Capítulo 32:XPR1BHE3... · Conduta: toraco-braquiomamaplastia com ou sem lipoaspiração ... cutânea acentuada da região abdominal, com ou sem flacidez músculo aponeurótica

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Paulo Eduardo C. ZantutAlberto M. Lott Caldeira

Tatiana Tourinho TournieuxFernando Henrique Longo

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Introdução

Na sociedade contemporânea o contornocorporal recebe um papel de destaque.

O perfil magro passou a ser o ideal. Os paci-entes procuram o cirurgião plástico, na expectati-va de recuperar o que tinham ou alcançar algoque nunca tiveram e que desejam intensamente.

O acúmulo de tecido adiposo é uma dasprincipais queixas dos pacientes. A distribuiçãode gordura varia com a idade, sexo, genética,grupos étnicos, fatores mentais, nutricionais,varia com a própria fisiologia do envelhecimen-to e principalmente com a ingestão alimentaraumentada e baixa atividade física. Outros fa-tores influem nas deformidades, como grandeperda ponderal ou flutuação de peso, gravide-zes consecutivas ou até seqüelas seja de trau-ma ou cirúrgica.

Por definição torsoplastia significa toda in-tervenção cirúrgica plástica realizada no tronco,com objetivo cosmético ou restaurador. Atual-mente na Cirurgia Plástica este termo é muitoamplo. Segundo alguns autores, o termo torso-plastia pode abranger todo o tronco até porçãoproximal dos membros superiores e porção pro-ximal dos membros inferiores.

Com advento da lipoaspiração, a cirurgia decontorno corporal tomou um novo rumo. Mui-tos casos podem ser satisfatoriamente tratadoscom a lipoaspiração, isoladamente, ou associadaa outros procedimentos cirúrgicos para refina-mento da técnica.

Nos últimos anos a cirurgia do contornocorporal tem tido ainda maior importância pelaalta freqüência de cirurgia bariátrica, conse-qüentemente, as cirurgias pós-obesidade ga-nharam grande importância com aumento sen-sível de freqüência, inclusive retomando técni-cas, que estavam em desuso, trazendo novaconotação aos especialistas. Tornou-se aindamais relevante avaliar o paciente como umtodo já que as cirurgias usualmente realizadas,isoladamente, não alcançariam a total satisfa-ção do paciente.

As cirurgias do contorno do corpo podemser realizadas de maneira isolada ou combinada,em um único tempo ou em tempos cirúrgicosdiferidos. Respeitando o desejo do paciente eprincipalmente o bom senso do cirurgião. Pro-curando sempre minimizar os riscos. Alertandoo paciente da possibilidade de não completar oplano cirúrgico caso implique em qualquer au-mento de risco per si. Retoques e refinamentos

Atualização em Cirurgia Plástica - 2006Atualização em Cirurgia Plástica - 2006Atualização em Cirurgia Plástica - 2006Atualização em Cirurgia Plástica - 2006Atualização em Cirurgia Plástica - 20062

integrados ou não nesse programa cirúrgico, comrepetição de mais alguma cirurgia, anos depois,devem ser considerados normais e até esperadoem alguns casos, portanto, uma intercorrência enão uma complicação.

A correta avaliação das deformidades, deabdome, dorso, tórax, áreas do quadril, mem-bros inferiores e superiores, permitem melhorabordagem das mesmas, possibilitando resulta-dos mais aceitáveis. As avaliações forneceramuma tentativa de classificação das deformidades,estabelecendo uma correlação destas com a umavariedade de procedimentos que podem ser em-pregados para sua correção. Algumas ficaramconsagradas como a classificação de Bozolla oude Caldeira, para deformidades abdominais.Outras para classificar isoladamente a cirurgiados flancos, as cruroplastias ou a região proxi-mal dos membros inferiores como a descrita porGrazer. Com o contexto atual de gastroplastiasredutoras e perdas ponderais acentuadas, faz-senecessário uma classificação tentando uniformi-zar os termos utilizados para determinar os di-versos procedimentos possíveis, facilitar a avali-ação, compreensão, planejamento cirúrgico econsequentemente minimização de riscos.

O objetivo da cirurgia plástica neste con-texto é fazer com que a paciente sinta-se bemdentro de suas individualidades. O sucesso de-pende da adequada seleção do paciente, avalian-do-o como um todo, entendendo suas expectati-vas, respeitando os limites do paciente e do pro-cedimento.

Gordura corporal e sua distribuição

Existem três categorias maiores de distri-buição de gordura que influem no contorno cor-poral:

A) EFEITOS DA PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA

Dois tipos básicos caracterizam o contornodo tronco: ginecóide e andróide. Entre estes doisaspectos encontramos inúmeros intermediários.No tipo ginecóide o quadril é volumoso, cinturafina, ombros estreitos, mamas pequenas, mem-

bros inferiores volumosos e a presença de depósi-to de gordura variável em flancos. Mulheres detronco andróide aproximam-se ao aspecto mascu-lino: quadril estreito, cintura e ombros largos,mamas e braços volumosos e membros inferioresfinos, com pouco depósito de gordura em flancos.Indivíduos que apresentam excesso de gorduraem flancos e fêmoro-lateral podem apresentarum afundamento entre eles ou uma continuidade,resultando em aspecto de quadril quadrado.

