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Cancro da Mama

O que devemos saber?

Lúcio Lara Santos

Basílio Lopes

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Índice

Lista de autores

Prefácio Luís Gomes Sambo

Prólogo Ahmed Elzawawy

1. A Dimensão do ProblemaGonçalo Forjaz, Maria José Bento, Ana Vaz da Conceição, Henrique Vera Cruz, João Manuel de Carvalho Fumane, Basílio Lopes, Lúcio Lara Santos

2. Unidade de Oncologia Mamária: Funções e Aspetos Organizativos Ana Vaz da Conceição, Fernando Miguel, Henrique Vera Cruz, Lygia Vieira Lopes, Basílio Lopes, Lúcio Lara Santos

3 Anatomia MamáriaBasílio Lopes, Lúcio Lara Santos

4 O Processo de Transformação Maligna da Mama e Classificaçãodas Neoplasias da MamaAna Henriqueta, Carla Carrilho, Carlos da Silva Lopes, Lúcio Lara Santos

5 Fatores de Risco, Rastreio e Diagnóstico PrecoceGonçalo Forjaz, Maria José Bento, Basílio Lopes, Lúcio Lara Santos

6 Diagnóstico do Cancro da MamaAna Teresa Aguiar, António Capita, António Guimarães, Constança de Palma Gomes, João Carlos Costa, Alexandre Teixeira, Pedro Antunes, Basílio Lopes, Lúcio Lara Santos

7 Punção Aspirativa da Mama por Agulha FinaAdhemar Longatto-Filho, Fernando C. Schmitt, Lúcio Lara Santos

8 Classificação por EstádiosFernando Miguel, Alexandre Teixeira, Pedro Antunes, Maria Antónia Ebo Muangala, Basílio Lopes, Lúcio Lara Santos

9 Tratamento Cirúrgico do Cancro da MamaLygia Vieira Lopes, José Luís Fougo, Mustafa Nalamba, Maria Antónia Ebo Muangala, Lúcio Lara Santos

10 Tratamento do Cancro da Mama Com RadioterapiaGuy Vieira, Helena Pereira, Isabel Vunda, Lúcio Lara santos

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Índice

11 Tratamento Sistémico do Cancro da MamaJoão Manuel de Carvalho Fumane, Hirondina Vaz Borges Spencer, José António Marques Jerónimo, Noémia Afonso, Satish Tulsidás, Lúcio Lara Santos

12 Acompamento do Doente Com Cancro da MamaNoémia Afonso, Basílio Lopes, Lúcio Lara Santos

13 Cuidados de Enfermagem e Apoio Psicológico ao DoenteCom Cancro da MamaElisabete Valério, Maria José Pereira, Maria de Lurdes Freitas Carvalho, Magú Nazaré Afonso Hilário, Cristina Patrícia Mendes Santos, Sónia Castro, Lúcio Lara Santos

14 Dor Crónica no Cancro da MamaGermano Cardoso, Lúcio Lara Santos

Índice remissivo

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Autores

COORDENADORES/AUTORES

Lúcio Lara Santos – Professor de Oncologia e Cirurgia da Universidade do Porto (ICBAS) e da Universidade Fernando Pessoa; Especialista em Oncologia Cirúrgica e responsável pelo grupo de Patologia e Terapêutica Experimental do Centro de Investigação do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal. Coordenador da Education and Care in Oncology (ONCOCIR), Angola.

Basílio Lopes – Professor Auxiliar de Anatomia do Departamento de Ensino e Investigação em Ciências Morfológicas da Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto, Angola.

AUTORESRegisto Oncológico

Gonçalo Forjaz – Especialista em Registo Oncológico e Responsável do Registo Oncológico Regional dos Açores. Centro de Oncologia dos Açores, Portugal.

Maria José Bento – Especialista em Saúde Publica e Responsável do Registo Oncológico da Região Norte. Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal.

Gestão de Unidades de Oncologia

Ana Vaz da Conceição – Especialista em Pediatria. Diretora dos Serviços de Diagnóstico e Terapêutica da Clínica Girassol, Angola.

Fernando Miguel – Especialista em Cirurgia Geral. Diretor do Centro Nacional de Oncologia, Angola.

Henrique Vera Cruz – Especialista em Cirurgia Geral e Presidente da Associação Cabo-Verdiana de Luta Contra o Cancro, Cabo Verde.

João Manuel de Carvalho Fumane – Especialista em Oncologia Médica. Diretor do Hospital Central de Maputo, Moçambique.

