Embed Size (px)
Citation preview
Anatomi lbu
DINDING ABDOMEN ANTERIOR ......,.... 16
ORGAN GENITALIA EKSTERNAL ,,....,,..17ORGAN GENITALIA INTERNAL ,.....,,..,..23ANATOMI MUSKULOSKELETAL PELVIS ................... 31
Pemahaman rentang anatomi pelvis dan dinding abdomenbawah wanita penting bagi prakrik obsretris. Bisa terdapatvariasi yang bermakna dalam srukrur anatomi masing.ma-sing wanita, rerurama unruk pembuluh darah besar dansaraf.
I Vagina Muskuli Rekti AbdominisAponeurosis fibrosa muskulus oblikus eksrernus, oblikus in.ternus, dan ffansversus abdominis bertemu di garis tengahmembentuk uaginamuskulirekti abdominis (Gbr. 2.1). Kon-struksi struktur ini bervariasi di atas dan di bawah garis ba.tas, yang disebut linea mkuaw. Ke arah sefal dari garis ini,aponeurosis memasuki otot rektus abdominis di atas dandi bawah. Kaudal dari garis ini, semua aponeurosis terletakanterior terhadap muskulus rektus abdominis, dan hanya fa-sia tranversalis yang tipis dan peritoneum yang rerletak dibawah.
Di abdomen bagian bawah, ftansisi dari otot ke kom.porlen aponeurotik frbrosa muskulus oblikus ekstemus rerjadidi sepanjang garis vertikal melalui spina iliaka anrerosupe.rior. Transisi dari otot ke aponeurosis untuk muskulus obli,kus internus dan ftansversus abdominis terjadi lebih medial.Untuk alasan ini, serat otot oblikus inrernus sering terlihat dibawah lapisan aponeurorik oblikus internus sewakru melaku.kan insisi transversal rendah.
I Pendarahan
Cabang Arteri FemoralisArtei epigastrika superfisialis, sirkumfleksa ilium superfisialis,dan pudenda ekstpma berasal dari arteri femoralis tepat dibawah ligamentum inguinale pada daerah ffigonum femoris(lihat Gbr 2.1). Pembuluh darah ini mendarahi kulit danlapisan subkutan dinding abdomen anrerior dan mons pu-bis. Arteri epigastrika superfisialis berjalan secara diagonalmenuju umbilikus. Sewaktu dilakukan insisi kulit ffansversalrendah, arteri epigastrika super6sialis biasanya dapar ditemu.kan di kedalaman setengah jarak antara kulit dan fasia rekti,beberapa sentimerer dari garis tengah.
Gabang Arteri lliaka Eksterna
Artei epigurrika "profiinda" infeior d,an arteri sirkumfleksailium profunda merupakan cabang dari arteri iliaka ekstema.Arteri-arteri rersebur mendarahi oror dan fasia dinding ab.domen anterior. Arteri epigastrika inferior awalnya berjalanlateral, kemudian posterior terhadap muskulus rektus, yangdipendarahinya. Kemudian berjalan anrerior ke posterior va.gina muskuli rekti abdominis dan berjalan di antara vagina
Dinding abdomen anrerior melindungi organ dalam abomen,meregang untuk mengakomodasi uterus yang membesar, sertamemberikan akses bedah ke organ reproduksi internal. Jadi,pengetahuan yang komprehensif tentang struktur lapisan-nya dibutuhkan unruk mencapai rongga peritoneal melaluipembedahan.
I Kulit
Garis Langer menunjukkan arah serat.serat dermis dalamkulit. Pada dinding abdomen depan, serar.serat terseburtersusun secara rransversal. Sehingga, insisi kulir vertikalmenyebabkan peningkatan regangan lateral dan akibatnya,secara umum, meninggalkan jaringan parut yang lebih lebar.Sebaliknya, insisi transversal rendah, seperti pfannenstiel,mengikuti garis Langer dan memberikan hasil yang lebihbaik secara kosmetik.
I Lapisan Subkutan
Lapisan ini dibagi menjadi supe.fisial, rerurama lapisanlemak-Fasla Camper, dan yang lebih dalam, lebih banyaklapisan membranosa-F asia Scarpa. Lapisan-lapisan tersebuttidak terpisah, melainkan suaru lapisan jaringan subkutanyang kontinu.
16
BAB 2: ANATOMI IBU
GAMBAR 2-1. Otot dan pembuluh darah dinding abdomeh anterior
Muskulus oblikus ekstemus
Aponeurosis muskulus oblikus ekstemus
Muskulus reKus abdominis
A(eri epigastrika superfi sialis
Arteri sirkumfl eksa ilium superfi sialis
Arteri pudenda eksterna superfisialis
Arteri femoralis
17
Arteri torasika interna
Arteri epigastrika superior
Arteri epigastrika inferior
Meri sirkumfl eksa profu nda
Arteri iliaka ekstema:\1
t :! : .. t:'j
ii.'i il\).!liii
muskuli rekd abdomir-ris dan muskulus rekrus. Di dekar um-bllikus, arteri epigastrika inferior beranas[omosis dengan ar-
teri dan vena epigastrika superior, cabang dari arteri rorasikainterna.
Trigonum Hesselbach merupakan daerah di dinding ab-
domen anterior yang dibatasi inferiornya oieh ligamentuminguinale, medial oleh batas lateral muskulus rekrus, danlateral oleh arteri epigastrika inferior. Hernia dilek menon.jol keluar melalui dinding abdomen pada trigonum Hessel.bach, sedangkan hernia indirek menonjol keluar melaluicincin inguinal dalam yang terletak lateral rerhadap rrigo-num ini.
I Persarafan
Dinding abdomen anterior dipersarafi oleh nervi inrerkos.ales (Tr.,,), nervus subkosralis (T,r), dan nervus iliohipogtrs-trikus serta nervus ilioinguinalis (L,). Dermarom T10 kira-kira setinggi umbilikus.
Nervus iliohipogastrikus merupakan saraf sensorik kulitdi daerah suprapubis. Nervus ilioingtrinalis mempersara6 ku.lit di dinding abdomen bawah dan bagian atas labium majuspudendi dan bagian medial paha melalui cabang inguinalnya.Saraf-saraf tersebut berjalan 2.3 cm medial dari spina iliakaanterior superior dan berada di antara lapisan vagina mr,rsku-
li rekti abdominis (Whiteside, dkk., 2003). Nervus ilioingui-nalis dan iliohipogastrikus dapar terjepit sewakru penjahitaninsisi transversal, terutama jika insisi sampai melewati bataslateral otot rektus. Saraf.saraf tersebut hanya membawa in.formasi sensorik, dan cedera menyebabkan hilangnya sensasipada daerah yang disarafi.
I Vulva
P udendum-biasanya disebut crulc,,a-mencakup semua strukturyang terlihat secara eksternal dari pubis ke perineum. Initermasuk mons pubis, labia mayora dan minora, klitoris, hi-men, vestibulum, muara uretra, dan kelenjar vestibular ma-yor atau Bartholin, kelenjar vestibular minor, dan kelenjarparauretra (Gbr. Z-Z). Embriologi genitalia eksterna didis-kusikan di Bab 4 (hal. 102).
Mons Pubis
Juga disebut mons venens, bantalar-r berisi lemak ini terletakdi simfisis pubis. Serelah puberras, kulit mons pubis dirumpioleh rambr.rt keriting yang membentuk perisai (escutcheon).
Pada wanita, berbentuk segitiga, dasamya dibentuk olehbatas atas simfrsis. Pada laki-lakl dan pada beberapa wanitahirsutisme, perisai tersebut tidak terlalu berbatas tegas danmeluas ke dir-rding abdomen anterior menuju umbilikus.
Labium Majus Pudendi
Secara embriologis, labium majus pudendi homolog denganskrotum pria. Behtuk struktur tersebut bervariasi, terutamasesuai dengan jumlah kandungan lemaknya. Panjangnya 7-8cm, kedalaman 2.3 cm, ketebalan 1-1,5 cm. Di superior, me-nyatu secara iangsung pada mons pubis, dan ligamen bularberakhir di batas atasnya. Di posterior, labium majus pudendimeruncing dan menyatu di daerah perineum membentukkomisura posteior.
18 OBSTETRIWILLIAMS - BAGTAN 2: ANATOMT DAN FtStOLOGt tBU DAN JANTN
Prepusium klitoridis
Klitoris
Frenulum klitoridisMons pubis
Labium mayus pudendi
Hymenal tag
Dinding posterior vagina
Fossa navikularis
::: : .*, t lI
GAMBAR 2-2 Orcan reproduksi wanita eksternal
Uretra
Labium minus pudendi
Dinding anterior vagina
Frenulum labiorum pudendi(Fourchette)Korpus perineale
lr i
:r*
Permukaan luar labium majus pudendi ditutupi oleh ram.but, sedangkan di permukaan dalamnya tidak. Selain itu rer.dapat banyak kelenjar apokrin dan sebasea. Di bawah kuliqterdapat lapisan jaringan ikat padat, yang hampir sama sekaiitidak terdapat elemen otor namun kaya akan serat elastik danjaringan lemak. Massa lemak ini merupakan bagian rerbe.sar labium majus pudendi dan didarahi oleh banyak pleksusvena. Selama kehamilan, pembuluh darah ini umumnyaberkembang menjadi varikositis, terutama pada wanira para,karena meningkatnya tekanan vena akibat bertambah be.ratnya uterus. Varikositis tersebut tampak sebagai bendung.an vena yang berkelok-kelok atau sekecil satu buah anggurtetapi umumnya asimptomatik.
Labium minus pudendi
Masing.masing merupakan lipatan tipis jaringan, yang rer.letak medial dari tiap labium majus pudendi. pada laki-laki,homolog dengan bagian venrral penis. Labium minus pu.dendi meluas ke superior,.yang masing.masingnya terbagimenjadi dua lamela. Kedua bagian yang di bawah menyatumembentuk frenulum klitoridis, dan kedua bagian yang diatas menyatu membentuk prepusium klitoridis. Di inferior,labium minus pudendi meluas mencapai garis tengah seba-gai punggung jaringan rendah yang menyatu membenrukFourchette,
Secara sruktural, tabium minus pudendi terdiri dari ja,rigan ikat dengan banyak pembuluh darah, serar elastin, danbeberapa serat otor polos, yang disarafr oleh berbagai ujungsaraf dan sangar sensitif. Epitel labium minus pudendi ber.beda sesuai tempamya. Epitel berlapis gepeng menurupi per-mukaan luar masing-masing labium. Bagian lateral permu.kaan dalam ditutupi oleh epitel berlapis gepeng sampai garisbatas-garis Hart. Medial terhadap garis ini, masing-masing
labium ditutupi oleh epitel gepeng yang tidak berkeratin.'lTalaupun labium minus pudendi mengandung sedikit fo-likel rambut, kelenjar ekrin, dan kelenjar apokrin, namunterdapat banyak kelenjar sebasea.
KlitorisOrgan sensitif wanita utama ini merupakan homolog erek.til penis dan terdapat di bawah preputium klitoridis dan diatas uretra. Klitoris memanjang ke bawah di anrara liparan.lipatan labium minus pudendi, dan ujung bebasnya masuk kebawah dan ke dalam menuju ostium vaginae.
