CARACTERIZACIÓN DE LESIONES

Liseth Rivero SánchezHospital Clínic de Barcelona

TRADICIONALMENTE…Pólipos hiperplásicos No neoplásico

No tienen potencial de

malignización

Adenomas NeoplásicoPotencial de

malignización

HOY EN DÍA…

No tiene potencial de

malignización

Adenomas Potencial de

malignización

Pólipos serrados

•Adenoma serrado sésil•Adenoma serrado tradicional

•Pólipo hiperplásico(<5mm en rectosigma)

*Leggett, Gastroenterology 2010

Precursores del 20-30% de todos los CCR*

Caracterización de lesiones

Manejo de los pólipos <5mm

¿Es necesario resecarlo?

NeoplásicaAdenoma

Pólipo serrado sésil

No neoplásicaHiperplásico

Valorar neoplasia avanzada

¿Debo resecarla?

No invasiva

Invasiva superficial-profunda

¿PARA QUÉ VALE LA CARACTERIZACIÓN?

TÉCNICAS YCLASIFICACIONES

CROMOENDOSCOPIA

CROMOENDOSCOPIA PARA DIFERENCIARNEO/NO NEO

Precisión diagnóstica para diferenciar neo/no neo

CE con magnificación: hasta 99,1%CE-AR, sin magnificación: hasta 92,6%

Kato, WJG 2006

CLASIFICACIÓN DE KUDO

Kudo S, J Clin Pathol 1994

Patrón de criptas

Descripción Histología más probable

Neoplásico /No neoplásico

Tratamiento

I Criptas redondas Mucosa normal No neoplásico Ninguno

II Criptas más grandes y regulares Pólipos hiperplásicos No neoplásico

Ninguno/ Resección

endoscópica

II-O2 Similar a II, criptas más anchas y redondas

Adenoma serrado sésil Neoplásico Resección

endoscópica

IIIL Criptas más alargadas Adenomas Neoplásico Resección endoscópica

IV Criptas formando circunvoluciones Adenomas Neoplásico Resección

endoscópica

IIIs Criptas más pequeñas de lo normal Cánceres precoces Neoplásico Resección

endoscópica

Vi Criptas irregulares Cánceres intramucosos Neoplásico

Resección endoscópica en

casos seleccionados/Cirugía

Vn No criptas reconocibles Cánceres con invasión submucosa Neoplásico Cirugía

CLASIFICACIÓN DE KUDO1

1Kudo, Endoscopy 2001; 2Kimura, AmJGas 2012

PIT PATTERN – TYPE IPatrón de

criptasDescripción Histología más

probableNeoplásico

/No neoplásico

Tratamiento

I Criptas redondas Mucosa normal No neoplásico

ninguno

PIT PATTERN – TYPE IPIT PATTERN – TYPE IPatrón de

criptasDescripción Histología más

probableNeoplásico

/no neoplásico

Tratamiento

I Criptas redondas Mucosa normal No neoplásico

Ninguno

PIT PATTERN – TYPE IIPatrón de

criptasDescripción Histología más

probableNeoplásico

/No neoplásico

Tratamiento

II criptas más grandes y regulares

pólipos hiperplásicos

no neoplásico Ninguno / resección

endoscópica

PIT PATTERN – TYPE IIPatrón de

criptasDescripción Histología más

probableNeoplásico

/no neoplásico

Tratamiento

II Criptas más grandes y regulares

Pólipos hiperplásicos

No neoplásico

Ninguno / resección

endoscópica

PIT PATTERN – TYPE IIPatrón de

criptasDescripción Histología más

probableNeoplásico

/no neoplásico

Tratamiento

II Criptas más grandes y regulares

Pólipos hiperplásicos

No neoplásico

Ninguno / resección

endoscópica

Kimura, AmJGas2012

MagnificaciónOriente

Patrón de criptas Descripción Histología más

probableNeoplásico

/no neoplásico

Tratamiento

II-O Similar a II, criptas más anchas y

redondas

Adenoma serrado sésil

Neoplásico Resección endoscópica

PIT PATTERN – TYPE II-O

PIT PATTERN – TYPE IIIL

Patrón de criptas

Descripción Histología más probable

Neoplásico/no

neoplásico

Tratamiento

IIIL Criptas más alargadas

Adenomas Neoplásico Resección endoscópica

PIT PATTERN – TYPE IIIL

Patrón de criptas

Descripción Histología más probable

