CAPITOLO 1

INTRODUZIONE

1.1 Generalità sulla Tubercolosi

1.1.1 Definizione ed epidemiologia

La tubercolosi (TB) è una delle più antiche malattie infettive che interessano

l’organismo umano, definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1993

come una emergenza globale per la salute pubblica1,2. È causata dal

Mycobacterium tuberculosis (MT), un batterio in grado di produrre un ampio

spettro di manifestazioni cliniche potenzialmente a carico di ogni organo, ma che

più frequentemente interessa il polmone con la formazione dei caratteristici

granulomi1.

Evidenze di malattia tubercolare risalgono all’anno 4000 a.C. e sono state

riscontrate in reperti scheletrici preistorici e in mummie egizie, ma fu per primo

Ippocrate nel 300 a.C. a descrivere una malattia polmonare che chiamò pthisis

(dissolvimento, deperimento). Nel 1679 l’anatomista olandese Franciscus Sylvius

osservò e descrisse dei piccoli noduli duri, che chiamò tubercoli, nei polmoni dei

pazienti con tisi e formulò la teoria che tale malattia si sviluppasse dalle ulcere

(cavità) polmonari. Ma solo nel 1865 Jean Antoine Villemin, un chirurgo

francese, dimostrò che questa malattia, per molti anni considerata su base

ereditaria, era in effetti contagiosa e fu Robert Koch nel 1882 a identificarne

l’agente eziologico nel Mycobacterium tuberculosis1,2.

A queste scoperte sull’origine della malattia e sulla sua diffusione non si

accompagnarono, tuttavia, innovazioni terapeutiche, ragion per cui la tisi ebbe per

molto tempo un esito quasi invariabilmente infausto, fino al 1946, anno in cui fu

dimostrata l’efficacia della Streptomicina. A questo primo antibiotico fece

seguito, nel 1952, l’introduzione della Isoniazide, che rese questa patologia

1

curabile, e infine della Rifampicina, che nel 1970 fu riconosciuta di pari efficacia

all’Isoniazide.

Secondo l’ultimo Rapporto 2004 del Global TB Control, con riferimento

all’anno 2002 (Fig.1), l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS,WHO)

stima l’incidenza della TB nel mondo a 8,8 milioni di nuovi casi/anno di cui 3,9

milioni espettorato-positivi, con un tasso di letalità pari a 2 milioni di

decessi/anno3. Si stima inoltre che almeno un terzo della popolazione mondiale

sia stata infettata da MT. Il 95% dei casi si registra nei Paesi in via di sviluppo,

con il più alto numero di nuovi casi, pari al 33% dell’incidenza globale, nelle

regioni del Sud-Est Asiatico ma con incidenza pro capite quasi doppia nell’Africa

sub-sahariana con 350 nuovi casi/100.000 abitanti (Tab.1).

Tabella 1

Stime di incidenza e mortalità TB, 2002

Numero di casi (x 1000) Casi per 100.000 abitanti Morti per TB (incluse morti per

TB in soggetti infetti da HIV)

Regioni OMS

Tutte le

forme

(%)

Espettorato

positivi

Tutte le

forme

Espettorato

positivi

Numero

(x 1000)

Per 100.000

abitanti

Africa 2354 (26) 1000 350 149 556 83

Americhe 370 (4) 165 43 19 53 6

Mediterraneo

Orientale 622 (7) 279 124 55 143 28

Europa 472 (5) 211 54 24 73 8

Sud-Est

Asiatico 2890 (33) 1294 182 81 625 39

Pacifico

Occidentale 2090 (24) 939 122 55 373 22

Globale 8797

(100) 3887 141 63 1823 29

( da WHO Media Centre- Fact Sheet n° 104, revised March 2004)

2

3

Mentre nei Paesi industrializzati l’80% degli individui infetti ha superato i

50 anni, nei Paesi in via di sviluppo il 75% degli individui che contrae l’infezione

ha età inferiore ai 50 anni e la maggior parte sono bambini o adolescenti di età

inferiore ai 15 anni.

La tubercolosi è, peraltro, la principale causa di morte nel mondo dovuta ad

un unico agente infettivo; infatti, il 7% di tutti i decessi sono da attribuire al

Mycobacterium tuberculosis, che è inoltre responsabile del 26% dei decessi

potenzialmente prevenibili nel mondo2.

Al problema globale della TB ha largamente contribuito, a partire dagli anni

’80, la pandemia da HIV-1. Ad oggi, l’infezione da HIV rappresenta il fattore di

rischio più importante per la slatentizzazione dell’infezione tubercolare in malattia

e per la diffusione dell’infezione. Nel 1992, in piena era-AIDS, oltre 4 milioni di

individui presentavano la duplice infezione e di questi oltre 3 milioni vivevano

nell’Africa sub-Sahariana. Il rischio annuale di progressione verso le forme di TB

attiva tra individui coinfettati, non sottoposti a chemioprofilassi, è del 5-8%.

L’incidenza di TB è aumentata drasticamente negli ultimi anni in molti Paesi

africani. D’altra parte, fra i pazienti affetti da tubercolosi in questi stessi Paesi è

comune una prevalenza della infezione da HIV maggiore del 40%. In molti Paesi

del Sud del mondo, inoltre, la TB è risultata la più comune malattia opportunistica

HIV-correlata. Nel 1992 fino al 45% dei pazienti con AIDS in Africa e fino al

25% dei pazienti in Brasile, Argentina e Messico manifestavano una TB attiva

durante il decorso dell’infezione da HIV2.

Dal dopoguerra fino ai primi anni ’80 si è avuto un rapido e costante declino

dei casi di TB nei Paesi industrializzati. Dal 1985 al 1992 la tendenza si è invertita

a partire dagli Stati Uniti e ha coinvolto successivamente anche molti Paesi

d’Europa. Numerosi fattori sono stati chiamati in causa: l’infezione da HIV;

l’incremento dei flussi migratori da Paesi ad alta prevalenza di TB; l’emergenza di

forme di TB multiresistente ai farmaci (MDR), in particolare a Isoniazide e

Rifampicina; problemi sociali come la povertà, l’aumento di soggetti senza fissa

dimora, l’abuso di stupefacenti; lo smantellamento dei servizi di cura della TB.

Dopo il 1992, grazie alla realizzazione di programmi di controllo più aggressivi, si

è avuta una nuova diminuzione di casi, che ha raggiunto nel 1998 il minimo

4

storico negli Stati Uniti (6,8 casi/100 mila abitanti), con una netta prevalenza nella

popolazione non autoctona (39% in USA)1.

In Italia i dati di morbilità e mortalità elaborati dall’ISTAT e dal Ministero

della Sanità mostrano una costante diminuzione dell’incidenza di TB polmonare

tra il 1955 (12.046 casi) e il 1980 (3.100 casi). Tale andamento è rimasto

sostanzialmente costante fino al 1990 (3.408 casi); tuttavia, nel 1991 si è

registrato per la prima volta un significativo aumento del numero di nuovi casi

(3895 casi, tasso del 6.9 per 100.000 abitanti) 2.

Secondo l’ultimo resoconto dell’OMS del 20044, i più recenti dati ufficiali

relativi all’anno 2002 riportano che in Italia il numero totale di casi di TB è stato

di 4212, di cui 1293 casi (pari al 30,7%) in soggetti immigrati, con un tasso del

7,3/100.000 abitanti ed un rapporto uomini/donne pari a 1,7. Osservando la

distribuzione dei casi per età, si nota un andamento bimodale con un picco nella

fascia 25-34 anni tra i non nati in Italia e un picco nella fascia 55-64 anni tra gli

autoctoni.

Stiamo dunque parlando di una malattia che non è mai scomparsa dalle

nostre terre, ma che sta tornando alla ribalta come emergenza di sanità pubblica

legata alla mobilità dei popoli e all’incontro tra il Nord e il Sud del mondo.

1.1.2 Eziopatogenesi

L’agente eziologico implicato nella TB è il Mycobacterium tuberculosis,

noto anche come bacillo tubercolare, che fa parte del complesso Mycobacterium

tuberculosis (TB Complex) insieme al Mycobacterium bovis, M. africanum, M.

microti e M. canneti, solo occasionalmente implicati nella patologia dell’uomo2.

Appartengono tutti alla famiglia delle Mycobacteriaceae e all’ordine delle

Actinomycetales. Si conoscono, inoltre, più di 50 specie di Micobatteri non

appartenenti al TB Complex, definiti Micobatteri Non Tubercolari (NTM),

patogeni per l’uomo (M. kansasii, M. marinum, M. scrofulaceum, M. avium-

complex, ecc.) ma con caratteristiche differenti dal tubercolare.

Il M. tuberculosis è un batterio a forma di bastoncello, sottile (0.5 x 3 μm),

immobile, asporigeno e debolmente Gram-positivo, il cui unico serbatoio è

5

l’uomo. Possiede una peculiare caratteristica tintoriale, che ne permette la

diagnosi microscopica, che è l’alcol-acido resistenza. Questa è dovuta all’elevato

contenuto lipidico della parete ed è dimostrabile con la colorazione di Ziehl-

Neelsen: la colorazione a caldo con fucsina basica non viene eliminata dal

trattamento con acido solforico ed alcol etilico, per cui MT si presenterà di colore

rosso5. Il bacillo ha una crescita molto lenta, con una velocità di replicazione

prossima alle 24 ore, e cresce solo su terreni arricchiti. È un aerobio obbligato, la

cui crescita è stimolata da valori di pO2 di 100mmHg e di pCO2 di circa

40mmHg, il che giustifica la sua tendenza a prediligere le sedi a pO2 maggiore,

quali l’apice polmonare ed il rene, all’interno dell’organismo umano5. Dimostra

una notevole resistenza al freddo e all’essiccamento, specie se al riparo dalla luce

solare, ma è sensibile al calore umido (è ucciso in pochi minuti in autoclave a

120°C).

La parete del micobatterio ha una composizione peculiare, quasi unica tra i

procarioti, e rappresenta l’elemento determinante della sua virulenza. Quasi il

70% della parete, e fino al 30% del peso dell’intera cellula, è costituito da lipidi

complessi, i più importanti dei quali sono rappresentati dagli acidi micolici.

Questi acidi grassi a lunga catena, che costituiscono il 50% del peso secco della

parete cellulare, formano uno schermo lipidico attorno alla cellula

determinandone la scarsa permeabilità, che rende inefficace la maggior parte degli

antibiotici. Si pensa che gli acidi micolici abbiano anche importanza nella

virulenza di MT, proteggendolo dall’azione di lisozima, di radicali dell’ossigeno e

di proteine cationiche all’interno del macrofago e dall’attacco del complemento

nel siero6. Nel complesso, l’alta concentrazione lipidica della parete è

responsabile di alcune caratteristiche di MT, quali: alcol-acido resistenza,

impermeabilità a molti antibiotici, resistenza agli stress chimico-fisici, resistenza

alla lisi osmotica da complemento, resistenza al killing macrofagico e capacità di

sopravvivenza all’interno del fagocita2,6. Sulla superficie di MT sono presenti,

inoltre, diverse proteine, alcune delle quali con funzione antigenica come, ad

esempio, il PPD (Purified Protein Derived) presente nella tubercolina e il

lipoarabinomannano (LAM), un complesso glicolipidico formato da subunità

ripetitive del disaccaride arabinosio-mannosio, che pare essere coinvolto nella

6

depressione della risposta immunitaria dell’ospite, attraverso l’inibizione della

produzione di Interferone-γ (IFN-γ), al fine di proteggere MT dall’immunità

cellulare7.

La trasmissione del M. tuberculosis può avvenire per diverse vie, ma

sicuramente la più importante, per frequenza e per significato epidemiologico, è

quella aerogena. In passato, un’altra importante modalità di infezione era la via

gastrointestinale, attraverso l’ingestione di latte non pastorizzato, proveniente da

mucche tubercolotiche, contenente M. bovis, responsabile delle forme di TB

extrapolmonare. In casi eccezionali sono state descritte infezioni per via cutanea

da impianto diretto5.

La fonte d’infezione è in genere un paziente con escreato positivo all’esame

batterioscopico, che è indicativo di forme polmonari cavitarie altamente

contagiose, potendo eliminare fino a 105 bacilli alcol-acido resistenti per ml di

espettorato. La contagiosità si riduce notevolmente se la positività è relativa al

solo esame colturale con un batterioscopico negativo ed è nulla in presenza di

coltura negativa. Le goccioline di Flügge, aerosolizzate con la tosse, gli starnuti e

l’eloquio, contengono particelle infettanti e, date le piccole dimensioni (1-5μm di

diametro), possono rimanere sospese nell’aria per diverse ore e la loro inalazione

permette a MT di raggiungere le vie aeree inferiori. Un colpo di tosse può

produrre fino a 3000 goccioline infettanti così come una conversazione di 5

minuti2.

Fattori importanti nella trasmissione sono la probabilità di contatto con un

caso fonte, l’intimità e la durata del contatto, la contagiosità del caso indice e

l’ambiente in cui il contatto ha luogo (l’affollamento in ambienti poco ventilati è

un fattore molto importante dal momento che si verifica un aumento dell’intensità

del contatto con il caso indice)1. Da ciò si evince che, per quanto riguarda il

rischio di acquisire l’infezione da M. tuberculosis, un ruolo fondamentale è svolto

da fattori esogeni. I fattori endogeni, invece, ovvero la suscettibilità individuale

alla malattia e la funzione immunitaria cellulo-mediata, sono determinanti per

quanto concerne il rischio di sviluppare la malattia1.

Solo un terzo dei soggetti esposti a MT diventano infetti e, di questi, solo un

10% svilupperà la malattia, evento che si verifica più frequentemente nei primi

7

due anni dall’infezione1,7. Individui HIV positivi infettati con MT hanno il 50% di

possibilità di sviluppare una TB postprimaria da riattivazione endogena in un

qualsiasi momento della loro vita7.

1.1.3 Immunopatogenesi

In base ad alcuni studi condotti da Luria nel 1964 sui conigli, gli eventi che

seguono al contatto con MT sono stati suddivisi in 4 stadi8.

Il primo stadio inizia con l’inalazione dei bacilli tubercolari, che

raggiungono gli alveoli polmonari ove sono fagocitati dai macrofagi residenti. In

questo stadio iniziale, la distruzione di MT dipende dall’intrinseca capacità

microbicida dei macrofagi e dai fattori di virulenza del bacillo fagocitato. I

micobatteri che resistono a questo primo meccanismo di difesa si replicheranno

all’interno del macrofago e porteranno alla sua distruzione. Ciò comporta il

richiamo di monociti ed altre cellule infiammatorie dal circolo sanguigno verso i

polmoni: è l’inizio del secondo stadio. I monociti si differenziano, quindi, in

macrofagi e prontamente fagocitano i micobatteri senza distruggerli, portando ad

una condizione di simbiosi, in cui i bacilli si replicano con una crescita di tipo

logaritmico e i macrofagi circolanti si accumulano nel polmone provocando

minimi danni tissutali.

Il terzo stadio è caratterizzato dallo sviluppo della risposta dei linfociti T.

Questo si verifica almeno due o tre settimane dopo il contatto, quando linfociti T

specifici raggiungono il polmone e ivi proliferano all’interno delle lesioni iniziali

(tubercoli). Questi linfociti sono responsabili dell’attivazione macrofagica che

dovrebbe portare all’uccisione dei micobatteri presenti nei fagosomi di queste

cellule. A questo punto la crescita logaritmica dei bacilli tubercolari si arresta.

Nell’ultimo stadio si assiste alla comparsa di una necrosi solida centrale

all’interno dei tubercoli, che, portando a variazioni del microambiente (ridotta

tensione di ossigeno, pH acido, prodotti tossici di degradazione), determina una

inibizione della crescita extracellulare dei micobatteri, i quali possono restare

quiescenti per anni.

Quello fin qui descritto è il complesso primario di Ghon5, ovvero un

focolaio parenchimale, in genere di piccole dimensioni e localizzato più

8

frequentemente nel lobo inferiore, accompagnato da una adenite satellite - a

livello dei linfonodi interbronchiali, parailari e tracheobronchiali - con una

linfangite intermedia. La sintomatologia clinica è completamente assente, mentre

sono presenti segni radiologici e biologici, quali la cuticonversione alla

tubercolina dopo 4-6 settimane dall’infezione.

Lo stato del sistema immunitario del soggetto, in particolare dell’immunità

cellulo-mediata, è il fattore che determina il tipo di evoluzione7. L’infezione può,

infatti, restare stazionaria per anni senza dare né sintomi né rischio di

trasmissione, e si parlerà in questo caso di TB Latente o persistente. In questa

situazione, che implica un’immunità cellulare competente, il granuloma che si è

formato guarisce lasciando piccole lesioni fibro-calcifiche e può non evolvere mai

in malattia attiva.

Al contrario, se lo stato immunitario del soggetto è compromesso per varie

cause (HIV, malnutrizione, età estreme, diabete, farmaci immunosoppressivi,

ecc.), il granuloma non guarisce, ma la sua zona centrale va incontro a

colliquazione, dando la cosiddetta necrosi caseosa. La necrosi caseosa è, tuttavia,

intrinsecamente instabile, specialmente nel tessuto polmonare, dove tende a

liquefarsi ed a scaricarsi nell’albero bronchiale lasciando una cavità vuota, la

caverna tubercolare. Le elevate concentrazioni di ossigeno dell'albero

tracheobronchiale creano condizioni ottimali per un ritorno alla moltiplicazione

dei bacilli quiescenti ed alla riattivazione del processo patologico, così che MT

può migrare verso altre zone del polmone (TB Polmonare Attiva) o raggiungere

altri organi per via linfatica o ematica e qui dare malattia localizzata (TB

Extrapolmonare) o disseminata (TB Miliare). Il paziente è allora sintomatico e

contagioso7.

Un soggetto con la forma latente può sviluppare la malattia, anche dopo

molti anni, in concomitanza di un indebolimento delle difese immunitarie, si parla

in questo caso di TB postprimaria, ovvero di riattivazione endogena di MT.

Analizzando nel dettaglio la risposta immunitaria all’infezione da MT8, si

osserva che le cellule fagocitiche svolgono un ruolo chiave nella prima difesa

9

contro l’infezione polmonare e nello sviluppo della immunità mediata da cellule

T, attraverso la presentazione degli antigeni del micobatterio e la produzione di

citochine.

