fundación Neumológica Colombiana, concluyó que a nivel
nacional 9 de cada 100 personas mayores de 40 años tenían EPOC, según
las cifras de mortalidad del 2010 presentadas por el Departamento
Administrativo Nacional de Estadística (DANE), cerca de 4500 muertes en
Colombia fueron por enfermedades crónicas de las vías respiratorias
inferiores atribuidas al consumo de tabaco2.
La EPOC es la causa más frecuente de disnea, limita la actividad física,
repercute de manera directa en la calidad de vida3, y tiene una incidencia
alta de trastornos de ansiedad o depresión4. Basados en el estudio Calidad
de vida en pacientes con EPOC5 realizado en el año 2014 con pacientes de
la ciudad de Medellín, al evaluar calidad de vida y los aspectos relacionados
con la enfermedad, encontraron que quienes padecen la enfermedad en un
estado grave tienen 3,059 veces más riesgo de tener altas o máximas
6
alteraciones en su calidad de vida en comparación con quienes tienen la
enfermedad en un grado leve; esto puede interpretarse como que los
pacientes que están dentro de la población de ancianidad (mayores de 80
años) experimentan mayores alteraciones en su calidad de vida
comparados con pacientes más jóvenes, ya que la EPOC es una
enfermedad crónica que con el paso del tiempo tiende a agravarse.
La rehabilitación pulmonar (RP) o rehabilitación respiratoria (RR) es uno de
los enfoques clave recomendados en el tratamiento de la EPOC, pues
puede mejorar la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida en este tipo de
pacientes. En la declaración de la American Thoracic Society / European
Respiratory Society (ATS/ERS) se recomienda el componente educacional
de la RP en las habilidades de autocuidado, sobre todo en el manejo de las
reagudizaciones, tanto para su detección como para su tratamiento6. Según
la GOLD, la RP tiene evidencia tipo A en el manejo no farmacológico de la
EPOC. Esto es en general para todos los pacientes que tienen la
enfermedad.
La EPOC es una enfermedad común en la práctica clínica como
fisioterapeutas especialistas en rehabilitación cardiopulmonar, su
tratamiento y seguimiento es de interés para los profesionales de esta
materia; por ello surgió la necesidad de describir los beneficios de la RP en
7
diferentes edades o si es igual su beneficio para toda la población que
padece esta enfermedad.
Por lo anterior la presente investigación evidencia los cambios posteriores a
un programa de RP en pacientes con EPOC en diferentes rangos de vejez,
por medio del análisis de diferentes variables empleadas en dicho proceso.
Los resultados concuerdan con la evidencia científica (metaanálisis,
consensos, revisiones de las bases de datos disponibles en línea y otras
revisiones de la literatura médica) que describen dichos beneficios.
8
2. Problema De Investigación
2.1. Planteamiento Del Problema
La EPOC es actualmente la cuarta principal causa de muerte en el mundo,
pero está proyectada a ser la tercera principal causa de muerte en el 20201.
Más de 3 millones de personas murieron de EPOC en el 2012
representando el 6% de todas las muertes en el mundo. Esto se debe a la
exposición de agentes tóxicos, como principal causa el humo de tabaco y
otras exposiciones ambientales como al combustible de biomasa y otros
contaminantes.
La GOLD1 la define como una enfermedad común, prevenible y tratable, que
se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes, con limitación del
flujo aéreo que se debe a las vías respiratorias y /o anormalidades
alveolares por lo general causada por la exposición significativa a partículas
o gases nocivos, combinado con una variedad de factores del huésped
incluyendo genética, hipersensibilidad de las vías aéreas y pobre
maduración pulmonar durante la infancia.
La prevalencia de la EPOC, morbilidad y mortalidad varía según los países
y los diferentes grupos dentro de los países. A medida que aumenta la
longevidad más personas expresarán los efectos a largo plazo de la EPOC1.
Uno de los mayores retos en el ámbito de la salud a nivel mundial y que
parece ser inevitable debido al aumento evidente en la proporción de la
9
población adulta mayor es la identificación y el manejo de las enfermedades
crónicas no transmisibles que son particularmente prevalentes en este
grupo poblacional. Entre estas se encuentra la EPOC. Su prevalencia varía
considerablemente entre países, en un rango que se calcula entre el 7,8%
y el 19,7%, y presenta mayor prevalencia en los adultos mayores de 60 años
de edad2.
Muchas personas padecen esta enfermedad por años y mueren
prematuramente a causa de esta o sus complicaciones; según el Ministerio
de Salud y Protección Social, en Colombia el cálculo de años de vida
potencialmente perdidos en EPOC es de 136.863, equivalente al 2.45% de
todas las enfermedades no transmisibles. También estimaron la incidencia
anual para EPOC que fue de 38,26 por 100.000 habitantes. La mortalidad
es de 24.01 por 100.0003.
La prevalencia de la EPOC en Colombia según el Ministerio de Salud,
descrito en el año 2013 por parte de la dirección de promoción y prevención
– subdirección de enfermedades no transmisibles- fue de 9 de cada 100
personas mayores de 40 años padecen de EPOC, porcentaje que se
distribuyó en 8,5% en Bogotá, 6,2% en Barranquilla, 7,9% en Bucaramanga,
8,5% en Cali y 13,5% en Medellín, para un total de 1'033.394 pacientes con
EPOC. Según las cifras de mortalidad del 2010 presentadas por el
Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE), cerca de
10
4500 muertes en Colombia fueron por enfermedades crónicas de las vías
respiratorias inferiores atribuidas al consumo de tabaco4.
En la encuesta SABE- Bogotá33, la cual responde a lo definido por
Colciencias en el Plan Estratégico de Investigación para Colombia 2010-
2020, describen que la EPOC es una enfermedad que genera importantes
alteraciones en la salud y funcionalidad física, así como en la esfera mental.
Es importante tomar en cuenta que existe una prevalencia de depresión en
ancianos de alrededor del 40% y que la presencia de esta es una de las
condiciones de mayor impacto sobre la calidad de vida del adulto mayor. En
el estudio nombrado los resultados muestran que la población que
trasciende los 80 años tiene una prevalencia mayor de depresión con un
33.1% comparados con los pacientes entre los 71 y 80 años y que los que
se encuentran entre los 60 y 70 años con un porcentaje de 27% y 21%
respectivamente. Esta tendencia puede ser explicada por los cambios
fisiopatológicos asociados a la EPOC, que generan alteraciones en la
vasculatura cerebral que se han relacionado con depresión y que aumentan
con la edad. La presencia de EPOC se ha asociado con sentimientos de
inutilidad, pérdida del rol social y disminución en la libido, síntomas más
marcados que en otras patologías crónicas. De igual manera, la presencia
concomitante de depresión en pacientes con EPOC incrementa el riesgo de
admisiones hospitalarias y empeora el curso de la enfermedad5.
11
La EPOC es la causa más frecuente de disnea, limita la actividad física,
repercute de manera directa en la calidad de vida6 y tiene una incidencia
alta de trastornos de ansiedad o depresión7. A medida que la enfermedad
progresa, algunos pacientes desarrollan manifestaciones sistémicas,
incluida una limitación al ejercicio, disfunción muscular periférica,
hipertensión pulmonar, marcada desnutrición y exacerbaciones recurrentes
que dan lugar a hospitalizaciones. Las enfermedades respiratorias crónicas,
y en especial la EPOC, tienen una expresión clínica común: la disnea, la
cual provoca una limitación progresiva en las actividades de la vida cotidiana
de los pacientes y una pérdida de autonomía, lo que origina un importante
grado de invalidez, con los trastornos físicos, emocionales y sociales que
ello conlleva.
Actualmente se considera que la EPOC es una enfermedad sistémica que
implica varios órganos, fundamentalmente pulmón, corazón y músculos
respiratorios. El tratamiento ha de ser amplio y a menudo debe ir más allá
del tratamiento farmacológico. Debe centrarse en reducción de síntomas,
control de las agudizaciones, enlentecimiento del deterioro funcional y
aumento en la capacidad para realizar actividades cotidianas8.
Actualmente se sabe que, aunque la EPOC tiene un componente
irreversible, un adecuado diagnóstico y tratamiento puede modificar su
historia natural. De hecho, datos recientes de nuestro entorno confirman una
12
reducción de los ingresos hospitalarios por exacerbaciones y de la
mortalidad por EPOC2. Además, posiblemente por la disponibilidad de
mejores tratamientos, es posible observar una estabilización de la función
pulmonar en una elevada proporción de pacientes, rompiendo el mito de
que la EPOC es una enfermedad que irremediablemente tiene una
evolución progresiva2. La RP es uno de los enfoques clave recomendados
en el tratamiento de todos los pacientes que padecen de EPOC sin
discriminar los rangos de vejez, sin embargo, hay que tener en cuenta que
a medida que avanza la enfermedad y la edad hay cambios
morfofuncionales que limitan la capacidad al ejercicio lo que puede suponer
un beneficio diferente según el rango de edad.
La Sociedad Torácica Americana (ATS) y la Sociedad Respiratoria Europea
(ERS) definen la RR o la RP como una intervención multidisciplinaria y
global que ha demostrado ser eficaz desde la perspectiva de la medicina
basada en la evidencia para pacientes con enfermedades respiratorias
crónica, que a menudo han disminuido las actividades de la vida diaria. La
RP debe formar parte de un tratamiento individualizado del paciente dirigido
a reducir los síntomas, optimizar la capacidad funcional, incrementar la
participación y reducir los costes sanitarios, estabilizando o revirtiendo las
manifestaciones sistémicas de la enfermedad. Asimismo, dicho consenso
señala que los programas de RR deben contemplar la evaluación del
13
paciente, el entrenamiento para el ejercicio, la educación, la intervención
nutricional y el soporte psicosocial8.
Las sociedades científicas de reconocido prestigio como el American
College of Chest Physicians y la American Association of Cardiovascular
and Pulmonary Rehabilitation, la American Thoracic Society/European
Respiratory Society (ATS/ERS), la Canadian Thoracic Society, la Sociedad
Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) y la Asociación
Latinoamericana del Tórax (ALAT), así como el proyecto Global Initiative for
Obstructive Lung Disease (GOLD) incluyen la rehabilitación como parte del
tratamiento básico de la EPOC. La RP no debe entenderse como una
intervención alternativa, sino complementaria al tratamiento farmacológico.
Para alcanzar los objetivos de la RP, los tratamientos aplicados deben tener
una indicación correcta, ser multidimensionales, abarcando todos los
aspectos derivados de la enfermedad e interdisciplinarios, exigiendo un
trabajo de coordinación entre los diversos profesionales implicados9.
Actualmente, puede afirmarse con una alta evidencia científica que los
programas hospitalarios o domiciliarios de RR que incluyen educación,
entrenamiento muscular soporte ventilatorio mejoran la disnea, la capacidad
de esfuerzo y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) en la
EPOC. Sobre esta evidencia, la RR ha llevado a las sociedades científicas
y profesionales a recomendarla como un tratamiento en la práctica clínica.
14
Sin embargo, la evidencia clínica disponible, tanto de nuestro país como del
resto de América Latina o Europa, muestra que la adherencia a la RP está
muy distante de lo que debería ser considerando su eficacia. Para promover
en América Latina, y especialmente en Colombia, una atención de calidad
tanto para pacientes con EPOC como en otras enfermedades respiratorias,
es necesario examinar en los profesionales de fisioterapia, que ejercen un
papel asistencial con estos pacientes, el conocimiento de los grados de
recomendación y niveles de evidencia en los planes de intervención
específicos para el tratamiento integral de la EPOC y la RP10.
La prevalencia de la EPOC, ya descrita en los diferentes estudios
nombrados, es a partir de los 45 años. En la encuesta SABE - Bogotá33
incluyen la descripción de la población de ancianos a partir de los 60 años
y la mayoría de estudios que describen los beneficios de la RP en pacientes
con EPOC no incluyen la población más joven. La falta de evidencia que
incluya las edades entre los 45 a 60 años es lo que impulsó la necesidad de
describir el comportamiento de la RP en toda la población de Vejez y
compararlo entre los diferentes rangos de vejez (prevejez, ancianidad y
senectud) en los que se presenta la EPOC.
Por tal motivo la pregunta que se planteó es la siguiente, ¿Cuáles son los
cambios en las variables disnea, capacidad funcional, ansiedad y
depresión en pacientes con EPOC, con diferentes rangos de vejez, que
15
culminan un programa de rehabilitación pulmonar de una clínica de
cuarto nivel de Santiago de Cali?
16
3. Justificación
Según el Ministerio de Salud y Protección Social y el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS) colombiano, la EPOC es una entidad
que causa una gran carga desde el punto de vista económico y de la
morbimortalidad a nivel mundial y en el país. Se relaciona con discapacidad
en muchos de sus casos mostrando claramente el impacto negativo en el
paciente y sus familias. En Colombia, la prevalencia total del tabaquismo,
factor influyente de gran importancia en la morbilidad de la EPOC, de
acuerdo con la Encuesta Nacional de Salud (ENS 2007), es de 12,8%, De
manera similar, se pudo establecer que el 21,2% de la población colombiana
entre los 18 y 69 años de edad ha fumado 100 cigarrillos o más en la vida
y, de ellos, el 60% fuma en la actualidad; eso significa que el 8,4% de la
población es exfumadora. La prevalencia en hombres es del 19,5% y en
mujeres, del 7,4%; Al igual que en otras encuestas, la ENS 2007 evidencia
que se mantiene la tendencia a disminuir el consumo de tabaco en la medida
en que aumenta el nivel educativo11.
Lo anterior, por supuesto, se encuentra ligado a las acciones definidas del
Plan Nacional de Salud Pública cuyo ámbito de intervención son los factores
de riesgo distales al asegurador y cuyo propósito se centra en cambios de
comportamiento e incorporación de hábitos saludables12.
17
En el Plan Decenal de Salud Pública 2012-202128 interpone en sus objetivos
favorecer de manera progresiva y sostenida la reducción a la exposición a
los factores de riesgo modificables en todas las etapas del transcurso de
vida y dar un manejo integral a las enfermedades No Transmisibles (ECN).
Según el análisis de la situación de salud del Departamento del Valle del
Cauca (ASIS – 2010 - 2011) la génesis de las enfermedades crónicas está
relacionada con aspectos de diferente complejidad, aspectos estructurales
“determinantes”, los cuales pueden ser de orden socioeconómico, cultural
y/o ambiental; también están descritos factores de nivel individual como los
comportamientos de riesgo para desarrollar alguna enfermedad crónica; El
comportamiento ascendente de la mortalidad por enfermedades
cardiopulmonares, así como la mortalidad prematura (en personas en edad
productiva menores de 65 años) por estas causas, se relaciona además con
aspectos problemáticos de la prestación de los servicios de salud, tales
como: baja adherencia a los programas de control, problemas en la
oportunidad y calidad de la atención.
Enfrentados a un grupo de enfermedades con elevada prevalencia, cuyos
principales factores de riesgo son difíciles de controlar y que generan una
gran limitación funcional y psicosocial en el paciente que las sufre, la RP ha
surgido como una excelente alternativa de manejo integral que
complementa el tratamiento médico logrando disminuir el impacto de las
enfermedades respiratorias crónicas (ERC) sobre las personas que la
18
sufren y disminuir también sus consecuencias sociales y económicas.
Actualmente, existen varios programas de RP en Colombia los cuales
sustentan sus intervenciones a partir de guías internacionales basadas en
la evidencia apoyando incluso los procesos médicos de alta complejidad
como el trasplante pulmonar realizados en hospitales de Medellín, Bogotá y
Cali. El Congreso Nacional de Neumología en el 2004 en el estudio sobre
el Impacto de un Programa de RP en la utilización de recursos hospitalarios
en pacientes con ERC, permitió que los datos obtenidos fueran utilizados
por los directivos de la Fundación Santafé de Bogotá, para sustentar ante el
entonces Ministerio de la Protección Social (MPS) los beneficios
funcionales, psicosociales y económicos de la RP, con lo cual se logró la
emisión de la Circular Externa No. 0094 del 6 de diciembre de 2004 en
donde se describe la cobertura de servicios para la RP. Este hecho marcó
de forma importante el desarrollo de los programas de RP en Colombia dado
que una de las primeras barreras para su implementación era la ausencia
de cubrimiento de estas intervenciones en el plan de beneficios13.
Este trabajo tiene una importancia desde el punto de vista teórico ya que el
efecto es diferencial por grupos de vejez con una implicación teórica que
invita a llenar el vacío que hasta el momento existe especialmente en el
grupo de prevejez.
19
Dado que la EPOC es una enfermedad común en el quehacer de la
fisioterapia cardiopulmonar este trabajo de investigación tiene un efecto
importante para aportar en la práctica clínica como fisioterapeutas
especialistas en rehabilitación cardiopulmonar, ya que con los resultados de
este estudio se podrán ajustar las intervenciones de los programas de RP
de acuerdo a la respuesta obtenida de cada grupo poblacional (prevejez,
senectud y ancianidad) posterior a la RP. Se espera que a futuro el impacto
de esta investigación tenga efectos no solo en la institución en la cual se
realizó la investigación, sino que se tome como referencia en otras
entidades para el abordaje de cada paciente, teniendo en cuenta las
diferencias en los resultados descritos en este estudio para cada grupo.
20
4. Objetivos
4.1. Objetivo General:
• Describir los cambios en disnea, capacidad funcional, ansiedad y
depresión en pacientes con EPOC, con diferentes rangos de vejez, que
culminaron un programa de rehabilitación pulmonar de una clínica de
cuarto nivel de Santiago de Cali
4.2. Objetivos Específicos:
• Caracterizar sociodemográfica y clínicamente la población objeto de
estudio.
• Describir los cambios en la disnea, según la escala de mMRC
aplicada a los pacientes con diferentes rangos de vejez, que
culminaron un programa de rehabilitación pulmonar de una clínica de
cuarto nivel de Santiago de Cali.
• Analizar los cambios en la capacidad funcional del Test de Caminata
de 6 minutos aplicado a los pacientes con diferentes rangos de vejez,
que culminaron un programa de rehabilitación pulmonar de una
clínica de cuarto nivel de Santiago de Cali.
21
• Describir los niveles de ansiedad y depresión del cuestionario HAD
aplicado a los pacientes con diferentes rangos de vejez, que
culminaron un programa de rehabilitación pulmonar de una clínica de
cuarto nivel de Santiago de Cali.
• Describir los cambios en la calidad de vida relacionada con la salud
analizados en los test de St. George (SGRQ) y CRQ en los pacientes
con diferentes rangos de vejez, que culminaron un programa de
rehabilitación pulmonar de una clínica de cuarto nivel de Santiago de
Cali.
22
5. Estado Del Arte
El envejecimiento es un proceso inevitable y progresivo con disminución de
la capacidad para adaptarse, ajustarse y sobrevivir. Hace parte del ciclo vital
y se divide en diversas fases, cada una de estas son delimitadas por una
serie de cambios o características. La vejez hace referencia a un periodo de
la vida humana muy amplio y variante, que puede abarcar más de 40 años
de la vida del ser humano. Actualmente, hay varios autores que clasifican
las etapas de la tercera edad dependiendo del enfoque. Para este estudio,
se tomará la clasificación cronológica de la Sociedad de Gerontología de
México en donde especifican que la prevejez está entre los 45 y 59 años, la
senectud entre los 60 y 79 años y la ancianidad son los mayores a 80 años14.
Esta clasificación por edades de la población de la tercera edad también
está descrita en un estudio de tipo descriptivo del cual se extrae la
información de la base de datos para esta investigación. En dicho estudio
se definieron las diferencias en la condición clínica, capacidad funcional,
ansiedad y depresión de un grupo de pacientes con EPOC, que ingresaron
a un programa de RP y los clasificaron entre prevejez, senectud y
ancianidad15.
