Cancer de Laringe Terminado

7/29/2019 Cancer de Laringe Terminado

1/53

Patricia Lissette

Gmez Astudillo


2/53

1. Hueso hioides2. Epiglotis

3. Ligamentohioepiglotico4. Membrana

tirohioidea5. Cartlago tiroides6. Aritenoides

7. Cricoides8. Membranacricotiroidea ocono elstico

9. Trquea10. Grasa

preepigltica

1

12

2

3 44

55

6

7 78

9 9

3

ESQUELETO CARTILAGINOSO

10


3/53

Subglotis

Glotis

Supraglotis

REGIONES DE LA LARINGE La subdivisin

de la laringe en tres reas antmicas (supraglotis, glotis y subglotis), tiene subase en consideraciones embriolgicas y sirve adicionalmente como barrera para ladiseminacin vertical de los tumores.

Adems como consecuencia de ello cada porcin anatmica tiene una circulacin linfticaindependiente.


4/53

Representa del 2-5% de todas las neoplasias malignas. Mxima incidencia entre los 55 y 65 aos

Ms frecuente en el sexo masculino, de forma que en lasmujeres su incidencia no alcanza el 1%.

CANCER DE LARINGE

Epidemiologa y etiologa

Es una enfermedad locorregional que afecta a la laringe y

con frecuencia genera metstasis regionales en las

cadenas ganglionares del cuello.


5/53

TABACO ALCOHOLPolvo de

lasindustrias

Ca.Laringe

Factores Exgenos y Endgenos

Factoresocupacionales

Virosis

Factoresgenticos

Dieta ydeficiencia

vitamnica

ERGE


6/53

Factores Exgenos y Endgenos

Factores ocupacionalesLa exposicin a asbestos, polvo de

cemento, polvo de madera

Dieta y deficiencia vitamnica

La vitamina A ejerce un papel

inhibitorio de la carcinogenia y

La dieta rica en fibra, un papelprotector

El consumo de mate es otro factor deriesgo

Factores virales

El papiloma virus humano (HPV),especialmente los tipos 16 y 18, estapresente en el 50% de los pacientes

con cncer de laringe


7/53

Segn su forma macroscpicaVegetante: Epiglotis Vestibulo laringeoUlcerado: Region supraglotica, Cuerda

vocal Infiltrante: Corion y mucosa

Asociacion de los anteriores

ANATOMA PATOLGICA

CLASIF TOPOGRAFICA


8/53

La laringe se afecta por una serie de procesos, inicialmente benignos, que confrecuencia variable se transforman en carcinomas, por lo que deben ser consideradosen este captulo. A este grupo corresponden los papilomas y las queratosis.

a. Papiloma Larngeo

Dejando aparte el papiloma juvenil, enfermedad virisica de curso recidivante, elpapiloma del adulto, de asiento cordal Y" generalmente solitario, recidiva con frecuenciay su ndice de transformacin en carcinoma vara desde un 3 -10 %de los casos.

b. QueratosisEs necesario trazar la distincin entre la queratosis simple, con citologa normal, Y lasqueratosis asociadas con alteraciones celulares atpicas.

El grado de atipia puede variar y se considera leve, moderada y severa. Tanto laqueratosis simple como la queratosis con atipias se consideran benignas pero, desde elpunto de vista estadstico, las queratosis con atipias se asocian con frecuencia a lainstauracin posterior de un carcinoma.

Lesiones precancerosas


9/53

Carcinoma in situ y carcinomamicroinvasor

En el carcinoma in situ de la laringetodo el espesor del epitelio estinfiltrado por clulas con rasgoscitolgicos malignos, pero stas noinvaden ms all de la membranabasal.

El carcinoma microinvasor omicrocarcinoma es un carcinomaepidermoide de pequeo tamao yainvasor.

Carcinoma verrucoso

Este tumor, grande y vegetante, se

asienta normalmente en la regingltica.

Microscpicamente presenta unospliegues papilomatosos muyengrosados, cubierto por epiteliopavimentoso queratinizante bien

diferenciado. Su histologa es benigna, se trata de una

lesin clnicamente maligna.

Muchas veces los patlogos interpretanestas lesiones como queratosis, inclusoen las muestras repetidas.

