cambios fisiologicos embarazo

El control de la fertilidad en la mujer con una enfer-medad médica ha atraído sólo una atención limitada enla literatura médica. El desarrollo de un embarazo médi-camente contraindicado, por ejemplo en caso de enfer-medad cardíaca materna, representa una falla de la co-munidad médica en brindar el asesoramiento y el trata-miento apropiados.1 Sin embargo, esto también se aplicaa otros trastornos médicos que afectan a las mujeres du-rante sus años reproductivos. Si bien en los textos médi-cos con frecuencia se plantea la posibilidad de interrum-pir la gestación en el caso de los embarazos médicamen-te contraindicados, sólo se hace una referencia limitada alos aspectos mucho más significativos del asesoramientoprevio a la concepción. Es importante aconsejar una correc-ta planificación familiar a la mujer con una enfermedadmédica. Esto debe incluir conversaciones sobre las con-traindicaciones del embarazo y la elección particular deun método anticonceptivo en presencia de una situaciónpatológica específica. La buena atención médica durantelos estadios muy tempranos de la gestación puede teneruna importancia particular en ciertas enfermedades por-que puede prevenir las lesiones fetales. Por consiguien-te, la concepción planificada en el caso de las pacientescon enfermedades médicas a menudo mejorará el pro-nóstico tanto materno como fetal.

El asesoramiento previo a la concepción abarca tresaspectos principales. En primer término, los embarazosmédicamente contraindicados deben prevenirse debidoa consideraciones maternas. En segundo lugar, los emba-razos de las pacientes con enfermedades médicas debenser cuidadosamente planificados para maximizar la evo-lución del feto. En tercer lugar, debe elegirse un métodoanticonceptivo para cada paciente en forma individual,que sea compatible con sus problemas médicos subya-centes. Estos tres aspectos requieren considerable periciay experiencia porque en general exigen individualiza-ción. La individualización del esfuerzo en la atención re-presenta el aspecto más importante del asesoramientoprevio a la concepción. En este capítulo se explica esteproceso.

ASESORAMIENTO PREVIO A LA CONCEPCIÓN

La base racional del asesoramiento previa a la concep-ción ha sido explicada en los párrafos anteriores. El con-cepto proviene del campo de la genética médica, en elcual este asesoramiento ha sido practicado con frecuen-cia durante años. Desafortunadamente el asesoramientoprevio a la concepción de las mujeres con una enferme-dad durante sus años reproductivos no ha alcanzado elmismo nivel de prominencia en la literatura médica nien la práctica clínica.

Como ya se ha indicado, el desarrollo de un embara-zo contraindicado debe ser considerado como una fallade la atención médica. Por lo tanto, el posterior abortomédicamente indicado necesario siempre va a deberse auna indicación materna. La aparición de un embarazo enesta situación representa una apreciación equivocada delestado de la enfermedad médica de la mujer antes de laconcepción o bien el fracaso de un método anticoncepti-vo apropiado. La evaluación cuidadosa de estos dospuntos representa una parte integral del proceso de ase-soramiento preconcepción. Dado que los obstetras raravez ven a las pacientes antes de que se produzca la con-cepción, la estrecha cooperación entre las diferentes es-pecialidades médicas es esencial en el proceso de aseso-ramiento previo.

Como las enfermedades médicas en general son afec-tadas por el embarazo y el embarazo por lo común esafectado por las enfermedades, un análisis apropiadodefinirá estos efectos respectivos en el caso de cualquierpaciente específica. Este análisis sirve como base del pro-ceso de asesoramiento preconcepción (véase tambiéncap. 2). Cuanto más severo sea el problema médico másprobabilidades habrá de que influya en el embarazo ymás probable será que sea afectado por éste.

Los datos disponibles para este proceso de asesora-miento son limitados. Cuanto más severos sean los efec-tos previstos sobre la madre y el feto más importante se-rá el proceso de asesoramiento en cuanto a un método

IASPECTOS GENERALES DE LA ATENCIÓN

MÉDICA EN EL EMBARAZODirector de la sección, Louis Buttino (h.)

Capítulo 1. Control de la fertilidad en la paciente con enfermedades médicas

Louis Buttino (h.) y Norbert Gleicher

anticonceptivo apropiado. Desafortunadamente, a medi-da que aumenta la severidad de la enfermedad tambiénaumenta la dificultad para elegir un método anticoncep-tivo adecuado. Si bien hay muy pocas contraindicacio-nes absolutas respecto del uso de métodos anticoncepti-vos en mujeres con enfermedades específicas, las con-traindicaciones relativas son innumerables.

Si el proceso de asesoramiento previo a la concepcióntuviera éxito los abortos médicamente indicados debe-rían convertirse en una rareza. Sin embargo, dado queesto todavía no es así, se justifica una revisión más deta-llada de los abortos médicamente indicados.

Aborto médicamente indicado

El tema del aborto ha sido el centro de la atención du-rante décadas. La cuestión ética del derecho a la vida ver-sus el derecho a decidir acerca del propio cuerpo ha converti-do a esta cuestión en importante a nivel político, social ymédico. Dado que las creencias personales de los indivi-duos con frecuencia intervienen en el proceso de tomade decisiones en cuanto a cualquier forma de aborto, serequiere una definición clara del aborto médicamente in-dicado.

La indicación médica de un aborto se basa exclusiva-mente en indicaciones maternas y por lo tanto éste sólodebe ser recomendado por un médico cuando el bienes-tar de la madre esté en peligro. En el cuadro 1-1 se enu-meran los factores importantes en el proceso de toma dedecisiones para la terminación de un embarazo por indi-cación médica. Los factores objetivos se relacionan con elbienestar materno e incluyen la consideración de la mor-bilidad y la mortalidad en el corto y en el largo plazo, lasevidencias de que puede lograrse una disminución de lamorbilidad y la mortalidad maternas en el corto y en ellargo plazo por medio de la interrupción del embarazo ylas evidencias de que la continuación del embarazo au-mentaría los riesgos maternos. Desafortunadamente enla literatura médica sólo se dispone de datos limitadosque aborden estas cuestiones en relación con la mayoríade los trastornos médicos. El asunto se complica aunmás si se tiene en cuenta que la definición de un riesgoaceptable para la madre o su familia variará de acuerdocon consideraciones culturales, religiosas y personales.

Si la continuación del embarazo implica un aumentode la morbilidad y la mortalidad maternas en el cortoplazo la decisión será simple. No obstante, como en el ca-so de muchas enfermedades los efectos del embarazo enel largo plazo están mal definidos, la morbimortalidadmaterna en el largo plazo es mucho más difícil de eva-luar. Además, la demostración de un aumento de la mor-bimortalidad materna en el corto o en el largo plazo conla continuación del embarazo no es suficiente para que elmédico recomiende la terminación de la gestación. Tam-bién debe demostrarse que la interrupción del embarazorealmente va a anular este aumento del riesgo. El lupuseritematoso sistémico representa un buen ejemplo. Se hainformado que la interrupción del embarazo a cualquieredad gestacional no disminuye la incidencia de la exacer-bación de la enfermedad y por lo tanto casi nunca está in-dicado interrumpir la gestación con ese fin.2 Una excep-ción es la aparición de un compromiso renal o cardíacoprogresivo, el que puede llevar a un daño orgánico cre-ciente con la continuación del embarazo. Si esta progre-sión del daño puede ser prevenida por la terminación delembarazo, entonces esta terminación está indicada.3 Laretinopatía diabética progresiva es otra indicación parainterrumpir la gestación.4 Como parte de esta evaluaciónde los riesgos y los beneficios también debe establecerseque el riesgo materno asociado con la terminación delembarazo (por el procedimiento técnico propiamente di-cho) no excede los riesgos de continuar con él.

Los factores subjetivos que intervienen en el procesode toma de decisiones relacionado con un aborto médi-camente indicado son más difíciles de evaluar. Estos fac-tores incluyen la calidad de la atención médica en un lu-gar particular, el cumplimiento por parte de la paciente,consideraciones financieras y consideraciones socialesrelacionadas. En los centros médicos de alto nivel a me-nudo es posible atender en forma segura a las pacientesexpuestas a riesgos elevados, pero si esas mismas pa-cientes fueran atendidas en hospitales comunitarios máspequeños y sin capacidad de atención de nivel terciariopodrían tener que ser sometidas a la terminación del em-barazo porque los riesgos asociados con su continuaciónpodrían ser inaceptables.

Las diferencias de atención basadas en la disponibili-dad de recursos no se limitan a la cuestión de la termina-ción del embarazo. Por ejemplo, una Consensus Deve-lopment Conference sobre partos por cesárea recomendóque se proporcionara información en cuanto a la dispo-nibilidad de la atención a las pacientes afectadas de mo-do que ellas pudieran hacer una elección informadaacerca del sitio de su parto.5 La atención de la pacienteembarazada con un problema médico debe seguir pau-tas similares. Por ejemplo, en la paciente cardíaca conuna clase funcional III (New York Heart Association Classi-fication) se desaconsejaría enérgicamente el parto en elcontexto del hospital de una pequeña comunidad pero amenudo se permitiría que diera a luz con un margen deseguridad aceptable en un centro médico más grande.En un lugar carente de atención de nivel terciario estapaciente embarazada podría ser sometida a un abortomédicamente indicado mientras que si se dispusiera deatención de nivel terciario se le podría permitir que die-ra a luz.1 El establecimiento de redes perinatales ha mejo-rado enormemente la situación de la derivación en losEstados Unidos. Desafortunadamente, en la mayoría delas redes establecidas las derivaciones maternas todavíase retrasan respecto de las derivaciones neonatales.

2 aspectos generales de la atención médica en el embarazo

Cuadro 1-1. Factores importantes en el proceso de toma dedecisiones relacionado con una terminación médicamente indi-cada del embarazoa

Factores objetivosMorbilidad y mortalidad maternas en el corto plazoMorbilidad y mortalidad maternas en el largo plazoDisminución de la morbilidad y la mortalidad maternas en el corto o

en el largo plazo por la interrupción del embarazoMayor riesgo materno con la continuación de la gestación

Factores subjetivosCalidad de la atención médicaCumplimiento por parte de la pacienteConsideraciones financierasConsideraciones sociales

a No debe incluirse ninguna consideración fetal en el proceso de toma de deci-siones.Modificado de Gleicher N, Elkayam U. Fertility control in the cardiac patient. En:Elkayam U, Gleicher N, eds. Cardiac Problems in Pregnancy. 2a ed. Nueva York:Alan R Liss; 1990:453.

Aun cuando la decisión del médico a favor o en con-tra de una terminación médicamente indicada del emba-razo debe basarse en criterios maternos, la paciente, ensu proceso de toma de decisiones, también puede teneren cuenta consideraciones fetales. Por ejemplo, la prema-turez se asocia con enfermedades cardíacas maternas se-veras, en particular si la paciente está cianótica.6 Por en-de, una paciente que esté recibiendo atención médica enun área en la que no exista una nursery de nivel terciariocon capacidad de atención de neonatos prematuros pue-de decidir contra el riesgo del embarazo. En una situa-ción en la cual se disponga de atención de nivel terciariola decisión materna puede ser diferente. Es probable quelos criterios subjetivos de una paciente siempre incluyanconsideraciones fetales.

En una situación de este tipo la principal función delmédico consiste en proporcionar toda la información per-tinente a la paciente y a su familia. La decisión a favor oen contra de una terminación médicamente indicada de-be ser tomada por la paciente y su familia sobre la basede los mejores datos disponibles que se les proporcionen.

Los grandes centros médicos tienen la experiencia ne-cesaria para manejar la mayor parte de los problemasmédicos que se presentan durante el embarazo. Las ex-cepciones son raras y se limitan a enfermedades como lahipertensión pulmonar primaria, el síndrome de Eisen-menger, el lupus eritematoso sistémico activo con com-promiso cardíaco o renal y la retinopatía diabética queprogresa rápidamente. Debe considerarse este factor an-tes de recomendar la terminación del embarazo.

También se justifica la consideración de otro aspecto.Sólo rara vez un trastorno médico mejorará clínicamen-te con el tiempo. En la mayor parte de los casos, en par-ticular si se trata de procesos crónicos, con el transcursodel tiempo la severidad aumentará. Por lo tanto, esteembarazo puede representar la última oportunidad de lapaciente de concebir y dar a luz. También debe conside-rarse este hecho en el proceso de asesoramiento. No obs-tante, hay excepciones a esta consideración del deterio-ro. Por ejemplo, una paciente con una enfermedad val-vular severa puede mejorar enormemente desde el pun-to de vista funcional luego de una cirugía cardíaca. Eneste caso puede ser aconsejable terminar un embarazo encurso de modo que la paciente pueda ser sometida a unacirugía cardíaca correctora que disminuya los riesgos deun embarazo posterior.7 Desafortunadamente, estas in-tervenciones correctoras rara vez son posibles. En la ma-yor parte de los casos la realización de un aborto médi-camente indicado también abortará la última posibilidadde la paciente de dar a luz alguna vez.

Prevención de los efectos adversos sobre el feto

El asesor tiene la responsabilidad de informar a la pa-ciente y a su familia sobre los potenciales efectos fetalesde la enfermedad materna. Se han reconocido asociacio-nes claras entre enfermedades maternas y efectos fetalesposteriores. Como consecuencia, en algunas situacionesclínicas se ha vuelto posible prevenir los efectos fetalesde las enfermedades maternas por medio de una inter-vención realizada en el momento oportuno.

Estos efectos en el corto plazo serán reconocibles du-rante el embarazo o bien en el período posparto inme-diato. El retardo del crecimiento intrauterino y la prema-turez representan excelentes ejemplos de los efectos ines-

pecíficos que se producen en asociación con muchas en-fermedades maternas. Si bien deben considerarse estosefectos de las enfermedades médicas sobre el feto, tam-bién debe reconocerse que aun el mejor tratamiento mé-dico a veces no es capaz de prevenir que se produzcan.La prematurez puede ser tratada más fácilmente que elretardo del crecimiento.8 Sin embargo, sin duda, cuantomás severa sea la enfermedad materna más difícil será laprevención de los efectos colaterales inespecíficos.

Los efectos específicos se refieren a una enfermedad enparticular y a su impacto sobre el feto. Se ha hallado quealgunas enfermedades, como la diabetes mellitus, el lu-pus eritematoso sistémico, las cardiopatías congénitas ylas enfermedades virales, están estadísticamente asocia-das con anormalidades congénitas importantes.6,9-11

Otras enfermedades, en particular aquellas de etiologíainfecciosa, pueden afectar al feto de otras formas. Si bienlas anormalidades congénitas pueden asociarse con in-fecciones virales tales como la rubéola, la infección porcitomegalovirus y posiblemente la gripe, estadística-mente las infecciones fetales constituyen una preocupa-ción más frecuente.11-14 En otros sitios del texto se comen-tan en detalle enfermedades particulares. Sin embargo,aquí debe hacerse notar que el asesoramiento previo a laconcepción puede tener una importancia capital en el ca-so de enfermedades virales como el herpes, la infecciónpor citomegalovirus, la hepatitis viral y, más reciente-mente, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), así como con enfermedades bacterianas comolas infecciones por estreptococos B y listerias. Algunosagentes infecciosos pueden tener efectos devastadoressobre el feto; estos efectos incluyen un aborto espontá-neo, la prematurez y una enfermedad neonatal severa yalgunas veces letal.

Algunos efectos morfológicos de las enfermedadesmaternas recién ahora se han vuelto pasibles de trata-miento médico. La diabetes mellitus es un ejemplo exce-lente. Se ha sugerido que la mayor incidencia de anor-malidades congénitas observada en los hijos de las mu-jeres diabéticas puede ser reducida si los niveles de glu-cosa de la madre se controlan en forma estricta durantelos estadios tempranos del embarazo.9 Esta observaciónes importante para la paciente diabética y representa unejemplo clásico del valor del asesoramiento previo a laconcepción en el caso de una enfermedad materna. Da-do que en general los obstetras no ven a las pacientesembarazadas antes de las 6 a las 12 semanas de la gesta-ción, el período gestacional crítico para la prevención deanormalidades congénitas con frecuencia ya ha pasadopara cuando la paciente busca la atención médica. Enconsecuencia, la responsabilidad de la prevención deanormalidades congénitas en el hijo de la paciente diabé-tica corresponde al proveedor de cuidados de la saludque está a cargo de esa paciente antes de que se la derivea la atención obstétrica. El asesoramiento previo a la con-cepción debe ser proporcionado a la paciente en un esta-dio lo suficientemente temprano como para permitir queconciba en un momento en el cual la glucemia se hallebajo un control estricto (véase también cap. 2).

Veamos otro ejemplo. Al menos desde mediados de ladécada de 1980 el lupus eritematoso sistémico maternoha sido asociado con un bloqueo cardíaco congénito enel neonato. No obstante, la presencia de autoanticuerposmaternos particulares, los anticuerpos Ro(SS-A), se havinculado con la aparición de un bloqueo completo en elfeto15 (véanse también caps. 60 y 61).

Control de la fertilidad en la paciente con enfermedades mÉDICAS 3

En el proceso de asesoramiento también deben consi-derarse los efectos de largo plazo de las enfermedades ma-ternas sobre el feto. Con frecuencia estos efectos son me-nos reconocibles y a menudo es más difícil proporcionarasesoramiento sobre ellos. Los efectos de largo plazo se li-mitan en gran medida a defectos del crecimiento, efectossobre la inteligencia, estado de portación de la enferme-dad materna por parte del feto (p. ej., en los casos de he-patitis) y aparición de la enfermedad materna en el neo-nato. Para continuar con el ejemplo de la diabetes, es biensabido que la diabetes mellitus es una enfermedad fami-liar. La mayoría de las autoridades en la materia conside-ran apropiado que durante el asesoramiento previo a laconcepción se analicen las mayores posibilidades de cadaneonato de desarrollar una diabetes mellitus. Tambiéndebe considerarse la posibilidad de enfermedad familiaren el caso de otras afecciones médicas como la hiperten-sión, las enfermedades cardiovasculares y una variedadde trastornos autoinmunes.

Por ende, el proceso de asesoramiento relacionadocon los efectos fetales de las enfermedades maternas de-be vincularse con dos aspectos principales. En primer lu-gar, la paciente afectada debe recibir la informaciónapropiada para realizar su propia elección en cuanto allogro o el mantenimiento del embarazo, o ambas cosas.En segundo lugar, toda vez que sea aplicable, el procesode asesoramiento debe facilitar la prevención de los efec-tos de la enfermedad sobre el feto.

ELECCIÓN DEL MÉTODO ANTICONCEPTIVO

A menudo resulta difícil elegir el método anticoncep-tivo apropiado para la paciente con un trastorno médico.Cuanto más severo sea el trastorno, más difícil será laelección del método anticonceptivo apropiado. Con laexcepción de la esterilización masculina y el uso de pre-servativos, la responsabilidad anticonceptiva desafortu-nadamente todavía recae sólo sobre la mujer. Cuando seconsidera la esterilización debido a problemas médicosde la mujer la posibilidad de la esterilización masculinamás que femenina siempre debe ser una alternativa. Enel cuadro 1-2 se enumeran los métodos anticonceptivosdisponibles y aplicables. La descripción detallada de ca-da uno de estos métodos está más allá del alcance de es-te capítulo; de modo que sólo comentaremos en formageneral los diversos medios anticonceptivos y su rele-vancia específica en cuanto a los problemas médicos.

Consideraciones epidemiológicas

Las tendencias anticonceptivas cambian de maneraconstante. Sin embargo, debe hacerse notar que aproxi-madamente una tercera parte de la población de los Es-tados Unidos se ha mantenido estable en cuanto al re-chazo del empleo de cualquier método anticonceptivo.Esto tiene un considerable interés porque no hay datosque sugieran una tendencia diferente en las mujeres contrastornos médicos. Por lo tanto, parece razonable supo-ner que alrededor de una tercera parte de las mujeres deedad fértil que padecen un trastorno médico no utilizanmétodo anticonceptivo alguno. Además, una considera-ble cantidad de parejas practican la planificación fami-liar natural o utilizan métodos anticonceptivos con tasasde fracaso relativamente elevadas; por ende, el problemadel control inadecuado de la natalidad en el caso de laspacientes con problemas médicos es importante.

Eficacia de cada método anticonceptivo

La eficacia del método anticonceptivo seleccionado esespecialmente importante en la paciente en quien estácontraindicado el embarazo. También es importante ladefinición del propósito de la anticoncepción, como seindica en el cuadro 1-3. Las tasas de fracaso de los méto-dos anticonceptivos varían según que la intención origi-


Cuadro 1-2. Métodos anticonceptivos

DispositivosDiafragmasDispositivos intrauterinos

Dispositivos especiales: Progestasert (libera 65 μg/día de proges-terona durante 1 año), Alza Corporation

Con contenido de cobre: ParaGuard, GynoPharmaEsponja anticonceptivaCapuchón cervical

Anticonceptivos oralesAnticonceptivos con diferentes dosis de estrógenos y progestáge-

nosProgestágenos solamente (“minipíldora”)

Anticonceptivos inyectablesAcetato de medroxiprogesterona (Depo-Provera)

ImplantesCápsulasVarillas

Anticonceptivos poscoitalesEstrógenos: estilbestrol 25 mg dos veces por día durante 5 días

dentro de los 3 días posteriores al coito; estrógeno equino conju-gado (Premarin) 10 mg tres veces por día durante 5 días luegodel coito

Anticonceptivos orales: 0,5 mg de norgestrel/0,05 mg de etinil es-tradiol: tabletas en las 72 horas posteriores al coito seguidas pordos tabletas 12 horas más tarde

Anticonceptivos tópicosEspumasCremasJaleasSupositorios

Abstinencia rítmicaEsterilización

Esterilización femenina (ligadura tubárica)Esterilización masculina (vasectomía)

Cuadro 1-3. Eficacia del uso por método en los Estados Uni-dosa

Método

PíldoraDIUPreservativoDiafragmaEspermicidas solosPlanificación familiar

natural

Retardo del embarazo

25,6

13,715,916,728,8

Prevención del embarazo

22,96,6

10,313,19,5

Estandarizado

24,2

10,113,114,919,1

Objetivo

a Las tasas de fracaso son por 100 mujeres casadas, de 15 a 44 años de edad,durante el primer año de uso (1970-1973).Adaptado de Troen P, Bialy G, Catt K. Contraceptive Development. Washington,DC: Government Printing Office; 1981. U.S. Department of Health, Education, andWelfare publication NIH 82-2304.

nal sea retardar la concepción o prevenirla. Se observauna variación entre estos dos propósitos con todos losmétodos anticonceptivos excepto los anticonceptivosorales. En el cuadro 1-4 se presenta una evaluación deta-llada de los métodos de control de la natalidad.

Efectos adversos de los métodos anticonceptivos

Un embarazo no deseado es sólo una de las numerosascomplicaciones posibles del uso de un método anticon-ceptivo. Si bien un embarazo no deseado y la terminaciónnecesaria de un embarazo representan un riesgo significa-tivo para la paciente con un trastorno médico, tambiéndeben considerarse los riesgos de los métodos anticoncep-tivos no relacionados con el embarazo. Estos riesgos va-rían desde problemas menores hasta la muerte de la pa-ciente. Es preciso conocer las tasas de fracaso de los méto-dos anticonceptivos y las tasas de riesgo asociadas con ca-da método para establecer la relación entre los riesgos ylos beneficios en el caso de cada paciente en particular.

Diafragma. Se ha informado que las tasas de fracasodel diagrama durante el primer año varían de 2,1 a 18,6embarazos por cada 100 mujeres.17

Se recomienda que el diafragma se utilice junto conuna crema vaginal espermicida. El diafragma tiene dospropósitos –impedir el ingreso del semen en el canal cer-vical y sostener el espermicida–. Se dispone de diversosdiafragmas y cremas espermicidas. La mayoría de losdiafragmas están elaborados con goma de látex elásticapura que se adapta a un resorte en espiral, el cual se ajus-ta a tensión.

Las posibles complicaciones del uso de un diafragmason relativamente leves e incluyen aberraciones vagina-les causadas por el encaje inapropiado del diafragma, di-ficultad para extraerlo y reacciones alérgicas a los agen-tes espermicidas. Si bien no se ha establecido ningunaasociación directa, se han informado casos de síndromedel shock tóxico con el uso del diafragma. Si esto es cier-to, representa la complicación potencialmente más peli-grosa. No obstante, a pesar de la poca cantidad de com-plicaciones, el diafragma puede asociarse con casos demuerte, como se indica en el cuadro 1-5, que resume losdecesos anuales estimados asociados con diversos méto-dos anticonceptivos. El riesgo de muerte incluye los de-cesos causados por el embarazo. El cuadro 1-5 indica queel riesgo de muerte asociado con los métodos anticon-ceptivos, como el diafragma y el preservativo, es máselevado si se permite que el embarazo continúe que si seinterrumpe el embarazo. Esto se aplica a grandes pobla-ciones que están perfectamente sanas y no se encuentranafectadas por un trastorno médico específico. Debe de-terminarse la correlación en pacientes con un trastornomédico específico, pero es probable que quepa esperarasociaciones similares. Como ya se ha comentado, unaborto sólo está médicamente indicado si el riesgo ma-terno asociado con la continuación del embarazo es máselevado que el riesgo materno vinculado con el aborto.

Entre los problemas que pueden ocurrir con el uso deun diafragma figuran el síndrome del shock tóxico, lasinfecciones urinarias recurrentes, las reacciones alérgicasal látex o al espermicida, un flujo vaginal con olor desa-gradable (en especial asociado con el uso prolongado deldiafragma) y el malestar pelviano causado por la presiónsobre la vejiga y el recto. También pueden producirsetraumatismos y ulceraciones vaginales por una presiónexcesiva del reborde. Sin embargo, el problema más co-mún parece ser la sensibilidad al espermicida.17

El uso del diafragma también se asocia con claros be-neficios que no se relacionan con su acción anticoncepti-va. Estos beneficios incluyen la protección contra las in-fecciones de transmisión sexual, contra la enfermedadinflamatoria pelviana y contra una neoplasia intraepite-


Cuadro 1-4. Cantidad de embarazos por 100 mujeres/año depráctica anticonceptivaa

Práctica anticonceptiva

Ningún método anticonceptivoAnticonceptivos oralesb

DIUDiafragma con un producto espermicidaPreservativoEspumas en aerosolJaleas y cremasAbstinencia periódica (rítmica)

De todos los tiposMétodo del calendarioMétodo de la temperaturaMétodo de la temperatura y relaciones sexuales

durante la fase posovulatoria solamenteMétodo del moco

Cantidad de embarazos

60-8011-62-203-362-294-36

1-4714-471-201-7

1-25

a La eficacia de estos métodos de anticoncepción (excepto en el caso del DIU) de-pende del grado de cumplimiento con el método.b Con el contenido de 35 μg de etinil estradiol o 50 μg de mestranol.Modificado de Physician’s Desk Reference. 51va 3ª ed. Oradell, NJ: Medical Eco-nomics; 1997.