Los beneficios del ejercicio en la población de la tercera edad están
descritos en la literatura. En el 2015 Bouaziz y colaboradores, realizaron
una búsqueda sistemática de estudios observacionales y de intervención
23
que evaluaron la relación entre los ciclos de ejercicios y la salud de los
adultos mayores. Eligieron 25 estudios publicados entre abril de 1983 y
junio de 2013. Encontraron que, en cuanto a la función cardiovascular,
según estos estudios, un entrenamiento con cicloergómetro a una
intensidad moderada a alta durante 30 minutos al día al menos dos veces a
la semana en un período de nueve semanas parece ser útil para mejorar la
condición cardiorrespiratoria en adultos mayores de más de 70 años16. Los
resultados anteriores concuerdan con el estudio “Health benefits of aerobic
training programs”, publicado en el año 2016, por Walid Bouaziz, Thomas
Vogel y colaboradores, en el cual hicieron una revisión sistemática de
enfermedades cardiovasculares, metabólicas, resultados funcionales,
cognitivos y de calidad de vida, resultantes de un programa de
entrenamiento aeróbico en adultos mayores de 70 años, para evaluar el
nivel de evidencia con respecto a su beneficio en cinco de las principales
condiciones relacionadas con la salud. La función cardiorrespiratoria fue
parte de las condiciones evaluadas en el estudio descrito. Uno de los
resultados de dicha revisión fue que el consumo máximo de oxígeno
(VO2max) era la variable más comúnmente informada en todos los estudios
y que en 13 informes la VO2máx mejoró significativamente en los grupos de
intervención en comparación con los grupos de control. Entonces,
concluyen que un programa de entrenamiento aeróbico contribuye a mejorar
las funciones cognitivas globales y específicas de los pacientes evaluados
y tienen un impacto significativo en su calidad de vida.17
24
En el 2015 Naglaa Bakry Elkhateeb y colaboradores realizaron un estudio
el cual tenía como objetivo evaluar el papel de un programa de RP para
pacientes con EPOC. Describieron que la EPOC tiene efectos
extrapulmonares significativos como pérdida de peso, anomalías
nutricionales y disfunción del músculo esquelético. Concluyeron que los
programas de RP son beneficiosos para mejorar la capacidad de ejercicio,
la fuerza muscular, los síntomas y la calidad relacionada con la salud.
Incluso si la duración del programa no supera las 8 semanas, todavía puede
beneficiar a pacientes con EPOC18.
En el estudio de Paula Repetto y colaboradores del 2011 sugieren que la
prevalencia de depresión clínica en pacientes con EPOC está en un rango
entre 10 y 42% y que la presencia de ansiedad estaría en un rango entre 10
y 19%. Al realizar una revisión de la literatura sobre los aspectos
psicológicos de la RP en pacientes con EPOC, concluyen que la evidencia
ha confirmado que la RP es eficaz para reducir los síntomas de ansiedad y
depresión en pacientes con EPOC moderada a grave19.
En el 2017 Faris A. Alsaraireh y Sami M. Aloush realizan un análisis
secundario retrospectivo de los registros de los pacientes de un centro de
RP en ClevelandEstados Unidos, entre el año 2010 y 2014. Incluyeron
participantes mayores de 70 años con diagnóstico de EPOC que hubieran
25
asistido a al menos a 6 sesiones de RP. Encontraron una mejoría
clínicamente significativa entre el nivel basal de depresión y después de
completar la RP, evaluados con el test de depresión de Beck. La RP indujo
un alivio clínicamente significativo en la depresión entre los participantes
con EPOC mayores de 70 años.20
En el estudio publicado en octubre del 2016 acerca de la respuesta de RP
en pacientes de edad avanzada y pacientes jóvenes con EPOC, Alev
Gurgun y colaboradores exponen la necesidad de investigar la efectividad
de la RP en personas de edad avanzada y los más jóvenes diagnosticados
con EPOC21. Posterior a dividir la población entre jóvenes (< de 65 años)
y mayores (> de 65 años), los sometieron a un programa de RP de 8
semanas; encontraron que ambos grupos de edad mostraron mejoras
similares en la disnea, las variables de ansiedad y depresión disminuyeron
significativamente después de la RP en pacientes más jóvenes y en esta
misma población hubo aumento de metros recorridos en el Test de
Caminata de 6 minutos (TC6min) comparados con los pacientes mayores a
65 años. Concluyeron que los pacientes ancianos con EPOC se benefician
de la RP tanto como los pacientes más jóvenes y no deben ser excluidos
por la edad.
La disnea como uno de los síntomas centrales de la EPOC puede jugar un
papel importante en la relación causal entre la EPOC y la depresión, razón
26
por la cual en este trabajo se tomará como una variable de importancia al
igual que la depresión por su relación directa. Estudios transversales y
longitudinales demostraron que la peor disnea está relacionada con
síntomas de depresión más altos22. Sin embargo, la disnea debe
considerarse como un complejo multidimensional, se define como una
“experiencia de disconfort respiratorio que consiste cualitativamente en
distintas sensaciones que varían en intensidad”.
En una actualización realizada en el 2015 de los pacientes ancianos con
trastorno de ansiedad, los autores encontraron en la revisión bibliográfica
que las enfermedades respiratorias que cursan con disnea son causa
frecuente de ansiedad, sobre todo las más limitantes de la deambulación.
Además, describen como causas de la ansiedad algunas condiciones
crónicas respiratorias en las que incluyen la enfermedad obstructiva crónica,
que se asocia con cierta frecuencia con el trastorno de angustia. Los
broncodilatadores usados para el tratamiento de la EPOC, según el estudio,
produce un efecto ansiógeno23.
Recientemente en el estudio Prevalence of anxiety and depression in
patients with airway obstruction using hospital anxiety and depression scale
(HADS) in different localities of Saudi Arabia, publicado en el 2017, los
autores destacan que la escala de ansiedad y depresión hospitalaria -
HADS-fue diseñada para proporcionar una herramienta simple y confiable
27
para evaluar el estado psicológico de los pacientes con EPOC y Asma24.
Estas enfermedades tienen un impacto directo en las actividades generales
de los pacientes, lo que en muchos casos puede causar ansiedad y
depresión. La escala de HADS fue evaluada por un grupo psiquiátrico local
y validada como una herramienta simple y confiable para su uso en la
práctica médica, además de ser aplicada en asistencia pulmonar
ambulatoria. El estudio en mención incluyó a 420 sujetos, 300 pacientes con
vías respiratorias obstructivas crónicas que se dividieron por igual según su
diagnóstico. Al grupo 1 asma y al grupo 2 paciente con EPOC. Los otros
120 sujetos no tenían síntomas respiratorios y se incluyeron en este estudio
como grupo control. Dentro de los resultados los autores encontraron que
la ansiedad y la depresión tienen una fuerte correlación negativa con la
función pulmonar y una fuerte correlación positiva con la edad, el índice de
tabaquismo, el número de exacerbaciones por año y la duración de la
enfermedad. Concluyeron que los pacientes con asma y EPOC son más
propensos a la ansiedad y la depresión que las poblaciones normales.
También manifiestan que la ansiedad y la depresión son comorbilidades
importantes bien reconocidas en la EPOC y que las condiciones
psiquiátricas no se diagnostican regularmente en pacientes respiratorios y
no están bien tratadas. La conciencia de la presencia y severidad de
desórdenes psiquiátricos en pacientes con afecciones respiratorias crónicas
anima a los pacientes y clínicos a tomar las medidas necesarias para el
tratamiento. Los problemas psiquiátricos influyen negativamente en la
28
gravedad de la enfermedad lo que repercute directamente en la calidad de
vida de los pacientes. Un trastorno psiquiátrico recurrente que incluye
ansiedad y depresión puede complicar la calidad de vida de un paciente con
obstrucción crónica de la vía aérea. Por otro lado, las investigaciones en las
que basan su estudio muestran que el bienestar psiquiátrico puede mejorar
la respuesta de la función pulmonar24.
En cuanto la descripción de la ansiedad y depresión en los diferentes rangos
de vejez en pacientes de la tercera edad con EPOC no existe mucha
evidencia. En el estudio base de esta investigación15 (Diferencias en la
condición clínica, capacidad funcional, ansiedad y depresión en un grupo de
pacientes que se encuentran entre la pre vejez, senectud y la ancianidad
diagnosticados con EPOC que ingresan a un programa de RP en una clínica
de la ciudad de Cali) realizan una comparación entre los grupos de edad de
los pacientes con EPOC y las variables ansiedad y depresión. Encuentran
que para ninguna hay una diferencia estadísticamente significativa. Sin
embargo, hay una leve tendencia a una mayor ansiedad y depresión en el
grupo de pre - vejez comparados con el grupo de senectud y ancianidad.
Una de las grandes inquietudes en este estudio es determinar si hay
diferencias entre los resultados obtenidos en diferentes grupos de edad. En
un estudio realizado en el 2012 por el Departamento de Rehabilitación
Respiratoria del Centro Hospitalario Universitario de Lieja, Bélgica25, en el
29
cual se intervinieron un total de 116 pacientes, los cuales se dividieron en 3
grupos: grupo A (<65 años), grupo B (65–74 años) y grupo C (≥ 75 años).
Todos los pacientes recibieron un programa educativo y de formación
individualizado. La eficacia de la RP se evaluó a los 6 meses de tratamiento
y a los 12 meses posteriores al tratamiento. A los tres grupos se les midieron
las mismas variables: TC6min, CRQ, fuerza isométrica en cuádriceps y
músculos respiratorios y la cicloergometría; encontrándose resultados
favorables en los 3 grupos; en el TC6min, se encontró un aumento
significativo en todos los grupos; A: 84.7% por encima de la inicial; B: 70%
por encima de la inicial; C: 82.4% por encima de la inicial. En cuanto al VO2,
también se encontraron aumentos significativos en los tres grupos; en el
grupo A 41.2 (6.9), en el grupo B 42.5 (± 5.8), y en el grupo C 42.4 (± 9.5).
5.1. Marco Referencial
5.1.1. Marco Legal
Para el desarrollo de la presente investigación se tuvieron en cuenta los
siguientes lineamientos establecidos dentro de las siguientes leyes:
Resolución número 8430 de 1993. En el ARTICULO 11, se determinan
las categorías de riesgo según la investigación, para efectos de este
reglamento este estudio se considera una investigación sin riesgo; puesto
que es una revisión documental retrospectiva y en la cual no hay ninguna
intervención o modificación intencionada de las variables biológicas,
30
fisiológicas, sicológicas o sociales de los individuos que participan en el
estudio26.
La ley 528 de 1999, Por la cual se reglamenta el ejercicio de la profesión
de fisioterapia, se dictan normas en materia de ética profesional y otras
disposiciones que reglamentan el ejercicio de nuestra profesión, a
continuación, se citaran los artículos más pertinentes para este estudio:
“La fisioterapia es una profesión liberal, del área de la salud, con
formación universitaria, cuyos sujetos de atención son el individuo, la
familia y la comunidad, en el ambiente en donde se desenvuelven”. Su
eje es el estudio, comprensión y manejo del movimiento corporal humano,
como elemento esencial de la salud y el bienestar del hombre. Orienta
sus acciones al mantenimiento, optimización o potencialización del
movimiento, así como a la prevención y recuperación de sus alteraciones
y a la habilitación y rehabilitación integral de las personas, con el fin de
optimizar su calidad de vida y contribuir al desarrollo social. Fundamenta
su ejercicio profesional en los conocimientos de las ciencias biológicas,
sociales y humanísticas, así como en sus propias teorías y tecnologías27.
En el artículo 2o de dicha ley, se consideran los principios de carácter
universal que advierten el desarrollo, alcance e interpretación de las normas
reglamentarias del ejercicio de la profesión de fisioterapia en Colombia y
sirven de fundamento a las disposiciones sobre ética en esta materia:
31
a) Las actividades inherentes al ejercicio de la fisioterapia imponen un
profundo respeto por la dignidad de la persona humana y por sus fueros y
derechos individuales, ¡sin distingos de edad, sexo o nacionalidad ni de
orden racial, cultural, económico, político o religioso.
b) Las formas de intervención que se utilicen en desarrollo del ejercicio
profesional deberán estar fundamentadas en los principios científicos que
orientan los procesos relacionados con el movimiento corporal humano
que, por lo mismo, constituyen la esencia de la formación académica del
fisioterapeuta.
c) El estudio de los usuarios de los servicios de fisioterapia, como personas
individualmente consideradas, debe hacerse en un ámbito integral. Por lo
tanto, constituye deber previo a cualquier tipo de acción profesional, una
evaluación que involucre los aspectos históricos, familiares, ¡sociales,
económicos y culturales de los mismos.
d) La participación del fisioterapeuta en cualquier tipo de investigación
científica que involucre seres humanos, deberá ajustarse a los principios
metodológicos y éticos que permiten el avance de la ciencia, sin sacrificar
los derechos de la persona.
32
e) La relación entre el fisioterapeuta y los usuarios de sus servicios se inspira
en un compromiso de mutua lealtad, autenticidad y responsabilidad que
debe estar garantizado por adecuada información, privacidad,
confidencialidad y consentimiento previo a la acción profesional por parte
de aquellos. La atención personalizada y humanizada constituye un deber
ético permanente.
f) El ejercicio de la fisioterapia impone responsabilidades frente al desarrollo
social y comunitario. Las acciones del fisioterapeuta se orientan no sólo
en el ámbito individual de su ejercicio profesional, sino hacia el análisis del
impacto de éste en el orden social.
En el artículo 3o. se dictan los ámbitos del ejercicio de la profesión de
fisioterapia:
Diseño, ejecución y dirección de investigación científica, disciplinar o
interdisciplinar, destinada a la renovación o construcción de conocimiento
que contribuya a la comprensión de su objeto de estudio y al desarrollo de
su quehacer profesional, desde la perspectiva de las ciencias naturales y
sociales.
En el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021, se establecen las
intervenciones que deben ser implementadas tanto a nivel nacional como
local para la prevención, detección temprana, tratamiento y rehabilitación de
33
la EPOC. Esto puede lograrse, a partir de la implementación de tecnologías
costo-efectivas como cuestionarios prediseñados para la detección
temprana, así como fortalecer el conocimiento de los médicos generales
para diagnosticar y tratar la enfermedad 28.
Entre las intervenciones que pueden ser desarrolladas para la prevención y
control de la EPOC, se encuentra; Fortalecer la capacidad del talento
humano en salud para el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de esta
enfermedad, lo cual hace pertinente este estudio, puesto que es necesario
realizar estudios a nivel nacional sobre los cambios que se pueden
encontrar en las personas que son sometidas a un programa de RP.
También, cabe destacar uno de los objetivos de este, el cual consiste en:
“Desarrollar capacidades de investigación y evaluación en exposición,
resultados, intervenciones y capacidad de respuesta en Enfermedades
crónicas no transmisibles (ECNT)”.
En el año 2014, siendo la EPOC una de las ECNT con mayor prevalencia
en la población, el Sistema General de Seguridad Social en Salud, crea la
guía de atención al paciente con EPOC para dar respuesta a las
necesidades de esta población y disminuir los costos que traen consigo
esta. Las necesidades en salud de todos los habitantes del país son muy
altas y para ser atendidas, es necesaria una gran cantidad de recursos, lo
cual a enfrenta una grave crisis de sostenibilidad. La demanda de atención
34
en salud siempre parece exceder la cantidad de recursos disponibles para
satisfacerla, por lo cual hace necesaria la adopción de diferentes
mecanismos para que el aporte y flujo de recursos sea suficiente, oportuno
y adecuado, y que, además, el gasto y la inversión sean razonables,
eficientes y proporcionados con los recursos disponibles. Para lo anterior,
una de las estrategias es hacer aseguramiento de la calidad de los procesos
asistenciales (aseguramiento de calidad, guías de práctica clínica).
Por lo anterior, se crea la “Guía de Atención al Paciente con EPOC del
Ministerio de Salud Colombia”; que da los lineamientos para el
diagnóstico, el manejo y el tratamiento en pacientes con EPOC. Esta tiene
como objetivo principal: “Determinar, basado en la mejor evidencia científica
disponible, cómo optimizar la atención en salud y la utilización de recursos
con relación a la prevención primaria en población a riesgo para desarrollar
la EPOC y a la prevención secundaria y terciaria, diagnóstico, tratamiento y
seguimiento de los pacientes con la EPOC29.”
5.1.2. Modelo Biopsicosocial
Este es un modelo o enfoque participativo en salud descrito por primera vez
en 1997 por Engel que se enmarca en la teoría de sistemas que asume de
manera explícita la multiplicidad de las causas de la salud. Este modelo es
una propuesta integradora, comprehensiva y sistemática de los niveles
biológicos, psicológicos y sociales del individuo30.
35
Figura
1:
Adaptación del modelo biopsicosocial y posibles variables que podemos
encontrar en los pacientes con EPOC.
Este modelo nos ayuda a comprender la complejidad de las personas que
cursan con esta patología, puesto que ella compromete varios
componentes, desde las limitaciones en la actividad para desenvolverse en
su entorno y realizar las actividades diarias, el rol dentro de su familia,
trabajo y entorno social, así como también la ansiedad y depresión producto
de las limitaciones en los roles anteriormente mencionados.
Factores psicológicos
• Ansiedad
• Depresión
Factores Sociales
• Estrato socioeconómico
• Situación laboral
Factores Biológicos
• Edad
• Sexo
36
5.2.1. Bases Teóricas
5.2.1.1. Definición EPOC
El documento de GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung
Disease 2019) define a la EPOC como “Una enfermedad común, prevenible
y tratable que se caracteriza por síntomas respiratorios persistentes y
limitación del flujo de aire que se debe a anomalías de las vías respiratorias
y / o alveolares, generalmente causadas por una exposición significativa a
partículas o gases nocivos”1.
5.2.1.2. Epidemiologia Y Mortalidad
Datos A Nivel Mundial
• La EPOC es más común en países donde el consumo de cigarrillos
ha sido o sigue siendo, un problema de salud pública.
• En 2012 murieron por EPOC más de 3 millones de personas, lo cual
representa un 6% de todas las muertes registradas ese año.
• Más del 90% de las muertes por EPOC se producen en países de
bajos y medianos ingresos.
• Afecta a más de 200 millones de personas y es la tercera causa de
muerte en el mundo.
• En la actualidad, afecta casi por igual a ambos sexos, en parte debido
al aumento del consumo de tabaco entre las mujeres.
• Es la única enfermedad que va en aumento en prevalencia en todo
el mundo33.
37
• Existe un sub-diagnóstico del 72 a 93%. Cifras En Colombia31.
• Es la cuarta causa de muerte en Colombia.
• 38 personas mueren diariamente a consecuencia de esta
enfermedad.
• 6.619 muertes por EPOC se presentan anualmente y son atribuidas
a tabaco.
• 70.299 personas enferman por EPOC anualmente a consecuencia
del tabaco.
• 850.000 millones de pesos gasta el SGSSS para atender los casos
de EPOC como consecuencia del tabaco.
5.2.3. Patogenia
Los pulmones humanos contienen una rica red de fibras que contienen
elastina y otras proteínas de la matriz que confieren integridad estructural y
elasticidad a las paredes alveolares. La respuesta inflamatoria frente a la
inhalación de partículas o gases y principalmente componentes del humo
del tabaco pueden provocar un aumento de la actividad de proteasas o
disminución de la actividad antiproteasa, así como un desequilibrio
oxidante/antioxidante en los mecanismos del estrés oxidativo y una
reparación pulmonar defectuosa. La deficiencia grave de α1-antitripsina,
potente inhibidor de la elastasa neutrofílica y de otras proteinasas de serina,
se asocia a la aparición de enfisema panacinar grave en seres humanos32.
38
5.1.3. Inflamación Celular en la EPOC
Las vías centrales y periféricas presentan una respuesta inflamatoria en el
fumador con EPOC.
En dicha respuesta participan células polimorfonucleares, eosinófilos y
macrófagos. Existe también una respuesta inmunitaria mediada por
linfocitos CD-8+ diferente a la presentada en el asma32.
