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Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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2 FUNDAMENTACcedilAtildeO TEOacuteRICA
21 Apresentaccedilatildeo das patologias e respectivos sintomas incluiacutedos
no presente trabalho e importacircncia da intervenccedilatildeo psicoloacutegica
211 Patologias incluiacutedas no presente trabalho
As doenccedilas reumaacuteticas satildeo das mais antigas e comuns da humanidade
(Queiroz 1996c) e representam um vasto conjunto de doenccedilas que atingem
preferencialmente o aparelho locomotor o qual eacute constituiacutedo por ossos muacutesculos e
articulaccedilotildees e cuja integridade eacute indispensaacutevel na realizaccedilatildeo dos movimentos (Marques
1996) Atingindo cerca de 10 da populaccedilatildeo portuguesa constituem o motivo mais
frequente de consulta meacutedica o principal motivo de invalidez e a primeira causa de
absentismo laboral e de reforma antecipada por doenccedila (Queiroz 1996b) sendo que 15
a 20 das reformas antecipadas ou abandono das carreiras profissionais satildeo devidas a
doenccedilas reumaacuteticas (Sociedade Portuguesa de Reumatologia) Satildeo ainda uma das
principais responsaacuteveis pelos custos econoacutemico-financeiros no campo da sauacutede
(Queiroz 1996b)
Neste grupo nosoloacutegico diversificado que reuacutene mais de 100 perturbaccedilotildees
reumaacuteticas (Liang amp Esdaile 1998) incluem-se as doenccedilas reumaacuteticas inflamatoacuterias
croacutenicas e sisteacutemicas com predomiacutenio articular as osteoartroses e as discopatias
As doenccedilas reumaacuteticas inflamatoacuterias croacutenicas e sisteacutemicas com predomiacutenio
articular integram entre outras patologias a artrite reumatoacuteide a espondilite
anquilosante e a artrite psoriaacutetica as quais tecircm em comum a inflamaccedilatildeo croacutenica
sobretudo das articulaccedilotildees podendo atingir contudo outros sistemas ou oacutergatildeos (eg
pele olho pulmatildeo vasos sanguiacuteneos coraccedilatildeo sistema nervoso perifeacuterico rim fiacutegado)
(Gladman 2008 Heijde 2008 Matteson Cohen amp Conn 1998)
Na artrite reumatoacuteide as articulaccedilotildees inflamadas (Figuras 1 e 2) satildeo geralmente
as articulaccedilotildees dos membros (eg matildeos peacutes punhos tornozelos) podendo atingir
todas as articulaccedilotildees inclusiveacute as da coluna vertebral O envolvimento simeacutetrico das
estruturas articulares (Figura 2) caracteriza esta doenccedila que pode apresentar diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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padrotildees de evoluccedilatildeo (Gordon amp Hastings 1998) De acordo com os dados revelados
pelo Nuacutecleo de Estudos de Doenccedilas Auto-Imunes estima-se que em Portugal a
prevalecircncia da artrite reumatoacuteide seja de 035 a 04 representando 35000 a 40000
pacientes diagnosticados com esta patologia que apresenta uma maior incidecircncia entre
os 40 e os 50 anos e cuja frequecircncia eacute 2 a 3 vezes superior na mulher do que no homem
(Tehlirian amp Bathon 2008)
A espondilite anquilosante afecta preferencialmente as articulaccedilotildees sacro-iliacuteacas
e as da coluna vertebral (Figura 3) embora possa envolver tambeacutem as articulaccedilotildees dos
membros (Heijde 2008) Os dados revelados pelo Nuacutecleo de Estudos de Doenccedilas Auto-
Imunes sugerem que em Portugal existam entre 30000 e 50000 pacientes com esta
patologia cuja forma de evoluccedilatildeo eacute muito variaacutevel (Taurog 2008) e que atinge mais
frequentemente os jovens com idades compreendidas entre os 15 e 30 anos sendo o
sexo masculino o mais afectado numa proporccedilatildeo de 3 homens para 1 mulher
Figura 3 Envolvimento das
articulaccedilotildees da coluna
vertebral num utente com
Espondilite Anquilosante
Figura 1 Inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees da
matildeo num utente com Artrite Reumatoacuteide
Figura 2 Inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees
dos peacutes num utente com Artrite
Reumatoacuteide
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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A artrite psoriaacutetica caracteriza-se pela inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees (eg coluna
vertebral matildeos peacutes punhos) associada a uma doenccedila de pele designada de psoriacutease
(Figura 4) podendo variar no seu padratildeo de evoluccedilatildeo tal como sucede nas patologias jaacute
referidas Apresenta uma maior incidecircncia entre os 20 e os 40 anos sendo a frequecircncia
do seu aparecimento semelhante em ambos os sexos Estima-se que em Portugal esta
doenccedila tenha uma prevalecircncia de 01 existindo cerca de 10000 pacientes
diagnosticados com esta patologia (Silva 2004)
As osteoartroses representam um conjunto de situaccedilotildees cliacutenicas (eg
Lombartrose Cervicartrose Gonartrose) que tecircm como denominador comum a
degenerescecircncia articular (Queiroz 1996d) Apresentando uma evoluccedilatildeo geralmente
progressiva podem envolver qualquer articulaccedilatildeo sendo a coluna vertebral as matildeos os
peacutes as ancas e os joelhos os locais mais frequentemente afectados (Dieppe 2008) tal
como se pode ver na Figura 5 No que se refere agrave prevalecircncia desta patologia segundo a
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede nos paiacuteses industrializados as osteoartroses afectam
80 da populaccedilatildeo com mais de 65 anos constituindo o grupo patoloacutegico mais
prevalecente das doenccedilas reumaacuteticas (Woolf amp Pfleger 2003) Segundo os dados da
Sociedade Portuguesa de Reumatologia a sua incidecircncia eacute maior em pessoas com mais
de 40 anos e a sua frequecircncia aumenta com a idade Relativamente ao sexo ateacute aos 50
anos a prevalecircncia das osteoartroses eacute maior no homem do que na mulher sendo que
depois desta idade eacute o sexo feminino o mais afectado (Felson et al 2000)
Figura 5 Principais articulaccedilotildees
envolvidas nas osteoartroses
Figura 4 Psoriacutease no joelho
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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As discopatias representam as patologias dos discos intervertebrais (localizados
entre as veacutertebras que formam a coluna vertebral) e incluem as heacuternias discais e as
protrusotildees discais as quais consistem na degenerescecircncia dos discos intervertebrais A
protrusatildeo discal caracteriza-se pelo aparecimento de fissuras no disco intervertebral
levando ao seu abaulamento (Figura 6B) podendo evoluir para uma situaccedilatildeo de heacuternia
na qual se verifica jaacute a ruptura do disco intervertebral (Figura 6C) Esta situaccedilatildeo cliacutenica
apresenta geralmente uma maior gravidade que a primeira afectando igualmente os
dois sexos e sendo a faixa etaacuteria dos 30 aos 50 anos a mais frequentemente atingida
(Queiroz 2002)
A B C
212 Sintomatologia fiacutesica e psicoloacutegica das patologias implicadas
A dor predomina nestas patologias reumaacuteticas (McCabe 2004) e surge
habitualmente associada a sintomas de fadiga rigidez inchaccedilo e deformaccedilotildees
sobretudo nas doenccedilas reumaacuteticas inflamatoacuterias croacutenicas e sisteacutemicas com predomiacutenio
articular e nas osteoartroses (eg Belza 1996 Gladman 2008 Power Badley French
Wall amp Hawker 2008) a alteraccedilotildees da sensibilidade e fraqueza muscular
principalmente nas osteoartroses e nas discopatias (eg Deyo Loeser amp Bigos 1990)
e agrave perda de funccedilatildeo das articulaccedilotildees (eg Arokoski Haara Helminen amp Arokoski
2004) os quais condicionam por sua vez o bem-estar e a qualidade de vida do paciente
(eg Kose amp Otman 2004 Treharne Lyons Booth amp Kitas 2007) limitando a sua
capacidade para tomar conta do proacuteprio e para efectuar as actividades diaacuterias desde a
Figura 6 A disco intervertebral normal B protrusatildeo discal C heacuternia discal
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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ida agraves compras agraves tarefas relacionadas com a lida domeacutestica (Yelin Lubeck Holman amp
Epstein 1987) Para aleacutem da perda da funcionalidade e da autonomia (Archenholtz
Burckhardt amp Segesten 1999) outras alteraccedilotildees acrescentam sofrimento psicoloacutegico
(eg Dickens McGowan Clark-Carter amp Creed 2002 Kose Demir Arikan amp
Palaoglu 2003 Rosemann et al 2007) ao utente nomeadamente diminuiccedilatildeo da auto-
estima decorrente da modificaccedilatildeo da imagem corporal (Callin 1995) perturbaccedilotildees do
sono (eg Moldofsky Lue amp Saskin 1987) alteraccedilotildees nos domiacutenios sexual (Blake
Maisiak Alarcon Holley amp Brown 1988) laboral (eg Young et al 2002) familiar
(Grant Foster Wright Barlow amp Cullen 2004) e social (Cornell amp Oliver 2004) De
facto o doente com patologia reumaacutetica sente-se frequentemente limitado nos seus
contactos com amigos ou familiares (DeVellis Revenson amp Blalock 1997) na sua
capacidade para trabalhar (Gignac Cao Lacaille Anis amp Badley 2008) e nas
actividades sexuais e recreativas (Evers Kraaimaat Geenen amp Bijlsman 1997 Hall et
al 2008) Estes aspectos satildeo muitas vezes geradores de emoccedilotildees negativas que por
sua vez influenciam a vivecircncia subjectiva da doenccedila Concretamente o doente tende a
manifestar com frequecircncia revolta raiva coacutelera ansiedade eou depressatildeo os quais natildeo
soacute se reflectem na interacccedilatildeo com os outros como podem influenciar de forma
negativa a sintomatologia a progressatildeo da doenccedila e o proacuteprio investimento do utente
no seu tratamento e controlo dos sintomas
Sabe-se por exemplo que as emoccedilotildees de ansiedade e raiva estatildeo associadas a
um aumento da incapacidade funcional (eg Hagglund Haley Reveille amp Alarcoacuten
1989) e da dor percepcionada (Burns 1997 Merskey 1996)
Da mesma forma os sintomas depressivos tornam o doente mais vulneraacutevel agraves
frustraccedilotildees e incapacidades funcionais decorrentes da doenccedila e aos seus sintomas
fiacutesicos particularmente agrave dor traduzindo-se na exacerbaccedilatildeo da intensidade
percepcionada dos seus sintomas dolorosos a qual agrava o sofrimento fiacutesico do doente
(Queiroz 1996a) Por outro lado a perda de esperanccedila do doente deprimido
relativamente ao tratamento tende a prejudicar a sua adesatildeo a este impedindo desta
forma a evoluccedilatildeo positiva da sua doenccedila reumaacutetica (Queiroz 1996a)
De facto apesar do sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico implicado nestas doenccedilas e
as severas limitaccedilotildees a elas associadas eacute consensual na literatura a elevada taxa de natildeo
adesatildeo destes doentes ao tratamento meacutedico (Hill 2005) na maior parte dos casos
motivada por outros factores para aleacutem dos sintomas depressivos nomeadamente
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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percepccedilatildeo dos riscos e efeitos secundaacuterios associados e da sua ineficaacutecia na reduccedilatildeo da
sintomatologia custo econoacutemico dos medicamentos relaccedilatildeo meacutedico-doente
insatisfatoacuteria para o doente falta de apoio social baixa auto-eficaacutecia e controlo e
elevada vulnerabilidade percepcionada (Elliot 2008) Dada a influecircncia destas trecircs
uacuteltimas variaacuteveis psicoloacutegicas noutros aspectos do processo biomeacutedico para aleacutem da
adesatildeo ao tratamento estas seratildeo de seguida abordadas com mais pormenor
213 Auto-eficaacutecia vulnerabilidade e controlo
A auto-eficaacutecia eacute definida como a percepccedilatildeo ou confianccedila da pessoa de que eacute
capaz de executar com sucesso uma determinada tarefa acccedilatildeo ou comportamento
especiacutefico (de forma a concretizar o objectivo desejado) e de exercer controlo sobre
determinados eventos (internos ou externos) como por exemplo os seus sintomas no
caso dos doentes com patologias reumaacuteticas (Bandura 1977 1982 1997 Bandura
OrsquoLeary Taylor Gauthier amp Gossard 1987 Bane Hughes amp McElnay 2006) Neste
sentido este conceito diz respeito natildeo agraves competecircncias efectivas que a pessoa apresenta
mas sim agrave sua percepccedilatildeo sobre o que eacute capaz de fazer ou controlar utilizando essas
competecircncias em determinadas condiccedilotildees (Bandura 1997)
A auto-eficaacutecia constitui por isso uma importante base de acccedilatildeo na medida em
que se a pessoa natildeo acreditar que consegue atingir um determinado objectivo pretendido
atraveacutes das suas acccedilotildees ou comportamentos teraacute pouco incentivo para agir e os seus
esforccedilos e tentativas seratildeo pouco provaacuteveis Eacute por isso necessaacuterio a existecircncia de uma
forte confianccedila nas capacidades do proacuteprio para desenvolver e manter as acccedilotildees
necessaacuterias agrave concretizaccedilatildeo do objectivo desejado De facto as pessoas com uma maior
confianccedila nas suas capacidades percepcionam as tarefas difiacuteceis como desafios a
superar em vez de ameaccedilas que devem evitar conduzindo a um maior interesse
envolvimento esforccedilo e cometimento com elas apesar das adversidades ou obstaacuteculos
(Bandura 1997)
Da mesma forma quanto maior for a confianccedila da pessoa no controlo que pode
exercer sobre determinadas situaccedilotildees que afectam a vida do proacuteprio maior eacute o seu
investimento e persistecircncia nas estrateacutegias ou competecircncias aprendidas ou adquiridas
para reduzir o desconforto e sofrimento implicados (Bandura 1997)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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Tendo em conta o referido eacute importante salientar que a auto-eficaacutecia tem efeitos
diversos na medida em que influencia o curso de acccedilatildeo que a pessoa escolhe a
quantidade de esforccedilo investido a persistecircncia e perseveranccedila face aos obstaacuteculos a sua
motivaccedilatildeo e resiliecircncia agrave adversidade o grau em que os objectivos satildeo concretizados e o
bem-estar psicoloacutegico (eg stress ansiedade depressatildeo) (Bandura 1986 1991 1997)
No domiacutenio da doenccedila fiacutesica a auto-eficaacutecia percepcionada tem impacto natildeo soacute
sobre os processos bioloacutegicos como a funccedilatildeo imunitaacuteria a susceptibilidade a bacteacuterias e
infecccedilotildees virais e o desenvolvimento e progressatildeo das doenccedilas (Bandura 1997
Peterson amp Stunkard 1989 Schneiderman McCabe amp Baum 1992 Steptoe amp Appels
1989) mas tambeacutem influencia o recurso aos analgeacutesicos (Bastone amp Kerns 1995) a
adaptaccedilatildeo agrave doenccedila e tratamentos (Bekkers van Knippenberg van den Borne amp van-
Berg-Henegouwen 1996) e o controlo e interpretaccedilatildeo dos sintomas (Cioffi 1991 Litt
1988) Nesta oacuteptica os doentes que acreditam que conseguem exercer algum controlo
sobre a sua dor tendem a controlaacute-la melhor e a interpretar de forma mais positiva os
seus sintomas dolorosos do que aqueles que acreditam que nada podem fazer para
aliviar a dor
No que se refere concretamente agraves doenccedilas reumaacuteticas uma elevada auto-
eficaacutecia parece associar-se a uma melhoria das capacidades funcionais diaacuterias
(Nicassio Wallston Callahan Herbert amp Pincus 1985) e do sono (OrsquoLeary Shoor
Lorig amp Holman 1988) um aumento dos niacuteveis de actividade fiacutesica (Brown amp
Nicassio 1987) e um decreacutescimo da depressatildeo da ansiedade dos niacuteveis de dor do
recurso agraves consultas meacutedicas e da actividade da doenccedila na artrite reumatoacuteide (Holman
amp Lorig 1992 Lefebvre et al 1999 Smarr et al 1997) uma diminuiccedilatildeo da depressatildeo
(Penninx et al 1997) e um melhor confronto com a dor nos pacientes com osteoartrose
(Keefe et al 2004 Keefe Somers amp Martire 2008 Pells et al 2008) uma melhoria
das capacidades funcionais (Council Ahern Follick amp Kline 1988 Lackner
Carosella amp Feuerstein 1996) e do controlo da dor (Council et al 1988) bem como
dos resultados do tratamento (Kores Murphy Rosenthal Elias amp Rosenthal 1985) nos
casos de dor croacutenica e uma diminuiccedilatildeo da intensidade da dor e uma melhoria das
capacidades funcionais nos pacientes diagnosticados com discopatias (Altmaier
Russell Kao Lehmann amp Weinstein 1993 Kaivanto Estlander Moneta amp
Vanharanta 1995)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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Num estudo efectuado com pacientes com artrite reumatoacuteide (Lowe et al 2008)
verificou-se que a percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia medeia a relaccedilatildeo entre as estrateacutegias de
confronto utilizadas pelos pacientes e os seus resultados em termos de consequecircncias
emocionais nomeadamente ansiedade e depressatildeo
Importa salientar ainda que pacientes com niacuteveis semelhantes de incapacidade
fiacutesica podem apresentar diferentes consequecircncias a niacutevel funcional dependendo das
suas percepccedilotildees de auto-eficaacutecia (Lorig Chastain Ung Shoor amp Holman 1989
OrsquoLeary et al 1988) Deste modo pacientes com osteoartrose que apresentam uma
incapacidade fiacutesica grave mas que revelam uma elevada percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia
relativamente ao confronto com os sintomas satildeo capazes de viver uma vida activa e
produtiva apesar dos constrangimentos associados agrave doenccedila enquanto outros que
apresentam uma incapacidade miacutenima mas que revelam uma baixa percepccedilatildeo de auto-
eficaacutecia restringem as suas actividades e vivem em permanente desalento e desespero
(Baron Dutil Berkson Lander amp Becker 1987)
O conceito de vulnerabilidade refere-se agrave crenccedila do sujeito de que natildeo possui
formas viaacuteveis de eliminar controlar ou aliviar as fontes de stress (DeVellis amp
Callahan 1993) No caso das doenccedilas reumaacuteticas acontece com frequecircncia que o
doente sente-se vulneraacutevel agrave doenccedila na medida em que natildeo se sente capaz de eliminar
controlar ou aliviar os sintomas e disfuncionalidades a ela associadas percepcionando-
os como inevitaacuteveis (Nicassio et al 1985 Schiaffino amp Revenson 1995)
Estudos revelam que os pacientes com doenccedilas reumaacuteticas e que apresentam
uma elevada vulnerabilidade tendem a reportar niacuteveis mais elevados de dor depressatildeo
ansiedade incapacidade funcional e uma maior actividade da doenccedila (eg Keefe amp
Bonk 1999 Nicassio et al 1993 1985)
Concretamente num estudo realizado com pacientes com artrite reumatoacuteide
(Naidoo amp Pretorius 2006) verificou-se que a vulnerabilidade percepcionada pelos
doentes mediou a relaccedilatildeo entre o total de articulaccedilotildees inchadas e a depressatildeo o nuacutemero
de articulaccedilotildees doridas e a capacidade funcional o total de articulaccedilotildees doridas e a
experiecircncia de dor o total de articulaccedilotildees doridas e a disfuncionalidade percepcionada
No mesmo estudo os pacientes que natildeo se sentiam capazes de controlar a dor e a
disfuncionalidade resultantes da doenccedila experienciaram mais dor e maior
disfuncionalidade Tambeacutem noutro estudo efectuado com doentes com artrite
reumatoacuteide (Hommel Wagner Chaney amp Mullins 2001) foi encontrada a mesma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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associaccedilatildeo entre uma maior vulnerabilidade percepcionada e uma maior
disfuncionalidade avaliada pelo cliacutenico
Intimamente associado aos conceitos de vulnerabilidade e de auto-eficaacutecia o
conceito de controlo percepcionado jaacute mencionado eacute definido por Burger (1989) como
ldquoa capacidade percepcionada pela pessoa para modificar ou influenciar de forma
significativa as consequecircncias dos eventosrdquo
Alguns teoacutericos procedem agrave distinccedilatildeo entre controlo percepcionado primaacuterio e
secundaacuterio sendo que o primeiro define os esforccedilos efectuados para modificar uma
determinada realidade existente enquanto o segundo refere-se agrave adaptaccedilatildeo a essa mesma
realidade e agrave diminuiccedilatildeo do seu impacto emocional negativo (Rothbaum Weisz amp
Snyder 1982)
De acordo com Bandura (1997) o controlo percepcionado sobre as situaccedilotildees que
afectam a vida do proacuteprio permite a regulaccedilatildeo dos seus estados emocionais atraveacutes da
diminuiccedilatildeo dos estados emocionais negativos e do aumento dos estados emocionais
positivos
Ainda relativamente agraves consequecircncias do controlo percepcionado estudos
revelam que as pessoas que apresentam uma maior percepccedilatildeo de controlo sobre
estiacutemulos dolorosos tecircm uma menor activaccedilatildeo autonoacutemica e menos prejuiacutezos na
capacidade de execuccedilatildeo do que aquelas que embora sujeitas agrave mesma estimulaccedilatildeo
dolorosa apresentam uma reduzida percepccedilatildeo de controlo (Geer Davison amp Gatchel
1970 Glass Singer Leonard Krantz amp Cummings 1973)
No caso particular das doenccedilas reumaacuteticas estudos mostram que um maior
controlo percepcionado sobre a doenccedila e os sintomas encontra-se associado a uma
adaptaccedilatildeo positiva (Affleck Tennen Pfeiffer amp Fifield 1987a Nicassio et al 1985
Westbrook Gething amp Bradbury 1987) e a uma diminuiccedilatildeo dos sintomas fiacutesicos
experienciados (Todrank Heth Schapira amp Nahir 2004) nas doenccedilas reumaacuteticas de
forma geral e a uma diminuiccedilatildeo da dor no caso particular da artrite reumatoacuteide
(Affleck Tennen Urrows amp Higgins 1992 Tennen Affleck Urrows Higgins amp
Mendola 1992) Contudo segundo Felton e Revenson (1984) os pacientes com artrite
reumatoacuteide tendem a percepcionar um baixo controlo sobre a sua doenccedila que por sua
vez acelera a sua progressatildeo negativa (Schneiderman et al 1992 Steptoe amp Appels
1989)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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214 Importacircncia da intervenccedilatildeo psicoloacutegica
Os aspectos referidos nas duas secccedilotildees anteriores reflectem a estreita relaccedilatildeo
existente entre os factores somaacuteticos e os factores psicoloacutegicos nas doenccedilas reumaacuteticas
apresentadas e evidenciam a relevacircncia e utilidade do papel que a Psicologia da Doenccedila
pode e deve desempenhar em colaboraccedilatildeo com as especialidades da Medicina na
adaptaccedilatildeo destes doentes agrave sua doenccedila e no confronto com os seus sintomas somaacuteticos e
psicoloacutegicos (Astin 2004 Astin Beckner Soeken Hochberg amp Berman 2002 Huyser
amp Parker 2002 Young 1998)
O crescente interesse que tem havido pelo papel da intervenccedilatildeo psicoloacutegica nas
doenccedilas reumaacuteticas descritas e seus sintomas associados (eg Nicholas et al 2012
Parker Iverson Smarr amp Stucky-Ropp 1993 Young 1998) tem sido motivado pelas
seguintes constataccedilotildees
a evoluccedilatildeo e progressatildeo cliacutenica destas patologias satildeo pelo menos
parcialmente dependentes de factores psicoloacutegicos e mesmo nos casos de
incapacidade permanente e severa em que apenas eacute possiacutevel uma
recuperaccedilatildeo parcial os factores psicoloacutegicos influenciam o grau em que essa
recuperaccedilatildeo funcional eacute concretizada (Bandura 1997)
nalgumas doenccedilas como eacute o caso da osteoartrose a progressatildeo da doenccedila
natildeo pode ser alterada atraveacutes do tratamento meacutedico (Brauner amp Skosey
1985)
nalguns casos a eficaacutecia da intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional no confronto
dos sintomas do sujeito eacute apenas parcial (Pimm amp Weinman 1998)
a intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional natildeo resulta com todos os pacientes na
medida em que muitos natildeo respondem adequadamente ao tratamento
meacutedico sendo mais eficaz nesses casos uma abordagem multimodal que
combina a intervenccedilatildeo meacutedica com a intervenccedilatildeo psicoloacutegica (Crook amp
Tunks 1996 Dziedzic Hill Porcheret amp Croft 2009)
Nesta oacuteptica e de acordo com Keefe et al (2008) as intervenccedilotildees psicoloacutegicas
particularmente as estrateacutegias de confronto da dor e as estrateacutegias cognitivo-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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comportamentais tecircm mostrado ser eficazes nos casos em que a abordagem biomeacutedica
tradicional natildeo funcionou
Tambeacutem num estudo efectuado com cinquenta e trecircs pacientes com artrite
reumatoacuteide (Sharpe et al 2001) verificou-se que a combinaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo
cognitivo-comportamental focada no treino de estrateacutegias de confronto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz na melhoria da sintomatologia depressiva e fiacutesica
(envolvimento das articulaccedilotildees) e na diminuiccedilatildeo da inflamaccedilatildeo comparativamente agrave
utilizaccedilatildeo do tratamento meacutedico como uacutenica forma de intervenccedilatildeo com estes pacientes
Eacute importante referir ainda os resultados revelados por outro estudo (Evers
Kraaimaat van Riel amp de Jong 2002) realizado com sessenta e quatro pacientes
diagnosticados haacute menos de dois anos com artrite reumatoacuteide os quais evidenciaram
que a utilizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo cognitivo-comportamental que integrou
componentes de intervenccedilatildeo comportamental e psicossocial em conjunto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz do que a utilizaccedilatildeo uacutenica do tratamento meacutedico
convencional na reduccedilatildeo da fadiga depressatildeo e vulnerabilidade bem como no aumento
do apoio social do confronto com a doenccedila e do cumprimento da medicaccedilatildeo
De acordo com os estudos referidos torna-se assim importante o recurso agrave
intervenccedilatildeo psicoloacutegica nomeadamente da Psicologia da Doenccedila como complemento
do tratamento meacutedico com os pacientes que apresentam as patologias descritas na
secccedilatildeo 211 de forma a por um lado diminuir a percepccedilatildeo de vulnerabilidade e
aumentar a percepccedilatildeo de controlo e de auto-eficaacutecia sobre a doenccedila eou os sintomas
somaacuteticos e psicoloacutegicos e por outro lado diminuir a sintomatologia fiacutesica e
psicoloacutegica percepcionada pelos doentes
22 Definiccedilatildeo de Psicologia da Doenccedila
A Psicologia da Doenccedila eacute definida como ldquoo conjunto de teorizaccedilotildees e estudos
sobre as representaccedilotildees crenccedilas ou significaccedilotildees das pessoas sem formaccedilatildeo meacutedica ou
parameacutedica acerca da doenccedila (fiacutesica orgacircnica) e dos processos de doenccedilardquo (Joyce-
Moniz amp Barros 2004)
Natildeo quer isto significar que a Psicologia da Doenccedila consiste apenas numa
disciplina explicativa das ideias subjectivas do doente mas eacute sobretudo uma psicologia
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
16
pragmaacutetica e interventiva na medida em que propotildee modos de intervenccedilatildeo para ajudar o
doente no confronto e adaptaccedilatildeo ao processo de doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2004
2005)
Neste sentido as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila podem associar-se a um
tratamento meacutedico curativo visando a eliminaccedilatildeo da doenccedila e o restabelecimento da
sauacutede nos processos agudos ou a um acompanhamento meacutedico paliativo visando a
adaptaccedilatildeo da pessoa agrave doenccedila e agraves suas consequecircncias com o miacutenimo possiacutevel de
incoacutemodo e sofrimento nos processos croacutenicos e terminais (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Em ambos os casos as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila tecircm lugar no
contexto geral dos cuidados de sauacutede servindo como complemento agraves intervenccedilotildees
biomeacutedicas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Dirigida agrave complexidade multiplicidade e variaccedilatildeo do pensamento e do
comportamento do doente a Psicologia da Doenccedila eacute contudo uma disciplina recente
cuja literatura eacute vasta controversa expansiva e desarrumada apoiando-se mais na
casuiacutestica cliacutenica do que em estudos empiacutericos experimentalmente controlados (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
23 Abordagem desenvolvimentista
231 Psicologia da Doenccedila e significaccedilotildees de doenccedila
Tal como referido a Psicologia da Doenccedila fundamenta-se nas significaccedilotildees do
doente leigo em assuntos biomeacutedicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Neste sentido a Psicologia da Doenccedila natildeo se diferencia das outras disciplinas
psicoloacutegicas fundamentadas nas significaccedilotildees ideias crenccedilas representaccedilotildees
interpretaccedilotildees ou explicaccedilotildees das pessoas (Joyce-Moniz amp Barros 2004) termos
utilizados para designar as ldquoactividades cognitivas que visam interpretar ou explicar a
realidade e que tecircm como objectivo fenomenoloacutegico dar significado agrave experiecircncia
imediata vivida antecipada ou transcendenterdquo (Joyce-Moniz amp Reis 1991 cit por Reis
amp Fradique 2002)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
17
No caso da Psicologia da Doenccedila estas significaccedilotildees reportam-se ao processo de
doenccedila e podem exercer uma influecircncia significativa na geraccedilatildeo evoluccedilatildeo e confronto
com os processos biomeacutedicos bem como na adesatildeo ao tratamento meacutedico e na vivecircncia
dos processos emocionais concomitantes (Groarke Curtis Coughlan amp Gsel 2005
Rodin amp Salovery 1989 cit por Reis amp Fradique 2002 Taylor 1990 cit por Reis amp
Fradique 2002 Friedman 1991 cit por Reis amp Fradique 2002 Hafen Frandsen
Karren amp Hooker 1992 cit por Reis amp Fradique 2002 Baum amp Posluszny 1999 cit
por Reis amp Fradique 2002)
Neste sentido na medida em que as ideias ou significaccedilotildees dos doentes
assumem um caraacutecter mais vivido experiencial e revestido de sofrimento pode
considerar-se que a Psicologia da Doenccedila mais do que qualquer outra disciplina
psicoloacutegica lida com significaccedilotildees quentes porque despertam emoccedilotildees ou tecircm um
significado emocional (Leventhal et al 2001 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Concretamente quando pensa na doenccedila a pessoa tende a manifestar emoccedilotildees de stress
ansiedade disforia ou coacutelera ou sentimentos de apreensatildeo medo tristeza desespero ou
hostilidade Contudo satildeo tambeacutem consideradas em Psicologia da Doenccedila as
significaccedilotildees mais frias isto eacute que suscitam emoccedilotildees e sentimentos menos
pronunciados e intensos (Joyce-Moniz amp Barros 2004 2005)
Significaccedilotildees negativas sobre ameaccedilas agrave sauacutede vulnerabilidade a certas doenccedilas
identificaccedilatildeo da doenccedila e das suas causas antecipaccedilatildeo dos sintomas e da morte e
significaccedilotildees sobre o confronto e adaptaccedilatildeo agrave doenccedila tratamento e cura tecircm sido as
mais estudadas em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Por exemplo o modelo de Howard Leventhal (eg 1975 cit por Joyce-Moniz
amp Barros 2005 Leventhal 1982 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Leventhal amp
Difenbach 1991 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Pimm amp Weinman 1998) de
auto-regulaccedilatildeo das significaccedilotildees ou representaccedilotildees leigas conotadas com a doenccedila
sugere como mais relevantes para estudo e operacionalizaccedilatildeo cinco sistemas de
significaccedilotildees sobre doenccedila os quais o autor designa por atributos de representaccedilotildees da
doenccedila
Identificaccedilatildeo e nomeaccedilatildeo da doenccedila e dos sintomas consequentes
Causas da doenccedila e forma de a contrair
Duraccedilatildeo do processo de doenccedila
Consequecircncias da doenccedila em termos de sintomas e sequelas
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
18
Controlabilidade da doenccedila envolvendo o seu confronto tratamento
recuperaccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo ao processo
Concretamente no que se refere agraves doenccedilas reumaacuteticas uma vasta literatura tem
sido dirigida ao estudo das significaccedilotildees dos doentes com estas patologias (Pimm amp
Weinman 1998)
Por exemplo num estudo efectuado por Hampson Glasgow e Zeiss (1994)
dirigido agraves representaccedilotildees da doenccedila dos pacientes com osteoartrose verificou-se que
75 dos pacientes percepcionavam a doenccedila como moderadamente seacuteria incuraacutevel
(75 acreditavam que a cura era improvaacutevel) croacutenica (93 esperavam ter a doenccedila
permanentemente) e com sintomas imprevisiacuteveis (81 referiam que a dor variava
diariamente) 94 da amostra acreditavam que era importante prevenir o agravamento
da doenccedila atraveacutes do seu controlo De acordo com Hampson Glasgow e Zeiss (1994) a
percepccedilatildeo da doenccedila como croacutenica e seacuteria (identidade bem estabelecida e consequecircncias
significativas) e a crenccedila na importacircncia dos tratamentos influenciam a adesatildeo destes
pacientes ao tratamento meacutedico e o recurso a comportamentos ou estrateacutegias de auto-
confronto com a doenccedila Segundo os mesmos autores a percepccedilatildeo de uma maior
intensidade da doenccedila em termos de sintomatologia estaacute associada nos doentes com
osteoartrose a um maior recurso a estrateacutegias de auto-confronto a uma maior utilizaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede e a uma pior qualidade de vida em termos de funcionalidade
fiacutesica limitaccedilotildees e dor
No que se reporta agrave artrite reumatoacuteide num estudo realizado por Pimm Byron e
Curson (1995) com noventa pacientes que apresentavam esta doenccedila verificou-se que
as consequecircncias da doenccedila percepcionadas como mais salientes consistiam na dor
fadiga dificuldades no sono rigidez das articulaccedilotildees e perda da forccedila
Noutros dois estudos efectuados com pacientes com artrite reumatoacuteide
verificou-se que os doentes referiam a dor as limitaccedilotildees e a perda de independecircncia
como os aspectos da doenccedila percepcionados como mais stressantes (van Lankveld
vanrsquot Pad Bosch van de Putte Naring amp der Steak 1994)
Nos estudos dirigidos agrave atribuiccedilatildeo de causalidade nos pacientes com artrite
reumatoacuteide Affleck Tennen Pfeiffer e Fifield (1987b) revelaram que os pacientes com
artrite reumatoacuteide tendem a reportar um conjunto de causas para a sua doenccedila
(hereditariedade-347 factor auto-imune-244 comportamento do proacuteprio-228
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
19
stress-228) as quais natildeo aparecem relacionadas com a capacidade funcional ou a
adaptaccedilatildeo psicoloacutegica agrave doenccedila Contudo os pacientes que natildeo satildeo capazes de
identificar nenhuma causa para a sua artrite reumatoacuteide tendem a apresentar uma maior
vulnerabilidade agrave doenccedila bem como uma pior capacidade funcional e adaptaccedilatildeo
psicoloacutegica agrave doenccedila
Numa perspectiva interventiva da Psicologia da Doenccedila o profissional centra-se
assim nas ideias ou significaccedilotildees que a pessoa tem acerca da sua doenccedila sintomas
causas e evoluccedilatildeo ainda que estas concepccedilotildees natildeo tenham validade do ponto de vista
biomeacutedico Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoquanto mais subjectivamente
individualista e idiossincraacutetico for o pensamento do doente tanto mais o cuidador teraacute
de se libertar das suas ideias para se abrir agraves do doenterdquo que por sua vez podem ser
influenciadas pela sua exposiccedilatildeo aos conhecimentos mais biomeacutedicos ou agrave
fenomenologia e cultura popular
A importacircncia da centraccedilatildeo nas significaccedilotildees subjectivas do doente baseia-se na
evidecircncia de que nem todas as ideias sobre a doenccedila e os seus processos biomeacutedicos
concomitantes satildeo adaptadas independentemente das suas raiacutezes populares ou
biomeacutedicas motivo pelo qual a Psicologia da Doenccedila se serve de metodologias que tecircm
como propoacutesito a activaccedilatildeo no doente de significaccedilotildees mais adaptadas que por sua vez
conduzam a comportamentos e emoccedilotildees adaptadas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
232 Hierarquias de significaccedilotildees de doenccedila
Como psicologia dirigida agraves significaccedilotildees individuais do doente a Psicologia da
Doenccedila pressupotildee a existecircncia de uma forma de arrumar conceptualmente e classificar
operacionalmente essas significaccedilotildees (Joyce-Moniz amp Barros 2004) Sendo a maior
parte dos modelos em Psicologia da Doenccedila modelos cognitivistas assentam sobretudo
no estabelecimento de uma hierarquia estrutural (Figura 7) que integra desde
significaccedilotildees mais imediatas superficiais concretas da realidade e por isso mais
expliacutecitas (eg sensaccedilotildees somaacuteticas estranhas eou incoacutemodas) ateacute significaccedilotildees mais
reflexivas profundas e abstractas e impliacutecitas (eg atribuiccedilatildeo de gravidade agrave doenccedila
auto-atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade agrave doenccedila) (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
20
Para aleacutem disso na maioria destes modelos cognitivistas as significaccedilotildees satildeo
classificadas em termos deterministas de dentro para fora ou do centro para a periferia
sendo que a intervenccedilatildeo estaacute orientada por este determinismo Deste modo eacute necessaacuterio
descobrir as significaccedilotildees mais profundas ou regularizar as intermeacutedias para actuar
sobre a desordem das crenccedilas superficiais e chegar assim ao comportamento adaptado
Noutros modelos ainda as significaccedilotildees satildeo classificadas de fora para dentro neste
mesmo esquema de hierarquia estrutural (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Figura 7 Hierarquia estrutural das significaccedilotildees Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Poreacutem segundo Joyce-Moniz e Barros (2004) esta hierarquizaccedilatildeo
determiniacutestica de estruturas de significaccedilatildeo de dentro para fora ou de fora para dentro
peca pela sua dialeacutectica num soacute sentido na medida em que segundo estes autores a
dialeacutectica dos processos de doenccedila natildeo seraacute soacute a do impliacutecito que manda no expliacutecito
ou vice-versa Assim contrariamente aos modelos cognitivistas nos modelos
desenvolvimentistas as significaccedilotildees satildeo classificadas em termos dialeacutecticos de
diferenciaccedilatildeo e integraccedilatildeo de significaccedilotildees ou seja pela ordem como foram adquiridas
durante o desenvolvimento psicoloacutegico e pela preponderacircncia que exercem sobre outras
significaccedilotildees na conduccedilatildeo das vivecircncias ou experiecircncias do doente (Joyce-Moniz amp
Barros 2004)
Deste modo a mesma pessoa pode aceder ao longo do tempo do seu
desenvolvimento a niacuteveis diferentes de significaccedilatildeo sobre a doenccedila e os seus processos
de forma ordenada (1ordm 2ordm 3ordm etc) e inclusiva (3ordm conteacutem o 2ordm e o 1ordm 2ordm conteacutem o 1ordm) tal
como se encontra representado na Figura 8 Isto eacute a ordem de acesso aos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
21
niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento
psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma
sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem
saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo
niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel
mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou
o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das
significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos
segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees
mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar
a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e
por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)
O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus
processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos
desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou
sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de
doenccedila
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
6
padrotildees de evoluccedilatildeo (Gordon amp Hastings 1998) De acordo com os dados revelados
pelo Nuacutecleo de Estudos de Doenccedilas Auto-Imunes estima-se que em Portugal a
prevalecircncia da artrite reumatoacuteide seja de 035 a 04 representando 35000 a 40000
pacientes diagnosticados com esta patologia que apresenta uma maior incidecircncia entre
os 40 e os 50 anos e cuja frequecircncia eacute 2 a 3 vezes superior na mulher do que no homem
(Tehlirian amp Bathon 2008)
A espondilite anquilosante afecta preferencialmente as articulaccedilotildees sacro-iliacuteacas
e as da coluna vertebral (Figura 3) embora possa envolver tambeacutem as articulaccedilotildees dos
membros (Heijde 2008) Os dados revelados pelo Nuacutecleo de Estudos de Doenccedilas Auto-
Imunes sugerem que em Portugal existam entre 30000 e 50000 pacientes com esta
patologia cuja forma de evoluccedilatildeo eacute muito variaacutevel (Taurog 2008) e que atinge mais
frequentemente os jovens com idades compreendidas entre os 15 e 30 anos sendo o
sexo masculino o mais afectado numa proporccedilatildeo de 3 homens para 1 mulher
Figura 3 Envolvimento das
articulaccedilotildees da coluna
vertebral num utente com
Espondilite Anquilosante
Figura 1 Inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees da
matildeo num utente com Artrite Reumatoacuteide
Figura 2 Inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees
dos peacutes num utente com Artrite
Reumatoacuteide
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
7
A artrite psoriaacutetica caracteriza-se pela inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees (eg coluna
vertebral matildeos peacutes punhos) associada a uma doenccedila de pele designada de psoriacutease
(Figura 4) podendo variar no seu padratildeo de evoluccedilatildeo tal como sucede nas patologias jaacute
referidas Apresenta uma maior incidecircncia entre os 20 e os 40 anos sendo a frequecircncia
do seu aparecimento semelhante em ambos os sexos Estima-se que em Portugal esta
doenccedila tenha uma prevalecircncia de 01 existindo cerca de 10000 pacientes
diagnosticados com esta patologia (Silva 2004)
As osteoartroses representam um conjunto de situaccedilotildees cliacutenicas (eg
Lombartrose Cervicartrose Gonartrose) que tecircm como denominador comum a
degenerescecircncia articular (Queiroz 1996d) Apresentando uma evoluccedilatildeo geralmente
progressiva podem envolver qualquer articulaccedilatildeo sendo a coluna vertebral as matildeos os
peacutes as ancas e os joelhos os locais mais frequentemente afectados (Dieppe 2008) tal
como se pode ver na Figura 5 No que se refere agrave prevalecircncia desta patologia segundo a
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede nos paiacuteses industrializados as osteoartroses afectam
80 da populaccedilatildeo com mais de 65 anos constituindo o grupo patoloacutegico mais
prevalecente das doenccedilas reumaacuteticas (Woolf amp Pfleger 2003) Segundo os dados da
Sociedade Portuguesa de Reumatologia a sua incidecircncia eacute maior em pessoas com mais
de 40 anos e a sua frequecircncia aumenta com a idade Relativamente ao sexo ateacute aos 50
anos a prevalecircncia das osteoartroses eacute maior no homem do que na mulher sendo que
depois desta idade eacute o sexo feminino o mais afectado (Felson et al 2000)
Figura 5 Principais articulaccedilotildees
envolvidas nas osteoartroses
Figura 4 Psoriacutease no joelho
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
8
As discopatias representam as patologias dos discos intervertebrais (localizados
entre as veacutertebras que formam a coluna vertebral) e incluem as heacuternias discais e as
protrusotildees discais as quais consistem na degenerescecircncia dos discos intervertebrais A
protrusatildeo discal caracteriza-se pelo aparecimento de fissuras no disco intervertebral
levando ao seu abaulamento (Figura 6B) podendo evoluir para uma situaccedilatildeo de heacuternia
na qual se verifica jaacute a ruptura do disco intervertebral (Figura 6C) Esta situaccedilatildeo cliacutenica
apresenta geralmente uma maior gravidade que a primeira afectando igualmente os
dois sexos e sendo a faixa etaacuteria dos 30 aos 50 anos a mais frequentemente atingida
(Queiroz 2002)
A B C
212 Sintomatologia fiacutesica e psicoloacutegica das patologias implicadas
A dor predomina nestas patologias reumaacuteticas (McCabe 2004) e surge
habitualmente associada a sintomas de fadiga rigidez inchaccedilo e deformaccedilotildees
sobretudo nas doenccedilas reumaacuteticas inflamatoacuterias croacutenicas e sisteacutemicas com predomiacutenio
articular e nas osteoartroses (eg Belza 1996 Gladman 2008 Power Badley French
Wall amp Hawker 2008) a alteraccedilotildees da sensibilidade e fraqueza muscular
principalmente nas osteoartroses e nas discopatias (eg Deyo Loeser amp Bigos 1990)
e agrave perda de funccedilatildeo das articulaccedilotildees (eg Arokoski Haara Helminen amp Arokoski
2004) os quais condicionam por sua vez o bem-estar e a qualidade de vida do paciente
(eg Kose amp Otman 2004 Treharne Lyons Booth amp Kitas 2007) limitando a sua
capacidade para tomar conta do proacuteprio e para efectuar as actividades diaacuterias desde a
Figura 6 A disco intervertebral normal B protrusatildeo discal C heacuternia discal
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
9
ida agraves compras agraves tarefas relacionadas com a lida domeacutestica (Yelin Lubeck Holman amp
Epstein 1987) Para aleacutem da perda da funcionalidade e da autonomia (Archenholtz
Burckhardt amp Segesten 1999) outras alteraccedilotildees acrescentam sofrimento psicoloacutegico
(eg Dickens McGowan Clark-Carter amp Creed 2002 Kose Demir Arikan amp
Palaoglu 2003 Rosemann et al 2007) ao utente nomeadamente diminuiccedilatildeo da auto-
estima decorrente da modificaccedilatildeo da imagem corporal (Callin 1995) perturbaccedilotildees do
sono (eg Moldofsky Lue amp Saskin 1987) alteraccedilotildees nos domiacutenios sexual (Blake
Maisiak Alarcon Holley amp Brown 1988) laboral (eg Young et al 2002) familiar
(Grant Foster Wright Barlow amp Cullen 2004) e social (Cornell amp Oliver 2004) De
facto o doente com patologia reumaacutetica sente-se frequentemente limitado nos seus
contactos com amigos ou familiares (DeVellis Revenson amp Blalock 1997) na sua
capacidade para trabalhar (Gignac Cao Lacaille Anis amp Badley 2008) e nas
actividades sexuais e recreativas (Evers Kraaimaat Geenen amp Bijlsman 1997 Hall et
al 2008) Estes aspectos satildeo muitas vezes geradores de emoccedilotildees negativas que por
sua vez influenciam a vivecircncia subjectiva da doenccedila Concretamente o doente tende a
manifestar com frequecircncia revolta raiva coacutelera ansiedade eou depressatildeo os quais natildeo
soacute se reflectem na interacccedilatildeo com os outros como podem influenciar de forma
negativa a sintomatologia a progressatildeo da doenccedila e o proacuteprio investimento do utente
no seu tratamento e controlo dos sintomas
Sabe-se por exemplo que as emoccedilotildees de ansiedade e raiva estatildeo associadas a
um aumento da incapacidade funcional (eg Hagglund Haley Reveille amp Alarcoacuten
1989) e da dor percepcionada (Burns 1997 Merskey 1996)
Da mesma forma os sintomas depressivos tornam o doente mais vulneraacutevel agraves
frustraccedilotildees e incapacidades funcionais decorrentes da doenccedila e aos seus sintomas
fiacutesicos particularmente agrave dor traduzindo-se na exacerbaccedilatildeo da intensidade
percepcionada dos seus sintomas dolorosos a qual agrava o sofrimento fiacutesico do doente
(Queiroz 1996a) Por outro lado a perda de esperanccedila do doente deprimido
relativamente ao tratamento tende a prejudicar a sua adesatildeo a este impedindo desta
forma a evoluccedilatildeo positiva da sua doenccedila reumaacutetica (Queiroz 1996a)
De facto apesar do sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico implicado nestas doenccedilas e
as severas limitaccedilotildees a elas associadas eacute consensual na literatura a elevada taxa de natildeo
adesatildeo destes doentes ao tratamento meacutedico (Hill 2005) na maior parte dos casos
motivada por outros factores para aleacutem dos sintomas depressivos nomeadamente
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
10
percepccedilatildeo dos riscos e efeitos secundaacuterios associados e da sua ineficaacutecia na reduccedilatildeo da
sintomatologia custo econoacutemico dos medicamentos relaccedilatildeo meacutedico-doente
insatisfatoacuteria para o doente falta de apoio social baixa auto-eficaacutecia e controlo e
elevada vulnerabilidade percepcionada (Elliot 2008) Dada a influecircncia destas trecircs
uacuteltimas variaacuteveis psicoloacutegicas noutros aspectos do processo biomeacutedico para aleacutem da
adesatildeo ao tratamento estas seratildeo de seguida abordadas com mais pormenor
213 Auto-eficaacutecia vulnerabilidade e controlo
A auto-eficaacutecia eacute definida como a percepccedilatildeo ou confianccedila da pessoa de que eacute
capaz de executar com sucesso uma determinada tarefa acccedilatildeo ou comportamento
especiacutefico (de forma a concretizar o objectivo desejado) e de exercer controlo sobre
determinados eventos (internos ou externos) como por exemplo os seus sintomas no
caso dos doentes com patologias reumaacuteticas (Bandura 1977 1982 1997 Bandura
OrsquoLeary Taylor Gauthier amp Gossard 1987 Bane Hughes amp McElnay 2006) Neste
sentido este conceito diz respeito natildeo agraves competecircncias efectivas que a pessoa apresenta
mas sim agrave sua percepccedilatildeo sobre o que eacute capaz de fazer ou controlar utilizando essas
competecircncias em determinadas condiccedilotildees (Bandura 1997)
A auto-eficaacutecia constitui por isso uma importante base de acccedilatildeo na medida em
que se a pessoa natildeo acreditar que consegue atingir um determinado objectivo pretendido
atraveacutes das suas acccedilotildees ou comportamentos teraacute pouco incentivo para agir e os seus
esforccedilos e tentativas seratildeo pouco provaacuteveis Eacute por isso necessaacuterio a existecircncia de uma
forte confianccedila nas capacidades do proacuteprio para desenvolver e manter as acccedilotildees
necessaacuterias agrave concretizaccedilatildeo do objectivo desejado De facto as pessoas com uma maior
confianccedila nas suas capacidades percepcionam as tarefas difiacuteceis como desafios a
superar em vez de ameaccedilas que devem evitar conduzindo a um maior interesse
envolvimento esforccedilo e cometimento com elas apesar das adversidades ou obstaacuteculos
(Bandura 1997)
Da mesma forma quanto maior for a confianccedila da pessoa no controlo que pode
exercer sobre determinadas situaccedilotildees que afectam a vida do proacuteprio maior eacute o seu
investimento e persistecircncia nas estrateacutegias ou competecircncias aprendidas ou adquiridas
para reduzir o desconforto e sofrimento implicados (Bandura 1997)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
11
Tendo em conta o referido eacute importante salientar que a auto-eficaacutecia tem efeitos
diversos na medida em que influencia o curso de acccedilatildeo que a pessoa escolhe a
quantidade de esforccedilo investido a persistecircncia e perseveranccedila face aos obstaacuteculos a sua
motivaccedilatildeo e resiliecircncia agrave adversidade o grau em que os objectivos satildeo concretizados e o
bem-estar psicoloacutegico (eg stress ansiedade depressatildeo) (Bandura 1986 1991 1997)
No domiacutenio da doenccedila fiacutesica a auto-eficaacutecia percepcionada tem impacto natildeo soacute
sobre os processos bioloacutegicos como a funccedilatildeo imunitaacuteria a susceptibilidade a bacteacuterias e
infecccedilotildees virais e o desenvolvimento e progressatildeo das doenccedilas (Bandura 1997
Peterson amp Stunkard 1989 Schneiderman McCabe amp Baum 1992 Steptoe amp Appels
1989) mas tambeacutem influencia o recurso aos analgeacutesicos (Bastone amp Kerns 1995) a
adaptaccedilatildeo agrave doenccedila e tratamentos (Bekkers van Knippenberg van den Borne amp van-
Berg-Henegouwen 1996) e o controlo e interpretaccedilatildeo dos sintomas (Cioffi 1991 Litt
1988) Nesta oacuteptica os doentes que acreditam que conseguem exercer algum controlo
sobre a sua dor tendem a controlaacute-la melhor e a interpretar de forma mais positiva os
seus sintomas dolorosos do que aqueles que acreditam que nada podem fazer para
aliviar a dor
No que se refere concretamente agraves doenccedilas reumaacuteticas uma elevada auto-
eficaacutecia parece associar-se a uma melhoria das capacidades funcionais diaacuterias
(Nicassio Wallston Callahan Herbert amp Pincus 1985) e do sono (OrsquoLeary Shoor
Lorig amp Holman 1988) um aumento dos niacuteveis de actividade fiacutesica (Brown amp
Nicassio 1987) e um decreacutescimo da depressatildeo da ansiedade dos niacuteveis de dor do
recurso agraves consultas meacutedicas e da actividade da doenccedila na artrite reumatoacuteide (Holman
amp Lorig 1992 Lefebvre et al 1999 Smarr et al 1997) uma diminuiccedilatildeo da depressatildeo
(Penninx et al 1997) e um melhor confronto com a dor nos pacientes com osteoartrose
(Keefe et al 2004 Keefe Somers amp Martire 2008 Pells et al 2008) uma melhoria
das capacidades funcionais (Council Ahern Follick amp Kline 1988 Lackner
Carosella amp Feuerstein 1996) e do controlo da dor (Council et al 1988) bem como
dos resultados do tratamento (Kores Murphy Rosenthal Elias amp Rosenthal 1985) nos
casos de dor croacutenica e uma diminuiccedilatildeo da intensidade da dor e uma melhoria das
capacidades funcionais nos pacientes diagnosticados com discopatias (Altmaier
Russell Kao Lehmann amp Weinstein 1993 Kaivanto Estlander Moneta amp
Vanharanta 1995)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
12
Num estudo efectuado com pacientes com artrite reumatoacuteide (Lowe et al 2008)
verificou-se que a percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia medeia a relaccedilatildeo entre as estrateacutegias de