Lygia Vieira Lopes – Especialista em Cirurgia Geral e Coordenadora da Unidade de Oncologia da Clínica Sagrada Esperança, Angola.

Anatomia Patológica

Adhemar Longatto-Filho – Pesquisador Científico do Laboratório de Investigação Médica 14 (LIM14) da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Oncologia do Hospital de Câncer de Barretos, Fundação Pio XII, Barretos, Brasil. Professor Convidado de Biopatologia da Escola de Ciências da Saúde da Universidade do Minho, Braga, Portugal.

Ana Henriqueta – Especialista em Anatomia Patológica, Chefe do gabinete de anatomia patológica e Diretora dos sistemas de saúde da Clínica Girassol, Angola.

VIII

Cancro da Mama

Carla Carrilho – Professora de Anatomia Patológica do Departamento de Patologia da Faculdade de Medicina, Universidade Eduardo Mondlane, Maputo. Directora do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital Central de Maputo, Moçambique.

Carlos da Silva Lopes – Prof. Catedrático Convidado do ICBAS - Universidade do Porto no Departamento de Patologia e Imunologia Molecular do ICBAS – UP; Professor Convidado de Patologia, da Universidade Ktyavala-Bwila, Benguela e especialista em anatomia patológica do Laboratório de Anatomia Patológica BMAC, Porto, Portugal.

Fernando C. Schmitt – Professor Catedratico de Anatomia Patológica do Departamento de Patobiologia e Medicina Laboratorial, da Faculdade de Medicina da Universidade de Toronto e Departamento de Patologia da University Health Network, Toronto, Canadá. Investigador Senior do Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da Universidade do Porto, Portugal.

Radiologia

Ana Teresa Aguiar – Especialista em Radiologia do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal. Coordenadora do Programa de Rastreio do Cancro da Mama da Liga Portuguesa Contra o Cancro do Núcleo Regional do Norte.

António Capita – Especialista em Radiologia do Hospital Militar Central e Clínica Sagrada Esperança, Angola.

António Guimarães – Especialista em Radiologia do Instituto Português de Oncologia do Porto. Responsável pelo Sector de Senologia do Departamento de Radiologia do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal. Membro do Programa de Rastreio do Cancro da Mama da Liga Portuguesa contra o Cancro do Núcleo Regional do Norte.

Constança de Palma Gomes – Especialista em Radiologia da Clínica Girassol, Angola.

João Carlos Costa – Especialista em Radiologia do Hospital Particular de Viana de Castelo, Portugal.

Oncologia Cirúrgica

Alexandre Teixeira – Professor Auxiliar de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Agostinho Neto, Angola.

José Luís Fougo – Especialista em Cirurgia Geral e Oncologia Cirúrgica, Diretor do Centro de Mama do Hospital de São João, Porto, Portugal.

Mustafa Nalamba – Especialista em Cirurgia Geral do Hospital Simão Mendes, Guiné-Bissau.

Pedro Antunes – Especialista em Cirurgia Geral do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal.

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SAutores

Oncologia Médica

Hirondina Vaz Borges Spencer – Especialista em Oncologia Médica, Hospital Agostinho Neto, Cabo Verde.

José António Marques Jerónimo - Especialista em Oncologia Médica, Clínica Sagrada Esperança, Angola.

Noémia Afonso – Especialista em Oncologia Médica do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal.

Satish Tulsidás – Especialista em Oncologia Médica e Diretor do Serviço de Oncologia do Hospital Central de Maputo, Moçambique.

Radio-oncologia

Guy Vieira – Especialista em Radio-oncologia pelo IPOFG de Coimbra, Director da Clinica de Radio-oncologia do Algarve, Joaquim Chaves Saúde e Coordenador da Clinica de Radio-oncologia do Funchal, Joaquim Chaves Saúde.

Helena Pereira – Especialista em Radioterapia e Diretora do Serviço de Radioterapia do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal.

Isabel Vunda – Especialista em Radioterapia, Centro Nacional de Oncologia, Angola.

Maria Antónia Ebo Muangala – Especialista em Medicina Nuclear da Clínica Girassol, Angola.

Enfermagem

Elisabete Valério – Especialista em Enfermagem e Coordenadora de Enfermagem da Clínica de mama do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal. IPO Porto; Mestre em oncologia pelo Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar Porto e especialista em Enfermagem Oncológica pela Escola Superior de Enfermagem Cidade do Porto e Membro do Board da Associação de Enfermagem Oncológica Portuguesa.

