5/25/2018 cap3

1/49

98

CAPITOLUL 3 . EPIDEMIOLOGIE GENERALA

1. Conceptele de baz!ale epidemiologiei

Obiective educationale:

! definirea no!iunilor de baz"ale epidemiologiei! sus!inerea caracterului cauzal al unor asocia!ii! definirea domeniilor de aplicare ale epidemiologiei

Epidemiologia este !tiin"a care studiaz# din punct de vedere cantitativ distribu"ia !i frecven"a

determinan"ilor problemelor de s#n#tate !i boal#ntr-o popula"ie.(MacMahon 1960)

n 1983 Last propune urm#toarea defini"ie: studiul distribu"iei !i determinan"ilor st#rilor !i evenimentelor

din popula"ii diferite, precum !i aplicarea rezultatelor la controlul problemelor de s#n#tate. A!adar Last

adaug#o component#cu caracter aplicativ.

Obiectul preocuparilor epidemiologieil constituie grupul populational NU individul.

Acestea pot fi:

-Popula"ie tinta de referinta(de exemplu cea care locuieste intr-un anumit teritoriu

-Grup particular de bolnavi (epidemiologia clinica)

Obiectivele epidemiologiei

1. Descrierea distribu"iei de boli

- Descrierea distribu"iei bolilor sau a factorilor de risc n func"ie de caracteristicile personale aleindivizilor grupului uman luat n studiu .

- Descrierea tendin"elor sau a evolu"iei temporale a bolilor sau factorilor de risc n popula"ie .- Descrierea distribu"iei geografice (spa"iale) a bolilor sau a factorilor de risc.

2. Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de transmitere a acestora.- Dovedirea existentei unor relatii intre factorii explicativi !i rezultatele pe care le genereaza acestia

(factori de risc boala).

3. Predictia n legatura cu numarul probabil al bolilor dntr-o popula"ie data !i cu caracterul distributiei

bolilor n aceea popula"ie

4. Fundamentarea programelor de prevenire !i combatere a bolilor ntr-o popula"ie data , sau de ameliorare

a serviciilor de s#n#tate destinate popula"iei.

5/25/2018 cap3

2/49

99

Nivelele cercetarii epidemiologice:

1. Nivelul cunoasterii (explicatiei cercetarea fundamentala).

2. Nivelul interventiei (actiuni cercetarea aplicativa).

Nivelul interventiei are patru componente:

- profilaxia primara reprezinta evitarea initieri !i declansarii procesului patologic prin masuri carevizeaza persoana (vaccinuri , seruri , chemoterapia contactilor , clorinarea apei , etc.)

- profilaxia secundara are drept scop depistarea precoce a bolii n vederea instituiri unui tratamentcare s#evite cronicizarea.

- profilaxia tertiara are drept scop evitarea urmarilor nefaste ale bolilor.- profilaxia primordiala are drept scop modificarea distributiei factoriilor de risc n mediu fizic !i

social (presupune actiunea integrata a tuturor sectoarelor social-economice , spre deosebire de

precedentele trei care sunt n primul rand responsabilitatea servicilor de s#n#tate).

Domeniile de aplicare ale epidemiologiei:

! s#n#tatea public#:1. taxonomia (clasificarea) bolilor;2. descrierea tabloului real (istoriei naturale) a bolilor n colectivitate;3. determinarea frecven"ei factorilor de risc;4. descrierea !i explicarea modelelor de morbiditate !i mortalitate;5.

depistarea !i supravegherea de mas#a bolilor;

6. prevenirea !i controlul comunitar al bolilor;7. planificarea sanitara !i promovarea actiunilor de s#n#tate;8. evaluarea ac"iunilor, procedeelor !i serviciilor de s#n#tate.

! medicina clinica:1. descrierea istoriei naturale a bolii

2.determinarea valorilor normale

3.completarea tabloului clinic !i identificarea de sindroame noi4.studiului etiologiei bolilor

5.ameliorarea perspectivelor clinice(prin evaluarea eficacitatii interventiei prin evaluarea

procedeelor diagnostice !i terapeutice)

6.evaluarea tehnologiilor medicale vechi !i noi

7.citirea critica a literaturii de specialitate

5/25/2018 cap3

3/49

100

Metode folosite de epidemiologie

Caracteristicile metodelor folosite de epidemiologie:

! empirica! numerica! probabilistica! comparativa

Metodele utilizate de epidemiologie:

! sistemul curent de informatii! biostatistica! esantionajul! metode speciale de definire !i determinare a loturilor de studiu! tehnici de m#surarea riscurilor! tehnici de m#surarea supravie"uirii! standardizarea,etc.

Studiul cantitativ al epidemiologiei se refer#la ct de mult dntr-o problem#de s#n#tate, nseamn#boal#

sau ntmplare.

Distribu"ia studiat#prin intermediul epidemiologiei se refer#la studiul reparti"iei n popula"ie a problemelorde s#n#tate n func"ie de loc, timp !i de caracteristicile personale.

Scopul epidemiologiei const# n ob"inerea, interpretarea !i utilitarea informa"iilor despre s#n#tate pentru a

promova s#n#tatea !i a reduce boala. Folosind aceast# defini"ie este evident c# epidemiologia se ocup#cu

popula"iile nu numai n ceea ce prive!te moartea, boala sau incapacitatea, dar !i cu st#rile pozitive de

s#n#tate !i cu mijloacele prin care se mbun#t#"e!te starea de s#n#tate. Epidemilogia este o disciplin#

crucial# pentru promovarea s#n#t#"ii publice. Ea presupune un set de propuneri, abord#ri !i o teorie ce

permite detectarea problemelor de s#n#tate, asocierea ntre s#n#tate !i boal#, cuantificarea factorilor de risc,testarea interven"iilor de s#n#tate public# !i tratamentelor, schimbarea statusului de s#n#tate de-a lungul

timpului.

Epidemiologia este o disciplin# care permite descrierea distribu"iei persoanelor s#n#toase sau clasificarea

s#n#to!i/bolnavi, astfel:

Care este problema de s#n#tate !i care este frecven"a ei?Cine este afectat?

Unde !i cnd se manifest#aceast#problem#de s#n#tate n popula"ie.

5/25/2018 cap3

4/49

101

No!iuni de baz"n epidemiologie:

Epidemiologia presupune de asemenea cunoa!terea mijloacelor de comparare a caracteristicilor de s#n#tate

dntr-o popula"ie. Epidemiologia poate s#joace un rol n identificarea cauzelor problemelor de s#n#tate, ca

de exemplu:

! cauze genetice! agen"i infec"io!i! comportamente specifice, particulare! expunere al anumite condi"ii de mediu

Abordarea epidemiologic# permite un studiu n cadrul c#ruia cauza poate fi descris# ca ipotez# !i apoi

testat#. Obiectivul primar n epidemiologie const# n a judeca dac# asocierea ntre expunere !i boal#este

cauzal#.

Asocierea cauzal# este aceea n care schimbarea frecven"ei !i calit#"ii unei expuneri este rezultatul unei

schimb#ri corespunz#toare a frecven"ei bolii sau rezultatului ce se studiaz#.

Judecata asupra cauzalit#"ii bolilor necesit# evaluarea validit#"ii !i g#sirea explica"iilor alternative posibile

ale rezultatelor. Necesit#deasemenea evaluarea rolului !anselor, erorilor sau factorilor de confuzie.

Odat# ce boala a ap#rut, cu ajutorul epidemiologiei se pot monitoriza desf#!urarea !i rezultatul ei, acesteelemente constituind istoria natural#a bolii.

Epidemiologia permite de asemenea formularea de raspunsuri privitoare la eficacitatea interven"iei !i

terapiei !i impactul lor n popula"ie.

! Ct de important#este interven"ia specific#pentru controlul bolii n comunitate?! Este o anume interven"ie mai eficace dect alt#interven"ie?! Care sunt rezultatele comparative a dou#interven"ii alternative?

Epidemiologia nu poate n mod singular !i ac"ioneze eficient. Ea trebuie s#interac"ioneze cu serviciile de

cercetare a s#n#t#"ii, cu economi!tii n s#n#tate sau cu alte !tiin"e sociale !i comunitare. Astfel,

epidemiologia are multe aplica"ii n clinica, este un mijloc esen"ial pentru a face utile informa"iile privind

problemele de s#n#tate, amplitudinea lor, preven"ia, prognoza, tipul de tratament !i impactul interven"iilor.

Dac#datele epidemiologice sunt utilizate n dezvoltarea politicilor de s#n#tate, ele trebuie s#emit#ipoteze

pentru care cei ce stabilesc strategiile n s#n#tate, s# cear# r#spunsuri !i s# fac# aceasta ntr-un mod

conving#tor !i captivant.

Indivizi bolnavi sau popula"ie bolnav#? ntrebarea De ce a f#cut acest bolnav aceast# bola# n acest

moment? este un punct de plecare interesant, deoarece n general medicii au un interes natural pentru

5/25/2018 cap3

5/49

102

aflarea etiologiei cazului de boal# individual. Caracteristica principal# a medicinei clinice prevede

acceptarea responsabilit#"ii pentru fiecare caz individual. Dar un medic cu experien"#n epidemiologie se va

ntreba nu numai care este diagnosticul !i ce tratament va acorda pacientului?ci !i, De ce s-a ntmplat

aceasta, ar fi putut fi prevenit#?

Scopul constant al epidemiologiei este de a r#spunde ntreb#rii lui Acheson Roy: De ce a dezvoltat acest

bolnav, aceast#boal#n acest moment?. Baza metodei caz-control const#n descoperirea diferen"elor ntre

indivizii s#n#to!i !i cei bolnavi. La fel !i anchetele epidemiologice de cohort# se bazeaz# pe cercetarea

factorilor de risc, identificnd anumi"i indivizi ca fiind mai susceptibili de adezvolta boala, dect sunt al"i

indivizi . ncercnd s#testeze dac#ace!ti factori de risc sunt deasemenea !i cauzele capabile s#explice de

ce anumi"i indivizi fac boala n timp ce al"ii r#mn s#n#to!i, epidemiologia aplic# aceste studii n scop

preventiv. Compara"iile n cadrul popula"iilor au dus la multe confuzii (n special n medicina clinic#) n

definirea normalit#"ii.

Studiul epidemiologiei bolilor conduce la abordarea centrat# pe individ !i la utilizarea riscului relativ ca

reprezentare de baz#a for"ei etiologice prin calcularea riscului indivizilor expu!i relativ la riscul indivizilor

non-expu!i. Conceptul de risc relativ aproape c#exclude alte abord#ri ale cuantific#rii importan"ei cauzale.

Riscul relativ poate fi cea mai bun# m#sur# a for"ei (asocia"iei) etiologice, dar nu este o bun# m#sur# a

tuturor asocia"iilor etiologice sau a importan"ei agentului asupra s#n#t#"ii publice.

Cercetarea cauzelor bolilor !i m#surarea poten"ialului lor admite heterogenitatea expu!ilor dint-o popula"iestudiat#. De exemplu, dac# toat#popula"ia ar fuma 20 de "ig#ri pe zi, atunci studiile clinice caz-control !i

studiile de cohort#, ar conduce la concluzia conform c#reia cancerul ar fi boal#genetic#. Acest lucru, ntr-

un anume sens ar fi adev#rat dac#fiecare individ expus la agentul cauzal, iar atunci distribu"ia cazurilor ar fi

n exclusivitatea determinat#de susceptibilitatea individual#.

