CAPITOL/REFERINŢĂ 8 MANAGEMENTUL ÎNGRIJIRILOR DE …anmcs.gov.ro/web/wp-content/uploads/2014/12/8-actualiz... · 2015-10-22 · - camerele de primiri urgenţe/serviciul de internări,

Splaiul Independenței nr. 202A, Sector 6, București 060022 Tel: +40 21 211.52.75, Fax: +40 21 211.51.05

www.anmcs.gov.ro

CAPITOL/REFERINŢĂ 8

„MANAGEMENTUL ÎNGRIJIRILOR DE SĂNĂTATE” (MIS)


www.anmcs.gov.ro

STANDARDE MIS

STANDARD 1 MIS 1 Instituţia are o politică pentru primirea şi

luarea în evidenţă a pacienţilor

STANDARD 2 MIS 2 Accesul pacienţilor la servicii este o

componentă a politicii instituţiei

STANDARD 3 MIS 3 Planul de îngrijire a pacientului se bazează pe

datele obţinute la momentul internării

STANDARD 4 MIS 4 Nevoile medicale şi personale ale pacientului

sunt luate în considerare în complexitatea lor

STANDARD 5 MIS 5 Îngrijirea pacientului este coordonată în

cadrul sectoarelor clinice de activitate

STANDARD 6 MIS 6 Instituţia garantează continuitatea îngrijirilor

STANDARD 7 MIS 7 Managementul pacientului cu potenţial

chirurgical este bazat pe comunicare între

echipe multidisciplinare specializate

STANDARD 8 MIS 8 Secţiile instituţiei şi farmacia asigură

continuitatea îngrijirilor

STANDARD 9 MIS 9 Sălile de operaţie, de naşteri şi serviciul ATI

asigură continuitatea îngrijirilor

STANDARD 10 MIS 10 Laboratoarele de analize medicale clinice şi

paraclinice, precum şi cel de anatomie

patologică asigură continuitatea îngrijirilor

STANDARD 11 MIS 11 Instituţia a organizat sectoarele de

radiodiagnostic, radioterapie, medicină

nucleară, explorări funcţionale, recuperare

medicală şi fizioterapie

STANDARD 12 MIS 12 Externarea pacientului este planificată şi

coordonată

STANDARD 13 MIS 13 Instituţia are proceduri legate de stări critice

sau deces

STANDARD 14 MIS 14 Secţiile şi departamentele instituţiei utilizează

protocoale de diagnostic şi terapeutice

STANDARD 15 MIS 15 Secţiile şi departamentele instituţiei evaluează

practicile profesionale şi performanţele

obţinute


www.anmcs.gov.ro

STANDARD 1 (MIS 1): Instituţia are o politică pentru primirea şi luarea în evidenţă a pacienţilor

Nr.

crt.

Criter

ii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

01.0

1

Instituţia

are

facilităţil

e

necesare

pentru

primirea,

înregistra

rea şi

admitere

a

pacienţil

or

- planul de stabilire a diagnosticului, este conform protocoalelor de diagnostic şi consemnat în FOCG .

- camerele de primiri urgenţe/serviciul de internări, semnalizat(e) .

- birou de informare pacienţi şi aparţinători, existent la nivelul UPU sau CPU .

- durata unui consult fizic inițial la pacientul prezentat în gardă, în timpul observării directe

- spaţiul de primire și triaj al pacienţilor, existent la nivelul UPU sau CPU .

- biroul de informare/documentare existent la nivelul UPU sau CPU .

- cameră de resuscitare existentă și dotată conform OMS la nivelul UPU sau CPU .

- spaţiul pentru evaluare şi tratament imediat, existent și dotat la nivelul serviciului internări/UPU sau

CPU .

- procedură pentru planificarea internărilor pacienţilor cu afecţiuni cronice, implementată .

- spaţiul pentru ghipsare/pregătirea atelelor ghipsate, existent și dotat la nivelul UPU sau CPU .

- spaţii pentru consultaţii, existente și dotate la nivelul UPU sau CPU .

- spaţii de izolare pentru pacienții cu potențial infecțios existente şi dotate la nivelul camerei de

internare, UPU sau CPU .

- spaţii de depozitare materiale și instrumentar organizate la nivelul camerei de internări, UPU sau

CPU .

- indiatorul "timp mediu necesar de la momentul prezentării până la administrarea tratamentului

iniţial", utilizat la nivelul UPU/CPU .

- spaţiul de prelucrări sanitare, decontaminare și deparazitare, existent la nivelul UPU sau CPU .

- heliport, existent sau în curs de amenajare (spitale de urgenţă sau regionale) .

- aparat radiologic mobil, disponibil în UPU sau CPU .

- reglementarea transportului pacienţilor, care necesită să fie preluaţi cu elicopterul, de la spital la locul

de aterizare (pentru spitalele care nu au heliport) existentă .

01.0

2

Instituţia

organize

ază

cazarea

şi

instituire

a

primelor

măsuri

de

îngrijire

- evidenţă centralizată a paturilor libere din secții, existentă .

- pacienţii repartizaţi pe sexe în saloane separate .

- pacienţii repartizaţi în funcţie de gravitatea şi tipul afecţiunilor în saloane separate .

- indicatorul "rata medie de ocupare a paturilor pe secţii" utilizat pentru fiecare secție în parte .

- rata medie de ocupare a paturilor din ultimele 24 luni

- indicatorul "rulaj pe pat ", utilizat pentru fiecare secțíe în parte .

- indicele de utilizare a paturilor calculat pentru fiecare secție în parte .

- tournover-ul din ultimele 12 luni (rulajul pe un pat de spital)

- indicele de utilizare a paturilor de spital din ultimele 24 luni

- durata medie de spitalizare pe fiecare secţie din ultimele 24 luni (zile)

- nr. paturi de spitalizare de zi aprobate

- număr saloane cu mai mult de 6 paturi per număr total saloane

- suprafaţa celui mai mare salon per număr paturi același salon

- număr prize de oxigen per număr paturi

- număr paturi prevăzute cu corp de iluminat per număr total paturi

- număr paturi prevăzute cu priză per număr total paturi

- număr paturi prevăzute cu sistem de alarmare individuală per număr total paturi

- număr noptiere per număr paturi

- număr lavoare per număr saloane şi rezerve secție

- baterii de amestecare apă caldă cu rece prevăzută cu robinet manevrabil cu cotul la nivelul săli de

naștere, bloc operator .

- rezervoare cu săpun lichid/substanțe dezinfectante, existente la nivelul secțiilor, departamentelor și

laboratoarelor .

- suporturi cu prosoape de hârtie, existente la nivelul secțiilor, departamentelor și laboratoarelor .


www.anmcs.gov.ro

STANDARD 2 (MIS 2): Accesul pacienţilor la servicii este o componentă a politicii instituţiei

Nr.

crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

02.01

Serviciul de primire

al pacienţilor este

asigurat permanent

- lista de gărzi complete, afişate .

