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De Celulas No Pequeñas ( CPCNP )
De Celulas Pequeñas ( CPCP )
Dr. Miguel Urbano Martinez
Jefe de Servicio Hospital L Lagomaggiore
El (CPCNP) se refiere a cualquier tipo de cáncer de
pulmón epitelial con excepción del cáncer de pulmón de células pequeñas (CPCP).
Los tipos más comunes de CPCNP son
el carcinoma de células escamosas,
carcinoma de células grandes
el adenocarcinoma,
Cáncer de pulmón de células no pequeñas
Cálculo del número de casos nuevos y defunciones por cáncer de pulmón (CPCNP y CPCP combinados) en los Estados Unidos en 2013:
Casos nuevos: 228.190.
Defunciones: 159.480.
El cáncer de pulmón es la principal causa de mortalidad por cáncer en los Estados Unidos.
La tasa de supervivencia relativa a 5 años fue de 15,7%.
La tasa de supervivencia relativa a 5 años varía notablemente según el estadio en el momento del diagnóstico;
es de 49% c on enfermedad en estadio local
16% con enfermedad en estadio regional
y 2% para los pacientes con enfermedad en a distancia
Incidencia y mortalidad
La carcinogénesis del pulmón relacionada con el hábito de fumar es un proceso de etapas múltiples. El carcinoma escamoso y el adenocarcinoma han definido las lesiones precursoras premalignas. Antes de convertirse en invasivo, el epitelio del pulmón puede presentar cambios morfológicos que incluyen los siguientes: Hiperplasia. Metaplasia. Displasia. Carcinoma in situ.
La displasia y el carcinoma in situ se consideran las principales lesiones premalignas porque tienen mayores probabilidades de evolucionar hacia un cáncer invasivo y menos factible de remitir espontáneamente.
Además, después de la resección de un cáncer de pulmón, hay entre 1 y 2% de riesgo de un segundo cáncer de pulmón por paciente por año
Patogenia
Fumar cigarrillos, pipas o cigarros.
La exposición pasiva al humo de tabaco, radón, arsénico, amianto, cromatos, éteres de clorometilo, níquel, hidrocarburos aromáticos policíclicos, progenie de radón, así como la contaminación en el aire.[4]
Radioterapia dirigida a la mama o el pecho.
Para los fumadores, el riesgo de cáncer de pulmón es, en promedio, diez veces más alto de por vida que para los no fumadores (definidos como personas que fumaron <100 cigarrillos en toda su vida). El riesgo aumenta con la cantidad de cigarrillos, la duración y la edad a la que se inició el hábito.
El abandono del hábito de fumar resulta en una disminución de lesiones precancerosas y una reducción del riesgo de presentar cáncer de pulmón.
Los ex fumadores siguen teniendo un riesgo elevado de cáncer de pulmón durante años después de dejar de fumar.
La exposición a los asbestos puede ejercer un efecto sinérgico con el hábito de fumar cigarrillos con respecto al riesgo de cáncer de pulmón.
Factores de riesgo
Agentes causantes de cáncer en el trabajo: un grupo de riesgo laboral son los mineros. Éstos trabajan con
materiales que al ser inhalados puede dañar sus pulmones. Tales sustancias son minerales radiactivos como el uranio, y los trabajadores expuestos a productos químicos tales como el arsénico, el cloruro de vinilo, los cromatos de níquel, los productos derivados del carbón, el gas de mostaza y los éteres clorometílicos.
Otro tipo de factores serían aquellos que han producido algún daño en el pulmón y que predisponen a padecer un cáncer, como haber sufrido tuberculosis, silicosis o berilosis(enfermedades, estas dos últimas, causadas por inhalación de ciertos minerales).
Otro motivo que favorece el crecimiento de células cancerígenas sería el exceso o déficit de vitamina A.
Observando los factores de riesgo parece fácil la prevención de esta enfermedad. El no fumar o el dejar de hacerlo, es la medida más eficaz en la prevención de este cáncer.
Factores de riesgo
El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) constituye un conglomerado heterogéneo de histologías. Las histologías más comunes son las siguientes:
Carcinoma de células epidermoide o escamosas.
Adenocarcinoma.
Carcinoma de células grandes. Estas histologías a menudo se clasifican juntas porque los
métodos de diagnóstico, la estadificación, el pronóstico y el tratamiento son similares.
Patología
Carcinoma de células escamosas.
Papilar.
Célula clara.
Célula pequeña.
Basaloide.
Adenocarcinoma. Acinar.
Papilar.
Carcinoma bronquioloalveolar. No mucinoso.
Mucinoso.
Mucinoso y no mucinoso mixto o de tipo celular indeterminado.
Adenocarcinoma sólido con mucina.
Adenocarcinoma con subtipos mixtos.
Variantes.