Cuadro 1-5. Decesos anuales estimados asociados con diversos métodos anticonceptivos por 100.000 mujeres no estériles deacuerdo con el método y la edad de las pacientes

Ningún método anticonceptivoAbortoAnticonceptivos orales (no fumadoras)Anticonceptivos orales (fumadoras)DIUDiafragma y preservativoDiafragma, preservativo y aborto

15-19

5-61-21-2211-21

20-24

6-721-2211-21

25-29

721-22121

30-34

13-1423

10-11231

35-39

2125

13-1425-61

40-44

22-2327-8

59-6024-51

Edad de los grupos del estudio (en años)

Modificado de Physician’s Desk Reference. 51va ed. Oradell, NJ: Medical Economics; 1997.

lial cervical (CIN), protección que probablemente se de-ba a un efecto antiviral.17

Dispositivos intrauterinos. Muchos dispositivos in-trauterinos (DIU) estándares están hechos de polietilenoy tienen una “cola” fina y en general de dos hilos elabo-rada con monofilamento de polietileno adherida al extre-mo inferior. El hilo monofilamentoso representa una ca-racterística estándar de los DIU utilizados hoy en día de-bido a la experiencia pasada con colas polifilamentosasque llevaron a retirar del mercado el protector Dalkon.

El mecanismo exacto por medio del cual los DIU están-dares ejercen su acción anticonceptiva todavía no se co-noce; sin embargo, se cree que interfieren sobre la im-plantación de un preembrión ya establecido en el endo-metrio. Los DIU están contraindicados si existe o se sos-pecha un embarazo, si la cavidad uterina está distorsio-nada como resultado de anormalidades del útero, si lapaciente está cursando un episodio agudo de enferme-dad inflamatorio pelviana, si ha habido episodios repeti-dos de enfermedad inflamatoria pelviana durante unaendometritis posparto, si existen antecedentes de unaborto infectado en los 3 últimos meses, si hay un proce-so maligno cervical conocido o sospechado (incluido elantecedente no resuelto de un frotis de Pap anormal), siexiste una hemorragia genital de etiología desconocida ysi hay una cervicitis evidente, hasta que se controle la in-fección.

Los DIU se han asociado con una mayor incidencia deabortos sépticos, en ocasiones vinculadas con una septi-cemia, un shock séptico y la muerte, en pacientes quehan quedado embarazadas con un DIU colocado. Por lotanto, en general se recomienda el retiro del DIU si seproduce el embarazo. Si el hilo no es visible o la extrac-ción del dispositivo es difícil debe considerarse la termi-nación del embarazo, que se le ofrecerá a la paciente co-mo una opción. Si la paciente decide continuar con lagestación debe saber que está expuesta a un mayor ries-go de aborto espontáneo y sepsis. La extracción del DIUcuando se detecta un embarazo disminuye la tasa deabortos espontáneos posteriores del 50 al 25%.18 Si la pa-ciente decide continuar su embarazo debe ser observadaen forma estricta, incluso por síntomas inespecíficos,porque los síntomas iniciales de una septicemia con fre-cuencia son insidiosos y difíciles de reconocer.

Las estadísticas sugieren que los embarazos que seproducen con un DIU colocado tienen más probabilida-des de ser extrauterinos que intrauterinos. Por consi-guiente, todo embarazo que se produzca en una pacien-te que está utilizando un DIU deberá ser evaluado enforma cuidadosa para descartar la presencia de un em-barazo ectópico.

El riesgo más frecuentemente asociado con un DIU esel riesgo de una infección pelviana.19 Considerables evi-dencias sugieren que el hilo del DIU sirve como un con-ducto para que las bacterias ingresen desde la vagina enla cavidad endometrial y más allá. Se ha informado unamayor incidencia de abscesos tuboováricos unilateralesy bilaterales, además de una mayor incidencia de for-mas leves de enfermedad inflamatoria pelviana. Si bienla bacteriología de la enfermedad inflamatoria pelvianaasociada con el DIU parece variar enormemente, se hainformado una clara asociación con la actinomicosis.20

Por lo tanto, se recomienda que todos los frotis de Papcorrespondientes a mujeres que tienen un DIU colocadosean evaluados en forma específica por la presencia deuna actinomicosis. El American College of Obstetricians

and Gynecologists (ACOG) sugiere que las pacientescon susceptibilidad a las infecciones reciban una cober-tura antibiótica apropiada durante 1 mes después de lainserción de un DIU. Entre las pacientes en situación deriesgo figuran aquellas que están recibiendo tratamien-to con esteroides en forma crónica y aquellas con leuco-penia o leucemia. También se sugiere que el uso de unDIU puede estar contraindicado en las pacientes que re-ciben anticoagulantes o en aquellas que padecen unacoagulopatía.18

Otras complicaciones informadas con el uso de losDIU son la incrustación del DIU en el endometrio, lo quepuede dificultar la extracción del dispositivo, y la perfo-ración del útero.

Sólo se han formulado recomendaciones limitadas encuanto al uso de un DIU en las pacientes con problemasmédicos. Se aconseja que los DIU se utilicen con cautelaen las pacientes que padecen una anemia o tienen ante-cedentes de menorragia o hipermenorrea. Las pacientesque experimentan una menorragia o una metrorragialuego de la inserción de un DIU pueden estar expuestasal riesgo de desarrollar una anemia microcítica hipercró-mica. También se aconseja que los DIU se utilicen conprecaución en las pacientes que presentan una microan-giopatía. Puede producirse un síncope, una bradicardiay otros episodios neurovasculares durante la inserción ola extracción de un DIU. Estos episodios pueden ser es-pecialmente frecuentes en las pacientes con predisposi-ción a estos trastornos.21

El uso de un DIU no está contraindicado en las pa-cientes con una enfermedad valvular o una cardiopatíacongénita. No obstante, debe hacerse notar que las pa-cientes con una enfermedad valvular o una cardiopatíacongénita tienen mayor predisposición a desarrollar unaendocarditis bacteriana subaguda. Por consiguiente, lapresencia de un DIU en estas pacientes puede represen-tar una fuente potencial de émbolos sépticos.21 En conse-cuencia, el DIU está relativamente contraindicado en laspacientes con enfermedad cardíaca; no obstante, estacontraindicación relativa debe sopesarse contra los ries-gos de un embarazo no deseado y el empleo de otros mé-todos anticonceptivos. Los informes de endocarditis enmujeres con un DIU colocado son escasos. Sparks22 hallósólo dos casos en la literatura, uno de ellos mortal. Por lotanto, no parece que el problema sea importante.

La diatermia médica, ya sea con onda corta o mi-croondas, puede estar indicada en pacientes con ciertostrastornos médicos. En las pacientes con un DIU quecontiene metal este tratamiento puede causar una lesióntérmica en el tejido circundante.21

En la actualidad no existe ninguna otra recomenda-ción en cuanto al uso de DIU sin fármacos en relacióncon cualquier trastorno médico. Es particularmente im-portante destacar que en el Physicians’s Desk Reference(PDR) no se dice nada sobre el uso del DIU en las pacien-tes diabéticas. Erróneamente, con frecuencia la diabetesmellitus se considera una contraindicación relativa o ab-soluta para el uso de un DIU.

El sistema anticonceptivo intrauterino con progeste-rona, Progestasert, es diferente de los DIU sin fármacospor cuanto su eficacia anticonceptiva supuestamente seve aumentada por la continua liberación de progestero-na con una tasa promedio de 65 μg/día durante 1 año.Se cree que el efecto de la progesterona que resulta deesta liberación es sólo local y no sistémico. Las investi-gaciones de la hormona luteinizante, el estradiol y la


progesterona indicaron un patrón de ciclos regulares su-gestivo de ovulación. Los análisis de la química sanguí-nea relacionados con la función hepática, renal y ovári-ca tampoco han revelado ningún efecto sistémico.21 To-das estas investigaciones sugieren que no sería necesa-rio tener en cuenta ninguna consideración sistémica enrelación con la progesterona en la paciente con proble-mas médicos.

Las contraindicaciones del Progestasert son igualesque las enumeradas para los DIU sin fármacos. Además,los antecedentes de embarazos ectópicos previos, de unoo más episodios de enfermedades de transmisión sexualtales como gonorrea, sífilis o infección por clamidias y decirugía pelviana previa se consideran contraindicacionespara el uso de este dispositivo.21

También se ha sugerido que en las mujeres que utili-zan un DIU que contiene progesterona la incidencia deembarazos ectópicos sería más elevada que la observadaen asociación con otros DIU.

Los esteroides sexuales administrados en forma siste-mática, incluidos algunos agentes progestacionales, sehan asociado con un mayor riesgo de anormalidadescongénitas en el neonato. No se sabe si los DIU que libe-ran progesterona provocan anormalidades congénitasen el recién nacido. Por lo tanto, tampoco se sabe si estosDIU afectan las tasas de anormalidades congénitas enlos embarazos que ocurren con estos DIU colocados.

Los dispositivos anticonceptivos intrauterinos quecontienen cobre, como el ParaGurard, han sido desarro-llados sobre la base de la observación de que la diminu-ta cantidad de cobre liberada por estos dispositivos au-menta la eficacia anticonceptiva. El mecanismo exactopor medio del cual se logra este efecto no se conoce.

Las contraindicaciones para el uso de los DIU quecontienen cobre son iguales a las enumeradas para losDIU sin fármacos. Además, hay algunas contraindicacio-nes específicas que se basan en el contenido de cobre.Los DIU que contienen cobre están contraindicados enlas pacientes con enfermedad de Wilson y en las pacien-tes con una alergia al cobre sospechada o demostrada. Laleucemia o el empleo de tratamiento crónico con corti-coides también se consideran contraindicaciones para eluso de estos DIU porque se considera que en estas situa-ciones existe una mayor susceptibilidad a las infeccionesque pueden ser introducidas durante la inserción delDIU (véanse también las recomendaciones del ACOG re-feridas previamente). El cobre de los DIU que contieneneste metal es absorbido en forma sistémica y puede pre-cipitar la aparición de síntomas en las mujeres con unaenfermedad de Wilson no diagnosticada.21 En las pacien-tes inmunocomprometidas debido a la infección porHIV o a una tuberculosis (TB) podría ser mejor emplearanticonceptivos hormonales o métodos de barrera, o am-bas cosas, que un DIU.23

En los Estados Unidos la mayoría de los DIU han sidoretirados del mercado debido a un exceso de demandaslegales (a menudo no justificadas) contra sus fabricantes.Se estima que aproximadamente 85 millones de mujeresusan DIU en todo el mundo, y el 70% de aquellas que losutilizan viven en China.17

Esponja anticonceptiva. Sólo se dispone de informa-ción limitada en cuanto a este producto de venta libre.Algunos informes individuales han asociado el empleode la esponja anticonceptiva con la aparición del síndro-me del shock tóxico; sin embargo, esta asociación conti-núa siendo controvertida.17

La esponja se humedece con agua corriente antes deusarla. Sus efectos protectores, que duran aproximada-mente 24 horas, se basan en la liberación de un espermi-cida y su función de barrera.

Se ha informado que las tasas de embarazo durante elprimer año son de 17 a 24,5 embarazos por cada 100 mu-jeres. No obstante, estos datos han sido cuestionadosporque pueden no reflejar las diferencias existentes entrelas mujeres nulíparas y aquellas que ya han dado a luz.17

Capuchón cervical. Los capuchones cervicales han si-do aprobados recientemente en los Estados Unidos. Lasventajas y las desventajas de estos dispositivos son simi-lares a las de los diafragmas. En el caso de algunas mu-jeres los capuchones cervicales son levemente más difíci-les de insertar pero aparentemente son más cómodos.

Preservativos. Junto con la esterilización masculina yel coitus interruptus, el preservativo representa uno delos pocos métodos anticonceptivos que es determinadopor el hombre. Sin embargo, con el mayor uso de la vai-na intravaginal o “preservativo femenino” ahora cual-quier participante de la pareja tiene acceso a esta formade anticonceptivo de barrera. Dado que algunas veces laanticoncepción femenina puede estar contraindicada de-bido a una enfermedad médica, el empleo del preserva-tivo puede representar una alternativa atractiva. Esta al-ternativa es pasada por alto con demasiada frecuenciadurante el proceso de asesoramiento.

El uso de los preservativos se ha incrementado enor-memente en los últimos años. Este incremento se debeen gran medida a la epidemia del SIDA, para la cual elempleo de preservativos se ha convertido en el “grito deguerra”. Se ha estimado que la tasa de fracasos en aque-llos que lo usan en forma correcta durante el primer añode empleo es de aproximadamente el 2%.17

Los preservativos ahora están reglamentados por laFood and Drug Administration (FDA) y se los ha asigna-do a la Class II. Todos los fabricantes de preservativos delátex están autorizados por la FDA a indicar la preven-ción de las enfermedades de transmisión sexual, inclui-do el SIDA, como un resultado médico beneficioso ade-más de su acción anticonceptiva.

Anticonceptivos orales. Los anticonceptivos orales sedividen en aquellos que contienen un estrógeno y unprogestágeno (píldora[s] combinadas[s]) y aquellos quecontienen sólo progestágenos (minipíldora[s]). Los anti-conceptivos orales combinados se distribuyen en unaforma preempaquetada que contiene 21 o 28 tabletas.Los envases de 28 tabletas contienen 21 píldoras con pro-gestágenos y estrógenos, además de 7 tabletas inertesque en general representan un azúcar.

El PDR de 1997 enumera muchos anticonceptivos ora-les diferentes. Fuera de los Estados Unidos la cantidadde anticonceptivos disponibles es todavía más elevada.En muchos países las píldoras anticonceptivas secuen-ciales todavía están a la venta; en cambio, en los EstadosUnidos estas píldoras fueron retiradas del mercado debi-do a su supuesta carcinogenicidad.

En contraste con los anticonceptivos orales secuencia-les que fueron concebidos para proporcionar un estróge-no solo durante las 2 primeras semanas y la combinaciónde un estrógeno y un progestágeno durante la tercera se-mana, las píldoras combinadas contienen estrógeno yprogesterona en cada píldora durante todo el ciclo de 3semanas. El componente estrogénico de las píldoras an-ticonceptivas en general es el etinil estradiol o el mestra-nol, que es el 3-metil éter del estradiol. Los componentes


progestacionales de cada píldora pueden variar pero esposible que contengan compuestos como el norgestrel, eldiacetato de etinodiol o la noretindrona. Desde 1992 sehan incorporado progestágenos con menor acción an-drogénica, como el norgestimato y el desogestrel, en losanticonceptivos orales combinados.24 Un tercer progestá-geno nuevo, el gestodeno, está siendo utilizado en Euro-pa y es posible que en poco tiempo se encuentre dispo-nible en los Estados Unidos.25

Los anticonceptivos orales están contraindicados enasociación con los siguientes estados patológicos: trom-boflebitis o trastornos tromboembólicos, antecedentesde tromboflebitis venosa profunda o de trastornos trom-boembólicos, enfermedad cerebrovascular, infarto demiocardio, una enfermedad coronaria o cualquier ante-cedente de alguno de estos procesos, un carcinoma demama conocido o sospechado, neoplasias dependientesde estrógenos de cualquier tipo conocidas o sospecha-das, una hemorragia genital anormal no diagnosticada,un embarazo conocido o sospechado y tumores hepáti-cos benignos o malignos pasados o presentes en mujeresque desarrollen estos tumores mientras están utilizandoanticonceptivos orales u otros productos que contenganestrógenos.21 Debe hacerse notar que las enfermedadescardíacas, la hipertensión o la diabetes mellitus no estánentre las contraindicaciones absolutas a menos que seasocien con alguna de las contraindicaciones absolutasya enumeradas.

Se ha sugerido que el tabaquismo aumentaría el ries-go de un efecto colateral cardiovascular severo por par-te de los anticonceptivos orales. Este riesgo aumentamás aún con la edad y el grado de tabaquismo (50 ciga-rrillos/día o más). Este aumento del riesgo se torna par-ticularmente marcado a partir de los 35 años de edad. Engeneral se recomienda que las mujeres que utilizan anti-conceptivos orales no fumen. En el cuadro 1-5 se presen-tan las tasas de mortalidad anual estimadas en asocia-ción con el empleo de anticonceptivos orales en fumado-ras y en no fumadoras.

La utilización de anticonceptivos orales se ha asocia-do con un aumento del riesgo de desarrollar una varie-dad de estados patológicos serios, tales como una trom-boembolia venosa y arterial, accidentes cerebrovascula-res trombóticos y hemorrágicos, infarto de miocardio,trastornos visuales, tumores hepáticos, enfermedades dela vesícula biliar, hipertensión y anormalidades fetales sise emplean durante el embarazo. En una notificación re-ciente del Committee on Safety of Medicines de GranBretaña se informa que los anticonceptivos orales combi-nados que contienen desogestrel y gestogen se asociancon un riesgo aproximadamente dos veces mayor detromboembolia que aquellos que contienen otros proges-tágenos.26 Los anticonceptivos orales combinados quecontienen gestodeno o desogestrel sólo deben ser utiliza-dos por las mujeres que no toleran otros anticonceptivosorales y sólo en caso de que comprendan que estos pre-parados se asocian con un riesgo algo mayor de trom-boembolia.26 Los anticonceptivos orales combinados quecontienen gestodeno o desogestrel no deben ser utiliza-dos por las mujeres con factores de riesgo relacionadoscon el desarrollo de una tromboembolia venosa, lo queincluye factores tales como la obesidad, las venas varico-sas o los antecedentes de trombosis.26 Además, el empleode anticonceptivos orales se ha asociado con cambios delmetabolismo de los lípidos, el metabolismo de la gluco-sa y el metabolismo de las sales biliares.21 En dos estu-

dios controvertidos el uso de anticonceptivos orales seasoció con un mayor riesgo de cáncer de mama y de car-cinoma cervical.27,28

Se ha hallado que muchos de los riesgos asociados conel uso de anticonceptivos orales se relacionan con la do-sis. Los estudios ad hoc han demostrado una correlaciónpositiva entre la dosis de estrógeno presente en los anti-conceptivos orales y el riesgo de tromboembolia. Otrosinformes similares han indicado una asociación entre ladosis del progestágeno y las anormalidades de los lípi-dos. Por consiguiente, el preparado que se le prescriba acualquier paciente dada debe ser el producto que con-tenga la menor cantidad de compuesto hormonal quesea compatible con una tasa de embarazos aceptable y laaceptación de la paciente. En la actualidad los prepara-dos con las dosis más elevadas comercialmente disponi-bles en los Estados Unidos contienen 50 μg de estróge-no.24 En general se recomienda que las mujeres que nun-ca han utilizado anticonceptivos orales comiencen conpreparados que contengan 50 μg de estrógeno o menos.21

En informes más recientes también se sugiere que losefectos colaterales pueden variar con el agente progesta-cional. Esta observación se refiere particularmente acambios en el metabolismo de los lípidos. El uso de anti-conceptivos orales monofásicos con un contenido de 150 μg de desogestrel y 30 μg de etenil estradiol redujoel colesterol de las LDL en un 15%, mientras que los pre-parados con levonorgestrel no produjeron cambios sig-nificativos.29 El empleo de altas dosis de compuestos tri-fásicos o monofásicos que contenían noretindrona no diocomo resultado ningún cambio significativo del coleste-rol de las LDL.30 Los compuestos que contienen desoges-trel no disminuyen el colesterol de las HDL2 mientrasque aumentan el colesterol HDL total y el colesterolHDL3.29 Si las lipoproteínas constituyen una preocupa-ción pueden utilizarse compuestos que contengan deso-gestrel o posiblemente norgestimato. Sin embargo, comono es posible extraer conclusiones finales se aconseja allector que consulte los prospectos de los anticonceptivosorales, que se actualizan en forma constante en relacióncon los nuevos desarrollos.

Ya hemos hecho notar que los anticonceptivos oralessecuenciales han sido considerados carcinógenos por algu-nos investigadores. Esta sugerencia se refiere principal-mente al desarrollo de un adenocarcinoma endometrial.Por ende, en los Estados Unidos las píldoras secuencialesfueron retiradas del mercado. En la actualidad no existeninguna evidencia definida de que los anticonceptivosorales combinados o con progesterona sola ejerzan efec-tos carcinógenos sobre algún órgano. Algunas asociacio-nes sugeridas con procesos malignos seleccionados con-tinúan siendo altamente controvertidas. En este puntoparece razonable plantear la conclusión de que la mayo-ría de los estudios publicados refutan todo efecto carcinó-geno de los anticonceptivos orales. Algunos estudios in-cluso indican un posible efecto protector, en particular enel caso del carcinoma de ovario. Sin embargo, en dos es-tudios recientes se sugirió una asociación con el carcino-ma cervical y el carcinoma de mama.27,28 La literatura re-lacionada con los efectos carcinógenos de los anticoncep-tivos orales es demasiado complicada como para ser re-visada en detalle en este momento y por lo tanto sugeri-mos que el lector interesado consulte las revisiones deta-lladas y actualizadas en el PDR.21

Se ha observado una disminución de la tolerancia a laglucosa en un porcentaje significativo de las pacientes


que toman anticonceptivos orales. Por lo tanto, se reco-mienda que las pacientes prediabéticas y diabéticas seanobservadas con sumo cuidado mientras estén utilizandoanticonceptivos orales. No obstante, debe hacerse notarque ni el estado de prediabetes ni el estado diabético re-presentan contraindicaciones para el uso de estos fárma-cos orales. Todavía no se ha determinado el significadoclínico de los cambios observados en el metabolismo delos lípidos. Como ya se ha mencionado, algunas investi-gaciones recientes sugieren una correlación con los agen-tes progestacionales.

Se ha demostrado una clara asociación entre la utiliza-ción de anticonceptivos orales y un aumento de la pre-sión arterial. Se ha sugerido que el grado de hipertensiónque se desarrolle podría correlacionarse con la dosis deprogesterona. Si bien la incidencia de hipertensión du-rante el primer año de uso puede ser normal, la preva-lencia de hipertensión aumenta con la exposición y enlos primeros años llega a ser 2,5 a 3 veces más elevadaque la observada en grupos control. También es impor-tante hacer notar que la incidencia de la hipertensión enlas mujeres que utilizan anticonceptivos orales aumentacon la edad.21

Se ha sugerido que es más probable que las mujerescon antecedentes de hipertensión, una enfermedad renalpreexistente, antecedentes de preeclampsia, eclampsia ocualquier otra forma de enfermedad hipertensiva delembarazo, antecedentes familiares de hipertensión o susconsecuencias o antecedentes de un aumento importan-te de peso o de una retención excesiva de líquido duran-te el ciclo menstrual desarrollen hipertensión cuandoutilizan anticonceptivos orales. Por consiguiente, se re-comienda que las mujeres que pertenezcan a cualquierade estos grupos de riesgo sean monitoreadas en formaestricta para detectar el desarrollo de hipertensión mien-tras estén utilizando anticonceptivos orales. Sin embar-go, ninguno de estos estados debe ser considerado unacontraindicación absoluta para la prescripción de estosfármacos. La aplicabilidad de algunas observacionesmás antiguas que sugerían que las mujeres que utiliza-ban anticonceptivos orales en altas dosis estaban ex-puestas a un mayor riesgo de desarrollar una tromboem-bolia, un infarto de miocardio o un accidente cerebrovas-cular ha sido cuestionada por tres motivos. En primer lu-gar, los anticonceptivos orales actuales contienen unadosis de estrógeno de 3 a 4 veces más baja y una dosis deprogestágeno 10 veces más baja que los preparados másantiguos. En segundo término, en los estudios prelimi-nares no se tomaron en cuenta los efectos de factores deriesgo independientes asociados con el desarrollo de en-fermedades vasculares, incluidos los riesgos del taba-quismo y la hipertensión. Por último, hoy en día es me-nos probable que los médicos prescriban anticoncepti-vos orales a las mujeres expuestas a un alto riesgo de de-sarrollar una enfermedad vascular, lo que incluye a lasmujeres de edad más avanzada que fuman.25 La conclu-sión final de este comentario sobre los anticonceptivosorales debe ser que es necesario establecer en forma in-dividual la relación entre los riesgos y los beneficios decada paciente. Esto también se aplica a las pacientes conun trastorno médico definido o sin él.

La hipertensión que se desarrolla en asociación con eluso de anticonceptivos orales puede remitir o no des-pués de la suspensión de la medicación.

Se ha informado una incidencia más elevada de cefa-leas en las mujeres que utilizan anticonceptivos orales. Si

aparecen migrañas o éstas se exacerban o se desarrollacualquier forma de cefalea que sea recurrente, persisten-te o severa se suspenderán los anticonceptivos y se eva-luará la causa.

Los anticonceptivos orales obviamente afectan el esta-do endocrino de la mujer que los utiliza. En general seacepta que estos fármacos ejercen su efecto anticoncepti-vo por medio de la inhibición de la ovulación a través dela supresión de las gonadotrofinas. Sin duda los efectosadicionales de los anticonceptivos orales se producenpor medio de cambios en el tracto genital, como los cam-bios del moco cervical y el endometrio, lo que impide lapenetración del semen y la implantación.

Los efectos sobre el sistema endocrino femenino sonmarcados pero también rápidamente reversibles. La ano-vulación luego del uso en mujeres con patrones menstrua-les normales antes del empleo de los anticonceptivosorales es rara pero puede ocurrir. El empleo de anticon-ceptivos orales se ha asociado con una incidencia eleva-da de galactorrea y prolactinomas hipofisarios. Si bienen general no se enumera como una contraindicación, elempleo de anticonceptivos orales puede estar contrain-dicado en una paciente con un tumor hipofisario queproduce prolactina.21

En contraste con los DIU, los anticonceptivos oralesprotegen a las mujeres contra los embarazos extrauteri-nos. Por lo tanto, en las pacientes con antecedentes deembarazos ectópicos previos los anticonceptivos oralesrepresentarían el método anticonceptivo de elección.

El riesgo de desarrollar muchos de los principalesefectos colaterales adversos de los anticonceptivos oralespersiste durante algún tiempo incluso después de sususpensión. Esta persistencia del riesgo ha sido informa-da con respecto a las enfermedades circulatorias en ge-neral, con respecto a las enfermedades coronarias y conrespecto a las enfermedades vasculares cerebrales, inclu-yendo la hemorragia cerebral, la trombosis cerebral y losepisodios isquémicos agudos.

El empleo de anticonceptivos orales también se haasociado con efectos colaterales menos severos. Porejemplo, los leiomiomas uterinos preexistentes puedenaumentar de tamaño con el uso de estos fármacos. Sinembargo, un informe publicado por Parassini y col.31

Fue tranquilizador en ese sentido puesto que no demos-tró tal efecto. No obstante, el uso de anticonceptivosorales parece asociarse con una mayor incidencia de de-presión mental. Las pacientes con tendencia a la depre-sión o las que desarrollan depresión mientras están uti-lizando anticonceptivos orales deben ser evaluadas enforma exhaustiva. Los anticonceptivos orales tambiénpueden aumentar la retención de líquido. Por consi-guiente, deben ser utilizados con cautela en pacientescon procesos que son agravados por la retención de lí-quido, como los trastornos convulsivos, el síndrome mi-grañoso, el asma, las enfermedades cardíacas o la insu-ficiencia renal. Una paciente con antecedentes de icteri-cia durante el embarazo estará expuesta a un mayorriesgo de desarrollar ictericia mientras utilice anticon-ceptivos orales. Si la paciente desarrolla ictericia los an-ticonceptivos orales deben suspenderse. Además, diver-sos esteroides pueden ser metabolizados en forma in-completa por las pacientes con una función hepática al-terada. Por lo tanto, los anticonceptivos orales debenemplearse con precaución en estos casos.

