Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA
CAMILA MARCONDES DE OLIVEIRA
INCIDÊNCIA DE DENGUE E ESTUDO DEMOGRÁFICO DA POPULAÇÃO ACOMETIDA DE UMA CIDADE DO INTERIOR
PAULISTA, NO PERÍODO DE 2000 A 2015
MARÍLIA
2017
Camila Marcondes de Oliveira
INCIDÊNCIA DE DENGUE E ESTUDO DEMOGRÁFICO DA POPULAÇÃO
ACOMETIDA DE UMA CIDADE DO INTERIOR PAULISTA, NO PERÍODO DE
2000 A 2015
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Acadêmico em “Saúde e Envelhecimento”, da Faculdade de Medicina de Marília, para obtenção do titulo de Mestre. Área de concentração: Saúde e Envelhecimento. Orientadora: Profa Dra. Luciamare Perinetti Alves Martins Coorientadora: Profa Dra. Márcia Aparecida Sperança.
Marília
2017
Autorizo a reprodução parcial ou total deste trabalho, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina de Marília
Oliveira, Camila Marcondes de. Incidência de dengue e estudo demográfico da população acometida de uma cidade do Interior paulista, no período de 2000 a 2015 / Camila Marcondes de Oliveira. - - Marília, 2017. 66 f. Orientadora: Profa. Dra. Luciamare P. Alves Martins. Coorientadora: Profa. Dra. Márcia Ap. Sperança. Dissertação (Mestrado Acadêmico em Saúde e Envelhecimento) - Faculdade de Medicina de Marília.
1. Dengue. 2. Epidemias. 3. Sistemas de Informação em Saúde.
O48i
Camila Marcondes de Oliveira
Incidência de dengue e estudo demográfico da população acometida de uma
cidade do Interior paulista, no período de 2000 a 2015
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Acadêmico em “Saúde e Envelhecimento”, da Faculdade de Medicina de Marília, para obtenção do titulo de Mestre. Área de concentração: Saúde e Envelhecimento.
Banca examinadora:
___________________________________
Profa. Dra. Luciamare Perinetti Alves Martins
Faculdade de Medicina de Marília
__________________________________
Profa. Dra. Ione Ferreira Santos
Faculdade de Medicina de Marília
_____________________________________
Prof. Dr. Luis Carlos de Paula e Silva
Diretor da Divisão Regional de Saúde de Marília
Data da Aprovação_____________________
Dedico primeiramente a Deus, aos
orixás meus orientadores espirituais,
a minha filha amada Bianca, aos
meus pais, aos meus irmãos José
Eduardo, Karina e a eterna amada
Maria Fernanda (in memória), aos
meus amigos em especial Antonio
Carlos de Souza e meu companheiro
Adilson Ferreira Siriani pelo apoio.
AGRADECIMENTOS
A minha querida orientadora Luciamáre pela competência e equilíbrio
emocional, a Dra. Marcia pelo apoio, as minhas queridas amigas da Vigilância
Epidemiológica do Hospital das Clínicas Ana Lucia Maiesi Leite, Aparecida
Maura Ragassi, Magali de Alcântara Trindade, Luciana Doretto pelo carinho e
incentivo sempre, a Amanda e Marlene, funcionárias da Vigilância
Epidemiológica do município, ao Dr. Fabio Tadeu Rodrigues Reina e Dra.
Camila Aparecida Ribeiro pela confiança, as queridas Ione Ferreira Santos e
Ioshie Ibara Tanaka pela amizade e carinho, a bibliotecária Sandra Tiemi
Otutumi e Claudia Lima Cabral pela competência.
“Epidemiologia é como um biquíni: o
que é revelado é interessante, o que
é ocultado é crucial.”
(Peter Duesberg)
RESUMO
Introdução: Os vírus da dengue , pertencentes ao gênero Flavivirus e à família
Flaviviridae, são os agentes etiológicos da febre da dengue. Esses vírus são
divididos em quatro sorotipos sendo de (1 a 4) , os quais, por sua vez,
apresentam variabilidade intrasorotípica, e são transmitidos por fêmeas de
mosquitos do gênero Aedes, principalmente o Aedes Aegypti, oriundo dos
países da África, pela rota homem-mosquito-homem, após a ingestão de
sangue infectado. A FD e outras manifestações clínicas mais graves da
doença, como a FHD e a síndrome do choque sistêmico SCD, vêm
aumentando no Brasil, seguindo a dispersão e proliferação do mosquito vetor e
a co-circulação e substituição dos sorotipos de DENV. No Estado de São
Paulo, as cidades de médio e pequeno porte localizadas no interior, como por
exemplo, a cidade de Marília onde o estudo foi realizado, vem sendo
acometidas por epidemias de grandes proporções. Apesar disso, os estudos
epidemiológicos das doenças causadas pelo DENV em cidades de médio e pequeno porte do Estado ainda são escassos. Objetivo: Esse estudo teve por
objetivo apresentar os fatores demográficos envolvidos nas epidemias de DENV da cidade de Marília-SP, durante os anos de 2000 a 2015. Método: utilizando-se o método quantitativo, do tipo observacional descritivo, transversal
retrospectivo foi coletado os dados na base de dados de notificação do SINAM
e organizados em planilhas no programa EXCEL. A análise dos dados
constantes nas tabelas foi realizada com utilização dos dicionários do SINAN
NET geral e específico para notificação de FD. Foram incluídos no estudo os
indivíduos que realizaram exame laboratorial para o diagnóstico de DENV e os
resultados foram correlacionados por ano, sexo e idade. Para os cálculos da
incidência de febre da dengue foi utilizado o senso populacional da cidade de
Marília, realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) no ano de 2010, onde a população foi distribuída por sexo e idade. Resultados: Os resultados obtidos indicam que as epidemias de dengue ocorrem em
intervalos de aproximadamente dois anos e que a população adulta é a mais
acometida. Nas últimas epidemias de DENV ocorridas após 2007, a incidência
de DENV foi maior na população com mais de 45 anos, tanto masculina quanto
feminina. A investigação da evolução das epidemias de DENV poderá auxiliar
na previsão da população, permitindo seu manejo de forma mais efetiva.
Conclusão: O presente estudo mostrou o período de notificação da dengue e
a evolução da doença, as características epidemiológicas, a qualidade de
notificação através do SINAN, demonstrando a possibilidade de traçar uma
estratégia para prevenção e controle de epidemias que estava associada aos
sorotipos na região de Marília, possibilitando ações de vigilância significantes.
Palavras-chaves: Dengue. Epidemias. Sistemas de informação em saúde.
ABSTRACT
Introduction: Dengue viruses, belonging to the genus Flavivirus and the family
Flaviviridae, are the etiological agents of dengue fever. These viruses are
divided into four serotypes (1 to 4), which in turn have intrasorotypic variability,
and are transmitted by females of mosquitoes of the genus Aedes, mainly
Aedes Aegypti, from the África countries, by route man-mosquito-man after the
ingestion of infected blood. FD and other more serious clinical manifestations of
the disease, such as FHD and SCD, have been increasing in Brazil, following
the dispersal and proliferation of the vector mosquito and the co-circulation and
substitution of DENV serotypes. In the São Paulo State, the medium and small
cities located in the interior, such as Marília City, where the study was carried
out, has been affected by epidemics of great proportions. Nevertheless,
epidemiological studies of diseases caused by DENV in small and medium-sized cities in the State are still scarce. Objective: The purpose of this study
was to present the demographic factors involved in the DENV epidemics
in Marília City, São Paulo State, Brazil, during the years 2000 to 2015. Method: using quantitative method, descriptive observational, cross-sectional
retrospective. Data were collected from the SINAM notification database and
organized into spreadsheets in the EXCEL program. The analysis of the data in
the tables was performed using the general and specific SINAN NET
dictionaries for FD notification. We included in the study the individuals who
underwent laboratory examination for the diagnosis of DENV and the results
were correlated by year, sex and age. For calculations of the incidence of
dengue fever, the population of Marília City was used by the Brazilian Institute
of Geography and Statistics (IBGE) in 2010, where the population was distributed by gender and age. Results: The results indicate that epidemics of
dengue occur at intervals of approximately two years and that the adult
population is the most affected. In the last DENV epidemics occurring after
2007, the incidence of DENV was higher in the population over 45 years old,
both male and female. The investigation of the evolution of the epidemics of
DENV can help in the population forecasting, allowing its management in a more effective way. Conclusion: The present study showed the period of
notification of dengue and the evolution of the disease, the epidemiological
characteristics, the quality of notification through SINAN, demonstrating the
possibility of outlining a strategy for prevention and control of epidemics that
was associated with serotypes in the region of Marília, allowing significant
surveillance actions.
Keywords: Dengue. Epidemics. Health information systems.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1- Curso da doença da Dengue e métodos de diagnóstico........ 18
Figura 2 – Distribuição da incidência de febre da dengue na população
de Marília, São Paulo, nos anos de 2000 a 2015................
32
Figura 3 – Distribuição da incidência de febre da dengue na população
de Marília, São Paulo, distribuída por idade e sexo no anos
de 2000 a 2015.......................................................................
34
Figura 4 – Distribuição da incidência de febre da dengue na população
feminina da cidade de Marília, São Paulo, segundo a idade,
nos anos de 2000 a 2015.......................................................
39
Figura 5 – Distribuição da incidência de febre da dengue na população
masculina da cidade de Marília, São Paulo, segundo a
idade, nos anos de 2000 a 2015............................................
40
Quadro 1 – Definição da classificação dos casos de dengue utilizado
pelo SINAN.............................................................................
28
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Número de indivíduos positivos (IgM+) e negativos (IgM-) por
ano epidêmico da cidade de Marília-SP (SMSM) e casos da
cidade notificados pela SECRETÁRIA DE SAÚDE DO
ESTADO DE SÃO PAULO
(SSESP)..................................................................
31
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ADE Antibody Dependent Enhancement
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CGPNCD Coordenação-Geral do Programa Nacional de Controle da
Dengue
COMAP Conselho Municipal de Avaliação e Pesquisa
DENV Vírus da Dengue
ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay
Famema Faculdade de Medicina de Marília
FD Febre da Dengue
FHD Febre Hemorrágica da Dengue
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IgG Imunoglobulina G
IgM Imunoglobulina M
LACEN Laboratórios Centrais do Estado
MAYV Febre causada pelos alphavirus Mayaro
MEC Ministério da Educação
MS Ministério da Saúde
OMS Organização Mundial de Saúde
RNA ácido ribonucleico
RT/PCR Reação de Transcriptase Reversa
SCD Síndrome do Choque da Dengue
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SIRS Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
SLEV Encefalite “Saint Louis”
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
YFV Febre Amarela
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..................................................................................... 14
1.1 Dengue: aspectos gerais.................................................................. 14
1.2 Características clínicas, laboratoriais e aspectos patofisiológicos das doenças causadas pelos vírus da dengue..
15
1.3 Diagnóstico de dengue..................................................................... 17
1.4 Aspectos históricos e epidemiológicos.......................................... 20
1.5 A febre da dengue no Brasil............................................................. 21
1.6 Febre da Dengue no Estado de São Paulo: o exemplo de Marília, uma cidade de médio porte localizada no interior............
