Cáncer de endometrio Impacto de la linfadenectomía · Cáncer de endometrio Impacto de la linfadenectomía Evidencia actual Jorge Sánchez Lander Servicio de Ginecología Oncológica

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Cáncer de endometrio Impacto de la linfadenectomía

Evidencia actual

Jorge Sánchez Lander Servicio de Ginecología Oncológica.

Clínica Santa Sofía. Instituto de Oncología Luis Razetti, Caracas, Venezuela

www.intervalolibre.wordpress.com

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Evolución

La estadificación clínica antes de 1988:

Tratamiento preoperatorio o postoperaratorio con radioterapia.

Tratamiento innecesario con radioterapia en una gran proporción de pacientes. No era necesario discriminar entre N+ y N-.

Después de 1988:

Estadificación clínico-patológica.

Uso racional del tratamiento radiante Necesidad de conocer estado ganglionar.

A partir de 2008:

La nueva clasificación de FIGO 2009.

Diferenciación entre ganglios pelvianos y paraórticos ¿Valor terapéutico de la linfadenectomía?

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¿Podemos predecir el estado ganglionar?

Evaluación clínica

75% de los casos confinados al cuerpo uterino.

10% de los estadios I tiene metástasis ganglionar.

3-5% de los G1 e invasión superficial tendrán afectación ganglionar.

En G3 con invasión profunda asciende a 20%.

Afectación cervical y vaginal. Afectación de parametrios.

Relacionada con la afectación ganglionar.

Cancer facts and fi gures 2008. Atlanta: American Cancer Society, 2006. Available at http://seer.cancer.gov/csr/1975_2005/results_single/sect_01_table.01.pdf (accessed by JE Sànchez-Lander at May 1, 2012).


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¿Podemos predecir el estado ganglionar?

Evaluación paraclínica

Ni La resonancia magnética, TAC o niveles de CA 125 son herramientas confiables

para la predicción del estado ganglionar.

Cancer facts and fi gures 2008. Atlanta: American Cancer Society, 2006. Available at http://seer.cancer.gov/csr/1975_2005/results_single/sect_01_table.01.pdf (accessed by JE Sànchez-Lander at May 1, 2012).


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Morrow CP y cols. Gynecol Oncol 1991;40:55–65.

Creasman WT y cols. Cancer 1987;60:2035–41.

Estudio GOG 33:

621 pacientes/ 43 centros estadio I y II oculto HTA+OSB/ linfadenectomia selectiva pelviana y paraórtica.

Disección en ninguna paciente Disección en todas las pacientes


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Morrow CP y cols. Gynecol Oncol 1991;40:55–65.

Creasman WT y cols. Cancer 1987;60:2035–41.

Estudio GOG 33:

621 pacientes/ 43 centros estadio I y II oculto HTA+OSB/ linfadenectomia selectiva pelviana y paraórtica.

Disección sólo en las pacientes de riesgo


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ASTEC 2009

¿ La linfadenectomía tiene un valor terapéutico?

1998-2005.

85 centros (Reino Unido, Rep Surafricana, Polonia y Nueva Zelandia). Ca de endometrio confinado al útero. TAC o Rm con N+, fueron excluidos.

Ginecólogos Oncológos.

HTA+OSB+Linfadenectomía pelviana (n=704) vs HTA + OSB (n=704).

Fueron agrupados en tres categorias: Bajo riesgo: IA,IB /G1o G2.

Riesgo intermedio: IA o IB/G3 Alto riesgo: IIB, IIIA, IIIB y IV. (no se tomó en cuenta el IIIC).

Astec Study Group. Lancet 2009;373:125-36 www.intervalolibre.wordpress.com 8

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ASTEC 2009

¿ La linfadenectomía tiene valor terapéutico?

Aleatorización logró una distribución equitativa. (edad, estadio, radioterapia postoperatoria)

En el grupo de linfadenectomía 10% mas de tumores de alto grado e invasión profunda del miometrio

Concesiones discrecionales

Grupo sin linfadenectomía:

Muestreo ganglionar o linfadenectomía a criterio del cirujano (2%)

Grupo con linfadenectomía:

Omisión de la linfadenectomía en caso de co-morbilidad grave (8%).