El uso de los anticonceptivos orales puede dar comoresultado una deficiencia relativa de piridoxina y folatos.


La influencia del tratamiento prolongado con estos fár-macos sobre la función hipofisaria, ovárica, suprarrenal,hepática y uterina no ha sido establecida por completo.Si bien se sabe que las hormonas esteroides afectan di-versos parámetros inmunes, tampoco se ha establecidola influencia del uso prolongado de anticonceptivos ora-les sobre el sistema inmunitario.17

Varios resultados de los análisis de laboratorio puedenser afectados por el uso de los anticonceptivos orales. Es-to se aplica en particular a las pruebas de función endo-crina y hepática. En el cuadro 1-6 se enumeran las altera-ciones observadas. Debido a esto se recomienda que todoanálisis anormal sea repetido después de 2 meses de ha-ber suspendido el anticonceptivo oral específico.

Se han informado interacciones farmacológicas entrelos anticonceptivos orales y varios otros fármacos. Estasinteracciones pueden dar como resultado una menor efi-cacia de los anticonceptivos orales o de los otros fárma-cos. Dado que las pacientes con problemas médicos sue-len utilizar muchos de estos fármacos junto con los anti-conceptivos orales, su interacción representa un puntoimportante a tener en cuenta (cuadro 1-7). En el cuadro1-8 se resumen las reacciones adversas asociadas con eluso de anticonceptivos orales.

En general se considera que la tasa de fracaso de losanticonceptivos orales es la más baja entre los diferentesmétodos de control de la natalidad. No obstante, las ta-sas de fracaso durante el primer año a menudo son sor-prendentemente elevadas, en especial en las mujeres demenos de 22 años. Una gran parte de esta tasa de fraca-sos es consecuencia del agotamiento. Sólo el 50-75% delas usuarias de primera vez todavía están tomando lapíldora pasado un año.17

Anticonceptivos inyectables. El acetato de medroxi-progesterona (DMPA), que es ampliamente utilizado enmuchos países, en particular en el mundo subdesarrolla-do, recientemente ha sido aprobado con propósitos anti-conceptivos en los Estados Unidos. La ventaja de estecompuesto progestacional estriba en su prolongada efi-cacia anticonceptiva, que es comparable a la de los anti-conceptivos orales combinados. En contraste con los an-ticonceptivos orales, su acción prolongada requiere in-

yecciones; la dosis usual es de 150 mg administrados porvía IM cada 3 meses.

Si se comparan los efectos del DMPA y los anticoncep-tivos orales sobre la tolerancia a la glucosa en las muje-res normales, el DMPA puede tener menos efecto que losanticonceptivos orales.32 En el caso de las mujeres diabé-ticas con una enfermedad vascular periférica el uso delDMPA evita el mayor riesgo de trombosis asociado conel uso de las dosis anticonceptivas de estrógeno.33 No de-ben prescribirse anticonceptivos orales a las mujeres ma-yores de 35 años que continúan fumando debido al ma-yor riesgo de que se produzca un infarto de miocardio.En cambio, en esta población, el DMPA también ofreceuna elevada eficacia anticonceptiva sin un mayor riesgotrombótico.33 Debido a la posibilidad de agravar el esta-do de su presión arterial o de causar un suceso cardio-vascular por el efecto trombótico del etinil estradiol laspacientes con una hipertensión no controlada y las mu-jeres hipertensas que fuman, las mujeres de más de 35 años y las mujeres con diabetes se manejan mejor conanticonceptivos que sólo contengan progestágenos.33 Nohay dudas de que el DMPA también cubre esta necesi-dad. Es mejor evitar los anticonceptivos orales combina-dos en las mujeres con enfermedades coronarias, insufi-ciencia cardíaca congestiva, patologías con bajo volumenminuto o múltiples shunts cardíacos. Dado que el DMPAofrece a estas mujeres un método anticonceptivo alta-mente eficaz sin un mayor riesgo de trombosis, esteagente representa una elección anticonceptiva apropiadapara muchas mujeres con estas formas de enfermedadcardíaca.33 El DMPA puede proporcionar una alternativaanticonceptiva aceptablemente segura a las pacientescon antecedentes de trombosis venosa o embolia de pul-món.33 También se ha informado que el DMPA disminu-ye la frecuencia de las convulsiones y se observan pocosfracasos anticonceptivos con su utilización.34,35 Por lotanto, el DMPA parece ser el anticonceptivo hormonal deelección en las mujeres con trastornos convulsivos.33 Al-gunas evidencias sugieren que los estrógenos afectaríanen forma adversa al lupus eritematoso subyacente. Losanticonceptivos que sólo contienen progestágenos, in-cluido el DMPA, ofrecen una anticoncepción eficaz sinningún efecto demostrado sobre estas pacientes.33,36

La tendencia del DMPA a causar amenorrea puedeconvertirlo en un anticonceptivo particularmente apro-


Cuadro 1-6. Alteraciones observadas en los resultados de losestudios de laboratorio con el uso de anticonceptivos orales

Función hepática: retención aumentada de bromosulftaleína y otrasanormalidades de las pruebas de función hepática

Pruebas de la coagulación: aumento de la protrombina y los factoresde la coagulación VII, VIII, IX y X; disminución de la antitrombinaIII; aumento de la agregabilidad de las plaquetas

Función tiroidea: aumento de la globulina fijadora de tiroxina (TBG)que lleva al aumento de la hormona tiroidea total circulante medidapor medio del yodo unido a las proteínas (PBI) o T4 por columna oradioinmunoensayo; la captación de T3 libre con resina está dismi-nuida, lo que refleja la TBG elevada; la concentración de T4 libre nose altera

Disminución de la excreción de pregnanediolRespuesta disminuida a la prueba de la metiraponaAumento de los niveles sanguíneos de transcortina y corticoidesAumento de la concentración sanguínea de triglicéridos y fosfolípidosAlteración de la tolerancia a la glucosaAlteración de los niveles plasmáticos de oligoelementos (aumento de

la ceruloplasmina)

Datos de Physician’s Desk Reference. 51va ed. Oradell, NJ: Medical Economics;1997.

Cuadro 1-7. Interacciones farmacológicas con los anticoncep-tivos orales

Fármacos que disminuyen la eficacia de los anticonceptivos oralesRifampicina SulfonamidasIsoniazida NitrofurantoínaAmpicilina BarbitúricosNeomicina FenitoínaPenicilina V PrimidonaTetraciclinas FenilbutazonaCloranfenicol AnalgésicosTranquilizantes Preparados antimigrañosos

Fármacos que pueden ser afectados por los anticonceptivos oralesAnticoagulantes orales VitaminasAnticonvulsivantes Agentes hipoglucemiantesTranquilizantes (p. ej., dia- Acetaminofeno

zepam) Agentes antihipertensivos (p. ej., Antidepresivos tricíclicos guanetidina)

Datos de Physician’s Desk Reference. 51va ed. Oradell, NJ: Medical Economics;1997.

piado para las mujeres con menorragia, dismenorrea ouna deficiencia significativa de hierro.25 Una desventajadel DMPA estriba en que su empleo prolongado aumen-ta el colesterol de las LDL.37 No obstante, una ventajaadicional es que la utilización del DMPA sólo se asociacon modificaciones leves del metabolismo de la glucosade modo que resulta una elección apropiada para las pa-cientes que tienen tendencia a la diabetes.

Implantes de progestágeno. El sistema actualmentedisponible (Norplant) de un progestágeno implantableproporciona levonorgestrel en seis recipientes de silasticque se implantan en forma subdérmica. Cada implantede 34 × 2,4 mm contiene 36 mg de levonorgestrel crista-lino. Los niveles plasmáticos de levonorgestrel en lasmujeres que utilizan los implantes son considerablemen-te más bajos que los asociados con el uso de los anticon-ceptivos orales combinados que contienen levonorges-

trel.25 Se ha demostrado que esta forma de anticoncep-ción es extremadamente eficaz. En un estudio de 60.000mujeres Darney38 demostró una tasa de embarazos del1% a los cinco años.

Las ventajas y las desventajas de los sistemas de pro-gestágeno implantables son casi idénticas a las ventajasy las desventajas de los progestágenos orales exceptopor el efecto sobre el metabolismo de los hidratos de car-bono. Konje y col.39 informaron que después de 6 mesesde uso los valores de la glucosa y de la insulina estabanalterados, incluso en las mujeres no diabéticas. Sin em-bargo, estos cambios no llegaron a niveles significativosen las mujeres normales, si bien fueron preocupantes enlas mujeres potencialmente diabéticas. Otros investiga-dores han llegado a la conclusión de que los sistemas deprogestágenos implantables tienen efectos mínimos so-bre el metabolismo de los hidratos de carbono.29 No se


Cuadro 1-8. Reacciones adversas asociadas con el uso de anticonceptivos orales

El empleo de anticonceptivos orales ha sido asociado con un mayor ries-go de que se produzcan las siguientes reacciones adversas severas:Tromboflebitis y trombosisEmbolia de pulmónTromboembolia arterialEnfermedad de RaynaudInfarto de miocardio y trombosis coronariaTrombosis cerebralHemorragia cerebralHipertensiónEnfermedades de la vesícula biliarAdenomas benignos y otras lesiones hepáticas con hemorragia in-

traabdominal o sin ellaAnomalías congénitas

Existen evidencias de una asociación entre las siguientes enfermedadesy el uso de anticonceptivos orales, aunque no se han realizado estu-dios confirmatorios:Trombosis mesentéricaSíndrome de Budd-ChiariLesiones neurooculares (p. ej., trombosis de la retina y neuritis óptica)

Las siguientes reacciones adversas han sido informadas en pacientesque estaban empleando anticonceptivos orales y se cree que están re-lacionadas con estos fármacos:Náuseas y vómitos (en general las reacciones adversas más comunes,

que ocurren en aproximadamente el 10% de las pacientes o menosdurante el primer ciclo; como regla general, las otras reacciones seven con una frecuencia mucho menor)

Síntomas gastrointestinales (p. ej., cólicos abdominales y distensióndel abdomen)

Sangrado profusoManchado con sangreCambio del flujo menstrualDismenorreaAmenorrea durante y después del usoInfertilidad después de la suspensión del anticonceptivo oralEdemaCloasma o melasma (pueden persistir después de la suspensión del

preparado)Cambios mamarios: dolor a la palpación, aumento de tamaño y secre-

ciónCambio del peso (aumento o disminución)Cambio de erosión y secreción cervicalHiperplasia endocervicalPosible disminución de la lactancia cuando se emplean en el posparto

inmediatoIctericia colestásica

MigrañaAumento de tamaño de los leiomiomas uterinosErupción (alérgica)Depresión mentalMenor tolerancia a los hidratos de carbonoCandidiasis vaginalCambio de la curvatura de la córnea (empinamiento)Intolerancia a las lentes de contacto

Las siguientes reacciones adversas o procesos patológicos han sido in-formados en mujeres que estaban utilizando anticonceptivos orales yla asociación no ha sido confirmada ni rebatida:Síndrome de tipo premenstrualCataratasCambios de la libidoCoreaCambios del apetitoSíndrome similar a la cistitisCefaleaParestesiasNerviosismoMareosAlteraciones auditivasRinitisFatigaDorsalgiaHirsutismoPérdida del cabelloEritema multiformeEritema nudosoErupción hemorrágicaSíndrome urémico-hemolíticoPruritoVaginitisPorfiriaAlteración de la función renalAnemiaPancreatitisHepatitisColitisGingivitisAlveoalgiaLupus eritematosoArtritis reumatoideaTumores hipofisarios (p. ej., un adenoma) con amenorrea o galacto-

rrea después del uso de anticonceptivos oralesMelanoma malignoCarcinoma de endometrio, de cérvix y de mama

Datos de Physician’s Desk Reference. 51va ed. Oradell, NJ: Medical Economics; 1997.

ha demostrado que las píldoras que sólo contienen pro-gestágenos aumenten el riesgo de desarrollar enferme-dades cardiovasculares.40 Puede llegarse a esta mismaconclusión respecto del uso de implantes de progestáge-nos. Si bien los anticonceptivos orales son apropiadospara la hipertensa bien controlada que no fuma ni ha su-frido un evento miocárdico previo, los implantes de pro-gestágeno así como el DMPA son útiles en las mujerescon múltiples factores de riesgo.23 Se ha demostrado quetodos los anticonvulsivantes excepto el ácido valproicoreducen en forma marcada la eficacia anticonceptiva delsistema Norplant.29,41 En otros estudios se han comunica-do niveles circulantes más bajos de levonorgestrel du-rante el tratamiento con fenitoína.41,42 Por lo tanto, el usode implantes de un progestágeno puede ser inapropiadoen las mujeres con trastornos convulsivos porque quepuede llevar a un embarazo no planificado.

Anticonceptivos poscoitales. Los anticonceptivosposcoitales en general se denominan la “píldora de lamañana siguiente”. En el cuadro 1-2 se enumeran diver-sos regímenes estándares, incluido el uso de anticoncep-tivos orales con este propósito recientemente aprobadopor la FDA.

Anticonceptivos tópicos. Entre estos anticonceptivosfiguran casi todos los de venta libre. Su eficacia varía deun compuesto a otro y en la mayor parte de los casos ha

sido escasamente investigada. En la mayoría de las mu-jeres con una enfermedad médica no pueden recomen-darse estos métodos anticonceptivos cuando el controlanticonceptivos eficaz es importante.

Abstinencia rítmica. Como ya se ha visto, ampliossegmentos de la población de los Estados Unidos no uti-lizan ningún método anticonceptivo médico. Por lo tan-to, puede suponerse que un porcentaje considerable deestas parejas practican la abstinencia rítmica. Todos losestudios disponibles sugieren que la abstinencia rítmicano es un método anticonceptivo confiable y por lo tantono puede ser recomendado a la paciente con complica-ciones médicas en quien la prevención del embarazo esimportante.

En los últimos años se han hecho considerables esfuer-zos para desarrollar equipos detectores del pico de LHque permitieran que las mujeres determinarán su ovula-ción con 24 a 28 horas de antelación. Ahora esos equiposestán disponibles como productos de venta libre.

Esterilización. La esterilización representa el mediofinal de control anticonceptivo. Los efectos adversos dela mayoría de los otros métodos anticonceptivos permi-ten comprender que la esterilización se haya convertidoen uno de los métodos anticonceptivos más populares.En la figura 1-1 se ilustran las tasas de esterilización mas-culina y femenina en los Estados Unidos entre 1971 y


71700.000

600.000

500.000

400.000

300.000

200.000

100.000

72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

1971 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81

178,000

358.000

432.000 437.000 435.000 424.000

464.000445.000

554.000

580.000

701.000

538.000

507.000504.000

515.000

596.000

657.000670.000

486.000461.000

558.000

511.000

Esterilización masculinaEsterilización femenina

Esterilizaciones realizadas en los Estados Unidos, 1971-1981

Masculinas y femeninas comparadas por año

Estimaciones pre-1971. M: 1.425.000 F: 1.325.000

Total acumulativo. 1981: 13.761.000

Fig. 1-1. Esterilización en los Estados Unidos, 1971-1981. (De Association for Voluntary Sterilization, Inc., 1982.)

1981. Diversas formas de ligadura de las trompas repre-sentan los principales métodos de esterilización en lamujer. La histerectromía en general no es un procedi-miento de esterilización aceptable a menos que haya unclaro proceso patológico pelviano. La vasectomía es elprocedimiento de esterilización masculina estándar. Co-mo puede verse en la figura 1-1, las vasectomías han dis-minuido desde 1971. Esto puede deberse en parte a in-formes, que ya han sido refutados, que indicaban un ma-yor riesgo de enfermedades coronarias y autoinmunesen los hombres sometidos a una vasectomía.

Los principales peligros asociados con la esterilizaciónfemenina son los vinculados con cualquier forma de ciru-gía. Si bien la ligadura tubárica puede ser llevada a cabocon anestesia local, esto no se aplica a la esterilizaciónmasculina. Excepto por una tasa de fracasos global deaproximadamente el 1% con los procedimientos de liga-dura tubárica, las complicaciones adicionales de la esteri-lización femenina incluyen una hemorragia, una infec-ción, fracasos técnicos e incluso la muerte.43 En la encues-ta de 1979 de los miembros de la American Association ofGynecologic Laparoscopists (AAGL)44 se informaron 2 decesos en 88.986 procedimientos, lo que representa unatasa de mortalidad de aproximadamente 2,24/100.000.Los Centers for Disease Control (CDC) identificaron 29decesos atribuibles a la esterilización tubárica.45 Tambiéndebe hacerse notar que además del embarazo intrauteri-no, el embarazo ectópico es un riesgo luego de la esterili-zación tubárica: el 4,5-7,4% de todos los embarazos ectó-picos están precedidos por una esterilización tubárica.43

La reversión de la esterilización tubárica y la vasecto-mía se están volviendo cada vez más populares. No obs-tante, ambos procedimientos todavía deben ser conside-rados permanentes. Las tasas de éxito de la reversión noson ideales. Por lo tanto, la esterilización como forma decontrol de la concepción sólo debe elegirse cuando se de-see o se necesite que sea permanente. En la paciente conproblemas médicos serios los beneficios de este métodoanticonceptivo permanente deben ser considerados con-tra los riesgos del procedimiento quirúrgico. Rara vezuna enfermedad médica puede ser lo bastante severa co-mo para tornar prohibitiva una cirugía menor pero per-mitir las relaciones sexuales. Sin embargo, puede existiruna situación así y, como ejemplo, el síndrome de Eisen-menger es un cuadro asociado con una alta mortalidadquirúrgica y con una elevada mortalidad durante el em-barazo.46 Siempre debe considerarse la posibilidad de laesterilización masculina como una alternativa razonable.De hecho, en algunas situaciones la esterilización mascu-lina representa la única elección aceptable para una pa-reja que desea impedir el embarazo debido a una enfer-medad de la mujer.

Anticoncepción en el futuro

La mayoría de los sistemas anticonceptivos en desarro-llo se concentran en alguna variación de los progestáge-nos implantables o inyectables. Se prevé que en un futurocercano la cantidad de cápsulas implantables se va a redu-cir, se va a lograr la variación de la duración de la eficaciade los anticonceptivos implantables y puede esperarse eluso de sistemas de aporte biodegradables.47 Un nuevo sis-tema que consiste en el uso de dos varillas que contienenlevonorgestrel (Norplant II) está cerca de ser lanzado almercado. Las tasas de liberación, las tasas de embarazo ylos efectos colaterales son comparables con los del sistema

de seis varillas que se halla actualmente a la venta.47 Se es-tá evaluando un sistema con una sola varilla, impregnadacon acetato de nomegestrol o 3-cetodesogestrel. Tambiénse están investigando píldoras pequeñas biodegradablesque contienen levonorgestrel (Capronor) o píldoras pe-queñas biodegradables que contienen noretindrona. Estossistemas, así como un sistema que incorpora microesferasde noretindrona inyectable biodegradables, presentaríaniguales ventajas y desventajas que otros anticonceptivosque sólo contienen un progestágeno. No obstante, los sis-temas en desarrollo todavía presentan problemas, que in-cluyen la migración del sistema, la falta de capacidad pa-ra recuperar el sistema o dispositivo, una duración de laacción incierta y tasas de embarazo inaceptablemente ele-vadas. Sin embargo, una vez perfeccionados, estos y otrossistemas de anticoncepción similares serían útiles en laspacientes con enfermedades médicas en quienes sonaconsejables los métodos anticonceptivos que sólo contie-nen progestágenos.

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Las consideraciones del manejo de los problemas mé-dicos durante el embarazo son diferentes de las corres-pondientes al estado de no embarazo. La principal dife-rencia estriba en que la práctica médica debe tener encuenta a dos pacientes, la madre y el feto. Esto hace queel manejo de los problemas médicos durante el embara-zo constituya un área de pericia especial que no sólo re-quiere conocimientos sobre el proceso médico específicosino también en cuanto al embarazo en general y a la me-dicina materno-fetal en particular. Cuatro principios demanejo clínico resumen el enfoque de la paciente emba-razada que está afectada por un problema médico.

LOS CUATRO PRINCIPIOS DE ATENCIÓN MÉDICA EN EL EMBARAZO

Principio I: el embarazo afecta a la enfermedad

Mientras que el mecanismo fisiopatológico por mediodel cual el embarazo afecta a las enfermedades médicaspuede variar entre las distintas entidades, el principio de

que el embarazo afecta a las enfermedades es casi uni-versal. Por ejemplo, los cambios hemodinámicos del em-barazo pueden ser responsables de efectos en las pacien-tes con hipertensión o una enfermedad cardíaca.1,2 El de-nominado estado diabetógeno del embarazo es respon-sable de la aparición de la diabetes gestacional y del au-mento de los requerimientos de insulina de las pacientesdiabéticas insulino-dependientes.3 Sin embargo, las en-fermedades inmunológicas son afectadas por otros me-canismos, a menudo escasamente comprendidos.4 El lu-pus eritematoso sistémico y otras colagenopatías puedenexacerbarse con el embarazo. Durante la gestación lasenfermedades médicas exhiben un patrón de exacerba-ción. No obstante algunos procesos, como la artritis reu-matoidea, parecen mejorar, mientras que otros han mos-trado una distribución igualitaria entre la mejoría, nin-gún cambio y la exacerbación. La progresión de las en-fermedades no sólo se produce durante el embarazo si-no que además puede continuar durante el período pos-parto inmediato, un lapso particularmente afectado porlas enfermedades autoinmunes y las enfermedades car-diovasculares asociadas con hipertensión pulmonar.4,5

Capítulo 2. Principios de la atención médicaNorbert Gleicher y Uri Elkayam

Desafortunadamente los datos disponibles acerca delefecto del embarazo sobre diversas enfermedades conti-núan siendo escasos. La mayor parte de la informaciónes anecdótica y ha sido escasamente controlada. Esto re-sulta inquietante porque las decisiones de manejo confrecuencia se toman sobre la base de datos inadecuados.La carencia de información bien controlada también im-pide el uso del modelo de embarazo en la investigaciónde la fisiopatología de cada enfermedad y en la predic-ción de una actividad patológica futura. El embarazo po-dría servir como un “modelo de la naturaleza” para lainvestigación de diversas enfermedades. La reciente aso-ciación llevada a cabo por Scott y col.6 entre los anticuer-pos maternos Ro(SS-A) (anticuerpos contra un antígenoribonucleoproteico tisular soluble) y el bloqueo cardíacocongénito en el neonato constituye sólo un ejemplo de lacontribución del embarazo a la comprensión de las en-fermedades. Asimismo, el trabajo de Chesley sobre el se-guimiento en el largo plazo de pacientes hipertensas to-xémicas estableció claramente la validez del embarazocomo un predictor de la aparición de enfermedades pos-teriores.7 Las pacientes que desarrollan una diabetes ges-tacional durante el embarazo presentan una mayor inci-dencia de diabetes mellitus de tipo II en el futuro. Contodo, el embarazo como una ventana hacia el futuro mé-dico de las mujeres en gran medida ha continuado sinser utilizado por completo.

Principio II: la enfermedad afecta el embarazo

Los mecanismos por medio de los cuales las enferme-dades afectan el embarazo también pueden variar. Sinembargo, el principio universal es pertinente y si es reco-nocido en forma apropiada puede dar como resultado laasociación correcta entre los efectos de las enfermedadesy el manejo resultante. Por ejemplo, la diabetes mellitusafecta el embarazo pero su efecto sobre el embrión y elfeto puede variar con la severidad de la enfermedad ma-terna. El empleo de este principio puede dar como resul-tado la asociación apropiada de un potencial riesgo demacrosomía con las formas más leves de las diabetes me-llitus y de retardo del crecimiento fetal con las formasmás severas de esta enfermedad. Asimismo, la hiperten-sión crónica en la madre se asocia con el retardo del cre-cimiento intrauterino (RCIU) del feto. Nuevamente, lasola asociación conducirá a la búsqueda del proceso aso-ciado y por ende permitirá establecer el diagnósticoapropiado. Pueden darse ejemplos de asociaciones ad in-finitum. Las infecciones bacterianas asintomáticas y lasinfecciones urinarias se asocian con una amnionitis y untrabajo de parto prematuro. Las enfermedades cardíacas,en particular aquellas que producen cianosis, se asocianampliamente con prematurez y algunas veces con RCIU.En el cuadro 2-1 se brinda una enumeración de estas aso-ciaciones entre enfermedades maternas determinadas yprocesos patológicos fetales.

Si bien los mecanismos por medio de los cuales ocu-rren estas asociaciones pueden ser importantes paracomprender enfermedades individuales, el solo recono-cimiento de la asociación es suficiente para permitir unamejor tasa de diagnósticos fetales.

Principio III: el embarazo afecta el diagnóstico

El embarazo predispone a la paciente al falso diag-nóstico de enfermedades médicas. Esto es causado por

una variedad de factores. Incluso un embarazo normalocasionará una gran cantidad de signos y síntomas queen el estado de no embarazo serían considerados anor-males. En el cuadro 2-2 se enumeran varios síntomas yalgunas molestias que se hallan con frecuencia durantela gestación. Si bien estos signos y síntomas puedenaparecer durante un embarazo normal, también es posi-ble que representen el cuadro clínico de un estado pato-lógico. En consecuencia, la diferenciación puede resul-tar difícil.

Las náuseas y los vómitos, en particular durante losestadios tempranos del embarazo, son molestias clínicasobservadas con frecuencia y que muy a menudo puedenrepresentar una enfermedad matutina. No obstante, losmismos síntomas pueden corresponder a un procesomaligno gástrico. A menudo estas situaciones anormales

PRINCIPIOS DE LA ATENCIÓN MÉDICA 15

Cuadro 2-1. Consecuencias fetoplacentarias de enfermedadesmaternasa

Enfermedad materna

Diabetes mellitus

Enfermedad hipertensivaEnfermedades cardíacas

HepatitisOtras enfermedades viralesEnfermedades bacterianasInfecciones urinariasEnfermedades inmunológi-

cas

Enfermedades tiroideas

Efecto fetoplacentario

Macrosomía, placenta grande, RCIU,anormalidades congénitas

RCIU, abruptio placentaePremature, RCIU, cardiopatías congéni-

tasHepatitis o estado de portadorInfección fetal, anormalidades congénitasPrematurez, infección fetalPrematurez, amnionitisEnfermedades inmunológicas neonatales,

bloqueo cardíaco congénito, pérdida fe-tal

Enfermedad tiroidea fetal, pérdida fetal

a Este cuadro presenta ejemplos seleccionados con la intención de demostrar lanecesidad de asociar secuelas fetales con enfermedades maternas.