23
2 OBJETIVOS........................................................................................ 26
2.1 Objetivo geral..................................................................................... 26
2.2 Objetivos específicos........................................................................ 26
3 MATERIAIS E MÉTODOS................................................................... 27
3.1 Tipo de estudo................................................................................... 27
3.2 Local do estudo................................................................................. 27
3.3 População e amostra......................................................................... 27
3.4 Coleta de dados................................................................................. 27
3.5 Encaminhamentos éticos.................................................................. 30
3.6 Análise de dados............................................................................... 30
4 RESULTADOS.................................................................................... 31
5 DISCUSSÃO........................................................................................ 41
6 CONCLUSÃO...................................................................................... 48
REFERÊNCIAS................................................................................... 49
APÊNDICE A - Declaração de uso de prontuários para fins de pesquisa. ...........................................................................................
57
APENDICE B - Incidência dos casos de dengue da população do sexo masculino da cidade de Marília - São Paulo, distribuídos por idade, nos anos de 2000-2015..............................
58
APENDICE C - Incidência dos casos de febre da dengue da população feminina de Marília - São Paulo, distribuídas por idade, nos anos de 2000-2015..........................................................
59
ANEXO A - Parecer Consubstanciado do CEP............................... 60
ANEXO B - Declaração para pesquisa junto à Vigilância Epidemiológica do Hospital das Clínicas de Marília......................
63
ANEXO C - Declaração de pesquisa junto à Prefeitura de Marília 64
ANEXO D – Ficha SINAN Online....................................................... 65
ANEXO E – Ficha SINAN Net............................................................ 67
14
1 INTRODUÇÃO 1.1. Dengue: aspectos gerais
A dengue é uma doença febril aguda, causada pelo vírus da dengue (DENV)
pertencente à família Flaviridae e ao gênero Flavivirus. É um vírus pequeno,
medindo 70 nanômetros de diâmetro, envelopado, com uma única fita de RNA
(ácido ribonucléico) em sentido positivo, medindo 11 kb(1), sendo caracterizado com
um arbovírus. A designação arbovirose é originária da expressão inglesa arthopod-
borne virus, ou seja, doenças transmitidas por artrópodes. Para se manter na
natureza, os arbovírus precisam realizar ciclos em artrópodes hematófagos e
hospedeiros vertebrados infectados.(2)A transmissão humana é realizada através da
picada de fêmeas de mosquitos do gênero Aedes (Stegomya), principalmente, por
Ae. aegypti e Ae albopictus.
A infecção no A. aegypti se inicia após a hematofagia em um hospedeiro
vertebrado virêmico, que está na fase aguda da doença, ou seja, após 4 a 5 dias da
infecção. Na fase seguinte o inseto precisa de um período de incubação do vírus, de
7 a 14 dias, quando este irá infectar as células epiteliais do intestino, seguido da
replicação e a disseminação para a hemocele e, posteriormente para as glândulas
salivares.(3)
Outras formas de infecção do inseto podem ocorrer, como a transmissão
vertical natural, relatada por Martins et al.(4), em um estudo realizado em Fortaleza,
Ceará, destacando a grande importância epidemiológica nos períodos de epidemias.
Existem quatro principais sorotipos do vírus da dengue, DENV1-4,
transmitidos naturalmente por mosquitos do gênero Aedes aos humanos em
ambientes urbanos e a primatas não humanos em ambiente silvestre. Os humanos
são os maiores hospedeiros do DENV e o principal vetor é o mosquito A. aegypti, o
qual está adaptado a viver próximo a habitações humanas. Suas larvas são
freqüentemente encontradas em água acumulada em pneus, vasos de plantas,
jarras, locais próximos a descarte de lixo, etc. Outras espécies de mosquitos do
gênero Aedes participam do ciclo silvestre da dengue, como o mosquito Aedes
albopictus, responsável por transmitir o vírus a primatas não humanos em florestas
tropicais e subtropicais.(5)
15
A existência de um ciclo de transmissão zoonótico silencioso no ambiente
silvestre consiste num mecanismo potencial para emergência e re-emergência da
doença na população humana e também para a seleção de variantes virais com
características patogênicas e afinidade por vetores invertebrados diferentes.
Isolados virais silvestres do vírus da dengue têm sido caracterizados na Ásia e África
e são distintos dos vírus urbanos, indicando que o ciclo silvestre pode estar
ecologicamente isolado.(6)
1.2 Características clínicas, laboratoriais e aspectos patofisiológicos das
doenças causadas pelos vírus da dengue
Após a picada do mosquito do gênero Aedes infectado por DENV a humanos,
o período de incubação da infecção pode ser modificado pelas proteínas da glândula
salivar do inseto. Na pele, o vírus infecta células dendríticas imaturas através de
receptor ICAM3 não específico, descrito como sendo parte dos receptores de lecitina
tipo C, específicos de manose. Há também evidência de abundante replicação de
DENV em células hepáticas parenquimais e em macrófagos nos linfonodos, fígado e
baço, bem como em monócitos sanguíneos periferais.(7)Autópsia em indivíduos que
apresentaram FHD (Febre Hemorrágica da Dengue) e SCD (Síndrome do Choque
da Dengue) demonstrou também a presença de DENV em células do pulmão, timo e
cérebro.(8)
Dados laboratoriais associados com a FD (Febre da Dengue) incluem
neutropenia seguido por linfocitose, frequentemente com a presença de linfócitos
atípicos. Os níveis de enzimas hepáticas no soro podem ser elevados e a elevação
é usualmente branda. É comum a trombocitopenia. Em alguns pacientes a alanina e
aspartato aminotranferases podem atingir níveis de 500-1000 unidades/l. Em uma
epidemia de DENV-4, 54% dos pacientes confirmados para dengue tiveram essas
enzimas com níveis elevados e 34% tiveram menos de 100.000 plaquetas/mm3.(9)
Modificações hemostáticas na FHD e SCD envolvem três fatores: mudanças
vasculares, trombocitopenia e desordens na coagulação. Todos os pacientes com
dengue hemorrágica têm fragilidade vascular aumentada e trombocitopenia e podem
ter coagulogramas anormais, sugerindo coagulação intravascular disseminada, o
que é também evidenciado por um tempo parcial de tromboplastina prolongado,
decréscimo no nível de fibrinogênio e aumentado nível de produtos de degradação
16
do fibrinogênio.(10) Os diferentes achados laboratoriais associados ás diferentes
manifestações clínicas do dengue, têm sido associadas a variações genéticas dos
tipos virais(11), as características genéticas e sociais dos hospedeiros humanos(12), e
à imunopatologia decorrente de infecções secundárias por diferentes sorotipos dos
vírus.
O inicio da resposta imune específica celular e humoral ocorre com a
apresentação dos antígenos virais pelas células dendríticas infectadas que maturam
e migram para o linfonodo regional.(13) A infecção por um sorotipo de dengue produz
imunidade contra esse tipo e não há proteção cruzada com os outros sorotipos.(14)
As funções biológicas da resposta humoral protetora contra os vírus da dengue são
determinadas in vitro e consistem na neutralização da replicação viral, citólise
mediada por complemento e citotoxidade celular mediada por anticorpo.
Entretanto, após a exposição previa a um dos sorotipos da dengue, quando
ocorre a infecção por um novo sorotipo, as imunoglobulinas IgG pré-formadas e
recém-formadas seriam adsorvidas ao novo tipo viral, porém sem neutralizá-lo,
formando imunocomplexos que ativariam os produtos de clivagem do sistema
complemento C3a e C5a, aumentando a permeabilidade capilar e modulando uma
resposta inflamatória exagerada.(15) Macrófagos e monócitos participam do processo
de exacerbação da resposta imune dependente de anticorpos, in vitro e in vivo.(7)
Esse fenômeno é descrito pela teoria do aumento da resposta imune dependente de
anticorpo, cuja sigla ADE vem do termo original em inglês “antibody dependent
enhancement”, Portanto, a co-circulação dos quatro DENV em uma população pode
aumentar o fenômeno de ADE.
Todos os flavivirus possuem epitopos comuns na proteína do envelope que
resulta em reação cruzada nos testes sorológicos.(14) Tanto os anticorpos
neutralizantes, como os anticorpos heterólogos envolvidos na resposta ADE anti-
dengue produzidos, geralmente são direcionados contra as proteínas estruturais E e
prM e contra a proteína não estrutural NS1.(16) A proteína NS1 é secretada pelas
células infectadas por DENV e os níveis presentes no soro estão relacionados com a
FD e FHD.(17)
A proteína NS3 também é imunogênica e tem sido associada ao
desencadeamento da resposta imune celular citotóxica.(18) Assim como na resposta
humoral, células T CD8+ de memória, produzidas a partir da exposição a um
sorotipo específico de DENV, reconhecem antígenos de outros sorotipos de DENV,
17
e mesmo de outros flavivirus.(19) A reposta celular anti-dengue também pode estar
relacionada com a imunopatologia da dengue presente na FHD através da inibição
de mediadores antivirais (INF-) e do estímulo de citocinas pró-inflamatórias como a
IL10 e TNF-(8,16)
Como exemplo da imunopatologia do dengue decorrente de infecção
secundária, estudos realizados em Cuba demonstraram que os DENV produzem
diferentes síndromes condicionadas à idade e condições imunológicas da
população, associadas às diferenças genéticas dos vírus. Assim, durante as
infecções iniciais de dengue, a maioria das crianças apresenta sintomas subclínicos
e indiferenciados comuns a outras viroses. Durante as infecções secundárias, a
patofisiologia da doença é modificada devido a infecções sequenciais nos quais a
DENV1 é seguida por DENV2 ou DENV3, ou quando as infecções são seguidas de
DENV3 e DENV2(20,21)podendo resultar em permeabilidade vascular aguda presente
na FHD e SCD.
Devido às características patofisiológicas das doenças causadas pelos DENV,
sua relação com as características genéticas e imunológicas da população humana
e também aos diferentes genótipos virais, o conhecimento dos tipos virais
circulantes em uma região tem importantes implicações para a introdução de
vacinas na análise das interações biológicas entre o vírus vacinal, os vírus em
circulação e as doenças produzidas na população humana.