Algumas deformidades localizadas como oacúmulo de gordura sobre área dos flancos e tro-canterianas, sofrem grande influência genética,na maioria das vezes, resistente a qualquer tipode dieta ou atividade física.

B) EFEITOS DO AMBIENTE

Determinado principalmente pela dieta eexercícios físicos, representa um aspecto contro-lável nas proporções individuais. A obesidadetem se tornado uma entidade patológica emmuitos países.

C) O PROCESSO NATURAL DO ENVELHECIMENTO

O envelhecimento natural associado à pre-disposição genética ditam as mudanças no volu-me de gordura localizada e excesso de pele emdiversas maneiras: 1-redistribuição da gordura;2-perda de massa muscular, que muitas vezesacaba sendo substituído por gordura; 3-perda daelasticidade dos tecidos. Cada uma dessas cate-gorias tem uma distinta relação com a quantida-de de tecido adiposo e área de acúmulo.

Obesidade

Obesidade é definida como excesso de gorduracorporal. Com bases histológicas, a células adiposasse desenvolvem baseado em dois princípios: 1) Hi-pertrofia, mantém-se o numero de células, porémcom aumento progressivo do tamanho; 2) Hiperpla-sia, aumento progressivo de cada célula, associadoao aumento do número de células adiposas.

Mantém-se a teoria de que a partir da infância,o tecido adiposo desenvolve-se principalmentecom o aumento em número de células até aproxi-


madamente a puberdade quando então, o númerofinal mantém-se constante, porém com progressi-vo aumento do tamanho, caracterizando a hiper-trofia, alguns autores acreditam que a hiperplasiaapresenta-se somente em graus avançados de obe-sidade.

Esgotadas as mais diversas tentativas de ema-grecimento, um número expressivo de pacienteestá recorrendo à cirurgia bariátrica, intervençãode grande eficiência que possibilita a redução depeso duradoura em curto espaço de tempo. A per-da de grande volume de gordura ocasiona perdade peso acentuada nas mais diversas áreas do cor-po. Notadamente: tronco, coxas e braços. Os paci-entes inconformados com o aspecto físico apósemagrecimento, não se importam com cicatrizesresultantes do amplo tratamento cirúrgico que ne-cessitam. Confiantes em conseguir o retorno a umarazoável estética corporal.

Os procedimentos cirúrgico-plásticos nos pós-obesos merecem uma atenção especial. Deve-seaguardar no mínimo seis meses para estabilizaçãodo peso, e em casos de cirurgias bariátricas, 19meses a dois anos. Má absorção e desnutrição po-dem se apresentar nos diversos graus, por muitasvezes acompanhar o pós-operatório de cirurgias deby-pass para redução de peso. Perda sanguíneaabundante no per operatório, por apresentaremainda uma rede vascular extensa; nestes casos, atransfusão sanguínea autóloga deve ser considera-da. Estes pacientes, na maioria das vezes, se apre-sentam com comorbidades, algumas melhoram eaté curam com a perda ponderal acentuada. Aindaassim devem ser investigadas e controladas, aindano pré-operatório. Comprovadamente, alguns paci-entes com intolerância a glicose, ou mesmo Diabe-tes Mellitus, retomam níveis normais de glicoseapós redução de grandes quantidades de gordurapor dieta, por procedimentos cirúrgicos e até aspi-ração.

Avaliação Diagnóstica

São quatro os elementos mais importantesna determinação direta ou indireta na formaabdominal e no contorno corporal:

A) ESTRUTURA ÓSSEA

A coluna vertebral e a conformação da ba-cia delineiam a silhueta e determinam a postura.A hiperlordose lombar pode originar o abaula-mento abdominal, que é de difícil correção mes-mo com a plicatura músculo aponeurótica.

B) CONJUNTO MÚSCULO APONEURÓTICA

No abdome, o músculo reto abdominal,obliquo externo, obliquo interno, transverso esuas aponeuroses determinam a competênciaabdominal anterior, dependendo do equilíbrioentre a pressão intra-abdominal (vísceras e mo-vimentos diafragmáticos) e as tensões: musculare aponeurótica. Diversas condições clínicas,notadamente a obesidade e a gravidez rompemeste equilíbrio com conseqüente flacidez mús-culo aponeurótica, diástase dos retos e aindahérnias como as inguinais, umbilicais, epigástri-cas e outras.

C) PANÍCULO ADIPOSO SUBCUTÂNEO

O tecido conjuntivo é composto de célulasadiposas com função de revestimento corpóreoe com função de depósito de gordura, importan-te fonte energética. Como qualquer área de de-pósito este panículo não é regular. Varia ampla-mente de espessura em ambos os sexos, distri-buição pelo corpo, idade e atividade física. Nasmulheres geralmente o acúmulo maior é no ab-dome infra-umbilical, flanco, dorso lombar e re-giões trocanterianas. No homem o acúmulo éprincipalmente no abdome supra-umbilical,flancos e dorso-lombar.