Epidemiologia este definit#n termeni de studiu asupra distribu"iei determinan"ilor bolilor, dar n termeni de

studiu asupra distribu"iei determinan"ilor bolilor, dar trebuie avut n vedere faptul c#cea mai r#spndit#este

cauza specific#, iar cel mai greu este de identificat cauza care este universal prezent#!i care din acest motivnu are influen"#asupra determinan"ilor bolilor.

Prin urmare, trebuie realizat#distinc"ia ntre dou#p#r"i ale ntreb#rii asupra etiologiei bolilor:

Care sunt cauzele cazurilor de boal#?

Care sunt cauzele inciden"ei bolilor?

sau

De ce anumi"i indivizi au hipertensiune arterial#?

De ce n anumite popula"ii este mai mare rata indivizilor cu HTA dect n alte popula"ii?.

5/25/2018 cap3

6/49

103

R#spunsul poate fi: datorit# diferen"elor de ordin genetic la care se adun# n mic# m#sur# mediul

nconjur#tor !i comportamentul de via"#.

Studiul determinan"ilor bolilor n popula"ie ajut# la realizarea !i n"elegerea deplin# a diferen"elor ntre

indivizi. Ceea ce deosebe!te dou#grupuri popula"ionale nu are tangen"#cu caracteristicile individuale, fiind

mai degrab#o transla"ie a ntregii distribu"ii, o influen"#n mas#ce ac"ioneaz#la nivelul ntregii popula"ii.

Pentru a identifica determinan"ii ratei de inciden"#!i prevalen"#trebuie studiate caracteristicile popula"iei !i

nu caracteristicile indivizilor.

2. Termenii utiliza"i n studiile epidemiologice:

Epidemie apari"ia unei boli sau a unei grupe de boli cu caracteristici similare ntr-o colectivitate uman#,

cu o frecven"#net n exces fa"#de frecven"a normal a!teptat#

.

Asocia!ia epidemiologic" rela"ia ce se poate dovedi c#exist#ntre dou#categorii distincte: factori de risc

sau factori de protec"ie pe de o parte !i boala !i urm#rile bolii (incapacitate, invaliditate, infirmitatea,

handicap, deces) pe de alt# parte. n studiile popula"ionale umane se emit ipoteze, apoi se ncearc#

demostrarea sau dovedirea acestor ipoteze !i se specific#existen"a unei asocia"ii care va fi baz#de pornire

pentru ac"iunile sau pentru programele de s#n#tate.

Asocia"ia epidemiologic#poate fi:! Direct#: atunci cnd factorul determinant produce apari"ia efectului! Fals#: atunci cnd se emite o ipotez# de existen"# a unei asocia"ii epidemiologice, careulterior se dovede!te a fi incorect#

! Indirect#:atunci cnd asocia"ia epidemiologic#pare a fi direct#, dar este de fapt determinat#de al"i factori, numi"i factori de confuzie.

Factori de risc orice condi"ie care poate fi descris#!i dovedit#c#se asociaz#apari"iei unei anumite st#ri

morbide cu o frecven"#superioar#celei a!teptate.

Factori de protec!ie condi"ia care prin existen"a ei men"ine starea de s#n#tate a unei popula"ii (ex. Factoricomportamentali, factori de mediu, medicamente, vaccinuri, etc.).

Factori indiferen!i factori despre care cel pu"in pn#n prezent nu se cunoa!te c#s-ar asocia cu starea de

s#n#tate sau starea de boal#a unei popula"ii.

Risc no"iune de probabilitate. Exprimarea n cifre probabilitatea apari"iei bolilor sau decesului n prezen"a

sau absen"a factorilor de risc.

Popula!ia la risc popula"ia purt#toare a factorilor de risc, popula"ia susceptibil#de a dezvolta o anumit#

boal#.

5/25/2018 cap3

7/49

104

Inferen!a epidemiologic" generalizarea datelor ob"inute din studiile pe e!antioane, la popula"ia general#

sau global#din care a fost extras e!antionul.

Cauzalitatea rela"ia dintre to"i factorii de risc !i efectele pe care le-ar putea produce.

Principalele criterii de cauzabilitatesunt (dup#Evans):

1. Caracterul ra!ional(plauzibil) al rela"iei cauzale, cu rezerva de a nu fi exclusivi!ti, n sensul c#totceea ce cunoa!tem n prezent s-a dovedit !i nu mai este nimic posibil de cercetat.

2. For!a asocierii se m#soar#cu ajutorul riscului relativ (RR) !i riscului atribuibil (RA). Cu ajutorulfor"ei de asociere se poate demonstra c#:

- prevalen"a bolii la expu!i este mai mare dect la nonexpu!i sau c#exist#o asociere ntre - -

expunere !i boal#

- inciden"a cazurilor (cazuri noi de boal#)este mai mare la expu!i fa"#de nonexpu!i

- prevalen"a factorilor de risc este mai mare la bolnavi dect la s#n#to!i

3. Consisten!a asocia!iei relev#dac#asocierea cauz#-efect prezent#n locuri, momente !i cercet#ridiferite.

4. Specificitatea m#soar#dac#efectul (boala) este prezent(#) numai atunci cnd factorul de risc esteprezent. Specificitatea cauzalit#"ii este valabil#pentru bolile monofactoriale (ex.:febra tifoid#apare

numai n prezen"a bacilului tific) !i nu are relevan"# pentru bolile plurifactoriale (ex.:cancere, bolicardiovasculare).

5. Rela!ia n timp (expunerea s# preceada efectul) nu neag# asocierea cauzal# dar nici nu oconfirm#; reclam# existen"a unei perioade de laten"# a factorului de risc care precede declan!area

bolii.

6. Rela!ia doz"-efect(gradient) este rela"ia direct#existent#ntre calitatea sau cantitatea factoruluide risc !i apari"ia efectului (bolii); cu ct factorul de risc este mai crescut sau mai intens, cu att

efectul este mai pronun"at.

7. Coeren!a se refer# la existen"a unei echivalen"e sau asem#n#ri ntre concluziile cercet#riiepidemiologice !i concluziile altor cercet#tori.

8. Insuficien!a altor explica!ii argument n plus pentru nt#rirea ipotezei privind asocierea cauz#-efect.

9. Proba experimental" a asocia"iei cauzale const# n administrarea ubui factor de risc ntr-opopula"ie !i urm#rirea efectelor. Acest criteriu ridic#probleme de ordin etic !i deontologic.

5/25/2018 cap3

8/49

105

3. Clasificarea anchetelor epidemiologice

Anchetele epidemiologice se pot clasifica dupa mai multe criterii:directia studiului: relatia temporala dintre

expunerea la factorii de risc !i efect n raport cu momentul studiului. O alta abordare este n functie de

obiectivele urm#rite.

Dup"obiectivul urm"rit:

1. Anchete descriptive2. Anchete analitice

! prospective (de cohort#)! retrospective (caz-control)

3. Anchete de interventie/experimentaleTIPURI SPECIALE DE M#SUR#RI ALE INCIDEN$EI %I PREVALEN$EI

Rata Tip Num#r#tor Numitor

Rata morbidit#"ii Inciden"a Cazuri noi de boal#nonfatal#

Totalul popula"iei la risc

Rata mortalit#"ii Inciden"a Num#rul de deceseprintr-oboal#(sau toatecauzele)

Totalul popula"iei

Rata fatalit#"ii Inciden"a Nr. de decese printr-oboal#

Nr. de cazuri cu acea boal#

Rata atacului Inciden"a Nr. de cazuri cu o boal# Totalul popula"iei la risc, pe operioad#de observa"ie limitat#

Rata bolii laautopsie

Prevale"a Num#rul de de cazuride o boal#

Nr. de persoane autopsiate

Rata defectelor lana!tere

Prevalen"a

Nr. de copii cu oanumit#anormalitate

Nr. de n#scu"i vii

Perioadadeprevalen"a

Prevalen"a

Nr. de cazuri existenteplus cazurile noi

diagnosticate ntr-oanumit#perioad#detimp

Totalul popula"iei

5/25/2018 cap3

9/49

106

TIPURI DE STUDII EPIDEMIOLOGICE

TIPUL STUDIULUI ALT$DENUMIRE UNITATEA DESTUDIU

Studii observa"ionale

Studii descriptiveStudii analitice ecologice n sec"iune caz-control cohort#

de corela"iede prevalen"#caz-martorde urm#rire

Popula"iiIndiviziIndiviziIndivizi

Studii experimentaleStudii controlate randomizateStudii n terenStudii n comunitate

Studii de interven"ieStudii clinice

Studii de interven"ie ncomunitate

Pacien"iIndivizi s#n#to!iComunit#"i

TIPURI DE STUDIISTUDII DESCRIPTIVE

OBSERVA%IONALE TRANSVERSALEAplica"ii

Cazuri raportate (caz clinic) Evaluarea !i monitorizarea st#rii de s#n#tate Serii de cazuri Planificarea priorit#"ilor !i resurselor Studii ecologice (de

corela"ie) Elaborarea de programe de prevenire/terapeutice

Studii de prevalen"# Definirea ariei de aplicare a programelor Evaluarea programelor Descrierea istoriei naturale a bolilor Formularea ipotezelor

STUDII ANALITICEOBSERVA%IONALE ETIOLOGICE

Caz-control Cohort#retrospectiv#/prospectiv#/prospectiv-istoric#

DE INTERVEN%IE

Studii clinice

5/25/2018 cap3

10/49

107

Dup"direc!ia studiului

1. Anchete transversale de prevalen"# ecologice2. Anchete longitudinale

! de cohort#(prospective, prospectiv istorice-ambispective, cohorta retrospectiva)! caz-control (retrospective)

Anchetele transversale

In mod curent sunt denumite studii de prevalenta, deoarece analizeaza prezenta unei boli sau a unui factor

de risc , n mod particular , ntr-o popula"ie data, fara s#se faca referire la trecut , sau fara s#se urmareasca

evolutia lor n viitor. Ele reprezinta echivalentul unui sondaj riguros !i stiintific construit, sau instantaneul

fotografic al unei situatii precise, n populatia studiata.

Studiile transversale sunt , inainte de orice descriptive, desi exista !i abordarile cross-sectional care culeg

concomitent informatii despre boala !i expunerea la factorii de risc permitand calcularea OR pe baza

rationamentului: expunerea reala a fost anterioara efectului observat n prezent.

Rezultatele studiilor transversale au doua directii principale de aplicare:

! demararea programelor de s#n#tate public#preventive !i curative! formularea de ipoteze etiologice ce urmeaza a fi testate n alte studii analitice sau experimentale

Anchete descriptive

! rapoartele de cazuri,! seriile de cazuri! studiile ecologice (corelationale)! anchetele de prevalenta propriu zise

Cazurile clinice raportate, descriu o observatie neobisnuita , care poate s# constituie prima etapa de

recunoastere a unei noi maladii sau factor de risc.

nu se pot comunica informatii de la mai mult de cinci pacienti,

5/25/2018 cap3

11/49

108

abordarea este pur descriptiva (se utilizeaza daca este cazul numai valori absolute, nu se calculeazaindicatori sintetici, nu se pot utiliza reprezentari grafice)

limitele acestei abordari tin de caracterul subiectiv al selectiei cazurilor, legat de experienta !i domeniulde interes al cercetatorului.

in ciuda dezavantajelor o treime din articolele de medicina clinica sunt raportari de cazuri.

