Cncer de tiroidesEs la enfermedad maligna mas frecuente del sistema endocrino.La proporcin es del 87%Puede aparecer de manera espordica o como parte de un cuadro de carcter familiar.

Factores etiolgicosGnesis multifactorial tanto ambiental como gentica1.- Ambiental: Exposicin a radiaciones en cabeza y cuello por razones: Teraputica : Acn , adenoides. Accidental: Fugas radioactivas, bomba atmica.2.- Gentica: El Ca medular y papilar ( cromosoma 10 y protooncogen ret) Mutaciones de genes p53, trk, y ras.

Clasificacin histolgica1.- Ca bien diferenciados 87-90% Papilar 75% Folicular 10% Clulas de huertle 2-4 %2.- Ca Medular 5-9 % Espordico 6% Familiar 3 %3.- Anaplsico 1-2 %4.- Otros: Linfomas 1-3 % Sarcomas 1 % Metastsico

Cncer papilarEs la forma mas comn ( 75% ) y menos agresivaTiene un excelente pronstico, con alta taza de sobrevida 90%Puede invadir estructuras locales y se extiende a ganglios linfticos regionales ( 35% - 45% )Tiene 2 picos de incidencia: 1.- Jvenes2.- Cuarta y sptima dcadas.Es mas frecuente en el sexo femenino 2.2/ 1Metstasis distante raro ( 1-2 % )Cuando recurre mueren de enfermedad 50-90%

Cncer FolicularConstituye el 15% de los casos de Ca tiroideo.Comportamiento mas agresivo con fuerte tendencia a dar metstasis distante ( 2-5% ) y regional ganglionar ( 10-20% )Mortalidad a largo plazo del 24%.Aparece a edades mayores incluso ancianos.Es fuertemente captadora del Yodo radiactivoTiene carcter angioinvasivo y local a la capsula peritumoral.

Cncer MedularEs un cncer infrecuente ( 5-9 % ) con dos presentaciones1.-Forma parte de un desorden familiar dos tercios de casos Est asociado a neoplasia endocrinas mltiples tipo 2A y 2B La deteccin temprana se hace con estimulacin de calcitonina con pentagastrina2. Tipo espordico que ocurre en la tercera parte de casos Es imperativo buscar otros tumores de glndulas paratiroides y suprarrenalEl Cncer medular se origina de las clulas parafoliculares tipo CEs mas agresivo localmente y da metstasis ganglionar y distante

Cncer anaplsicoRepresenta solo el 1% de todos los cnceres tiroideosEs la variedad mas agresiva y con peor pronsticoAparece en mayores de 70 aosTienen una mortalidad del 90% en el primer ao y el 100% a los dos aosTiene un crecimiento rpido y infiltra estructuras vecinas como laringe produciendo asfixia.Da metstasis en fase tempranaCuadro histolgico es indiferenciado con alto grado de atipia.

Manifestaciones clnicasLa primera es la aparicin de un ndulo solitario que es detectado por el paciente o por el mdico ( mas de 1 cm. )La sensibilidad diagnstica clnica es bajo comparada con otros mtodos de imgenesCon frecuencia aparece una imagen fra en la gamagrafaLa posibilidad de un Ca de una imagen fra es del 20%Cuando la imagen es normo o hipercaptante, la malignidad es del 5%.La enfermedad tiroidea difusa como tiroiditis de Hashimoto o Graves no descarta la presencia de un Ca, si aparece junto un ndulo hipercaptante.