O tecido celular subcutâneo apresenta umacamada denominada lamelar (Scarpa), profunda,com células adiposas estáveis, permanentes quesão responsáveis pela hipertrofia e acúmulo gor-duroso localizado. Preferencialmente a lipoaspi-ração deve atingir esta camada, poupando a su-perficial (areolar ou Camper), onde se localizauma rica rede vascular que nutre o tecido subcu-tâneo e a derme.

D) PELE

A pele possui espessura e características di-ferentes, nas diversas regiões corporais. A elasti-


cidade e turgor dependem de fatores genéticos,idade, fatores ambientais, como exposição solare umidade. Sabe-se que uma importante disten-são, mesmo gradual como na gravidez, leva aoadelgaçamento da epiderme e atrofia das fibraselásticas da derme. Há ruptura das camadassubjacentes ao estrato epitelial, com separaçãodos feixes conjuntivos e elásticos, determinandoa flacidez cutânea e as estrias ou víbices.

Classificação e Condutas

DEFORMIDADES DO SEGMENTO SUPERIOR DO CORPO:

Grupo 1- Lipodistrofia braquial, axilar e/ouregião tóraco-lateral com nenhuma, leve oumoderada flacidez de pele. Conduta: Lipoaspira-ção de cada área isoladamente ou combinadas.

Grupo 2- Flacidez de pele acentuada em regiãobraquial com ou sem lipodistrofia braquial, axilarou tóraco-lateral. Conduta: Braquioplastia comou sem lipoaspiração.

Grupo 3- Flacidez de pele acentuada emregião braquial e flacidez de pele acentuada em regiãotóraco-lateral. Conduta: Tóracobraquioplastia comou sem lipoaspiração

Grupo 4- Flacidez de pele acentuada emregião braquial e flacidez de pele acentuada emregião tóraco-lateral associado a qualquer alteraçãobenigna da glândula mamária. Conduta: toraco-braquiomamaplastia com ou sem lipoaspiração

DEFORMIDADES DO SEGMENTO INFERIOR DO CORPO:

Grupo1: Lipodistrofia leve a moderada, sem oucom leve flacidez cutânea, das seguintes áreasisoladas ou combinadas: abdome, flancos, regiãosacral, região trocanteriana e face interna dacoxa. Sem flacidez músculo aponeurótica deabdome. Conduta: Lipoaspiração. Este grupopode encontrar-se associado aos demais que seseguem.

Grupo2: Lipodistrofia leve a moderada, fla-cidez cutânea leve a moderada delimitada em regiãoinfra-umbilical, com cicatriz umbilical mais alta ou emaltura normal. Com ou sem flacidez músculo apo-

neurótica. Conduta: mini-abdiminoplastia oulipo-mini-abdominoplastia com ou sem desin-serção umbilical com ou sem plicatura infra eaté supra-umbilical.

Grupo3: Lipodistrofia moderada, flacidezcutânea leve a moderada, principalmente em região su-pra-umbilical, com ou sem flacidez músculo apo-neurótica. Conduta: mid-abdominoplastia oulipo-mid-abdominoplastia, com plicatura infra eaté supra-umbilical e onfaloplastia.

Grupo4: Lipodistrofia moderada, flacidezcutânea acentuada da região abdominal, com ou semflacidez músculo aponeurótica. Com diástasedos músculos retos abdominais. Conduta: Ab-dominoplastia completa, ou seja, com plicaturado músculo reto abdominal na sua totalidade eonfaloplastia.

4A. Flacidez moderada a acentuada de flan-cos. Conduta: Abdominoplastia completa +flancoplastia unindo ou não posteriormente.

4B. Flacidez moderada a acentuada de faceinterna da coxa. Conduta: Abdominoplastiacompleta + Cruroplastia.

4C. Flacidez moderada a acentuada de flan-cos e face interna da coxa. Conduta: Abdomino-plastia completa + Cruroplastia+ flancoplastia.

4D. Flacidez moderada a acentuada de flan-cos e face interna da coxa, sem associação com defor-midade abdominal. Conduta: Cruroplastia+ flan-coplastia

Grupo5: Lipodistrofia moderada a acentua-da e flacidez cutânea acentuada circunferencial compredominância de abdome inferior, com flacidezmúsculo aponeurótica acentuada. Conduta:Torsoplastia circunferencial ou “Belt lipectomy”

5A. Flacidez moderada a acentuada de faceinterna da coxa. Conduta: Torsoplastia circunfe-rencial + Cruroplastia.

Grupo6: Lipodistrofia moderada a acentua-da, flacidez cutânea acentuada com cicatrizes media-nas ou paramediana, com flacidez músculo apo-neurótica acentuada. Conduta: Abdominoplas-tia vertical.

6A. Flacidez moderada a acentuada de flan-cos. Conduta: Abdominoplastia vertical + flan-coplastia unindo ou não posteriormente.

6B. Flacidez moderada a acentuada de face


interna da coxa. Conduta: Abdominoplastia ver-tical + Cruroplastia.