- timp de aşteptare de la prezentarea pacientului până la întâlnirea cu medicul de gardă

- număr mediu consultaţii pe zi, acordate în timpul programului de gardă, la nivelul

camerei de gardă/UPU/CPU

- număr mediu de internări în zilele libere ale ultimei luni încheiate

- spațiu utilizabil și dotarea standard la nivelul serviciului de internări în vederea susținerii

funcțiilor vitale, în urgențe, pentru spitalele care nu au UPU/CPU .

- interval de timp de la sosirea ambulanței cu pacientul până la eliberarea ei

- nr. pacienţi internaţi în perioada luni - joi inclusiv/nr. pacienţi intervievaţi

- număr pacienţi internaţi în perioada Vineri-Duminică inclusiv per număr pacienţi

intervievaţi

- număr pacienţi internaţi în intervalul orar 08:01 - 14:00 per număr pacienţi intervievaţi


- număr pacienţi internați ca urgență medico-chirurgicală sau boală acută sau acutizată per

număr pacienţi intervievaţi

02.02

Serviciile

administrative sunt

implicate în

primirea pacienţilor

- procedură de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic de calorii, utilizată .

- confort termic în saloane, săli de naşteri, neonatologie, pediatrie, bloc operator: (asigurat

între 24-26 grade C constatat cu termometru=Da/ neasigurat=Nu)

- necesarul minim obligatoriu pentru aparatul de urgență de pe secție, asigurat .

- spații sau incinte închise, securizate pentru depozitarea valorilor sau obiectelor

personale ale pacienţilor, existente .

02.03

Instituţia are

organizat serviciul

de urgenţa pentru

triajul, investigarea

şi stabilizarea cu

prioritate a

pacienţilor aflaţi în

stare gravă

- procedură de triaj a urgențelor, implentată .

- timp mediu scurs de la prescrierea unei investigaţii paraclinice până la sosirea

rezultatului ei, pentru urgențele medii și majore

- sistem de clasificare urgenţe pe cod culori, aplicat .

- gradul mediu al urgenţelor pe ultimele 7 zile (stabilit prin utilizarea codului de culori)

- protocoale de diagnostic şi tratament în urgenţe, implemetate .

- număr specialităţi medicale disponibile pe timp de gardă per număr specialităţi cu secţii

- spaţii pentru aşteptare, amenajate cu scaune, fotolii, canapele, bănci, pentru însoțitori .


02.04

Instituţia are

asigurată

comunicarea cu

instituţii partenere

pentru preluarea

pacienţilor cu

patologie diferită de

propriul profil

- sistem anunţare a spitalului către care se face transferul, existent .

- acorduri cu spitalul de proximitate pentru consulturi interdisciplinare, existente .

- acorduri privind transferul pacienților cu alte spitale și cu spitale de rang superior,

existente .

02.05

Instituţia urmăreşte

reducerea timpului

de aşteptare până la

instituirea

îngrijirilor

- număr minute de la prezentarea pacientului pentru internare până la întocmirea FOCG

- număr minute de la prezentare a pacientului până la începerea primelor manevre

terapeutice, în ultimele 7 zile

- sistem de monitorizare a timpului de aşteptare de la momentul internării până la

instituirea primelor îngrijiri de sănătate, implementat .

- interval de timp de aşteptare de la internare până la prima consultaţie pe secție (minute)

- ponderea pacienţi lor decedaţi la 24 ore de la internare / total pacienţi internaţi în ultimul

an calendaristic încheiat

- % pacienţi decedaţi la 48 ore de la internare/ nr. pacienţi din secţia eşantionată în ultimul

an calendaristic

- număr pacienţi care declară că au ajuns de la internare în salon în mai puţin de o oră per


www.anmcs.gov.ro

număr pacienţi chestionaţi

- număr pacienţi care declară că au ajuns de la internare în salon în mai mult de o oră per


- număr pacienţi care declară că au ajuns de la internare în salon în 2 ore per număr

pacienţi chestionaţi

- număr pacienţi care declară că au ajuns de la internare în salon în mai mult de 3 ore per


- perioadă medie de timp scursă între momentul prezentării la spital şi cel al consultului la

serviciul internări pentru pacienţii intervievaţi

- număr pacienţi care declară că au ajuns într-o secție sau în sala de operații în mai puțin

de 2 ore per număr pacienţi intervievaţi

- număr pacienţi care declară că au ajuns într-o secție sau în sala de operații în mai mult

de 2 ore număr pacienţi intervievaţi

- număr pacienţi care declară că au fost consultaţi de medic la scurt timp (max 1 oră) după

ce au ajuns în secția de spital per număr pacienţi intervievaţi

- număr pacienţi care declară că au fost consultaţi de medic după un timp mai îndelungat

de o oră, față de momentul ajungerii în secția de spital per număr pacienţi intervievaţi

- număr pacienţi internați în secția de spital care declară că nu au fost consultaţi de un

medic până în momentul interviului per număr pacienţi intervievaţi

- număr pacienţi care au primit un tratament în secție, la mai puţin de o oră de la internare

per număr pacienţi intervievaţi

- număr pacienţi care au primit un tratament în secție la câteva ore de la internare, în

cadrul primei zile de spitalizare per număr pacienţi intervievaţi

- număr pacienţi care au primit primul tratament în secție a doua zi de la internare per


- număr pacienţi care declară că nu au primit tratament până în momentul intervievării per


- număr pacienţi operaţi per număr pacienţi intervievaţi în secția de chirurgie

- număr pacienţi care nu au fost operaţi până în momentul interviului per număr pacienţi

intervievaţi în secția de chirurgie

- număr mediu zile de la internare până în ziua intervenției chirurgicale pentru pacienții

intervievați în secții chirurgicale

02.06

Instituţia planifică

internările

pacienţilor cu

afecţiuni cronice

- sistem de programare a internărilor pentru bolnavii cronici, existent .

- specificații pentru controlul în ambulator de specialitate, consemnate în epicriză .

- număr pacienţi internați pe baza programării spitalului per număr pacienţi intervievaţi

02.07

Instituţia oferă

soluţii pentru

cazarea

aparţinătorilor

- paturi pentru aparţinători, existente .

- hrana pentru însoțitori pacienți internați, asigurată la cerere .

- paturi pentru mame însoțind copiii pacienți .

02.08

Instituţia este

implicată în

programul de

prevenire şi

combatere a

efectelor

consumului de

produselor din tutun

- afişe/materiale informative promovând mesaje anti-tutun și afișe prin care se interzice

fumatul și sunt amintite sancţiunile în cazul încălcării legii .