1.3 Diagnóstico de dengue
A infecção por dengue só pode ser confirmada por testes de laboratório
específicos como isolamento do vírus, detecção de antígenos virais, ácido nucléico
por meio da reação de transcriptase reversa (RT/PCR) ou detecção de anticorpos no
soro de indivíduos infectados. O isolamento viral, a detecção de antígenos e ácidos
nucléicos é possível durante a fase aguda de infecção, nos primeiros 6 dias. Após o
período febril, a maioria dos pacientes desenvolvem anticorpos dos isotipos
pertencentes as imunoglobulinas M e G (IgM e IgG), detectáveis por testes
sorológicos. Infecções primárias e secundárias podem ser distinguidas de acordo
com a proporção de IgM e IgG encontrados no soro, conforme pode ser observada
pela Figura 1.(22)
18
Figura 1 - Curso da doença do Dengue e métodos de diagnóstico
Adaptado de Halstead(35)
Todas as técnicas de diagnóstico possuem vantagens e desvantagens
dependendo do tamanho da população afetada, dos recursos disponíveis de
infraestrutura e pessoal técnico especializado. O teste de neutralização por
anticorpos do soro é utilizado para determinar a presença de anticorpos
neutralizantes em testes vacinais(23) e é ideal para verificar a presença de anticorpos
heterólogos, envolvidos na ADE. Entretanto, esse teste é moroso, depende da
disponibilidade de partículas virais infecciosas, de preferência dos sorotipos
circulantes, e pessoal especializado. O mesmo ocorre com outros testes sorológicos
como o Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) para detecção de anticorpos
IgM e IgG anti-dengue.(24) Uma variação dos métodos sorológicos utilizados consiste
na concentração de antígenos específicos através da utilização de anticorpos
monoclonais, os quais nem sempre estão disponíveis.(25) Alternativamente, proteínas
recombinantes poderiam ser utilizadas para que o diagnóstico sorológico fosse mais
específico e para que fossem conhecidas quais proteínas desencadeiam a produção
de anticorpos neutralizantes e também heterólogos. Há muito poucos trabalhos
sobre a produção de proteínas recombinantes dos DENV para utilização em testes
sorológicos.(26) No Brasil, a produção de proteínas recombinantes foi realizada para
o diagnóstico do DENV2 e de acordo com a metodologia empregada, poucas
proteínas foram produzidas em quantidade suficiente para utilização em testes
19
sorológicos.(27)Vale ressaltar que todas as proteínas recombinantes obtidas até o
momento foram produzidas em bactérias e que em todos os testes onde são
utilizadas proteínas isoladas, a especificidade na detecção de anticorpos anti-
dengue é maior.
A aplicação de técnicas moleculares para a detecção do genoma dos vírus no
soro dos indivíduos infectados, na fase aguda da infecção, e o sequenciamento do
mesmo para estudos filogenéticos para conhecimento da circulação e dispersão dos
vírus também é fundamental. Vários testes para detecção de RNA dos vírus da
dengue são utilizados por diferentes grupos de pesquisa e variam em testes de
transcrição reversa e reação em cadeia da polimerase (RT/PCR) convencionais (28-
30), ou em tempo real com ou sem o emprego de sondas (TaqMan).(31,32) As
desvantagens dos testes de RT/PCR consistem em seu alto custo e na necessidade
de infraestrutura e pessoal técnico especializado. Devido à natureza bioquímica do
RNA e a presença de RNases nas amostras biológicas, o armazenamento e
processamento correto de amostras é fundamental. O PCR em tempo real permite a
quantificação viral nas amostras, mas devido ao tamanho, o sequenciamento dos
fragmentos genômicos só pode ser realizado com o PCR convencional.
A detecção de antígenos dos vírus da dengue, na fase aguda da infecção, de
forma sensível e específica com utilização de monoclonais pode auxiliar a detectar
infecções humanas recentes pela dengue e também pode ser utilizado para
investigação dos vírus da dengue em mosquitos. Testes para detecção do antígeno
NS1 dos vírus dengue foi desenvolvido por diferentes grupos.(33) Um deles
demonstrou sua utilização em dot blotting e mostrou alta sensibilidade e
especificidade quando comparado ao método de RT/PCR após dissociação ácida
das proteínas do soro.(34)
Para o estudo da dinâmica de transmissão de dengue em uma região, várias
técnicas de diagnóstico devem ser empregadas para que os tipos e subtipos virais
possam ser conhecidos e utilizados em estudos de dispersão e filogenia. Além
disso, as respostas imunológicas em infecções primárias e posteriores devem ser
investigadas para o melhor conhecimento da imunopatologia da FD e FHD em testes
sorológicos específicos e sensíveis.
20
1.4 Aspectos históricos e epidemiológicos
Embora haja descrições de doenças compatíveis com a dengue desde a
antiguidade, a primeira descrição clínica aceita como sendo de febre da dengue foi
feita por Benjamin Rush em 1780. Ele relatou uma epidemia na Filadélfia, Estados
Unidos, que devido aos sintomas chamou de “febre quebra-ossos”. Em 1903,
experimentos com voluntários confirmaram a participação de mosquitos no ciclo de
transmissão da dengue.(36)
Durante os séculos XVIII e XIX a dengue ocorreu em pandemias intermitentes
na Ásia e nas Américas, em intervalos de décadas. A disseminação da doença era
baixa e geralmente era notificada em navios carregando populações de Ae. aegypti;
os militares e imigrantes eram os mais acometidos.(37)
Este padrão de transmissão da FD foi modificado drasticamente após a II
Guerra Mundial. Os vírus foram disseminados por militares contaminados e por
vetores transportados em recipientes contendo água durante a movimentação das
tropas. No período pós-guerra as cidades da Ásia eram caracterizadas por
condições precárias de saneamento básico, alta densidade populacional e
necessidade de estocagem de água, criando condições favoráveis ao crescimento
de Ae. aegypti. Esses fatores contribuíram para a circulação dos 4 sorotipos de
DENV, o que caracteriza hiperendemia e em 1950 a FHD ocorreu pela primeira vez
no sudeste da Ásia.(38) Nos 20 anos seguintes, várias epidemias de dengue com
casos de FHD e SCD ocorreram nessa região e nas décadas de 1970 e 1980 a
incidência de FHD chegou a 250.000 casos por ano. Atualmente, o padrão de
transmissão de dengue na Ásia é de epidemias com sorotipos alternantes dos DENV
e acometimento da maioria de crianças com idade inferior a 15 anos.(39)
No continente Americano, antes da II Guerra as epidemias de dengue
ocorriam em longos intervalos, seguindo a entrada de novos tipos virais.(40) As
mudanças epidemiológicas da FD ocorreram no período pós-guerra durante a
década de 1960 com o estabelecimento dos vírus DENV2 e 3 e, posteriormente, em
1977 DENV1 e somente em 1981 o DENV 4 nas Américas, porém com poucos
isolamentos deste último sorotipo.(20,41)A expansão da FD tem acompanhado a
distribuição geográfica e densidade populacional do principal vetor transmissor do
DENV, o mosquito Ae.aegypti, o qual está presente em áreas tropicais e
21
subtropicais, nas latitudes de 450N e 350S. Os tipos virais se espalharam seguindo
as migrações humanas e do vetor, ocorrendo epidemias anuais em diferentes locais
com a co-circulação persistente dos diferentes sorotipos de DENV. Na década de
1970 a emergência da febre da dengue hemorrágica foi identificada em Porto Rico e
a primeira grande epidemia de FHD ocorreu em 1981 em Cuba, com 34.000 casos
identificados e 158 mortes.(42) Após esse episódio em Cuba, a FHD tem sido
notificada em praticamente todos os países americanos.
Com o passar dos anos a dengue vem sendo um grande problema na saúde
pública nas áreas tropicais e subtropicais de todo o mundo, sendo que o fator
agravante tem aumentado com as mudanças na característica epidemiológica. Em
2009 a Organização Mundial de Saúde (OMS) previu que muitos países seriam
áreas de risco de contaminação devido ao aumento da população dos mosquitos A.
aegypti e A. albopictus e que a cada ano mais de 50 milhões de pessoas seriam
infectadas. Fatores climáticos como aumento das chuvas, mudanças bruscas de
temperatura, somado ao aumento da população de acordo com o crescimento
urbano agregado com as más condições de armazenamento de resíduos ajudaram
na proliferação do mosquito.(10)
O padrão epidemiológico da transmissão de dengue nas Américas difere do
padrão asiático. Na Ásia as características diferem ao longo dos anos, apresentando
aumento da incidência em lactentes e crianças. Na América apresenta maior
incidência de FD e FHD na população adulta, mesmo em regiões com alta incidência
de FD e com a co-circulação dos 4 sorotipos virais.(40) Como a co-circulação dos 4
sorotipos de DENV é mais recente na América que na Ásia, com o aumento da
disseminação da dengue no continente americano, o padrão epidemiológico pode
ser modificado para o padrão asiático. Na última grande epidemia de dengue
ocorrida na cidade do Rio de Janeiro em 2008, as crianças com menos de 15 anos
foram as mais acometidas por FHD.(43)
1.5 A febre da dengue no Brasil
No Brasil, os casos de dengue iniciaram poucos anos depois da reintrodução
do mosquito Ae. aegypti nos Estados do Rio Grande do Norte e Rio de Janeiro em
1976, após ter sido erradicado em uma campanha mundial para combate a febre
amarela.(44)
22
Os primeiros casos de dengue ocorreram em Boa Vista, Roraima, em 1980-
81 e os sorotipos circulantes foram DENV1 e DENV4.(45) A epidemia de Roraima
ficou isolada e só em 1986 ocorreu a primeira grande epidemia brasileira de dengue
na cidade do Rio de Janeiro, com mais de um milhão de casos e o tipo de vírus
encontrado foi o DENV1. A partir de 1986, os casos de febre da dengue passaram a
ser notificados em diferentes regiões brasileiras. Em 1990, o tipo DENV2 foi isolado
no Estado do Rio de Janeiro e rapidamente se espalhou por outros Estados
brasileiros como a região do Nordeste com o DENV 1, aumentando o número de
casos de dengue hemorrágica e óbitos.(45)A partir da entrada do DENV3 no Rio de
Janeiro em 2001 e sua disseminação para outras regiões do Brasil, seguiu-se nova
epidemia de proporções nacionais com aumento de casos graves e fatais. Desde
então, com a circulação dos três sorotipos de DENV, muitas cidades do território
nacional vivenciam epidemias de FD e FHD com ocorrência de óbitos. Durante os
anos de 1990 a 2000, houve o registro de várias epidemias, sendo em 2001 no
Estado de Roraima e em vários estados em 2002 pelo DENV 3. Em 2004 notifica-se
a circulação do sorotipo DENV 1, DENV 2 e DENV 3 e a partir deste ano em cidades
de pequeno e médio porte.
Até meados de 2007, em todas as epidemias de dengue ocorridas no Brasil, a
população adulta era a mais acometida, mas a partir do primeiro semestre de 2007,
houve uma mudança nesse padrão, com um aumento significativo de casos de
dengue hemorrágica em crianças menores de 15 anos em epidemias ocorridas no
nordeste e no Rio de Janeiro.(43) Na epidemia do Rio de Janeiro ocorrida em 2008,
50% dos casos de FD e FHD e 86% dos óbitos ocorreram em crianças com idade
inferior a 15 anos. O exemplo do padrão de transmissão de dengue na Ásia, a
hipótese para essa mudança de padrão consiste no aumento da população infantil
suscetível aos DENV que já circularam anteriormente, já que em 2008, verificou-se a
predominância do DENV2 no Rio de Janeiro.(46) Portanto, a vigilância dos tipos de
dengue circulantes em uma dada região é imprescindível para que as características
epidemiológicas da FD possam ser conhecidas e medidas de controle efetivas
possam ser tomadas.