Grupo7: Lipodistrofia moderada a acentua-da, flacidez cutânea acentuada circunferencial detoda extensão do abdome, com cicatrizes medianasou paramediana, com flacidez músculo aponeu-rótica acentuada. Conduta: Abdominoplastiaem flor de liz.

7A. Flacidez moderada a acentuada de faceinterna da coxa. Conduta: Abdome em flor deliz + Cruroplastia.

Grupo8: Lipodistrofia variável e flacidezcutânea acentuada supra-umbilical, com cicatrizestranversas de mamaplastia em T. Conduta: Abdo-minoplastia reversa.

8A. Flacidez moderada a acentuada de abdo-me inferior. Conduta: Abdominoplastia reversa+miniabdominoplastia.

8B. Flacidez moderada a acentuada de flan-cos. Conduta: Abdominoplastia reversa + flan-coplastia unindo ou não posteriormente.

8C. Flacidez moderada a acentuada de faceinterna da coxa. Conduta: Abdominoplastia re-versa + Cruroplastia.

Técnicas Cirúrgicas

LIPOASPIRAÇÃO

Cada cirurgião possui sua rotina. Utilizamos ométodo tradicional, na lipoaspiração do tronco:cânulas de 3 ou 4mm com 2, 3 ou 4 orifícios naquase totalidade dos casos. Já é consenso o méto-do de “criss-crossing” formando túneis que entre-cruzam em profundidades diferentes, possibilitan-do maior retração cutânea e menor irregularidade.É preferível deixar uma margem de segurança (parauma segunda abordagem) a retirar em excesso eprovocar depressões. Aguardamos geralmente 6meses para um novo procedimento de lipoaspira-ção (fig.1 e 2). O turgor da pele auxilia nesta indi-cação, quando a flacidez está no limite aceitável,efetivamente haverá uma flacidez secundária acen-tuada, tornando imperativa a ressecção de pele.Em lipoaspiração de membros superiores (braqui-al) utiliza-se cânulas mais finas: 2- 3 mm. Atuando

Figura 1. Paciente com 19 anos apresentando lipo-distrofia corporal generalizada e ginecomastia bila-teral sem flacidez cutânea. Submetido a Lipoaspira-ção corporal em dois tempos operatórios. (a), (b),(c) pré operatório; (d), (e), (f) pós operatório (3 anos).

Figura 2. Paciente com 24 anos apresentando lipo-distrofia corporal moderada, sem flacidez cutânea.Submetida à lipoaspiração de abdome, flancos e faceinterna da coxa. (a) pré operatório; (b) pós operatório5 anos; (c) pós operatório 10 anos após duas gravi-dezes. Observe a manutenção da integridade tônicoe elástica do tecido cutâneo, mesmo após o inter-curso de gravidez.

sobre a camada superficial e em plano subdérmico,por 2 orifícios um axilar e outro em cotovelo (fig.3).Nas lipoaspirações do quadril e membros inferiores(face interna da coxa e trocanteriana) Utilizam-secânulas de 3 e 4 mm em camadas profundas, de 2


mm em camadas superficiais, quando necessário, ecom cuidado para prevenir irregularidades. Comincisões em prega inguinal, face medial da pregapoplítea ou face interna da coxa, podendo aindaassociar outra incisão na prega infraglutea paracomplementar a aspiração da região crural e definiro contorno glúteo. A lipoaspiração dos flancos pos-teriores auxilia esta modelagem, principalmentequando ainda associada à lipoaspiração em regiãosacral, simulando a depressão de “biquíni fio den-tal”. Pode-se ainda complementar com lipoenxertiapara aumentar a projeção glútea e melhorar o as-pecto final desta região.

BRAQUIOPLASTIA

O planejamento pré-operatório é essencial,desenha-se uma linha de incisão que pode sersinuosa ao longo da face medial do braço, inci-são linear ou em W plastia. (fig.4, 5 e 6)

Quando a paciente apresenta flacidez depele e lipodistrofia na parede lateral do tórax,

Figura 3. Paciente com 38 anos apresentando lipo-distrofia braquial e discreta flacidez cutânea. Sub-metida à lipoaspiração braquial. (a), (b) pré opera-tório; (c), (d) pós operatório (1 ano).

Figura 4. Paciente com 58 anos apresentando lipo-distrofia braquial e flacidez cutânea significativas.Submetida à lipoaspiração braquial + Braquioplas-tia. (a) pré operatório; (b) pós operatório (2 anos).

Figura 6. Paciente com 65 anos, apresentando lipo-distrofia braquial e flacidez cutânea significativas.Submetida à Braquioplastia com incisão em W. (a),(b) demonstração da marcação; (c) pós operatórioimediato; (d) pós operatório tardio.

Figura 5. Paciente com 62 anos, apresentando lipo-distrofia braquial e flacidez cutânea significativas.Submetida à braquioplastia com incisão linear. (a)pré operatório; . (b) per operatório; (c) pós operató-rio.


pode-se estender proximalmente pela axila ondeé interrompida (“quebrada”) para evitar retraçãocicatricial e continua pela linha axilar posterior,terminando no sulco sub-mamário. A sutura fi-nal é feita sem qualquer tensão para evitar as-pecto final cosmeticamente indesejado. Pode-seainda associar mamaplastia, emendando a inci-são submamária à toracobraquioplastia.