L’immunità cellulare mediata dai linfociti T specifici, invece, si sviluppa in

un secondo tempo e ha la funzione di limitare la diffusione dell’infezione, ma non

ha effetto protettivo sull’infezione a livello polmonare. Questo a conferma del

fatto che, nell’infezione tubercolare, il ruolo dominante è da attribuire

all’immunità naturale.

Le prime cellule che entrano in contatto con MT sono i macrofagi alveolari

residenti, ma anche gli pneumociti di II ordine e le cellule dendritiche sono

coinvolte nelle fasi iniziali dell’infezione. In particolare, le cellule dendritiche

sono più efficaci dei macrofagi nel presentare l’antigene e quindi nell’attivare le

cellule T e, vista la loro capacità di migrare, potrebbero avere un ruolo nella

disseminazione di MT7.

Una volta entrati nel macrofago, i micobatteri si trovano all’interno dei

fagosomi, che normalmente maturano e si fondono con i lisosomi formando i fago

- lisosomi, caratterizzati da un pH acido e dalla produzione delle specie reattive

dell’ossigeno (Reactive Oxygen Intermediates, ROI), di enzimi litici e di ossido

nitrico (Reactive Nitrogen Intermediates, RNI), ovvero le armi con cui i fagociti

uccidono i microrganismi intracellulari. In realtà, per quanto riguarda MT ciò non

avviene. Il micobatterio, infatti, ha la capacità di sopravvivere all’interno dei

fagosomi e diversi sarebbero i meccanismi implicati7. Innanzitutto, MT è in grado

di inibire la fusione fagosoma-lisosoma, quindi la maturazione del fagosoma, ma

forse la caratteristica più importante è la capacità di MT di resistere agli RNI, che

rappresentano l’arma principale nell’attività microbicida.

I macrofagi e le cellule dendritiche, oltre a fagocitare il micobatterio, hanno

l’importante compito di processare e presentare gli antigeni del bacillo in modo da

stimolare l’espansione clonale e l’attivazione dei linfociti T specifici8. I linfociti T

CD4+ sono i protagonisti principali di questa immunità cellulo-mediata e, in

particolare, la sottopopolazione TH1, responsabile della produzione di citochine

(IL-2, TNF, INF-γ) essenziali per il mantenimento e l’amplificazione della

risposta cellulare e per l’attivazione dei macrofagi.

10

L’Interferone-γ (IFN-γ) sembra essere il principale mediatore

dell’attivazione dei macrofagi e della resistenza ai patogeni intracellulari,

attraverso la stimolazione della produzione di specie reattive dell’ossigeno e,

ancor più importante, dei prodotti reattivi dell’ossido nitrico mediante l’induzione

dell’enzima iNOS (Ossido Nitrico Sintetasi, inducibile) nei macrofagi9. Questa

importante linfochina stimola anche la produzione di isotipi anticorpali che

attivano il complemento ed opsonizzano i micobatteri extracellulari, facilitandone

l’incontro con i fagociti e determina un incremento dell’espressione di molecole

MHC-II sulla superficie dei macrofagi per l’attivazione dei linfociti T CD4+.

Per quanto riguarda i linfociti T citotossici CD8+ (CTL), la loro funzione è

quella di lisare ogni macrofago che contenga il micobatterio, anche se quiescente,

portando alla morte anche del batterio fagocitato.

Le principali cellule effettrici finali dell’immunità cellulo-mediata sono i

macrofagi attivati, responsabili di una risposta tipo ipersensibilità ritardata

(Delayed Type Hypersensitivity, DTH), essenziale nella difesa contro batteri

intracellulari come MT10. In particolare, nell’infezione da MT si realizza una

DTH cronica che porta a modificazioni morfo-citologiche dei macrofagi attivati,

che aumentano di dimensione diventando simili alle cellule epiteliali della cute, da

cui il nome di cellule epitelioidi, e possono fondersi tra loro per formare cellule

giganti polinucleate (cellule di Langhans). Gruppi di macrofagi attivati si

concentrano attorno a sorgenti di antigene, quali MT, e producono noduli di

tessuto infiammatorio, denominati granulomi. Il granuloma rappresenta la tipica

risposta nei confronti dell’infezione persistente da MT. Spesso questa forma di

infiammazione si associa a fibrosi, per l’azione di citochine e fattori di crescita

macrofagici, che in acuto (TNF e IL-1) reclutano neutrofili e monociti causando

una distruzione tissutale locale, mentre cronicamente portano alla proliferazione

di fibroblasti e alla produzione di collageno10. Questa fibrosi tissutale interferisce

con la normale funzionalità dell’organo, in quanto la sostituzione del normale

parenchima polmonare con tessuto cicatriziale determina alterazioni della

fisiologia respiratoria riscontrabili in corso di TB.

La DTH svolge sicuramente un ruolo protettivo, in quanto argina

l’infezione, ma può provocare anche reazioni dannose per l’ospite. Un esempio è

11

dato dal Tumor Necrosis Factor α (TNF-α), una citochina proinfiammatoria

responsabile della formazione del granuloma e dell’induzione di apoptosi nei

macrofagi infettati, che porta anche a danni tissutali direttamente legati alla sua

concentrazione e indirettamente determinati dall’apoptosi dei macrofagi.

Normalmente TNF-α è presente solo nel sito d’infezione, ma una sua diffusione

sistemica è responsabile di alcuni segni clinici quali la febbre e il deperimento7,8.

Le interazioni tra concentrazioni antigeniche, ipersensibilità tissutale e

immunità cellulare, condizionano l’evoluzione della infezione nel singolo

paziente11. In presenza di limitate concentrazioni antigeniche e di un elevato

livello di immunità cellulare tissutale si sviluppano granulomi composti da

linfociti, cellule epitelioidi e cellule di Langhans, mentre alla periferia si

stratificano linfociti (mantello parvicellulare) e fibroblasti destinati a circoscrivere

il processo con una capsula fibrosa. Questi granulomi, denominati tubercoli, non

tendono alla necrosi caseosa, sono considerati di tipo proliferativo o produttivo e

sono segno di un efficace contenimento dell'infezione.

In presenza di livelli elevati sia di antigene che di ipersensibilità tissuale, le

cellule giganti si presentano sparse o del tutto assenti. Macrofagi e

polimorfonucleati si dispongono con modalità meno organizzate e si instaura un

processo di necrosi caseosa come conseguenza del rilascio di enzimi litici da

parte dei macrofagi in via di degenerazione. Tali formazioni granulomatose sono

tipiche delle forme cosiddette essudative o caseose.

Nei pazienti immunodepressi, nei quali si realizzano concentrazioni

antigeniche elevate e bassi livelli sia di ipersensibilità tissutale che di immunità

cellulare, i rilievi istopatologici dimostrano soltanto un accumulo non specifico di

polimorfonucleati e di monociti con un numero elevatissimo di bacilli acido-

resistenti11.

1.1.4 Quadri clinici

La malattia tubercolare rappresenta la progressione, non immancabile, né

necessariamente immediata, dell’infezione primaria, ed è caratterizzata dalla

presenza di sintomi clinici e dalla dimostrazione di bacilli nel tessuto polmonare,

12

nell’escreato o in altra sede. Si ritiene che, in oltre il 90% dei casi, la malattia

tubercolare dipenda da una riattivazione endogena, mentre solo nell’8% dei casi

rappresenterebbe la progressione diretta dell’infezione primaria, evento che si

verifica generalmente in bambini molto piccoli, anziani, immunodepressi o

giovani adulti non di razza bianca, forse geneticamente predisposti11.

La malattia tubercolare può coinvolgere qualsiasi organo, ma è più

frequentemente localizzata nei segmenti polmonari apicali posteriori. L'85% delle

forme di TB clinicamente attive interessa il polmone. Nel 15% dei casi la TB è

extrapolmonare, potendo coinvolgere il sistema linfatico (25%), le pleure (23%), i

reni (16%), l'apparato osteo-articolare (10%), il sistema nervoso centrale (SNC)

(4%), il peritoneo (3%) ed ogni altro organo o apparato (9%). Infine, nel 10% dei

casi la TB si manifesta in quella forma generalizzata definita come tubercolosi

miliare.

Nella forma polmonare distinguiamo due quadri clinici distinti: una TB

primaria e una TB post-primaria.

La TB primaria si realizza qualora l’infezione primaria sia sintomatica. Il

quadro clinico è generalmente aspecifico, con febbre, astenia, malessere generale

e, più raramente, eritema nodoso e cheratocongiuntivite. Caratteristica è la

cuticonversione al test tubercolinico11.

La TB post-primaria rappresenta la forma più frequente di malattia

tubercolare ed è la conseguenza di una reinfezione endogena o esogena. La

lesione iniziale è generalmente localizzata ai segmenti apicali e posteriori del lobo

superiore, con distribuzione asimmetrica, ed è caratterizzata da necrosi caseosa,

cavitazione e fibrosi. All’interno delle caverne la proliferazione batterica è

facilitata dalla elevata tensione di ossigeno e grandi quantità di MT vengono

emesse con la tosse. La sintomatologia può essere limitata ma, con l’incremento

della popolazione bacillare, una reazione sistemica provoca una serie di sintomi

costituzionali non specifici come anoressia, astenia, perdita di peso, brividi, febbre

serotina e sudorazioni notturne. Si tratta, comunque, di manifestazioni non

precoci, molto graduali nell'esordio, sorprendentemente ben tollerate e spesso non

riconosciute dal paziente. La tosse è generalmente produttiva, con escreato muco-

purulento; emottisi ed emoftoe, dovute ad erosione di vasi adiacenti alla caverna,

13

sono meno frequenti di quanto si creda comunemente ma, se presenti, indicano

una malattia piuttosto avanzata. In era pre-chemioterapica, l’emottisi massiva, da

erosione di un’arteria bronchiale (aneurisma di Rasmussen), rappresentava un

evento terminale2. Il dolore toracico non è frequente ed è causato dall'estensione

della flogosi alla pleura. Mentre una pleurite sierofibrinosa con versamento è

spesso un evento precoce postprimario, il coinvolgimento pleurico nella TB

cavitaria tende a causare sinechie tra pleura viscerale e parietale e versamento

scarso o assente (pleurite secca). L’empiema tubercolare è raro. L'obiettività non è

caratteristica, generalmente sottostima l'estensione delle lesioni e può essere del

tutto normale a dispetto di una malattia molto estesa11. Le alterazioni di

laboratorio sono aspecifiche, ma si riscontrano comunemente leucocitosi (10-

15.000cellule/mm3), anemia normocromica normocitica, ipoalbuminemia,

ipergammaglobulinemia e VES elevata.

Nel 10% dei casi la malattia tubercolare si presenta in forma disseminata

come TB Miliare. Questo termine, che fu inizialmente utilizzato per descrivere la

somiglianza delle lesioni macroscopiche ai semi di miglio, indica attualmente

tutte le forme di TB progressiva ematogena disseminata, indipendentemente dal

quadro patologico. Essa consiste in una vera e propria sepsi tubercolare a partenza

da un focolaio colliquato che si apre in un vaso sanguigno o linfatico5. La vera TB

miliare interessa la maggior parte degli organi, incluse le meningi, le membrane

sierose e i linfonodi. In era pre-antibiotica era molto frequente nei bambini come

manifestazione acuta dell’infezione primaria da MT, portando quasi

inevitabilmente a morte per meningite tubercolare o per asfissia. In realtà può

colpire soggetti di ogni età, anche se attualmente si osserva più frequentemente

nell’età avanzata e in soggetti immunocompromessi2,11. Nei bambini la malattia è

generalmente acuta, grave, con febbre elevata intermittente, sudorazioni notturne

e, nei due terzi dei pazienti, con versamento pleurico, peritonite e meningite. Con

l’aumentare dell’età si riduce sostanzialmente l’acuzie e la gravità della malattia,

in relazione alla capacità delle difese dell’ospite già sensibilizzato di limitare le

lesioni11.

Da un punto di vista clinico, la malattia si può manifestare con i caratteri di

una infezione acuta (Miliare acuta) o con un andamento subacuto-cronico

14

(Miliare subacuta e cronica o miliare fredda)5. La conta dei globuli bianchi è

generalmente normale, anche se possono essere osservate leucopenie marcate,

mentre una certa anemia è invece immancabile. Elevazioni della fosfatasi alcalina

e delle transaminasi sono comuni, così come l'ipossiemia ed una rilevabile

insufficienza respiratoria che risulta non proporzionale al quadro radiografico. La

diagnosi di TB miliare è radiologica e microbiologica, ma spesso è tardiva per la

difficoltà di reperire MT nell’espettorato, che nell’80% dei casi è negativo1. È

importante quindi effettuare la ricerca di bacilli alcol-acido resistenti su altri

materiali biologici (biopsie transbronchiali, linfonodali, epatiche e di midollo) e

l’esame colturale da tessuto bioptico polmonare, sangue, midollo osseo ed altri

fluidi o tessuti risulta generalmente positivo11. La diagnosi radiologica, con

l’osservazione delle tipiche lesioni puntiformi diffuse a tutto il parenchima

polmonare, è spesso tardiva in quanto questo quadro caratteristico si manifesta

alcune settimane dopo l’esordio della sintomatologia.

La prognosi è spesso infausta sia per la gravità della malattia che per il

ritardo di diagnosi, evento sfortunatamente frequente.

La localizzazione di MT in sedi diverse dai polmoni porta a quadri di TB

Extrapolmonare, che rappresenta il 15% delle diverse forme di malattia

tubercolare, con incidenza maggiore nei soggetti con infezione da HIV e nei

gruppi sociali a rischio, quali la popolazione immigrata. Tutti gli organi possono

essere colpiti ma, in ordine di frequenza, le sedi più interessate sono: i linfonodi,

la pleura, il tratto genito-urinario, le ossa e le articolazioni, le meningi e il

peritoneo.

La Linfadenite tubercolare (o TB linfonodale) è la forma più frequente,

rappresentando il 25% di tutte le forme extrapolmonari. Si presenta come una

tumefazione dura, arrossata e non dolente, unilaterale, localizzata, nell’80% dei

casi, in regione laterocervicale o sovraclaveare. Nella fase iniziale della malattia i

linfonodi sono ben delimitati, mobili e di consistenza parenchimatosa, ma

successivamente possono essere infiammati, con aree di rammollimento, e

fondersi tra loro a formare dei pacchetti adesi ai piani sottostanti, fino a presentare

15

dei tragitti fistolosi drenanti materiale caseoso 1,5. Sintomi sistemici sono spesso

assenti. La diagnosi è stabilita attraverso agoaspirazione o biopsia chirurgica: nel

70-80% dei casi l’esame colturale è positivo e quello istologico evidenzia la

presenza di caratteristiche lesioni granulomatose.

La Pleurite tubercolare rappresenta il 23% delle localizzazioni

extrapolmonari ed è generalmente osservata entro settimane o mesi dall'infezione

primaria, per rottura di un linfonodo subpleurico sede di infezione. L’esordio può

essere subdolo o improvviso. In relazione all’entità della reattività, il versamento

può essere esiguo, restare inosservato e risolversi spontaneamente, oppure può

essere tale da causare sintomi quali febbre anche elevata, dolore toracico, tosse e

dispnea1. Il versamento è comunque generalmente minore di quanto si riscontri in

altre pleuriti e quasi sempre unilaterale (tranne quando è associato alla TB

miliare). Il liquido pleurico ha i caratteri di un essudato, con una concentrazione

proteica superiore al 50% di quella sierica, un pH inferiore a 7,2 e una quantità di

globuli bianchi variabile tra 500 e 2500/ml (in prevalenza linfociti); l'esame

batterioscopico del sedimento è raramente positivo e la coltura risulta positiva in

un terzo dei casi1,11. L'agobiopsia della pleura dimostra granulomi nel 75% dei

casi mentre la coltura è positiva anche nei casi con istologia aspecifica. Sebbene le

TB pleuriche guariscano anche spontaneamente in pochi mesi, esse sono

importanti per la disseminazione bacillare cui sembrano associate; infatti, in oltre

la metà dei casi altre localizzazioni d’organo tubercolari si realizzano entro cinque

anni dalla pleurite11.

La TB Osteoarticolare costituisce il 10% delle forme extrapolmonari ed è

legata alla riattivazione di focolai ematogeni o alla diffusione a partire da

linfonodi adiacenti paravertebrali1. In circa la metà dei casi si ha un

interessamento della colonna vertebrale, noto come morbo di Pott, responsabile di

una spondilo-discite che coinvolge due o più corpi vertebrali adiacenti con la

distruzione del relativo disco intervertebrale. In ordine di frequenza sono coinvolti

i tratti toracico inferiore, lombare, cervicale e sacrale11. Nelle fasi avanzate della

malattia il collasso dei corpi vertebrali colpiti determina la cifosi, caratteristica di

16

questa forma, denominata gibbo1. In oltre il 50% dei casi si sviluppano ascessi

freddi paraspinali, che possono presentarsi sottoforma di masse o fistole anche

distanti dalla lesione originaria.

Per la frequente mancanza di altre localizzazioni tubercolari, per i disturbi

inizialmente limitati e per l’aspetto radiografico normale nelle fasi precoci, la

diagnosi non è sempre agevole e può essere ritardata fino alla comparsa di gravi

complicanze quali paralisi, deformità o fistole11. Le alterazioni di laboratorio sono

aspecifiche. Due volte su tre la biopsia ossea rivela granulomi, ma il numero di

bacilli è limitato e le colture risulteranno positive soltanto nella metà dei casi.

Osteomieliti e localizzazioni articolari sono anche possibili ma di difficile

diagnosi; caratteristica è la comparsa in seguito a trauma.