Ante esta situacin y si se sospecha uncarcinoma verrucoso, conviene que elpatlogo observe la lesin, mediantelaringoscopia directa, junto con elcirujano para que pueda relacionar la

patologa con la presentacin clnica.


10/53

Carcinoma epidermoide

Seudosarcoma

Es una neoplasia rara que contieneelementos mesenquimales yepiteliales malignos. Su tratamiento

no difiere del carcinomaepidermoide.

Adenocarcinoma

Representa menos del 1% de lasneoplasias larngeas.

Asienta generalmente a nivel de lasbandas ventriculares y reginsubgltica.

Presentan adenopatas en el 50% delos casos, frecuentemente recidivany no son excepcionales lasmetstasis a distancia.

Desde el punto de vista

macroscpico puede dividirse en:exoftico, ulcerado e infiltrante.

Microscpicamente no todos loscarcinomas larngeos poseen lamisma madurez por lo que sesubdividen en grados dediferenciacin: alto, moderado ybajo grado de diferenciacin.


11/53

Supragltico

Gltico

Subgltico

CANCER DE LARINGECLASIFICACIN


12/53

DRENAJE LINFATICO

SUPRAGLOTIS. Tiene una rica red linftica.Atravs de la membrana tirohioidea,drena a losganglios yugulares altos

SUBGLOTIS.Anterior: a travs de la membrana cricotiroidea,drena a los ganglios yugulares medios.Posterior: a travs de la membrana crico-traquealdrena a los ganglios yugulares bajos.

GLOTIS: la cuerda no tiene linfticosComo resultado, el cncer de cuerdas vocaleslimitado a las cuerdas verdaderas rara vez sepresenta con complicacin de ganglios linfticos.


13/53

Diseminacin local y Ganglionar

a. Cncer supragltico

Sita, por lo general, en la cara larngeade la epiglotis. A partir de aqu, laextensin se realiza en superficie hacialas bandas ventriculares y raramente

hacia el margen larngeo.

La extensin puede dirigirse hacia elpiso gltico a partir de la comisuraanterior. La extensin en profundidadse har hacia el espacio preepigltico yel espacio paragltico.

Diseminacin ganglionar: Es elevada(50 % en el momento del diagnstico), yse localizan preferentemente a nivel delas cadenas yugulocarotdeas superior ymedia.

b. Cnceres glticos

Los tumores que aparecen en el margen librede la porcin membranosa de la cuerda vocal,se diseminan inicialmente a lo largo de sta.

Asimismo pueden extenderse hacia adelantey afectar la comisura anterior y a partir de lacomisura anterior, los tumores puedendiseminarse a la cuerda vocal contralateral oal interior del espacio subglotico anterior.

Pueden crecer verticalmente atravesando elventrculo hacia el interior de la laringe

supraglotica o a la regin subglotica lateral .

Diseminacin Ganglionar: El porcentaje deinvasin ganglionar es muy bajo. Los gangliosprelarngeos son los que se afectan conmayor frecuencia.


14/53

Diseminacin local y Ganglionar

c. Cnceres subglticos

Su diseminacin se realiza fundamentalmente hacia la trqueacervical. Lateralmente, a travs del cartlago cricoides, destruye lamembrana cricotiroidea .

La extensin hacia arriba es excepcional por la barrera que suponeel cono elstico. Un tumor gltico/subglotico es casi siempre deorigen gltico.

Diseminacin Ganglionar:Las cifras de invasion publicadas soninferiores a la realidad debido al hecho de que la afectacin de lascadenas recurrenciales no son accesibles al examen clnico.


15/53

Cncer Gltico

Es la localizacin mas frecuente (50 a 60%) Borde libre de la cuerda vocal Metastatizan de manera tarda al invadir

estructuras con mayor drenaje linftico.

Se extienden verticalmente a las paredes del

ventrculo o la subglotis. Pueden causar fijacin de cuerdas vocales.

La supervivencia a los 5 aos es del 80 a 90%. Provoca sntomas precoces:

No hay tejido linfoide en la regin glticaAdenopatas infrecuentes

Cambios en la voz.DISFONA:- Por afectacin de la superficie de la cuerda.-Por alteracin de su movilidad.

Disfonia Permanente, Progresiva, Voz spera, leosa.


16/53

DIAGNOSTICO Laringoscopa indirecta

Laringoscopa directa

Biopsia concomitante.