confronto utilizadas pelos pacientes e os seus resultados em termos de consequecircncias
emocionais nomeadamente ansiedade e depressatildeo
Importa salientar ainda que pacientes com niacuteveis semelhantes de incapacidade
fiacutesica podem apresentar diferentes consequecircncias a niacutevel funcional dependendo das
suas percepccedilotildees de auto-eficaacutecia (Lorig Chastain Ung Shoor amp Holman 1989
OrsquoLeary et al 1988) Deste modo pacientes com osteoartrose que apresentam uma
incapacidade fiacutesica grave mas que revelam uma elevada percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia
relativamente ao confronto com os sintomas satildeo capazes de viver uma vida activa e
produtiva apesar dos constrangimentos associados agrave doenccedila enquanto outros que
apresentam uma incapacidade miacutenima mas que revelam uma baixa percepccedilatildeo de auto-
eficaacutecia restringem as suas actividades e vivem em permanente desalento e desespero
(Baron Dutil Berkson Lander amp Becker 1987)
O conceito de vulnerabilidade refere-se agrave crenccedila do sujeito de que natildeo possui
formas viaacuteveis de eliminar controlar ou aliviar as fontes de stress (DeVellis amp
Callahan 1993) No caso das doenccedilas reumaacuteticas acontece com frequecircncia que o
doente sente-se vulneraacutevel agrave doenccedila na medida em que natildeo se sente capaz de eliminar
controlar ou aliviar os sintomas e disfuncionalidades a ela associadas percepcionando-
os como inevitaacuteveis (Nicassio et al 1985 Schiaffino amp Revenson 1995)
Estudos revelam que os pacientes com doenccedilas reumaacuteticas e que apresentam
uma elevada vulnerabilidade tendem a reportar niacuteveis mais elevados de dor depressatildeo
ansiedade incapacidade funcional e uma maior actividade da doenccedila (eg Keefe amp
Bonk 1999 Nicassio et al 1993 1985)
Concretamente num estudo realizado com pacientes com artrite reumatoacuteide
(Naidoo amp Pretorius 2006) verificou-se que a vulnerabilidade percepcionada pelos
doentes mediou a relaccedilatildeo entre o total de articulaccedilotildees inchadas e a depressatildeo o nuacutemero
de articulaccedilotildees doridas e a capacidade funcional o total de articulaccedilotildees doridas e a
experiecircncia de dor o total de articulaccedilotildees doridas e a disfuncionalidade percepcionada
No mesmo estudo os pacientes que natildeo se sentiam capazes de controlar a dor e a
disfuncionalidade resultantes da doenccedila experienciaram mais dor e maior
disfuncionalidade Tambeacutem noutro estudo efectuado com doentes com artrite
reumatoacuteide (Hommel Wagner Chaney amp Mullins 2001) foi encontrada a mesma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
13
associaccedilatildeo entre uma maior vulnerabilidade percepcionada e uma maior
disfuncionalidade avaliada pelo cliacutenico
Intimamente associado aos conceitos de vulnerabilidade e de auto-eficaacutecia o
conceito de controlo percepcionado jaacute mencionado eacute definido por Burger (1989) como
ldquoa capacidade percepcionada pela pessoa para modificar ou influenciar de forma
significativa as consequecircncias dos eventosrdquo
Alguns teoacutericos procedem agrave distinccedilatildeo entre controlo percepcionado primaacuterio e
secundaacuterio sendo que o primeiro define os esforccedilos efectuados para modificar uma
determinada realidade existente enquanto o segundo refere-se agrave adaptaccedilatildeo a essa mesma
realidade e agrave diminuiccedilatildeo do seu impacto emocional negativo (Rothbaum Weisz amp
Snyder 1982)
De acordo com Bandura (1997) o controlo percepcionado sobre as situaccedilotildees que
afectam a vida do proacuteprio permite a regulaccedilatildeo dos seus estados emocionais atraveacutes da
diminuiccedilatildeo dos estados emocionais negativos e do aumento dos estados emocionais
positivos
Ainda relativamente agraves consequecircncias do controlo percepcionado estudos
revelam que as pessoas que apresentam uma maior percepccedilatildeo de controlo sobre
estiacutemulos dolorosos tecircm uma menor activaccedilatildeo autonoacutemica e menos prejuiacutezos na
capacidade de execuccedilatildeo do que aquelas que embora sujeitas agrave mesma estimulaccedilatildeo
dolorosa apresentam uma reduzida percepccedilatildeo de controlo (Geer Davison amp Gatchel
1970 Glass Singer Leonard Krantz amp Cummings 1973)
No caso particular das doenccedilas reumaacuteticas estudos mostram que um maior
controlo percepcionado sobre a doenccedila e os sintomas encontra-se associado a uma
adaptaccedilatildeo positiva (Affleck Tennen Pfeiffer amp Fifield 1987a Nicassio et al 1985
Westbrook Gething amp Bradbury 1987) e a uma diminuiccedilatildeo dos sintomas fiacutesicos
experienciados (Todrank Heth Schapira amp Nahir 2004) nas doenccedilas reumaacuteticas de
forma geral e a uma diminuiccedilatildeo da dor no caso particular da artrite reumatoacuteide
(Affleck Tennen Urrows amp Higgins 1992 Tennen Affleck Urrows Higgins amp
Mendola 1992) Contudo segundo Felton e Revenson (1984) os pacientes com artrite
reumatoacuteide tendem a percepcionar um baixo controlo sobre a sua doenccedila que por sua
vez acelera a sua progressatildeo negativa (Schneiderman et al 1992 Steptoe amp Appels
1989)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
14
214 Importacircncia da intervenccedilatildeo psicoloacutegica
Os aspectos referidos nas duas secccedilotildees anteriores reflectem a estreita relaccedilatildeo
existente entre os factores somaacuteticos e os factores psicoloacutegicos nas doenccedilas reumaacuteticas
apresentadas e evidenciam a relevacircncia e utilidade do papel que a Psicologia da Doenccedila
pode e deve desempenhar em colaboraccedilatildeo com as especialidades da Medicina na
adaptaccedilatildeo destes doentes agrave sua doenccedila e no confronto com os seus sintomas somaacuteticos e
psicoloacutegicos (Astin 2004 Astin Beckner Soeken Hochberg amp Berman 2002 Huyser
amp Parker 2002 Young 1998)
O crescente interesse que tem havido pelo papel da intervenccedilatildeo psicoloacutegica nas
doenccedilas reumaacuteticas descritas e seus sintomas associados (eg Nicholas et al 2012
Parker Iverson Smarr amp Stucky-Ropp 1993 Young 1998) tem sido motivado pelas
seguintes constataccedilotildees
a evoluccedilatildeo e progressatildeo cliacutenica destas patologias satildeo pelo menos
parcialmente dependentes de factores psicoloacutegicos e mesmo nos casos de
incapacidade permanente e severa em que apenas eacute possiacutevel uma
recuperaccedilatildeo parcial os factores psicoloacutegicos influenciam o grau em que essa
recuperaccedilatildeo funcional eacute concretizada (Bandura 1997)
nalgumas doenccedilas como eacute o caso da osteoartrose a progressatildeo da doenccedila
natildeo pode ser alterada atraveacutes do tratamento meacutedico (Brauner amp Skosey
1985)
nalguns casos a eficaacutecia da intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional no confronto
dos sintomas do sujeito eacute apenas parcial (Pimm amp Weinman 1998)
a intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional natildeo resulta com todos os pacientes na
medida em que muitos natildeo respondem adequadamente ao tratamento
meacutedico sendo mais eficaz nesses casos uma abordagem multimodal que
combina a intervenccedilatildeo meacutedica com a intervenccedilatildeo psicoloacutegica (Crook amp
Tunks 1996 Dziedzic Hill Porcheret amp Croft 2009)
Nesta oacuteptica e de acordo com Keefe et al (2008) as intervenccedilotildees psicoloacutegicas
particularmente as estrateacutegias de confronto da dor e as estrateacutegias cognitivo-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
15
comportamentais tecircm mostrado ser eficazes nos casos em que a abordagem biomeacutedica
tradicional natildeo funcionou
Tambeacutem num estudo efectuado com cinquenta e trecircs pacientes com artrite
reumatoacuteide (Sharpe et al 2001) verificou-se que a combinaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo
cognitivo-comportamental focada no treino de estrateacutegias de confronto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz na melhoria da sintomatologia depressiva e fiacutesica
(envolvimento das articulaccedilotildees) e na diminuiccedilatildeo da inflamaccedilatildeo comparativamente agrave
utilizaccedilatildeo do tratamento meacutedico como uacutenica forma de intervenccedilatildeo com estes pacientes
Eacute importante referir ainda os resultados revelados por outro estudo (Evers
Kraaimaat van Riel amp de Jong 2002) realizado com sessenta e quatro pacientes
diagnosticados haacute menos de dois anos com artrite reumatoacuteide os quais evidenciaram
que a utilizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo cognitivo-comportamental que integrou
componentes de intervenccedilatildeo comportamental e psicossocial em conjunto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz do que a utilizaccedilatildeo uacutenica do tratamento meacutedico
convencional na reduccedilatildeo da fadiga depressatildeo e vulnerabilidade bem como no aumento
do apoio social do confronto com a doenccedila e do cumprimento da medicaccedilatildeo
De acordo com os estudos referidos torna-se assim importante o recurso agrave
intervenccedilatildeo psicoloacutegica nomeadamente da Psicologia da Doenccedila como complemento
do tratamento meacutedico com os pacientes que apresentam as patologias descritas na
secccedilatildeo 211 de forma a por um lado diminuir a percepccedilatildeo de vulnerabilidade e
aumentar a percepccedilatildeo de controlo e de auto-eficaacutecia sobre a doenccedila eou os sintomas
somaacuteticos e psicoloacutegicos e por outro lado diminuir a sintomatologia fiacutesica e
psicoloacutegica percepcionada pelos doentes
22 Definiccedilatildeo de Psicologia da Doenccedila
A Psicologia da Doenccedila eacute definida como ldquoo conjunto de teorizaccedilotildees e estudos
sobre as representaccedilotildees crenccedilas ou significaccedilotildees das pessoas sem formaccedilatildeo meacutedica ou
parameacutedica acerca da doenccedila (fiacutesica orgacircnica) e dos processos de doenccedilardquo (Joyce-
Moniz amp Barros 2004)
Natildeo quer isto significar que a Psicologia da Doenccedila consiste apenas numa
disciplina explicativa das ideias subjectivas do doente mas eacute sobretudo uma psicologia
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
16
pragmaacutetica e interventiva na medida em que propotildee modos de intervenccedilatildeo para ajudar o
doente no confronto e adaptaccedilatildeo ao processo de doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2004
2005)
Neste sentido as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila podem associar-se a um
tratamento meacutedico curativo visando a eliminaccedilatildeo da doenccedila e o restabelecimento da
sauacutede nos processos agudos ou a um acompanhamento meacutedico paliativo visando a
adaptaccedilatildeo da pessoa agrave doenccedila e agraves suas consequecircncias com o miacutenimo possiacutevel de
incoacutemodo e sofrimento nos processos croacutenicos e terminais (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Em ambos os casos as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila tecircm lugar no
contexto geral dos cuidados de sauacutede servindo como complemento agraves intervenccedilotildees
biomeacutedicas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Dirigida agrave complexidade multiplicidade e variaccedilatildeo do pensamento e do
comportamento do doente a Psicologia da Doenccedila eacute contudo uma disciplina recente
cuja literatura eacute vasta controversa expansiva e desarrumada apoiando-se mais na
casuiacutestica cliacutenica do que em estudos empiacutericos experimentalmente controlados (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
23 Abordagem desenvolvimentista
231 Psicologia da Doenccedila e significaccedilotildees de doenccedila
Tal como referido a Psicologia da Doenccedila fundamenta-se nas significaccedilotildees do
doente leigo em assuntos biomeacutedicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Neste sentido a Psicologia da Doenccedila natildeo se diferencia das outras disciplinas
psicoloacutegicas fundamentadas nas significaccedilotildees ideias crenccedilas representaccedilotildees
interpretaccedilotildees ou explicaccedilotildees das pessoas (Joyce-Moniz amp Barros 2004) termos
utilizados para designar as ldquoactividades cognitivas que visam interpretar ou explicar a
realidade e que tecircm como objectivo fenomenoloacutegico dar significado agrave experiecircncia
imediata vivida antecipada ou transcendenterdquo (Joyce-Moniz amp Reis 1991 cit por Reis
amp Fradique 2002)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
17
No caso da Psicologia da Doenccedila estas significaccedilotildees reportam-se ao processo de
doenccedila e podem exercer uma influecircncia significativa na geraccedilatildeo evoluccedilatildeo e confronto
com os processos biomeacutedicos bem como na adesatildeo ao tratamento meacutedico e na vivecircncia
dos processos emocionais concomitantes (Groarke Curtis Coughlan amp Gsel 2005
Rodin amp Salovery 1989 cit por Reis amp Fradique 2002 Taylor 1990 cit por Reis amp
Fradique 2002 Friedman 1991 cit por Reis amp Fradique 2002 Hafen Frandsen
Karren amp Hooker 1992 cit por Reis amp Fradique 2002 Baum amp Posluszny 1999 cit
por Reis amp Fradique 2002)
Neste sentido na medida em que as ideias ou significaccedilotildees dos doentes
assumem um caraacutecter mais vivido experiencial e revestido de sofrimento pode
considerar-se que a Psicologia da Doenccedila mais do que qualquer outra disciplina
psicoloacutegica lida com significaccedilotildees quentes porque despertam emoccedilotildees ou tecircm um
significado emocional (Leventhal et al 2001 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Concretamente quando pensa na doenccedila a pessoa tende a manifestar emoccedilotildees de stress
ansiedade disforia ou coacutelera ou sentimentos de apreensatildeo medo tristeza desespero ou
hostilidade Contudo satildeo tambeacutem consideradas em Psicologia da Doenccedila as
significaccedilotildees mais frias isto eacute que suscitam emoccedilotildees e sentimentos menos
pronunciados e intensos (Joyce-Moniz amp Barros 2004 2005)
Significaccedilotildees negativas sobre ameaccedilas agrave sauacutede vulnerabilidade a certas doenccedilas
identificaccedilatildeo da doenccedila e das suas causas antecipaccedilatildeo dos sintomas e da morte e
significaccedilotildees sobre o confronto e adaptaccedilatildeo agrave doenccedila tratamento e cura tecircm sido as
mais estudadas em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Por exemplo o modelo de Howard Leventhal (eg 1975 cit por Joyce-Moniz
amp Barros 2005 Leventhal 1982 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Leventhal amp
Difenbach 1991 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Pimm amp Weinman 1998) de
auto-regulaccedilatildeo das significaccedilotildees ou representaccedilotildees leigas conotadas com a doenccedila
sugere como mais relevantes para estudo e operacionalizaccedilatildeo cinco sistemas de
significaccedilotildees sobre doenccedila os quais o autor designa por atributos de representaccedilotildees da
doenccedila
Identificaccedilatildeo e nomeaccedilatildeo da doenccedila e dos sintomas consequentes
Causas da doenccedila e forma de a contrair
Duraccedilatildeo do processo de doenccedila
Consequecircncias da doenccedila em termos de sintomas e sequelas
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
18
Controlabilidade da doenccedila envolvendo o seu confronto tratamento
recuperaccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo ao processo
Concretamente no que se refere agraves doenccedilas reumaacuteticas uma vasta literatura tem
sido dirigida ao estudo das significaccedilotildees dos doentes com estas patologias (Pimm amp
Weinman 1998)
Por exemplo num estudo efectuado por Hampson Glasgow e Zeiss (1994)
dirigido agraves representaccedilotildees da doenccedila dos pacientes com osteoartrose verificou-se que
75 dos pacientes percepcionavam a doenccedila como moderadamente seacuteria incuraacutevel
(75 acreditavam que a cura era improvaacutevel) croacutenica (93 esperavam ter a doenccedila
permanentemente) e com sintomas imprevisiacuteveis (81 referiam que a dor variava
diariamente) 94 da amostra acreditavam que era importante prevenir o agravamento
da doenccedila atraveacutes do seu controlo De acordo com Hampson Glasgow e Zeiss (1994) a
percepccedilatildeo da doenccedila como croacutenica e seacuteria (identidade bem estabelecida e consequecircncias
significativas) e a crenccedila na importacircncia dos tratamentos influenciam a adesatildeo destes
pacientes ao tratamento meacutedico e o recurso a comportamentos ou estrateacutegias de auto-
confronto com a doenccedila Segundo os mesmos autores a percepccedilatildeo de uma maior
intensidade da doenccedila em termos de sintomatologia estaacute associada nos doentes com
osteoartrose a um maior recurso a estrateacutegias de auto-confronto a uma maior utilizaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede e a uma pior qualidade de vida em termos de funcionalidade
fiacutesica limitaccedilotildees e dor
No que se reporta agrave artrite reumatoacuteide num estudo realizado por Pimm Byron e
Curson (1995) com noventa pacientes que apresentavam esta doenccedila verificou-se que
as consequecircncias da doenccedila percepcionadas como mais salientes consistiam na dor
fadiga dificuldades no sono rigidez das articulaccedilotildees e perda da forccedila
Noutros dois estudos efectuados com pacientes com artrite reumatoacuteide
verificou-se que os doentes referiam a dor as limitaccedilotildees e a perda de independecircncia
como os aspectos da doenccedila percepcionados como mais stressantes (van Lankveld
vanrsquot Pad Bosch van de Putte Naring amp der Steak 1994)
Nos estudos dirigidos agrave atribuiccedilatildeo de causalidade nos pacientes com artrite
reumatoacuteide Affleck Tennen Pfeiffer e Fifield (1987b) revelaram que os pacientes com
artrite reumatoacuteide tendem a reportar um conjunto de causas para a sua doenccedila
(hereditariedade-347 factor auto-imune-244 comportamento do proacuteprio-228
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
19
stress-228) as quais natildeo aparecem relacionadas com a capacidade funcional ou a
adaptaccedilatildeo psicoloacutegica agrave doenccedila Contudo os pacientes que natildeo satildeo capazes de
identificar nenhuma causa para a sua artrite reumatoacuteide tendem a apresentar uma maior
vulnerabilidade agrave doenccedila bem como uma pior capacidade funcional e adaptaccedilatildeo
psicoloacutegica agrave doenccedila
Numa perspectiva interventiva da Psicologia da Doenccedila o profissional centra-se
assim nas ideias ou significaccedilotildees que a pessoa tem acerca da sua doenccedila sintomas
causas e evoluccedilatildeo ainda que estas concepccedilotildees natildeo tenham validade do ponto de vista
biomeacutedico Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoquanto mais subjectivamente
individualista e idiossincraacutetico for o pensamento do doente tanto mais o cuidador teraacute
de se libertar das suas ideias para se abrir agraves do doenterdquo que por sua vez podem ser
influenciadas pela sua exposiccedilatildeo aos conhecimentos mais biomeacutedicos ou agrave
fenomenologia e cultura popular
A importacircncia da centraccedilatildeo nas significaccedilotildees subjectivas do doente baseia-se na
evidecircncia de que nem todas as ideias sobre a doenccedila e os seus processos biomeacutedicos
concomitantes satildeo adaptadas independentemente das suas raiacutezes populares ou
biomeacutedicas motivo pelo qual a Psicologia da Doenccedila se serve de metodologias que tecircm
como propoacutesito a activaccedilatildeo no doente de significaccedilotildees mais adaptadas que por sua vez
conduzam a comportamentos e emoccedilotildees adaptadas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
232 Hierarquias de significaccedilotildees de doenccedila
Como psicologia dirigida agraves significaccedilotildees individuais do doente a Psicologia da
Doenccedila pressupotildee a existecircncia de uma forma de arrumar conceptualmente e classificar
operacionalmente essas significaccedilotildees (Joyce-Moniz amp Barros 2004) Sendo a maior
parte dos modelos em Psicologia da Doenccedila modelos cognitivistas assentam sobretudo
no estabelecimento de uma hierarquia estrutural (Figura 7) que integra desde
significaccedilotildees mais imediatas superficiais concretas da realidade e por isso mais
expliacutecitas (eg sensaccedilotildees somaacuteticas estranhas eou incoacutemodas) ateacute significaccedilotildees mais
reflexivas profundas e abstractas e impliacutecitas (eg atribuiccedilatildeo de gravidade agrave doenccedila
auto-atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade agrave doenccedila) (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
20
Para aleacutem disso na maioria destes modelos cognitivistas as significaccedilotildees satildeo
classificadas em termos deterministas de dentro para fora ou do centro para a periferia
sendo que a intervenccedilatildeo estaacute orientada por este determinismo Deste modo eacute necessaacuterio
descobrir as significaccedilotildees mais profundas ou regularizar as intermeacutedias para actuar
sobre a desordem das crenccedilas superficiais e chegar assim ao comportamento adaptado
Noutros modelos ainda as significaccedilotildees satildeo classificadas de fora para dentro neste
mesmo esquema de hierarquia estrutural (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Figura 7 Hierarquia estrutural das significaccedilotildees Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Poreacutem segundo Joyce-Moniz e Barros (2004) esta hierarquizaccedilatildeo
determiniacutestica de estruturas de significaccedilatildeo de dentro para fora ou de fora para dentro
peca pela sua dialeacutectica num soacute sentido na medida em que segundo estes autores a
dialeacutectica dos processos de doenccedila natildeo seraacute soacute a do impliacutecito que manda no expliacutecito
ou vice-versa Assim contrariamente aos modelos cognitivistas nos modelos
desenvolvimentistas as significaccedilotildees satildeo classificadas em termos dialeacutecticos de
diferenciaccedilatildeo e integraccedilatildeo de significaccedilotildees ou seja pela ordem como foram adquiridas
durante o desenvolvimento psicoloacutegico e pela preponderacircncia que exercem sobre outras
significaccedilotildees na conduccedilatildeo das vivecircncias ou experiecircncias do doente (Joyce-Moniz amp
Barros 2004)
Deste modo a mesma pessoa pode aceder ao longo do tempo do seu
desenvolvimento a niacuteveis diferentes de significaccedilatildeo sobre a doenccedila e os seus processos
de forma ordenada (1ordm 2ordm 3ordm etc) e inclusiva (3ordm conteacutem o 2ordm e o 1ordm 2ordm conteacutem o 1ordm) tal
como se encontra representado na Figura 8 Isto eacute a ordem de acesso aos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
21
niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento
psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma
sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem
saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo
niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel
mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou
o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das
significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos
segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees
mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar
a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e
por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)
O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus
processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos
desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou
sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de
doenccedila
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
7
A artrite psoriaacutetica caracteriza-se pela inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees (eg coluna
vertebral matildeos peacutes punhos) associada a uma doenccedila de pele designada de psoriacutease
(Figura 4) podendo variar no seu padratildeo de evoluccedilatildeo tal como sucede nas patologias jaacute
referidas Apresenta uma maior incidecircncia entre os 20 e os 40 anos sendo a frequecircncia
do seu aparecimento semelhante em ambos os sexos Estima-se que em Portugal esta
doenccedila tenha uma prevalecircncia de 01 existindo cerca de 10000 pacientes
diagnosticados com esta patologia (Silva 2004)
As osteoartroses representam um conjunto de situaccedilotildees cliacutenicas (eg
Lombartrose Cervicartrose Gonartrose) que tecircm como denominador comum a
degenerescecircncia articular (Queiroz 1996d) Apresentando uma evoluccedilatildeo geralmente
progressiva podem envolver qualquer articulaccedilatildeo sendo a coluna vertebral as matildeos os
peacutes as ancas e os joelhos os locais mais frequentemente afectados (Dieppe 2008) tal
como se pode ver na Figura 5 No que se refere agrave prevalecircncia desta patologia segundo a
Organizaccedilatildeo Mundial de Sauacutede nos paiacuteses industrializados as osteoartroses afectam
80 da populaccedilatildeo com mais de 65 anos constituindo o grupo patoloacutegico mais
prevalecente das doenccedilas reumaacuteticas (Woolf amp Pfleger 2003) Segundo os dados da
Sociedade Portuguesa de Reumatologia a sua incidecircncia eacute maior em pessoas com mais
de 40 anos e a sua frequecircncia aumenta com a idade Relativamente ao sexo ateacute aos 50
anos a prevalecircncia das osteoartroses eacute maior no homem do que na mulher sendo que
depois desta idade eacute o sexo feminino o mais afectado (Felson et al 2000)
Figura 5 Principais articulaccedilotildees
envolvidas nas osteoartroses
Figura 4 Psoriacutease no joelho
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
8
As discopatias representam as patologias dos discos intervertebrais (localizados
entre as veacutertebras que formam a coluna vertebral) e incluem as heacuternias discais e as
protrusotildees discais as quais consistem na degenerescecircncia dos discos intervertebrais A
protrusatildeo discal caracteriza-se pelo aparecimento de fissuras no disco intervertebral
levando ao seu abaulamento (Figura 6B) podendo evoluir para uma situaccedilatildeo de heacuternia
na qual se verifica jaacute a ruptura do disco intervertebral (Figura 6C) Esta situaccedilatildeo cliacutenica
apresenta geralmente uma maior gravidade que a primeira afectando igualmente os
dois sexos e sendo a faixa etaacuteria dos 30 aos 50 anos a mais frequentemente atingida
(Queiroz 2002)
A B C
212 Sintomatologia fiacutesica e psicoloacutegica das patologias implicadas
A dor predomina nestas patologias reumaacuteticas (McCabe 2004) e surge
habitualmente associada a sintomas de fadiga rigidez inchaccedilo e deformaccedilotildees
sobretudo nas doenccedilas reumaacuteticas inflamatoacuterias croacutenicas e sisteacutemicas com predomiacutenio
articular e nas osteoartroses (eg Belza 1996 Gladman 2008 Power Badley French
Wall amp Hawker 2008) a alteraccedilotildees da sensibilidade e fraqueza muscular
principalmente nas osteoartroses e nas discopatias (eg Deyo Loeser amp Bigos 1990)
e agrave perda de funccedilatildeo das articulaccedilotildees (eg Arokoski Haara Helminen amp Arokoski
2004) os quais condicionam por sua vez o bem-estar e a qualidade de vida do paciente
(eg Kose amp Otman 2004 Treharne Lyons Booth amp Kitas 2007) limitando a sua
capacidade para tomar conta do proacuteprio e para efectuar as actividades diaacuterias desde a
Figura 6 A disco intervertebral normal B protrusatildeo discal C heacuternia discal
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
9
ida agraves compras agraves tarefas relacionadas com a lida domeacutestica (Yelin Lubeck Holman amp
Epstein 1987) Para aleacutem da perda da funcionalidade e da autonomia (Archenholtz
Burckhardt amp Segesten 1999) outras alteraccedilotildees acrescentam sofrimento psicoloacutegico
(eg Dickens McGowan Clark-Carter amp Creed 2002 Kose Demir Arikan amp
Palaoglu 2003 Rosemann et al 2007) ao utente nomeadamente diminuiccedilatildeo da auto-
estima decorrente da modificaccedilatildeo da imagem corporal (Callin 1995) perturbaccedilotildees do
sono (eg Moldofsky Lue amp Saskin 1987) alteraccedilotildees nos domiacutenios sexual (Blake
Maisiak Alarcon Holley amp Brown 1988) laboral (eg Young et al 2002) familiar
(Grant Foster Wright Barlow amp Cullen 2004) e social (Cornell amp Oliver 2004) De
facto o doente com patologia reumaacutetica sente-se frequentemente limitado nos seus
contactos com amigos ou familiares (DeVellis Revenson amp Blalock 1997) na sua
capacidade para trabalhar (Gignac Cao Lacaille Anis amp Badley 2008) e nas
actividades sexuais e recreativas (Evers Kraaimaat Geenen amp Bijlsman 1997 Hall et
al 2008) Estes aspectos satildeo muitas vezes geradores de emoccedilotildees negativas que por
sua vez influenciam a vivecircncia subjectiva da doenccedila Concretamente o doente tende a
manifestar com frequecircncia revolta raiva coacutelera ansiedade eou depressatildeo os quais natildeo
soacute se reflectem na interacccedilatildeo com os outros como podem influenciar de forma
negativa a sintomatologia a progressatildeo da doenccedila e o proacuteprio investimento do utente
no seu tratamento e controlo dos sintomas
Sabe-se por exemplo que as emoccedilotildees de ansiedade e raiva estatildeo associadas a
um aumento da incapacidade funcional (eg Hagglund Haley Reveille amp Alarcoacuten
1989) e da dor percepcionada (Burns 1997 Merskey 1996)
Da mesma forma os sintomas depressivos tornam o doente mais vulneraacutevel agraves
frustraccedilotildees e incapacidades funcionais decorrentes da doenccedila e aos seus sintomas
fiacutesicos particularmente agrave dor traduzindo-se na exacerbaccedilatildeo da intensidade
percepcionada dos seus sintomas dolorosos a qual agrava o sofrimento fiacutesico do doente
(Queiroz 1996a) Por outro lado a perda de esperanccedila do doente deprimido
relativamente ao tratamento tende a prejudicar a sua adesatildeo a este impedindo desta
forma a evoluccedilatildeo positiva da sua doenccedila reumaacutetica (Queiroz 1996a)
De facto apesar do sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico implicado nestas doenccedilas e
as severas limitaccedilotildees a elas associadas eacute consensual na literatura a elevada taxa de natildeo
adesatildeo destes doentes ao tratamento meacutedico (Hill 2005) na maior parte dos casos
motivada por outros factores para aleacutem dos sintomas depressivos nomeadamente
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
10
percepccedilatildeo dos riscos e efeitos secundaacuterios associados e da sua ineficaacutecia na reduccedilatildeo da
sintomatologia custo econoacutemico dos medicamentos relaccedilatildeo meacutedico-doente
insatisfatoacuteria para o doente falta de apoio social baixa auto-eficaacutecia e controlo e
elevada vulnerabilidade percepcionada (Elliot 2008) Dada a influecircncia destas trecircs
uacuteltimas variaacuteveis psicoloacutegicas noutros aspectos do processo biomeacutedico para aleacutem da
adesatildeo ao tratamento estas seratildeo de seguida abordadas com mais pormenor
213 Auto-eficaacutecia vulnerabilidade e controlo
A auto-eficaacutecia eacute definida como a percepccedilatildeo ou confianccedila da pessoa de que eacute
capaz de executar com sucesso uma determinada tarefa acccedilatildeo ou comportamento
especiacutefico (de forma a concretizar o objectivo desejado) e de exercer controlo sobre
determinados eventos (internos ou externos) como por exemplo os seus sintomas no
caso dos doentes com patologias reumaacuteticas (Bandura 1977 1982 1997 Bandura
OrsquoLeary Taylor Gauthier amp Gossard 1987 Bane Hughes amp McElnay 2006) Neste
sentido este conceito diz respeito natildeo agraves competecircncias efectivas que a pessoa apresenta
mas sim agrave sua percepccedilatildeo sobre o que eacute capaz de fazer ou controlar utilizando essas
competecircncias em determinadas condiccedilotildees (Bandura 1997)
A auto-eficaacutecia constitui por isso uma importante base de acccedilatildeo na medida em
que se a pessoa natildeo acreditar que consegue atingir um determinado objectivo pretendido
atraveacutes das suas acccedilotildees ou comportamentos teraacute pouco incentivo para agir e os seus
esforccedilos e tentativas seratildeo pouco provaacuteveis Eacute por isso necessaacuterio a existecircncia de uma
forte confianccedila nas capacidades do proacuteprio para desenvolver e manter as acccedilotildees
necessaacuterias agrave concretizaccedilatildeo do objectivo desejado De facto as pessoas com uma maior
confianccedila nas suas capacidades percepcionam as tarefas difiacuteceis como desafios a
superar em vez de ameaccedilas que devem evitar conduzindo a um maior interesse
envolvimento esforccedilo e cometimento com elas apesar das adversidades ou obstaacuteculos
(Bandura 1997)
Da mesma forma quanto maior for a confianccedila da pessoa no controlo que pode
exercer sobre determinadas situaccedilotildees que afectam a vida do proacuteprio maior eacute o seu
investimento e persistecircncia nas estrateacutegias ou competecircncias aprendidas ou adquiridas
para reduzir o desconforto e sofrimento implicados (Bandura 1997)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
11
Tendo em conta o referido eacute importante salientar que a auto-eficaacutecia tem efeitos
diversos na medida em que influencia o curso de acccedilatildeo que a pessoa escolhe a
quantidade de esforccedilo investido a persistecircncia e perseveranccedila face aos obstaacuteculos a sua
motivaccedilatildeo e resiliecircncia agrave adversidade o grau em que os objectivos satildeo concretizados e o
bem-estar psicoloacutegico (eg stress ansiedade depressatildeo) (Bandura 1986 1991 1997)
No domiacutenio da doenccedila fiacutesica a auto-eficaacutecia percepcionada tem impacto natildeo soacute
sobre os processos bioloacutegicos como a funccedilatildeo imunitaacuteria a susceptibilidade a bacteacuterias e
infecccedilotildees virais e o desenvolvimento e progressatildeo das doenccedilas (Bandura 1997
Peterson amp Stunkard 1989 Schneiderman McCabe amp Baum 1992 Steptoe amp Appels
1989) mas tambeacutem influencia o recurso aos analgeacutesicos (Bastone amp Kerns 1995) a
adaptaccedilatildeo agrave doenccedila e tratamentos (Bekkers van Knippenberg van den Borne amp van-
Berg-Henegouwen 1996) e o controlo e interpretaccedilatildeo dos sintomas (Cioffi 1991 Litt
1988) Nesta oacuteptica os doentes que acreditam que conseguem exercer algum controlo
sobre a sua dor tendem a controlaacute-la melhor e a interpretar de forma mais positiva os
seus sintomas dolorosos do que aqueles que acreditam que nada podem fazer para
aliviar a dor
No que se refere concretamente agraves doenccedilas reumaacuteticas uma elevada auto-
eficaacutecia parece associar-se a uma melhoria das capacidades funcionais diaacuterias
(Nicassio Wallston Callahan Herbert amp Pincus 1985) e do sono (OrsquoLeary Shoor
Lorig amp Holman 1988) um aumento dos niacuteveis de actividade fiacutesica (Brown amp
Nicassio 1987) e um decreacutescimo da depressatildeo da ansiedade dos niacuteveis de dor do
recurso agraves consultas meacutedicas e da actividade da doenccedila na artrite reumatoacuteide (Holman
amp Lorig 1992 Lefebvre et al 1999 Smarr et al 1997) uma diminuiccedilatildeo da depressatildeo
(Penninx et al 1997) e um melhor confronto com a dor nos pacientes com osteoartrose
(Keefe et al 2004 Keefe Somers amp Martire 2008 Pells et al 2008) uma melhoria
das capacidades funcionais (Council Ahern Follick amp Kline 1988 Lackner
Carosella amp Feuerstein 1996) e do controlo da dor (Council et al 1988) bem como
dos resultados do tratamento (Kores Murphy Rosenthal Elias amp Rosenthal 1985) nos
casos de dor croacutenica e uma diminuiccedilatildeo da intensidade da dor e uma melhoria das
capacidades funcionais nos pacientes diagnosticados com discopatias (Altmaier
Russell Kao Lehmann amp Weinstein 1993 Kaivanto Estlander Moneta amp
Vanharanta 1995)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
12
Num estudo efectuado com pacientes com artrite reumatoacuteide (Lowe et al 2008)
verificou-se que a percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia medeia a relaccedilatildeo entre as estrateacutegias de
confronto utilizadas pelos pacientes e os seus resultados em termos de consequecircncias
emocionais nomeadamente ansiedade e depressatildeo
Importa salientar ainda que pacientes com niacuteveis semelhantes de incapacidade
fiacutesica podem apresentar diferentes consequecircncias a niacutevel funcional dependendo das
suas percepccedilotildees de auto-eficaacutecia (Lorig Chastain Ung Shoor amp Holman 1989
OrsquoLeary et al 1988) Deste modo pacientes com osteoartrose que apresentam uma
incapacidade fiacutesica grave mas que revelam uma elevada percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia
relativamente ao confronto com os sintomas satildeo capazes de viver uma vida activa e
produtiva apesar dos constrangimentos associados agrave doenccedila enquanto outros que
apresentam uma incapacidade miacutenima mas que revelam uma baixa percepccedilatildeo de auto-
eficaacutecia restringem as suas actividades e vivem em permanente desalento e desespero
(Baron Dutil Berkson Lander amp Becker 1987)
O conceito de vulnerabilidade refere-se agrave crenccedila do sujeito de que natildeo possui
formas viaacuteveis de eliminar controlar ou aliviar as fontes de stress (DeVellis amp
Callahan 1993) No caso das doenccedilas reumaacuteticas acontece com frequecircncia que o
doente sente-se vulneraacutevel agrave doenccedila na medida em que natildeo se sente capaz de eliminar
controlar ou aliviar os sintomas e disfuncionalidades a ela associadas percepcionando-
os como inevitaacuteveis (Nicassio et al 1985 Schiaffino amp Revenson 1995)
Estudos revelam que os pacientes com doenccedilas reumaacuteticas e que apresentam
uma elevada vulnerabilidade tendem a reportar niacuteveis mais elevados de dor depressatildeo
ansiedade incapacidade funcional e uma maior actividade da doenccedila (eg Keefe amp
Bonk 1999 Nicassio et al 1993 1985)
Concretamente num estudo realizado com pacientes com artrite reumatoacuteide
(Naidoo amp Pretorius 2006) verificou-se que a vulnerabilidade percepcionada pelos
doentes mediou a relaccedilatildeo entre o total de articulaccedilotildees inchadas e a depressatildeo o nuacutemero
de articulaccedilotildees doridas e a capacidade funcional o total de articulaccedilotildees doridas e a
experiecircncia de dor o total de articulaccedilotildees doridas e a disfuncionalidade percepcionada
No mesmo estudo os pacientes que natildeo se sentiam capazes de controlar a dor e a
disfuncionalidade resultantes da doenccedila experienciaram mais dor e maior
disfuncionalidade Tambeacutem noutro estudo efectuado com doentes com artrite
reumatoacuteide (Hommel Wagner Chaney amp Mullins 2001) foi encontrada a mesma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
13
associaccedilatildeo entre uma maior vulnerabilidade percepcionada e uma maior
disfuncionalidade avaliada pelo cliacutenico
Intimamente associado aos conceitos de vulnerabilidade e de auto-eficaacutecia o
conceito de controlo percepcionado jaacute mencionado eacute definido por Burger (1989) como
ldquoa capacidade percepcionada pela pessoa para modificar ou influenciar de forma
significativa as consequecircncias dos eventosrdquo
Alguns teoacutericos procedem agrave distinccedilatildeo entre controlo percepcionado primaacuterio e
secundaacuterio sendo que o primeiro define os esforccedilos efectuados para modificar uma
determinada realidade existente enquanto o segundo refere-se agrave adaptaccedilatildeo a essa mesma
realidade e agrave diminuiccedilatildeo do seu impacto emocional negativo (Rothbaum Weisz amp
Snyder 1982)
De acordo com Bandura (1997) o controlo percepcionado sobre as situaccedilotildees que
afectam a vida do proacuteprio permite a regulaccedilatildeo dos seus estados emocionais atraveacutes da
diminuiccedilatildeo dos estados emocionais negativos e do aumento dos estados emocionais
positivos
Ainda relativamente agraves consequecircncias do controlo percepcionado estudos
revelam que as pessoas que apresentam uma maior percepccedilatildeo de controlo sobre
estiacutemulos dolorosos tecircm uma menor activaccedilatildeo autonoacutemica e menos prejuiacutezos na
capacidade de execuccedilatildeo do que aquelas que embora sujeitas agrave mesma estimulaccedilatildeo
dolorosa apresentam uma reduzida percepccedilatildeo de controlo (Geer Davison amp Gatchel
1970 Glass Singer Leonard Krantz amp Cummings 1973)
No caso particular das doenccedilas reumaacuteticas estudos mostram que um maior
controlo percepcionado sobre a doenccedila e os sintomas encontra-se associado a uma
adaptaccedilatildeo positiva (Affleck Tennen Pfeiffer amp Fifield 1987a Nicassio et al 1985
Westbrook Gething amp Bradbury 1987) e a uma diminuiccedilatildeo dos sintomas fiacutesicos
experienciados (Todrank Heth Schapira amp Nahir 2004) nas doenccedilas reumaacuteticas de
forma geral e a uma diminuiccedilatildeo da dor no caso particular da artrite reumatoacuteide
(Affleck Tennen Urrows amp Higgins 1992 Tennen Affleck Urrows Higgins amp
Mendola 1992) Contudo segundo Felton e Revenson (1984) os pacientes com artrite
reumatoacuteide tendem a percepcionar um baixo controlo sobre a sua doenccedila que por sua
vez acelera a sua progressatildeo negativa (Schneiderman et al 1992 Steptoe amp Appels
1989)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
14
214 Importacircncia da intervenccedilatildeo psicoloacutegica
Os aspectos referidos nas duas secccedilotildees anteriores reflectem a estreita relaccedilatildeo
existente entre os factores somaacuteticos e os factores psicoloacutegicos nas doenccedilas reumaacuteticas
apresentadas e evidenciam a relevacircncia e utilidade do papel que a Psicologia da Doenccedila
pode e deve desempenhar em colaboraccedilatildeo com as especialidades da Medicina na
adaptaccedilatildeo destes doentes agrave sua doenccedila e no confronto com os seus sintomas somaacuteticos e
psicoloacutegicos (Astin 2004 Astin Beckner Soeken Hochberg amp Berman 2002 Huyser
amp Parker 2002 Young 1998)
O crescente interesse que tem havido pelo papel da intervenccedilatildeo psicoloacutegica nas
doenccedilas reumaacuteticas descritas e seus sintomas associados (eg Nicholas et al 2012
Parker Iverson Smarr amp Stucky-Ropp 1993 Young 1998) tem sido motivado pelas
seguintes constataccedilotildees
a evoluccedilatildeo e progressatildeo cliacutenica destas patologias satildeo pelo menos
parcialmente dependentes de factores psicoloacutegicos e mesmo nos casos de
incapacidade permanente e severa em que apenas eacute possiacutevel uma
recuperaccedilatildeo parcial os factores psicoloacutegicos influenciam o grau em que essa
recuperaccedilatildeo funcional eacute concretizada (Bandura 1997)
nalgumas doenccedilas como eacute o caso da osteoartrose a progressatildeo da doenccedila
natildeo pode ser alterada atraveacutes do tratamento meacutedico (Brauner amp Skosey
1985)
nalguns casos a eficaacutecia da intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional no confronto
dos sintomas do sujeito eacute apenas parcial (Pimm amp Weinman 1998)
a intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional natildeo resulta com todos os pacientes na
medida em que muitos natildeo respondem adequadamente ao tratamento
meacutedico sendo mais eficaz nesses casos uma abordagem multimodal que
combina a intervenccedilatildeo meacutedica com a intervenccedilatildeo psicoloacutegica (Crook amp
Tunks 1996 Dziedzic Hill Porcheret amp Croft 2009)
Nesta oacuteptica e de acordo com Keefe et al (2008) as intervenccedilotildees psicoloacutegicas
particularmente as estrateacutegias de confronto da dor e as estrateacutegias cognitivo-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
15
comportamentais tecircm mostrado ser eficazes nos casos em que a abordagem biomeacutedica
tradicional natildeo funcionou
Tambeacutem num estudo efectuado com cinquenta e trecircs pacientes com artrite
reumatoacuteide (Sharpe et al 2001) verificou-se que a combinaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo
cognitivo-comportamental focada no treino de estrateacutegias de confronto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz na melhoria da sintomatologia depressiva e fiacutesica
(envolvimento das articulaccedilotildees) e na diminuiccedilatildeo da inflamaccedilatildeo comparativamente agrave
utilizaccedilatildeo do tratamento meacutedico como uacutenica forma de intervenccedilatildeo com estes pacientes
Eacute importante referir ainda os resultados revelados por outro estudo (Evers
Kraaimaat van Riel amp de Jong 2002) realizado com sessenta e quatro pacientes
diagnosticados haacute menos de dois anos com artrite reumatoacuteide os quais evidenciaram
que a utilizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo cognitivo-comportamental que integrou
componentes de intervenccedilatildeo comportamental e psicossocial em conjunto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz do que a utilizaccedilatildeo uacutenica do tratamento meacutedico
convencional na reduccedilatildeo da fadiga depressatildeo e vulnerabilidade bem como no aumento
do apoio social do confronto com a doenccedila e do cumprimento da medicaccedilatildeo
De acordo com os estudos referidos torna-se assim importante o recurso agrave
intervenccedilatildeo psicoloacutegica nomeadamente da Psicologia da Doenccedila como complemento
do tratamento meacutedico com os pacientes que apresentam as patologias descritas na
secccedilatildeo 211 de forma a por um lado diminuir a percepccedilatildeo de vulnerabilidade e
aumentar a percepccedilatildeo de controlo e de auto-eficaacutecia sobre a doenccedila eou os sintomas
somaacuteticos e psicoloacutegicos e por outro lado diminuir a sintomatologia fiacutesica e
psicoloacutegica percepcionada pelos doentes
22 Definiccedilatildeo de Psicologia da Doenccedila
A Psicologia da Doenccedila eacute definida como ldquoo conjunto de teorizaccedilotildees e estudos
sobre as representaccedilotildees crenccedilas ou significaccedilotildees das pessoas sem formaccedilatildeo meacutedica ou
parameacutedica acerca da doenccedila (fiacutesica orgacircnica) e dos processos de doenccedilardquo (Joyce-
Moniz amp Barros 2004)
Natildeo quer isto significar que a Psicologia da Doenccedila consiste apenas numa
disciplina explicativa das ideias subjectivas do doente mas eacute sobretudo uma psicologia
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
16
pragmaacutetica e interventiva na medida em que propotildee modos de intervenccedilatildeo para ajudar o
doente no confronto e adaptaccedilatildeo ao processo de doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2004
2005)
Neste sentido as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila podem associar-se a um
tratamento meacutedico curativo visando a eliminaccedilatildeo da doenccedila e o restabelecimento da
sauacutede nos processos agudos ou a um acompanhamento meacutedico paliativo visando a
adaptaccedilatildeo da pessoa agrave doenccedila e agraves suas consequecircncias com o miacutenimo possiacutevel de
incoacutemodo e sofrimento nos processos croacutenicos e terminais (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Em ambos os casos as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila tecircm lugar no
contexto geral dos cuidados de sauacutede servindo como complemento agraves intervenccedilotildees
biomeacutedicas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Dirigida agrave complexidade multiplicidade e variaccedilatildeo do pensamento e do
comportamento do doente a Psicologia da Doenccedila eacute contudo uma disciplina recente
cuja literatura eacute vasta controversa expansiva e desarrumada apoiando-se mais na
casuiacutestica cliacutenica do que em estudos empiacutericos experimentalmente controlados (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
23 Abordagem desenvolvimentista
231 Psicologia da Doenccedila e significaccedilotildees de doenccedila
Tal como referido a Psicologia da Doenccedila fundamenta-se nas significaccedilotildees do
doente leigo em assuntos biomeacutedicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Neste sentido a Psicologia da Doenccedila natildeo se diferencia das outras disciplinas
psicoloacutegicas fundamentadas nas significaccedilotildees ideias crenccedilas representaccedilotildees
interpretaccedilotildees ou explicaccedilotildees das pessoas (Joyce-Moniz amp Barros 2004) termos
utilizados para designar as ldquoactividades cognitivas que visam interpretar ou explicar a
realidade e que tecircm como objectivo fenomenoloacutegico dar significado agrave experiecircncia
imediata vivida antecipada ou transcendenterdquo (Joyce-Moniz amp Reis 1991 cit por Reis
amp Fradique 2002)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
17
No caso da Psicologia da Doenccedila estas significaccedilotildees reportam-se ao processo de
doenccedila e podem exercer uma influecircncia significativa na geraccedilatildeo evoluccedilatildeo e confronto
com os processos biomeacutedicos bem como na adesatildeo ao tratamento meacutedico e na vivecircncia
dos processos emocionais concomitantes (Groarke Curtis Coughlan amp Gsel 2005
Rodin amp Salovery 1989 cit por Reis amp Fradique 2002 Taylor 1990 cit por Reis amp
Fradique 2002 Friedman 1991 cit por Reis amp Fradique 2002 Hafen Frandsen
Karren amp Hooker 1992 cit por Reis amp Fradique 2002 Baum amp Posluszny 1999 cit
por Reis amp Fradique 2002)
Neste sentido na medida em que as ideias ou significaccedilotildees dos doentes
assumem um caraacutecter mais vivido experiencial e revestido de sofrimento pode
considerar-se que a Psicologia da Doenccedila mais do que qualquer outra disciplina
psicoloacutegica lida com significaccedilotildees quentes porque despertam emoccedilotildees ou tecircm um
significado emocional (Leventhal et al 2001 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Concretamente quando pensa na doenccedila a pessoa tende a manifestar emoccedilotildees de stress
ansiedade disforia ou coacutelera ou sentimentos de apreensatildeo medo tristeza desespero ou
hostilidade Contudo satildeo tambeacutem consideradas em Psicologia da Doenccedila as
significaccedilotildees mais frias isto eacute que suscitam emoccedilotildees e sentimentos menos
pronunciados e intensos (Joyce-Moniz amp Barros 2004 2005)
Significaccedilotildees negativas sobre ameaccedilas agrave sauacutede vulnerabilidade a certas doenccedilas
identificaccedilatildeo da doenccedila e das suas causas antecipaccedilatildeo dos sintomas e da morte e
significaccedilotildees sobre o confronto e adaptaccedilatildeo agrave doenccedila tratamento e cura tecircm sido as
mais estudadas em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Por exemplo o modelo de Howard Leventhal (eg 1975 cit por Joyce-Moniz
amp Barros 2005 Leventhal 1982 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Leventhal amp
Difenbach 1991 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Pimm amp Weinman 1998) de
auto-regulaccedilatildeo das significaccedilotildees ou representaccedilotildees leigas conotadas com a doenccedila
sugere como mais relevantes para estudo e operacionalizaccedilatildeo cinco sistemas de
significaccedilotildees sobre doenccedila os quais o autor designa por atributos de representaccedilotildees da
doenccedila
Identificaccedilatildeo e nomeaccedilatildeo da doenccedila e dos sintomas consequentes
Causas da doenccedila e forma de a contrair
Duraccedilatildeo do processo de doenccedila
Consequecircncias da doenccedila em termos de sintomas e sequelas
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
18
Controlabilidade da doenccedila envolvendo o seu confronto tratamento
recuperaccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo ao processo
Concretamente no que se refere agraves doenccedilas reumaacuteticas uma vasta literatura tem
sido dirigida ao estudo das significaccedilotildees dos doentes com estas patologias (Pimm amp
Weinman 1998)
Por exemplo num estudo efectuado por Hampson Glasgow e Zeiss (1994)
dirigido agraves representaccedilotildees da doenccedila dos pacientes com osteoartrose verificou-se que
75 dos pacientes percepcionavam a doenccedila como moderadamente seacuteria incuraacutevel
(75 acreditavam que a cura era improvaacutevel) croacutenica (93 esperavam ter a doenccedila
permanentemente) e com sintomas imprevisiacuteveis (81 referiam que a dor variava
diariamente) 94 da amostra acreditavam que era importante prevenir o agravamento
da doenccedila atraveacutes do seu controlo De acordo com Hampson Glasgow e Zeiss (1994) a
percepccedilatildeo da doenccedila como croacutenica e seacuteria (identidade bem estabelecida e consequecircncias
significativas) e a crenccedila na importacircncia dos tratamentos influenciam a adesatildeo destes
pacientes ao tratamento meacutedico e o recurso a comportamentos ou estrateacutegias de auto-
confronto com a doenccedila Segundo os mesmos autores a percepccedilatildeo de uma maior
intensidade da doenccedila em termos de sintomatologia estaacute associada nos doentes com
osteoartrose a um maior recurso a estrateacutegias de auto-confronto a uma maior utilizaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede e a uma pior qualidade de vida em termos de funcionalidade
fiacutesica limitaccedilotildees e dor
No que se reporta agrave artrite reumatoacuteide num estudo realizado por Pimm Byron e
Curson (1995) com noventa pacientes que apresentavam esta doenccedila verificou-se que
as consequecircncias da doenccedila percepcionadas como mais salientes consistiam na dor
fadiga dificuldades no sono rigidez das articulaccedilotildees e perda da forccedila
Noutros dois estudos efectuados com pacientes com artrite reumatoacuteide
verificou-se que os doentes referiam a dor as limitaccedilotildees e a perda de independecircncia
como os aspectos da doenccedila percepcionados como mais stressantes (van Lankveld
vanrsquot Pad Bosch van de Putte Naring amp der Steak 1994)
Nos estudos dirigidos agrave atribuiccedilatildeo de causalidade nos pacientes com artrite
reumatoacuteide Affleck Tennen Pfeiffer e Fifield (1987b) revelaram que os pacientes com
artrite reumatoacuteide tendem a reportar um conjunto de causas para a sua doenccedila
(hereditariedade-347 factor auto-imune-244 comportamento do proacuteprio-228
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
19
stress-228) as quais natildeo aparecem relacionadas com a capacidade funcional ou a
adaptaccedilatildeo psicoloacutegica agrave doenccedila Contudo os pacientes que natildeo satildeo capazes de
identificar nenhuma causa para a sua artrite reumatoacuteide tendem a apresentar uma maior