La localizzazione della malattia tubercolare a livello del Sistema Nervoso

Centrale si manifesta più frequentemente con un quadro di meningite tubercolare,

generalmente causato dalla rottura di un tubercolo subependimale nello spazio

subaracnoideo piuttosto che da una diffusione ematogena diretta11. È di frequente

osservazione nell’infanzia come evento precoce post-primario e, nel 75% dei

pazienti, vi è un complesso primario ancora attivo, un versamento pleurico o una

tubercolosi miliare. Per cause non completamente chiarite il coinvolgimento

meningeo è più marcato alla base dell’encefalo, comportando spesso un

coinvolgimento dei nervi cranici e del chiasma ottico. L’esordio è spesso subdolo

con malessere, cefalea intermittente e un modesto rialzo termico, ma in 2-3

settimane il quadro evolve e si osserva cefalea continua, vomito, confusione

mentale, meningismo e segni neurologici focali11. Fondamentale per la diagnosi è

l'esame del liquor, caratterizzato da modica cellularità (50-500 cellule/ml con

prevalenza di linfociti), proteinorrachia (100-500 mg/dl) e ipoglicorrachia2. Il

sedimento rivela bacilli alcool-acido resistenti solo nel 37% dei casi ma la coltura

è generalmente positiva.

La prognosi è influenzata dall'età (maggiore mortalità sotto i 5 e sopra i 50

anni), dalla durata dei sintomi prima dell’inizio della terapia e dalla entità dei

difetti neurologici11. Se misconosciuta, la meningite tubercolare è invariabilmente

fatale1. Nonostante la buona risposta alla terapia, nel 25% dei casi sono state

17

documentate sequele neurologiche, probabilmente da riferire al ritardo

diagnostico1.

Manifestazioni meno frequenti nel paziente immunocompetente sono le

lesioni occupanti spazio, cerebrali o spinali (tubercolomi) e le meningiti spinali

(aracnoiditi).

La TB gastrointestinale era una forma molto frequente in era pre-antibiotica,

presente in circa il 70% dei pazienti con malattia polmonare avanzata per

ingestione di secrezioni respiratorie infette. Attualmente la sua frequenza è

inferiore al 15%. Qualsiasi porzione del tratto gastrointestinale può essere

interessata, ma la sede più comunemente colpita è la giunzione ileocecale.

All’esordio possono essere presenti sintomi quali dolore addominale, anoressia,

diarrea, ostruzione intestinale ed ematochezia e talvolta può essere palpabile una

massa con caratteristiche endoscopiche e radiologiche suggestive di carcinoma.

Sono spesso presenti anche febbre, perdita di peso e sudorazioni notturne. La

diagnosi è in genere occasionale, nel corso di procedure chirurgiche, accertata

mediante esame istologico e colturale.

La peritonite tubercolare si può sviluppare in seguito ad estensione delle

lesioni intestinali o per disseminazione ematogena. Il sospetto va posto in

presenza di dolori addominali vaghi, febbre e ascite (di modica entità) e la

paracentesi permette di prelevare un liquido essudatizio caratterizzato da

leucocitosi e da un elevato contenuto proteico. Raramente nel liquido ascitico è

possibile identificare MT, rendendosi quindi necessaria una biopsia peritoneale

per confermare la diagnosi1.

La TB genito-urinaria rappresenta il 9% delle manifestazioni extrapolmonari

ed è solitamente conseguente alla disseminazione ematogena che fa seguito

all’infezione primaria. Il coinvolgimento del tratto urinario sembra avere il suo

punto di partenza a livello renale, con iniziali lesioni corticali che possono

progredire fino alla necrosi papillare e dare stenosi ureterali11. Queste lesioni

renali mostrano una spiccata tendenza all’escavazione, pertanto l’eliminazione

con le urine del caseum colliquato misto a micobatteri determina l’interessamento

18

secondario della vescica e, nel maschio, di prostata, vescichette seminali ed

epididimo5. Dominano il quadro i sintomi locali quali pollachiuria, disuria,

ematuria e dolore dorsale. Nel 90% dei casi all’esame urine si riscontrano piuria

ed ematuria, ma il sospetto si pone in presenza di piuria con urinocoltura negativa

e pH urinario acido1. Sebbene precocemente possa risultare normale, l’urografia

presenta in genere alterazioni caratteristiche come necrosi papillare, restringimenti

ureterali, idronefrosi o grossolana cavitazione parenchimale. La presenza di

calcificazioni parenchimali è particolarmente suggestiva. La malattia clinica è

generalmente unilaterale, sebbene alterazioni microscopiche siano quasi sempre

bilaterali. La coltura di tre campioni di urine del mattino per micobatteri stabilirà

la diagnosi almeno nel 90% dei casi11.

Per quanto concerne la forma genitale, nel maschio questa localizzazione è

secondaria a quella renale, a cui è associata in più dell’80% dei casi, ed è

evidenziabile radiologicamente per calcificazioni a livello dei diversi organi

coinvolti. Un interessamento dell’epididimo porta alla comparsa di una massa

lievemente dolente che può drenare all’esterno attraverso un tragitto fistoloso e

possono svilupparsi anche orchite e prostatite1.

La tubercolosi genitale femminile, invece, ha una origine ematogena; inizia

nell'endosalpinge dalla quale può diffondere all'endometrio (50%), alle ovaie

(30%), alla cervice (5-15%) e alla vagina (1%). Il disturbo più comune è la

infertilità mentre i sintomi, quando presenti, sono generalmente locali e

consistono in dolore pelvico e anormalità mestruali. I sintomi sistemici sono rari e

l'evidenza di una precedente tubercolosi non è necessariamente presente11. La

diagnosi può essere posta con biopsia cervicale o endometriale.

1.1.5 Diagnosi

Molto importante è la corretta e tempestiva diagnosi di TB. Sul piano

clinico, la TB deve essere considerata nella diagnostica differenziale di ogni

patologia non altrimenti inquadrabile, specialmente se con andamento subacuto o

cronico, e/o refrattaria ad un trattamento antibiotico o se interessa soggetti

appartenenti a gruppi di popolazione a maggior rischio di TB. In linea generale la

19

diagnosi di TB si fonda su tre criteri fondamentali: radiologico, batteriologico e

immunologico5.

Spesso il sospetto iniziale di TB polmonare nasce da un reperto radiografico

anormale in un paziente con sintomatologia respiratoria. Il quadro classico è

rappresentato da un infiltrato nodulare nelle zone apicali o sottoapicali posteriori

del lobo superiore o nel segmento superiore del lobo inferiore, ma in realtà è

possibile rilevare qualsiasi aspetto radiografico2,11. Si possono osservare le

caverne tubercolari, più evidenti alla Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) e

alla Risonanza Magnetica Nucleare (RM), caratterizzate da margini irregolari e

meno distinti rispetto al granuloma, che è piccolo e nodulare2. Maggiore è il

tempo intercorso tra l’esordio dei sintomi e la diagnosi, maggiore è la probabilità

di trovare una forma cavitaria1.

L’esame batterioscopico diretto, ovvero la dimostrazione di bacilli alcol-

acido resistenti all’esame microscopico di un campione diagnostico, permette di

formulare una diagnosi presuntiva di malattia tubercolare. Comunemente la

ricerca viene effettuata su tre campioni di espettorato raccolti in tre giorni

consecutivi, preferibilmente al mattino, ma altri materiali biologici possono essere

analizzati, come urine, broncoaspirato, succo gastrico, liquor, biopsie linfonodali,

ecc.

La diagnosi di certezza si ottiene con l’isolamento e la speciazione del

micobatterio in causa, possibile con l’esame colturale su appropriati terreni di

coltura arricchiti. In generale, la sensibilità della coltura è compresa tra l’80-85%

con una specificità di circa il 98%2. Dal momento che MT e la maggior parte delle

specie di micobatteri sono a crescita lenta, possono essere necessarie 4-8

settimane prima di poter osservare lo sviluppo di colonie. Miglioramenti in questo

senso si sono ottenuti grazie all’introduzione di terreni di coltura con rilievo

radiometrico della crescita, l’uso di sonde per gli acidi nucleici o la cromatografia

in fase liquida (HPLC) al fine di identificare gli isolati, portando ad una riduzione

dei tempi di attesa a 2-3 settimane. Essenziale per una corretta gestione del

paziente è l’esecuzione, sul micobatterio isolato, dell’antibiogramma per valutarne

la sensibilità ai farmaci di prima scelta utilizzati nel trattamento, ma anche in

questo caso sono necessarie dalle 3 alle 8 settimane.

20

L’utilizzo della reazione polimerasica a catena (PCR), basata

sull’amplificazione dell’acido nucleico dei micobatteri, permette di identificare in

poche ore il M. tuberculosis direttamente nel campione biologico, ma la bassa

sensibilità e l’alto costo ne limitano l’impiego.

Infine la valutazione immunologica si avvale del test cutaneo con PPD

(derivato proteico purificato) mediante l’intradermoreazione secondo Mantoux.

Questo test, che sfrutta la reazione di ipersensibilità ritardata che si instaura come

conseguenza dell’avvenuto contatto con MT, ha un valore limitato nella diagnosi

di TB attiva a causa della bassa sensibilità e specificità, ma è un utile strumento

nello screening dell’infezione da MT1. La sua positività infatti documenta

l’avvenuto contatto con il bacillo, ma anche la vaccinazione con BCG (bacillo di

Calmette e Guérin) o l’incontro con Micobatteri Non Tubercolari (NTM) possono

determinare una cutipositività. Inconvenienti di questa tecnica sono, inoltre, la

possibilità di errori nella somministrazione, la necessità di due contatti con il

paziente – uno per la somministrazione del PPD e il secondo, a distanza di 48-72

ore, per la lettura del test -, la soggettività della lettura e la ridotta efficacia

diagnostica in pazienti immunocompromessi, che spesso si presentano anergici.

Per ovviare a queste limitazioni del test cutaneo, è stato recentemente

approvato dalla Food and Drug Administration (FDA) un nuovo test in vitro, il

QuantiFERON®–TB Gold In-Tube, basato sulla valutazione e quantificazione,

mediante metodica ELISA (Enzyme-linked Immuno - sorbent Assay), dell’IFN-γ

prodotto in risposta ad antigeni specifici di MT. Questo test viene effettuato su un

campione di plasma e non necessita, quindi, di due contatti con il paziente. È

inoltre scarsamente influenzato dalla immunodepressione e la lettura dei risultati è

oggettiva e non soggettiva.

1.1.6 Terapia

Il trattamento della malattia tubercolare, tempestivo e corretto, è essenziale

non solo per la guarigione del singolo paziente, ma anche in un ottica di salute

pubblica e controllo globale della TB. I regimi terapeutici attualmente

raccomandati consentono di ottenere una guarigione completa nel 100% dei casi

di TB da germi suscettibili e nella maggior parte dei casi sostenuti da bacilli

21

resistenti12. Obiettivo non secondario della terapia è di ridurre la contagiosità del

paziente bacillifero. Sebbene l’esame batterioscopico e colturale dell’espettorato

possano restare positivi rispettivamente per 2 e 4 mesi dopo l’inizio di una terapia

efficace, la riduzione del numero di bacilli e della sintomatologia consente di

considerare il paziente non più infettante dopo le prime due settimane di una

terapia combinata che comprenda Isoniazide e Rifampicina12.

Lo schema terapeutico attualmente in uso trova il suo razionale in alcune

caratteristiche biologiche della TB che verranno qui brevemente accennate12.

Come è noto, il bacillo tubercolare è caratterizzato da una lenta velocità di crescita

(15-20 ore), ma la sua capacità proliferativa varia in funzione delle caratteristiche

del microambiente nel quale avviene. Si realizza, così, la simultanea presenza di

differenti popolazioni di bacilli tubercolari. Il materiale caseoso fluidificato che

ricopre le pareti delle caverne tubercolari è il più ricco di bacilli (108-109

organismi) ed è in questa sede che è più probabile trovare mutanti

farmacoresistenti. Al contrario, all’interno dei macrofagi, a pH acido e in

condizioni di ipossia relativa, i bacilli tubercolari si moltiplicano molto

lentamente; la estensione di questa popolazione intracellulare può essere valutata

nell’ordine di 100 mila unità (105). Infine nelle aree solide di caseificazione,

l’ambiente è estremamente sfavorevole alla moltiplicazione dei bacilli tubercolari

che, moltiplicandosi molto lentamente o ad intermittenza, si mantengono al di

sotto dei 100 mila organismi (<105).

La popolazione più colpita all’inizio di una terapia anti-TB è quella

attivamente moltiplicantesi presente nel materiale caseoso fluidificato delle

caverne tubercolari. Questa ampia popolazione ha maggiori probabilità di

contenere mutanti farmacoresistenti a singoli farmaci; pertanto, un regime

terapeutico inadeguato (come una monoterapia) seleziona inevitabilmente mutanti

resistenti che inducono un insuccesso terapeutico. La probabilità che si sviluppi

un mutante contemporaneamente resistente a Rifampicina e Isoniazide è di 1/1014.

Queste considerazioni giustificano la necessità di utilizzare protocolli a più

farmaci. Anche la positività dell’escreato all’esame batterioscopico diretto, e

quindi la contagiosità del paziente, sono da ascrivere a questa popolazione

batterica in attiva moltiplicazione, sia per l’elevato numero di bacilli, che per la

22

loro posizione sulle secrezioni caseose più mobilizzabili (con la tosse) della parete

della caverna tubercolare. Per ottenere una rapida negativizzazione dell’escreato

del paziente è quindi indispensabile l’inizio della terapia con farmaci ad azione

battericida12. La chemioterapia anti-TB dovrà quindi mantenersi battericida,

strettamente combinata e continuativa, finché la popolazione batterica in attiva

replica non sia sufficientemente ridotta (2 mesi).

I farmaci anti-TB agiscono prevalentemente sui bacilli in replica, mentre

sono molto meno efficaci su quelli a moltiplicazione lenta o intermittente. Questi

ultimi non contengono generalmente mutanti resistenti, ma possono persistere

nella lesione e, se la terapia non viene protratta per il tempo necessario a

sterilizzare l’organismo, essere causa di recidive. Quindi altra caratteristica

essenziale della terapia anti-TB è la lunga durata .

Nella pratica clinica queste caratteristiche si concretizzano in cicli

polichemioterapici di durata relativamente breve (6-9 mesi) così composti: una

fase di induzione, della durata di 2 mesi, con quattro farmaci, seguita da una fase

di mantenimento a due farmaci per quattro o sette mesi13. In particolare, nella fase

di induzione, in un paziente con MT sensibili, si somministrano: Isoniazide (H)

300 mg/die, Rifampicina (R) 600 mg/die, Pirazinamide (Z) 25-30 mg/Kg,

Etambutolo (E) 15 mg/Kg. Se al termine di questa prima fase la negativizzazione

dell’esame batterioscopico dell’espettorato non è ancora avvenuta, è consigliabile

protrarre lo schema per altre 4 settimane, al termine delle quali passare alla fase di

mantenimento, indipendentemente dal risultato dell’esame batterioscopico. Nei

successivi quattro mesi la terapia prosegue solo con H e R agli stessi dosaggi della

fase iniziale.

Questi farmaci sono definiti di prima linea in quanto sono quelli che, per

maggiore efficacia antibatterica, associata ad una tossicità accettabile, vengono

comunemente impiegati nei pazienti mai trattati in precedenza. Con l'eccezione

dell'Etambutolo sono tutti battericidi e con l'eccezione della Pirazinamide

risultano efficaci contro i bacilli in attiva replicazione presenti nelle caverne

tubercolari12. La somministrazione di Piridossina per tutta la durata del

trattamento previene la tossicità neurologica dell’Isoniazide.

23

In pazienti con TB miliare o con interessamento del SNC, del midollo o

delle articolazioni, sarà necessario adottare uno schema terapeutico protratto a 12

mesi.

Un problema importante, spesso alla base di fallimenti terapeutici e di

sviluppo di farmaco-resistenza, è la mancata adesione del paziente al regime

terapeutico. Per questa ragione sono stati sviluppati protocolli intermittenti di

trattamento basati su un ridotto numero di somministrazioni e la terapia

supervisionata (DOTS, Directly Observed Therapy, Short course), nella quale

l’assunzione della terapia è direttamente controllata da un responsabile. Ma DOTS

è qualcosa di più di una semplice osservazione diretta del trattamento, è una

strategia di controllo della TB, raccomandata dall’OMS, che richiede l’impegno

dei governi, la fornitura gratuita e continuativa dei farmaci, una rete di laboratori

qualificati e sistemi di sorveglianza per la valutazione dei risultati14,15. Una

diffusione mondiale della strategia DOTS potrebbe essere l’unica arma veramente

efficace per prevenire l’emergenza di farmacoresistenza e, ove questa già esiste,

nuovi schemi DOTS Plus, che consentono la diagnosi e la terapia delle forme

MDR, sono stati introdotti favorendo l’accesso a farmaci altrimenti molto

costosi16. Si definisce multifarmacoresistente (MDR, MultiDrug Resistant) la TB

causata da ceppi resistenti contemporaneamente ad almeno Isoniazide e

Rifampicina.

Negli ultimi decenni si è assistito ad un notevole incremento dei casi di TB

farmacoresistenti e, in particolare, la diffusione di ceppi MDR rappresenta una

vera emergenza di sanità pubblica in alcune aree geografiche. Secondo l’OMS,

sono 300.000 i nuovi casi di TB MDR diagnosticati ogni anno a livello mondiale

e il 79% di MDR sono resistenti ad almeno tre farmaci di prima linea. Le regioni

dell’Est Europa e dell’Asia centrale presentano un’incidenza di casi resistenti 10

volte maggiore rispetto al resto del mondo, arrivando al 14% in zone come i paesi

dell’ex Unione Sovietica16 (in USA l’incidenza di MDR è pari al 2% dei casi). Il

CDC (Center for Disease Control) raccomanda in caso di resistenza a Isoniazide

una terapia triplice con Rifampicina, Pirazinamide ed Etambutolo per almeno 6

mesi, mentre in presenza di MT resistenti ad Isoniazide e Rifampicina il

trattamento dovrà essere non inferiore a 18-24 mesi13. La diffusione di resistenza

24

primaria per la Rifampicina, che si è sviluppata in anni più recenti rispetto a

quella per Isoniazide, è infatti molto più grave per le conseguenze che essa

comporta sulla efficacia dei protocolli di terapia combinata. In studi di trattamento

a quattro farmaci per 6 mesi, una resistenza iniziale alla Isoniazide o alla

Streptomicina non peggioravano la prognosi, mentre una resistenza alla

Rifampicina era associata a più del 50% di mancate guarigioni o ricadute12.