Seriile de cazurireprezinta etapa urmatoare , prin gruparea observatiilor similare !i stabilirea, n acest fel a

probabilitatii existentei unei entitati patologice.

ele pot, n anumite situatii, s#sugereze n mod foarte pregnant existenta unui factor etiologic totusi traduc inainte de toate experienta !i capacitatea de observatie a unui cercetator nu permit generalizarea concluziilor; nu permit stabilirea frecventei unei boli: ar fi necesar pentru aceasta un studiu de incidenta sau de

prevalenta

seriile de cazuri nu inlesnesc nici aprecierea importantei n mod statistic a unui factor de risc, pe care ipot eventual sa-l sugereze. (In acest caz ar fi necesar un grup de comparatie).

Studiile de corelatie, sau studiile ecologicepermit efectuarea unei analize la o scara mai larga. Plecand de

la date care exista n mod pasiv la nivelul unor populatii (rate de mortalitate, valoarea vanzarilor unor

produse),

din punct de vedere tehnic se bazeaza pe calcularea unor coeficienti de corelatie

au cateva puncte slabe: valorile pe care le utilizeaza reprezinta medii calculate la nivel populational, nuinformatii culese la scara individuala.

aceste studii introduc notiunea de comparatie trebuie detinute date despre popula"ie pentru a puteastabili o corelatie intre un factor de risc !i boala studiata. Ele folosesc notiunea de frecventa a bolii !i a

factorului de risc

sunt abordari transversale n masura n care ele suprapun doua tipuri de date (frecventa factorului derisc !i fecventa bolii), culese n aceeasi perioada

in sfarsit , ele sunt usor de realizat intr-un timp scurt, caci fac apel la date de statistica descriptiva , carese afla colectate n mod pasiv n sistem

aceste studii nu permit s#cunostem daca persoana care a facut boala este cu adevarat !i cea expus#, decidaca factorul de risc urmeaza a fi interpretat ca atare.(Daca exista o corelatie intre cantitatea de grasimi

animale consumata ntr-o tara !i incidenta cancerului de san, persoanele bolnave , cu aceasta maladie,

sunt cu adevarat cele care au ingerat grasimi animale?)

studiile ecologice nu permit controlul factorilor de confuzie. in sfarsit , un factor de risc real poate s#nu fie identificat printr-un studiu ecologic daca este diluatde

caracteristicile unei populatii

studiile ecologice la scara mare sufera totusi prin lipsa informatiei individuale.

5/25/2018 cap3

12/49

109

Anchetele de prevalentacombina calitatile studiilor serie de cazuri !i ale studiilor ecologice, eliminand n

acelasi timp unele din dezavantajele lor:

culegerea de date se facela nivel de individ !i astfel pot fi controlati factorii suspicionati ca factori deconfuzie

conditiile de selectie a grupului studiat permit efectuarea calculelor de statistica descriptiva exista un grup de comparatie

Anchetele descriptive

Anchetele descriptive prezint#popula"ia "int#din punct de vedere al unor caracteristici:

! caracteristici personale ale colectivit#"ii (vrst#, sex, categoria social#, etc.)! caracteristici temporale: distribu"ia temporal#a bolilor !i a factorilor de risc! caracteristici spa"iale: distribu"ia spa"ial#a bolilor !i a factorilor de risc

Studiile descriptive nu permit s#se caute dac#sunt prezente sau nu asocia"iile epidemiologice !i nu permit

inferen"e de tip cauzal. Pe baza datelor ob"inute din anchetele descriptive se pot face estim#ri de parametri,

estimarea fiind valid#dac#se asigur#reprezentativitatea lotului studiat.

Aplica!ii ale anchetelor descriptive:

1. Evaluarea st#rii de s#n#tate a popula"iei2. Monitorizarea st#rii de s#n#tate3. Planificarea resurselor necesare n domeniul s#n#t#"ii popula"iei4. Elaborarea resurselor necesare n domeniul s#n#t#"ii popula"iei5. Descrierea istoriei naturale a bolilor6. Descrierea spectrului bolii pentru o anumit#afec"iune

Descrierea distribu!iei bolilor &i a factorilor de risc n func!ie de caracteristice personale ale

membrilor popula!iei !int"

Cele mai frecvente caracteristici personale analizate sunt: sexul, vrsta, categoria social#.

Vrsta intereseaz# dac#exist# diferen"e n modul de distribu"ie a frecven"ei bolilor sau deceselor ntre

diferite grupe de vrst#deoarece cu vrsta se produc modific#ri metabolice, naintarea n vrst# produce

fenomene de uzur#, iar rezisten"a organismului se reduce. M#surarea distribu"iei n func"ie de vrst# se

efectueaz# n optic# transversal#. Prin efect de cohort# se n"elege efectul pe care l poate exercita o

genera"ie asupra distribu"iei transversale pe cauze de vrst#a unui anumit atribut.

5/25/2018 cap3

13/49

110

Sexul distribu"ia bolilor n func"ie de sex intereseaz#deoarece exist#o serie de boli care se ntlnesc cu o

frecven"#mai mare la b#rba"i fa"#de femei. Diferen"ele n distribu"ie se explic#prin:biologia diferit#, rolul

!i statutul diferen"iat al sexelor, expunerea diferit#la factori de risc.

La femei predomin#bolile endocrine, diabetul, afec"iunile colecistului, calculoze, tumori benigne.

La b#rba"i predomin#afec"iunile ulceroase, hernii, accidente, ateroscleroz#, cancer pulmonar.

Deosebirea ntre sexe a distribu"iei bolilor sau deceselor se m#soar#prin calcularea unor propor"ii simple,

indici de frecven"#sau de structur#, indice de masculinitate.

Caracteristici sociale personale:

locul na!terii este important de studiat n cercet#rile epidemiologice deoarece s-a constatat c#emigran"iipoart#timp de o genera"ie modele de morbiditate din "ara lor

modele culturale, obiceiuri dictate de credin"e categoria social#propriu-zis#: ocupa"ia, nivel de instruire, stare civil#. Este important de studiat pentru

c# incorporeaz#nivelul de cultur#, anumite comportamente, venitul, nivelul de trai, tipul de locuin "#,

nivelul de confort

Descrierea distribu!iei frecven!ei bolilor sau a factorilor de risc n func!ie de caracteristice spa!iale

Prin acest tip de descriere este posibil s#se identifice zone cu o frecven"#nea!teptat#a bolilor sau diferen"e

ntre regiuni. Descrierea distribu"iei bolilor (deceselor) se poate face n func"ie de: frontiere naturale frontiere administrative

Frontierele naturale delimiteaz# zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvolt#rii unor boli

sau dimpotriv# izoleaz# popula"ii cu obiceiuri !i comportamente diferite, definesc zone cu o structur#

economic# relativ omogen# ori circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al

accesibilit#"ii la asisten"a medical#. Frontierele naturale nu "in cont de frontierele administrative.

Frontierele administrative creeaz# facilit#"i de investigare !i raportare de datelor; frontierele na"ionaleconstituie bariere pentru bolile transmisibile supuse declar#rii.

n multe "#ri exist# modele caracteristice ale morbidit#"ii !i mortalit#"ii determinate de anumi"i factori

economico-sociali !i culturali care influen"eaz#starea de s#n#tate.

Standardizarea reprezint#metoda adecvat# pentru compararea distribu"iei spa"iale a bolilor. Reprezentarea

grafic#care eviden"iaz#frecven"a bolilor (sau factorilor de risc) n profil teritorial este cartograma.

Descrierea distribu!iei frecven!ei bolilor &i a factorilor de risc n func!ie de caracteristice temporale

5/25/2018 cap3

14/49

111

Trendul reflect# schimb#ri ale modelelor distribu"iei bolilor n evolu"ia lor secular#. Trendul arat# dac#

tendin"a frecven"ei unor boli este n cre!tere sau n descre!tere sau dac#apar pr#bu!iri sau vrfuri n evolu"ie

care prezint# interes pentru explicarea trendului. Trendul este utilizat !i pentru a face predic"ii asupra

evolu"iei frecven"ei unor boli. Uneori pot apare erori de interpretare3 a trendului legate de:

modific#ri ale criteriilor de diagnosticare a bolilor modificarea factorilor care condi"ionez#unele boli schimb#ri n clasificarea bolilor schimb#ri n compozi"ia popula"iei

Varia!iile ciclice (evolu"ii sinusoidale) reprezint# cre!teri sau descre!teri n evolu"ia frecven"ei unor boli

sau decese. Identificarea lor prezint#importan"#n organizarea asisten"ei medicale !iplanificarea resurselor.

Fluctua"iile ciclice sunt ntlnite mai ales n cazul bolilor infec"ioase, dar !i n unele boli cronice.

Evolu!ii nea&teptate prin modificarea brusc#!i nea!teptat#a unor factori de risc.

5/25/2018 cap3

15/49

112

Anchete analitice

Obiective educationale:

! s"cunoasca principiile de proiectare a unei anchete analitice! s"poata masura riscurile, asociatiile &i impactul expunerii asupra popula!iei! s"fie capabili s"anlizeze &i s"interpreteze rezultatele

Anchetele analitice, sunt anchete epidemiologice de tip observational, investigheaza relatiile dintre doua

categorii de evenimente: factor de risc !i boala, permitand inferente de tip cauzal.

Indiferent de tipul de ancheta analitica, trebuie stabilit de la nceput:

care este obiectul investigatiei care este populatia de studiu care sunt variabilele de cercetatVariabilele studiate ntr-o ancheta analitica sunt de doua tipuri:

expunerea rezultatul

Expunerea:este reprezentata de prezenta oricarui factor incriminat a fi cauzal sau responsabil de un anumit

rezultat.

Expunerea poate fi: activa, atribuita de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit tratament) in studiile

experimentale

pasiva (varsta, sexul)-in anchetele observationale

O alta clasificare a expunerilor este urmatoarea:

naturale cu variabila intrinseca (TA, greutate) comporatamente (fumat, sedentarism) tratmente prescrise de medic aceptate sau nu de persoane tratamente impuse de investigator anchetele experimentale

Expunerile din studiile observationale genereaza nesiguranta n functie de susceptibilitatea egala a pers

oanelor anterioara expunerii la un factor. De aceea n investigatiile de tip observational potentialul de

expunere este mult mai mare decat n investigatiile de tip experimental.

Rezultatuleste reprezentat de efctul considerat ca s-ar datora unei anumite expuneri.

Rezultatul trebuie definit anterior inceperii anchetei prin formularea de criterii:

5/25/2018 cap3

16/49

113

daca acestea sunt relationate caracteristicilor bolii vor fi de tipul moi (in engleza soft and point) daca acestea sunt relationate rezultatului bolii vor fi de tipul tari (in engleza: hard and point)

Expresia cantitativa a relatiei dintre factorul de risc !i boala depinde de :

natura celor doua categorii de variabile (factor de risc !i boala):! de tip cantitativ (coeficient de corelatie)! de tip calitativ (testul chi patrat)! una dintre variabile este de tip calitativ iar cealalta de tip cantitativ (analiza de varianta)

nivelul variabilelor:! de tip dichotomic (alternativ)! de tip polichotomic (mai multe straturi)

Rezultatelepot fi examinate intr-un singur studiu n legatura lor cu o singura expunere , sau cu mai multe

nivele de expunere.

Rezultatul care se obtine poate fi masurat n mod diferit prin:

!deces!dimensinile tumorii!intensitatea durerii!calitatea vietii

Axele care definesc investigatiile epidemiologice

Relatiapoate fi :

!transversala: observarea !i masurarea concomitenta a expunerii !i a rezultatului (pe un grafic Lexiscorespunde culoarului transversal vertical)

!longitudinale: (pe un grafic Lexis corespund culoarului oblic longitudinal)!de cohorta : investigatia se face de la expunere spre rezultat!caz-control: investigatia porneste de la rezultat spre expunere.