TAC

RMN

Sntomas tempranos

Disfonapermanente yprogresiva, de

meses de evolucin

Sntomas tardos Disnea porobstruccin de la luzlarngea

Ronquera en un hombre que pasa los 50 aos, fumador crnico y que no cede altratamiento mdico a corto plazo .


17/53

GlotisTis Tumor in situ.T1 Tumor limitado a la cuerda vocal. Movilidad normal.

T1a: una cuerda vocal afectadaT1b: ambas cuerdas afectadas

T2 Tumor extendido a supra o subglotis y/o movilidad disminuda.T3 Tumor del plano gltico, con fijacin de cuerda y/o

afectacin leve del cartlago.T4a Tumor que invade ampliamente los cartlagos larngeos y/o

extensin extralarngea: tejidos blandos del cuello, msculos

profundos de la lengua, prelarngeos, glndula tiroides oesfago.

T4b Como el anterior, pero con diferente extensin extralarngea:espacio prevertebral, cartida o mediastino.

Estadiaje del cncer de laringe


18/53

SUBSITIOS DE LA SUPRAGLOTIS

1. Bandas ventriculares (cuerdas falsas)2. Aritenoides3. Epiglotis suprahioidea4. Epiglotis infrahioidea

5. Repliegues aritenoepiglticos (caralarngea)

1

2

3

4

5

3

4

5

1

2

Cncer supragltico

Corresponde el 20 o 30% de loscarcinoma de laringe

Sitios de asiento son la epiglotis yel repliegue aritenoepiglotico

Puede infiltrar el cartlago tiroides

Las metstasis son frecuentes ybilaterales

Metstasis ganglionares en el 40 a

50% de los casos

La supervivencia a 5 aos es del 73%

Ms agresivos.Extensin directa a hipofaringe lateral,pliegue glosoepigltico y base de lengua.


19/53

Cncer Supragltico

Sntomas temprano

Molestias faringolaringeasSensacin de cuerpo extraoNecesidad de carraspeo

Sntomas intermedios

Otalgia unilateralOdinofagia moderada homolateral

Sntomas tardos

Dolor local espontaneoOdinofagiaDisfagia

Alteraciones del timbre de la vozDisfoniaExpectoracion hemoptoicaHalitosis y disnea

DIAGNSTICOLaringoscopia indirectaNasofibrolaringoscopa

BiopsiaTomografa axial


20/53

SupraglotisTis Tumor in situ.T1 Tumor limitado a una sublocalizacin de la supraglotis. Movilidad de

cuerdas vocales normal.T2 Tumor en ms de una sublocalizacin de la supraglotis o que

llega a la glotis. Puede disminuir la movilidad de las cuerdasvocales.

T3 Tumor limitado a laringe, con fijacin de cuerda vocal.T4a Tumor que infiltra el cartlago tiroides y/o cricoides y/o presenta

afectacin extralarngea: tejidos blandos cervicales, msculos

prelarngeos y profundos de lengua, tiroides y esfago.T4b Como el anterior, pero con afectacin del espacio prevertebral,

cartidas o mediastino.



21/53

Tumor de subglotis

Laringoscopia indirecta

Fibrolaringoscopia

Biopsia el tumor.

TAC con contraste

intravenoso cuellotorax

< 5% de todos los tumores de laringe.

Habitualmente, el diagnstico se realiza en estadio

avanzado con afectacin de las cuerdas vocales.

Los pacientes consultan por obstruccinrespiratoria o disfona.

Crecimiento agresivo, Invade la glndula tiroides y

la trquea.

Hay metstasis ganglionar en el 50% de los

tumores extenso

Son bilaterales, con predileccin por ganglios

paratraqueales


22/53

SubglotisTis Tumor in situ.

T1 Tumor limitado a la subglotisT2 Tumor extendido a la glotis conmovilidad de la cuerda normal o disminuda.

T3 Tumor limitado a la laringe confijacin de las cuerdas.T4a y b como en las anteriores localizaciones.



23/53

Ganglios linfticos regionalesNX No valorados.N0 No hay metstasis regionales.N1 Adenopata homolateral < 3 cms.

N2a Adenopata homolateral entre 3 y6 cms.N2b Adenopatas mltiples homolateralesninguno > de 6 cms.N2a Adenopatas bilaterales < 6 cms.N3 Adenopata > 6 cms.