ABDOMINOPLASTIA COM INCISÃO REDUZIDA OU MINI-ABDOMINOPLASTIA

Cirurgia que deve ser indicada com extremacautela, uma vez que a tentação de uma cicatrizmenor leva com freqüência a queixa das pacien-tes de permanecerem com flacidez na regiãoepigástrica. A Paciente ideal se apresenta comflacidez delimitada na região supra-pubiana,umbigo alto e região supra-umbilical com pouca

ou nenhuma flacidez de pele e lipodistrofia vari-ável na qual podemos associar a lipoaspiração.

Complementando a mini-abdominoplastia,as seguintes combinações são possíveis: 1- Li-poaspiração (abdomen superior, inferior e/ouflancos); 2 -plicatura do reto infra e até supraumbilical; 3 - desinserção umbilical com reinser-ção no mesmo local ou deslocado inferiormente.(fig.7)

Pode-se associar a este e demais procedi-mentos de abdominoplastia, a lipoaspiração doretalho previamente a ressecção cirúrgica domesmo. Como descrito por Juarez Avelar em1999 Nestes casos o procedimento passa entãoa ser denominado mini- abdominolipoplastia,mid-abdominolipoplastia ou abdominolipoplas-tia completa. (fig. 8)

Figura 7. Paciente com 54 anos apresentando lipo-distrofia e flacidez cutânea moderada infra-umbili-cal. Submetida à lipoaspiração corporal e mini-abo-minolipoplastia, com reaproveitamento da gorduraem região glútea (640ml). Observe a persistênciado resultado no pós-operatório tardio. (a) (b) pré ope-ratório; (c) (d) pós operatório 3 anos; (e) (f) pós ope-ratório 14 anos.

O desenho é semelhante à abdominoplastiaclássica, porém em menor proporção, ocupaaproximadamente o terço inferior da área entreo umbigo e púbis. Inicia-se sempre pela lipoaspi-ração procurando locar os orifícios para inserçãoda cânula dentro da provável área a ser resseca-da. Segue-se a incisão e o descolamento do reta-lho dermogorduroso sobre a aponeurose. Esten-

Figura 8. Paciente com 45 anos apresentando pre-dominância de lipodistrofia com flacidez cutânea leveinfra-umbilical, com umbigo alto. Submetida à lipo-aspiração para contorno corporal e mini-abominoplas-tia. (a) pré operatório; (b) pós operatório (2 anos).


dendo-o superiormente somente em casos deplicatura supra-umbilical, conduta um poucolaboriosa pela dificuldade de acesso. Quandoindicada, a mobilização do umbigo deve ser feitainternamente, sem alteração estética deste.

MID-ABDOMINOPLASTIA

Este termo foi primeiramente utilizado porJohn Lewis em 1979, descrevendo uma incisãotransversal na linha umbilical, ressecando umaelipse supra ou infra-umbilical conforme a ne-cessidade. Por apresentar uma cicatriz em áreaevidente este procedimento foi abandonado.Posteriormente considerou-se a mid-abdomino-plastia como o intermediário entre abdomino-plastia completa e a mini-abdominoplastia. Indi-cada principalmente para pacientes com flacidezacentuada supra-umbilical. Na mid-abdomino-plastia o comprimento da incisão horizontal va-ria entre a incisão reduzida à incisão de uma cris-ta ilíaca a outra, típica da abdominoplastia com-pleta. O desenho também é semelhante à abdo-minoplastia clássica em menor proporção, ocu-pando aproximadamente a metade inferior daárea entre o umbigo e púbis. (fig.9 e 10)

ABDOMINOPLASTIA COMPLETA

Indicado quando paciente apresenta peleflácida, com ou sem adiposidade e diástase dosretos abdominais. Dissecção do retalho cutâneo,seguindo um túnel ate o vértice do apêndice xi-fóide. Plicatura do reto abdominal. Fixamossempre do umbigo para encurtar o pedículoumbilical. Geralmente a ressecção final do reta-lho dermo-adiposo é guiado pelo orifício umbi-lical prévio. Flexão leve do tronco e membrosauxilia este processo. Este orifício pode ultra-passar, encostar ou não comunicar com a bordainferior. A incisão final no abdome é uma inci-são horizontal. Pode comunicar-se com uma in-cisão vertical curta, denominando incisão em T,ou sem comunicação, em casos onde a pele peri-umbilical não alcança a margem inferior da inci-são. Na confecção da onfoloplastia, as inúmerasincisões do retalho e desenho do umbigo permi-tem que a experiência e preferência do cirurgiãojuntamente com o paciente determinem à técni-

ca ideal. O dreno é opcional, geralmente utiliza-do. Algumas vezes opta-se por pontos de Barou-di, fixando o retalho a aponeurose internamente,com intenção de diminuir o espaço morto, esuas complicações como seroma, hematoma,dispensando assim a drenagem. Medidas profi-láticas mecânicas anti-trombóticas, são instituí-das para todos os pacientes. A profilaxia medica-mentosa conforme fatores de risco. (fig.11 e 12)