02.09

Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru îndeplinirea

acestui standard


www.anmcs.gov.ro

STANDARD 3 (MIS 3):

Planul de îngrijire a pacientului se bazează pe datele obţinute la momentul

internării

Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

03.01

Datele cu privire la

traseul pacientului sunt

accesibile personalului

şi aparţinătorilor

- istoricul pacientului în spital, accesibil în cazul internărilor ulterioare .

- data și ora consulturilor interdisciplinare, consemnate în FO .

- buletinele cu rezultatele investigaţiilor paraclinice cu data şi ora de eliberare .

03.02

Investigaţiile

complementare şi

îngrijirile se bazează pe

examenul clinic

obiectiv

- acuzele subiective şi examenul clinic obiectiv, consemnate în toate FO selecționate

.

- indice de concordanţă între diagnosticul principal stabilit la internare şi

diagnosticul principal la 72 ore

- număr pacienţi internați care au primit primul tratament la camera de internări per


- număr pacienţi internați care afirmă că primele probe pentru analize paraclinice au

fost recoltate la camera de gardă per număr pacienţi intervievaţi

- număr pacienţi cărora li s-au recoltat primele probe pentru analize paraclinice

(sânge, urină) în primele două zile de la internare per număr pacienţi intervievaţi

- număr pacienţi cărora li s-au recoltat primele probe pentru analize paraclinice

(sânge, urină) după mai mult de 2 zile de la internare per număr pacienţi intervievaţi

- număr pacienţi internați cărora nu li s-au recoltat probe biologice până în momentul

interviului per număr pacienţi intervievaţi

03.03

Pacientul este implicat

în stabilirea planului de

îngrijire

- număr pacienţi care pot numi cel puțin un medicament furnizat de spital per număr


- număr pacienţi care afirmă că știu data externării lor per număr pacienţi chestionaţi

- număr pacienţi internaţi care pot specifica planul de îngrijire și tratament pentru

ziua următoare per număr total pacienţi chestionaţi

03.04

Pacientul este evaluat

iniţial şi constant din

punctul de vedere al

stării sale de sănătate

- procedură privind consemnarea în FOCG/ FSZ a evoluției zilnice și a

prognosticului pacienților internați .

- examen clinic obiectiv şi investigaţii paraclinice punctuale repetate la intervale de

timp pentru confirmarea evoluţiei sub tratament, consemnate în FO .

- nr. mediu de zile de spitalizare de la internare până la stabilirea diagnosticului,

respectiv a fazei evolutive în cazul bolii cronice cunoscute, pentru ultimul an

calendaristic încheiat

- număr pacienţi care afirmă că ştiu ce analizele paraclinice/investigații li s-au făcut

în spital per număr pacienţi chestionaţi care au făcut analize

- număr pacienţi internați cărora nu li s-au făcut analize paraclinice per număr


- număr pacienţi care afirmă că au fost consultaţi la nivelul serviciului de internări

per număr pacienţi intervievaţi

- număr pacienţi care afirmă că au fost consultaţi pentru internare de către un medic

per număr pacienţi intervievați

- număr pacienţi care afirmă că au fost consultaţi pentru internare de către o asistentă

medicală per număr pacienţi intervievați

- număr pacienţi internați care au stat sub observaţie la serviciul internări per număr

pacienţi intervievaţi

03.05

Instituţia aplică şi alte

modalităţi pentru

îndeplinirea acestui

standard


www.anmcs.gov.ro

STANDARD 4 (MIS 4):

Nevoile medicale şi personale ale pacientului sunt luate în considerare în

complexitatea lor


04.01

Sunt identificate

situaţiile care necesită

acordarea de îngrijiri

speciale pacientului

internat

- nevoi pentru îngrijiri speciale (de natură psihică, socială, psihologică şi

funcţională), identificate şi consemnate în FO .

- alergii cunoscute de pacient sau descoperite în cursul spitalizării, consemnate

distinct în FO .

- dietă specifică, consemnată în FO .

- număr pacienți intervievați care declară o stare alergică per număr de consemnări

alergii în propria FOCG

- număr pacienţi cărora nu li s-a permis să se hrănească per os (pe gură) ex. stare

gravă, intervenţie chirurgicală etc. per număr pacienţi intervievaţi

- facilități pentru îmbăiere și dezinfecție, după caz, în vederea spitalizării (pacienți cu

igienă precare, pediculoză etc.), existente .

04.02

Durerile acute sau

cronice şi suferinţa

psihică sunt cercetate,

prevenite şi tratate

- consemnarea zilnică în FO a orei administrării tratamentului prescris de către

persoana/persoanele care a/au îndeplinit activitatea .

- psihoterapie şi consiliere psihologică pentru pacient, posibile pe timpul internării .

- protocol privind instituirea și monitorizarea terapiei durerii, aplicat pe secție .

- număr pacienţi care au prezentat la internare diferite simptome subiective acute

(febră, vărsături, diaree, stare deteriorată) per număr pacienţi intervievaţi

04.03

Necesităţile specifice

ale pacientului aflat la

sfârşitul vieţii (faze

terminale) sunt

identificate

- protocol cu privire la instituirea tratamentului paliativ (Da/Nu/)

- consiliere confesională și sprijin spiritual, posibile pentru pacienții în fază terminală

și aparținători .

- măsuri de prevenire a leziunilor de decubit, existente .

- nr. pacienţi care au dezvoltat escare/nr. pacienţi terminali internaţi în anul

calendaristic în curs

04.04

Pacientul beneficiază

de acţiuni de educaţie

care privesc

menținerea stării sale

de sănătate

- recomandări medicale privind obiceiurile nefavorabile sănătății (tabagism,

alcoolism etc.), consemnate în epicriză .

- pliante de informare şi educare specifice pe tipuri de boli, disponibile pentru

pacienţi .

- plan terapeutic cu posologie şi ritm administrare, consemnat în epicriză .

- reţete compensate sau gratuite, primite de pacienţi la externarea din spital (Da=5

puncte, peste 50 % din FO verificate=3 pct, sub 50 % din FO verificate=0 pct)

- afişele promovând stilul de viaţă sănătos (antitabagism, alimentaţie sănătoasă şi

echilibrată, anti-sedentarism, descurajare pentru consumul de alcool, etc.), existente .

- recomandări dietetice și de regim alimentar, consemnate în FOCG la externare .

04.06


modalităţi pentru


standard

STANDARD 5 (MIS 5):


www.anmcs.gov.ro

Îngrijirea pacientului este coordonată în cadrul sectoarelor clinice de

activitate Nr.


05.01

Personalul medical

asigură îngrijirea

completă şi

personalizată a

pacientului

- procedură pentru transferul pacientului internat, implementată .

- obligaţiile personalului medical privitoare la îngrijirea pacientului, existente în fişele de post .

- evoluția stării de sănătate și din punct de vedere al bolilor asociate (diagnosticelor secundare),

constant consemnate în FO .