Neoplásico/no

neoplásico

Tratamiento

IIIL Criptas más alargadas

Adenomas Neoplásico Resección endoscópica

PIT PATTERN – TYPE IIIL

Patrón de criptas

Descripción Histología más probable

Neoplásico/no

neoplásico

Tratamiento

IIIL Criptas más alargadas

Adenomas Neoplásico Resección endoscópica

PIT PATTERN – TYPE IVPatrón de

criptasDescripción Histología más

probableNeoplásico

/no neoplásico

Tratamiento

IV Criptas formando circunvoluciones

Adenomas Neoplásico Resección endoscópica

PIT PATTERN – TYPE IVPatrón de

criptasDescripción Histología más

probableNeoplásico

/no neoplásico

Tratamiento

IV Criptas formando circunvoluciones

Adenomas Neoplásico Resección endoscópica

PIT PATTERN – TYPE IVPatrón de

criptasDescripción Histología más

probableNeoplásico

/no neoplásico

Tratamiento

IV Criptas formando circunvoluciones

Adenomas Neoplásico Resección endoscópica

PIT PATTERN – TYPE IIIS

Patrón de criptas

Descripción Histología más probable

Neoplásico/No

neoplásico

Tratamiento

IIIs Criptas más pequeñas que las

normalesCánceres precoces (áreas deprimidas) Neoplásico Resección

endoscópica

PIT PATTERN – TYPE VPatrón de

criptas Descripción Histología más probable

Neoplásico /no neoplásico Tratamiento

Vi Criptas irregulares

Cánceres intramucosos Neoplásico

Resección endoscópica en casos

seleccionados/ cirugía

Vn No criptas reconocibles

Cánceres con invasión

submucosaNeoplásico Cirugía

PIT PATTERN – TYPE V

Sin Magnificación

V = Cáncer

Patrón de criptas Descripción Histología más

probableNeoplásico /no

neoplásico Tratamiento

Vi Criptas irregulares

Cánceres intramucosos Neoplásico

Resección endoscópica en casos

seleccionados/ cirugía

Vn No criptas reconocibles

Cánceres con invasión

submucosaNeoplásico Cirugía

Filtro NBI CCD

Fuente de luz

Luz blanca (amplio espectro de

λ)

Luz filtrada (dos bandas estrechas de

λ )

Videoprocesador

Mucosa gastrointestinal

Imagen luz blanca Imagen NBI

NBI

Proporciona información adicional a la obtenida con luz blanca o cromoendoscopia: MICROVASCULARIZACIÓN QUE RODEA A

LAS CRIPTAS

Patrón de criptas de Kudo

Intensidad del patrón vascular (VPI)

NARROW-BAND IMAGING (NBI)

NBI tiene alta sensibilidad y especificidad para diferenciarlesiones neoplásicas de no neoplásicas en manos expertas

NBI = CE para diferenciar lesiones neoplásicas de noneoplásicas

Van den Broek, GIE 2009

NBI VS CROMOENDOSCOPIA PARADIFERENCIAR NEO/NO NEO

NARROW-BAND IMAGING (NBI)

NBI (20 estudios)

VPN para adenoma 93%

Intervalo vigilancia 91%

4013 pólipos < 10 mm

ASGE technology committee, Gastrointest Endosc 2015

METAANÁLISIS

CLASIFICACIÓN DE SANO

Sano, Dig Endosc 2006

MagnificaciónOriente

Dejar in situ si < 5 mm y en rectosigma

Resección endoscópica

Enviar a cirugía

CLASIFICACIÓN NICE (NBI ENDOSCOPIC INTERNATIONAL CLASSIFICATION)

Tanaka, Dig Endosc 2011; Hewett, Gastroenterology 2012; Hayashi, GIE 2013

CLASIFICACIÓN NICE

Dejar in situ si < 5 mm y en rectosigma

CLASIFICACIÓN NICE

Dejar in situ si < 5 mm y en rectosigma

CLASIFICACIÓN NICE

Dejar in situ si < 5 mm y en rectosigma

CLASIFICACIÓN NICE

Resección endoscópica

CLASIFICACIÓN NICE

Resección endoscópica

CLASIFICACIÓN NICE

Resección endoscópica

CLASIFICACIÓN NICE

Enviar a cirugía

Tipo 1 HiperplásicoColor Igual que la mucosa alrededor

Más claro que la mucosa alrededorVasos Ninguno

Vasos aislados cruzando la superficieSuperficie Puntos oscuros o blancos de tamaño uniforme