Adenocarcinoma fetal bien diferenciado.
Adenocarcinoma mucinoso (coloide).
Cistoadenocarcinoma mucinoso.
Adenocarcinoma de células en anillo de sello.
Adenocarcinoma de células claras.
Carcinoma de células grandes. Variantes.
Carcinoma neuroendocrino de células grandes (CCNEG).
CCNEG combinado.
Carcinoma basaloide.
Carcinoma de tipo linfoepitelioma.
Carcinoma de células claras.
Clasificación histológica del cáncer de pulmón de células no pequeñas por la OMS/AISCP
Carcinoma adenoescamoso. Carcinoma con elementos pleomórficos, sarcomatoideos o
sarcomatosos. Carcinoma de células fusiformes o gigantes. Carcinoma fusiforme. Carcinoma de células gigantes. Carcinosarcoma. Blastoma pulmonar.
Tumor carcinoide. Carcinoide típico. Carcinoide atípico.
Carcinoma del tipo de glándulas salivales. Carcinoide atípico. Carcinoma quístico adenoideo. Carcinoma quístico adenoideo.
Carcinoma no clasificado.
Clasificación histológica del cáncer de pulmón de células no pequeñas por la
OMS/AISCP
TOPOGRAFÍA
El carcinoma bronquial puede originarse en zonas periféricas o centrales del pulmón.
El de localización central es aquél cuyo tumor principal está en relación aparente con un bronquio principal.
El periférico, aquél sin relación a un bronquio.
Los carcinomas epidermoide y de células pequeñas tienden a ser centrales y los adenocarcinomas y los de células grandes, periféricos.
De los periféricos, cabe hacer notar que hasta un 20% se relacionan con cicatrices.
Carcinoma epidermoide o escamoso
Es el prototipo del carcinoma bronquial.
Se origina aparentemente en los bronquios mayores y medianos.
Es el tipo histológico más frecuente en las biopsias (cerca del 45% de todas las biopsias bronquiales positivas).
Es más frecuente en el hombre y la sobrevida a los 5 años es de 22%.
Histológicamente son carcinomas sólidos con diferenciación córnea (perlas córneas y disqueratosis) o presencia de abundantes puentes intercelulares, o ambas.
Tiende a ser multifocal en un 20%.
Ca. Escamoso
Citologia e Inmunohistoquimica
Positivos p63 y CK5
AdenocarcinomaRepresenta alrededor del 10%
de los carcinomas en el hombre y el 50% en las mujeres.
Es predominantemente periférico.
Sobrevida a los 5 años es de 10%.
Es el tipo más frecuente en no fumadores.
Se asocia en 45-65% de los casos a cicatrices de infarto, tuberculosis y otros granulomas.
Los criterios histológicos son presencia de secreción mucosa, estructuras glanduliformes o papilares y vacuolas citoplasmáticas con mucus.
Adenocarcinoma de Pulmon
Adenocarcinoma
Adenocarcinoma
Citologia e Inmunohistoquimica
Positivo para CK7
Adenocarcinoma El adenocarcinoma es ahora el subtipo histológico
predominante en muchos países,
Los asuntos relacionados con la subclasificación del adenocarcinoma son muy importantes.
Uno de los problemas mayores con los adenocarcinomas de pulmón es la frecuente heterogeneidad histológica. De hecho, es más común la mezcla de subtipos histológicos de adenocarcinoma que los tumores que consisten puramente en un solo patrón de acinar, papilar, bronquioloalveolar, y el adenocarcinoma sólido con formación mucinosa.
Los criterios para el diagnóstico del carcinoma bronquioloalveolar han variado bastante en el pasado. La definición actual de la OMS/AIECP es mucho más restringida que la usada previamente por muchos patólogos porque se limita solo a los tumores no invasivos.
Carcinoma de células grandesAdemás de la categoría general de carcinoma de células
grandes, se reconocen algunas variantes poco comunes en la OMS/AIECP como las siguientes:
CNECG.
Carcinoma basaloideo.
Carcinoma semejante al linfoepitelioma.
Carcinoma de células claras.
Carcinoma de células grandes con fenotipo rabdoideo.
El carcinoma basaloideo también se reconoce como una variante del carcinoma de células escamosas y, raras veces, los adenocarcinomas pueden presentar una estructura basaloidea; sin embargo, se considera que los tumores sin ninguna de estas características son variantes del carcinoma de células grandes.
Carcinoma de Celulas Grandes
Las pruebas que se utilizan son
Tomografía computarizada (TAC).
Radiografía de tórax
Las pruebas que se utilizan son
- Citología del esputo: se analizará el primer esputo o flemas de la mañana con el microscopio para observar si contiene células malignas. Es una prueba sencilla y muy rentable en los cánceres de pulmón localizados en los bronquios.