ABDOMINOPLASTIA COM COLOCAÇÃO DE TELA DEMARLEX

A operação é realizada segundo a técnicade Rives (1973) que preconiza o uso da tela a

Figura 9. Paciente com 49 anos apresentando pre-dominância de flacidez cutânea em região supra-um-bilical e lipodistrofia infra-umbilical, com umbigo alto.Submetida à lipoaspiração para contorno corporal emid-abdominolipoplastia e reposicionamento dosegmento cutâneo supra-umbilical. . (a) per opera-tório; (b) (c) (d) pré operatório; (e) (f) (g) pós operató-rio.


nível submúsculo-aponeurótico para correção degrandes eventrações. A tração músculo-aponeu-rótica até a linha média seguida de sua fixaçãona tela de material aloplástico resulta numa di-minuição mais acentuada da circunferência ab-dominal, tanto do diâmetro antero-posteriorcomo do transverso.

Incisão curva de concavidade superior. Dis-secção do retalho dermo-adiposo pouco acimada inserção umbilical. Após divulsão do múscu-

Figura 10. Paciente com 38 anos apresentando li-podistrofia acentuada e flacidez cutânea moderadaabdominal. Submetida à lipoaspiração em 4 tem-pos diferidos e mid-abdominoplastia no 5º tempo,para corrigir flacidez resultante supra-umbilical. (a),(b), (c) pré operatório; (d), (e), (f) pós operatório (13anos).Paciente já com 51 anos.Figura 9. Paciente com 49 anos apresentando pre-

dominância de flacidez cutânea em região supra-um-bilical e lipodistrofia infra-umbilical, com umbigo alto.Submetida à lipoaspiração para contorno corporal emid-abdominolipoplastia e reposicionamento dosegmento cutâneo supra-umbilical. . (a) per opera-tório; (b) (c) (d) pré operatório; (e) (f) (g) pós operató-rio.


lo, a tela é colocada em contato direto com alâmina aponeurótica profunda e com a fasciatransversalis. Seguindo, sutura do músculo retona linha média e fechamento de sua bainha. Senecessário, a cicatriz umbilical é fixada à apo-neurose e o eventual excesso de pele é resseca-do. (fig.13)

ABDOMINOPLASTIA VERTICAL

Indicada na existência de cicatriz vertical su-pra-umbilical e em casos que o custo-benefíciofavoreça a existência pouco disfarçável de umacicatriz vertical. Esta técnica permite uma melho-ra considerável na silhueta atingindo até a regiãodorsal do tronco. O diâmetro horizontal é demar-cado por sensibilidade. Pode ser necessário umapequena compensação suprapubiana e na junçãodos retalhos com cicatriz de mamaplastia se porventura existirem. Nenhum descolamento lateralé necessário. Com a plicatura do músculo reto-abdominal, diminui-se a área cruenta.

ABDOMINOPLASTIA REVERSA

Técnica primeiramente descrita pó Rebelloe Franco em 1972. Indicada na flacidez isoladada região epigástrica. Adequada quando a paci-ente já apresenta uma cicatriz baixa de abdomi-noplastia e cicatriz submamária pós mastoplas-tia em T com queixa de flacidez em abdome su-perior. A paciente pode ainda apresentar sinmas-tia, e/ou ser desejosa de mamaplastia no mes-mo tempo cirúrgico. Pacientes ex-obesos, comcerta freqüência, apresentam flacidez com lipo-distrofia variável, em região supra-umbilical,mesmo após procedimento de abdominoplastia.Nestes casos a abdominoplastia reversa torna-seuma indicação considerável. Em qualquer situ-ação o paciente deve ser alertado para a incisãoresultante.

Descola-se o retalho em plano supra-apo-neurótico. O retalho é tracionado cranialmentefixando-o a fáscia peitoral para evitar o descola-mento das mamas.

Quando associa-se uma incisão supra-púbi-ca como a da mini-abdominoplastia, com des-

Figura 12. Paciente com 45 anos apresentando lipo-distrofia e flacidez cutânea abdominal infra-umbili-cal moderadas a acentuada.. Submetida à abdomi-noplastia completa. Incisão preferida por Zantut. Im-portante que extremidades sejam mais alta que ocentro. (a), (b) pré operatório; (c), (d) (e) per operató-rio; (f) pós operatório.

Figura 11. Paciente com 47 anos apresentando lipo-distrofia e flacidez cutânea abdominal, infra-umbili-cal moderadas. Submetida à abdominoplastia com-pleta. Incisão proposta por Caldeira, mantendo a dis-tância entre a implantação dos pêlos ao umbigo,entre 14-16 cm em indivíduos normolíneos. (a), (b)pré operatório; (c), (d) pós operatório.


colamento limitado, deve-se garantir que nãohaverá descolamento de uma larga faixa na re-gião umbilical, já que implica em risco de déficitde vascularização.