Metstasis a distanciaMX No valoradas.M0 No hay metstasis a distancia.M1 Presenta metstasis a distancia.



24/53

Estadios0 Tis N0 M0.

I T1 N0 M0.II T2 N0 M0.III T3 N0 M0.

T1-2-3 N1 M0.IV a,b y c. Todos los T4, los N2 y 3, y los M1



25/53

EVOLUCIN CLNICA. En su evolucin, los tumores van adquiriendo caractersticas clnicas de

afectacin de otros planos anatmicos.

Sntomas de los tumores evolucionados:

- Disnea.- Expectoracin hemoptoica.- Presencia de adenopatas cervicales y metstasis a distancia.- Afagia y sialorrea.- Fetidez del aliento.- Dolor oncolgico y caquexia tumoral.

Cncer de laringe


26/53

a. Historia clnicaAnte la sospecha de una neoplasia larngea, debemos tener en cuenta:

- La edad del paciente.- Si es fumador y bebedor, su profesin- La encuesta debe centrarse desde el principio en los sntomas que refiere el

enfermo tratando de esclarecer su cronologa, intensidad y orden de aparicin.

- Fundamentalmente se debe indagar la existencia de:disfona, parestesias con sensacin de cuerpo extrafio a nivel de la hipofaringe enrelacin con la deglucin, necesidad de carraspera, disfagia y odinofagia, disnea,esputos hemoptoicos, otalgia asociada a la deglucin, prdida de peso, dolorlocalizado, fstulas cervicales y finalmente adenopatas que pueden ser el primersntoma por el que el enfermo acude a consulta.

b. ExploracinInspeccin y palpacin cuidadosa del cuello para reconocer lasdeformaciones del esqueleto larngeo, la existencia de dolor a la palpacin yla presencia de craqueo larngeo que supondr la participacin delesqueleto larngeo y extensin del tumor.

c. Endoscopia y biopsiaLa laringoscopia directa o indirecta, adems de obtener la biopsia, nos va apermitir delimitar la extensin de la lesin para una correcta programacinteraputica.

Procedimientos diagnsticos


27/53

El estudio radiolgico lateral de los tejidosblandos, detecta principalmente laslesiones en el plano sagital, que involucranla base de la lengua. epiglotis, espaciopreepigltico, repliegues, aritenoides ypared farngea posterior.

En las lesiones abultadas que invaden la

faringe se puede complementar lainformacin mediante estudio concontraste.

La tomografa en proyeccin frontalpermite ver la localizacin y extensin deltumor pero, para las lesiones pequeaspueden ser insuficientes por lo que se

complementarn mediante unalaringografa con contraste en proyeccinA.P. y lateral, durante la fonacin y con lasmaniobras de Valsalva.

d. Radiologa


28/53

e. La transconioscopia Es el estudio retrgrado del espacio subgltico, mediante la

introduccin de un sistema ptico a travs de la membranacricotiroidea.

Puede estar indicada en el carcinoma gltico cuando no sea visiblela extensin subgltica por laringoscopia. Est contraindicada encasos de extensa diseminacin o en tumores subglticosprimitivos, ya que podemos caer en pleno tumor.

j. El azul de toluidinaLa tincin con azul de toluidina para diferenciar la queratosis con loscarcinomas in situ y microcarcinomas, tiene un valor formal muydudoso por el gran nmero de falsos positivos, teniendo en cuentaque la manchas de moco, las abrasiones. Ulceraciones y lasqueratosis papilares fijan el contraste en muchas ocasiones.

g. La citologa exfoliativaCarece de valor en el momento actual debido al gran nmero defalsos positivos y negativos en las series estudiadas.


29/53

La ciruga y la radioterapia constituyen los dos mtodos teraputicosfundamentales. De una forma general podemos decir que:

a. En las lesiones pequeas:L a radioterapia transcutnea por s sola. Proporciona los mejoresresultados funcionales con buenas posibilidades de curacin y quedando laalternativa del rescate quirrgico.

b. En las lesiones ms grandes se aconseja:-Una ciruga parcial si es posible, complementada con radioterapiapostoperatoria, en funcin del resultado histolgico de la pieza operatoriacervical.

-Una exresis total de la laringe seguida de radioterapia postoperatoria.