Una precedente terapia o profilassi anti-TB, l'acquisizione dell'infezione in

Paesi ad alta prevalenza di resistenza (Asia, Africa, America Latina), il contatto

con un caso di TB farmacoresistente, la tossicodipendenza, l’alcoolismo e l’AIDS,

rappresentano fattori di rischio per una farmacoresistenza primaria, ovvero quella

che si sviluppa in soggetti mai trattati.

Una scarsa adesione del paziente al trattamento, la scelta di regimi

farmacologici inappropriati o la mancanza di un regolare approvvigionamento dei

farmaci facilitano, invece, lo sviluppo di farmacoresistenza secondaria, ovvero

quella che si sviluppa in corso di trattamento.

1.1.7 Monitoraggio e chemioprofilassi

La Tubercolosi rappresenta un problema di sanità pubblica e, di

conseguenza, necessita di misure di controllo adeguate. Queste includono: la

pronta identificazione dei casi contagiosi e l’istituzione di un appropriato

trattamento, la sorveglianza dei soggetti a rischio di sviluppare la malattia ed una

eventuale chemioprofilassi, la vaccinazione con BCG17,18.

Si definiscono gruppi ad alto rischio quelli in cui l’incidenza della malattia è

superiore a 50/100.000 e sono rappresentati da contatti di un caso di TB, soggetti

provenienti da Paesi ad alta endemia, soggetti esposti a rischio professionale,

soggetti senza fissa dimora, rifugiati, carcerati, tossicodipendenti, anziani, soggetti

immunodepressi o con patologie favorenti, soggetti con esiti fibrotici non trattati

farmacologicamente. A loro devono essere rivolti programmi attivi di

sorveglianza, il cui obiettivo principale è la precoce identificazione dei soggetti

infetti (LTBI, latent TB infection), attraverso programmi di screening, e la

somministrazione di chemioprofilassi.

25

Il test intradermico secondo Mantoux rappresenta il test d’elezione per lo

screening dell’infezione e, solo quando non sia possibile una chemioprofilassi, è

opportuno effettuare programmi di screening per la malattia, intendendo interventi

di diagnosi precoce per i pazienti asintomatici (es.radiografia del torace)17.

La chemioprofilassi, o trattamento dell’infezione latente18, ha lo scopo di

prevenire la progressione dell’infezione a malattia tubercolare ed è indicata in

soggetti con cuticonversione o soggetti tubercolino-positivi che presentano altre

condizioni favorenti la riattivazione dell’infezione (diabete, silicosi, infezione da

HIV, immunodepressione, ecc). Attualmente il farmaco utilizzato per la

chemioprofilassi è l’Isoniazide al dosaggio di 300 mg/die o 900 mg due volte la

settimana (DOT) per almeno 6 mesi, ma particolare attenzione va posta in soggetti

epatopatici di età superiore ai 35 anni per l’aumentato rischio di epatite

fulminante. In realtà, un utilizzo diffuso della chemioprofilassi è ancora

argomento dibattuto per la difficoltà di valutare il rischio reale di sviluppo della

malattia, per i problemi legati all’aderenza del soggetto e all’eventuale aumento di

farmacoresistenza e, infine, per la tossicità del farmaco.

Per quanto riguarda la vaccinazione con il bacillo di Calmette e Guérin

(BCG), che è un vaccino vivo attenuato derivato da un ceppo di M.bovis, il suo

uso è diffuso nella popolazione infantile dei Paesi ad alta endemia, ove si è

dimostrato efficace nel prevenire la malattia disseminata. Diverse evidenze

dimostrano che la somministrazione di BCG si associa ad una riduzione del 60-

80% nell’incidenza di TB nei bambini1,2.

La vaccinazione è consigliata, e a volte obbligatoria, in gruppi di lavoratori a

rischio quali militari, operatori sanitari, personale di laboratorio e missionari.

Il BCG deve essere somministrato solo a soggetti cutinegativi non infetti da

HIV, anche se fra i neonati di madri HIV+ il rischio di malattia disseminata da

BCG è molto basso2.

26

1.2 Tubercolosi e immigrati 1.2.1 Il fenomeno migratorio

Il fenomeno migratorio ha origini antiche nella storia dell’umanità e,

nonostante le problematiche e le diffidenze che da sempre suscita, questa mobilità

di popoli ha contribuito, e continua a contribuire, a gran parte dello sviluppo del

mondo.

Stati Uniti, Canada e Australia sono tra i Paesi che maggiormente hanno

beneficiato di tale fenomeno che ha loro portato crescita, arricchimento e sviluppo

a partire dalla fine del Settecento, quando circa 8 milioni di Europei popolarono le

due Americhe19. Negli anni compresi tra il 1846 e il 1932 le migrazioni europee

verso i nuovi continenti assunsero dimensioni epocali con numeri altissimi per

quel tempo: 18 milioni di Inglesi e Irlandesi, più di 15 milioni di Italiani, 6 milioni

di Portoghesi e Spagnoli, 2 milioni di Svedesi e Norvegesi, oltre 5 milioni di

cittadini dell’impero asburgico.

Nel 1965 erano circa 75 milioni (su 3,258 miliardi di abitanti) nel mondo

coloro che potevano essere definiti “migranti”, equivalente a circa il 2% della

popolazione mondiale e questa proporzione è rimasta tale fino alla metà degli anni

Ottanta.

Negli ultimi vent’anni il fenomeno migratorio ha subito un incremento

notevole, tale per cui nel 2000 sono stati censiti 175 milioni di immigrati su una

popolazione mondiale di circa 6 miliardi, corrispondente al 3%, vale a dire che

una persona ogni 35 abitanti nel mondo è un migrante19,20. In tale scenario, nessun

continente è immune dal fenomeno delle migrazioni e questo grazie anche ad una

globalizzazione che ha accorciato le distanze tra i Paesi (tramite l’accesso

all’informazione, la minore difficoltà negli spostamenti, l’esistenza di reti di

supporto alla migrazione, ecc.), creando nel contempo disparità nello sviluppo

economico e demografico19.

Si stima che ogni anno dai 5 ai 10 milioni di persone diventino nuovi

migranti19, ma solo 4 su 10 hanno per destinazione i Paesi più industrializzati; la

maggioranza, infatti, resta nello stesso continente e nello stesso emisfero

27

cambiando solo Paese. Allo stato attuale, l’Europa è la regione che conta il

maggior numero di immigrati, provenienti sia da altri continenti che da altri Paesi

dello stesso continente.

Ma chi sono i migranti? Si tende comunemente a pensare che siano individui

provenienti dalle zone più povere e degradate del mondo, ma non è sempre così. I

più poveri, infatti, spesso non hanno accesso all’informazione e al denaro

necessari per intraprendere una strada così impegnativa, onerosa e rischiosa come

quella della migrazione e quindi restano nei Paesi di origine. Chi ha studiato, chi

ha le risorse economiche e culturali ed è preparato ad affrontare il rischio, questi

può essere un potenziale migrante. Le ragioni alla base della migrazione sono

essenzialmente tre: economiche (commercio, lavoro, crisi economiche in patria),

demografiche (ricongiungimenti, migrazioni familiari) e politiche (rifugiati,

migrazione in aree di influenza ex-coloniale) e raramente una sola di queste è

sufficiente a motivare una scelta così faticosa19.

In una visione globale, la ripartizione del benessere, associata all’analisi

della distribuzione della popolazione mondiale, rappresenta l’elemento chiave per

comprendere le determinanti socio-economiche alla base dei flussi migratori verso

i Paesi industrializzati20.

Alla fine del 2003 i 6,3 miliardi di abitanti del pianeta erano così ripartiti: il

59,6% concentrati in Asia, il 13,7% nelle Americhe, il 13,5% in Africa, il 12,7%

in Europa, lo 0,5% in Oceania. Quindi, complessivamente, quasi 5 miliardi di

abitanti vivono nei Paesi in Via di Sviluppo (PVS) dove, comunque, la diffusione

dell’AIDS e il modello occidentale porteranno presto ad un rallentamento della

crescita demografica prossimo a quello dei Paesi a Sviluppo Avanzato (PSA), che

nel 2002 hanno registrato un tasso pari a 2,1 figli per donna, equivalente ad un

tasso di sostituzione pari a zero20.

Considerando la distribuzione del reddito nel mondo, si osserva che il 60%

della ricchezza mondiale è detenuto da un quarto della popolazione mondiale

(America ed Europa) e che il 5% della popolazione mondiale (USA e Canada)

possiede da solo un quarto della ricchezza mondiale. Gli organismi internazionali

stimano che un miliardo e duecentomila persone vivano in condizioni di povertà

28

estrema, con meno di un dollaro al giorno, e, di questi, mezzo milione solo

nell’Africa20.

Si comprende quindi come l’alta crescita della popolazione, ancora presente

nei PVS, non accompagnata da uno sviluppo economico adeguato e da

opportunità di lavoro, porti alla necessità di emigrare19. Questo quadro globale ha

un grande impatto sui flussi migratori. Si stima che già 20 milioni di Africani

siano emigrati per ragioni di lavoro e che nel 2015 un Africano su dieci vivrà

all’estero20. Le restrizioni alla libertà di circolazione dei lavoratori a livello

internazionale, non coerenti con la globalizzazione del commercio in atto, fanno

sì, inoltre, che almeno il 10-15% della popolazione immigrata viva in condizioni

di irregolarità, con gravi rischi di abuso e sfruttamento e frequenti casi di

discriminazione nel mondo del lavoro20.

La presenza di immigrati nei Paesi industrializzati ha da sempre

ripercussioni sulla vita politica, economica e sociale del paese ospite, ma

importante è anche l’aspetto sanitario, legato al diverso assetto epidemiologico dei

Paesi di provenienza ed alle condizioni spesso disagiate in cui questi soggetti si

trovano a vivere (mancanza di alloggi, sovraffollamenti, malnutrizione), ma anche

al diverso e spesso difficoltoso accesso ai servizi sanitari.

Al momento del loro arrivo, gli immigrati godono generalmente di buone

condizioni di salute, il cosiddetto effetto migrante sano21,22,23, legato ad un

processo di autoselezione al momento della partenza per cui solo i soggetti forti

ed adattabili intraprendono una tale strada, coloro, cioè, che per caratteristiche

socio-economiche e per attitudini caratteriali hanno le maggiori possibilità di

realizzare il progetto migratorio. Un effetto migrante sano vale ancora, seppur con

una attenuazione, per chi viene a seguito di progetti migratori già percorsi da altri

o è costretto ad abbandonare il proprio paese per motivi politici (profughi e

rifugiati)24, persone cioè in cui viene meno il progetto migratorio come elemento

di protezione primaria per la propria salute psico-fisica21.

Tuttavia, questa integrità dello stato di salute è destinata a perdersi nel corso

del tempo in relazione a determinanti socio-economici, quali lo stress da

adattamento, le soluzioni abitative, l’isolamento culturale, la precarietà

lavorativa23. La misura di questo patrimonio di salute che si perde è data

29

dall’intervallo di benessere, che rappresenta il tempo intercorso tra l’arrivo nel

Paese ospite e il primo utilizzo di una struttura sanitaria, tempo che,

nell’esperienza dell’Area sanitaria della Caritas di Roma, corrisponde in genere ad

un anno dall’arrivo24.

1.2.2 La tubercolosi negli immigrati: la situazione americana ed

europea.

Una condizione patologica che merita grande attenzione nell’ambito della

salute negli immigrati è certamente la tubercolosi, per l'impatto sociale che essa

ha e per le evidenze di recrudescenza in Paesi normalmente a bassa incidenza

come i Paesi industrializzati (USA, Canada, Italia, Danimarca, ecc). Per Paesi a

bassa incidenza intendiamo quegli Stati il cui tasso d’incidenza della TB sia

inferiore a 10 casi per 100.000 abitanti25.

La popolazione immigrata rappresenta un gruppo ad alto rischio di

sviluppare la malattia tubercolare per due ragioni fondamentali: la provenienza da

aree ad alta prevalenza di infezione da MT e le condizioni di marginalità sociale

in cui si trova a vivere nel nuovo paese. Non trascurabile è anche il maggior

rischio di contrarre l’infezione durante il viaggio, considerando che molti

immigrati arrivano nei Paesi occidentali in modo clandestino, affrontando viaggi

lunghi, rischiosi, su navi sovraffollate o nascosti in container, in condizioni

igienico-sanitarie pessime. In particolare gli squilibri dietetici, le infezioni

intercorrenti e lo stress globale aumentano il rischio di riattivazione endogena del

micobatterio, mentre la promiscuità abitativa in ambienti malsani e sovraffollati

moltiplica il rischio di prima infezione e di reinfezione esogena24. L’aspetto

logistico sembra giustificare una prevalente diffusione della malattia all’interno

degli stessi gruppi di immigrati o delle loro comunità, con marginale

coinvolgimento della popolazione autoctona. Queste condizioni fanno sì che il

rischio globale di malattia e di contagiosità tubercolare dell’immigrato sia

addirittura superiore a quello dei suoi coetanei rimasti in patria24,26.

Diversi studi sono stati condotti in molti Paesi industrializzati per analizzare

il problema della TB negli immigrati e per cercare di risolverlo o almeno

30

arginarlo. Health Canada ha osservato che negli ultimi vent’anni, nonostante

l’incidenza globale di TB in Canada non abbia subito incrementi, si è avuto un

aumento relativo dei casi di TB nella popolazione immigrata dal 35% nel 1980 al

67% nel 2002, concomitante con una riduzione negli autoctoni (dal 50% al

16%)23,27. La popolazione immigrata, che rappresenta il 19% della popolazione

canadese, ha un tasso d’incidenza pari a 19,4 casi per 100.0000 contro l’1/100.000

degli autoctoni27. Studi sul periodo di latenza tra l’arrivo degli immigrati e lo

sviluppo di TB attiva mostrano risultati diversi a seconda delle città in cui lo

studio ha avuto luogo, delle forme cliniche di TB e dei Paesi di provenienza. Il

tempo medio di latenza si colloca tra i 9 e gli 11 anni dall’arrivo, anche se nel

50% dei pazienti la diagnosi è posta tra i 5 e 7 anni dall’arrivo. Questo tempo

risulta ridotto nei rifugiati, in soggetti provenienti dall’Asia e in portatori di forme

linfonodali23. La fascia d’età più colpita negli immigrati è quella compresa tra i 25

e i 34 anni, mentre negli autoctoni la malattia riguarda la popolazione anziana

(>75 anni)27. Da un punto di vista clinico, il 64% dei casi notificati sono a

localizzazione polmonare con netta prevalenza nella popolazione autoctona

(76%), mentre il 14% sono forme extrapolmonari, prevalentemente linfonodali, di

cui 40% nella popolazione immigrata27. Nei pazienti immigrati si riscontra anche

la maggior parte dei casi di resistenza ai farmaci anti-tubercolari. In particolare,

sul totale dei casi con coltura positiva per MT, l’89% non presentano alcuna

resistenza, l’8% è resistente ad un farmaco e il 3% è resistente a due o più

farmaci, di cui 1,6% MDR (per definizione resistente a Isoniazide e Rifampicina).

I soggetti immigrati rappresentano l’84% delle monoresistenze, in particolare a

Isoniazide, e tutti i casi di MDR27.

In risposta a dati di tale rilevanza, il Canadian Tuberculosis Committee ha

raccomandato che tutti gli immigrati siano sottoposti ad uno screening per la

malattia tubercolare, attiva o latente, attraverso l’esame radiografico del torace,

capace di identificare anche forme pregresse o inattive a maggior rischio di

riattivazione, anziché l’uso del test tubercolinico, considerato poco sensibile e

specifico28.

Per quanto concerne la situazione negli Stati Uniti d’America, il CDC ha

iniziato a raccogliere dati sui Paesi di provenienza dei soggetti affetti da TB a

31

partire dal 1986, osservando, tra il 1986 e il 1997, un incremento del 56% dei casi

tra soggetti immigrati, che sono passati dal 22% al 39% del totale nazionale29. I

più recenti dati del CDC relativi all’anno 2004 dimostrano che questo dato è in

costante crescita, arrivando a rappresentare il 53,7% dei nuovi casi, nonostante un

continuo lento declino dell’incidenza globale pari al 6,8% annuo30. Questo

incremento è legato ad un aumento dei flussi migratori che, nel 1996, ha portato a

stimare in 24,6 milioni gli immigrati, regolari e non, residenti negli USA, pari al

9% della popolazione. In particolare negli ultimi anni sono cambiati i Paesi di

provenienza, con una netta prevalenza di Asia (il 37% dei nuovi arrivi nel 1995) e

America Latina (42% nel 1994), ovvero Paesi ad alta incidenza con tassi 5-20

volte maggiori rispetto agli USA29.

L’incidenza di TB negli USA ha raggiunto nel 2004 il minimo storico, con

un tasso del 4,9/100.0000, ma grandi differenze esistono tra la popolazione

autoctona e quella immigrata. Nella prima l’incidenza è di 2,6/100.000, mentre

nella seconda è di 22,5/100.000, con tassi più elevati nelle popolazioni asiatiche

(27/100.000)30.

È stato osservato che il rischio maggiore di sviluppare la malattia attiva è nei

primi 5 anni dall’arrivo31, con una tendenza a ridursi nel tempo in alcuni gruppi,

mentre per altri il rischio resta alto anche fino a 20 anni dall’arrivo32. L’età del

soggetto e l’età al momento della migrazione hanno un ruolo nel determinare il

rischio: i soggetti giovani e coloro che sono immigrati in giovane età (inferiore ai

5 anni) sono a minor rischio di sviluppare una TB29. Nella maggior parte dei casi i

soggetti affetti sono uomini di età compresa tra i 25 e i 44 anni33. L’incidenza di

casi resistenti all’Isoniazide è doppia rispetto alla popolazione autoctona (6,4%)

con ampie variazioni legate ai Paesi di provenienza: 18,3% nei Vietnamiti, 14,7%

nei Filippini, 9,8% nei Messicani29. Per quanto riguarda la TB-MDR, l’incidenza

si è ridotta notevolmente negli ultimi anni arrivando nel 2002 all’1,3% dei casi, la

maggior parte dei quali a carico di immigrati, probabilmente per infezioni

contratte nei Paesi d’origine30,34.