ABDOMINOPLASTIA EM “FLOR DE LIS”

Procedimento também denominado em “ân-cora”, que tem aumentado consideravelmentede freqüência com as situações pós obesidade,já que em muitos casos a abdominoplastia clás-sica completa ou a abdominoplastia vertical iso-ladamente, não alcançam o resultado estéticofinal desejado. Este procedimento respeita ostempos cirúrgicos de ambas as técnica. A mar-cação inicial é realizada com pinçamento digitalpara avaliar a quantidade de tecido a ser resse-cada. Tenta-se aproximar o vértice da incisãovertical com a incisão horizontal, ao ponto mé-dio da incisão inferior. Evitando qualquer desco-lamento posterior, para diminuir risco de sofri-mento vascular. Cuidados como a profilaxiaanti-trombóticas, nestes pacientes devem sermuito bem instituídas, conforme o grupo de ris-co. (fig.14 e 15)

FLANCOPLASTIA: RESSECÇÃO DE PELE BILATERAL OURESSECÇÃO DE PELE EM AMBOS OS FLANCOS UNIDOS

POSTERIORMENTE

Geralmente são pacientes magros ou quepassaram por grande perda ponderal, a pele doflanco é flácida e redundante ao pinçamentomanual. Marca-se a pele delimitando um fuso. Aressecção estende-se geralmente da espinha ilía-ca ântero-superior a póstero-superior, podendoainda estender-se alem destes limites conformea necessidade. As incisões podem unir-se poste-riormente sem dissecção extra de pele. Não des-colar além do limite da ressecção. Em casos deptose das nádegas e flacidez da coxa associado,amplia-se a incisão posteriormente, unindo-asem V englobando ressecção de pele desta por-ção sacrococcígea. Nestes casos a dissecçãopode atingir o sulco da nádega ao longo do pla-no aponeurótico do músculo glúteo maior, es-tendendo-se lateralmente por sobre a raiz da

Figura 13. Paciente com 49 anos apresentando lipo-distrofia e flacidez cutânea abdominal acentuada,com abaulamento importante antero-posterior eviden-ciando flacidez músculo aponeurótico de grandeporte. Submetida à abdominoplastia com inserçãode tela de marlex. (a), (b), (c) pré operatório; (d), (e),(f) pós operatório (3 anos).

coxa bilateralmente. Os retalhos são traciona-dos cranialmente, sobrepondo a incisão superiorpara ressecar o excesso de pele. Sutura profundatransfixando as fascias superficiais de ambos osretalhos e a aponeurose do glúteo maior e fascia-lata. É fundamental não permitir espaço morto.


Figura 15. Paciente de 37 anos no pós operatóriotardio de cirurgia bariátrica (1 ano) com perda pon-deral de 100 kgs. Apresentando flacidez cutânea ab-dominal acentuada. Submetida à abdominoplastiaem flor de liz. Retalho de 1,7 kgs.

Figura 16. Paciente com 42 anos apresentando lipo-distrofia de flancos acentuada com discreta flacidezcutânea. Submetida à Flancoplastia (ressecção depele bilateral) com resultado satisfatório, porém como advento da lipoaspiração nos dias atuais, podería-mos tê-la realizado, com provável resultado seme-lhante e incisões mínimas. (a), (b) pré operatório;(c), (d) per operatório (e) pós operatório.

Existem casos descritos em que se aproveita ocoxim dermo-adiposo disepitelizado para au-mentar o volume de nádegas atróficas. (fig.16) Aflancoplastia pode emendar na abdominoplastiaquando houver indicação. (fig.17)

BELT SURGERY – TORSOPLASTIA CIRCUNFERENCIAL

Cirurgia descrita em 1979 por Gonzáles-Ulloa. Durante muitos anos em desuso, voltaagora com aumento importante na indicação.Incisão é feita sobre a margem superior da ressec-ção planejada e aprofunda diretamente até a fasciamuscular. Sem dissecção superior. Inferiormentedisseca-se ultrapassando 5 a 10 cm da área marca-da com intensão de elevar a face lateral do quadrile região glútea. A quantidade de pele a ser resseca-da será confirmada tracionando o retalho inferior,superiormente. Incisão vertical no retalho auxiliama avaliação. A marcação poderá ser alterada con-

Figura 14. Paciente de 36 anos no pós operatóriotardio de cirurgia bariátrica (8 meses) com perdaponderal de 50 kgs. Apresentando flacidez cutâneaabdominal acentuada e persistência de lipodistrofia.Submetida à abdominoplastia em flor de liz. Reta-lho de 7,3 kgs. Complementando com lipoaspiraçãode flancos, toraco-lateral e dorso lombar.


Figura 17. Paciente com 45 anos apresentando lipo-distrofia de abdome e flancos acentuada com dis-creta flacidez cutânea. Submetida à abdominoplas-tia com flancoplastia (prolongamento da cicatriz atécrista ilíaca posterior). (a), (b) pré operatório; (c), (d)pós operatório (1ano e 6meses).