Cuadro 2-2. Signos, síntomas y datos de laboratorio que sonnormales durante el embarazo pero anormales en el estado deno embarazo a

Signos y síntomasNáuseas y vómitosAumento de pesoAumento de la circunferencia abdominalCambios de los hábitos intestinalesCambios de los hábitos urinarios (frecuencia)PalpitacionesDisneaChoque de la punta prominenteLevantamiento esternalRuidos cardíacos desdobladosSoplos cardíacosEdema periféricoTaquicardia

Hallazgos de laboratorioLeucocitosisEritrosedimentación aceleradaFosfatasa alcalina elevadaResultados falsos positivos

Factor reumatoideoVDRLReacciones para LES

a Esta enumeración representa ejemplos seleccionados. Para mayores detalles serefiere al lector a los capítulos sobre cada enfermedad y sus respectivos diagnós-ticos diferenciales.

son pasadas por alto porque los signos y los síntomas seatribuyen automáticamente al embarazo.

Como un ejemplo del otro extremo, las enfermedadescardíacas maternas pueden ser fácilmente sobrediagnos-ticadas. Los ruidos cardíacos, los soplos cardíacos y unaconfiguración cardíaca aparentemente anormales duran-te el examen físico y en una radiografía de tórax simple,todos hallazgos normales durante el embarazo, puedenser engañosos.8 Si bien las modernas herramientas diag-nósticas cardíacas no invasivas, como la ecocardiografía,han permitido arribar más fácilmente al diagnóstico co-rrecto durante el embarazo, el diagnóstico de los trastor-nos médicos durante la gestación todavía es más difícilque en el estado de no embarazo. En consecuencia, se re-comienda que toda enfermedad médica originalmentediagnosticada durante un embarazo sea reevaluada de 6a 8 semanas después del parto.

No sólo los signos y los síntomas pueden ser engaño-sos durante el embarazo. La evaluación de laboratoriode la paciente embarazada también es más difícil. Mu-chos análisis de laboratorio que serían consideradosanormales en el estado de no embarazo representan si-tuaciones normales en el estado de gravidez. Además,incluso algunos de los parámetros de laboratorio másbásicos están sólo escasamente definidos en cuanto al es-tado de embarazo. Por ejemplo, análisis de laboratoriobásicos como el recuento diferencial de leucocitos y laeritrosedimentación no están totalmente definidos parael embarazo normal. Las amplias variaciones de los pa-rámetros individuales representan un problema impor-tante para el médico y para el investigador que tratan deestablecer valores anormales correspondientes a enfer-medades en comparación con valores normales corres-pondientes al embarazo normal. Finalmente, los resulta-dos de pruebas de laboratorio básicas como las pruebaspara la sífilis, el factor reumatoideo y las células del lu-pus eritematoso han sido informados como falsos positi-vos en porcentajes variables de embarazos. La existenciade esta tasa de resultados falsos positivos hace que eldiagnóstico de las enfermedades sea más complicado yexige la reevaluación de todas las pacientes una vez ter-minado el embarazo.

Principio IV: el embarazo afecta el tratamiento

El embarazo representa un problema terapéutico únicoporque hay dos pacientes, la madre y el feto. Algunas ve-ces los beneficios de un tratamiento particular no coinci-den. Una enfermedad materna puede beneficiarse con untratamiento farmacológico particular que puede afectaren forma adversa el bienestar fetal. En estas situaciones elmédico tratante, sea un internista o un perinatólogo, debetomar decisiones difíciles. Aunque la mayoría de los mé-dicos coincidirán en que el beneficio de la madre es la pri-mera consideración, existe un deseo obvio de prevenir to-do impacto iatrogénico importante sobre el feto. Por lotanto, con frecuencia el tratamiento farmacológico admi-nistrado durante el estado de embarazo será diferente delutilizado en el estado de no embarazo. Este principio seaplica tanto a la elección de los fármacos como a las dosisde éstos. Como se comenta en el capítulo 7, la expansióndel volumen materno exige diferentes dosis para lograriguales resultados. Por lo tanto, como principio, tanto lacalidad como la cantidad de la medicación administradaa la paciente grávida en general serán diferentes de las co-rrespondientes al estado de no embarazo.

Los cuatro principios que se han descrito no debenconsiderarse una revisión completa de los principios demanejo médico durante el embarazo. Tal revisión sebrinda en los capítulos correspondientes a enfermedadesespecíficas. No obstante, estos cuatro principios puedenser considerados en cada paciente que exhiba un proble-ma médico durante el embarazo. La consideración de es-tos cuatro principios permitirá un enfoque sistemáticodel diagnóstico y el tratamiento del problema médico, sise tiene en cuenta la singularidad de la situación de dospacientes durante el embarazo.

CONSIDERACIONES GENERALES

Las enfermedades pueden afectar a la mujer duranteel embarazo de la misma manera en que pueden hacerlodurante cualquier otro período de su vida. En nuestrasociedad la edad promedio de la menarca ha disminui-do, la edad de la concepción ha aumentado y la mejoratención médica ha llevado a una supervivencia másprolongada y a un mejor control de las enfermedades enlas mujeres afectadas por una variedad de problemasmédicos. Debido a estos avances la incidencia y el espec-tro de las asociaciones entre las enfermedades médicas yel embarazo han aumentado. Hasta mediados de la dé-cada de 1970 las pacientes con enfermedades cardíacasseveras, diabetes y muchos otros trastornos médicosnunca sobrevivían hasta los años reproductivos o bientenían una tasa tan elevada de pérdidas fetales que elmanejo del embarazo muy rara vez resultaba una reali-dad. En la práctica actual esta situación ha cambiado. Lamayor supervivencia y el mejor control de los trastornosmédicos permiten que las mujeres conciban y además elmejor manejo médico prácticamente garantiza la super-vivencia de la madre y del feto.

La mortalidad materna asociada con el embarazo hadisminuido en forma drástica en todos los países desa-rrollados. En el cuadro 2-3 se presenta la disminución dela mortalidad materna en los Estados Unidos entre 1920y 1979.9 Aunque es imposible separar y definir el porcen-taje de mortalidad materna causada sólo por problemas


Cuadro 2-3. Mortalidad materna en los Estados Unidos desde1920 hasta 1979

Año

192019301940194519501955196019651970197719781979

Cantidad de decesos maternos

n.d.14.8338.8745.6682.9501.9011.5751.189

803390321270 (provisoria)

Tasa de mortalidad materna (decesos por cada 100.000

nacidos vivos)

799673376207,283,34737,131,621,511,29,67,8

Datos recopilados de Quilligan EJ. Pregnancy, Birth, and the Infant. Washington,DC: Child Health and Human Development; 1983. US Dept. of Health and HumanServices, NIH publication 82-2304.n.d.: no disponible.

médicos de la madre, es obvio que la disminución totalde la mortalidad no podría haberse logrado sin una dis-minución correspondiente de la mortalidad por compli-caciones médicas. Los avances médicos también han lle-vado a que más pacientes con enfermedades médicas lo-gren concebir debido al mejor control de las enfermeda-des. La diabetes mellitus representa un ejemplo clásico.A comienzos de este siglo, antes de que se dispusiera dela insulina, la mayoría de las mujeres diabéticas nuncallegaban a concebir. En 1915 Williams informó que hallóuna sola diabética embarazada durante 13 años como je-fe del servicio de obstetricia del Johns Hopkins Hospi-tal.10 De las pocas mujeres que llegaron a concebir duran-te ese período aproximadamente el 25% murió duranteel embarazo. La mortalidad perinatal, informada comode un 50%, fue todavía peor.11

El advenimiento de la insulina y la atención cada vezmás sofisticada de las pacientes diabéticas han permiti-do lograr tasas de fertilidad normales en todas las diabé-ticas excepto aquellas severamente afectadas. No obs-tante, las pacientes diabéticas y las mujeres con otras en-fermedades médicas significativas pueden requerir unamayor atención médica para lograr resultados normalesdurante el embarazo y no siempre es posible garantizarun resultado perinatal satisfactorio. En el caso de algu-nas enfermedades más severas el único resultado de es-te amplio esfuerzo puede ser la conversión de un emba-razo previamente no viable en un parto que requiera auna prolongada atención intensiva posterior. Los costosresultantes para la sociedad no están limitados a la aten-ción intensiva sino también a la aceptación de discapaci-dades importantes en cierta proporción de estos niños.En vista del impacto socioeconómico de estos desarro-llos, la morbilidad y la mortalidad perinatales totalespueden exceder en importancia a muchos otros desarro-llos médicos. Cualquier otra mejora de la atención médi-ca cuando mucho puede dar como resultado la prolon-gación de una expectativa de vida acortada. No obstan-te la provisión exitosa de la atención perinatal proporcio-na una expectativa de vida completa.

A medida que la sociedad considere en forma cadavez más consciente y crítica los aspectos socioeconómi-cos relacionados con los desarrollos médicos va a tenerque considerar este hecho. No obstante, a pesar de losimportantes avances logrados en la atención perinataltodavía existen problemas de magnitud.

Los avances médicos afectan a la sociedad en una va-riedad de formas complejas. Aunque la tendencia gene-ral apunta hacia la mejora del resultado, debe reconocer-se la complejidad de la cuestión. Los médicos o los repre-sentantes legislativos no deben establecer reglas que li-miten la reproducción de un individuo enfermo. La de-cisión final en cuanto al embarazo, ya sea en una mujersana o en una mujer con un problema médico, es deci-sión de la mujer. Sin embargo, la comunidad médica tie-ne la responsabilidad de proporcionar la base de datospara la discusión por parte de la sociedad, lo que a suvez va a permitir que el individuo tome la decisión final.

El embarazo como un modelo de investigación

La reproducción siempre ha estado a la vanguardia delos desarrollos sociales y sin ninguna duda va a perma-necer allí mientras nuestra comprensión de los procesosbiológicos y nuestra capacidad para influir sobre ellos

nos ubiquen en áreas de responsabilidad ética en cons-tante evolución.

Una de estas áreas es el reconocimiento de que el em-barazo, asociado con trastornos médicos diagnosticadoso no diagnosticados, representa una excelente herra-mienta de investigación.

El embarazo como una herramienta en medicina pre-ventiva. Si bien se reconoce ampliamente que el embara-zo puede exacerbar una variedad de enfermedades médi-cas, la importancia de este principio en relación con lapráctica de la medicina preventiva está surgiendo lenta-mente. Las pacientes con una diabetes gestacional tienenmás probabilidades de desarrollar una diabetes más ade-lante en su vida.12 Igualmente, las pacientes multíparascon una hipertensión inducida por el embarazo presen-tan una mayor incidencia de hipertensión con la edad. Sibien estos y muchos otros ejemplos del valor predictivodel embarazo se conocen desde hace muchos años, el em-barazo no ha sido utilizado en la forma adecuada en lapráctica de la medicina preventiva. En ningún estudio delargo plazo se ha intentado determinar si alguna formade modificación de la conducta, basada en la aparición deciertas complicaciones médicas durante el embarazo po-dría modificar la aparición de enfermedades previstas enel largo plazo. Tampoco se ha establecido el valor predic-tivo exacto de las entidades patológicas durante el emba-razo. Por ejemplo, sería razonable suponer que la capaci-dad funcional de la paciente cardíaca durante el embara-zo, la reserva disponible o no disponible, podría correla-cionarse con el futuro rendimiento cardíaco de la pacien-te. En otras palabras, el embarazo podría ser utilizado co-mo una “prueba de estrés” para una variedad de enfer-medades. Esto no ha sido llevado a cabo a pesar del he-cho de que hace bastante tiempo que se dispone del con-cepto teórico para este enfoque.

El embarazo como un modelo de investigación natu-ral. La placenta ha sido denominada el “animal de labo-ratorio olvidado”. En vista de la magnitud de los proce-sos activos en la placenta, esta enunciación resulta apro-piada. J.S. Scott, de la University of Leeds, alguna vez ex-presó que la investigación del lupus eritematoso sistémi-co podía incrementarse enormemente si sólo una peque-ña proporción del esfuerzo dirigido hacia esta enferme-dad fuera redirigido hacia su asociación con el embara-zo.13 Scott creía correctamente que el pasaje transplacen-tario de factores humorales que produjeran un lupus eri-tematoso sistémico neonatal transitorio representaría unmodelo ideal para la principal investigación de esta en-fermedad. Aunque pudo demostrar que este conceptoera correcto,6 desafortunadamente la placenta continuósiendo el animal de laboratorio olvidado. Esta omisiónno puede ser ignorada si se consideran, por ejemplo, losdrásticos cambios histopatológicos que una enfermedadhipertensiva crónica provoca en la placenta durante elbreve lapso de la gestación.

Se han logrado grandes avances en la comprensión, eldiagnóstico y el manejo de los trastornos médicos quecomplican el embarazo. Sin duda el progreso continuaráy llevará a mayores mejoras de los resultados maternosy perinatales. Sin embargo, es importante reconocer quela asociación entre las enfermedades médicas y el emba-razo requiere más que una mirada unilateral en cuantoal resultado. Es necesario comprender las consecuenciassocioeconómicas de las mejoras de la atención. Además,el embarazo puede servir como una herramienta de in-vestigación casi ilimitada para la comprensión de las en-

PRINCIPIOS DE LA ATENCIÓN MÉDICA 17

fermedades en general, no sólo en el estado de embara-zo. Finalmente, el embarazo puede proporcionar una ex-celente forma de practicar la medicina preventiva por lomenos en la mitad de nuestra población, la población fe-menina.

REFERENCIAS

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13. Scott JS. Systemic lupus in the newborn. Lancet. 1979;1:983.


Capítulo 3. Historia clínica y estadísticas médicasCynthia Shellhaas y Jiri D. Sonek

HISTORIA CLÍNICA

Una parte esencial de la atención de las pacientes es laconfección de una buena historia clínica con el propósi-to de facilitar la comunicación entre los proveedores deatención de la salud y contar con evidencias del trata-miento clínico proporcionado, planificado. Una historiaclínica bien organizada permite que tanto la evaluaciónde la paciente como su tratamiento procedan en formaordenada y lógica.

La historia clínica debe incluir la información corres-pondiente a una anamnesis y un examen físico comple-tos, los medios auxiliares de diagnóstico utilizados, in-cluidos los estudios de laboratorio o radiológicos, la me-dicación prescripta y un resumen de los diagnósticospresuntivos. Deben documentarse el plan de tratamien-to o de investigaciones futuras, las visitas de seguimien-to y toda derivación a los especialistas apropiados. Unahistoria clínica detallada reduce la posibilidad de omitirfactores importantes cuando se formula un plan de tra-tamiento y ayuda a evitar la realización de estudios in-necesarios. Asimismo, documenta las preocupaciones ylos deseos de la paciente al tiempo que sirve como unareferencia rápida y ayuda a mantener el hilo de pensa-mientos del médico. El mantenimiento de una buena his-toria clínica es muy útil cuando resulta necesario derivarel cuidado de la paciente a otros proveedores de aten-ción de la salud. Por último, la naturaleza litigante de lasociedad actual hace que el mantenimiento de una bue-na historia clínica constituya una parte esencial de cual-quier estrategia para limitar la responsabilidad legal.

Además de servir para la realización del interrogato-rio y el examen físico en obstetricia la visita inicial tam-bién es un buen momento para evaluar el riesgo de la

paciente y su embarazo. Si bien las pacientes con facto-res de riesgo identificados previamente contribuyen enforma sustancial a la morbimortalidad perinatal global,las pacientes que se consideran de bajo riesgo tambiénpueden constituir una parte significativa. Los factores deriesgo pueden dividirse en tres categorías principales:demográfico/sociales, médico/quirúrgicos y obstétri-cos. Los riesgos demográficos incluyen las edades extre-mas, la raza, la situación económica, los riesgos labora-les, el abuso de sustancias ilícitas –con inclusión del con-sumo de tabaco y de alcohol– y los antecedentes de vio-lencia doméstica. Los numerosos trastornos médicos quepueden ocurrir durante la gestación pueden asociarsecon un aumento de la morbilidad materna y fetal. Losejemplos primordiales están dados por los trastornos hi-pertensivos del embarazo. Además de constituir unacausa principal de mortalidad materna estos trastornosse asocian con resultados desfavorables tales como la li-mitación del crecimiento fetal, la abruptio placentae y laindicación de un parto prematuro. También deben consi-derarse los resultados de embarazos previos así como lascomplicaciones en el embarazo actual.

Si en cada visita de seguimiento el médico formulabreves preguntas de screening (p. ej., signos y síntomasde preeclampsia o un trabajo de parto pretérmino, la ac-tividad fetal percibida), ordena algunos análisis (p. ej.,con tiras reactivas para orina) y realiza el examen físicodirigido (p. ej., el peso de la paciente, la altura fúndica, laevaluación de los ruidos cardíacos fetales) podrá actuali-zar la evaluación del riesgo en forma continua y modifi-car el plan de tratamiento según sea apropiado. El inter-valo entre cada visita en general es de 4 semanas hasta lasemana 28 de la gestación, luego de 2 semanas hasta lasemana 36 y finalmente de una semana hasta el parto.

El empleo de una planilla para registrar las observa-ciones permite evaluar y comparar fácilmente los cam-bios del estado de la paciente. Diversas organizacioneshan desarrollado diferentes formatos de la historia clíni-ca prenatal. El American College of Obstetricians andGynecologists tiene una variedad de 10 páginas que fuerevisada por última vez en 1997 (véanse págs. 21-27).

La historia clínica no sólo debe documentar las visitasa las que la paciente asistió sino también las citas a lascuales no concurrió y las medidas tomadas para subsa-nar ese problema. Debe indicarse la falta de cumplimien-to por parte de la paciente junto con la documentaciónrelativa al hecho de que la paciente ha sido advertidaacerca de los potenciales riesgos que implica para el feto,para ella misma o para ambos dicha falta de cumpli-miento. Se le debe solicitar a la paciente que firme unamanifestación escrita de que ha comprendido lo que sele ha explicado y también se le debe ofrecer una deriva-ción para una segunda opinión. Si la paciente abandonael seguimiento debe considerarse la opción de enviarleuna carta certificada. En la historia clínica debe conser-varse una copia de esta carta en la que se habrán enume-rado los riesgos de la falta de cumplimiento junto con ladocumentación de que ha sido enviada y recibida.

Las notas de enfermería son igualmente importantes,en especial en cuanto a la responsabilidad legal de lapráctica. El contacto de la paciente con la enfermera amenudo es más extenso que el contacto con el médico ytambién debe ser asentado en forma detallada. El médi-co debe revisar periódicamente las notas de enfermería ytambién las realizadas por el personal paramédico comolos auxiliares médicos, los practicantes de enfermería ylas parteras para verificar que estén completas.

Finalmente, las historias clínicas deben ser legibles.No deben contener borraduras ni otras alteraciones. Si secomete un error debe trazarse una sola línea a través dela enunciación original de modo que todavía sea legible.La corrección debe asentarse en la historia clínica conuna nota en cuanto al motivo, la fecha y la firma o las ini-ciales del médico.

Si bien es importante documentar todos los contactosmantenidos con la paciente, como por ejemplo las con-versaciones telefónicas, a menudo es difícil implemen-tarlo en la práctica, en especial si la conversación tienelugar después de hora y fuera del consultorio del médi-co. No obstante, se aconseja realizar un esfuerzo razona-ble para documentar estos encuentros.

En algunos estados no hay ningún requerimiento es-pecífico establecido por una ley que determine el tiempodurante el cual los médicos deben conservar las historiasmédicas en el consultorio. No obstante, se da por senta-do que las historias clínicas deben ser guardadas duran-te el mayor tiempo posible. Los originales de son propie-dad del proveedor de atención de la salud pero éste tie-ne la obligación de cumplir cuando se le solicite una co-pia por escrito.

ESTADÍSTICAS

Los datos sobre los nacimientos y los decesos, que seconocen como estadísticas vitales, son reunidos por cadaestado y transmitidos a las series estadísticas del Natio-nal Center for Health Statistics (NCHS). Hay cierta de-mora en el tiempo en que se recopilan los datos; los da-tos disponibles más recientes consisten en las estadísti-

cas preliminares correspondientes a 1995. Los términosque se definen a continuación son las estadísticas vitalescorrespondientes a obstetricia.

Tasa de natalidad. La cantidad de nacidos vivos por ca-da 1.000 habitantes.

Tasa de fertilidad. La cantidad de nacidos vivos por ca-da 1.000 mujeres en edad reproductiva, de 15 a 44años de edad.

Nacido vivo. El niño en algún momento durante o des-pués del parto muestra un signo de vida, como la res-piración espontánea o un movimiento voluntario oun latido cardíaco.

Mortinato. No hay signos de vida durante el parto nidespués de él.

Muerte neonatal. La muerte neonatal temprana es el de-ceso de un niño nacido vivo que se produce durantelos 7 primeros días posteriores al nacimiento. Lamuerte neonatal tardía es la muerte de un niño naci-do vivo que muere después de los 7 días pero antesde los 29 días del nacimiento.

Muerte infantil. La muerte de un niño nacido vivo queocurre entre el nacimiento y el año de vida.

Tasa de mortinatos. La cantidad de mortinatos por cada1.000 niños nacidos, incluidos a los nacidos vivos ylos mortinatos.

Tasa de mortalidad neonatal. La cantidad de decesosneonatales por cada 1.000 nacidos vivos.

Tasa de mortalidad perinatal. La cantidad de mortina-tos más los decesos neonatales por cada 1.000 nacidostotales.

Tasa de mortalidad infantil. La cantidad de lactantesmuertos por cada 1.000 nacidos vivos.

Muerte materna directa. La muerte de la madre en los 42días posparto como resultado de complicaciones obs-tétricas del embarazo, el trabajo de parto o el puerpe-rio.

Muerte materna indirecta. La muerte de la madre en los42 días posparto no debida a causas obstétricas sinodebida a una enfermedad preexistente o a una enfer-medad que se desarrolló durante el embarazo, el tra-bajo de parto o el puerperio y que fue agravada por larespuesta materna al embarazo.

Muerte materna no relacionada con la maternidad.Muerte de la madre en los 42 días posparto como re-sultado de causas accidentales o incidentales de nin-gún modo relacionadas con el embarazo.

Relación de la mortalidad materna. La cantidad demuertes maternas debidas a sucesos de la reproduc-ción por cada 100.000 nacidos vivos.

La tasa de natalidad preliminar en 1995 fue de 14,8 na-cidos vivos por cada 1.000 habitantes totales. Ésta es latasa más baja registrada en casi 20 años. La tasa de ferti-lidad disminuyó a 65,6 nacidos vivos por cada 1.000 mu-jeres, la tasa más baja desde 1986. En 1995 la tasa de mor-talidad infantil preliminar fue de 7,5 por cada 1.000 naci-dos vivos, la tasa más baja jamás registrada en los Esta-dos Unidos. Las tasas de mortalidad neonatal y posneo-natal están disminuyendo en la década de 1990, si bienlas tasas de niños con bajo peso al nacer continúan au-mentado (fig. 3-1). Esta disminución ha ocurrido tantoen niños negros como en niños blancos. En 1995 más dela mitad de todos los decesos infantiles fueron atribui-bles a una de cuatro etiologías –anomalías congénitas,prematurez y bajo peso al nacer inespecífico, síndrome

HISTORIA CLÍNICA Y ESTADÍSTICAS Médicas 19

de muerte súbita infantil y síndrome de dificultad respi-ratoria–.1

La tasa de mortalidad relacionada con el embarazoaumentó de 7,2 en 1987 a 10 en 1990. Las principales cau-sas de muerte relacionada con el embarazo fueron las he-morragias, las embolias y los trastornos hipertensivos

del embarazo. Durante los períodos de 1979-1986 y 1987-1990 las tasas de mortalidad relacionada con el em-barazo específica de causa disminuyeron en el caso delos decesos debidos a hemorragias y anestesia mientrasque las tasas de mortalidad relacionada con el embarazodebida a miocardiopatías e infecciones aumentaron. Esprobable que una cantidad significativa de muertes rela-cionadas con el embarazo no sean identificadas con elactual sistema de información. Las mujeres afronortea-mericanas continúan experimentando una tasa conside-rablemente más elevada de mortalidad relacionada conel embarazo en comparación con las mujeres blancas.Los objetivos de salud nacional para el año 2000 consis-ten en disminuir la mortalidad materna global a no másde 3,3 decesos por cada 100.000 nacidos vivos y a no másde 5 en el caso de las mujeres afronorteamericanas.2,3 Eluso más amplio del asesoramiento previo a la concep-ción para reducir los factores de riesgo antes del embara-zo así como un mejor acceso a la atención de la saludpueden contribuir al logro de estos objetivos.

REFERENCIAS

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3. Centers for Disease Control and Prevention. Differences inmaternal mortality among black and white women-UnitedStates, 1990. MM WR. 1995; 44:6.


20

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viv

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Tasa de peso al nacer porcada 1.000 nacidos vivosMBPN

TMPN

BPN

TMN

TMI

1970 1975 1980 1985 1990

Fig. 3-1. Mortalidad infantil, neonatal y posneonatal, bajo peso al na-cer y muy bajo peso al nacer, Estados Unidos, 1970-1994. TMI, tasa demortalidad infantil; TMN, tasa de mortalidad neonatal; TMPN, tasa demortalidad posneonatal; BPN, bajo peso al nacer (<2.500 g); MBPN,muy bajo peso al nacer (<1.500 g). (De Guyer B, Strobino DM, Ventu-ra SJ, y col. Annual summary of vital statistics–1995. Pediatrics. 1996;98:1007. Con autorización.)


Fecha

NombreApellido

Documento Nº

Derivado por

Hospital del parto

FEP (fecha estimada de parto) final

Esposo/Padre del niño Teléfono

Prestador/grupo primario

Dirección

Emb. totales Término completo Prematuro Aborto inducido Ab. espontáneos Ectópicos Nac. múltiples Vivos

❒ Definida ❒ Aproximada (mes conocido) ❒ Menst. mensuales ❒ Sí ❒ No Frecuencia c/ días Menarca (edad de inicio)❒ Desconocida ❒ Cantidad/duración normales ❒ Menst. previas Fecha C/píld. antic. en el

❒ Sí ❒ No hCG+ / /❒ Final momento de la concep.

Antecedentes menstruales

Últimos embarazos (últimos seis)

Antecedentes médicos

Código postal Teléfono

Compañía de seguro/Medicaid

Contacto de emergencia Teléfono

Fecha de nacimiento Edad Raza Estado civil

Día Mes Año

Ocupación Educación❒ Ama de casa (último grado completado)❒ Trabajo fuera del hogar❒ Estudiante Tipo de trabajo

Médico del neonato

Primero Segundo

Identificación

FUM

Fechames/año

Sem.de

gest.

Durac.del trab.de parto

Peso alnacim.

