Cancer du col utérin DU oncogériatrie Dr. Louis Bazire, 07/02/2020

louis.bazire@amethyst.fr

Epidémiologie

• En 2017 en France : 2835 nouveaux cas, 1084 décès

• Liés à HPV dans ≈100% des cas

• Prévention :

Vaccination (filles de 11-14 ans)

FCV: 25-65 ans, taux de participation: 61,2%, Dépistage organisé ?

http://invs.santepubliquefrance.fr Mise à jour Avril 2018

Nombre de nouveaux cas et de décès en 2017 en France métropolitaine par classe d’âge

>75 ans représentent 14% des nouveaux cas

Classification: FIGO 2009

Classification: FIGO

Classification: FIGO 2018

Bilan • Examen clinique : spéculum / TV / TR et schéma daté, recherche d’autres

localisations HPV

• Biopsies des zones lésionnelles (colposcopie en l’absence de lésions macroscopiques et frottis anormal)

• IRM pelvienne T2 et diffusion : Axial / sagittal / coupes fines perpendiculaires au col

Avec exploration ganglionnaire jusqu’aux veines rénales (L2)

Si possible avant conisation

• TEP-TDM FDG pour les tumeurs de >4 cm +/- Curage Lombo Aortique

• Sérologie VIH

• Fonction rénale

Indications thérapeutiques

Pas de différence

Majoration de toxicité dans la population oncogériatrique ?

Aspects cliniques pré thérapeutiques : rôle de la consultation initiale

• Apprécier la situation personnelle du patient

• Information du patient et de ses proches

• Eléments de fragilité, comorbidités, chute récente, polymédication,

poids

• Interaction avec la radiothérapie : maladie de Parkinson sévère,

pacemaker, BPCO, insuffisance cardiaque

Aspects techniques (1)

• Positionnement :

Doit être reproductible ET confortable (compliance)

Difficultés particulières :

- Cyphose importante (risque de bascule latérale)

- Membres supérieurs relevés

Aspects techniques (2)

• Scanner dosimétrique

PDC & fonction rénale

Nephrotoxicité (biguanides)

Hydratation +++

• Fusion d’images

Optimisation de la délinéation

Durée/qualité des examens (IRM, TEP-TDM)

• Prendre en compte les hétérogénéités supplémentaires

Prothèse de hanche (artefacts +++)

Aspects techniques (3)

• Faut-il hypofractionné ?

Rationnel

- Fatigue des transports / Rupture des repères quotidiens

- Inconfort de la table

- Efficacité symptomatique des HF palliatifs

En situation palliative ou hémostatique: OUI

En situation curative: discutable +++ (manque de données)

Stades localement avancés, le standard : radio-chimiothérapie + curiethérapie utéro-vaginale • Radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité

45 Grays (Gy)

5 fractions / semaine de 1,8 Gy

Boost concomitant sur les

adénopathies

Aspects techniques (4)

• RT – 3D vs modulation d’intensité (RCMI)

Aspects techniques (5)

• La RCMI permet :

Meilleure préservation des tissus sains

Traitement concomitant de l’aire lombo-aortique

Facilite le traitement des gg inguinaux (lésion du 1/3 inf du vagin)

Boost concomitant des adénopathies

MAIS :

- Allongement de la durée de la séance

- Recalage irréprochable (RT guidée par l’image)

Boyle J et al. Gynecol Oncol 2014. 135: 239–243

Vargo J et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014. 90 (5) : 1091 – 8

Lim K et al. Int J Oncol Biol Phys Radiat Oncol 2011 ; 79 : 348 – 55

Radio-chimiothérapie concomitante

• Place de la chimiothérapie

Cisplatine 40mg/m2 = standard de la RT-CT

Mais : néphrotoxicité, émétisant, hydratation

Cisplatine vs carboplatine

ns ns

Meilleure tolérance carbo (asthénie, nausées), mais plus de thrombopénie

• 51 pts CCLA avec comorbidités (âge>60 ans, insuffisance rénale…)

• 2007-2010

• CT hebdo : Carboplatine 100mg/m2 vs Cisplatine 40 mg/m2

Place de la curiethérapie utéro-vaginale

Historique

• Début XXème siècle : premières curiethérapies gynécologiques avec le Radium

• Premiers applicateurs 2 cylindres vaginaux et 1 tube intra utérin

Historique

• Années 30 : Manchester system

2 applications de 72H en 10j

3 longueurs de source utérine, 3 tailles ovoïdes

• Années 70 :

Modernisation des applicateurs

Utilisation de projecteurs de sources de césium

Bénéfices sur toxicité (stable sur contrôle local)

Historique

• Années 2000

Matériaux IRM compatibles (volume cible plus précis)

Association vecteur endocavitaires et aiguilles interstitielles

(couverture latérale)

Augmentation de la dose au volume cible

Sources radioactives utilisées

Projecteurs de source - LDR (Bas débit de Dose) < 2 Gy/h (± AG + hospitalisation 2 à 5 jours) - PDR (Curiethérapie à Débit Pulsé) « « « « tend à remplacer le LDR - HDR (Haut débit de dose) > 12 Gy/h (TT ambulatoire possible)