Realizarea n timp:

!istorica: expunerea a fost facuta inainte de declansarea investigatiei!concomitenta (simultana): expunerea !i rezultatul se studiaza simultan!mixta

Selectia subiectilor se face:

!in functie de expunere (anchetele de cohorta)!in functie de rezultat (anchetele caz-control)!alte selectii (nici legate de expunere, nici de rezultat)

5/25/2018 cap3

17/49

114

"Anchete longitudinale

Tipuri de anchete de cohort"

!Anchetele propriu zis prospectiven care cazul de boala (decesul) e vazut ca rezultat al expuneriiprecedente

!Anchetele de cohorta retrospectivan care datel despre factorul de risc !i despre boala sunt culesedin trecut (fie din documente medicale sau de alt tip , fie sunt cautate de investigator)

!Anchetele de tip prospectiv istoric (ambispective). ncadrul acestora expunerea !i rezultatul auaparut n trecut , dar se urmareste n timp aparitia altor rezultate datorate aceleeasi expuneri.(de

obicei aceste anchete sunt initiate caurmare a unor expuneri care survin accidental: ex Cernobal,

sau profesional soldatii care au luptat n primul razboi din Golf , etc)

Schema Modelul anchetelor prospectiv istorice

Expunere

Efect +

Efect -

Efect +

Efect -

opulatie

FR

FR +

-

+

FR -

Imediat

Efect +

Retrospectiv Prospectiv

Efect -

5/25/2018 cap3

18/49

115

Cohortele luate n studiu pot fi ;

!fixe,cand nu se mai admite intrarea nici unei persoane dupa declansarea studiului!dinamice, cand pe parcursul urmaririi se ataseaza !i alte persoane

In masurarea efectelor finale se tine seama de indice: ani-persoane in urmarire (se contabilizeaza numarul

anilor de observare pana la aparitia efectului pentru fiecare persoana)

5/25/2018 cap3

19/49

116

ANCHETELE DE COHORTA

OBIECTIVE EDUCATIONALE:

-Proiectarea unei anchete de cohorta;

-Masurarea riscurilor, asociatiilor si a impactului expunerii asupra populatiei;

-Analizarea si interpretarea rezultatelor unei anchete de cohorta

ANCHETELE DE COHORTA

Scopul:

-de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociatii epidemiologice

-de a efectua inferente epidemiologice de tip cauzal;

-de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii, sau in

urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa.

Natura:

-Sunt studii observationale, care, uneori, se realizaeaza intr-o maniera experimentala deoarece directia

acestor investigatii este de la factorul de risc spre boala.

-Nu sunt insa anchete experimantale pentru ca investigatorul nu administreaza factorul de risc, ci doar

constata, intr-o optica longitudinala, relatia dintre factorul de risc si boala. Deci, directia acestor anchete

este prospectiva.

Alte denumiri:

-studii de asteptare (pornind de la factorul de risc se asteapta aparitia bolii);

-studii de urmarire (follow-up) (supravegherea in timp a unor loturi de persoane pentru a detecta aparitia

cazurilor noi de boala);

-studii etiologice (se refera la relatia dintre factorul cauzal si boala);

-studii de incidenta (pornind de la factorul de risc si asteptand boala, toate cazutile care apar sunt cazuri

noi).

5/25/2018 cap3

20/49

117

Modele

Modelul de ancheta difera in functie de modul de alegere a esantionului:

Esantionul poate fi:

-reprezentativ pentru toata populatia;

-reprezentativ pentru doua cohorte (cohorta expusa la risc si cea neexpusa la risc).

Modelul de tip 1

Se constituie un esantion reprezentativ pentru populatia tinta care se autodivide in doua loturi: unul expus la

factorul de risc, celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmareste persoanele expuse sineexpuse asteptand aparitia bolii sau a decesului.

Se asteapta ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expusi la factorul de risc decat cei neexpusi.

Acest model este indicat a fi utilizat cand factorul de risc este relativ frecvent in populatie. Daca factorul de

risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigatiilor, esantion ales ar trebui sa fie

mult mai mare.

Modelul de tip 2

Se aleg 2 esantioane : unul cuprinzand subiectii expusi la risc (lotul test), celalat pe cei neexpusi (lotul

martor), fiecare esantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiva. Apoi investigatorul urmareste cele

doua loturi asteptand aparitia bolii sau a decesului.

Acest model este indicat cand frecventa factorului de risc in populatie este mica.

5/25/2018 cap3

21/49

118

Avantaje:

-in momentul proiectarii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dupa actiunea factorului de risc,

ceea ce confera studiului un caracter calitativ crescut;

-se pot observa si masura toate efectele pe care le genereaza expunerea la un factor de risc;

-se poate masura direct riscul bolii pentru fiecare grup.

Limite:

-de ordin logistic, legate de organizarea anchetei;

-de ordin administrativ, uneori necesitand investigatii pe populatii largi, care necesita costuri mari;

-necesita o perioada lunga de urmarire (mai ales in cazul bolilor cronice); in acest timp anumite persoane

pot deceda din alte cauze sau se pot inregistra pierderi din alte motive decat decesul (emigratii, non-raspuns

la chemarile de control);

-nu se pot repeta pe aceleasi loturi.

Masurarea si analiza datelor

Masurare

Pe baza datelor obtinute din ancheta se masoara:

-frecventa bolii sau deceselor;

-forta asocierii epidemiologice;

-impactul actiunii factorului de risc in populatie.

Datele rezutlate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul 2x2:

BoalaFactor

de risc+ -

Total

+ a b a+b

5/25/2018 cap3

22/49

119

- c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

unde: a = persoanele care fac boala din cei expusi;

b = persoanele care nu fac boala din cei expusi;

c = persoanele care fac boala din cei neexpusi;

d = persoanele care nu fac boala din cei neexpusi;

a+b = totalul expusilor;

c+d = totalul neexpusilor;

a+c = totalul bolnavilor;

b+d = totalul nonbolnavilor;

- riscul bolii (decesului) la expusi

- riscul bolii (decesului) la cei neexpusi

- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expusi fata de neexpusi:

- riscul atribuibil:

- arata cu cat este mai mare riscul la cei expusi fata de neexpusi;

5/25/2018 cap3

23/49

120

-masoara excesul riscului la expusi adica paretea din risc care se datoreaza factorului de risc.

Acest lucru se poate exprima si printr-o fractie:

- fractiunea riscului atribuita la expusi care arata cat la suta din riscul expusilor se datoreaza

factorului de risc. Se calculeaza in anchetele de tip 1.

Forta asocierii epidemiologicese masoara cu riscul relativ.

Riscul relativ poate lua valori:

-egala cu 1: nu exista nici o asociatie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la fel si la expusi si

la neexpusi;

-mai mare decat 1: exista o asociatie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este mai mare la expusi.

Cu cat este mai mare decat 1 cu atat asociatia este mai puternica;

-mai mic decat 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protectie, pentru ca riscul bolii la expusi

este mai mic fata de neexpusi.

Pentru ca asociatia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul relativ trebuie sa fie

mai mare decat 1 si semnificativ statistic (se aplica un test de semnificatie statistica c 2, sau se determina

intervalul de incredere).

Impactul actiunii factorului de risc in populatie se masoara prin riscul atribuibil in populatie (fractiunea

atribuibila in populatie a riscului):

unde : Rp incidenta bolii in populatie (sau Rpmortalitatea prin boala respectiva in populatie)

sau

unde: RR = riscul relativ

Pe = prevalenta factorului de risc in populatie

5/25/2018 cap3

24/49

121

RR 1 = puterea cu care actioneaza factorul de risc in populatie.

Fractiunea atribuibila in populatie prezinta interes pentru organizatorul de sanatate publica in elaborarea

strategiilor de interventie pentru controlul bolilor in populatie.

Analiza rezultatelor

-se efectueaza conform schemei:

Risc relativ Risc atribuibil Concluzia

RR > 1 RA > 0 factor de risc

RR = 1 RA = 0 factor indiferent

RR < 1 RA < 0 factor de protectie

-stabilirea intervalelor de incredere pentru fiecare risc.

ANCHETELE CAZURI-CONTROL

OBIECTIVE EDUCATIONALE:

-Proiectarea unei anchete caz-control;

-Masurarea fortei asociatiei epidemiologice si impactul expunerii;

-Analiza si interpretarea rezultatelor unor anchete caz-control.

SCOPUL

-de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociatii epidemiologice;

-de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observatii clinice, a lecturii sau in

urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevarata sau falsa.

NATURA

Sunt studii observationale.

5/25/2018 cap3

25/49

122

Directia realizarii investigatiei este retrospectiva: se porneste de la efect spre cauza, deci, factorul de

risc este observat si inregistrat dupa aparitia bolii.

Alte denumiri:

-studii retrospective;

-studii anamnestice (factorul de risc este cautat anamnestic).

MODELUL

Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi:

-lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afectiune) care reprezinta lotul test;

-lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezinta lotul martor.

In ambele loturi se cauta anamnestic factorul de risc.

Se asteapta ca proportia expusilor in rindul cazurilor sa fie mai mare decit proportia expusilor in rindulnonbolnavilor.

Aceste anchete se recomanda a fi folosite cind prevalenta bolii in populatie este mica (sub 10%).

Ele permit studiul asociatiei mai multor factori de risc cu aceeasi boala, mai ales ca in bolile cronice

sunt incriminati mai multi factori de risc.

Anchetele cazuri-control sunt criticate pentru ca spre deosebire de anchetele de cohorta (prospective)

nu se realizeaza intr-o maniera experimentala, deoarece directia acestor anchete este de la boala spre

5/25/2018 cap3

26/49

123

factorul de risc. In ciuda acestei critici, anchetele cazuri-control sunt cele mai frecvente pentru ca prezinta o

serie de avantaje.

1.Selectionarea loturilor

Alegerea lotului test (lotul cazurilor)

Prima si cea mai importanta operatiune, inainte de alegerea cazurilor este formularea unor criterii de

diagnostic.Pentru anumite boli exista criterii unanim acceptate (criterii elaborate de expertii OMS); pentru

alte boli aceste criterii nu exista si atunci ele trebuie formulate de investigator astfel incit sa nu fie

interpretabile (discutabile). Trebuie eliminate ambiguitatile legate de forma, de stadiul bolii. De asemenea,

este necesara delimitarea in timp si spatiu (de unde se selectioneaza cazurile). Cazurile selectionate pentru

studiu trebuie sa provina din eligibili: numai acele cazuri din perioada de timp stabilita si cu diagnosticulstabilit dupa criteriile formulate de investigator. Baza de selectie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa

pentru a obtine numarul cazurilor necesare.

Lotul test poate fi constituit din:

-bolnavi spitalizati;

-populatia tinta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; nu ar mai exista factorul de distorsiune

reprezentat de atractia bolnavului fata de spital;

-formele bolii intilnite in populatia generala ar putea fi diferite de cele care ajung in spital. Selectia cazurilor

din populatia tinta este insa mult mai costisitoare si mult mai putin facila;

-categorii special selectionate (anumite boli profesionale).

Este de dorit ca sa fie selectionate cazurile noi de boala si nu cele vechi, deoarece pot apare factori de

distorsiune (de exemplu, la cazurile vechi de boala, frecventa factorului de risc sa fie mai mica, urmare a

modificarii comportamentului unor bolnavi).

In cazul cind boala este rara suntem constrinsi sa luam in studiu atit cazuri noi cit si cazuri vechi de

boala.

Alegerea lotului de comparare (lotului control)

Reprezinta partea critica a anchetelor cazuri-control.