Panjang klircris jarang melebihi 2 cm dan terdiri dariglans, korpus atau badan, dan dua krura. Diameter glaru bia.sanya kurang dari 0,5 cm, terdiri dari sel.sel berbentuk ge.lendong, dan dilapisi oleh epitel gepeng berlapis yang kayaakan persarafan. Badan Lliroris mengandung dua korporakavemosa. Di bawah permukaan ventralnya, homolog corpo-ra spongiosa menyatu membentuk commissura, Homolog inimerupakan perluasan anrerior bulbus vestibular (O'Connelldan Delancey, 2006). Dari badan klitoris, masing.masingkorpora kavernosa menyebar lateral membentuk gelondong.an, ktura yang sempit. Ini terletak di sepanjang permukaaninferior rami iskipubic dan di bagian dalam dari otot.ototis kio kav ernosus.
I Vestibulum Vaginae
Vesdbulum vaginae merupakan struktur genitalia ekstemawanita yang matang secara fungsional, berasal dari mem.bran urogenital embrionik. Pada wanita dewasa, merupakandaerah berbentuk almond yang dibatasi oleh garis Hart disebelah lateral, permukaan luar himen di sebelah medial,frenulum klitoridis di anrerior, dan fornchette di posterior.
BAB 2: ANATOMI IBU 19
Pada vestibulum vaginae biasanya terdapat enam osrium:ureffa, vagina, dua dukrus kelenjar Bartholin, dan dua duk.tus kelenjar paraurerral terbesar-kelenjar Skene (lihat Gbr.2.2). Bagian posterior vesribulum di antara frenulum labio.rum pudendi dan ostium vaginae disebut /ossa nauikularis. Inibiasanya terlihat hanya pada wanira nullipara.
Kelenjar Vestibular
Sepasang kelenjar Bartholin, juga disebut glandula vestibu.laris major, merupakan kelenjar yang besar. Diameternya0,5-1 cm. Terletak inferior dari bulbus vesribuli dan di dalamujung inferior muskulus bulbokavernosus di kedua sisi ostiumvaginae. Panjang duktusnya 1,5.2 cmdan membuka di distalcincin himen pada jam 5 dan 7. Karena rrauma atau infeksi,kedua duktus dapat membengkak dan rersumbar membentukkista atau abses, bila terinfeksi.
Kelenjar parawenal secara kolektif merupakan percabang.an kelenjar yang duktusnya membuka terutama di sepanjangkeseluruhan aspek inferior urerra. Dua yang paling besar di.sebut kelenjar Skene, dan duktusnya biasanya terletak distal didekat meatus uretra. Inflamasi dan obstruksi duktus kelenjarparauretral apapun dapar menyebabkan pembentukan di.vertikulum uretra. Glandula vesribularis minor merupakankelenjar dangkal dilapisi oleh epitel sederhana penyekresimusin dan membuka di sepanjang garis Harr.
Ostium Uretra
Dua pertiga bawah uretra terlerak repar di atas dinding an-terior vagina. Ostium arau meatus uretra terletak di garistengah vestibulum, 1-1,5 cm di bawah arkus pubikus, danterletak sedikir di atas osriumvaginae.
Bulbus Vestibuli
Secara embriologis, bulbus vesdbuli dapat disamakan dengankorpus spongiosum penis. Merupakan agregasi vena berben-tuk almond, dengan panjang 3-4 cm, Iebar 1,2 cm, dan tebal.0,5-1 cm, yang terletak di bawah muskulus bulbokaverno.sus dan di kedua sisi vestibulum. Bulbus berakhir di infe.rior kira.kira di pertengahan osrium vaginae dan berjalanke atas menuju klitoris. Perpanjangan ke anterior tersebutbergabung di garis rengah, di bawah badan klitoris. Sewakrumelahirkan, bulbus vestibuli dapat cedera bahkan ruprur me.nyebabkan hematoma vulva.
Ostium Vaginae dan Himen
Ostium vaginae dikelilingi di disml oleh himen atau sisanya.Pada wanita dewasa, himen adalah membran dengan ber.bagai ketebalan yang mengelilingi ostium vaginae secaralengkap atau sebagian. Himen rerurama rerdiri dari jaringanikat kolagen dan elastik, serta baik permukaan luar maupundalamnya dilapisi oleh epitel gepeng berlapis. Lubang.lubanghimen berdiameter antara pinpoint sampai seukuran saru ataudua ujung jari. Himen imperforata merupakan kelainan yangjarang berupa oklusi lengkap orifisium vagina, menyebabkanretensi darah mensruasi (lihat Bab 40,hal.942)
Akan tetapi, biasanya, himen robek pada beberapa tem.pat sewaktu koitus pertama. Robekan yang serupa dapat ter.jadi karena penetrasi lain, misalnya rampon yang digunakan
selama mens[ruasi. Akan segera terjadi epitelisasi di pinggirjaringan yang robek. Pada wanita hamil, epirel himen me.nebal, dan jaringan kaya akan kolagen. Perubahan yang ter-jadi pada himen karena melahirkan biasanya dapat dikerahuidengan mudah. Kadang, himen terdiri dari beberapa noduldengan berbagai ukuran, juga disebut carunculae hymenales.
lVaginaStruktur muskulomembranosa ini memanjang dari vulva keuterus dan terletak di anrara kandung kemih dan rektum dianterior dan posterior. Bagian atas berasal dari duktus Miiller,dan bagian bawah dibentuk dari sinus urogeniral (lihat Gbr,40-1, hal. 941). Di anrerior, vagina dipisahkan dari urerhradan kandung kemih oleh jaringan ikar-septum uesikooLagtnal.
Di posterior, di antara bagian bawah vagina dan rekrum, ter-dapat jaringan serupa yang membenruk septum rektovagirwl,Seperempat aras vagina dipisahkan dari rektum oleh kan.tong rekto.uterus, j uga disebut cul- de- s ac D oucl{ts.
Normalnya, dinding vagina anteriot dan superior salingberkontak, dengan hanya sedikit jarak terdapat di anrara ba.tas lateral, Panjang vagina cukup bervariasi, tetapi umumnyadinding vagina anterior dan posterior panjangnya berturut.turut 6-8 cm dan 7-10 cm. Selama hidupnya, rara.rara wani-ta dapat mengalami pemendekan vagina 0,8 cm (Tan dkk,2006). Ujung atas kubah vagina terbagi oleh servila menjadianterior, posterior, dan dua fomiks lateral. Ini mempunyaikepentingan klinis yang signifikan karena organ-organ da.lam pelvis biasanya dapat dipalpasi melalui dinding bagian-bagian ini yang tipis. Yang lebih penring lagi, forniks poste-rior memberikan akses bedah ke rongga peritoneum,
Di bagian tengah vagina, dinding lateralnya melekat pada
dinding pelvis oleh jaringan ikat visera. Perlekatan lateralini bergabung menjadi fasia muskulus levaror ani. Dengandemikian, perlekatan ini membenuk sul/<us vagrna anreriordan posterior lateral, dan berjalan di sepanjang dinding sisivagina serta membuat vagina terlihar seperri bentuk H padapotongan melintang. Terdapat banyak krista transversal ti-pis, disebut rugae, ditemukan di sepanjang dinding anreriordan posterior vagina.
Histologi
Vagina dilapisi oleh epitel gepeng berlapis tidak berkeratindan dibawahnya terdapat lamina propria. Di bawahnya lagiterdapat lapisan otot, yang terdiri dari otot polos, kolagen,dan elastin. Di bawah otot terdapat lapisan adventisia yangterdiri dari kolagen dan elastin (Vfuber dan \7alters, 1997).Tidak terdapat kelenjar vagina. Sebagai ganrinya, vagina di.lumasi oleh transudat yang berasal dari pleksus kapiler sube,pitelial dan menembus lapisan epitel permeabel (Gorodeski,2005). Sehubungan dengan peningkatan vaskularisasi sela.ma kehamilan, sekresi vagina meningkat cukup besar. Padasuatu waktu, dapat dibingungkan dengan rembesan cairanamnion, dan diferensiasi klinis kedua hal ini dijelaskan pada
Bab l7 (hal.410).Setelah lahir, bagian dari epitel berlapis kadang.kadang
melekat di bawah permukaan vagina. Mirip dengan jaringanasalnya, epitel yang terkubur ini terus,menerus melepaskansel dan keratin yang berdegenerasi. Sebagai hasilnya, dapatterbentuk kisrainklusi epidermal keras, yang terisi oleh debriskeratin.
20 0BSTETRIWILLIAMS - BAGTAN 2: ANAToM| DAN Frstoloct rBU DAN JAN|N
Arteri uterina
Ureter
Arteri uteri
Arteri uterina rami vaginales
Arteri vaginalis
Muskulus levator ani
GAMBAR 2-3 Pendarahan uterus dan vagina. Asal arteri vaginalis bervariasi dan dapat berasal dari aneri uterina, vesikalis inferior, atau iliakainterna.
Pembuluh Darah dan LimfeVagina mempunyai banyak suplai vaskular (Gbr. 2,3). Ba.gian prol<simal dipendarahi oleh cabang serviks arteri urerinadan arteri vaginalis. Arteri vaginalis dapat berasal secara ber.variasi dari arreri uterina, vesikalis inferior, dan secara lang-sung berasal dari arteri iliaka interna. Arteri rektalis mediamendarahi dinding posterior vagina, sedangkan dinding dis-tal menerima pendarahan dari arreri pudenda interna. pada
masing.masing tingkat, suplai darah dari tiap sisi beranas.tomosis pada dinding vagina posterior dan inferior denganpembuluh darah kolareral yang sesuai.
Pleksus velra yang luas mengelilingi vagina dan mengi.kuti perjalanan arreri. Pembuluh limfe dari seperriga bawah,bersama dengan yang berasal dari vulva, mengalir teruramake nodi lymphoidei inguinales. Yang berasal dari sepertigatengah mengalir ke nodi iliaci inrerni, dan yang berasal darisepertiga atas mengalir ke nodi iliaci communes, interni, danexterni.
i Perineum
Perineum merupakan daerah berbentuk wajik terletak cliantara kedua paha. Batas anterior, posterior, dan lateralperineum sama dengan batas apertura pelvis ir"rferior: sim6sispubis di anrerior, ramus iskiopubikus dan ruberosiras iskiadi.cum di anterolateral, ligamentum sakrotuberale di postero-lateral, dan koksigis di posterior.
Trigonum Anterius
Garis khayal yang menghubungkan tuberosiras iskiadikummembagi perineum menjadi trigonum anrerius, juga disebuttrigonum wogenitalis, dan trigonum posterius, disebut rrigo-nt+m analis (Gbr.2.4).Trigonum ante'irus dibatasi oleh ramusossis pubis di superior, ruberosiras iskiadikum di lateral, danmuskuius transversus perinei superfisialis di posterior.
Trigonum anrerius selanjutnya dibagi menjadi ruang su-perfr sial dan dalam oleh membr ana peinei. Ini berupa lembar-an jaringan fibrosa padat dan sebelurnnya dikenal sebagai /a-sia inferior diafragma wogeninlis. Mernbrana perir"rei melekatke ramus iskiopubikus di larera[, ke sepertiga distal uretra danvagina di medial, dan ke korpus perineale di posrerior. Dianterior, membrana perinei melekat ke ligamentum arkua.tum pubis.