Sexom/f

Tipode parto

Anes-tesia

0 Neg.+ Pos.

Cant./días prev. Cant./días Añosal embarazo de embarazo de uso

Comentarios:

1. Diabetes2. Hipertensión

3. Cardiopatía

4. Trastorno autoinmune

5. Enf. renal/inf. de las vías ur.

6. Neurológicos/epilepsia

7. Psiquiátricos

8. Hepatitis/enf. hepática

9. Varicosidades/flebitis

10..Disfunción tiroidea

11. Traum./violencia doméstica

12. Antec. de transf. sanguíneas

13. Tabaco

14. Alcohol

15. Drogas

16. D (Rh) sensibilizada

17. Pulmonares (TBC, asma)

18. Alergias (fármacos)

19. Mama

20. Cirugía ginecológica

21. Operaciones/hospitaliza-ciones (año y motivo)

22. Complicaciones anestésicas

23. Antec. de PAP anormales

24. Anomalías uterinas

25. Infertilidad

26. Antec. familiares relevantes

27. Otros

0 Neg.+ Pos.

Detallar las anotaciones positivasIncluir fecha y tratamiento

Detallar las anotaciones positivasIncluir fecha y tratamiento

Lugar del parto

Trabajo departo prem.

sí/noComentarios/complicaciones

REGISTRO PREPARTO DE LA ACOG(Form

ulario A)

The American College of Obstetricians and Gynecologists. 409 12 h Street, SW, PO Box 96920. Washington DC 20090-6920.


Comentarios/asesoramiento

Antecedentes de infecciones Sí No Sí No

Comentarios

Examen físico inicial

Firma del entrevistador

Comentarios (numerar y explicar los anormales)

Examinado por

1. Cabeza, oídos, ojos, nariz y garganta ❒ Normal ❒ Anormal

2. Fondo de ojos ❒ Normal ❒ Anormal

3. Dientes ❒ Normal ❒ Anormal

4. Tiroides ❒ Normal ❒ Anormal

5. Mamas ❒ Normal ❒ Anormal

6. Pulmones ❒ Normal ❒ Anormal

7. Corazón ❒ Normal ❒ Anormal

8. Abdomen ❒ Normal ❒ Anormal

9. Extremidades ❒ Normal ❒ Anormal

10. Piel ❒ Normal ❒ Anormal

11. Ganglios linfáticos ❒ Normal ❒ Anormal

12. Vulva ❒ Normal ❒ Condilomas ❒ Lesiones

13. Vagina ❒ Normal ❒ Inflamación ❒ Secreción

14. Cuello uterino ❒ Normal ❒ Inflamación ❒ Lesiones

15. Tamaño del útero ––– Semanas ❒ Fibromas

16. Anexos ❒ Normal ❒ Masa

17. Recto ❒ Normal ❒ Anormal

18. Conjugado diagonal ❒ Alcanzado ❒ No ––––– CM

19. Apófisis espinosas ❒ Promedio ❒ Sobresalientes ❒ Romas

20. Sacro ❒ Cóncavo ❒ Rectificado ❒ Anterior

21. Arco subpubiano ❒ Normal ❒ Ancho ❒ Estrecho

22. Tipo pelviano ginecoide ❒ Sí ❒ No

Fecha / / Peso previo al embarazo Altura TA

Síntomas desde el último período menstrual

SCREENING GENÉTICO/ASESORAMIENTO TERATOLÓGICOIncluye a la paciente, el padre del niño o cualquier persona en las dos familias con:

Sí No Sí No

1. Edad de la paciente ≥35 años

2. Talasemia (etnia italiana, griega, mediterránea o asiática) VCM < 80

3. Defecto del tubo neural (mielomeningocele, espina bífida o anencefalia)

4. Cardiopatía congénita

5. Síndrome de Down

6. Tay-Sachs (p. ej., judía, cajún, francocanadiense)

7. Drepanocitosis o rasgo de células falciformes (africano)

8. Hemofilia

9. Distrofia muscular

10. Fibrosis quística

11. Corea de Huntington

1. ¿Alto riesgo de hepatitis B/inmunizada?

2. Vive con alguien que tiene TBC o está expuesto a la TBC

3. La paciente o su compañero tienen antecedentes de herpesgenital

4. Erupción o enfermedad viral desde el último períodomenstrual

5. Antecedentes de enfermedad de transmisión sexual, gonococia, clamidias, HPV, sífilis

6. Otros (véase comentarios)

12. Retardo mental/autismo

En caso afirmativo, ¿fue la persona evaluada para elsíndrome del cromosoma X frágil?

13. Otro trastorno genético hereditario o cromosómico

14. Trastorno metabólico materno (p. ej., diabetes insulinodependiente, fenilcetonuria)

15. La paciente o el padre del niño tuvieron un hijo condefectos al nacimiento no mencionados antes

16. Pérdida recurrente de embarazos o un mortinato

17. Medicaciones/drogas/alcohol desde el último período menstrual

En caso afirmativo, agente(s)

18. Cualquier otro


ulario B)

Identificación

HISTORIA CLÍNICA Y ESTADÍSTICAS Médicas 23REGISTRO PREPARTO DE LA ACOG

(Formulario C)

Nombre

Gestac

ión en

seman

as

(mejo

r esti

mación

)

Altura

del fo

ndo u

terino

(CM)

Presen

tación

Frecu

encia

cardí

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etal

Movim

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fetal

Signos

/sínto

mas de

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en de

l cue

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Presión

arter

ial

Edem

a

Peso

Orina (

gluco

sa/al

búmina

)

Próxim

a cita

Prestad

or (in

iciale

s)

Apellido

Fecha de la visita

––––––––––––––(Año)

Comentarios:

Problemas:

Comentarios:

Alergia a fármacos:

Consideraciones religiosas/culturales

Problemas/planes

1

2

3

4

5

6

Lista de medicaciones: Fecha de inicio Fecha de suspensión

1

2

3

4

5

6

Consulta anestésica planificada ❒ Sí ❒ No

Primer nombre

Confirmación de la FEP

FEP inicialÚltimo período menstrual (UPM) ––/––/–– = FEP ––/––/––Examen inicial ––/––/–– = –– sem. = FEP ––/––/––Ecografía ––/––/–– = –– sem. = FEP ––/––/––FEP inicial ––/––/–– Firmado por ––––––––––––

Actualización de la FEP a las 18-20 semanas:

Movimientos fetales ––/––/–– + 22 sem. = ––/––/––Altura del fondo uterino en el ombligo ––/––/–– + 20 sem. = ––/––/––Fetoscopia ––/––/–– + 20 sem. = ––/––/––Ultrasonido ––/––/–– = –– sem. = ––/––/––FEP final ––/––/–– Firmado por ––––––––

Segundo nombreIdentificación


Laboratorio y educación

Firma del prestador (según solicitud)

Laboratorio inicial

Tipo sanguíneo

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Fecha

Resultado

Resultado

Comentarios/Laboratorio adicional

Resultado

Resultado

Resultado

Revisado

Tipo D (Rh)

Screening de anticuerpos

HTO, HBG

Examen de PAP

Rubéola

VDRL

Urocultivo/screening

HBsAg

Asesoramiento/examen de HIV

Electroforesis de hemoglobina

/ / A B AB 0

–––––– % –––––– g/dL

–––––– % –––––– g/dL

–––––– % –––––– g/dL

1 Hora –––––––––––

Firma ––––––––––––

–– Glucemia en ayunas ––1 h

–– 2 horas –––– 3 horas

AA AS SS AC SC AF TA2

46, XX o 46, XY / Otro –––

Normal –––– Anormal ––––

Normal –––– Anormal ––––

❒ Pos. ❒ Neg. ❒ Declinado

/ /

/ /

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PPD

Clamidias

GC

Tay-Sachs

Otros

Laboratorio de las 8-18 semanas(cuando está indicado/electivo)

Líquido amniótico

Laboratorio a las 24-28 sem. (cuando está indicado)

HTO/HBG

Screening de diabetes

Prueba de tolerancia a la glucosa

Laboratorio a las 32-36 sem. (cuando está indicado)

HTO/HBG (recomendados)

Ecografía

VDRL

GC

Clamidias

Estreptococos del grupo B (35-37 semanas)

Screening de anticuerpos D (Rh)

Inmunoglobulina D (RhIG) administrada (28 semanas)

Ecografía

MSAFP/marcadores múltiples

Amnio/vellosidades coriónicas

Cariotipo

Laboratorio opcional


ulario D)

Planes/educación (aconsejados ❒ )

❒ Planes de anestesia

❒ Precauciones contra toxoplasmosis (gatos/carne cruda)

❒ Clases de nacimiento

❒ Actividad física/sexual

❒ Signos del trabajo de parto

❒ Asesoramiento nutricional

❒ Alimentación con leche materna o biberón

❒ Asiento en el automóvil para recién nacidos

❒ Control posparto

❒ Peligros ambientales/laborales

❒ Esterilización tubaria

❒ Asesoramiento de parto vaginal luego de cesárea

❒ Circuncisión

❒ Viajes

❒ Estilo de vida, tabaco, alcohol

Solicitudes

Esterilización tubaria Fecha Iniciales

Consentimiento firmado ––– / ––– / ––– –––––––––––––––

Identificación

AA128 12345/10987


NombreApellido Primer nombre Segundo nombre

Documento Nº

Firma del prestador (según necesidad)

Visitas suplementarias


ulario E)

Gestac

ión en

seman

as

(mejo

r esti

mación

)

Altura

del fo

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terino

(CM)

Presen

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Frecu

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Movim

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fetal

Signos

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Presión

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ial

Edem

a

Peso

Orina (

gluco

sa/al

búmina

)

Próxim

a cita

Prestad

or (in

iciale

s)Fecha de la visita

––––––––––––––(Año)

Comentarios:

Anotaciones del progreso

Identificación

The American College of Obstetricians and Gynecologists. 409 12 h Street, SW, PO Box 96920. Washington DC 20090-6920.


Fecha Comentario

Formulario de alta/Posparto

Fecha del parto –––––––––––––––––––––––

Fecha del alta ––––––––––––––––––––––––

Información del parto

Información posparto

Información del alta

Contactos intermedios

Trabajo de parto❒ Espontáneo❒ Inducido❒ Aumentado❒ Sin trabajo de parto

Complicaciones

❒ Ninguna ❒ Hemorragia ❒ Infección ❒ Hipertensión ❒ Otra

Anestesia❒ Ninguna❒ Local/pudenda❒ Epidural❒ Raquídea❒ General❒ Otra

Parto ––––––––– Semanas❒ Vaginal

❒ Parto vaginal espontáneo

❒ Vaccum❒ Fórceps❒ Episiotomía❒ Laceraciones❒ Parto vaginal

luego de cesárea

❒ Cesárea❒ Primaria (para ––––––)❒ Repetida-electiva❒ Repetida - Parto vaginal

luego de cesárea❒ Transversa baja❒ Vertical baja❒ Clásica

Información neonatal

Sexo

❒ Femenino ❒ Masculino Circuncisión❒ Sí ❒ No

Peso al nacimiento –––––––

Término❒ Al hogar con la madre ❒ En el hospital❒ Traslado ❒ Muerte neonatal❒ Mortinato ❒ Otro –––––––––Nombre del niño Complicaciones/anomalías

Información materna

Nivel de HBG/HTOMedicaciones

Método de alimentación: ❒ Leche materna ❒ Biberón

Método anticonceptivo (si es aplicable)

Estudios diagnósticos pendientes

Diagnóstico secundario/Trastornos preexistentes

❒ Asma ❒ Hipertensión

❒ Diabetes ❒ Otro

Inmunizaciones aplicadas

❒ Inmunoglobulina (Rh)

❒ Rubéola

❒ Otra

Citación para seguimiento

Fecha

Localización

Otro

Esterilización tubaria ❒ Sí ❒ No

Anotación:

Parto atendido por:

Firma del prestador (según solicitud)Copyright © 1997 (versión 2)The American College of Obstetricians and Gynecologists. 409 12 h Street, SW, PO Box 96920. Washington DC 20090-6920.


Visita posparto

Fecha

Estudios de laboratorio solicitados

HBG/HTO Último extendido PAP

Comentario

TA

Mamas

Abdomen

Genitales externos

Vagina

Cuello uterino

Útero

Anexos

Rectovaginal

Extendido de PAP ❒ Sí ❒ No

Peso

❒ Normales

❒ Normal

❒ Normales

❒ Normal

❒ Normal

❒ Normal

❒ Normales

❒ Normal

Médodo de alimentación

Médodo anticonceptivo

Antecedentes intermedios

Examen físico

Alergias

Método anticonceptivo

Para promoción general de la salud

Para promoción de la salud reproductiva

Examinado por

Firma del prestador (según solicitud)

Próxima consulta

Derivaciones

❒ Dispensados

Recomendaciones de asistencia de intervalo

El embarazo establece requerimientos sustanciales so-bre la fisiología materna. La mujer grávida debe propor-cionar el oxígeno y los nutrientes a la unidad fetoplacen-taria, debe eliminar los productos de desecho metabóli-cos, entre ellos el dióxido de carbono, del feto en creci-miento y debe prepararse para la tensión y la pérdida desangre del parto. Sin embargo, los productos de la con-cepción en su punto máximo representan menos del 10%de la masa de la madre. ¿Por qué el corazón bombea un40% más de sangre? ¿Por qué los pulmones respiran un40% más de aire? ¿Por qué la perfusión renal aumentamás allá de lo que parece necesario? ¿Qué efectos tienenestos cambios sobre la madre?

Los profesionales que proporcionan la atención obsté-trica deben interpretar en forma cuidadosa los cambiosfisiológicos del embarazo. Si bien el hematócrito dismi-nuye, la madre tiene una cantidad sustancialmente ma-yor de eritrocitos y una mayor capacidad de transportede oxígeno que la mujer no grávida. La disminución dela albúmina sérica da como resultado la disminución delcalcio total, la disminución de los niveles totales de fár-macos y cierta propensión al edema. Los ruidos cardía-cos cambian, se desarrolla edema, el corazón es despla-zado lateralmente y aparecen nuevos soplos. La inter-pretación inapropiada de estos cambios como patológi-cos podría dar como resultado intervenciones peligro-sas. La filtración glomerular aumenta con el incrementosimultáneo de la depuración de muchos fármacos. Losejemplos similares son numerosos. Sólo por medio de lacomprensión de cómo se adapta la madre durante el em-barazo se pueden interpretar los resultados de laborato-rio, prever qué enfermedades subyacentes van a mejoraro empeorar, ajustar los medicamentos en la forma apro-piada y, lo que es muy importante, dejar que evolucioneen forma espontánea durante la mayor parte del tiempo.

AUMENTO DE PESO

Uno de los cambios fisiológicos que ocurren duranteel embarazo es el aumento de peso materno. Se ha infor-mado que el aumento de peso promedio durante el em-barazo es de aproximadamente 12,5 kg.1 El aumento depeso esperado durante el primer trimestre debe ser enpromedio de 700 a 900 g, seguido por un aumento linealde 340-454 g/semana durante todo el embarazo. Duran-te las primeras 20 semanas el aumento de peso promedioes de aproximadamente 4 kg. La mayor parte de este au-mento (87%) es atribuible al aumento de peso materno ysólo una mínima parte a la unidad fetoplacentaria. Elmáximo crecimiento fetoplacentario ocurre entre las 20 ylas 30 semanas, cuando cada componente aumenta depeso de 3 a 5 veces. Hacia las 40 semanas el feto y la pla-centa son responsables de aproximadamente una terceraparte del aumento de peso total de 12,5 kg. En el cuadro4-1 se resume la distribución del aumento de peso en elcaso del embarazo promedio hacia las 20 y las 40 sema-nas.

Si bien el aumento de peso promedio durante el emba-razo puede aproximarse a los 12,5 kg, muchas pacientesaumentan mucho más y algunas aumentan bastante me-nos. Un aumento de peso inferior al ideal durante el em-barazo se ha asociado con una mayor incidencia de niñoscon bajo peso al nacer y el aumento de peso excesivo hasido relacionado con una mayor incidencia de macroso-mía.2,3 El Institute of Medicine4 ha modificado sus reco-mendaciones en cuanto al aumento de peso total duran-te el embarazo sobre la base del peso previo al embarazopara la altura o el índice de masa corporal. Estas reco-mendaciones se resumen en el cuadro 4-2. Las adolescen-tes jóvenes (<2 años posmenarca) y las mujeres afronor-teamericanas, dos grupos que están expuestos a un ma-yor riesgo de dar a luz niños de bajo peso, deben procu-rar llegar a un aumento del peso en el espectro superiorde las recomendaciones. Las pacientes con sobrepeso quequedan embarazadas deben intentar lograr un aumentode peso más cercano a los límites más bajos recomenda-dos. Las embarazadas con una gestación gemelar debenintentar llegar a un aumento de peso total de 16-20,5 kg.

APARATO REPRODUCTOR

El embarazo causa cambios marcados en los órganosde la reproducción, que deben adaptarse al feto en desa-rrollo y prepararse para la expulsión a tiempo de los pro-ductos de la concepción.

Ovarios

Con la concepción ya no se producen más ovulacio-nes. Sólo un cuerpo lúteo, el remanente ovárico produc-tor de hormonas del folículo de Graaf, está presente en lamayoría de los embarazos. Este cuerpo lúteo es respon-sable de la producción de la progesterona necesaria paramantener al embrión durante las 5 a 7 semanas posterio-res a la concepción. De allí en más los productos de laconcepción producen la progesterona necesaria. La re-moción quirúrgica del cuerpo lúteo antes de la séptimasemana posmenstrual se ha asociado con una caída delnivel de progesterona y con un aborto espontáneo. Lapérdida del embarazo luego de la remoción quirúrgicadel cuerpo lúteo es menos probable después las 7-8 se-manas posmenstruales.5 Además de progesterona, elcuerpo lúteo produce la hormona peptídica relaxina. Larelaxina es estructuralmente similar a la insulina, aun-que sus funciones son bastante diferentes. En diversasespecies de animales se ha demostrado que la relaxinacausa la relajación miometrial a través de la interaccióncon los receptores β-adrenérgicos en el útero. La funciónde la relaxina en el ser humano todavía no se compren-de muy bien. Sin embargo, junto con la progesterona, suinhibición de la contractilidad uterina puede desempe-ñar un papel en la conservación temprana del embara-zo.6 Paradójicamente se ha demostrado que la aplicacióntópica de dosis farmacológicas de relaxina porcina puri-


Capítulo 4. Cambios fisiológicos durante el embarazo normalMichelle D. Adams y Kirk A. Keegan (h.)

ficada da como resultado una maduración cervical efi-caz.7 Otra hormona ovárica del embarazo es la inhibina.La producción de gonadotrofina coriónica humana pue-de estimular al cuerpo lúteo para que produzca inhibina.La función exacta de la inhibina no se conoce; sin embar-go, se ha planteado la hipótesis de que esta hormona po-dría suprimir oleadas adicionales de la hormona folícu-lo-estimulante (FSH) y por lo tanto suprimir la ovula-ción. A medida que el embarazo progresa tanto la inhibi-na como la relaxina son producidas por la placenta y lasmembranas deciduales fetales, mientras se produce laregresión del cuerpo lúteo.

El luteoma del embarazo, un tumor ovárico sólido, queconsiste en una exageración del cuerpo lúteo ovárico nor-mal, remite después del parto pero puede recurrir en em-barazos posteriores. En el 35% de los casos se produce lavirilización de la madre. El 80% de los fetos de sexo feme-nino nacidos de madres que están virilizadas muestranalgunos signos de virilización, más comúnmente un au-mento de tamaño del clítoris.8 La hiperreacción luteínicaes un tumor quístico de células tecales luteínicas del ova-rio grávido que también causa la virilización materna.Por lo común se asocia con niveles elevados de gonado-trofina coriónica humana y puede ser bilateral.9

Útero

El útero no grávido es un órgano casi sólido de 70 g conuna cavidad de 10 mL. Durante el primer trimestre del

embarazo el útero cambia de una estructura con forma depera a una con forma globular y se expande a partir de lahipertrofia del músculo uterino en respuesta al estrógenoy la progesterona. Hacia las 12 semanas de la gestación elútero ha crecido más allá del reborde de la pelvis y co-mienza a comprimir el contenido intraabdominal. El au-mento adicional del tamaño uterino en gran medida es se-cundario al estiramiento del músculo uterino por parte dela unidad fetoplacentaria en crecimiento. En término lacapacidad uterina ha aumentado de 500 a 1.000 veces. Elvolumen uterino es en promedio de 5 L, con el potencialpara un aumento de hasta 20 L. En término el útero pesauna media de 1.100 g. En la mayoría de las mujeres el úte-ro grávido está levemente rotado hacia la derecha, con sulado izquierdo enfrentando a la pared abdominal anterior.Se cree que esta dextrorrotación ocurre debido a la presen-cia del colon rectosigmoide semifijo.

La pared uterina consiste en tres capas, a saber, el en-dometrio, el miometrio y la serosa externa. La serosa re-lativamente carente de elasticidad proporciona una pa-red que dirige las contracciones miometriales en direc-ción interna e inferior. El miometrio uterino está com-puesto por tres capas musculares. La capa externa recu-bre el fundus y se extiende sobre los ligamentos. La capamedia es una densa red de fibras musculares dispuestascomo una malla entre los vasos sanguíneos. La contrac-ción de estas fibras contrae a los vasos sanguíneos comoel apretón de una mano. Finalmente, hay fibras muscu-lares internas especializadas alrededor de orificios comolos orificios de las trompas y el orificio interno. Se pro-duce una hipertrofia y una hiperplasia significativas delmiometrio grávido bajo la influencia del estrógeno. Elaumento de tamaño del útero por el embarazo tambiénincluye un aumento significativo del tejido elástico y fi-broso, así como un aumento del tamaño y la cantidad delos vasos sanguíneos y linfáticos.

Contractilidad

Hicks (1872) observó que el útero grávido experimen-ta leves contracciones irregulares que comienzan duran-te el primer trimestre y cuya frecuencia e intensidad au-mentan a lo largo de la gestación. Cerca del término al-gunas mujeres experimentan días e incluso semanas deun “falso trabajo de parto” persistente y algunas vecesdoloroso. La diferenciación entre estas contracciones fi-siológicas y el trabajo de parto pretérmino continúa sien-do uno de los desafíos obstétricos más inquietantes.

La exposición prolongada al medio rico en estrógeno yprogesterona del embarazo contribuye a la mayor con-tractilidad de los músculos lisos uterinos. Además de lahipertrofia muscular, aumenta la velocidad y el momen-to de aparición de los potenciales de acción. El retículosarcoplasmático está más desarrollado y proliferan lasmitocondrias. Los haces musculares se hallan en un con-tacto más estrecho y tienen más uniones de brecha, lo quepermite contracciones más coordinadas. Se ha demostra-do que diversos agentes, entre ellos el isoproterenol y eldibuteril AMP cíclico, reducen este acople de célula a cé-lula.10 Esta interacción puede ser importante en el controlde la contractilidad uterina durante el embarazo.

Flujo sanguíneo uterino y placentario

El volumen minuto aumenta un 40% durante el emba-razo normal. Una parte significativa de este aumento es

CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO NORMAL 29

Cuadro 4-1. Distribución del aumento de peso durante el em-barazo

Tejido

FetoPlacentaLíquido amnióticoÚteroMamasSangreLíquido intersticialDepósitos de grasaTotal

20 semanas (kg)

0,3000,1700,3200,3200,1800,6000,0302,0503,970

40 semanas (kg)

3,4000,600110,5001,5001,6803,345

13,025

Modificado de Hytten FE, Chamberlain G. Clinical Physiology in Obstetrics. Oxford, England: Blackwell; 1981:221. Con autorización.

Cuadro 4-2. Aumento de peso recomendado durante el emba-razo

Peso previo al embarazo

BajoNormalElevadoObesidad

Aumento recomendado

IMC*

<19,819,8-2626-29>29

kg

12,5-1811,5-167-11,5

6+

Libras

28-4025-3516-2615+

PCI†

<90%90-120%120-135%

135%

* Índice de masa corporal = peso en kg/(altura en m)2 o (peso en libras/[altura enpulgadas]2) × 700.† Peso corporal ideal, sobre la base de los estándares de 1959 Metropolitan LifeInsurance.Modificado de Nutrition during Pregnancy. National Academy of Science NationalAcademic Press; 1990. Con autorización.

encauzada hacia el circuito de baja resistencia vasculardel lecho uteroplacentario. La medición del flujo sanguí-neo in vivo es técnicamente difícil y todos los valores sonaproximaciones. Además, en el momento del término elflujo sanguíneo placentario es influido por la posturamaterna.11 No obstante, más de 40 años de investigacióncon el uso de una variedad de técnicas revelan que el flu-jo sanguíneo intervelloso en el momento del término esde 450 a 650 mL/minuto.12-14

Las contracciones uterinas contraen los vasos sanguí-neos y colapsan el lecho placentario de paredes delgadasy baja presión. Assali15 observó una reducción del flujosanguíneo con las contracciones que era proporcional ala fuerza de la contracción. Las contracciones tetánicasinducidas por la oxitocina dieron como resultado muypoco flujo sanguíneo. Los estudios de la placenta huma-na in vitro han demostrado una compresión de los capi-lares placentarios proporcional a la presión externa.16

Los estudios con Doppler de pulsos realizados en el mo-mento del término demuestran una disminución casi li-neal de la velocidad arterial uterina con la presión au-mentada por las contracciones durante el trabajo de par-to humano normal.17 El flujo sanguíneo uterino dismi-nuido puede tener un impacto significativo sobre los tra-zados de la frecuencia cardíaca fetal.18,19

Cérvix

Uno de los primeros signos físicos del embarazo seobserva en el cérvix uterino. En el mes siguiente a la con-cepción el cérvix experimenta un marcado edema, unablandamiento y un aumento de la vascularidad que leotorga un tinte azul conocido como el signo de Hegar. Laproducción de un espeso moco viscoso y la marcada hi-pertrofia glandular dan como resultado un tapón muco-so que previene la transmisión vertical de la mayoría delos agentes infecciosos. El cérvix cambia de posición deuna anteversión a una disposición más vertical a medidaque el útero se extiende fuera de la pelvis. El tejido glan-dular experimenta una extensa hiperplasia que desplazaa la unión escamocilíndrica en dirección lateral y puedehacer que los exámenes adecuados de la citología cervi-cal resulten más difíciles durante el embarazo.

Durante la gestación el frotis de Pap a menudo es no-table por la presencia de células jóvenes aumentadas detamaño, con ocasionales imágenes mitóticas. Es difícildiferenciar entre una inflamación o cambios displásicostempranos y los cambios del cérvix del embarazo nor-mal. Con frecuencia un ectropión exuberante con erosio-nes y una notable hipertrofia vascular hace que la col-poscopia resulte confusa para el ojo no experimentado.Sin embargo, se justifica la evaluación completa duranteel embarazo ya que es sabido que en forma ocasional laslesiones displásicas progresan rápidamente durante lagestación. Los cambios del moco cervical que se produ-cen durante el embarazo como resultado de los efectosde la progesterona consisten en un arrosariamiento o in-cluso un aspecto en helecho del moco cuando se lo exa-mina con aumento. El solo uso del aspecto en helecho co-mo un signo de rotura de la membrana amniótica podríallevar a un diagnóstico equivocado debido al potencialdel moco cervical de adoptar un patrón en helecho.