Si la lesión es periférica la toma puede realizarse por
Puncion aspirativaguiada por TAC
PAF guiada por TAC
Las pruebas que se utilizan son
- La biopsia del tejido
broncoscopiaSi por las características
del enfermo no se puede realizar este tipo de biopsia, se realizará una pequeña intervención quirúrgica para extraer el tejido..
Las pruebas que se utilizan son
- Mediastinoscopia :
Pruebas de detección
En pacientes que se consideran con riesgo alto de presentar cáncer de pulmón, la única modalidad de imaginología para la detección temprana que mostró
alterar la mortalidad fue la exploración por TC helicoidal de dosis baja.
Los estudios sobre las pruebas de detección de cáncer de pulmón con radiografía de tórax y citología del esputo no lograron mostrar que esta disminuyan la tasa de mortalidad por este tipo de cáncer.
Prevención
El cáncer de pulmón se puede presentar con síntomas o presentarse de manera incidental en una imagenología del pecho.
Los síntomas más comunes al momento de presentarse son tos o dolor de pecho que tienden a empeorarse. Otros síntomas incluyen los siguientes:
Hemoptisis. Malestar. Pérdida de peso. Disnea. Irritación de la garganta.
Síntomas pueden surgir a partir de la invasión local o compresión de
las estructuras torácicas adyacentes como las compresiones que comprometen el esófago y causan disfagia, compresiones que
comprometen los nervios de la laringe ocasionando irritación de la garganta o compresiones que
comprometen la vena cava superior y causan edema facial y distención de las venas superficiales de la cabeza y el cuello.
Puede haber síntomas por metástasis a distancia y estos incluyen defectos neurológicos y cambios en la personalidad debido a metástasis cerebral o dolor debido a metástasis ósea.
síntomas y señales de enfermedades paraneoplásicas tales como : osteoartropatía con clubbing digital o hipercalcemia a partir de proteína relacionada con la hormona paratiroidea.
Un examen físico podría identificar una linfadenopatía supraclavicular agrandada, efusión pleural o colapso lobar, neumonía no resuelta o signos relacionados con enfermedades tales como enfermedad pulmonar crónica obstructiva o fibrosis pulmonar.
Características clínicas
En estudios múltiples se intentó identificar la importancia pronóstica de una variedad de factores clinicopatológicos. Los factores que se correlacionaron con un pronóstico adverso incluyen los siguientes:
Presencia de síntomas pulmonares. Tumor de tamaño grande (>3 cm). Histología no escamosa.
Metástasis a múltiples ganglios linfáticos con estación ganglional definida mediante TNM. Invasión vascular. Para los pacientes con enfermedad inoperable, el pronóstico se ve adversamente afectado por un
estado general precario y una pérdida de peso corporal de más de 10%. Estos pacientes se excluyeron de los estudios o ensayos clínicos que evaluaron intervenciones multimodales enérgicas.
En análisis retrospectivos múltiples de los datos obtenidos en ensayos clínicos, la edad avanzada no mostró influir en la respuesta al tratamiento o la supervivencia.[33]
Para mayor información sobre el pronóstico, consultar las secciones separadas sobre el tratamiento para cada estadio del CPCNP en este sumario.
Debido a que en casi todos los pacientes de CPCNP el tratamiento no es satisfactorio, los pacientes que llenen los requisitos se deben tomar en cuenta para participar en ensayos clínicos. Para mayor información en inglés sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.
Factores pronósticos
La identificación de las mutaciones en el cáncer de pulmón llevó a crear la terapia molecular dirigida para mejorar la supervivencia en subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica.
En particular, los subgrupos de adenocarcinoma se pueden definir ahora por mutaciones específicas en los componentes de codificación de los genes
del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) y las vías de transducción de señales hacia las proteínas cinasas activadas por mitógeno (MAPK) y fosfatidilinositol 3-cinasa (FI3Q). Estas mutaciones pueden definir los mecanismos de sensibilidad a los fármacos y la resistencia primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa.
Otras anomalías genéticas de posible importancia para las decisiones con
respecto al tratamiento incluyen traslocaciones que involucran la cinasa del linfoma anaplásico(ALK)- receptor de la tirosina cinasa, que son sensibles a los inhibidores ALK
Amplificación del MET (factor de transición epitelio-
mesenquimal. La amplificación del MET se relacionó con resistencia secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa del EGFR.
Características moleculares
La identificación de las mutaciones en el cáncer de pulmón llevó a crear a terapia molecular dirigida para mejorar la supervivencia en subgrupos de pacientes con enfermedad metastásica.