Como respuesta progresiva al humo de cigarrillo las células inflamatorias
pueden liberar proteasas, oxidantes y otros mediadores inflamatorios que
desencadenarán una reacción de estrés oxidativo que modificará la matriz
extracelular haciéndose más sensible a las proteasas, generando infiltración
neutrofílica e inactivando y disminuyendo los inhibidores de proteasa y
alterando la reparación alveolar. Las respuestas inflamatoria e inmunitaria
se expresarán a través de dos factores de transcripción clave que son el
NF-kB y la proteína activadora 1 (AP-1) y de la liberación de citoquinas entre
las que destacan TNF-α, IL-1-β y TGF-β. Estos mediadores explican, entre
otros, la proliferación de fibroblastos, la liberación de neutrófilos o la
remodelación que se produce en la enfermedad. La inflamación en la vía
aérea explicaría la tos y expectoración, relacionándose con la aparición de
agudizaciones infecciosas frecuentes.
39
5.1.4. Remodelado Pulmonar
La obstrucción en la EPOC se ocasionará por la afectación de las vías
aéreas y el parénquima pulmonar. En la vía aérea de la periferia pulmonar
se producirá una pérdida de la retracción elástica junto a una remodelación
del tejido conectivo peribronquiolar y alteraciones vasculares. El
remodelado es un proceso continuo de degradación y síntesis que en el
caso del colágeno llevará a una desestructuración y aumento de su
depósito. Hay además una pérdida de elastina. Estos cambios, que generan
enfisema, se verán más o menos acentuados según el tipo del mismo. En
el centroacinar, más específico de la exposición al humo de tabaco, habrá
una disminución de flujos pulmonares mayor que en el panacinar32.
5.1.5. Fisiopatología
Las características fisiopatológicas más importantes en la EPOC serán, por
una parte, la pérdida del retroceso elástico normal (el pulmón en
condiciones normales tiende a desinflarse después de una insuflación) y,
por otra, la limitación al flujo aéreo espiratorio. Esto será debido a la lesión
de las fibras elásticas y a la pérdida del área superficial alveolar, así como
a la resistencia viscosa al flujo aéreo en las vías respiratorias pequeñas. El
paciente con EPOC tiene una limitación al flujo respiratorio máximo incluso
en reposo y debe respirar a volúmenes pulmonares mayores para optimizar
40
el flujo aéreo espiratorio. La hiperinsuflación pulmonar precisa un mayor
trabajo respiratorio porque el pulmón y la pared torácica son más rígidos a
volúmenes mayores. Este efecto se intensifica en el ejercicio aumentando
más el volumen teleinspiratorio. Es lo que se llama hiperinsuflación dinámica
y es un mecanismo importante de la limitación al ejercicio y la disnea.
El desequilibrio entre la ventilación y perfusión, debido a cambios en las vías
respiratorias y en los vasos, es el responsable de la hipoxemia que puede
detectarse de forma leve ya en fases tempranas de la enfermedad. En la
EPOC existen regiones pulmonares que tienen un flujo sanguíneo pulmonar
insuficiente para su ventilación. La hipercapnia solo aparece en casos de
EPOC grave, aunque puede llegar a estar ausente en estadios avanzados
5.1.6. Diagnóstico De La EPOC
5.1.6.1. Espirometría
Para hacer el diagnóstico de la EPOC, es indispensable realizar una
espirometría pre y post broncodilatador y la característica funcional esencial
en estos pacientes es la obstrucción persistente al flujo aéreo, la cual se
evalúa con la relación VEF1 /CVF (capacidad vital forzada) disminuida.
Hasta la actualidad la estrategia GOLD 2011 continúa utilizando la relación
VEF1 /CVF < 70% para diagnosticar a un sujeto con EPOC. El grado de
41
obstrucción se determina usando el VEF1 (Volumen espiratorio forzado en
el primer segundo).
5.1.7. Otras Ayudas Diagnósticas
Radiografía de tórax
No es útil para establecer un diagnóstico en la EPOC, pero es valiosa para
excluir diagnósticos alternativos y establecer la presencia de comorbilidades
significativas tales como respiratorio concomitante (fibrosis pulmonar,
bronquiectasia, enfermedades pleurales), esquelético (p. Ej., Cifoescoliosis)
y enfermedades cardíacas (p. ej., cardiomegalia). Los cambios radiológicos
asociados con la EPOC incluyen signos de hiperinflación pulmonar
(diafragma aplanado y un aumento en el volumen del espacio aéreo
retroesternal), hiperlucidez de los pulmones y disminución rápida de las
marcas vasculares.
La tomografía computarizada (TAC) del tórax
No se recomienda de forma rutinaria, excepto para la detección de
bronquiectasias y pacientes con EPOC que cumplen los criterios para la
evaluación del riesgo de cáncer de pulmón. La presencia de enfisema en
particular puede aumentar el riesgo de desarrollo de cáncer de pulmón. Sin
embargo, la tomografía computarizada puede ser útil en el diagnóstico
diferencial cuando existen enfermedades concomitantes. Además, si se
42
contempla un procedimiento quirúrgico como la reducción del volumen
pulmonar o una reducción del volumen pulmonar con base cada vez más
no quirúrgica, es necesario realizar una tomografía computarizada del tórax
ya que la distribución del enfisema es uno de los determinantes más
importantes de la idoneidad quirúrgica. También se requiere una tomografía
computarizada para los pacientes que están siendo evaluados para
trasplante de pulmón.
Volúmenes Pulmonares Y Capacidad de Difusión
Los pacientes con EPOC exhiben atrapamiento de gas (un aumento en el
volumen residual) desde las primeras etapas de la enfermedad y, a medida
que empeora la limitación del flujo de aire, se produce una hiperinflación
estática (un aumento en la capacidad pulmonar total). Estos cambios se
pueden documentar mediante pletismografía corporal, o con menos
precisión mediante la medición del volumen pulmonar con dilución de helio.
Estas mediciones ayudan a caracterizar la gravedad de la EPOC, pero no
son esenciales para el manejo del paciente. La medición de la capacidad de
difusión (DLCO) proporciona información sobre el impacto funcional del
enfisema en la EPOC y suele ser útil en pacientes con disnea que pueden
parecer desproporcionados al grado de limitación del flujo de aire.
43
Oximetría y medición de gases en sangre arterial
La oximetría de pulso se puede usar para evaluar la saturación de oxígeno
arterial de un paciente y la necesidad de terapia de oxígeno suplementaria.
La oximetría de pulso se debe utilizar para evaluar a todos los pacientes con
signos clínicos que sugieran insuficiencia respiratoria o insuficiencia
cardíaca derecha. Si la saturación de oxígeno arterial periférico es <92%,
deben evaluarse los gases de sangre arterial o capilar.
Pruebas de ejercicio y valoración de la actividad física
El deterioro del ejercicio medido objetivamente, evaluado por una reducción
en la distancia al caminar a ritmo personal o durante las pruebas de ejercicio
incrementales en un laboratorio, es un indicador poderoso del deterioro del
estado de salud y predictor del pronóstico; la capacidad de ejercicio puede
disminuir en el año anterior a la muerte. Las pruebas de caminata pueden
ser útiles para evaluar la discapacidad y el riesgo de mortalidad y se utilizan
para evaluar la efectividad de la RP. Se puede utilizar tanto la prueba de
caminata de la lanzadera de ritmo como la prueba de la caminata de 6
minutos sin espacios. Como la duración del curso tiene un impacto
sustancial en la distancia recorrida, las ecuaciones de referencia existentes
establecidas para un curso de 30 metros no se pueden aplicar para predecir
la distancia lograda en cursos más cortos. Las pruebas de laboratorio que
usan ergometría en ciclo o en cinta rodante pueden ayudar a identificar
44
condiciones coexistentes o alternativas, por ejemplo, diagnósticos
cardíacos.
5.1.8. Opciones Terapéuticas
5.1.8.1. Terapia Farmacológica Inhalatoria
La terapia farmacológica se emplea para disminuir los síntomas de la EPOC,
el número de exacerbaciones y mejorar el estado de salud; esta es
personalizada de acuerdo con la clasificación realizada en la examinación
clínica. Las clases de medicamentos de uso común son los agonistas beta
2, anticolinérgicos, teofilina o la combinación depende de la respuesta
individual en términos de alivio de los síntomas y efectos secundarios. Los
broncodilatadores inhalados de acción prolongada son efectivos en producir
un alivio sostenido de los síntomas en comparación con los
broncodilatadores de acción corta. El tratamiento habitual con
corticoesteroides inhalados mejora los síntomas, la función pulmonar y la
calidad de vida disminuyendo la frecuencia de las exacerbaciones. La
elección del dispositivo inhalador dependerá de la disponibilidad, el costo,
la prescripción de un médico, y las habilidades y la capacidad del paciente.
5.1.8.2. Terapia No Farmacológica
45
A pesar de los avances en el tratamiento farmacológico, hasta el momento
no se ha obtenido una molécula capaz de disminuir la mortalidad, y ni
siquiera de ralentizar la caída del FEV1. Sin embargo, las consideradas
medidas “no farmacológicas” son las únicas que han demostrado un cambio
en la supervivencia de la enfermedad: deshabituación tabáquica, RP,
oxigenoterapia continua, educación y cirugía.
5.1.8.3. Rehabilitación Pulmonar (RP)
Los programas de RP incluyen el ejercicio como un componente clave;
algunos programas contienen otras intervenciones como la evaluación que
permite valorar cada paciente según sus necesidades individuales y
mejorar la eficacia de la RP. Antes del inicio del programa, se realiza una
evaluación clínica y funcional para identificar, valorar y seleccionar las
intervenciones necesarias a realizar en los programas de RP, es
imprescindible llevar a cabo una buena anamnesis y exploración clínica,
así como detectar eventuales contraindicaciones. Con respecto a la
anamnesis, la historia clínica debe recoger de manera sistemática
antecedentes familiares, personales, hábitos tóxicos, síntomas
respiratorios, comorbilidades, situación funcional previa, entorno
sociofamiliar, utilización de recursos sanitarios para determinar la
incidencia de visitas a los servicios de urgencias y/o ingresos hospitalarios.
46
La exploración física debe incluir datos antropométricos: talla, peso, índice
de masa corporal (IMC), perímetro de la cintura abdominal, medición del
pliegue cutáneo, auscultación cardiaca y pulmonar, signos de congestión
cardiaca, fuerza de músculos periféricos y respiratorios teniendo en cuenta
los recursos del centro de rehabilitación. Pruebas de función respiratoria,
cómo Gold Standard la espirometría, capacidad de difusión del monóxido
de carbono, gasometría arterial, valoración de la disnea con la escala
determinada por cada institución, valoración de la capacidad del ejercicio y
evaluación funcional de los músculos respiratorios teniendo en cuenta los
recursos de cada institución además de la educación, el apoyo psicológico
y el asesoramiento nutricional. La RP es uno de los enfoques clave
recomendados en el tratamiento de la EPOC31.
Ya que una valoración adecuada permite seleccionar las intervenciones
según las necesidades individuales de cada paciente, se han
implementado instrumentos de medición que complementan dicha
valoración y permiten evaluar los resultados del programa de RP. La disnea
predice mejor la supervivencia en los estadios graves que el FEV1. Para su
evaluación se han utilizado escalas clínicas que se clasifican en
unidimensionales y multidimensionales.31
Escalas Unidimensionales:
47
Las escalas unidimensionales consideran la magnitud de la tarea capaz de
provocar la aparición de disnea. Las más extendidas en la práctica clínica,
en investigación y relevante en este estudio es:
Escala de Disnea Modificada del Medical Research Council (mMRC)
Es la medida objetiva de la disnea más utilizada en la evaluación de la
gravedad y el pronóstico de los pacientes con EPOC. Es un cuestionario
simple y fácil de responder, con una elevada correlación con las actividades
de la vida diaria (AVD). También se correlaciona con las pruebas de
esfuerzo submáximas y con las escalas de calidad de vida1.
Test de Caminata de los 6 minutos (TC6min)
Prueba de ejercicio submáxima sencilla, de baja tecnología, más
relacionadas en general con la capacidad para realizar las AVD. Están
indicadas en la valoración de la discapacidad y para evaluar los resultados
de los programas de RP. El TC6min mide la máxima distancia que pueda
caminar el individuo durante 6 minutos. Los valores normales se refieren a
la edad y el sexo. Debe realizarse en un pasillo entre 20 y 40 metros con o
sin refuerzo del examinador. La prueba puede ser detenida por el
explorador o por el paciente si presenta cualquier molestia. Si el paciente
disminuye la velocidad de la marcha o para con el fin de descansar, no se
debe detener la cuenta del tiempo. Al iniciar y al finalizar la prueba, se mide
el grado de disnea y de fatiga muscular con una escala visual. Algunos
48
grupos complementan la valoración de la prueba con la determinación de
la tensión arterial, la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardiaca,
también se recomienda utilizar un registro continuo de la saturación de
oxígeno.1,29
Escala de Ansiedad y Depresión Hospitalaria (HADS)
La Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS), conformada por
14 ítems, fue creada por Zigmond A.S. y Snaith R.P. (1983) y permite
detectar trastornos de ansiedad y depresión en un medio hospitalario no
psiquiátrico o en medios de atención primaria. El contenido de la HAD está
referido a los aspectos psicológicos de la ansiedad y depresión. La
exclusión de síntomas somáticos (insomnio, fatiga, pérdida de apetito, etc.)
es especialmente interesante y evita equívocos de atribución cuando se
aplica a individuos con algún tipo de enfermedad. La HAD está
estructurada como una escala de tipo Likert que va de 0 a 3, en donde los
pacientes tienen que describir los sentimientos que han experimentado
durante la última semana. Esta breve escala consta de dos subescalas de
7 ítems intercalados. La subescala de depresión está centrada en el
concepto de anhedonia como síntoma nuclear de este cuadro clínico y que
diferencia primordialmente la ansiedad de la depresión. Tanto para la
puntuación de ansiedad como de depresión se considera de cero a siete
normal, de ocho a diez dudoso, y de once o más problema clínico.57
49
Cuestionario Respiratorio de St. George (SGRQ)
Consta de 50 ítems repartidos en 3 escalas: síntomas (frecuencia y
severidad de los síntomas respiratorios), actividad (limitación de la
actividad a causa de la disnea) e impacto (alteraciones psicológicas y de
funcionalismo social producidas por la enfermedad respiratoria). Ha sido
validado y traducido al español y se puntúa de 0 (mejor estado de salud) a
100 (peor estado).58
Chronic Respiratory Questionnaire (CRQ)
El CRQ está constituido por 20 preguntas o ítems, divididos en 4 áreas o
dimensiones: disnea (5 ítems), fatiga (4 ítems), función emocional (7 ítems)
y sentimiento de control de la enfermedad (4 ítems). Cada ítem tiene una
escala de respuesta tipo Likert de 7 puntos, siendo 1 la peor función y 7 la
mejor función. Del cuestionario se pueden obtener 5 puntajes, uno por cada
área y uno de resumen; ellos corresponden al promedio de los puntajes
obtenidos en los ítems correspondientes, los que son expresados también
en la escala de 1 a 7. Una característica importante es que las preguntas
en la dimensión de disnea son individualizadas, pudiendo el paciente definir
actividades de la vida diaria que le causan disnea desde una lista de 20
alternativas, para luego priorizarlas y asignarles puntaje según las
alternativas en la escala de Likert. 59
50
Teniendo en cuenta lo anterior, se establecieron en el presente estudio 5
objetivos específicos dentro de los cuales encontramos:
• Caracterizar sociodemográficamente a la población objeto de estudio
con las siguientes variables: edad, sexo, estado civil, lugar de
residencia y estrato socioeconómico. Clínicamente con las variables:
uso de oxígeno domiciliario (Oxígeno domiciliario), consulta a
urgencias a causa de la EPOC (Urgencias), hospitalizaciones a
causa de la EPOC (Hospitalizaciones), consulta a urgencias en el
último año (urgencias último año), hospitalizaciones en el último año
(hospitalizaciones último año), VEF1, CVF, VEF1/CVF, IMC al iniciar
el programa (IMC) y las comorbilidades de la población estudio
(Comorbilidades de la población).
• Describir los cambios en la disnea, según la escala mMRC aplicada
a los pacientes con diferentes rangos de vejez que culminan un
programa de rehabilitación pulmonar en una clínica de cuarto nivel en
la ciudad de Cali con la variable.
• Analizar los cambios en la capacidad funcional con el TC6min con las
variables distancia recorrida, VO2 estimado y METS aplicado a los
pacientes con diferentes rangos de vejez que culminaron un
51
programa de rehabilitación pulmonar en una clínica de cuarto nivel en
la ciudad de Cali.
• Describir los niveles de ansiedad y depresión con la escala HAD
aplicada a los pacientes con diferentes rangos de vejez que
culminaron un programa de rehabilitación pulmonar en una clínica de
cuarto nivel en la ciudad de Cali.
• Describir los cambios en la calidad de vida relacionada con la salud
analizados en los test de SGRQ y CRQ, en los pacientes con
diferentes rangos de vejez que culminaron un programa de
rehabilitación pulmonar en una clínica de cuarto nivel en la ciudad de
Cali.
5.1.8.3.1. OBJETIVOS PROGRAMAS RP
Según el caso y de acuerdo con el compromiso fisiológico del paciente, los
objetivos del programa son:
o Disminuir los síntomas respiratorios, como la disnea (grado de
recomendación A).
o Lograr en el paciente la mayor capacidad funcional por medio de
conseguir una mejor tolerancia posible al ejercicio (grado de
recomendación A) permitiéndole reintegrarse a sus actividades
familiares y sociales.
52
o Optimizar su autonomía e incrementar su participación en las actividades
de la vida diaria, mejorando la calidad de vida del paciente (grado de
recomendación A).
o Optimizar la utilización de los recursos en salud al disminuir los costos
(grado de recomendación A) generados por múltiples ingresos
hospitalarios, hospitalizaciones prolongadas y utilización inadecuada de
recursos médicos.
5.1.8.3.2. Indicaciones de la RP.
En forma general, el Programa de RP está indicado en cualquier paciente,
adulto o niño, cuya enfermedad pulmonar de lugar a repercusiones físicas
o emocionales que limiten progresivamente su desempeño a nivel laboral,
escolar, familiar, social o en sus actividades básicas cotidianas.
Específicamente se benefician los pacientes con enfermedad pulmonar
crónica que estando estables y con tratamiento adecuado presenten:
• Disnea o fatiga que interfiere con la actividad diaria del paciente.
• Disminución de la tolerancia al ejercicio.
• Aumento persistente de los síntomas y de la disnea a pesar de
tratamiento.
• Incremento del uso de recursos médicos (episodios recurrentes de
exacerbación, hospitalización, consultas a urgencias, etc.).
53
• Dificultad para el cumplimiento del tratamiento médico (falta de
adherencia).
5.2. Clasificación cronológica de la vejez
La importancia de clasificar los beneficios de la RP por rangos de vejez en
pacientes con EPOC se basa en varias razones:
1. La prevalencia de la EPOC a nivel mundial es en adultos a partir de los
40 años. La mayoría de estudios evidencian los beneficios de la RP en
pacientes mayores de 60 a 70 años, es decir no se incluyen los pacientes
entre los 40 y 60 años que padecen de EPOC.
2. Se conoce que existe una declinación de las funciones que se acentúan
al avanzar la vejez y se relacionan con la EPOC. Por ejemplo, a nivel
musculoesquelético la osteoporosis tiene como factores de riesgo la
edad, el género, el hábito tabáquico, el uso de glucocorticoides
sistémicos, el riesgo de caídas y el sedentarismo, muchos de los cuales
están presentes en la EPOC. La pérdida de la masa muscular se asocia
con la EPOC a importantes limitaciones funcionales que llevan a un
deterioro de la calidad de vida y pronóstico. También a nivel pulmonar y
cardiovascular existe deterioro, el cual se relaciona con el padecimiento
de EPOC11. Esto podría conllevar a que los beneficios de la RP en
54
pacientes con EPOC no sean iguales en las personas más mayores. Se
desconoce la diferencia del beneficio de la RP por rangos de vejez para
esta población.