Tratamiento


30/53

T2:

Laringuectoma parcial si la extensin subgltica no es mayor de 4mm en la comisuraanterior y de 1cm. en la comisura posterior y/o radioterapia (todos los pacientes sontraqueotomizados).Radioterapia

Tratamiento de Cncer GlticoT1:Laringuectoma vertical o frontolateral: compromiso de comisura anterior y delesiones anterior y media de la cuerda.Laringuectoma frontolateral: compromiso del tercio posterior de cuerdasvocales.Radioterapia

T3:Laringectoma total ms vaciamiento radical ms radioterapia post-operatoriaRadioterapia

T4:Si es resecable laringectoma total ms radioterapia post-operatoria.

Si no es resecable quimioterapia neoadjuvante (3 ciclos ) evaluacin, si hay buen

resultado: ciruga + Radioterapia, si no hay buen resultado se aplica radioterapia.


31/53

Cordectoma

Tumores T1 infiltrante

Ante el fracaso del tratamiento radiante

Ante el fracaso del tratamientomicroquirrgico

TRATAMIENTO QUIRURGICO


32/53

T3 - N0 - M0 y T1 - T2 - T3 - N1: 3 Ciclos de QuimioterapiaNeoadjuvante + Radioterapia.

Tratamiento de cncer Supragltico

T1: Laringectoma supragltica horizontal y/o radioterapia

T2 - N0 - M0: Laringectoma parcial + Vaciamiento radicalmodificado homolateral y/o bilateral de acuerdo al caso

y/o Radioterapia.

T4 - N2 - N3: Quimioterapia Neoadjuvante 3 ciclos +Radioterapia + Observacin. En casos de no respuesta si esposible Ciruga radical.


33/53

TRATAMIENTO QUIRURGICO

Laringectomia parcialhorizontal

Tratamiento primario para lostumores T1 supragltico

Desinsercin de los msculosinfrahioides

Se realiza traqueostomia

Tratamiento de Cncer Subgltico


34/53

T3 y T4: Laringectoma total ms radioterapia post-operatoria ms sobredosis en

orificio de traqueostoma.

Tratamiento de Cncer SubglticoT1 y T2: Radioterapia 60 a 66Gy.

Si hay contraindicaciones de origen general, radioterapia exclusiva mssobredosis en reas ganglionares irradiadas.

Laringectomia totalTumores T3

En las recidivas de las cirugasparciales y de la radioterapia

Laringectomiatotal ampliada


35/53


36/53

Patricia Lissette

Gmez Astudillo


37/53

SENOS PIRIFORMES:

Se extiende del repliegue faringoepigltico ala extremidad superior del esfago cervical.Esta limitado lateralmente hacia afuera por elcartlago tiroides y hacia adentro por la caraexterna del repliegue aritenoepigltico de loscartlagos aritenoides y cricoides.

HIPOFARINGEBOCA ESOFAGIANA: REGIN RETRO-CRICO-ARITENOIDEA

Se extiende del nivel de los cartlagosaritenoides y de los replieguesinteraritenoides al borde inferior del cartlagocricoides

PARED POSTERIOR DE LA FARINGE:Se extiende del fondo del silln glosoepiglticoa las articulaciones crico aritenoides.


38/53

Cncer de Hipofaringe

Representa menos del 10% de los cnceresde vas aerodigestivas superiores y slo el0.5% de todas las neoplasias.

Ms comn en el seno piriforme (66-75%)

Rpida diseminacin ganglionar

El 78% de los pacientes tienen gangliospalpables

Son tumores muy agresivo

La supervivencia a los 5 aos es del 35%

Epidemiologia


39/53

Factores de riesgo

Alcohol

Tabaco

Carcinoma desenos

piriformes ypared posterior

de faringe

Carcinomaposcricoideo

> En mujeres

Asociado alSndrome de

Plummer-Vinson


40/53

T1: Tumor limitado a un subsitio de la hipofaringe y 2 cm o menor en su mayor dimensin

T2: Tumor invade ms de un subsitio de la hipofaringe o un sitio adyacente, o mide ms de2 cm pero 4 cm o menos en su mayor dimetro sin fijacin de la hemilaringe

T3: Tumor mide ms de 4 cm en su mayor dimetro con fijacin de la hemilaringe

T4a: El tumor infiltra el cartlago tiroide/cricoide, el hueso hioide, glndula tiroides, esfagoo el tejido blando del compartimiento central, el cual incluye los msculos estriadosprelarngeos y la grasa subcutnea