Anche gli USA, così come il Canada, hanno attuato politiche di prevenzione

e controllo dell’infezione tubercolare nella popolazione immigrata. Qualsiasi

cittadino straniero (sia esso un migrante, un richiedente asilo, uno studente o un

32

manager) per legalizzare il suo status deve sottoporsi al test tubercolinico, nel

Paese d’origine o all’arrivo in USA, ed in caso di positività ad un successivo

esame radiografico29.

L’analisi della situazione europea è sicuramente più complessa, trattandosi

di una realtà molto più variegata che comprende, oltre all’Unione Europea, anche

i Paesi dell’Est e del Centro Europa. Nel 2002, secondo il rapporto 2004

dell’EuroTB sulla sorveglianza della TB in Europa, il 67% dei casi notificati sono

stati nell’Est con un’incidenza pari a 97 casi/100.000, il 17% nell’Unione Europea

(UE) e nell’Ovest con un’incidenza pari a 14/100.000, e il 16% nel Centro con

un’incidenza pari a 54/100.00035(Fig.2).

Parlando di Paesi a bassa incidenza di TB, si prenderà in considerazione solo

la situazione dell’UE allargata a 25 Stati e dei cosiddetti Paesi dell’Ovest

(Andorra, Islanda, Monaco, Norvegia, San Marino, Malta e Svizzera). Nel 2002

l’incidenza globale in queste regioni è stata di 14 casi per 100.000 abitanti, con

tassi molto variabili nei singoli Stati: nei 10 Paesi che sono entrati a far parte

dell’UE nel 2004 l’incidenza era di 28,9 casi /100.000, mentre nei 15 Stati

dell’originaria UE i tassi si erano assestati a 11,5/100.000. L’allargamento

dell’UE ha portato, quindi, ad un aumento complessivo del 25% dell’incidenza

globale, anche se dal 1998 al 2002 le notifiche si sono ridotte globalmente di circa

il 4% annuo35. Questa riduzione ha interessato maggiormente le popolazioni

autoctone, con una riduzione media annua del 7%, e solo marginalmente la

popolazione immigrata, con una riduzione dello 0,6% all’anno. Anche nei Paesi

europei si osserva quindi un incremento dei casi di TB nella popolazione

immigrata, che è passata dal 29% al 36% del totale, rappresentando quindi un

terzo dei casi. In 13 Stati, che hanno fornito informazioni sui Paesi di provenienza

dei soggetti affetti da TB, nel 2002 si è osservato, nella popolazione autoctona, un

aumento progressivo dei casi di TB con l’aumentare dell’età, raggiungendo

un’incidenza massima (11,9/100.000) nei soggetti >64 anni, mentre negli

immigrati l’incidenza massima si colloca nella fascia 25-34 anni con un tasso di

85/100.000. In questi 13 Paesi l’incidenza globale della TB negli immigrati è

risultata dieci volte maggiore di quella negli autoctoni (55 contro 5,4/100.000),

33

ma con ampie variazioni tra i diversi Paesi legate ai diversi flussi migratori

(Fig.3). Analizzando i Paesi di provenienza di immigrati con TB, si vede che il

39% proviene dall’Africa, il 28% dall’Asia, il 20% da altre regioni europee (Est e

Centro Europa) e il 5% da altri Stati dell’UE.

Per quanto riguarda le forme cliniche, il 78% di tutti i casi notificati sono

polmonari e il 21% extrapolmonari, queste ultime più frequenti nella popolazione

immigrata in cui rappresentano il 32% delle manifestazioni cliniche.

L’incidenza di resistenza a Isoniazide è globalmente del 5,5%, mentre i casi

di MDR rappresentano l’1,2% dei casi, dati che nei Paesi Baltici raggiungono il

25% e il 10,8% rispettivamente. La prevalenza di MDR è maggiore negli

immigrati, con tassi del 3% contro lo 0,7% degli autoctoni, e riguarda in modo

particolare soggetti provenienti dall’Ex Unione Sovietica che rappresentano il

42% di tutti i casi MDR notificati35.

34

Figura 2

Figura 3

(EuroTB-WHO Draft Report on tuberculosis cases notified in 2002)35

35

A fronte dell’alta incidenza di infezione tubercolare negli immigrati, il

rischio di trasmissione tra la popolazione immigrata e gli autoctoni sembra essere

minimo, come evidenziato da uno studio condotto in Danimarca, su una

popolazione di origine somala, attraverso l’analisi del fingerprint del DNA di MT

isolati36. Considerando che, a partire dal 1992, la Danimarca ha visto un crescente

afflusso di individui in fuga dalla guerra civile in Somalia e considerando ancora

che la Somalia è tra i Paesi con la più alta incidenza di TB al mondo

(1.168/100.000), non stupisce che nel 1999 la Danimarca, la cui normale

incidenza di TB nella popolazione autoctona è di 3,3/100.000, riportasse un

incremento del 77% nei casi di TB e che il 59,3% dei pazienti fossero immigrati,

di cui 40% Somali. Partendo da queste osservazioni, l’analisi e il confronto del

fingerprint del DNA dei micobatteri isolati nei pazienti espettorato-positivi tra il

1992 e il 1999 ha portato al raggruppamento di MT identici e alla possibilità di

tracciare le vie della trasmissione. Da questo studio emerge che il 74,9% di tutti

gli immigrati somali sembra essersi infettato prima dell’arrivo in Danimarca, il

23,3% è stato infettato da altri immigrati somali e l’1,8% è stato infettato da

Danesi. Nello stesso periodo, solo lo 0,9% di tutti i pazienti danesi affetti da TB

risultavano essere stati infettati dai Somali, dimostrando un rischio di trasmissione

quasi nullo per la popolazione autoctona, probabilmente correlato anche alla

tendenza all’isolamento e alla mancata integrazione sociale dei gruppi somali in

Danimarca.

1.2.3 La tubercolosi negli immigrati: la situazione italiana.

Per quanto concerne la situazione in Italia, in seguito alla più recente

sanatoria del 2003, sono due milioni e duecentomila gli immigrati regolari

attualmente presenti sul nostro territorio, rappresentando il 4% della popolazione

nazionale37,38. La loro distribuzione sul territorio nazionale è così ripartita: 60% al

Nord, 30% al Centro, 10% al Sud37. È noto, tuttavia, che ancora molti sono coloro

che vivono nell’irregolarità, probabilmente in numero equivalente ai regolari, e si

stima che almeno tre stranieri su quattro debbano trascorrere molti anni

36

nell’illegalità prima di poter regolarizzare la loro condizione38 e che la maggior

parte di questi viva proprio nelle regioni del Sud Italia.

Secondo i dati dell’OMS riferiti all’anno 2002, in Italia su 4212 casi di TB

notificati, pari ad un’incidenza di 7,3/100.000, gli immigrati hanno rappresentato

il 30,7% dei casi, con età compresa nella fascia 25-34 anni, mentre nel 1997

contavano per il 13,3% dei casi4(Fig.4; Fig.5).

I dati nazionali relativi all’epidemiologia dell’infezione tubercolare, in

particolare nel paziente immigrato, sono tuttora scarsi e spesso limitati a realtà

locali nell’ambito del volontariato (Area Sanitaria della Caritas di Roma, Cesaim

di Verona, Naga di Milano, S.Chiara di Palermo e molti altri)24. Per questo

motivo, la SIMIT (Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali) ha avviato

delle indagini retrospettive e multicentriche per valutare la prevalenza di malattie

infettive negli immigrati nell’ambito della commissione sulle “Problematiche

dell’immigrazione ed assistenza agli extracomunitari”.

Un primo studio39,40 ha analizzato in maniera retrospettiva i dati relativi

all’accesso di pazienti immigrati, sia in regime di Day Hospital (DH) che di

Ricovero Ordinario (RO), presso 46 U.O. di Malattie Infettive sul territorio

nazionale nel corso dell’anno 2002. Da questo studio emerge che, su 2255

pazienti, la prevalenza erano uomini (63%) tra i 16 e 40 anni (63,4%), provenienti

dall’Africa nel 44,4% dei casi, dall’Est Europa nel 21,7% e dall’Asia nel 19,7% e

che il 27% era irregolare. I casi di TB hanno rappresentato il 13,4% delle

diagnosi, seconde solo all’infezione da HIV (16,7%), di cui 64% forme polmonari

e 21% linfonodali. La maggior parte di questi pazienti erano uomini (62,5%),

provenienti dall’Africa (47,5%) e con una distribuzione disomogenea sul territorio

nazionale tale per cui il 90% dei casi è stato registrato nelle regioni del Nord e del

Centro Italia.

Un secondo e più recente studio ha coinvolto 35 U.O. di Malattie Infettive

italiane al fine di valutare gli aspetti clinico- epidemiologici dei pazienti immigrati

ricoverati per TB nell’anno 200341. Su 2112 pazienti studiati, quelli affetti da TB

attiva sono stati il 14,3% del totale, di cui 10% coinfetti TB-HIV. In prevalenza si

è trattato di uomini la cui età media era di 34 anni, per lo più provenienti

dall’Africa (47%), con un periodo medio di soggiorno in Italia di 3,4 anni. Il 62%

37

Figura 4.

Figura 5.

(EuroTB-WHO. Draft Report 2002. Country profiles)4

38

delle localizzazioni della malattia tubercolare sono state polmonari, il 18%

linfoghiandolari e il 7% ossee. Per quanto riguarda la resistenza ai farmaci, il 27%

dei casi con colturale positivo ha presentato resistenza ad uno o più farmaci e, di

questi, il 56,5% dei casi era pluriresistente. In particolare, l’11,5% dei casi

presentava resistenza all’Isoniazide e il 15% era MDR. Anche in questo caso si è

notata una disomogenea distribuzione dei ricoveri tra le regioni del Centro-Nord e

quelle del Sud, fatto che rispecchia le diverse destinazioni di coloro che migrano

nel nostro Paese, per cui spesso le regioni del Sud sono il punto di approdo e di

prima accoglienza, ma la destinazione finale è rappresentata dalle regioni del

Nord e del Centro.

A tal proposito la regione Puglia rappresenta sicuramente un punto di

riferimento per la prima accoglienza degli immigrati. La sua posizione l’ha resa

protagonista, all’inizio degli anni Novanta, dei primi imponenti sbarchi di

immigrati clandestini provenienti dai vicini Paesi Balcanici e questo ha portato

alla creazione di importanti strutture di assistenza e accoglienza, sia pubbliche che

del volontariato. In anni più recenti sono cambiati i Paesi di provenienza e

conseguentemente anche i punti di approdo, portando ad un maggior

coinvolgimento di altre regioni del Mezzogiorno, quali Sicilia e Calabria, pur

restando appannaggio della Puglia un ruolo centrale nella prima accoglienza. Nel

2002 erano 5 i centri per immigrati nella Regione: il centro di identificazione

“Don Tonino Bello” di Otranto (LE), il centro di permanenza temporanea (C.P.T.)

“Regina Pacis” di San Foca (LE), il C.P.T. di Restinico (BR), il centro operativo

misto (C.O.M.) di Borgo Mezzanone (FG), il centro di transito e smistamento di

Bari Palese42. La denominazione e l’utilizzo dei diversi centri sono soggetti a

continui cambiamenti in base alle esigenze ed “emergenze” relative

all’immigrazione nelle regioni del Sud Italia, per cui centri di prima assistenza

facilmente sono trasformati in C.P.T., ovvero centri di trattenimento degli

immigrati in attesa di espulsione.

Dal 2002 ad oggi la Puglia, coerentemente con la situazione nazionale, ha

assistito ad una europeizzazione dei flussi migratori, tale per cui il 60,7% degli

immigrati pugliesi proviene da Paesi Europei, in particolare dall’Europa Centro-

orientale43. Questo dato suggerisce un cambiamento di ruolo della regione Puglia,

39

che da punto quasi obbligato di approdo e di transito diventa meta, destinazione

finale della migrazione.

La città di Foggia, in particolare, ha visto raddoppiate le presenze di

immigrati regolari tra il 2002 e il 2003, arrivando a 9.314 permessi di soggiorno, e

si pone al secondo posto tra le province pugliesi con il 21,6% di presenze sul

totale regionale43.

Il C.O.M. di Borgo Mezzanone, attivo dal 1997, ha funzionato in questi anni

da Centro di Identificazione per richiedenti asilo e saltuariamente da CPT44. Ha

accolto diverse migliaia di richiedenti asilo, generalmente per pochi mesi, nelle

fasi di identificazione e verbalizzazione della domanda, arrivando ad ospitare fino

a 2500 persone durante la crisi del Kosovo. È gestito dalla Croce Rossa Italiana,

che provvede anche all’assistenza sanitaria degli ospiti, dal momento che dal 1°

aprile 2003, con la nuova convenzione, non è più presente un presidio ASL

all’interno del centro. Sono presenti, inoltre, assistenti sociali, interpreti, mediatori

culturali e psicologi. Attualmente il Centro di Identificazione di Borgo

Mezzanone sta per essere trasformato in C.P.T., dunque non più struttura di

accoglienza per coloro che arrivano nel nostro Paese, ma centro di trattenimento

per coloro che, irregolarmente presenti sul territorio, saranno espulsi e rimandati

nei loro Paesi d’origine.

La Clinica di Malattie Infettive dell’Università di Foggia, grazie all’attiva

collaborazione con l’ambulatorio per immigrati della Caritas Diocesana e con la

Croce Rossa Italiana, sta divenendo un importante punto di riferimento per la

popolazione immigrata della provincia di Foggia, con attività di screening e

diagnosi precoce delle malattie infettive, rivolte in particolare al problema della

tubercolosi, delle epatiti e dell’infezione da HIV. Questa attività è stata rivolta, nel

corso degli ultimi due anni, in particolare agli ospiti del Centro di Borgo

Mezzanone, ma la prossima trasformazione di questo in CPT potrebbe significare

la fine di interventi di questo tipo, fondamentali per la salute dei cittadini

immigrati e per la salute pubblica.

40

1.2.4. Programmi di screening in Italia

Le linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, pubblicate dal

Ministero della Salute italiano nel 199817, prevedono programmi attivi di

sorveglianza e controllo della TB in gruppi ad alto rischio, ovvero gruppi in cui

l’incidenza della malattia tubercolare sia superiore a 50/100.00017. A questa

categoria appartengono soggetti provenienti da Paesi ad alta endemia, soggetti

esposti a rischio professionale, rifugiati, soggetti senza fissa dimora,

tossicodipendenti, anziani ospiti di istituti, soggetti con esiti fibrotici non trattati,

soggetti con altre patologie favorenti.

Per quanto concerne la popolazione immigrata, la valutazione del rischio di

sviluppare tubercolosi deve prendere in considerazione diversi fattori, quali:

• Paese di provenienza e relative stime d’incidenza della TB redatte

dall’OMS;

• tempo trascorso dal distacco dal Paese d’origine (il rischio maggiore è nei

primi due anni);

• vita in collettività;

• soluzioni abitative;

• caratteristiche socio-economiche (igiene, alimentazione, accesso ai servizi,

stress da adattamento);

• stile di vita (uso di droghe, alcool, ecc.).

In questa popolazione si ritiene opportuno utilizzare come test di screening

iniziale sia il test tubercolinico secondo Mantoux che l’esame radiografico del

torace, anche in considerazione della probabile bassa adesione alla chemioterapia

preventiva da parte dei soggetti infetti. Lo screening deve essere eseguito il più

precocemente possibile nei soggetti recentemente immigrati, magari sfruttando

l’occasione del rilascio del permesso di soggiorno. È importante, comunque,

utilizzare tutte le occasioni di contatto con le strutture sanitarie e collaborare

attivamente con le associazioni di volontariato per raggiungere e sottoporre a

screening il maggior numero di soggetti esposti al rischio di sviluppare TB.

Si considerano positivi i soggetti che reagiscono all’intradermoreazione

secondo Mantoux con un infiltrato uguale o superiore ai 10 mm. Questi, se il

41

reperto radiografico risulta non patologico e se hanno un’età inferiore ai 35 anni,

sono candidati alla chemioterapia preventiva antitubercolare, che consiste nella

somministrazione giornaliera (5-8 mg/Kg/die) o bisettimanale (15 mg/kg/die) di

Isoniazide per almeno 6 mesi.

Queste linee-guida nazionali affidano alle singole Regioni il compito di

predisporre programmi di screening e di trattamento preventivo rivolti a soggetti

provenienti da Paesi ad alta endemia e a soggetti con infezione da HIV.

Naturalmente dovrà prima esserne valutata l’efficacia, considerando la situazione

epidemiologica locale, le disponibilità organizzative ed economiche e la reale

fattibilità di tali programmi. Indipendentemente dall’efficacia e dall’attuazione di

questi programmi di sorveglianza, deve essere garantita, a livello individuale, la

possibilità di intervenire nel momento in cui il soggetto entri in contatto con la

struttura sanitaria.

I pazienti immigrati, così come quelli italiani, affetti da TB attiva bacillifera,

beneficiano di prestazioni diagnostiche e specialistiche gratuite e sono esenti dal

pagamento dei farmaci antitubercolari, indipendentemente dal loro status

giuridico, per ragioni di Sanità Pubblica17.

42

1.3 Obiettivi della tesi

Dall’osservazione dell’andamento epidemiologico dell’infezione tubercolare

nei Paesi industrializzati emergono chiaramente due trend contrapposti: uno in

costante crescita a carico della popolazione immigrata, l’altro, in progressivo

declino, a carico della popolazione autoctona. Da ciò nasce l’esigenza di istituire

adeguati programmi di screening della popolazione immigrata, in particolare dei

nuovi ingressi, per una precoce e corretta identificazione degli individui infettati

da MT.

In altri Paesi a bassa incidenza, come USA e Canada, il fenomeno

migratorio ed il suo impatto socio-sanitario sono oggetto di studio da almeno 20

anni e le politiche sanitarie, pur in continuo sviluppo, sono ormai ben codificate

per cui i soggetti immigrati che vogliano regolarizzare il loro status devono essere

sottoposti a screening per infezione tubercolare, tramite intradermoreazione

secondo Mantoux o radiografia del torace.

In Italia, al contrario, a causa della storia di immigrazione relativamente

recente, mancano studi epidemiologici ampi ed approfonditi relativi a questa

problematica e, nonostante vi siano politiche sanitarie codificate a livello

nazionale per interventi di controllo e prevenzione dell’infezione da MT nella

popolazione immigrata, la loro applicazione è lasciata alle Regioni ed è spesso

carente.