- mod de adresare pacient, amabilitate, disponibilitate personal pe o scară de la 1 la 3 (unde 1 =

nesatisfăcător, respectiv impersonal, fără identificare prin nume, nefolosind formule de adresare și

nepoliticos, ton repezit sau nepotrivit, 2 = mulțumitor, 3 = corect)

- media notelor acordate de pacienții chestionați pentru îngrijirile furnizate, amabilitatea personalului și

condiţiile oferite pe timpul spitalizării per număr pacienţi chestionaţi

- număr pacienți care declară că au făcut investigații de imagistică (radiologice, echografice, rezonanță

magnetică, computer tomograf ) per număr pacienţi intevievaţi

- număr pacienţi care declară că li s-au făcut examene biochimice sau citologice (din diferite alte

produse biologice) per număr pacienţi intervievaţi

- număr pacienţi care afirmă că li s-au făcut explorări endo- sau laparoscopice per număr pacienţi

intervievaţi

- număr pacienţi care afirmă că li s-a făcut electrocardiogramă per număr pacienţi intervievaţi

05.02

Instituţia asigură o

abordare

multidisciplinară a

îngrijirilor

pacientului

- echipe multidisciplinare ca practică uzuală în activitatea medicală a spitalului .

- număr pacienţi care au suferit o intervenție chirurgicală la scurt timp după internare

(max. 6 ore) per număr pacienţi intervievaţi

- număr pacienţi care de la internare au ajuns în reanimare, terapie intensivă per număr

pacienţi intervievaţi

- număr pacienţi internați consultați de medici de alte specialități per număr pacienți

intervievați

05.03

Îngrijirea pacientului

este asigurată prin

consultarea

specialiştilor interni

şi externi, inclusiv la

solicitarea pacientului

- consulturile specialiştilor externi spitalului, consemnate în FO .

- dreptul pacientului cu privire la a doua opinie medicală, respectat .

- convenţii/protocoale/contracte/parteneriate cu specialişti externi sau cu alte instituţii,

existente .

- procedură de efectuare a examenelor paraclinice în regim de urgenţă şi de transmitere a

rezultatelor în cel mai scurt timp, implementată .

- număr medici (angajaţi permanent sau cu contract prestări servicii) per număr normativ

de personal

05.04

Există concordanţă

între starea de

sănătate a pacientului

şi condiţiile hoteliere

- rezerve cu dotări speciale pentru tipuri de afecţiuni (exemple - paturi speciale pentru

arşi, rezervă pentru tetanos, boli diareice supraacute, transplant medular etc.), existente .

- paturi prevăzute cu bare laterale anticădere, existente .

- paturi mobile cu sistem de frânare și protecție, existente în cel puţin 2 secţii diferite ale

spitalui .

- paturi cu segmente rabatabile pentru poziționare bolnav sau dotări specifice pentru

tracțiuni .

- număr instalații de oxigen pe număr total paturi de spital

- sistem de monitorizare individuală pentru pacienţii critici, fix sau mobil, existent .

- sistem de alarmă individual (sonerie), în saloane și în toalete, funcțional .

- sistem de monitorizare central pe secţiile de ATI .

- telefon fix fără fir, la care pacienții pot fi apelați, existent pe secție .

05.05


modalităţi pentru


standard


www.anmcs.gov.ro

STANDARD 6 (MIS 6): Instituţia garantează continuitatea îngrijirilor

Nr.


06.01

Identificarea

pacientului se

face în fiecare

etapă a îngrijirii

- probele prelevate pentru examenele paraclinice, permit identificarea pacientului (nume sau

sistem codificare oarecare) .

- redactarea buletinelor cu rezultatele examenelor paraclinice și de laborator, permite

identificarea pacientului (nume sau sistem codificare) .

- registru sau tabel nominal cu repartizarea pacienţilor în saloane, existent .

- procedura de administrare a tratamentului medicamentos, conţine etape de identificare a

pacientului .

- procedura de pregătire preoperatorie şi de acces în sala de operaţii, conţine etape succesive

de identificare a pacientului .

- pacientul în sala de operaţii, însoţit de dosarul său .

- brăţări de identificare nou-născuţi şi copii mici .

06.02

Îngrijirea

pacientului este

asigurată

permanent

- timpul de muncă, organizarea şi efectuarea gărzilor, prevăzute în RI .

- programul (grafic) gărzi pentru o lună calendaristică, aprobat şi afişat .

- număr contracte pentru gărzi cu medici externi

- număr mediu ore gardă per medic per ultima lună calendaristică

- număr asistente medicale per tură de gardă per ultima lună calendaristică

- număr contracte cu medici externi pentru serviciul de gardă per număr total medici care fac

gărzi

- permanenţă serviciul radiologie, asigurată.

- programul de contravizită stabilit prin regulamentele interne .

- camere de zi pentru activităţi şcolare, existente la nivelul secțiilor de pediatrie .

- mobilier adaptat vârstei, în secțiile de pediatrie .

- spaţiu de joacă la nivelul secției .

06.03

Managementul

urgenţelor vitale

din instituţie

este realizat

- sistem de alertare a personalului medical (aflat în spital, în gardă și aflat în afara spitalului),

existent la nivelul camerei de internări/UPU/CPU în cazul accidentelor colective sau alte

situatii care necesită prezenţa altor specialişti decât cei din echipa de gardă .

- consumul de medicamente şi instrumente pentru aparatul de urgenţă (cameră de gardă,

CPU, UPU), estimat (RON per lună)

- protocoale de susţinere a funcţiilor vitale şi de resuscitare, implementate .

- echipamente şi dispozitive medicale mobilizabile pentru situaţii de urgenţă (oxigen,

defibrilator, electrocardiograf, aparatură imagistică, trusă de urgenţă), existente la nivelul

UPU/CPU .

- trusă de urgenţă completă, disponibilă în fiecare secţie .

- număr cursuri sau instructaje privind resuscitarea cardio-respiratorie, asigurate de spital

pentru personalul propriu, în anul calendaristic încheiat

- planificarea instruirilor pentru intervenţii în urgenţele respectatată .

- ponderea pacienţilor decedaţi la 24 ore de la internare/total pacienţi internaţi, în ultima lună

calendaristică

- proporţia pacienţilor decedaţi la 48 ore de la internare /total pacienţi internaţi, în ultima lună

calendaristică

- % pacienţi externaţi prin deces în ultima lună calendaristică

06.04

Transportul

pacienţilor în

interiorul

spitalului

contribuie la

continuitatea

îngrijirilor

- număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de personal sanitar per număr


- număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de familie/prieteni per număr


- număr pacienţi neînsoțiți de personal sanitar de la serviciul internări până în salon număr


- număr pacienţi însoţiţi de personal sanitar în deplasarea prin spital per număr pacienţi


www.anmcs.gov.ro

chestionați

- pacienții sunt însoțiți de la camera de internări la garderobă .

- pacienții sunt însoțiți de la garderobă către secții .