vulnerabilidade agrave doenccedila bem como uma pior capacidade funcional e adaptaccedilatildeo
psicoloacutegica agrave doenccedila
Numa perspectiva interventiva da Psicologia da Doenccedila o profissional centra-se
assim nas ideias ou significaccedilotildees que a pessoa tem acerca da sua doenccedila sintomas
causas e evoluccedilatildeo ainda que estas concepccedilotildees natildeo tenham validade do ponto de vista
biomeacutedico Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoquanto mais subjectivamente
individualista e idiossincraacutetico for o pensamento do doente tanto mais o cuidador teraacute
de se libertar das suas ideias para se abrir agraves do doenterdquo que por sua vez podem ser
influenciadas pela sua exposiccedilatildeo aos conhecimentos mais biomeacutedicos ou agrave
fenomenologia e cultura popular
A importacircncia da centraccedilatildeo nas significaccedilotildees subjectivas do doente baseia-se na
evidecircncia de que nem todas as ideias sobre a doenccedila e os seus processos biomeacutedicos
concomitantes satildeo adaptadas independentemente das suas raiacutezes populares ou
biomeacutedicas motivo pelo qual a Psicologia da Doenccedila se serve de metodologias que tecircm
como propoacutesito a activaccedilatildeo no doente de significaccedilotildees mais adaptadas que por sua vez
conduzam a comportamentos e emoccedilotildees adaptadas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
232 Hierarquias de significaccedilotildees de doenccedila
Como psicologia dirigida agraves significaccedilotildees individuais do doente a Psicologia da
Doenccedila pressupotildee a existecircncia de uma forma de arrumar conceptualmente e classificar
operacionalmente essas significaccedilotildees (Joyce-Moniz amp Barros 2004) Sendo a maior
parte dos modelos em Psicologia da Doenccedila modelos cognitivistas assentam sobretudo
no estabelecimento de uma hierarquia estrutural (Figura 7) que integra desde
significaccedilotildees mais imediatas superficiais concretas da realidade e por isso mais
expliacutecitas (eg sensaccedilotildees somaacuteticas estranhas eou incoacutemodas) ateacute significaccedilotildees mais
reflexivas profundas e abstractas e impliacutecitas (eg atribuiccedilatildeo de gravidade agrave doenccedila
auto-atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade agrave doenccedila) (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
20
Para aleacutem disso na maioria destes modelos cognitivistas as significaccedilotildees satildeo
classificadas em termos deterministas de dentro para fora ou do centro para a periferia
sendo que a intervenccedilatildeo estaacute orientada por este determinismo Deste modo eacute necessaacuterio
descobrir as significaccedilotildees mais profundas ou regularizar as intermeacutedias para actuar
sobre a desordem das crenccedilas superficiais e chegar assim ao comportamento adaptado
Noutros modelos ainda as significaccedilotildees satildeo classificadas de fora para dentro neste
mesmo esquema de hierarquia estrutural (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Figura 7 Hierarquia estrutural das significaccedilotildees Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Poreacutem segundo Joyce-Moniz e Barros (2004) esta hierarquizaccedilatildeo
determiniacutestica de estruturas de significaccedilatildeo de dentro para fora ou de fora para dentro
peca pela sua dialeacutectica num soacute sentido na medida em que segundo estes autores a
dialeacutectica dos processos de doenccedila natildeo seraacute soacute a do impliacutecito que manda no expliacutecito
ou vice-versa Assim contrariamente aos modelos cognitivistas nos modelos
desenvolvimentistas as significaccedilotildees satildeo classificadas em termos dialeacutecticos de
diferenciaccedilatildeo e integraccedilatildeo de significaccedilotildees ou seja pela ordem como foram adquiridas
durante o desenvolvimento psicoloacutegico e pela preponderacircncia que exercem sobre outras
significaccedilotildees na conduccedilatildeo das vivecircncias ou experiecircncias do doente (Joyce-Moniz amp
Barros 2004)
Deste modo a mesma pessoa pode aceder ao longo do tempo do seu
desenvolvimento a niacuteveis diferentes de significaccedilatildeo sobre a doenccedila e os seus processos
de forma ordenada (1ordm 2ordm 3ordm etc) e inclusiva (3ordm conteacutem o 2ordm e o 1ordm 2ordm conteacutem o 1ordm) tal
como se encontra representado na Figura 8 Isto eacute a ordem de acesso aos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
21
niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento
psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma
sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem
saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo
niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel
mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou
o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das
significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos
segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees
mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar
a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e
por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)
O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus
processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos
desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou
sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de
doenccedila
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
8
As discopatias representam as patologias dos discos intervertebrais (localizados
entre as veacutertebras que formam a coluna vertebral) e incluem as heacuternias discais e as
protrusotildees discais as quais consistem na degenerescecircncia dos discos intervertebrais A
protrusatildeo discal caracteriza-se pelo aparecimento de fissuras no disco intervertebral
levando ao seu abaulamento (Figura 6B) podendo evoluir para uma situaccedilatildeo de heacuternia
na qual se verifica jaacute a ruptura do disco intervertebral (Figura 6C) Esta situaccedilatildeo cliacutenica
apresenta geralmente uma maior gravidade que a primeira afectando igualmente os
dois sexos e sendo a faixa etaacuteria dos 30 aos 50 anos a mais frequentemente atingida
(Queiroz 2002)
A B C
212 Sintomatologia fiacutesica e psicoloacutegica das patologias implicadas
A dor predomina nestas patologias reumaacuteticas (McCabe 2004) e surge
habitualmente associada a sintomas de fadiga rigidez inchaccedilo e deformaccedilotildees
sobretudo nas doenccedilas reumaacuteticas inflamatoacuterias croacutenicas e sisteacutemicas com predomiacutenio
articular e nas osteoartroses (eg Belza 1996 Gladman 2008 Power Badley French
Wall amp Hawker 2008) a alteraccedilotildees da sensibilidade e fraqueza muscular
principalmente nas osteoartroses e nas discopatias (eg Deyo Loeser amp Bigos 1990)
e agrave perda de funccedilatildeo das articulaccedilotildees (eg Arokoski Haara Helminen amp Arokoski
2004) os quais condicionam por sua vez o bem-estar e a qualidade de vida do paciente
(eg Kose amp Otman 2004 Treharne Lyons Booth amp Kitas 2007) limitando a sua
capacidade para tomar conta do proacuteprio e para efectuar as actividades diaacuterias desde a
Figura 6 A disco intervertebral normal B protrusatildeo discal C heacuternia discal
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
9
ida agraves compras agraves tarefas relacionadas com a lida domeacutestica (Yelin Lubeck Holman amp
Epstein 1987) Para aleacutem da perda da funcionalidade e da autonomia (Archenholtz
Burckhardt amp Segesten 1999) outras alteraccedilotildees acrescentam sofrimento psicoloacutegico
(eg Dickens McGowan Clark-Carter amp Creed 2002 Kose Demir Arikan amp
Palaoglu 2003 Rosemann et al 2007) ao utente nomeadamente diminuiccedilatildeo da auto-
estima decorrente da modificaccedilatildeo da imagem corporal (Callin 1995) perturbaccedilotildees do
sono (eg Moldofsky Lue amp Saskin 1987) alteraccedilotildees nos domiacutenios sexual (Blake
Maisiak Alarcon Holley amp Brown 1988) laboral (eg Young et al 2002) familiar
(Grant Foster Wright Barlow amp Cullen 2004) e social (Cornell amp Oliver 2004) De
facto o doente com patologia reumaacutetica sente-se frequentemente limitado nos seus
contactos com amigos ou familiares (DeVellis Revenson amp Blalock 1997) na sua
capacidade para trabalhar (Gignac Cao Lacaille Anis amp Badley 2008) e nas
actividades sexuais e recreativas (Evers Kraaimaat Geenen amp Bijlsman 1997 Hall et
al 2008) Estes aspectos satildeo muitas vezes geradores de emoccedilotildees negativas que por
sua vez influenciam a vivecircncia subjectiva da doenccedila Concretamente o doente tende a
manifestar com frequecircncia revolta raiva coacutelera ansiedade eou depressatildeo os quais natildeo
soacute se reflectem na interacccedilatildeo com os outros como podem influenciar de forma
negativa a sintomatologia a progressatildeo da doenccedila e o proacuteprio investimento do utente
no seu tratamento e controlo dos sintomas
Sabe-se por exemplo que as emoccedilotildees de ansiedade e raiva estatildeo associadas a
um aumento da incapacidade funcional (eg Hagglund Haley Reveille amp Alarcoacuten
1989) e da dor percepcionada (Burns 1997 Merskey 1996)
Da mesma forma os sintomas depressivos tornam o doente mais vulneraacutevel agraves
frustraccedilotildees e incapacidades funcionais decorrentes da doenccedila e aos seus sintomas
fiacutesicos particularmente agrave dor traduzindo-se na exacerbaccedilatildeo da intensidade
percepcionada dos seus sintomas dolorosos a qual agrava o sofrimento fiacutesico do doente
(Queiroz 1996a) Por outro lado a perda de esperanccedila do doente deprimido
relativamente ao tratamento tende a prejudicar a sua adesatildeo a este impedindo desta
forma a evoluccedilatildeo positiva da sua doenccedila reumaacutetica (Queiroz 1996a)
De facto apesar do sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico implicado nestas doenccedilas e
as severas limitaccedilotildees a elas associadas eacute consensual na literatura a elevada taxa de natildeo
adesatildeo destes doentes ao tratamento meacutedico (Hill 2005) na maior parte dos casos
motivada por outros factores para aleacutem dos sintomas depressivos nomeadamente
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
10
percepccedilatildeo dos riscos e efeitos secundaacuterios associados e da sua ineficaacutecia na reduccedilatildeo da
sintomatologia custo econoacutemico dos medicamentos relaccedilatildeo meacutedico-doente
insatisfatoacuteria para o doente falta de apoio social baixa auto-eficaacutecia e controlo e
elevada vulnerabilidade percepcionada (Elliot 2008) Dada a influecircncia destas trecircs
uacuteltimas variaacuteveis psicoloacutegicas noutros aspectos do processo biomeacutedico para aleacutem da
adesatildeo ao tratamento estas seratildeo de seguida abordadas com mais pormenor
213 Auto-eficaacutecia vulnerabilidade e controlo
A auto-eficaacutecia eacute definida como a percepccedilatildeo ou confianccedila da pessoa de que eacute
capaz de executar com sucesso uma determinada tarefa acccedilatildeo ou comportamento
especiacutefico (de forma a concretizar o objectivo desejado) e de exercer controlo sobre
determinados eventos (internos ou externos) como por exemplo os seus sintomas no
caso dos doentes com patologias reumaacuteticas (Bandura 1977 1982 1997 Bandura
OrsquoLeary Taylor Gauthier amp Gossard 1987 Bane Hughes amp McElnay 2006) Neste
sentido este conceito diz respeito natildeo agraves competecircncias efectivas que a pessoa apresenta
mas sim agrave sua percepccedilatildeo sobre o que eacute capaz de fazer ou controlar utilizando essas
competecircncias em determinadas condiccedilotildees (Bandura 1997)
A auto-eficaacutecia constitui por isso uma importante base de acccedilatildeo na medida em
que se a pessoa natildeo acreditar que consegue atingir um determinado objectivo pretendido
atraveacutes das suas acccedilotildees ou comportamentos teraacute pouco incentivo para agir e os seus
esforccedilos e tentativas seratildeo pouco provaacuteveis Eacute por isso necessaacuterio a existecircncia de uma
forte confianccedila nas capacidades do proacuteprio para desenvolver e manter as acccedilotildees
necessaacuterias agrave concretizaccedilatildeo do objectivo desejado De facto as pessoas com uma maior
confianccedila nas suas capacidades percepcionam as tarefas difiacuteceis como desafios a
superar em vez de ameaccedilas que devem evitar conduzindo a um maior interesse
envolvimento esforccedilo e cometimento com elas apesar das adversidades ou obstaacuteculos
(Bandura 1997)
Da mesma forma quanto maior for a confianccedila da pessoa no controlo que pode
exercer sobre determinadas situaccedilotildees que afectam a vida do proacuteprio maior eacute o seu
investimento e persistecircncia nas estrateacutegias ou competecircncias aprendidas ou adquiridas
para reduzir o desconforto e sofrimento implicados (Bandura 1997)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
11
Tendo em conta o referido eacute importante salientar que a auto-eficaacutecia tem efeitos
diversos na medida em que influencia o curso de acccedilatildeo que a pessoa escolhe a
quantidade de esforccedilo investido a persistecircncia e perseveranccedila face aos obstaacuteculos a sua
motivaccedilatildeo e resiliecircncia agrave adversidade o grau em que os objectivos satildeo concretizados e o
bem-estar psicoloacutegico (eg stress ansiedade depressatildeo) (Bandura 1986 1991 1997)
No domiacutenio da doenccedila fiacutesica a auto-eficaacutecia percepcionada tem impacto natildeo soacute
sobre os processos bioloacutegicos como a funccedilatildeo imunitaacuteria a susceptibilidade a bacteacuterias e
infecccedilotildees virais e o desenvolvimento e progressatildeo das doenccedilas (Bandura 1997
Peterson amp Stunkard 1989 Schneiderman McCabe amp Baum 1992 Steptoe amp Appels
1989) mas tambeacutem influencia o recurso aos analgeacutesicos (Bastone amp Kerns 1995) a
adaptaccedilatildeo agrave doenccedila e tratamentos (Bekkers van Knippenberg van den Borne amp van-
Berg-Henegouwen 1996) e o controlo e interpretaccedilatildeo dos sintomas (Cioffi 1991 Litt
1988) Nesta oacuteptica os doentes que acreditam que conseguem exercer algum controlo
sobre a sua dor tendem a controlaacute-la melhor e a interpretar de forma mais positiva os
seus sintomas dolorosos do que aqueles que acreditam que nada podem fazer para
aliviar a dor
No que se refere concretamente agraves doenccedilas reumaacuteticas uma elevada auto-
eficaacutecia parece associar-se a uma melhoria das capacidades funcionais diaacuterias
(Nicassio Wallston Callahan Herbert amp Pincus 1985) e do sono (OrsquoLeary Shoor
Lorig amp Holman 1988) um aumento dos niacuteveis de actividade fiacutesica (Brown amp
Nicassio 1987) e um decreacutescimo da depressatildeo da ansiedade dos niacuteveis de dor do
recurso agraves consultas meacutedicas e da actividade da doenccedila na artrite reumatoacuteide (Holman
amp Lorig 1992 Lefebvre et al 1999 Smarr et al 1997) uma diminuiccedilatildeo da depressatildeo
(Penninx et al 1997) e um melhor confronto com a dor nos pacientes com osteoartrose
(Keefe et al 2004 Keefe Somers amp Martire 2008 Pells et al 2008) uma melhoria
das capacidades funcionais (Council Ahern Follick amp Kline 1988 Lackner
Carosella amp Feuerstein 1996) e do controlo da dor (Council et al 1988) bem como
dos resultados do tratamento (Kores Murphy Rosenthal Elias amp Rosenthal 1985) nos
casos de dor croacutenica e uma diminuiccedilatildeo da intensidade da dor e uma melhoria das
capacidades funcionais nos pacientes diagnosticados com discopatias (Altmaier
Russell Kao Lehmann amp Weinstein 1993 Kaivanto Estlander Moneta amp
Vanharanta 1995)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
12
Num estudo efectuado com pacientes com artrite reumatoacuteide (Lowe et al 2008)
verificou-se que a percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia medeia a relaccedilatildeo entre as estrateacutegias de
confronto utilizadas pelos pacientes e os seus resultados em termos de consequecircncias
emocionais nomeadamente ansiedade e depressatildeo
Importa salientar ainda que pacientes com niacuteveis semelhantes de incapacidade
fiacutesica podem apresentar diferentes consequecircncias a niacutevel funcional dependendo das
suas percepccedilotildees de auto-eficaacutecia (Lorig Chastain Ung Shoor amp Holman 1989
OrsquoLeary et al 1988) Deste modo pacientes com osteoartrose que apresentam uma
incapacidade fiacutesica grave mas que revelam uma elevada percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia
relativamente ao confronto com os sintomas satildeo capazes de viver uma vida activa e
produtiva apesar dos constrangimentos associados agrave doenccedila enquanto outros que
apresentam uma incapacidade miacutenima mas que revelam uma baixa percepccedilatildeo de auto-
eficaacutecia restringem as suas actividades e vivem em permanente desalento e desespero
(Baron Dutil Berkson Lander amp Becker 1987)
O conceito de vulnerabilidade refere-se agrave crenccedila do sujeito de que natildeo possui
formas viaacuteveis de eliminar controlar ou aliviar as fontes de stress (DeVellis amp
Callahan 1993) No caso das doenccedilas reumaacuteticas acontece com frequecircncia que o
doente sente-se vulneraacutevel agrave doenccedila na medida em que natildeo se sente capaz de eliminar
controlar ou aliviar os sintomas e disfuncionalidades a ela associadas percepcionando-
os como inevitaacuteveis (Nicassio et al 1985 Schiaffino amp Revenson 1995)
Estudos revelam que os pacientes com doenccedilas reumaacuteticas e que apresentam
uma elevada vulnerabilidade tendem a reportar niacuteveis mais elevados de dor depressatildeo
ansiedade incapacidade funcional e uma maior actividade da doenccedila (eg Keefe amp
Bonk 1999 Nicassio et al 1993 1985)
Concretamente num estudo realizado com pacientes com artrite reumatoacuteide
(Naidoo amp Pretorius 2006) verificou-se que a vulnerabilidade percepcionada pelos
doentes mediou a relaccedilatildeo entre o total de articulaccedilotildees inchadas e a depressatildeo o nuacutemero
de articulaccedilotildees doridas e a capacidade funcional o total de articulaccedilotildees doridas e a
experiecircncia de dor o total de articulaccedilotildees doridas e a disfuncionalidade percepcionada
No mesmo estudo os pacientes que natildeo se sentiam capazes de controlar a dor e a
disfuncionalidade resultantes da doenccedila experienciaram mais dor e maior
disfuncionalidade Tambeacutem noutro estudo efectuado com doentes com artrite
reumatoacuteide (Hommel Wagner Chaney amp Mullins 2001) foi encontrada a mesma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
13
associaccedilatildeo entre uma maior vulnerabilidade percepcionada e uma maior
disfuncionalidade avaliada pelo cliacutenico
Intimamente associado aos conceitos de vulnerabilidade e de auto-eficaacutecia o
conceito de controlo percepcionado jaacute mencionado eacute definido por Burger (1989) como
ldquoa capacidade percepcionada pela pessoa para modificar ou influenciar de forma
significativa as consequecircncias dos eventosrdquo
Alguns teoacutericos procedem agrave distinccedilatildeo entre controlo percepcionado primaacuterio e
secundaacuterio sendo que o primeiro define os esforccedilos efectuados para modificar uma
determinada realidade existente enquanto o segundo refere-se agrave adaptaccedilatildeo a essa mesma
realidade e agrave diminuiccedilatildeo do seu impacto emocional negativo (Rothbaum Weisz amp
Snyder 1982)
De acordo com Bandura (1997) o controlo percepcionado sobre as situaccedilotildees que
afectam a vida do proacuteprio permite a regulaccedilatildeo dos seus estados emocionais atraveacutes da
diminuiccedilatildeo dos estados emocionais negativos e do aumento dos estados emocionais
positivos
Ainda relativamente agraves consequecircncias do controlo percepcionado estudos
revelam que as pessoas que apresentam uma maior percepccedilatildeo de controlo sobre
estiacutemulos dolorosos tecircm uma menor activaccedilatildeo autonoacutemica e menos prejuiacutezos na
capacidade de execuccedilatildeo do que aquelas que embora sujeitas agrave mesma estimulaccedilatildeo
dolorosa apresentam uma reduzida percepccedilatildeo de controlo (Geer Davison amp Gatchel
1970 Glass Singer Leonard Krantz amp Cummings 1973)
No caso particular das doenccedilas reumaacuteticas estudos mostram que um maior
controlo percepcionado sobre a doenccedila e os sintomas encontra-se associado a uma
adaptaccedilatildeo positiva (Affleck Tennen Pfeiffer amp Fifield 1987a Nicassio et al 1985
Westbrook Gething amp Bradbury 1987) e a uma diminuiccedilatildeo dos sintomas fiacutesicos
experienciados (Todrank Heth Schapira amp Nahir 2004) nas doenccedilas reumaacuteticas de
forma geral e a uma diminuiccedilatildeo da dor no caso particular da artrite reumatoacuteide
(Affleck Tennen Urrows amp Higgins 1992 Tennen Affleck Urrows Higgins amp
Mendola 1992) Contudo segundo Felton e Revenson (1984) os pacientes com artrite
reumatoacuteide tendem a percepcionar um baixo controlo sobre a sua doenccedila que por sua
vez acelera a sua progressatildeo negativa (Schneiderman et al 1992 Steptoe amp Appels
1989)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
14
214 Importacircncia da intervenccedilatildeo psicoloacutegica
Os aspectos referidos nas duas secccedilotildees anteriores reflectem a estreita relaccedilatildeo
existente entre os factores somaacuteticos e os factores psicoloacutegicos nas doenccedilas reumaacuteticas
apresentadas e evidenciam a relevacircncia e utilidade do papel que a Psicologia da Doenccedila
pode e deve desempenhar em colaboraccedilatildeo com as especialidades da Medicina na
adaptaccedilatildeo destes doentes agrave sua doenccedila e no confronto com os seus sintomas somaacuteticos e
psicoloacutegicos (Astin 2004 Astin Beckner Soeken Hochberg amp Berman 2002 Huyser
amp Parker 2002 Young 1998)
O crescente interesse que tem havido pelo papel da intervenccedilatildeo psicoloacutegica nas
doenccedilas reumaacuteticas descritas e seus sintomas associados (eg Nicholas et al 2012
Parker Iverson Smarr amp Stucky-Ropp 1993 Young 1998) tem sido motivado pelas
seguintes constataccedilotildees
a evoluccedilatildeo e progressatildeo cliacutenica destas patologias satildeo pelo menos
parcialmente dependentes de factores psicoloacutegicos e mesmo nos casos de
incapacidade permanente e severa em que apenas eacute possiacutevel uma
recuperaccedilatildeo parcial os factores psicoloacutegicos influenciam o grau em que essa
recuperaccedilatildeo funcional eacute concretizada (Bandura 1997)
nalgumas doenccedilas como eacute o caso da osteoartrose a progressatildeo da doenccedila
natildeo pode ser alterada atraveacutes do tratamento meacutedico (Brauner amp Skosey
1985)
nalguns casos a eficaacutecia da intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional no confronto
dos sintomas do sujeito eacute apenas parcial (Pimm amp Weinman 1998)
a intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional natildeo resulta com todos os pacientes na
medida em que muitos natildeo respondem adequadamente ao tratamento
meacutedico sendo mais eficaz nesses casos uma abordagem multimodal que
combina a intervenccedilatildeo meacutedica com a intervenccedilatildeo psicoloacutegica (Crook amp
Tunks 1996 Dziedzic Hill Porcheret amp Croft 2009)
Nesta oacuteptica e de acordo com Keefe et al (2008) as intervenccedilotildees psicoloacutegicas
particularmente as estrateacutegias de confronto da dor e as estrateacutegias cognitivo-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
15
comportamentais tecircm mostrado ser eficazes nos casos em que a abordagem biomeacutedica
tradicional natildeo funcionou
Tambeacutem num estudo efectuado com cinquenta e trecircs pacientes com artrite
reumatoacuteide (Sharpe et al 2001) verificou-se que a combinaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo
cognitivo-comportamental focada no treino de estrateacutegias de confronto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz na melhoria da sintomatologia depressiva e fiacutesica
(envolvimento das articulaccedilotildees) e na diminuiccedilatildeo da inflamaccedilatildeo comparativamente agrave
utilizaccedilatildeo do tratamento meacutedico como uacutenica forma de intervenccedilatildeo com estes pacientes
Eacute importante referir ainda os resultados revelados por outro estudo (Evers
Kraaimaat van Riel amp de Jong 2002) realizado com sessenta e quatro pacientes
diagnosticados haacute menos de dois anos com artrite reumatoacuteide os quais evidenciaram
que a utilizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo cognitivo-comportamental que integrou
componentes de intervenccedilatildeo comportamental e psicossocial em conjunto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz do que a utilizaccedilatildeo uacutenica do tratamento meacutedico
convencional na reduccedilatildeo da fadiga depressatildeo e vulnerabilidade bem como no aumento
do apoio social do confronto com a doenccedila e do cumprimento da medicaccedilatildeo
De acordo com os estudos referidos torna-se assim importante o recurso agrave
intervenccedilatildeo psicoloacutegica nomeadamente da Psicologia da Doenccedila como complemento
do tratamento meacutedico com os pacientes que apresentam as patologias descritas na
secccedilatildeo 211 de forma a por um lado diminuir a percepccedilatildeo de vulnerabilidade e
aumentar a percepccedilatildeo de controlo e de auto-eficaacutecia sobre a doenccedila eou os sintomas
somaacuteticos e psicoloacutegicos e por outro lado diminuir a sintomatologia fiacutesica e
psicoloacutegica percepcionada pelos doentes
22 Definiccedilatildeo de Psicologia da Doenccedila
A Psicologia da Doenccedila eacute definida como ldquoo conjunto de teorizaccedilotildees e estudos
sobre as representaccedilotildees crenccedilas ou significaccedilotildees das pessoas sem formaccedilatildeo meacutedica ou
parameacutedica acerca da doenccedila (fiacutesica orgacircnica) e dos processos de doenccedilardquo (Joyce-
Moniz amp Barros 2004)
Natildeo quer isto significar que a Psicologia da Doenccedila consiste apenas numa
disciplina explicativa das ideias subjectivas do doente mas eacute sobretudo uma psicologia
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
16
pragmaacutetica e interventiva na medida em que propotildee modos de intervenccedilatildeo para ajudar o
doente no confronto e adaptaccedilatildeo ao processo de doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2004
2005)
Neste sentido as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila podem associar-se a um
tratamento meacutedico curativo visando a eliminaccedilatildeo da doenccedila e o restabelecimento da
sauacutede nos processos agudos ou a um acompanhamento meacutedico paliativo visando a
adaptaccedilatildeo da pessoa agrave doenccedila e agraves suas consequecircncias com o miacutenimo possiacutevel de
incoacutemodo e sofrimento nos processos croacutenicos e terminais (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Em ambos os casos as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila tecircm lugar no
contexto geral dos cuidados de sauacutede servindo como complemento agraves intervenccedilotildees
biomeacutedicas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Dirigida agrave complexidade multiplicidade e variaccedilatildeo do pensamento e do
comportamento do doente a Psicologia da Doenccedila eacute contudo uma disciplina recente
cuja literatura eacute vasta controversa expansiva e desarrumada apoiando-se mais na
casuiacutestica cliacutenica do que em estudos empiacutericos experimentalmente controlados (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
23 Abordagem desenvolvimentista
231 Psicologia da Doenccedila e significaccedilotildees de doenccedila
Tal como referido a Psicologia da Doenccedila fundamenta-se nas significaccedilotildees do
doente leigo em assuntos biomeacutedicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Neste sentido a Psicologia da Doenccedila natildeo se diferencia das outras disciplinas
psicoloacutegicas fundamentadas nas significaccedilotildees ideias crenccedilas representaccedilotildees
interpretaccedilotildees ou explicaccedilotildees das pessoas (Joyce-Moniz amp Barros 2004) termos
utilizados para designar as ldquoactividades cognitivas que visam interpretar ou explicar a
realidade e que tecircm como objectivo fenomenoloacutegico dar significado agrave experiecircncia
imediata vivida antecipada ou transcendenterdquo (Joyce-Moniz amp Reis 1991 cit por Reis
amp Fradique 2002)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
17
No caso da Psicologia da Doenccedila estas significaccedilotildees reportam-se ao processo de
doenccedila e podem exercer uma influecircncia significativa na geraccedilatildeo evoluccedilatildeo e confronto
com os processos biomeacutedicos bem como na adesatildeo ao tratamento meacutedico e na vivecircncia
dos processos emocionais concomitantes (Groarke Curtis Coughlan amp Gsel 2005
Rodin amp Salovery 1989 cit por Reis amp Fradique 2002 Taylor 1990 cit por Reis amp
Fradique 2002 Friedman 1991 cit por Reis amp Fradique 2002 Hafen Frandsen
Karren amp Hooker 1992 cit por Reis amp Fradique 2002 Baum amp Posluszny 1999 cit
por Reis amp Fradique 2002)
Neste sentido na medida em que as ideias ou significaccedilotildees dos doentes
assumem um caraacutecter mais vivido experiencial e revestido de sofrimento pode
considerar-se que a Psicologia da Doenccedila mais do que qualquer outra disciplina
psicoloacutegica lida com significaccedilotildees quentes porque despertam emoccedilotildees ou tecircm um
significado emocional (Leventhal et al 2001 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Concretamente quando pensa na doenccedila a pessoa tende a manifestar emoccedilotildees de stress
ansiedade disforia ou coacutelera ou sentimentos de apreensatildeo medo tristeza desespero ou
hostilidade Contudo satildeo tambeacutem consideradas em Psicologia da Doenccedila as
significaccedilotildees mais frias isto eacute que suscitam emoccedilotildees e sentimentos menos
pronunciados e intensos (Joyce-Moniz amp Barros 2004 2005)
Significaccedilotildees negativas sobre ameaccedilas agrave sauacutede vulnerabilidade a certas doenccedilas
identificaccedilatildeo da doenccedila e das suas causas antecipaccedilatildeo dos sintomas e da morte e
significaccedilotildees sobre o confronto e adaptaccedilatildeo agrave doenccedila tratamento e cura tecircm sido as
mais estudadas em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Por exemplo o modelo de Howard Leventhal (eg 1975 cit por Joyce-Moniz
amp Barros 2005 Leventhal 1982 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Leventhal amp
Difenbach 1991 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Pimm amp Weinman 1998) de
auto-regulaccedilatildeo das significaccedilotildees ou representaccedilotildees leigas conotadas com a doenccedila
sugere como mais relevantes para estudo e operacionalizaccedilatildeo cinco sistemas de
significaccedilotildees sobre doenccedila os quais o autor designa por atributos de representaccedilotildees da
doenccedila
Identificaccedilatildeo e nomeaccedilatildeo da doenccedila e dos sintomas consequentes
Causas da doenccedila e forma de a contrair
Duraccedilatildeo do processo de doenccedila
Consequecircncias da doenccedila em termos de sintomas e sequelas
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
18
Controlabilidade da doenccedila envolvendo o seu confronto tratamento
recuperaccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo ao processo
Concretamente no que se refere agraves doenccedilas reumaacuteticas uma vasta literatura tem
sido dirigida ao estudo das significaccedilotildees dos doentes com estas patologias (Pimm amp
Weinman 1998)
Por exemplo num estudo efectuado por Hampson Glasgow e Zeiss (1994)
dirigido agraves representaccedilotildees da doenccedila dos pacientes com osteoartrose verificou-se que
75 dos pacientes percepcionavam a doenccedila como moderadamente seacuteria incuraacutevel
(75 acreditavam que a cura era improvaacutevel) croacutenica (93 esperavam ter a doenccedila
permanentemente) e com sintomas imprevisiacuteveis (81 referiam que a dor variava
diariamente) 94 da amostra acreditavam que era importante prevenir o agravamento
da doenccedila atraveacutes do seu controlo De acordo com Hampson Glasgow e Zeiss (1994) a
percepccedilatildeo da doenccedila como croacutenica e seacuteria (identidade bem estabelecida e consequecircncias
significativas) e a crenccedila na importacircncia dos tratamentos influenciam a adesatildeo destes
pacientes ao tratamento meacutedico e o recurso a comportamentos ou estrateacutegias de auto-
confronto com a doenccedila Segundo os mesmos autores a percepccedilatildeo de uma maior
intensidade da doenccedila em termos de sintomatologia estaacute associada nos doentes com
osteoartrose a um maior recurso a estrateacutegias de auto-confronto a uma maior utilizaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede e a uma pior qualidade de vida em termos de funcionalidade
fiacutesica limitaccedilotildees e dor
No que se reporta agrave artrite reumatoacuteide num estudo realizado por Pimm Byron e
Curson (1995) com noventa pacientes que apresentavam esta doenccedila verificou-se que
as consequecircncias da doenccedila percepcionadas como mais salientes consistiam na dor
fadiga dificuldades no sono rigidez das articulaccedilotildees e perda da forccedila
Noutros dois estudos efectuados com pacientes com artrite reumatoacuteide
verificou-se que os doentes referiam a dor as limitaccedilotildees e a perda de independecircncia
como os aspectos da doenccedila percepcionados como mais stressantes (van Lankveld
vanrsquot Pad Bosch van de Putte Naring amp der Steak 1994)
Nos estudos dirigidos agrave atribuiccedilatildeo de causalidade nos pacientes com artrite
reumatoacuteide Affleck Tennen Pfeiffer e Fifield (1987b) revelaram que os pacientes com
artrite reumatoacuteide tendem a reportar um conjunto de causas para a sua doenccedila
(hereditariedade-347 factor auto-imune-244 comportamento do proacuteprio-228
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
19
stress-228) as quais natildeo aparecem relacionadas com a capacidade funcional ou a
adaptaccedilatildeo psicoloacutegica agrave doenccedila Contudo os pacientes que natildeo satildeo capazes de
identificar nenhuma causa para a sua artrite reumatoacuteide tendem a apresentar uma maior
vulnerabilidade agrave doenccedila bem como uma pior capacidade funcional e adaptaccedilatildeo
psicoloacutegica agrave doenccedila
Numa perspectiva interventiva da Psicologia da Doenccedila o profissional centra-se
assim nas ideias ou significaccedilotildees que a pessoa tem acerca da sua doenccedila sintomas
causas e evoluccedilatildeo ainda que estas concepccedilotildees natildeo tenham validade do ponto de vista
biomeacutedico Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoquanto mais subjectivamente
individualista e idiossincraacutetico for o pensamento do doente tanto mais o cuidador teraacute
de se libertar das suas ideias para se abrir agraves do doenterdquo que por sua vez podem ser
influenciadas pela sua exposiccedilatildeo aos conhecimentos mais biomeacutedicos ou agrave
fenomenologia e cultura popular
A importacircncia da centraccedilatildeo nas significaccedilotildees subjectivas do doente baseia-se na
evidecircncia de que nem todas as ideias sobre a doenccedila e os seus processos biomeacutedicos
concomitantes satildeo adaptadas independentemente das suas raiacutezes populares ou
biomeacutedicas motivo pelo qual a Psicologia da Doenccedila se serve de metodologias que tecircm
como propoacutesito a activaccedilatildeo no doente de significaccedilotildees mais adaptadas que por sua vez
conduzam a comportamentos e emoccedilotildees adaptadas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
232 Hierarquias de significaccedilotildees de doenccedila
Como psicologia dirigida agraves significaccedilotildees individuais do doente a Psicologia da
Doenccedila pressupotildee a existecircncia de uma forma de arrumar conceptualmente e classificar
operacionalmente essas significaccedilotildees (Joyce-Moniz amp Barros 2004) Sendo a maior
parte dos modelos em Psicologia da Doenccedila modelos cognitivistas assentam sobretudo
no estabelecimento de uma hierarquia estrutural (Figura 7) que integra desde
significaccedilotildees mais imediatas superficiais concretas da realidade e por isso mais
expliacutecitas (eg sensaccedilotildees somaacuteticas estranhas eou incoacutemodas) ateacute significaccedilotildees mais
reflexivas profundas e abstractas e impliacutecitas (eg atribuiccedilatildeo de gravidade agrave doenccedila
auto-atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade agrave doenccedila) (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
20
Para aleacutem disso na maioria destes modelos cognitivistas as significaccedilotildees satildeo
classificadas em termos deterministas de dentro para fora ou do centro para a periferia
sendo que a intervenccedilatildeo estaacute orientada por este determinismo Deste modo eacute necessaacuterio
descobrir as significaccedilotildees mais profundas ou regularizar as intermeacutedias para actuar
sobre a desordem das crenccedilas superficiais e chegar assim ao comportamento adaptado
Noutros modelos ainda as significaccedilotildees satildeo classificadas de fora para dentro neste
mesmo esquema de hierarquia estrutural (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Figura 7 Hierarquia estrutural das significaccedilotildees Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Poreacutem segundo Joyce-Moniz e Barros (2004) esta hierarquizaccedilatildeo
determiniacutestica de estruturas de significaccedilatildeo de dentro para fora ou de fora para dentro
peca pela sua dialeacutectica num soacute sentido na medida em que segundo estes autores a
dialeacutectica dos processos de doenccedila natildeo seraacute soacute a do impliacutecito que manda no expliacutecito
ou vice-versa Assim contrariamente aos modelos cognitivistas nos modelos
desenvolvimentistas as significaccedilotildees satildeo classificadas em termos dialeacutecticos de
diferenciaccedilatildeo e integraccedilatildeo de significaccedilotildees ou seja pela ordem como foram adquiridas
durante o desenvolvimento psicoloacutegico e pela preponderacircncia que exercem sobre outras
significaccedilotildees na conduccedilatildeo das vivecircncias ou experiecircncias do doente (Joyce-Moniz amp
Barros 2004)
Deste modo a mesma pessoa pode aceder ao longo do tempo do seu
desenvolvimento a niacuteveis diferentes de significaccedilatildeo sobre a doenccedila e os seus processos
de forma ordenada (1ordm 2ordm 3ordm etc) e inclusiva (3ordm conteacutem o 2ordm e o 1ordm 2ordm conteacutem o 1ordm) tal
como se encontra representado na Figura 8 Isto eacute a ordem de acesso aos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
21
niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento
psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma
sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem
saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo
niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel
mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou
o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das
significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos
segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees
mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar
a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e
por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)
O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus
processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos
desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou
sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de
doenccedila
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
9
ida agraves compras agraves tarefas relacionadas com a lida domeacutestica (Yelin Lubeck Holman amp
Epstein 1987) Para aleacutem da perda da funcionalidade e da autonomia (Archenholtz
Burckhardt amp Segesten 1999) outras alteraccedilotildees acrescentam sofrimento psicoloacutegico
(eg Dickens McGowan Clark-Carter amp Creed 2002 Kose Demir Arikan amp
Palaoglu 2003 Rosemann et al 2007) ao utente nomeadamente diminuiccedilatildeo da auto-
estima decorrente da modificaccedilatildeo da imagem corporal (Callin 1995) perturbaccedilotildees do
sono (eg Moldofsky Lue amp Saskin 1987) alteraccedilotildees nos domiacutenios sexual (Blake
Maisiak Alarcon Holley amp Brown 1988) laboral (eg Young et al 2002) familiar
(Grant Foster Wright Barlow amp Cullen 2004) e social (Cornell amp Oliver 2004) De
facto o doente com patologia reumaacutetica sente-se frequentemente limitado nos seus
contactos com amigos ou familiares (DeVellis Revenson amp Blalock 1997) na sua
capacidade para trabalhar (Gignac Cao Lacaille Anis amp Badley 2008) e nas
actividades sexuais e recreativas (Evers Kraaimaat Geenen amp Bijlsman 1997 Hall et
al 2008) Estes aspectos satildeo muitas vezes geradores de emoccedilotildees negativas que por
sua vez influenciam a vivecircncia subjectiva da doenccedila Concretamente o doente tende a
manifestar com frequecircncia revolta raiva coacutelera ansiedade eou depressatildeo os quais natildeo
soacute se reflectem na interacccedilatildeo com os outros como podem influenciar de forma
negativa a sintomatologia a progressatildeo da doenccedila e o proacuteprio investimento do utente
no seu tratamento e controlo dos sintomas
Sabe-se por exemplo que as emoccedilotildees de ansiedade e raiva estatildeo associadas a
um aumento da incapacidade funcional (eg Hagglund Haley Reveille amp Alarcoacuten
1989) e da dor percepcionada (Burns 1997 Merskey 1996)
Da mesma forma os sintomas depressivos tornam o doente mais vulneraacutevel agraves
frustraccedilotildees e incapacidades funcionais decorrentes da doenccedila e aos seus sintomas
fiacutesicos particularmente agrave dor traduzindo-se na exacerbaccedilatildeo da intensidade
percepcionada dos seus sintomas dolorosos a qual agrava o sofrimento fiacutesico do doente
(Queiroz 1996a) Por outro lado a perda de esperanccedila do doente deprimido
relativamente ao tratamento tende a prejudicar a sua adesatildeo a este impedindo desta
forma a evoluccedilatildeo positiva da sua doenccedila reumaacutetica (Queiroz 1996a)
De facto apesar do sofrimento fiacutesico e psicoloacutegico implicado nestas doenccedilas e
as severas limitaccedilotildees a elas associadas eacute consensual na literatura a elevada taxa de natildeo
adesatildeo destes doentes ao tratamento meacutedico (Hill 2005) na maior parte dos casos
motivada por outros factores para aleacutem dos sintomas depressivos nomeadamente
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
10
percepccedilatildeo dos riscos e efeitos secundaacuterios associados e da sua ineficaacutecia na reduccedilatildeo da
sintomatologia custo econoacutemico dos medicamentos relaccedilatildeo meacutedico-doente
insatisfatoacuteria para o doente falta de apoio social baixa auto-eficaacutecia e controlo e
elevada vulnerabilidade percepcionada (Elliot 2008) Dada a influecircncia destas trecircs
uacuteltimas variaacuteveis psicoloacutegicas noutros aspectos do processo biomeacutedico para aleacutem da
adesatildeo ao tratamento estas seratildeo de seguida abordadas com mais pormenor
213 Auto-eficaacutecia vulnerabilidade e controlo
A auto-eficaacutecia eacute definida como a percepccedilatildeo ou confianccedila da pessoa de que eacute
capaz de executar com sucesso uma determinada tarefa acccedilatildeo ou comportamento
especiacutefico (de forma a concretizar o objectivo desejado) e de exercer controlo sobre
determinados eventos (internos ou externos) como por exemplo os seus sintomas no
caso dos doentes com patologias reumaacuteticas (Bandura 1977 1982 1997 Bandura
OrsquoLeary Taylor Gauthier amp Gossard 1987 Bane Hughes amp McElnay 2006) Neste
sentido este conceito diz respeito natildeo agraves competecircncias efectivas que a pessoa apresenta
mas sim agrave sua percepccedilatildeo sobre o que eacute capaz de fazer ou controlar utilizando essas
competecircncias em determinadas condiccedilotildees (Bandura 1997)
A auto-eficaacutecia constitui por isso uma importante base de acccedilatildeo na medida em
que se a pessoa natildeo acreditar que consegue atingir um determinado objectivo pretendido
atraveacutes das suas acccedilotildees ou comportamentos teraacute pouco incentivo para agir e os seus
esforccedilos e tentativas seratildeo pouco provaacuteveis Eacute por isso necessaacuterio a existecircncia de uma
forte confianccedila nas capacidades do proacuteprio para desenvolver e manter as acccedilotildees
necessaacuterias agrave concretizaccedilatildeo do objectivo desejado De facto as pessoas com uma maior
confianccedila nas suas capacidades percepcionam as tarefas difiacuteceis como desafios a
superar em vez de ameaccedilas que devem evitar conduzindo a um maior interesse
envolvimento esforccedilo e cometimento com elas apesar das adversidades ou obstaacuteculos
(Bandura 1997)
Da mesma forma quanto maior for a confianccedila da pessoa no controlo que pode
exercer sobre determinadas situaccedilotildees que afectam a vida do proacuteprio maior eacute o seu
investimento e persistecircncia nas estrateacutegias ou competecircncias aprendidas ou adquiridas
para reduzir o desconforto e sofrimento implicados (Bandura 1997)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
11
Tendo em conta o referido eacute importante salientar que a auto-eficaacutecia tem efeitos
diversos na medida em que influencia o curso de acccedilatildeo que a pessoa escolhe a
quantidade de esforccedilo investido a persistecircncia e perseveranccedila face aos obstaacuteculos a sua
motivaccedilatildeo e resiliecircncia agrave adversidade o grau em que os objectivos satildeo concretizados e o
bem-estar psicoloacutegico (eg stress ansiedade depressatildeo) (Bandura 1986 1991 1997)
No domiacutenio da doenccedila fiacutesica a auto-eficaacutecia percepcionada tem impacto natildeo soacute
sobre os processos bioloacutegicos como a funccedilatildeo imunitaacuteria a susceptibilidade a bacteacuterias e
infecccedilotildees virais e o desenvolvimento e progressatildeo das doenccedilas (Bandura 1997
Peterson amp Stunkard 1989 Schneiderman McCabe amp Baum 1992 Steptoe amp Appels
1989) mas tambeacutem influencia o recurso aos analgeacutesicos (Bastone amp Kerns 1995) a
adaptaccedilatildeo agrave doenccedila e tratamentos (Bekkers van Knippenberg van den Borne amp van-
Berg-Henegouwen 1996) e o controlo e interpretaccedilatildeo dos sintomas (Cioffi 1991 Litt
1988) Nesta oacuteptica os doentes que acreditam que conseguem exercer algum controlo
sobre a sua dor tendem a controlaacute-la melhor e a interpretar de forma mais positiva os
seus sintomas dolorosos do que aqueles que acreditam que nada podem fazer para
aliviar a dor
No que se refere concretamente agraves doenccedilas reumaacuteticas uma elevada auto-
eficaacutecia parece associar-se a uma melhoria das capacidades funcionais diaacuterias
(Nicassio Wallston Callahan Herbert amp Pincus 1985) e do sono (OrsquoLeary Shoor
Lorig amp Holman 1988) um aumento dos niacuteveis de actividade fiacutesica (Brown amp
Nicassio 1987) e um decreacutescimo da depressatildeo da ansiedade dos niacuteveis de dor do
recurso agraves consultas meacutedicas e da actividade da doenccedila na artrite reumatoacuteide (Holman
amp Lorig 1992 Lefebvre et al 1999 Smarr et al 1997) uma diminuiccedilatildeo da depressatildeo
(Penninx et al 1997) e um melhor confronto com a dor nos pacientes com osteoartrose
(Keefe et al 2004 Keefe Somers amp Martire 2008 Pells et al 2008) uma melhoria
das capacidades funcionais (Council Ahern Follick amp Kline 1988 Lackner
Carosella amp Feuerstein 1996) e do controlo da dor (Council et al 1988) bem como
dos resultados do tratamento (Kores Murphy Rosenthal Elias amp Rosenthal 1985) nos
casos de dor croacutenica e uma diminuiccedilatildeo da intensidade da dor e uma melhoria das
capacidades funcionais nos pacientes diagnosticados com discopatias (Altmaier
Russell Kao Lehmann amp Weinstein 1993 Kaivanto Estlander Moneta amp
Vanharanta 1995)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
12
Num estudo efectuado com pacientes com artrite reumatoacuteide (Lowe et al 2008)
verificou-se que a percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia medeia a relaccedilatildeo entre as estrateacutegias de
confronto utilizadas pelos pacientes e os seus resultados em termos de consequecircncias
emocionais nomeadamente ansiedade e depressatildeo
Importa salientar ainda que pacientes com niacuteveis semelhantes de incapacidade
fiacutesica podem apresentar diferentes consequecircncias a niacutevel funcional dependendo das
suas percepccedilotildees de auto-eficaacutecia (Lorig Chastain Ung Shoor amp Holman 1989
OrsquoLeary et al 1988) Deste modo pacientes com osteoartrose que apresentam uma
incapacidade fiacutesica grave mas que revelam uma elevada percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia
relativamente ao confronto com os sintomas satildeo capazes de viver uma vida activa e
produtiva apesar dos constrangimentos associados agrave doenccedila enquanto outros que
apresentam uma incapacidade miacutenima mas que revelam uma baixa percepccedilatildeo de auto-
eficaacutecia restringem as suas actividades e vivem em permanente desalento e desespero
(Baron Dutil Berkson Lander amp Becker 1987)
O conceito de vulnerabilidade refere-se agrave crenccedila do sujeito de que natildeo possui
formas viaacuteveis de eliminar controlar ou aliviar as fontes de stress (DeVellis amp
Callahan 1993) No caso das doenccedilas reumaacuteticas acontece com frequecircncia que o
doente sente-se vulneraacutevel agrave doenccedila na medida em que natildeo se sente capaz de eliminar
controlar ou aliviar os sintomas e disfuncionalidades a ela associadas percepcionando-
os como inevitaacuteveis (Nicassio et al 1985 Schiaffino amp Revenson 1995)
Estudos revelam que os pacientes com doenccedilas reumaacuteticas e que apresentam
uma elevada vulnerabilidade tendem a reportar niacuteveis mais elevados de dor depressatildeo
ansiedade incapacidade funcional e uma maior actividade da doenccedila (eg Keefe amp
Bonk 1999 Nicassio et al 1993 1985)
Concretamente num estudo realizado com pacientes com artrite reumatoacuteide
(Naidoo amp Pretorius 2006) verificou-se que a vulnerabilidade percepcionada pelos
doentes mediou a relaccedilatildeo entre o total de articulaccedilotildees inchadas e a depressatildeo o nuacutemero
de articulaccedilotildees doridas e a capacidade funcional o total de articulaccedilotildees doridas e a
experiecircncia de dor o total de articulaccedilotildees doridas e a disfuncionalidade percepcionada
No mesmo estudo os pacientes que natildeo se sentiam capazes de controlar a dor e a
disfuncionalidade resultantes da doenccedila experienciaram mais dor e maior
disfuncionalidade Tambeacutem noutro estudo efectuado com doentes com artrite
reumatoacuteide (Hommel Wagner Chaney amp Mullins 2001) foi encontrada a mesma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
13
associaccedilatildeo entre uma maior vulnerabilidade percepcionada e uma maior
disfuncionalidade avaliada pelo cliacutenico
Intimamente associado aos conceitos de vulnerabilidade e de auto-eficaacutecia o
conceito de controlo percepcionado jaacute mencionado eacute definido por Burger (1989) como
ldquoa capacidade percepcionada pela pessoa para modificar ou influenciar de forma
significativa as consequecircncias dos eventosrdquo
Alguns teoacutericos procedem agrave distinccedilatildeo entre controlo percepcionado primaacuterio e
secundaacuterio sendo que o primeiro define os esforccedilos efectuados para modificar uma
determinada realidade existente enquanto o segundo refere-se agrave adaptaccedilatildeo a essa mesma
realidade e agrave diminuiccedilatildeo do seu impacto emocional negativo (Rothbaum Weisz amp
Snyder 1982)
De acordo com Bandura (1997) o controlo percepcionado sobre as situaccedilotildees que
afectam a vida do proacuteprio permite a regulaccedilatildeo dos seus estados emocionais atraveacutes da
diminuiccedilatildeo dos estados emocionais negativos e do aumento dos estados emocionais
positivos
Ainda relativamente agraves consequecircncias do controlo percepcionado estudos
revelam que as pessoas que apresentam uma maior percepccedilatildeo de controlo sobre
estiacutemulos dolorosos tecircm uma menor activaccedilatildeo autonoacutemica e menos prejuiacutezos na
capacidade de execuccedilatildeo do que aquelas que embora sujeitas agrave mesma estimulaccedilatildeo
dolorosa apresentam uma reduzida percepccedilatildeo de controlo (Geer Davison amp Gatchel
1970 Glass Singer Leonard Krantz amp Cummings 1973)
No caso particular das doenccedilas reumaacuteticas estudos mostram que um maior
controlo percepcionado sobre a doenccedila e os sintomas encontra-se associado a uma
adaptaccedilatildeo positiva (Affleck Tennen Pfeiffer amp Fifield 1987a Nicassio et al 1985
Westbrook Gething amp Bradbury 1987) e a uma diminuiccedilatildeo dos sintomas fiacutesicos
experienciados (Todrank Heth Schapira amp Nahir 2004) nas doenccedilas reumaacuteticas de
forma geral e a uma diminuiccedilatildeo da dor no caso particular da artrite reumatoacuteide
(Affleck Tennen Urrows amp Higgins 1992 Tennen Affleck Urrows Higgins amp
Mendola 1992) Contudo segundo Felton e Revenson (1984) os pacientes com artrite
reumatoacuteide tendem a percepcionar um baixo controlo sobre a sua doenccedila que por sua
vez acelera a sua progressatildeo negativa (Schneiderman et al 1992 Steptoe amp Appels
1989)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
14
214 Importacircncia da intervenccedilatildeo psicoloacutegica
Os aspectos referidos nas duas secccedilotildees anteriores reflectem a estreita relaccedilatildeo
existente entre os factores somaacuteticos e os factores psicoloacutegicos nas doenccedilas reumaacuteticas
apresentadas e evidenciam a relevacircncia e utilidade do papel que a Psicologia da Doenccedila
pode e deve desempenhar em colaboraccedilatildeo com as especialidades da Medicina na
adaptaccedilatildeo destes doentes agrave sua doenccedila e no confronto com os seus sintomas somaacuteticos e
psicoloacutegicos (Astin 2004 Astin Beckner Soeken Hochberg amp Berman 2002 Huyser
amp Parker 2002 Young 1998)
O crescente interesse que tem havido pelo papel da intervenccedilatildeo psicoloacutegica nas
doenccedilas reumaacuteticas descritas e seus sintomas associados (eg Nicholas et al 2012
Parker Iverson Smarr amp Stucky-Ropp 1993 Young 1998) tem sido motivado pelas
seguintes constataccedilotildees
a evoluccedilatildeo e progressatildeo cliacutenica destas patologias satildeo pelo menos