5/25/2018 cap3

27/49

124

Lotul de comparare trebuie sa fie similar lotului de cazuri cu exceptia bolii respective (suspectata a se

asocia factorului de risc).

Important este sa eliminam factorii de risc care, e posibil, sa fie comuni atit cazurilor cit si martorilor.

De asemenea se pune problema ca atit grupul de comparare sa fie alcatuit din persoane bolnave de alta

boala decit cea studiata si care nu se asociaza aceluiasi factor de risc care determina boala luata in studiu,

sau sa fie cit mai heterogen ( mai multe afectiuni). Este de preferat cea de-a doua varianta: grup heterogen.

Asemanarea dintre cele 2 loturi se asigura foarte frecvent prin metoda perechilor, dupa stabilirea unor

criterii de similitudine (virsta, sex, categorie sociala).

Baza de selectie pentru lotul control poate fi:

-bolnavii internati in spital pentru alt diagnostic;

-un esantion din populatia generala.

Este bine daca se utilizeaza 2 loturi de comparare: un lot din populatia generala si un lot din bolnavii

internati in spital cu alte afectiuni decit cea luata in studiu.

Determinarea numarului necesar de cazuri depinde de:

-prevalenta expunerii in grupul de comparare;

-marimea riscului relativ estimat;

-eroarea de spetaI(a );

-eroarea de speta II(b ).

Aceste elemente sunt introduse intr-o formula pe baza careia se poate determina efectivul necesar.

In ceea ce priveste efectivul grupului martor se pune intrebarea: el trebuie sa fie egal, mai mic sau mai

mare decit efectivul grupului test?

Daca boala este foarte rara si numarul cazurilor gasite este foarte mic, atunci raportul trebuie sa fie de

2-3 martori pentru un caz. Aceasta va determina cresterea puterii testului de comparare.

2.Culegerea informatiilor

5/25/2018 cap3

28/49

125

In culegerea informatiilor este necesara indeplinirea a 2 conditii:

-folosirea acelorasi metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control;

-acuratetea informatiilor sa fie cit mai mare.

Informatiile pot fi culese:

-din foile de observatie;

-prin examinarea directa sau interviu.

Deoarece informatiile se culeg dupa aparitia bolii, este posibil sa apara erori, distorsiuni generate fie:

-de catre bolnavi (nu-si amintesc despre factorii de risc);

-de catre investigator (va cauta cu insistenta prezenta factorilor de risc la cei care au

boala).

Aceste distorsiuni care pot sa apara in culegerea informatiilor pot fi evitate daca persoana care culege

informatiile nu cunoaste:

-ipoteza epidemiologica care se doreste a fi verificata;

-loturile luate in studiu.

3.Masurarea asociatiei

Datele obtinute in urma efectuarii anchetei se introduc in tabelul de contingenta 2x2:

BoalaFactori de risc

+ -

Total

+ a b a+b

- c d c+d

Total a+c b+d a+b+c+d

5/25/2018 cap3

29/49

126

Loturile cu care se pleaca sunt a+c si b+d si se cauta a si b, respectiv frecventa expunerii la bolnavi

si respectiv martori:

- frecventa factorului de risc in lotul cazurilor

- frecventa factorului de risc in lotul control

Forta asociatiei se masoara cu riscul relativ (vezi anchetele de cohorta):

n ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru c#nu se poate m#sura riscul bolii la

expu!i !i la neexpu!i.

Pentru m#surarea for"ei asocia"iei epidemiologice n anchetele de tip caz-control se folose!te odds ratio(raportul cotelor, OR).

Cota (odds, O) unui eveniment este definit# este raportul dintre probabilitatea realizarii acelui eveniment

raportat#la probabilitatea nerealiz#rii lui.

.

.

1ev

ev

evenimentnon

eveniment

eveniment

P

P

P

PO

!

==

!

In cazul unei anchete epidemiologice raportul cotelor (odds ratio) se define!te ca fiind:

cota bolii la expui

cota bolii la ne-expuiOR =

Att n anchetele de cohort#ct !i n cele caz-control, se poate demonstra matematic c#:

bc

adOR =

5/25/2018 cap3

30/49

127

Riscul atribuibil:

Impactul actiunii factorului de risc in populatiese masoara cu riscul atribuibil in populatie:

unde: P0=prevalenta expunerii la martori (lotul control)

P =prevalenta expunerii in populatia generala

Chiar daca prevalenta expunerii in populatia generala nu este cunoscuta, riscul atribuibil se poate

masura deoarece deosebirea intre P0si P nu este prea mare (P0@ P).

4.Analiza si interpretarea rezultatelor

Pentru comparare se determina intervalul de incredere pentru raportul cotelor (OR).

Se determina riscul relativ rezumativ (sinteza riscului relativ) atunci cind au fost luati in studiu maimulti factori de risc.

Pentru a elimina distorsiunile date de factorii de confuzie se pot folosi ca metoda de analiza:

-analiza pe perechi;

-analiza stratificata, metoda Mantel-Haentzel, pentru eliminarea factorilor de confuzie;

-analiza de regresie logistica care permite masurarea efectului pe care il determina mai multi factori de riscasupra efectului global.

Avantajeleanchetelor cazuri-control:

-realizarea anchetei este mai facila;

-sunt ieftine;

-perioada de observare este mai mica (realizarea mai rapida);

5/25/2018 cap3

31/49

128

-frecvent lotul test este alcatuit din cazuri clinice (bolnavi internati in spital, deci acces facil pentru

investigator);

-indicate pentru boli rare si/sau boli cu perioada de latenta mare.

Limiteleanchetelor cazuri-control:

-nu permite o estimare directa a riscurilor;

-nu permite o estimare directa a fortei de asociatie (ci o estimare indirecta a OR);

-pot induce distorsiuni de selectie, de informatie, de confuzie;

-alegerea grupului control care este foarte importanta creeaza deseori probleme.

5/25/2018 cap3

32/49

129

Anchetele epidemiologice experimentale #i de interven"ie

Anchetele experimentale, opera"ionale #i de interven"ie reprezint# unul din principalele tipuri de

investiga"ie epidemiologic#, al#turi de anchetele epidemiologice descriptive !i anchetele epidemiologice

analitice.

n timp ce anchetele descriptive eviden"iaz#distribu"ia bolilor n popula"ie !i a factorilor de risc, n func"ie

de varia"ia unor caracteristici de timp, de spa"iu !i de persoan#, permi"nd elaborarea ipotezelor

epidemiologice, ns# f#r#a putea s# le verifice, iar anchetele analitice verific#analitic, la nivel de individ,

ipotezele privind factorii de risc !i de protec"ie, anchetele experimentale, opera"ionale !i de interven"ie

controleaz# practic, cu suplimente de verificare, o ipotez# elaborat# n cadrul anchetelor descriptive !i

verificat#analitic.

Anchetele experimentale !i de interven"ie pot fi definite drept studii de cohort" n care cercet"torul

manipuleaz" factorul studiat &i observ" efectul asupra criteriului de ra!ionament, fiind singurele n

m"sur"s"dovedeasc"rela!ia cauzal"sau eficacitatea unor tratamente, interven!ii, decizii diagnostice

&i organizatorice.

Unitatea de analiz#poate fi reprezentat#de: indivizi, familii, grupuri mici, organiza"ii sau comunit#"i.

Principalele domeniin care pot fi aplicate anchetele experimentale !i de interven"ie sunt:

Evaluarea eficacit#"ii vaccinurilor noi Experimentarea medicamentelor noi Evaluarea de noi conduite terapeutice Evaluarea unor forme de organizare a serviciilor de s#n#tate Evaluarea unor programe de educa"ie

Evaluarea unor modalit#"i noi de depistare a unor factori de risc sau maladii.

Etapele unei anchete epidemiologice experimentale &i de interven!ie

Alegerea loturilor de studiu

Constituirea cohortei de studiu se face pe baza a dou#tipuri de criterii:

! criterii de includere: clinice !i demografice (ex: vrst#, gen etc), care definesc popula"ia poten"ial#, la care pot fi

generalizate rezultatele studiului

geografice !i temporale, care definesc popula"ia accesibil#, acea parte din popula"iapoten"ial#care este disponibil#pentru studiu.

5/25/2018 cap3

33/49

130

! criterii de excludere: caracteristici care risc# s# interfereze calitatea datelor sau interpretarea rezultatelor (ex.

alcoolici, pacien"i cu afec"iuni psihiatrice, subiec"i susceptibili de a pleca ntr-o alt#

regiune)

aspecte legate de etic#sau dorin"a unui individ de a nu participa la studiu.E&antionarea poate fi de dou#tipuri:

! probabilistic", prin intermediul c#reia fiecare unitate popula"ional#are o anumit#probabilitatede selec"ie, specificat#

tragere la sor"i simpl#, cu ajutorul unui tabel de numere la ntmplare selec"ie sistematic#, printr-un proces periodic tragere la sor"i stratificat#, n cadrul unor subgrupe n care popula"ia a fost divizat#n

func"ie de unele caracteristici precum vrsta, genul etc

tragere la sor"i a grupelor, prin care se aleg la ntmplare grupe naturale de indivizi! neprobabilistic", mult mai practic#, ns# mai pu"in riguroas# pentru c# nu specific# o

probabilitate de selec"ie

Dup#ce am selectat subiec"ii care vor fi inclu!i n studiu, ace!tia trebuie supu!i unor m#sur#tori care s#

permit#o evaluare a lor. Pe lng#nume, adres#, num#r de nregistrare, vrst#, gen, diagnostic, trebuie

m#sura"i, de asemenea, diferi"i factori de predic"ie cunoscu"i ai evenimentului studiat (criteriul de

ra"ionament).Subiec"ii considera"i eligibili, care au efectuat investiga"iile de baz#!i !i-au dat consim"#mntul de a

participa la studiu, vor trebui repartiza"i n dou#loturi: lotul test, asupra c#ruia se va realiza interven"ia, !i

lotul martor, asupra c#ruia nu se va realiza interven"ia sau care va primi o alternativ#a interven"iei

respective.

Pentru evitarea unor factori de confuzie, este ideal ca includerea unui individ (unei unit#"i de studiu) n

lotul martor sau n lotul test s#se fac#prntr-o alocare randomizat#care const# n aplicarea unui procedeu

care s#garanteze c#fiecare individ are !anse egale de a fi alocat att n lotul test ct !i n lotul martor.

Trebuie f#cut#distinc"ie ntre alocarea randomizat#ntr-unul din cele dou#loturi !i e!antionarea

randomizat#, la care se recurge pentru selectarea unui num#r reprezentativ de unit#"i de studiu din popula"ia

"int# care s#permit#generalizarea rezultatelor studiului la popula"ia de interes.

n fine, trebuie spus c#alocarea n unul din cele dou#loturi este ireversibil#.

Administrarea interven"iei

Exist#mai multe modalit#"i de a administra diferitele interven"ii, care vor fi prezentate n continuare.

5/25/2018 cap3

34/49

131

! Forma cea mai simpl#const#n administrarea n mod deschis, cu informarea cu privire laadministrare att a cercet#torului ct !i a subiec"ilor din cele dou# loturi. Aceast# modalitate

introduce multipli factori de eroare.

! Procedeul numit orbsau simplu orb i permite cercet#torului s#!tie care este lotul test !icare este lotul martor, f#r#ns#ca subiec"ii s#!tie n care din loturi au fost aloca"i. Presupunnd

c# vrem s# experiment#m un medicament nou, indivizilor din lotul test le vom administra

substan"a activ#, iar indivizilor din lotul martorle vom administra un produs cu caracteristici -

form#, m#rime, culoare, gust- similare cu cele ale medicamentului testat, ns# lipsit de

componenta activ# a medicamentului, adic# un placebo. Astfel ei nu pot s#-!i dea seama de

apartenen"a lor la un anumit lot.