En particular, los subgrupos de adenocarcinoma se pueden definir ahora por mutaciones específicas en los componentes de codificación de
los genes del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)
las vías de transducción de señales hacia las proteínas cinasas activadas por mitógeno (MAPK) y
fosfatidilinositol 3-cinasa (FI3C). Estas mutaciones pueden definir los mecanismos de sensibilidad a los fármacos y la resistencia
primaria o adquirida a los inhibidores de la cinasa. Otras mutaciones de posible importancia con respecto a las decisiones del tratamiento
incluyen: Oncogén viral del sarcoma de rata Kirsten (KRAS). Receptor de la cinasa del linfoma anaplásico (ALK). Receptor del factor de crecimiento epidérmico humano 2 (HER2). V-raf oncogén viral del sarcoma murino homólogo B1 (BRAF). PIK3 proteína catalítica α (PI3KCA). AKT1. MAPK cinasa 1 (MAP2K1 o MEK1). MET, que codifica el receptor del factor de crecimiento hepatocitario. (HGFR).
Características moleculares
Las mutaciones de EGFR y ALK predominan en los adenocarcinomas que se presentan en los no fumadores
Las mutaciones KRAS y BRAF son más comunes en fumadores y aquellos que dejaron de fumar.
Las mutaciones EGFR predicen considerablemente la tasa de respuesta mejorada y la supervivencia sin evolución de los inhibidores de EGFR.
Se encontraron eliminaciones del exón 19 de EGFR y L858R en 15% de los tumores de aquellos que dejaron de fumar, 6% de los fumadores actuales, y 52% de aquellos que nunca fumaron
Las fusiones de los genes ALK con EML4 forman productos de las traslocaciones que oscilan entre 3 y 7% en CPCNP no seleccionado y responden a inhibición farmacológica de ALK por sustancias como crizotinib.
Otras mutaciones que se presentan en menos de 5% de los tumores de CPCNP incluyen: HER2, presente en 2% de los tumores. PI3KCA, presente en 2% de los tumores. AKT1, presente en 1% de los tumores.
Mutaciones BRAF, presentes en 1 a 3% de los tumores. Las mutaciones BRAF son mutuamente excluyentes de las mutaciones EGFR y
KRAS. Las mutaciones somáticas en MAP2K1 (también conocidas como MEK) se identificaron en 1% de los CPCNP.
El oncogén MET codifica el receptor del factor de crecimiento hepatocítico. La amplificación de este gen se relacionó con una resistencia secundaria a los inhibidores de la tirosina cinasa de EFGR.
constituye aproximadamente 15% de los carcinomas
broncogénicos.
En el momento del diagnóstico, aproximadamente 30% de los pacientes de CPCP presentarán tumores confinados al hemitórax donde se originó, el mediastino o los ganglios linfáticos supraclaviculares. A estos pacientes se les designa como portadores de enfermedad limitada
Se dice que los pacientes con tumores que se han diseminado más allá del área supraclavicular presentan enfermedad en estadio diseminado (ED).
El CPCP responde mejor ante la quimioterapia y la radioterapia que los cánceres de pulmón con otros tipos de células, sin embargo, la cura resulta difícil de lograr debido a que el CPCNP cuenta con una mayor tendencia a la diseminación al momento del diagnóstico.
Ca. de pulmón de Cel. Pequeñas (CPCP)
Independientemente del estadio, el pronóstico actual para los pacientes con CPCP es insatisfactorio a pesar de las mejorías en el diagnóstico y tratamiento que se han hecho durante los últimos 25 años.
Sin tratamiento, el CPCP tiene uno de cursos clínicos más dinámicos que cualquier otro tipo de tumor pulmonar, con
una mediana de supervivencia a partir del diagnóstico de 2 a 4 meses.
Casi 10% de la población total de pacientes con CPCP permanece sin la enfermedad durante 2 años a partir del tratamiento el cual es el lapso en que aparecen la mayoría de las recidivas. Aún estos pacientes, sin embargo, están en riesgo de morir tanto de cáncer de células pequeñas como no pequeñas.[5]
La supervivencia general a 5 años es 5 a 10%
Pronóstico y supervivencia
Entre la clasificación actual de subtipos de CPCP tenemos los siguientes:
Carcinoma de células pequeñas. Carcinoma de células pequeñas combinado (es decir, CPCP combinado con componentes
neoplásicos escamosos o glandulares).
El CPCP que surge de las células endocrinas forma un extremo del espectro de los carcinomas neuroendocrinos de pulmón.
Los tumores neuroendocrinos incluyen los siguientes:
Carcinoide típico de grado bajo.Carcinoide atípico de grado intermedio.Tumores neuroendocrinos de grado alto que
incluyen al carcinoma neuroendocrino de células grandes (CNECG) y el CPCP.
Clasificación patológica
Carcinoma de Celulas Pequeñas
30% Cromogranina
80% Synaptofisina
Ki 67
Citologia e Inmunohistoquimica