parcialmente dependentes de factores psicoloacutegicos e mesmo nos casos de
incapacidade permanente e severa em que apenas eacute possiacutevel uma
recuperaccedilatildeo parcial os factores psicoloacutegicos influenciam o grau em que essa
recuperaccedilatildeo funcional eacute concretizada (Bandura 1997)
nalgumas doenccedilas como eacute o caso da osteoartrose a progressatildeo da doenccedila
natildeo pode ser alterada atraveacutes do tratamento meacutedico (Brauner amp Skosey
1985)
nalguns casos a eficaacutecia da intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional no confronto
dos sintomas do sujeito eacute apenas parcial (Pimm amp Weinman 1998)
a intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional natildeo resulta com todos os pacientes na
medida em que muitos natildeo respondem adequadamente ao tratamento
meacutedico sendo mais eficaz nesses casos uma abordagem multimodal que
combina a intervenccedilatildeo meacutedica com a intervenccedilatildeo psicoloacutegica (Crook amp
Tunks 1996 Dziedzic Hill Porcheret amp Croft 2009)
Nesta oacuteptica e de acordo com Keefe et al (2008) as intervenccedilotildees psicoloacutegicas
particularmente as estrateacutegias de confronto da dor e as estrateacutegias cognitivo-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
15
comportamentais tecircm mostrado ser eficazes nos casos em que a abordagem biomeacutedica
tradicional natildeo funcionou
Tambeacutem num estudo efectuado com cinquenta e trecircs pacientes com artrite
reumatoacuteide (Sharpe et al 2001) verificou-se que a combinaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo
cognitivo-comportamental focada no treino de estrateacutegias de confronto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz na melhoria da sintomatologia depressiva e fiacutesica
(envolvimento das articulaccedilotildees) e na diminuiccedilatildeo da inflamaccedilatildeo comparativamente agrave
utilizaccedilatildeo do tratamento meacutedico como uacutenica forma de intervenccedilatildeo com estes pacientes
Eacute importante referir ainda os resultados revelados por outro estudo (Evers
Kraaimaat van Riel amp de Jong 2002) realizado com sessenta e quatro pacientes
diagnosticados haacute menos de dois anos com artrite reumatoacuteide os quais evidenciaram
que a utilizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo cognitivo-comportamental que integrou
componentes de intervenccedilatildeo comportamental e psicossocial em conjunto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz do que a utilizaccedilatildeo uacutenica do tratamento meacutedico
convencional na reduccedilatildeo da fadiga depressatildeo e vulnerabilidade bem como no aumento
do apoio social do confronto com a doenccedila e do cumprimento da medicaccedilatildeo
De acordo com os estudos referidos torna-se assim importante o recurso agrave
intervenccedilatildeo psicoloacutegica nomeadamente da Psicologia da Doenccedila como complemento
do tratamento meacutedico com os pacientes que apresentam as patologias descritas na
secccedilatildeo 211 de forma a por um lado diminuir a percepccedilatildeo de vulnerabilidade e
aumentar a percepccedilatildeo de controlo e de auto-eficaacutecia sobre a doenccedila eou os sintomas
somaacuteticos e psicoloacutegicos e por outro lado diminuir a sintomatologia fiacutesica e
psicoloacutegica percepcionada pelos doentes
22 Definiccedilatildeo de Psicologia da Doenccedila
A Psicologia da Doenccedila eacute definida como ldquoo conjunto de teorizaccedilotildees e estudos
sobre as representaccedilotildees crenccedilas ou significaccedilotildees das pessoas sem formaccedilatildeo meacutedica ou
parameacutedica acerca da doenccedila (fiacutesica orgacircnica) e dos processos de doenccedilardquo (Joyce-
Moniz amp Barros 2004)
Natildeo quer isto significar que a Psicologia da Doenccedila consiste apenas numa
disciplina explicativa das ideias subjectivas do doente mas eacute sobretudo uma psicologia
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
16
pragmaacutetica e interventiva na medida em que propotildee modos de intervenccedilatildeo para ajudar o
doente no confronto e adaptaccedilatildeo ao processo de doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2004
2005)
Neste sentido as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila podem associar-se a um
tratamento meacutedico curativo visando a eliminaccedilatildeo da doenccedila e o restabelecimento da
sauacutede nos processos agudos ou a um acompanhamento meacutedico paliativo visando a
adaptaccedilatildeo da pessoa agrave doenccedila e agraves suas consequecircncias com o miacutenimo possiacutevel de
incoacutemodo e sofrimento nos processos croacutenicos e terminais (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Em ambos os casos as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila tecircm lugar no
contexto geral dos cuidados de sauacutede servindo como complemento agraves intervenccedilotildees
biomeacutedicas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Dirigida agrave complexidade multiplicidade e variaccedilatildeo do pensamento e do
comportamento do doente a Psicologia da Doenccedila eacute contudo uma disciplina recente
cuja literatura eacute vasta controversa expansiva e desarrumada apoiando-se mais na
casuiacutestica cliacutenica do que em estudos empiacutericos experimentalmente controlados (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
23 Abordagem desenvolvimentista
231 Psicologia da Doenccedila e significaccedilotildees de doenccedila
Tal como referido a Psicologia da Doenccedila fundamenta-se nas significaccedilotildees do
doente leigo em assuntos biomeacutedicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Neste sentido a Psicologia da Doenccedila natildeo se diferencia das outras disciplinas
psicoloacutegicas fundamentadas nas significaccedilotildees ideias crenccedilas representaccedilotildees
interpretaccedilotildees ou explicaccedilotildees das pessoas (Joyce-Moniz amp Barros 2004) termos
utilizados para designar as ldquoactividades cognitivas que visam interpretar ou explicar a
realidade e que tecircm como objectivo fenomenoloacutegico dar significado agrave experiecircncia
imediata vivida antecipada ou transcendenterdquo (Joyce-Moniz amp Reis 1991 cit por Reis
amp Fradique 2002)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
17
No caso da Psicologia da Doenccedila estas significaccedilotildees reportam-se ao processo de
doenccedila e podem exercer uma influecircncia significativa na geraccedilatildeo evoluccedilatildeo e confronto
com os processos biomeacutedicos bem como na adesatildeo ao tratamento meacutedico e na vivecircncia
dos processos emocionais concomitantes (Groarke Curtis Coughlan amp Gsel 2005
Rodin amp Salovery 1989 cit por Reis amp Fradique 2002 Taylor 1990 cit por Reis amp
Fradique 2002 Friedman 1991 cit por Reis amp Fradique 2002 Hafen Frandsen
Karren amp Hooker 1992 cit por Reis amp Fradique 2002 Baum amp Posluszny 1999 cit
por Reis amp Fradique 2002)
Neste sentido na medida em que as ideias ou significaccedilotildees dos doentes
assumem um caraacutecter mais vivido experiencial e revestido de sofrimento pode
considerar-se que a Psicologia da Doenccedila mais do que qualquer outra disciplina
psicoloacutegica lida com significaccedilotildees quentes porque despertam emoccedilotildees ou tecircm um
significado emocional (Leventhal et al 2001 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Concretamente quando pensa na doenccedila a pessoa tende a manifestar emoccedilotildees de stress
ansiedade disforia ou coacutelera ou sentimentos de apreensatildeo medo tristeza desespero ou
hostilidade Contudo satildeo tambeacutem consideradas em Psicologia da Doenccedila as
significaccedilotildees mais frias isto eacute que suscitam emoccedilotildees e sentimentos menos
pronunciados e intensos (Joyce-Moniz amp Barros 2004 2005)
Significaccedilotildees negativas sobre ameaccedilas agrave sauacutede vulnerabilidade a certas doenccedilas
identificaccedilatildeo da doenccedila e das suas causas antecipaccedilatildeo dos sintomas e da morte e
significaccedilotildees sobre o confronto e adaptaccedilatildeo agrave doenccedila tratamento e cura tecircm sido as
mais estudadas em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Por exemplo o modelo de Howard Leventhal (eg 1975 cit por Joyce-Moniz
amp Barros 2005 Leventhal 1982 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Leventhal amp
Difenbach 1991 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Pimm amp Weinman 1998) de
auto-regulaccedilatildeo das significaccedilotildees ou representaccedilotildees leigas conotadas com a doenccedila
sugere como mais relevantes para estudo e operacionalizaccedilatildeo cinco sistemas de
significaccedilotildees sobre doenccedila os quais o autor designa por atributos de representaccedilotildees da
doenccedila
Identificaccedilatildeo e nomeaccedilatildeo da doenccedila e dos sintomas consequentes
Causas da doenccedila e forma de a contrair
Duraccedilatildeo do processo de doenccedila
Consequecircncias da doenccedila em termos de sintomas e sequelas
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
18
Controlabilidade da doenccedila envolvendo o seu confronto tratamento
recuperaccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo ao processo
Concretamente no que se refere agraves doenccedilas reumaacuteticas uma vasta literatura tem
sido dirigida ao estudo das significaccedilotildees dos doentes com estas patologias (Pimm amp
Weinman 1998)
Por exemplo num estudo efectuado por Hampson Glasgow e Zeiss (1994)
dirigido agraves representaccedilotildees da doenccedila dos pacientes com osteoartrose verificou-se que
75 dos pacientes percepcionavam a doenccedila como moderadamente seacuteria incuraacutevel
(75 acreditavam que a cura era improvaacutevel) croacutenica (93 esperavam ter a doenccedila
permanentemente) e com sintomas imprevisiacuteveis (81 referiam que a dor variava
diariamente) 94 da amostra acreditavam que era importante prevenir o agravamento
da doenccedila atraveacutes do seu controlo De acordo com Hampson Glasgow e Zeiss (1994) a
percepccedilatildeo da doenccedila como croacutenica e seacuteria (identidade bem estabelecida e consequecircncias
significativas) e a crenccedila na importacircncia dos tratamentos influenciam a adesatildeo destes
pacientes ao tratamento meacutedico e o recurso a comportamentos ou estrateacutegias de auto-
confronto com a doenccedila Segundo os mesmos autores a percepccedilatildeo de uma maior
intensidade da doenccedila em termos de sintomatologia estaacute associada nos doentes com
osteoartrose a um maior recurso a estrateacutegias de auto-confronto a uma maior utilizaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede e a uma pior qualidade de vida em termos de funcionalidade
fiacutesica limitaccedilotildees e dor
No que se reporta agrave artrite reumatoacuteide num estudo realizado por Pimm Byron e
Curson (1995) com noventa pacientes que apresentavam esta doenccedila verificou-se que
as consequecircncias da doenccedila percepcionadas como mais salientes consistiam na dor
fadiga dificuldades no sono rigidez das articulaccedilotildees e perda da forccedila
Noutros dois estudos efectuados com pacientes com artrite reumatoacuteide
verificou-se que os doentes referiam a dor as limitaccedilotildees e a perda de independecircncia
como os aspectos da doenccedila percepcionados como mais stressantes (van Lankveld
vanrsquot Pad Bosch van de Putte Naring amp der Steak 1994)
Nos estudos dirigidos agrave atribuiccedilatildeo de causalidade nos pacientes com artrite
reumatoacuteide Affleck Tennen Pfeiffer e Fifield (1987b) revelaram que os pacientes com
artrite reumatoacuteide tendem a reportar um conjunto de causas para a sua doenccedila
(hereditariedade-347 factor auto-imune-244 comportamento do proacuteprio-228
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
19
stress-228) as quais natildeo aparecem relacionadas com a capacidade funcional ou a
adaptaccedilatildeo psicoloacutegica agrave doenccedila Contudo os pacientes que natildeo satildeo capazes de
identificar nenhuma causa para a sua artrite reumatoacuteide tendem a apresentar uma maior
vulnerabilidade agrave doenccedila bem como uma pior capacidade funcional e adaptaccedilatildeo
psicoloacutegica agrave doenccedila
Numa perspectiva interventiva da Psicologia da Doenccedila o profissional centra-se
assim nas ideias ou significaccedilotildees que a pessoa tem acerca da sua doenccedila sintomas
causas e evoluccedilatildeo ainda que estas concepccedilotildees natildeo tenham validade do ponto de vista
biomeacutedico Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoquanto mais subjectivamente
individualista e idiossincraacutetico for o pensamento do doente tanto mais o cuidador teraacute
de se libertar das suas ideias para se abrir agraves do doenterdquo que por sua vez podem ser
influenciadas pela sua exposiccedilatildeo aos conhecimentos mais biomeacutedicos ou agrave
fenomenologia e cultura popular
A importacircncia da centraccedilatildeo nas significaccedilotildees subjectivas do doente baseia-se na
evidecircncia de que nem todas as ideias sobre a doenccedila e os seus processos biomeacutedicos
concomitantes satildeo adaptadas independentemente das suas raiacutezes populares ou
biomeacutedicas motivo pelo qual a Psicologia da Doenccedila se serve de metodologias que tecircm
como propoacutesito a activaccedilatildeo no doente de significaccedilotildees mais adaptadas que por sua vez
conduzam a comportamentos e emoccedilotildees adaptadas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
232 Hierarquias de significaccedilotildees de doenccedila
Como psicologia dirigida agraves significaccedilotildees individuais do doente a Psicologia da
Doenccedila pressupotildee a existecircncia de uma forma de arrumar conceptualmente e classificar
operacionalmente essas significaccedilotildees (Joyce-Moniz amp Barros 2004) Sendo a maior
parte dos modelos em Psicologia da Doenccedila modelos cognitivistas assentam sobretudo
no estabelecimento de uma hierarquia estrutural (Figura 7) que integra desde
significaccedilotildees mais imediatas superficiais concretas da realidade e por isso mais
expliacutecitas (eg sensaccedilotildees somaacuteticas estranhas eou incoacutemodas) ateacute significaccedilotildees mais
reflexivas profundas e abstractas e impliacutecitas (eg atribuiccedilatildeo de gravidade agrave doenccedila
auto-atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade agrave doenccedila) (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
20
Para aleacutem disso na maioria destes modelos cognitivistas as significaccedilotildees satildeo
classificadas em termos deterministas de dentro para fora ou do centro para a periferia
sendo que a intervenccedilatildeo estaacute orientada por este determinismo Deste modo eacute necessaacuterio
descobrir as significaccedilotildees mais profundas ou regularizar as intermeacutedias para actuar
sobre a desordem das crenccedilas superficiais e chegar assim ao comportamento adaptado
Noutros modelos ainda as significaccedilotildees satildeo classificadas de fora para dentro neste
mesmo esquema de hierarquia estrutural (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Figura 7 Hierarquia estrutural das significaccedilotildees Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Poreacutem segundo Joyce-Moniz e Barros (2004) esta hierarquizaccedilatildeo
determiniacutestica de estruturas de significaccedilatildeo de dentro para fora ou de fora para dentro
peca pela sua dialeacutectica num soacute sentido na medida em que segundo estes autores a
dialeacutectica dos processos de doenccedila natildeo seraacute soacute a do impliacutecito que manda no expliacutecito
ou vice-versa Assim contrariamente aos modelos cognitivistas nos modelos
desenvolvimentistas as significaccedilotildees satildeo classificadas em termos dialeacutecticos de
diferenciaccedilatildeo e integraccedilatildeo de significaccedilotildees ou seja pela ordem como foram adquiridas
durante o desenvolvimento psicoloacutegico e pela preponderacircncia que exercem sobre outras
significaccedilotildees na conduccedilatildeo das vivecircncias ou experiecircncias do doente (Joyce-Moniz amp
Barros 2004)
Deste modo a mesma pessoa pode aceder ao longo do tempo do seu
desenvolvimento a niacuteveis diferentes de significaccedilatildeo sobre a doenccedila e os seus processos
de forma ordenada (1ordm 2ordm 3ordm etc) e inclusiva (3ordm conteacutem o 2ordm e o 1ordm 2ordm conteacutem o 1ordm) tal
como se encontra representado na Figura 8 Isto eacute a ordem de acesso aos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
21
niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento
psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma
sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem
saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo
niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel
mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou
o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das
significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos
segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees
mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar
a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e
por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)
O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus
processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos
desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou
sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de
doenccedila
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
10
percepccedilatildeo dos riscos e efeitos secundaacuterios associados e da sua ineficaacutecia na reduccedilatildeo da
sintomatologia custo econoacutemico dos medicamentos relaccedilatildeo meacutedico-doente
insatisfatoacuteria para o doente falta de apoio social baixa auto-eficaacutecia e controlo e
elevada vulnerabilidade percepcionada (Elliot 2008) Dada a influecircncia destas trecircs
uacuteltimas variaacuteveis psicoloacutegicas noutros aspectos do processo biomeacutedico para aleacutem da
adesatildeo ao tratamento estas seratildeo de seguida abordadas com mais pormenor
213 Auto-eficaacutecia vulnerabilidade e controlo
A auto-eficaacutecia eacute definida como a percepccedilatildeo ou confianccedila da pessoa de que eacute
capaz de executar com sucesso uma determinada tarefa acccedilatildeo ou comportamento
especiacutefico (de forma a concretizar o objectivo desejado) e de exercer controlo sobre
determinados eventos (internos ou externos) como por exemplo os seus sintomas no
caso dos doentes com patologias reumaacuteticas (Bandura 1977 1982 1997 Bandura
OrsquoLeary Taylor Gauthier amp Gossard 1987 Bane Hughes amp McElnay 2006) Neste
sentido este conceito diz respeito natildeo agraves competecircncias efectivas que a pessoa apresenta
mas sim agrave sua percepccedilatildeo sobre o que eacute capaz de fazer ou controlar utilizando essas
competecircncias em determinadas condiccedilotildees (Bandura 1997)
A auto-eficaacutecia constitui por isso uma importante base de acccedilatildeo na medida em
que se a pessoa natildeo acreditar que consegue atingir um determinado objectivo pretendido
atraveacutes das suas acccedilotildees ou comportamentos teraacute pouco incentivo para agir e os seus
esforccedilos e tentativas seratildeo pouco provaacuteveis Eacute por isso necessaacuterio a existecircncia de uma
forte confianccedila nas capacidades do proacuteprio para desenvolver e manter as acccedilotildees
necessaacuterias agrave concretizaccedilatildeo do objectivo desejado De facto as pessoas com uma maior
confianccedila nas suas capacidades percepcionam as tarefas difiacuteceis como desafios a
superar em vez de ameaccedilas que devem evitar conduzindo a um maior interesse
envolvimento esforccedilo e cometimento com elas apesar das adversidades ou obstaacuteculos
(Bandura 1997)
Da mesma forma quanto maior for a confianccedila da pessoa no controlo que pode
exercer sobre determinadas situaccedilotildees que afectam a vida do proacuteprio maior eacute o seu
investimento e persistecircncia nas estrateacutegias ou competecircncias aprendidas ou adquiridas
para reduzir o desconforto e sofrimento implicados (Bandura 1997)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
11
Tendo em conta o referido eacute importante salientar que a auto-eficaacutecia tem efeitos
diversos na medida em que influencia o curso de acccedilatildeo que a pessoa escolhe a
quantidade de esforccedilo investido a persistecircncia e perseveranccedila face aos obstaacuteculos a sua
motivaccedilatildeo e resiliecircncia agrave adversidade o grau em que os objectivos satildeo concretizados e o
bem-estar psicoloacutegico (eg stress ansiedade depressatildeo) (Bandura 1986 1991 1997)
No domiacutenio da doenccedila fiacutesica a auto-eficaacutecia percepcionada tem impacto natildeo soacute
sobre os processos bioloacutegicos como a funccedilatildeo imunitaacuteria a susceptibilidade a bacteacuterias e
infecccedilotildees virais e o desenvolvimento e progressatildeo das doenccedilas (Bandura 1997
Peterson amp Stunkard 1989 Schneiderman McCabe amp Baum 1992 Steptoe amp Appels
1989) mas tambeacutem influencia o recurso aos analgeacutesicos (Bastone amp Kerns 1995) a
adaptaccedilatildeo agrave doenccedila e tratamentos (Bekkers van Knippenberg van den Borne amp van-
Berg-Henegouwen 1996) e o controlo e interpretaccedilatildeo dos sintomas (Cioffi 1991 Litt
1988) Nesta oacuteptica os doentes que acreditam que conseguem exercer algum controlo
sobre a sua dor tendem a controlaacute-la melhor e a interpretar de forma mais positiva os
seus sintomas dolorosos do que aqueles que acreditam que nada podem fazer para
aliviar a dor
No que se refere concretamente agraves doenccedilas reumaacuteticas uma elevada auto-
eficaacutecia parece associar-se a uma melhoria das capacidades funcionais diaacuterias
(Nicassio Wallston Callahan Herbert amp Pincus 1985) e do sono (OrsquoLeary Shoor
Lorig amp Holman 1988) um aumento dos niacuteveis de actividade fiacutesica (Brown amp
Nicassio 1987) e um decreacutescimo da depressatildeo da ansiedade dos niacuteveis de dor do
recurso agraves consultas meacutedicas e da actividade da doenccedila na artrite reumatoacuteide (Holman
amp Lorig 1992 Lefebvre et al 1999 Smarr et al 1997) uma diminuiccedilatildeo da depressatildeo
(Penninx et al 1997) e um melhor confronto com a dor nos pacientes com osteoartrose
(Keefe et al 2004 Keefe Somers amp Martire 2008 Pells et al 2008) uma melhoria
das capacidades funcionais (Council Ahern Follick amp Kline 1988 Lackner
Carosella amp Feuerstein 1996) e do controlo da dor (Council et al 1988) bem como
dos resultados do tratamento (Kores Murphy Rosenthal Elias amp Rosenthal 1985) nos
casos de dor croacutenica e uma diminuiccedilatildeo da intensidade da dor e uma melhoria das
capacidades funcionais nos pacientes diagnosticados com discopatias (Altmaier
Russell Kao Lehmann amp Weinstein 1993 Kaivanto Estlander Moneta amp
Vanharanta 1995)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
12
Num estudo efectuado com pacientes com artrite reumatoacuteide (Lowe et al 2008)
verificou-se que a percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia medeia a relaccedilatildeo entre as estrateacutegias de
confronto utilizadas pelos pacientes e os seus resultados em termos de consequecircncias
emocionais nomeadamente ansiedade e depressatildeo
Importa salientar ainda que pacientes com niacuteveis semelhantes de incapacidade
fiacutesica podem apresentar diferentes consequecircncias a niacutevel funcional dependendo das
suas percepccedilotildees de auto-eficaacutecia (Lorig Chastain Ung Shoor amp Holman 1989
OrsquoLeary et al 1988) Deste modo pacientes com osteoartrose que apresentam uma
incapacidade fiacutesica grave mas que revelam uma elevada percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia
relativamente ao confronto com os sintomas satildeo capazes de viver uma vida activa e
produtiva apesar dos constrangimentos associados agrave doenccedila enquanto outros que
apresentam uma incapacidade miacutenima mas que revelam uma baixa percepccedilatildeo de auto-
eficaacutecia restringem as suas actividades e vivem em permanente desalento e desespero
(Baron Dutil Berkson Lander amp Becker 1987)
O conceito de vulnerabilidade refere-se agrave crenccedila do sujeito de que natildeo possui
formas viaacuteveis de eliminar controlar ou aliviar as fontes de stress (DeVellis amp
Callahan 1993) No caso das doenccedilas reumaacuteticas acontece com frequecircncia que o
doente sente-se vulneraacutevel agrave doenccedila na medida em que natildeo se sente capaz de eliminar
controlar ou aliviar os sintomas e disfuncionalidades a ela associadas percepcionando-
os como inevitaacuteveis (Nicassio et al 1985 Schiaffino amp Revenson 1995)
Estudos revelam que os pacientes com doenccedilas reumaacuteticas e que apresentam
uma elevada vulnerabilidade tendem a reportar niacuteveis mais elevados de dor depressatildeo
ansiedade incapacidade funcional e uma maior actividade da doenccedila (eg Keefe amp
Bonk 1999 Nicassio et al 1993 1985)
Concretamente num estudo realizado com pacientes com artrite reumatoacuteide
(Naidoo amp Pretorius 2006) verificou-se que a vulnerabilidade percepcionada pelos
doentes mediou a relaccedilatildeo entre o total de articulaccedilotildees inchadas e a depressatildeo o nuacutemero
de articulaccedilotildees doridas e a capacidade funcional o total de articulaccedilotildees doridas e a
experiecircncia de dor o total de articulaccedilotildees doridas e a disfuncionalidade percepcionada
No mesmo estudo os pacientes que natildeo se sentiam capazes de controlar a dor e a
disfuncionalidade resultantes da doenccedila experienciaram mais dor e maior
disfuncionalidade Tambeacutem noutro estudo efectuado com doentes com artrite
reumatoacuteide (Hommel Wagner Chaney amp Mullins 2001) foi encontrada a mesma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
13
associaccedilatildeo entre uma maior vulnerabilidade percepcionada e uma maior
disfuncionalidade avaliada pelo cliacutenico
Intimamente associado aos conceitos de vulnerabilidade e de auto-eficaacutecia o
conceito de controlo percepcionado jaacute mencionado eacute definido por Burger (1989) como
ldquoa capacidade percepcionada pela pessoa para modificar ou influenciar de forma
significativa as consequecircncias dos eventosrdquo
Alguns teoacutericos procedem agrave distinccedilatildeo entre controlo percepcionado primaacuterio e
secundaacuterio sendo que o primeiro define os esforccedilos efectuados para modificar uma
determinada realidade existente enquanto o segundo refere-se agrave adaptaccedilatildeo a essa mesma
realidade e agrave diminuiccedilatildeo do seu impacto emocional negativo (Rothbaum Weisz amp
Snyder 1982)
De acordo com Bandura (1997) o controlo percepcionado sobre as situaccedilotildees que
afectam a vida do proacuteprio permite a regulaccedilatildeo dos seus estados emocionais atraveacutes da
diminuiccedilatildeo dos estados emocionais negativos e do aumento dos estados emocionais
positivos
Ainda relativamente agraves consequecircncias do controlo percepcionado estudos
revelam que as pessoas que apresentam uma maior percepccedilatildeo de controlo sobre
estiacutemulos dolorosos tecircm uma menor activaccedilatildeo autonoacutemica e menos prejuiacutezos na
capacidade de execuccedilatildeo do que aquelas que embora sujeitas agrave mesma estimulaccedilatildeo
dolorosa apresentam uma reduzida percepccedilatildeo de controlo (Geer Davison amp Gatchel
1970 Glass Singer Leonard Krantz amp Cummings 1973)
No caso particular das doenccedilas reumaacuteticas estudos mostram que um maior
controlo percepcionado sobre a doenccedila e os sintomas encontra-se associado a uma
adaptaccedilatildeo positiva (Affleck Tennen Pfeiffer amp Fifield 1987a Nicassio et al 1985
Westbrook Gething amp Bradbury 1987) e a uma diminuiccedilatildeo dos sintomas fiacutesicos
experienciados (Todrank Heth Schapira amp Nahir 2004) nas doenccedilas reumaacuteticas de
forma geral e a uma diminuiccedilatildeo da dor no caso particular da artrite reumatoacuteide
(Affleck Tennen Urrows amp Higgins 1992 Tennen Affleck Urrows Higgins amp
Mendola 1992) Contudo segundo Felton e Revenson (1984) os pacientes com artrite
reumatoacuteide tendem a percepcionar um baixo controlo sobre a sua doenccedila que por sua
vez acelera a sua progressatildeo negativa (Schneiderman et al 1992 Steptoe amp Appels
1989)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
14
214 Importacircncia da intervenccedilatildeo psicoloacutegica
Os aspectos referidos nas duas secccedilotildees anteriores reflectem a estreita relaccedilatildeo
existente entre os factores somaacuteticos e os factores psicoloacutegicos nas doenccedilas reumaacuteticas
apresentadas e evidenciam a relevacircncia e utilidade do papel que a Psicologia da Doenccedila
pode e deve desempenhar em colaboraccedilatildeo com as especialidades da Medicina na
adaptaccedilatildeo destes doentes agrave sua doenccedila e no confronto com os seus sintomas somaacuteticos e
psicoloacutegicos (Astin 2004 Astin Beckner Soeken Hochberg amp Berman 2002 Huyser
amp Parker 2002 Young 1998)
O crescente interesse que tem havido pelo papel da intervenccedilatildeo psicoloacutegica nas
doenccedilas reumaacuteticas descritas e seus sintomas associados (eg Nicholas et al 2012
Parker Iverson Smarr amp Stucky-Ropp 1993 Young 1998) tem sido motivado pelas
seguintes constataccedilotildees
a evoluccedilatildeo e progressatildeo cliacutenica destas patologias satildeo pelo menos
parcialmente dependentes de factores psicoloacutegicos e mesmo nos casos de
incapacidade permanente e severa em que apenas eacute possiacutevel uma
recuperaccedilatildeo parcial os factores psicoloacutegicos influenciam o grau em que essa
recuperaccedilatildeo funcional eacute concretizada (Bandura 1997)
nalgumas doenccedilas como eacute o caso da osteoartrose a progressatildeo da doenccedila
natildeo pode ser alterada atraveacutes do tratamento meacutedico (Brauner amp Skosey
1985)
nalguns casos a eficaacutecia da intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional no confronto
dos sintomas do sujeito eacute apenas parcial (Pimm amp Weinman 1998)
a intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional natildeo resulta com todos os pacientes na
medida em que muitos natildeo respondem adequadamente ao tratamento
meacutedico sendo mais eficaz nesses casos uma abordagem multimodal que
combina a intervenccedilatildeo meacutedica com a intervenccedilatildeo psicoloacutegica (Crook amp
Tunks 1996 Dziedzic Hill Porcheret amp Croft 2009)
Nesta oacuteptica e de acordo com Keefe et al (2008) as intervenccedilotildees psicoloacutegicas
particularmente as estrateacutegias de confronto da dor e as estrateacutegias cognitivo-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
15
comportamentais tecircm mostrado ser eficazes nos casos em que a abordagem biomeacutedica
tradicional natildeo funcionou
Tambeacutem num estudo efectuado com cinquenta e trecircs pacientes com artrite
reumatoacuteide (Sharpe et al 2001) verificou-se que a combinaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo
cognitivo-comportamental focada no treino de estrateacutegias de confronto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz na melhoria da sintomatologia depressiva e fiacutesica
(envolvimento das articulaccedilotildees) e na diminuiccedilatildeo da inflamaccedilatildeo comparativamente agrave
utilizaccedilatildeo do tratamento meacutedico como uacutenica forma de intervenccedilatildeo com estes pacientes
Eacute importante referir ainda os resultados revelados por outro estudo (Evers
Kraaimaat van Riel amp de Jong 2002) realizado com sessenta e quatro pacientes
diagnosticados haacute menos de dois anos com artrite reumatoacuteide os quais evidenciaram
que a utilizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo cognitivo-comportamental que integrou
componentes de intervenccedilatildeo comportamental e psicossocial em conjunto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz do que a utilizaccedilatildeo uacutenica do tratamento meacutedico
convencional na reduccedilatildeo da fadiga depressatildeo e vulnerabilidade bem como no aumento
do apoio social do confronto com a doenccedila e do cumprimento da medicaccedilatildeo
De acordo com os estudos referidos torna-se assim importante o recurso agrave
intervenccedilatildeo psicoloacutegica nomeadamente da Psicologia da Doenccedila como complemento
do tratamento meacutedico com os pacientes que apresentam as patologias descritas na
secccedilatildeo 211 de forma a por um lado diminuir a percepccedilatildeo de vulnerabilidade e
aumentar a percepccedilatildeo de controlo e de auto-eficaacutecia sobre a doenccedila eou os sintomas
somaacuteticos e psicoloacutegicos e por outro lado diminuir a sintomatologia fiacutesica e
psicoloacutegica percepcionada pelos doentes
22 Definiccedilatildeo de Psicologia da Doenccedila
A Psicologia da Doenccedila eacute definida como ldquoo conjunto de teorizaccedilotildees e estudos
sobre as representaccedilotildees crenccedilas ou significaccedilotildees das pessoas sem formaccedilatildeo meacutedica ou
parameacutedica acerca da doenccedila (fiacutesica orgacircnica) e dos processos de doenccedilardquo (Joyce-
Moniz amp Barros 2004)
Natildeo quer isto significar que a Psicologia da Doenccedila consiste apenas numa
disciplina explicativa das ideias subjectivas do doente mas eacute sobretudo uma psicologia
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
16
pragmaacutetica e interventiva na medida em que propotildee modos de intervenccedilatildeo para ajudar o
doente no confronto e adaptaccedilatildeo ao processo de doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2004
2005)
Neste sentido as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila podem associar-se a um
tratamento meacutedico curativo visando a eliminaccedilatildeo da doenccedila e o restabelecimento da
sauacutede nos processos agudos ou a um acompanhamento meacutedico paliativo visando a
adaptaccedilatildeo da pessoa agrave doenccedila e agraves suas consequecircncias com o miacutenimo possiacutevel de
incoacutemodo e sofrimento nos processos croacutenicos e terminais (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Em ambos os casos as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila tecircm lugar no
contexto geral dos cuidados de sauacutede servindo como complemento agraves intervenccedilotildees
biomeacutedicas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Dirigida agrave complexidade multiplicidade e variaccedilatildeo do pensamento e do
comportamento do doente a Psicologia da Doenccedila eacute contudo uma disciplina recente
cuja literatura eacute vasta controversa expansiva e desarrumada apoiando-se mais na
casuiacutestica cliacutenica do que em estudos empiacutericos experimentalmente controlados (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
23 Abordagem desenvolvimentista
231 Psicologia da Doenccedila e significaccedilotildees de doenccedila
Tal como referido a Psicologia da Doenccedila fundamenta-se nas significaccedilotildees do
doente leigo em assuntos biomeacutedicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Neste sentido a Psicologia da Doenccedila natildeo se diferencia das outras disciplinas
psicoloacutegicas fundamentadas nas significaccedilotildees ideias crenccedilas representaccedilotildees
interpretaccedilotildees ou explicaccedilotildees das pessoas (Joyce-Moniz amp Barros 2004) termos
utilizados para designar as ldquoactividades cognitivas que visam interpretar ou explicar a
realidade e que tecircm como objectivo fenomenoloacutegico dar significado agrave experiecircncia
imediata vivida antecipada ou transcendenterdquo (Joyce-Moniz amp Reis 1991 cit por Reis
amp Fradique 2002)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
17
No caso da Psicologia da Doenccedila estas significaccedilotildees reportam-se ao processo de
doenccedila e podem exercer uma influecircncia significativa na geraccedilatildeo evoluccedilatildeo e confronto
com os processos biomeacutedicos bem como na adesatildeo ao tratamento meacutedico e na vivecircncia
dos processos emocionais concomitantes (Groarke Curtis Coughlan amp Gsel 2005
Rodin amp Salovery 1989 cit por Reis amp Fradique 2002 Taylor 1990 cit por Reis amp
Fradique 2002 Friedman 1991 cit por Reis amp Fradique 2002 Hafen Frandsen
Karren amp Hooker 1992 cit por Reis amp Fradique 2002 Baum amp Posluszny 1999 cit
por Reis amp Fradique 2002)
Neste sentido na medida em que as ideias ou significaccedilotildees dos doentes
assumem um caraacutecter mais vivido experiencial e revestido de sofrimento pode
considerar-se que a Psicologia da Doenccedila mais do que qualquer outra disciplina
psicoloacutegica lida com significaccedilotildees quentes porque despertam emoccedilotildees ou tecircm um
significado emocional (Leventhal et al 2001 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Concretamente quando pensa na doenccedila a pessoa tende a manifestar emoccedilotildees de stress
ansiedade disforia ou coacutelera ou sentimentos de apreensatildeo medo tristeza desespero ou
hostilidade Contudo satildeo tambeacutem consideradas em Psicologia da Doenccedila as
significaccedilotildees mais frias isto eacute que suscitam emoccedilotildees e sentimentos menos
pronunciados e intensos (Joyce-Moniz amp Barros 2004 2005)
Significaccedilotildees negativas sobre ameaccedilas agrave sauacutede vulnerabilidade a certas doenccedilas
identificaccedilatildeo da doenccedila e das suas causas antecipaccedilatildeo dos sintomas e da morte e
significaccedilotildees sobre o confronto e adaptaccedilatildeo agrave doenccedila tratamento e cura tecircm sido as
mais estudadas em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Por exemplo o modelo de Howard Leventhal (eg 1975 cit por Joyce-Moniz
amp Barros 2005 Leventhal 1982 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Leventhal amp
Difenbach 1991 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Pimm amp Weinman 1998) de
auto-regulaccedilatildeo das significaccedilotildees ou representaccedilotildees leigas conotadas com a doenccedila
sugere como mais relevantes para estudo e operacionalizaccedilatildeo cinco sistemas de
significaccedilotildees sobre doenccedila os quais o autor designa por atributos de representaccedilotildees da
doenccedila
Identificaccedilatildeo e nomeaccedilatildeo da doenccedila e dos sintomas consequentes
Causas da doenccedila e forma de a contrair
Duraccedilatildeo do processo de doenccedila
Consequecircncias da doenccedila em termos de sintomas e sequelas
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
18
Controlabilidade da doenccedila envolvendo o seu confronto tratamento
recuperaccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo ao processo
Concretamente no que se refere agraves doenccedilas reumaacuteticas uma vasta literatura tem
sido dirigida ao estudo das significaccedilotildees dos doentes com estas patologias (Pimm amp
Weinman 1998)
Por exemplo num estudo efectuado por Hampson Glasgow e Zeiss (1994)
dirigido agraves representaccedilotildees da doenccedila dos pacientes com osteoartrose verificou-se que
75 dos pacientes percepcionavam a doenccedila como moderadamente seacuteria incuraacutevel
(75 acreditavam que a cura era improvaacutevel) croacutenica (93 esperavam ter a doenccedila
permanentemente) e com sintomas imprevisiacuteveis (81 referiam que a dor variava
diariamente) 94 da amostra acreditavam que era importante prevenir o agravamento
da doenccedila atraveacutes do seu controlo De acordo com Hampson Glasgow e Zeiss (1994) a
percepccedilatildeo da doenccedila como croacutenica e seacuteria (identidade bem estabelecida e consequecircncias
significativas) e a crenccedila na importacircncia dos tratamentos influenciam a adesatildeo destes
pacientes ao tratamento meacutedico e o recurso a comportamentos ou estrateacutegias de auto-
confronto com a doenccedila Segundo os mesmos autores a percepccedilatildeo de uma maior
intensidade da doenccedila em termos de sintomatologia estaacute associada nos doentes com
osteoartrose a um maior recurso a estrateacutegias de auto-confronto a uma maior utilizaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede e a uma pior qualidade de vida em termos de funcionalidade
fiacutesica limitaccedilotildees e dor
No que se reporta agrave artrite reumatoacuteide num estudo realizado por Pimm Byron e
Curson (1995) com noventa pacientes que apresentavam esta doenccedila verificou-se que
as consequecircncias da doenccedila percepcionadas como mais salientes consistiam na dor
fadiga dificuldades no sono rigidez das articulaccedilotildees e perda da forccedila
Noutros dois estudos efectuados com pacientes com artrite reumatoacuteide
verificou-se que os doentes referiam a dor as limitaccedilotildees e a perda de independecircncia
como os aspectos da doenccedila percepcionados como mais stressantes (van Lankveld
vanrsquot Pad Bosch van de Putte Naring amp der Steak 1994)
Nos estudos dirigidos agrave atribuiccedilatildeo de causalidade nos pacientes com artrite
reumatoacuteide Affleck Tennen Pfeiffer e Fifield (1987b) revelaram que os pacientes com
artrite reumatoacuteide tendem a reportar um conjunto de causas para a sua doenccedila
(hereditariedade-347 factor auto-imune-244 comportamento do proacuteprio-228
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
19
stress-228) as quais natildeo aparecem relacionadas com a capacidade funcional ou a
adaptaccedilatildeo psicoloacutegica agrave doenccedila Contudo os pacientes que natildeo satildeo capazes de
identificar nenhuma causa para a sua artrite reumatoacuteide tendem a apresentar uma maior
vulnerabilidade agrave doenccedila bem como uma pior capacidade funcional e adaptaccedilatildeo
psicoloacutegica agrave doenccedila
Numa perspectiva interventiva da Psicologia da Doenccedila o profissional centra-se
assim nas ideias ou significaccedilotildees que a pessoa tem acerca da sua doenccedila sintomas
causas e evoluccedilatildeo ainda que estas concepccedilotildees natildeo tenham validade do ponto de vista
biomeacutedico Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoquanto mais subjectivamente
individualista e idiossincraacutetico for o pensamento do doente tanto mais o cuidador teraacute
de se libertar das suas ideias para se abrir agraves do doenterdquo que por sua vez podem ser
influenciadas pela sua exposiccedilatildeo aos conhecimentos mais biomeacutedicos ou agrave
fenomenologia e cultura popular
A importacircncia da centraccedilatildeo nas significaccedilotildees subjectivas do doente baseia-se na
evidecircncia de que nem todas as ideias sobre a doenccedila e os seus processos biomeacutedicos
concomitantes satildeo adaptadas independentemente das suas raiacutezes populares ou
biomeacutedicas motivo pelo qual a Psicologia da Doenccedila se serve de metodologias que tecircm
como propoacutesito a activaccedilatildeo no doente de significaccedilotildees mais adaptadas que por sua vez
conduzam a comportamentos e emoccedilotildees adaptadas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
232 Hierarquias de significaccedilotildees de doenccedila
Como psicologia dirigida agraves significaccedilotildees individuais do doente a Psicologia da
Doenccedila pressupotildee a existecircncia de uma forma de arrumar conceptualmente e classificar
operacionalmente essas significaccedilotildees (Joyce-Moniz amp Barros 2004) Sendo a maior
parte dos modelos em Psicologia da Doenccedila modelos cognitivistas assentam sobretudo
no estabelecimento de uma hierarquia estrutural (Figura 7) que integra desde
significaccedilotildees mais imediatas superficiais concretas da realidade e por isso mais
expliacutecitas (eg sensaccedilotildees somaacuteticas estranhas eou incoacutemodas) ateacute significaccedilotildees mais
reflexivas profundas e abstractas e impliacutecitas (eg atribuiccedilatildeo de gravidade agrave doenccedila
auto-atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade agrave doenccedila) (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
20
Para aleacutem disso na maioria destes modelos cognitivistas as significaccedilotildees satildeo
classificadas em termos deterministas de dentro para fora ou do centro para a periferia
sendo que a intervenccedilatildeo estaacute orientada por este determinismo Deste modo eacute necessaacuterio
descobrir as significaccedilotildees mais profundas ou regularizar as intermeacutedias para actuar
sobre a desordem das crenccedilas superficiais e chegar assim ao comportamento adaptado
Noutros modelos ainda as significaccedilotildees satildeo classificadas de fora para dentro neste
mesmo esquema de hierarquia estrutural (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Figura 7 Hierarquia estrutural das significaccedilotildees Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Poreacutem segundo Joyce-Moniz e Barros (2004) esta hierarquizaccedilatildeo
determiniacutestica de estruturas de significaccedilatildeo de dentro para fora ou de fora para dentro
peca pela sua dialeacutectica num soacute sentido na medida em que segundo estes autores a
dialeacutectica dos processos de doenccedila natildeo seraacute soacute a do impliacutecito que manda no expliacutecito
ou vice-versa Assim contrariamente aos modelos cognitivistas nos modelos
desenvolvimentistas as significaccedilotildees satildeo classificadas em termos dialeacutecticos de
diferenciaccedilatildeo e integraccedilatildeo de significaccedilotildees ou seja pela ordem como foram adquiridas
durante o desenvolvimento psicoloacutegico e pela preponderacircncia que exercem sobre outras
significaccedilotildees na conduccedilatildeo das vivecircncias ou experiecircncias do doente (Joyce-Moniz amp
Barros 2004)
Deste modo a mesma pessoa pode aceder ao longo do tempo do seu
desenvolvimento a niacuteveis diferentes de significaccedilatildeo sobre a doenccedila e os seus processos
de forma ordenada (1ordm 2ordm 3ordm etc) e inclusiva (3ordm conteacutem o 2ordm e o 1ordm 2ordm conteacutem o 1ordm) tal
como se encontra representado na Figura 8 Isto eacute a ordem de acesso aos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
21
niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento
psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma
sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem
saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo
niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel
mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou
o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das
significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos
segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees
mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar
a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e
por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)
O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus
processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos
desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou
sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de
doenccedila
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
11
Tendo em conta o referido eacute importante salientar que a auto-eficaacutecia tem efeitos
diversos na medida em que influencia o curso de acccedilatildeo que a pessoa escolhe a
quantidade de esforccedilo investido a persistecircncia e perseveranccedila face aos obstaacuteculos a sua
motivaccedilatildeo e resiliecircncia agrave adversidade o grau em que os objectivos satildeo concretizados e o
bem-estar psicoloacutegico (eg stress ansiedade depressatildeo) (Bandura 1986 1991 1997)
No domiacutenio da doenccedila fiacutesica a auto-eficaacutecia percepcionada tem impacto natildeo soacute
sobre os processos bioloacutegicos como a funccedilatildeo imunitaacuteria a susceptibilidade a bacteacuterias e
infecccedilotildees virais e o desenvolvimento e progressatildeo das doenccedilas (Bandura 1997
Peterson amp Stunkard 1989 Schneiderman McCabe amp Baum 1992 Steptoe amp Appels
1989) mas tambeacutem influencia o recurso aos analgeacutesicos (Bastone amp Kerns 1995) a
adaptaccedilatildeo agrave doenccedila e tratamentos (Bekkers van Knippenberg van den Borne amp van-
Berg-Henegouwen 1996) e o controlo e interpretaccedilatildeo dos sintomas (Cioffi 1991 Litt
1988) Nesta oacuteptica os doentes que acreditam que conseguem exercer algum controlo
sobre a sua dor tendem a controlaacute-la melhor e a interpretar de forma mais positiva os
seus sintomas dolorosos do que aqueles que acreditam que nada podem fazer para
aliviar a dor
No que se refere concretamente agraves doenccedilas reumaacuteticas uma elevada auto-
eficaacutecia parece associar-se a uma melhoria das capacidades funcionais diaacuterias
(Nicassio Wallston Callahan Herbert amp Pincus 1985) e do sono (OrsquoLeary Shoor
Lorig amp Holman 1988) um aumento dos niacuteveis de actividade fiacutesica (Brown amp
Nicassio 1987) e um decreacutescimo da depressatildeo da ansiedade dos niacuteveis de dor do
recurso agraves consultas meacutedicas e da actividade da doenccedila na artrite reumatoacuteide (Holman
amp Lorig 1992 Lefebvre et al 1999 Smarr et al 1997) uma diminuiccedilatildeo da depressatildeo
(Penninx et al 1997) e um melhor confronto com a dor nos pacientes com osteoartrose
(Keefe et al 2004 Keefe Somers amp Martire 2008 Pells et al 2008) uma melhoria
das capacidades funcionais (Council Ahern Follick amp Kline 1988 Lackner
Carosella amp Feuerstein 1996) e do controlo da dor (Council et al 1988) bem como
dos resultados do tratamento (Kores Murphy Rosenthal Elias amp Rosenthal 1985) nos
casos de dor croacutenica e uma diminuiccedilatildeo da intensidade da dor e uma melhoria das
capacidades funcionais nos pacientes diagnosticados com discopatias (Altmaier
Russell Kao Lehmann amp Weinstein 1993 Kaivanto Estlander Moneta amp
Vanharanta 1995)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
12
Num estudo efectuado com pacientes com artrite reumatoacuteide (Lowe et al 2008)
verificou-se que a percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia medeia a relaccedilatildeo entre as estrateacutegias de
confronto utilizadas pelos pacientes e os seus resultados em termos de consequecircncias
emocionais nomeadamente ansiedade e depressatildeo
Importa salientar ainda que pacientes com niacuteveis semelhantes de incapacidade
fiacutesica podem apresentar diferentes consequecircncias a niacutevel funcional dependendo das
suas percepccedilotildees de auto-eficaacutecia (Lorig Chastain Ung Shoor amp Holman 1989
OrsquoLeary et al 1988) Deste modo pacientes com osteoartrose que apresentam uma
incapacidade fiacutesica grave mas que revelam uma elevada percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia
relativamente ao confronto com os sintomas satildeo capazes de viver uma vida activa e
produtiva apesar dos constrangimentos associados agrave doenccedila enquanto outros que
apresentam uma incapacidade miacutenima mas que revelam uma baixa percepccedilatildeo de auto-
eficaacutecia restringem as suas actividades e vivem em permanente desalento e desespero
(Baron Dutil Berkson Lander amp Becker 1987)
O conceito de vulnerabilidade refere-se agrave crenccedila do sujeito de que natildeo possui
formas viaacuteveis de eliminar controlar ou aliviar as fontes de stress (DeVellis amp
Callahan 1993) No caso das doenccedilas reumaacuteticas acontece com frequecircncia que o
doente sente-se vulneraacutevel agrave doenccedila na medida em que natildeo se sente capaz de eliminar
controlar ou aliviar os sintomas e disfuncionalidades a ela associadas percepcionando-
os como inevitaacuteveis (Nicassio et al 1985 Schiaffino amp Revenson 1995)
Estudos revelam que os pacientes com doenccedilas reumaacuteticas e que apresentam
uma elevada vulnerabilidade tendem a reportar niacuteveis mais elevados de dor depressatildeo
ansiedade incapacidade funcional e uma maior actividade da doenccedila (eg Keefe amp
Bonk 1999 Nicassio et al 1993 1985)
Concretamente num estudo realizado com pacientes com artrite reumatoacuteide
(Naidoo amp Pretorius 2006) verificou-se que a vulnerabilidade percepcionada pelos
doentes mediou a relaccedilatildeo entre o total de articulaccedilotildees inchadas e a depressatildeo o nuacutemero
de articulaccedilotildees doridas e a capacidade funcional o total de articulaccedilotildees doridas e a
experiecircncia de dor o total de articulaccedilotildees doridas e a disfuncionalidade percepcionada
No mesmo estudo os pacientes que natildeo se sentiam capazes de controlar a dor e a
disfuncionalidade resultantes da doenccedila experienciaram mais dor e maior
disfuncionalidade Tambeacutem noutro estudo efectuado com doentes com artrite
reumatoacuteide (Hommel Wagner Chaney amp Mullins 2001) foi encontrada a mesma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
13
associaccedilatildeo entre uma maior vulnerabilidade percepcionada e uma maior
disfuncionalidade avaliada pelo cliacutenico
Intimamente associado aos conceitos de vulnerabilidade e de auto-eficaacutecia o
conceito de controlo percepcionado jaacute mencionado eacute definido por Burger (1989) como
ldquoa capacidade percepcionada pela pessoa para modificar ou influenciar de forma
significativa as consequecircncias dos eventosrdquo
Alguns teoacutericos procedem agrave distinccedilatildeo entre controlo percepcionado primaacuterio e
secundaacuterio sendo que o primeiro define os esforccedilos efectuados para modificar uma
determinada realidade existente enquanto o segundo refere-se agrave adaptaccedilatildeo a essa mesma
realidade e agrave diminuiccedilatildeo do seu impacto emocional negativo (Rothbaum Weisz amp
Snyder 1982)
De acordo com Bandura (1997) o controlo percepcionado sobre as situaccedilotildees que
afectam a vida do proacuteprio permite a regulaccedilatildeo dos seus estados emocionais atraveacutes da
diminuiccedilatildeo dos estados emocionais negativos e do aumento dos estados emocionais
positivos
Ainda relativamente agraves consequecircncias do controlo percepcionado estudos
revelam que as pessoas que apresentam uma maior percepccedilatildeo de controlo sobre
estiacutemulos dolorosos tecircm uma menor activaccedilatildeo autonoacutemica e menos prejuiacutezos na
capacidade de execuccedilatildeo do que aquelas que embora sujeitas agrave mesma estimulaccedilatildeo
dolorosa apresentam uma reduzida percepccedilatildeo de controlo (Geer Davison amp Gatchel
1970 Glass Singer Leonard Krantz amp Cummings 1973)
No caso particular das doenccedilas reumaacuteticas estudos mostram que um maior
controlo percepcionado sobre a doenccedila e os sintomas encontra-se associado a uma