Maria José Pereira – Especialista em Enfermagem e Enfermeira Superintendente do Hospital Agostinho Neto, Cabo Verde.

Maria de Lurdes Freitas Carvalho – Especialista em Enfermagem. Pós graduação em sistemas de informação em enfermagem e Coordenadora de Enfermagem da Clínica de Cabeça e Pescoço do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal.

Magú Nazaré Afonso Hilário – Especialista em Enfermagem da Clínica Multiperfil, Luanda, Angola.

Psico-oncologia

Cristina Patrícia Mendes Santos – Especialista em Psicologia Clínica, Assistente da Direcção da Clínica Sagrada Esperança, Angola e membro da Education and Care in Oncology (ONCOCIR), Angola.

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Cancro da Mama

Sónia Castro - Especialista em Psicologia Clínica do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal.

Dor Crónica

Germano Cardoso – Especialista em Anestesiologia e Dor Crónica do Instituto Português de Oncologia do Porto, Portugal.

Os autores e coordenadores da edição participaram na elaboração e revisão de todos os capítulos que compõe esta obra. A organização, suporte iconográfico, revisão científica e da bibliografia do manuscrito foi realizado pela Education and Care in Oncology (ONCOCIR), Angola; O apoio de secretariado foi realizado por Anabela Mota.

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Prefácio

O cancro tornou-se um dos maiores desafios de saúde pública à escala planetária, tanto nos países desenvolvidos, como nos países em vias de desenvolvimento. No continente africano milhares de mulheres morrem vítimas de cancro do colo do útero e de cancro da mama. Embora o cancro do colo do útero seja o que subtrai mais vidas, o cancro da mama avança de forma preocupante e mais de 60% das mulheres que dele padecem acabam por falecer. O desconhecimento da doença e dos seus sintomas, o atraso no início da prestação de cuidados, a escassez dos tratamentos, a falta de competências locais e as dificuldades de acesso geográfico e financeiro aos serviços de prevenção, diagnóstico e tratamento são os fatores que explicam o caráter abominável da doença e a sua grande letalidade. Alguns estudos científicos argumentam que as mulheres negras são mais suscetíveis ao cancro da mama e que em África este cancro ocorre por volta dos 40 anos de idade, enquanto nos países desenvolvidos a doença é mais frequente depois dos 50 anos. Esta particularidade em África explica-se por uma mutação genética hereditária que produz tumores mais precoces e mais agressivos, que se junta aos fatores de risco clássicos, tais como o hiperestrogenismo, o tabagismo e a obesidade. No entanto, são necessários estudos epidemiológicos, biológicos e genéticos mais aturados e que produzam novos conhecimentos sobre a etiologia da doença.

Numa altura em que na literatura científica se instala um debate em torno do lugar da mamografia na despistagem do cancro da mama, este manual fornece elementos essenciais para a compreensão da problemática do cancro da mama no contexto dos países em vias de desenvolvimento; sugere também soluções apropriadas para a sua gestão, incluindo os cuidados paliativos. As diferentes secções abordam temas tão variados quanto a dimensão do problema, os desafios e os aspetos ligados à organização de uma unidade de oncologia mamária, a anatomia da mama e o processo de desenvolvimento do cancro, os fatores de risco, o rastreio e o diagnóstico precoce, o diagnóstico morfológico do cancro da mama e a sua classificação prognóstica, os diferentes modos de tratamento deste tipo de cancro, o acompanhamento dos doentes, o apoio psicológico aos doentes e o alívio da dor crónica. A luta contra o cancro da mama, como sublinham, e bem, os autores, exige a criação de equipas multidisciplinares e de protocolos terapêuticos padronizados, para otimizar o tratamento e a cura das mulheres que dele padecem.

O tratamento do cancro da mama conheceu avanços significativos com o surgimento de terapias direcionadas reservadas aos tumores que têm um índice de proliferação elevado mas, infelizmente, este modo de tratamento continua, em grande medida, inacessível aos países em desenvolvimento. Consequentemente precisamos de melhorar as campanhas de informação sobre a doença e de promover a deteção e o tratamento precoce.

XII

Cancro da Mama

Estou convicto de que este manual contribuirá para reforçar as competências dos profissionais de saúde intervenientes nesta área de cuidados e que a implementação das intervenções que nele são propostas contribuirá para a melhoria da qualidade dos cuidados de prevenção e de controlo do cancro da mama.