06.05

Starea de

sănătate a

pacientului face

obiectul unor

evaluări regulate

şi reajustări

- număr de complicaţii, decompensări ale pacienţilor internaţi tratate în perioada serviciului

de gardă, în ultimele 6 luni

- număr de complicaţii, decompensări ale pacienţilor internaţi tratate în perioada serviciului

de gardă/ nr. de transferuri pentru aceleaşi situaţii, în ultimele 6 luni

- ponderea pacienţilor decedaţi la 48 ore de la internare per număr total pacienţi, în ultimul an

calendaristic încheiat

06.06

Instituţia aplică

şi alte modalităţi

pentru

îndeplinirea

acestui standard

STANDARD 7 (MIS 7):


www.anmcs.gov.ro

Managementul pacientului cu potenţial chirurgical este bazat pe

comunicare între echipe multidisciplinare specializate

Nr.


07.01

Pregătirea

preoperatorie,

intervenţia

chirurgicală şi

tratamentul

postoperator

este asigurat

de echipe

multidisciplina

re

- program operator, cu excepţia urgenţelor, stabilit cu cel puțin o zi înainte .

- existenţa sau absenţa alergiilor medicamentoase şi contraindicaţiilor medicamentoase,

consemnate în FO/fișa de anestezie sau alt formular special .

- spaţii pentru pre-anestezie, existente .

- regulament de funcţionare a sălii de operații / blocului operator / sălii de nașteri conținând

reglementări cu cel puțin 5 dintre activitățile următoare: curăţenie, decontaminare, dezinfecţie

şi sterilizare, circuite pacienţi, deşeuri, brancardieri destinaţi blocurilor operatorii şi reanimării .

- proceduri de supraveghere pre- şi postoperatorie continuă, existente .

- număr infarcte miocardice survenit în 48 ore de la intervenţia chirurgicală, în ultimele 12 luni

- risc anestezic şi operator, consemnate în FO și fișa de anestezie .

- număr leziuni de decubit per număr pacienţi operaţi în ultimul an calendaristic

- rata infecţiilor de plagă produse după intervenţia chirurgicală efectuată în spital în ultimul an

calendarisitic

- număr infecţii urinare per număr pacienţi sondaţi înultimul an calendaristic

- număr histerectomii la naştereper număr total naşteri, în ultimul an calendaristic (secţii

obstetrică)

07.02

Personalul

medical

consemnează

informaţiile

privind

îngrijirile

acordate,

rezultatele

investigaţiilor

şi

recomandările

terapeutice

conform

specialităţii

- medicaţia preoperatorie și substanţele preanestezice, consemnate în FO .

- medicaţia, inclusiv substanţele anestezice, intraoperator, consemnate în FO .

- medicaţia postoperattorie specifică, consemnată în FO .

- rezultatele consulturilor interdisciplinare, înscrise în FO de către medicii specialiști

consultanți .

- electrocardiograma însoţită de interpretarea acesteia de către specialist, existentă în FO .

- consult pre-anestezic, completat în FO și semnat de medicul specialist .

- număr deceselor intraspitaliceşti care s-au produs la 7 zile de la intervenţia chirurgicală în

ultimele 24 luni

07.03

Instituţia

aplică şi alte

modalităţi

pentru

îndeplinirea

acestui

standard

STANDARD 8 (MIS 8):


www.anmcs.gov.ro

Secţiile instituţiei şi farmacia asigură continuitatea îngrijirilor

Nr.


08.01

Condiţiile de

prescriere a

medicamentelor

sunt stabilite şi

cunoscute

- protocoale pentru terapie medicamentoasă pe tip de afecţiune, implementate .

- registre pentru medicamente cu regim special, existente .

- protocoale privind prescrierea medicamentelor ce costuri mari care necesuta aprobare

prealabila a managementului, implementate .

- rapoarte ale serviciul farmaceutice privind consumul de medicamente, transmise lunar şi

secţiilor spitalului .

- Procedură privind eliberarea şi livrarea în regim de urgenţă a medicamentelor, implementată .

08.02

Condiţiile de

aprovizionare

ale secţiilor

medicale cu

materiale şi

dispozitive

medicale sunt

stabilite şi

cunoscute

- necesarul zilnic de medicamente pentru secţii, scris, datat şi validat .

- necesar lunar secţii pentru materiale medico-sanitare, existent .

- cheltuiala cu materialele sanitare de unică folosință în anul calendaristic încheiat

- cheltuiala cu instrumente şi dispozitive de unică folosinţă în ultimul an calendaristic per total

buget

- referate lunare ale secţiilor privind nevoile de materiale şi dispozitive medicale, existente .

- camera pentru prepararea soluţiilor sterile, separată și izolată .

- procedură privind aprovizionarea secțiilor cu materiale medicale, aprobată .

- număr pacienţi care afirmă că au cumpărat medicamente sau alte materiale medicale per


08.03

Prescripţiile

medicamentelor

şi utilizarea

dispozitivelor se

fac în limitele

competenţei

fiecărei

specialităţi

- procedură privind tratamentul altor boli decât cea/cele care au constituit cauza internării

pacientului, implementată .

- Procedură de prescriere a medicamentelor cu risc de a crea dependenţă, implementată .

08.04

Instituţia

monitorizează

consumul de

medicamente şi

utilizarea

dispozitivelor

medicale

- procedură de monitorizre a consumului de medicamente şi materiale sanitare în vederea

eficientizării cheltuielilor directe şi a asigurării continuităţii aprovizionării, implementată .

- indicatorul cost medicamente/pacient pe lună, evaluat pentru fiecare secţie medicală .

- indicatorul cost medicamente/zi spitalizare pe lună, calculat pentru fiecare secţie medicală .

- indicatorul cost medicamente per pat de secție, calculat pentru fiecare secţie medicală .

- consumul de medicamente şi materiale medicale, estimat (RON per lună)

- număr pacienţi care au primit întregul tratament de la spital per număr pacienţi intervievaţi

08.05

Instituţia aplică

şi alte modalităţi

pentru

îndeplinirea

acestui standard


www.anmcs.gov.ro

STANDARD 9 (MIS 9):

Sălile de operaţie, de naşteri şi serviciul ATI asigură continuitatea

îngrijirilor Nr.


09.01

Instituţia

asigură şi

evaluează

facilităţile

necesare

pentru

intervenţiil

e

chirurgical

e şi pentru

naşteri

- număr mediu intervenţii chirurgicale per lună per fiecare sală operaţii în ultimele 6 luni

- număr intervenţii chirurgicale per număr total pacienţi secţii chirurgicale în ultimele 6 luni

- număr mediu naşteri asistate per sală de naşteri pe ultimele 6 luni

- spațiu dotat cu masă de resuscitare nou-născuţi, conexă sălilor de naştere .

- camere destinate travaliului, existente în structura secţiei de obstetrică .