23
1.6 A Febre da Dengue no Estado de São Paulo: o exemplo de Marília, uma cidade de médio porte localizada no interior
No Estado de São Paulo, a primeira ocorrência confirmada de FD foi em 1987
nos municípios de Guararapes e Araçatuba. A partir de 1990 a transmissão
aconteceu em todos os anos do período até o presente momento, em diferentes
cidades. Cerca de 80% dos municípios apresentam infestação pelo Ae. aegypti. A
introdução do sorotipo DENV1 ocorreu em 1987, o DENV2 em 1997 e o sorotipo
DENV3 em 2002. Neste mesmo ano a vigilância epidemiológica confirmou a
circulação simultânea dos três sorotipos no Estado. Em 2007 34% dos municípios
atingiram incidência superior a 300 casos/100.000 habitantes, sendo confirmados 67
casos de FHD, 17 óbitos e 61 casos de dengue com complicações, sendo 18 desses
fatais. Em 2011, o Instituto Adolfo Lutz isolou o sorotipo DENV4 no município de São
José do Rio Preto, agravando ainda mais o panorama do dengue no Estado de São
Paulo.(47)
A característica epidemiológica da dengue de concentração de casos em
centros urbanos vem sendo alterada desde 2007 com aumento da incidência em
municípios de pequeno e médio porte. Municípios com população menor que
100.000 habitantes notificaram 52% dos casos em 2007 e 16% das notificações
ocorreram em municípios com população entre 100.000 e 500.000 habitantes.(48) Em
São Paulo, em 2007, municípios com mais de 100.000 habitantes foram
responsáveis por 40% dos casos de dengue do Estado. Nesse panorama
epidemiológico está a cidade de Marília no oeste paulista, distante 450 Km da
capital, com 216.745 habitantes segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE) de 2010, e um grande fluxo populacional devido ás atividades
econômicas e sociais da cidade.
Conforme a teoria de transmissão dos processos infecciosos e a experiência
acumulada sobre dengue no mundo, a dinâmica de circulação viral e os dados de
expansão do dengue para os municípios com população em torno de pequeno e
médio porte permite deduzir que a incidência da dengue e a ocorrência de surtos
dependem da imunidade de grupo, da população susceptível e da densidade
vetorial.(49) O único estudo desse tipo realizado em São Paulo e até onde pudemos
investigar, no Brasil, foi realizado por Mondini et al.(50) e consistiu na correlação da
distribuição espacial e temporal dos DENV associados ás características genéticas
24
dos mesmos em uma epidemia de DENV3 em São José do Rio Preto. Portanto,
estudos sobre a circulação dos DENVs em cidades de médio porte do interior
paulistano como Marília, podem gerar conhecimentos sobre importantes aspectos
epidemiológicos do dengue no Estado de São Paulo e no país.
O monitoramento da circulação dos DENV no Estado de São Paulo é
realizado pelas unidades do Instituto Adolfo Lutz, o qual faz parte dos Laboratórios
Centrais do Estado (LACEN), através dos exames laboratoriais e isolamento viral.
Segundo normas vigentes do programa de controle de dengue divulgados no site do
centro de vigilância epidemiológica do Estado de São Paulo(47), a confirmação da
doença é feita pelo critério laboratorial (sorologia e/ou isolamento viral,
excepcionalmente, por Reação em Cadeia de Polimerase (PCR e/ou Imuno-
histoquímica), até que a incidência atinja 150 casos/100.000 habitantes em cidades
com população entre 150.000-249.999 habitantes. Após essa incidência, utiliza-se o
critério clínico-epidemiológico e quando há disponibilidade, os órgãos de saúde da
cidade mantêm o diagnóstico sorológico. Com a entrada de diferentes arboviroses
transmitidas por Aedes aegypti e também outras doenças com os mesmos sinais
clínicos que a FD, para determinar a incidência de DENV em uma população é
imprescindível o diagnóstico laboratorial.
O impacto econômico do dengue é considerável, incluindo os cuidados
médicos, medidas de controle de vetores e morbidade causando perda de horas de
trabalho e também redução do turismo em áreas afetadas. O aumento da
população, a mobilidade e a falta de uma vacina efetiva faz do dengue um
importante problema de saúde pública. Para evitar ou minimizar as epidemias
causadas pelos DENV é necessário monitorar a circulação dos vírus e a presença
de vetores em uma comunidade para o conhecimento da área onde ocorre a
transmissão, quais sorotipos estão circulando e que tipo de doença está associado
aos tipos circulantes. O desenvolvimento de métodos de diagnósticos mais baratos,
específicos e sensíveis, e a participação de laboratórios locais, são de suma
importância para isso.
Além disso, os episódios epidêmicos de febre da dengue são longos,
podendo durar seis meses em cidades de médio porte, causando grande impacto na
saúde da população e no sistema de atendimento público de saúde. Em estudo
recente realizado por nosso grupo de pesquisa(51), verificamos que as características
de um período epidêmico de dengue é mantida durante todo o período de
25
transmissão. Desta forma, o conhecimento de dados epidemiológicos e
demográficos no início do período de transmissão, com identificação da população
de risco, pode auxiliar no manejo dos indivíduos acometidos durante toda a
epidemia. Entretanto, os objetivos deste projeto de pesquisa incluem a identificação
e a investigação da evolução das características demográficas da população da
cidade de Marília com diagnóstico sorológico positivo para dengue nos anos de 2000
a 2015.
Com isso, a pergunta de nossa pesquisa é: Houve alteração nas
características demográficas da população da cidade de Marília com diagnóstico
sorológico positivo para dengue nos anos de 2000 a 2015?
Nossa hipótese é de que no período estudado houve alteração das
características demográficas da população da cidade de Marília, que apresentou
sorologia positiva para dengue.
Justificativa:
Social: esse estudo permitirá conhecer as características demográficas da
população com sorologia positiva para dengue, no período estudado e, assim, traçar
estratégias de organização das estruturas de apoio social formal e informal.
Saúde: com as informações extraídas desta pesquisa será possível subsidiar
ações de enfrentamento das situações de epidemias e minimizar os danos de difícil
reparação ou irreparáveis.
Capacidade de Generalização: Considerando a proposta que a pesquisa
norteia e a característica do município estudado, os resultados obtidos poderão ser
utilizados como balizador em outras regiões de saúde no Estado e no país.
26
2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral
Investigar a evolução das características demográficas da população da
cidade de Marília com diagnóstico sorológico positivo para dengue nos anos de 2000
a 2015.
2.2 Objetivos específicos
- Identificar o número de casos de dengue notificados no município de Marília
2000-2015 na os dados de notificação de dengue nos anos de 2000 a 2015 na base
de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação da Secretária
Municipal da Saúde.
- Investigar possíveis especificidades e modificações das características
demográficas durante o período estudado.
- Analisar as características demográficas durante o período estudado.
27
3 MATERIAIS E MÉTODOS 3.1 Tipo de estudo
Estudo quantitativo do tipo observacional descritivo, transversal retrospectivo.
3.2 Local do estudo
Esta pesquisa foi realizada no município de Marília, localizada no centro-oeste
paulista, a uma distância de 450 Km da capital do Estado, possuindo a população
estimada para o ano de 2015 de 232.006 habitantes.(52)
Marília possui várias indústrias do ramo alimentício, com cursos técnicos na
área de alimentos, e diversos curso na Faculdade de Ensino Superior do Interior
Paulista. Portanto, a cidade recebe anualmente um contingente alto de pessoas de
outros locais do país e também há um fluxo da cidade para outros locais do território
nacional e vice-versa durante todo o ano. Além disso, a cidade comporta o Hospital
das Clinicas e o Hemocentro de Marília, os quais são referências regionais para o
atendimento público à saúde de indivíduos das cidades vizinhas.
3.3 População e amostra
Foi realizado o estudo com a população da cidade de Marília e coletados
os dados notificados pela Secretaria Municipal de Saúde no período de 2000 a 2015.
Para cálculo de incidência foi utilizado os dados populacionais publicados pelo IBGE
para a cidade de Marília no ano de 2010.(52)
As fichas que apresentavam pessoas que foram submetidos a diagnósticos
da dengue por qualquer uma das técnicas disponíveis foram incluídos no estudo.
3.4 Coleta de dados
28
O estudo foi realizado através do sistema de notificação de vigilância
epidemiológica com base de dados de dengue do SINAN com as versões Windows
(2000 a 2006), SINANNET (2007 a 2013) e SINAN online (2014 e 2015) devido à
mudança na ficha de notificação (ANEXO A e B). Após redução do número de
campos e variáveis a serem preenchidas durante o processo de
notificação/investigação, foi elaborada uma planilha no sistema EXCEL.
- Estabelecer o critério de inclusão dos indivíduos notificados no período
estudado, para obtenção da incidência de dengue e para avaliação dos dados
demográficos;
- Identificar a incidência febre da dengue por ano, idade e sexo da população
utilizando os dados populacionais do senso demográfico da cidade de Marília do ano
de 2010, publicado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística;
- Correlacionar os dados demográficos com o diagnóstico positivo de dengue
por sorologia;
A classificação final dos casos constantes do banco de dados do SINAN é
definida pelos critérios: 1-Dengue Clássico; 2-Dengue com complicações; 3-Febre
Hemorrágica do Dengue – FHD; 4-Síndrome do Choque da Dengue; 5-Descartado.
( quadro 1) Tanto os casos de dengue clássico como os casos de dengue com
complicações são incluídos por critérios clínicos epidemiológicos, com ou sem
confirmação laboratorial. A confirmação laboratorial foi realizada por sorologia com
testes detecção de anticorpos IgM e IgG contra antígenos de DENV, detecção de
antígeno NS1, isolamento viral ou detecção de ácidos nucleicos. Os indivíduos
incluídos no estudo foram os que tiveram classificação final de 1-4 e que foram
submetidos a exame laboratorial.
As características de cada uma das classificações para os casos de dengue
foram realizadas segundo o SINAN para a definição dos casos de dengue e estão
descritas no quadro 1.
Quadro 1 – Definição da classificação dos casos de dengue utilizado pelo SINAN
Classificação Descrição
1. Dengue Clássica
Paciente que tenha doença febril aguda, com duração máxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração, exantema. Além desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti.
29
2. Dengue com Complicações
Evolução para forma grave sem que estejam presentes todos os critérios para como febre hemorrágica da dengue; nessa situação a presença de pelo menos uma das alterações clínicas e/ou laboratoriais abaixo é suficiente para encerrar o caso como dengue com complicações: Alterações neurológicas; Disfunção cardiorrespiratória; Insuficiência hepática; Hemorragia digestiva importante (volumosa); Derrame pleural, pericárdico e ascite; Plaquetopenia (≤20.000/mm); Leucometria (≤1mL/mm³); Caso suspeito de dengue que evolui para óbito, mas não possui todos os critérios para ser encerrado como febre hemorrágica da dengue.
3. Febre Hemorrágica do Dengue
Todo caso suspeito de dengue clássico que apresente também manifestações hemorrágicas, variando desde prova do laço positiva até fenômenos mais graves (hematêmese, melena e outros). Febre ou história de febre recente, com duração de sete dias ou menos; trombocitopenia (≤100.000/mm³); manifestações hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros; extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando aumento de 20% do valor basal (valor do hematócrito anterior à doença) ou valores superiores a: 45% em crianças, a 48% em mulheres e a 54% em homens; ou, Queda do hematócrito
30
em 20% após tratamento; ou, presença de derrame pleural e/ou pericárdico, ascite e hipoproteinemia; Confirmação laboratorial específica (sorologia ou isolamento).