Riscurile acestei modalit#"i sunt legate de aten"ia mai mare cu care cercet#torul va urm#ri lotul

test (care poate fi sesizat#de subiec"i sau l poate mpiedica pe cercet#tor s#sesizeze anumite

aspecte ap#rute n lotul martor) !i de modul de redactare !i comunicare a rezultatelor, pentru c#

cercet#torul !tie la ce efecte s#se a!tepte la subiec"ii din lotul test.

! Procedeul numit dublu orb prin care nici cercet#torul !i nici subiec"ii nu !tiu c#ruia din celedou#loturi i apar"in. De data aceasta, cercet#torul prime!te produsele n ambalaje identice, ns#cu

numere de serie diferite, pe care le va indica, odat# cu rezultatele, conduc#torului studiului, care

este singurul n m#sur#s#separe fi!ele subiec"ilor din lotul test !i respectiv lotul martor.

Evident, aceast#modalitate este mult mai eficace dect primele dou#.! N.B. Uneori se utilizeaz# !i termenul triplu orbpentru a ar#ta, de pild#, c#tratamentul

administrat este necunoscut pentru trei persoane, !i anume: subiectul, cercet#torul persoana care

m#soar#criteriul de ra"ionament.

Consemnarea rezultatelor

Un prim aspect crucial este stabilirea ct mai exact# rezultatului care ne intereseaz#s#-l studiem, adic# a

criteriului de ra"ionament. Uneori suntem nevoi"i s# ne mul"umim cu evenimente de substitu"ie ale

adev#ratului fenomen care ne intereseaz# (de ex., din considerente de ordin etic, evident, n testarea unui

medicament fibrinolitic n infarctul miocardic, se poate utiliza drept criteriu de ra"ionament pentru

eficacitatea produsului, frac"ia de ejec"ie a ventriculului stng sau permeabilitatea coronar#, mai curnd

dect mortalitatea)

De asemenea, o mare importan"# n consemnarea rezultatelor o are monitorizarea complian"ei subiec"ilor,

pentru c# lipsa de complian"a va diminua puterea statistic#a studiului de a determina adev#ratul efect al

interven"iei studiate. Motivele lipsei de complian"# sunt foarte diverse: unii subiec"i au dezvoltat efecte

secundare, au uitat s# ia medicamentul sau pur !i simplu se decid brusc s# nu mai participe la studiu.

5/25/2018 cap3

35/49

132

M#surarea gradului de complian"#nu este deloc u!oar#, toate metodele de m#surare avnd anumite limite.

n acest scop, putem recurge la: chestionare auto-administrate, num#rarea pastilelor sau analiza

metaboli"ilor urinari (de ex. n cazul experiment#rii unui medicament).

Prelucrarea datelor #i testarea statistic!a deosebirilor constatate

Introducnd datele ob"inute din anchet# ntr-un tabel de contingen"# 2x2 putem calcula urm#toarele

riscuri:

riscul apari"iei evenimentului de interes la subiec"ii din lotul test (R1) riscul apari"iei evenimentului de interes la subiec"ii din lotul martor (R0) riscul relativ, care m#soar#for"a asocia"iei epidemiologice (RR = R1/R0) riscul atribuabil, care arat#partea din risc care se datoreaz#interven"iei

(RA = R1- R0)

Analiza rezultatelor se face conform tabelului de mai jos:

RR RA Concluzie

>1 >0 Interven!ia este factor de risc

=1 =0 Interven!ia este factor indiferent

5/25/2018 cap3

36/49

133

Principalele tipuri de anchete experimentale #i de interven"ie

! Studiile clinice (clinical trials)Studiile experimentale clinice sunt experimente planificate, proiectate n vederea evalu#rii unui tratament pe

subiec"i umani prin compararea rezultatelor ob"inute ntr-un grup de pacien"i trata"i cu tratamentul testat cu

cele observate ntr-un grup comparabil de pacien"i care primesc un placebo, pacien"ii din ambele grupuri

fiind inclu!i n studiu, trata"i !i urm#ri"i de-a lungul aceleia!i perioade de timp.

Grupurile pot fi stabilite prin randomizare sau alt#metod#de alocare. Rezultatul m#surat poate fi decesul, un eveniment clinic nefatal sau un test de laborator. Perioada de observare poate fi scurt#sau lung#, n func"ie de rezultatul m#surat.

Conform acestei defini"ii, studiile presupunnd grupuri test !i grupuri martor tratate !i urm#rite n perioade

de timp diferite, cum sunt studiile cu grup martor istoric, nu pot fi numite studii experimentale clinice. De

asemenea, sunt excluse studiile comparative pe animale, sau studiile n vitro cu substan"e biologice

prelevate de la om.

Studiile terapeutice sunt esen"iale pentru dezvoltarea de noi tratamente. Dup#experimentarea n vitro !i pe

animale, care permite precizarea farmacologiei !i toxicologiei produsului, la om studiul presupune patru

faze:

Studiile de faza I se efectueaz# pe un num#r mic de subiec"i !i au drept scop precizareasiguran!ei &i toleran!ei

Studiile de faza IIprecizeaz#eficacitatea optimal"a tratamentului Studiile de faz" III stabilesc eficacitatea tratamentului, cel mai frecvent prin teste terapeutice

comparative, ideal randomizate

Studiile de faza IV, dup" comercializarea produsului, au drept scop precizarea eventualelorindica!ii noi &i a efectelor nedorite, nedecelate n decursul etapelor precedente.

5/25/2018 cap3

37/49

134

Tabelul - Avantajele !i dezavantajele strategiilor de selec"ie a subiec"ilor unui studiu experimental clinic

(adaptare dup#C.L. Meinert)

Criterii de selec!ie

Foarte restrictive Mai pu!in restrictiveAvantaje mare precizie n compararea

celor dou#loturi

probabilitate mic#pentru cavariabilitatea popula"iei s#influen"eze rezultatele

recrutarea subiec"ilor este maiu!oar#

posibilitatea de generalizare arezultatelor studiului cre!te

Dezavantaje costul !i timpul necesarerecrut#rii sunt crescute

generalizarea rezultatelorstudiului este limitat#

posibilitatea masc#rii efectelortratamentului din cauzavariabilit#"ii popula"iei "int#

rezultate confuze, mai ales dac#un efect pare s#fie asociat unuisubgrup din pacien"ii studia"i, iaracesta este prea mic pentru a

permite o comparare pe care s#neputem baza

Exemple de studii experimentale clinice:

Folosirea n mod regulat a aspirinei pentru diverse afec "iuni !i mortalitatea cardio-vascular# &-carotenul !i inciden"a total#a cancerului Eficacitatea practic# a tratamentului cu medicamente hipoglicemiante pe termen lung n

prevenirea sau ntrzierea complica"iilor vasculare ale diabetului

Administrarea de aspirin#!i dipiridamol la pacien"ii cu diabet !i boala vascular#avansat# Impactul fotocoagul#rii la pacien"ii cu neovasculariza"ie coroidal# Eficacitatea !i siguran"a chenodiolului (acid chenodeoxicolic) n dizolvarea pietrelor

radiotransparente ale vezicii biliare

Eficacitatea tratamentului cu aspirin# n cre!terea duratei de supravie"uire a pacien"ilor cuantecedente de IM

Eficacitatea sc#derii colesterolemiei prin by-pass ileal par"ial, la pacien"ii cu colesterolemiecrescut#!i antecedente de IM, n cre!terea duratei de supravie"uire !i reducerea aterosclerozei

Studiile n teren (trials n the field)

Spre deosebire de studiile experimentale clinice, studiile experimentale care se efectueaz# n teren

implic#persoane care nu prezint# semne de boal#, dar despre care se presupune c#sunt expuse la riscuri.

Colectarea datelor are loc are loc n teren, de obicei de la persoane din popula"ia general#care nu sunt

institu"ionalizate. ntruct persoanele nu sunt bolnave, iar scopul studiului este de a preveni apari"ia unor

5/25/2018 cap3

38/49

135

boli care pot avea o frecven"# redus#, acest tip de studiu necesit# uneori o evaluare logistic#!i financiar#

foarte atent#.

Exemple de studii n teren:

testarea vaccinului Salk pentru prevenirea poliomielitei (pe copii) prevenirea bolii coronariene la b#rba"ii de vrst#mijlocie cu risc crescut testarea unor metode de protec"ie mpotriva efectului pesticidelor evaluarea impactului elimin#rii vopselelor pe baz# de plumb din mediul domestic asupra

plumbemiei la copii

Sudiile comunitare (community trials)

n acest tip de experiment, grupurile la care se efectueaz# interven"ii sunt constituite dincomunit"!i!i nu din persoane, iar acest tip de abordare este ideal#pentru studierea bolilor care !i

au originea n condi"iile sociale (ale comunit#"ii).

Un dezavantaj al acestui tip de anchet# este c# nu putem include dect un num#r mic decomunit#"i !i c#nu se poate aplica randomizarea comunit"!ilor, fiind necesar s#verific#m prin

alte metode dac# diferen"ele constatate la terminarea studiului pot fi atribuite interven "iei sau

diferen"elor inerente ntre comunit#"i. De asemenea, este dificil s# izol#m comunit#"ile n care

intervenim de schimb#rile care pot afecta ntreaga societate, existnd riscul subestim#rii efectului

interven"iei. Un prim exemplu de studiu comunitar este studiul cariilor dentare n Newburgh-Kingston, n care

ntreaga comunitate din Newburgh a primit florur#de sodiu, administrat#n apa de b#ut, n timp ce

comunitatea din Kingston a primit ap# f#r# florur#. Studiul a ar#tat reduceri clinice importante !i

semnificative statistic ale apari"iei din"ilor caria"i, frecven"ei lipsei din"ilor sau a din"ilor plomba"i.

Un alt exemplu este impactul educa"iei n rndul popula"iei cu risc crescut asupra sc#derii inciden"ei!i mortalit#"ii prin bolile cardio-vasculare, care a fost studiat pe dou#comunit#"i experimentale !i o

a treia comunitate martor. (Indivizii considera"i a avea un risc nalt au fost selecta"i n func"ie de

vrst#, colesterolemie, TA sistolic#, fumat, greutate, modific#ri EKG.) ntr-una din cele dou# comunit#"i experimentale educa"ia s-a f#cut prin consiliere individual# a

subiec"ilor, iar n cealalt# popula"ie experimental#, prin intermediul mass-media. Rezultatele au

ar#tat sc#derea consumului de gr#simi !i colesterolului n ambele comunit#"i, n propor"ie mai mare

n comunitatea n care subiec"ii au primit consiliere individual.

5/25/2018 cap3

39/49

136

Avantajele &i limitele anchetelor experimentale &i de interven!ie

Principalul avantaj al anchetelor experimentale !i de interven"ie const# n validitatea lor nstudierea proceselor cauzale. Acestea au validitate intern#ridicat#(adic#rezultatul are drept cauz#

variabilele independente din ipotez# !i mai pu"in alte variabile externe), acurate"ea cu care

furnizeaz#inferen"e despre cauz#!i efect fiind relativ#.

Anchetele experimentale sunt longitudinale, pentru c# observarea subiec"ilor se face n cel pu"indou# momente diferite (nainte !i dup# interven"ie), ele permi"nd observarea unei schimb#ri care

survine ntr-un timp mai lung sau mai scurt. Chiar dac#durata este mic#, oportunitatea de a studia

apari"ia unei schimb#ri este mai mare dect n anchetele transversale, de exemplu.