Astec Study Group. Lancet 2009;373:125-36


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ASTEC 2009

¿La linfadenectomía tiene valor terapéutico?



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ASTEC 2009




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ASTEC 2009




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ASTEC 2009



•La linfadenectomía no mejora la supervivencia global, libre de recurrencia ni la supervivencia especificada por enfermedad.

• Aumento moderado de la morbilidad.

•El consenso general, aun con los resultados, debido a fallas en

el diseño, es no recomendar la linfadenectomía de rutina en estadios I.


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ASTEC 2009



• La migración de estadio (estadio III oculto) es baja.

• En pacientes con estadio I de riesgo intermedio y alto (independientemente de estadio ganglionar) la radioterapia

adyuvante redujo el riesgo de recurrencia. (12% vs 3%, p=0,007).

•Las posibilidades de que un estadio I de bajo riesgo tenga

metástasis ganglionar es menor a 3%.


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ASTEC 2009

¿ La linfadenectomía tiene valor terapéutico?


Limitaciones

• Grupo sin linfadenectomía: linfadenectomia selectiva en caso de sospecha de afectación.(2%) •Grupo con linfadenectomía: Se omitió la linfadenentomía en el 8% de las paciente por comorbilidad asociada, etc. •No se realizaron linfadenectomías para-aórticas. •Seguimiento muy limitado, con un 35,7% de pacientes sobrevivientes seguidos por menos de 36 meses. • Menos de 9 ganglios en el 35% de las pacientes.


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¿Biopsia del ganglio centinela?


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TUMOR Drenaje linfático múltiple

Visible clínicamente

Palpable clínicamente

Facilidad de inyección

Melanoma √ √ √ √

Mama √ √ √

Vulva √ √ √

Cuello uterino

√

√

√

Colon √ √

Endometrio √

La biopsia de ganglio centinela como solución

Charles Levenback, 2004


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• Ventajas:

•Permitiría reconocer la pacientes con ganglios positivos, para indicar una linfadenectomía y/o radioterapia adyuvante.

• Disminución de la morbilidad relacionada con la linfadenectomía.


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• Limitaciones:

• Drenaje linfático complejo y doble.

• La línea ístmica diferencia claramente el drenaje hacia pelvis (por debajo de ella) y hacia para-aórtico (por encima de ella), lo cual hace más difícil la identificación.


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• Limitaciones:

El sitio de inyección:

• Cervical no reúne los fundamentos anatómicos para considerarlo el sitio más idóneo, de hecho tiene una tasa de identificación disímil (0-74%).

• La inyección perilesional por vía histeroscópica mejora la tasa de identificación (82%), pero es altamente demandante en costos.

• Combinación de inyección cervical y subserosa ha mostrado tasa de identificación similar a la perilesional y menos demandante.


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Autor, año Casos Sitio de inyección

Radiotrazador Azul patente

Tasa de identificación

Echt, 1999 8 miometrio No Si 0%

Burk, 1996 15 subserosa No Si 67%

Holub, 2002

13 subserosa No Si 61%

12 subserosa y cervical

No Si 83%

Pelosi, 2002

11 cervical Si Si No evaluado

Nikura, 2004

28 histeroscópica Si No 82%

Zenzola, 2009

14 cervical Si Si 74%

Ballester, 2011

125 cervical si si 77%



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Conclusiones

•

• En tumores de bajo riesgo de enfermedad extrauterina (Ia, G1 G2) no hay beneficio • En pacientes con riesgo intermedio o alto: No hay consenso para definir si realmente es necesario conocer el estado ganglionar para indicar algún tipo de tratamiento adyuvante.

• Ni ASTEC 2009 y ni los estudios con biopsia de ganglio centinela, han brindado aun la respuesta.

• Las recomendaciones del NCCN mantienen la linfadenectomía pelviana y para-aórtica como el manejo estándar.


23 Gracias

Conferencia disponible en: www.intervalolibre.wordpress.com/presentaciones/ www.intervalolibre.wordpress.com

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