3. En el Documento Metodológico Encuesta Nacional de Salud, Bienestar
y Envejecimiento (SABE) realizado en Colombia en el año 201833,
caracterizan el estado general de los determinantes del envejecimiento
activo en la población colombiana a partir de los 60 años. No incluyen a
la población menor de 60 años, por ello en esta investigación se tomó
como referencia la clasificación cronológica de la vejez de la sociedad
de geriatría y gerontología de México. La cual incluye a los adultos a
partir de los 45 años.
55
6. Metodología
6.1. Diseño De Estudio
6.1.1. Tipo De Estudio
Este estudio es de tipo descriptivo, longitudinal y retrospectivo.
Por lo anterior, en su desarrollo no hubo intervención en las variables por
parte de los investigadores, se analizaron y se describieron los cambios de
la disnea, capacidad funcional, calidad de vida, ansiedad y depresión en
registros de pacientes con EPOC, posterior a participar en un programa de
RP en una clínica de la ciudad. Dicho programa cumplió con un protocolo
de intervención con duración de 8 semanas, el cual está descrito en el
ANEXO1.
El diseño de este estudio es retrospectivo, puesto que la información
proviene de una base de datos previamente recolectados en los cuales se
desglosa la información a través de una intervención ya realizada utilizando
los resultados obtenidos en los instrumentos de medición dentro de los
cuales se encuentran la escala mMRC, el TC6min, CRQ, SGRQ y la HADS.
Se realizó un análisis de fuentes secundarias. La recolección de la
información se hizo a través de la base de datos del estudio “DIFERENCIAS
EN LA CONDICIÓN CLÍNICA, CAPACIDAD FUNCIONAL, ANSIEDAD Y
DEPRESIÓN EN UN GRUPO DE PACIENTES QUE SE ENCUENTRAN
56
ENTRE LA PREVEJEZ, SENECTUD Y LA ANCIANIDAD
DIAGNOSTICADOS CON EPOC QUE INGRESAN A UN PROGRAMA DE
REHABILITACIÓN PULMONAR EN UNA CLÍNICA DE LA CIUDAD DE CALI
EN EL AÑO 2018”, el cual contó con el aval del comité de la clínica y que a
su vez se encuentra anclado al macroproyecto denominado:
“DESCRIPCIÓN DE LA SOBREVIDA EN PACIENTES QUE ACUDEN A UN
PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR EN UNA UNIDAD
REHABILITACIÓN CARDIACA”. Las variables que se analizaron fueron:
La capacidad aeróbica con el TC6min, la disnea con la escala de la mMRC,
la calidad de vida con los test de CRQ - SGRQ y el nivel de ansiedad y
depresión con la escala de HADS. Este análisis se realizó en dos tiempos:
antes y después de la aplicación de la RP a los pacientes con EPOC. Por
ello es un estudio de tipo longitudinal.
6.2. Población Y Muestra
En cuanto la muestra para la presente investigación se tomaron los registros
de la población que participó del estudio de intervención, ya anteriormente
mencionado, y que aceptaron participar en él. Dicho proyecto fue realizado
en una clínica de cuarto nivel de la ciudad de Cali, el análisis se realizó en
el periodo comprendido de enero 2019 a agosto 2019.
En total se analizaron 73 registros de la base de datos del macroproyecto al
cual está ligado este estudio. De 129 participantes correspondientes al
57
trabajo de grado titulado: “DIFERENCIAS EN LA CONDICIÓN CLÍNICA,
CAPACIDAD FUNCIONAL, ANSIEDAD Y DEPRESIÓN EN UN GRUPO DE
PACIENTES QUE SE ENCUENTRAN ENTRE LA PREVEJEZ, SENECTUD
Y LA ANCIANIDAD DIAGNOSTICADOS CON EPOC QUE INGRESAN A
UN PROGRAMA DE REHABILITACIÓN PULMONAR EN UNA CLÍNICA DE
LA CIUDAD DE CALI”, se usaron para este estudio los datos de 73
pacientes, los cuales culminaron el programa de RP y cumplieron con los
criterios de inclusión de esta investigación.
6.2.1. Criterios De Inclusión
Se tomaron en cuenta los siguientes registros de intervención para la
realización del presente estudio:
● Registros de pacientes con diagnóstico de EPOC confirmado por
alteración en los patrones ventilatorios de la espirometría.
● Registros de pacientes que habían ingresado por primera vez a un
programa de RP.
● Registros de pacientes con diagnóstico de EPOC con edades de 45
a 80 y más años de edad.
● Registros de pacientes que completaron las 24 sesiones de RP.
● Registros de pacientes a quienes se les evaluó ansiedad y depresión
durante su estancia en el RP.
58
● Registros de pacientes a quienes se les evaluó la condición clínica.
● Registros de pacientes a quienes se les evaluó la capacidad
funcional.
● Registros de paciente a quienes se les evaluó la calidad de vida.
● Registros de los pacientes a quienes se les evaluó ansiedad y
depresión.
6.2.2. Criterios De Exclusión
No se incluyeron los registros de los pacientes que se retiraron sin culminar
el programa de RP, ni cuyos registros estuvieron incompletos.
6.3. Variables Del Estudio
Se tomaron en cuenta las siguientes variables:
59
OBJETIVO VARIABLES INSTRUMENTO
DE MEDICION POSIBLES VALORES
NIVEL DE MEDICIÓN
DEFINICIÓN INSTRUMENTO DE
RECOLECCION INFORMACION
Caracterizar sociodemo- gráficamente y clínicamente a la población objeto de estudio.
Sexo
Masculino Femenino
Cualitativa nominal
Expresión que hace referencia al conjunto de las peculiaridades que caracterizan los individuos de una especie dividiéndolos en masculinos y femeninos
Base de datos/Formato de
recolección de datos
Régimen de salud
Contributivo, Subsidiado, no asegurado
Categoría nominal Tipo de aseguramiento en salud del paciente
Estado civil
Soltero (a) Casado (a) Unión libre Separado(a) Viudo (a)
Categoría nominal
Es la situación de las personas físicas determinada por sus relaciones de familia, provenientes del matrimonio o del parentesco, que establece ciertos derechos y deberes.
Estrato socio económico
0 a 6 Cualitativa ordinal
Clasificación de los inmuebles
Edad
45 años – en adelante
Cuantitativa de ordinal
Tiempo de vida transcurrido desde el nacimiento hasta la actualidad.
Oxigeno domiciliario
Si / No Cualitativa nominal
Gas inoloro e incoloro que se administra a pacientes con problemas
60
respiratorios o a personas que vuelan a altitudes elevadas
Visitas a urgencias
Si / No Cualitativa nominal
Cantidad de ingresos a urgencias en un año
Hospitalizaciones
Si / No Cualitativa nominal
Cantidad de hospitalizaciones en un año
Días hospitalizado
0 - En adelante
Cualitativa continua Cantidad de días de estancia hospitalaria
Función pulmonar
VEF1
0% -100% Cualitativa de razón Volumen espirado forzado en el primer segundo
CVF 0% -100% Cualitativa de razón Capacidad vital forzada, espiración forzada
VEF1/VF 0% -100% Cualitativa de razón
Indica el porcentaje del volumen total espirado durante el primer segundo
Composición Corporal
IMC Inicio programa
16-40 Cualitativa continua
Índice sobre la relación entre el peso y la altura, generalmente utilizado para clasificar el peso
Analizar los cambios en la capacidad funcional en los
pacientes con diferentes rangos de edad que culminan un
Capacidad funcional
Distancia recorrida TC6 MIN
Metros Cuantitativa continua
Medir la distancia
máxima que puede recorrer un sujeto en 6 minutos
Base de datos/Formato de recolección de datos
VO2
Estimado ml/kg/min Cuantitativa continua
Estimación de consumo de oxigeno utilizando el TC6 MIN. Se va a utilizar la fórmula (velocidad x 0.1ml/kg./min + 3.5 ml/kg./min)*
61
programa de rehabilitación pulmonar en una clínica de cuarto nivel en la ciudad de Cali.
METS TC6 MIN
ml/kg/min Cuantitativa continua
Unidad de medida del índice metabólico. Conversión de VO2 estimado a METS. Estimación de consumo de oxigeno dividido por los METS alcanzados en la prueba.
Describir los cambios en la disnea en los pacientes con diferentes rangos de edad que culminan un programa de rehabilitación pulmonar en una clínica de cuarto nivel en la ciudad de Cali.
Disnea Escala mMRC
0
1
2
3
4
Cualitativa ordinal
Es un instrumento que establece la gravedad de la disnea en relación con diversas tareas físicas. Consta de 5 ítems y su valor se establece en un rango de 0 (no disnea o solo con grandes esfuerzos) a 4 (disnea de reposo)
Base de datos/Formato de recolección de datos
Describir los niveles de ansiedad y depresión en los pacientes con diferentes rangos de
Ansiedad HADS 0 - 20 Cuantitativa de razón
(1) Presencia o ausencia de ansiedad, se considera que entre 0 y 7 no indica caso, entre 8 y 10 sería un caso dudoso y las puntuaciones superiores a 11 son,
Base de datos/Formato de recolección de datos
62
edad que culminan un programa de rehabilitación pulmonar en una clínica de cuarto nivel en la ciudad de Cali.
probablemente, casos en cada una de las
subescalas
Depresión
HADS 0 - 20
Cuantitativa de razón
(2) Presencia o ausencia de depresión, se considera que entre 0 y 7 no indica caso, entre 8 y 10 sería un caso dudoso y las puntuaciones superiores a 11 son probablemente casos en cada una de las subescalas
Describir los cambios en la calidad de vida relacionada con la salud en los pacientes con diferentes rangos de edad que culminan un programa de rehabilitación pulmonar en una clínica de cuarto nivel en la ciudad de Cali.
Calidad de vida
CRQ
Cada pregunta tiene una escala de 7 puntos (1= peor función y 7= mejor función)
Cuantitativa de razón
Calidad de Vida relacionada con salud CRQ (The Chronic Respiratory Disease Questionnaire) Evalua 4 areas: Disnea (5 items), fatiga (4 items), función emocional (7 items), control de la enfermedad (4 items)
Formato de recolección de datos
SGRQ 0 - 100 Cuantitativa de razón
St. George’s Respiratory Questionnaire, (SGRQ). Consta de 50 ítems divididos en tres escalas: síntomas, actividad e impacto. La puntuación es desde 0 (sin alteración
63
de la calidad de vida) hasta 100 (máxima alteración de la calidad de vida).
* Estimación de consumo de oxigeno utilizando el Test de Caminata de 6 minutos. Fuente:
American College of Sport Medicine 1986
1. Tomada como: condición de una persona que experimenta una conmoción, intranquilidad, nerviosismo
o preocupación
2. Definida como: enfermedad o trastorno mental que se caracteriza con una profunda tristeza,
decaimiento anímico, baja autoestima, perdía de interés por todo y disminución de las funciones
psíquicas.
64
6.4. Fases Del Estudio
6.4.1. Fase 1; Preparación del diseño
Esta fase consiste en dos partes; la primera es la preparación para el
estudio, en la cual se hizo una presentación del estudio a las directivas de
la entidad en la cual se desarrolló el estudio anterior, seguido de ello,
durante este tiempo se realizó el diseño, la selección y el ajuste de los
instrumentos que se emplearon para la recolección y posterior análisis de
los datos. Una vez realizado el documento final, se realizó la presentación
del proyecto de investigación al comité de ética de la universidad del valle.
6.4.2. Fase 2; Selección de los datos
En esta fase se realizó la revisión de los registros obtenidos en el
macroproyecto denominado: “Descripción de la sobrevida en pacientes que
acuden a un programa de rehabilitación pulmonar en una unidad
rehabilitación cardiaca”, y posteriormente, se realizó la recolección de los
datos de interés para este estudio (variables a estudiar).
6.4.3. Fase 3; Implementación
En esta fase se realizaron tres actividades: la primera es la transcripción de
los datos, en la cual se digitalizó la información recolectada en la fase
anterior, seguidamente, se realizó la sistematización de los datos para así
continuar con la organización de los resultados.
65
6.4.4. Fase 4; Procesamiento de la información
La información obtenida en la base de datos se le realizó una crítica para
identificar posibles errores y datos perdidos; posteriormente se exportó a un
programa estadístico de versión gratuita SPSS versión 18, con el fin de
realizar los análisis correspondientes. Para las variables cualitativas se
presentaron los resultados en frecuencia y porcentaje; para las variables
cuantitativas se les realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para
determinar la distribución de las mismas. Para aquellas paramétricas se
presentaron en medias y desviación estándar, para las no paramétricas en
medianas y amplitud intercuartílica. Para determinar los cambios post
rehabilitación luego de la RP en ambos grupos se realizó en las variables
paramétricas la prueba T para muestras pareadas y Wilcoxon para las que
no sean paramétricas. Para comparar las diferencias antes y después entre
los 3 grupos de pacientes con EPOC según grupo de edad se realizó en las
variables paramétricas la prueba ANOVA y para aquellas con distribución
no paramétrica se realizó la prueba Kuskall-Wallis. En todos los casos se
asumió un valor estadísticamente significativo menor a 0.005.
6.4.5. Fase 5; Resultados
Finalmente, en esta fase se realizó la divulgación o socialización de los
resultados ante la Escuela de rehabilitación humana de la universidad del
valle, y ante el coordinador del servicio de fisioterapia cardiaca y pulmonar
de la clínica de la cual se obtuvieron los datos para el presente estudio, así
66
como también la entrega del documento final ante las entidades ya
mencionadas.
67
7. Aspectos Éticos
Para la realización de este trabajo, se tuvieron en cuenta los aspectos éticos
que enmarcan el ejercicio de la investigación para procurar la no vulneración
de los derechos humanos. Este trabajo, es una revisión de fuentes de datos
secundarias, es decir, no hay intervención propiamente dicha. Sin embargo,
por tratarse de documentos privados y sometidos a reserva, podemos
acceder a estos, gracias al consentimiento informado que fue firmado por
cada uno de ellos, sabiendo de antemano, la finalidad de los datos
administrados. Los datos personales como nombre y número de
identificación, así como información de contacto, no fueron usados, cada
formato fue identificado con un número serial que nos permitió identificarlo,
lo anterior nos permitió mantener la confidencialidad de los participantes del
estudio.
Guías Internacionales
Código de Nuremberg
(1947) marcó una de las primeras medidas de protección de las personas
humanas en pro del ejercicio de la autonomía; en él se señala que el
consentimiento voluntario es esencial y que, en ausencia de la posibilidad
de ejercerla, si fuere necesario, deberá existir un representante legal; no
podrá haber coacción, fraude, engaño o presión sobre los probandos.
Obliga al investigador a proporcionar una información comprensible
68
relacionada con la naturaleza, la duración, el propósito, el método utilizado,
las molestias, los inconvenientes, los daños y los efectos en la salud de las
personas que participen en un protocolo de investigación. Para este trabajo,
se utilizó la base de datos recolectada por el estudio anteriormente
mencionado, para el cual, se realizó un formato de consentimiento
informado que fue firmado por cada uno de los pacientes que participaron y
que se verificó antes de la recolección de datos.
Declaración de Helsinki (1964)
Declara que la finalidad de la investigación biomédica con sujetos humanos
debe ser el "mejoramiento de los métodos diagnósticos, terapéuticos y
profilácticos y el conocimiento de la etiología y la patogenia de la
enfermedad". También considera que la importancia del objetivo a alcanzar
debe ser mayor a los riesgos de la investigación; que deberán evaluarse los
riesgos previsibles y los beneficios tanto para el sujeto como para otras
personas; que es fundamental respetar el derecho a salvaguardar la
intimidad y la integridad personal; que sólo deberán realizarse
investigaciones cuando los riesgos inherentes sean previsibles; que es
preciso respetar la exactitud de los resultados en la publicación y que no
deberá existir coacción en la obtención del consentimiento informado.
69
Guías Nacionales
Resolución 008430 de octubre 4 de 1993: por la cual se establecen las
normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud,
Titulo II: de la Investigación en Seres Humanos, Capítulo I: de los Aspectos
Éticos de la Investigación en Seres Humanos: en toda investigación en la
que el ser humano sea sujeto de estudio, deberá prevalecer el criterio del
respeto a su dignidad y la protección de sus derechos y bienestar (Artículo
5).
Además, siendo este estudio una revisión secundaria de base de datos, se
consideran la Ley 23 de 1981, la Resolución 13437 de 1991, la
Resolución 1995 de 1999 y, más recientemente, la Ley 1751 de 2015,
las cuales establecen las condiciones en que debe administrarse,
conservarse, custodiarse y mantener la confidencialidad de tal información.
Reglamento Universidad Del Valle. Se tomaron en cuenta las
consideraciones del ACUERDO No. 023 Marzo 18 de 2003 " en la cual se
expide el Estatuto sobre la Propiedad Intelectual en la Universidad del Valle”
para la creación de investigaciones en la universidad.
70
8. Resultados
A continuación, se describen los resultados obtenidos de la sistematización
y posterior procesamiento de la información obtenida de la base de datos
de los registros que cumplieron con los criterios de inclusión.
Características sociodemográficas:
Al programa de RP se vincularon 73 pacientes que se dividieron en tres
grupos por edades, el grupo de prevejez contó con 10 participantes que en
su mayoría fueron hombres (60.0%), el 90% eran casados y en su totalidad
residían en la ciudad de Cali (100%). En el grupo de senectud predominaron
también los hombres con un 75% de los cuales el 48.1% eran casados y el
92.3% vivían en la ciudad de Cali. Para el grupo de ancianidad al igual que
en los dos grupos anteriores predominó la población masculina con un
81.8% de los cuales el 45,5% estaban casados, el otro 45,5% separados y
el 9% restante eran viudos. En cuanto al estrato socioeconómico de la
población total el 72,6% pertenecían al estrato 2 y 3 respectivamente.
Tabla 1. Características sociodemográficas de la población.
EDAD GÉNERO (M= mujer
H= hombre)
ESTADO CIVIL*
LUGAR DE RESIDENCIA**
ESTRATO SOCIECONOMICO
71
PREVEJEZ (45- 59 años)
n= 10
53.9 ± (2.9)
H= 6 (60%) M= 4 (40%)
C = 9 (90%) UL= 1 (10%)
CA = 10 (100%)
1 = 1 (10%) 2 = 6 (60%) 3 = 1 (10%)
5 = 2 (20%)
SENECTUD (60 -79 años)
n=52
71.1 ± (4.6)
H= 39 (75%) M= 13 (25%)
C =25 (48.1%) SO = 10
(19.2%) SP = 4 (7.7%) UL = 6 (11.5%)
V = 7(13.5%)
CA = 48 (92.3%)
J = 1 (1.9%) T = 1 (1.9%) B = 1 (1.9%)
1 = 6 (11.5%) 2 = 13 (25.0%)
3 = 23 (44.2%) 4 = 6 (11.5%) 5 = 3 (5.8%)
6 = 1 (1.9 %)
ANCIANIDAD
(80> años) n=11
83.1 ± (2.0)
H= 9
(81.8%) M= 2
(18.2%)
C = 5 (45.5%)
SO = 5 (45.5%) V = 1 (9.1%)
CA = 9 (92.3%)
B = 1 (1.9%) Y = 1 (1.9%)
2 = 5 (45.5%)
3 = 5 (45.5%) 4 = 1 (9.0%)
*Estado civil: Casado (C), Soltero (SO), Separado (SP), Viudo (V), Unión
libre (UL)
**Lugar de residencia: Cali (CA), Jamundí (J), Yumbo (Y), Tuluá (T),
Buenaventura (B)
Características clínicas:
En la Tabla 2 se realizó la comparación de las características clínicas entre
los tres grupos poblacionales. Los ítems ¨Urgencias¨ y ¨Hospitalizaciones¨
corresponden a las consultas al servicio de urgencias y hospitalizaciones a
causa de la EPOC. La mitad del grupo de prevejez utilizaba oxígeno
domiciliario (50.0%), el 80% ingresaron a urgencias y el 70% estuvieron
hospitalizados a causa de la EPOC. En cuanto a la población
correspondiente a senectud el 51.9% no eran oxigenodependientes, el
65.4% estuvieron en urgencias y el 53.8% estuvieron hospitalizados. En la
población de ancianidad 6 de 11 pacientes no usaban oxígeno (54.5%), el
72.7% ingresaron a urgencias y el 45.5% estuvieron hospitalizados. Los
pacientes del grupo de prevejez fueron los que más acudieron urgencias
72
con un valor de 3.10 ± (6.10) y presentaron mayor cantidad de
hospitalizaciones en el último año con un valor de 1.30 ± (1.767).