Luís Gomes Sambo

Especialista em Saúde PúblicaDiretor Regional da Organização Mundial de Saúde

(OMS) para África

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Prólogo

O cancro da mama na mulher representa um grande desafio mundial, tendo em conta as complexidades que encerra. No livro Cancro da Mama: o que

devemos saber? são abordados diferentes aspetos do problema, por autores de vários países que decidiram conjugar os seus pontos de vista e as suas abordagens multidisciplinares. Este facto impediu que, neste livro, prevalecesse uma visão monolítica e restrita desta patologia. Se atentarmos aos nomes dos capítulos do livro, não hesitaremos em ler o livro da primeira até à última página. E isso deve-se ao facto do conteúdo do livro ter em consideração as realidades dos serviços de saúde, bem como a forma de organizar e gerir as ações conducentes a controlar o cancro da mama em países com recursos limitados.

Entre as mulheres com cancro, o cancro da mama é o mais comum nos países desenvolvidos; porém, na maioria dos países africanos, é o segundo tipo de cancro mais frequente. Contudo, no Egito, na parte oriental da África do Norte, o cancro de mama é o mais frequente nas mulheres. Todas as estimativas preveem que a taxa de incidência de cancro da mama está a e vai aumentar nos próximos anos em todos os países em vias de desenvolvimento.

Os livros que abordam o comportamento e o controlo do cancro de mama são de particular importância em oncologia, pois proporcionam-nos aspetos inspiradores e enriquecedores, que abrangem exemplos de todos os componentes de controlo de cancro e as diferentes modalidades de tratamento.

O presente livro é um exemplo dessa abrangência pelos temas que desenvolve, desde a epidemiologia, a prevenção, a deteção precoce e o diagnóstico, às várias formas de tratamento, como cirurgia e radioterapia, e linhas de tratamento sistémico, que envolvem a quimioterapia, a terapêutica hormonal e a terapêutica orientada por alvos moleculares, os cuidados paliativos, o acompanhamento, a gestão psicológica e os cuidados de enfermagem, que são muito importantes.

Em África e nos países em vias de desenvolvimento, devemos contrariar o facto de o diagnóstico do cancro de mama ocorrer maioritariamente quando a doença é avançada. Poderíamos aceitar esta situação trágica como o destino dos seres humanos que nascem e vivem nestes países e que fatalmente não há solução, pois não existem meios para um diagnóstico e tratamento precoce e adequado. Mas nós não aceitamos esse pretendido destino fatalista. Há, de facto, muita coisa que pode ser feita e que é enunciada, de forma muito simples, nos temas deste livro. Assim, os livros como o presente fornecem o conhecimento de diferentes aspetos da gestão e controlo do cancro de mama, mostrando a experiência nos diferentes países, e dando diretrizes sobre como desenvolver e organizar os serviços dedicados ao tratamento do cancro de mama. Neste

XIV

Cancro da Mama

contexto, não é adequado apenas reclamarmos a falta de diagnóstico e acessibilidade do tratamento. É preciso agir, e as ações referenciadas no livro dão-nos a inspiração e a esperança que vamos evoluir e obteremos resultados no controlo do cancro de mama. Tem objetivos semelhantes a iniciativa científica proposta pelos especialistas da ICEDOC (Cancro Sem Fronteiras) que pode ser consultado nos endereços www.icedoc.org e http://www.icedoc.org/winwin.htm, e que visa aumentar a acessibilidade ao melhor tratamento do cancro no mundo através de abordagens científicas. Achamos que o conteúdo deste livro construtivo ajudará o progresso.

O livro é escrito em língua portuguesa e coordenado pelos professores Lúcio Lara Santos e Basílio Lopes. É uma oportunidade especial para uma fração grande e importante do mundo, nomeadamente os países africanos de língua oficial portuguesa, o Brasil, Timor Leste e Portugal, que têm desafios, níveis de instalações e de recursos distintos.

Como Presidente da African Organization for Research and Training in Cancer (AORTIC – www.aortic-africa.org) tenho o prazer de apresentar este livro aos leitores, em especial aos meus colegas lusófonos dos países africanos.

Ahmed Elzawawy

Professor de Oncologia Clínica, Port Said – Egito

Presidente da ICEDOC & Especialistas do ICEDOC em Cancro Sem Fronteiras (ICEDOC: Campanha Internacional para o Estabelecimento e Desenvolvimento de

Centros de Oncologia, Texas, EUA – www.icedoc.org & www.icedoc.net)

Presidente da AÓRTICA (Organização Africana para Pesquisa e Treinamento em Cancro, constituída em Nova York, EUA e Cidade do Cabo, África do Sul – www.aortic - africa.

org)

Diretor da SEMCO (Sul e Leste do Mediterrâneo Colégio de Oncologia, Fundada em colaboração com ICEDOC www.icedoc.org & www.semco-oncology.info). E-mail:

worldcooperation@gmail.com

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Anatomia mamária©

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menstrual têm dimensões maiores, estão tensas e por vezes causam dor mamária (mastodinia cíclica).

