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Características del Dolor y su
Manejo Farmacológico
Dr. Isaías Salas Herrera MD. PhD.Director Centro Nacional de Control de Dolor y Cuidados PaliativosCCSSSan José, Costa Rica.
DEFINICION DE DOLOR
El dolor es una
experiencia emocional y
sensorial desagradable,
asociada con daño
tisular actual o potencial.
COMPONENTES DEL DOLOR
• Físico
• Emocional
• Social
• Espiritual
TRANSMISION DEL DOLOR
ACTIVACION DE NOCICEPTORESPiel, músculos, vísceras, articulaciones,
CONDUCCIÓN HACIA LA MEDULA ESPINALFibras “A”, delta y “C”
INGRESO AL ASTA DORSALTracto de Lissauer
Anatomía del dolor
Receptoresperiféricos
Fibra Aferente
Ganglio dorsal
Columnas psoteriores
Zona de Lissauer
Columnas anteriores
SINAPSIS EN LAMINAS DE REXEDDe la I a la V
ASCENSO A TALAMO, FORMACION RETICULAR Y CORTEZAVías ascendentes ( tractos Neo y
Paleoespinotalámico)
INTEGRACION CENTRAL DEL DOLORÁreas somestésicas 3,2,1
TRANSMISION DEL DOLOR
CONCEPTOS FUNDAMENTALES DE LA TRANSMISION
1. TRANSDUCCION (Estímulo)
2. CONDUCCION (Fibras “A”, delta y “C”, láminas de Rexed, fibras paleo y neoespinotalámico)
3. MODULACION (Sustancias peptídicas, hormonas, Sustancia P )
4. INTEGRACION (S.N.C.)
• SEGÚN SU
ORIGEN:
• ONCOLOGICO
• NO ONCOLOGICO
• SEGÚN SU TEMPORALIDAD:
• AGUDO
• CRONICO
CLASIFICACION DEL DOLOR
CLASIFICACION DEL DOLOR
FISIOPATOLOGIA• SOMATICO• VISCERAL• NEUROPATICO• CENTRAL• PSICOGENO
DOLOR SOMATICO
• ORIGEN: Piel, músculos, tendones, articulaciones.
• CARACTERISTICAS:– Dolor sordo, bien
localizado y constante
• EJEMPLOS:– Artritis, Fracturas,
Osteoartrosis.
DOLOR VISCERAL
• ORIGEN:– Vísceras, cápsulas viscerales
CARACTERISTICAS:– Mal localizado, cólico,
constante o intermitente, irradiado a sitios cutáneos
• EJEMPLOS:– Ulcera gástrica, cáncer
pancreático, IAM, cólicos ureterales,etc.
DOLOR NEUROPATICO• ORIGEN:
– Lesión a nivel de nervios periféricos, raíces, plexos, médula espinal
• CARACTERISTICAS:– Dolor paroxístico, ardoroso,
intermitente, con alteraciones de la sensibilidad.
• EJEMPLOS:– Neuropatía diabética, neuralgia
post-herpética, mielopatías
• Función biológica establecida.
• Transducción por fibras rápidas
• Liberación de sustancias vasoactivas (noradrenalina, etc.)
• Paciente angustiado
• Integración: Posición antiálgica.
• Tiempo: 2 a 4 meses.• Tratamiento: anti-
inflamatorios no esteroideos, opioides débiles.
DOLOR AGUDO
• Función biológica mal establecida.
• Transducción por fibras de conducción lenta.
• Liberación de péptidos opioides endógenos.
• El paciente está deprimido.
• Alteración de la esfera biopsicosocial y espiritual de los pacientes y familiares.
• Tiempo: 4 a 6 meses.• Tratamiento Complejo:
Equipo Multidisciplinario.
DOLOR CRONICO
ESCALAS DE MEDICION• ESCALA VERBAL• ESCALA VISUAL ANALOGA
( EVA)• ESCALA FRUTAL ANALOGA
( EFA )• CARITAS• COLORES• CONDUCTUAL
CUESTIONARIOS
– WISCONSIN
– MMPI
MEDICION DEL DOLOR
0
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
ESCALERA ANALGESICA PARA EL ALIVIO DEL DOLOR
O.M.S.