Tabla 2: Caracterización Clínica
GRUPOS
OXIGENO DOMICILIO
SI (S)
NO (N)
URGENCIAS SI (S)
NO (N)
URGENCIAS ÚLTIMO AÑO
HOSPITALIZACIONES SI (S)
NO (N)
HOSPITALIZACIONES ULTIMO
AÑO
DIAS HOSPITALIZAC
IÓN
PREVEJEZ (45- 59 años)
n= 10
**S = 5 (50.0%) N = 5
(50.0%)
S = 8 (80.0%) N = 2 (20.0%)
*3.10 ± (6.1) S = 7 (70%) N = 3 (30%)
1.30 ± (1.767) 9.70 ± (10.53)
SENECTUD (60 -79 años)
n=52
S = 25 (48.1%) N = 27
(51.9%)
S = 34 (65.4%)
N =18 (34.6%)
*1.2 ± (1.8) S = 28 (53.8%) N = 24 (46.2%)
0.87 ± (1.284) 8.60 ± (11.79)
ANCIANIDAD (80>
años) n=11
S =5 (45.5%)
N = 6 (54.5%)
S = 8 (72.7%)
N = 3 (27.3%) *1.0 ± (0.8)
S = 5 (45.5%)
N = 6 (54.5%) *1.00 ± (0.894) 4.09 ± (5.243)
* Variable presentada en media ± estándar (Comportamiento paramétrico).
** S: Si, N: no
En la tabla 3, se realizó la comparación de las características clínicas entre
los tres grupos, especificando la función pulmonar y corporal al inicio de la
RP. Según la desviación estándar el grupo de prevejez obtuvo el valor más
bajo del VEF1 correspondiente a 36.8, al igual que el VEF1/CVF equivalente a
55.7. En cuanto al IMC según los valores establecidos por la OMS los grupos
de prevejez y senectud se encontraron en normopeso con valores de 23.3 y
24.8 según la desviación estándar; y el grupo de ancianidad en sobrepeso.
73
Tabla 3: Caracterización Clínica (función pulmonar y corporal al inicio del
programa).
GRUPOS VEF1 CVF VEF1/CVF IMC
PREVEJEZ (45- 59 años)
n= 10 36.8 ± (18.43) 63.2 ± (22.45) 55.7 ± (11.72) 23.3 ± (1.868)
SENECTUD (60 -79 años)
n=52 45.3 ± (13.52) 70.7 ± (17.46) 62.5 ± (9.393) 24.8 ± (5.119)
ANCIANIDAD (80> años)
n=11 44.2 ± (14.34) 67.9 ± (20.07) 62.9 ± (6.137) 26.2 ± (6.538)
El grupo de senectud presentó mayor cantidad de comorbilidades como lo
evidencia la Tabla 4, encontrando que en este grupo de pacientes el mayor
porcentaje de antecedentes patológicos correspondió a hipertensión arterial
con un 72,4%, 42.9% en la población de ancianidad y 20% en los que se
encontraban en prevejez. El hallazgo de enfermedades crónicas se
evidenció mayormente en la población de ancianidad comparado con los
otros dos grupos, con evidencia del 42.9% de presencia de hipertensión
arterial, 42.9% de diabetes mellitus, 28.6% de dislipidemia y 14.3% de
obesidad.
Se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos
en cuanto a las características mencionadas en la Tabla 4, aunque no son
significativas clínicamente.
74
Tabla 4: Comorbilidades de la población.
GRUPOS ANTECENTES QUIRURGICOS
ENFERMEDADAES PULMONARES /
CARDIACAS OTROS
PREVEJEZ (45- 59 años)
n= 10
Asma 20% Bronquiectasia 20% Cor pulmonar 20% Hipertensión arterial 20%
Otros tipos de cáncer 20%
SENECTUD (60 -79 años)
n=52
Recambio valvular mitral 17.2% Cardiodesfibrilador + marcapaso tricameral 10.3% Pre – post cirugía de volumen pulmonar 3.4%
Hipertensión arterial 72.4% Tromboembolismo pulmonar 13.8% Cor pulmonar 10.3% Falla cardiaca 6.9% Fibrilación auricular 6.9% Asma 3.4% Bronquiectasia 3.4% Fibrosis pulmonar 3.4% Derrame pleural 3.4% Hipertensión pulmonar 3.4% Atelectasia 3.4% Comunicación interauricular 3.4% Angina de pecho 3.4%
Diabetes mellitus 2 - 6.9% Obesidad 6.9% Síndrome depresivo 6.9% Otros tipos de cáncer 3.4% Cifoescoliosis 3.4% Hipotiroidismo 3.4% Diabetes mellitus 1- 3.4% Dislipidemia 3.4% Síndrome mielodisplásico 3.4% Bocio 3.4% Enfermedad renal crónica 3.4%
ANCIANIDAD ( > 80 años)
n=11
Hipertensión arterial 42.9% Hipertensión pulmonar 14.3% Cor pulmonar 14.3% Fibrosis pulmonar 14.3% Comunicación interauricular 14.3%
Diabetes mellitus 2- 42.6% Sedentarismo 28.6% Bocio 14.3% Hipotiroidismo 14.3%
El grupo de prevejez obtuvo una mejoría en cuanto a la distancia recorrida
en el TC6min comparando el inicio y final de la RP con una diferencia de
80.70 metros, en cuanto a la percepción de la disnea evaluada con la escala
de mMRC hubo una disminución posterior a la RP de 0.80 ± (0.63) puntos.
El ítem ahogo en CRQ fue el de mayor cambio entre el inicio y final de la RP
para esta población. Referente al SGRQ en los ítems síntomas, impacto y
75
total fue en donde se evidenció mejoría entre el antes y el después de la
RP. Ver tabla 5.
Tabla 5: Análisis de las variables antes y después del programa de RP en
el grupo de prevejez.
PREVEJEZ n= 10 (45- 59 años)
VARIABLES INICIO FINAL DIFERENCIA DE
MEDIAS VALOR–
P
IMC Distancia recorrida FC Reposo FC al Final de la prueba SaO2 reposo SaO2 al Final de la prueba % de Desaturación Vo2 TC6min MET TC6 min mMRC HAD Ansiedad HAD Depresión CRQ Ahogo CRQ Fatiga CRQ Emocional CRQ control CRQ Promedio SGRQ Síntomas SGRQ Actividades SGRQ Impacto SGRQ Total
23.30 ± (1.87) 312.50 ± (157.90) 84.10 ± (12.67) 109.40 ± (19.94) 94.20 ± (1.32) 87.80 ± (6.18) 6.40 ± (5.87) 8.47 ± (2.96) 2.41 ± (0.84) 3.00 ± (1.15) 6.30 ± (4.85) 5.50 ± (4.45) 2.40 ± (1.31) 4.17 ± (1.42) 4.52 ± (1.33) 4.00 ± (0.66) 2.82 ± (2.08) 63.13 ± (11.20) 66.50 ± (29.42) 50.38 ± (20.20) 60.38 ± (16.25)
22.77 ± (1.870) 393.20 ± (136.90) 83.40 ± (10.31) 115.40 ± (23.26) 94.90 ± (2.64) 86.00± (9.39) 8.90 ± (7.52) 10.06 ± (2.27) 2.89 ± (0.648) 2.20 ± (1.03) 6.00 ± (4.19) 4.60 ± (4.11) 4.000 ± (0.60) 4.333 ± (2.13) 4.803 ± (1.41) 4.750 ± (1.89) 3.350 ± (2.49) 51.13 ± (17.58) 59.75 ± (37.71) 39.38 ± (15.69) 49.63± (18.60)
0.53 ± (1.66) -80.70 ± (103.50) 0.70 ± (7.861) -6.00 ± (12.46) -0.70 ± (2.00) 1.80 ± (4.85) -2.50 ± (3.81) -1.59± (1.69) -0.48 ± (0.47) 0.80 ± (0.63) 0.30 ± (2.26) 0.90 ± (2.47) -1.60 ± (1.22) -0.17 ± (0.72) -0.28 ± (0.24) -0.75 ± (1.80) -0.52 ± (0.50) 12.00 ± (18.80) 6.75 ± (18.14) 11.00 ± (13.57) 10.75 ± (9.50)
0.338 0.036 0.785 0.162 0.298 0.271 0.068 0.016 0.011 0.003 0.685 0.279 0.150 0.728 0.184 0.546 0.126 0.114 0.328 0.056 0.015
*Distancia recorrida: Distancia en metros recorrida en el TC6min, FC: Frecuencia
Cardiaca, SaO2: Saturación de oxígeno.
El grupo senectud obtuvo cambios significativos en el TC6min entre el
inicio y el final de la RP enfatizando en las siguientes variables: distancia
recorrida (en la cual se evidenció una ganancia de 51,83 metros al finalizar
la RP) y VO2 con una diferencia de media de 1.44 ± (1.91). Con respecto a
la percepción de la disnea hubo una mejoría en la diferencia de media entre
76
el inicio y el final de la RP de 0.86 ± (0.98). En cuanto a la valoración de la
calidad de vida con el CRQ se evidenció mejoría en todos los ítems,
predominando la variable CRQ ahogo con una diferencia de media de 0.67
± (1.07). En la evaluación de SGRQ el ítem síntomas fue el que tuvo mayor
cambio en el resultado con una diferencia de media de 12.65 ±(21.67).
Tabla 6: Análisis de las variables antes y después del programa de RP en
el grupo de senectud.
SENECTUD n=52 (60 -79 años)
VARIABLES INICIO FINAL DIFERENCIA DE MEDIAS
VALOR–P
IMC Distancia recorrida FC Reposo FC al Final de la prueba SaO2 reposo SaO2 al Final de la prueba % de Desaturación VO2 TC6min MET TC6 min mMRC HAD Ansiedad HAD Depresión CRQ Ahogo CRQ Fatiga CRQ Emocional CRQ control CRQ Promedio SGRQ Síntomas SGRQActividades SGRQ Impacto SGRQ Total
24.97 ± (5.16) 309.00 ± (108.00) 83.24 ± (12.79) 107.70 ± (15.43) 93.50 ± (3.54) 87.48 ± (6.42) 6.12 ± (5.05) 7.97 ± (2.17) 2.27 ± (0.62) 3.06 ± (1.03) 6.02 ± (4.14) 4.56 ± (3.85) 3.95 ± (1.15) 4.61 ± (1.30) 5.18 ± (1.02) 4.99 ± (1.14) 4.32 ± (1.52) 46.34 ± (21.26) 60.57 ± (20.69) 37.23 ± (16.79) 47.07 ± (15.47)
24.79 ± (4.73) 360.90 ± (99.88) 83.10 ± (10.78) 107.30 ± (15.54) 94.40 ± (2.98) 87.52 ± (6.53) 6.62 ± (5.48) 9.41 ± (1.86) 2.69 ± (0.53) 2.20 ± (1.12) 4.90 ± (4.13) 3.58 ± (2.45) 4.62 ± (1.11) 5.17 ± (1.05) 5.60 ± (0.84) 5.45 ± (1.08) 4.80 ± (1.60) 33.68 ± (20.71) 49.20 ± (20.12) 28.70 ± (16.88) 38.18 ± (16.59)
0.17 ± (1.87) -51.83 ± (48.70) 0.14 ± (13.42) 0.38 ± (12.65) -0.90 ± (2.31) -0.04 ± (3.96) -0.50 ± (4.48) -1.44 ± (1.91) -0.41 ± (0.54) 0.86 ± (0.98) 1.12 ± (3.54) 0.989 ± (2.96) -0.67 ± (1.070) -0.56 ± (1.24) -0.43 ± (0.753) -0.46 ± (0.98) 0.48 ± (0.65) 12.65 ± (21.67) 11.36 ± (21.09) 8.52 ± (15.99)
8.87 ± (15.04)
0.520 0.000 0.942 0.833 0.008 0.943 0.418 0.000 0.000 0.000 0.033 0.027 0.001 0.012 0.002 0.010 0.000 0.000 0.001 0.001 0.000
*Distancia recorrida: Distancia en metros recorrida en el TC6min, FC: Frecuencia
Cardiaca, SaO2: Saturación de oxígeno.
El grupo de ancianidad en la distancia recorrida en el TC6min obtuvo una
ganancia de 43.90 metros al finalizar la RP, en la percepción de disnea
hubo una diferencia de media de 1.00 ± (0.94). En la escala HAD ansiedad
77
hubo una disminución en el total de puntuación de 2.80 puntos y en la
evaluación de la calidad de vida con CRQ en el ítem ahogo tuvo una
desviación estándar de 1.33 ±(1.56). En la valoración de SGRQ síntomas
hubo una mejoría al finalizar la RP de 15.55 puntos.
Tabla 7: Análisis de las variables antes y después del programa de RP en
el grupo de ancianidad.
ANCIANIDAD n= 11 (80> años)
VARIABLES INICIO FINAL DIFERENCIA DE MEDIAS
VALOR–P
IMC Distancia recorrida FC Reposo FC al Final de la prueba SaO2 reposo SaO2 al Final de la prueba % de Desaturación Vo2 TC6min MET TC6 min mMRC HAD Ansiedad HAD Depresión CRQ Ahogo CRQ Fatiga CRQ Emocional CRQ control CRQ Promedio SGRQ Síntomas SGRQ Actividades SGRQ Impacto SGRQ Total
26.23 ± (6.54) 205.3 ± (128.0) 75.00 ± (10.67) 98.45 ± (11.01) 94.09 ± (1.70) 88.36 ± (4.41) 5.73 ± (3.95) 6.56 ± (2.74) 1.89 ± (0.79) 3.30 ± (1.16) 8.60 ± (6.67) 6.10 ± (3.48) 3.33 ± (1.10) 4.55 ± (1.18) 4.61 ± (0.64) 4.53 ± (1.29) 4.25 ± (0.83) 51.44 ± (16.14) 57.67 ± (19.70) 44.11 ± (10.10) 54.56 ± (11.06)
26.02 ± (6.66) 249.2 ± (128.8) 81.00 ± (16.96) 106.0 ± (18.25) 94.09 ± (2.74) 88.09 ± (4.89) 6.00 ± (5.08) 7.65 ± (2.14) 2.187 ± (0.61) 2.30 ± (1.16) 5.80 ± (5.53) 6.40 ± (5.34) 4.671 ± (0.98) 4.964 ± (0.60) 5.67 ± (0.849) 5.53 ± (1.63) 5.21 ± (0.86) 35.89 ± (16.23) 53.11 ± (19.12) 32.67 ± (19.41) 41.00 ± (18.00)
0.21 ± (0.98) -43.90 ± (60.74) -6.00 ± (18.82) -7.64 ± (12.46) 0.00 ± (2.10) 0.273 ± (2.00) -0.27 ± (2.28) -1.09 ± (1.43) -0.30 ± (0.42) 1.00 ± (0.94) 2.80 ± (5.90) -0.30 ± (4.64) -1.33 ± (1.56) -0.41 ± (1.11) -1.06 ± (0.63) -1.00 ± (1.36) -0.95± (0.59) 15.55 ± (21.33) 4.56 ± (29.79) 11.44 ± (14.22)
13.55 ± (13.69)
0.482 0.037 0.315 0.070 1.000 0.661 0.700 0.029 0.041 0.008 0.168 0.843 0.064 0.364 0.004 0.100 0.005 0.060 0.659 0.042 0.018
*Distancia recorrida: Distancia en metros recorrida en el TC6min, FC: Frecuencia
Cardiaca, SaO2: Saturación de oxígeno.
78
9. Discusión
En el presente estudio se pretendió determinar los cambios en los
resultados de un programa de RP obtenidos entre diferentes grupos de edad
en pacientes con EPOC, que asistieron a un programa de RP de 8 semanas
de duración donde los grupos iniciaron con características homogéneas y
culminaron con resultados similares, sin embargo, hubo mejora en la
capacidad aeróbica y la calidad de vida en los tres grupos de edad.
En la descripción sociodemográfica se incluye la caracterización general de
la población por edades, en donde se clasificó a la población en tres grupos:
prevejez entre los 45-60 años, senectud entre los 60-79 años y ancianidad
mayores de 80 años; basados en el estudio de la Sociedad de Geriatría y
Gerontología de México13. La presente investigación se realizó basada en
el estudio ̈ Diferencias en la condición clínica, capacidad funcional, ansiedad
y depresión en un grupo de pacientes que se encuentran entre la prevejez,
senectud y la ancianidad RP diagnosticados con EPOC que ingresan a un
programa de en una clínica de la ciudad de Cali¨ en el cual la población de
estudio tuvo la siguiente distribución: Prevejez 16 sujetos con una media de
edad de 53.5 años, senectud: 89 participantes y edad media de 71.1 años
y ancianidad: 24 personas en total con 82.9 años de edad media, con un
total de 129 participantes.15 En nuestro estudio a pesar de que la población
79
disminuyó en cada uno de los grupos por la deserción del programa de RP,
las edades medias no se modificaron.
En los resultados se encontró que el total de la población que culminó el
programa de RP fue de 73 personas, es decir que del total de los pacientes
que iniciaron la RP el 56,5% finalizaron el programa y el 43.5% desertaron
de la intervención. Hubo un abandono a este tratamiento del 37.5% en el
grupo de prevejez, para el grupo de senectud del 41,6% y en ancianidad la
no adherencia fue del 54,2%. Contexto esperado ya que a pesar de que los
beneficios de los programas de RP han sido demostrados en pacientes con
EPOC, la adherencia a esta intervención es baja; en un estudio realizado
en el año 201634, en el cual evalúan el perfil de los pacientes que
abandonan un programa de RR encontraron que la tasa de abandono al
programa fue del 38,5% con una edad media de 67.2 años, situación que
se relaciona con el porcentaje de deserción de la población del grupo de
prevejez. Se evidencia que al aumentar los años de edad en este estudio,
hay un mayor porcentaje de no adherencia a la RP. Esto puede ser
explicado porque el perfil de paciente que abandona la rehabilitación, según
la investigación ya referenciada34, está relacionado con las peores pruebas
funcionales y más exacerbaciones; lo cual coincide con nuestra
investigación ya que el grupo de ancianidad fue el que obtuvo las peores
puntuaciones en el TC6min y en la encuesta de St George (SGRQ en
actividades). En concordancia con Duran D, Wilches E y cols35 quienes
80
describen que las causas de abandono se encuentran relacionadas con
diversas limitaciones, entre ellas; económicas, de tiempo, por reagudización
frecuente y complicación de comorbilidades.
En la distribución de la población se evidenció que hubo menor cantidad de
participantes en el grupo de prevejez (10 personas) comparados con los
otros dos grupos: senectud (52) y ancianidad (11), esto se pudo dar por el
subdiagnóstico o diagnóstico tardío de la enfermedad, por eso la mayor
participación en el programa de rehabilitación se observó en la población
mayor de 60 años. Esta tendencia está descrita por el Ministerio de salud
de Colombia en el año 201436. En esta resolución del ministerio afirma que
el asma y la EPOC se caracterizan por establecerse de manera paulatina,
con alta frecuencia de subdetección y de diagnóstico tardío, lo cual conduce
a mayor carga de morbimortalidad por internaciones y tratamiento
inadecuado. Si bien existen otras enfermedades respiratorias crónicas, la
mayor carga de prevalencia y morbimortalidad es atribuible a las
enfermedades obstructivas.