- spaţiu pregătire preoperatorie pacient, conex sălilor de operaţie .

- în BO există săli de operaţie destinate intervenţiilor septice / în cazul unei singure săli de operaţii

există o procedură de aplicare a normelor MS privind ordinea de efectuare a operaţiilor septice şi

aseptice .

- defibrilator exclusiv pentru blocul operator .

- aprovizionare continuă cu gaze medicale, asigurată (bloc operator, sală de naștere, săli pentru mici

intervenții) .

- conţinut truse pe tip de intervenţie chirurgicale, standardizat .

- negatoscop pentru fiecare sală de operaţii .

- blocul de naştere cu circuit închis, asigurat .

- secția de neonatologie alăturată sălilor de nașteri și sălii de operație obstetrică (în aceeaşi clădire

sau în proximitate) .

- număr mediu de zile de spitalizare înaintea intervenției chirurgicale pentru pacienții chestionați în

secții chirurgicale (în momentul aplicării chestionarului)

09.02

Instituţia

asigură şi

evaluează

facilităţile

necesare

pentru

îngrijirea

pacienţilor

din

serviciul

ATI

- ponderea paturilor serviciului ATI din total paturi de spital (%)

- defibrilator exclusiv pentru serviciul ATI .

- număr de aparate pentru asistarea automată a respiraţiei per număr de paturi de ATI

- circuit închis al secției ATI, asigurat .

- număr medici specialişti ATI per număr de paturi

- număr asistente medicale ATI per număr de paturi

- număr personal auxiliar de îngrijire , în ATI per număr de paturi

- număr mediu pacienţi per medic specialist ATI în ultimele 30 de zile

- număr mediu pacienţi per asistentă medicală ATI în ultimele 30 de zile

- număr pacienţi în ultimele 30 de zile

- număr sistem monitorizare gaze sanguine

- număr paturi pentru postoperator în ATI

09.03

Instituţia

asigură

sistemele

de

siguranţă

pentru

pacienţii

aflaţi

intraoperat

or

- timp de autonomie pentru săli de operaţii şi naştere, în cazul în cazul întreruperii curentului electric

(ore)

- filtru și spălător pentru echipa operatorie .

- spaţiu pregătire preoperatorie pacient, conex sălilor de operaţie .

- telefonie internă şi externă a blocului operator, cu listă a numerelor de telefon .

- filtru preoperator pentru pacienți, existent .

- acces săli de operaţie şi naşteri, strict limitat .

- aparatură purificare aer, funcțională .

- sistem de monitorizare funcții vitale pentru pacienţi sub anestezie generală, existent (Pentru fiecare

masă de operaţii = DA/Unul pentru mai multe mese de operaţii = Parțial îndeplinit /NU)

- circuite funcţionale în bloc operator şi săli de naştere, existente .


www.anmcs.gov.ro

- număr medici specialişti ATI per număr mese de operaţie

- protocol de conduită pentru naşteri fiziologice, implemntate .

- procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a incidentelor și accidentelor intraoperatorii şi

peri-operatorii implementată .

- sisteme de sterilizare a aerului în sălile de operații, existente .

- procedură de înregistrare, centralizare şi prelucrare a incidentelor şi accidentelor anestezice

impelentată .

- protocol de conduită pentru naşteri cu prezentaţii fetale nefiziologice, existente .

09.04

Instituţia

aplică şi

alte

modalităţi

pentru

îndeplinire

a acestui

standard

STANDARD 10 (MIS 10):


www.anmcs.gov.ro

Laboratoarele de analize medicale clinice şi paraclinice, precum şi cel de

anatomie patologică asigură continuitatea îngrijirilor Nr.


10.01

Condiţiile de

prescriere,

prelevare,

dirijare şi

comunicare a

rezultatelor

examenelor

sunt stabilite

- prescripţiile examenelor paraclinice, de laborator și anatomie patologică, consemnate în FO, cu

dată şi semnătura medicului curant .

- procedură privind efectuarea examenului anatomopatologic extemporaneu implentată .

- registru de evidenţă a probelor trimise spre testare, existent la nivelul secției .

- certificare ISO 15189 a laborator examene paraclinice și control extern de calitate, existentă .

- recipiente şi materiale de unică folosinţă pentru prelevarea probelor biologice, existente la

nivelul fiecărui punct de recoltare .

- probele prelevate, etichetate cu nume, secţie, salon, data şi ora prelevării .

- containere şi recipiente speciale pentru colectarea şi transportul substanţelor biologice .

- spaţiu separat pentru analizele de bacteriologie şi virusologie, asigurat .

- spaţii pentru prepararea probelor şi pieselor anatomice .

- spaţii pentru diverse determinări histochimice, citologice etc. .

- camera microscopie şi histoteca .

- depozit sau spaţiu de expunere piese anatomice .

- boxe de depozitare reactivi, chimicale .

- spațiu pentru decontaminare, cu duș, existent .

- hotă de siguranţă biologică, corespunzătoare clasei de risc microbiologic .

- fluxuri de activităţi, separate în laboratorul paraclinic .

10.02

În funcţie de

circumstanţele

medicale,

prescripţiile

examenelor

menţionează

informaţiile

clinice

necesare şi

obiectivele

cererii

- Biletul de trimitere pentru examene anatomopatologice și de histochimie precizează

diagnosticu prezumtiv şi locul de prelevare .

- procedură de abordare interdisciplinară (clinician medic de laborator) a cazurilor complexe

implentată .

- biletul de trimitere pentru examene paraclinice precizează diagnosticul prezumtiv și alte date

clinice utile

10.03

Rezultatele

examinărilor

răspund

necesităţilor

sectoarelor de

activitate

clinice în ceea

ce priveşte

calitatea şi

perioada de

transmitere

- procedură privind comunicarea rezultatelor analizelor, inclusiv a celor în regim de urgenţă

implementată.

- line telefonică existentă la nivelul laboratoarelor analize biochimice, histo – şi

anatomopatologice .

- număr rezultate fals pozitive sau fals negative/nr. total rezultate investigaţii paraclinice

- sistem de transmitere electronică a rezultatelor examenelor, existent .

- sistem de transmitere în alertă a rezultatelor critice, existent .

10.04

Funcţionează

mecanisme

pentru

analizarea

utilizării

testelor de

- laboratorul are cotrol extern de calitate .

- rapoarte de evaluare externă a calităţii rezultatelor analizelor pentru care există control extern

de calitate, existente .

- număr rezultate ale controalelor extene de calitate care se încadrează în criteriile de

performanță ale organizatorului per număr total de rezultate evalute de organizator

- nr. teste imagistică (CT , RMN)/pacinet, în ultimul an calendaristic încheiat



www.anmcs.gov.ro

laborator

10.05

Instituţia

aplică şi alte

modalităţi

pentru

îndeplinirea

acestui

standard

- laborator externalizat certificat ISO .


www.anmcs.gov.ro

STANDARD 11 (MIS 11): Instituţia a organizat sectoarele de radiodiagnostic, radioterapie, medicină

nucleară, explorări funcţionale, recuperare medicală şi fizioterapie Nr.