4. Síndrome do Choque do Dengue
A ocorrência de manifestações hemorrágicas, acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial fino e rápido ou ausente, diminuição ou ausência de pressão arterial, pele fria e úmida, agitação), leva a suspeita de síndrome do choque da dengue.
5. Descartado Quando o exame laboratorial for negativo.
As tabelas obtidas do SINAN apresentaram notificações de pacientes da
cidade de Marília, seguindo critérios clínico-epidemiológicos. Para determinação da
incidência de dengue, foram incluídos no estudo os indivíduos que foram submetidos
ao diagnóstico laboratorial de dengue. O método de diagnóstico utilizado para todas
as amostras incluídas foi a detecção de anticorpos IgM contra os vírus da dengue.
Em algumas amostras positivas para IgM o diagnóstico foi também realizado por
detecção do antígeno NS1 (proteína não estrutural 1) dos DENV, e também por PCR
e isolamento por cultura para identificação dos sorotipos virais.
3.5 Encaminhamentos éticos
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Famema
sob nº 45126715.9.0000.5413 (ANEXO A e C) e também pelo Conselho Municipal
de Avaliação e Pesquisa (COMAP) da Secretária Municipal de Saúde, conforme
determina a Resolução n. 466 do Conselho Nacional de Saúde.
3.6 Análise de dados Será realizada análise quantitativa, considerando as variáveis, sexo e a
idade dos indivíduos que foram envolvidos no estudo demográfico e correlação com
diagnóstico positivo de dengue. A idade dos indivíduos incluídos foi estratificada a
cada cinco anos. A incidência de dengue foi obtida em cada estrato de idade, sexo e
ano de epidemia.
31
4 RESULTADOS Os resultados obtidos estão descritos na tabela 1. Esta também contém o
número de casos de dengue registrados no site da Secretaria de Saúde do Estado
de São Paulo.(53)
Tabela 1 - Número de indivíduos positivos (IgM+) e negativos (IgM-) por ano de 2000
a 2015 epidêmico da cidade de Marília-SP (SMSM) e casos da cidade
notificados pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo (SSESP).
2017.
SSESPAno IgM+ IgM- Total Notificacões
2000 713 2098 2811 4682001 297 1709 2006 102002 439 3254 3693 1542003 514 2409 2923 1032004 7 519 526 02005 49 675 724 32006 590 2026 2965 02007 1382 1535 2917 11102008 23 602 625 132009 25 472 497 112010 967 1555 2522 9452011 70 748 818 712012 26 1041 1067 222013 528 2070 2598 4622014 2010 1612 3622 1613
SMSM
A febre da dengue teve início em Marília no ano de 1995 e os dados
epidemiológicos analisados neste estudo foram do ano de 2000 até 2015. Foram
utilizados os dados coletados na secretaria municipal de saúde de Marília e para
cálculo da incidência foram utilizados os dados disponibilizados pelo IBGE.
Assim, com o intuito de conhecer o perfil demográfico da população de Marília
acometida pela dengue de 2000-2015, foi realizada a pesquisa no banco de dados
do sistema de informação de agravos de notificação da secretaria municipal de
saúde.
De acordo com as normas vigentes do programa de controle de dengue do
Estado de São Paulo, para confirmar a doença é necessário o diagnóstico
laboratorial (sorologia e/ou isolamento viral, excepcionalmente, por PCR e/ou Imuno-
32
histoquímica), até que a incidência atinja 150 casos/100.000 habitantes em cidades
com população entre 150.000-249.999 habitantes. Após essa incidência, utiliza-se o
critério clínico-epidemiológico onde os casos com sintomas compatíveis com febre
da dengue são notificados como tal, sem a confirmação laboratorial. Nesse caso, só
são analisados laboratorialmente os casos de FHD, SCD e dengue com
complicações. Segundo os dados obtidos na secretaria municipal de Marília, com
exceção de 2008, 2009 e 2014, em todos os outros anos, devido ao grande número
de casos de DENV, houve a utilização do critério clínico-epidemiológico, entretanto,
foram avaliados mais que 150 casos por 100.000 habitantes em todos os anos. O
número máximo de casos investigados em um ano foi de 3691 (tabela 1).
Figura 2 – Distribuição da incidência de febre da dengue por sexo na população de
Marília, São Paulo, nos anos de 2000 a 2015.
A discriminação dos sorotipos de DENV circulantes nos diferentes anos de
transmissão na cidade de Marília foi obtida a partir de 2007 e para tanto, uma
pequena amostragem de cada ano foi submetida à cultura e sorotipagem. Em 2007
foram analisadas 53 amostras sendo 43 DENV3 e 10 DENV1. Em 2008 não se
realizou a discriminação de sorotipo. Em 2009 foram avaliadas 3 amostras, sendo 2
de DENV1 e 1 de DENV3. Em 2010, 2011 e 2012 foi realizada a discriminação de
sorotipos de 4, 1 e 4 amostras, respectivamente, sendo todas DENV1. Em 2013 a
análise de 17 amostras revelou que 14 pertenciam ao sorotipo 1 e 3 amostras ao
33
sorotipo 4. Em 2014 e 2015 foram investigadas 77 e 19 amostras, respectivamente,
sendo todas do sorotipo 1.
Para verificar a evolução demográfica, segundo sexo e idade das epidemias
de dengue da cidade de Marília, a incidência foi investigada por ano, por faixa de
idade (APÊNDICE B e C).
34
Figura 3 – Distribuição da incidência de febre da dengue na população de Marília,
São Paulo, distribuída por idade e sexo no anos de 2000 a 2015
35
36
37
38
39
Para comparar a incidência de dengue segundo a idade nos diferentes anos
de epidemia, os dados foram organizados em um mesmo gráfico, de 2000 a 2006 e
de 2007 a 2015, para os sexos feminino (Figura 4) e masculino (Figura 5).
Figura 4 - Distribuição da incidência de febre da dengue na população feminina da
cidade de Marília, São Paulo, segundo a idade, nos anos de 2000 a 2015.
40
Figura 5 - Distribuição da incidência de febre da dengue na população masculina da
cidade de Marília, São Paulo, segundo a idade, nos anos de 2000 a 2015
41
5 DISCUSSÃO
Os municípios e estados brasileiros são assessorados pelo documento da
Coordenação-Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue (CGPNCD), do
Ministério da Saúde (MS)(54) para construção de seus planos de contingência para
enfrentamento de epidemias de dengue. Assim, cada Estado, Município, pode
utilizar as ferramentas do sistema de saúde regional para construção de seus planos
de contingência, além do preconizado pelo CGPNCD. As diferentes manifestações
clínicas causadas pelos DENV estão associadas às diferentes variantes sorológicas
e genéticas dos vírus circulantes, à capacidade vetorial, às características genéticas
da população acometida, além de estarem relacionadas a fatores demográficos
como sexo e idade, todos com especificidades regionais. Os conhecimentos de
indicadores relacionados à FD ou a outras manifestações clínicas da DENV
permitem que o controle das epidemias seja realizado de forma mais racional.
Neste estudo foi feita a avaliação de indicadores demográficos característicos de
epidemias ocorridas na cidade de Marília, uma cidade de médio porte do interior do
Estado de São Paulo.
As informações epidemiológicas oficiais sobre a febre da dengue na cidade
de Marília, estão registradas no site da secretaria de saúde do Estado de São
Paulo.(53) Segundo os dados estatísticos disponíveis, os casos autóctones de
dengue iniciaram em Marília no ano de 1995, com 36 casos. A partir deste ano,
foram notificados de 1996 a 1999 à secretaria estadual, 17, 2, 20 e 5 casos de
dengue, respectivamente. Desde então, só nos anos de 2004 e 2006 não houveram
casos registrados da doença. As maiores epidemias da cidade foram nos anos de
2000 (468 casos; 215,92 casos/100.000 habitantes), 2007 (1110 casos; 512,12
casos/100.000 habitantes), 2010 (945 casos, 436 casos/100.000 habitantes), 2013
(462 casos, 213,15 casos/100.000 habitantes, 2014 (1613 casos, 744,19
casos/100.000 habitantes), e em 2015 foram registrados 10202 casos (4707
casos/100.000 habitantes). Em 2007, a cidade apresentou os primeiros 5 casos de
FHD. Segundo o número de casos registrados na secretaria estadual de São Paulo,
no ano de 2015, o Estado de São Paulo foi acometido pela maior epidemia de
dengue da América Latina e na cidade de Marília, foi a pior epidemia ocorrida. De
acordo com esses dados oficiais, as epidemias de dengue têm aumentado em
42
número de casos a cada intervalo de aproximadamente dois anos. A cada período
epidêmico, a incidência de dengue na cidade foi maior, assim como a gravidade dos
casos clínicos resultantes. As informações disponíveis estão restritas ao número de
casos por semana epidemiológica, por ano.
Portanto, para estudo da incidência de dengue, utilizamos como critério de
inclusão, apenas os indivíduos que foram submetidos a teste de diagnóstico de
dengue. Na Tabela 1 pode ser observado que o número de casos de dengue
registrados na secretaria estadual é menor que o número de casos confirmados por
testes de diagnóstico sorológico registrados na secretaria municipal. A única
exceção é o ano de 2015, onde o número total de casos de acordo com a secretaria
estadual foi de 10202 e segundo o critério de inclusão utilizado nesta pesquisa, foi
de 3056. Cabe ressaltar que o número máximo de exames realizados na cidade
neste ano foi de 3670. Portanto, é possível inferir que em 2015 após alcance deste
teto, a notificação foi realizada pelo critério clínico-epidemiológico sem confirmação
laboratorial à secretaria estadual de saúde.
Outro fator importante a ser observado na Tabela 1, é a grande discrepância
entre resultados sorológicos para o diagnóstico positivo de dengue obtidos nos
diferentes anos. Portanto, apenas os indivíduos com diagnóstico positivo para
dengue foram incluídos para as análises posteriores de cálculo de incidência e
estratificação por sexo e idade. De 2000-2014 o número de casos de dengue por
esse critério foram maiores que o número de casos registrados na secretaria
estadual de saúde, e todos confirmados. Portanto, o estudo da evolução de
indicadores demográficos (gênero e idade) nas epidemias de dengue de 2000-2015
pôde ser realizado com maior precisão. Apenas em 2015, onde o teto do número de
exames foi atingido rapidamente, a incidência registrada na secretaria estadual foi
maior que o utilizado segundo os critérios de inclusão do estudo, devido a dimensão
da epidemia ocorrida. De acordo com estudos de nosso grupo realizados
anteriormente, a amostragem durante o período inicial da epidemia pode ser
utilizada como base para o restante do período de transmissão de dengue(51),
permitindo a caracterização demográfica da população acometida.
A diferença encontrada no número de indivíduos com diagnóstico positivo e
negativo após sorologia para o vírus da dengue, a cada ano, também pode ser
devido a outras doenças infecciosas comuns em estações quentes e chuvosas,
como a febre causada pelos alphavirus Mayaro (MAYV)(55,56)e Chikungunya(57,58),
43
leptospirose(59-62) e os flavivirus da febre amarela (YFV)(63), da encefalite “Saint
Louis” (SLEV)(64,65) e da febre do Zika(66), as quais apresentam sintomas parecidos
com os sintomas da febre da dengue e não são investigadas. Portanto, seria
importante investigar a presença de outras doenças sazonais devido ao grande
número de casos sintomáticos e negativos para febre da dengue após teste
sorológico.