En la actualidad, según el estudio de Prevalencia de la EPOC en Colombia
(PREPOCOL)2 se evidencia que esta enfermedad afecta casi por igual a
ambos sexos, explicado en parte por el aumento del consumo de tabaco
entre las mujeres de los países de ingresos elevados; situación que no se
correlaciona con esta investigación, ya que en los tres grupos de edad la
81
mayoría fueron hombres, de igual forma se presenta discordancia con una
investigación cuantitativa observacional descriptiva, en un centro de
Rehabilitación de la ciudad de Pereira donde la población y muestra se
constituyó con un total de 129 pacientes que asistieron a un programa de
RP en el periodo de estudio. Se incluyeron pacientes mayores de 45 años,
de ambos sexos, con prescripción médica para RP. Los factores
sociodemográficos de los pacientes adherentes al programa dentro del
periodo estudiado, mostraron una adherencia a este superior al 50%. En los
factores sociodemográficos se encontró una relación H:M cercana a 1:1, con
leve predominio del género femenino para un 52% total de mujeres y 45%
población masculina, la edad más prevalente correspondió a los pacientes
del rango de 60-70 años. Esto pone de manifiesto que pueden incidir
diferentes factores para mantener la adherencia al tratamiento en pacientes
con EPOC, sin embargo en esta investigación es posible que la adherencia
sea menor debido a la mayor cantidad de población de hombres mayores
de 60 años lo que supone un grupo con mayores comorbilidades que
ocasionan la no adherencia a la mayoría de tratamientos terapéuticos.37
La evidencia demuestra que en el tratamiento farmacológico las mujeres
tienen mayor adherencia que los hombres, como lo señala el estudio de
Veliz-Rojas L38, en el cual explican que este aspecto se debe a factores
culturales, en los cuales el rol de la mujer se enmarca como cuidadora en el
contexto familiar, lo que podría ser significativo al momento de tomar
82
decisiones en el seguimiento del tratamiento farmacológico. Llegando a la
conclusión de que presentan menos exacerbaciones y requieren menos
asistencia a los programas de RP. En las investigaciones realizadas por
Anne Bruce y col39 sobre adherencia a programas de atención a pacientes
crónicos, encontraron que los factores estudiados relacionados con esta
difieren mucho y en la mayoría no toman en cuenta las variables
sociodemográficas como las que fueron evaluadas en la presente
investigación, además las condiciones propias del medio actual colombiano
en las que se puede dar explicación a la falta de adherencia, no son las
mismas estudiadas en la literatura mencionada anteriormente, es por esto
que los resultados vistos en el comportamiento de la adherencia para
hombres debe suponer que estos le dan mayor importancia a la orientación
al logro, a la competición y a la liberación de energía, características
desarrolladas con la práctica del ejercicio físico40. Por otro lado, un estudio
realizado en España, la Coruña41 muestra que, en cuanto a la práctica
deportiva, el hecho de que el género femenino ocupe la mayor parte de su
tiempo libre en los quehaceres domésticos podría ser una de las razones
que explica la reducción en la frecuencia de su participación en actividades
deportivas o físicas, siendo los hombres los que realizan significativamente
más ejercicio físico. Con la llegada de la jubilación y liberados de
responsabilidades domésticas, los varones dispondrían de una jornada de
ocio más dilatada en comparación con el sexo opuesto. Siendo la RP una
alternativa de actividad física y ejercicio para los pacientes que la requieren.
83
Con respecto al estrato socioeconómico dentro de la caracterización
sociodemográfica de este estudio, se encontró que la mayoría de los
pacientes del grupo prevejez pertenecían a estrato 2 correspondiente al
60%, 44.2% del grupo de senectud a estrato 3, y el grupo de ancianidad
45.5% a estrato 2 y 3 respectivamente; lo cual se asemeja a un estudio
descriptivo exploratorio realizado en Medellín, Colombia, donde se observa
que el 50% de la muestra pertenece a un estrato bajo y medio43. Por eso es
importante recordar que la muestra de personas con EPOC de esta
investigación pertenecía sobre todo a estratos bajos del Valle del Cauca,
encontrando similitud con el estudio de Vinaccia S y cols51 en el que el nivel
del estrato socioeconómico colombiano también fue bajo (92,5%). A pesar
de lo descrito por el Ministerio de Protección Social de Colombia donde
establece el conjunto de acciones y componentes de los programas de
rehabilitación pulmonar señalados por la Asociación Colombiana de
Neumología y Cirugía de Tórax, los cuales se encuentran incluidos en las
normas que definen las prestaciones que conforman el Plan Obligatorio de
Salud del Régimen Contributivo, se presentan problemas de adherencia y
deserción en este tipo de programas que dan explicación al problema en el
acceso que puedan tener estos pacientes a recursos para el cuidado de
salud y también debido a que las consecuencias asociadas con la EPOC
pueden ser aún más devastadoras si, por ejemplo, debe dejar de trabajar y
recibir ingresos43.
84
La mayoría de pacientes que asistieron al programa de RP residían en la
ciudad de Cali; esto se debe a que estos programas están ubicados en las
grandes ciudades, situación reportada en la investigación realizada por
Duran y cols35, en la cual realizan la descripción y el análisis de los
programas asistenciales de la RP en cuatro ciudades de Colombia y
describen el pobre reconocimiento por parte del sistema de salud frente a la
implementación y subsidio a los programas de RP, además de la falta de
cobertura y problemas de accesibilidad, ya que la mayoría de estos
programas en Colombia cubren personas que pueden subsidiar esta
intervención de manera particular. Por lo anterior se espera que acudan más
las personas residentes de la cuidad que aquellos que viven en la periferia
o zona rural, en parte por las dificultades que trae consigo el desplazamiento
hasta la ciudad y los costos inherentes al transporte.
La media del índice de masa corporal (IMC) para el grupo de prevejez fue
de 23.3 kg/m2, de senectud 24.8 kg/m2 y de ancianidad 26.2 kg/m2,
situación que se asemeja con el estudio de Ávila-Valencia y cols44, en el
cual tampoco se encontraron variaciones sustanciales con respecto al IMC
antes y después del programa de rehabilitación pulmonar de similares
características; es por esto que según Orellana G. y cols45, se recomienda
establecer el diagnóstico nutricional por medio del índice de masa corporal
(IMC) y el riesgo nutricional, conjunto con la elaboración de un plan de
alimentación individual y educación alimentaria, considerando las
85
comorbilidades, los factores socioeconómicos y culturales, con una duración
mínima de 12 semanas o durante toda la permanencia en el programa de
RP.
En cuanto a la comparación de las características clínicas entre los tres
grupos de pacientes con EPOC, en nuestro estudio la mayoría ha visitado
urgencias 8(80.0%) y han estado hospitalizados 7(70.0%). En cuanto a la
población correspondiente a senectud 34 (65,4%) han estado en urgencias
a causa de la enfermedad y 28 (53.8%) han estado hospitalizados. En la
población de ancianidad 8(72.7%) han visitado urgencias por
exacerbaciones del EPOC y 5 (45.5%) han estado hospitalizados. Pacientes
con EPOC más jóvenes son los que más acuden a urgencias con un valor
de 3.10 ± (6.10) y han presentado mayor cantidad de hospitalizaciones en
el último año 1.30 ± (1.767). Similar a lo que presenta el estudio Gómez
Sáenz y colaboradores (2014),46 el cuál evidencia que el impacto sanitario
de la EPOC es causante del 10% de las consultas de atención primaria el
40% de las consultas externas en Neumología, suponiendo el 7% de las
hospitalizaciones al año y el 35% de las incapacidades laborales
permanentes, por lo que el impacto sanitario, social y económico es muy
elevado. Se considera que este hecho podría estar relacionado con la
inexperiencia del manejo de las exacerbaciones de la enfermedad, ya que
los pacientes más ancianos durante el avance de su patología han tenido la
posibilidad de educarse acerca del tratamiento de la EPOC y no tienen tanta
86
necesidad como los pacientes más jóvenes de consultar a los servicios de
salud para su atención.
El AUDIPOC, estudio español realizado en 200747, identificó las
características de los pacientes ingresados con diagnóstico de agudización
de la EPOC (AEPOC) donde se aprecia una amplia variabilidad en relación
con casi todos los ítems a estudio (adherencia a las guías, readmisiones y
mortalidad). Los factores más significativos son la edad mayor de 65 años,
la alteración funcional muy grave (VEF1 < 35%), el nivel de disnea, una
comorbilidad significativa, más de 4 exacerbaciones en los últimos 12
meses, el ingreso en el hospital por una agudización en el año previo, el
empleo de oxigenoterapia crónica domiciliaria, el uso de corticoesteroides
por vía sistémica en los últimos 3 meses y el tratamiento antibiótico
inadecuado. La edad media de los pacientes fue de 73,5 años y el 87% eran
varones, un 75% de los casos tenían ingresos previos por la misma causa
y hasta un 13% habían ingresado por el mismo motivo en 4 o más ocasiones
en el último año. Realizando un paralelo de lo anterior con el presente
estudio, se encuentra que hay relación entre la VEF1 disminuida y el
incremento de días de hospitalización, pero no con la edad ya que los
valores de VEF1 más bajos se encuentran en el grupo de edad de prevejez
(menores de 60 años). Este comportamiento puede ser explicado por el
hecho de que los pacientes jóvenes no tienen el manejo de la enfermedad
como los pacientes que ya llevan más tiempo con ella, por ende, se
87
exacerban más y son remitidos con mayor frecuencia a los servicios de
hospitalización.
Las comorbilidades con mayor porcentaje en este estudio fueron la
hipertensión arterial con 72,4% en el grupo de senectud, 42,9% para el
grupo de ancianidad y la diabetes mellitus 2 tuvo un porcentaje del 42,9%
en la población de ancianidad. Situación que se correlaciona con el estudio
ya mencionado38 en el cual el 78% de los pacientes refirieron padecer
comorbilidades asociadas, siendo la hipertensión arterial la más común
(72%), un 7% presentaba diabetes mellitus y el 17% refirió infección previa
de tuberculosis. Esta correlación entre los estudios se explica porque la
EPOC es una enfermedad crónica que se presenta en personas mayores
que por su deterioro biológico por envejecimiento se ven afectados por este
tipo de patologías.
La GOLD considera al cuestionario de British Medical Research Council
(mMRC) adecuado para evaluar la disnea del paciente con EPOC, ya que
muestra una buena relación con otras medidas del estado de salud y predice
el riesgo futuro de mortalidad. En cuanto la RP menciona que esta aporta
una mejora en cuanto la disnea, con un nivel de evidencia A.1 Situación que
se cumple en este estudio, ya que en los tres grupos de edad hubo una
disminución de la sensación de disnea, destacando al grupo de mayor edad
(ancianidad) con la mayor diferencia de media. En el estudio ¨Disnea y
88
psicopatología en el paciente anciano con EPOC¨48 los resultados arrojaron
que a medida que aumenta el nivel de disnea avanza la enfermedad y por
ello argumentan que el aumento de la edad se relaciona con la severidad
en los niveles de obstrucción de la EPOC y los niveles de disnea
incrementan por el progreso del daño pulmonar. Lo anterior se evidencia en
los resultados del presente estudio ya que la media de la evaluación de
disnea con la escala a de la mMRC para el grupo de prevejez fue de 3.0,
para senectud aumentó a 3.06 y finalmente 3.30 para el grupo de
ancianidad. Confirmando la relación entre el aumento de la edad y la
sensación de disnea.
En el estudio reportado en la Revista Española de Geriatría y
Gerontología48, afirman que la disnea puede ser percibida de forma
diferente por pacientes con igual grado de obstrucción bronquial, además
de no correlacionarse enteramente con las medidas de función pulmonar y
que esta discordancia con algunos parámetros funcionales se explica
porque en su génesis y evolución coexisten factores fisiológicos,
ambientales, sociales y psicológicos implicados. Entre estos factores se
puede destacar el sexo ya que, entre los pacientes mayores con EPOC, las
mujeres muestran en el estudio de Dowson y colaboradores49 grados de
disnea más elevados que los hombres. Lo anterior se relaciona con el
presente estudio ya que el grupo de prevejez, que es el que tiene mayor
porcentaje de mujeres (40%) tiene el menor cambio de los valores de disnea
89
entre el inicio y final de la RP, comparado con el grupo de senectud
(porcentaje de mujeres del 25%) y con ancianidad (19% de la población
femenina); Este último grupo obtuvo el valor más favorable de cambio de
los valores de disnea entre el inicio de la RP y el final. Este resultado afirma
el hecho de que las mujeres perciben un grado de disnea mayor que los
hombres48.
Respecto a los resultados en el VEF1 para el grupo prevejez fue de 36.8 %,
para el grupo de senectud fue de 45.3 %, y ancianidad 44.2 %, donde se
evidencia un grado de obstrucción mayor en los pacientes más jóvenes, al
igual que estos presentan mayores comorbilidades dentro de las cuales
prevalecen el asma (20%), bronquiectasias (20%), otros tipos de cáncer
(20%), hipertensión (20%), falla cardiaca (20%) y cor pulmonar (20%),
similar a lo que presenta el estudio multicéntrico poblacional PLATINO50,
con una población 759 sujetos con diagnóstico de EPOC, donde las
comorbilidades reportadas en orden decreciente de frecuencia fueron:
cualquier enfermedad cardiovascular (41,5%), hipertensión (37,2%),
enfermedad úlcero-péptica (31,8%), asma (22,8%), enfermedad cardíaca
(13,7%), diabetes (8,4%), accidente cerebrovascular (3,2%) y cáncer de
pulmón (1,1%). Sin embargo, es importante señalar que es difícil la
comparación entre estudios debido a diferencias en las muestras de
poblaciones incluidas. Aunque en nuestro estudio predominan estas
comorbilidades en la población más joven, este aumento con la edad ha
90
sido reportado tanto en estudios de población general como en sujetos con
EPOC52. Esto podría ser explicado en parte por la presencia de inflamación
sistémica en la EPOC y, como sostienen algunos autores, a que la
asociación entre EPOC y comorbilidades sería el resultado del
desbordamiento del proceso inflamatorio pulmonar en el torrente circulatorio
(permaneciendo la enfermedad en el centro del proceso).54
La capacidad funcional medida en el test de caminata de seis minutos
mostró una mejoría en la distancia recorrida con diferencia de medias para
el grupo de prevejez de 80.70 metros, senectud 51.83 metros y ancianidad
de 43.90 metros, el cual se considera un resultado importante ya que el
cambio en la distancia recorrida durante esta prueba es un dato relevante
al evaluar la tolerancia al esfuerzo, así como el pronóstico y respuesta al
tratamiento en los pacientes con EPOC. El cambio de medias de 80.70
metros generado en el TC6min para el grupo de prevejez es compatible con
estudios previos, 53 donde se encuentra que debe haber un cambio de 25 a
54 metros mínimo para notar una diferencia funcional en el estado de salud
de pacientes con EPOC, además de evidenciar que los pacientes
pertenecientes a este grupo a pesar de tener más comorbilidades y un VEF1
más disminuida 36.8 L ± (18.43) son los que más mejoría presentan en
cuanto a distancia recorrida. Esto puede ser explicado bajo la premisa de
que el VEF1 evidencia principalmente el deterioro estructural y no se
relaciona con la funcionalidad del paciente54.
91
En un estudio publicado por Alev Gurgun y colaboradores en el 2016,21 en
el cual describen las diferencias de la respuesta de la RP en pacientes de
edad avanzada y más jóvenes con EPOC, encontraron que los resultados
en la encuesta de HAD mejoró significativamente en los pacientes más
jóvenes después de la RP, situación que no se correlaciona con nuestro
estudio, ya que la mayor diferencia de medias de los resultados entre inicio
y el final de la RP se dio en los pacientes de mayor edad (ancianidad). Esta
discordancia entre los resultados de los dos estudios puede estar explicada
por el hecho de que en nuestra investigación el mayor porcentaje de mujeres
se encontraba en el grupo de prevejez y ellas tienden a tener mayores
niveles de ansiedad y depresión, comparados con los hombres; DiMarco y
colaboradores55 publicaron un estudio en el que se analizaron diferencias
de género en la prevalencia de trastornos ansioso- depresivos, en el cual
confirman dicha hipótesis.
En una revisión sistemática56 en la cual evaluaron los efectos de la RP
después de las exacerbaciones de la EPOC sobre los ingresos hospitalarios
y sobre otros resultados importantes para los pacientes (mortalidad, calidad
de vida relacionada con la salud y capacidad para el ejercicio) los autores
encontraron que algunos estudios mostraron efectos grandes y otros
efectos más pequeños, pero estadísticamente significativos en la mejora de
la calidad de vida posterior a la RP. Situación que se relaciona con esta
investigación, ya que para los tres grupos de edad hubo una diferencia
92
estadística y clínicamente significativa en el cuestionario St George (SGRQ)
antes de la intervención y posterior a la RP, encontrando para la población
de prevejez un valor p=0.015, para los de ancianidad p=0.000 y senectud
p=0.018. En los resultados de calidad de vida analizados con SGRQ el
dominio más afectado fue el de actividades para los pacientes más ancianos
y en el CRQ el mismo grupo de ancianidad tuvo peores resultados en el
dominio de ahogo comparados con los otros dos grupos de edad. Esto
puede ser explicado desde la fisiopatología de la enfermedad, ya que a
medida que avanza la EPOC hay mayor daño estructural y repercute en la
limitación de las actividades de los pacientes8. En cuanto el CRQ en
pacientes más jóvenes (prevejez) el dominio más afectado con relación a
los otros 2 grupos de vejez fue el emocional. La hipótesis que se lanza en
este estudio frente a estos resultados es que los pacientes más jóvenes se
ven más afectados emocionalmente por la enfermedad, por el hecho de que
están en el inicio de la misma y se encuentran en el proceso de aprender su
manejo. 38
Este estudio mostró que entre más jóvenes los pacientes los resultados
previos y posteriores a la RP fueron más favorables para los valores de
calidad de vida, la mayor mejora se dio en los grupos de senectud y prevejez
comparados con los más ancianos. Esto no se puede interpretar como que
entre más jóvenes hay mayor beneficio de la RP en cuanto la calidad de
93
vida, ya que el grupo que se benefició mayormente en estas variables de
calidad de vida fue el grupo de senectud.
Limitaciones: Se evidencia que una limitación de este estudio fue el
número de la muestra, debido a la alta deserción del programa de RP. Se
deja abierta la invitación para la realización de futuras investigaciones con
un mayor tiempo para lograr una cantidad mayor en la muestra y de esta
forma obtener más datos para conocer la evidencia de resultados
significativos entre los cambios que pueden generarse entre los tres
grupos de estudio.
Fortalezas: Con los valores obtenidos se puede afianzar lo descrito en la
literatura y lo evidenciado en otros estudios que evalúan las mismas
variables en pacientes con EPOC que fueron sometidos a un programa de
RP acerca de los beneficios que estos obtienen; así mismo se muestra que
la edad no es una limitación para obtener los mismos; pero si un
componente importante para estratificar el tratamiento de estos pacientes
por grupos de vejez teniendo en cuenta que sus características varían
ampliamente según la edad, comorbilidades y otros factores que suman
importancia en el momento de plantearse una intervención individualizada.
Se deja abierta la invitación para la realización de futuros estudios que se
estructuren con un mayor tiempo y acompañamiento interdisciplinario con
un número más grande de participantes y de esta forma obtener más
94
información para evaluar si existe una brecha mayor de los cambios que
pueden generarse entre los tres grupos a estudio.
95
10. Conclusiones
De los participantes de este análisis se encontró que en los tres grupos de
vejez la mayoría de los pacientes fueron hombres, siendo el grupo de
senectud (60 a 79 años) quienes presentaban el mayor número de
participantes (52) y la mayoría tanto mujeres como hombres, eran casados,
residentes principalmente en la ciudad de Cali y la mayoría pertenecían a
estrato 2.