11.01

Instituţia a stabilit

reguli în privinţa

funcţionării

serviciilor de

radiologie şi

imagistică medicală,

de radioterapie şi

terapie nucleară, de

explorări funcţionale

şi recuperatorii

- sistem de programare pentru diagnostic radiologic și medicină nucleară, existent .

- sistem de programare pentru terapie nucleară, existent .

- sistem de programare pentru serviciul de explorări funcţionale, existent .

- listă tarife examene imagistică medicală, existentă .

- număr de examene imagistică executate în urgenţe medico-chirurgicale, în ultimul an

calendarisitic încheiat

- protocoale pentru realizarea testelor nucleare și de rezonanță magnetică, existente .

- avize CNCAN pentru toate aparatele cu emisii de radiaţii ionizante şi nucleare, valabile

pentru anul în curs .

- dozimetre pentru tot personalul medical din serviciile cu risc de iradiere .

- interpretarea informaţiilor dozimetrelor, efectuată lunar .

- echipament de protecţie antiradiații pentru personalul medical, existent .

- depozitarea surselor și reziduurilor nucleare în recipiente specifice .

- procedură privind decontaminarea lenjeriei şi obiectelor de inventar, provenită din

laboratorul de medicină nucleară, implementată .

- procedură privind dezactivarea deşeurilor radioactive lichide şi solide, implementată.

- boxe pentru dezbrăcare la nivelul serviciului de imagistică medicală .

- afişe pentru atenţionarea gravidelor privind riscurile radiațiilor, existente .

- listă tarife explorări funcţionale şi recuperatorii (reglementări pentru co-plată), existentă

.

- zonă de așteptare la nivelul radiologiei și serviciului imagistică medicală .

- zonă de așteptare la nivelul serviciului de fizioterapie și recuperare funcțională dotate cu

mobilier adecvat .

11.02

Examenul obiectiv al

pacientului justifică

solicitările pentru

investigaţii

radiologice, terapii

prin radiaţii ionizante

şi nucleare şi ale

celor pentru explorări

funcţionale şi

recuperatorii

- protocol pentru prescriere examene şi terapii cu izotopi radioactivi, implementat .

- formulare tipizate pentru prescrierea de examene radiologice și de medicină nucleară .

- pentru terapia nucleară dozele, timpul de expunere, nr. de ședințe și frecvența lor,

precum și delimitarea exactă a zonei de iradiere, consemnate în registru .

11.03

Rezultatele

investigaţiilor precum

şi ale terapiilor

nucleare şi

recuperatorii sunt

comunicate în timp

util

- sistem de transmitere electronică a rezultatelor, existent .

- transmiterea rezultatelor investigațiilor de imagistică medicală se face în aceeași zi .

- rezultatele examenelor de imagistică medicală disponibile pentru pacient, pe suport fizic

sau electronic .

11.04

Instituţia

monitorizează

consumul sectoarelor

de imagistică, terapie

nucleară explorări

funcţională şi

recuperare

- număr de investigaţii per pacient internat în ultimul an calendaristic

- cost investigaţii paraclinice (laborator, imagistică, explorări funcționale) pe pacient

internat, în ultimul an calendaristic

- cost investigaţii per medic per lună, în ultimul an calendaristic

- cost teste radiologice /nr. total pacienţi în ultimul an calendaristic

- cheltuieli cu examene radiologice în ultimul an calendaristic

- număr mediu de investigaţii pe aparat radiologic pe zi, în ultimul an calendaristic


www.anmcs.gov.ro

- indicatorul "cheltuieli cu examene radiologice", utilizat pe fiecare secţie .

- indicatorul "cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari", utilizat pe fiecare secţie .

- indicatorul "rata pozitivităţii examenelor imagistice", utilizat .

- cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari, în ultimul an calendaristic

- cheltuieli cu examene cu echografice, în ultimul an calendaristic

- rata medie de utilizare a CT, RMN, în ultimul an calendaristic încheiat (ore/zi)

- serviciile de imagistică externalizate, cu certificare ISO .

- număr mediu de investigaţii pe aparat RMN pe zi,în ultimul an calendaristic

- număr mediu de investigaţii pe aparat CT scan pe zi, în ultimul an calendaristic

- rata medie de utilizare a aparaturii radiologice per lună, în ultimul an calendaristic (ore

per zi)

11.05


modalităţi pentru


standard



www.anmcs.gov.ro

Externarea pacientului este planificată şi coordonată Nr.


12.01

Planificarea externării

debutează în momentul

admiterii pacientului şi

este modificată în funcţie

de evoluţia clinică

- document cuprinzând estimarea DMS pe boli/grupe de boli care se tratează în spital

.

- număr mediu de zile de spitalizare după operație pentru pacienţii chestionaţi din

secţiile chirurgicale

- număr complicaţii survenite pe perioada spitalizării pacienţilor la suta de pacienţi

internaţi, în ultimul an calendaristic

- programarea și comunicarea externării realizate cu cel puţin 12 ore înainte de

externare (pacient, birou de externare, bucătărie, serviciul administrativ) .

- protocol de prevenție activă a trombembolismului la pacienții cu risc sau cu

imobilizare îndelungată la pat implementat .

12.02

La externare, pacientul

primește informaţiile şi

documentaţia necesare

pentru continuarea

îngrijirilor în ambulatoriu

- procedură specială pentru pacienții externați care necesită urmărire pentru o

perioadă de timp în condiții ambulatorii implementată .

- indicațiile privitoare la dispensarizare și intervale de timp pentru controalele

periodice de specialitate, consemnate în epicriză .

- decont cheltuieli pe perioada spitalizării, emis pentru fiecare pacient .

12.03

Pacientul și aparținătorii

sunt implicați pentru

stabilirea datei externării

- aparținătorii sunt anunțați cu minim 48 de ore înainte cu privire la externarea unui

pacient care necesită însoțire la externare .

- medicul de familie și/sau medicul curant specialist din ambulator sunt informați cu

privire la externarea unui pacient și primesc scrisoare medicală cu toate informațiile

necesare pentru asigurarea continuității îngrijirilor, pentru cazurile care necesită o

monitorizare continuă imediat după externare Da/Nu

- număr pacienţi care afirmă că știu data externării lor per număr pacienţi chestionaţi

- număr pacienţi cărora li s-a comunicat data externării per număr pacienţi intervievaţi

12.05


modalităţi pentru


standard



www.anmcs.gov.ro

Instituţia are proceduri legate de stări critice sau deces Nr.


13.01

Aparţinătorii sunt

alertaţi în caz de

degradare stării

pacientului,

inclusiv la

survenirea

decesului

- datele de contact ale aparţinătorilor (familiei), înscrise în FO .