El cérvix experimenta un marcado remodelado de sucontenido principalmente de tejido conectivo durante elembarazo. El contenido glandular puede aumentar a ca-si el 50% del volumen cervical. Las matrices de colágeno

y elastina se reorganizan para adaptarse a la dilataciónrequerida por el parto. En 1988 Rechberger20 demostróuna disminución de 12 veces de la resistencia mecánicadel cérvix en el embarazo normal como resultado de es-ta reestructuración del colágeno y el tejido conectivo.

Vagina/periné

Durante el embarazo la vagina se torna hiperémica yeso da como resultado un aspecto púrpura-rojizo carac-terístico conocido como “el signo de Chadwick”. Un au-mento de la producción de glucógeno vaginal y cervicalpromueve un aumento del desarrollo de la bacteria vagi-nal Lactobacillus acidophilus. Los lactobacilos conviertenel glucógeno en ácido láctico, lo que da como resultadoun pH vaginal ácido que promueve el aumento de unflujo vaginal blanco y espeso. Estos cambios pueden pro-teger parcialmente a la mujer de las infecciones intraute-rinas ascendentes durante la gestación. Hay un marcadoengrosamiento de la mucosa vaginal y una hipertrofiadel músculo liso vaginal proporcionales a los cambiosuterinos en preparación para el parto.

Mamas

Las mamas no experimentan una diferenciación totalhasta que quedan expuestas a los niveles hormonalesaumentados del embarazo. Durante las primeras sema-nas de la gestación muchas mujeres experimentan un le-ve aumento del tamaño de las mamas asociado con unasensación de hormigueo y dolor a la palpación. Estoscambios se relacionan con la ingurgitación vascular. Eltejido mamario se diferencia bajo la influencia de los ni-veles elevados de esteroides sexuales y, hacia el término,cada mama exhibe un aumento de volumen de 200 cm3.Sin embargo, hay una amplia variación individual en es-te aumento. No se produce ningún aumento del tejidoadiposo mamario durante el embarazo.

Se requieren múltiples hormonas para el desarrollocompleto y coordinado de las mamas y la lactancia. Lamayor parte de la investigación en esta área ha sido lleva-da a cabo en el modelo de rata e indica la contribución dela prolactina, los estrógenos, la progesterona, la ACTH, lahormona del crecimiento, la hormona estimulante del ti-roides (TSH), la hormona luteinizante, el lactógeno pla-centario y las hormonas suprarrenales y tiroideas, así co-mo la insulina.21 El embarazo da como resultado un au-mento significativo de la progesterona y los estrógenos. Elestrógeno es responsable del desarrollo del sistema ductalmamario mientras que la progesterona estimula el desa-rrollo alveololobulillar.22,23 Los niveles de prolactina au-mentan de 20 mg/mL antes del embarazo a 200-300mg/mL hacia el término.24 La prolactina es la iniciadorade la lactancia. La lactancia es impedida durante el emba-razo por los estrógenos, que inhiben la acción de la prolac-tina. De hecho, los anticonceptivos orales combinados endosis más altas pueden disminuir la cantidad de lecheproducida si se administran posparto. Además, la pro-ducción de receptores de la prolactina es bloqueada por laprogesterona. Con la disminución de las hormonas este-roides sexuales después del parto, comienza la lactancia.La agalactorrea o ausencia de toda lactancia puede ser elprimer signo de la insuficiencia hipofisaria posparto co-nocida como síndrome de Sheehan. Si bien la prolactina esesencial para la producción de la leche, se requiere oxito-cina para su excreción apropiada. La succión envía impul-


sos a través de la médula espinal al hipotálamo, que a suvez estimula la liberación de oxitocina desde la hipófisisposterior hacia la circulación sistémica. Entonces la oxito-cina estimula a las células mioepiteliales que rodean a ca-da alvéolo para que se contraigan y así se completa el re-flejo de eyección (bajada) de la leche. La lactancia previe-ne la ovulación, probablemente a través del bloqueo de laoleada de LH. En un estudio se informó que sólo el 1,7%de las mujeres lactantes amenorreicas ovularon durantelos 6 primeros meses posparto.25

En el transcurso de los primeros días la lactancia pos-parto produce una leche amarilla espesa, el calostro, quecontienen niveles más elevados de proteínas e IgA y ni-veles más bajos de hidratos de carbono que la leche ma-dura. El estado nutricional de la madre no parece influiren el contenido o la calidad de la leche producida. Noobstante, las madres escasamente nutridas o deshidrata-das producen menos leche. La leche humana contienehormonas, factores de crecimiento e inmunoglobulinasque no pueden ser reproducidos en la leche de los ani-males ni en los suplementos lácteos. En los niños alimen-tados con leche materna se observan menos infeccionesrespiratorias, digestivas y de los oídos durante los pri-meros 6 meses que en cohortes compatibles.26

APARATO CARDIOVASCULAR

El aparato cardiovascular experimenta notables cam-bios durante el embarazo normal. Estos cambios son si-milares a los que podrían verse en un individuo que de-sarrollara una amplia fístula arterio-venosa (AV) (la pla-centa), luego se entrenara y corriera una maratón duran-te 9 meses que culminara con una sesión de levanta-miento de pesas durante 10 horas (el trabajo de parto).

Anatomía del corazón

A medida que avanza el embarazo, el útero que au-menta de tamaño causa el desplazamiento hacia arribadel diafragma, lo que da como resultado la elevación y eldesplazamiento anterolateral del corazón. El choque dela punta se halla en una posición más lateral que en lamujer no grávida. El examen radiológico revela un bor-de cardíaco izquierdo tendido que puede simular unacardiomegalia y un agrandamiento auricular izquierdoque puede confundirse con un signo de estenosis mi-tral.27 El electrocardiograma a menudo muestra una des-viación del eje a la izquierda. Los cambios transitoriosdel ST y la onda T son comunes. A menudo aparecen unaonda Q y una onda T invertida en la derivación DIII. Losestudios ecocardiográficos seriados practicados duranteel embarazo han demostrado un aumento del 10% delvolumen cardíaco entre los estadios tempranos y los es-tadios avanzados de la gestación.28 La masa de la pareddel ventrículo izquierdo, en especial el tabique interven-tricular, aumenta levemente con el embarazo. Es comúnque se observe un pequeño derrame pericárdico.29

Ruidos cardíacos

El aumento significativo del volumen minuto duranteel embarazo da como resultado un mayor flujo a travésde las cámaras cardíacas y a través de las válvulas. Estaactividad hiperdinámica da origen a un patrón de ruidosdistintivo. El primero y el segundo ruidos son más fuer-

tes, con un desdoblamiento exagerado de R1 debido a uncierre más temprano de la válvula mitral. La mayoría delas mujeres desarrollan un R3 y unas pocas desarrollanun galope por R4. La gran mayoría de las mujeres tienenun soplo de eyección sistólico en el borde esternal iz-quierdo por el mayor flujo a través de las válvulas aórti-ca y pulmonar.30 Durante los estadios finales del embara-zo y el comienzo del puerperio puede auscultarse un so-plo mamario, un soplo continuo en el segundo, el terce-ro y el cuarto espacios intercostales bilaterales que es re-sultado del flujo sanguíneo aumentado hacia las mamas.Los soplos diastólicos no son fisiológicos durante el em-barazo y deben ser cabalmente evaluados.

Volumen minuto

El volumen minuto, producto de la frecuencia cardía-ca por el volumen sistólico, aumenta en un 30 a un 50%durante el embarazo, de una media de 4,5 L a más de 6 L/minuto.31 La mayor parte de este aumento ocurrehacia la semana 10 de la gestación. Hay un aumento adi-cional gradual hasta las 24 semanas y luego se produceuna meseta. En algunos estudios preliminares se demos-tró una disminución del volumen minuto durante el ter-cer trimestre avanzado. Estas mediciones fueron resulta-do de un volumen minuto disminuido cuando las muje-res fueron estudiadas en decúbito dorsal y no represen-taron una verdadera reducción fisiológica. En muchosestudios se ha tratado de determinar la contribución re-lativa de la frecuencia cardíaca y el volumen sistólico alaumento del volumen minuto. La frecuencia cardíacaaumenta en forma estable durante todo el embarazo enun 20% o 10-15 latidos/minuto por encima de la línea debase.32 Sin embargo, la frecuencia cardíaca promediocontinúa estando dentro del espectro normal del estadode no embarazo. Por lo tanto, el notable aumento del vo-lumen minuto observado durante los estadios tempra-nos de la gestación es resultado sobre todo de un aumen-to del volumen sistólico.33 La presión de enclavamientocapilar pulmonar y la presión diastólica arterial pulmo-nar no aumentan durante la gestación.34 El aumento delvolumen sistólico se debe esencialmente a un aumentode la precarga.

Función ventricular izquierda

La función ventricular izquierda se conserva durantetodo el embarazo no gemelar normal. El aumento del vo-lumen sistólico es proporcional al aumento del volumende fin de diástole.35 Los cambios observados antes del tra-bajo de parto son similares a los cambios observados enun corredor de larga distancia. Las mujeres embarazadascon una gestación múltiple tienen un mayor aumento delvolumen minuto secundario al efecto inotrópico aumen-tado, al aumento de la fracción de acortamiento y a unmayor aumento de la frecuencia cardíaca, lo que tal vezsugiera una reducción de la reserva cardíaca.36 En el cua-dro 4-3 se indican los cambios normales de la anatomía yla fisiología cardíacas que ocurren durante el embarazo yque pueden simular enfermedades cardíacas.

Distribución del flujo sanguíneo

El flujo sanguíneo uterino aumenta de 50 mL/minutoa más de 500 mL/minuto y al término del embarazo esresponsable del 15 al 18% del volumen minuto.37 El flujo


sanguíneo renal aumenta en un 30%.38 También se pro-duce un aumento significativo del flujo hacia las extre-midades, las mamas y la piel. El flujo sanguíneo aumen-tado hacia las extremidades y la piel ayuda a disipar elaumento de calor producido por la madre y el feto.

Postura

En decúbito dorsal el útero grávido del tercer trimestrecomprime a la vena cava inferior. Esta compresión da co-mo resultado una disminución del retorno venoso, unadisminución de la precarga cardíaca y una significativareducción del volumen minuto.39,40 Al término del emba-razo los estudios ad hoc han demostrado una caída del25-30% del volumen minuto cuando la mujer embaraza-da adopta el decúbito dorsal.41 En la mayoría de las mu-jeres el decúbito dorsal también da como resultado unadisminución de la presión arterial media, un aumento dela frecuencia cardíaca y una disminución del índice car-díaco. Hacia el final del tercer trimestre el 10% de las mu-jeres desarrollan el “síndrome de hipotensión supina”.42

Este síndrome es resultado de la compresión que ejerce elútero grávido sobre la vena cava inferior (VCI) y la aorta,lo que lleva a una disminución súbita de la presión veno-sa central, el volumen minuto, la presión arterial periféri-ca y la frecuencia cardíaca y culmina en mareos o un sín-cope. Deben hacerse todos los esfuerzos posibles paraque las pacientes eviten la posición supina o la posiciónpara litotomía dorsal durante lapsos prolongados duran-te el tercer trimestre y durante el trabajo de parto.

Ejercicio

El ejercicio causa un aumento del volumen minuto pa-ra cubrir los mayores requerimientos de oxígeno y paradisipar el calor. Ha habido mucha preocupación encuanto a los efectos del ejercicio durante el embarazo.Los estudios ad hoc han demostrado que en animaleshembra en estado de gravidez que realizaron ejercicioshasta el agotamiento y luego fueron forzados a realizarun ejercicio adicional se produjo una reducción del flujosanguíneo uterino y de la concentración de oxígeno fetal.No se observaron cambios de este tipo si el animal no es-taba comprometido inicialmente.43,44 En estudios retros-pectivos no se demostró ningún efecto adverso del ejer-cicio usual en las mujeres que habían realizado un ejerci-cio similar antes del embarazo.45,46 Los hijos nacidos demujeres que realizan ejercicio pesan en promedio 300 gmenos que los controles compatibles. Esta diferencia delpeso se debe principalmente a la menor a la cantidad dedepósitos de grasa.47 Para las mujeres sin complicacionesmédicas u obstétricas el American College of Obstetri-

cians and Gynecologists (ACOG) Technical Bulletin 189expresa: “No hay datos en seres humanos que indiquenque las mujeres embarazadas deban limitar la intensidaddel ejercicio y reducir la frecuencia cardíaca debido a po-tenciales efectos adversos”.48 Debe hacerse notar que elejercicio que no requiere la carga del peso como andar enbicicleta o nadar parece ser más fácil de llevar a cabo du-rante la gestación que otras formas de ejercicio.49

Trabajo de parto

El trabajo de parto causa un aumento adicional del40% en el volumen minuto. Cada contracción fuerza 300-500 mL de sangre desde el útero hacia la circulaciónsistémica.50 El trabajo, el dolor, la ansiedad, la maniobrade Valsalva y el estadio y la duración del trabajo de par-to también aumentan el volumen minuto.51,52 La posiciónsupina durante el trabajo de parto da como resultadouna disminución del 21% del volumen minuto, un au-mento del 5% de la frecuencia cardíaca y una disminu-ción del 26% del volumen sistólico.53 La aplicación deanestesia regional durante el primero o el segundo esta-dio del trabajo de parto ha dado como resultado un me-nor aumento del volumen minuto, posiblemente debidoa una reducción del dolor y la ansiedad.54

Posparto

Durante el período posparto inmediato hay un aumen-to adicional del 20 al 60% del volumen minuto por enci-ma de los valores normales para el tercer trimestre. Esteaumento, que a menudo llega a tanto como 9 L/minuto,parece ser atribuible a un incremento del volumen sistó-lico más que a un aumento de la frecuencia cardíaca, laque por lo general disminuye después del parto. El volu-men sistólico es incrementado por el aumento de la pre-carga secundario a la autotransfusión a partir del úterocontraído, la liberación de la compresión de la vena cavainferior, la movilización de líquido extracelular hacia elespacio intravascular y el uso de líquidos intravenososdurante el trabajo de parto y el posparto inmediato.55

La volemia disminuye en un 10% en las 24 horas quesiguen al parto, con una mayor disminución durante losdías posteriores.56 También disminuye el volumen sistó-lico y por ende el volumen minuto. El volumen cardíacose mantiene en valores un 18-29% por encima de los va-lores previos al trabajo de parto durante varios días y noretorna a los valores preembarazo hasta después de 2 a 4 semanas.57,58

La anatomía y la función cardíacas permanecen alte-radas en forma parcial hasta mucho después del parto.Los estudios con ecocardiografía en modo M y Dopplerseriados revelaron que incluso 24 horas después del par-to la contractilidad del ventrículo izquierdo era leve-mente menor que la de mujeres control no embarazadasde edad compatible. Además, la masa ventricular iz-quierda estaba levemente hipertrofiada, lo que sugiereuna pequeña disminución de la función miocárdica mu-cho después del parto.59 Clínicamente esto concuerdacon la observación de que la miocardiopatía peripartopuede presentarse meses después del parto.

Presión arterial

Durante el embarazo la presión arterial sistólica dis-minuye aproximadamente 10 mm Hg y la presión arte-


Cuadro 4-3. Cambios durante el embarazo normal de la anato-mía y la fisiología cardíacas que simulan enfermedades cardía-cas

Actividad hiperdinámicaDesviación más lateral del choque de la puntaTendido del borde cardíaco izquierdo, lo cual sugiere un aumento del

tamaño auricular (radiografía)R3 o galope por R4Soplo de eyección sistólico o soplo continuoDesviación del eje a la izquierda (ECG)Cambios inespecíficos del ST y la onda T (ECG)

rial diastólica se reduce alrededor de 20 mm Hg. Estoscambios son resultado de la disminución de la resisten-cia vascular sistémica (RVS).60 La RVS llega a su puntomás bajo durante el segundo trimestre y retorna a la lí-nea de base hacia el término. La presión del pulso ensan-chada puede ser palpable para el médico observador.Las venas yugulares están levemente distendidas con la-tidos notables.

En general la presión arterial medida en decúbito dor-sal es más baja que la presión obtenida en un decúbito la-teral debido a la compresión de la vena cava.61 Si la pre-sión arterial es más elevada en decúbito dorsal esto pue-de estar relacionado con la compresión aórtica. Si se pro-duce una compresión marcada puede desarrollarse elsíndrome de hipotensión supina. Las presiones periféri-cas obtenidas en pacientes en decúbito lateral en generalson más bajas en las extremidades superiores.

Presión venosa

El útero grávido y la cabeza fetal comprimen las venasen la pelvis. Este aumento de la presión es transmitido alas venas más distales porque no hay válvulas entre lasvenas femorales y la VCI. Por consiguiente, la presiónvenosa en las extremidades inferiores aumenta de 10 cm3

de agua durante el primer trimestre a 25 cm3 de agua enel momento del término.62 Si bien la presión femoral endecúbito dorsal es igual que la presión venosa central enla mujer no embarazada, el embarazo altera esta rela-ción. El embarazo no modifica la presión venosa central,que permanece en aproximadamente 10 cm3 de agua du-rante el tercer trimestre.63 La presión venosa periférica enlos brazos no cambia durante el embarazo.

Edema

El edema de las extremidades inferiores es muy comúndurante el embarazo y se debe al aumento de la presiónvenosa y a la disminución de la presión coloidoosmótica,lo que favorece el desplazamiento de líquido fuera del es-pacio intravascular. La obstrucción de los vasos linfáticosen la pelvis puede agravar este problema.

Resistencia vascular sistémica

La RVS es la oposición al flujo de sangre hacia la cir-culación (poscarga) y se expresa en forma matemáticacomo RVS = [(PAM – PVC)/VM] × 80. Los estrógenos, laprogesterona y las prostaglandinas producidos en la pla-centa, el lecho renal y otros sitios aumentan durante elembarazo y contribuyen a la vasodilatación.64 La caídaresultante de la presión arterial media (PAM) combinadacon el aumento ya mencionado del volumen minuto y lafalta de cambio de la presión venosa central (PVC) pro-ducen la disminución esperada de la RVS.65 La produc-ción de calor fetal puede causar una mayor vasodilata-ción materna y contribuir a la disminución de la PAM yla RVS. El nivel más bajo de la RVS, medido por mediodel cateterismo cardíaco, ocurre durante el segundo tri-mestre, con un promedio de 980 dinas/segundo. Hay unretorno gradual a los valores de no embarazo de 1.240 dinas/segundo hacia el término.32 Los cambios car-diovasculares observados durante el embarazo son simi-lares a los producidos por una gran fístula arterioveno-sa, en este caso, la unidad uteroplacentaria.66 Las inves-tigaciones realizadas en mandriles revelaron una vasodi-

latación periférica temprana y un aumento del volumenminuto previo a la hipervolemia. El volumen minuto nocompensó por completo la disminución de la poscarga,lo cual dio como resultado la disminución de la PAM enlas 7 primeras semanas de la gestación.67

En síntesis, el embarazo, el trabajo de parto y el puer-perio inmediato se asocian con un aumento significativodel volumen minuto, principalmente a partir del aumen-to del volumen sistólico. La presión arterial y la RVS dis-minuyen hasta llegar al punto más bajo durante el se-gundo trimestre. El edema de las extremidades inferio-res es común y se debe a la compresión de la vena cavay a la disminución de la presión oncótica. Si bien la ma-yoría de las mujeres toleran el embarazo notablementebien, las mujeres con una cardiopatía subyacente, hiper-tensión u otros estados estresantes pueden descompen-sarse durante la gestación. El trabajo de parto y el perío-do posparto inmediato en general conllevan el mayorriesgo.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA

El volumen sanguíneo y la presión arterial se mantie-nen a través de un complicado sistema hormonal. El em-barazo representa un estado durante el cual este sistemaha cambiado en forma significativa.

La renina es liberada desde el aparato yuxtaglomeru-lar renal en respuesta a distintos estímulos. Estos estímu-los incluyen la reducción de la presión de perfusión re-nal, el aumento de la concentración de sodio en el túbu-lo contorneado distal y la postura erecta. Ciertos factorescirculantes como la hiperpotasemia, la angiotensina II yel péptido natriurético auricular (ANP) reducen la libe-ración de renina. La renina convierte el angiotensinóge-no en angiotensina I. El angiotensinógeno es producidopor el hígado y su síntesis es estimulada por los estróge-nos. Así, el embarazo da como resultado un aumento delangiotensinógeno, o sustrato de la renina. La angiotensi-na I es convertida en la forma activa, la angiotensina II,por la enzima convertidora de angiotensina, que es pro-ducida principalmente en la vasculatura pulmonar. Laangiotensina II tiene tres efectos principales. En primerlugar actúa como un vasoconstrictor directo del múscu-lo liso arteriolar, lo que da como resultado un aumentode la presión arterial. En segundo lugar la angiotensinaII estimula la liberación de aldosterona desde la cortezasuprarrenal. La aldosterona aumenta la retención renalde sodio. El agua sigue al sodio y el volumen sanguíneoaumenta, Estos efectos de la angiotensina II dan comoresultado el aumento de la perfusión renal, lo que con-duce al restablecimiento de bajos niveles de secreción derenina por medio de un mecanismo de retroalimenta-ción. La tercera acción de la angiotensina II involucra laestimulación de la producción de prostaglandinas E2 eI2 por parte de los vasos renales. Estas prostaglandinasvasodilatadoras protegen al flujo sanguíneo renal de lapresión arterial aumentada observada en forma sistémi-ca.68 El útero y la placenta producen las mismas prosta-glandinas, lo que puede ser crítico en la comprensión delas alteraciones del medio hormonal del embarazo.

El último factor importante en la capacidad de res-puesta vascular del sistema en el estado de no embarazoes el péptido natriurético auricular (ANP), el cual es libe-rado en forma primaria cuando las fibras auriculares sonestiradas. El ANP contrarresta la acción del sistema reni-


na-angiotensina-aldosterona, inhibe la liberación de reni-na y de aldosterona69 y también puede tener un efecto va-sorrelajante directo sobre los músculos lisos que han sidoestimulados por la angiotensina II o las catecolaminas.70

El embarazo representa un estado en el cual existenniveles aumentados de renina, angiotensina y aldostero-na.71 A pesar de estos factores se produce una paradojapor cuanto el volumen sanguíneo aumenta mientras quela presión arterial disminuye levemente. Sin duda, estosmecanismos se comportan de una forma diferente du-rante la gestación. Una explicación puede ser la mayorresistencia a los efectos de la angiotensina II observadadurante el embarazo.72 En la actualidad diversos factoresimplican a una sustancia circulante derivada de la pla-centa que modifica la homeostasis hormonal durante elembarazo. En el transcurso del embarazo normal la re-fractariedad a la angiotensina II desaparece en los 30 mi-nutos que siguen al alumbramiento de la placenta. Di-versos experimentos sugieren que ciertos progestágenosplacentarios podrían mediar la refractariedad a la angio-tensina II asociada con el embarazo.73,74 El efecto proges-tacional puede ser directo o estar mediado por las pros-taglandinas. La indometacina y la aspirina administra-das a mujeres embarazadas normales dan como resulta-do la desaparición de la refractariedad a la angiotensinaII.75 La infusión de PGE2 durante el embarazo aumentóla refractariedad.76 Ahora se cree que la producción deprostaglandinas por parte de la unidad uteroplacentariaes la causa primaria de la resistencia a la angiotensina IIdurante el embarazo.68,77

El ANP también desempeña un papel en la regulaciónde los cambios del embarazo. El nivel de ANP aumentadurante el tercer trimestre e incluso aumenta aún másdurante la primera semana posparto. Aunque el ANP ac-túa como un antagonista funcional de las acciones de laangiotensina II, los niveles observados durante el emba-razo no son desproporcionados respecto de los nivelesesperados por los cambios de volumen del embarazo. Dehecho, pueden estar proporcionalmente bajos.78 No obs-tante, el ANP ayuda a facilitar el estado de alto volumeny baja presión característico del embarazo normal.

En síntesis, el embarazo es un estado de presión arte-rial baja y volumen sanguíneo elevado con niveles para-dójicamente elevados de renina, angiotensina y aldoste-rona. El embarazo normal da como resultado una refrac-tariedad a los efectos de la angiotensina II. Los mediado-res de esta modificación en la respuesta a los vasopreso-res durante el embarazo parecen ser progestágenos oprostaglandinas (o ambas cosas) derivados de la placen-ta. Queda mucho por hacer en este campo.

SISTEMA HEMATOLÓGICO

Durante el embarazo se producen cambios importan-tes del volumen sanguíneo y de los componentes de lasangre. La interpretación de los valores de laboratoriocomo un signo de salud o enfermedad de la madre re-quiere la comprensión de estos cambios.

Volumen sanguíneo

El volumen sanguíneo aumenta un 40-50% durante elcurso de la gestación y cerca del término llega a un nivelpico de 4.000-6.000 mL o 73-96 mL/kg. Sin embargo exis-te una amplia variación individual y las multíparas

muestran un aumento adicional significativo cuando selas compara con las primíparas.79,80 En las mujeres conembarazos múltiples se observa un aumento adicionaldel 10-15% del volumen sanguíneo respecto de las muje-res con embarazos únicos.81 Hay una buena correlaciónentre la masa placentaria, el peso del niño al nacer y elaumento del volumen sanguíneo.82 La imposibilidad delograr un volumen sanguíneo aumentado se ha asociadocon neonatos más pequeños y, en forma específica, conuna restricción idiopática del crecimiento fetal.83,84

El aumento del volumen sanguíneo durante la prime-ra mitad del embarazo se debe casi por completo a unaumento del volumen plasmático. Pasadas las 20 sema-nas la masa eritrocitaria aumenta en un 33% respecto delvolumen previo al embarazo, hasta un promedio de 450mL.79 La expansión plasmática llega a una meseta apro-ximadamente en la semana 32, mientras que la masa eri-trocitaria continúa aumentando. Por lo tanto, el hemató-crito disminuye durante el primer trimestre y aumentadurante el tercero, pero no hasta los valores previos alembarazo.80 El aumento relativo del volumen plasmáticorespecto de la masa eritrocitaria explica fácilmente la“anemia fisiológica del embarazo”.

Eritrocitos

La masa eritrocitaria aumenta durante la segunda mi-tad del embarazo debido a la producción de nuevos eri-trocitos más que a una expectativa de vida prolongada.85

Esto da como resultado el aumento del volumen corpus-cular medio (VCM) a medida que el embarazo progresa.Asimismo, hay una leve hiperplasia eritroide evidente enlas muestras de médula ósea de las mujeres embarazadasy un aumento concomitante del recuento de reticulocitos.La masa eritrocitaria aumenta después de las 20 semanasen respuesta a un aumento de dos a tres veces en el nivelplasmático de eritropoyetina.86 El lactógeno placentariohumano puede desempeñar un papel en la estimulaciónde la producción de eritropoyetina, pero las evidenciasdisponibles hasta el momento son algo contradictorias.87

Cuando se considera el efecto combinado del aumen-to del volumen plasmático y el volumen eritrocitario de-ben establecerse nuevos valores normales para la hemo-globina y el hematócrito en relación con el embarazo.Cuando el hierro no es un factor limitante, el nivel pro-medio de hemoglobina es de 12,5 g/dL al término y só-lo el 6% de las mujeres tienen valores de menos de 11 g/dL.88 El nivel de hemoglobina aumentado a más de13 g/dL se ha asociado con un mal resultado del emba-razo, como por ejemplo un parto pretérmino, retardo delcrecimiento intrauterino (RCIU) preeclampsia, feto pe-queño para la edad gestacional, mayor riesgo de sín-drome de distrés respiratorio (SDR) del neonato e hiper-viscosidad en el recién nacido.89,90 Por lo tanto, los valo-res normales para el embarazo se han establecido en 11u 11,5 a 13 g/dL.