Caractersticas clnicas de los ndulos tiroideos que le confieren alta probabilidad de malignidad Crecimiento rpido *Sntomas de compresin local como disfagia o disfona*Pacientes de sexo masculino o jvenes ( nios )*Ndulos de aparicin nueva en mayores de 60 aos*Historia de radiacin de cabeza y cuello*Presencia de adenopatas*Historia familiar de cncer tiroideo, en especial si es medular

Examen clnicoLa evaluacin de un paciente con ndulo tiroideo debe incluir:Un historia y un examen fsico detalladonfasis en el tamao, consistencia, fijacin a tejidos vecinos, presencia de adenopatas, coexistencia con bocio concomitante y la existencia de nodulaciones mltiplesEvaluar funcin tiroidea: TSH y fraccin de T3 y T4En lesiones benignas estas pruebas suele alterarse, y ser normales en cncer.Determinacin de calcitonina en Ca medular

Gamagrafa de tiroidesEl estudio de M Ashcraft demostr:1.- El 16 % de los ndulos fros son malignos2.- El 9% de los tibios son malignos3.- El 4% de los calientes resultaron malignos.Conclusin: el valor predictivo de la gamagrafa es muy pobre

Una imagen caliente es tranquilizadora, cuando hay hipertiroidismo como enfermedad de Graves, adenoma txico, bocio nodular txico y algunas tiroiditis.Es excepcional que un cncer ocasione hipertiroidismo.

Ultrasonografa tiroideaAl igual que la Gama,la ecografa no excluye la necesidad de la Citologa aspirativa ( BAAF )Es til para guiar la puncin aspirativa en los ndulos de dificil acceso o detectar lesiones no aparentes al examen.til para el seguimiento de ndulos solitariosContribuye a detectar recurrencias locales y la presencia de adenopata cervicales metastsicas.La resonancia magntica y la PET podran ser de utilidad para diferenciar lesiones benignas y malignas, pero hacen falta mas estudios.

Importancia de la Citologa aspirativaEs la piedra angular en la deteccin de la malignidad tiroideaLa citologa ha hecho posible reducir el nmero de tiroidectomas innecesarias y por lo tanto los costos.En manos expertas tiene un sensibilidad del 90%Su especificidad es baja dependiendo del sitio seleccionado y del nmero de punciones.Para aumentar su rendimiento es necesario tomar varias muestrasUna muestra es inadecuada cuando hay escaso material celular o porque tiene un contenido hemorrgico. En estos casos debe repetirse la aspiracinEl 70% de citologa son benignas y menos del 5% como malignas

Conducta a seguir del BAAFEs indiscutible la Ciruga en citologa positiva de malignidadNo indicada en casos de citologa de benignidadEs discutible en extendidos inadecuados. Aqu juega la experiencia clnica, pues cerca del 20% de ndulos sospechosos resultan malignosAl igual los quistes pueden manejarse conservadoramente si no hay sospecha de malignidad citolgicaCuando un quiste persiste o recurre , deben ser operados, puesto que se incrementa el riesgo de malignidad.

Tratamiento del Cncer tiroideo bien diferenciado1.- Ciruga conservadora: Lobectoma + itsmectoma Edad de 15 a 45 aos No radiacin previa No metstasis distante No metstasis ganglionar No extensin extratiroidea Tumor de 4.0 cm de dimetro No variedad agresivaSi los hallazgos operatorios son: Variedad agresiva, multifocalidad, itsmo comprometido, o extensin extratiroidea, completar la tiroidectoma total

Tratamiento del Cncer tiroideo bien diferenciado2.- Indicaciones de Tiroidectoma Total: Edad de 15 o + de 45 aos Historia de radiacin Metstasis distante presente Nodularidad bilateral Tumor de + de 4 cm de diametro Metstasis a ganglios cervicales (*) Variedad agresiva(*) Si los ganglios son positivos, se realiza una diseccin radical de cuello modificada ( niveles del II al V , opcional el VI que es diseccin de cuello central )

Terapia postiroidectoma (entre 1 a 12 semanas )El scan de cuerpo total con Yodo radioactivo puede dar los siguientes resultados:1.- Scan y tiroglobulina menor de 1 mg/ml. No requiere tratamiento con Yodo2.- Scan sospechoso o + en el lecho tiroideo. Tratamiento con Yodo 131 a dosis de 30 a 100 mlCi3.- Tumor residual + al scan. Tratamiento de Yodo 131 a dosis de 100-200 mlCi y repetir el scan postratamiento.4.- Todo tumor T4 de tiroides o mayor de 45 aos. Debe recibir RT y tratamiento supresivo con tiroxina.