- contactarea aparţinătorilor în cazul deceselor, consemnată cu dată şi oră în FO .

- contactarea aparţinătorilor în cazul deteriorării semnificative a stării de sănătate,

consemnată cu dată şi oră în FO .

- reglementări privind anunţarea aparţinătorilor în legătură cu decesul pacientului, existente

în ROF .

- data şi ora întreruperii manevrelor de resuscitare și declarării decesului, consemnate în FO .

13.02

Convingerile

pacientului

decedat şi

necesităţile

aparţinătorilor

acestuia sunt luate

în considerare

- convenții cu principalele confesiuni, existente .

- formular tipizat pentru cererea de scutire de autopsiere .

- procedură privind externarea pacienților decedați în timpul spitalizării, existentă.

13.03

Demnitatea

pacientului aflat

în stare critică sau

fază terminală

este asigurată prin

instituirea

tratament paliativ,

inclusiv al durerii

- protocol privind îngrijirea pacientului în fazele terminale, inclusiv externarea la cerere

existent .

- protocol privind neînceperea manevrelor de resuscitare, la solicitarea prealabilă a

pacientului sau, după caz, a aparținătorilor, existent .

- protocol privind terapia durerii pentru pacientul aflat în fază terminală, implementat .

- sistem de izolare cu paravane sau draperii a pacientului decedat, pe perioada de timp dintre

consemnarea decesului şi transferul său la morga spitalului existent .

13.04

Este organizat

laboratorul de

anatomie

patologică şi

prosectură

- mortalitatea medie pe săptămână

- număr boxe frigorifice funcţionale pentru depozitare cadavre per număr mediu de decese pe

săptămână

- preluarea pacientului decedat în secţie, responsabilitate specificată în fișa de post a

personalului din serviciul de anatomie patologică .

- brăţară de identificare a decedatului (mâna dreaptă sau haluce), aplicată .

- epicriza consemnată în FOCG .

- registru de evidenţă a decedaţilor, existent .

- medic anatomopatolog, angajat .

- număr autopsieri, angajaţi

- număr total de autopsii efectuate per număr total de decese, în ultimul an calendaristic

încheiat

- protocol de predare a cadavrului către aparţinători, existent .

- birou întocmire acte deces, existent .

- spaţiu de refacere şi grup sanitar cu duş, pentru personal angajat în laboratorul de anatomie

patologică .

- sală de autopsie (cu unul sau două posturi de autopsie), existentă .

- sală pentru pregătirea cadavrelor în vederea predării către aparţinători .

- acces direct către exterior pentru serviciului de anatomie patologică .

- zonă de aşteptare cu scaune, prevăzută la nivelul serviciului de anatomiepatologică .

13.05

Instituţia aplică şi

alte modalităţi

pentru

îndeplinirea

acestui standard



www.anmcs.gov.ro

Secţiile şi departamentele instituţiei utilizează protocoale de diagnostic şi

terapeutice Nr. crt. Criterii Modalităţi de verificare a îndeplinirii criteriului

14.01 Recomandările

specialiştilor din alte

secţii sunt respectate

14.02

Instituţia se preocupă

de elaborarea şi

implementarea unor

protocoale de bună

practică

- protocoale de intervenţie pe tipuri de urgenţe, implementate (cod culori) .

- protocoale de diagnostic si tratament pe tipuri de afecțiuni conforme cu ghidurile,

implementate la nivelul fiecărei secții .

- planuri de diagnostic și tratament scrise în FO cel puțin pentru afecțiunile cu grad

mare de complexitate stabilite la nivelul fiecărei secții .

- procedură de monitorizare a eficacității și eficienței protocoaleleor tearapeutice

aplicate pe secții, implentată .

- protocoalele de diagnostic și tratament de la nivelul fiecărei secții sunt în evidența

consiliului medical .

- protocoale de bună practică în îngrijirea pacienților de către personalul medical,

existente .

14.03

Eficienţa

protocoalelor clinice

este evaluată şi sunt

propuse măsuri de

ajustare

- există o structură nominalizată prin decizia managerului sau prevăzută în ROF

(consiliul medicalsau o comisie special înființată etc.) care are ca atribuție analiza

rezultatelor utilizării protocoalelor şi ghidurilor de practică adoptate în spital .

- se face dovada utilizării rezultatelor analizelor privind eficiența protocoalelor aplicate

în vederea îmbunătățirii continue a acestora.

14.04


modalităţi pentru


standard


www.anmcs.gov.ro


Secţiile şi departamentele instituţiei evaluează practicile profesionale şi

performanţele obţinute


15.01

Instituţia evaluează

constant

performanţele

profesionale

- indicatorii de performanță clinică și țintele acestora stabiliți pe fiecare secție .

- comparaţiile valorilor indicatorilor de performanţă cu cele din perioade anterioare (an

anterior, acelaş trimestru al anului anterior etc.) indică o tendinţă pozitivă .

- indicatorii de cost şi de rezultat pentru programele naţionale sunt îndepliniţi .

- analize comparative cu secții sau departamente similare din punct de vedere al

indicatorilor de performanță medicală, realizate .

- monitorizarea timpului de intervenţie chirurgicală pe tipuri de intervenţie şi pe medici

realizată .

15.02

Instituţia şi fiecare

secţie monitorizează

indicatorii de

performanţă şi

evaluează

performanţa şi

rezultatele activităţii

de îngrijiri

- rapoarte de evaluare periodică a practicilor medicale, elaborate .

15.03

Evenimentele

santinelă sunt

consemnate şi

analizate

- există o procedură pentru înregistrarea şi monitorizarea accidentelor, incidentelor,

erori de diagnostic şi de tratament, efectelor secundare asociate actului medical, care să

sprijine crearea sau consolidarea de sisteme de învățare și de raportare, fără caracter

acuzator, privind evenimentele adverse, implementată .

- rapoarte despre evenimente santinelă medicale (deces subit, complicaţii majore,

reintervenţii chirurgicale imediate, apariţia unor episoade de infecţii nosocomiale,

transfuzii şi perfuzii accidentale, confuzii de pacienţi) din spital sau din alte spitale,

utilizate pentru învăţare .

- analiza stării pacienţilor la externare pe ultimele 3 luni, existentă .

- număr de reinternări de urgenţă în termen de 30 zile de la data externării ultimul an

calendaristic

- număr reacţiilor adverse, inclusiv reacţii alergice grave, care au apărut în spital în

ultimul an calendaristic

15.04


modalităţi pentru


standard

Documents

CAPITOL/REFERINŢĂ 8 MANAGEMENTUL ÎNGRIJIRILOR DE …anmcs.gov.ro/web/wp-content/uploads/2014/12/8-actualiz... · 2015-10-22 · - camerele de primiri urgenţe/serviciul de internări,