No continente Americano, antes da II Guerra as epidemias de dengue
ocorriam em longos intervalos, seguindo a entrada de novos tipos virais.(67) As
mudanças epidemiológicas da FD ocorreram no período pós-guerra durante a
década de 1960 com o estabelecimento dos vírus DEN2 e 3 e, posteriormente, em
1977, DEN1. A expansão da FD tem acompanhado a distribuição geográfica e
densidade populacional do principal vetor transmissor do DENV, o mosquito
Ae.aegypti, o qual está presente em áreas tropicais e subtropicais, nas latitudes de
450N e 350S. Os tipos virais se espalharam seguindo as migrações humanas e do
vetor, ocorrendo epidemias anuais em diferentes locais com a co-circulação
persistente dos diferentes sorotipos de DENV. Na década de 1970 a emergência da
febre da dengue hemorrágica foi identificada em Porto Rico e a primeira grande
epidemia de FHD ocorreu em 1981 em Cuba, com 34.000 casos identificados e 158
mortes.(68) Após esse episódio em Cuba, a FHD tem sido notificada em praticamente
todos os países americanos.
Na cidade de Marília, o intervalo entre as epidemias de dengue era maior no
período inicial de introdução do vírus, havendo um aumento expressivo na incidência
de FD a partir do ano de 2000, cinco anos após a primeira ocorrência.
Posteriormente, os intervalos passaram a ser de aproximadamente dois anos (2000-
2010), como pode ser observado na Figura 2. Após esse período, o intervalo entre
as epidemias de dengue foram menores, e de 2013 a 2015 não houve intervalo e
sim um aumento progressivo no número de casos. As causas para a ocorrência de
novos episódios de transmissão de dengue estão associadas à entrada de novos
sorotipos virais, ou variantes genéticas dos vírus.(69) As informações constantes nas
tabelas disponibilizadas pelo SINAN da cidade de Marília são restritas quanto ao
sorotipo e variantes genéticas dos sorotipos circulantes. Somente a partir de 2007
há informações sobre os sorotipos circulantes. Em 2007 foram analisadas 53
amostras, sendo 43 do sorotipo 3 e 10 do sorotipo 1. Em 2009, há registro de 1
amostra do sorotipo 3 e 2 do sorotipo 1. De 2010 a 2012, há identificação de 9
44
amostras, sendo todas do sorotipo 1. Em 2013 houve a co-circulação de DENV1 e
DENV4. Em 2014 e 2015 houve registro da circulação do sorotipo 1. Portanto,
segundo os dados obtidos, não houve associação de aumento da incidência de FD
com a entrada de diferentes sorotipos de DENV, com exceção do ano de 2013, onde
houve a circulação de DENV4 e DENV1. A partir de 2007, em todos os anos em que
houve epidemias de DENV, predominou a circulação de DENV1. Portanto, seria
importante obter a informação genética dos vírus circulantes para saber se houve
alterações importantes que pudessem justificar as sucessivas epidemias da cidade
de Marília, onde apenas circulou DENV1.
Durante a replicação do genoma de RNA dos vírus da dengue a taxa de
mutação é estimada em 10-4 a 10-5 substituições/sítio/dia(70), além da ocorrência de
recombinações(71,72), havendo grande diversificação genética durante epidemias.
Essa diversidade, por sua vez é verificada pela existência de subtipos para cada um
dos 4 sorotipos de DENV, os quais estão relacionados com a localização geográfica
o que demonstra a evolução regional dos vírus. A divisão dos vírus em subtipos está
sendo realizada de acordo com estudos comparativos das sequencias completas
dos genomas virais, mas principalmente, com a utilização de sequencias parciais
dos genes que codificam as proteínas E, NS5, NS3 e regiões 5’ e 3’ não traduzidas,
disponíveis no GeneBank.
Estudos de epidemiologia molecular em diferentes populações endêmicas do
mundo têm contribuído para um melhor conhecimento da dinâmica de transmissão
dos DENV(70), bem como da associação de genótipos virais com as manifestações
clinicas por eles produzidas. Por exemplo, a introdução de um genótipo Asiático de
DENV2 nas Américas foi associada ao aumento da incidência de FHD.(73,74)
Outro exemplo abordando aspectos filogenéticos e modificações genéticas
decorrentes de pressão de seleção do gene que codifica a glicoproteína E de
isolados de DENV2 obtidos do Vietnã e de amostras representativas de outros locais
do mundo revelou a ocorrência de um novo genótipo cosmopolita e dois genótipos
asiáticos. Os autores sugerem que o genótipo cosmopolita de DENV2 apresenta
diferenças na capacidade de transmissão, apresentando maior potencial em causar
epidemias a nível global.(75) Na Índia, um estudo similar realizado com amostras de
vírus de 1956 a 2005, demonstrou que o DENV2 é representado por dois principais
genótipos, um de origem americana que circulou até a década de 1970, sendo
posteriormente substituído pelo genótipo cosmopolita.(76)
45
No continente Americano, vários estudos foram feitos sobre a
epidemiologia molecular dos DENVs. Na Venezuela, o sequenciamento do gene que
codifica a proteína E do vírus DENV2 de 34 isolados de pacientes com FD(16) e
FHD(17) no período de 1997 a 2000 revelou a origem asiática dos vírus. Além disso,
os dados obtidos demonstraram a evolução viral in situ com a co-circulação de
diferentes genótipos ao invés da introdução de novos genótipos durante as
epidemias de DENV2. Outra revelação importante obtida com esse estudo foi a
identificação de uma estirpe recombinante de DENV2, denominada Mara4, a qual
apresenta seqüências genômicas de uma estirpe parental da Venezuela e outra
asiática.(71) A ocorrência de recombinação intrasorotípica também foi verificada em
um isolado de DEN-4 da Malásia.(77) Esses estudos demonstram que a
recombinação intrasorotípica consiste em um dos mecanismos de geração de
diversidade genética dos DENV.
Bennet et al.(78), em 2003 publicaram os resultados da investigação
filogenética de 82 isolados de DEN-4 obtidos desde o inicio da infecção pelo mesmo
na população de Porto Rico, em várias epidemias, num período de 20 anos. Nesse
trabalho, as análises foram feitas a partir de um fragmento de 4000pb do genoma
viral incluindo as extremidades 5’ e 3’ não traduzidas, todos os genes que codificam
proteínas estruturais e os genes que codificam as proteínas não estruturais NS1,
NS2A e NS4B. Os resultados obtidos demonstraram que a linhagem dominante em
períodos de epidemia era descendente de genótipos raros, sugerindo que a cada
epidemia há seleção de determinados genótipos virais. Além disso, encontraram que
não foram as modificações em proteínas estruturais que foram selecionadas, por
exemplo, durante a epidemia de 1998, houve seleção de um genótipo de DENV4
que apresentava substituições não sinônimas no gene que codifica a proteína NS2A,
a qual está associada à replicação viral e media as interações da resposta imune via
NS1.(79) Outros estudos na Venezuela sobre as variações genéticas de DENV3 e
DENV2 baseados na sequencia do gene que codifica a proteína E, indicaram que
não há associação entre os diferentes genótipos e a ocorrência de FHD.(71,80)
Todos esses estudos demonstram que a evolução dos vírus da dengue e as
doenças a eles associadas ocorre regionalmente dependendo das características
genéticas e do fluxo migratório da população humana e de mosquitos. Sendo o
Brasil um país de dimensões continentais, seria muito importante para a saúde
pública, o estudo da dinâmica de transmissão da dengue em locais onde ocorrem
46
epidemias frequentes e que apresentam grande fluxo populacional devido as suas
atividades sociais e econômicas. Estudos sobre a variação genética do dengue 1 no
Brasil reforçam a necessidade de caracterização regional dos tipos e subtipos dos
vírus da dengue.(81) Portanto, as seguidas epidemias na cidade de Marília com a
transmissão do sorotipo 1 de DENV pode ser devido a variações genéticas ocorridas
localmente.
É possível observar na Figura 2 que a primeira epidemia de grandes
proporções na cidade de Marília ocorreu em 2007. Neste ano verificou-se que a
característica epidemiológica da dengue de concentração de casos em centros
urbanos sofreu alteração com aumento da incidência em municípios de pequeno e
médio porte. Desta forma, municípios com população menor que 100.000 habitantes
notificaram 52% dos casos em 2007 e 16% das notificações ocorreram em
municípios com população entre 100.000 e 500.000 habitantes.(48) Em São Paulo,
em 2007, municípios com mais de 100.000 habitantes foram responsáveis por 40%
dos casos de dengue do Estado. Este panorama epidemiológico pode ser observado
também na cidade de Marília.
Outro aspecto relevante para a saúde pública consiste em indicadores
regionais, incluindo características clínicas e epidemiológicas específicas.(82,83) Por
exemplo, em meados de 2007, a população de adultos em área urbana e periurbana
era a mais afetada em todos os surtos epidêmicos de DENV descritos no Brasil.
Após este período, houve mudança neste padrão em algumas regiões com
significante aumento de casos de FHD em crianças com idade inferior a 15 anos em
epidemias de cidades do nordeste e na cidade do Rio de Janeiro.(84) Estes dados
confirmam a necessidade de estudos regionais no Brasil para que o padrão
epidemiológico e clínico das doenças causadas pelos DENV possa ser identificado e
assim, a população acometida possa ser monitorada e os casos clínicos tratados
corretamente.
A correlação dos dados demográficos dos indivíduos com o resultado do
diagnóstico sorológico de DENV foi realizada após estratificação quanto ao gênero e
idade (Figura 3). Com esta análise, verificou-se que em todos os anos incluídos no
estudo, a porcentagem de indivíduos adultos acima dos 20 anos teve uma maior
prevalência de casos confirmados, tanto em homens, quanto em mulheres. E a partir
de 2007, houve um aumento da incidência de dengue na população feminina e
masculina com idade acima dos 45 anos. No Estado do Rio de Janeiro, a idade e a
47
entrada de um novo sorotipo de dengue na população foram fatores importantes
para a maior severidade da doença.(46) Estes estudos indicam a importância da
investigação da correlação dos casos de dengue com dados demográficos, nas
diferentes regiões. Este tipo de estudo pode contribuir para implementar o controle
da febre da dengue em determinada região, considerando a dengue como uma
doença regional.
48
6 CONCLUSÃO
O presente estudo mostrou o período de notificação da dengue e a
evolução da doença, as características epidemiológicas, a qualidade de notificação
através do SINAN, demonstrando a possibilidade de traçar uma estratégia para
prevenção e controle de epidemias.
Observou-se também que a epidemia estava associada aos sorotipos na
região de Marília, possibilitando ações de vigilância significantes e com isto
prevendo a distancia entre uma epidemia e outra, facilitando medidas objetivas e
diretas para futuros novos casos, evitando formas mais graves da doença
possibilitando à implementação de protocolos de atendimento nos diferentes níveis
de atenção a saúde coletiva da população precocemente.