Spatium Superficiale Perinei Trigonum Urogenita-lis. Ruang ini dibatasi di bagian profunda oleh membranaperinei dan di bagian superfisial oleh Fasia Colles. Ini meru.pakan kompartemen terrutup, dan infeksi arau perdarahanyang terjadi akan tertahan di dalamnya. Trigonum urogeni-talis mengandung beberapa struktur penting yar-rg mencakupmuskulus iskiokavemosus, bulbokavernosus, dan ffansversusperhrei superfisialis; kelenjar Bartholin; bulbus vestibuli; ko-rpus klitoridis dan krura; serra cabang pembuluh darah dar-rnervus pudendus (lihat Gbr.2.4).
Mukulus iskiokauemosu.s melekat ke aspek medial tubero-sitas iskiadikum di inferior, ke ramus iskiopubikus di lareral,dan ke krus klitoridis di anterior. Otot ini dapat membantumempertahankar"r ereksi kliroris dengan menekan krus un.tuk membendung aliran vena. MusLulusbulbokavemosas ter.lemk di aras bulbus vestibuli dan kelenjar Bartholin. Musku,lus bulbokavernosus melekat ke korpus klitoridis di anteriordan ke korpus perineale di posterior. Otot.otot tersebutmengonstriksikan lumen vagina dan membantu mengeluar.kan sekresi dari kelenjar Bartholin, serra membantu ereksiklitoris dengan menekan vena doisalis profunda klitoridis.Muskulus bulbokavernosus dan iskiokavernosus juga me.nalik klitoris ke bawah. Muskulus transaersus perinei super.fisialis berupa porongan sempit yang melekat ke tuberosi.tas iskiadikum di lateral dar-r ke korpus perineale di medial.Struktur ini dapat sedikit atau malah tidak ada, tetapi jikaada, akan ikur membentuk korpus perineale (Corton danCunningham, 2008).
BAB 2: ANATOMI IBU 21
GAMBAB 2-4 Anatomi perineum. Trigonum anterius dan posterius dibatasi oleh sebuah garis yang menghubungkan kedua tuberositas iskiadikum.Ruang superfisial trigonum anterius dan isinya diperlihatkan di atas garis ini.
Nervus labialis posterior
Muskulus bulbokavemosus
Membrana perinei
Nervus perinealissuperfisialis dan profu nda
Nervus pudendus
Nervus rektalis inferior
Spatium Profundum Perinei Trigonum Urogeniwlis. Ruangini terletak di dalam membrana perinei dan meluas ke pelvis(Minilas dan Skandalakis, 2004). Berbeda dengan spariumsuperfisiale perinei, yang merupakan kompartemen terrutup,spatium profundum berhubungan dengan rongga pelvis disuperior (Corton, 2005). Struktur ini mengandung muskuluskompresor uretra dan sfngrer uretrovaginale, sfingter uretraeksternus, bagian uretra dan vagina, cabang arteri pudendainterna, serta saraf dan vena dorsal klitoris (Gbr. 2.5 ).
Iligonum Posterius
Trigonum ini mengandung fossa iskiorektalis, kanalis analis,kompleks sfir'rgter anal,serta cabang pernbuluh darah puden.da ilrterna dan nervus pudendus (lihar Gbr. 2.4 danZ-5).
Fossa lskiorektalis. Ini merupakan dua ruang berbentukbaji yang berisi lemak, ditemukan di kedua sisi canalis ana.lis dan membentuk bagian rerbesar rrigonum posterius (Gbr.2-6). Strukturnya mer-runjukkan fungsi. Fossa iskiorekralismemberikan dukungan ke organ sekirar, namun memberikanruang untuk distensi rektum sewaktu defekasi dan peregang.an vagina sewaktu melahirkan.
Kanalis analis dan kompleks sfngter terletak di tengah.tengah fossa ini. Di bagian dalam, tidak terdapar batas fasiaantara fossa dan jaringan di aras membrana perinei. Jadi,kedua fossa berhubungan di posterior, di belakang kantrlisanalis. Keberlanjumn fossa ikioanalis menembus komparte.men perineum menyebabkan cairan, infeksi, dan keganasanmenyebar dari satu sisi kar-ralis analis ke sisi lainnya selain kedaerah bagiar-r dalam membrana perinei. Ini menjadi penringsecara klinis jika infeksi episiotomi meluas sampai ke salahsatu dari kedua fossa.
Muskulus iskiokavernosus
Bulbus vestibuli
Bartholin (glandula vestibularismajor)
Muskulus transversusperinei superfisialis
Tuberositas iskiadikum
Muskulus slingter ani ekstemus
Muskulus levator ani
Fossa iskiorektalis
Muskulus gluteus maksimus
Koksigis
Pembuluh Darah dan Nervus Pudendus
Nelus pudenclus dibentuk dari nervi sacrales II.IV rami an.teriores. Saraf ir-ri berjalan di antara muskulus piriformis dankoksigeus serta keluar melalui foramen iskiadikum majus dibagian posteromedial terhadap spina iskiadika (Barber, dkk.,2002). Anatorni ini penting ketika menyuntikkan anestetiklokal untukblok nervus pudendus. Spina iskiadika berfungsisebagai penanda yang dapat diidentifikasi dengan mudah un.tuk infiltrasi anesterik di sekitar saraf ini (lihar Bab 19, hal.46e).
Nervus pudendus kemudian berjalan di sepanjang musku.lr,rs obturatorius internus. Sepanjang otot ini, saraf terletakdi dalam kanalis pudendalis, juga disebut lunalis Alcock, yangdibentuk oleh pemisahan fasia obturatoria (Shaflk, 1999).Nervus pudendus meninggalkan kanalis ini untuk memasukiperineum dan terbagi menjadi tiga cabang akhir (lihat Gbr.2.4) , N erq.,us dorsalis klitoidis mempersaraf kulir klircris. Ner-vus perinealis menyarafi otot-otot di trigonum anterius danktrlit labium. Ramus reLalis inferior mempersarafi muskulussfingter ani eksternus, membran mukosa kanalis analis, dankulit perianal (Mahakkanukrauh dkk, 2005).
Pendarahan utama perineum adalah melalui arteri pu.denda interna dan cabangnya. Ini mencakup arteri rektalisinferior dan arteri labialis posterior.
lAnus
Sfingter Ani
Dua sfingter mengelilingi kanalis analis untuk menghasil.karr kontinensia-sfngter ani eksternus dan internus (Gbr.2-6). Keduanya terlemk dekat vagina, dan satu atau kedua.
22 OBSTETRIWILLIAMS - BAGTAN 2: ANATOM| DAN FtstoLocr rBU DAN JANIN
Arteri labialis posterior
Muskulus bulbokavemosus:
Arteri perineali$i
Arteri pudenda
Arteri rektalis inferior
nya dapat robek selama pelahiran per vagina. Cedera inibanyak yang tidak reridentifikasi secara klinis saat persalin.an. Misalnya, Sultan (1993) melakukan sonografi endoanat6 minggu setelah pelahiran dan ditemukan bahwa 28 dari79 primipara-35 persen-mempunyai defek sfir-rgter, lebihsering melibatkan sfingrer inrernus. Secara klinis, defek inidapat mempunyai konsekuensi fungsional. Oberwalder, dkk.(2003) melakukan mera-analisis pada ZlZ wanira setelahpelahiran per vagina dan ditemukan bahwa hampir B0 persendengan defek sfingter mempunyai gangguan kontrol defekasiatau flarus.
Sfingter Ani Eksternus (SAE). Cincin otot lurik inimelekat ke korpus perineale di anterior dan ke koksigeus diposterior. Struktur ini menjaga keadaan konsran kontraksiistirahat yang memberikan peningkaran tonus dan kekuatan
Uretra
Muskulus iskiokavernosus
Tepi membrana perinei yang dieksisi
Ostium vaginae
Pinggir muskulus bulbokavernosus
Muskulus transversus perinei superfisialis
Tuber iskiadikum
Muskulus levator ani
Sfingter ani eksternus
Fossa iskioreKalis
Muskulus gluteus maksimus
Koksigeus
ketika kontinensia rerganggu dan melemas untuk defekasi.Hsu, dkk. (2005) mempelajari struktur SAE menggunakanmagnetic resonance imaging (MRI). Mereka mengidenti.frkasikan riga srruktur: badan utama-SAE-M, sfingter sub.kutanea-SAE.SQ, dan ujung berbenruk sayap-SAE.!7,yang mempunyai serat-serat berasal dari lateral dekat ramusiskiopubikus. Sfingter eksrernus menerima pendarahan dariarteri rektalis inferior. Serat motorik somatik yang berasaldari cabang rektalis inferior nervus pudendus memberikaninervasi.
Sfingter Ani lnternus (SAt). Sfingter ini memberikansebagian besar rekanan isrirahat pada kanalis analis untukkontinensia fekal, dan melemas sebelum defekasi. Sfingterini dibentuk oleh kelanjutan disral lapisan oror polos sirkulardalam rektum dan kolon. Panjang SAI 3-4 cm, dan di ba.
GAMBAR 2'5 Anatomi perineum. Diperlihatkan trigonum anterius dan posterius. Di dalam trigonum anterius, isi spatium profundum ditunjukkan dikanan gambar, sedangkan isi spatium superfiSiale di kiri.
intemusMuskulus levator ani
Pembuluh darah dan nervuspudendus
Pleksus venosus intemus
Linea
Plexus venosusil ''*,."li i,Ni
Katup inferior Houston
Kolumnae anales (Morgagni)
Bagian dari sfingter ani internus
Bagian dari sfingter ani ekstemus
Pinggir anus
GAMBAB 2-6 Anatomi anorektum, digambar untuk menunjukkan hubungan sfingter ani internus, sfingter ani eksternus, dan muskulus levator ani.Batas lossa iskiorektalis ditunjukkan. Fossa iskiorektalis dibatasi oleh fasia inferidr muskulus levator ani di lateral, oleh kulit perineum di superfisial,oleh fasia muskulus obturatorius internus dan tuber iskiadikum di anterolateral, oleh muskulus gluteus maksimus dan ligamentum sakrotuberale diposterolateral, serta oleh kanalis analis dan kompleks sfingter di medial.
BAB 2: ANATOMI IBU 23
tas distalnya menutupi sfngter eksremus sepanjang l.Z cm(Delancey, dkk., 1997; Rociu, dkk., 2000).ladi, SAI dapatterkena laserasi derajat empat, dan penyatlran cincin ini rer-masuk dalam perbaikannya (lihar Bab 17, hal. 418).
Korpora Kavernosa Rekti
Di dalam kanalis analis, rerdapat bantalan dengan banyakvaskularisasi yang bila didekackan membantu penurupanlengkap kanalis analis dan konrinensia fekal. Peningkatanukuran uterus, mengedan berlebihan, dan feses yang kerasdapat meningkatkan bendungan vena di dalam bantalan inisehir-rgga membentuk hemoroid (Gtr. Z-7). Hemoroid eks.terna asalnya disml dari linea dentata. Dilapisi oleh epitelgepeng berlapis dan menerima inervasi sensorik dari nervusrektalis inferior. Karena itu, nyeri dan massa yang dapat di.palpasi merupakan keluhan yang khas. Setelah penyembuh.an, sisa hemoroid dapat tetap ada dan terdiri dari kulit anusyang berlebihan dan jaringan 6brodk. Sebaliknya, hemo-roidintema terbentuk di atas linea dentara dan dilapisi olehmukosa anorecml yang tidak mempunyai sensasi sensorik.Hemoroid interna dapat mengalami prolaps atau berdarahnamun jarang menjadi nyeri jika ddak terjadi trombosis dannekrosis.