CRUROPLASTIA SUPERO INTERNA

Nestas áreas as alterações cutâneas são pre-coces, na maioria das vezes a flacidez é a maiorqueixa, associada ou não a depósitos de gordu-ra. Dadas as características anatômicas e tecidu-ais da pele e dos tecidos profundos da raiz dascoxas, períneo e sulco glúteo, dificilmente a ci-catriz mantém-se no local desejado. Na maioriadas vezes a cicatriz acaba alargada e abaixo daposição deixada ao final da cirurgia (3 cm oumais), tornando a indicação cirúrgica limitada.A cicatriz acaba posicionando-se fora dos trajesde banho ou roupa íntima, além de ocorrer dis-torções da genitália externa com o apagamentodos grandes lábios. Aplica-se, portanto, estastécnicas em casos específicos de expressiva pro-blemática estética, as quais justificam a qualida-de do resultado.

A cirurgia segue os princípios de Lockwood.A incisão inicia-se sob o sulco glúteo entre terçoexterno e o terço médio, acompanha o linha in-fra-glútea sobe paralelamente a região perinealterminando na prega inguinal, de comprimentovariável. Disseca-se até a fascia muscular (fas-cia de Colles) no limite estimado de ressecção.Após a ressecção desepiteliza-se aproximada-mente 1cm ao longo de toda borda para ancoraro retalho, na tentativa de evitar a descida da in-cisão. Alguns autores relatam resultados maisfavoráveis quando o retalho dérmico é fixadoao periósteo do osso ísquio.

Figura 18. Paciente de 54 anos com flacidez cutâ-nea e lipodistrofia acentuada em abdome , flancos eface interna da coxa. Submetida à abdominoplastiacom prolongamento da cicatriz à crista ilíaca e cru-roplastia. ). (a), pré operatório; (b) pós operatórioimediato.

forme a necessidade. O fechamento é meticuloso,o plano mais profundo inclui a fáscia superficial,para aliviar a tensão da pele. Altera o decúbito dapaciente para posição supina, e a porção anterior érealizada como uma abdominoplastia clássica comincisão estendida até flancos. Com o cuidado denão fletir demasiadamente a mesa operatório, paranão tracionar a cicatriz da região dorsal. Como amaioria destes pacientes estão no pós-operatóriosde gastroplastias redutora, é comum apresentaremainda uma cicatriz mediana supra umbilical. Nestescasos uma ressecção cicatricial pode complemen-tar o procedimento para melhorar a estética corpo-ral final.

Estes pacientes são manejadosno pós operatório com profilaxia mecânica emedicamentosa para trombose, independentedos demais fatores de risco.


Nos casos em que há maior flacidez de ma-neira a formar dobras cutâneas, associa-se alémda lipoaspiração, uma resseção de um triângulode pele e subcutâneo na face interna da coxa. Abase e a altura do triangulo variam de acordocom os excessos a serem ressecados. A cicatrizresultante, portanto, é vertical ao longo da faceinterna da coxa, emendando na região inguinalem forma de T.

Nos casos de deformidade de flancos associ-ada a flacidez de face interna da coxa, as incisõespodem ser emendadas, como uma incisão única,obedecendo aos mandamentos de cada uma de-las. A incisão segue desde a crista ilíaca posteriorpassa pela crista ilíaca anterior, acompanha todaprega inguinal e sulco glúteo, podendo ainda, serunidas posteriormente no flanco. (fig.18)

Pode-se ainda associar todo o procedimen-to descrito a abdominoplastia: cruroplastia supe-ro interna + abdominoplastia + com ou semflancoplastia incisão que acaba por delimitar umtriangulo invertido na região puberal. Superior-mente (base do triangulo) cruza a incisão daabdominoplastia que se prolonga lateralmentena flancoplastia. As incisões da cruroplastia queterminam sob o sulco glúteo formam as paredeslaterais do triangulo. (fig.19)

DERMOLIPECTOMIA TROCANTERIANA OU CIRURGIAEM “CALCA E CULOTE”

A cirurgia de dermolipectomia da regiãotrocanteriana descrita primeiramente por Pi-tanguy, abrange principalmente a região de li-

Figura 19. Paciente de 49 anos Queixando-se de flacidez cutânea e lipodistrofia discreta em região proximalda coxa e flanco posterior e região sacral. Submetida à cruroplastia com flancoplastia. (a), (b), (c), (d) préoperatório; (e) per operatório; (f), (g), (h) pós operatório tardio; (i), (j) pós operatório imediato.


podistrofia da face látero-superior das coxas(“culotes”), muitas vezes associada à depres-são na porção póstero-lateral das nádegas. Comadvento da lipoaspiração melhorando o con-torno destas áreas, a cirurgia ficou reservadapara casos muito especiais. A incisão é fusifor-me, lateralmente estende-se até a proeminênciada espinha ilíaca súpero-anterior. A margem

superior deve incluir a depressão póstero-late-ral. Posteriormente segue no sulco sub-glúteopodendo ainda seguir até prega inguinal quan-do a lipodistrofia e flacidez da face interna dacoxa se encontram associadas. Ancora-se o re-talho em porção profunda (fáscia muscular) natentativa de fixá-lo nesta posição e evitar des-locamento.

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Capítulo 32:XPR1BHE3... · Conduta: toraco-braquiomamaplastia com ou sem lipoaspiração ... cutânea acentuada da região abdominal, com ou sem flacidez músculo aponeurótica