Principalul dezavantaj al anchetelor experimentale !i de interven"ie const# n validitatea extern#sc#zut#(adic#posibilitatea de generalizare a rezultatelor la popula"ia general#este limitat#).

Dac#se urm#re!te atingerea n mod ct mai riguros a obiectivului unui studiu experimental, adeseaacesta se dovede!te a fi fezabil numai pe grupuri mici sau atipice, situa"ie n care concluziile nu

pot fi generalizate.

De exemplu, un comportament legat de s#n#tate, observat la indivizii interna"i n spital (institu"ionaliza"i),

va fi substan"ial diferit sau nu se va manifesta deloc, atunci cnd ace!tia se afl#n mediul lor natural (n

teren). Pe de alt#parte, multe din controalele impuse de o anchet#experimental#pot fi dificil sau

imposibil de realizat n teren.

Problemele de fezabilitate sunt legate !i de dorin"a indivizilor a fi sau a nu fi folosi"i drept cobain cercetare. Mul"i indivizi sunt pur !i simplu indisponibili pentru participarea la experimente, iar

voluntarii pot s#nu fie reprezentativi.

Din considerente de ordin etic !i deontologic, experimentarea factorilor de risc este aproapeimposibil#, fiind posibil# doar experimentarea factorilor de protec"ie. Cercetarea etiopatogeniei

anumitor boli pe subiec"i umani este interzis#prin lege.

Cnd nu se poate administra interven"ia n dublu orb, a!tept#rile cercet#torului pot afectarezultatele experimentului, fie prin sugestionarea subiec"ilor (chiar subcon!tient) care se vor

conforma dorin"ei acestuia, fie prntr-o interpretare a rezultatelor experimentale p#rtinitoare, care s#

fie ct mai apropiat#de ipoteza cercet#torului.

Realizarea unei anchete experimentale, pe un e!antion numeros !i reprezentativ, este, de obicei,mult mai complex# !i mai costisitoare dect realizarea altor tipuri de studii. De aceea anchetele

non-experimentale sunt mult mai des folosite n cercetarea medical# !i se impune foarte mult

discern#mnt n a decide dac#o anchet# experimental#este mai adecvat# dect alt tip de anchet#

pentru o anumit#problem#pe care vrem s#o studiem.

5/25/2018 cap3

40/49

137

n concluzie, din cauza problemelor specifice legate de fezabilitate, etic#!i cost, anchetele de interven"ie

pot fi mult mai dificil de proiectat !i condus dect alte studii epidemiologice. Cu toate acestea, studiile

experimentale pe subiec"i suficient de numero!i, randomizate, proiectate, conduse !i analizate cu mare grij#

pot furniza cea mai puternic#!i direct#dovad#epidemiologic#pe baza c#reia se poate ajunge la concluzia

existen"ei unei rela"ii de tip cauz#-efect.

APLICA%IILE DIFERITELOR TIPURI DE STUDII OBSERVA%IONALE1

Ecologice Sec!ionale Caz-control Cohort"Cercetarea bolilor rare ++++ - +++++ -

Cercetarea cauzelor rare ++ - - +++++

Testarea efectelor multiple alecauzelor

+ ++ - +++++

Studiul expunerilor &i aldeterminan!ilor multipli

++ ++ ++++ +++

M"surarea rela!iilor temporale ++ - +2 +++++

M"surarea direct"a inciden!ei - - +

3

+++++

Investigarea perioadelor lungide laten!"

- - +++ -

1Nr. de semne (+) indic#gradul n care metoda corespunde nevoilor studiului. Semnul (-) arat#c#metoda nu este

potrivit#pentru studiul respectiv2Dac#este un studiu prospectiv3Dac#este un studiu bazat pe popula"ie

5/25/2018 cap3

41/49

138

UN STUDIU EXPERIMENTAL PENTRU VACCINUL MPOTRIVA LEISHMANIOZEI

CUTANATE DIN LUMEA NOU$

NORME PENTRU STABILIREA RELA%IEI DE CAUZALITATE

RELA$IA TEMPORAL# Cauza precede efectul? (element esen!ial)

CARACTER PLAUZIBIL Corespunde asocia!ia cauzal"altor cuno&tin!e?(mecanism de ac!iune, experimente pe animale)CONSISTEN$# Au mai pus n eviden!"&i alte studii date

similare?PUTEREA (ASOCIERII) Care este puterea asocierii ntre cauz" &i efect?

(riscul relativ)RELA$IA DOZ#-R#SPUNS Exist"o asociere ntre expunerea crescut"la

cauza posibil"&i un efect mai puternic?REVERSIBILITATE ndep"rtarea cauzei posibile duce la reducerea

riscului de boal"?ORGANIZAREA STUDIULUI Datele ob!inute se bazeaz"pe un studiu bine

conceput?

DA 32 NU 635

Recruta!i(1436)

Exclu&i

Randomiza!i

Tratament(cu vaccin)

Martori(au primit placebo)

DA 37 NU 608

CAZURI DE BOALA

5/25/2018 cap3

42/49

139

Bibliografie:1. Beaglehole R, Bonita B, Kjellstrm,Bazele epidemiologiei, Editura ALL, Bucure!ti 19972. En#chescu D, Marcu M G, S!n!tate public!"i management sanitar, Editura ALL,

Bucure!ti, 19983. Hennekens C H, Buring J E,Epidemiology n medicine, Edited by Mayrent, S L,

S.U.A.,19874. Landrivon G, Delahaye F, Cercetarea clinic!- de la idee la publicare-, Editura Dan, 20015. Mausner J S, Kramer S,Epidemiology-an introductory text, W B Saunders Company, 19856. Meinert L C, Clinical Trials: Design, Conduct and Analysis, Oxford University Press, 19867. Shi L, Health Services Research Methods, Delmar Publishers, 1997

5/25/2018 cap3

43/49

140

Cum s!scriem un articol #tiin"ific

Cercet#torii din domeniul epidemiologiei comunic# roadele muncii lor cel mai adesea n scris !i cel mai

adesea n reviste. Cre!terea interesului manifestat de mass-media pentru cercetarea epidemiologic#a f#cut

s# creasc#con!tientizarea publicului cu privire la acest subiect. Conferin"ele !i alte forme de comunicare

verbal#, inclusiv !tirile radio/TV au un rol important, desigur, nsa articolele scrise au una din cele mai mari

audien"e, permi"nd, n plus, !i arhivarea mesajului. De aceea, un articol bine scris, nu numai c#are mai

multe !anse de a fi publicat, ci !i mai multe !anse de a putea fi citit pn#la cap#t.

! Inainte de a scrie un articolCnd avem inten"ia s# scriem un articol, trebuie s#ne asigur#m c#!tim exact cine este publiculc#ruia ne

adres#m. Acesta poate fi compus din persoane care nu au nici o leg#tura cu domeniul medical, din medici

de medicina general#, din profesioni!ti cu o specialitate medical# diferit# sau identic#cu a noastr#, din

exper"i sau persoane supraspecializate n specialitatea noastr#. Una din cele mai frecvente gre!eli pe care le

putem comite este s#nu !tim nimic despre cititorul articolului nostru. De multe ori speciali!tii scriu pentru

medicii de medicin#general#ntr-un mod complet inaccesibil acestora...

Nu trebuie s#ne apuc#m de scris f#r#s#citim mai ntiRecomand!rile pentru autoriale revistei pe care o

viz#m (vezi ANEXA 1). Un articol propus spre publicare unei anumite reviste, dar care a fost redactat dup#

regulile impuse de alt# revist#, poate avea mai pu"ine !anse de a fi publicat, situa"ia de fa"a sugernd c#

articolul a fost respins anterior. Este bine ca dup#scrierea fiec#rei p#r"i din articol s#recitim instruc"iunile

!i s#verific#m dac#le-am respectat.

! Stilul abordat n scrierea unui articol Simplitatea, claritatea !i concizia sunt atuuri ale oric#rui articol medical. Acesta este, nainte de

toate, o lucrare !tiin"ific#, nu o oper#literar#Trebuie s# folosim propozi"ii scurte !i expresii

ct mai simple, pentru c# ntotdeauna ceea ce este simplu spus este !i mult mai u!or de citit.

Scopul nu este de a impresiona, ci de a informa, iar cititorul trebuie s#poat#nainta cu lectura,

nu s# fie "inut pe loc. De vreme ce acesta s-a decis s# citeasc# articolul, el vrea s# n"eleag#imediat despre ce este vorba, prin urmare, tot ceea ce stnjene!te n"elegerea rapid# este

nepotrivit.

Trebuie acordat# mare aten"ie corectitudinii gramaticale, pentru c# gre!elile de acest gen, nunumai c#distrag aten"ia cititorului de la con"inut, dar ne submineaz# foarte mult credibilitatea.

De asemenea, este recomandabil s# evit#m jargonul !i frazele care ndeparteaz# cititorul de

pacient ca persoan#. (De exemplu, atunci cnd ne referim la pacien"ii cu diabet, este bine s#

evit#m s#folosim cuvntul ,,diabeticii").

5/25/2018 cap3

44/49

141

Abrevierile trebuie folosite numai atunci cnd consider#m c#ele l ajut#pe cititor s#naintezecu lectura. A!adar este bine s# ncerc#m s#rezist#m tenta"iei de a le folosi doar pentru faptul c#

astfel este mai comod pentru noi, ca autori. Abrevierile trebuie definite la prima folosire !i

trebuie p#strat# o consisten"# n folosirea lor. n plus, trebuie s# ne asigur#m c# am luat

cunostint# de regulile stabilite de publica"ia c#reia ne adres#m pentru abrevierile care se

folosesc de obicei.

! Principalele sec!iuni ale unui articol medical sunt urm"toarele: Titlu, Rezumat, Introducere,Metode, Rezultate, Discu!ii(vezi CASETA 1). De altfel, aceasta este !i ordinea succesiunii lor. n

momentul cnd redact#m articolul, pentru a ne u!ura munca, putem s#nu respect#m aceast#ordine.

De la bun nceput, este foarte important s# avem tot timpul n minte concluziile, pentru ca ele ne

ajut#s#nu ne ndep#rt#m de ceea ce ne-am propus. Putem scrie Introducerea, dup#ce ne-am gndit

la un Titlu !i am scris sec"iunea Metode !i sec"iunea Rezultate (inclusiv Tabelele ). Apoi putemscrie sec"iunea Discu"ii. Rezumatul se scrie ultima dat#.

TitlulFoarte pu"ini autori realizeaz#ct de mult au de c!tigat de pe urma timpului acordat scrierii acestei p#r"i

vitale a crea"iei lor. Titlul este primul lucru pe care l cite!te editorul atunci cnd manuscrisul ajunge pe

biroul s#u !i este, totodat#, !i primul care ajunge sub ochii cititorului cnd acesta consult#con"inutul unei

reviste. Prin urmare, un titlul trebuie s# con"in# cuvinte ct mai pu"ine care s# descrie ct mai adecvat

con"inutul. n general, acesta trebuie s#nu dep#!easc#10-15 cuvinte. Un titlu scurt are mai multe avantaje.

Acesta este mai incitant, de obicei este mai clar !i ocup# mai pu"in spa"iu, fiind, inevitabil, preferat de

editori. Titlul trebuie s# precizeze subiec"ii studiului (animale sau oameni) !i, dac# este posibil, s# nu

con"in#alte abrevieri dect cele larg r#spndite (HIV; ADN etc).