1. AINES Coadyuvantes
2. Opioides Débiles ± AINES Coadyuvantes
3. Opiáceos potentes AINES Coadyuvantes
O.M.S.3
2
1
ESCALERA ANALGESICA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
SE REQUIERE DE LA UTILIZACION DE 3 GRUPOS DE FARMACOS
1. ANALGESICOS NO OPIACEOS (AINES)
2. ANALGESICOS OPIACEOS
3. MEDICAMENTOS COADYUVANTES
MANEJO FARMACOLOGICO DEL
DOLOR
PRIMER PELDAÑO
DOLOR LEVE
AINES COADYUVANTES
AINES• Analgésicos más
utilizados
• Se adquieren SIN receta médica
• Auto-prescripción frecuente.
• Útiles para el manejo del dolor leve
• Efecto techo analgésico
• No producen tolerancia ni dependencia física.
• Antipiréticos – Anti-inflamatorios - Analgésicos
• Inhiben la síntesis de prostaglandinas, mediante inhibición de la enzima ciclo-oxigenasa
Mecanismo de Acción
• Acido Acetil- Salicílico• Acetaminofén• Clonixilato de lisina• Indometacina• Ketorolaco• Meloxicam• Naproxeno
Acido Araquidónico
PGH2
PGE2
Tromboxano A2
Prostaciclinas
PGF2a
CICLOOXIGENASA
AINESEFECTOS COLATERALES
• RENALES: Toxicidad y daño renal
• HEPATICOS: Toxicidad y daño hepático.
• REACCIONES DE HIPERSENSIBILIDAD CRUZADA
• GASTROINTESTINALES: Náusea, gastritis, úlcera, sangrado.
• HEMATOLOGICOS: Alteración de coagulación, adhesividad plaquetaria, agranulocitosis.
TRATAMIENTO DEL DOLOR
AINESRecomendaciones:• Rotar los AINES
• No combinar dos
• No con esteroides
• Administración según horario
• Dolor óseo benigno y maligno
SEGUNDO PELDAÑO
DOLOR MODERADO
OPIOIDES DEBILES AINES COADYUVANTES
MANEJO FARMACOLOGICO DEL
DOLOR
• AGONISTAS PUROS
• AGONISTAS ANTAGONISTAS
• AGONISTAS PARCIALES
CLASIFICACION DE LOS OPIACEOSActividad en receptores
• NATURALES– Morfina– Codeína– Papaverina– Tebaína
• SEMISINTETICOS– Heroína– Dihidromorfona
• SINTETICOS
– Levorfanol– Metadona– Fentanilo– Sufentanil– Tramadol
CLASIFICACION DE LOS OPIACEOS Origen
AGONISTAS PUROSPotencia Analgésica
DEBILES• Codeína
• Tramadol
• OxicodonaUtilizados en el
segundo peldaño
POTENTES• Morfina
• Hidromorfona
• Meperidina
• Fentanilo
• Sufentanilo
• AlfentaniloUtilizados en el tercer peldaño
TERCER PELDAÑO
DOLOR SEVERO
OPIACEOS POTENTES AINES COADYUVANTES
MANEJO FARMACOLOGICO DEL
DOLOR
AGONISTAS PUROS
POTENTES• Morfina
• Hidromorfona
• Meperidina
• Fentanilo
• Sufentanilo
• AlfentaniloUtilizados en el tercer peldaño
EFECTOS DE LOS OPIACEOS
Deseables Indeseables Lo deseable depende de la circunstancia
Analgesia Alivio de la ansiedad
Náusea, vómito Retención urinaria Disforia Torpeza mental Tolerancia Supresión Depresión resp. Ileo paralítico Espasmo biliar
Sedación Euforia Supresión de la tos Disminución de la motilidad intestinal
VIAS DE ADMINISTRACION
• ORAL
• INTRAVENOSO ( infusión continua o en bolo )
• SUBCUTANEO
• INTRAMUSCULAR
• OTRAS: Intranasal, Transdérmica, Sublingual, Epidural, Espinal.
MITOS Y REALIDADES
• Efectos colaterales indeseables
• Temor a la Depresión Respiratoria
• Temor a la Adicción
• Temor a solicitar el recetario especial de medicamentos controlados.
• Sólo se usan en pacientes terminales
LINEAMIENTOS DE LA O.M.S. PARA EL USO DE ANALGESICOS
• Identificar el tipo e intensidad del dolor
• Individualizar las dosis
• Conocer la farmacología
• Seleccionar la vía de administración
• Administración con horario
LINEAMIENTOS DE LA O.M.S. PARA EL USO DE ANALGESICOS
• Prevenir el dolor persistente
• Dosificar agresivamente
• Prevenir, anticipar y manejar los efectos secundarios.
• Usar adecuadamente fármacos coadyuvantes
• Evaluación contínua.
Preguntas