Leucocitos

El recuento total de leucocitos aumenta con cada tri-mestre y es en promedio de 9.500/mm3 durante el pri-mer trimestre y de 10.500/mm3 durante el segundo y eltercero. El trabajo de parto con frecuencia provoca unarespuesta de los leucocitos y el recuento puede aumen-tar a 30.000/mm3 sin ninguna evidencia de infección.91

No obstante, el recuento de leucocitos promedio duran-


te el trabajo de parto es de 14.000-16.000/mm3. La causadel aumento del recuento de leucocitos durante el emba-razo y el trabajo de parto no se conoce, aunque los estró-genos, los suprarrenocorticoides y el estrés, todos au-mentados durante el embarazo, provocan un incremen-to similar del recuento.92 La mayor parte del aumentodel recuento de leucocitos totales es resultado del incre-mento de los granulocitos.93 Durante el embarazo hayuna disminución de la cantidad de células T, en especialde las células T helper, lo que da como resultado una dis-minución del recuento de CD4 y de la relación T4/T8.94,95

A pesar de estas disminuciones no se ha demostrado cla-ramente ningún aumento asociado de la susceptibilidada las infecciones. Debido a esta caída normal de las célu-las T helper relacionada con el embarazo las pacientes nodeben ser reclasificadas como progresión del HIV sobrela base del recuento de CD4 durante un embarazo.

Plaquetas

El recuento de plaquetas disminuye levemente a medi-da que avanza el embarazo, si bien el recuento promediopor lo común permanece dentro del espectro normal delestado de no embarazo de 150.000-400.000/mm3.96,97 Eltiempo de sangría, que depende en forma predominantede la actividad plaquetaria, no se altera. El volumen pla-quetario medio aumenta debido a la aparición de plaque-tas más jóvenes en la circulación. Este aumento es nece-sario como resultado de una leve disminución de la ex-pectativa de vida de las plaquetas de 9,7 a 9,2 días.98 Lasevidencias sugieren que el aumento de la utilización delas plaquetas durante el embarazo ocurre en la placenta,donde hay una coagulación localizada crónica.99 En elcuadro 4-4 se indican los cambios del volumen y los com-ponentes celulares de la sangre durante la gestación.

Factores de la coagulación

El embarazo genera alteraciones significativas en losfactores de la coagulación. El fibrinógeno aumenta en un50% hasta un promedio de 450 mg/dL, con un espectrode 300-600 mg/dL. También existe una aceleración si-multánea de la eritrosedimentación.100 Los factores II(protrombina), V, VII, VIII, IX, X y XII también aumentande manera significativa en tanto que los factores XI y XIIIdisminuyen.101 El nivel y la actividad de la antitrombinaIII pueden disminuir durante el embarazo, aunque losdatos son contradictorios.102,103 Durante el tercer trimes-tre hay una reducción del nivel de proteína S y de la ac-tividad plasmática de esta proteína.104 El nivel de plasmi-nógeno aumenta pero la actividad de la plasmina está

notablemente reducida. Esta evidente contradicción se-ría atribuible a la generación de un inhibidor del activa-dor del plasminógeno exclusivo de la placenta.105

Si bien el embarazo ha sido denominado un estado hi-percoagulable, su impacto fisiológico sobre los estudiosde laboratorio de la coagulación es mínimo. Sin embar-go, el riesgo relativo de que se produzca una trombosisvenosa profunda aumenta a 1,8 durante el embarazo y a5,5 durante el puerperio en comparación con mujeres noembarazadas de edad compatible.106 Las enfermedadestromboembólicas constituyen la causa no obstétrica máscomún de muerte posparto.

El embarazo parece ser un estado de coagulación in-travascular de bajo nivel. Durante la gestación normalhay complejos de fibrina y fibrinógeno circulantes.107 Laexpectativa de vida de las plaquetas está acortada y el ni-vel de fibrinopéptido A aumenta como resultado de laacción de la trombina y el fibrinógeno. Hacia el término,en una cantidad significativa de embarazos aparente-mente normales hay niveles mensurables de productosde degradación de la fibrina en la circulación y puedenverse depósitos de fibrina por medio del microscopioelectrónico en la placenta y en la pared de las arterias es-piraladas.108,109 En el cuadro 4-5 se resumen los cambiosde los factores de la coagulación que ocurren durante elembarazo normal.

En síntesis durante el embarazo, el sistema hematopo-yético se caracteriza por un incremento sustancial de lamasa eritrocitaria (30%) y por un aumento todavía ma-yor del volumen sanguíneo (50%). La hemoglobina dis-minuye al espectro de 11-13 mg/dL durante el embara-zo normal. El recuento de plaquetas puede disminuir le-vemente. El recuento de granulocitos aumenta en formaestable. Se producen muchos cambios complejos de losfactores de la coagulación debido a un bajo nivel de coa-gulación intravascular crónica persistente en el lechoplacentario. El efecto clínico es mínimo excepto duranteel posparto, cuando el riesgo de una trombosis venosaprofunda está sustancialmente aumentado.

APARATO RESPIRATORIO

Los pulmones experimentan cambios estructurales yfuncionales significativos durante el embarazo. Estoscambios permiten un mejor intercambio de gases tanto enla madre como en el feto en una variedad de situaciones.


Cuadro 4-5. Cambios de la coagulación durante el embarazo

Factores que favorecen la trombosis

Niveles aumentados de los facto-res II,V,VII,VIII,IX,X y XII y el fi-brinógeno

Niveles disminuidos de antitrom-bina III y proteína S

Inhibidor del activador del plasmi-nógeno 1

Aumento de la tromboplastina ti-sular con la separación de laplacenta

Estasis venosaDaño endotelial

Factores que favorecen la trombólisis

Niveles disminuidos de los fac-tores XI y XIII

Proteína plasmática asociada alembarazo

Niveles aumentados de plasmi-nógeno

Cuadro 4-4. Cambios de los parámetros de las células de lasangre durante el embarazo

Volumen sanguíneoHb/HctVCMLeucocitos*Plaquetas

Primer trimestre

↑↑↓↑↑→

Segundo trimestre

↑↑↑↓↓↑↑↓

Tercer trimestre

↑↑↑↓↑

↑↑↓

* Aumento de los granulocitos, disminución de las células T helper.

Cambios anatómicos

En las vías aéreas altas la mucosa nasofaríngea se tor-na hiperémica y edematosa durante el embarazo. Las pa-cientes a menudo refieren obstrucción nasal, un aumen-to de las secreciones mucosas y epistaxis.

En el tracto respiratorio distal los cambios anatómi-cos comienzan en una fase temprana de la gestación,cuando se produce un movimiento en batiente haciaafuera de la parte inferior de la caja torácica, lo que dacomo resultado un aumento del ángulo subdiafragmáti-co de 68 a 103 grados. Hay un incremento concomitantedel diámetro transversal del tórax de 2 cm y un aumen-to de la circunferencia torácica de 6 cm.110 Durante elcurso del embarazo el diafragma se eleva 4 cm, lo queculmina en una reducción de la capacidad pulmonar deaproximadamente 200 mL.111 A pesar de que con el pro-greso del embarazo el contenido abdominal se desplazahacia arriba, la capacidad del movimiento del diafrag-ma no se altera. En realidad el movimiento diafragmáti-co aumenta durante el embarazo y es responsable de lamayor parte del aumento del trabajo necesario y causadel aumento del volumen corriente asociado con la ges-tación.112

Volúmenes pulmonares

El cambio más significativo del volumen pulmonar esun aumento del 30-40% del volumen corriente (VT) de450 a 600-700 mL. El volumen de reserva espiratorio y elvolumen residual disminuyen aproximadamente un20%, lo que da como resultado una disminución del 20%de la capacidad residual funcional. El volumen de reser-va inspiratorio disminuye pero la capacidad inspiratoriano se modifica en relación con el aumento del VT. La ca-

pacidad pulmonar total disminuye levemente debido alos cambios anatómicos ya indicados.113 En el cuadro 4-6se presenta un resumen de la función pulmonar duranteel embarazo.

Hormonas y gases en sangre

La progesterona causa un aumento de la sensibilidaddel centro respiratorio a la pCO2.114 La progesterona tam-bién actúa como un estimulante directo del centro respi-ratorio y es el motivo primario del aumento del VT du-rante el embarazo.115 Como la frecuencia respiratoria(FR) no se modifica durante la gestación,116 la ventilaciónminuto, que es el producto de la FR y el VT, aumenta de7,5 a 10,5 L/minuto durante la gestación.117 La mayorparte de estos cambios ocurren hacia el primer trimestre.La ventilación alveolar (VT – espacio muerto) × FR, au-menta un 50% con el embarazo, lo cual da como resulta-do el aumento de la paO2 a 102-108 mm Hg.118 La paO2aumentada facilita la transferencia de oxígeno al feto.

El aumento de la pO2 no afecta en forma significativala saturación de la hemoglobina en una mujer sana a ni-vel del mar, en cuyo caso la saturación ya es del 97-100%.Sin embargo en condiciones de hipoxia relativa, como auna gran altura, o en presencia de una neumonía, la pO2de la mujer embarazada podría ser de 60 mm Hg, mien-tras que en una no embarazada comparable tendría unapO2 de 50 mm Hg. En estas circunstancias la mujer em-barazada tiene una saturación de la hemoglobina signi-ficativamente más elevada.119,120

Gases en sangre

La consecuencia más importante del estado de hiper-ventilación relativa del embarazo es una significativa re-


Cuadro 4-6. Estudios de la función pulmonar durante el embarazo

Frecuencia respiratoria (FR)Capacidad vital (VC)

Capacidad inspiratoria (IC)

Volumen corriente (VT)

Volumen de reserva inspiratorio (IRV)

Capacidad residual funcional (FRC)

Volumen de reserva espiratorio (ERV)

Volumen residual (RV)

Capacidad pulmonar total (TLC)

Ventilación minuto

Captación de O2 minuto

Definición

Cantidad de respiraciones/minutoCantidad máxima de aire que puede ser espira-

da en forma forzada después de una inspira-ción máxima (IC + ERV)

Cantidad máxima de aire que puede ser inspira-da a partir del nivel espiratorio de reposo (TV + IRV)

Cantidad de aire inspirado y espirado con unarespiración normal

Cantidad máxima de aire que puede ser inspira-do al final de una inspiración normal

Cantidad de aire en los pulmones con un nivelespiratorio de reposo (ERV + RV)

Cantidad máxima de aire que puede ser espira-da a partir del nivel espiratorio de reposo

Cantidad de aire en los pulmones luego de unaespiración máxima

Cantidad total de aire en los pulmones con unainspiración máxima (VC + RV)

Cantidad de aire desplazado a través de los pul-mones en 1 minuto (FR + VT)

Cantidad de oxígeno absorbido desde los pul-mones en 1 minuto

Estado de no embarazo

153.260

2.625

480

2.140

1.700

700

965

4.200

7.270

201

Durante el embarazo

163.310

2.745

680

2.065

1.350

550

770

4.000

10.340

265

% de cambio

No significativoNo significativo

No significativo

Aumentado en un 40%

No significativo

Disminuido en un 20%

Disminuido en un 20%

Aumentado en un 20%

Disminuido en un 5%

Aumentado en un 40%

Aumentado en un 30%

Nota: todos los volúmenes están en mililitros.Modificado de Cugell DW, Frank NR, Gaenster EA y col. Pulmonary functions in pregnancy. I. Serial observations in normal women. Am Rev Tubercl. 1953;67:568. Conautorización.

ducción de la pCO2, lo que facilita la difusión del CO2desde el feto hacia la madre. Los gases en sangre arterialreflejan la hiperventilación inducida por la progesteronacomo una alcalosis respiratoria compensada. El pH me-dio durante el embarazo es de 7,40-7,47. La pCO2 mediaes de 25-30 mm Hg. Los riñones responden a la pCO2 ba-ja en su forma fisiológica usual por medio de la excre-ción de bicarbonato. El nivel medio de bicarbonato du-rante el embarazo es de 18-21 mEq/L.121,122

El embarazo causa un aumento sustancial del volu-men minuto, la hemoglobina total y el volumen corrien-te, lo que determina un incremento de la capacidad detransporte de oxígeno mucho mayor que la requeridapor el embarazo. El consumo de oxígeno durante el em-barazo aumenta en un 21% y la tasa metabólica basal enun 14%.123

Disnea del embarazo

Una molestia de que afecta al 60-70% de las mujeresembarazadas es la sensación de falta de aire, un síntomaque típicamente comienza hacia el final del primer tri-mestre o a comienzos del segundo. Si bien la etiología esincierta, la mayoría de los investigadores creen que estasensación es resultado de una combinación de la con-ciencia del VT aumentado y una reacción paradójica a lapCO2 disminuida. Aunque es común durante el embara-zo, la disnea puede constituir un signo de descompensa-ción cardíaca o pulmonar y por lo tanto requiere la reali-zación de una anamnesis y un examen físico detallados.No obstante, en la mayor parte de los casos sólo se ha-llan los cambios normales del embarazo y puede tran-quilizarse a la paciente.

Pruebas de la función pulmonar

El volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1)y la capacidad vital forzada (FVC) miden la función delas vías aéreas grandes y no se alteran durante el emba-razo. La relación entre el FEV1 y la FVC debe mantener-se en aproximadamente 0,80. La broncoconstricción, co-mo ocurre en el caso del asma, puede disminuir esta re-lación en una forma similar a la respuesta de una mujerno embarazada.124,125 La conductancia en las vías aéreasaumenta y la resistencia pulmonar total disminuye du-rante el embarazo, sobre todo como resultado del efectobroncodilatador de la progesterona.126 Las prostaglandi-nas de la serie E, que son producidas por la unidad ute-roplacentaria, también poseen efectos broncodilatado-res. No obstante, no es probable que lleguen a la circula-ción pulmonar en una cantidad suficiente como paraprovocar una diferencia fisiológica. La mayoría de los es-tudios indican una leve disminución del flujo de aire ha-cia las vías aéreas pequeñas, quizá debido a la conges-tión vascular. El volumen de cierre, es decir el volumenpulmonar en el cual las vías aéreas situadas en las partesdependientes de los pulmones comienzan a cerrarse du-rante la espiración, aumenta durante el embarazo, locual sugiere una disminución del calibre de las vías aé-reas pequeñas. El significado clínico de este aumento delvolumen de cierre no se conoce.

A pesar del aumento de la capacidad funcional en re-poso del aparato respiratorio durante el embarazo conti-núa habiendo capacidad para un aumento adicional de10 veces, hasta un máximo de 80 L/minuto. El aparatocardiovascular sólo puede aumentar el volumen minuto

hasta tres veces por encima del valor de reposo duranteel embarazo.127 Quizás esta reserva pulmonar expliquepor qué las exacerbaciones de las enfermedades respira-torias son mejor toleradas durante el embarazo que lasde las enfermedades cardíacas.

En resumen, la función pulmonar aumenta durante elembarazo. La progesterona impulsa al centro respiratoriopara que aumente el VT en un 30-40%. El resultado es unaalcalosis respiratoria compensada. La respiración diafrag-mática aumenta con la gestación. Una reserva pulmonarsignificativa protege a la mujer embarazada y a su feto encaso de que aparezcan requerimientos adicionales.

APARATO DIGESTIVO

Las alteraciones fisiológicas del aparato digestivo soncomunes durante el embarazo. Estos cambios, que muya menudo se deben a influencias hormonales y a altera-ciones de la posición anatómica, pueden provocar sínto-mas similares a los observados en las enfermedades di-gestivas. Sin embargo muchos de estos síntomas, comolas náuseas, los vómitos y la pirosis, son tan comunesdurante el embarazo que casi se los considera normales.La alteración de la posición del apéndice después delprimer trimestre puede hacer que el diagnóstico deapendicitis resulte más difícil y los cambios normales delas pruebas de función del hígado pueden simular la dis-función de este órgano. Por lo tanto, es importante que elobstetra conozca los cambios fisiológicos normales delaparato digestivo que ocurren durante el embarazo.

Boca

Los cambios fisiológicos que se producen en la bocason mínimos durante el embarazo. Las encías están másblandas y más hiperémicas y por ende es más probableque sangren cuando se cepillan los dientes. En ocasionesse produce una proliferación de tejido de granulación enlas encías, un épulis, que puede causar dolor y una he-morragia. Este problema casi siempre se resuelve hacialas 6-8 semanas posparto pero a veces debe recurrirse asu escisión durante el embarazo si los síntomas son par-ticularmente molestos. El desarrollo de caries dentalesno es alterado por el embarazo y debe recordarse a lasmujeres grávidas que mantengan una higiene oral y eva-luaciones odontológicas normales. La producción de sa-liva muestra un cambio mínimo o nulo durante el emba-razo.128 Sin embargo, a veces se observa una producciónexcesiva de saliva, o tialismo, en particular en las pacien-tes que experimentan náuseas y vómitos. Las pacientescon tialismo pueden eliminar hasta 2 L/día de saliva yson fáciles de identificar porque siempre tienen a manorecipientes recolectores y pañuelos de papel. No está cla-ro si en estas pacientes hay un aumento real de la pro-ducción de saliva o si este estado refleja su incapacidadde deglutir debido a las náuseas.

Esófago

El pasaje de un bolo de alimentos a través del esófagodepende en forma parcial de la motilidad de la muscula-tura esofágica. Los estudios de la motilidad esofágica rea-lizados durante el embarazo no revelan ningún cambiosignificativo de la amplitud y la duración de las contrac-ciones en el estado de embarazo respecto del estado de


no embarazo. No obstante, la propagación de la veloci-dad de las formas de ondas en el tercio inferior del esófa-go está levemente enlentecida durante el embarazo.129 Lapresión de reposo del esfínter inferior del esófago (EIE)disminuye después del primer trimestre. Durante el se-gundo y el tercer trimestre se produce una reducción pro-gresiva de la presión del EIE y los valores se normalizandurante el período posparto.130 La presión más baja delEIE se atribuye a los efectos de relajación del músculo li-so de la progesterona. La combinación de la presión delEIE disminuida y la presión gástrica aumentada es res-ponsable del significativo aumento del reflujo del conte-nido gástrico ácido observado durante el embarazo. Estereflujo puede dar como resultado la aparición de pirosis.La pirosis afecta al 30-70% de las pacientes embarazadas;los síntomas comienzan durante el segundo trimestre ysu frecuencia se duplica durante el tercero.131,132

Estómago

El estómago tiene una doble función: 1) una función denaturaleza secretora, con la secreción de hidrógeno, pep-sinógeno y moco, y 2) una función motora que da comoresultado la mezcla de las partículas de los alimentos pa-ra la digestión y la propulsión del contenido hacia el duo-deno. La secreción ácida parece estar escasamente dismi-nuida durante los dos primeros trimestres del embarazo,con un aumento que supera los niveles del estado de noembarazo durante el tercer trimestre.133,134 El nivel de gas-trina sérica permanece normal durante el primero y el se-gundo trimestre completos y aumenta en forma marcadadurante el último trimestre. La reducción de la secreciónácida que se observa durante el embarazo puede desem-peñar un papel parcial en la disminución de los síntomasde úlcera péptica informada en la mujer grávida.135 Lamejoría adicional de los síntomas de úlcera péptica pue-de estar relacionada con el retardo del vaciamiento gás-trico, el conocido aumento de la producción de moco enel estómago durante el embarazo, el aumento del nivelde estrógeno, el aumento de la secreción placentaria dehistaminasa y el efecto protector de los niveles aumenta-dos de prostaglandinas sobre la mucosa gástrica.

Los estudios de la función motora del estómago, enparticular del vaciamiento gástrico, durante el embarazoson controvertidos. Algunos estudios no indican ningúnretardo del vaciamiento gástrico antes del comienzo deltrabajo de parto.136,137 Sin embargo, los estudios realiza-dos por Davison y col.138 demuestran un retardo deltiempo medio del vaciamiento gástrico del 80% en com-paración con pacientes no grávidas y un aumento del75% de la retención del volumen 30 minutos después deuna comida de prueba durante el embarazo. La reten-ción del volumen aumentó en un 100% cuando los estu-dios fueron llevados a cabo durante el trabajo de parto.No obstante, este último parámetro puede haber sidoafectado por los analgésicos narcóticos administradospara el alivio del dolor.138 La reducción del vaciamientogástrico ha sido atribuida al efecto de la progesterona.En estudios preliminares de la hormona motilina, unpéptido que estimula al tracto gastrointestinal (GI), sedemostraron niveles disminuidos durante el embarazo,lo cual sugería la promoción por retroalimentación nega-tiva de una disminución de la motilidad GI.139 No obs-tante, un estudio más reciente demostró un aumentoprogresivo del nivel sérico de motilina durante toda lagestación y el nivel se halló más elevado durante el ter-

cer trimestre y el posparto inmediato que en mujerescontrol no grávidas.140 Independientemente de las con-troversias relacionadas con la alteración del vaciamientogástrico y su etiología, la presión gástrica aumentada yel reflujo gastroesofágico también aumentado exigenque se preste atención a las clásicas advertencias acercade la anestesia en la mujer grávida que está en trabajo departo con el estómago lleno.

En la mayoría de las mujeres embarazadas el apetitoaumenta hacia el final del primer trimestre y continúa enaumento hasta un estadio avanzado del tercer trimes-tre.141 Durante este lapso la saciedad temprana es unamolestia común que supuestamente se vincula con el au-mento de la presión abdominal, con el retardo del vacia-miento gástrico y con la sensación de distensión del ab-domen. El aumento temprano del apetito parece estar re-lacionado con el nivel creciente de progesterona dadoque esta hormona ha sido descrita como un estimulantedel apetito.130

Las náuseas y los vómitos, que se presentan hacia las3 semanas posteriores a la menstruación faltante, son tancomunes que pueden ser considerados signos presunti-vos de un embarazo. Las náuseas, que se observan conmayor frecuencia por la mañana o cuando el estómagoestá vacío, afectan al 40-80% de las mujeres embarazadasdurante el primer trimestre.131,142 La incidencia de los vó-mitos durante el primer trimestre puede llegar a un ni-vel tan elevado como del 30-45%.131,143 Con el comienzodel segundo trimestre se produce una disminución sig-nificativa tanto de las náuseas como de los vómitos. Sinembargo, los síntomas pueden persistir en hasta el 40%hacia las 14 semanas, el 20% hacia las 16 semanas y el10% o menos hacia las 20 semanas.144 La etiología de lasnáuseas y los vómitos que aparecen con el embarazo si-gue siendo incierta. Si bien es difícil excluir el impactohormonal sobre el tono gástrico, no se dispone de ningu-na evidencia terminante que permita implicar a este su-ceso como la etiología. Es interesante hacer notar que laprevalencia de las náuseas y los vómitos es mayor conlos embarazos múltiples y molares, lo que ha llevado aplantear la probabilidad de que los niveles elevados dehCG con una acción periférica o central en el cerebro re-presenten un mecanismo responsable de la sintomatolo-gía, Sin embargo, no se ha logrado documentar una rela-ción en los estudios realizados ad hoc.145,146 Una formamás severa pero relativamente rara, de las náuseas y losvómitos del embarazo, con vómitos prolongados e intra-tables, es la hiperemesis gravídica. Estas pacientes pue-den desarrollar una significativa pérdida de peso, un desequilibrio de los líquidos y los electrólitos, cetonemiay, en los casos severos, un daño renal y hepático. Cuan-do las náuseas y los vómitos persisten o las pacientes es-tán más que mínimamente sintomáticas es obligatoriollevar a cabo la búsqueda cabal de una enfermedad sub-yacente. El diagnóstico diferencial más comúnmente in-cluiría una infección urinaria (del tracto superior), unapancreatitis, una hepatitis y una colecistitis.

Hígado

Anatómicamente el hígado no aumenta de tamañodurante el embarazo. No obstante, hay una rotación su-perior y posterior secundaria al aumento de tamaño delútero. Hacia el final del tercer trimestre el borde hepáti-co puede volverse palpable en el examen abdominal.Antes de este momento un borde hepático palpable es


sugestivo de una enfermedad intrínseca. Desde el puntode vista histológico el parénquima hepático presenta po-cos cambios, aunque se ha informado una mínima infil-tración grasa. El flujo sanguíneo hacia el hígado no semodifica durante el embarazo. No obstante, debido alshunt placentario, la proporción del volumen cardíacodestinada al hígado disminuye en aproximadamenteuna tercera parte. La redistribución del volumen sanguí-neo aumentado a través de la vena porta y la vena cavada como resultado una mayor distribución hacia las ve-nas esofágicas, las cuales se ven distendidas en la endos-copia. Esta distensión venosa tiene poco significado clí-nico a menos que la paciente sufra una cirrosis.

El nivel elevado de estrógeno que se observa duranteel embarazo determina un aumento del nivel sérico devarias proteínas producidas por el hígado. Entre estasproteínas figuran el fibrinógeno, algunos de los factoresde la coagulación, la ceruloplasmina, los esteroides se-xuales y la vitamina D. Algunas de las pruebas sanguí-neas utilizadas clínicamente para evaluar la función he-pática se alteran durante el embarazo. La albúmina séri-ca disminuye aproximadamente un 30% y su nivel pro-medio al término es de 3 g/dL; hay un leve aumento delas globulinas. El nivel de fosfatasa alcalina llega casi aldoble durante el embarazo. Sin embargo, la producciónhepática de fosfatasa alcalina permanece esencialmentesin cambios o aumenta en forma mínima. El principalaporte al nivel elevado de fosfatasa alcalina proviene deuna isoenzima termoestable producida en la placenta.Los niveles séricos de colesterol y otros lípidos están au-mentados. Los niveles séricos de AST/SGOT y deALT/SGPT no se modifican durante el embarazo normalpero pueden mostrar aumentos leves a significativos enel caso de una preeclampsia o del síndrome HELLP. Elnivel de bilirrubina sérica no cambia. El nivel elevado defosfatasa alcalina asociado con el menor nivel de albúmi-na, la disminución de la relación entre la albúmina y lasglobulinas, el aumento del colesterol y los signos clínicosde eritema palmar y angiomas en araña han sido signosclásicos de una hepatopatía crónica en la paciente no em-barazada. Durante el embarazo estos sucesos se conside-ran normales. En el cuadro 4-7 se resumen los cambiosde las pruebas de función hepática que ocurren duranteel embarazo.