MetodeleAceasta sec"iune este extrem de important#pentru ca ea oglinde!te validitatea studiului. De aceea, nu este

de mirare faptul c#aceast#sec"iune este cea mai vulnerabil#la cercetarea atent#venit#din partea celor care

analizeaz# studiul sau a criticilor, fiind, totodat#, !i cea mai frecvent# cauz# de refuz al public#rii unui

articol. n aproximativ dou#pagini scrise la dou# rnduri, recurgnd eventual la subtitluri precum: Design,

Eligibilitate, Randomizare etc, autorul trebuie s#furnizeze suficiente informa"ii despre cum a fost proiectat

!i condus studiul !i cum au fost analizate datele, n a!a fel nct, o persoan# cu preg#tire n domeniu s#

poat#repeta studiul. Aici se descriu:

o popula"ia studiat# (ce stadii de boal# au fost excluse !i modul n care au fost definite !idiagnosticate, spre exemplu)

o evaluarea expuneriio

evaluarea rezultatelor (tratarea separat# a aspectelor legate de adecvare, sensibilitate,specificitate, reproductibilitate, acurate"e cresc foarte mult credibilitatea studiului descris)

5/25/2018 cap3

45/49

142

o modalitatea de culegere a dateloro analiza statistic#(ipoteza care a fost testat#, puterea testului, tipul de computer !i versiunea

software)

n ceea ce prive!te metodele de m#surare, dac#ele sunt arhicunoscute, este de ajuns s#fie doar men"ionate

!i s# facem referire la textul standard unde au fost descrise, n schimb, dac#am folosit un instrument mai

pu"in cunoscut de ceilal"i, acesta trebuie descris, mentionnd inclusiv numele, tipul !i produc#torul.

n fine, trebuie s#folosim n exprimare timpul perfect compus !i s#evit#m diateza pasiv#. Mul"i cercet#tori

se str#duiesc din r#sputeri s# foloseasc# diateza pasiv#, plecnd de la premiza c# este mai obiectiv#!i c#

neutralizeaz#, ntr-un fel, blamul sau credibilitatea rezultatelor. Ceea ce le scap#ns#din vedere este faptul

c# diateza pasiv# este, n acela!i timp, mult mai plictisitoare !i mai pu"in informativ#pentru cititor dect

diateza activ#.

TabeleleFolosirea tabelelor este preferabil#textului, tabelele avnd multiple avantaje. Ele prezint#informa"ia sub o

form#vizual#accesibil#!i, dup#cum este cazul, descriu am#nun"it sau, dimpotriv#, rezum#informa"ia din

text. Cu ajutorul lor putem a!eza informa"ia ntr-un singur loc, la care putem face o trimitere a cititorului

(este bine ns#ca trimiterea la un anumit tabel s#fie f#cut#doar o singura dat#n text). Tabelele u!ureaz#

compararea informa"iilor !i permit clarificarea rela"iei dintre unele categorii de date.

o Titlul tabeluluintruct tabelul trebuie s# poat# fi n"eles ca atare, titlul trebuie s# l descrie ca pe o structur# de-sine-st#t#toare. Acesta trebuie formulat ct se poate de precis !i ct mai la obiect, fiind preferabil s#nu citam n

titlu o not#de subsol.

o Capetele de tabelCapetele de coloan# trebuie s# spun# cititorului ce reprezint# datele/informa"iile din fiecare coloan#. Ele

trebuie s#fie organizate de a!a manier#nct s#nu mai fie nevoie s#fie repetate !i ordonate, iar tabelul s#

poat#fi citit logic, de la stnga la dreapta !i de sus n jos. Cnd num#rul de coloane este superior sau dublu

fa"#de num#rul de linii, este recomandabil s#invers#m liniile !i coloanele. Cnd capetele de tabel sunt prea

nc#rcate, putem folosi abrevieri, pe care le vom explica ntr-o not#de subsol.

o Corpul tabeluluiInforma"ia din stnga, reflect#, n general, principiul de organizare a tabelului. Corpul nu trebuie s#contin#

dect numere sau semne simple ( de exemplu ,,+" sau ,,-"). Cnd avem prea multe valori de ,,0", trebuie s #

excludem parametrul respectiv, preciznd eventual acest lucru ntr-o not#de subsol.

o Notele de subsolCon"in informa"ia care nu a putut fi inclus#n tabel, dar este relevant#pentru ideea principal#. Uneori notele

de subsol pot chiar s# reproduc# o parte din text, dac# vrem s# furniz#m detalii cu privire la metodele

experimentale, de exemplu.

5/25/2018 cap3

46/49

143

Atunci cnd recurgem la tabele trebuie s# evit#m unele ,,capcane" precum: tabele prea scurte sau,

dimpotriv#, prea complexe din punct de vedere vizual !i deci confuze; tabele cu titlu prea lung ori prea scurt

sau cu titlu care nu reflect#con"inutul sau ideea principal#; tabele care con"in date eronate, informa"ii inutile

sau informa"ii care se repet#.

Prin urmare, un tabel corect alc#tuit, trebuie s#fie u!or de n"eles ca atare, f#r#alte explica"ii !i s#reflecte

titlul. El trebuie s#fie clar din punct de vedere vizual, organizat, non-repetitiv, s#aib#consisten"a intern#!i

consisten"#cu ideile din text.

RezultateleRecurgnd la o combina"ie de text, tabele !i figuri, aceast#sec"iune trebuie organizat#de a!a manier#nct

s#permit#cititorului s#ajung#la concluziile studiului. De!i unii autori descriu caracteristicile popula"iei la

sec"iunea destinat#Metodelor, n ultimul timp acestea sunt descrise din ce n ce mai frecvent la Rezultate.

Descrierea trebuie f#cut# suficient de detaliat pentru a permite cititorului s# fac# o compara"ie cu proprii

subiec"i. Textul trebuie s#explice rela"iile din tabele !i /sau figuri. Bine-n"eles c#cititorul este interesat s#

vad# ct de mare este semnifica"ia statistic# a studiului, ns# nu trebuie s# reproducem n cadrul textului

R.R. (riscurile relative) !i I.I. (intervalele de ncredere) din tabele. Este recomandabil s# folosim n

exprimare ,,asociere" n loc de ,,efect" !i ,,asociere invers#" n loc de ,,efect protector".

n general, orice comentariu al rezultatelor ob"inute trebuie p#strat pentru sec"iunea destinat# Discu"iilor.

Dac# am ob"inut !i unele rezultate nea!teptate, trebuie s# preciz#m acest lucru, ar#tnd semnifica"ia

statistic# a acestor rezultate. Chiar dac# acestea nu sus"in ideile de baza sau le contrazic, trebuie s# lediscut#m n sec"iunea de Discu"ii, pentru c# acest lucru ne va ajuta pe noi !i pe cititori s# aprofund#m

problema !i astfel se vor putea na!te idei noi

Introducereao Scopul acestei sec"iuni este de a furniza cititorului informa"ia care ne-a servit drept punct de

plecare, pentru ca acesta s#poat#n"elege !i evalua studiul nostru. Trebuie s#fim ct mai conci!i,

s# venim cu argumente biologice care sus"in ipoteza, s# preciz#m natura !i scopul problemei,

ncercnd s# convingem cititorul de importan"a acesteia !i s#-i capt#m interesul. Este bine dac#

citam aici nu mai mult de trei lucr#ri esen"iale conexe cu problema, apar"inand unor autori din "ari

diferite, dac#este posibil. Vom ncheia aceast#sec"iune cu o fraz#n care spunem, concret, ceea ce

am f#cut.

o Dac#!tim foarte bine cine este publicul c#ruia ne adres#m !i am f#cut un studiu bun, nu ar trebui s#ne preocupe aspectele legate de aceast# sec"iune. Cu toate acestea, este bine s# ncerc#m s# nu

subestimam cititorul !i s#-i reproducem aici lucruri pe care le poate g#si n orice manual, dar nici

s-l supraestim#m !i s#-i vorbim de lucruri cu care nu este familiarizat, f#r#s#i le explic#m.

5/25/2018 cap3

47/49

144

Discu!iileo Aceast#sec"iune nu trebuie s#de"in#mai mult de o treime din lungimea ntregului articol. Scopul

este s# descriem observa"iile !i asocierile !i s# le interpret#m. Rezumnd propriile rezultate !i

descriind rezultatele altora, trebuie s#discut#m asem#n#rile !i deosebirile !i s#facem specula"ii cu

privire la motivele diferen"elor observate. Poate c# ntre timp s-a dezvoltat o nou# tehnic# ce a

permis o m#surare mai precis# a unor parametri, de exemplu. (Dac#am mbun#t#"it personal una

din metodele existente, este momentul s# ne punem propriul studiu ntr-o lumin# favorabil#,

subliniind acest aspect.)

o De asemenea, trebuie discutate punctele forte !i sl#biciunile studiului nostru !i ar#tat# semnifica"iaacestuia. Dac# rezultatele sale aduc schimb#ri practicii medicale, acest lucru trebuie men"ionat.

Chiar dac# nu este vorba de un studiu clinic, orice implica"ie !tiin"ifica de baz# ar trebui

men"ionat#. ntr-adev#r, este pu"in probabil ca autorii tuturor studiilor s# semnaleze un progres

major Este mult mai probabil ca ei s#aib#un aport !tiin"ific mai modest. Cu toate acestea, este

important s# men"ionam felul n care n"elegerea fenomenului !tiin"ific a progresat, chiar dac#

foarte pu"in, ca rezultat al studiului ntreprins de noi.

o Este bine dac#se renun"# la paragraful n care unii autori recomand#ac"iuni specifice de s#n#tatepublic# ca o consecin"# a ceea ce au raportat ei. O recomandare superficial# bazat# doar pe

rezultatele acelui studiu nu este potrivit#!i nici necesar#. Acest lucru nu nseamn#c#nu trebuie s#

acord#m importan"# implica"iilor studiului nostru pentru s#n#tatea public#. Numai c#, ntruct oevaluare competent#a recomand#rilor de decizii politice trebuie s# ia n calcul o serie ntreag#de

efecte ale unei interven"ii, costurile financiare !i sociale, precum !i alternativele politice la aceste

decizii, merit#s#scriem, dac#dorim, un alt document pe marginea acestei probleme, fiind p#cat s#

irosim aceast#!ans#la sfr!itul sec"iunii de Discu"ii a unui articol.

o Aceast#sec"iune se ncheie cu una sau dou#propozi"ii n care sunt formulate concluziile desprinsedin studiul nostru.

RezumatulRezumatul este o parte extrem de important#a articolului, fiind, dup#titlu, prima sec"iune citit#cu aten"ie.

Prin urmare, el trebuie s# fie scurt, inteligibil, informativ !i interesant. Rezumatul este o mini-versiune a

articolului, care reflect#con"inutul articolului cu claritate !i acurate"e, ar#tnd: de ce am f#cut studiul, n ce

a constat, ce anume am g#sit !i la ce concluzii am ajuns (inclusiv ce aduce nou !i care este mesajul pentru

cititor). Acesta poate fi de dou#tipuri : structurat, constnd din mai multe paragrafe ce corespund, cu

aproxima"ie, principalelor sec"iuni ale articolului (ntalnit n cele mai multe reviste) sau nestructurat,

constnd dintr-un singur paragraf care rezum#foarte bine con"inutul (exemplu revista ,,Epidemiology"). n

general, rezumatul trebuie s#con"in#aproximativ 200-250 de cuvinte.

5/25/2018 cap3

48/49

145

Mul!umirilen aceast#sec"iune se men"ioneaz#de obicei sursa finan"#rii (n scopul nl#tur#rii suspiciunilor referitoare la

posibile conflicte de interes) !i, n gener