El grupo de senectud fue el que presentó más comorbilidades. La
distribución por porcentajes tuvo mayoría en el grupo de pacientes más
jóvenes (prevejez), en cuanto al asma, las bronquiectasias, cáncer, falla
cardiaca y corpulmonar. La hipertensión arterial la presentó en su mayoría
el grupo de senectud seguido del grupo ancianidad (mayores de 80 años),
para otras enfermedades crónicas como: fibrosis pulmonar, diabetes
mellitus tipo 2, sedentarismo e hipotiroidismo el porcentaje de
comorbilidades fue mayor en el grupo de ancianidad.
En cuanto las condiciones clínicas analizadas casi la mitad de los
participantes usaban oxígeno domiciliario, la mayoría refirieron haber
visitado urgencias y haber estado hospitalizados, con gran tendencia a la
población más joven (prevejez) en comparación con los otros dos grupos de
edad. El índice de masa corporal tuvo una distribución homogénea en los
96
tres grupos participantes. La VEF1, la CVF y la VEF1/CVF presentaron
mayor deterioro en el grupo de prevejez.
El grupo que refirió al inicio del programa mayor puntuación de disnea en la
escala de la mMRC fueron los más ancianos; también fue la población que
mayormente tuvo cambios positivos en la percepción de disnea entre el
inicio del programa y el final.
En cuanto la capacidad funcional se encontró que la menor distancia
recorrida en el TC6min fue para el grupo de senectud y que el mayor cambio
de distancia recorrida y consumo de oxígeno (VO2) lo obtuvo el grupo de
pacientes más jóvenes.
Con respecto a los niveles de ansiedad, no se encontró compromiso clínico
en ninguna de las subescalas en el cuestionario HADS, pese a ello el mayor
cambio luego de la RP se dio en el grupo de pacientes de mayor edad
(ancianidad).
Referente a la Calidad de Vida Relacionada con la Salud hubo una
diferencia estadística y clínicamente significativa en el cuestionario St.
George (SGRQ) antes de la intervención y posterior a la RP para los tres
grupos de edad, encontrando que para la población de prevejez el valor
p=0.015, para los de ancianidad p=0.000 y senectud p=0.018.
97
Sólo la puntuación total del cuestionario SGRQ tuvo diferencias
significativas al final de la RP, por ello se recomienda en futuros estudios
incrementar la población con el fin de determinar mejorías significativas en
las otras categorías del cuestionario SGRQ ya que las categorías con más
diferencias estadísticas fueron para las categorías síntomas y actividades
en el grupo de senectud.
En los tres grupos de vejez hubo cambios beneficiosos en cuanto la disnea,
la capacidad funcional, la calidad de vida, la ansiedad y la depresión
posterior a la RP. Aunque la población total se benefició de la RP, sí hubo
diferencias en cada grupo al inicio y al finalizar la intervención. Por eso es
importante que en la intervención de RP se enfatice en el tratamiento
dependiendo de las falencias de cada paciente reportadas en los resultados
de este estudio.
98
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131(11), 1243-1250.
110
Anexos
Anexo 1
Protocolo de rehabilitación pulmonar clínica de cuarto nivel de la ciudad de
Cali
Semana 1-8
Entrenamiento muscular:
miembros superiores e inferiores 4 series de 12 repeticiones al 50% de la carga máxima incrementando según tolerancia.
Entrenamiento de los músculos respiratorios y de flexibilidad:
Técnicas de respiración y RMSG 2 series de 12 repeticiones
Pacientes con diagnóstico de EPOC
3 sesiones / 8 semanas 60 minutos cada sesión
Sesiones grupales: Se manejan temas
como: vivir con asma, medicación, conservación de la energía, manejo respiración, manejo de crisis asmáticas, manejo de factores ambientales, y manejo
de ansiedad y estrés.
Entrenamiento aeróbico: caminata en banda sin fin x 30 minutos, a 60% del VO2 que se incrementó según escala Borg modificada entre 3
(moderada) y 5 (severa)
Sesiones individuales: Prevención y
síntomas de EPOC, movimiento y
respiración tranquila, plan de acción para
la vida diaria, actividad física en la vida
diaria, manejo de estrés y ansiedad,
educación para el paciente con EPOC.
3. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy
E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic
obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2015, Issue 2. Art. No.: CD003793. DOI: 10.1002/14651858.CD003793.pub3.
Sesiones educativas
4. Egan, C., Deering, B. M., Blake, C., Fullen, B.
M., McCormack, N. M., Spruit, M. A., & Costello,
R. W. (2012). Short term and long term effects of
pulmonary rehabilitation on physical activity in
COPD. Respiratory medicine, 106(12), 1671-1679.
Betancourt-Peña, J., Tonguino-Rosero, S., Rosero-
Carvajal, H. E., & Hurtado, H. (2018). Diferencias de la
rehabilitación pulmonar en pacientes con EPOC, con y
sin indicación de oxígeno domiciliario a largo
plazo. Fisioterapia, 40(4), 169-177.
Betancourt-Peña, J., Torres-del Castillo, N., Ávila-
Valencia, J. C., & Benavides-Córdoba, V. (2018).
Pulmonary rehabilitation in moderate pulmonary
hypertension. Australasian Medical Journal (Online), 11(7), 384-389.
PR
OT
OC
OL
O D
E R
EH
AB
ILIT
AC
IÓN
PU
LM
ON
AR
111
El Programa de RP fue realizado en una Clínica de cuarto nivel de la ciudad
de Cali por un fisioterapeuta especialista en Rehabilitación Cardiaca y
Pulmonar a cargo del programa, con una duración de 8 semanas
distribuidas en 24 sesiones 3 veces por semana. Se realizó el entrenamiento
al 60 % del consumo máximo de oxígeno (V02) obtenido en el TC6M,
manteniendo puntuación de 3 a 5 en la escala de BORG modificada para
disnea y fatiga (Egan et al., 2012). El fortalecimiento de miembros
superiores e inferiores consistió en realizar de 3 series de 8 a 12
repeticiones con intensidades que van del 50 % de la resistencia máxima
RM incrementando a tolerancia del paciente (Betancourt-Peña, y Hurtado-
Gutiérrez, 2015). El componente educativo se realizó con sesiones grupales
en temas como: medicación, conservación de la energía, manejo
respiración, manejo de crisis, oxigeno domiciliario, manejo de ansiedad,
estrés y sesiones individuales en temas como: prevención y síntomas
exacerbaciones, movimiento y respiración tranquila, plan de acción para la
vida diaria, actividad física en la vida diaria, manejo de estrés y ansiedad.
(McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary
rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of
Systematic Reviews 2015.)
112
Anexo 2
A. PROCEDIMIENTO OPERATIVO ESTANDARIZADO
IMPLEMENTACIÓN FORMATO DE EVALUACIÓN DE LOS
PARTICIPANTES.
1. Alcance y aplicabilidad
El formato de evaluación de los participantes es el diseñado por el programa
de rehabilitación pulmonar de una clínica de cuarto nivel de la ciudad de
Cali, el cual será utilizado para obtener las variables que fueron
seleccionadas para realizar el estudio, con los resultados del formato
diligenciado se realizará el análisis y discusión de las variables más
significativas. El formato debe ser diligenciado en su totalidad, sin dejar
espacios en blanco, si algún espacio no se diligencia se debe registrar que
no aplica para evitar que se complete información que no corresponda a ese
ítem.
Este proyecto está encaminado a la determinación del efecto de la RP a
nivel de la capacidad funcional y la Calidad de Vida Relacionada con la
Salud en pacientes con EPOC, para lo cual es de gran importancia y
relevancia la recolección de la información de las variables seleccionadas
como fuente de información para el estudio.
113
Teniendo en cuenta que la recolección de información es una etapa
fundamental en la elaboración y desarrollo de una investigación y que se
debe tener exactitud y precisión en las respuestas al momento de diligenciar
el formato de evaluación de los participantes, de tal manera que se
minimicen errores en la recolección de información de las variables. Por lo
anterior se consideró necesario el diseño de un protocolo con el propósito
de disminuir sesgos durante las evaluaciones. El presente documento
define y describe el proceso que debe realizarse para la correcta
implementación del formato de evaluación de los participantes de tal manera
que los datos e información obtenida sean confiables y precisos, además
que se garantice la calidad y uniformidad en las actividades realizadas.
2. Espacio requerido
La realización de la medición se llevará a cabo en programa de RP de la
Clínica de Occidente, en Cali Colombia.
3. Materiales y equipos necesarios
Para la recolección de los datos es necesario lo siguiente:
• Consultorio
• Lapiceros
• Formatos de evaluación de los participantes
4. Procedimientos
114
Para la recolección de la información de las variables se deben seguir los
siguientes pasos:
Selección de la población a evaluar
Criterios de Inclusión
• Participantes hasta los 85 años
• Participantes con diagnóstico de EPOC confirmado por cambios
pulmonares en los rayos X de tórax y alteración en los patrones
ventilatorios de la espirometría
• Participantes que acepten y firmen el consentimiento informado
Criterios de Exclusión
• Participantes que no culminaron el programa de RP.
• Participantes con alteraciones mentales o cognitivas que les impida
comprender y seguir instrucciones
• Participantes con limitaciones físicas que les impida la realización del
TC6M
• Participantes con enfermedades cardiacas y metabólicas no
controladas
• Otros diagnósticos de enfermedad respiratoria con patrones
obstructivos o restrictivos.
Durante la recolección
a. Durante la recolección se debe tener en cuenta que no se debe dejar
ningún espacio en blanco, y debe ser recolectada toda la información
solicitada en el formato.
115
b. Para recolectar la información el participante debe haber firmado
previamente el consentimiento informado del macroproyecto.
c. La recolección se realizará en dos momentos, al ingreso del participante
al RP y al finalizarlo.
d. Sólo se recolectará la información que sea necesaria para completar el
formato de recolección de la información.
e. El registro de los datos debe realizarse en un lugar donde se asegure
poca distracción e interrupciones.
Preparación para el ingreso de los datos
a. Para el ingreso de los datos se diseñará previamente una base de datos
basada en los cuestionarios, pruebas y formatos aplicados.
Especificaciones
El formato de evaluación de los participantes tendrá todas las variables
necesarias para el desarrollo de la investigación, por lo cual será un
facilitador en el momento de realizar el análisis de resultados.
116
B. Formato De Evaluación De Los Participantes
1. CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS
Número Código # # # #
Género □
M □ F
Edad (años)
Estado Civil
□Soltero(a) □Casado(a) □Unión libre □Separado □Viudo(a)
Ocupación
□Trabaja □Incapacidad Laboral □Jubilado □No Labora
Nivel Educativo □Ninguno □Primaria □Secundaria □Bachiller □Profesional
□SI □No Cuál? __________
Exposición Laboral
Ciudad
□Cali □Yumbo □Jamundí □Buga □Palmira □Tuluá □Buenaventura □Otra:____________
Departamento
□ Valle □ Cauca □Otro: __________
Lugar de residencia
□ Urbano □ Rural
Estrato socioeconómico
□1 □2 □3 □4 □5 □6
EPS □Pública □ Privada Cuál?_________________________
Remite □Neumólogo □Internista □Cx Tórax □Reumatólogo □Oncólogo □General □Intensivista □Fisiatra □Deportólogo □Cardiólogo
IPS que atiende
Antecedentes familiares
□SI □NO Cuales? □HTA □Diabetes □Enfermedad coronaria □IAM □Alcohol □ Tabaquismo □ Otros:____________________________________________
117
Fumó □SI □NO Índice Paquete/Año
Fuma Actualmente
□SI □NO Exposición a Humo de Leña
□SI □NO
Número de años:________
Actividad Física □Inactivo □Bajo □ Medio □ Alto
Medicamentos
□B2 Acción corta □ B2 Acción Prolongada □Anticolinérgico □B2 Corto + Anticolinérgico □Antiinflamatorio Inhalado □B2 Prolongada + Antiinflamatorio □ Otros:____________________________________________
Oxigeno Domiciliario
□SI □NO
Pruebas Diagnósticas
□Espirometría Simple □Espirometría pre y post □Volúmenes Pulmonares □DLCO □Test de Caminata de 6 Minutos □Electrocardiograma □Prueba de Esfuerzo □Ecocardiograma □Cateterismo Coronario □Electromiografía de MMII
Otros:______________________________________________
Diagnóstico
□EPOC □Condiciones pulmonares crónicas diferentes a EPOC □Enfermedades Restrictivas □Alteraciones de la Pared Torácica y el Diafragma □Condiciones Quirúrgicas □Enfermedades Neuromusculares □Otras:_______________________________________________
Visita a Urgencias Último Año
□SI □NO Cuantas?_____
Hospitalizaciones Último Año
□SI □NO Cuantas?_____ Días___
118
2. RESULTADOS PRUEBAS
Espirometría
VEF1:_________ Interpretación
CVF:__________
Clasificación Gravedad
VEF1/CVF:______
Antropometría
Peso (Kg):______ Talla (cm):_____ IMC:________ _
Clasificación IMC
□Delgadez □Normal □Preobeso □Obeso
Perímetro Cintura (cm):________
Perímetro cadera (cm):______
Índice cintura cadera:______
Tensión Arterial Inicial Sistólica:_______ Diastólica:______
Tensión Arterial Final Sistólica:_______ Diastólica:______
mMRC Inicial □0 □1 □2 □3 □4
HADS Inicial A:_______ D:_______
mMRC Final □0 □1 □2 □3 □4
HADS Final A:_______ D:_______
CRQ Inicial
Actividad:______
Ahogo:______
Fatiga:______
Emoción:______ Control:______
Total:_______ Promedio:____
CRQ Final
Actividad:______
Ahogo:______
Fatiga:______
Emoción:______ Control:______
Total:_______
Promedio:____
119
SGRQ Inicial
Síntomas:________
Actividad:_________
Impacto:_____
Total:___________
SGRQ Final
Síntomas:________
Actividad:_________
Impacto:_____
Total:___________
LINQ Inicial
Conocimiento:________ Medicamentos:___________
Autocuidado:_________ Ejercicio:___________
Dieta:_________ Fumar:_________ Total:________
LINQ Final
Conocimiento:________ Medicamentos:___________
Autocuidado:_________ Ejercicio:___________
Dieta:_________ Fumar:_________ Total:________
3. OTRAS CONSIDERACIONES
TERMINÓ RH
□SI □NO
Por Qué No? __________________________________________
____________________________
Número de sesiones Días en el Programa
Nivel de Actividad Física Final
□Inactivo □Bajo □ Medio □ Alto
Tipo entrenamient o
□Interválic o
□Contínuo
Tipo de Educativo
Programa □Individual □Grupal
□Individual y Grupal □ Sólo Ejercicio
120
Anexo 2
FORMATO DE TEST DE CAMINATA DE LOS 6 MINUTOS
TEST DE CAMINATA DE LOS 6 MINUTOS
Nombre del Usuario: C.C:
Fecha: Sexo: M___ F___
Etnia: Blanca ( ) Negra ( ) Indígena ( )
Mulato ( ) Mestizo ( ) Zambo ( )
Edad:
Teléfono Acudiente: No Evaluación:
Talla: Peso: IMC:
121
Fracción
Inspirada de
Oxigeno
122
Síntomas Si No
Angina
Fatiga
Dolor en cadera
Dolor en piernas
Dolor del tórax
Otros
PREDICHO
Distancia Hombre: (7.57 x altura cm.) - (5.02x edad años) - (1.76 x peso Kg) –
309=
Distancia mujer: (2.11 x altura cm.) – (2.29 x peso Kg) – (5.78 x edad años)+667=
123
Observaciones:
Anexo 3
ESCALA DE BORG MODIFICADA
ESCALA DE BORG MODIFICADA
0 Nada
0.5 Muy, muy leve
1 Muy leve
2 Leve
3 Moderada
4 Algo severa
5 Severa
6
7 Muy severa
8
9 Muy, muy severa (casi máxima)
10 Máxima
124
Anexo 4
CUESTIONARIO HADS
A.1. Me siento tenso/a o nervioso/a:
3. Casi todo el día
2. Gran parte del día
1. De vez en cuando
0. Nunca
D.1. Sigo disfrutando de las cosas como siempre:
1. Igual que antes
2. No tanto como antes
3. Solamente un poco
4. Ya no disfruto con nada
A.2. Siento una especie de temor como si algo malo fuera a suceder:
3. Sí, y muy intenso
2. Sí, pero no muy intenso
1. Sí, pero no me preocupa
0. No siento nada de eso
D.2. Soy capaz de reírme y ver el lado gracioso de las cosas:
1. Igual que siempre
2. Algo menos
125
3. Mucho menos
4. En absoluto
A.3. Tengo la cabeza llena de preocupaciones:
3. Casi todo el día
2. Gran parte del día
1. De vez en cuando
0. Nunca
D.3. Me siento alegre:
3. Nunca
2. Muy pocas veces
1. En algunas ocasiones
0. Gran parte del día
A.4. Soy capaz de permanecer sentado/a tranquilo/a y relajado/a:
1. Siempre
2. A menudo
3. Raras veces
4. Nunca
126
D.4. Me siento lento/a y
torpe: 3. Gran parte del
día
2. A menudo
1. A veces
0. Nunca
A.5. Experimento una desagradable sensación de “nervios y
hormigueos” en el estómago:
1. Nunca
2. Sólo en algunas ocasiones
3. A menudo
4. Muy a menudo
D.5. He perdido el interés por mi aspecto personal:
3. Completamente
2. No me cuido como debería hacerlo
1. Es posible que no me cuide como debiera
0. Me cuido como siempre lo he hecho
A.6. Me siento inquieto/a como si no pudiera parar de moverme:
3. Realmente mucho
2. Bastante
127
1. No mucho
0. Nunca
D.6. Me siento con esperanzas respecto al futuro
1. Como siempre
2. Algo menos que antes
3. Mucho menos que antes
4. En absoluto
A.7. Experimento de repente sensaciones de gran angustia o temor:
3. Muy a menudo
2. Con cierta frecuencia
1. Raramente
0. Nunca
D.7. Soy capaz de disfrutar con un buen libro, un programa de radio o
TV:
1. A menudo
2. Algunas veces
3. Pocas veces
4. Casi nunca
128
Anexo 5
TOTAL A
TOTAL D
129
Anexo 6
Consentimiento Informado Macroproyecto:
Consentimiento Informado
Se entiende por consentimiento informado el acuerdo por escrito
mediante el cual el sujeto de investigación, o en su caso, su
representante legal autoriza su participación en la investigación, con
pleno conocimiento de la naturaleza de los procedimientos, beneficios,
y riesgos a que se someterá, con la capacidad de libre elección y sin
coacción alguna; esta fase del proceso de investigación es esencial,
ya que permite involucrar al participante como objeto de estudio. Este
Consentimiento Informado se apoya en la Resolución Nº 008430 del 4
Octubre de 1993 del Ministerio de Salud, por el cual se establecen las
normas científicas y administrativas para investigación salud.
a) El
proyecto:
DESCRIPCIÓN DE LA SOBREVIDA EN PACIENTES
QUE ACUDEN A UN PROGRAMA DE
REHABILITACIÓN PULMONAR
b) Investigadores:
Nombre(s) Apellidos Documento
de
Teléfono de
contacto
130
identidad
JUAN CARLOS AVILA VALENCIA 16287027
3013369979
INFORMACION SOBRE EL PROYECTO
Se realizará una investigación acerca de los efectos de la RP mediante
una intervención sopesada en las necesidades de cada participante
Justificación: La RP ha demostrado un alto nivel de evidencia, en
mejora de la disnea, la capacidad funcional y la calidad de vida
relacionada con la salud en los pacientes con EPOC; también los
programas de RP son aplicables a cualquier otra enfermedad
respiratoria crónica, pero los estudios son muy escasos y poco
concluyentes.