Applicateurs endocavitaires

• Moulage vaginal • Personnalisé

• Bonne application contre le col et les parois du vagin

Applicateurs endocavitaires

• Applicateurs industriels • Métallique initialement (non IRM compatible)

• Plastique/ titane (IRM compatible)

Problématique dosimétrique: atteinte paramétriale

• En cas d’atteinte paramétriale, on ne peut jouer que sur la sonde endoutérine pour augmenter la couverture latérale

• Dosimétrie limitée par la dose aux OAR

Solution : implantation paramétriale

• Toujours un système endocavitaire

• Associé à l’implantation guidée par l’applicateur d’aiguilles paramétriales

• IRM compatible

Ring Utrecht

Fletcher

Paramètres distaux

L’échographie en cours de mise en place de l’applicateur permet d’éliminer le risque de perforation utérine (sonde médiane)

Evolution des pratiques

IJROBP, 2014

7654 ptes

• Un facteur indépendant de la survie

Curiethérapie utéro-vaginale

Gill BS et al, National cancer Data Base Analysis of radiation therapy consolidation modality for cervical cancer, 2014, IJROBP

La curiethérapie peut-elle être remplacée par la stéréotaxie ?

Curiethérapie Meilleure survie

globale

HR for death = 1,86 (p

La curiethérapie peut-elle être remplacée par la RCMI ?

Georg et al. IJROBP 2008

Moins bonne

couverture du

CTV HR avec

RCMI

Alors pourquoi ça baisse?

• Effet dose

Curiethérapie utéro-vaginale

• Impact de l’étalement

Curiethérapie utéro-vaginale

Dans quels cas la curiethérapie n’est-elle pas indiquée?

Suivi en cours de traitement

• Renforcer le suivi clinique et les soins de support

Cs au moins hebdomadaire/aide des techniciennes/MT

Surveillance du poids et de l’état nutritionnel

Tenir compte des régimes associés : sans sel, diabétique

Prise en compte de l’anémie

• Aggravation d’une cardiopathie ischémique

Prévention du risque de déshydratation et de troubles ioniques

Cancer du col de la femme âgée : tolérance

• Dans les protocoles actuellement validés, la curiethérapie des cancers du col du sujet âgé est en général bien tolérée quel que soit le débit de dose, avec des bons taux de contrôle local et de survie spécifique

• L’âge n’a pas d’influence sur l’efficacité de la curiethérapie

• L’indication devrait être considérée chaque fois que possible chez les patientes âgées présentant un cancer dol

Conclusions

• Les nouvelles modalités techniques permettent une meilleure appréciation de l’extension tumorale et des organes à risque

• Evolution vers le PDR et surtout le HDR Ambulatoire

Hospitalisation courte

• La femme âgée sans comorbidité majeure doit être traitée de façon optimale

• La curiethérapie reste la meilleure technique d’escalade de dose et d’épargne des tissus sains

Cancer de l’endomètre DU oncogériatrie

Dr. Louis Bazire, 07/02/2020

Classification FIGO

2016: ESMO-ESGO-ESTRO Consensus Conference on Endometrial Cancer

Etude PORTEC-1

Etude PORTEC-1

Etude PORTEC-1

PORTEC-1: synthèse

Les patientes à risque intermédiaire-élevé ont été définies en

fonction de l’existence d’au moins deux facteurs de mauvais

pronostic parmi les suivants : grade 3, âge > 60 ans,

infiltration myométriale > 50%

Pour ces patientes à risque intermédiaire-élevé, l’analyse en

sous-groupe de cette étude a montré que la radiothérapie

pelvienne diminuait le taux de rechutes locorégionales à 10 ans :

23,1% dans le bras contrôle versus 4% dans le bras

radiothérapie

Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:384-8

Etude GOG 99

Etude GOG 99

Etude GOG 99: synthèse

En résumé, le premier essai randomisé évaluant la

radiothérapie pelvienne versus surveillance pour des

patientes chirurgicalement stadées avec un risque

intermédiaire montre un fort intérêt de la radiothérapie

adjuvante dans le sous-groupe risque intermédiaire

élevé.

Etude PORTEC-2

Etude PORTEC-2

Etude PORTEC-2

Etude PORTEC-2: synthèse

La CURIETHÉRAPIE de la voûte

vaginale doit être le traitement de

choix pour les patients ayant un

cancer de l’endomètre de RISQUE

INTERMEDIAIRE ELEVE

Etude PORTEC-3

Etude PORTEC-3

Pas de

différence en

SG et SSR

Etude PORTEC-3: synthèse

62 - -

Cette étude ne permet donc pas d’établir la radio-

chimiothérapie post-opératoire comme un standard,

compte tenu de l’absence de bénéfice en survie globale

et d’un surcroît de toxicité.

En revanche, le bénéfice en survie sans récidive dans le

sous groupe des TUMEURS DE STADE III est important

(+11%).