adaptaccedilatildeo positiva (Affleck Tennen Pfeiffer amp Fifield 1987a Nicassio et al 1985
Westbrook Gething amp Bradbury 1987) e a uma diminuiccedilatildeo dos sintomas fiacutesicos
experienciados (Todrank Heth Schapira amp Nahir 2004) nas doenccedilas reumaacuteticas de
forma geral e a uma diminuiccedilatildeo da dor no caso particular da artrite reumatoacuteide
(Affleck Tennen Urrows amp Higgins 1992 Tennen Affleck Urrows Higgins amp
Mendola 1992) Contudo segundo Felton e Revenson (1984) os pacientes com artrite
reumatoacuteide tendem a percepcionar um baixo controlo sobre a sua doenccedila que por sua
vez acelera a sua progressatildeo negativa (Schneiderman et al 1992 Steptoe amp Appels
1989)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
14
214 Importacircncia da intervenccedilatildeo psicoloacutegica
Os aspectos referidos nas duas secccedilotildees anteriores reflectem a estreita relaccedilatildeo
existente entre os factores somaacuteticos e os factores psicoloacutegicos nas doenccedilas reumaacuteticas
apresentadas e evidenciam a relevacircncia e utilidade do papel que a Psicologia da Doenccedila
pode e deve desempenhar em colaboraccedilatildeo com as especialidades da Medicina na
adaptaccedilatildeo destes doentes agrave sua doenccedila e no confronto com os seus sintomas somaacuteticos e
psicoloacutegicos (Astin 2004 Astin Beckner Soeken Hochberg amp Berman 2002 Huyser
amp Parker 2002 Young 1998)
O crescente interesse que tem havido pelo papel da intervenccedilatildeo psicoloacutegica nas
doenccedilas reumaacuteticas descritas e seus sintomas associados (eg Nicholas et al 2012
Parker Iverson Smarr amp Stucky-Ropp 1993 Young 1998) tem sido motivado pelas
seguintes constataccedilotildees
a evoluccedilatildeo e progressatildeo cliacutenica destas patologias satildeo pelo menos
parcialmente dependentes de factores psicoloacutegicos e mesmo nos casos de
incapacidade permanente e severa em que apenas eacute possiacutevel uma
recuperaccedilatildeo parcial os factores psicoloacutegicos influenciam o grau em que essa
recuperaccedilatildeo funcional eacute concretizada (Bandura 1997)
nalgumas doenccedilas como eacute o caso da osteoartrose a progressatildeo da doenccedila
natildeo pode ser alterada atraveacutes do tratamento meacutedico (Brauner amp Skosey
1985)
nalguns casos a eficaacutecia da intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional no confronto
dos sintomas do sujeito eacute apenas parcial (Pimm amp Weinman 1998)
a intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional natildeo resulta com todos os pacientes na
medida em que muitos natildeo respondem adequadamente ao tratamento
meacutedico sendo mais eficaz nesses casos uma abordagem multimodal que
combina a intervenccedilatildeo meacutedica com a intervenccedilatildeo psicoloacutegica (Crook amp
Tunks 1996 Dziedzic Hill Porcheret amp Croft 2009)
Nesta oacuteptica e de acordo com Keefe et al (2008) as intervenccedilotildees psicoloacutegicas
particularmente as estrateacutegias de confronto da dor e as estrateacutegias cognitivo-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
15
comportamentais tecircm mostrado ser eficazes nos casos em que a abordagem biomeacutedica
tradicional natildeo funcionou
Tambeacutem num estudo efectuado com cinquenta e trecircs pacientes com artrite
reumatoacuteide (Sharpe et al 2001) verificou-se que a combinaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo
cognitivo-comportamental focada no treino de estrateacutegias de confronto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz na melhoria da sintomatologia depressiva e fiacutesica
(envolvimento das articulaccedilotildees) e na diminuiccedilatildeo da inflamaccedilatildeo comparativamente agrave
utilizaccedilatildeo do tratamento meacutedico como uacutenica forma de intervenccedilatildeo com estes pacientes
Eacute importante referir ainda os resultados revelados por outro estudo (Evers
Kraaimaat van Riel amp de Jong 2002) realizado com sessenta e quatro pacientes
diagnosticados haacute menos de dois anos com artrite reumatoacuteide os quais evidenciaram
que a utilizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo cognitivo-comportamental que integrou
componentes de intervenccedilatildeo comportamental e psicossocial em conjunto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz do que a utilizaccedilatildeo uacutenica do tratamento meacutedico
convencional na reduccedilatildeo da fadiga depressatildeo e vulnerabilidade bem como no aumento
do apoio social do confronto com a doenccedila e do cumprimento da medicaccedilatildeo
De acordo com os estudos referidos torna-se assim importante o recurso agrave
intervenccedilatildeo psicoloacutegica nomeadamente da Psicologia da Doenccedila como complemento
do tratamento meacutedico com os pacientes que apresentam as patologias descritas na
secccedilatildeo 211 de forma a por um lado diminuir a percepccedilatildeo de vulnerabilidade e
aumentar a percepccedilatildeo de controlo e de auto-eficaacutecia sobre a doenccedila eou os sintomas
somaacuteticos e psicoloacutegicos e por outro lado diminuir a sintomatologia fiacutesica e
psicoloacutegica percepcionada pelos doentes
22 Definiccedilatildeo de Psicologia da Doenccedila
A Psicologia da Doenccedila eacute definida como ldquoo conjunto de teorizaccedilotildees e estudos
sobre as representaccedilotildees crenccedilas ou significaccedilotildees das pessoas sem formaccedilatildeo meacutedica ou
parameacutedica acerca da doenccedila (fiacutesica orgacircnica) e dos processos de doenccedilardquo (Joyce-
Moniz amp Barros 2004)
Natildeo quer isto significar que a Psicologia da Doenccedila consiste apenas numa
disciplina explicativa das ideias subjectivas do doente mas eacute sobretudo uma psicologia
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
16
pragmaacutetica e interventiva na medida em que propotildee modos de intervenccedilatildeo para ajudar o
doente no confronto e adaptaccedilatildeo ao processo de doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2004
2005)
Neste sentido as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila podem associar-se a um
tratamento meacutedico curativo visando a eliminaccedilatildeo da doenccedila e o restabelecimento da
sauacutede nos processos agudos ou a um acompanhamento meacutedico paliativo visando a
adaptaccedilatildeo da pessoa agrave doenccedila e agraves suas consequecircncias com o miacutenimo possiacutevel de
incoacutemodo e sofrimento nos processos croacutenicos e terminais (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Em ambos os casos as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila tecircm lugar no
contexto geral dos cuidados de sauacutede servindo como complemento agraves intervenccedilotildees
biomeacutedicas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Dirigida agrave complexidade multiplicidade e variaccedilatildeo do pensamento e do
comportamento do doente a Psicologia da Doenccedila eacute contudo uma disciplina recente
cuja literatura eacute vasta controversa expansiva e desarrumada apoiando-se mais na
casuiacutestica cliacutenica do que em estudos empiacutericos experimentalmente controlados (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
23 Abordagem desenvolvimentista
231 Psicologia da Doenccedila e significaccedilotildees de doenccedila
Tal como referido a Psicologia da Doenccedila fundamenta-se nas significaccedilotildees do
doente leigo em assuntos biomeacutedicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Neste sentido a Psicologia da Doenccedila natildeo se diferencia das outras disciplinas
psicoloacutegicas fundamentadas nas significaccedilotildees ideias crenccedilas representaccedilotildees
interpretaccedilotildees ou explicaccedilotildees das pessoas (Joyce-Moniz amp Barros 2004) termos
utilizados para designar as ldquoactividades cognitivas que visam interpretar ou explicar a
realidade e que tecircm como objectivo fenomenoloacutegico dar significado agrave experiecircncia
imediata vivida antecipada ou transcendenterdquo (Joyce-Moniz amp Reis 1991 cit por Reis
amp Fradique 2002)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
17
No caso da Psicologia da Doenccedila estas significaccedilotildees reportam-se ao processo de
doenccedila e podem exercer uma influecircncia significativa na geraccedilatildeo evoluccedilatildeo e confronto
com os processos biomeacutedicos bem como na adesatildeo ao tratamento meacutedico e na vivecircncia
dos processos emocionais concomitantes (Groarke Curtis Coughlan amp Gsel 2005
Rodin amp Salovery 1989 cit por Reis amp Fradique 2002 Taylor 1990 cit por Reis amp
Fradique 2002 Friedman 1991 cit por Reis amp Fradique 2002 Hafen Frandsen
Karren amp Hooker 1992 cit por Reis amp Fradique 2002 Baum amp Posluszny 1999 cit
por Reis amp Fradique 2002)
Neste sentido na medida em que as ideias ou significaccedilotildees dos doentes
assumem um caraacutecter mais vivido experiencial e revestido de sofrimento pode
considerar-se que a Psicologia da Doenccedila mais do que qualquer outra disciplina
psicoloacutegica lida com significaccedilotildees quentes porque despertam emoccedilotildees ou tecircm um
significado emocional (Leventhal et al 2001 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Concretamente quando pensa na doenccedila a pessoa tende a manifestar emoccedilotildees de stress
ansiedade disforia ou coacutelera ou sentimentos de apreensatildeo medo tristeza desespero ou
hostilidade Contudo satildeo tambeacutem consideradas em Psicologia da Doenccedila as
significaccedilotildees mais frias isto eacute que suscitam emoccedilotildees e sentimentos menos
pronunciados e intensos (Joyce-Moniz amp Barros 2004 2005)
Significaccedilotildees negativas sobre ameaccedilas agrave sauacutede vulnerabilidade a certas doenccedilas
identificaccedilatildeo da doenccedila e das suas causas antecipaccedilatildeo dos sintomas e da morte e
significaccedilotildees sobre o confronto e adaptaccedilatildeo agrave doenccedila tratamento e cura tecircm sido as
mais estudadas em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Por exemplo o modelo de Howard Leventhal (eg 1975 cit por Joyce-Moniz
amp Barros 2005 Leventhal 1982 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Leventhal amp
Difenbach 1991 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Pimm amp Weinman 1998) de
auto-regulaccedilatildeo das significaccedilotildees ou representaccedilotildees leigas conotadas com a doenccedila
sugere como mais relevantes para estudo e operacionalizaccedilatildeo cinco sistemas de
significaccedilotildees sobre doenccedila os quais o autor designa por atributos de representaccedilotildees da
doenccedila
Identificaccedilatildeo e nomeaccedilatildeo da doenccedila e dos sintomas consequentes
Causas da doenccedila e forma de a contrair
Duraccedilatildeo do processo de doenccedila
Consequecircncias da doenccedila em termos de sintomas e sequelas
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
18
Controlabilidade da doenccedila envolvendo o seu confronto tratamento
recuperaccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo ao processo
Concretamente no que se refere agraves doenccedilas reumaacuteticas uma vasta literatura tem
sido dirigida ao estudo das significaccedilotildees dos doentes com estas patologias (Pimm amp
Weinman 1998)
Por exemplo num estudo efectuado por Hampson Glasgow e Zeiss (1994)
dirigido agraves representaccedilotildees da doenccedila dos pacientes com osteoartrose verificou-se que
75 dos pacientes percepcionavam a doenccedila como moderadamente seacuteria incuraacutevel
(75 acreditavam que a cura era improvaacutevel) croacutenica (93 esperavam ter a doenccedila
permanentemente) e com sintomas imprevisiacuteveis (81 referiam que a dor variava
diariamente) 94 da amostra acreditavam que era importante prevenir o agravamento
da doenccedila atraveacutes do seu controlo De acordo com Hampson Glasgow e Zeiss (1994) a
percepccedilatildeo da doenccedila como croacutenica e seacuteria (identidade bem estabelecida e consequecircncias
significativas) e a crenccedila na importacircncia dos tratamentos influenciam a adesatildeo destes
pacientes ao tratamento meacutedico e o recurso a comportamentos ou estrateacutegias de auto-
confronto com a doenccedila Segundo os mesmos autores a percepccedilatildeo de uma maior
intensidade da doenccedila em termos de sintomatologia estaacute associada nos doentes com
osteoartrose a um maior recurso a estrateacutegias de auto-confronto a uma maior utilizaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede e a uma pior qualidade de vida em termos de funcionalidade
fiacutesica limitaccedilotildees e dor
No que se reporta agrave artrite reumatoacuteide num estudo realizado por Pimm Byron e
Curson (1995) com noventa pacientes que apresentavam esta doenccedila verificou-se que
as consequecircncias da doenccedila percepcionadas como mais salientes consistiam na dor
fadiga dificuldades no sono rigidez das articulaccedilotildees e perda da forccedila
Noutros dois estudos efectuados com pacientes com artrite reumatoacuteide
verificou-se que os doentes referiam a dor as limitaccedilotildees e a perda de independecircncia
como os aspectos da doenccedila percepcionados como mais stressantes (van Lankveld
vanrsquot Pad Bosch van de Putte Naring amp der Steak 1994)
Nos estudos dirigidos agrave atribuiccedilatildeo de causalidade nos pacientes com artrite
reumatoacuteide Affleck Tennen Pfeiffer e Fifield (1987b) revelaram que os pacientes com
artrite reumatoacuteide tendem a reportar um conjunto de causas para a sua doenccedila
(hereditariedade-347 factor auto-imune-244 comportamento do proacuteprio-228
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
19
stress-228) as quais natildeo aparecem relacionadas com a capacidade funcional ou a
adaptaccedilatildeo psicoloacutegica agrave doenccedila Contudo os pacientes que natildeo satildeo capazes de
identificar nenhuma causa para a sua artrite reumatoacuteide tendem a apresentar uma maior
vulnerabilidade agrave doenccedila bem como uma pior capacidade funcional e adaptaccedilatildeo
psicoloacutegica agrave doenccedila
Numa perspectiva interventiva da Psicologia da Doenccedila o profissional centra-se
assim nas ideias ou significaccedilotildees que a pessoa tem acerca da sua doenccedila sintomas
causas e evoluccedilatildeo ainda que estas concepccedilotildees natildeo tenham validade do ponto de vista
biomeacutedico Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoquanto mais subjectivamente
individualista e idiossincraacutetico for o pensamento do doente tanto mais o cuidador teraacute
de se libertar das suas ideias para se abrir agraves do doenterdquo que por sua vez podem ser
influenciadas pela sua exposiccedilatildeo aos conhecimentos mais biomeacutedicos ou agrave
fenomenologia e cultura popular
A importacircncia da centraccedilatildeo nas significaccedilotildees subjectivas do doente baseia-se na
evidecircncia de que nem todas as ideias sobre a doenccedila e os seus processos biomeacutedicos
concomitantes satildeo adaptadas independentemente das suas raiacutezes populares ou
biomeacutedicas motivo pelo qual a Psicologia da Doenccedila se serve de metodologias que tecircm
como propoacutesito a activaccedilatildeo no doente de significaccedilotildees mais adaptadas que por sua vez
conduzam a comportamentos e emoccedilotildees adaptadas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
232 Hierarquias de significaccedilotildees de doenccedila
Como psicologia dirigida agraves significaccedilotildees individuais do doente a Psicologia da
Doenccedila pressupotildee a existecircncia de uma forma de arrumar conceptualmente e classificar
operacionalmente essas significaccedilotildees (Joyce-Moniz amp Barros 2004) Sendo a maior
parte dos modelos em Psicologia da Doenccedila modelos cognitivistas assentam sobretudo
no estabelecimento de uma hierarquia estrutural (Figura 7) que integra desde
significaccedilotildees mais imediatas superficiais concretas da realidade e por isso mais
expliacutecitas (eg sensaccedilotildees somaacuteticas estranhas eou incoacutemodas) ateacute significaccedilotildees mais
reflexivas profundas e abstractas e impliacutecitas (eg atribuiccedilatildeo de gravidade agrave doenccedila
auto-atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade agrave doenccedila) (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
20
Para aleacutem disso na maioria destes modelos cognitivistas as significaccedilotildees satildeo
classificadas em termos deterministas de dentro para fora ou do centro para a periferia
sendo que a intervenccedilatildeo estaacute orientada por este determinismo Deste modo eacute necessaacuterio
descobrir as significaccedilotildees mais profundas ou regularizar as intermeacutedias para actuar
sobre a desordem das crenccedilas superficiais e chegar assim ao comportamento adaptado
Noutros modelos ainda as significaccedilotildees satildeo classificadas de fora para dentro neste
mesmo esquema de hierarquia estrutural (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Figura 7 Hierarquia estrutural das significaccedilotildees Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Poreacutem segundo Joyce-Moniz e Barros (2004) esta hierarquizaccedilatildeo
determiniacutestica de estruturas de significaccedilatildeo de dentro para fora ou de fora para dentro
peca pela sua dialeacutectica num soacute sentido na medida em que segundo estes autores a
dialeacutectica dos processos de doenccedila natildeo seraacute soacute a do impliacutecito que manda no expliacutecito
ou vice-versa Assim contrariamente aos modelos cognitivistas nos modelos
desenvolvimentistas as significaccedilotildees satildeo classificadas em termos dialeacutecticos de
diferenciaccedilatildeo e integraccedilatildeo de significaccedilotildees ou seja pela ordem como foram adquiridas
durante o desenvolvimento psicoloacutegico e pela preponderacircncia que exercem sobre outras
significaccedilotildees na conduccedilatildeo das vivecircncias ou experiecircncias do doente (Joyce-Moniz amp
Barros 2004)
Deste modo a mesma pessoa pode aceder ao longo do tempo do seu
desenvolvimento a niacuteveis diferentes de significaccedilatildeo sobre a doenccedila e os seus processos
de forma ordenada (1ordm 2ordm 3ordm etc) e inclusiva (3ordm conteacutem o 2ordm e o 1ordm 2ordm conteacutem o 1ordm) tal
como se encontra representado na Figura 8 Isto eacute a ordem de acesso aos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
21
niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento
psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma
sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem
saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo
niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel
mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou
o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das
significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos
segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees
mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar
a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e
por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)
O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus
processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos
desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou
sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de
doenccedila
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
12
Num estudo efectuado com pacientes com artrite reumatoacuteide (Lowe et al 2008)
verificou-se que a percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia medeia a relaccedilatildeo entre as estrateacutegias de
confronto utilizadas pelos pacientes e os seus resultados em termos de consequecircncias
emocionais nomeadamente ansiedade e depressatildeo
Importa salientar ainda que pacientes com niacuteveis semelhantes de incapacidade
fiacutesica podem apresentar diferentes consequecircncias a niacutevel funcional dependendo das
suas percepccedilotildees de auto-eficaacutecia (Lorig Chastain Ung Shoor amp Holman 1989
OrsquoLeary et al 1988) Deste modo pacientes com osteoartrose que apresentam uma
incapacidade fiacutesica grave mas que revelam uma elevada percepccedilatildeo de auto-eficaacutecia
relativamente ao confronto com os sintomas satildeo capazes de viver uma vida activa e
produtiva apesar dos constrangimentos associados agrave doenccedila enquanto outros que
apresentam uma incapacidade miacutenima mas que revelam uma baixa percepccedilatildeo de auto-
eficaacutecia restringem as suas actividades e vivem em permanente desalento e desespero
(Baron Dutil Berkson Lander amp Becker 1987)
O conceito de vulnerabilidade refere-se agrave crenccedila do sujeito de que natildeo possui
formas viaacuteveis de eliminar controlar ou aliviar as fontes de stress (DeVellis amp
Callahan 1993) No caso das doenccedilas reumaacuteticas acontece com frequecircncia que o
doente sente-se vulneraacutevel agrave doenccedila na medida em que natildeo se sente capaz de eliminar
controlar ou aliviar os sintomas e disfuncionalidades a ela associadas percepcionando-
os como inevitaacuteveis (Nicassio et al 1985 Schiaffino amp Revenson 1995)
Estudos revelam que os pacientes com doenccedilas reumaacuteticas e que apresentam
uma elevada vulnerabilidade tendem a reportar niacuteveis mais elevados de dor depressatildeo
ansiedade incapacidade funcional e uma maior actividade da doenccedila (eg Keefe amp
Bonk 1999 Nicassio et al 1993 1985)
Concretamente num estudo realizado com pacientes com artrite reumatoacuteide
(Naidoo amp Pretorius 2006) verificou-se que a vulnerabilidade percepcionada pelos
doentes mediou a relaccedilatildeo entre o total de articulaccedilotildees inchadas e a depressatildeo o nuacutemero
de articulaccedilotildees doridas e a capacidade funcional o total de articulaccedilotildees doridas e a
experiecircncia de dor o total de articulaccedilotildees doridas e a disfuncionalidade percepcionada
No mesmo estudo os pacientes que natildeo se sentiam capazes de controlar a dor e a
disfuncionalidade resultantes da doenccedila experienciaram mais dor e maior
disfuncionalidade Tambeacutem noutro estudo efectuado com doentes com artrite
reumatoacuteide (Hommel Wagner Chaney amp Mullins 2001) foi encontrada a mesma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
13
associaccedilatildeo entre uma maior vulnerabilidade percepcionada e uma maior
disfuncionalidade avaliada pelo cliacutenico
Intimamente associado aos conceitos de vulnerabilidade e de auto-eficaacutecia o
conceito de controlo percepcionado jaacute mencionado eacute definido por Burger (1989) como
ldquoa capacidade percepcionada pela pessoa para modificar ou influenciar de forma
significativa as consequecircncias dos eventosrdquo
Alguns teoacutericos procedem agrave distinccedilatildeo entre controlo percepcionado primaacuterio e
secundaacuterio sendo que o primeiro define os esforccedilos efectuados para modificar uma
determinada realidade existente enquanto o segundo refere-se agrave adaptaccedilatildeo a essa mesma
realidade e agrave diminuiccedilatildeo do seu impacto emocional negativo (Rothbaum Weisz amp
Snyder 1982)
De acordo com Bandura (1997) o controlo percepcionado sobre as situaccedilotildees que
afectam a vida do proacuteprio permite a regulaccedilatildeo dos seus estados emocionais atraveacutes da
diminuiccedilatildeo dos estados emocionais negativos e do aumento dos estados emocionais
positivos
Ainda relativamente agraves consequecircncias do controlo percepcionado estudos
revelam que as pessoas que apresentam uma maior percepccedilatildeo de controlo sobre
estiacutemulos dolorosos tecircm uma menor activaccedilatildeo autonoacutemica e menos prejuiacutezos na
capacidade de execuccedilatildeo do que aquelas que embora sujeitas agrave mesma estimulaccedilatildeo
dolorosa apresentam uma reduzida percepccedilatildeo de controlo (Geer Davison amp Gatchel
1970 Glass Singer Leonard Krantz amp Cummings 1973)
No caso particular das doenccedilas reumaacuteticas estudos mostram que um maior
controlo percepcionado sobre a doenccedila e os sintomas encontra-se associado a uma
adaptaccedilatildeo positiva (Affleck Tennen Pfeiffer amp Fifield 1987a Nicassio et al 1985
Westbrook Gething amp Bradbury 1987) e a uma diminuiccedilatildeo dos sintomas fiacutesicos
experienciados (Todrank Heth Schapira amp Nahir 2004) nas doenccedilas reumaacuteticas de
forma geral e a uma diminuiccedilatildeo da dor no caso particular da artrite reumatoacuteide
(Affleck Tennen Urrows amp Higgins 1992 Tennen Affleck Urrows Higgins amp
Mendola 1992) Contudo segundo Felton e Revenson (1984) os pacientes com artrite
reumatoacuteide tendem a percepcionar um baixo controlo sobre a sua doenccedila que por sua
vez acelera a sua progressatildeo negativa (Schneiderman et al 1992 Steptoe amp Appels
1989)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
14
214 Importacircncia da intervenccedilatildeo psicoloacutegica
Os aspectos referidos nas duas secccedilotildees anteriores reflectem a estreita relaccedilatildeo
existente entre os factores somaacuteticos e os factores psicoloacutegicos nas doenccedilas reumaacuteticas
apresentadas e evidenciam a relevacircncia e utilidade do papel que a Psicologia da Doenccedila
pode e deve desempenhar em colaboraccedilatildeo com as especialidades da Medicina na
adaptaccedilatildeo destes doentes agrave sua doenccedila e no confronto com os seus sintomas somaacuteticos e
psicoloacutegicos (Astin 2004 Astin Beckner Soeken Hochberg amp Berman 2002 Huyser
amp Parker 2002 Young 1998)
O crescente interesse que tem havido pelo papel da intervenccedilatildeo psicoloacutegica nas
doenccedilas reumaacuteticas descritas e seus sintomas associados (eg Nicholas et al 2012
Parker Iverson Smarr amp Stucky-Ropp 1993 Young 1998) tem sido motivado pelas
seguintes constataccedilotildees
a evoluccedilatildeo e progressatildeo cliacutenica destas patologias satildeo pelo menos
parcialmente dependentes de factores psicoloacutegicos e mesmo nos casos de
incapacidade permanente e severa em que apenas eacute possiacutevel uma
recuperaccedilatildeo parcial os factores psicoloacutegicos influenciam o grau em que essa
recuperaccedilatildeo funcional eacute concretizada (Bandura 1997)
nalgumas doenccedilas como eacute o caso da osteoartrose a progressatildeo da doenccedila
natildeo pode ser alterada atraveacutes do tratamento meacutedico (Brauner amp Skosey
1985)
nalguns casos a eficaacutecia da intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional no confronto
dos sintomas do sujeito eacute apenas parcial (Pimm amp Weinman 1998)
a intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional natildeo resulta com todos os pacientes na
medida em que muitos natildeo respondem adequadamente ao tratamento
meacutedico sendo mais eficaz nesses casos uma abordagem multimodal que
combina a intervenccedilatildeo meacutedica com a intervenccedilatildeo psicoloacutegica (Crook amp
Tunks 1996 Dziedzic Hill Porcheret amp Croft 2009)
Nesta oacuteptica e de acordo com Keefe et al (2008) as intervenccedilotildees psicoloacutegicas
particularmente as estrateacutegias de confronto da dor e as estrateacutegias cognitivo-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
15
comportamentais tecircm mostrado ser eficazes nos casos em que a abordagem biomeacutedica
tradicional natildeo funcionou
Tambeacutem num estudo efectuado com cinquenta e trecircs pacientes com artrite
reumatoacuteide (Sharpe et al 2001) verificou-se que a combinaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo
cognitivo-comportamental focada no treino de estrateacutegias de confronto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz na melhoria da sintomatologia depressiva e fiacutesica
(envolvimento das articulaccedilotildees) e na diminuiccedilatildeo da inflamaccedilatildeo comparativamente agrave
utilizaccedilatildeo do tratamento meacutedico como uacutenica forma de intervenccedilatildeo com estes pacientes
Eacute importante referir ainda os resultados revelados por outro estudo (Evers
Kraaimaat van Riel amp de Jong 2002) realizado com sessenta e quatro pacientes
diagnosticados haacute menos de dois anos com artrite reumatoacuteide os quais evidenciaram
que a utilizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo cognitivo-comportamental que integrou
componentes de intervenccedilatildeo comportamental e psicossocial em conjunto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz do que a utilizaccedilatildeo uacutenica do tratamento meacutedico
convencional na reduccedilatildeo da fadiga depressatildeo e vulnerabilidade bem como no aumento
do apoio social do confronto com a doenccedila e do cumprimento da medicaccedilatildeo
De acordo com os estudos referidos torna-se assim importante o recurso agrave
intervenccedilatildeo psicoloacutegica nomeadamente da Psicologia da Doenccedila como complemento
do tratamento meacutedico com os pacientes que apresentam as patologias descritas na
secccedilatildeo 211 de forma a por um lado diminuir a percepccedilatildeo de vulnerabilidade e
aumentar a percepccedilatildeo de controlo e de auto-eficaacutecia sobre a doenccedila eou os sintomas
somaacuteticos e psicoloacutegicos e por outro lado diminuir a sintomatologia fiacutesica e
psicoloacutegica percepcionada pelos doentes
22 Definiccedilatildeo de Psicologia da Doenccedila
A Psicologia da Doenccedila eacute definida como ldquoo conjunto de teorizaccedilotildees e estudos
sobre as representaccedilotildees crenccedilas ou significaccedilotildees das pessoas sem formaccedilatildeo meacutedica ou
parameacutedica acerca da doenccedila (fiacutesica orgacircnica) e dos processos de doenccedilardquo (Joyce-
Moniz amp Barros 2004)
Natildeo quer isto significar que a Psicologia da Doenccedila consiste apenas numa
disciplina explicativa das ideias subjectivas do doente mas eacute sobretudo uma psicologia
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
16
pragmaacutetica e interventiva na medida em que propotildee modos de intervenccedilatildeo para ajudar o
doente no confronto e adaptaccedilatildeo ao processo de doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2004
2005)
Neste sentido as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila podem associar-se a um
tratamento meacutedico curativo visando a eliminaccedilatildeo da doenccedila e o restabelecimento da
sauacutede nos processos agudos ou a um acompanhamento meacutedico paliativo visando a
adaptaccedilatildeo da pessoa agrave doenccedila e agraves suas consequecircncias com o miacutenimo possiacutevel de
incoacutemodo e sofrimento nos processos croacutenicos e terminais (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Em ambos os casos as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila tecircm lugar no
contexto geral dos cuidados de sauacutede servindo como complemento agraves intervenccedilotildees
biomeacutedicas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Dirigida agrave complexidade multiplicidade e variaccedilatildeo do pensamento e do
comportamento do doente a Psicologia da Doenccedila eacute contudo uma disciplina recente
cuja literatura eacute vasta controversa expansiva e desarrumada apoiando-se mais na
casuiacutestica cliacutenica do que em estudos empiacutericos experimentalmente controlados (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
23 Abordagem desenvolvimentista
231 Psicologia da Doenccedila e significaccedilotildees de doenccedila
Tal como referido a Psicologia da Doenccedila fundamenta-se nas significaccedilotildees do
doente leigo em assuntos biomeacutedicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Neste sentido a Psicologia da Doenccedila natildeo se diferencia das outras disciplinas
psicoloacutegicas fundamentadas nas significaccedilotildees ideias crenccedilas representaccedilotildees
interpretaccedilotildees ou explicaccedilotildees das pessoas (Joyce-Moniz amp Barros 2004) termos
utilizados para designar as ldquoactividades cognitivas que visam interpretar ou explicar a
realidade e que tecircm como objectivo fenomenoloacutegico dar significado agrave experiecircncia
imediata vivida antecipada ou transcendenterdquo (Joyce-Moniz amp Reis 1991 cit por Reis
amp Fradique 2002)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
17
No caso da Psicologia da Doenccedila estas significaccedilotildees reportam-se ao processo de
doenccedila e podem exercer uma influecircncia significativa na geraccedilatildeo evoluccedilatildeo e confronto
com os processos biomeacutedicos bem como na adesatildeo ao tratamento meacutedico e na vivecircncia
dos processos emocionais concomitantes (Groarke Curtis Coughlan amp Gsel 2005
Rodin amp Salovery 1989 cit por Reis amp Fradique 2002 Taylor 1990 cit por Reis amp
Fradique 2002 Friedman 1991 cit por Reis amp Fradique 2002 Hafen Frandsen
Karren amp Hooker 1992 cit por Reis amp Fradique 2002 Baum amp Posluszny 1999 cit
por Reis amp Fradique 2002)
Neste sentido na medida em que as ideias ou significaccedilotildees dos doentes
assumem um caraacutecter mais vivido experiencial e revestido de sofrimento pode
considerar-se que a Psicologia da Doenccedila mais do que qualquer outra disciplina
psicoloacutegica lida com significaccedilotildees quentes porque despertam emoccedilotildees ou tecircm um
significado emocional (Leventhal et al 2001 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Concretamente quando pensa na doenccedila a pessoa tende a manifestar emoccedilotildees de stress
ansiedade disforia ou coacutelera ou sentimentos de apreensatildeo medo tristeza desespero ou
hostilidade Contudo satildeo tambeacutem consideradas em Psicologia da Doenccedila as
significaccedilotildees mais frias isto eacute que suscitam emoccedilotildees e sentimentos menos
pronunciados e intensos (Joyce-Moniz amp Barros 2004 2005)
Significaccedilotildees negativas sobre ameaccedilas agrave sauacutede vulnerabilidade a certas doenccedilas
identificaccedilatildeo da doenccedila e das suas causas antecipaccedilatildeo dos sintomas e da morte e
significaccedilotildees sobre o confronto e adaptaccedilatildeo agrave doenccedila tratamento e cura tecircm sido as
mais estudadas em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Por exemplo o modelo de Howard Leventhal (eg 1975 cit por Joyce-Moniz
amp Barros 2005 Leventhal 1982 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Leventhal amp
Difenbach 1991 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Pimm amp Weinman 1998) de
auto-regulaccedilatildeo das significaccedilotildees ou representaccedilotildees leigas conotadas com a doenccedila
sugere como mais relevantes para estudo e operacionalizaccedilatildeo cinco sistemas de
significaccedilotildees sobre doenccedila os quais o autor designa por atributos de representaccedilotildees da
doenccedila
Identificaccedilatildeo e nomeaccedilatildeo da doenccedila e dos sintomas consequentes
Causas da doenccedila e forma de a contrair
Duraccedilatildeo do processo de doenccedila
Consequecircncias da doenccedila em termos de sintomas e sequelas
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
18
Controlabilidade da doenccedila envolvendo o seu confronto tratamento
recuperaccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo ao processo
Concretamente no que se refere agraves doenccedilas reumaacuteticas uma vasta literatura tem
sido dirigida ao estudo das significaccedilotildees dos doentes com estas patologias (Pimm amp
Weinman 1998)
Por exemplo num estudo efectuado por Hampson Glasgow e Zeiss (1994)
dirigido agraves representaccedilotildees da doenccedila dos pacientes com osteoartrose verificou-se que
75 dos pacientes percepcionavam a doenccedila como moderadamente seacuteria incuraacutevel
(75 acreditavam que a cura era improvaacutevel) croacutenica (93 esperavam ter a doenccedila
permanentemente) e com sintomas imprevisiacuteveis (81 referiam que a dor variava
diariamente) 94 da amostra acreditavam que era importante prevenir o agravamento
da doenccedila atraveacutes do seu controlo De acordo com Hampson Glasgow e Zeiss (1994) a
percepccedilatildeo da doenccedila como croacutenica e seacuteria (identidade bem estabelecida e consequecircncias
significativas) e a crenccedila na importacircncia dos tratamentos influenciam a adesatildeo destes
pacientes ao tratamento meacutedico e o recurso a comportamentos ou estrateacutegias de auto-
confronto com a doenccedila Segundo os mesmos autores a percepccedilatildeo de uma maior
intensidade da doenccedila em termos de sintomatologia estaacute associada nos doentes com
osteoartrose a um maior recurso a estrateacutegias de auto-confronto a uma maior utilizaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede e a uma pior qualidade de vida em termos de funcionalidade
fiacutesica limitaccedilotildees e dor
No que se reporta agrave artrite reumatoacuteide num estudo realizado por Pimm Byron e
Curson (1995) com noventa pacientes que apresentavam esta doenccedila verificou-se que
as consequecircncias da doenccedila percepcionadas como mais salientes consistiam na dor
fadiga dificuldades no sono rigidez das articulaccedilotildees e perda da forccedila
Noutros dois estudos efectuados com pacientes com artrite reumatoacuteide
verificou-se que os doentes referiam a dor as limitaccedilotildees e a perda de independecircncia
como os aspectos da doenccedila percepcionados como mais stressantes (van Lankveld
vanrsquot Pad Bosch van de Putte Naring amp der Steak 1994)
Nos estudos dirigidos agrave atribuiccedilatildeo de causalidade nos pacientes com artrite
reumatoacuteide Affleck Tennen Pfeiffer e Fifield (1987b) revelaram que os pacientes com
artrite reumatoacuteide tendem a reportar um conjunto de causas para a sua doenccedila
(hereditariedade-347 factor auto-imune-244 comportamento do proacuteprio-228
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
19
stress-228) as quais natildeo aparecem relacionadas com a capacidade funcional ou a
adaptaccedilatildeo psicoloacutegica agrave doenccedila Contudo os pacientes que natildeo satildeo capazes de
identificar nenhuma causa para a sua artrite reumatoacuteide tendem a apresentar uma maior
vulnerabilidade agrave doenccedila bem como uma pior capacidade funcional e adaptaccedilatildeo
psicoloacutegica agrave doenccedila
Numa perspectiva interventiva da Psicologia da Doenccedila o profissional centra-se
assim nas ideias ou significaccedilotildees que a pessoa tem acerca da sua doenccedila sintomas
causas e evoluccedilatildeo ainda que estas concepccedilotildees natildeo tenham validade do ponto de vista
biomeacutedico Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoquanto mais subjectivamente
individualista e idiossincraacutetico for o pensamento do doente tanto mais o cuidador teraacute
de se libertar das suas ideias para se abrir agraves do doenterdquo que por sua vez podem ser
influenciadas pela sua exposiccedilatildeo aos conhecimentos mais biomeacutedicos ou agrave
fenomenologia e cultura popular
A importacircncia da centraccedilatildeo nas significaccedilotildees subjectivas do doente baseia-se na
evidecircncia de que nem todas as ideias sobre a doenccedila e os seus processos biomeacutedicos
concomitantes satildeo adaptadas independentemente das suas raiacutezes populares ou
biomeacutedicas motivo pelo qual a Psicologia da Doenccedila se serve de metodologias que tecircm
como propoacutesito a activaccedilatildeo no doente de significaccedilotildees mais adaptadas que por sua vez
conduzam a comportamentos e emoccedilotildees adaptadas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
232 Hierarquias de significaccedilotildees de doenccedila
Como psicologia dirigida agraves significaccedilotildees individuais do doente a Psicologia da
Doenccedila pressupotildee a existecircncia de uma forma de arrumar conceptualmente e classificar
operacionalmente essas significaccedilotildees (Joyce-Moniz amp Barros 2004) Sendo a maior
parte dos modelos em Psicologia da Doenccedila modelos cognitivistas assentam sobretudo
no estabelecimento de uma hierarquia estrutural (Figura 7) que integra desde
significaccedilotildees mais imediatas superficiais concretas da realidade e por isso mais
expliacutecitas (eg sensaccedilotildees somaacuteticas estranhas eou incoacutemodas) ateacute significaccedilotildees mais
reflexivas profundas e abstractas e impliacutecitas (eg atribuiccedilatildeo de gravidade agrave doenccedila
auto-atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade agrave doenccedila) (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
20
Para aleacutem disso na maioria destes modelos cognitivistas as significaccedilotildees satildeo
classificadas em termos deterministas de dentro para fora ou do centro para a periferia
sendo que a intervenccedilatildeo estaacute orientada por este determinismo Deste modo eacute necessaacuterio
descobrir as significaccedilotildees mais profundas ou regularizar as intermeacutedias para actuar
sobre a desordem das crenccedilas superficiais e chegar assim ao comportamento adaptado
Noutros modelos ainda as significaccedilotildees satildeo classificadas de fora para dentro neste
mesmo esquema de hierarquia estrutural (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Figura 7 Hierarquia estrutural das significaccedilotildees Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Poreacutem segundo Joyce-Moniz e Barros (2004) esta hierarquizaccedilatildeo
determiniacutestica de estruturas de significaccedilatildeo de dentro para fora ou de fora para dentro
peca pela sua dialeacutectica num soacute sentido na medida em que segundo estes autores a
dialeacutectica dos processos de doenccedila natildeo seraacute soacute a do impliacutecito que manda no expliacutecito
ou vice-versa Assim contrariamente aos modelos cognitivistas nos modelos
desenvolvimentistas as significaccedilotildees satildeo classificadas em termos dialeacutecticos de
diferenciaccedilatildeo e integraccedilatildeo de significaccedilotildees ou seja pela ordem como foram adquiridas
durante o desenvolvimento psicoloacutegico e pela preponderacircncia que exercem sobre outras
significaccedilotildees na conduccedilatildeo das vivecircncias ou experiecircncias do doente (Joyce-Moniz amp
Barros 2004)
Deste modo a mesma pessoa pode aceder ao longo do tempo do seu
desenvolvimento a niacuteveis diferentes de significaccedilatildeo sobre a doenccedila e os seus processos
de forma ordenada (1ordm 2ordm 3ordm etc) e inclusiva (3ordm conteacutem o 2ordm e o 1ordm 2ordm conteacutem o 1ordm) tal
como se encontra representado na Figura 8 Isto eacute a ordem de acesso aos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
21
niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento
psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma
sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem
saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo
niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel
mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou
o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das
significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos
segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees
mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar
a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e
por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)
O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus
processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos
desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou
sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de
doenccedila
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
13
associaccedilatildeo entre uma maior vulnerabilidade percepcionada e uma maior
disfuncionalidade avaliada pelo cliacutenico
Intimamente associado aos conceitos de vulnerabilidade e de auto-eficaacutecia o
conceito de controlo percepcionado jaacute mencionado eacute definido por Burger (1989) como
ldquoa capacidade percepcionada pela pessoa para modificar ou influenciar de forma
significativa as consequecircncias dos eventosrdquo
Alguns teoacutericos procedem agrave distinccedilatildeo entre controlo percepcionado primaacuterio e
secundaacuterio sendo que o primeiro define os esforccedilos efectuados para modificar uma
determinada realidade existente enquanto o segundo refere-se agrave adaptaccedilatildeo a essa mesma
realidade e agrave diminuiccedilatildeo do seu impacto emocional negativo (Rothbaum Weisz amp
Snyder 1982)
De acordo com Bandura (1997) o controlo percepcionado sobre as situaccedilotildees que
afectam a vida do proacuteprio permite a regulaccedilatildeo dos seus estados emocionais atraveacutes da
diminuiccedilatildeo dos estados emocionais negativos e do aumento dos estados emocionais
positivos
Ainda relativamente agraves consequecircncias do controlo percepcionado estudos
revelam que as pessoas que apresentam uma maior percepccedilatildeo de controlo sobre
estiacutemulos dolorosos tecircm uma menor activaccedilatildeo autonoacutemica e menos prejuiacutezos na
capacidade de execuccedilatildeo do que aquelas que embora sujeitas agrave mesma estimulaccedilatildeo
dolorosa apresentam uma reduzida percepccedilatildeo de controlo (Geer Davison amp Gatchel
1970 Glass Singer Leonard Krantz amp Cummings 1973)
No caso particular das doenccedilas reumaacuteticas estudos mostram que um maior
controlo percepcionado sobre a doenccedila e os sintomas encontra-se associado a uma
adaptaccedilatildeo positiva (Affleck Tennen Pfeiffer amp Fifield 1987a Nicassio et al 1985
Westbrook Gething amp Bradbury 1987) e a uma diminuiccedilatildeo dos sintomas fiacutesicos
experienciados (Todrank Heth Schapira amp Nahir 2004) nas doenccedilas reumaacuteticas de
forma geral e a uma diminuiccedilatildeo da dor no caso particular da artrite reumatoacuteide
(Affleck Tennen Urrows amp Higgins 1992 Tennen Affleck Urrows Higgins amp
Mendola 1992) Contudo segundo Felton e Revenson (1984) os pacientes com artrite
reumatoacuteide tendem a percepcionar um baixo controlo sobre a sua doenccedila que por sua
vez acelera a sua progressatildeo negativa (Schneiderman et al 1992 Steptoe amp Appels
1989)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
14
214 Importacircncia da intervenccedilatildeo psicoloacutegica
Os aspectos referidos nas duas secccedilotildees anteriores reflectem a estreita relaccedilatildeo
existente entre os factores somaacuteticos e os factores psicoloacutegicos nas doenccedilas reumaacuteticas
apresentadas e evidenciam a relevacircncia e utilidade do papel que a Psicologia da Doenccedila
pode e deve desempenhar em colaboraccedilatildeo com as especialidades da Medicina na
adaptaccedilatildeo destes doentes agrave sua doenccedila e no confronto com os seus sintomas somaacuteticos e
psicoloacutegicos (Astin 2004 Astin Beckner Soeken Hochberg amp Berman 2002 Huyser
amp Parker 2002 Young 1998)
O crescente interesse que tem havido pelo papel da intervenccedilatildeo psicoloacutegica nas
doenccedilas reumaacuteticas descritas e seus sintomas associados (eg Nicholas et al 2012
Parker Iverson Smarr amp Stucky-Ropp 1993 Young 1998) tem sido motivado pelas
seguintes constataccedilotildees
a evoluccedilatildeo e progressatildeo cliacutenica destas patologias satildeo pelo menos
parcialmente dependentes de factores psicoloacutegicos e mesmo nos casos de
incapacidade permanente e severa em que apenas eacute possiacutevel uma
recuperaccedilatildeo parcial os factores psicoloacutegicos influenciam o grau em que essa
recuperaccedilatildeo funcional eacute concretizada (Bandura 1997)
nalgumas doenccedilas como eacute o caso da osteoartrose a progressatildeo da doenccedila
natildeo pode ser alterada atraveacutes do tratamento meacutedico (Brauner amp Skosey
1985)
nalguns casos a eficaacutecia da intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional no confronto
dos sintomas do sujeito eacute apenas parcial (Pimm amp Weinman 1998)
a intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional natildeo resulta com todos os pacientes na
medida em que muitos natildeo respondem adequadamente ao tratamento
meacutedico sendo mais eficaz nesses casos uma abordagem multimodal que
combina a intervenccedilatildeo meacutedica com a intervenccedilatildeo psicoloacutegica (Crook amp
Tunks 1996 Dziedzic Hill Porcheret amp Croft 2009)
Nesta oacuteptica e de acordo com Keefe et al (2008) as intervenccedilotildees psicoloacutegicas
particularmente as estrateacutegias de confronto da dor e as estrateacutegias cognitivo-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
15
comportamentais tecircm mostrado ser eficazes nos casos em que a abordagem biomeacutedica
tradicional natildeo funcionou
Tambeacutem num estudo efectuado com cinquenta e trecircs pacientes com artrite
reumatoacuteide (Sharpe et al 2001) verificou-se que a combinaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo
cognitivo-comportamental focada no treino de estrateacutegias de confronto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz na melhoria da sintomatologia depressiva e fiacutesica
(envolvimento das articulaccedilotildees) e na diminuiccedilatildeo da inflamaccedilatildeo comparativamente agrave
utilizaccedilatildeo do tratamento meacutedico como uacutenica forma de intervenccedilatildeo com estes pacientes
Eacute importante referir ainda os resultados revelados por outro estudo (Evers
Kraaimaat van Riel amp de Jong 2002) realizado com sessenta e quatro pacientes
diagnosticados haacute menos de dois anos com artrite reumatoacuteide os quais evidenciaram
que a utilizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo cognitivo-comportamental que integrou
componentes de intervenccedilatildeo comportamental e psicossocial em conjunto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz do que a utilizaccedilatildeo uacutenica do tratamento meacutedico
convencional na reduccedilatildeo da fadiga depressatildeo e vulnerabilidade bem como no aumento
do apoio social do confronto com a doenccedila e do cumprimento da medicaccedilatildeo
De acordo com os estudos referidos torna-se assim importante o recurso agrave
intervenccedilatildeo psicoloacutegica nomeadamente da Psicologia da Doenccedila como complemento
do tratamento meacutedico com os pacientes que apresentam as patologias descritas na
secccedilatildeo 211 de forma a por um lado diminuir a percepccedilatildeo de vulnerabilidade e
aumentar a percepccedilatildeo de controlo e de auto-eficaacutecia sobre a doenccedila eou os sintomas
somaacuteticos e psicoloacutegicos e por outro lado diminuir a sintomatologia fiacutesica e
psicoloacutegica percepcionada pelos doentes
22 Definiccedilatildeo de Psicologia da Doenccedila
A Psicologia da Doenccedila eacute definida como ldquoo conjunto de teorizaccedilotildees e estudos
sobre as representaccedilotildees crenccedilas ou significaccedilotildees das pessoas sem formaccedilatildeo meacutedica ou
parameacutedica acerca da doenccedila (fiacutesica orgacircnica) e dos processos de doenccedilardquo (Joyce-
Moniz amp Barros 2004)
Natildeo quer isto significar que a Psicologia da Doenccedila consiste apenas numa
disciplina explicativa das ideias subjectivas do doente mas eacute sobretudo uma psicologia
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
16
pragmaacutetica e interventiva na medida em que propotildee modos de intervenccedilatildeo para ajudar o
doente no confronto e adaptaccedilatildeo ao processo de doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2004
2005)
Neste sentido as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila podem associar-se a um
tratamento meacutedico curativo visando a eliminaccedilatildeo da doenccedila e o restabelecimento da
sauacutede nos processos agudos ou a um acompanhamento meacutedico paliativo visando a
adaptaccedilatildeo da pessoa agrave doenccedila e agraves suas consequecircncias com o miacutenimo possiacutevel de
incoacutemodo e sofrimento nos processos croacutenicos e terminais (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Em ambos os casos as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila tecircm lugar no
contexto geral dos cuidados de sauacutede servindo como complemento agraves intervenccedilotildees
biomeacutedicas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Dirigida agrave complexidade multiplicidade e variaccedilatildeo do pensamento e do
comportamento do doente a Psicologia da Doenccedila eacute contudo uma disciplina recente
cuja literatura eacute vasta controversa expansiva e desarrumada apoiando-se mais na
casuiacutestica cliacutenica do que em estudos empiacutericos experimentalmente controlados (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
23 Abordagem desenvolvimentista
231 Psicologia da Doenccedila e significaccedilotildees de doenccedila
Tal como referido a Psicologia da Doenccedila fundamenta-se nas significaccedilotildees do
doente leigo em assuntos biomeacutedicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Neste sentido a Psicologia da Doenccedila natildeo se diferencia das outras disciplinas
psicoloacutegicas fundamentadas nas significaccedilotildees ideias crenccedilas representaccedilotildees
interpretaccedilotildees ou explicaccedilotildees das pessoas (Joyce-Moniz amp Barros 2004) termos
utilizados para designar as ldquoactividades cognitivas que visam interpretar ou explicar a
realidade e que tecircm como objectivo fenomenoloacutegico dar significado agrave experiecircncia
imediata vivida antecipada ou transcendenterdquo (Joyce-Moniz amp Reis 1991 cit por Reis
amp Fradique 2002)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
17
No caso da Psicologia da Doenccedila estas significaccedilotildees reportam-se ao processo de
doenccedila e podem exercer uma influecircncia significativa na geraccedilatildeo evoluccedilatildeo e confronto
com os processos biomeacutedicos bem como na adesatildeo ao tratamento meacutedico e na vivecircncia
dos processos emocionais concomitantes (Groarke Curtis Coughlan amp Gsel 2005
Rodin amp Salovery 1989 cit por Reis amp Fradique 2002 Taylor 1990 cit por Reis amp
Fradique 2002 Friedman 1991 cit por Reis amp Fradique 2002 Hafen Frandsen
Karren amp Hooker 1992 cit por Reis amp Fradique 2002 Baum amp Posluszny 1999 cit
por Reis amp Fradique 2002)
Neste sentido na medida em que as ideias ou significaccedilotildees dos doentes
assumem um caraacutecter mais vivido experiencial e revestido de sofrimento pode
considerar-se que a Psicologia da Doenccedila mais do que qualquer outra disciplina
psicoloacutegica lida com significaccedilotildees quentes porque despertam emoccedilotildees ou tecircm um
significado emocional (Leventhal et al 2001 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Concretamente quando pensa na doenccedila a pessoa tende a manifestar emoccedilotildees de stress
ansiedade disforia ou coacutelera ou sentimentos de apreensatildeo medo tristeza desespero ou