Según la American Thoracic Society (ATS) y la European
Respiratory Society (ERS) mencionan que la RP se define como una
intervención basada en la evidencia, multidisciplinar para pacientes
con enfermedades respiratorias crónicas, quienes son sintomáticos
y usualmente han disminuido las actividades de la vida diaria;
diseñada para disminuir síntomas, optimizar estado funcional,
131
incrementar capacidad de ejercicio y reducir los costos de cuidados
de salud estabilizando y reversando las manifestaciones sistémicas
de la enfermedad.
Se hace indispensable identificar las condiciones de ingreso de los
pacientes que ingresan a los programas de rehabilitación, pues los
factores asociados con la enfermedad, la calidad de vida,
sociodemográficos, del tratamiento, relacionados con el paciente y
los servicios médicos asistenciales, permiten orientar los servicios de
rehabilitación acorde a las necesidades de cada paciente.
• Los Procedimientos que van a usarse y su propósito son: La
presente investigación pretende establecer las condiciones de
ingreso de los participantes del programa de RP de la Clínica de
Occidente. Entre ellas se encuentran la caracterización
sociodemográfica, las características de las remisiones médicas,
las condiciones físicas, de disnea y de capacidad aeróbica de los
participantes, y la calidad de vida relacionada con la salud, por
último, compara estos resultados con las guías de manejo
actualizadas y establecer una intervención dirigida e
interdisciplinaria para obtener los mejores resultados de su
proceso de rehabilitación.
132
• Las Molestias o riesgos esperados son: La investigación será
realizada con riesgo mínimo, requieren realizar una encuesta
dirigida, toma de peso, talla, signos vitales y realizar un test de
ejercicio continuo a moderada intensidad. No se considera que
representen un nivel alto de complejidad que pueda constituir alto
riesgo para la persona; si se llegara a presentar un accidente, la
conducta a seguir sería inicialmente la prestación de los primeros
auxilios seguida de la llamada al servicio de emergencias de la
entidad prestadora de servicios de salud a la que esté afiliada
usted como usuario, generando un informe detallado a usted y de
ser el caso a sus familiares de lo sucedido.
• Los Beneficios que obtendrá como participante de esta
investigación son: Al participar en la investigación obtendrá
beneficios directos para usted, pues a pesar de que no contará
con remuneración económica, con su participación lograremos la
consecución de los objetivos de nuestra investigación que
posiblemente será de gran ayuda para su calidad de vida.
133
• Los Procedimientos alternativos que pudieran ser ventajosos para
el participante son: Realizar sin costo alguno una valoración
completa por médico Fisiatra y Fisioterapeuta incluyendo los
siguientes test: calidad de vida, ansiedad y depresión, test de
caminata de 6 minutos, encuesta MRC; igualmente usted podrá
presenciar durante el procedimiento educación permanente y
estrategias que le ayudaran a reducir los niveles de ansiedad,
depresión, estrés y ahogo.
• La duración del participante en el estudio será de: La duración de
su participación en esta investigación se estima que será
aproximadamente de 60 minutos por cada encuentro.
•
La cantidad de participantes incluidos y forma de ingreso dentro
del estudio son: Todos los pacientes que ingresan al programa
de RP de la Clínica de Occidente y que en el momento de
realizar la encuesta acepten la participación en el mismo por
medio de la firma del consentimiento informado.
134
•
El manejo dado a la información obtenida y que garantiza la
confidencialidad es: Durante la participación en este proyecto de
investigación, se le garantiza absoluta confidencialidad con la
información recolectada durante el proceso, pues esta
información será utilizada únicamente con fines académicos por
el investigador principal. Si usted lo desea, al finalizar el estudio
se le darán a conocer los resultados generales de la
investigación.
DECLARACION DEL PARTICIPANTE
Este documento certifica que el participante(s) confirma por escrito su
decisión VOLUNTARIA de Participar en el presente estudio, después de
escuchar todo lo relativo a los objetivos y la metodología que se va a
utilizar durante su desarrollo. Se le ha solicitado el consentimiento al tiempo
que se le ha explicado que al otorgarlo, puede revocarlo en cualquier
momento cuando a juicio del participante o sus familiares lo consideren
oportuno sin perjuicio de la atención a su salud y que se garantiza la
confidencialidad de la información que sobre su salud se obtenga.
Yo, ______________________________________________________.
Conociendo todo lo anterior declaro que:
135
1. Que toda la información brindada por mí es real y no estoy omitiendo
dato alguno que perjudique el desarrollo de la investigación.
2. Tengo derecho a negarme a dar el consentimiento de participar en esta
investigación, sin perjuicio de la atención que recibo en esta institución.
3. Se me ha explicado y he comprendido satisfactoriamente la naturaleza y
propósito de este estudio.
4. Autorizo la realización de examen clínico o responder las preguntas o el
tratamiento que sean necesarias en los cuales el manejo de la
confidencialidad, privacidad e identidad serán acordes y permitidas por
Ley y no estarán a disposición pública.
5. Tengo derecho a recibir respuesta oportuna y veraz a cualquier pregunta
y a que se me aclare cualquier duda acerca de los procedimientos,
riesgos, beneficios, y otros asuntos relacionados con la investigación y
el tratamiento.
6. Además, se estableció el compromiso por parte de los investigadores de
proporcionar información actualizada obtenida durante el estudio,
aunque esta pudiera afectar la voluntad del sujeto para continuar
participando.
7. Se dispondrá de tratamiento médico e indemnización a que legalmente
tendría derecho por parte de la institución responsable de la
investigación, en el caso de daños que le afecten directamente y que
sean causados en el desarrollo de la investigación.
136
8. Me comprometo a entregar fotocopia del carnet de la EPS y cualquier
otro servicio de salud que tenga.
9. Autorizo que se puedan realizar posteriores análisis de la información
obtenida en futuras investigaciones, teniendo en cuenta que se
mantengan la confidencialidad de mis registros personales.
AUTORIZACION Y FIRMAS
He comprendido todo lo anterior perfectamente y por
ello Yo:
___________________________________________________
identificado con documento de identidad: _______________________
expedido en: ______________ doy mi consentimiento para que el
investigador principal JUAN CARLOS ÁVILA realice los procedimientos
descritos arriba, necesarios durante el desarrollo de este estudio, a juicio de
las personas que lo llevan a cabo.
A su vez, Yo: ________________________________________ con
documento de identidad: ___________________________ expedido en:
_______________ soy testigo de que este documento se firma en el día
____ del mes __________ del año _______________.
Finalmente, Yo: ______________________________________
Investigador principal del proyecto identificado con CC ________________
137
de ______________ Número de contacto: __________________ certifico
la vinculación del participante en el proyecto de investigación, a su vez de
entregar copia de este documento al participante y/o persona a quien
delegue como responsable.
Anexo 7
OTRAS TABLAS
INICIO FINAL
VARIABLE
DIFERENCI
A DE
MEDIAS
EE
VALOR
–P
DIFEREN
CIA DE
MEDIAS
EE
VALO
R
–P
DISTANCIA
RECORRIDA
PREVEJEZ
Senectud 5.798 ±
(52.15)
0.999 32.29 ±
(45.51)
0.856
ancianidad 107.1 ±
(63.12) 0.280
143.9 ±
(58.18) 0.066
SENECTUD
Prevejez -5.798 ±
(52.15)
0.999 -32.29 ±
(45.51)
0.856
ancianidad 101.3 ±
(41.43) 0.082
111.6 ±
(41.29) 0.052
ANCIANIDAD Prevejez -107.1 ±
(63.12)
0.280 -143.9 ±
(58.18)
0.066
senectud -101.3 ±
(41.43)
0.082 -111.6 ±
(41.29)
0.052
FC REPOSO
PREVEJEZ
Senectud 0.408 ±
(4.306)
1.000 0.300 ±
(4.102)
1.000
ancianidad 9.100 ±
(5.449) 0.298
2.400 ±
(5.173) 1.000
138
SENECTUD
Prevejez -0.408 ±
(4.306) 1.000
-0.300 ±
(4.102) 1.000
ancianidad 8.692 ±
(4.139) 0.118
2.100 ±
(3.943) 1.000
ANCIANIDAD
Prevejez -9.100 ±
(5.449) 0.298
-2.400 ±
(5.173) 1.000
senectud
0.118 -2.100 ±
(3.943) 1.000
FC AL FINAL DE
LA PRUEBA
PREVEJEZ
Senectud 1.000 8.060 ±
(5.947)
0.540
ancianidad 10.94 ±
(6.703) 0.321
9.309 ±
(7.502) 0.657
SENECTUD
Prevejez -1.708 ±
(5.297) 1.000
-8.060 ±
(5.947) 0.540
ancianidad 9.238 ±
(5.091) 0.222
1.249 ±
(5.718) 1.000
ANCIANIDAD
Prevejez -10.94 ±
(6.703) 0.321
-9.309 ±
(7.502) 0.657
senectud -9.238 ±
(5.091) 0.222
-1.249 ±
(5.718) 1.000
SAO2 REPOSO
PREVEJEZ
Senectud 0.681 ±
(1.061)
1.000 0.500 ±
(1.006)
1.000
ancianidad 0.109 ±
(1.343) 1.000
0.809 ±
(1.269) 1.000
SENECTUD
Prevejez -0.681 ±
(1.061) 1.000
-0.500 ±
(1.006) 1.000
ancianidad -0.572 ±
(1.020) 1.000
0.309 ±
(0.967) 1.000
ANCIANIDAD Prevejez -0.109 ± 1.000 -0.809 ± 1.000
139
(1.343) (1.269)
senectud 0.572 ±
(1.020) 1.000
-0.309 ±
(0.967) 1.000
SAO2 AL FINAL
DE LA PRUEBA
PREVEJEZ
Senectud 0.396 ±
(2.092) 1.000
-1.520 ±
(2.348) 1.000
ancianidad -0.564 ±
(2.647) 1.000
-2.091 ±
(2.961) 1.000
SENECTUD
Prevejez -0.396 ±
(2.092) 1.000
1.520 ±
(2.348) 1.000
ancianidad -0.960 ±
(2.010) 1.000
-0.571 ±
(2.257) 1.000
ANCIANIDA D
Prevejez 0.564 ±
(2.647)
1.000 2.091 ±
(2.961)
1.000
senectud 0.960 ± (
2.010) 1.000
0.571 ±
(2.257) 1.000
% DE
DESATURACIÓN
PREVEJEZ
Senectud 0.285 ±
(1.736)
1.000 2.285 ±
(1.978)
0.756
ancianidad 0.673 ±
(2.197) 1.000
2.900 ±
(2.503) 0.752
SENECTUD
Prevejez -0.285 ±
(1.736) 1.000
-2.285 ±
(1.978) 0.756
ancianidad 0.388 ±
(1.669) 1.000
0.615 ±
(1.901) 1.000
ANCIANIDA D
Prevejez -0.673 ±
(2.197) 1.000
-2.900 ±
(2.503) 0.752
senectud -0.388 ±
(1.669) 1.000
-0.615 ±
(1.901) 1.000
VO2 TC6MIN PREVEJEZ Senectud 0.502 ±
(0.819)
1.000 0.656 ±
(0.764)
0.776
140
ancianidad 1.910 ±
(1.037) 0.209
2.410 ±
(0.966) 0.064
SENECTUD
Prevejez -0.502 ±
(0.819) 1.000
-0.656 ±
(0.764) 0.776
ancianidad 1.408 ±
(0.787) 0.235
1.754 ±
(0.694) 0.070
ANCIANIDAD
Prevejez -1.910 ±
(1.037) 0.209
-2.410 ±
(0.966) 0.064
senectud -1.408 ±
(0.787) 0.235
-1.754 ±
(0.694) 0.070
MET TC6 MIN
PREVEJEZ
Senectud 0.135 ±
(0.233)
1.000 0.200 ±
(0.217)
0.739
ancianidad 0.524 ±
(0,295) 0.241
0.700 ±
(0.275) 0.058
SENECTUD
Prevejez -0.135 ±
(0.233) 1.000
-0.200 ±
(0.217) 0.739
ancianidad 0.389 ±
(0.224) 0.262
0.499 ±
(0.197) 0.070
ANCIANIDAD
Prevejez -0.524 ±
(0.295) 0.241
-0.700 ±
(0.275) 0.058
senectud -0.389 ±
(0.224) 0.262
-0.499 ±
(0.197) 0.070
MRC
PREVEJEZ
Senectud -0.135 ±
(0.371) 1.000
-0.004 ±
(0.386) 1.000
ancianidad -0.364 ±
(0.469) 1.000
-0.100 ±
(0.497) 1.000
SENECTUD
Prevejez 0.135 ±
(0.371)
1.000 0.004 ±
(0.386)
1.000
ancianidad -0.229 ± 1.000 -0.096 ± 1.000
141
(0.356) (0.386)
ANCIANIDAD Prevejez 0.364 ±
(0.469)
1.000 0.100 ±
(0.497)
1.000
senectud 0.229 ±
(0.356)
1.000 0.096 ±
(0.386)
1.000
HADS
ANSIEDAD
PREVEJEZ
Senectud 0.454 ±
(1.571)
1.000 1.104 ±
(1.516)
1.000
ancianidad
0.909
0.200 ±
(1.950) 1.000
SENECTUD
Prevejez (1.571)
1.000 -1.104 ±
(1.516) 1.000
ancianidad -2.517 ±
(1.510) 0.300
-0.904 ±
(1.516) 1.000
ANCIANIDAD
Prevejez 2.064 ±
(1.988) 0.909
-0.200 ±
(1.950) 1.000
senectud 2.517 ±
(1.510)
0.300 0.904 ±
(1.516)
1.000
HADS
DEPRESION
PREVEJEZ
Senectud 1.038 ±
(1.318)
1.000 1.017 ±
(1.348)
0.834
ancianidad
1.000
-1.800 ±
(2.131) 0.783
SENECTUD
Prevejez (1.318)
1.000 -1.017 ±
(1.348) 0.834
ancianidad -1.266 ±
(1.267) 0.963
-2.817 ±
(1.724) 0.331
ANCIANIDAD Prevejez 0.227 ±
(1.668)
1.000 1.800 ±
(2.131)
0.783
142
senectud 1.266 ±
(1.267)
0.963 2.817 ±
(1.724)
0.331
CRQ AHOGO
PREVEJEZ
Senectud -1.550 ±
(0.692) 0.091
-0.617 ±
(0.643) 1.000
ancianidad -0.935 ±
(0.794) 0.736
-0.671 ±
(0.738) 1.000
SENECTUD
Prevejez 1.550 ±
(0.692)
0.091 0.617 ±
(0.643)
1.000
ancianidad 0.614 ±
(0.476) 0.613
-0.054 ±
(0.443) 1.000
ANCIANIDAD
Prevejez 0.935 ±
(0.794)
0.736 0.671 ±
(0.738)
1.000
senectud
0.613 0.054 ±
(0.443) 1.000
CRQ FATIGA
PREVEJEZ
Senectud (0.776)
1.000 -0.834 ±
(0.647) 0.614
ancianidad -0.383 ±
(0.890) 1.000
-0.630 ±
(0.742) 1.000
SENECTUD
Prevejez 0.442 ±
(0.776)
1.000 0.834 ±
(0.647)
0.614
ancianidad
0.058 ±
(0.534) 1.000
0.203 ±
(0.445) 1.000
ANCIANIDAD
Prevejez 0.383 ±
(0.890)
1.000 0.630 ±
(0.742)
1.000
senectud
1.000
1.000
CRQ
EMOCIONAL PREVEJEZ
Senectud (0.597) 0.834 (0.527) 0.409
ancianidad -0.087 ± 1.000 -0.865 ± 0.480
143
(0.685) (0.604)
SENECTUD
Prevejez 0.656 ±
(0.597)
0.834 0.800 ±
(0.527)
0.409
ancianidad
0.569 ±
(0.411) 0.520
-0.064 ±
(0.362) 1.000
ANCIANIDAD
Prevejez 0.087 ±
(0.685)
1.000 0.865 ±
(0.604)
0.480
senectud
0.520 0.064 ±
(0.362) 1.000
CRQ CONTROL
PREVEJEZ Senectud (0.687)
0.467 -0.700 ±
(0.735) 1.000
ancianidad -0.535 ±
(0.788) 1.000
-0.785 ±
(0.843) 1.000
SENECTUD
Prevejez 0.993 ±
(0.687)
0.467 0.700 ±
(0.735)
1.000
ancianidad 0.458 ±
(0.473) 1.000
-0.085 ±
(0.506) 1.000
ANCIANIDAD
Prevejez 0.535 ±
(0.788)
1.000 0.785 ±
(0.843)
1.000
senectud
1.000 0.085 ±
(0.506) 1.000
CRQ
PROMEDIO
PREVEJEZ
Senectud (0.843)
0.054 -1.324 ±
(0.908) 0.455
ancianidad -2.109 ±
(0.995) 0.152
-1.860 ±
(1.084) 0.279
SENECTUD Prevejez 2.487 ±
(0.843)
0.054 1.324 ±
(0.908)
0.455
144
ancianidad 0.378 ±
(0.658) 0.916
-0.535 ±
(0.710) 1.000
ANCIANIDAD
Prevejez 2.109 ±
(0.995)
0.152 1.860 ±
(1.084)
0.279
senectud
0.916 0.535 ±
(0.710) 1.000
SGRQ
SÍNTOMAS
PREVEJEZ
Senectud 16.29 ±
(7.679)
0.114 17.44 ±
(7.609)
0.077
ancianidad 15.42 ±
(9.509) 0.330
15.23 ±
(9.619) 0.356
SENECTUD
Prevejez -16.29 ±
(7.679) 0.114
-17.44 ±
(7.609) 0.077
ancianidad -0.874 ±
(6.994) 1.000
-2.207 ±
(7.242) 1.000
ANCIANIDAD
Prevejez -15.42 ±
(9.509) 0.330
-15.23 ±
(9.619) 0.356
senectud 0.874 ±
(6.994)
1.000 2.207 ±
(7.242)
1.000
SGRQ
ACTIVIDADES
PREVEJEZ
Senectud 5.109 ±
(8.429)
1.000 10.54 ±
(8.783)
0.704
ancianidad 5.200 ±
(10.43) 1.000
6.639 ±
(11.10) 1.000
SENECTUD
Prevejez -5.109 ±
(8.429) 1.000
-10.54 ±
(8.783) 0.704
ancianidad 0.091 ±
(7.678) 1.000
-3.907 ±
(8.360) 1.000
ANCIANIDAD Prevejez -5.200 ±
(10.43) 1.000
-6.639 ±
(11.10) 1.000
145
senectud -0.091 ±
(7.678) 1.000
3.907 ±
(8.360) 1.000
SGRQ
IMPACTO
PREVEJEZ
Senectud 12.31 ±
(6.653)
0.207 10.67 ±
(6.579)
0.331
ancianidad 7.975 ±
(8.238) 1.000
6.708 ±
(8.317) 1.000
SENECTUD
Prevejez -12.31 ±
(6.653) 0.207
-10.67 ±
(6.579) 0.331
ancianidad -4.335 ±
(6.060) 1.000
-3.962 ±
(6.262) 1.000
ANCIANIDAD
Prevejez -7.975 ±
(8.238) 1.000
-6.708 ±
(8.317) 1.000
senectud 4.335 ±
(6.060)
1.000 3.962 ±
(6.262)
1.000
SGRQ TOTAL
PREVEJEZ
Senectud 12.48 ±
(5.941)
0.119 11.44 ±
(6.551)
0.258
ancianidad 6.675 ±
(7.357) 1.000
8.625 ±
(8.282) 0.906
SENECTUD
Prevejez -12.48 ±
(5.941) 0.119
-11.44 ±
(6.551) 0.258
ancianidad -5.809 ±
(5.412) 0.862
-2.818 ±
(6.236) 1.000
ANCIANIDAD
Prevejez -6.675 ±
(7.357) 1.000
-8.625 ±
(8.282) 0.906
senectud 5.809 ±
(5.412)
0.862 2.818 ±
(6.236)
1.000
146