Hemoroid sering rerjadi dalam kehamilan (lihat Bab 8,hal27l). Abramowitz, dkk. (2002) mengevaluasi 165 wanitahamil berurutan menggunakan prostoskop dan menemukanhemoroid yang mengalami trombosis pada 9 persen wanitaselama 3 bulan terakhir kehamilan dan bahkan persenrase
tersebut lebih besar saar pasca melahirkan.
I Korpus Perineale
Raphe median levator ani, di antara anus dan vagina, diper-kuat oleh senffum tendineum perineum. Muskulus bulboka.vernosus, ffansversus perinei superfisialis, sfingter ani ekster.nus juga berkumpul di sentrum rendineum. Jadi, strukmrtersebut membentuk corpus perineale, yang menyokongperineum secara signifikan seperri ditunjukkan di Tabel 2.1.korpus perineale diinsisi sewaktu melakukan insisi episiotomidan robek pada laserasi derajat dua, tiga, dan empat.
GAMBAR 2-7 Vena di dalam korpora kavernosa rekti membengkakmembentuk hemoroid. Hemoroid yang terletak di atas linea dentatadisebut hemoroid interna, sedangkan yang terletak di bawah lineadentata disebut hemoroid eksterna.
'tAHgfi,p1t,.l#$ffi 1rA'ffi g
i Uterus
Uterus yang tidak hamil terlemk di rongga pelvis di antarakandung kemih di anterior dan rektum di posterior. Hampirseluruh dinding posterior uterus ditutupi oleh serosa, yangmerupakan peritoneum viserale. Bagian bawah peritoneum inimembentuk batas anterior cul-de.sac rekauteina ata:u kawmtdouglasi. Hanya bagian atas.dinding anrerior uterus yang sangatditutupi (Gbr. 2,8). Perironeum di daerah ini juga mengarahke depan ke kandung kemih membenttk kauwn c)esikoutei.num. Bagian bawah dinding uterus anterior disatukan ke din-ding posterior kandung kemih oleh jaringan ikat longgar yangberbatas tegas. Ini adalah spatium uesikouteirutm. Sewaktupelahiran caesar, peritoneum kavum vesikouterinum diinsisisecara tajam dan spatium vesikouterinum dimasukkan. Diselaike arah kaudal di dalam ruang ini mengangkat kandung kemihsehingga terlihat segmen urerus bawah unruk histerotomi danpersalinan (lihat Bab 25, hal. 57 4).
Ukuran dan Bentuk
Uterus digambarkan berbentuk piiformis atau berbenrukbuah pir, dan ditunjukkan di Gambar 2.9, seperti pir yangrata. tJterus terdiri dari dua bagian urama, retapi tidak seim.bang: bagian segitiga atas-bad.an etau corpus, dan bagian si-lindris bawah-sercriks, yang masuk ke dalam vagina. Isthmusadalah bagian urerus ostium uteri intemum dan kavitas uteri(Gbr. 2.10). Ini penting dalam obstetri karena membentuksegmen bawah uterus selama kehamilan (lihat Bab 6, hal.148). Tuba fallopi, juga disebut tuba urerina, muncul dariLornu uterus pada persimpangan antara bams superior danlateral. Ftindus adalah segmen atas yang cembung di antaratempat insersi tuba uterina.
Sebagian besar korpus uteri, tetapi tidak pada serviks,terdiri dari otot. Permukaan dalam dinding anrerior dan pos.terior hampir berkontak, dan Kavitas di antara dinding terse.but hanya berbentuk celah. Uterus wanira nullipara berukur.an panjang 6 sampai 8 cm dibandingkan dengan 9 sampai10 cm pada wanita multipara. Pada wanita nonpara, beratuterus rata.rata 50.70 g, sedangkan pada wanira para sekirar80 g atau lebih (Langlois, 1970). Pada wanita nullipara, fun.
,;36isst
ffi
#%s
$,ffimru&*
24
Ligamentum uteroovarian
Arteri uterina
Ekskavasio rektouterina(kavum douglasi)
Ureter
Serviks
Rektum
Septum rektovaginalis
Vagina
dus dan serviks kira.kira sebanding panjangnya, retapi padawanita multipara, serviks hanya sedikit lebih darl seperrigapanjang total uterus.
Perubahan Uterus yang Disebabkan Kehamitan
Kehamilan merangsang pertumbul-ran uterus yang sangat ce-pat disebabkan oleh hipertr.ofi serar-serat oror. Berat uterus
Uterus
Tuba uterina
Mesosalfing
Mesoteres
Ligamentum teres uteri
Ligamentum latum ovari bagiananterior
Ekskavasio vesikouterina
Vesika urinaria
Oritisium uretra
Ostium uretra
Uretra
meningkar dari 70 g menjadi kira-kira 1100 g saat cukupbulan. Volume totalnya rata-rata 5 L. Fundus uleri, yangsebelumnya berbentuk cembung yang datar di antara rempatinselsi tuba, kini berbentuk kubah (Gbr. 2-11). Ligamentumteres uteri kini tampak menyisip ke pertemuan sepertiga arasdan tengah uterus. Tuba uterina memanjang, tetapi ovariumsecara keseluruhan tampak tidak berubah.
OBSTETRIWILLIAMS - BAGIAN 2: ANATOMI DAN FtStOLOGt tBU DAN JANTN
Mesovarium
GAMBAR 2-8 Potongan vertikal melalui ujung uterus ligamentum latum uteri (Digunakan dengan izin dari Jenniler Hulsey)
a
/
Anterior Lateral PosteriorGAMBAR 2-9 Pandangan anlerior (A), lateral kanan (B), dan posterior (C) uterus wanita dewasa. (a = tuba uterina; b = ligamentum teres uteri;c = ligamentum ovarii; Ur = ureter).
Korpus
Miometrium
Endometrium
lsthmus
Ostium uteriinternum
Portio supravaginalisservisis
Portio vaginalisservisis
Ostium uterieksternum
GAMBAR 2-10 Anatomi uterus dan serviks. Dicetak ulang dariSchorge J, Schaffer J, Halvorson L, dkk: Witliams Gynecology, hal.782. Hak cipta @ 2008 The Mccraw-Hill Companies, lnc.
Anomali Kongenital
Penyatuan duktus mriller abnormal dapat menyebabkan sejum-lah anomali urems yang didiskusikan di Bab 40 (hal. 941).
Serviks
Serviks uteri berbentuk fusiformis dan membuka diujungnya melalui lubang kecil-osttum uteri internum
25
eksternum (lihat Gbr. 2.10). Di anterior, baras aras serviksadalah ostium internum, yang bersesuaian dengan levelperitoneum rnelekat ke vesika urinaria. Segmen atas ser-viks-porsio suprauaginalis, terletak di atas perlekatan va-gina ke serviks. Ditutupi oleh peritoneum pada permukaanposteriornya, ligamentum kardinale melekat di lateral, dandipisahkan dari vesika urinaria yang terdapat di atasnyaoleh jaringan ikat jarang. Bagiar-r vagina bawah serviks di-sebtrt porsio u aginalis.
Sebelum rnelahirkan, ostium uteri eksternum mempu.nyai oriflciurn yang kecil, reguler, dan oval (GbL. 2.12). Se.telah rnelahirkan, terurama persalinan per vagina, orifisiumtersebut berubah menjadi celah melintang yang membagisehingga menjadi bibir anterior dan posrerior serviks. Jika ter.jadi robekan dalam sewaktu persalinan, serviks dapat sembuhsedemikian rupa sehingga tampak irreguler, nodular, araustelata. Perubahan ini merupakan ciri khas yang cukup untukmembantu pemeriksa memastikan apakah seorang wanita te.lah rnelahirkan anak per vagina. Akan tetapi, jika seorangwanita menjalani pelahiran caesar, maka penampilan servikspaska.pembedahan mencerminkan derajat dilatasi sebelumpembedahan. Serviks tanpa persalinan dapat tampak nulli.para, sedangkan yang mengalarni dilamsi intrapartum dapattampak para.
Bagian serviks di luar ostium eksrernum disebut ektoser.viks dan dilapisi terutama oleh epitel gepeng berlapis tidakberkeratin. Sebaliknya, kanalis endoservikalis dilapisi olehselapis epitel kolumr-rar penyekresi musin, yang membentukfissura dzr[am seperti peliparan ke dalam arau "kelenjar". Mu.kus yar-rg dihasilkan oleh epitel endoserviks berubah selamakehamilan. Mukus tersebut menjadi tebal dan membentuksumbatan mukus di dalam kanalis endoservikalis.
Umumnya selama kehamilan, epitel endoserviks berpin.dah keluar dan masuk ke ektoserviks selama pembesaran ser.viks dalam suaru proses yang disebut euersi (lihar Bab 5, hal.114). Akibamya, pita epitel kolumnar ini dapat melingkariostium eksternum. Seiring dengan waktu, epitel kolumnaryang mengalami everci ini, di bawah pengaruh keasaman va.
BAB 2: ANATOMI IBU
tiapdan
Ligamentumteres uteri
Ligamentuminguinale
GAMBAR 2-11 Uterus menjelang aterm. Kini,lundus berbentuk kubah, dan tuba serta liga-mentum teres uteri tampak masuk ke dalambagian tengah atas korpus uteri. Perhatikanpembuluh-pembuluh darah yang mengalamihipertrofi nyata.
26 OBSTETRIWILLIAMS - BAGTAN 2: ANATOMT DAN FtStOLOGt tBU DAN JANIN
GAMBAR 2-12 Perbedaan penampakan ostium serviks karena per-salinan dan pelahiran. A. Serviks nulipara. B. Serviks para.
gina atau selama penyembuhan, dapar digantikan oleh epitelgepeng dalam suatu proses yang disebut metaplasia skuamosa.Penggantian dengan epitel skuamosa ini dapat tnemblok frs.sura endoservikalis. Jika ini terjadi, akumulasi mukus dari fis-sura di bawahnya membentuk Lisra nabothian, suatu elevasiektoservila yang jinak, keras, halus, bundar, opak.kuningatau permukaan kasar berwarna abu.abu,
Stroma serviks terutama terdiri dari kolagen, elastin, danproteoglikan, dengan sedikit otot polos. Perubahan dalamjumlah, komposisi, dan orientasi komponen.komponen inimenyebabkan pematangan serviks sebelum persalinan Himu-lai (lihat Bab 6, hal. 144). Pada kehamilanawal, peningkaan vaskularisasi dan edema didalam stroma serviks memberi warna biru danpelunakan yang merupakan ciri khas mndaChadwick dan Hegar.