Cette option semble pouvoir se justifier chez ces

patientes compte tenu de leur risque élevé de rechute,

en l’absence de contre-indication liée à l’état général ou

aux antécédents.

Technique d’irradiation

• RCMI

Technique d’irradiation: RT-3D vs RCMI

Technique d’irradiation: RT-3D vs RCMI

L’irradiation pelvienne en RCMI diminue en moyenne la V30 Gy de 52% pour l’intestin grêle, de 66% pour le rectum et de

36% pour la vessie, en comparaison à une planification conformationnelle à couvertures égales des volumes cibles

Technique d’irradiation: RT-3D vs RCMI

Technique d’irradiation: Efficacité de la RCMI

Plusieurs séries de patientes traitées sans groupe

comparatif ont montré des taux de contrôle

locorégionaux comparables aux traitements sans

modulation de l’intensité, avec un profil de toxicité plutôt

favorable

Technique d’irradiation: Recommandation SFRO

I192 Source changée tous les 3 mois

Traitement ambulatoire, indolore

« dose totale » 4 X 6,00 Gy à 5 mm (point de prescription) à 7

jours d’intervalle

Après 45 Gy RTE 2 X 5,00 Gy à 5 mm « « «

«

Durées séance: 5 à 10 min procédure 1h à 1h30 sur place

Curiethérapie fond vaginal : modalités

Applicateur Contrôle RX

Projecteur

Dosimétrie

Curiethérapie HDR

Curiethérapie haut débit de dose

Aménagement et précautions

• Analyse de la période postopératoire (métrorragies)

• Si RTE, évaluation de la tolérance

• Examen clinique préalable (cicatrice)

Conclusions

• Analyse délicate de la littérature MAIS:

Affinement de la place des traitements adjuvants

Amélioration des techniques => amélioration la tolérance

• Favoriser un traitement optimal de la personne âgée

Cancers primitifs du vagin

Dr. Louis Bazire, 07/02/2020

Epidémiologie

• Définition

• Pas d’atteinte cervicale / vulvaire

• 2% des cancers gynécologiques

• Post-ménopause: 80%

• Age moyen: 60-85 ans

Facteurs de risque

• HPV ++ (16, 18, 31)

• Age

• DES : Femmes plus jeunes

0,1% des femmes exposées

• Autres : Adénose vaginale

ATCD de cancer du col utérin

Tabac

VIH

Symptômes

• Saignements vaginaux post-coïtaux

• Pertes vaginales

• Masse

• Dyspareunies

=> Diagnostic souvent tardif

Présentation clinique

• Trois types de lésions Ulcéro-bourgeonnantes (50-70%)

Infiltrantes (25-35%)

Superficielles (5-10%)

• Site préférentiel Tiers sup POST

Tiers inf ANT

40-50% multifocales

Présentation clinique

• Histologie : SCC -80-85%)

Adénocarcinome (10-15%)

Sarcomes et mélanomes (2-3%)

Classification FIGO

• Stade I Atteinte limitée à la paroi vaginale

• Stade II Atteinte du para-vagin

• Stade III Atteinte de la paroi-pelvienne

• Stade IV IVa – vessie et/ou muqueuse rectale

IVb – organes à distance

Pronostic

Pronostic

Drainage ganglionnaire

• 2/3 supérieurs: iliaques

• 1/3 inférieur: iliaque int + inguinaux

Bilan initial

• Examen clinique

• Empreinte vaginale

• IRM (gel) Hyper T2

• TEP-TDM FDG

PET/CT

Indications thérapeutiques

• Stade I RTE + curiethérapie

• Curiethérapie exclusive pour petits T1, traitement conservateur

• Curage pelvien (6-14% de pN+ pour stade I)

Chirurgie

• Lésions circonscrites 1/3 sup

•Colpectomie partielle + hystérectomie

•Marges 2cm

• Tiers inf: colpectomie totale

• Curage pelvien +/- inguinal

Indications thérapeutiques

• Stade II-IVa ou N+: RT-CT + curiethérapie

RT-CT 45 Gy + curiethérapie endocavitaire +/- interstitielle

Chirurgie (-), sauf petit T2

• Colpectomie totale / curage

Technique de RTE

• 3D/RCMI 45 Gy

• GTV: examen clinique, IRM

• CTV T : GTV + 2cm, vagin in toto, paravagin Prendre le col utérin et paramètres si lésion 1/3 sup

+/- utérus en totalité

• CTV N : Aires GG iliaques internes, ext, présacrés

+/- primitives si N+ ou atteinte 1/3 supérieur

Inguinaux si 1/3 inf

Boost intégré ou séquentiel (60 Gy)

Place de la chimio concomitante

• Pas de niveau de preuve

• Cisplatine 40mg/m² (RCP)

• Comorbidités

Réponse post RT

Conclusion

• Tumeurs rares

• Données rétrospectives

• EBRT + BT Contrôle local : 80-90%

Contrôle pelvien >80%

Survie 5 ans : 40-70%

• Facteurs pronostiques Stade

Taille > 4cm

Réponse à la RTE

Merci pour votre attention