Pode se propor que a educação em escolas, comunidades, projetos
sociais, instituições em geral será grandiosa na prevenção, disseminação e controle
de possíveis novos casos da doença no município de Marília.
49
REFERÊNCIAS 1. Henderson BR, Saeedi BJ, Campagnola G, Geiss BJ. Analysis of RNA binding
by the dengue virus NS5 RNA capping enzyme. PLoS One. 2011;6(10):e25795.
2. Mairuhu AT, Wagenaar J, Brandjes DP, van Gorp EC. Dengue: an arthropod-borne disease of global importance. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23(6):425-33.
3. Bowman LR, Runge-Ranzinger S, McCall PJ. Assessing the relationship between vector indices and dengue transmission: a systematic review of the evidence. PLoS Negl Trop Dis. 2014;8(5):e2848.
4. MartinsVE, Alencar CH, Kamimura MT, Carvalho Araujo FM, Simone SG,
Dutra RF, Guedes MI. Occurrence of natural vertical transmission of dengue-2 and dengue-3 viruses in Aedes aegypti and Aedes albopictus in Fortaleza, Ceara, Brazil. PLoS One. 2012;7(7):e41386.
5. Wang E, Ni H, Xu R, Barrett AD, Watowich SJ, Gubler DJ, Weaver SC.
Evolutionary relationships of endemic/epidemic and sylvatic dengue viruses. J Virol. 2000;74(7):3227-34.
6. Vasilakis N, Cardosa J, Diallo M, Sall AA, Holmes EC, Hanley KA, Weaver
SC,Mota J, Rico-Hesse R. Sylvatic dengue viruses share the pathogenic potential of urban/endemic dengue viruses.J Virol. 2010;84(7):3726-7.
7. Kliks SC, Nisalak A, Brandt WE, Wahl L, Burke DS. Antibody-dependent
enhancement of dengue virus growth in human monocytes as a risk factor for dengue hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg. 1989;40(4):444-51.
8. Martina BE, Koraka P, Osterhaus AD. Dengue virus pathogenesis: an
integrated view. Clin Microbiol Rev. 2009;22(4):564-81. 9. Dietz V, Gubler DJ, Ortiz S, Kuno G, Casta-Velez A, Sather GE, Gómez I,
Vergne E. The 1986 dengue and dengue hemorrhagic fever epidemic in Puerto Rico: epidemiologic and clinical observations. P R Health Sci J. 1996;15(3):201-10.
10. World Health Organization. Report of the Scientific Working Group on Dengue,
1-5 October 2006 [Internet]. Geneva: World Health Organization; 2007. [cited 2015 Feb 10]. Available from:http://www.who.int/tdr/publications/documents/swg_dengue_2.pdf
11. Franco L, Palacios G, Martinez JA, Vazquez A, Savji N, De Ory F, Sanchez-
Seco MP, Martín D, Lipkin WI, Tenorio A.First report of sylvatic DENV-2-associated dengue hemorrhagic fever in West Africa. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(8):e1251.
12. Teixeira MG, Paixao ES, Costa M C, Cunha RV, Pamplona L, Dias JP,
Figueiredo CA, Figueiredo MA, Blanton R, Morato V, Barreto ML, Rodrigues LC. Arterial hypertension and skin allergy are risk factors for progression from
50
dengue to dengue hemorrhagic fever: a case control study. PLoS Negl Trop Dis. 2015;9(5):e0003812.
13. Navarro-Sanchez E, Altmeyer R, Amara A, Schwartz O, Fieschi F, Virelizier
JL, Arenzana-Seisdedos F, Desprès P. Dendritic-cell-specific ICAM3-grabbing non-integrin is essential for the productive infection of human dendritic cells by mosquito-cell-derived dengue viruses. EMBO Rep. 2003;4(7):723-8.
14. Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev.
1998;11(3):480-96. 15. Gibbons RV, Vaughn DW. Dengue: an escalating problem. Bmj.
2002;324(7353):1563-6. 16. Rothman AL, Medin CL, Friberg H, Currier JR. Immunopathogenesis Versus
Protection in Dengue Virus Infections. Curr Trop Med Rep. 2014;1(1):13-20. 17. Masrinoul P, Omokoko MD, Pambudi S, Ikuta K, Kurosu T. Serotype-specific
anti-Dengue virus NS1 mouse antibodies cross-react with prM and are potentially involved in virus production. Viral Immunol. 2013;26(4):250-8.
18. Lobigs M, Arthur CE, Mullbacher A, Blanden RV. The flavivirus nonstructural
protein NS3 is a dominant source of cytotoxic T cell peptide determinants. Virology. 1994;202(1):195-201.
19. Kurane I, Innis BL, Nimmannitya S, Nisalak A, Meager A, Janus J, Ennis FA.
Activation of T lymphocytes in dengue virus infections. High levels of soluble interleukin 2 receptor, soluble CD4, soluble CD8, interleukin 2, and interferon-gamma in sera of children with dengue. J Clin Invest. 1991;88(5):1473-80.
20. Guzman MG, Kouri G. Dengue: an update. Lancet Infect Dis. 2002;2(1):33-42. 21. Alvarez M, Rodriguez-Roche R, Bernardo L, Vazquez S, Morier L, Gonzalez
D, Castro O, Kouri G, Halstead SB, Guzman MG.Dengue hemorrhagic Fever caused by sequential dengue 1-3 virus infections over a long time interval: Havana epidemic, 2001-2002. Am J Trop Med Hyg. 2006;75(6):1113-7.
22. Kao CL, King CC, Chao DY, Wu HL, Chang GJ. Laboratory diagnosis of
dengue virus infection: current and future perspectives in clinical diagnosis and public health. J Microbiol Immunol Infect. 2005;38(1):5-16.
23. Thomas SJ, Nisalak A, Anderson KB, Libraty DH, Kalayanarooj S, Vaughn
DW, Putnak R, Gibbons RV, Jarman R, Endy TP. Dengue plaque reduction neutralization test (PRNT) in primary and secondary dengue virus infections: How alterations in assay conditions impact performance. Am J Trop Med Hyg. 2009;81(5):825-33.
24. Matheus S, Deparis X, Labeau B, Lelarge J, Morvan J, Dussart P. Use of four
dengue virus antigens for determination of dengue immune status by enzyme-
51
linked immunosorbent assay of immunoglobulin G avidity. J Clin Microbiol. 2005;43(11):5784-6.
25. Shu PY, Huang JH. Current advances in dengue diagnosis. Clin Diagn Lab
Immunol. 2004;11(4):642-50. 26. Ludolfs D, Schilling S, Altenschmidt J, Schmitz H. Serological differentiation of
infections with dengue virus serotypes 1 to 4 by using recombinant antigens. J Clin Microbiol. 2002;40(11):4317-20.
27. dos Santos FB, Miagostovich MP, Nogueira RM, Schatzmayr HG, Riley LW,
Harris E. Analysis of recombinant dengue virus polypeptides for dengue diagnosis and evaluation of the humoral immune response. Am J Trop Med Hyg. 2004;71(2):144-52.
28. Lanciotti RS, Calisher CH, Gubler DJ, Chang GJ, Vorndam AV. Rapid
detection and typing of dengue viruses from clinical samples by using reverse transcriptase-polymerase chain reaction. J Clin Microbiol. 1992;30(3):545-51.
29. Lanciotti RS, Lewis JG, Gubler DJ, Trent DW. Molecular evolution and
epidemiology of dengue-3 viruses. J Gen Virol. 1994;75 ( Pt 1):65-75. 30. Araujo JM, Gomes GM, Costa Faria NR, Araujo ES, Filippis AM, Santos FB,
Schatzmayr HG, Nogueira RM. Evaluation of a generic RT-nested-PCR for detection of flaviviruses in suspected fatal cases of dengue infection, Rio de Janeiro, Brazil. J Virol Methods. 2012;186(1-2):167-70.
31. Ahmed NH, Broor S. Comparison of NS1 antigen detection ELISA, real time
RT-PCR and virus isolation for rapid diagnosis of dengue infection in acute phase. J Vector Borne Dis. 2014;51(3):194-9.
32. Kim JH, Chong CK, Sinniah M, Sinnadurai J, Song HO, Park H. Clinical
diagnosis of early dengue infection by novel one-step multiplex real-time RT-PCR targeting NS1 gene. J Clin Virol. 2015;65:11-9.
33. Dussart P, Petit L, Labeau B, Bremand L, Leduc A, Moua D, Matheus S, Baril
L. Evaluation of two new commercial tests for the diagnosis of acute dengue virus infection using NS1 antigen detection in human serum. PLoS Negl Trop Dis. 2008;2(8):e280.
34. Koraka P, Burghoorn-Maas CP, Falconar A, Setiati TE, Djamiatun K, Groen J,
Osterhaus AD. Detection of immune-complex-dissociated nonstructural-1 antigen in patients with acute dengue virus infections. J Clin Microbiol. 2003;41(9):4154-9.
35. Halstead SB. Dengue. Lancet. 2007;370(9599):1644-52. 36. Vasilakis N, Weaver SC. The history and evolution of human dengue
emergence. Adv Virus Res. 2008;72:1-76.
52
37. Ligon BL. Dengue fever and dengue hemorrhagic fever: a review of the history, transmission, treatment, and prevention. Semin Pediatr Infect Dis. 2005;16(1):60-5.
38. Snow GE, Haaland B, Ooi EE, Gubler DJ. Review article: Research on
dengue during World War II revisited. Am J Trop Med Hyg. 2014;91(6):1203-17.
39. Ooi EE, Gubler DJ. Dengue in Southeast Asia: epidemiological characteristics
and strategic challenges in disease prevention. Cad Saude Publica. 2009;25 Suppl 1:S115-24.
40. Zambrano B, San Martin JL. Epidemiology of Dengue in Latin America. J
Pediatric Infect Dis Soc. 2014;3(3):181-2. 41. Halstead SB. Dengue in the Americas and Southeast Asia: do they differ? Rev
Panam Salud Publica. 2006;20(6):407-15. 42. Halstead SB. Dengue hemorrhagic fever: two infections and antibody
dependent enhancement, a brief history and personal memoir. Rev Cubana Med Trop. 2002;54(3):171-9.
43. Santos FB, Nogueira FB, Castro MG, Nunes PC, Filippis AM, Faria NR,
Simões JB, Sampaio SA, Santos CR, Nogueira RM. First report of multiple lineages of dengue viruses type 1 in Rio de Janeiro, Brazil. Virol J. 2011;8:387.
44. Serufo JC, Souza AM, Tavares VA, Jammal MC, Silva JG. Dengue in the
south-eastern region of Brazil: historical analysis and epidemiology. Rev Saude Publica. 1993;27(3):157-67.
45. Rodriguez-Barraquer I, Cordeiro MT, Braga C, de Souza WV, Marques ET,
Cummings DA. From re-emergence to hyperendemicity: the natural history of the dengue epidemic in Brazil. PLoS Negl Trop Dis. 2011;5(1):e935.
46. Nunes PC, Sampaio SA, Costa NR, Mendonca MC, Lima MR, Araujo SE,
Santos FB, Simões JB, Gonçalves BS, Nogueira RM, Filippis AM. Dengue severity associated with age and a new lineage of dengue virus-type 2 during an outbreak in Rio De Janeiro, Brazil. J Med Virol. 2016;88(7):1130-6.