EndometriumLapisan mukosa ini melapisi kavitas uteripada wanita yang tidak hamil. Ini merupakanmembran yang tipis, merah muda, seperti be.ludru, yang pada pemeriksaan dekat, rampakberlubang.lubang oleh banyak osria kelenjar.kelenjar uterus. Endomerrium normalnya san.gat bervariasi dalam kerebalan. Terdiri dariepitel permukaan, kelenjar, dan jaringan me-senkim interglandular yang rerdapat banyakpembuluh darah (Gbr. 2.13).
Epitel ini rerdiri dari selapis sel kolumnartinggi yang tersusun padat dan terletak di atasmembrana basalis yang tipis (lihat Gbr.3.Z,hal. 39). Kelenjar uterus tubular merupakaninvaginasi epitel. Kelenjar ini membenmng diseluruh ketebalan endometrium menuju mio.metrium, yang terkadang sedikit menembus.
Jaringan ikat di antara epitel permukaan danmiometrium merupakan stroma mesenkim.Secara histologis, stroma sungguh bervariasisepanjang siklus ovarium. Secara khusus,mengikuti ovulasi, desidunlis asi komparremenstroma berkembang di perrengahan fase lu-teal. Seperti yang didiskusikan lebih lanjutdi Bab 3 (hal.43 ), proses perubahan strukrurendometrium ini untuk persiapan kehami.lan dan termasuk perubahan sekresi kelen.jar uterus serta perubahan struktur vaskular(Gelleriien, dkk., 2003, 2007).
Rancangan vaskular uterus dan endome.trium merupakan mnda penring dalam ke.
hamilan. Arteri uterina dan ovarika bercabang dan men.embus dinding urerus secara oblik ke dalam dan mencapaisepertiga tengahnya. Arteri.arteri ini kemudian bercabang-cabang dalam bidang yang paralel rerhadap permukaan se.hingga dinamakan omeria arkuan (DuBose, dkk., 1985).Cabang.cabang radial muncul dari arteri arkuata dalamsudut yang repat dan memasuki endometrium menjadi arcerispiralis atau melingkar. Arteri radialis juga bercabang dengansudut yang tajam menjadi arteri basalis atau lwus. Arteri spi-ralis mendarahi sebagian besar bagian tengah dan seluruhsepertiga superfisial endometrium. Pembuluh darah tersebutberespons-terutama dengan vasokonstriksi, terhadap sejum.lah hormon sehingga mungkin berperan penring dalam me-kanisme menstruasi. Arteri basalis hanya berjalan ke lapisanbasai endometrium dan tidak responsif rerhadap pengaruhhormon.
Miometrium
Lapisan ini membentuk sebagian besar uterus. Miometriumterdiri dari berkas otor polos yang disatukan oleh jaringanikat yang mengandung banyak serat elastik. Serat.serar mi,ometrium sisipan yang mengelilingi pembuluh darah mi.
Lumen uterus
Epitel
Kapiler
Kelenjar uterus
Sinusoid vena
Lapisan fungsional
Arteri spiralis
Arteri basalis
Lapisan basalis
Vena endometium
Miometrium
Arteri radialis
GAMBAR 2-13 Pendarahan endometrium. (Dicetak ulang dari Schorge J, Schafler J,Halvorson L, dkk: Williams Gynecology, hlm. 177, Hak cipta O 2OOB The McGraw-HillCompanies, Inc)
BAB 2: ANATOMI tBU 27
GAMBAB 2-14 Serat-serat otot polos menekan pembuluh darahtransversal ketika berkontraksi.
ometrium merupakan kesatuan untuk mengontrol perdara.han dari tempat insersi plasenta selama persalinan kala tiga.Seperri diperlihatkan di Gbr. 2-14, pembuluh darah ditekanoleh kontraksi otot polos. Menurut Schwalm dan Dubrauszky(1966), jumlah serar.serar otot urerus berkurang secara pro.gresif ke arah kaudal, sehingga, di servila, orot hanya mem-bentuk 10 persen massa jaringan. Di dindirlg dalam corpusuteri, terdapar relatif lebih banyak otot daripada di lapisanluar; dan di dinding anrerior dan posterior, terdapat lebihbanyak oror daripada di dinding lareral. Selama kehamilan,miometrium aras mengalami hipertrofi yang jelas, namuntidak terdapat perubahan signifikan dalam otot serviks.
Ligamentum
Beberapa ligamen berasal dari permukaan .lateral uteruimenuju dinding samping pelvis dan mencakup ligamentumteres dan latum uteri, serta kardinale. Liganentum teres uteriberasal dari daerah di bawah dan anterior dari asal tuba ureri.na (lihat Gbr. 2.8). Masing-masing ligamentum reres ureriberjalan ke lateral dan bawah ke kanalis inguinalis, berjalandi dalam kanalis ini dan berakhir di bagian atas labium ma.jus. Arteri Samson, sebuah cabang dari arteri urerina, berjalandi dalam ligamen ini. Lokasi ligamentum reres uteri anreriordari tuba uterina dapat membantu membedakan anatomi be-dah seperti dalam melakukan sterilisasi tuba puerperalis (li.hat Bab 33, hal. 731). Ini rerurama penting jika adhesi pelvismembatasi mobilims tuba sehingga mengganggu identifikaslfimbria sebelum ligasi tuba.
Ligamentum teres uteri secara embriologis sesuai dengangubernakulurn resris pria. Pada wanita yang tidak hamil, di-ameternya bervariasi dari 3-5 mm dan terdiri dari otot polos(Ozdegirmenci, dkk., 2005). Selama kehamilan, Iigr-.,-,ru*teres uteri mengalami hipertrofi yang hebat dan meningkat-kan baik panjang maupun diametemya.
Ligamentum latum uter.i terdiri dari dua struktur sepertisayap yang berjalan dari batas lareral urerus ke dinding sam.ping uterus, Ligamentum ini membagi rongga pelvis men.jadi kompertemen anterior dan posterior. Masing-masingligamentum latum uteri terdiri dari lipatan perironeum yangdisebut daun anteior dan posrenor. Peritoneum ir-ri menutupistruktur yang berjalan dari kornu. Peritoneum yang melapisituba uterina disebut mesosalfing, yang mengelilingi ligamen.tum teres uteri adalah mesoteres, dan yang melapisi ligamenuterovarian adalah mesotaium (lihat Gbr. 2.8). perironeumyang berjalan di bawah ujung fimbria tuba urerina ke dindingpelvis membe natk ligamentum infundibulopelvikum atau hga-mentum suspensorium ouari, tempat lewatnya pembuluh darahovarium. Selama kehamilan, pembuluh darah ini, rerulamapleksus vena mengalami hipertro6.
Dasar yang tebal dari ligamentum latum uteri berhubung-an dengan jaringan ikar dasar pelvis. Bagian terpadat biasa-nya disebur sebagai Ligamentum kudinale-juga disebut Lga-mentum transuersum servisls atau ligamen Mackenrodt. lniterdiri dari jaringan ikat yang secara medial disatukan de.ngan kuat ke porsio supravaginalis servisis. potongan ver.tikal melalui ujung uterus ligamentum larum uteri berbentuksegitiga, serta pembuluh darah uterus dan ureter ditemukandi dalam dasar lebarnya (lihat Gbr. Z-8). Di bagian bawah-nya, melekat secara luas ke jaringan ikat dekat serviks yaituparametrium.
Masing.m asing ligamentum uterosakralis berj alan dari per-lekatan di posterolateral ke porsio supravaginalis servisis danmasuk ke fasia di aras sakrum. Umek, dkk. (2004) menggu.nakan magnetic resonance imaging untuk menggambarkanvariasi anaromi ligamen-ligamen ini. Ligamen.ligamen initerdiri dari jaringan ikat, berkas kecil pembuluh darah dansaraf, serta otot polos, ditutupi oleh peritoneum dan mem.bentuk bahs lateral kavum douglasi.
Pembuluh Darah
Vaskularisasi uterus berasal terutama dari arteri uterina danovarica, Arteri uterina, cabang utama arteri iliaka interna_yang sebelumnya disebut arreri hipogasrrika-memasuki dasarligamentum latum ureri dan membuar jalannya ke medial kesamping uterus. Sangat dekat dari porsio supravaginalis servi.sis,, arteri urerina terbagi. Arteri servikovaginalis yang lebihkecil mendarahi servila bawah dan vagina atas. Cabangutama membelok tiba.dba ke atas dan berjalan sebagai pem.buluh darah yang sangar berliku.liku yang melintang sepan.jang batas uterus. Sebuah cabang dengan ukuran yang cukupbesar berjalan ke bagian atas serviks sejumlah cabang lain.nya memasuki korpus uteri. Sedikit sebelum cabang uramaarteri uterina mencapai tuba uterina, arteri tersebut terbagimenjadi tiga cabang terminal (Gbr. 2.15). Cabang ovariumarteri uterina bercabang beranastomosis dengan cabang ter-minal arteri ovarika; cabang ruba membuat jalannya melaluimesosalfing dan mendarahi bagian tuba uterina; serta cabangfundus didistribusikan ke sebagian aras utems.
28 OBSTETRIWILLIAMS - BAGIAN 2: ANATOMI DAN FISIOLOGI IBU DAN JANIN
Ramus tubarius arteri sampson
Ligamentum teres uteriRamus ovarikus arteri
lsthmus
Cabang anastomosis
Ampula
Ramus tubariusarteri ovarika
Fimbria
Arteri ovarika
<."---- Ligamentum uterosakralis
# \ur"t",
,: "3!ts4Na4.
GAMBAR 2-15 Pendarahan ke ovarium kiri, iuba uterina kiri, dan sisi kiri uterus. Pembuluh darah ovarium dan uterusberanastomosis secara bebas. Perhatikan bahwa arteri dan vena uterina menyilang ureter yang terletak tepat di dekatserviks. (Digunakan dengan izin dari Jennifer Hulsey).
Kira-kira 2 cm lateral dari serviks, arteri uterina melin-tasi ureter. Kedekatan arteri serta vena uterina ke ureter pada
titik ini memiliki kepentingan bedah yang besar. Karena
kedekatannya, ureter dapat cedera atau terligasi sewaktu his-
terektomi jika pembuluh darah tersebut dijepit atau diligasi.Artei ouanka merupakan cabang langsung aorta. Arteri
ini memasr"rki ligarnentum latum uteri melalui ligamentuminfundibulopelvikum. Pada hilus ovarium, terbagi menjadisejumlah cabang yang lebih kecil yang memasuki ovarinm.Akan tetapi, batang utamanya, memotong selurul-r panjang
ligamentum latum uteri dan mernbuat jalannya ke bagian la-
teral atas uterus. Di sini beranastomosis dengan rarnus ovari-kus arteri uterina. Terdapat banyak komr.mikasi tambahan diantara arteri-arteri di kedua sisi urerus.
Ketika uterus berada dalam keadaan kontraksi, banyak lu-men venanya yang kempis. Akan tetapi, pada spesimen yang
disuntik, bagian terbesar dinding uterus tarnpak terisi olehsinus vena yang berdilatasi. Di tiap sisi, vena arkuata bersatumembentuk vena uteitw, yang masuk ke vena iliaka internadan kemudian ke vena iliaka komunis. Sebagian darah daribagian atas uterus, ovarium, dan bagian atas ligamentum la-
tum uteri ditampung oleh beberapa vena. Dalam ligamentumlatum uteri, vena-vena ini membentuk plzLsus pampiniformis
besar yang berakhir di vena ovarika. Vena ovarika dextramasuk ke vena kava, sedangkan vena ovarika sinistra masuk
ke vena renalis sinistra. Selama kehamilan terdapat hiper-trofi yang jelas pada pembuluh uterus (lihat Gbr. 2-11).