Vesícula biliar

En estudios recientes en los cuales se utilizó la ecogra-fía se demostraron tasas disminuidas de contracción y

vaciamiento de la vesícula biliar durante el segundo y eltercer trimestre en comparación con el estado de no em-barazo.137 Además, en el embarazo avanzado los volú-menes residuales en ayunas y luego de una comida sehallaron aumentados al doble de los observados en lasmujeres no embarazadas. Se supone que esto explica eltamaño aumentado de la vesícula que se ve durante elembarazo. La mencionada reducción de la motilidad es-tá relacionada con el impacto de la progesterona sobre elmúsculo liso de la vesícula. La motilidad es influida aúnmás por una alteración de la acción de la colecistoquini-na sobre la contractilidad vesicular inducida por la pro-gesterona. El retardo del vaciamiento de la vesícula y elaumento de los volúmenes residuales han sido incrimi-nados en la mayor incidencia de cálculos biliares duran-te el embarazo. Además, durante la gestación la propor-ción relativa de ácido quenodesoxicólico en la bilis estádisminuida mientras que la saturación de la bilis con co-lesterol está aumentada, de modo que la bilis tiene unamayor predisposición a la formación de cálculos.

Intestino

El útero grávido que va aumentando de tamaño enforma progresiva desplaza al intestino delgado y al co-lon transverso hacia la parte superior del abdomen. Estedesplazamiento tiene poco significado anatómico excep-to porque lleva progresivamente al apéndice a una posi-ción más cefálica y lateral respecto del clásico punto deMcBurney, un aspecto diagnóstico importante. No obs-tante, el abdomen superior más lleno sin duda contribu-ye a las molestias relacionadas con una regurgitación au-mentada, eructos, saciedad temprana y plenitud epigás-trica. La progesterona ejerce su efecto de relajación delmúsculo liso sobre el intestino. Los tiempos de tránsitodesde el estómago hasta el ciego durante el segundo tri-mestre del embarazo mostraron una prolongación de 58 ± 12 horas a partir de las 52 ± 10 horas del estado deno embarazo.147 Se dispone de poca información sobreestudios similares del colon humano. No obstante, losdatos obtenidos en animales avalan la existencia de unaprolongación similar de los tiempos de tránsito. Estostiempos de tránsito prolongados pueden ser la causa dela frecuente distensión abdominal observada en las mu-jeres grávidas. En teoría, y sin duda como un beneficioteleológico, los tiempos de tránsito retardados podríanproporcionar un mayor tiempo para la absorción de losnutrientes. Sin embargo, no parece que esto sea así, conexcepción del caso del hierro, que es absorbido con unatasa de casi el doble de la observada en la paciente nográvida. Durante el embarazo temprano la reabsorcióncolónica de agua aumenta en un 59% y la de sodio en un45%.148 Es posible que este aumento de la reabsorción deagua ejerza algún efecto sobre la mayor constipaciónpercibida durante el embarazo. El útero en aumentotambién puede desempeñar un papel levemente obs-tructivo que favorezca la constipación. La prevalencia dela constipación durante el embarazo varía del 10 al 30%.En un estudio de 1.000 pacientes el 55% afirmó que noexperimentaba ninguna diferencia en la función intesti-nal, el 34% observó un aumento de la frecuencia de lasdeposiciones y sólo el 10% refirió constipación.149 Es pro-bable que las pacientes con hábitos intestinales irregula-res previos al embarazo tengan una mayor propensión aobservar alguna dificultad. Las hemorroides son fre-cuentes durante el embarazo. La mujer grávida está pre-


Cuadro 4-7. Cambios de las pruebas de función hepática du-rante el embarazo

Aumento

Fosfatasa alcalina (to-tal) (×2)

Ceruloplasmina (×2)

Colesterol (×2)Fibrinógeno (L)Globulinas α, β (L)Lípidos (L)Transferrina (L)

Sin cambios

Fosfatasa alcalina(hepática)

ALT/SGT

AST/SGOTBilirrubina (total)ProtrombinaTiempo de protrom-

bina

Disminución

Albúmina

Relación albúmina/glo-bulinas

Gammaglobulina

L: leve.

dispuesta debido al drenaje venoso comprometido enforma secundaria al aumento de tamaño del útero. Lapresión venosa aumentada es transmitida desde la venailíaca común hacia las venas rectales media e inferior, loque determina la dilatación. El esfuerzo para defecar de-bido a la constipación agrava la situación.

SISTEMA URINARIO

Durante el curso del embarazo se producen cambiosde importancia en el sistema urinario. Los cambios ana-tómicos pueden predisponer a la paciente a las infeccio-nes o aumentar síntomas tales como la incontinencia.Las diferencias de la hemodinámica renal ejercen unefecto sobre los estudios de la función renal y las altera-ciones de la función glomerular y tubular inciden sobreunas amplia variedad de aspectos entre los que figuranel volumen intravascular y la excreción de electrólitos,minerales, aminoácidos y proteínas. Es esencial que elobstetra comprenda estos cambios fisiopatológicos queocurren durante el embarazo, en particular porque pue-den relacionarse con enfermedades renales intrínsecas ocon otras circunstancias clínicas.

Cambios anatómicos

Los riñones aumentan aproximadamente 1 a 1,5 cm delongitud durante el embarazo y el volumen renal, deacuerdo mediante la evaluación con nefroecografía com-putarizada, aumenta en un 30%.150,151 Este aumento deltamaño se atribuye al aumento de la vasculatura renal ya la dilatación progresiva de las pelvis y los cálices. Ladilatación de las pelvis y los sistemas colectores puedeser observada por medio de una ecografía tan temprana-mente como hacia el final del primer trimestre.152 Haciael segundo trimestre el 80% de las mujeres embarazadasmuestran cierto grado de dilatación de los cálices y el60% presenta evidencias ecográficas de hidronefrosishasta el reborde de la pelvis.151,153 La dilatación de los sis-temas colectores es más común del lado derecho, peropuede ser bilateral. También es común la dilatación ure-teral, que también es más frecuente del lado derecho. Ladilatación ureteral, que habitualmente se produce pordebajo del reborde pelviano, se observa tan temprana-mente como durante el primer trimestre. Esta dilataciónha sido atribuida al efecto relajante de la progesteronasobre el músculo liso ureteral. No obstante, no hay evi-dencias sólidas que avalen esta hipótesis.154 Una etiolo-gía más probable de la dilatación observada en el tractourinario por encima de la vejiga se relaciona con el fenó-meno obstructivo. Puede verse que el útero aumentadode tamaño y dextrorrotado obstruye los uréteres a niveldel reborde de la pelvis. En la ecografía es posible obser-var la compresión adicional del uréter correspondientepor el complejo venoso del ovario derecho y la arteriailíaca.155 El uréter izquierdo se halla algo oculto por el co-lon sigmoide. Este hecho, sumado a los hallazgos descri-tos previamente en la vasculatura y a la dextrorrotacióndel útero, constituye la explicación más probable de lapredominancia derecha de los cambios que afectan altracto urinario superior. Durante el embarazo los uréte-res se tornan elongados y más tortuosos pero la activi-dad peristáltica ureteral no se modifica. Sin embargo, eltono ureteral parece estar aumentado. Esos cambios dela forma y el tono sin duda se relacionan con una obs-

trucción parcial. El reflujo vesicoureteral puede aumen-tar durante el embarazo. Estos cambios son secundariosa la hipertrofia y la hiperplasia de la pared ureteral intra-vesical, lo cual puede reducir la elasticidad ureteral. En-tonces la elasticidad disminuida y la presión vesical au-mentada durante el embarazo pueden dar como resulta-do el reflujo. La combinación del reflujo y la dilataciónureteral y pelviana predispone a la paciente embarazadaa la mayor frecuencia de infecciones del tracto urinariosuperior observada durante el embarazo.156 El volumenrenal se normaliza durante la primera semana posparto.En cambio, los hidrouréteres pueden no desaparecerhasta pasados 2 a 4 meses del parto.157 Debe tenerse encuenta este hecho cuando se evalúan estudios diagnósti-cos con formación de imágenes del tracto urinario en elperíodo posparto.

La evaluación del tracto urinario inferior durante elembarazo ha revelado algunas alteraciones anatómicasasí como cambios urodinámicos. Se observó que las tasasde flujo urinario estaban significativamente disminuidasdurante el segundo y el tercer trimestre y que el tiempohasta el flujo máximo era significativamente prolonga-do.158 La capacidad de la vejiga no estaba reducida enforma significativa y en promedio era de 410 cm3 duran-te el primer trimestre y de 460 cm3 durante el segundo,en comparación con los 500 cm3 de las pacientes controlno embarazadas.169 No obstante, se observó una reduc-ción significativa de la capacidad de la vejiga a 272 cm3

durante el tercer trimestre. Esta reducción fue atribuidaa la elevación del trígono vesical y a la presión aplicadapor el punto de reparo. Los estudios por cistometría dela presión vesical revelan un aumento progresivo de lapresión intravesical desde 10 cm de agua durante el pri-mer trimestre hasta 20 cm de agua durante el tercero. Es-te aumento de la presión está directamente relacionadocon la presión ejercida por el útero en aumento.160 La lon-gitud de la uretra aumenta durante el embarazo de unamedia de 36 mm durante el embarazo temprano hasta 43mm hacia las 38 semanas.160 Las presiones uretrales má-ximas aumentan en forma gradual durante todo el em-barazo a partir de una media de 70-93 cm de agua. El au-mento de la longitud y de la presión de la uretra consti-tuye un mecanismo compensador del aumento observa-do en la presión intravesical y es un intento, a menudoinútil, de mantener la continencia urinaria en la pacienteembarazada.

Hemodinámica renal

El flujo plasmático renal (FPR), en función del volu-men minuto aumentado, se incrementa de una media deaproximadamente 500 mL/minuto en el estado de noembarazo a una media de 875 mL/minuto hacia fines delsegundo trimestre. Luego exhibe una leve disminuciónhacia el término y permanece elevado en aproximada-mente un 40%.161 El índice de filtración glomerular (IFG)muestra un aumento similar que comienza hacia las 6 se-manas de la gestación y durante el segundo trimestrepresenta un pico y una meseta de aproximadamente el50% por encima de los valores del estado de no embara-zo. El IFG medido por medio de la depuración de inuli-na en el glomérulo (ninguna actividad tubular) es leve-mente más elevado que el IFG medido por medio de ladepuración de creatinina. La excreción parcial de creati-nina por los túbulos renales es responsable de la diferen-cia. Clínicamente es más común que se emplee el método


más práctico de la depuración de la creatinina para de-terminar el IFG y éste revela valores de 110-150 mL/mi-nuto durante el segundo trimestre. Hay una variacióncircadiana de la depuración de la creatinina, con una ex-creción de creatinina máxima entre las 14.00 y las 22.00 horas y un nadir entre las 2.00 y las 10.00 horas.162

Una revisión de los estudios de medición de la funciónrenal revela alteraciones leves de los valores máximo ymínimo, lo que puede ser explicado por factores como laposición y la postura durante la realización del estudio,así como por el equilibrio de la sal y el agua, la ingestiónde proteínas y el hábito corporal. Como ejemplo, se ob-servó una reducción del 20% del IFG cuando los estudiosfueron llevados a cabo en posición supina respecto deuna posición lateral.163 La fracción de filtración, que es laproporción de plasma filtrado a través del glomérulo,cae durante los dos primeros trimestres porque el au-mento del FPR inicialmente es mayor que el aumento delIFG. Cuando el FPR cae cerca del término la fracción defiltración se normaliza en valores del estado de no emba-razo de aproximadamente el 20%. El aumento del IFGasociado con el embarazo da como resultado niveles sé-ricos disminuidos de creatinina y urea. La creatinina sé-rica puede disminuir del nivel del estado de no embara-zo de 0,8 a 0,5 mg/dL y la concentración de urea de 12 a 10 mg/dL.164 Los médicos deben tener presente que elhallazgo durante el embarazo de valores normales-altosde creatinina y BUN correspondientes al estado de noembarazo puede ser indicativo de una enfermedad re-nal. Las alteraciones de la hemodinámica renal se debenprincipalmente al volumen minuto aumentado y al au-mento preferencial del flujo sanguíneo renal, quizá me-diado por la vasodilatación de los vasos de resistenciapreglomerulares y posglomerulares inducida por lasprostaglandinas renales.165

Función tubular renal

Una de las alteraciones más notables que ocurre en lafunción tubular durante el embarazo es el manejo de lareabsorción de sodio y el mantenimiento de la homeosta-sis del volumen. Los factores que favorecen la excreciónde sodio incluyen un aumento de 5.000 a 10.000 mEq delsodio filtrado secundario al IFG aumentado, un intensoefecto natriurético de la progesterona sobre el túbulo dis-tal y una inhibición competitiva de la secreción de aldos-terona por parte de la progesterona.166 A pesar de estosfactores hay un incremento neto de 1.000 mEq de sodioen el espacio extracelular fetal y materno. La reabsorciónde sodio es promovida por un aumento de 5 a 10 veces enla actividad de la renina en plasma, un aumento de 4 a 5 veces en la producción y la secreción de aldosterona yun aumento de los niveles de estrógenos, desoxicorticos-terona y lactógeno placentario humano. El papel delANP en el mantenimiento del volumen vascular y lareabsorción de sodio no está claro. Los estudios prelimi-nares del ANP durante el embarazo sugirieron que no seproducía ningún cambio significativo o que ocurría un le-ve aumento de la concentración, lo que promovería la ex-creción de sodio.167 Sin embargo, más recientemente estosmismos autores realizaron un estudio longitudinal en elque demostraron niveles decrecientes de ANP despuésde las 20 semanas que llegaban a su punto más bajo ha-cia las 36 semanas, con niveles más bajos que aquellos ha-cia las 12 semanas posparto y aquellos de controles en es-tado de no embarazo. Estos investigadores hallaron una

correlación negativa entre los niveles de ANP y aldoste-rona y el volumen sanguíneo, lo que sugiere que los nive-les disminuidos de ANP se asociarían con un aumento dela absorción de agua y sodio.168

El embarazo se caracteriza por un aumento significa-tivo del agua intravascular y extravascular. Este aumen-to comienza tan tempranamente como hacia las 6 sema-nas de la gestación y es responsable de hasta el 70-75%del aumento de peso total que ocurre durante el embara-zo. El agregado de 6 a 7 L de líquido extracelular da co-mo resultado una caída de la osmolaridad plasmática deuna media de 285 ± 4 a 278 ± 3 mOsm/kg hacia la sema-na 10 de la gestación.169 La respuesta fisiológica normal ala privación de agua consiste en el aumento de la secre-ción de vasopresina de arginina para promover la reab-sorción de agua. Este reflejo se mantiene durante el em-barazo. Asimismo, cuando se le presenta una carga deagua, la mujer embarazada puede suprimir la liberaciónde vasopresina y diluir su orina en forma máxima. Ade-más, el reconocimiento de la sed por parte de la pacien-te embarazada ocurre con un umbral osmótico 10mOsm/kg por debajo de aquel del estado de no embara-zo.170 Sobre la base de estos hechos la disminución globalde la osmolaridad sérica parece ser simplemente una re-ducción del punto de regulación normal para el sistemaosmorregulador.

La excreción de glucosa aumenta de 10 a 100 veces porencima de la excreción normal de 100 mg/día. Hay unagran variación en la excreción de glucosa día a día y pa-rece haber poca correlación con los niveles de glucosa enplasma. La excreción se relaciona principalmente con elsignificativo aumento de la carga presentada al gloméru-lo por el aumento del IFG. Sin embargo, parece habercierta alteración de la reabsorción tubular. Los estudiosrealizados en la rata sugieren que este defecto podría ha-llarse en el túbulo distal y el asa de Henle.171 Desde elpunto de vista clínico casi todas las pacientes embaraza-das muestran glucosuria en una o más ocasiones duran-te el embarazo y esto no permite el manejo de la mujerdiabética embarazada con la evaluación de la glucosa enla orina. Además, el nivel aumentado de glucosa en laorina puede predisponer a las pacientes al desarrollo deinfecciones urinarias.

Durante la gestación hay un aumento de la depura-ción renal de urato. Esto se relaciona con la disminuciónde la reabsorción en el túbulo proximal. El ácido úricoplasmático cae aproximadamente un 25% durante el em-barazo, de 4-6 a 3-4 mg/dL. Los valores tienden a au-mentar en forma insignificante durante el tercer trimes-tre, probablemente en asociación con la leve disminu-ción del FPR y el IFG. En las pacientes con preeclampsiase ha observado un aumento similar del ácido úrico quesin duda se relaciona con la depleción del volumen yotras alteraciones de la hemodinámica renal.

Durante el embarazo, se produce un aumento de laexcreción de aminoácidos; no obstante, este patrón deexcreción no es universal para todos los aminoácidos. Laexcreción de alanina, glicina, histidina, serina y treoninaestá aumentada durante todo el embarazo mientras quela excreción de cistina, leucina, lisina, fenilalanina, tauri-na y tirosina está aumentada al principio pero luego dis-minuye durante las últimas 20 semanas. Los patrones deexcreción de la arginina, la asparagina, el ácido glutámi-co, la isoleucina, la metionina y la ornitina no se modifi-can durante el embarazo.172 El motivo de estas diferen-cias en la excreción de los aminoácidos no se conoce.


PIEL

Como resultado del embarazo se producen diversoscambios en la piel. Estos cambios incluyen un aumentode la pigmentación cutánea, cambios relacionados con lavascularidad aumentada, la formación de estrías y alte-raciones del crecimiento de las uñas y el pelo.

Hiperpigmentación

Hacia el final del segundo mes del embarazo se obser-va un aumento de la pigmentación de la piel en hasta el90% de las pacientes caucásicas.173 La hiperpigmentaciónse atribuye al depósito excesivo de melanina en las capasbasal y suprabasal de la epidermis o dentro de melanó-fagos en la dermis. Los sitios más comunes incluyen lasaréolas, los pezones, la línea media abdominal (línea ne-gra), las axilas, el periné y la cara. El melasma o máscaradel embarazo se caracteriza por la presencia de áreas dehiperpigmentación irregular en manchones en la frente,la nariz, las mejillas y el labio superior. Este fenómeno seobserva en hasta el 70% de las pacientes y es más comúnen las mujeres morenas que en las rubias. Algunas evi-dencias sugieren una predisposición genética al melas-ma. Este cuadro es agravado por la exposición a la luzsolar y se sugiere el uso de pantallas solares de amplioespectro en las pacientes predispuestas. El melasma tam-bién se ve en algunas pacientes que toman anticoncepti-vos orales. La etiología de la hiperpigmentación induci-da por el embarazo continúa siendo controvertida. Sibien algunos autores han implicado a los niveles eleva-dos de estrógeno, progesterona y hormona estimulantede los melanocitos (MSH) observados durante el emba-razo, otros han demostrado que no se produce ningúnaumento significativo de estas hormonas en las pacien-tes con melasma.174,175 El melasma y la hiperpigmenta-ción en otras áreas tienden a palidecer durante el perío-do posparto pero pueden no desaparecer por completo.Entre otras formas de hiperpigmentación de la piel figu-ran las pecas, las cicatrices recientes y los nevos preexis-tentes. Los nevos pueden aumentar de tamaño y oscure-cerse y con frecuencia muestran un aumento de la activi-dad a nivel de las uniones en el examen histológico. Losnevos que crecen rápidamente deben ser extirpados.

Cambios vasculares

El hiperestrogenismo del embarazo lleva a la dilata-ción y a la proliferación de las pequeñas arteriolas y loscapilares presentes en la piel, lo que da como resultadoel desarrollo de angiomas “en araña”. Estos angiomas,que se caracterizan por una arteriola central sobreeleva-da con pequeños vasos ramificantes, se blanquean fácil-mente con la presión y se ven con mayor frecuencia enáreas expuestas como la cara, el cuello, los brazos y lasmanos. Los angiomas son más frecuentes en las mujerescaucásicas (66%) que en las afronorteamericanas (10%) yen el 90% de los casos remiten después del parto.176 Lavasodilatación inducida por los estrógenos también esresponsable del aspecto moteado o rojo que se observaen las palmas de las pacientes embarazadas. Este eritemapalmar es más común en la parte tenar de las palmas,con frecuencia está bien delimitado respecto de la piel dela coloración normal y ha sido comparado con las “pal-mas hepáticas” observadas en las personas con enferme-

dades hepáticas crónicas. Este problema desaparece enforma bastante rápida después del parto. Una prolifera-ción del tejido de granulación vascular menos comúnpero más problemática es el granuloma piógeno o gra-nuloma gravídico. Estos granulomas de color rojo bri-llante y a menudo dolorosos que se observan con másfrecuencia en las encías y los dedos de las manos y sonresultado de una inflamación o un traumatismo tiendena resolverse después del parto pero pueden requerir laescisión debido al dolor o a una hemorragia.

Estrías

Las estrías gravídicas o “marcas por estiramiento”constituyen un hallazgo común en las pacientes embara-zadas. Se presentan como estrías deprimidas, lineales yde color rosado o púrpura en la parte baja del abdomen,las nalgas, los muslos y las mamas y representan desga-rros en el colágeno dérmico. Se las observa en aproxima-damente el 50% de los embarazos. Aunque con frecuen-cia son bastante prominentes durante la gestación, por locomún se reducen a una débil raya plateada después delparto. Para disgusto de muchas pacientes las estrías mu-chas veces no desaparecen totalmente después del em-barazo. Parece haber una tendencia familiar al desarrollode estrías, pero éstas aparentemente no se relacionan conel grado de distensión cutánea durante el embarazo.177

Las estrías se asocian con niños más pesados y obesidadmaterna.

Crecimiento del pelo

Las hormonas del embarazo, entre las que figuran lasgonadotrofinas, las suprarrenocorticotrofinas y los an-drógenos placentarios, pueden tener un impacto signifi-cativo sobre el crecimiento del pelo durante el embarazoy más comúnmente durante el período posparto. Algu-nas veces se ve un aumento del pelo de la cara y delcuerpo durante la gestación. Este fenómeno es más co-mún en las pacientes con una abundancia preexistentedel pelo del cuerpo y puede reflejar el efecto del aumen-to del nivel de andrógenos sobre la unidad pilosebácea.Este aumento del crecimiento del pelo tiende a revertirde 2 a 6 meses después del parto. La mayoría de las pa-cientes notarán cierto grado de caída del cabello luegodel parto. El crecimiento del pelo es cíclico, con una fasede anágeno (crecimiento), una fase de catágeno (transi-ción) y una fase de telógeno (de reposo). Durante el em-barazo el cabello tiende a permanecer más tiempo en lafase de anágeno, con una significativa disminución de lacantidad de folículos pilosos que entran en la fase de te-lógeno. El crecimiento del pelo continúa hasta el períodoposparto. Luego más pelos entran en la fase de telógenodurante los 2 primeros meses que siguen al parto. Alre-dedor de tres a cuatro meses después del parto la mayo-ría de las mujeres advertirán un marcado aumento de lapérdida del pelo a medida que nuevos folículos reempla-zan a los que están en la fase de reposo. En algunas pa-cientes esta pérdida del pelo puede ser significativa ybastante problemática. Estas pacientes deben ser tran-quilizadas por cuanto esta pérdida de pelo en realidad esel reemplazo del pelo más viejo por folículos nuevos y elproceso se normalizará hacia los 6-8 meses posparto.

Durante el embarazo también se producen cambios enlas uñas; sin embargo, estos cambios no son exclusivosdel embarazo y su patogenia sigue siendo poco clara.


Las líneas de Beau son surcos transversales en la uña quepor lo común se ven después de períodos de estrés asícomo durante el embarazo. Durante la gestación lasuñas suelen tornarse más quebradizas y también se ob-serva la separación de la uña respecto del lecho ungular.Estos cambios remiten después del parto.178

SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO

El sistema musculoesquelético es exigido en formasignificativa durante el embarazo y el puerperio tempra-no. El útero en aumento desplaza el centro de gravedadde la paciente en una dirección más anterior. Para com-pensar esto la paciente grávida naturalmente desarrollauna inclinación anterior hacia la pelvis y una lordosisque aumenta en forma progresiva. Estos cambios fisioló-gicos con frecuencia son más comunes en las multíparas,cuyos músculos abdominales pueden estar más relaja-dos por embarazos previos, de modo que se exacerba eldesplazamiento anterior del útero y la lordosis posterior.En forma secundaria a la lordosis los músculos paraver-tebrales están bajo una tensión constante, con la consi-guiente fatiga. Esto somete a una mayor tensión a los li-gamentos y a los discos vertebrales, lo que da como re-sultado síntomas de dorsalgia baja, que son muy comu-nes durante el embarazo. Estos síntomas pueden volver-se progresivos y dar como resultado el compromiso delnervio ciático y el desarrollo de un dolor radicular en lasextremidades inferiores y la nalga del lado afectado. Pa-ra compensar la lordosis generalizada la columna cervi-cal se flexiona y los hombros caen. Esto puede producirtracción sobre el nervio mediano o el nervio ulnar (cubi-tal), lo que provoca dolor y parestesias en la parte distalde las extremidades superiores. Estas parestesias puedenagravarse por la retención de líquido y el desarrollo delsíndrome del túnel carpiano durante el tercer trimestre.La lordosis, la pérdida del centro de gravedad y la rela-jación de los ligamentos con frecuencia generan proble-mas de la marcha y el equilibrio que determinan caídasy accidentes. Los traumatismos por caídas son más co-munes durante el embarazo que durante cualquier otraépoca de la vida.179

Las articulaciones sacroilíacas y los ligamentos de lasínfisis del pubis se relajan durante el embarazo. Esto sedebe, en parte, a los niveles aumentados de la hormonarelaxina.180 Se supone que esta relajación de los ligamen-tos pelvianos ayuda en el parto vaginal. Se ha observadouna separación de la sínfisis del pubis de más de 4 mmtan tempranamente como hacia las 28-32 semanas de lagestación.181 En las multíparas los embarazos acumula-dos pueden llevar a un ensanchamiento de la sínfisis dehasta 8 mm que puede provocar dolor en el pubis cercadel término y durante el período posparto.

Durante el puerperio por lo general aparece o se acen-túa una dorsalgia porque los cambios musculoesqueléti-cos que ocurren durante el embarazo remiten en formalenta y los requerimientos de los cuidados del niño, co-mo por ejemplo agacharse y flexionarse con frecuencia,son mayores.

Los síntomas de malestar en la parte baja de la espal-da son tan comunes durante el embarazo que se justificala implementación de medidas profilácticas. Debe co-menzarse con ejercicios graduales para fortalecer losmúsculos del abdomen y la parte baja de la espalda du-rante el embarazo temprano. Es útil que la paciente ha-

ga un esfuerzo consciente para adoptar una postura máserecta por medio de la entrada de la pelvis y la elevacióny la rotación posterior de los hombros. Además, un col-chón firme de sostén para dormir puede obviar muchosproblemas. Finalmente, una prescripción escrita paraproporcionar “fricciones en la espalda prn” que se entre-ga a la pareja de la paciente puede constituir uno de losmejores tratamientos brindados durante el período antepartum.

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