L’obiettivo di questo lavoro di tesi è dunque quello di monitorare lo stato di

salute degli immigrati, in particolare per quanto riguarda l’infezione da MT, con

le seguenti finalità:

• identificazione e trattamento precoci della malattia attiva;

• raccolta di dati epidemiologici relativi all’andamento della TB nella

popolazione immigrata in Italia;

• utilizzo e valutazione di tecniche diagnostiche alternative (ELISA per

IFN-γ) e confronto con le metodiche tradizionali (Mantoux);

• valutazione delle difficoltà e delle specifiche esigenze necessarie per un

intervento diagnostico e terapeutico della TB nella popolazione immigrata.

43

CAPITOLO 2

PAZIENTI E METODI

2.1 Pazienti

Lo studio, volto ad individuare i soggetti con infezione latente o attiva da

MT nella popolazione immigrata, è stato indirizzato nel territorio foggiano agli

immigrati ospitati dal Centro di prima accoglienza di Borgo Mezzanone (FG), in

un intervallo di tempo compreso tra il mese di Ottobre del 2003 e il mese di

Marzo 2005.

Un’equipe della Clinica di Malattie Infettive dell’Università di Foggia si è

recata due volte a settimana presso il centro sanitario del Campo dove, con

l’ausilio del personale infermieristico della Croce Rossa Italiana e di un mediatore

culturale, è stato proposto agli immigrati, temporaneamente ospitati nel Centro, di

sottoporsi a test di sensibilizzazione tubercolinica, sia in vivo, mediante

intradermoreazione alla Mantoux, che in vitro, mediante l’utilizzo del

QuantiFERON®-TB Gold In-Tube, un test ELISA (enzyme-linked

immunosorbent assay) per la determinazione della produzione di IFN-γ in risposta

a stimolazione specifica con antigeni micobatterici. Inoltre è stato effettuato uno

screening sierologico per virus epatitici e HIV-1 allo scopo di individuare la

presenza di eventuali coinfezioni. Tutti i test sono stati eseguiti dopo firma del

consenso informato, disponibile in diverse lingue (italiano, inglese, francese), e

dopo aver fornito adeguate spiegazioni sul significato di tale screening, grazie

all’aiuto del mediatore culturale. Per ogni paziente sono stati inoltre raccolti i

principali dati anagrafici (età, Paese d’origine) ed indagati eventuali precedenti di

patologia tubercolare. I prelievi di sangue sono stati trasportati ed analizzati entro

48 ore presso il laboratorio centrale degli Ospedali Riuniti di Foggia, nel quale è

integrato il laboratorio universitario delle Malattie Infettive.

Alla visita successiva, effettuata a distanza di 3 giorni, l'equipe medica ha

verificato la positività dell’intradermoreazione alla Mantoux e comunicato ai

44

pazienti, già osservati nel corso della visita precedente, il risultato degli esami

sierologici, indicando la eventuale necessità di ulteriori approfondimenti.

Parallelamente si è proceduto allo screening dei soggetti di nuovo arrivo nel

campo. Per i soggetti risultati positivi ad uno o più test eseguiti, è stato proposto

un appuntamento presso gli ambulatori della Clinica per il completamento dell'iter

diagnostico, effettuato in regime di convenzione sulla base del codice STP

(Stranieri Temporaneamente Presenti).

Per i soggetti risultati positivi all'intradermoreazione alla Mantoux e/o al

QuantiFERON®-TB Gold, si è proceduto con l’esecuzione di radiografia standard

del torace e ricerca microscopica e colturale di bacilli tubercolari su espettorato e

urine. Inoltre:

• per i pazienti risultati positivi allo screening per HIV, valutazione dei parametri

viro-immunologici (carica virale di HIV-1, conta cellule CD4 e esami

ematochimici routinari; sottotipizzazione di HIV-1 mediante analisi filogenetica)

e stadiazione clinica dell'infezione;

• per i pazienti positivi allo screening per virus epatitici, completamento del

pannello sierologico e virologico (HBV-DNA e/o HCV-RNA, genotipizzazione) e

stadiazione clinica dell'infezione (visita medica, controllo ecografico, esami

ematochimici di routine comprendenti i principali indici di funzionalità epatica).

È stata poi valutata, a seconda del caso, l’opportunità di ulteriori

approfondimenti diagnostici in regime ambulatoriale o di ricovero (DH o

ordinario), eventuale trattamento dell’infezione o ulteriori indagini sierologiche o

consulenze specialistiche.

Per tutti i soggetti risultati positivi ad uno dei test di screening, in procinto di

lasciare la città di Foggia verso altra destinazione italiana, è stata indicata la

principale sede di riferimento di Malattie Infettive, al fine di ridurre la perdita di

pazienti in corso di follow-up che, come è noto, risulta particolarmente elevata in

questa categoria di soggetti.

45

2.2 Metodi

2.2.1 Test cutaneo con PPD

A tutti i pazienti sottoposti a screening infettivologico è stato somministrato

il test cutaneo con tubercolina per intradermoreazione secondo Mantoux. Il PPD,

Derivato Proteico Purificato (BiocineTest-PPD®;Chiron S.r.l., Sovicille, Siena), è

ottenuto da filtrati di colture di Mycobacterium tuberculosis inattivate con il

calore e purificate mediante trattamento con solfato di ammonio e acido

tricloroacetico. Per la preparazione della soluzione da somministrare, il PPD

liofilizzato è stato ricostituito con 0,3 ml di soluzione salina tamponata. Una dose

da 0,1 ml di questa soluzione, contenente 5 U.I. di PPD, è stata somministrata ai

pazienti per via intradermica, mediante siringa da 1ml con ago 26 G x ½, sulla

superficie volare dell’avambraccio.

A distanza di 48 o 72 ore è stata effettuata la lettura della reazione cutanea

mediante valutazione palpatoria dell’infiltrato sottocutaneo. Secondo le

indicazioni nazionali ed internazionali17,18, sono state considerate positive reazioni

con infiltrato di dimensioni uguali o maggiori a 10 mm (++-), indicative di una

probabile infezione tubercolare presente o pregressa, ma non necessariamente di

malattia attiva. Questo cut-off di 10 mm deve essere ridotto a 5 mm in soggetti

con esiti fibrotici di TB non trattata, in pazienti con infezione da HIV e in recenti

contatti di casi contagiosi17,18. Reazioni di dimensioni inferiori a 4 mm sono state

considerate negative, quelle comprese tra i 5 e i 10 mm (+--) debolmente positive

e quelle superiori a 15 mm (+++) fortemente positive, considerando che la

popolazione presa in esame appartiene ad un gruppo ad alto rischio.

46

2.2.2 Test ELISA

Una nuova metodica recentemente approvata dalla FDA (nel Dicembre

2004) è stata utilizzata nello screening dell’infezione latente da MT nei pazienti

immigrati. Si tratta di un test diagnostico in vitro (QuantiFERON®-TB Gold In

Tube; Cellestis, Carnegie, Australia) che, mediante tecnica ELISA, rileva la

produzione di Interferon-γ (IFN-γ) da parte dei linfociti del soggetto in risposta ad

antigeni specifici. Il principio alla base di questa metodica è rappresentato dal

fatto che i linfociti T di soggetti precedentemente esposti a MT e sensibilizzati,

rispondono con la produzione di IFN-γ quando incontrano nuovamente gli

antigeni specifici. Questi linfociti T, però, non sono quelli di memoria, segno di

una pregressa infezione risolta, ma sono linfociti T effettori, segno di una

infezione latente attuale45. Infatti, le cellule di memoria sono quiescenti ed il

breve tempo di contatto con l’antigene utilizzato in questo test (16-24 ore) non è

sufficiente per stimolarne la proliferazione e la produzione di IFN-γ. Questo

intervallo di tempo è invece sufficiente per reclutare i linfociti T effettori, che in

poche ore dal contatto con gli antigeni specifici rilasciano l’IFN-γ.

Gli antigeni utilizzati sono peptidi sintetici: ESAT-6 (early secretory

antigenic target 6) e CFP-10 (culture filtrate protein 10) sono codificati da geni

localizzati nella Regione di Differenza 1 (Region of Difference 1, RD1) del

genoma di M. tuberculosis, mentre TB7.7(p4) è codificato da geni della RD11.

Questi antigeni sono presenti nei micobatteri patogeni, in particolare in alcuni

membri del MT Complex, come M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, mentre

sono assenti nei ceppi di M. bovis per BCG, in cui manca completamente la

RD146, e nella maggior parte dei Micobatteri Non Tubercolari (NTM), con

l’eccezione di M. kansasii, M. marinum e M. szulgai47,48.

ESAT-6 e CFP-10 sono proteine a basso peso molecolare codificate da due

geni appaiati. Presentano una omologia di sequenza pari al 25% e la loro sintesi è

regolata in modo coordinato; sono entrambe dei potenti antigeni per i linfociti T,

riconosciute da almeno il 70% dei pazienti con TB, e probabilmente svolgono un

ruolo importante nella patogenesi e nella virulenza dell’infezione tubercolare46.

Recenti studi46 dimostrano come le due proteine tendano a formare un complesso

47

1:1, in cui le loro strutture sono stabilmente ripiegate, suggerendo che la forma

biologicamente attiva delle due proteine si realizzi proprio nel complesso 1:1.

TB7.7 (Rv2654), presente solo nella versione “In-Tube” da noi utilizzata, è

una proteina codificata dalla RD11, una regione assente nel BCG e in tutti i

Micobatteri non tubercolari noti49. Questa proteina, di più recente identificazione

rispetto a ESAT-6 e CFP-10, è un potente stimolatore della produzione di IFN-γ

nei pazienti affetti da TB ed, in particolare, questa azione è svolta dal peptide 4

(AA 38-55), che rappresenta il principale epitopo di TB7.7. Nella versione “In-

Tube” del QuantiFERON®-TB Gold è stato usato proprio il pepetide 4, che

contribuisce ad aumentare la sensibilità del test, senza modificarne la specificità.

L’utilizzo di questi tre antigeni per la diagnosi di infezione latente da MT

ha il vantaggio di non essere influenzato dallo stato vaccinale del soggetto e di

avere una ridotta cross-reattività con i Micobatteri non tubercolari, portando ad

una maggiore specificità e sensibilità rispetto alla Mantoux47. Studi a questo

riguardo sono stati condotti utilizzando la metodica con due soli antigeni (ESAT-6

e CFP-10), QuantiFERON®-TB Gold, la cui specificità, valutata in una

popolazione vaccinata non esposta a rischio di infezione, è risultata pari al 98% e

la cui sensibilità, valutata in un gruppo di pazienti con infezione da MT

confermata dal colturale, è risultata pari all’89%50. L’aggiunta del terzo antigene

(TB7.7(p4)) nella metodica “In-Tube” sembrerebbe conferire una maggiore

sensibilità al test .

Complessivamente, i vantaggi di questa metodica sono rappresentati dalla

oggettività dei risultati, dal fatto che sia sufficiente un singolo incontro con il

paziente e dalla maggior specificità di questo test, che comporta una netta

riduzione dei falsi positivi da infezione con NTM o da vaccinazione con BCG47.

I partecipanti al nostro studio sono stati sottoposti a prelievo di sangue,

previo consenso informato, mediante venopuntura di 2 ml di sangue intero

eparinizzato direttamente raccolto in due provette, da 1 ml ciascuna, fornite dal

produttore, di cui una (TB Ag) contenente i tre antigeni specifici (ESAT-6, CFP-

10, TB7.7(p4)) e l’altra (Nil) per il controllo negativo (Fig.6). Dopo agitazione,

per favorire il contatto tra sangue ed antigeni adesi alla parete del tubo, ed

48

incubazione a 37°C per 16-24 ore, si è proceduto a separare il plasma mediante

centrifugazione a 1500-2200 RCF per 5-10 minuti. Il plasma così ottenuto può

essere conservato fino a 4 settimane, ad una temperatura di 2-8°C, e fino a 3 mesi,

a temperature inferiori a –20°C.

A ciascun pozzetto della micropiastra, in cui è adeso un anticorpo

monoclonale murino anti-IFN-γ umano, sono stati aggiunti 50 μL di plasma (Nil e

TB Ag per ogni paziente) unitamente agli standard, saggiati in doppio, e quindi il

coniugato (50μl), rappresentato da un anticorpo anti-IFN-γ legato all’enzima

perossidasico (HRP). La piastra è stata poi incubata a temperatura ambiente,

lontana da fonti dirette di luce, per 120 ± 5 minuti. Dopo lavaggio, si è aggiunta la

soluzione di substrato enzimatico (100μl), seguita da incubazione per 30 minuti a

temperatura ambiente, terminando con l’aggiunta della soluzione enzimatica di

arresto (50μl).

Dopo lettura dell’assorbanza a 450nm, il confronto con la curva standard di

riferimento, costruita sulla base di tre diverse diluizioni dello Standard IFN-γ (4,

1, 0,25 UI/ml), e l’elaborazione dei dati sono state ottenute utilizzando il software

QuantiFERON®-TB Gold In Tube Analysis, fornito dal produttore.

Il risultato del test è dato dalla concentrazione dell’IFN-γ, prodotto in

risposta agli antigeni specifici, a cui viene sottratto il valore di concentrazione

dell’IFN-γ prodotto dal relativo controllo negativo (Nil):

Risultato = Antigene TB specifico – Negativo (UI/mL)

Si considerano positivi risultati pari o superiori a 0,35 UI/mL.

49

Figura 6

50

2.2.3 Analisi statistica

Sono state valutate le principali caratteristiche demografiche e clinico-

diagnostiche di tutti i soggetti partecipanti allo studio: per le variabili

normalmente distribuite, sono state calcolate la media, deviazione standard (SD) e

valori massimi e minimi del range.

L’analisi della concordanza tra intradermoreazione secondo Mantoux e

QuantiFERON®-TB Gold In Tube è stata effettuata mediante Kappa di Cohen.

Valori di Kappa inferiori a 0,4 sono stati considerati indicativi di scarsa

concordanza, valori compresi tra 0,4 e 0,7 di buona concordanza e valori superiori

a 0,75 di eccellente concordanza.

51

CAPITOLO 3

RISULTATI

I soggetti partecipanti al nostro studio sono stati complessivamente 477,

esaminati nel corso di screening condotti all’interno del Centro di accoglienza di

Borgo Mezzanone (FG) in un intervallo di tempo di 17 mesi, compreso tra

Ottobre 2003 e Marzo 2005. L’84% dei soggetti era di sesso maschile, con un’età

media di 28 ± 6.4 anni (range 8-54 anni). I Paesi di provenienza erano

complessivamente 19; tra questi, i più rappresentati erano quelli Africani (76,3%)

ed, in particolare, l’Eritrea (57,7%), il Sudan (13,7%) e l’Etiopia (17,8%). Gli altri

Paesi rappresentati erano Afghanistan, Bangladesh, India, Iraq, Pakistan,

Palestina, Romania e Ucraina (Tab.2).

A tutti i soggetti è stata somministrata l’intradermoreazione secondo

Mantoux, ma solo in 267/477 pazienti (56%) è stato possibile effettuare la lettura

a 48-72 ore; nei restanti casi i pazienti non si sono presentati al controllo o

avevano già abbandonato il centro di accoglienza. Delle 267 letture effettuate, 180

(67,4%) sono risultate negative, e 87 (32,6%) sono risultate positive, di cui 39

reazioni debolmente positive (14,6%), 29 positive (11%) e 19 fortemente positive

(7%)(Fig.7).

A partire dal Settembre 2004, parallelamente all’intradermoreazione alla

Mantoux, è stato anche utilizzato il QuantiFERON®-TB Gold In-Tube (QFT), un

test in vitro su sangue intero che si avvale di una metodica ELISA per la

determinazione di IFN-γ prodotto in risposta allo stimolo di antigeni

micobatterici. Sono stati testati 60 pazienti, 12,6% del totale, ed i risultati ottenuti

hanno dato esito positivo in 29 casi (48,3%) e negativo in 31 casi (51,7%).

Analizzando questa popolazione di 60 soggetti testati con entrambe le

metodiche, si è visto che in 12 pazienti (20%) sia la Mantoux che il QFT erano

positivi, in 11 (18,3%) la Mantoux era positiva e il QFT negativo, in 17

(28,3%) la Mantoux era negativa e il QFT positivo, in 20 (33,3%) entrambi i

test sono risultati negativi. Di tutte le intradermoreazioni alla Mantoux risultate

52

positive, 23/60 (38,3%), 12 sono risultate positive anche al QFT (52,17%). Di

tutti i QFT positivi, 29/60 (48,3%), 12 hanno dato una reazione cutanea positiva in

risposta alla Mantoux (41,4%) (Tab.4). La concordanza osservata tra i due test era

del 53.3% con un valore K di Cohen pari a solo lo 0.06.

I soggetti risultati positivi all’una o all’altra metodica (104 soggetti) sono

stati invitati ad eseguire ulteriori accertamenti, in regime di Day Hospital (DH),

presso la nostra Clinica: solo 40 di questi (38,5%), tuttavia, si sono presentati a

controllo, eseguendo esami ematochimici di routine e radiografia standard del

torace. In 3/40 pazienti (7,5%) si sono rilevati segni di lesioni polmonari di

sospetta natura tubercolare, che hanno portato al ricovero, ed uno presentava esiti

fibroscleronodulari di pregressa TB.

I soggetti in cui è stata diagnosticata malattia tubercolare attiva sono

stati complessivamente 4/477 (0,8%), di cui 3 TB polmonari (2 forme

cavitarie ed una nodulare) e una TB peritoneale (Tab.3). Tutti i soggetti hanno

sviluppato una risposta alla Mantoux, anche se in misura diversa. Un paziente ha

dato una risposta debolmente positiva, mentre gli altri 3 hanno dato risposte

fortemente positive. Solo 3 pazienti sono stati sottoposti al test QuantiFERON®-

TB Gold In Tube e tutti sono risultati positivi. La diagnosi di malattia tubercolare

è stata confermata in tutti i 4 casi mediante l’esame colturale, che ha permesso

l’isolamento e l’identificazione di MT in campioni di espettorato e di liquido

ascitico, a seconda delle diverse forme cliniche. Sui Micobatteri isolati è stato poi

condotto lo studio di sensibilità ai farmaci antitubercolari, da cui è risultato che 1

paziente con TB polmonare cavitaria era resistente a Streptomicina e 2 pazienti, di

cui uno con TB polmonare cavitaria e l’altro, suo convivente, con la forma

peritoneale, presentavano resistenza a Etambutolo e Streptomicina. Solo un

soggetto era sensibile a tutti i farmaci utilizzati nella terapia antitubercolare. La

durata minima della terapia è stata di 6 mesi, prolungata fino a 9 mesi nelle due

forme cavitarie. Lo schema terapeutico adottato è quello indicato dalle linee-guida

internazionali: 4 farmaci per due mesi (R+H+Z+E) e 2 farmaci (R+H) per i

restanti 4-7 mesi.