Vaskularisasi ke pelvis terutama berasal dari cabang-ca-
bang arreri iliaka inrema (Cbr. 2.t6). Cabang-cabang initersusun menjadi divisi anterior dan posterior dan cabang-
cabang selanjutnya sangat bervariasi di antara individu. Di-visi anterior memberikan pendarahan substansial ke organpelvis dan perineum, sedangkan divisi posterior bercabang ke
paha dan bokong, Pada beberapa kasus, cabang-cabang pem-
buluh ini berjalan ke dekat spatium presalcralis (lTieslander
dkk, 2006). Anatomi bedah arteri iliaka interna didiskusikanlebih lanjut di Bab 35, hal. 837).
Pelvis mempunyai sirkulasi kolateral yang luas, dan arteriiliaka interna beranastomosis dengan cabang-cabang aorta,
arteri iliaka eksterna dan arteri femoralis. Jadi, ligasi divisi an-
terior arteri iliaka intema dapat ditakukan tanpa rnembahaya-
kan viabilitas organ pelvis. Untuk alasan ini, sewakm ligasi
iliaka irtema untuk mengontrol perdarahan obstetrik, banyakyang menganjurkan ligasi iliaka intema distal dari divisi poste,
rior untuk menghindari gangguan aliran darah ke daerah yang
didarahi oleh divisi ini (Bleich, dkk., 2007; Burchell, 1968).
Pembuluh Limfe
Pada endometrium banyak terdapat pembuluh limfe mur-ni, terutama di lapisan basal. Pembuluh limfe miometriumjumlahnya semakin bertambah ke arah permukaan serosa
dan mernbentuk pleksus limfatikus yang sangat banyak dibawahnya. Pembuluh timfe yang berasal dari serviks berakhirterurama di nodi iliaki interni, yang terletak pada bifurkasiovasa iliaka komunis. Pembuluh limfe dari korpus uteri didis-tribusikan ke dalam dua kelompok kelenjar limfe. Satu rang-
kaian pembuluh mengalir ke nodi iliaki interni. Rangkaianlainnya, setelah bergabung dengan pembuluh limfe tertentudari daerah ovarium, berakhir di kelenjar limfe paraaorta.
Arteri iliolumbalis
Arteri iliaka interna
Arteri sakralis lateralis
Arteri glutealis superior
Muskulus piriformis
Arteri glutealis inferior
Ligamentum sakrospinale
Spina iskiadika
Arteri pudenda interna
Ligamentumsakrotuberale
,tIif
BAB 2: ANATOMI IBU
Si;P*
GAMBAR 2-16 Pendarahan pelvis
Arteri iliaka komunis
Arteri lliaka eksterna
Arteri obturatoria
Arteri uterina
Arteri sakralis mediana
Arteri vesicalis superior
Arteri umbilikalis terobliterasi
29
I
ll1 .""-"''i
!r) l
tl,i ;l. -...^*/-;:.\d"" i1ii ,-"1,i -ry"
i
i!
itt
":ii
1
ji
II
'"3'
,:,
"{ ,:
,,tsjl:I
.;v
Persarafan
Persarafan pelvis berasal rerutama dari sistem saraf simpatik,tetapi sebagian juga berasal dari sistem serebrospinal dan para.simpatik. Sistem parasimparik diwakili di kedua sisi oleh ner-vus pelvikus, yang terbentuk dari beberapa serat yang berasaldari nervus sakralis kedua, ketiga, dan keempat. Nervus inikehilangan identitasnya pada gwtglion serqtikalis Frankenhauser.Sistem simpatis memasuki pelvis melalui pleksus iliaka inremayang berasal dari pleksus aorta repat di bawah promonroriumsakrum (Wieslander, dkk., 2006). Setelah turun di tiap sisi,plexus ini juga memasuki pleksus uterovagirlalis Frankenhauser,yang terdiri dari ganglia berbagai ukuran, retapi terutama ter-diri dari lempeng ganglion besar yang terletak di tiap sisi ser-
viks, dekat dengan ligamentum uterosakrale dan tepat di atasfomiks posterior di depan rekrum.
Berbagai cabang dari pleksus.pleksus ini mendarahiuterus, vesika urinaria, serta vagina bagian atas. Pada nervitorasiki 1i dan 12, terdapat serat.serar sensoris dari uterusyang menghantarkan rangsangan nyeri kontraksi ke susunansaraf pusat. Saraf sensoiis dari serviks dan bagian atas jalanlahir berjalan melalui saraf pelvis ke nervus sakralis kedua,ketiga, dan keempat. Yang berasal dari bagian bawah lalanlahir be4.alan rerurama melalui nervus pudendus. Pengeta-huan mengenai persarafan dermatom dan aplikasi klinisnyauntuk memberikan analgesia epidural amu spinal untuk per-salinan dan pelahiran per vagina arau pelahiran caesar diilus.trasikan di Gambar 19.1 dan 19-3 (hal. 466).
30 OBSTETRIWILLIAMS - BAGIAN 2: ANATOMT DAN FtStOLOGt tBU DAN JANTN
O Tuba Uterina
Penonjolan berbentuk tubular dari uterus ini panjangnya ber-variasi dari 8 sampai 14 cm, dan masing.masing tuba terbagimenjadi bagian interstisial, isthmus, ampula, dan infundibu-lum. Bagian interstisial menyaru di dalam dinding orot uterus.Isthmus, atau bagian sempit tuba, secara perlahan menjadibagian yang lebih lebar di lateral, atau ampula. Infmlibulum,atau ujung-ujung frmbria, adalah muara berbentuk corong diujung distal tuba uterina (Gbr.2-17). Tuba uterina bervariasidalam ketebalannya. Bagian tersempir isthmus berdiametersekitar 2.3 mm, dan bagian terlebar ampula sekitar 5.8 mm.Ujung flmbria infundibulum membuka ke rongga abdomen.Satu penonjolan, fimbria ouctritr<a, yang dianggap lebih panjangdaripada fimbria lainnya, membentuk cucuran dangkal yangmendekati atau mencapai ovarium.
Otot polos tuba tersusun dalam lapisan sirkular dalamdan longitudinal luar. Pada bagian distal, kedua lapisan terse-
but kurang jelas dan di dekat ujung fimbria, digantikan olehjalinan anyaman serat otot . Otot tuba mengalami kontraksiritmis secara konstan, yang jumlahnya bervariasi sesuai de-ngan perubahan hormonal siklus ovarium. Frekuensi dan in-tensitas kontraksi terbesar dicapai selama transpor ovarium.
Tuba uterina dilapisi oleh selapis sel kolumnar, beberapadi antaranya bersilia dan yang lainnya sekretorik. Sel bersiliasangat banyak di ujung fimbria, di tempat lain ditemukan dibagian kecil tertentu. Terdapat perbedaan dalam perban.dingan kedua tipe sel ini di fase yang berbeda siklus ovarium.Karena tidak terdapat submukosa, epitel berkontak sangatdekat dengan lapisan orot di bawahnya. Di mukosa tuba, rer-dapat perubahan histologik siklik yang mirip dengan yangterdapat di endometrium, namun dalam skala kecil. Mukosatersusun dalam lipatan longitudinal yang lebih kompleks kearah ujung fimbria. Pada potongan melintang melalui bagianuterus, empat lipatan sederhana ditemukan yang memben.tuk sebuah gambar mirip Maltese cross (bentuk segiempat
GAMBAR 2'17 Tuba uterina wanita dewasa dengan ilustrasi potongan melintang struktur keseluruhan dalam beberapa bagian: (A) isthmus, (B)ampula, dan (C) inlundibulum. Di bawahnya terdapat foto irisan histologis yang sesuai. (Digunakan dengan izin dari Dr. Kelley S. Carrick).
BAB 2: ANATOMI IBU 31
parasit yang menyerupai cincin di dalam sel darah merahpenderita babesiosis). Isthmus mempunyai bentuk yang lebihkompleks. Pada ampula, lumen hampir semuanya terisi olehmukosa yang tumbuh bercabang.cabang, yang terdiri darilipatan.lipatan yang rumit. Gerakan yang dihasilkan olehsilia tuba sedemikian sehingga arah alirannya menuju kerongga uterus. Peristirlsis ruba dipercaya sebagai faktor yangluar biasa penting dalam transpor ovum.
Tuba sangat banyak mengandung serat elasrik, pembuluhdarah, dan limfatik. Persarafan simpatik tuba bersifat eksren.si( berlawanan dengan persarafan parasimpatiknya.
DirLertikulum kadang dapat muncul dari lumen tuba da-Iam jarak yang bervariasi ke dinding oror dan hampir men.capai serosa. Divertikulum dapar berperan dalam rimbulnyakehamilan ektopik (lihat Bab 10, hal. 253).
O Ovarium
Dibandingkan saru dengan lainnya, sama halnya di antarawanita, ukuran ovarium dapat berbeda secara signifikan. Se.lama usia reproduksi, panjangnya 2,5-5 cm,lebar 1,5-3 cm,dan ketebalan 0,6.L,5 cm. Posisinya juga bervariasi, namunbiasanya terletak di bagian aras rongga pelvis dan bersandardi cekungan dangkal di dinding lareral pelvis. Fossa ovmiaWaldeyer ini terletak di antara pembuluh darah iliaka internadan ekstema yang menyebar.
Ovarium terikat dengan ligamentum larum oleh mesor)a-iwn, Ligcunentum uteroouotian meluas dari bagian lateral danposterior uterus, tepat di bawah insersi tuba, ke kutub uterusovarium Biasanya memiliki panjang beberapa cm dan dia.meter 3-4 mm. Ovarium dirutupi oleh peritoneum dan terdiridari otot dan serar jaringan ikat. Ligamentuminfundibulopelvikatau liganentum suspensoium ovari meluas dari bagian arasatau kutub ruba ke dinding pelvis; yang terdapat pembuluhdarah dan sarafovarium di dalamnya.
Ovarium terdiri dari korteks dan medula. Pada wanitamuda, bagian terluar korreks berbenruk halus, mempunyaipermukaan purih yang tidak mjam, dan terbentuk unika al-bugirca. Pada permukaannya terdapar selapis epitel kuboid,epitel germinal WaVeyer. Korteks mengandung oosir dan fo-likel yang berkembang. Medula adalah bagian tengah, yangterdiri dari jaringan ikar jarang. Terdapat sejumlah besar ar-teri dan vena di medula dan sejumlah kecil serat-serat ototpolos.
Ovarium dipersarafi oleh saraf simpatik dan parasimpa-dk. Saraf simpadk rerurama berasal dari pleksus ovarikusyang mendampingi pembuluh darah ovarium. Yang lainnyaberasal dari pleksus yang mengelilingi cabang ovarium arreriuterina. Ovarium banyak disarafr oleh serar-serat saraf non.mielin, yang sebagian besar mendampingi pembuluh darah.
lTulang-Tulang Pelvis
Pelvis terdiri dari empat tulang: sakrum, koksigeus, dandua tulang inominata (Gbr. 2.18). Masing-masing tulanginominata dibentuk oleh penyatuan ilium, iskium, dan pu-bis. Tulang.tulang inominata disatukan ke sacrum padasinkondrosis sakroiliaka dan ke saru sama lain pada simfisispubis.