47. São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância
Epidemiológica Prof. Alexandre Vranjac. Dengue em números [Internet]. São Paulo (SP): CVE; 2012. [citado 10 fev 2015]. Disponível em:http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/zoo/deng07_n2012.htm
48. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Balanço
dengue janeiro a setembro de 2007 [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2007. [citado 10 fev 2015]. Disponível em: http://ww2.prefeitura.sp.gov.br//arquivos/secretarias/saude/vigilancia_saude/doenca_agravo/0057/balanco_dengue_jan_jul_2007.pdf
53
49. Guzman MG, Halstead SB, Artsob H, Buchy P, Farrar J, Gubler DJ,
Hunsperger E, Kroeger A, Margolis HS, Martínez E, Nathan MB, Pelegrino JL, Simmons C, Yoksan S,Peeling RW. Dengue: a continuing global threat. Nat Rev Microbiol. 2010;8(12 Suppl):S7-16.
50. Mondini A, de Moraes Bronzoni RV, Nunes SH, Chiaravalloti Neto F, Massad
E, Alonso WJ, Lázzaro ES, Ferraz AA, de Andrade Zanotto PM, Nogueira ML. Spatio-temporal tracking and phylodynamics of an urban dengue 3 outbreak in Sao Paulo, Brazil. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(5):e448.
51. Santos Carmo AM, Suzuki RB, Riquena MM, Eterovic A, Speranca MA.
Maintenance of demographic and hematological profiles in a long-lasting dengue fever outbreak: implications for management. Infect Dis Poverty. 2016;5(1):84.
52. IBGE. Marília: estabelecimentos de saúde e morbidade hospitalar [Internet].
Rio de Janeiro (RJ): IBGE; 2012. [citado 10 fev 2015]. Disponível em: http://ibge.gov.br/cidadesat/painel/saude.php?lang=_PT&codmun=352900&search=sao-paulo%7Cmarilia%7Cinfograficos:-estabelecimentos-de-saude-e-morbidade-hospitalar
53. São Paulo. Secretaria de Estado da Saúde. Centro de Vigilância
Epidemiológica. Dengue: dados estatísticos [Internet]. São Paulo (SP): CVE; 2015. [citado 10 fev 2015]. Disponível em: http://portal.saude.sp.gov.br/cve-centro-de-vigilancia-epidemiologica-prof.-alexandre-vranjac/areas-de-vigilancia/doencas-de-transmissao-por-vetores-e-zoonoses/agravos/dengue/dados-estatisticos
54. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Plano de
Contingência Nacional para Epidemias de Dengue [Internet]. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2015. [citado 5 dez 2015]. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2015/janeiro/20/plano-contingencia-dengue-19jan15-web.pdf
55. Anderson CR, Downs WG, Wattley GH, Ahin NW, Reese AA. Mayaro virus: a
new human disease agent. II. Isolation from blood of patients in Trinidad, B.W.I. Am J Trop Med Hyg. 1957;6(6):1012-6.
56. Coissi J. Manaus tem surto de vírus semelhante ao da dengue. Folha de São
Paulo [Internet]. 2011 fev 19 [citado 20 fev 2015]: Cotidiano: [cerca de 1 p.]. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/878131-manaus-tem-surto-de-virus-semelhante-ao-da-dengue.shtml
57. Rezza G, El-Sawaf G, Faggioni G, Vescio F, Al Ameri R, De Santis R, Helaly
G, Pomponi A, Metwally D, Fantini M, Qadi H, Ciccozzi M, Lista F. Co-circulation of Dengue and Chikungunya Viruses, Al Hudaydah, Yemen, 2012. Emerg Infect Dis. 2014;20(8):1351-4.
54
58. Phommanivong V, Kanda S, Shimono T, Lamaningao P, Darcy AW, Mishima N, Phaytanavanh B, Nishiyama T. Co-circulation of the dengue with chikungunya virus during the 2013 outbreak in the southern part of Lao PDR. Trop Med Health. 2016;44:24.
59. Brasil. Ministério da Saúde. Secretária de Vigilância em Saúde. Guia de
leptospirose: diagnóstico e manejo clínico. Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2009.
60. Souza VM, Arsky ML, Castro AP, Araujo WN. Years of potential life lost and
hospitalization costs associated with leptospirosis in Brazil. Rev Saude Publica. 2011;45(6):1001-8.
61. Flannery B, Pereira MM, Velloso LF, Carvalho CC, De Codes LG, Orrico GS,
Dourado CM, Riley LW, Reis MG, Ko AI. Referral pattern of leptospirosis cases during a large urban epidemic of dengue. Am J Trop Med Hyg. 2001;65(5):657-63.
62. Souza AI, Nogueira JM, Pereira MM. Anti-Leptospira antibodies in patients in
the State of Mato Grosso do Sul with clinical suspicion of dengue or viral hepatitis. Rev Soc Bras Med Trop. 2007;40(4):431-5.
63. Massad E, Burattini MN, Coutinho FA, Lopez LF. Dengue and the risk of urban
yellow fever reintroduction in São Paulo State, Brazil. Rev Saude Publica. 2003;37(4):477-84.
64. Reisen WK. Epidemiology of St. Louis encephalitis virus. Adv Virus Res.
2003;61:139-83. 65. Terzian AC, Mondini A, Bronzoni RV, Drumond BP, Ferro BP, Cabrera EM,
Figueiredo LT, Chiaravalloti-Neto F, Nogueira ML. Detection of Saint Louis encephalitis virus in dengue-suspected cases during a dengue 3 outbreak. Vector Borne Zoonotic Dis. 2011;11(3):291-300.
66. Rodriguez-Morales AJ, Villamil-Gomez WE, Franco-Paredes C. The arboviral
burden of disease caused by co-circulation and co-infection of dengue, chikungunya and Zika in the Americas. Travel Med Infect Dis. 2016;14(3):177-9.
67. Ehrenkranz NJ, Ventura AK, Cuadrado RR, Pond WL, Porter JE. Pandemic
dengue in Caribbean countries and the southern United States--past, present and potential problems. N Engl J Med. 1971;285(26):1460-9.
68. Kouri G, Guzman MG, Bravo J. Hemorrhagic dengue in Cuba: history of an
epidemic. Bull Pan Am Health Organ. 1986;20(1):24-30. 69. Hasan S, Jamdar SF, Alalowi M, Al Ageel Al Beaiji SM. Dengue virus: A global
human threat: Review of literature. J Int Soc Prev Community Dent. 2016;6(1):1-6.
55
70. Bennett SN, Drummond AJ, Kapan DD, Suchard MA, Munoz-Jordan JL, Pybus OG, Holmes EC, Gubler DJ. Epidemic dynamics revealed in dengue evolution. Mol Biol Evol. 2010;27(4):811-8.
71. Uzcategui NY, Camacho D, Comach G, Cuello de Uzcategui R, Holmes EC,
Gould EA. Molecular epidemiology of dengue type 2 virus in Venezuela: evidence for in situ virus evolution and recombination. J Gen Virol. 2001;82(Pt 12):2945-53.
72. Wu W, Bai Z, Zhou H, Tu Z, Fang M, Tang B, Liu J, Liu L, Liu J, Chen W.
Molecular epidemiology of dengue viruses in southern China from 1978 to 2006. Virol J. 2011;8:322.
73. Leitmeyer KC, Vaughn DW, Watts DM, Salas R, Villalobos I, de C, Ramos C,
Rico-Hesse R. Dengue virus structural differences that correlate with pathogenesis. J Virol. 1999;73(6):4738-47.
74. Rico-Hesse R. Dengue virus evolution and virulence models. Clin Infect Dis.
2007;44(11):1462-6. 75. Twiddy SS, Woelk CH, Holmes EC. Phylogenetic evidence for adaptive
evolution of dengue viruses in nature. J Gen Virol. 2002;83(Pt 7):1679-89. 76. Kumar SR, Patil JA, Cecilia D, Cherian SS, Barde PV, Walimbe AM, Yadav
PD, Yergolkar PN, Shah PS, Padbidri VS, Mishra AC, Mourya DT. Evolution, dispersal and replacement of American genotype dengue type 2 viruses in India (1956-2005): selection pressure and molecular clock analyses. J Gen Virol. 2010;91(Pt 3):707-20.
77. AbuBakar S, Wong PF, Chan YF. Emergence of dengue virus type 4 genotype
IIA in Malaysia. J Gen Virol. 2002;83(Pt 10):2437-42. 78. Bennett SN, Holmes EC, Chirivella M, Rodriguez DM, Beltran M, Vorndam V,
Gubler DJ, McMillan WO. Selection-driven evolution of emergent dengue virus. Mol Biol Evol. 2003;20(10):1650-8.
79. Mathew A, Kurane I, Green S, Stephens HA, Vaughn DW, Kalayanarooj S,
Suntayakorn S, Chandanayingyong D, Ennis FA, Rothman AL. Predominance of HLA-restricted cytotoxic T-lymphocyte responses to serotype-cross-reactive epitopes on nonstructural proteins following natural secondary dengue virus infection. J Virol. 1998;72(5):3999-4004.
80. Uzcategui NY, Comach G, Camacho D, Salcedo M, Cabello de Quintana M,
Jimenez M, Sierra G, Cuello de Uzcategui R, James WS, Turner S, Holmes EC, Gould EA. Molecular epidemiology of dengue virus type 3 in Venezuela. J Gen Virol. 2003;84(Pt 6):1569-75.
81. Drumond BP, Mondini A, Schmidt DJ, Bosch I, Nogueira ML. Population
dynamics of DENV-1 genotype V in Brazil is characterized by co-circulation and strain/lineage replacement. Arch Virol. 2012;157(11):2061-73.
56
82. Cordeiro R, Donalisio MR, Andrade VR, Mafra AC, Nucci LB, Brown JC,
Stephan C. Spatial distribution of the risk of dengue fever in southeast Brazil, 2006-2007. BMC Public Health. 2011;11:355.
83. Brady OJ, Smith DL, Scott TW, Hay SI. Dengue disease outbreak definitions
are implicitly variable. Epidemics. 2015;11:92-102. 84. Teixeira MG, Costa MC, Barreto F, Barreto ML. Dengue: twenty-five years
since reemergence in Brazil. Cad Saude Publica. 2009;25 Suppl 1:S7-18.
57
APÊNDICE A
Declaração de uso de prontuários para fins de pesquisa
58
APÊNDICE B
Incidência dos casos de febre da dengue da população feminina de Marília - São Paulo, distribuídas por idade, nos anos de 2000-2015
59
APÊNDICE C
Incidência dos casos de dengue da população do sexo masculino da cidade de Marília - São Paulo, distribuídos por idade, nos anos de 2000-2015
60
ANEXO A Parecer Consubstanciado do CEP
61
62
63
ANEXO B
Declaração para pesquisa junto à Vigilância Epidemiológica
do Hospital das Clínicas de Marília
64
ANEXO C
Declaração de pesquisa junto à Prefeitura de Marília
65
ANEXO D Ficha SINAN Online
66
67
ANEXO E
Ficha SINAN Net
68