A irrigação arterial da mama é realizada por ramos das artérias torá-cica interna (mamária interna), torácica lateral (mamária externa) e intercostais posteriores. A drenagem venosa segue o padrão arterial e apresenta uma rede superficial anastomótica abundante (círculo

venoso de Haller). A inervação sensitiva é feita por ramos perfurantes cutâneos anteriores e laterais provenientes do segundo ao sextonervos intercostais.

A mama tem um sistema linfático muito rico, constituído por vasos lin-

fáticos glandulares, vasos linfáticos cutâneos e por um plexo linfático

subareolar (plexo linfático de Sappey). A linfa da mama drena em 75%

Figura 3.1. Lóbulos mamários.

Figura 3.1. Anatomia mamária. Ductos e lóbulos.

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4

Cancro da Mama

Figura 6.2. Exame clínico (Fotografias efetuadas no IPO-Porto, Exame realiza-do pela Dra. Donzília Brito).

6

Cancro da Mama

Antecedentes familiares:

Oncológicos:

Parentesco Tipo de cancro Idade de diagnóstico

Não oncológicos:

Revisão de sintomas por aparelhos e sistemas:Sintomas gerais: Cardiorrespiratório: Digestivo: Geniturinário:Osteoarticular:Neurológico:ORL e oftalmologia:

Exame objetivo:

IK%

ECOG:

ECOG KARNOFSKY

Grau Critério % Estado funcional

0 Atividade normal 100Capacidade de atividade normal Sem necessidade de cuidados

1Sintomático mas em ambulatório

8070

Incapaz de trabalharEm ambulatório Capacidade de cuidar de siAlguns cuidados de outrem

2 Acamado < 50% do tempo6050

Necessita de alguma ajuda no autocuidado

3 Acamado > 50% do tempo 40 Incapaz de cuidar de si

4 100% dependente302010

Doença em rápida progressão

5 Morte 0 Morte

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Cancro da Mama

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Figura 6.3. Técnicas cirúrgicas para a excisão do(s) ducto(s) mamário(s). A) Incisão perialveolar (tracejado); B) Dissecção dos canais galactóforos; C) Iden-tificação dos canais envolvidos (podem ser previamente marcados com azul patente); D) Excisão dos canais galactóforos.

10

Cancro da Mama

Figura 7.5. Procedimento para a transladação do material orgânico aspirado da agulha para a lâmina (fo-tografias tiradas no Serviço de Anato-mia Patológica do IPO-Porto, Técnica Ana Tavares).

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Tratamento cirúrgico do cancro da mama©

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G. Localização na transição dos quadrantes inferiores: mamoplastia em T invertido

H. Localização na transição dos quadrantes inferiores: mamoplastia em T invertido simplificada

I. Localização nos quadrantes internos: mamoplastia periareolar

Figura 9.11. Abordagens mais frequentes de acordo com a localização do tumor primário para tratamento cirúrgico conservador da mama e reconstrução com retalhos locais (oncoplástica).

Excisão da lesão com margens li-vres, incisão em T invertido, remo-ção da epiderme acima da aréola para centrar o mamilo

Após remoção da lesão, centrar o mamilo se necessário, remover a epiderme periareolar

A – Desenho da incisão e círculos marcados na pele

B – Remoção do tumor com margens finas e remoção da epiderme no lado contralateral

C – Aproximação do tecido mamário com pontos se-parados

D – Resultado final

22

Cancro da Mama

Mastectomia radical modificada (tipo Madden)

A mastectomia radical modificada (Figuras 9.18 e 9.19) consiste na re-

moção da glândula mamária e do complexo linfoganglionar axilar

(nível I e II), com preservação dos músculos peitorais (peitoral maior e

menor).

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G

E F

B C

Figura 9.19. A) Mastectomia radical modificada (planeamento dos retalhos); B) Mastectomia radical modificada (retalhos); C) Músculo grande peitoral. D) Mastectomia radical modificada/área do esva-ziamento axilar radical; E) Colocação de drenos; F) Mastectomia radical modificada (após a cirurgia).

Figura 9.18. Representação da incisão da mastectomia radical modificada, in-cluindo a área da biópsia prévia.