In corso di terapia, 3 dei 4 pazienti sono stati periodicamente valutati

mediante visita medica, esami di laboratorio, radiografia del torace e ricerca di

53

MT, attraverso esame batterioscopico e colturale su espettorato per le forme

polmonari, ed ecografia addominale per la forma peritoneale. È stato inoltre

eseguito il test QFT ogni 4 settimane per valutare la risposta alla terapia. In

due pazienti la produzione di IFN-γ si è negativizzata già ad un mese

dall’inizio della terapia, mentre in un caso il QFT ha dato esito positivo anche

a sei mesi dall’inizio della terapia ed è attualmente ancora in trattamento.

Un paziente è risultato perso al follow-up in quanto trasferitosi in altra sede;

dopo opportuni contatti è attualmente seguito presso la Divisione di Malattie

Infettive dell’Università di Brescia.

Nessuna chemioprofilassi nei contatti è stata messa in atto.

Dei 477 soggetti testati per la ricerca di virus epatitici ed HIV,

complessivamente 24 (5%) sono risultati positivi per HBs-Ag, 3 (0,6%) hanno

presentato anticorpi anti-HCV e 10 (2%) anti-HIV. Si è osservato un solo caso di

coinfezione HBV-HIV ed un caso di TB peritoneale in un soggetto HBV+.

54

Tabella 2.

TOTALE SOGGETTI ESAMINATI

477

SESSO M 401 (84%)

F 76 (16%)

ETA' MEDIA

28±6,4 (range 8-54)

M 28,5±6,5

F 25,8±5,9

NAZIONALITA'

Africa 364 (76,3%) - Eritrea 210 (57,7%) - Sudan 65 (17,85%) - Etiopia 50 (13,7%) - Liberia 19 (5,2%) - Somalia 14 (3,8%) - Senegal 3 (0,8%) - Marocco 2 (0,5%) - Burkina Faso 1 (0,3%)

Asia 99 (20,75%) - Pakistan 33 (33%) - Bangladesh 24 (24%) - India 16 (16%) - Iraq 13 (13%) - Afghanistan 10 (10%) - Kashmir 2 (2%) - Iran 1 (1%)

Altro 13 (2,7%): - Palestina 9 (69%) - Romania 2 (15%) - Turchia 1 (7,7%) - Ucraina 1 (7,7%)

INFEZIONE HIV 10 (2%)

INFEZIONE HBV 24 (5%)

INFEZIONE HCV 3 (0,6%)

MANTOUX

Eseguite: 477

Lette: 267 (56%)

Positive: 87 (32,6%)

QUANTIFERON-TB GOLD In Tube

Eseguiti: 60

Letti: 60 (100%)

Positivi: 29 (48,3%)

PZ CON TB ATTIVA 4 (0,8%)

55

Tabella 3.

PZ. DIAGNOSI MANTOUX QFT t0 QFT controllo MICROBIOLOGIA TERAPIA RESISTENZE

1.N.M. TB polmonare

cavitaria

+++ POS (34,97 UI) 1°m:NEG (0,06)

2°m:NEG (0,22)

3°m:NEG (-0,02)

M.tuberculosis

(espettorato)

R+H+E+Z (2 mesi)

Sosp. E dopo 1 mese

R+H (in corso)

Etambutolo

Streptomicina

2.T.Y TB polmonare. +-- POS (21,9 UI) 1°m:POS (186,9)

2°m:POS (125)

3°m:POS (136,72)

4°m:POS (26,85)

5°m:POS (24,35)

M.tuberculosis

(espettorato)

R+H+Z+E (2 mesi)

R+H (in corso)

Nessuna

3.A.N. TB peritoneale ++- POS (1,24 UI) 1°m:NEG (-1,68)

2°m:NEG (-0,33)

3°m:NEG (-0,95)

4°m:NEG (0,32)

M.tuberculosis

(liq ascitico)

R+H+Z+E (2 mesi)

R+H (in corso)

Etambutolo

Streptomicina

4.L.L. TB polmonare

cavitaria

+++ Non eseguito Non eseguito M.tuberculosis

(espettorato)

R+H+Z+E (2 mesi)

trasferitosi

Streptomicina

QFT = QuantiFERON®-TB Gold In Tube

H = Isoniazide; R = Rifampicna; Z = Pirazinamide; E = Etambutolo; S = Streptomicina

56

Figura 7.

Lettura Mantoux

180

39

29

19

negative+--++-+++

Tabella 4

QFT

PPD

Pos Neg

TOT

Pos 12 17 29

Neg 11 20 31

TOT 23 37 60

57

CAPITOLO 4

DISCUSSIONE

Nell’ultimo ventennio, nei Paesi a bassa incidenza di Tubercolosi si è

assistito ad un costante incremento dei casi di malattia tubercolare a carico della

popolazione immigrata. Soggetti provenienti da aree ad alta endemia di infezione

tubercolare rappresentano attualmente i principali attori dei flussi migratori verso i

Paesi industrializzati e questo può solo in parte spiegare l’aumentata incidenza di

TB in questi gruppi. È noto, infatti, che sono gli individui giovani e sani, con le

maggiori possibilità di realizzare il progetto migratorio, quelli che scelgono di

migrare, portando al cosiddetto effetto migrante sano21. Il vero problema è che

questi soggetti perdono velocemente, in pochi anni, il loro patrimonio di salute per

le condizioni igienico-sanitarie in cui si trovano a vivere, per lo stress da

adattamento, per la malnutrizione, per la precarietà lavorativa, per le soluzioni

abitative spesso inadeguate, per le difficoltà di accesso ai servizi sanitari. Inoltre,

la maggior parte degli immigrati, in un qualsiasi momento del loro soggiorno nel

paese ospitante, attraversano periodi di “clandestinità” prima della definitiva

regolarizzazione, condizione che in se stessa, come già dimostrato da altri studi -

anche del nostro gruppo51- rappresenta una causa importante di difficoltoso

accesso alle cure. Tutte queste condizioni portano inevitabilmente ad un

indebolimento delle difese immunitarie, con un’aumentata probabilità di

sviluppare una TB attiva, da riattivazione endogena di un’infezione latente o da

re-infezione esogena. Ne risulta che dal 30 al 60%, a seconda dei Paesi, dei casi di

malattia tubercolare risultano essere a carico della popolazione immigrata, dato

che ha subito una lenta e costante crescita parallelamente all’incremento dei flussi

migratori.

Da queste osservazioni nasce la necessità di istituire programmi di screening

e prevenzione rivolti a questa popolazione, considerata ad alto rischio di

sviluppare la malattia. Paesi come USA e Canada, che hanno ormai una lunga

storia di immigrazione, hanno sviluppato politiche sanitarie in tal senso, per cui

58

soggetti che richiedano una residenza stabile negli USA devono essere sottoposti

a screening per infezione latente da MT attraverso l’intradermoreazione secondo

Mantoux29. In Canada, invece, tutti gli immigrati sono sottoposti a screening

mediante radiografia del torace al fine di individuare focolai attivi o pregressi28.

Per quanto riguarda la situazione italiana, nel 1998 il Ministero della Sanità

ha emanato delle linee-guida nazionali per il controllo della malattia tubercolare,

disponendo che l’applicazione fosse appannaggio delle Regioni17.

Le linee-guida rispecchiano quelle internazionali, secondo cui lo screening

deve essere rivolto ai gruppi ad alto rischio, tra cui gli immigrati provenienti da

aree ad alta endemia, e dovrebbe essere condotto subito dopo l’arrivo nel Paese

ospite mediante l’esecuzione del test cutaneo tubercolinico (Mantoux). In caso di

positività cutanea in paziente asintomatico ed esente da lesioni polmonari, si

dovrebbe procedere con la somministrazione della chemioterapia preventiva,

Isoniazide per 6 mesi, onde evitare lo sviluppo di malattia attiva in un soggetto

con infezione latente. In realtà non vi è accordo circa l’opportunità di una

chemioprofilassi, vista la mobilità di questo tipo di popolazione e la conseguente

possibilità di non aderire alla terapia, creando così nuove resistenze52

Nella realtà italiana, sono le Regioni che devono valutare l’opportunità di

applicare tali disposizioni e questo porta ad un quadro estremamente

disomogeneo, con casi come il Veneto, in cui dal 1990 in 2 ASL sono stati attivati

ambulatori preventivi di sanità pubblica per cittadini immigrati non regolari53,

mentre in altri casi non vi sono applicazioni concrete della legge e molto è lasciato

al volontariato.

Proprio in virtù di queste mancanze e grazie alla collaborazione con

organizzazioni quali la Caritas Italiana e la Croce Rossa Italiana, la Clinica delle

Malattie Infettive dell’Università di Foggia ha promosso un intervento di

screening della popolazione immigrata, temporaneamente ospitata dal Centro di

accoglienza e di prima identificazione di Borgo Mezzanone (FG), al fine di

valutare lo stato di salute dei suddetti relativamente alle principali malattie

infettive, quali TB, HIV,HBV ed HCV.

Lo studio si è svolto in un intervallo di tempo di 17 mesi, da Ottobre 2003 a

Marzo 2005, coinvolgendo 477 soggetti immigrati, ospiti presso il centro di Borgo

59

Mezzanone; a tutti i partecipanti è stata somministrata, previo consenso informato,

l’intradermoreazione secondo Mantoux e sono stati effettuati prelievi di sangue

per la ricerca di anticorpi anti-HIV, anti-HCV e dell’antigene HBs-Ag.

I soggetti esaminati erano per la maggior parte giunti recentemente in Italia

ed erano provvisti di un permesso di soggiorno per 6 mesi come richiedenti asilo,

in attesa di essere riconosciuti e di ottenere lo status di rifugiati e risultavano

pertanto iscritti al SSN. I soggetti privi di permesso di soggiorno erano invece

considerati come STP (Stranieri Temporaneamente Presenti). La figura dell’STP,

prevista dal Decreto Dini del 1995, ha per la prima volta introdotto il diritto alla

tutela della salute di coloro che si trovano irregolarmente sul territorio italiano ed

è stata successivamente trasformata in un codice, il codice STP appunto, che

funge da tesserino sanitario temporaneo (6 mesi) per garantire agli irregolari il

diritto alle “cure ambulatoriali ed ospedaliere urgenti o comunque essenziali,

ancorché continuative, per malattia ed infortunio e sono estesi i programmi di

medicina preventiva a salvaguardia della salute individuale e collettiva. Sono, in

particolare garantiti: [...] e) la profilassi, la diagnosi e la cura delle malattie

infettive ed eventuale bonifica dei relativi focolai.”(Art.35, comma 3 del Testo

Unico sull’immigrazione (D.L. 286/98)).

Lo screening è stato condotto all’interno del campo, anche al fine di ridurre

la perdita dei pazienti al follow-up, con sopralluoghi bisettimanali da parte di

un’equipe della nostra Clinica. Nonostante ciò, in 210/477 (44%) soggetti non è

stato possibile effettuare la lettura, a 48-72 ore, della reazione cutanea alla

tubercolina, in quanto i pazienti non si sono presentati a controllo o avevano già

lasciato il Centro di accoglienza per altra destinazione. Questo dato ci ha perciò

indotti a cercare nuovi approcci diagnostici che non prevedessero la necessità di

un secondo incontro con il paziente e che fossero meno soggettivi

nell’interpretazione del risultato.

Dal Settembre 2004 è stato dunque introdotto in questo screening, affiancato

alla Mantoux, un nuovo test per la diagnosi di infezione latente da M.

tuberculosis: il QuantiFERON®-TB Gold In Tube (QFT). Questo test in vitro,

condotto su sangue intero, valuta la produzione di IFN-γ da parte dei linfociti T

effettori in risposta ad antigeni specifici, mediante metodica ELISA. I vantaggi di

60

questo saggio, recentemente approvato dalla FDA, consistono nella oggettività dei

risultati, nella necessità di un solo contatto con il paziente, nella maggiore

specificità rispetto alla Mantoux47. Il QFT, infatti, utilizza degli antigeni specifici

per MT (ESAT-6, CFP-10, TB7.7), assenti dal BCG e dalla maggior parte di

NTM, portando ad una drastica riduzione dei falsi-positivi, che invece sono molto

frequenti nel test cutaneo. Alcuni studi hanno riportato, per quanto riguarda il

QFT, una sensibilità dell’89% ed una specificità del 98%, contro una sensibilità

pari al 65,8% ed una specificità del 35,4% del test cutaneo50. In realtà, mancando

un gold-standard nella diagnosi di infezione latente da MT, è difficile confrontare

l’accuratezza delle due metodiche.

Nella nostra analisi 60 soggetti sono stati studiati per infezione da MT sia

con la tradizionale intradermoreazione secondo Mantoux che con il

QuantiFERON®-TB Gold In Tube (QFT). La concordanza osservata tra i due test

era del 53.3% con un valore K di Cohen pari a solo lo 0.06. Questa concordanza

molto bassa è in parte spiegabile tenendo conto che non è stato possibile

individuare in quali pazienti la reattività all’intradermoreazione alla Mantoux

fosse dovuta a immunizzazione con BCG, né determinare il numero di falsi

positivi per reattività crociata con i NTM. Più difficile è spiegare la positività a

QFT in assenza di reazione al PPD, il che farebbe pensare all’associazione con

una condizione di anergia responsabile di falsa negatività alla Mantoux o più

semplicemente ad una maggiore sensibilità della attuale metodica QFT basata su

un cocktail di 3 differenti antigeni di MT. La possibilità di falsi positivi al QFT

non è attestabile sulla base dei nostri dati, ma è smentita da studi precedenti che

sono concordi nell’attribuire a QFT una specificità elevata.

Secondo alcuni, il metodo QFT è indicato per la diagnosi di infezione

latente e non di malattia attiva, in quanto è stato osservato che durante la TB attiva

si ha una depressione, precoce e duratura, della produzione di IFN-γ e di altre

citochine immunoprotettive della serie TH1 (IL-2), con un incremento delle

molecole immunosoppressive (TGF-β, IL-10)54, ma, nella nostra esperienza, i

pazienti con malattia attiva sono risultati positivi al test ELISA al momento della

diagnosi, anche se le concentrazioni di IFN-γ riscontrate erano molto variabili a

61

seconda dei soggetti e, di fatto, il cut-off utilizzato era arbitrario. Tutti i pazienti

risultavano anche positivi all’intradermoreazione secondo Mantoux.

L’utilizzo del QFT potrebbe risultare di grande aiuto anche nel monitorare

l’efficacia della terapia antitubercolare, come sembrerebbero dimostrare alcuni

studi iniziali, condotti finora utilizzando l’enzyme-linked immunospot

(ELISPOT), in cui si è osservata una stretta correlazione tra la risposta clinico-

microbiologica e radiografica dopo tre mesi di terapia e la negativizzazione del

test55. Questi primi risultati, peraltro non confermati da altri studi, portano ad

ipotizzare un possibile ruolo di questi nuovi test nel monitoraggio della terapia in

pazienti con TB attiva, polmonare ed extrapolmonare, e nei soggetti con infezione

latente in corso di chemioterapia preventiva45. Nella nostra, seppur iniziale e

modesta, esperienza i livelli di IFN-γ riscontrati a seguito dell’inizio di terapia

sembrano correlare correttamente con l’evoluzione del quadro clinico.

Un limite all’impiego del QFT come metodica di screening su larga scala è

senz’altro rappresentato dai costi. Mancano tuttora studi che valutino il rapporto

costi-benefici dei due test a lungo termine, ma è possibile fare alcune

considerazioni di carattere generale. L’intradermoreazione secondo Mantoux è la

metodica di screening per MT più diffusa in tutto il mondo grazie alla sua

semplicità e soprattutto al basso costo, ma se si considera che, nel caso di

positività, si deve procedere ad ulteriori indagini e che numerosi sono i falsi-

positivi, si comprende come l’iniziale spesa irrisoria possa trasformarsi in un

inutile spreco di risorse e in eventuali chemioprofilassi incongrue28,56. È

importante valutare, ancora, la cross-reattività con Micobatteri ambientali (NTM)

e con il BCG: in popolazioni come quella da noi analizzata, la copertura vaccinale

è quasi del 100%, in quanto nei Paesi in Via di Sviluppo le campagne vaccinali

sono state massicce portando alla vaccinazione di un’alta percentuale di neonati.

Sfortunatamente non abbiamo potuto verificare tale dato, in quanto quasi nessuno

dei partecipanti allo studio, interrogato sul proprio stato vaccinale, è stato in grado

di rispondere.

Se consideriamo i costi relativi all’utilizzo del QFT, invece, notiamo come

questo test comporti una spesa iniziale maggiore, ma la sua alta specificità

permetterebbe di evitare approfondimenti diagnostici in soggetti sani e terapie

62

preventive inutili. Anche l’esecuzione del test risulta più complessa, rispetto alla

Mantoux, e più onerosa, dovendo disporre di un laboratorio attrezzato di

centrifuga, spettrofotometro e termostato, il che ne limita fortemente l’utilizzo in

aree endemiche. Il test, quindi, attualmente viene utilizzato solo in condizioni

sperimentali, ma qualora risultasse valido nell’individuazione delle forme attive e

per il monitoraggio della risposta al trattamento, ne sarebbe giustificato un

impiego più ampio in ambito clinico .