Pelvis palsu terletak di ams linea terminalis dan pelvis sejatidi bawah baras anaromis ini (Gbr. Z.l9). Peluis palsu sebe-lah posterior dibatasi oleh vertebra lumbalis dan lateral olehfossa iliaka. Di depan, batashya dibentuk oleh bagian bawahdinding abdomen anrerior.
Pelvis sejati adalah bagian yang penring dalam melahir-kan. Di atas dibatasi oleh promontorium dan ala sakrum,linea terminalis, dan batas atas tulang pelvis, serta di bawaholeh apertura pelvis inferior. Rongga pelvis sejari dapatdigambarkan sebagai silinder yang rerporong dengan sudutmiring dengan ringgi yang paling besar di posterior.
Dinding pelvis sejari terdiri dari sebagian tulang dan se.bagian ligamen. Batas posterior adalah permukaan anteriorsakrum, dan baras lateral dibenruk oleh permukaan dalamtulang iskium serra ligamen dan takik sakroskiatik. Di depan,pelvis sejati dibatasi oleh tulang.tulang pubis, ramus asen.dens superior tulang iskium, dan foramen obturarorius.
Dinding samping pelvis sejati wanira dewasa agak kon.vergen. Spina iskiadika terdapat pada pertengahan baasposterior masing.masing iskium. Ini sangat penting dalamobsterrik karena jarak antara kedua spina iskiadika biasanyamenunjukkan diameter terpendek rongga pelvis. Spina iski-adika juga berfungsi sebagai parokan penring dalam menilaipenurunan bagian terbawah bayi ke pelvis sejati (lihat Bab17, hal.410).
Sakrum membentuk dinding posrerior rongga pelvis.Batas anterior atasnya berhubungan dengan promonroriumyang dapat terpalpasi sewakru dilakukan pemeriksaan pelvisbimanual pada wanita dengan pelvis keci[, serta dapat diladi.kan patokan dalam pelvimetri klinis. Normalnya, sacrummempunyai kecekungan verrikal yang bermakna sefta ke.cekungan horizontal yang kurang bermakna, yang pada pel-vis yang abnormal dapat mengalami variasi penting. Sebuahgaris lurus yang ditarik dari promontorium ke ujung sacrumbiasanya sepanjang 10 cm, sedangkan jarak sepanjang ke-cekungan sekitar 12 cm.
Ramus inferior desendens tulang.tulang pubis bersatudi sudut 90.100 derajat untuk membentuk arkus bulat yangharus dilewati oleh kepala bayi.
I Sendi-Sendi Pelvis
Simfisis Pubis
Di anterior, tulang-tulang pelvis disatukan oleh simfsis pu.bis. Struktur ini terdiri dari fibrokartilago serta ligamenrumpubikum superius dan inferius. Ligamenum pubikum infe.rius sering disebut ligamenwm arkuatum pubikum.
Artikulasio Sakroiliaka
Di posterior, tulang.tulang pelvis disatukan oleh artikulasioantara sakrum dan bagian iliaka ulang-tulang inominata un-tuk membentuk arrikulasio sakroiliaka. Sendi-sendi ini jugamemiliki mobilitas dalam derajat rerrenru.
RelaksasiSendi Pelvis
Selama kehamilan, terdapat relaksasi yang bermakna padasendi.sendi ini, walaupun penyebabnya tidak jelas. Ini mung.kin dlsebabkan oleh stimulasi hormonal (lihat Bab 5, hal.135). Abramson dkk. (1934) mengamati bahwa relaksasi
32 OBSTETRIWILLIAMS - BAGTAN 2: ANATOMT DAN F|SIOLOG| IBU DAN JANrN
Spina iliaka anterior superior
Simfisis pubis
Foramen iskiadikum mayus
Ligamentum sakrospinale
Spina iskiadika
Foramen iskiadikum minus
Ligamentum sakrotuberale
lskium
Foramen obturatoria
GAMBAR 2-18 Penampang sagital tulang pelvis.
simfisis pubis dimulai pada trimester perrama kehamilan danmeningkat selama 3 bulan terakhir. Mereka juga mengamatibahwa kelemahan ini mulai berkurang segera serelahpersalinan dan regresi ini lengkap dalam 3.5 bulan. Simfisis
GAMBAR 2-19 Penampang anteroposterior pelvis wanita normal.Diperlihatkan diameter anteroposterior (AP) dan transversal (T) aper.tura pelvis superior.
pubis juga meningkar lebarnya selama kehamilan-lebihbesar pada multipara dibanding primigravida-dan kembalinormal segera setelah persalinan.
Terdapat perubahan-perubahan penring dalam mobilitassendi sakroiliaca. Borell dan Fernsrorm ( 1975) menunjukkanbahwa mobilitas pelvis yang agak bermakna saar cukupbulan disebabkan oleh pergerakan meluncur ke atas sendisakroiliaca. Pergerakan ini, terbesar saat posisi litoromidorsal, dapat meningkatkan diameter apertura pelvis inferior1.5-2 cm. Inilah pertimbangan utama menempatkan wanitapada posisi ini untuk pelahiran per vagina. Akan tetapipeningkatan diameter ape,rtura pelvis inferior terjadi hanyajika sakrum dapat berotasi posterior. Jadi, ini tidak akanterjadi jika sacrum direkan ke anrerior oleh berat pelvisibu menahan meja atau tempar tidur persalinan (Russell,1969, l98Z). Mobilitas sendi sakroiliaka juga mungkinmenjadi alasan mengapa manuver McRoberm sering berhasildalam membebaskan bahu yang rersangkur pada disroSiabahu (lihat Bab 20, hal. 502). Perubahan ini jLrga berperandalam keberhasilan posisi jongkok yang dimodifikasi untukmempercepat persalinan kala dua (Gardosi dkk, 1989).Posisi jongkok dapat menambah diameter interspinosa danapertura pelvis inferior (Russell, 1969,1982). Observasi yangterakhir ini tidak dikon6rmasikan, retapi posisi ini dilakukandalam persalinan dalam banyak masyarakat primitif.
BAB 2: ANATOMI IBU 33
Bidang dan Diameter PelvisPelvis digambarkan memiliki empar bidang imajiner:
1. Bidang apertura pelvis superior-celah superior2. Bidang apertura pelvis inferior-celah inferior3, Bidang midpelvis-dimensi pelvis terkecil4. Bidang dimensi pelvis terbesar-ranpa makna obstetrik
Apertura Pelvis Superior
Celah superior atau apertura pelvis superior dibatasi olehpromontorium dan ala sakrum di posterior, oleh lineaterminalis di lateral, oleh ramus pubis horizontal and simfisispubis anterior. Aperrura pelvis superior wanita-dibandingkandengan pelvis pria-secara khas lebih mendekati bulatdaripada ovoid. Caldwell (1934) mengidentifikasi secararadiografls apertura pelvis superior yang hampir bulat atauginekoid pada kira.kira setengah wanita kulit putih.
Empat diameter aperrura pelvis superior biasanyadijelaskan: anteroposterior, rransversal, dan dua diametermiring. Diameter anter opo s terior y ang penting secara obste trikadalah jarak terpendek anrara promontorium sakrum dansimfisis pubis dan dinamakan konjugan obsremka (Gbr.2.20). Normalnya, sepanjang 10 cm atau lebih. Diameterini berbeda dengan diameter anreroposterior aperturapelvis superior yang telah diidentifikasi sebagai konjugaavera. Konjugata obstetrika ddak dapac diukur secaralangsung dengan menggunakan jari. Untuk kepentinganklinis, konjugata obstetrika dihitung secara ridak langsung,konjugara diagonalis dikurang L,5.2 cm. Konjugata diagonalisditentukan dengan mengukur jarak dari baas bawah simfisike promontorium sakrum (Gfu,2.2L).
Diameter tfansoJersa terbentuk pada sudut yang tepatterhadap konjugata obstetrika dan menggambarkan jarakterbesar anrara linea terminalis pada masing.masing sisi(Gbr. Z.?,7,). Biasanya memotong konjugara obstetrika pada
GAMBAR 2-20figa diameter anteroposterior apertura pelvis superiordigambarkan: koniugata vera, konjugata obstetrika yang lebih penting,dan yang dapat diukur secara klinis konjugata diagonalis. Diameteranteroposterior midpelvis juga ditunjukkan. (p = promontorium sakrum;sym = simfisis pubis).
titik kira-kira 4 cm di depan promonrorium. Masing.masingdari kedua diameter oblik berasal dari salah saru sinkondrosissacroiliaka ke eminensia iliopektinea di sisi yang berlawanan.Panjangnya kurang dari 13 cm.
Midpelvis
Midpelvis diukur seringgi spina iskiadika-midplane, amu bidangterkecil dimensi pelvis (lihat Cbr.Z-ZZ).lni terutama penringpada penurunan kepala bayi pada partus yang m cet.DkfirEtstintnspirwsa, 10 cm atau sedikit lebih besar , biasanya adalahdiameter pelvis terkecil, Diameter anteroposterior setinggi spina
iskiadika panjang normalnyaminimal 11.5 cm.
Apertura Pelvis lnfe-riolIni terdiri dari dua daerahyang kira.kira berbentuksegitiga yang tidak terdapatdi bidang yang sama. Daerahtersebut mempunyai basis
yang sama, yaitu sebuah garis
ditarik di antara kedua tuberischiadrium (Gbr. 2-23).Apeks segitiga posterior ter.letak pada ujung sacrum,dan bdtas lateralnya adalahligamentum sakrosciatikadan tuber ischiadrium.Segitiga anterior dibentukoleh'daerah di bawah arkuspubikus. Tiga diamerer aper.tura pelvis inferior biasanyadinyamkan: anteroposteiior,transversa, dan sagitalis pos.terior,
GAMBAR 2-21 Pemeriksaan per vagina untuk menentukan koniugata diagonalis. (p = promontorium sacrum;s = simfisis pubis).
34 OBSTETRIWILLIAMS - BAGTAN 2: ANATOM| DAN FtstoLoct tBU DAN JANTN
Apertura pelvissup€rior = 13,5 cm
D!am--e.le!: lnlpts-pjnosa =
10 9fr-r
iE
GAMBAR 2'22 Pelvis wanita dewasa memperlihatkan diameter midpelvis, Diameter anteroposterior dandiameter transversal apertura pelvis superior juga diperlihatkan.
I Bentuk Panggul
CaldwelldanMoloy ( 1933, 1934) mengembangkan klasifikasibentuk panggul yang masih digunakan. Klasifikasi terseburberdasarkan bentuk pelvis, dan kemudahannya membantuklinisi menjadi lebih mengerti mekanisme persalinan.