hostilidade Contudo satildeo tambeacutem consideradas em Psicologia da Doenccedila as
significaccedilotildees mais frias isto eacute que suscitam emoccedilotildees e sentimentos menos
pronunciados e intensos (Joyce-Moniz amp Barros 2004 2005)
Significaccedilotildees negativas sobre ameaccedilas agrave sauacutede vulnerabilidade a certas doenccedilas
identificaccedilatildeo da doenccedila e das suas causas antecipaccedilatildeo dos sintomas e da morte e
significaccedilotildees sobre o confronto e adaptaccedilatildeo agrave doenccedila tratamento e cura tecircm sido as
mais estudadas em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Por exemplo o modelo de Howard Leventhal (eg 1975 cit por Joyce-Moniz
amp Barros 2005 Leventhal 1982 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Leventhal amp
Difenbach 1991 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Pimm amp Weinman 1998) de
auto-regulaccedilatildeo das significaccedilotildees ou representaccedilotildees leigas conotadas com a doenccedila
sugere como mais relevantes para estudo e operacionalizaccedilatildeo cinco sistemas de
significaccedilotildees sobre doenccedila os quais o autor designa por atributos de representaccedilotildees da
doenccedila
Identificaccedilatildeo e nomeaccedilatildeo da doenccedila e dos sintomas consequentes
Causas da doenccedila e forma de a contrair
Duraccedilatildeo do processo de doenccedila
Consequecircncias da doenccedila em termos de sintomas e sequelas
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
18
Controlabilidade da doenccedila envolvendo o seu confronto tratamento
recuperaccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo ao processo
Concretamente no que se refere agraves doenccedilas reumaacuteticas uma vasta literatura tem
sido dirigida ao estudo das significaccedilotildees dos doentes com estas patologias (Pimm amp
Weinman 1998)
Por exemplo num estudo efectuado por Hampson Glasgow e Zeiss (1994)
dirigido agraves representaccedilotildees da doenccedila dos pacientes com osteoartrose verificou-se que
75 dos pacientes percepcionavam a doenccedila como moderadamente seacuteria incuraacutevel
(75 acreditavam que a cura era improvaacutevel) croacutenica (93 esperavam ter a doenccedila
permanentemente) e com sintomas imprevisiacuteveis (81 referiam que a dor variava
diariamente) 94 da amostra acreditavam que era importante prevenir o agravamento
da doenccedila atraveacutes do seu controlo De acordo com Hampson Glasgow e Zeiss (1994) a
percepccedilatildeo da doenccedila como croacutenica e seacuteria (identidade bem estabelecida e consequecircncias
significativas) e a crenccedila na importacircncia dos tratamentos influenciam a adesatildeo destes
pacientes ao tratamento meacutedico e o recurso a comportamentos ou estrateacutegias de auto-
confronto com a doenccedila Segundo os mesmos autores a percepccedilatildeo de uma maior
intensidade da doenccedila em termos de sintomatologia estaacute associada nos doentes com
osteoartrose a um maior recurso a estrateacutegias de auto-confronto a uma maior utilizaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede e a uma pior qualidade de vida em termos de funcionalidade
fiacutesica limitaccedilotildees e dor
No que se reporta agrave artrite reumatoacuteide num estudo realizado por Pimm Byron e
Curson (1995) com noventa pacientes que apresentavam esta doenccedila verificou-se que
as consequecircncias da doenccedila percepcionadas como mais salientes consistiam na dor
fadiga dificuldades no sono rigidez das articulaccedilotildees e perda da forccedila
Noutros dois estudos efectuados com pacientes com artrite reumatoacuteide
verificou-se que os doentes referiam a dor as limitaccedilotildees e a perda de independecircncia
como os aspectos da doenccedila percepcionados como mais stressantes (van Lankveld
vanrsquot Pad Bosch van de Putte Naring amp der Steak 1994)
Nos estudos dirigidos agrave atribuiccedilatildeo de causalidade nos pacientes com artrite
reumatoacuteide Affleck Tennen Pfeiffer e Fifield (1987b) revelaram que os pacientes com
artrite reumatoacuteide tendem a reportar um conjunto de causas para a sua doenccedila
(hereditariedade-347 factor auto-imune-244 comportamento do proacuteprio-228
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
19
stress-228) as quais natildeo aparecem relacionadas com a capacidade funcional ou a
adaptaccedilatildeo psicoloacutegica agrave doenccedila Contudo os pacientes que natildeo satildeo capazes de
identificar nenhuma causa para a sua artrite reumatoacuteide tendem a apresentar uma maior
vulnerabilidade agrave doenccedila bem como uma pior capacidade funcional e adaptaccedilatildeo
psicoloacutegica agrave doenccedila
Numa perspectiva interventiva da Psicologia da Doenccedila o profissional centra-se
assim nas ideias ou significaccedilotildees que a pessoa tem acerca da sua doenccedila sintomas
causas e evoluccedilatildeo ainda que estas concepccedilotildees natildeo tenham validade do ponto de vista
biomeacutedico Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoquanto mais subjectivamente
individualista e idiossincraacutetico for o pensamento do doente tanto mais o cuidador teraacute
de se libertar das suas ideias para se abrir agraves do doenterdquo que por sua vez podem ser
influenciadas pela sua exposiccedilatildeo aos conhecimentos mais biomeacutedicos ou agrave
fenomenologia e cultura popular
A importacircncia da centraccedilatildeo nas significaccedilotildees subjectivas do doente baseia-se na
evidecircncia de que nem todas as ideias sobre a doenccedila e os seus processos biomeacutedicos
concomitantes satildeo adaptadas independentemente das suas raiacutezes populares ou
biomeacutedicas motivo pelo qual a Psicologia da Doenccedila se serve de metodologias que tecircm
como propoacutesito a activaccedilatildeo no doente de significaccedilotildees mais adaptadas que por sua vez
conduzam a comportamentos e emoccedilotildees adaptadas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
232 Hierarquias de significaccedilotildees de doenccedila
Como psicologia dirigida agraves significaccedilotildees individuais do doente a Psicologia da
Doenccedila pressupotildee a existecircncia de uma forma de arrumar conceptualmente e classificar
operacionalmente essas significaccedilotildees (Joyce-Moniz amp Barros 2004) Sendo a maior
parte dos modelos em Psicologia da Doenccedila modelos cognitivistas assentam sobretudo
no estabelecimento de uma hierarquia estrutural (Figura 7) que integra desde
significaccedilotildees mais imediatas superficiais concretas da realidade e por isso mais
expliacutecitas (eg sensaccedilotildees somaacuteticas estranhas eou incoacutemodas) ateacute significaccedilotildees mais
reflexivas profundas e abstractas e impliacutecitas (eg atribuiccedilatildeo de gravidade agrave doenccedila
auto-atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade agrave doenccedila) (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
20
Para aleacutem disso na maioria destes modelos cognitivistas as significaccedilotildees satildeo
classificadas em termos deterministas de dentro para fora ou do centro para a periferia
sendo que a intervenccedilatildeo estaacute orientada por este determinismo Deste modo eacute necessaacuterio
descobrir as significaccedilotildees mais profundas ou regularizar as intermeacutedias para actuar
sobre a desordem das crenccedilas superficiais e chegar assim ao comportamento adaptado
Noutros modelos ainda as significaccedilotildees satildeo classificadas de fora para dentro neste
mesmo esquema de hierarquia estrutural (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Figura 7 Hierarquia estrutural das significaccedilotildees Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Poreacutem segundo Joyce-Moniz e Barros (2004) esta hierarquizaccedilatildeo
determiniacutestica de estruturas de significaccedilatildeo de dentro para fora ou de fora para dentro
peca pela sua dialeacutectica num soacute sentido na medida em que segundo estes autores a
dialeacutectica dos processos de doenccedila natildeo seraacute soacute a do impliacutecito que manda no expliacutecito
ou vice-versa Assim contrariamente aos modelos cognitivistas nos modelos
desenvolvimentistas as significaccedilotildees satildeo classificadas em termos dialeacutecticos de
diferenciaccedilatildeo e integraccedilatildeo de significaccedilotildees ou seja pela ordem como foram adquiridas
durante o desenvolvimento psicoloacutegico e pela preponderacircncia que exercem sobre outras
significaccedilotildees na conduccedilatildeo das vivecircncias ou experiecircncias do doente (Joyce-Moniz amp
Barros 2004)
Deste modo a mesma pessoa pode aceder ao longo do tempo do seu
desenvolvimento a niacuteveis diferentes de significaccedilatildeo sobre a doenccedila e os seus processos
de forma ordenada (1ordm 2ordm 3ordm etc) e inclusiva (3ordm conteacutem o 2ordm e o 1ordm 2ordm conteacutem o 1ordm) tal
como se encontra representado na Figura 8 Isto eacute a ordem de acesso aos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
21
niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento
psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma
sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem
saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo
niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel
mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou
o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das
significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos
segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees
mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar
a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e
por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)
O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus
processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos
desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou
sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de
doenccedila
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
14
214 Importacircncia da intervenccedilatildeo psicoloacutegica
Os aspectos referidos nas duas secccedilotildees anteriores reflectem a estreita relaccedilatildeo
existente entre os factores somaacuteticos e os factores psicoloacutegicos nas doenccedilas reumaacuteticas
apresentadas e evidenciam a relevacircncia e utilidade do papel que a Psicologia da Doenccedila
pode e deve desempenhar em colaboraccedilatildeo com as especialidades da Medicina na
adaptaccedilatildeo destes doentes agrave sua doenccedila e no confronto com os seus sintomas somaacuteticos e
psicoloacutegicos (Astin 2004 Astin Beckner Soeken Hochberg amp Berman 2002 Huyser
amp Parker 2002 Young 1998)
O crescente interesse que tem havido pelo papel da intervenccedilatildeo psicoloacutegica nas
doenccedilas reumaacuteticas descritas e seus sintomas associados (eg Nicholas et al 2012
Parker Iverson Smarr amp Stucky-Ropp 1993 Young 1998) tem sido motivado pelas
seguintes constataccedilotildees
a evoluccedilatildeo e progressatildeo cliacutenica destas patologias satildeo pelo menos
parcialmente dependentes de factores psicoloacutegicos e mesmo nos casos de
incapacidade permanente e severa em que apenas eacute possiacutevel uma
recuperaccedilatildeo parcial os factores psicoloacutegicos influenciam o grau em que essa
recuperaccedilatildeo funcional eacute concretizada (Bandura 1997)
nalgumas doenccedilas como eacute o caso da osteoartrose a progressatildeo da doenccedila
natildeo pode ser alterada atraveacutes do tratamento meacutedico (Brauner amp Skosey
1985)
nalguns casos a eficaacutecia da intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional no confronto
dos sintomas do sujeito eacute apenas parcial (Pimm amp Weinman 1998)
a intervenccedilatildeo biomeacutedica tradicional natildeo resulta com todos os pacientes na
medida em que muitos natildeo respondem adequadamente ao tratamento
meacutedico sendo mais eficaz nesses casos uma abordagem multimodal que
combina a intervenccedilatildeo meacutedica com a intervenccedilatildeo psicoloacutegica (Crook amp
Tunks 1996 Dziedzic Hill Porcheret amp Croft 2009)
Nesta oacuteptica e de acordo com Keefe et al (2008) as intervenccedilotildees psicoloacutegicas
particularmente as estrateacutegias de confronto da dor e as estrateacutegias cognitivo-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
15
comportamentais tecircm mostrado ser eficazes nos casos em que a abordagem biomeacutedica
tradicional natildeo funcionou
Tambeacutem num estudo efectuado com cinquenta e trecircs pacientes com artrite
reumatoacuteide (Sharpe et al 2001) verificou-se que a combinaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo
cognitivo-comportamental focada no treino de estrateacutegias de confronto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz na melhoria da sintomatologia depressiva e fiacutesica
(envolvimento das articulaccedilotildees) e na diminuiccedilatildeo da inflamaccedilatildeo comparativamente agrave
utilizaccedilatildeo do tratamento meacutedico como uacutenica forma de intervenccedilatildeo com estes pacientes
Eacute importante referir ainda os resultados revelados por outro estudo (Evers
Kraaimaat van Riel amp de Jong 2002) realizado com sessenta e quatro pacientes
diagnosticados haacute menos de dois anos com artrite reumatoacuteide os quais evidenciaram
que a utilizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo cognitivo-comportamental que integrou
componentes de intervenccedilatildeo comportamental e psicossocial em conjunto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz do que a utilizaccedilatildeo uacutenica do tratamento meacutedico
convencional na reduccedilatildeo da fadiga depressatildeo e vulnerabilidade bem como no aumento
do apoio social do confronto com a doenccedila e do cumprimento da medicaccedilatildeo
De acordo com os estudos referidos torna-se assim importante o recurso agrave
intervenccedilatildeo psicoloacutegica nomeadamente da Psicologia da Doenccedila como complemento
do tratamento meacutedico com os pacientes que apresentam as patologias descritas na
secccedilatildeo 211 de forma a por um lado diminuir a percepccedilatildeo de vulnerabilidade e
aumentar a percepccedilatildeo de controlo e de auto-eficaacutecia sobre a doenccedila eou os sintomas
somaacuteticos e psicoloacutegicos e por outro lado diminuir a sintomatologia fiacutesica e
psicoloacutegica percepcionada pelos doentes
22 Definiccedilatildeo de Psicologia da Doenccedila
A Psicologia da Doenccedila eacute definida como ldquoo conjunto de teorizaccedilotildees e estudos
sobre as representaccedilotildees crenccedilas ou significaccedilotildees das pessoas sem formaccedilatildeo meacutedica ou
parameacutedica acerca da doenccedila (fiacutesica orgacircnica) e dos processos de doenccedilardquo (Joyce-
Moniz amp Barros 2004)
Natildeo quer isto significar que a Psicologia da Doenccedila consiste apenas numa
disciplina explicativa das ideias subjectivas do doente mas eacute sobretudo uma psicologia
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
16
pragmaacutetica e interventiva na medida em que propotildee modos de intervenccedilatildeo para ajudar o
doente no confronto e adaptaccedilatildeo ao processo de doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2004
2005)
Neste sentido as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila podem associar-se a um
tratamento meacutedico curativo visando a eliminaccedilatildeo da doenccedila e o restabelecimento da
sauacutede nos processos agudos ou a um acompanhamento meacutedico paliativo visando a
adaptaccedilatildeo da pessoa agrave doenccedila e agraves suas consequecircncias com o miacutenimo possiacutevel de
incoacutemodo e sofrimento nos processos croacutenicos e terminais (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Em ambos os casos as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila tecircm lugar no
contexto geral dos cuidados de sauacutede servindo como complemento agraves intervenccedilotildees
biomeacutedicas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Dirigida agrave complexidade multiplicidade e variaccedilatildeo do pensamento e do
comportamento do doente a Psicologia da Doenccedila eacute contudo uma disciplina recente
cuja literatura eacute vasta controversa expansiva e desarrumada apoiando-se mais na
casuiacutestica cliacutenica do que em estudos empiacutericos experimentalmente controlados (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
23 Abordagem desenvolvimentista
231 Psicologia da Doenccedila e significaccedilotildees de doenccedila
Tal como referido a Psicologia da Doenccedila fundamenta-se nas significaccedilotildees do
doente leigo em assuntos biomeacutedicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Neste sentido a Psicologia da Doenccedila natildeo se diferencia das outras disciplinas
psicoloacutegicas fundamentadas nas significaccedilotildees ideias crenccedilas representaccedilotildees
interpretaccedilotildees ou explicaccedilotildees das pessoas (Joyce-Moniz amp Barros 2004) termos
utilizados para designar as ldquoactividades cognitivas que visam interpretar ou explicar a
realidade e que tecircm como objectivo fenomenoloacutegico dar significado agrave experiecircncia
imediata vivida antecipada ou transcendenterdquo (Joyce-Moniz amp Reis 1991 cit por Reis
amp Fradique 2002)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
17
No caso da Psicologia da Doenccedila estas significaccedilotildees reportam-se ao processo de
doenccedila e podem exercer uma influecircncia significativa na geraccedilatildeo evoluccedilatildeo e confronto
com os processos biomeacutedicos bem como na adesatildeo ao tratamento meacutedico e na vivecircncia
dos processos emocionais concomitantes (Groarke Curtis Coughlan amp Gsel 2005
Rodin amp Salovery 1989 cit por Reis amp Fradique 2002 Taylor 1990 cit por Reis amp
Fradique 2002 Friedman 1991 cit por Reis amp Fradique 2002 Hafen Frandsen
Karren amp Hooker 1992 cit por Reis amp Fradique 2002 Baum amp Posluszny 1999 cit
por Reis amp Fradique 2002)
Neste sentido na medida em que as ideias ou significaccedilotildees dos doentes
assumem um caraacutecter mais vivido experiencial e revestido de sofrimento pode
considerar-se que a Psicologia da Doenccedila mais do que qualquer outra disciplina
psicoloacutegica lida com significaccedilotildees quentes porque despertam emoccedilotildees ou tecircm um
significado emocional (Leventhal et al 2001 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Concretamente quando pensa na doenccedila a pessoa tende a manifestar emoccedilotildees de stress
ansiedade disforia ou coacutelera ou sentimentos de apreensatildeo medo tristeza desespero ou
hostilidade Contudo satildeo tambeacutem consideradas em Psicologia da Doenccedila as
significaccedilotildees mais frias isto eacute que suscitam emoccedilotildees e sentimentos menos
pronunciados e intensos (Joyce-Moniz amp Barros 2004 2005)
Significaccedilotildees negativas sobre ameaccedilas agrave sauacutede vulnerabilidade a certas doenccedilas
identificaccedilatildeo da doenccedila e das suas causas antecipaccedilatildeo dos sintomas e da morte e
significaccedilotildees sobre o confronto e adaptaccedilatildeo agrave doenccedila tratamento e cura tecircm sido as
mais estudadas em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Por exemplo o modelo de Howard Leventhal (eg 1975 cit por Joyce-Moniz
amp Barros 2005 Leventhal 1982 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Leventhal amp
Difenbach 1991 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Pimm amp Weinman 1998) de
auto-regulaccedilatildeo das significaccedilotildees ou representaccedilotildees leigas conotadas com a doenccedila
sugere como mais relevantes para estudo e operacionalizaccedilatildeo cinco sistemas de
significaccedilotildees sobre doenccedila os quais o autor designa por atributos de representaccedilotildees da
doenccedila
Identificaccedilatildeo e nomeaccedilatildeo da doenccedila e dos sintomas consequentes
Causas da doenccedila e forma de a contrair
Duraccedilatildeo do processo de doenccedila
Consequecircncias da doenccedila em termos de sintomas e sequelas
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
18
Controlabilidade da doenccedila envolvendo o seu confronto tratamento
recuperaccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo ao processo
Concretamente no que se refere agraves doenccedilas reumaacuteticas uma vasta literatura tem
sido dirigida ao estudo das significaccedilotildees dos doentes com estas patologias (Pimm amp
Weinman 1998)
Por exemplo num estudo efectuado por Hampson Glasgow e Zeiss (1994)
dirigido agraves representaccedilotildees da doenccedila dos pacientes com osteoartrose verificou-se que
75 dos pacientes percepcionavam a doenccedila como moderadamente seacuteria incuraacutevel
(75 acreditavam que a cura era improvaacutevel) croacutenica (93 esperavam ter a doenccedila
permanentemente) e com sintomas imprevisiacuteveis (81 referiam que a dor variava
diariamente) 94 da amostra acreditavam que era importante prevenir o agravamento
da doenccedila atraveacutes do seu controlo De acordo com Hampson Glasgow e Zeiss (1994) a
percepccedilatildeo da doenccedila como croacutenica e seacuteria (identidade bem estabelecida e consequecircncias
significativas) e a crenccedila na importacircncia dos tratamentos influenciam a adesatildeo destes
pacientes ao tratamento meacutedico e o recurso a comportamentos ou estrateacutegias de auto-
confronto com a doenccedila Segundo os mesmos autores a percepccedilatildeo de uma maior
intensidade da doenccedila em termos de sintomatologia estaacute associada nos doentes com
osteoartrose a um maior recurso a estrateacutegias de auto-confronto a uma maior utilizaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede e a uma pior qualidade de vida em termos de funcionalidade
fiacutesica limitaccedilotildees e dor
No que se reporta agrave artrite reumatoacuteide num estudo realizado por Pimm Byron e
Curson (1995) com noventa pacientes que apresentavam esta doenccedila verificou-se que
as consequecircncias da doenccedila percepcionadas como mais salientes consistiam na dor
fadiga dificuldades no sono rigidez das articulaccedilotildees e perda da forccedila
Noutros dois estudos efectuados com pacientes com artrite reumatoacuteide
verificou-se que os doentes referiam a dor as limitaccedilotildees e a perda de independecircncia
como os aspectos da doenccedila percepcionados como mais stressantes (van Lankveld
vanrsquot Pad Bosch van de Putte Naring amp der Steak 1994)
Nos estudos dirigidos agrave atribuiccedilatildeo de causalidade nos pacientes com artrite
reumatoacuteide Affleck Tennen Pfeiffer e Fifield (1987b) revelaram que os pacientes com
artrite reumatoacuteide tendem a reportar um conjunto de causas para a sua doenccedila
(hereditariedade-347 factor auto-imune-244 comportamento do proacuteprio-228
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
19
stress-228) as quais natildeo aparecem relacionadas com a capacidade funcional ou a
adaptaccedilatildeo psicoloacutegica agrave doenccedila Contudo os pacientes que natildeo satildeo capazes de
identificar nenhuma causa para a sua artrite reumatoacuteide tendem a apresentar uma maior
vulnerabilidade agrave doenccedila bem como uma pior capacidade funcional e adaptaccedilatildeo
psicoloacutegica agrave doenccedila
Numa perspectiva interventiva da Psicologia da Doenccedila o profissional centra-se
assim nas ideias ou significaccedilotildees que a pessoa tem acerca da sua doenccedila sintomas
causas e evoluccedilatildeo ainda que estas concepccedilotildees natildeo tenham validade do ponto de vista
biomeacutedico Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoquanto mais subjectivamente
individualista e idiossincraacutetico for o pensamento do doente tanto mais o cuidador teraacute
de se libertar das suas ideias para se abrir agraves do doenterdquo que por sua vez podem ser
influenciadas pela sua exposiccedilatildeo aos conhecimentos mais biomeacutedicos ou agrave
fenomenologia e cultura popular
A importacircncia da centraccedilatildeo nas significaccedilotildees subjectivas do doente baseia-se na
evidecircncia de que nem todas as ideias sobre a doenccedila e os seus processos biomeacutedicos
concomitantes satildeo adaptadas independentemente das suas raiacutezes populares ou
biomeacutedicas motivo pelo qual a Psicologia da Doenccedila se serve de metodologias que tecircm
como propoacutesito a activaccedilatildeo no doente de significaccedilotildees mais adaptadas que por sua vez
conduzam a comportamentos e emoccedilotildees adaptadas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
232 Hierarquias de significaccedilotildees de doenccedila
Como psicologia dirigida agraves significaccedilotildees individuais do doente a Psicologia da
Doenccedila pressupotildee a existecircncia de uma forma de arrumar conceptualmente e classificar
operacionalmente essas significaccedilotildees (Joyce-Moniz amp Barros 2004) Sendo a maior
parte dos modelos em Psicologia da Doenccedila modelos cognitivistas assentam sobretudo
no estabelecimento de uma hierarquia estrutural (Figura 7) que integra desde
significaccedilotildees mais imediatas superficiais concretas da realidade e por isso mais
expliacutecitas (eg sensaccedilotildees somaacuteticas estranhas eou incoacutemodas) ateacute significaccedilotildees mais
reflexivas profundas e abstractas e impliacutecitas (eg atribuiccedilatildeo de gravidade agrave doenccedila
auto-atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade agrave doenccedila) (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
20
Para aleacutem disso na maioria destes modelos cognitivistas as significaccedilotildees satildeo
classificadas em termos deterministas de dentro para fora ou do centro para a periferia
sendo que a intervenccedilatildeo estaacute orientada por este determinismo Deste modo eacute necessaacuterio
descobrir as significaccedilotildees mais profundas ou regularizar as intermeacutedias para actuar
sobre a desordem das crenccedilas superficiais e chegar assim ao comportamento adaptado
Noutros modelos ainda as significaccedilotildees satildeo classificadas de fora para dentro neste
mesmo esquema de hierarquia estrutural (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Figura 7 Hierarquia estrutural das significaccedilotildees Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Poreacutem segundo Joyce-Moniz e Barros (2004) esta hierarquizaccedilatildeo
determiniacutestica de estruturas de significaccedilatildeo de dentro para fora ou de fora para dentro
peca pela sua dialeacutectica num soacute sentido na medida em que segundo estes autores a
dialeacutectica dos processos de doenccedila natildeo seraacute soacute a do impliacutecito que manda no expliacutecito
ou vice-versa Assim contrariamente aos modelos cognitivistas nos modelos
desenvolvimentistas as significaccedilotildees satildeo classificadas em termos dialeacutecticos de
diferenciaccedilatildeo e integraccedilatildeo de significaccedilotildees ou seja pela ordem como foram adquiridas
durante o desenvolvimento psicoloacutegico e pela preponderacircncia que exercem sobre outras
significaccedilotildees na conduccedilatildeo das vivecircncias ou experiecircncias do doente (Joyce-Moniz amp
Barros 2004)
Deste modo a mesma pessoa pode aceder ao longo do tempo do seu
desenvolvimento a niacuteveis diferentes de significaccedilatildeo sobre a doenccedila e os seus processos
de forma ordenada (1ordm 2ordm 3ordm etc) e inclusiva (3ordm conteacutem o 2ordm e o 1ordm 2ordm conteacutem o 1ordm) tal
como se encontra representado na Figura 8 Isto eacute a ordem de acesso aos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
21
niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento
psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma
sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem
saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo
niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel
mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou
o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das
significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos
segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees
mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar
a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e
por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)
O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus
processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos
desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou
sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de
doenccedila
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
15
comportamentais tecircm mostrado ser eficazes nos casos em que a abordagem biomeacutedica
tradicional natildeo funcionou
Tambeacutem num estudo efectuado com cinquenta e trecircs pacientes com artrite
reumatoacuteide (Sharpe et al 2001) verificou-se que a combinaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo
cognitivo-comportamental focada no treino de estrateacutegias de confronto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz na melhoria da sintomatologia depressiva e fiacutesica
(envolvimento das articulaccedilotildees) e na diminuiccedilatildeo da inflamaccedilatildeo comparativamente agrave
utilizaccedilatildeo do tratamento meacutedico como uacutenica forma de intervenccedilatildeo com estes pacientes
Eacute importante referir ainda os resultados revelados por outro estudo (Evers
Kraaimaat van Riel amp de Jong 2002) realizado com sessenta e quatro pacientes
diagnosticados haacute menos de dois anos com artrite reumatoacuteide os quais evidenciaram
que a utilizaccedilatildeo de uma intervenccedilatildeo cognitivo-comportamental que integrou
componentes de intervenccedilatildeo comportamental e psicossocial em conjunto com o
tratamento meacutedico foi mais eficaz do que a utilizaccedilatildeo uacutenica do tratamento meacutedico
convencional na reduccedilatildeo da fadiga depressatildeo e vulnerabilidade bem como no aumento
do apoio social do confronto com a doenccedila e do cumprimento da medicaccedilatildeo
De acordo com os estudos referidos torna-se assim importante o recurso agrave
intervenccedilatildeo psicoloacutegica nomeadamente da Psicologia da Doenccedila como complemento
do tratamento meacutedico com os pacientes que apresentam as patologias descritas na
secccedilatildeo 211 de forma a por um lado diminuir a percepccedilatildeo de vulnerabilidade e
aumentar a percepccedilatildeo de controlo e de auto-eficaacutecia sobre a doenccedila eou os sintomas
somaacuteticos e psicoloacutegicos e por outro lado diminuir a sintomatologia fiacutesica e
psicoloacutegica percepcionada pelos doentes
22 Definiccedilatildeo de Psicologia da Doenccedila
A Psicologia da Doenccedila eacute definida como ldquoo conjunto de teorizaccedilotildees e estudos
sobre as representaccedilotildees crenccedilas ou significaccedilotildees das pessoas sem formaccedilatildeo meacutedica ou
parameacutedica acerca da doenccedila (fiacutesica orgacircnica) e dos processos de doenccedilardquo (Joyce-
Moniz amp Barros 2004)
Natildeo quer isto significar que a Psicologia da Doenccedila consiste apenas numa
disciplina explicativa das ideias subjectivas do doente mas eacute sobretudo uma psicologia
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
16
pragmaacutetica e interventiva na medida em que propotildee modos de intervenccedilatildeo para ajudar o
doente no confronto e adaptaccedilatildeo ao processo de doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2004
2005)
Neste sentido as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila podem associar-se a um
tratamento meacutedico curativo visando a eliminaccedilatildeo da doenccedila e o restabelecimento da
sauacutede nos processos agudos ou a um acompanhamento meacutedico paliativo visando a
adaptaccedilatildeo da pessoa agrave doenccedila e agraves suas consequecircncias com o miacutenimo possiacutevel de
incoacutemodo e sofrimento nos processos croacutenicos e terminais (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Em ambos os casos as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila tecircm lugar no
contexto geral dos cuidados de sauacutede servindo como complemento agraves intervenccedilotildees
biomeacutedicas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Dirigida agrave complexidade multiplicidade e variaccedilatildeo do pensamento e do
comportamento do doente a Psicologia da Doenccedila eacute contudo uma disciplina recente
cuja literatura eacute vasta controversa expansiva e desarrumada apoiando-se mais na
casuiacutestica cliacutenica do que em estudos empiacutericos experimentalmente controlados (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
23 Abordagem desenvolvimentista
231 Psicologia da Doenccedila e significaccedilotildees de doenccedila
Tal como referido a Psicologia da Doenccedila fundamenta-se nas significaccedilotildees do
doente leigo em assuntos biomeacutedicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Neste sentido a Psicologia da Doenccedila natildeo se diferencia das outras disciplinas
psicoloacutegicas fundamentadas nas significaccedilotildees ideias crenccedilas representaccedilotildees
interpretaccedilotildees ou explicaccedilotildees das pessoas (Joyce-Moniz amp Barros 2004) termos
utilizados para designar as ldquoactividades cognitivas que visam interpretar ou explicar a
realidade e que tecircm como objectivo fenomenoloacutegico dar significado agrave experiecircncia
imediata vivida antecipada ou transcendenterdquo (Joyce-Moniz amp Reis 1991 cit por Reis
amp Fradique 2002)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
17
No caso da Psicologia da Doenccedila estas significaccedilotildees reportam-se ao processo de
doenccedila e podem exercer uma influecircncia significativa na geraccedilatildeo evoluccedilatildeo e confronto
com os processos biomeacutedicos bem como na adesatildeo ao tratamento meacutedico e na vivecircncia
dos processos emocionais concomitantes (Groarke Curtis Coughlan amp Gsel 2005
Rodin amp Salovery 1989 cit por Reis amp Fradique 2002 Taylor 1990 cit por Reis amp
Fradique 2002 Friedman 1991 cit por Reis amp Fradique 2002 Hafen Frandsen
Karren amp Hooker 1992 cit por Reis amp Fradique 2002 Baum amp Posluszny 1999 cit
por Reis amp Fradique 2002)
Neste sentido na medida em que as ideias ou significaccedilotildees dos doentes
assumem um caraacutecter mais vivido experiencial e revestido de sofrimento pode
considerar-se que a Psicologia da Doenccedila mais do que qualquer outra disciplina
psicoloacutegica lida com significaccedilotildees quentes porque despertam emoccedilotildees ou tecircm um
significado emocional (Leventhal et al 2001 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Concretamente quando pensa na doenccedila a pessoa tende a manifestar emoccedilotildees de stress
ansiedade disforia ou coacutelera ou sentimentos de apreensatildeo medo tristeza desespero ou
hostilidade Contudo satildeo tambeacutem consideradas em Psicologia da Doenccedila as
significaccedilotildees mais frias isto eacute que suscitam emoccedilotildees e sentimentos menos
pronunciados e intensos (Joyce-Moniz amp Barros 2004 2005)
Significaccedilotildees negativas sobre ameaccedilas agrave sauacutede vulnerabilidade a certas doenccedilas
identificaccedilatildeo da doenccedila e das suas causas antecipaccedilatildeo dos sintomas e da morte e
significaccedilotildees sobre o confronto e adaptaccedilatildeo agrave doenccedila tratamento e cura tecircm sido as
mais estudadas em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Por exemplo o modelo de Howard Leventhal (eg 1975 cit por Joyce-Moniz
amp Barros 2005 Leventhal 1982 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Leventhal amp
Difenbach 1991 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Pimm amp Weinman 1998) de
auto-regulaccedilatildeo das significaccedilotildees ou representaccedilotildees leigas conotadas com a doenccedila
sugere como mais relevantes para estudo e operacionalizaccedilatildeo cinco sistemas de
significaccedilotildees sobre doenccedila os quais o autor designa por atributos de representaccedilotildees da
doenccedila
Identificaccedilatildeo e nomeaccedilatildeo da doenccedila e dos sintomas consequentes
Causas da doenccedila e forma de a contrair
Duraccedilatildeo do processo de doenccedila
Consequecircncias da doenccedila em termos de sintomas e sequelas
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
18
Controlabilidade da doenccedila envolvendo o seu confronto tratamento
recuperaccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo ao processo
Concretamente no que se refere agraves doenccedilas reumaacuteticas uma vasta literatura tem
sido dirigida ao estudo das significaccedilotildees dos doentes com estas patologias (Pimm amp
Weinman 1998)
Por exemplo num estudo efectuado por Hampson Glasgow e Zeiss (1994)
dirigido agraves representaccedilotildees da doenccedila dos pacientes com osteoartrose verificou-se que
75 dos pacientes percepcionavam a doenccedila como moderadamente seacuteria incuraacutevel
(75 acreditavam que a cura era improvaacutevel) croacutenica (93 esperavam ter a doenccedila
permanentemente) e com sintomas imprevisiacuteveis (81 referiam que a dor variava
diariamente) 94 da amostra acreditavam que era importante prevenir o agravamento
da doenccedila atraveacutes do seu controlo De acordo com Hampson Glasgow e Zeiss (1994) a
percepccedilatildeo da doenccedila como croacutenica e seacuteria (identidade bem estabelecida e consequecircncias
significativas) e a crenccedila na importacircncia dos tratamentos influenciam a adesatildeo destes
pacientes ao tratamento meacutedico e o recurso a comportamentos ou estrateacutegias de auto-
confronto com a doenccedila Segundo os mesmos autores a percepccedilatildeo de uma maior
intensidade da doenccedila em termos de sintomatologia estaacute associada nos doentes com
osteoartrose a um maior recurso a estrateacutegias de auto-confronto a uma maior utilizaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede e a uma pior qualidade de vida em termos de funcionalidade
fiacutesica limitaccedilotildees e dor
No que se reporta agrave artrite reumatoacuteide num estudo realizado por Pimm Byron e
Curson (1995) com noventa pacientes que apresentavam esta doenccedila verificou-se que
as consequecircncias da doenccedila percepcionadas como mais salientes consistiam na dor
fadiga dificuldades no sono rigidez das articulaccedilotildees e perda da forccedila
Noutros dois estudos efectuados com pacientes com artrite reumatoacuteide
verificou-se que os doentes referiam a dor as limitaccedilotildees e a perda de independecircncia
como os aspectos da doenccedila percepcionados como mais stressantes (van Lankveld
vanrsquot Pad Bosch van de Putte Naring amp der Steak 1994)
Nos estudos dirigidos agrave atribuiccedilatildeo de causalidade nos pacientes com artrite
reumatoacuteide Affleck Tennen Pfeiffer e Fifield (1987b) revelaram que os pacientes com
artrite reumatoacuteide tendem a reportar um conjunto de causas para a sua doenccedila
(hereditariedade-347 factor auto-imune-244 comportamento do proacuteprio-228
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
19
stress-228) as quais natildeo aparecem relacionadas com a capacidade funcional ou a
adaptaccedilatildeo psicoloacutegica agrave doenccedila Contudo os pacientes que natildeo satildeo capazes de
identificar nenhuma causa para a sua artrite reumatoacuteide tendem a apresentar uma maior
vulnerabilidade agrave doenccedila bem como uma pior capacidade funcional e adaptaccedilatildeo
psicoloacutegica agrave doenccedila
Numa perspectiva interventiva da Psicologia da Doenccedila o profissional centra-se
assim nas ideias ou significaccedilotildees que a pessoa tem acerca da sua doenccedila sintomas
causas e evoluccedilatildeo ainda que estas concepccedilotildees natildeo tenham validade do ponto de vista
biomeacutedico Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoquanto mais subjectivamente
individualista e idiossincraacutetico for o pensamento do doente tanto mais o cuidador teraacute
de se libertar das suas ideias para se abrir agraves do doenterdquo que por sua vez podem ser
influenciadas pela sua exposiccedilatildeo aos conhecimentos mais biomeacutedicos ou agrave
fenomenologia e cultura popular
A importacircncia da centraccedilatildeo nas significaccedilotildees subjectivas do doente baseia-se na
evidecircncia de que nem todas as ideias sobre a doenccedila e os seus processos biomeacutedicos
concomitantes satildeo adaptadas independentemente das suas raiacutezes populares ou
biomeacutedicas motivo pelo qual a Psicologia da Doenccedila se serve de metodologias que tecircm
como propoacutesito a activaccedilatildeo no doente de significaccedilotildees mais adaptadas que por sua vez
conduzam a comportamentos e emoccedilotildees adaptadas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
232 Hierarquias de significaccedilotildees de doenccedila
Como psicologia dirigida agraves significaccedilotildees individuais do doente a Psicologia da
Doenccedila pressupotildee a existecircncia de uma forma de arrumar conceptualmente e classificar
operacionalmente essas significaccedilotildees (Joyce-Moniz amp Barros 2004) Sendo a maior
parte dos modelos em Psicologia da Doenccedila modelos cognitivistas assentam sobretudo
no estabelecimento de uma hierarquia estrutural (Figura 7) que integra desde
significaccedilotildees mais imediatas superficiais concretas da realidade e por isso mais
expliacutecitas (eg sensaccedilotildees somaacuteticas estranhas eou incoacutemodas) ateacute significaccedilotildees mais
reflexivas profundas e abstractas e impliacutecitas (eg atribuiccedilatildeo de gravidade agrave doenccedila
auto-atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade agrave doenccedila) (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
20
Para aleacutem disso na maioria destes modelos cognitivistas as significaccedilotildees satildeo
classificadas em termos deterministas de dentro para fora ou do centro para a periferia
sendo que a intervenccedilatildeo estaacute orientada por este determinismo Deste modo eacute necessaacuterio
descobrir as significaccedilotildees mais profundas ou regularizar as intermeacutedias para actuar
sobre a desordem das crenccedilas superficiais e chegar assim ao comportamento adaptado
Noutros modelos ainda as significaccedilotildees satildeo classificadas de fora para dentro neste
mesmo esquema de hierarquia estrutural (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Figura 7 Hierarquia estrutural das significaccedilotildees Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Poreacutem segundo Joyce-Moniz e Barros (2004) esta hierarquizaccedilatildeo
determiniacutestica de estruturas de significaccedilatildeo de dentro para fora ou de fora para dentro
peca pela sua dialeacutectica num soacute sentido na medida em que segundo estes autores a
dialeacutectica dos processos de doenccedila natildeo seraacute soacute a do impliacutecito que manda no expliacutecito
ou vice-versa Assim contrariamente aos modelos cognitivistas nos modelos
desenvolvimentistas as significaccedilotildees satildeo classificadas em termos dialeacutecticos de
diferenciaccedilatildeo e integraccedilatildeo de significaccedilotildees ou seja pela ordem como foram adquiridas
durante o desenvolvimento psicoloacutegico e pela preponderacircncia que exercem sobre outras
significaccedilotildees na conduccedilatildeo das vivecircncias ou experiecircncias do doente (Joyce-Moniz amp
Barros 2004)
Deste modo a mesma pessoa pode aceder ao longo do tempo do seu
desenvolvimento a niacuteveis diferentes de significaccedilatildeo sobre a doenccedila e os seus processos
de forma ordenada (1ordm 2ordm 3ordm etc) e inclusiva (3ordm conteacutem o 2ordm e o 1ordm 2ordm conteacutem o 1ordm) tal
como se encontra representado na Figura 8 Isto eacute a ordem de acesso aos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
21
niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento
psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma
sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem
saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo
niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel
mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou
o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das
significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos
segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees
mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar
a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e
por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)
O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus
processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos
desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou
sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de
doenccedila
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
16
pragmaacutetica e interventiva na medida em que propotildee modos de intervenccedilatildeo para ajudar o
doente no confronto e adaptaccedilatildeo ao processo de doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2004
2005)
Neste sentido as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila podem associar-se a um
tratamento meacutedico curativo visando a eliminaccedilatildeo da doenccedila e o restabelecimento da
sauacutede nos processos agudos ou a um acompanhamento meacutedico paliativo visando a
adaptaccedilatildeo da pessoa agrave doenccedila e agraves suas consequecircncias com o miacutenimo possiacutevel de
incoacutemodo e sofrimento nos processos croacutenicos e terminais (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Em ambos os casos as intervenccedilotildees da Psicologia da Doenccedila tecircm lugar no
contexto geral dos cuidados de sauacutede servindo como complemento agraves intervenccedilotildees
biomeacutedicas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Dirigida agrave complexidade multiplicidade e variaccedilatildeo do pensamento e do
comportamento do doente a Psicologia da Doenccedila eacute contudo uma disciplina recente
cuja literatura eacute vasta controversa expansiva e desarrumada apoiando-se mais na
casuiacutestica cliacutenica do que em estudos empiacutericos experimentalmente controlados (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
23 Abordagem desenvolvimentista
231 Psicologia da Doenccedila e significaccedilotildees de doenccedila
Tal como referido a Psicologia da Doenccedila fundamenta-se nas significaccedilotildees do
doente leigo em assuntos biomeacutedicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Neste sentido a Psicologia da Doenccedila natildeo se diferencia das outras disciplinas
psicoloacutegicas fundamentadas nas significaccedilotildees ideias crenccedilas representaccedilotildees
interpretaccedilotildees ou explicaccedilotildees das pessoas (Joyce-Moniz amp Barros 2004) termos
utilizados para designar as ldquoactividades cognitivas que visam interpretar ou explicar a
realidade e que tecircm como objectivo fenomenoloacutegico dar significado agrave experiecircncia
imediata vivida antecipada ou transcendenterdquo (Joyce-Moniz amp Reis 1991 cit por Reis
amp Fradique 2002)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
17
No caso da Psicologia da Doenccedila estas significaccedilotildees reportam-se ao processo de
doenccedila e podem exercer uma influecircncia significativa na geraccedilatildeo evoluccedilatildeo e confronto
com os processos biomeacutedicos bem como na adesatildeo ao tratamento meacutedico e na vivecircncia
dos processos emocionais concomitantes (Groarke Curtis Coughlan amp Gsel 2005
Rodin amp Salovery 1989 cit por Reis amp Fradique 2002 Taylor 1990 cit por Reis amp
Fradique 2002 Friedman 1991 cit por Reis amp Fradique 2002 Hafen Frandsen
Karren amp Hooker 1992 cit por Reis amp Fradique 2002 Baum amp Posluszny 1999 cit
por Reis amp Fradique 2002)
Neste sentido na medida em que as ideias ou significaccedilotildees dos doentes
assumem um caraacutecter mais vivido experiencial e revestido de sofrimento pode
considerar-se que a Psicologia da Doenccedila mais do que qualquer outra disciplina
psicoloacutegica lida com significaccedilotildees quentes porque despertam emoccedilotildees ou tecircm um
significado emocional (Leventhal et al 2001 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Concretamente quando pensa na doenccedila a pessoa tende a manifestar emoccedilotildees de stress
ansiedade disforia ou coacutelera ou sentimentos de apreensatildeo medo tristeza desespero ou
hostilidade Contudo satildeo tambeacutem consideradas em Psicologia da Doenccedila as
significaccedilotildees mais frias isto eacute que suscitam emoccedilotildees e sentimentos menos
pronunciados e intensos (Joyce-Moniz amp Barros 2004 2005)
Significaccedilotildees negativas sobre ameaccedilas agrave sauacutede vulnerabilidade a certas doenccedilas
identificaccedilatildeo da doenccedila e das suas causas antecipaccedilatildeo dos sintomas e da morte e
significaccedilotildees sobre o confronto e adaptaccedilatildeo agrave doenccedila tratamento e cura tecircm sido as
mais estudadas em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Por exemplo o modelo de Howard Leventhal (eg 1975 cit por Joyce-Moniz
amp Barros 2005 Leventhal 1982 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Leventhal amp
Difenbach 1991 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Pimm amp Weinman 1998) de
auto-regulaccedilatildeo das significaccedilotildees ou representaccedilotildees leigas conotadas com a doenccedila
sugere como mais relevantes para estudo e operacionalizaccedilatildeo cinco sistemas de
significaccedilotildees sobre doenccedila os quais o autor designa por atributos de representaccedilotildees da
doenccedila
Identificaccedilatildeo e nomeaccedilatildeo da doenccedila e dos sintomas consequentes
Causas da doenccedila e forma de a contrair
Duraccedilatildeo do processo de doenccedila
Consequecircncias da doenccedila em termos de sintomas e sequelas
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
18
Controlabilidade da doenccedila envolvendo o seu confronto tratamento
recuperaccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo ao processo
Concretamente no que se refere agraves doenccedilas reumaacuteticas uma vasta literatura tem
sido dirigida ao estudo das significaccedilotildees dos doentes com estas patologias (Pimm amp
Weinman 1998)
Por exemplo num estudo efectuado por Hampson Glasgow e Zeiss (1994)
dirigido agraves representaccedilotildees da doenccedila dos pacientes com osteoartrose verificou-se que
75 dos pacientes percepcionavam a doenccedila como moderadamente seacuteria incuraacutevel
(75 acreditavam que a cura era improvaacutevel) croacutenica (93 esperavam ter a doenccedila
permanentemente) e com sintomas imprevisiacuteveis (81 referiam que a dor variava
diariamente) 94 da amostra acreditavam que era importante prevenir o agravamento
da doenccedila atraveacutes do seu controlo De acordo com Hampson Glasgow e Zeiss (1994) a
percepccedilatildeo da doenccedila como croacutenica e seacuteria (identidade bem estabelecida e consequecircncias
significativas) e a crenccedila na importacircncia dos tratamentos influenciam a adesatildeo destes
pacientes ao tratamento meacutedico e o recurso a comportamentos ou estrateacutegias de auto-
confronto com a doenccedila Segundo os mesmos autores a percepccedilatildeo de uma maior
intensidade da doenccedila em termos de sintomatologia estaacute associada nos doentes com
osteoartrose a um maior recurso a estrateacutegias de auto-confronto a uma maior utilizaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede e a uma pior qualidade de vida em termos de funcionalidade
fiacutesica limitaccedilotildees e dor
No que se reporta agrave artrite reumatoacuteide num estudo realizado por Pimm Byron e
Curson (1995) com noventa pacientes que apresentavam esta doenccedila verificou-se que
as consequecircncias da doenccedila percepcionadas como mais salientes consistiam na dor
fadiga dificuldades no sono rigidez das articulaccedilotildees e perda da forccedila
Noutros dois estudos efectuados com pacientes com artrite reumatoacuteide
verificou-se que os doentes referiam a dor as limitaccedilotildees e a perda de independecircncia
como os aspectos da doenccedila percepcionados como mais stressantes (van Lankveld
vanrsquot Pad Bosch van de Putte Naring amp der Steak 1994)
Nos estudos dirigidos agrave atribuiccedilatildeo de causalidade nos pacientes com artrite
reumatoacuteide Affleck Tennen Pfeiffer e Fifield (1987b) revelaram que os pacientes com
artrite reumatoacuteide tendem a reportar um conjunto de causas para a sua doenccedila
(hereditariedade-347 factor auto-imune-244 comportamento do proacuteprio-228
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
19
stress-228) as quais natildeo aparecem relacionadas com a capacidade funcional ou a
adaptaccedilatildeo psicoloacutegica agrave doenccedila Contudo os pacientes que natildeo satildeo capazes de
identificar nenhuma causa para a sua artrite reumatoacuteide tendem a apresentar uma maior
vulnerabilidade agrave doenccedila bem como uma pior capacidade funcional e adaptaccedilatildeo
psicoloacutegica agrave doenccedila
Numa perspectiva interventiva da Psicologia da Doenccedila o profissional centra-se
assim nas ideias ou significaccedilotildees que a pessoa tem acerca da sua doenccedila sintomas
causas e evoluccedilatildeo ainda que estas concepccedilotildees natildeo tenham validade do ponto de vista
biomeacutedico Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoquanto mais subjectivamente
individualista e idiossincraacutetico for o pensamento do doente tanto mais o cuidador teraacute
de se libertar das suas ideias para se abrir agraves do doenterdquo que por sua vez podem ser
influenciadas pela sua exposiccedilatildeo aos conhecimentos mais biomeacutedicos ou agrave
fenomenologia e cultura popular
A importacircncia da centraccedilatildeo nas significaccedilotildees subjectivas do doente baseia-se na
evidecircncia de que nem todas as ideias sobre a doenccedila e os seus processos biomeacutedicos
concomitantes satildeo adaptadas independentemente das suas raiacutezes populares ou
biomeacutedicas motivo pelo qual a Psicologia da Doenccedila se serve de metodologias que tecircm
como propoacutesito a activaccedilatildeo no doente de significaccedilotildees mais adaptadas que por sua vez
conduzam a comportamentos e emoccedilotildees adaptadas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
232 Hierarquias de significaccedilotildees de doenccedila
Como psicologia dirigida agraves significaccedilotildees individuais do doente a Psicologia da