Sulla base dei nostri risultati, dunque, la scarsa concordanza tra i due test

non ci permette di concludere che il QFT possa sostituire la Mantoux nello

screening di massa. In rapporto alla popolazione immigrata da noi studiata, di

fatto il vantaggio acquisito dalla certezza di lettura del risultato, non elimina la

perdita al follow-up dei pazienti risultati positivi al test ma che non si

sottopongono ad ulteriori controlli microbiologici e radiologici. Nel complesso,

quindi, l’uso del QFT non ci ha permesso di aumentare le probabilità di

selezionare correttamente i soggetti portatori di malattia attiva da sottoporre a

trattamento, né ci è stato possibile seguire nel tempo i soggetti QFT positivi

(verosimilmente portatori di infezione latente) per valutare il rischio di

progressione a malattia attiva. Più promettente sembra invece l’applicazione del

test in situazioni selezionate di sospetta infezione tubercolare per avvalorare il

dato di riposta all’intradermoreazione alla Mantoux, ad esempio in quelle forme,

come quelle extrapolmonari, in cui la diagnosi microbiologica di certezza è più

difficile e richiede l’esecuzione di indagini invasive; di estremo interesse, poi, è

l’utilizzo del test nel monitoraggio di risposta alla terapia, fermo restando la

necessità di avviare a tale proposito trials clinici condotti su un numero

sufficientemente alto di pazienti ed in condizioni standardizzate.

La bassa percentuale di malattia da noi riscontrata fra gli immigrati

sottoposti a screening nel campo di Borgo Mezzanone potrebbe essere spiegata

sulla base della bassa età media (28 anni): si trattava quindi di una popolazione

giovane (e pertanto meno suscettibile allo sviluppo di malattia attiva), indagata al

momento dell’ingresso in Italia, quando ancora l’effetto migrante sano fa sentire il

suo peso.

63

Inoltre la perdita al follow-up di soggetti risultati positivi ad uno dei test di

screening, non ha reso possibile procedere con ulteriori indagini diagnostiche e

questo può aver determinato, come già discusso in precedenza, una sottostima dei

casi di infezione attiva. Infatti, su 104 soggetti risultati positivi alla Mantoux o al

QFT o ad entrambi, solo 40 (38,5%) si sono presentati presso il nostro

ambulatorio per ulteriori accertamenti. Tale dato può essere giustificato dalla

tipologia dei pazienti e soprattutto dalla loro precarietà abitativa. Stiamo infatti

parlando di immigrati appena giunti in Italia, prevalentemente richiedenti asilo,

che sono temporaneamente ospitati dal Centro di Borgo Mezzanone e che

facilmente lasciano il territorio per raggiungere altre destinazioni.

Accanto a queste difficoltà logistiche, va tenuto in considerazione un

problema emerso chiaramente dal rapporto con questi pazienti e relativo alla

diversa percezione di malattia, legata alla cultura del paese d’origine, in

particolare per quanto riguarda la TB, in quanto malattia infettiva e contagiosa che

necessita di un grosso impegno terapeutico. Questo ha comportato in molti casi la

difficoltà di far comprendere l’importanza di sottoporsi a tutto l’iter diagnostico e

di aderire a terapie così lunghe e complesse come quelle antitubercolari e, di

conseguenza, ha determinato un maggior rischio di mancata compliance. Al fine

di evitare ciò, si è ricorso all’aiuto di mediatori culturali e di strutture del

volontariato che potessero accompagnare e sostenere nel tempo questi soggetti. È

stato importante, inoltre, motivare i pazienti a seguire rigorosamente lo schema

terapeutico e a rispettare i controlli periodici, spiegando loro le possibili

conseguenze della mancata aderenza.

L’approccio da noi seguito ha permesso di avvicinare le strutture sanitarie a

soggetti che spesso non conoscono i loro diritti e che temono di essere denunciati

ed espulsi dal Paese se vi ricorrono. Molti degli immigrati esaminati, pur esenti

dalle malattie infettive da noi investigate, hanno successivamente fatto riferimento

al nostro ambulatorio per i loro bisogni di salute, dimostrando la necessità di una

maggiore accessibilità ai servizi e di una maggiore informazione.

64

CAPITOLO 5

CONCLUSIONI

Dall’esperienza condotta sul campo si è avuta conferma della necessità di

attuare concretamente dei programmi di screening rivolti agli immigrati, in

particolare a coloro che vivono in condizioni disagiate o che sono giunti in Italia

in situazioni ad alto rischio per la salute. Parallelamente sono emerse anche le

reali difficoltà nell’applicazione di tali programmi.

La perdita dei soggetti al follow-up è il primo grande ostacolo, in quanto

può rendere inutile questo dispiego di energie. La disinformazione riguardo alle

garanzie a tutela della salute degli immigrati, da parte degli stessi ma anche degli

operatori sanitari, il timore di essere denunciati e rimpatriati, qualora in

condizione di irregolarità, e la precarietà abitativa, sono tutte condizioni che

impediscono all’immigrato di rivolgersi alle strutture sanitarie, creando una

pericolosa barriera. In quest’ottica appare chiaro lo stretto legame esistente tra gli

aspetti giuridico-legislativi, dunque politici, e quelli socio-sanitari e la necessità di

una più ampia e capillare informazione e di una maggiore fruibilità dei servizi da

parte di questa particolare categoria.

Un ulteriore problema è quello della distanza culturale e linguistica tra le

strutture sanitarie e i soggetti immigrati. La figura del mediatore culturale ha la

funzione di colmare questa distanza, ma sappiamo bene quanto sia importante un

rapporto medico-paziente diretto per ottenere la fiducia del paziente. Sarà

importante dunque, nel futuro, formare medici sempre più transculturali, ovvero

aperti all’incontro con nuove culture e con diverse percezioni di salute e malattia.

I dati raccolti nel corso di questo screeening confermano nel complesso

l’impressione, già suffragata da altri studi, che la popolazione immigrata, al

momento dell’ingresso nel Paese, sia sostanzialmente una popolazione sana,

65

prevalentemente composta da giovani uomini e che quindi la slatentizzazione

dell’infezione tubercolare, o l’acquisizione di nuove infezioni, venga a dipendere

da condizioni che si instaurano dopo l’arrivo nel nostro Paese, verosimilmente in

ragione di precarie condizioni abitative e lavorative.

Infine, l’uso di due metodiche diagnostiche a confronto per la diagnosi di

infezione latente da MT, ci ha indotti a ritenere il QuantiFERON®-TB Gold In

Tube una possibile risorsa per il futuro della lotta globale alla TB, pur con la

necessità di ulteriori e più approfonditi studi in merito.

66

BIBLIOGRAFIA

1 Raviglione MC, O’Brien RJ. Tubercolosi. In: Harrison-Principi di medicina interna. Quindicesima edizione.Malattie infettive (pp302-316).Milano: Mc Graw Hill. 2002 2 Monno L. Tubercolosi. In: Argomenti di malattie tropicali. A cura di Scotto G.(pp175-195). Moruzzi’s Group s.r.l. Bologna.2004 3 World Health Organization. Summary of Global Tuberculosis Control. WHO Report 2004 www.who.int/tb/en/ 4 EuroTB-WHO 2004. Surveillance of tuberculosis in Europe. Draft report on tuberculosis cases notified in 2002.Country profiles. Italy. www.eurotb.org/country_profiles/italy.pdf 5 Moroni M, d’Arminio Monforte A. Tubercolosi. In: Moroni M., Esposito R., De Lalla F. Malattie infettive.(pp. 405-415).Milano: Masson. 1999. 6 Kenneth Todar University of Wisconsin-Madison. Department of Bacteriology. Todar’s online Textbook of Bacteriology. 2002. www.textbookofbacteriology.net/tuberculosis.htm 7 Smith Issar. Mycobacterium tuberculosis pathogenesis and molecular determinants of virulence. Clin. Microbiol. Rev. 2003;16:463-496. 8 van Crevel, R., T.H.Ottenhoff, J.W.van der Meer. Innate immunity to Mycobacterium tuberculosis. Clin. Microbiol. Rev. 2002;15:294-309. 9 Flynn JL, Chan J, Triebold KJ, Dalton DK, Stewart TA, Bloom BR.An essential role for interferon gamma in resistance to Mycobacterium tuberculosis infection. J Exp Med 1993;178:2249–2254. 10 Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Cellule effettrici dell’immunità cellulo-mediata. In: Abbas AK, Lichtman AH, Pober JS. Immunologia cellulare e molecolare. (pp.349-368). Padova: Piccin Nuova Libraria. 1994. 11 Angarano G. Clinica e terapia della tubercolosi. In: Cassone A. Tubercolosi: Epidemiologia diagnosi e terapia. (pp. 116-139). Genova: Accademia Nazionale di Medicina.1998. 12 Angarano G., Carbonara S. La tubercolosi farmacoresistente. In: Angarano G., Carbonara S, Di Pisa G, Raviglione MC. La tubercolosi farmacoresistente. (pp. 17-31). Vigano di Gaggiano (Milano): Systems Comunicazioni ed (Italy). 1999.

67

13 American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. MMWR 2003;52(RR11):1-77. www.cdc.gov/mmwr/PDF/RR/RR5211.pdf 14 Fanning A. Tuberculosis: 1. Introduction. CMAJ 1999;160:837-9

15 WHO- The five elements of DOTS. www.who.int/tb/dots/whatisdots/en/

16 WHO-media centre. Press release 16/03/04 www.who.int/tb/en/ 17 Linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministro della Sanità, ai sensi dell’art.115, comma 1, lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n.112. 18 CDC. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR Reccomendations and Reports 2000;49(RR-6) 19 Marazziti M, Riccardi A. Un mondo in movimento. In: Eurafrica. Quello che non si dice sull’immigrazione, quello che si potrebbe dire sull’Europa.(pp 59-86) Milano: LeonardoInternational. 2004. 20 D’Angelo A, Ricci A. Popolazione e sviluppo nel mondo. In: Caritas/Migrantes. Immigrazione Dossier statistico 2004, XIV rapporto. (pp 17-26). Roma: Nuova Anterem. 2004 21 Geraci S, Maisano B, Mazzetti M. Migrazione e salute. Un lessico per capire. In: Migrazione, salute, cultura, diritti. Un lessico per capire. Studi Emigrazione. 2005.Vol.XLII,n° 157:20-24. 22 Williams R. Health and length of residence among south Asians in Glasgow: a study controlling for age. J Public Health Med 1993; 15:52-60. 23 Hyman I. Immigration and health. Health policy working paper series. Health Canada. 2001. http://www.hc-sc.gc.ca/iacb-dgiac/nhrdp/index.html 24 Geraci S, Marceca M. Le malattie degli immigrati. Migrazioni e salute in Italia. Dossier di ricerca del Convegno internazionale "Migrazioni. Scenari per il XXI secolo". Agenzia romana per la preparazione del Giubileo, Roma, luglio 2000. 25 Broekmans JF, Migliori GB, Rieder HL, Leese J, Ruutu P, Loddenkemper R, Raviglione MC. European framework for tuberculosis control and elimination in countries with a low incidence. Eur Respir J 2002;19:765–75. 26 Lillebaek T, Andersen AB, Dirksen A, Smith E, Skovgaard LT, Kok-Jensen A. Persistent high incidence of tuberculosis in immigrants in a low-incidence country. Emerging Infectious Diseases 2002;8:679-84.

68

27 Public Health Agency of Canada. Tuberculosis in Canada – 2002. http://www.phac-aspc.gc.ca/ 28 Menzies Dick.Screening immigrants to Canada for tuberculosis: chest radiography or tuberculin skin testing? CMAJ 2003;169:1035-36. 29 CDC. Reccomendations for prevention and control of tuberculosis among foreign-born persons report of the working group on tuberculosis among forign-born persons. MMWR Reccomendations and reports.1998;47(RR16):1-26. 30 CDC. Tuberculosis in the United States, 2004. Fact Sheet March 17, 2005. www.cdc.gov/od/oc/media/pressrel/fs050317.htm 31 McKenna MT, McCray E, Onorato I. The epidemiology of tuberculosis among foreign-born persons in the United States, 1986 to 1993. N Engl J Med 1995;332:1071-6. 32 Zuber PL, McKenna MT, Binkin NJ, Onorato IM, Castro KG. Long-term risk of tuberculosis among foreign-born persons in the United States. JAMA 1997;278:304–7. 33 Talbot EA, Moore M, McCray E, Binkin NJ. Tuberculosis among foreign- born persons in the United States, 1993–1998. JAMA 2000;284:2894–900. 34 American Lung Association. Multidrug-resistant tuberculosis fact sheet. November 2004. www.lungusa.org/site/pp.asp?c=dvLUK9O0E&b=35815 35.EuroTB-WHO.2004. Surveillance of tuberculosis in Europe. Draft report on tuberculosis cases notified in 2002. www.eurotb.org/rapports/2002 36 Lillebaek T, Andersen AB, Bauer J, Dirksen A, Glismann S, de Haas P, Kok-Jensen A. Risk of Mycobacterium tuberculosis transmission in a low-incidence country due to immigration from high-incidence areas. J Clin Microbiol 2001;39:855–61. 37 Di Sciullo. Soggiornanti e nuovi ingressi. In: Caritas/Migrantes. Immigrazione Dossier statistico 2004, XIV rapporto. (pp 89-98). Roma: Nuova Anterem. 2004 38 Marazziti M, Riccardi A. Fantasmi, razzismo, immigrazione. In: Eurafrica. Quello che non si dice sull’immigrazione, quello che si potrebbe dire sull’Europa.(pp 33-58) Milano: LeonardoInternational. 2004.

69

39 Scotto G, Saracino A, Pempinello R, El Hamad I, Geraci S, Panunzio M, Palumbo E, Cibelli D. C, Angarano G, and the Italian Study Group for Infectious Diseases in Immigrants. Simit epidemiological multicentric study on hospitalized immigrants in Italy during 2002. Journal of Immigrant Health. 2005;7:55-60. 40 Scotto G, Saracino A, El Hamad I, Iannace MD, Geraci S, Palumbo E, Cibelli DC, Angarano G. Epidemiologia della tubercolosi tra gli immigratiricoverati in Italia presso unità operative di malattie infettive: studio multicentrico. Le Infezioni in Medicina 2004;12:245-51. 41 Scotto G, Saracino A, Pempinello R, El Hamad I, Geraci S, Panunzio M, Palumbo E, Cibelli D. C, Angarano G. Tubercolosi ed immigrati, indagine clinico-epidemiologica multicentrica SIMIT: anno 2003. (Sottomesso per la pubblicazione) 42 Fresco N. Puglia. Il contesto territoriale: i centri per immigrati. In: Caritas/Migrantes. Immigrazione Dossier statistico 2003, XIII Rapporto.(pp. 445-54). Roma: Nuova Anterem.2003. 43 Fresco N. L’immigrazione in Puglia ndel 2003. In: Caritas/Migrantes. Immigrazione Dossier statistico 2004, XIV Rapporto.(pp. 446-52). Roma: Nuova Anterem.2004. 44 Medici Senza Frontiere-Missione Italia. I centri “ibridi”- CPTA/CdI Borgo Mezzanone (FG). In: Rapporto sui Centri di Permanenza Temporanea e Assistenza.(pp.156-62).Gennaio 2004. 45 Lalvani Ajit. Counting antigen-specific T cells: a new approach for monitoring response to tuberculosis treatment? Clin Inf Dis 2004;38:757-9. 46 Renshaw PS, Panagiotidou P, Whelan A, Gordon SV, Hewinson RG, Williamson RA, Carr MD. Conclusive evidence that the major T-cell antigens of the Mycobacterium tuberculosis Complex ESAT-6 and CFP-10 form a tight, 1:1 complex and characterization of the structurala properties of ESAT-6, CFP-10, and the ESAT-6∙CFP-10 complex. Journ Biol Chem 2002;277(24):21598-603. 47 Pai M, Riley L.W, Colford J.M. Interferon-γ assays in the immunodiagnosis of tuberculosis: a systematic review.The Lancet Inf Dis 2004;4:761-776. 48 Cardoso FL, Antas PR, Milagres AS, Geluk A, Franken KL, Oliveira EB, Teixeira HC, Nogueira SA, Sarno EN, Klaster P, Ottenhoff TH, Sampaio EP. T-cell responses to the Mycobacterium tuberculosis-specific antigen ESAT-6 in Brazilian tuberculosis patients. Infect Immun 2002;70:6707 –14.

70

49 Aagaard C, Brock I, Olsen A, Ottenhoff TH, Weldingh K, Andersen P. Mapping immune reactivity toward Rv2653 and Rv2654: two novel low-molecular-mass antigens found specifically in the Mycobacterium tuberculosis Complex. J Infect Dis 2004;189:812-19. 50 Mori T, Sakatani M, Yamagishi F, Takashima T, Kawabe Y, Nagao K, Shigeto E, Harada N, Mitarai S, Okada M, Suzuki K, Inoue Y, Tsuyuguchi K, Sasaki Y, Mazurek GH, Tsuyuguchi I. Specific detection of tuberculosis infection:an interferon-γ-based assay using new antigens. Am J Respir Crit Care Med;2004; 170:59 –64. 51 Saracino A1,2, El-Hamad I1,3, Prato R4, Cibelli DC2, Tartaglia A2, Palumbo E2, Pezzoli MC3, Angarano G2 , Scotto G1,2 and the SIMIT study group. Access to HAART in HIV-infected immigrant patients: a retrospective multicenter Italian study. AIDS PatientCare and STDs, 2005 (accettato per la pubblicazione). 52 Tsevat J, Taylor WC, Wong JB, Pauker SG. Isoniazid for the tuberculin reactor: take it or leave it. Am. Rev. Respir. Dis. 1988137:215–220. 53 Ferro A. Profilassi delle malattie infettive per migranti. SISP Regione Veneto 54 Hirsch CS, Toossi Z, Othieno C, Johnson JL, Schwander SR, Wallis RS, Edmonds K, Okwera A, Mugerwa R, Peters P, Ellner JJ. Depressed T-cell interferon-γ responses in pulmonary tuberculosis:analysis of underlying mechanisms and modulation with therapy.J Infect Dis 1999;180:2069–73. 55 Carrara S, Vincenti D, Petrosillo N, Amicosante M, Girardi E, Goletti D. Use of a T cell-based assay for monitoring efficacy of antituberculosis therapy. Clin Inf Dis 2004;38:754-6. 56 Menzies Dick. Chest radiography versus tuberculin skin testing for tuberculosis screening of immigrants to Canada. www.cmaj.ca/cgi/content/full/169/10/1035/DC1

71