Kasifikasi Caldwell-Molol berdasarkan pengukurandiameter transversa terbesar apertura pelvis superior danpembagiannya menjadi segmen anterior dan posrerior.Bentuk-bentuk ini digunakan unruk mengklasifrkasi pelvismenjadi ginekoid, anrropoid, android, arau platipeloid(Gbr. 2.24). Ciri khassegmen posterior menentukantipe pelvis, dan ciri khassegmen anterior menentukan
I DukunganMuskular
Diafragma pelo,ls membentuksebuah ambin muskular yanglebar dan memberikan du.kungan yang penting untukvisera pelvis (Gbr. 2.75).Kelompok orot ini terdiridari rruskulus leuaw ani dantr<oftsrgeus. Levator ani terdiridall mnkulus pubokol<sigeus,
pubcnekttlis, dan iDoftoksigeru.
Muskulus pubokoksigeus se.
karang lebih sering diseburmusku)w pubouiserahs dan ter.bagi berdasarkan rempat ins-ersi dan fungsinya, mencakupmuskulus pubovaginalis, pubo -p erinealis, dan p ubo andis, y angsecara berurutan mempunyaiinsersi di vagina, korpus peri-neale, dan ants (Kemey dkk,2004).
Seperri diperlihatkan diGambar 2.26, persalinanper vagina mempunyai risiko
yang signifikan unruk rerjadinya cedera pada muskulus le.vator ani atau terhadap inervasinya (Delancey dkk, 2003;'Weidner, dkk., 2006). Dianrara oror-orot rersebur, muskuluspuboviseralis lebih sering mengalami cedera (Lien dkk, 2004;Margulies, dkk., 2007). Bukti mendukung bahwa cedera inidapat menjadi predisposisi bagi wanita unruk mempunyairisiko yang lebih besar terjadinya prolaps organ atau inkon.tinensia urin (Delancey dkk, 200?a,b; Rorweit dkk, 2003).Untuk alasan ini, usaha penelitian sekarang ditujukan untukmeminimalkan cedera ini.
E;oii1
u?lF!'r Iu?ioi
11 cm
:r)-losllel
9€
tendensi. Keduanyaditentukan karena banyakfalse pelvis terapi merupakangabungan tipe.tipe rersebur.Contohnya, pelvis ginekoiddengan tendensi androidberarti bahwa pelvis posreriorginekoid dan pelvis anreriorberbentuk android.
Dengan melihat empartipe dasar di Gambar 2-24,bentuk panggul ginekoid se.
cara intuitif akan terlihat se-
suai untuk persalinan sebagianbesar janin. Di samping iru,Caldwell dkk (1939) mel-aporkan bahwa bentuk pang-gul ginekoid ditemukan padahampir sebagian wanita.
-*/" "/ ,.t1' ;3 +..
t'
GAMBAR 2-23 Apertura pelvls inferior dengan diameter-diameternya. Perhatikan bahwa diameter antero-posterior dapat dibagi menjadi diameter anterior dan sagital posterior.
BAB 2: ANATOMI IBU 35
Antropoid
, lntermediat ii
1' _:' '+'i:
rfii"
Platipeloid
GAMBAR 2'24 Empal tipe pelvis utama klasifikasi Caldweill-Moloy. Garis yang menghubungkan diameter transversa terlebar membagi aperturapelvis superior meniadi segmen posterior (P) dan anterior (A).
Otot puboviseral(pubokoksigeus)
Otot puborektalis
Otot iliokoksigeus
GAMBAR 2-25 Ototdasar panggul
36 OBSTETRIWILLIAMS - BAGIAN 2:
GAMBAR 2-26 llustrasi peregangan muskulusani selama pelahiran.
DAFTAR PUSTAKA
Abramowitz L, Sobhani I, Benifla jL, et al: Anal fissure and thrombosedextemal Hemorrhoids before and after delivery. Dis Colon Rectum45:650,2002
Abramson D, Roberts SM, Wilson PD: Relaxation of the pelvic joints inpregnancy. Surg Obstet Gynecol 58:595, 1934
Barber MD, Bremer RE, Thor KB, et al: Innervation of the female leva-tor ani muscles. Am J Obstet Gynecol 187:64, 2002
Bleich AT, Rahn DD, Vieslander CK, et al: posterior division of theintemal iliac artery: Anatomic variations and clinical applicatibns.Am J Obstet Gynecol L97 :658.e| -5, Z0O'l
'Borell U, Femstrom I: Movements at the sacroiliac joints and their im-portance to changes in pelvic dimensions during parturition. ActaObstet Gynecol Scand 36:42, 195?
Burchell RCr Physiology of intemal iliac artery ligation. BJOG 75:642, 196gCaldwell WE, Moloy HC: Anatomical variations in the female pelvis
and their effect in labor with a suggested classifcation. Am J dbstetGynecol 26:479,1933
Caldwell !7E, Moloy HC, D'Esopo DA: Further studies on the pelvicarchitecture. Am ] Obstet Gynecol 28:48L, 1934
Caldweil \7E, Moloy HC, Swenson PC: The use of the roenrgen ray inobstetrics, 1. Roentgen pelvimetry and cephalometry; technique ofpelviroentgenography. Am J Roentgenol 4l:305, 1939
Cotton MM: Anatomy of the Pelvis: How the pelvis is built for supporr.Clin Obstet Gynecol, 48:611, 2005
Cotton MM, Cunningham FG: Anatomy. In Schorge jO, SchafferJI, Halvorson LM, et al (eds): Williams Gynecology, New york,Mccraw-Hill, 2008, p. 799
Delancey JO, Miller JM, Keamey R, et al: Vaginal birth and de novostress incontinence: Reiative contributions of urethral dysfunctionand mobility. Obstet Gynecol ll0:354, ZCDTa
Delancey JO, Morgan DM, Fenner DE, et al: Comparison of levator animuscle defects and function in women with and without peli,ic organprolapse. Obstet Gynecol 10929 5, ZOOT!
Delancey JO, Toglia MR, Perucchini D: Intemal and extemal analsfingter anatomy as it relates to midline obstetric lacerations. ObstetG.ynecol 9Q:924,1997
Delancey JOL, Keamey R, Chou Q, et al: The appearance of levatorani muscle Abnormalities in magnetic resonance images after vaginaldelivery. Obstet Gynecol i01;46, 2003
DuBose TJ, Hill L\7, Hennigan HW ]r, et al: Sonography of arcuateuterine blood vessels. J Ultrasound Med 4:229, l9B5
Gardosi J, Hutson N, Lynch CB: Randomised, controlled trial of squat.ting in the second stage of labour. Lancet Z:74, 1989
ANATOMI DAN FISIOLOGI IBU DAN JANIN
Gellersen B, Brosens IA, Brosens JJ: Decidualization of the human en-dometrium: Mechanisms, function, and clinical perspectives. SeminReprod Med 25:445,2007
Gellersen B, Bronsens ]: Cyclic AMP and progesrerone receptor cross.talk in human endometrium: A decidualizing affair. J Endocrinoll7B357,2.003
Corodeski GI: Aging and esEogen effects on transcervical-transvaginalepitheliaI permeability. J Clin Endocrinol Metab 9O:345,2005
Hoffman BL: Abnormal uterine bleeding. In Schorge JO, SchafferJI, Halvorson LM, et al (eds): Williams Gynecology, New york,McGraw-Hill, 2008, p. 177
Hsu Y, Fenner DE, \Teadock \7], et al: Magnetic resonance imagingand 3- dimensional analysis of extemal anal sfingter anatomy. ObsteiGynecol 106:1259,2005
Keamey R, Sawhney R, Delancey JO: Levator ani anatomy evaluatedby origin-insertion pairs. Obstet Gynecol 104:168, 2004
Langlois PL: The size of the normal uterus. J Reprod Med 4:220, I9?0Lien KC, Mooney B, Delancey JO, et al: Levator ani muscle stretch
induced by simulated vaginal birth. Obstet Cynecol 103:31, 2004Mahakkanukrauh P, Surin P, Vaidhayakam P: Anatomical study of the
pudendal nerve adjacent to the sacro spinous ligament. Clin Anat18:200,2005.
Margulies RU, Huebner M, Delancey JO: Origin and insertion pointsinvoived in levaror ani muscle defects. Am j Obstet Cynecol 196:251.el-5,7007
Mirilas P, Skandalakis JE: Urogenital diaphragm: An erroneous conceprcasting its shadow over the sfingter urethrae and deep perineal space.
J Am Coll Surg 198:279, 2004Oberwalder M, Connor J, Wexner SD: Meta-analysis to determine the
incidence ofobstetric anal sfingter damage. BrJ Surg 90:1333, ZO03O'Connell HE, DeLancey JO: Clitoral anatomy in nulliparous, healthy,
premenopausal volunteers using unenhanced magnetic resonance im-aging. I Urol 175:'190,7.006
Ozdegirmenci 0, Karslioglu Y, Dede S, et al: Smooth muscle fraction ofthe round ligament in women with pelvic organ prolapse: A comput-er-based morphometric analysis. Int Urogynecol J pelvic Floor Dys-funcr l6:39,2005
Rociu E, Stoker J, Eijkemans MJC, et al: Normal anal sfingter anatomyand age- and sex-related variations at high-sparial-resolution endoa-nal MR imaging. Radiology Zl'l:395,ZOOO
Rorrveit G, Daltveit AK, Hannestad YS, et al: Vaginal delivery param-eters and urinary incontinence: The Norwegian EpINCONT study.AmJ Obstet Gynecol 189:1268, 2003
Russell JGB: Moulding of the pelvic outlet. J Obstet Gynaecol Br Com-monw 76:817, 1969
Russell JGB: The rationale of primitive delivery positions. Br J ObstetGynaecol 89:717,1982
Schwalm H, Dubrauszky V: The structure of the musculature of thehuman uterus.musctes and connective tissue. Am J Obstet Gynecol94:391,1966
Shafrk A, Doss SH: Pudendal canal: Surgical anatomy and clinical im-plications. Am Surg 65:176,1999
Suitan AH, Kamm MA, Hudson CN, et al: Anal-sfingter disruption dur-ing vaginal delivery. N Engl J Med 329:1905, i993
Tan JS, Lukacz ES, Menefee SA, et a1: Determinants of vaginal length.Am J Obstet Gynecol 195:1846,2006
Umeli VH, Morgan DM, Ashton-MillerJA, et ai: euantitative analysisof uterosacral ligament origin and insertion points by magnetic reso-nance imaging. Obstet Gynecol 103:447,2004
Weber AM, Walters MD: Anterior vaginal prolapse: Review of anatomyand techniques of surgical repair. Obstet Gynecol 89:3 1 1, 1 99?
Weidner AC, Jamison MG, Branham V, et al: Neuropathic injury to thelevator ani occurs in 1 in 4 primiparous women. Am J Ohstet Cynecol195:1851,2006
Whiteside JL, Barber MD, Walters MD, et at: Anatomy of ilioinguinaland iliohypogastric nerves in relation to ffocar placement and low
. transverse incisions. AmJ Obstet Gynecol lB9:1574,2003Wieslander CK, Rahn DD, Mclntire DD, et a1: Vascular anatomy of the
pre-sacral space in unembalmed female cadavers. Am J Obstet Cyne-col 195: 1736,2006
Woodman PJ, Graney DO: Anatomy and physiology of the femaleperineal body with relevance to obstetrical injury and repair. ClinAnat 15:321,2002