T4b: El tumor infiltra la fascia prevertebral, envuelve la arteria cartida o envuelve lasestructuras mediastnicas

Estadiaje: TNM


41/53

Es 4 veces menos frecuente que los

tumores de laringe

Provoca sntomas tardos:

Disfagia

Dolor crnico de garganta

Sensacin de cuerpo extrao

Otalgia referida

Bulto en cuello

Hay tejido linftico :Adenopatas

frecuentes

SUBSITIOS DE LA HIPOFARINGE

1. Senos piriformes2. Pared posterior de la

hipofaringe3. rea postcricoidea

31

2

Tumor de hipofaringe


42/53

Cncer de la hipofaringe

Sntomas intermedios

OtalgiaOdinofagia unilateral persistente

Sntomas tardos

Odinofagia

DisfagiaPtialismoDisfona disneahalitosis

Sntomas temprano

Son los mismo q los de los tumoressupraglotico


43/53

CANCER DEL SENO PIRIFORME

Pueden extenderseVestbulolarngeo

Vallecula lingualBase de la

lenguaEspacio

paragloticoPared posterior

de la laringe

Relacionado con el consumo dealcohol

Representa el 10% de todos los canceres de laringe


44/53

Seno piriformePared medial

Area marginal de lalaringe

Pliegue

ariepiglticoAritenoides

Pared lateral

Ala del cartlagotiroides

Lobulo homolateralde la glndulatiroides

Seno piriformelateral

Vertice del senopiriforme

Pared posterior dela faringe

Tumoresavanzados

Afectan las 3paredes

Tendencia ainvasin delcartlago tiroides

Patrones de diseminacin


45/53

Area poscricoideaMusculos cricoaritenoideos

posterioresCartlagos cricoides y

aritenoidesLumen de la hipofaringe

Pared posteriorPared posterior de las 3

porciones de la faringePilares amigdalinos posterioresMusculos prevertebralesSeno piriforme y laringe


46/53

C d l i


47/53

Cuadro clnicoCANCER DEL SENO PIRIFORME

Sintomatologia

Trastorno deglutorios

Otalgia reflejas

Sialorrea

Disfagia intensa

Halitosis

El 30% de los pacientes consulta poruna tumefaccin ganglionar Diagnostico

Examen

laringoscopico

T t i t


48/53

TratamientoTumores de seno piriforme

T1 Radioterapia o

ciruga parcial

T2 Ciruga funcional,seguidos conradioterapia

T3

Faringolaringectomatotal en bloque condiseccion de cuello,

radioterapia adyuvante.

T4

Ciruga radical


49/53

T3 N0 - N1: Radioterapia en ausencia de disnea. Si la va laringea gltica estaestrecha y parcialmente obstruida: Se realizar en principio ciruga si no haycontraindicaciones quirrgicas. Radioterapia dos sesiones por da con

intervalos + corticoterapia.

Tto.Cancer del Seno PiriformeT1 - T2 N0 N1: Radioterapia.

T4 N0 - N1 - N2 - N3: Ciruga ms radioterapia post-operatoria.Faringolaringuectoma ms vaciamiento ganglionar homolateral msvaciamiento ganglionar yugulocarotidiano conservador contralateral.

T4 N2c - T4 N3: InoperablesSe administrar 3 ciclos de Quimioterapia Neoadyuvantey se har valoracin previa decisin de Ciruga oRadioterapia


50/53

Lesiones infiltrantes o ulceroinfiltrantes:

-Ms frecuente

-Tiende a diseminarse a rganosadyacentes.

Lesiones con diseminacin superficial

-confinado a la mucosa

-Puede afectar todo el epiteliohipofaringeo

Patologa

Carcinoma Epidermoide representa el95% de los casos

Di g ti


51/53

DiagnsticoEstudios diagnsticos y deextensin

Exmen fsicoCa pared posterior = Espejo

laringeoPalpacin cervical = Adenopatas

FaringolaringoscopaConfirmar histologaDeterminar extensionDescartar segundos tumores


52/53

Alcohol

Dieta rica envitaminas Ay E

Tabaco

Prevencin


53/53

GRACIAS PORSU ATENCION

Documents

Cancer de Laringe Terminado