Doenccedila pressupotildee a existecircncia de uma forma de arrumar conceptualmente e classificar
operacionalmente essas significaccedilotildees (Joyce-Moniz amp Barros 2004) Sendo a maior
parte dos modelos em Psicologia da Doenccedila modelos cognitivistas assentam sobretudo
no estabelecimento de uma hierarquia estrutural (Figura 7) que integra desde
significaccedilotildees mais imediatas superficiais concretas da realidade e por isso mais
expliacutecitas (eg sensaccedilotildees somaacuteticas estranhas eou incoacutemodas) ateacute significaccedilotildees mais
reflexivas profundas e abstractas e impliacutecitas (eg atribuiccedilatildeo de gravidade agrave doenccedila
auto-atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade agrave doenccedila) (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
20
Para aleacutem disso na maioria destes modelos cognitivistas as significaccedilotildees satildeo
classificadas em termos deterministas de dentro para fora ou do centro para a periferia
sendo que a intervenccedilatildeo estaacute orientada por este determinismo Deste modo eacute necessaacuterio
descobrir as significaccedilotildees mais profundas ou regularizar as intermeacutedias para actuar
sobre a desordem das crenccedilas superficiais e chegar assim ao comportamento adaptado
Noutros modelos ainda as significaccedilotildees satildeo classificadas de fora para dentro neste
mesmo esquema de hierarquia estrutural (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Figura 7 Hierarquia estrutural das significaccedilotildees Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Poreacutem segundo Joyce-Moniz e Barros (2004) esta hierarquizaccedilatildeo
determiniacutestica de estruturas de significaccedilatildeo de dentro para fora ou de fora para dentro
peca pela sua dialeacutectica num soacute sentido na medida em que segundo estes autores a
dialeacutectica dos processos de doenccedila natildeo seraacute soacute a do impliacutecito que manda no expliacutecito
ou vice-versa Assim contrariamente aos modelos cognitivistas nos modelos
desenvolvimentistas as significaccedilotildees satildeo classificadas em termos dialeacutecticos de
diferenciaccedilatildeo e integraccedilatildeo de significaccedilotildees ou seja pela ordem como foram adquiridas
durante o desenvolvimento psicoloacutegico e pela preponderacircncia que exercem sobre outras
significaccedilotildees na conduccedilatildeo das vivecircncias ou experiecircncias do doente (Joyce-Moniz amp
Barros 2004)
Deste modo a mesma pessoa pode aceder ao longo do tempo do seu
desenvolvimento a niacuteveis diferentes de significaccedilatildeo sobre a doenccedila e os seus processos
de forma ordenada (1ordm 2ordm 3ordm etc) e inclusiva (3ordm conteacutem o 2ordm e o 1ordm 2ordm conteacutem o 1ordm) tal
como se encontra representado na Figura 8 Isto eacute a ordem de acesso aos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
21
niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento
psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma
sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem
saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo
niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel
mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou
o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das
significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos
segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees
mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar
a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e
por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)
O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus
processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos
desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou
sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de
doenccedila
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
17
No caso da Psicologia da Doenccedila estas significaccedilotildees reportam-se ao processo de
doenccedila e podem exercer uma influecircncia significativa na geraccedilatildeo evoluccedilatildeo e confronto
com os processos biomeacutedicos bem como na adesatildeo ao tratamento meacutedico e na vivecircncia
dos processos emocionais concomitantes (Groarke Curtis Coughlan amp Gsel 2005
Rodin amp Salovery 1989 cit por Reis amp Fradique 2002 Taylor 1990 cit por Reis amp
Fradique 2002 Friedman 1991 cit por Reis amp Fradique 2002 Hafen Frandsen
Karren amp Hooker 1992 cit por Reis amp Fradique 2002 Baum amp Posluszny 1999 cit
por Reis amp Fradique 2002)
Neste sentido na medida em que as ideias ou significaccedilotildees dos doentes
assumem um caraacutecter mais vivido experiencial e revestido de sofrimento pode
considerar-se que a Psicologia da Doenccedila mais do que qualquer outra disciplina
psicoloacutegica lida com significaccedilotildees quentes porque despertam emoccedilotildees ou tecircm um
significado emocional (Leventhal et al 2001 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Concretamente quando pensa na doenccedila a pessoa tende a manifestar emoccedilotildees de stress
ansiedade disforia ou coacutelera ou sentimentos de apreensatildeo medo tristeza desespero ou
hostilidade Contudo satildeo tambeacutem consideradas em Psicologia da Doenccedila as
significaccedilotildees mais frias isto eacute que suscitam emoccedilotildees e sentimentos menos
pronunciados e intensos (Joyce-Moniz amp Barros 2004 2005)
Significaccedilotildees negativas sobre ameaccedilas agrave sauacutede vulnerabilidade a certas doenccedilas
identificaccedilatildeo da doenccedila e das suas causas antecipaccedilatildeo dos sintomas e da morte e
significaccedilotildees sobre o confronto e adaptaccedilatildeo agrave doenccedila tratamento e cura tecircm sido as
mais estudadas em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Por exemplo o modelo de Howard Leventhal (eg 1975 cit por Joyce-Moniz
amp Barros 2005 Leventhal 1982 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Leventhal amp
Difenbach 1991 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005 Pimm amp Weinman 1998) de
auto-regulaccedilatildeo das significaccedilotildees ou representaccedilotildees leigas conotadas com a doenccedila
sugere como mais relevantes para estudo e operacionalizaccedilatildeo cinco sistemas de
significaccedilotildees sobre doenccedila os quais o autor designa por atributos de representaccedilotildees da
doenccedila
Identificaccedilatildeo e nomeaccedilatildeo da doenccedila e dos sintomas consequentes
Causas da doenccedila e forma de a contrair
Duraccedilatildeo do processo de doenccedila
Consequecircncias da doenccedila em termos de sintomas e sequelas
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
18
Controlabilidade da doenccedila envolvendo o seu confronto tratamento
recuperaccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo ao processo
Concretamente no que se refere agraves doenccedilas reumaacuteticas uma vasta literatura tem
sido dirigida ao estudo das significaccedilotildees dos doentes com estas patologias (Pimm amp
Weinman 1998)
Por exemplo num estudo efectuado por Hampson Glasgow e Zeiss (1994)
dirigido agraves representaccedilotildees da doenccedila dos pacientes com osteoartrose verificou-se que
75 dos pacientes percepcionavam a doenccedila como moderadamente seacuteria incuraacutevel
(75 acreditavam que a cura era improvaacutevel) croacutenica (93 esperavam ter a doenccedila
permanentemente) e com sintomas imprevisiacuteveis (81 referiam que a dor variava
diariamente) 94 da amostra acreditavam que era importante prevenir o agravamento
da doenccedila atraveacutes do seu controlo De acordo com Hampson Glasgow e Zeiss (1994) a
percepccedilatildeo da doenccedila como croacutenica e seacuteria (identidade bem estabelecida e consequecircncias
significativas) e a crenccedila na importacircncia dos tratamentos influenciam a adesatildeo destes
pacientes ao tratamento meacutedico e o recurso a comportamentos ou estrateacutegias de auto-
confronto com a doenccedila Segundo os mesmos autores a percepccedilatildeo de uma maior
intensidade da doenccedila em termos de sintomatologia estaacute associada nos doentes com
osteoartrose a um maior recurso a estrateacutegias de auto-confronto a uma maior utilizaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede e a uma pior qualidade de vida em termos de funcionalidade
fiacutesica limitaccedilotildees e dor
No que se reporta agrave artrite reumatoacuteide num estudo realizado por Pimm Byron e
Curson (1995) com noventa pacientes que apresentavam esta doenccedila verificou-se que
as consequecircncias da doenccedila percepcionadas como mais salientes consistiam na dor
fadiga dificuldades no sono rigidez das articulaccedilotildees e perda da forccedila
Noutros dois estudos efectuados com pacientes com artrite reumatoacuteide
verificou-se que os doentes referiam a dor as limitaccedilotildees e a perda de independecircncia
como os aspectos da doenccedila percepcionados como mais stressantes (van Lankveld
vanrsquot Pad Bosch van de Putte Naring amp der Steak 1994)
Nos estudos dirigidos agrave atribuiccedilatildeo de causalidade nos pacientes com artrite
reumatoacuteide Affleck Tennen Pfeiffer e Fifield (1987b) revelaram que os pacientes com
artrite reumatoacuteide tendem a reportar um conjunto de causas para a sua doenccedila
(hereditariedade-347 factor auto-imune-244 comportamento do proacuteprio-228
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
19
stress-228) as quais natildeo aparecem relacionadas com a capacidade funcional ou a
adaptaccedilatildeo psicoloacutegica agrave doenccedila Contudo os pacientes que natildeo satildeo capazes de
identificar nenhuma causa para a sua artrite reumatoacuteide tendem a apresentar uma maior
vulnerabilidade agrave doenccedila bem como uma pior capacidade funcional e adaptaccedilatildeo
psicoloacutegica agrave doenccedila
Numa perspectiva interventiva da Psicologia da Doenccedila o profissional centra-se
assim nas ideias ou significaccedilotildees que a pessoa tem acerca da sua doenccedila sintomas
causas e evoluccedilatildeo ainda que estas concepccedilotildees natildeo tenham validade do ponto de vista
biomeacutedico Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoquanto mais subjectivamente
individualista e idiossincraacutetico for o pensamento do doente tanto mais o cuidador teraacute
de se libertar das suas ideias para se abrir agraves do doenterdquo que por sua vez podem ser
influenciadas pela sua exposiccedilatildeo aos conhecimentos mais biomeacutedicos ou agrave
fenomenologia e cultura popular
A importacircncia da centraccedilatildeo nas significaccedilotildees subjectivas do doente baseia-se na
evidecircncia de que nem todas as ideias sobre a doenccedila e os seus processos biomeacutedicos
concomitantes satildeo adaptadas independentemente das suas raiacutezes populares ou
biomeacutedicas motivo pelo qual a Psicologia da Doenccedila se serve de metodologias que tecircm
como propoacutesito a activaccedilatildeo no doente de significaccedilotildees mais adaptadas que por sua vez
conduzam a comportamentos e emoccedilotildees adaptadas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
232 Hierarquias de significaccedilotildees de doenccedila
Como psicologia dirigida agraves significaccedilotildees individuais do doente a Psicologia da
Doenccedila pressupotildee a existecircncia de uma forma de arrumar conceptualmente e classificar
operacionalmente essas significaccedilotildees (Joyce-Moniz amp Barros 2004) Sendo a maior
parte dos modelos em Psicologia da Doenccedila modelos cognitivistas assentam sobretudo
no estabelecimento de uma hierarquia estrutural (Figura 7) que integra desde
significaccedilotildees mais imediatas superficiais concretas da realidade e por isso mais
expliacutecitas (eg sensaccedilotildees somaacuteticas estranhas eou incoacutemodas) ateacute significaccedilotildees mais
reflexivas profundas e abstractas e impliacutecitas (eg atribuiccedilatildeo de gravidade agrave doenccedila
auto-atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade agrave doenccedila) (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
20
Para aleacutem disso na maioria destes modelos cognitivistas as significaccedilotildees satildeo
classificadas em termos deterministas de dentro para fora ou do centro para a periferia
sendo que a intervenccedilatildeo estaacute orientada por este determinismo Deste modo eacute necessaacuterio
descobrir as significaccedilotildees mais profundas ou regularizar as intermeacutedias para actuar
sobre a desordem das crenccedilas superficiais e chegar assim ao comportamento adaptado
Noutros modelos ainda as significaccedilotildees satildeo classificadas de fora para dentro neste
mesmo esquema de hierarquia estrutural (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Figura 7 Hierarquia estrutural das significaccedilotildees Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Poreacutem segundo Joyce-Moniz e Barros (2004) esta hierarquizaccedilatildeo
determiniacutestica de estruturas de significaccedilatildeo de dentro para fora ou de fora para dentro
peca pela sua dialeacutectica num soacute sentido na medida em que segundo estes autores a
dialeacutectica dos processos de doenccedila natildeo seraacute soacute a do impliacutecito que manda no expliacutecito
ou vice-versa Assim contrariamente aos modelos cognitivistas nos modelos
desenvolvimentistas as significaccedilotildees satildeo classificadas em termos dialeacutecticos de
diferenciaccedilatildeo e integraccedilatildeo de significaccedilotildees ou seja pela ordem como foram adquiridas
durante o desenvolvimento psicoloacutegico e pela preponderacircncia que exercem sobre outras
significaccedilotildees na conduccedilatildeo das vivecircncias ou experiecircncias do doente (Joyce-Moniz amp
Barros 2004)
Deste modo a mesma pessoa pode aceder ao longo do tempo do seu
desenvolvimento a niacuteveis diferentes de significaccedilatildeo sobre a doenccedila e os seus processos
de forma ordenada (1ordm 2ordm 3ordm etc) e inclusiva (3ordm conteacutem o 2ordm e o 1ordm 2ordm conteacutem o 1ordm) tal
como se encontra representado na Figura 8 Isto eacute a ordem de acesso aos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
21
niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento
psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma
sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem
saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo
niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel
mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou
o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das
significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos
segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees
mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar
a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e
por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)
O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus
processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos
desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou
sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de
doenccedila
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
18
Controlabilidade da doenccedila envolvendo o seu confronto tratamento
recuperaccedilatildeo ou adaptaccedilatildeo ao processo
Concretamente no que se refere agraves doenccedilas reumaacuteticas uma vasta literatura tem
sido dirigida ao estudo das significaccedilotildees dos doentes com estas patologias (Pimm amp
Weinman 1998)
Por exemplo num estudo efectuado por Hampson Glasgow e Zeiss (1994)
dirigido agraves representaccedilotildees da doenccedila dos pacientes com osteoartrose verificou-se que
75 dos pacientes percepcionavam a doenccedila como moderadamente seacuteria incuraacutevel
(75 acreditavam que a cura era improvaacutevel) croacutenica (93 esperavam ter a doenccedila
permanentemente) e com sintomas imprevisiacuteveis (81 referiam que a dor variava
diariamente) 94 da amostra acreditavam que era importante prevenir o agravamento
da doenccedila atraveacutes do seu controlo De acordo com Hampson Glasgow e Zeiss (1994) a
percepccedilatildeo da doenccedila como croacutenica e seacuteria (identidade bem estabelecida e consequecircncias
significativas) e a crenccedila na importacircncia dos tratamentos influenciam a adesatildeo destes
pacientes ao tratamento meacutedico e o recurso a comportamentos ou estrateacutegias de auto-
confronto com a doenccedila Segundo os mesmos autores a percepccedilatildeo de uma maior
intensidade da doenccedila em termos de sintomatologia estaacute associada nos doentes com
osteoartrose a um maior recurso a estrateacutegias de auto-confronto a uma maior utilizaccedilatildeo
dos serviccedilos de sauacutede e a uma pior qualidade de vida em termos de funcionalidade
fiacutesica limitaccedilotildees e dor
No que se reporta agrave artrite reumatoacuteide num estudo realizado por Pimm Byron e
Curson (1995) com noventa pacientes que apresentavam esta doenccedila verificou-se que
as consequecircncias da doenccedila percepcionadas como mais salientes consistiam na dor
fadiga dificuldades no sono rigidez das articulaccedilotildees e perda da forccedila
Noutros dois estudos efectuados com pacientes com artrite reumatoacuteide
verificou-se que os doentes referiam a dor as limitaccedilotildees e a perda de independecircncia
como os aspectos da doenccedila percepcionados como mais stressantes (van Lankveld
vanrsquot Pad Bosch van de Putte Naring amp der Steak 1994)
Nos estudos dirigidos agrave atribuiccedilatildeo de causalidade nos pacientes com artrite
reumatoacuteide Affleck Tennen Pfeiffer e Fifield (1987b) revelaram que os pacientes com
artrite reumatoacuteide tendem a reportar um conjunto de causas para a sua doenccedila
(hereditariedade-347 factor auto-imune-244 comportamento do proacuteprio-228
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
19
stress-228) as quais natildeo aparecem relacionadas com a capacidade funcional ou a
adaptaccedilatildeo psicoloacutegica agrave doenccedila Contudo os pacientes que natildeo satildeo capazes de
identificar nenhuma causa para a sua artrite reumatoacuteide tendem a apresentar uma maior
vulnerabilidade agrave doenccedila bem como uma pior capacidade funcional e adaptaccedilatildeo
psicoloacutegica agrave doenccedila
Numa perspectiva interventiva da Psicologia da Doenccedila o profissional centra-se
assim nas ideias ou significaccedilotildees que a pessoa tem acerca da sua doenccedila sintomas
causas e evoluccedilatildeo ainda que estas concepccedilotildees natildeo tenham validade do ponto de vista
biomeacutedico Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoquanto mais subjectivamente
individualista e idiossincraacutetico for o pensamento do doente tanto mais o cuidador teraacute
de se libertar das suas ideias para se abrir agraves do doenterdquo que por sua vez podem ser
influenciadas pela sua exposiccedilatildeo aos conhecimentos mais biomeacutedicos ou agrave
fenomenologia e cultura popular
A importacircncia da centraccedilatildeo nas significaccedilotildees subjectivas do doente baseia-se na
evidecircncia de que nem todas as ideias sobre a doenccedila e os seus processos biomeacutedicos
concomitantes satildeo adaptadas independentemente das suas raiacutezes populares ou
biomeacutedicas motivo pelo qual a Psicologia da Doenccedila se serve de metodologias que tecircm
como propoacutesito a activaccedilatildeo no doente de significaccedilotildees mais adaptadas que por sua vez
conduzam a comportamentos e emoccedilotildees adaptadas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
232 Hierarquias de significaccedilotildees de doenccedila
Como psicologia dirigida agraves significaccedilotildees individuais do doente a Psicologia da
Doenccedila pressupotildee a existecircncia de uma forma de arrumar conceptualmente e classificar
operacionalmente essas significaccedilotildees (Joyce-Moniz amp Barros 2004) Sendo a maior
parte dos modelos em Psicologia da Doenccedila modelos cognitivistas assentam sobretudo
no estabelecimento de uma hierarquia estrutural (Figura 7) que integra desde
significaccedilotildees mais imediatas superficiais concretas da realidade e por isso mais
expliacutecitas (eg sensaccedilotildees somaacuteticas estranhas eou incoacutemodas) ateacute significaccedilotildees mais
reflexivas profundas e abstractas e impliacutecitas (eg atribuiccedilatildeo de gravidade agrave doenccedila
auto-atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade agrave doenccedila) (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
20
Para aleacutem disso na maioria destes modelos cognitivistas as significaccedilotildees satildeo
classificadas em termos deterministas de dentro para fora ou do centro para a periferia
sendo que a intervenccedilatildeo estaacute orientada por este determinismo Deste modo eacute necessaacuterio
descobrir as significaccedilotildees mais profundas ou regularizar as intermeacutedias para actuar
sobre a desordem das crenccedilas superficiais e chegar assim ao comportamento adaptado
Noutros modelos ainda as significaccedilotildees satildeo classificadas de fora para dentro neste
mesmo esquema de hierarquia estrutural (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Figura 7 Hierarquia estrutural das significaccedilotildees Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Poreacutem segundo Joyce-Moniz e Barros (2004) esta hierarquizaccedilatildeo
determiniacutestica de estruturas de significaccedilatildeo de dentro para fora ou de fora para dentro
peca pela sua dialeacutectica num soacute sentido na medida em que segundo estes autores a
dialeacutectica dos processos de doenccedila natildeo seraacute soacute a do impliacutecito que manda no expliacutecito
ou vice-versa Assim contrariamente aos modelos cognitivistas nos modelos
desenvolvimentistas as significaccedilotildees satildeo classificadas em termos dialeacutecticos de
diferenciaccedilatildeo e integraccedilatildeo de significaccedilotildees ou seja pela ordem como foram adquiridas
durante o desenvolvimento psicoloacutegico e pela preponderacircncia que exercem sobre outras
significaccedilotildees na conduccedilatildeo das vivecircncias ou experiecircncias do doente (Joyce-Moniz amp
Barros 2004)
Deste modo a mesma pessoa pode aceder ao longo do tempo do seu
desenvolvimento a niacuteveis diferentes de significaccedilatildeo sobre a doenccedila e os seus processos
de forma ordenada (1ordm 2ordm 3ordm etc) e inclusiva (3ordm conteacutem o 2ordm e o 1ordm 2ordm conteacutem o 1ordm) tal
como se encontra representado na Figura 8 Isto eacute a ordem de acesso aos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
21
niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento
psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma
sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem
saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo
niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel
mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou
o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das
significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos
segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees
mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar
a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e
por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)
O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus
processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos
desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou
sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de
doenccedila
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
19
stress-228) as quais natildeo aparecem relacionadas com a capacidade funcional ou a
adaptaccedilatildeo psicoloacutegica agrave doenccedila Contudo os pacientes que natildeo satildeo capazes de
identificar nenhuma causa para a sua artrite reumatoacuteide tendem a apresentar uma maior
vulnerabilidade agrave doenccedila bem como uma pior capacidade funcional e adaptaccedilatildeo
psicoloacutegica agrave doenccedila
Numa perspectiva interventiva da Psicologia da Doenccedila o profissional centra-se
assim nas ideias ou significaccedilotildees que a pessoa tem acerca da sua doenccedila sintomas
causas e evoluccedilatildeo ainda que estas concepccedilotildees natildeo tenham validade do ponto de vista
biomeacutedico Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoquanto mais subjectivamente
individualista e idiossincraacutetico for o pensamento do doente tanto mais o cuidador teraacute
de se libertar das suas ideias para se abrir agraves do doenterdquo que por sua vez podem ser
influenciadas pela sua exposiccedilatildeo aos conhecimentos mais biomeacutedicos ou agrave
fenomenologia e cultura popular
A importacircncia da centraccedilatildeo nas significaccedilotildees subjectivas do doente baseia-se na
evidecircncia de que nem todas as ideias sobre a doenccedila e os seus processos biomeacutedicos
concomitantes satildeo adaptadas independentemente das suas raiacutezes populares ou
biomeacutedicas motivo pelo qual a Psicologia da Doenccedila se serve de metodologias que tecircm
como propoacutesito a activaccedilatildeo no doente de significaccedilotildees mais adaptadas que por sua vez
conduzam a comportamentos e emoccedilotildees adaptadas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
232 Hierarquias de significaccedilotildees de doenccedila
Como psicologia dirigida agraves significaccedilotildees individuais do doente a Psicologia da
Doenccedila pressupotildee a existecircncia de uma forma de arrumar conceptualmente e classificar
operacionalmente essas significaccedilotildees (Joyce-Moniz amp Barros 2004) Sendo a maior
parte dos modelos em Psicologia da Doenccedila modelos cognitivistas assentam sobretudo
no estabelecimento de uma hierarquia estrutural (Figura 7) que integra desde
significaccedilotildees mais imediatas superficiais concretas da realidade e por isso mais
expliacutecitas (eg sensaccedilotildees somaacuteticas estranhas eou incoacutemodas) ateacute significaccedilotildees mais
reflexivas profundas e abstractas e impliacutecitas (eg atribuiccedilatildeo de gravidade agrave doenccedila
auto-atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade agrave doenccedila) (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
20
Para aleacutem disso na maioria destes modelos cognitivistas as significaccedilotildees satildeo
classificadas em termos deterministas de dentro para fora ou do centro para a periferia
sendo que a intervenccedilatildeo estaacute orientada por este determinismo Deste modo eacute necessaacuterio
descobrir as significaccedilotildees mais profundas ou regularizar as intermeacutedias para actuar
sobre a desordem das crenccedilas superficiais e chegar assim ao comportamento adaptado
Noutros modelos ainda as significaccedilotildees satildeo classificadas de fora para dentro neste
mesmo esquema de hierarquia estrutural (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Figura 7 Hierarquia estrutural das significaccedilotildees Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Poreacutem segundo Joyce-Moniz e Barros (2004) esta hierarquizaccedilatildeo
determiniacutestica de estruturas de significaccedilatildeo de dentro para fora ou de fora para dentro
peca pela sua dialeacutectica num soacute sentido na medida em que segundo estes autores a
dialeacutectica dos processos de doenccedila natildeo seraacute soacute a do impliacutecito que manda no expliacutecito
ou vice-versa Assim contrariamente aos modelos cognitivistas nos modelos
desenvolvimentistas as significaccedilotildees satildeo classificadas em termos dialeacutecticos de
diferenciaccedilatildeo e integraccedilatildeo de significaccedilotildees ou seja pela ordem como foram adquiridas
durante o desenvolvimento psicoloacutegico e pela preponderacircncia que exercem sobre outras
significaccedilotildees na conduccedilatildeo das vivecircncias ou experiecircncias do doente (Joyce-Moniz amp
Barros 2004)
Deste modo a mesma pessoa pode aceder ao longo do tempo do seu
desenvolvimento a niacuteveis diferentes de significaccedilatildeo sobre a doenccedila e os seus processos
de forma ordenada (1ordm 2ordm 3ordm etc) e inclusiva (3ordm conteacutem o 2ordm e o 1ordm 2ordm conteacutem o 1ordm) tal
como se encontra representado na Figura 8 Isto eacute a ordem de acesso aos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
21
niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento
psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma
sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem
saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo
niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel
mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou
o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das
significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos
segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees
mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar
a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e
por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)
O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus
processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos
desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou
sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de
doenccedila
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
20
Para aleacutem disso na maioria destes modelos cognitivistas as significaccedilotildees satildeo
classificadas em termos deterministas de dentro para fora ou do centro para a periferia
sendo que a intervenccedilatildeo estaacute orientada por este determinismo Deste modo eacute necessaacuterio
descobrir as significaccedilotildees mais profundas ou regularizar as intermeacutedias para actuar
sobre a desordem das crenccedilas superficiais e chegar assim ao comportamento adaptado
Noutros modelos ainda as significaccedilotildees satildeo classificadas de fora para dentro neste
mesmo esquema de hierarquia estrutural (Joyce-Moniz amp Barros 2004)
Figura 7 Hierarquia estrutural das significaccedilotildees Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Poreacutem segundo Joyce-Moniz e Barros (2004) esta hierarquizaccedilatildeo
determiniacutestica de estruturas de significaccedilatildeo de dentro para fora ou de fora para dentro
peca pela sua dialeacutectica num soacute sentido na medida em que segundo estes autores a
dialeacutectica dos processos de doenccedila natildeo seraacute soacute a do impliacutecito que manda no expliacutecito
ou vice-versa Assim contrariamente aos modelos cognitivistas nos modelos
desenvolvimentistas as significaccedilotildees satildeo classificadas em termos dialeacutecticos de
diferenciaccedilatildeo e integraccedilatildeo de significaccedilotildees ou seja pela ordem como foram adquiridas
durante o desenvolvimento psicoloacutegico e pela preponderacircncia que exercem sobre outras
significaccedilotildees na conduccedilatildeo das vivecircncias ou experiecircncias do doente (Joyce-Moniz amp
Barros 2004)
Deste modo a mesma pessoa pode aceder ao longo do tempo do seu
desenvolvimento a niacuteveis diferentes de significaccedilatildeo sobre a doenccedila e os seus processos
de forma ordenada (1ordm 2ordm 3ordm etc) e inclusiva (3ordm conteacutem o 2ordm e o 1ordm 2ordm conteacutem o 1ordm) tal
como se encontra representado na Figura 8 Isto eacute a ordem de acesso aos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
21
niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento
psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma
sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem
saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo
niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel
mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou
o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das
significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos
segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees
mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar
a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e
por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)
O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus
processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos
desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou
sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de
doenccedila
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
21
niacuteveis de cada sequecircncia de significaccedilatildeo eacute invariaacutevel e imposta pelo desenvolvimento
psicoloacutegico pelo que ao longo deste antes de chegar por exemplo ao niacutevel 5 de uma
sequecircncia de cinco niacuteveis a pessoa tem de passar por todos os niacuteveis antecedentes sem
saltar etapas intermeacutedias Para aleacutem disso doente que acede por exemplo ao uacuteltimo
niacutevel de significaccedilatildeo de uma sequecircncia de cinco poderaacute natildeo soacute funcionar nesse niacutevel
mas igualmente nos quatro antecedentes Por definiccedilatildeo soacute a pessoa que natildeo ultrapassou
o 1ordm niacutevel eacute que estaacute limitada agrave utilizaccedilatildeo desse niacutevel (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 8 Representaccedilatildeo ordenada e inclusiva dos cinco niacuteveis de desenvolvimento das
significaccedilotildees sobre a doenccedila e os seus processos Retirado de Joyce-Moniz e Barros (2005)
Em termos metodoloacutegicos e ao contraacuterio dos modelos cognitivistas referidos
segundo este modelo de ordenaccedilatildeo e inclusatildeo o objectivo de aceder agraves significaccedilotildees
mais abstractas ou de racionalizar os esquemas intermeacutedios eacute substituiacutedo pelo de ajudar
a pessoa por um lado a funcionar dentro do seu niacutevel preponderante de significaccedilatildeo e
por outro a aceder a outros niacuteveis adaptados seguindo a ordenaccedilatildeo da sequecircncia
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
233 Modelo desenvolvimentista de Joyce-Moniz e Barros (2005)
O modelo de classificaccedilatildeo de significaccedilotildees individuais de doenccedila e dos seus
processos de Joyce-Moniz e Barros (2005) assenta nos pressupostos
desenvolvimentistas supracitados sendo que os autores postulam vaacuterias hierarquias ou
sequecircncias de niacuteveis de significaccedilatildeo referentes a quatro dimensotildees do processo de
doenccedila
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
22
1 Conhecimento da realidade da doenccedila
2 Adesatildeo ao tratamento
3 Controlo de sintomas
4 Vivecircncia da doenccedila
O conhecimento da realidade da doenccedila reporta-se agrave fase em que o doente
suspeita da existecircncia de uma doenccedila (McHugh amp Vallis 1986 cit por Joyce-Moniz amp
Barros 2005) e que integra
a percepccedilatildeo e atenccedilatildeo a sinais sintomaacuteticos novos e desconhecidos ou pouco
habituais no seu organismo
a diferenciaccedilatildeo e equiparaccedilatildeo desses sinais a sintomas de doenccedila por
deduccedilatildeo proacutepria ou por diagnoacutestico meacutedico
a consciecircncia da existecircncia da doenccedila
a atribuiccedilatildeo de causas aos sintomas percepcionados ou agrave doenccedila identificada
A dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento integra
a avaliaccedilatildeo da possibilidade de confronto da doenccedila
a procura de recursos sendo o mais comum o recurso ao diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa do diagnoacutestico meacutedico
a aceitaccedilatildeo ou recusa da proposta de tratamento do meacutedico
Na dimensatildeo do controlo de sintomas predominam as significaccedilotildees ou
atribuiccedilotildees de controlabilidade vs vulnerabilidade incidindo sobre
os sintomas somaacuteticos (eg dor) e somatoformes
as disfunccedilotildees que conduzem a perdas cognitivas sensoriais e motoras
as emoccedilotildees excessivas eou negativas que acompanham o processo
as prescriccedilotildees meacutedicas inerentes ao tratamento
Neste sentido a atribuiccedilatildeo de controlabilidade enquanto significaccedilatildeo sobre a
aptidatildeo de controlo sobre os processos acima descritos eacute neste modelo oposta
dialecticamente agrave atribuiccedilatildeo de vulnerabilidade (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
23
A dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila reporta-se ao modo como o doente
experiencia e interpreta a vivecircncia e evoluccedilatildeo da doenccedila a qual pode consistir num
processo comum agudo croacutenico ou terminal Estes processos correspondem
geralmente a modos diferenciados de experienciar e interpretar a vivecircncia da doenccedila
(Joyce-Moniz amp Barros 2005) e apresentam-se descritos de seguida
Segundo Joyce-Moniz e Barros (2005) ldquoo processo comum diz respeito agraves doenccedilas
que satildeo relativamente frequentes e benignas ou de menor gravidade transitoacuterias ou
curaacuteveis como eacute o caso da constipaccedilatildeo gripe sarampo fractura de um osso dente
cariado ferida profunda indigestatildeo e do inchaccedilo devido a picada de insecto Faz
parte da condiccedilatildeo comum a todos os indiviacuteduos e das experiecircncias existenciais de
cada um Embora possa afectar intelectual e emocionalmente a pessoa e interferir
com a sua vida relacional e profissional e mesmo com a vida de familiares amigos
e colegas natildeo passa de uma pequena crise que se espera ultrapassar sem
consequecircncias para o futuro com mais ou menos esforccedilo e paciecircncia ou mais ou
menos negligecircncia e despreocupaccedilatildeordquo
O processo agudo eacute igualmente transitoacuterio com um tempo de sofrimento limitado e
normalmente de resoluccedilatildeo ou cura completa mas a gravidade dos sintomas e a
complexidade dos tratamentos eacute maior do que no processo comum (eg otite
apendicite enfarte do miocaacuterdio caacutelculo renal meningite) Em muitos casos a vida
da pessoa estaacute em perigo e a situaccedilatildeo eacute de emergecircncia de confronto A crise
intelectual emocional eou social pode ser consideravelmente maior causando
ansiedade coacutelera ou disforia e sentimentos de preocupaccedilatildeo desespero ou alienaccedilatildeo
relativos agrave antecipaccedilatildeo ou agrave experiecircncia dos seus sintomas e tratamentos Para aleacutem
do sofrimento da sua vivecircncia no aqui e agora o processo agudo pode ter
consequecircncias negativas para o futuro por vezes devastadoras quer por debilitar as
protecccedilotildees e as funccedilotildees bioloacutegicas e psicoloacutegicas da pessoa tornando-a mais
vulneraacutevel a recaiacutedas e agrave emergecircncia de outras doenccedilas quer por a incapacitar para
actividades e tarefas antes habituais ou ainda por transformar profundamente as suas
significaccedilotildees de integridade e imagem (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
24
O processo croacutenico (eg artrite asma cancro diabetes) eacute permanente e irreversiacutevel
(Strauss amp Glaser 1975 cit por Joyce-Moniz amp Barros 2005) e pode apresentar
vaacuterias formas de evoluccedilatildeo comeccedilo da sintomatologia intensa mas logo seguido de
estabilizaccedilatildeo comeccedilo e progressatildeo negativa raacutepida ou lenta ou com agravamentos
episoacutedicos e irregulares apoacutes longos periacuteodos assintomaacuteticos A crise eacute mais
extensiva do que a do processo agudo afectando a qualidade de vida a partir da sua
emergecircncia ateacute ao fim da vida confluindo a maioria das vezes num processo
terminal Estaacute geralmente associada a uma crise de identidade acarretando uma
transformaccedilatildeo de valores normas e atitudes agrave qual a pessoa pode responder com
reacccedilotildees emocionais de ansiedade pacircnico coacutelera e sobretudo depressatildeo e com
acccedilotildees inadaptadas de evitamento fuga ambivalecircncia hesitaccedilatildeo ou mesmo ideaccedilatildeo
paranoacuteide e parassuicida (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
O processo terminal pode derivar do agravamento de um processo agudo ou de um
processo croacutenico Tal como o processo agudo eacute transitoacuterio mas com sintomas
quase sempre mais graves e acumulados que dificultam o raciociacutenio os sentidos os
movimentos a alimentaccedilatildeo as funccedilotildees respiratoacuteria cardiacuteaca de eliminaccedilatildeo etc Tal
como o processo croacutenico eacute irreversiacutevel muitas vezes prolongando e exacerbando a
sintomatologia desse processo mas levando irremediavelmente agrave morte As
reacccedilotildees emocionais negativas as somatizaccedilotildees conversotildees e dores podem tambeacutem
ser aumentativas e acompanhadas pelo medo da morte (Joyce-Moniz amp Barros
2005)
Conforme jaacute referido para cada uma das quatro dimensotildees do processo de
doenccedila apresentados os autores apresentam hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo cada
uma delas composta por uma sequecircncia de cinco niacuteveis de desenvolvimento (1 2 3 4 e
5) das significaccedilotildees sobre doenccedila ordenados desde o mais simples concreto eou
particular (niacutevel 1) ateacute ao mais complexo abstracto eou universal (niacutevel 5) Isto eacute
enquanto o niacutevel 1 comporta as significaccedilotildees mais simples concretas e particulares o
niacutevel 5 representa as significaccedilotildees mais complexas abstractas e universais
Concretamente de acordo com o modelo desenvolvimentista dos autores a pessoa
doente age de acordo com as suas significaccedilotildees de doenccedila as quais podem ser
representadas num continuum dialeacutectico entre concreto e abstracto simples e complexo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
25
e singular e universal consistindo estas as direcccedilotildees do desenvolvimento psicoloacutegico
adaptado representado pelos autores dos principais modelos de desenvolvimento
sociocognitivo (ver Quadro A1 no Anexo A) A inquiriccedilatildeo socraacutetica1 eacute neste modelo o
principal procedimento conducente agrave avaliaccedilatildeo dos niacuteveis de significaccedilatildeo do doente Os
conteuacutedos significativos dos niacuteveis satildeo identificados pelo avaliador atraveacutes sobretudo
das verbalizaccedilotildees do doente mas tambeacutem das suas expressotildees faciais gestos e
movimentos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Nos Quadros A2 A3 A4 e A5 (Anexo A) encontram-se representadas as
temaacuteticas das hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo postuladas pelos autores para cada
uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila bem como as inquiriccedilotildees socraacuteticas
que podem suscitar no sujeito as significaccedilotildees referentes a essas hierarquias (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Estas hierarquias representam um componente central do modelo na medida em
que para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila os objectivos mais
gerais da intervenccedilatildeo servem-se destas hierarquias de niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-
Moniz amp Barros 2005)
Assim relativamente agrave dimensatildeo do conhecimento da realidade da doenccedila satildeo
visados os seguintes objectivos representados no Quadro 1
Quadro 1 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do
conhecimento da realidade da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre sinais e sintomas Possibilidade da existecircncia da doenccedila
Coordenaccedilatildeo inclusiva entre sintomas
e doenccedila
Sintomas que justificam a existecircncia
da doenccedila
Centraccedilatildeo circular de afirmaccedilatildeo da
realidade da doenccedila (hipocondria)
Procura de sintomas justificativos da
existecircncia da doenccedila
Diferenciaccedilatildeo de causas e
coordenaccedilatildeo entre causas e doenccedila
Razotildees da vulnerabilidade agrave doenccedila e
da sua gravidade
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
26
No que se refere agrave dimensatildeo da adesatildeo ao tratamento a intervenccedilatildeo visa os
seguintes objectivos representados no Quadro 2
Quadro 2 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da adesatildeo
ao tratamento (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Diferenciaccedilatildeo entre doenccedila e confronto
da doenccedila
Avaliaccedilatildeo da possibilidade do
confronto
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do diagnoacutestico meacutedico
Razotildees da dificuldade em aceitar o
diagnoacutestico
Aceitaccedilatildeo (identificaccedilatildeo) e recusa
(inversatildeo) do tratamento proposto
Condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento
Caracteriacutesticas do relacionamento com
o meacutedico pretendido
Quanto agrave dimensatildeo do controlo de sintomas a intervenccedilatildeo visa os seguintes
objectivos representados no Quadro 3
Quadro 3 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo do controlo
de sintomas (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Compensaccedilatildeo do distuacuterbio por
atribuiccedilatildeo de controlo
Alvos e condiccedilotildees de controlabilidade
existencial (incluindo o controlo do
corpo)
Compensaccedilatildeo da ansiedade e da
depressatildeo
Razotildees da vulnerabilidade ansiogeacutenia
Razotildees da vulnerabilidade
depressogeacutenia
Compensaccedilatildeo de sintomas somaacuteticos e
somatoformes
Compensaccedilatildeo de processos de dor
Processos alvo de somatizaccedilatildeo
Ganhos ou vantagens determinantes de
processos conversivos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
27
Relativamente agrave dimensatildeo da vivecircncia da doenccedila satildeo visados os seguintes
objectivos representados no Quadro 4
Quadro 4 ndash Objectivos da intervenccedilatildeo e respectivas hierarquias na dimensatildeo da vivecircncia
da doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Objectivos Hierarquias
Descentraccedilatildeo por coordenaccedilatildeo de
perspectivas flexibilidade e afirmaccedilatildeo
Compreensatildeo pelo outro da
perspectiva do proacuteprio sobre o
processo
Compreensatildeo pelo proacuteprio da
perspectiva do cuidador
Modo de descriccedilatildeo dos sintomas
Razotildees e atitudes de discordacircncia com
o cuidador (processo hipocondriacuteaco)
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos croacutenicos
Evoluccedilatildeo percebida da doenccedila
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a tratamentos aversivos
Compensaccedilatildeo de dificuldades de
adaptaccedilatildeo a processos terminais
Atitude do doente por si considerada
correcta
Avaliaccedilatildeo do cuidador pelo doente
Nos Quadros A6 a A23 (Anexo A) satildeo apresentados os cinco niacuteveis que
constituem cada uma das hierarquias do modelo A descriccedilatildeo dos niacuteveis que integram as
hierarquias incluiacutedas no presente trabalho nomeadamente as hierarquias centradas nas
condiccedilotildees para a adesatildeo ao tratamento nos processos alvo de somatizaccedilatildeo e na
evoluccedilatildeo percebida da doenccedila respectivamente seraacute efectuada no capiacutetulo 4 referente
ao estudo desenvolvimentista das significaccedilotildees dos doentes sobre adesatildeo ao tratamento
controlo de sintomas e vivecircncia da doenccedila
Importa salientar que o modo como o paciente usa os niacuteveis das diversas
hierarquias ou sistemas de significaccedilotildees natildeo eacute necessariamente coerente isto eacute a pessoa
que actua habitualmente num determinado niacutevel natildeo actuaraacute sempre nesse niacutevel
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
28
podendo apresentar movimentos entre os niacuteveis de significaccedilatildeo expressos designados
por desfasamentos os quais podem ser de dois tipos (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Desfasamentos verticais ndash dizem respeito agraves mudanccedilas de niacuteveis numa
sequecircncia da mesma temaacutetica ou dimensatildeo
Desfasamentos horizontais ndash dizem respeito agrave mobilidade da pessoa nas
mudanccedilas de niacuteveis de sequecircncias de temaacuteticas ou dimensotildees diferentes
como as relativas ao conhecimento da realidade da doenccedila agrave adesatildeo ao
tratamento ao controlo de sintomas e agrave vivecircncia da doenccedila
Na intervenccedilatildeo cliacutenica em Psicologia da Doenccedila satildeo tidos em conta estes dois
modos de desfasamento embora o segundo seja mais frequentemente utilizado do que o
primeiro Na avaliaccedilatildeo dos desfasamentos satildeo igualmente importantes as situaccedilotildees mais
comuns de uso concomitante ou alternado de niacuteveis diferentes num dado periacuteodo eou
circunstacircncia como as situaccedilotildees menos habituais de regressatildeo provisoacuteria da pessoa para
um niacutevel inferior ao predominante ou de avanccedilo brusco para um niacutevel superior ao que eacute
utilizado mais frequentemente Para aleacutem dos desfasamentos deve considerar-se
tambeacutem a permanecircncia invariaacutevel num mesmo niacutevel de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005)
Deste modo a proposta de intervenccedilatildeo dos autores do modelo (Joyce-Moniz amp
Barros 2005) assenta substancialmente na identificaccedilatildeo e se necessaacuterio na mudanccedila
destas permanecircncias avanccedilos bruscos e na utilizaccedilatildeo concomitante ou alternada de
niacuteveis diferenciados de significaccedilotildees adaptadas
Ainda no que se reporta agrave intervenccedilatildeo os autores propotildeem metodologias
oriundas de diferentes paradigmas (cognitivo comportamental fenomenoloacutegico e
construtivista) para cada uma das quatro dimensotildees do processo de doenccedila as quais satildeo
adaptadas e operacionalizadas para cada um dos pacientes de acordo com a avaliaccedilatildeo
dos seus niacuteveis de significaccedilatildeo (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
No caso da presente investigaccedilatildeo as metodologias utilizadas basearam-se na
sugestatildeo e na auto-sugestatildeo conceitos que seratildeo abordados de seguida
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
29
Metodologias
sugestivas
Aceitaccedilatildeo utilitaacuteria da
sugestatildeo
Aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo
24 Sugestatildeo e auto-sugestatildeo
Segundo Joyce-Moniz (2010) o conceito de sugestatildeo pode ter um
enquadramento mais proposicional (sugestatildeo proposicional) ou mais influencial e
impositivo (sugestatildeo impositiva) A sugestatildeo proposicional eacute entendida como ldquoum
veiacuteculo epistemoloacutegico para chegar a uma nova significaccedilatildeo ainda natildeo pensada ou
pouco pensadardquo No caso da sugestatildeo impositiva a ideia eacute apresentada para ser aceite e
posta em praacutetica
Tanto num caso como no outro com as metodologias baseadas na sugestatildeo visa-
se que as sugestotildees sejam aceites acriticamente pelos sujeitos sem o recurso agrave
racionalidade ou agrave loacutegica (Schumaker 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Cardena amp
Spiegel 1991 cit por Joyce-Moniz 2010 Brown et al 2001 cit por Joyce-Moniz
2010) Pretende-se pois a aceitaccedilatildeo pela pessoa sugestionada da significaccedilatildeo ou ideia
como uma representaccedilatildeo da realidade ou da verdade na ausecircncia de juiacutezo criacutetico face agraves
sugestotildees propostas (Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo das sugestotildees pela pessoa sugestionada pode no entanto variar num
continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees ou uma aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
das sugestotildees (Joyce-Moniz 2010) o qual se encontra representado na Figura 9
Figura 9 Continuum entre a aceitaccedilatildeo incondicional das sugestotildees e a sua aceitaccedilatildeo utilitaacuteria
Retirado de Joyce-Moniz (2010)
A aceitaccedilatildeo incondicional implica que as significaccedilotildees sejam impostas e aceites
sem condiccedilotildees e que qualquer argumento contraacuterio natildeo ponha em causa a convicccedilatildeo da
pessoa sugestionada ou seja considerado como argumento invaacutelido ou nulo A aceitaccedilatildeo
incondicional situa-se deste modo no extremo oposto do positivismo sustentando que
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
30
a verdade soacute pode emergir da feacute e natildeo da racionalidade eou da evidecircncia empiacuterica
(Joyce-Moniz 2010)
A aceitaccedilatildeo utilitaacuteria implica que as sugestotildees sejam aceites com base na sua
utilidade ou benefiacutecio ainda que a pessoa saiba ou suspeite que elas possam natildeo
corresponder agrave realidade ou agrave verdade Dito de outro modo a aceitaccedilatildeo das sugestotildees
propostas cuja verdade ou falsidade natildeo interessa esclarecer depende dos seus efeitos
praacuteticos Mesmo que aquelas sejam incorrectas fundamentadas na incerteza ou sujeitas
a contradiccedilatildeo e revisatildeo posteriores satildeo aceites porque servem esse propoacutesito utilitaacuterio
Deste modo na aceitaccedilatildeo utilitaacuteria os fins da metodologia justificam os meios (Joyce-
Moniz 2010)
A sugestatildeo estaacute ainda intimamente associada a outros conceitos que importa
salientar feacute relacionamento miacutetico sugestibilidade motivaccedilatildeo repeticcedilatildeo persuasatildeo
auto-sugestatildeo (Joyce-Moniz 2010)
A feacute natildeo eacute mais do que a aceitaccedilatildeo incondicional da sugestatildeo A significaccedilatildeo de
feacute implica assim uma aceitaccedilatildeo de algo que natildeo pode ser provado pela racionalidade
factual ou que se encontra fora dos paracircmetros da evidecircncia concreta ou empiacuterica
(Carrol 2003 cit por Joyce-Moniz 2010)
Por sua vez a feacute do cliente nas significaccedilotildees sugeridas pelo terapeuta define o
que se pode designar de relacionamento miacutetico (Joyce-Moniz 2010) com as seguintes
caracteriacutesticas
O cliente natildeo se descentra ou natildeo se distancia das
significaccedilotildeesconhecimento do terapeuta natildeo conseguindo consideraacute-las por
uma perspectiva proacutepria
Dependecircncia afectiva do cliente em relaccedilatildeo ao terapeuta
Relacionamento de ambos em termos de acccedilotildees de identificaccedilatildeo e
inversatildeorejeiccedilatildeo
O estatuto social e cientiacutefico do terapeuta impressiona o cliente
Reacccedilatildeo do cliente agrave empatia interesse e afecto expressos pelo terapeuta
O cliente depende das explicaccedilotildees e interpretaccedilotildees do terapeuta
Transferecircncia de convicccedilotildees sentimentos e expectativas do terapeuta para o
cliente e deste para aquele
O terapeuta influencia ou motiva o cliente por meio de sugestotildees natildeo
expliacutecitas ou mesmo por meio de seduccedilatildeo relacional (manipulaccedilatildeo afectiva)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
31
Persuasatildeo
manipuladora Persuasatildeo
expliacutecita
Relacionamento
miacutetico
A sugestibilidade refere-se agrave capacidade do sujeito de se sugestionar ou deixar-
se sugestionar e eacute a condiccedilatildeo necessaacuteria e suficiente para a aceitaccedilatildeo incondicional da
sugestatildeo No processo sugestivo a sugestibilidade deve funcionar em pleno embora seja
muito variaacutevel de pessoa para pessoa ou mesmo de cultura para cultura particularmente
no que se refere a sugestotildees colectivas (eg envolvendo apariccedilotildees ameaccedilas) (Joyce-
Moniz 2010)
Conforme mencionado um outro conceito importante eacute o da motivaccedilatildeo Sem
motivaccedilatildeo natildeo haacute sugestatildeo A pessoa decide submeter-se a um processo sugestivo ou a
uma metodologia de sugestatildeo porque estaacute motivada para o fazer Neste sentido as
intervenccedilotildees cliacutenicas baseadas na sugestatildeo requerem que os clientes se sintam
motivados para essa experiecircncia (Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da motivaccedilatildeo as metodologias sugestivas implicam ainda a repeticcedilatildeo
do procedimento Tal como se verificaraacute adiante a automonitorizaccedilatildeo reactiva uma das
metodologias sugestivas assenta essencialmente na repeticcedilatildeo da observaccedilatildeo e do registo
(Joyce-Moniz 2010)
Segundo Joyce-Moniz (2010) a sugestatildeo pode tambeacutem ser entendida como um
processo de persuasatildeo Assim quanto melhor persuasor for o terapeuta mais faacutecil se
torna a tarefa de estabelecer um relacionamento miacutetico com o paciente
De acordo com o autor ldquocomo procedimento influencial e impositivo a
persuasatildeo pode variar num continuum entre uma apresentaccedilatildeo expliacutecita aberta e
assertiva da significaccedilatildeo que visa o esclarecimento sem subterfuacutegios da pessoa que se
pretende sugestionar e uma apresentaccedilatildeo manipuladora dissimulada e desviada dessa
significaccedilatildeo que visa a adesatildeo da pessoa sem compreensatildeo das intenccedilotildees do
persuasorrdquo (Figura 10)
Figura 10 Continuum entre a persuasatildeo expliacutecita e a persuasatildeo manipuladora Retirado de
Joyce-Moniz (2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
32
A persuasatildeo do sugestionador cliacutenico pode ser comparada agrave retoacuterica do tribuno
Para os gregos claacutessicos a retoacuterica era a arte da influecircncia ou da persuasatildeo Atraveacutes de
uma emocionalidade oratoacuteria pretendia-se natildeo apenas entreter ou informar o auditoacuterio
mas sobretudo convencecirc-lo e fazecirc-lo aderir convictamente agraves significaccedilotildees expressas
Assim a retoacuterica implicava que a persuasatildeo do tribuno conduzisse agrave autopersuasatildeo do
auditor Da mesma forma em Psicologia Cliacutenica pretende-se que a sugestatildeo (convencer
o outro) do terapeuta se transforme em auto-sugestatildeo (convencer-se a si proacuteprio) do
cliente sendo que as mudanccedilas cognitivas emocionais ou comportamentais ocorridas
no acircmbito da intervenccedilatildeo resultam em grande parte deste processo auto-sugestivo
(James 1909 cit por Joyce-Moniz 2010 Friedrich 1990 cit por Joyce-Moniz 2010
Rodis 2001 cit por Joyce-Moniz 2010) Segundo Joyce-Moniz (2010) ldquoa sugestatildeo eacute
contagiosa e a auto-sugestatildeo viciosa Quanto mais a pessoa se expotildee agrave primeira mais cai
na segundardquo Contudo nem sempre as sugestotildees exteriores satildeo convertidas ou
transformadas em auto-sugestotildees sendo que nesse caso a utilidade dessas sugestotildees
propostas pelo terapeuta pode ser questionada Pode acontecer ainda que a sugestatildeo
transmitida por outrem natildeo seja imediatamente aceite pela pessoa permanecendo em
stand by ateacute agrave sua aceitaccedilatildeo e auto-sugestatildeo posterior
Importa referir tambeacutem que a auto-sugestatildeo natildeo implica necessariamente a
sugestatildeo A pessoa ao auto-sugestionar-se pode construir de forma autoacutenoma as suas
significaccedilotildees da realidade e da verdade sem que tenham sido transmitidas por outrem
Isto eacute as auto-sugestotildees natildeo partem obrigatoriamente de sugestotildees exteriores sendo
que a pessoa pode convencer-se sem ser convencida pelos outros (Joyce-Moniz 2010)
Tal como referido para os processos de sugestatildeo tambeacutem no caso da auto-
sugestatildeo a pessoa natildeo recorre agrave racionalidade ou agrave evidecircncia empiacuterica para a anaacutelise da
verdade ou da realidade (Joyce-Moniz 2010)
As metodologias sugestivas e auto-sugestivas nas quais se incluem a hipnose a
auto-hipnose a meditaccedilatildeo a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo (reactiva) o
relaxamento e as metodologias de induccedilatildeo imageacutetica (eg dessensibilizaccedilatildeo
sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo imaginaccedilatildeo guiada condicionamento por imaginaccedilatildeo
focagem) situam-se num continuum compreendido entre um poacutelo em que haacute um
predomiacutenio das sugestotildees veiculadas por outrem (eg hipnose imaginaccedilatildeo guiada
condicionamento por imaginaccedilatildeo dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica por imaginaccedilatildeo
relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular) e um poacutelo em que haacute uma
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
33
preponderacircncia das auto-sugestotildees sem serem necessariamente antecedidas pela
exposiccedilatildeo a sugestotildees apresentadas do exterior (eg auto-hipnose meditaccedilatildeo
automonitorizaccedilatildeo reactiva) (Joyce-Moniz 2010)
Natildeo obstante a diversidade de metodologias baseadas na sugestatildeo e auto-
sugestatildeo mencionadas neste capiacutetulo seratildeo abordadas apenas a automonitorizaccedilatildeo e o
relaxamento
241 Automonitorizaccedilatildeo
De acordo com Joyce-Moniz (2010) a automonitorizaccedilatildeo distingue-se das
restantes metodologias sugestivas e auto-sugestivas apresentadas na medida em que eacute a
uacutenica que natildeo implica a induccedilatildeo de um estado de consciecircncia alterado como na hipnose
e na meditaccedilatildeo nem uma condiccedilatildeo somaacutetica eou imageacutetica diferenciada como no
relaxamento e nas metodologias imageacuteticas nem uma experiecircncia activa de uma ficccedilatildeo
como na dramatizaccedilatildeo
Esta metodologia apresenta duas variantes podendo ser utilizada como
procedimento auto-sugestivo visando directamente a auto-sugestatildeo (automonitorizaccedilatildeo
reactiva) ou como procedimento de avaliaccedilatildeo (automonitorizaccedilatildeo avaliativa) (Joyce-
Moniz 2010)
2411 Automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Sendo esta metodologia definida como ldquoo acto de observar e registar
sistematicamente aspectos do proacuteprio comportamento e eventos internos e externos
considerados funcionalmente em relaccedilatildeo com esse comportamentordquo (Bornstein
Hamilton amp Bornstein 1986) envolve dois componentes o da auto-observaccedilatildeo e o do
registo
A auto-observaccedilatildeo consiste na observaccedilatildeo estruturada ou sistematizada pela
pessoa de aspectos dela proacutepria (comportamentos emoccedilotildees eou pensamentos) (Baird
amp Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) sendo que esta observaccedilatildeo pode ser
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
34
acompanhada de elementos exteriores como as circunstacircncias fiacutesicas sociais ou
relacionais em que esses elementos pessoais satildeo observados
O registo segue-se agrave observaccedilatildeo e eacute efectuado geralmente sob a forma escrita
podendo no entanto recorrer a outro tipo de instrumentos (eg electroacutenicos) Implica a
memorizaccedilatildeo da informaccedilatildeo antes observada sendo que quanto menor o tempo
decorrido entre a auto-observaccedilatildeo e o registo menor o esforccedilo mnemoacutenico e maior a
atenccedilatildeo disponiacutevel para novas observaccedilotildees do(s) elemento(s) alvo(s) (Joyce-Moniz
2010)
A automonitorizaccedilatildeo pode designar-se de quantitativa no caso de incidir sobre
aspectos quantitativos dos elementos de subjectividade (eg grau de intensidade
duraccedilatildeo controlabilidade frequecircncia) e de qualitativa quando incide nas caracteriacutesticas
ou nos atributos desses elementos (eg sintomas problemas) Pode ainda incidir sobre
vaacuterios elementos subjectivos relacionados entre si como o estado fiacutesico as emoccedilotildees e
os pensamentos percepcionados quando o comportamento ocorre Eacute pois uma das raras
metodologias que possibilita uma objectivaccedilatildeo quantitativa e qualitativa do subjectivo
(Joyce-Moniz 2010) para aleacutem de permitir discriminar com uma maior precisatildeo a
ocorrecircncia dos elementos alvo comparativamente aos instrumentos de auto-avaliaccedilatildeo
vagos e agrave observaccedilatildeo casual (Kanfer 1970 Kanfer amp Karoly 1972 Kanfer amp Phillips
1970)
No que se reporta aos objectivos visados com a automonitorizaccedilatildeo enquanto
procedimento de avaliaccedilatildeo salientam-se os seguintes (Joyce-Moniz 2010)
aumentar a consciecircncia da pessoa da ocorrecircncia dos elementos sob
observaccedilatildeo e prejudiciais visando a obtenccedilatildeo de informaccedilatildeo sobre eles e a
predisposiccedilatildeo da pessoa para os eliminar ou reduzir o seu nuacutemero
frequecircncia duraccedilatildeo eou intensidade
aumentar a consciecircncia da pessoa de aspectos positivos que valorizam a
auto-estima ou contradizem o pessimismo
aumentar a consciecircncia da pessoa relativamente a comportamentos privados
que satildeo pouco notados pelos outros eou pela proacutepria pessoa ou que esta se
habituou a mantecirc-los escondidos
Para aleacutem dos objectivos visados enquanto metodologia avaliadora principal a
automonitorizaccedilatildeo pode ser utilizada como instrumento de avaliaccedilatildeo complementar de
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
35
outras metodologias podendo neste caso ser aplicada em todas as fases da intervenccedilatildeo
nomeadamente para
a) traccedilar uma condiccedilatildeo cliacutenica de base um baseline a partir do qual eacute definido
um plano de intervenccedilatildeo (Wilson amp Vitousek 1999 cit por Joyce-Moniz
2010)
b) clarificar um diagnoacutestico baseado noutros procedimentos menos
sistematizados eou decidir quais os elementos a objectivar na intervenccedilatildeo
c) acompanhar a evoluccedilatildeo do tratamento atraveacutes da monitorizaccedilatildeo dos seus
resultados (Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Shapiro amp Cole
1993)
d) informar sobre a manutenccedilatildeo desses resultados depois da intervenccedilatildeo
(Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Apesar das diversas aplicaccedilotildees desta metodologia importa referir que a
automonitorizaccedilatildeo enquanto procedimento avaliativo apresenta dois inconvenientes
(Joyce-Moniz 2010)
Em primeiro lugar requer motivaccedilatildeo organizaccedilatildeo esforccedilo atencional sustido
paciecircncia perseveranccedila e outras capacidades que podem ser insuficientes em muitos
pacientes pondo em causa a adesatildeo e a conformidade ao procedimento Este problema
reflecte-se mais no caso da automonitorizaccedilatildeo qualitativa dada a sua maior
complexidade comparativamente agrave automonitorizaccedilatildeo quantitativa e pode ser
amenizado atraveacutes das seguintes formas
a) definiccedilatildeo e implementaccedilatildeo cuidadas dos paracircmetros operacionais definidos
por Cone (1999 cit por Joyce-Moniz 2010) nomeadamente o(s) elemento(s) a
monitorizar quando durante quanto tempo e com que frequecircncia como eacute que o registo
deve ser feito a inclusatildeo ou natildeo de elementos ou indiacutecios para ajudar a discriminar o
alvo da observaccedilatildeo e de meios para suscitar a precisatildeo eou adesatildeo ao procedimento
b) treino preliminar da utilizaccedilatildeo da metodologia (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010)
c) estabelecimento de um contrato de cumprimento da metodologia entre o
cliente e o terapeuta (Kanfer et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
36
d) supervisatildeo do procedimento por meio do contacto regular pelo telefone
(Christensen et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010) ou atraveacutes da solicitaccedilatildeo do envio
dos registos pelo correio (Harmon et al 1980 cit por Joyce-Moniz 2010)
O outro inconveniente eacute o de que a fiabilidade validade e precisatildeo da
automonitorizaccedilatildeo satildeo questionados atraveacutes do argumento de que a pessoa natildeo quer ou
natildeo eacute capaz de observar-se com exactidatildeo e imparcialidade levando a que os dados
automonitorizados sejam distorcidos ou falseados e pouco representativos da realidade
Estes problemas agravam-se com o tempo decorrido entre a observaccedilatildeo do elemento e o
seu registo (Barnaby et al 2004 cit por Joyce-Moniz 2010) e com a incidecircncia sobre
as respostas verbais por comparaccedilatildeo com os comportamentos instrumentais A
informaccedilatildeo do paciente sobre a importacircncia da precisatildeo da automonitorizaccedilatildeo para o
resultado da intervenccedilatildeo eacute segundo Craske e Tsao (1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
uma forma de diminuir os problemas da fiabilidade validade e precisatildeo desta
metodologia avaliativa
2412 Automonitorizaccedilatildeo reactiva
A automonitorizaccedilatildeo na sua modalidade reactiva baseia-se no pressuposto de
que os comportamentos ou os processos somaacuteticos eou somatoformes observados e
registados pelo proacuteprio satildeo susceptiacuteveis de serem modificados por essa monitorizaccedilatildeo
no sentido desejado (Joyce-Moniz amp Barros 2005 Kazdin 1974 Korotitsch amp Nelson-
Gray 1999)
As seguintes asserccedilotildees caracterizam a automonitorizaccedilatildeo na sua vertente auto-
sugestiva (Broden Hall amp Mitts 1971 Fixsen Phillips amp Wolf 1972 Herbert amp
Bear 1972 Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp Mahoney 1974 cit
por Joyce-Moniz 2010 Nelson et al 1975 cit por Joyce-Moniz 2010 Ciminero et
al 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson amp Hayes 1981 cit por Joyce-Moniz
2010 Marshall Lloyd amp Hallahan 1993 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp
Nelson-Gray 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Lipinski Black Nelson amp Ciminero
1975 Nelson Boykin amp Hayes 1982 Powell amp Azrin 1968 Sieck amp McFall 1976)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
37
Quando se observa ou regista a pessoa tende a alterar a informaccedilatildeo
quantitativa e qualitativa percepcionada pelo que a automonitorizaccedilatildeo tanto
pode ser usada para a obtenccedilatildeo de dados considerados precisos ou
relativamente precisos como de dados que se sabem distorcidos
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo incidem sobre as suas variantes
quantitativa e qualitativa objectivista ou subjectivista
Os efeitos reactivos da automonitorizaccedilatildeo satildeo semelhantes aos da
monitorizaccedilatildeo externa quando o sujeito sabe que estaacute a ser observado
Os efeitos reactivos natildeo aumentam proporcionalmente agrave diminuiccedilatildeo da
precisatildeo avaliativa sendo a sua interdependecircncia ainda uma incoacutegnita
Tal como para outras metodologias na automonitorizaccedilatildeo reactiva o que
habitualmente se visa eacute o aumento da frequecircncia da duraccedilatildeo da intensidade
da extensibilidade etc dos elementos psicoloacutegicos considerados positivos ou
adaptados e a diminuiccedilatildeo dessas variaacuteveis no que respeita aos elementos
negativos e sintomaacuteticosproblemaacuteticos
A fiabilidade da mudanccedila provocada pela automonitorizaccedilatildeo reactiva poderaacute
ser maior do que a fiabilidade dos dados da automonitorizaccedilatildeo avaliativa
Natildeo se pode concluir ainda nada sobre a duraccedilatildeo dos resultados da
intervenccedilatildeo reactiva mas eacute possiacutevel que tendam a natildeo perdurar (total ou
parcialmente) depois de terminada a automonitorizaccedilatildeo
A mudanccedila tende a ser relativamente pequena ou de pouca amplitude pelo
que os resultados vatildeo aparecendo intervaladamente sob a forma de pequenos
ganhos ou de modo progressivo acumulativo e lento
A mudanccedila tende a ser menor quando a monitorizaccedilatildeo implica acccedilotildees
verbais comparativamente agrave de acccedilotildees motoras
A reactividade depende da motivaccedilatildeo da pessoa para a automonitorizaccedilatildeo da
natureza especiacutefica do(s) elemento(s)-alvo e da valecircncia a ele(s) associada
(ie em que medida o sujeito atribui uma conotaccedilatildeo positiva ou negativa)
A reactividade varia largamente de pessoa para pessoa sendo que pacientes
com idade semelhante a mesma perturbaccedilatildeo eou idecircntico modo de
automonitorizaccedilatildeo apresentam em geral benefiacutecios cliacutenicos diferentes
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
38
Tratando-se de um procedimento que envolve a auto-observaccedilatildeo e o registo dos
elementos alvo importa quedar-nos nos paracircmetros relativos agrave objectivaccedilatildeo dos
elementos alvo e agrave forma de amostragem de iniciaccedilatildeo de acompanhamento bem como
ao momento e forma de registo
No que respeita agrave objectivaccedilatildeo dos elementos alvo sabe-se que no iniacutecio do
procedimento o nuacutemero de elementos alvo sob monitorizaccedilatildeo deve ser reduzido
procedendo-se depois a um aumento gradual (Baird amp Nelson-Gray 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Por exemplo num estudo efectuado com estudantes universitaacuterios
Hayes e Cavior (1977) compararam os efeitos da reactividade quando os participantes
monitorizaram um dois ou trecircs comportamentos e verificaram que a reactividade foi
significativamente maior na automonitorizaccedilatildeo de apenas um comportamento em
comparaccedilatildeo com a automonitorizaccedilatildeo de muacuteltiplos comportamentos Contudo nalguns
casos a combinaccedilatildeo de elementos conduzem a melhores resultados (eg Romanczyk
1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave forma de amostragem podem referir-se a amostragem por
evento por intervalo e a amostragem momentacircnea Na amostragem por evento o
cliente observa e regista todas as ocorrecircncias do elemento-alvo (Nelson et al 1975 cit
por Joyce-Moniz 2010) Na amostragem por intervalo o cliente observa e regista as
ocorrecircncias do(s) elemento(s) durante um ou mais periacuteodos preestabelecidos (eg
Hayes amp Cavior 1980 cit por Joyce-Moniz 2010 Craske amp Tsao 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) Na amostragem momentacircnea a pessoa soacute inicia a
automonitorizaccedilatildeo quando lhe eacute assinalado [eg ldquoObserve e registe agorardquo ldquoRegiste
agora o que observou haacute dez minutosrdquo (Buse amp Pawlik 1996 cit por Joyce-Moniz
2010)]
No que se reporta agrave forma de iniciaccedilatildeo da metodologia este deve incluir uma
didaacutectica expliacutecita bem como um treino preacutevio do procedimento (Thoresen amp Mahoney
1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Bornstein
et al 1986 cit por Joyce-Moniz 2010) durante o qual se procede a) agrave modelagem
pelo terapeuta do procedimento b) agrave repeticcedilatildeo pelo cliente das acccedilotildees modeladas e
das instruccedilotildees recebidas c) agrave definiccedilatildeo cuidadosa do(s) elemento(s)-alvo e das
condiccedilotildees de observaccedilatildeo e registo
Relativamente agrave forma de acompanhamento sabe-se que o reforccedilo ou o
incentivo do terapeuta consequente agrave monitorizaccedilatildeo (eg Kazdin 1974 cit por Joyce-
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
39
Moniz 2010 Nelson 1977 cit por Joyce-Moniz 2010) e a anaacutelise conjunta dos
resultados uma vez por semana (Kolb et al 1968 cit por Joyce-Moniz 2010)
conduzem a um aumento da adesatildeo e da eficaacutecia da intervenccedilatildeo
No que diz respeito ao momento do registo pouco se sabe sobre as
consequecircncias de aumentar ou diminuir o intervalo entre a observaccedilatildeo e o registo
(Thackwray et al 1993 cit por Joyce-Moniz 2010) mas sabe-se que a reactividade
aumenta significativamente quando o registo precede a ocorrecircncia do(s) elemento(s)
alvo (Kanfer 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Korotitsch amp Nelson-Gray 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010) ou quando interrompe ou perturba as rotinas quotidianas
(Craske amp Tsao 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Quanto agrave forma de registo para aleacutem do registo com recurso ao papel-e-laacutepis
(eg Hurlburt 1997 Wilson amp Vitousek 1999) o qual pode apresentar diversos
formatos variando no seu grau de estruturaccedilatildeo (eg diaacuterios checklists) o cliente pode
recorrer tambeacutem a instrumentos de registo electroacutenicos por contagem (Ciminero et al
1977 cit por Joyce-Moniz 2010 Barton et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
instrumentos para registo de indicadores bioloacutegicos funcionais e quiacutemicos (eg tensatildeo
arterial batimento cardiacuteaco glicose) (Foster et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) ou
mesmo ao computador (eg Hermann Peters amp Blanchard 1995 Hank amp
Schwenkmezzer 1996 cit por Joyce-Moniz 2010)
Contudo a utilizaccedilatildeo de escalas subjectivas e de registos metafoacutericos por meio
dos termoacutemetros subjectivos ou das balanccedilas subjectivas tem sido amplamente
preconizada em Psicologia da Doenccedila (Joyce-Moniz amp Barros 2005) e foram incluiacutedas
no presente trabalho
a) Escalas subjectivas
As escalas subjectivas compreendidas desde um miacutenimo (eg nenhuma dor) ateacute
um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel) visam a objectivaccedilatildeo em termos quantitativos de
elementos subjectivos como o grau de intensidade de uma sensaccedilatildeo fiacutesica (eg dor) ou
de um sentimento (eg ansiedade) ou de controlabilidade de um impulso ou uma acccedilatildeo
compulsiva (Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
40
Seguem-se alguns exemplos de escalas subjectivas mais frequentemente
utilizadas
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scales ndash VRS)
4 Termoacutemetro subjectivo
1 Escala de Estimativa Numeacuterica (Numeric Rating Scale ndash NRS)
Esta escala (Figura 11) eacute compreendida de 0 a 10 ou de 0 a 5 categorias sendo
que o 0 representa o miacutenimo do elemento alvo (eg nenhuma dor) e o 5 ou 10 indicam
o seu maacuteximo (eg a pior dor imaginaacutevel) (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 11 Escala de Estimativa Numeacuterica de 0 a 10 para avaliaccedilatildeo da dor
2 Escala Visual Analoacutegica (Visual Analogue Scale ndash VAS)
A Escala Visual Analoacutegica (Figura 12) consiste numa linha de dez centiacutemetros
em que uma das extremidades representa o miacutenimo do elemento alvo e a outra
extremidade indica o seu maacuteximo (Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 12 Escala Visual Analoacutegica para avaliaccedilatildeo da dor
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
41
3 Escala de Categorias Visuais (Visual Rating Scale ndash VRS)
Nas escalas de Categorias Visuais (Figura 13) satildeo utilizados descritores visuais
(eg Escala Facial de Dor ndash Face Pain Scale ndash FPS) para avaliaccedilatildeo do elemento alvo
(Scopel Alencar amp Cruz 2007)
Figura 13 Escala Facial de Dor
4 Termoacutemetro subjectivo
Enquanto metaacutefora do aparelho objectivo para medir a temperatura corporal o
termoacutemetro subjectivo (Figura 14) consiste num tipo particular de escala subjectiva que
serve o propoacutesito de quantificar sensaccedilotildees e emoccedilotildees subjectivas (eg dor esforccedilo
fiacutesico ansiedade) ou atribuiccedilotildees complexas e abstractas (eg vulnerabilidade agrave doenccedila
controlabilidade da doenccedila) num continuum compreendido desde um miacutenimo (eg
ausecircncia da sensaccedilatildeo emoccedilatildeo ou atribuiccedilatildeo) ateacute um maacuteximo (eg dor insuportaacutevel
pacircnico impacto total da doenccedila estereoacutetipo da pessoa completamente vulneraacutevel)
(Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir no termoacutemetro a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de
confrontocontrolo dos sintomas da doenccedila
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
42
b) Balanccedilas subjectivas
A balanccedila subjectiva (Figura 15) consiste num continuum dialeacutectico entre duas
atribuiccedilotildees (eg vulnerabilidade vs controlabilidade) e envolve uma antecipaccedilatildeo ou um
juiacutezo retroactivo dessas duas atribuiccedilotildees em equilibraccedilatildeo balanceada uma em relaccedilatildeo agrave
outra As duas atribuiccedilotildees satildeo assim apresentadas de forma dialecticamente oposta na
balanccedila subjectiva para a pessoa reflectir simultacircnea e dialecticamente sobre as duas o
que pressupotildee a seguinte avaliaccedilatildeo qualitativa a atribuiccedilatildeo negativa (eg ldquoSentir-me
vulneraacutevel agrave doenccedilardquo) pesa mais menos ou o mesmo que a atribuiccedilatildeo positiva (eg
ldquoSentir-me em controlo do seu processordquo) A atribuiccedilatildeo negativa eacute deste modo
avaliada em funccedilatildeo da sua contraacuteria e vice-versa (Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Exemplo de tarefa
Medir na balanccedila a forccedilaeficaacutecia das minhas acccedilotildees concretas de controlo da doenccedila
(eg recorrer a vaacuterios especialistas para comparar os respectivos diagnoacutesticos assim
como as propostas de tratamento e poder escolher) tendo em vista as condiccedilotildees
concretas que demonstram a minha vulnerabilidade (eg a prevalecircncia da doenccedila na
minha famiacutelia a impossibilidade financeira de recorrer a vaacuterios especialistas a
anguacutestia que me provoca a doenccedila a incapacidade de me submeter a tais tratamentos
o meu descontrolo em tais circunstacircncias)
(retirado de Joyce-Moniz amp Barros 2005)
Figura 14 Termoacutemetro subjectivo
para avaliaccedilatildeo da auto-eficaacutecia do
sujeito no confrontocontrolo dos
sintomas da doenccedila Retirado de
Joyce-Moniz e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
43
Tal como referido para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa tambeacutem no caso da
automonitorizaccedilatildeo reactiva podem ser apontados alguns inconvenientes
Na medida em que implica esforccedilo atenccedilatildeo paciecircncia e persistecircncia requer
clientes motivados para a utilizaccedilatildeo da metodologia pelo que as estrateacutegias
descritas para a automonitorizaccedilatildeo avaliativa satildeo tambeacutem vaacutelidas para
assegurar a adesatildeo agrave automonitorizaccedilatildeo no seu modo reactivo (Joyce-Moniz
2010)
Uma monitorizaccedilatildeo demasiado exigente eou monoacutetona pode levar ao
aborrecimento e cansaccedilo do cliente e assim diminuir a reactividade do
procedimento (Kazdin 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
A adesatildeo e conformidade ao procedimento eacute dificultada quando natildeo eacute
definido um princiacutepio eou um fim claro para o processo (Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Figura 15 Balanccedila subjectiva para
avaliaccedilatildeo dialeacutectica da atribuiccedilatildeo de
controlo vs vulnerabilidade face agrave
doenccedilasintomas Retirado de Joyce-Moniz
e Barros (2005)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
44
242 Relaxamento
O relaxamento eacute a metodologia que melhor se integra nas restantes metodologias
auto-sugestivas podendo ser usada como meio ou como fim Neste sentido tanto pode
ser utilizada na induccedilatildeo dos estados ou condiccedilotildees visados na hipnose e na meditaccedilatildeo
como pode constituir o objectivo uacuteltimo dos processos de hipnose e meditaccedilatildeo (Joyce-
Moniz 2010)
Consiste num conjunto de exerciacutecios que visa a substituiccedilatildeo das sensaccedilotildees
somato-emocionais da tensatildeo fiacutesica e psicoloacutegica2 por sensaccedilotildees somaacuteticas agradaacuteveis
para a pessoa Segundo Hanson e Gerber (1990 cit por Gomes 2007) a tensatildeo eacute uma
reacccedilatildeo natural e adaptativa que decorre de uma activaccedilatildeo do corpo face a uma situaccedilatildeo
percepcionada pelo indiviacuteduo como perigo Nesta oacuteptica a tensatildeo em si mesmo natildeo
constitui um problema e permite ao indiviacuteduo reagir adequadamente agraves situaccedilotildees
Contudo a tensatildeo excessiva que decorre de situaccedilotildees em que a ansiedade sentida
excede as necessidades de confronto traduz-se em consequecircncias fisioloacutegicas
cognitivas e emocionais com repercussotildees negativas na percepccedilatildeo de dor e outras
sensaccedilotildees somaacuteticas aversivas potenciando o sentimento de vulnerabilidade da pessoa
O recurso a esta metodologia permite assim quebrar o ciclo de tensatildeo geradora
de dor eou outros sintomas aversivos de forma a diminuir natildeo soacute a tensatildeo fiacutesica eou
psicoloacutegica mas tambeacutem a dor e os outros sintomas a ela associados (oumlst 1987)
De acordo com Huyser e Parker (2002) o relaxamento apresenta ainda outros
efeitos beneacuteficos nomeadamente uma melhoria no sono
Pretende-se pois que o relaxamento seja utilizado como uma estrateacutegia de
confronto para ser aplicado natildeo em contexto de consultoacuterio mas sobretudo nas diversas
situaccedilotildees do dia-a-dia do doente (Linton 1995)
Segundo Joyce-Moniz (2010) esta metodologia apresenta a vantagem
relativamente a outras de ser aquela que mais facilmente se transfere do treino efectuado
no consultoacuterio para o quotidiano do cliente dado que consiste numa aptidatildeo que se
aprende e pratica
Neste sentido o relaxamento eacute geralmente apresentado e treinado na sessatildeo
durante a qual o profissional de sauacutede conduz inicialmente o procedimento com o
sujeito de forma a assegurar a sua compreensatildeo das instruccedilotildees e condiccedilotildees de utilizaccedilatildeo
Durante este treino a supervisatildeo e o feedback fornecidos pelo cliacutenico satildeo muito
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
45
importantes (Keefe amp Caldwell 1996) Posteriormente o relaxamento eacute realizado pelo
sujeito de forma autoacutenoma no local que lhe for mais conveniente recorrendo agraves
instruccedilotildees de relaxamento memorizadas ou a gravaccedilotildees de voz (do proacuteprio ou do
profissional de sauacutede) desse procedimento (Gomes 2007)
Existem diversas formas de relaxamento (eg relaxamento por respiraccedilatildeo por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular por letting go treino autogeacutenico) as quais variam
ao longo de um continuum que compreende desde os procedimentos para manter a
imobilidade completa aos de grande actividade muscular continuada (Joyce-Moniz
2010)
Contudo neste capiacutetulo seratildeo abordados apenas o relaxamento por
contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular e o treino autogeacutenico na medida em que foram
estas as formas de relaxamento utilizadas no presente trabalho
2421 Relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
O relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular eacute o mais conhecido e
utilizado dos procedimentos de relaxamento (eg McGuigan amp Lehrer 2007 cit por
Joyce-Moniz 2010)
Consiste numa sequecircncia de exerciacutecios em que o sujeito aprende a contrair e a
descontrair em sequecircncia um conjunto de grupos musculares ao mesmo tempo que
dirige a sua atenccedilatildeo para as sensaccedilotildees associadas agrave contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo muscular
(ver Anexo B) Importa referir que diferentes autores preconizam diferentes sequecircncias
de grupos musculares variando no nuacutemero de grupos de muacutesculos incluiacutedos no treino
(ver Anexo C) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento eacute apresentada ao sujeito como uma aptidatildeo motora de
confronto que se aprende e se treina como qualquer outra aptidatildeo (eg nadar andar de
bicicleta jogar agrave bola) aumentando deste modo o interesse e a adesatildeo ao
procedimento O sujeito deve assim ser motivado para fazer o melhor possiacutevel durante
o treino mas deve ser avisado de que esta metodologia pode requerer algum tempo de
praacutetica para atingir os resultados pretendidos (Joyce-Moniz 2010)
As sugestotildees veiculadas durante o treino satildeo sobretudo somatoformes isto eacute
centradas na atenccedilatildeo da pessoa para as sensaccedilotildees de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
46
muscular e distinguem-se das hipnoacuteticas na medida em que natildeo visam convencer a
pessoa de que estaacute a sentir sensaccedilotildees somatoformes mais intensas ou profundas do que
aquelas que de facto estaacute a sentir (Joyce-Moniz 2010)
2422 Treino autogeacutenico
A fundamentaccedilatildeo teoacuterica do Treino Autogeacutenico assenta tanto numa
psicopatologia da ansiedade com base fisioloacutegica (ie envolvendo sobretudo o sistema
nervoso parassimpaacutetico) como numa formulaccedilatildeo dinacircmica segundo a qual eacute atribuiacuteda
ao inconsciente um poder causal negativo sobre os estados de consciecircncia Da primeira
resulta a sua utilizaccedilatildeo como metodologia psicofisioloacutegica destinada a induzir alteraccedilotildees
no sistema nervoso parassimpaacutetico de modo a modificar ou regular as funccedilotildees
hormonais digestivas respiratoacuterias da tensatildeo arterial entre outras e assim obter
benefiacutecios psicoloacutegicos (eg diminuiccedilatildeo da ansiedade excessiva) e somatoformes (eg
modificaccedilatildeo da somatizaccedilatildeo da dor) Da segunda resulta a utilizaccedilatildeo de
autoverbalizaccedilotildees sugestivas que conduzem a um estado de autodescontracccedilatildeo
concentrativa bem-estar fiacutesico e espiritual (Joyce-Moniz 2010)
Neste sentido o treino compreende trecircs tipos de induccedilatildeo sugestiva a) exerciacutecios
imageacuteticos de transformaccedilatildeo de sensaccedilotildees somaacuteticas e de induccedilatildeo de estados de
relaxamento ou conhecimento (ver Anexo D) b) repeticcedilatildeo de auto-sugestotildees de
transformaccedilotildees directas de sensaccedilotildees e afectos (ver Anexo E) c) repeticcedilatildeo de injunccedilotildees
de pensamento positivo (ver Anexo F) (Joyce-Moniz 2010)
Esta forma de relaxamento recorre portanto agrave induccedilatildeo imageacutetica na medida em
que para aleacutem da centraccedilatildeo da atenccedilatildeo nas sensaccedilotildees somaacuteticas pretende-se tambeacutem
que a pessoa dirija a sua atenccedilatildeo para imagens mentais Assim esta metodologia
pressupotildee que uma representaccedilatildeo mental suficientemente retida no fluxo do
pensamento ou uma acccedilatildeo de concentraccedilatildeo provoca um movimento orgacircnico
perceptiacutevel embora inconsciente ou automaacutetico Por exemplo para obter uma
descontracccedilatildeo de um grupo muscular do braccedilo a pessoa pode concentrar-se
profundamente na imagem desse braccedilo em estado de relaxamento Na medida em que a
descontracccedilatildeo desse grupo manifesta-se na sensaccedilatildeo de que o braccedilo estaacute (mais) pesado
entatildeo durante o treino o cliente eacute incentivado a concentrar-se na ideia ldquoO braccedilo estaacute
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
47
mais pesadordquo para levar agrave sensaccedilatildeo subjectiva de peso e a uma descontracccedilatildeo muscular
perceptiacutevel (Joyce-Moniz 2010)
Tal como no relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular o treino
autogeacutenico dirige-se tambeacutem agraves sensaccedilotildees de tensatildeocontracccedilatildeo as quais satildeo produzidas
atraveacutes da activaccedilatildeo funcional e sensorial (Joyce-Moniz 2010)
243 Aplicaccedilotildees cliacutenicas da sugestatildeo e da auto-sugestatildeo
Pensa-se que a utilizaccedilatildeo dos procedimentos de sugestatildeo remonta ao 3ordm seacuteculo
aC (Aronson 1999 cit por Joyce-Moniz 2010) e se associam agraves praacuteticas iniciaacuteticas
primitivas muito antes de o Homem se preocupar em distinguir a realidade da
irrealidade e a proposiccedilatildeo da imposiccedilatildeo
Curandeiros e terapeutas da cura pela feacute recorriam aos processos sugestivos e
auto-sugestivos obtendo resultados cliacutenicos surpreendentes descritos por Joyce-Moniz
(2010) como ldquomudanccedilas no soma (somatoformes) que nenhuma medicina cientiacutefica
ousaria esperar eou transformaccedilotildees psicoloacutegicas que nenhuma psicoterapia acadeacutemica
visariardquo
No que diz respeito agrave formalizaccedilatildeo cliacutenica destas praacuteticas sugestivas e auto-
sugestivas a hipnose foi pioneira e passados dois seacuteculos ainda continua a suscitar o
mesmo interesse As restantes metodologias nomeadamente o relaxamento a
imageacutetica a dramatizaccedilatildeo a automonitorizaccedilatildeo reactiva a meditaccedilatildeo formalizaram-se
posteriormente (Joyce-Moniz 2010)
Particularmente no que se refere ao relaxamento o seu primeiro treino formal foi
concebido para diminuir ou eliminar a ansiedade excessiva por meio da praacutetica
ordenada e sistemaacutetica de contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo de vaacuterios grupos musculares
visando um estado de calma e relaxaccedilatildeo incompatiacutevel com o de ansiedade depois da
constataccedilatildeo de Edmund Jacobson (1938 cit por Joyce-Moniz 2010) de que a tensatildeo
associada ao esforccedilo que implica a contracccedilatildeo muscular era reportada pelas pessoas
que apresentavam sintomas de ansiedade na ausecircncia de qualquer actividade que
justificasse tal tensatildeo
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo nos anos 60 e 70 esta metodologia
comeccedilou por ser incluiacuteda nas psicoterapias comportamentais mais especificamente com
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
48
o propoacutesito de proceder agrave anaacutelise funcional do comportamento em termos de
antecedentes e consequentes do condicionamento (Borsntein et al 1986 cit por Joyce-
Moniz 2010)
Desde a sua formalizaccedilatildeo as metodologias sugestivas e auto-sugestivas tecircm
continuado a ser utilizadas e enquadradas por modelos diversos (eg psicodinacircmicas
fenomenoloacutegicas behavioristas racionalistas transcendentais parapsicoloacutegicas) como
metodologia principal ou como metodologia coadjuvante de outras metodologias
principais integradas nesses modelos e tecircm revelado niacuteveis de eficaacutecia semelhantes aos
de outras metodologias utilizadas em Psicologia Cliacutenica e Psicologia da Doenccedila (Joyce-
Moniz 2010)
Particularmente no que respeita ao relaxamento por contracccedilatildeo e descontracccedilatildeo
muscular desde a sua divulgaccedilatildeo que este procedimento tem sido amplamente utilizado
como metodologia uacutenica nos mais variados contextos cliacutenicos controlo dos problemas
ansiogeacutenicos (Joyce-Moniz amp Barros 2005) associados a distuacuterbios psicopatoloacutegicos
(eg ansiedade generalizada claustrofobia) ou a doenccedilas fiacutesicas (eg asma
hipertensatildeo arterial arritmia ventricular enfarte do miocaacuterdio cancro coacutelon irritaacutevel)
confronto ou controlo da dor (Turk 1978 cit por Joyce-Moniz 2010) por exemplo em
obstetriacutecia ou na preparaccedilatildeo para o parto (eg Lamaze 1958 cit por Joyce-Moniz
2010 Delloiagono et al 2002 cit por Joyce-Moniz 2010) nas dores do cancro
(Sloman et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) ou da poacutes-cirurgia (Cheung et al
2001 cit por Joyce-Moniz 2010) confronto de outros sintomas como a naacuteusea e o
voacutemito (eg Molassiotis 2000 cit por Joyce-Moniz 2010 Carvalho et al 2007 cit
por Joyce-Moniz 2010) as convulsotildees da epilepsia (Puskarich 1990 cit por Joyce-
Moniz 2010) a reactividade agrave glucose nos diabeacuteticos (Van Dorsten 1990 cit por
Joyce-Moniz 2010) e sintomas vaacuterios da doenccedila de Alzheimer (Suhr et al 1999 cit
por Joyce-Moniz 2010)
Conforme mencionado o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo muscular
tem sido tambeacutem frequentemente associado a outras metodologias (eg meditaccedilatildeo
auto-hipnose intervenccedilotildees de orientaccedilatildeo cognitiva) no confronto do stress (Anshel
1995 cit por Joyce-Moniz 2010 Rausch et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) da
ansiedade no distuacuterbio de pacircnico (Michelson et al 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e
na agorafobia (Bados Loacutepez 1997 cit por Joyce-Moniz 2010) assim como no
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
49
controlo da dor lombar (Turner 1982 cit por Joyce-Moniz 2010) e da dor associada agrave
depressatildeo (Boyle amp Ciccone 1994 cit por Joyce-Moniz 2010)
Da mesma forma que o relaxamento por contracccedilatildeodescontracccedilatildeo o treino
autogeacutenico tem sido utilizado como metodologia uacutenica e como procedimento
coadjuvante em diversos contextos cliacutenicos Como metodologia uacutenica salienta-se a sua
utilizaccedilatildeo nos distuacuterbios de ansiedade (Kanji et al 2006 cit por Joyce-Moniz 2010)
como a agorafobia (Ota et al 2007 cit por Joyce-Moniz 2010) e nos distuacuterbios
depressivos (Otsuka amp Kumano 2006 cit por Joyce-Moniz 2010) Combinado com
outras metodologias (eg hipnose meditaccedilatildeo terapia cognitiva) tem sido usado no
tratamento da enxaqueca (Van Dyck et al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010
Spinhoven et al 1992 cit por Joyce-Moniz 2010 Kuile et al 1994 cit por Joyce-
Moniz 2010) da ansiedade (Gilmore 1985 cit por Joyce-Moniz 2010) e da fobia
social (Shiga et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010)
Relativamente agrave automonitorizaccedilatildeo enquanto metodologia de avaliaccedilatildeo tem sido
aplicada nos distuacuterbios de ansiedade e de pacircnico (Craske Barlow amp OrsquoLeary 1992
Craske amp Tsao 1999) nos pensamentos associados agrave depressatildeo (Beck et al 1979) ou agrave
hostilidade e na modificaccedilatildeo de comportamentos de consumo compulsivo e aditivo
como o tabagismo e a bulimia Particularmente no caso do tabagismo esta metodologia
tem sido utilizada para monitorizar a estabilidade da abstinecircncia ou do evitamento os
episoacutedios de recaiacuteda e os elementos e situaccedilotildees de risco (Barton et al 1999 cit por
Joyce-Moniz 2010) No caso da bulimia a automonitorizaccedilatildeo tem servido o propoacutesito
de avaliar o tipo e a quantidade de comida ingerida o local a altura do dia a
frequecircncia a duraccedilatildeo as circunstacircncias das refeiccedilotildees ou do petiscar o recurso a purgas
laxativos ou diureacuteticos o contexto social e as actividades desenvolvidas antes do
episoacutedio de ingestatildeo de alimentos (Agras amp Apple 1997 cit por Joyce-Moniz 2010
Schlundt Johnson amp Jarrell 1985)
Esta metodologia avaliativa tem sido tambeacutem utilizada como auxiliar do
tratamento meacutedico em diversas situaccedilotildees cliacutenicas nomeadamente na monitorizaccedilatildeo da
glicose nos diabeacuteticos (Cox et al 1994 cit por Joyce-Moniz 2010) no exame regular
dos seios (Philip et al 1984 cit por Joyce-Moniz 2010) ou dos testiacuteculos (Sheley et
al 1991 cit por Joyce-Moniz 2010) na detecccedilatildeo de formaccedilotildees malignas e na
vigilacircncia dos sintomas de dispneia nas doenccedilas de obstruccedilatildeo pulmonar croacutenica (Eakin
et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
50
A sua aplicaccedilatildeo enquanto instrumento de avaliaccedilatildeo tem sido ainda dirigida agrave dor
croacutenica durante a fase de avaliaccedilatildeo da intervenccedilatildeo (Turk Meichenbaum amp Genest
1983)
No que respeita agrave automonitorizaccedilatildeo reactiva a sua utilizaccedilatildeo tem visado
sobretudo a modificaccedilatildeo quantitativa no caso dos haacutebitos aditivos como o tabagismo
(eg Abrams amp Wilson 1979 McFall 1970 cit por Joyce-Moniz 2010 Thoresen amp
Mahoney 1974 cit por Joyce-Moniz 2010 Kamarck amp Lichtenstein 1988 Karoly amp
Doyle 1975 McFall amp Hammen 1971 Rutner 1967) comida e obesidade (Green
1978 Guare et al 1989 Baker amp Kirschenbaum 1998 cit por Joyce-Moniz 2010
Boutelle et al 1999 cit por Joyce-Moniz 2010 Romanczyk 1974 cit por Joyce-
Moniz 2010 Perry et al 1988 Romanczyk et al 1973 Sperduto Thompson amp
OrsquoBrien 1986 Stalonas amp Kirschenbaum 1985) o alcoolismo (Sobell amp Sobell 1973)
e o consumo de anfetaminas (Hay Hay amp Angle 1977) e no caso de outros
comportamentos compulsivos como a bulimia (Thackwray et al 1993 cit por Joyce-
Moniz 2010) e a oncofagia (Horan et al 1974 cit por Joyce-Moniz 2010)
Para aleacutem da modificaccedilatildeo quantitativa nos casos referidos esta metodologia
reactiva tem visado tambeacutem a modificaccedilatildeo qualitativa em diversas condiccedilotildees cliacutenicas
como no caso das reacccedilotildees ansiogeacutenicas (Hiebert amp Fox 1981 cit por Joyce-Moniz
2010) pacircnico (De Jong amp Bouman 1995 cit por Joyce-Moniz 2010) depressatildeo
(Harmon Nelson amp Hayes 1980 Lewinsohn Shaffer amp Libet 1969) agorafobia
(Emmelkamp amp Ultee 1974 cit por Joyce-Moniz 2010) alucinaccedilotildees (Rutner amp Bugle
1969) ideaccedilatildeo paranoacuteide (Williams 1976) ideaccedilatildeo suicida (Clum amp Curtin 1993) e
insoacutenia (Jason 1975)
A monitorizaccedilatildeo das ocorrecircncias de episoacutedios de dor e da sua intensidade eacute
contudo a aplicaccedilatildeo mais bem sucedida desta metodologia em Psicologia da Doenccedila
(Blanchard amp Schwarz 1988 cit por Joyce-Moniz 2010 Penzien et al 2004 cit por
Joyce-Moniz 2010) embora os estudos revelem resultados contraditoacuterios quanto agrave
reactividade deste procedimento Assim enquanto a monitorizaccedilatildeo diaacuteria da dor
corresponde geralmente a uma avaliaccedilatildeo mais fidedigna a automonitorizaccedilatildeo
retrospectiva com um intervalo de tempo muito longo entre o registo e a observaccedilatildeo
traduz-se habitualmente num exagero na avaliaccedilatildeo da dor (eg Rachman amp Eyrl 1989
cit por Joyce-Moniz 2010) Contrariamente no caso da enxaqueca o registo
retrospectivo associa-se geralmente a uma estimativa por defeito da frequecircncia dos
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
51
episoacutedios de dor (Holroyd amp Penzien 1990 cit por Joyce-Moniz 2010) e por excesso
do grau de melhoras decorrente do tratamento (Blanchard et al 1981 cit por Joyce-
Moniz 2010) Noutros estudos ainda a reactividade natildeo foi verificada no que respeita agrave
intensidade da dor percepcionada (eg von Baeyer 1994) Apesar destes resultados
contraditoacuterios no que refere agrave utilizaccedilatildeo deste procedimento nos casos de dor eacute
consensual na literatura a presenccedila da reactividade no sentido desejado tanto nos casos
de automonitorizaccedilatildeo mais estruturada e frequente da dor como na auto-observaccedilatildeo
mais informal da dor e com reporte posterior (Joyce-Moniz 2010)
Mais recentemente surgiu ainda o interesse pela aplicaccedilatildeo desta metodologia na
diminuiccedilatildeo dos pensamentos negativos dos pacientes com dor croacutenica Concretamente
no estudo realizado por Babson (2007) com doentes que apresentavam dor croacutenica
verificou-se que a automonitorizaccedilatildeo dos pensamentos negativos traduziu-se na
diminuiccedilatildeo da sua frequecircncia
2431 Aplicaccedilatildeo cliacutenica do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nas
patologias reumaacuteticas incluiacutedas no presente trabalho
No que se reporta agraves doenccedilas reumaacuteticas incluiacutedas neste trabalho a utilidade
cliacutenica do relaxamento enquanto intervenccedilatildeo uacutenica tem sido demonstrada na diminuiccedilatildeo
da dor e do recurso aos analgeacutesicos nas osteoartroses (Gay Philipport amp Luminet
2002) na melhoria da qualidade de vida e no aumento da forccedila muscular nas doenccedilas
reumaacuteticas inflamatoacuterias (Stenstroumlm Arge amp Sundbom 1996) na melhoria dos
cuidados pessoais e das capacidades funcionais dos doentes com artrite reumatoacuteide e no
aumento da mobilidade e das actividades recreativas e de tempos livres destes pacientes
(Lundgren amp Stenstroumlm 1999)
A sua utilizaccedilatildeo combinada com outras metodologias (eg imaginaccedilatildeo guiada
terapia cognitivo-comportamental) tem-se mostrado eficaz na diminuiccedilatildeo da dor (Baird
amp Sands 2004) e das dificuldades de mobilidade na osteoartrose (Baird amp Sands 2004)
bem como no aumento da qualidade de vida dos pacientes com esta patologia (Baird amp
Sands 2006) na diminuiccedilatildeo da dor lombar nas heacuternias discais (Rasich 2003) na
diminuiccedilatildeo da dor ansiedade depressatildeo perturbaccedilotildees do sono e outras complicaccedilotildees
psicofisioloacutegicas na espondilite anquilosante (Basler amp Rehfisch 1991) no aumento do
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
52
bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
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bem-estar e na diminuiccedilatildeo das queixas fiacutesicas na artrite reumatoacuteide e na espondilite
anquilosante (Basler 1993) na diminuiccedilatildeo da dor na artrite psoriaacutetica (Cautela 1986) e
na artrite reumatoacuteide nomeadamente na diminuiccedilatildeo da dor (Achterberg McGraw amp
Lawlis 1981 Applebaum Blanchard Hickling amp Alfonso 1988 Bradley et al 1987
Kraaimaat et al 1995 cit por Joyce-Moniz 2010 McCracken 1991 OrsquoLeary et al
1988 Radojevik Nicassio amp Weisman 1992 Zautra et al 2008) do inchaccedilo
(Radojevik et al 1992) da rigidez (Applebaum et al 1988) da inflamaccedilatildeo das
articulaccedilotildees (OrsquoLeary et al 1988) da tensatildeo (Achterberg et al 1981) da actividade da
doenccedila (Bradley et al 1987) e da utilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede (Bradley et al
1987) no confronto da fadiga (Repping-Wuts Uitterhoeve van Riel amp van Achterberg
2008) no aumento da auto-eficaacutecia percepcionada (OrsquoLeary et al 1988) e na melhoria
do funcionamento psicossocial (eg depressatildeo stress solidatildeo) (Bradley et al 1987
OrsquoLeary et al 1988 Radojevik et al 1992) das capacidades funcionais (Achterberg et
al 1981 Applebaum et al 1988) e da qualidade e quantidade do sono (Achterberg et
al 1981 OrsquoLeary et al 1988)
Esta metodologia tem sido tambeacutem utilizada como complemento do tratamento
meacutedico na diminuiccedilatildeo da ansiedade e da depressatildeo no decliacutenio da progressatildeo da doenccedila
e no aumento do bem-estar dos pacientes com artrite reumatoacuteide (Bagheri-Nesami
Mohseni-Bandpei amp Shayesteh-Azar 2006)
Eacute de referir ainda que a sua associaccedilatildeo simultaneamente com as metodologias
cognitivo-comportamentais e com o tratamento meacutedico tem-se mostrado eficaz na
diminuiccedilatildeo da depressatildeo e da inflamaccedilatildeo das articulaccedilotildees na artrite reumatoacuteide (Sharpe
et al 2001)
Relativamente agrave utilidade cliacutenica da automonitorizaccedilatildeo nas patologias integradas
na presente investigaccedilatildeo os estudos realizados satildeo reduzidos e dirigidos aos pacientes
com artrite reumatoacuteide
No caso da automonitorizaccedilatildeo reactiva os estudos referentes agrave sua utilizaccedilatildeo
com pacientes com artrite reumatoacuteide tecircm demonstrado resultados contraditoacuterios
Concretamente no estudo desenvolvido por Applebaum et al (1988) verificou-se a
eficaacutecia desta metodologia na diminuiccedilatildeo da dor e da rigidez e no aumento da
funcionalidade e da mobilidade destes pacientes Contudo noutro estudo em que esta
metodologia visou a diminuiccedilatildeo da dor nos pacientes com artrite reumatoacuteide a sua
eficaacutecia natildeo foi verificada (Cruise Broderick Porter amp Kaell 1996)
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo
Capiacutetulo 2 Fundamentaccedilatildeo teoacuterica
53
Tambeacutem enquanto metodologia avaliativa a automonitorizaccedilatildeo tem sido
utilizada na artrite reumatoacuteide nomeadamente na dor (Lefebvre et al 1999 Zautra et
al 2008) e no seu controlo percepcionado (Zautra et al 2008) nos pensamentos
negativos associados agrave dor (Zautra et al 2008) na auto-eficaacutecia no confronto da dor
(Lefebvre et al 1999 Zautra et al 2008) nas estrateacutegias de confronto da dor
(Lefebvre et al 1999) nos sentimentos positivos e negativos (Lefebvre et al 1999
Zautra et al 2008) e nos sintomas depressivos (Zautra et al 2008)
2432 Reduzida utilizaccedilatildeo dos conceitos ldquosugestatildeordquo e ldquoauto-sugestatildeordquo na
praacutetica cliacutenica com estas metodologias
Natildeo obstante a utilizaccedilatildeo do relaxamento e da automonitorizaccedilatildeo nos contextos
cliacutenicos apresentados a referecircncia aos conceitos de sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute evitada
(Joyce-Moniz 2010)
Joyce-Moniz (2010) especula que o que pode estar na base dessa ldquorejeiccedilatildeordquo da
sugestatildeo e auto-sugestatildeo eacute provavelmente o facto de estas serem ldquomal amadasrdquo pelo
ldquotrio principal da psicologia radicalrdquo nomeadamente ldquoos radicais do objectivismordquo os
ldquoradicais do subjectivismordquo e os ldquoradicais do politicamente correctordquo
Deste modo o autor refere que os ldquoradicais do objectivismordquo rejeitam as
metodologias sugestivas e auto-sugestivas porque as associam ao subjectivismo
estatuto cientiacutefico nulo e agrave proximidade da parapsicologia
Por seu lado a rejeiccedilatildeo pelos ldquoradicais do subjectivismordquo deve-se segundo o
autor agrave sua carecircncia de complexidade e profundidade Para estes defensores do
subjectivismo as metodologias de sugestatildeo e de auto-sugestatildeo natildeo satildeo suficientemente
explicativas relativamente agraves causas profundas dos comportamentos pensamentos ou
personalidade dos clientes
Para os ldquoradicais do politicamente correctordquo as metodologias de sugestatildeo e
auto-sugestatildeo representam o politicamente incorrecto pois nas palavras de Joyce-
Moniz (2010) ldquouma praacutetica influencial e impositiva emergente de uma psicologia
amoral sem valores nem causas priva estes psicoacutelogos do sentimento exciting de
trabalhar para o comportamento exemplar e a salvaccedilatildeo da humanidaderdquo