Ausencia homogénea de patrón identificable

Color igual que la

mucosa alrededor

NICE 1

Color más claro que la mucosa alrededor

Color más claro que la

mucosa alrededor

Ningún vaso

cruzando la superficie

Puntos más oscuros rodeados de blanco

NICE 1

Color más claro que la mucosa alrededor

Ningún vaso

cruzando la

superficie

Puntos más oscuros rodeados de blanco

NICE 1

Vasos cruzando la superficie

Color igual que la

mucosa alrededor

NICE 1

Color igual que la

mucosa alrededor

Ningún vaso

cruzando la

superficie

Ausencia homogénea de patrón

identificable

NICE 1

Color igual o más claro

que la mucosa

alrededor

Vasos cruzando la superficie

Ausencia homogénea de patrón

identificable

NICE 1

Color igual o más claro

que la mucosa

alrededor

Vasos cruzando la superficie

Ausencia homogénea de patrón

identificable

NICE 1

Color más claro que la

mucosa alrededor

Vasos cruzando la superficie

Ausencia homogénea de

patrón identificable

NICE 1

Tipo 2 Adenoma(también ca intramucoso y ca invasión

submucosa superficial)Color Más oscuro que la mucosa alrededorVasos Vasos oscuros y gruesos rodeando estructuras

blancasSuperficie Estructuras blancas de forma oval, tubular o

ramificadas rodeadas por vasos

Color más oscuro que la

mucosa alrededor

Vasos oscuros y gruesos rodeando

estructuras blancas

Estructuras blancas de forma oval,

tubular o ramificadas

rodeadas por vasos

NICE 2

Color más oscuro que la

mucosa alrededor

Vasos oscuros y gruesos rodeando

estructuras blancas

Estructuras blancas de forma oval,

tubular o ramificadas

rodeadas por vasos

NICE 2

Color más oscuro que la

mucosa alrededor

Vasos oscuros y gruesos rodeando estructuras

blancas

Estructuras blancas de forma oval,

tubular o ramificadas rodeadas

por vasos

NICE 2

Color más oscuro que la

mucosa alrededor

Vasos oscuros y gruesos rodeando estructuras

blancas

Estructuras blancas de forma oval,

tubular o ramificadas

rodeadas por vasos

NICE 2

Color más oscuro que la

mucosa alrededor

Vasos oscuros y gruesos rodeando

estructuras blancas

Estructuras blancas de forma oval,

tubular o ramificadas

rodeadas por vasos

NICE 2

Color más oscuro que la mucosa

alrededor

Vasos oscuros y gruesos rodeando estructuras

blancas

Estructuras blancas de forma oval, tubular

o ramificadas rodeadas por vasos

NICE 2

Color más oscuro que la

mucosa alrededor

Vasos oscuros y gruesos rodeando estructuras

blancas

Estructuras blancas de forma oval,

tubular o ramificadas

rodeadas por vasos

NICE 2

Color más oscuro que la

mucosa alrededor

Vasos oscuros y gruesos rodeando estructuras

blancas

Estructuras blancas de forma oval,

tubular o ramificadas

rodeadas por vasos

NICE 2

Tipo 3 Cáncer invasiónsubmucosaprofunda

Color Más o mucho más oscuro que la mucosa alrededorA veces áreas blanquecinas parcheadas

Vasos Áreas con vasos muy distorsionados oausentes

Superficie Áreas con patrón muy distorsionado o ausente

Color globalmente más oscuro

que la mucosa de alrededor

Áreas blanquecinas

NICE 3

Vasos muy distorsionados

Vasos ausentes

NICE 3

Vasos muy distorsionados

Vasos ausentes

NICE 3

JAPANESE NBI EXPERT TEAM (JNET) CLASSIFICATION

Sano Y et al. Dig Endosc. 2016 Jul;28(5):526-33.

Difíciles de detectar Planos y con márgenes difusos Resección incompleta frecuentes

NICE!… ¿Y LAS LESIONES SERRADAS?

SSA: rasgos intermedios a los PH y a los adenomas

Kumar, GIE 2013

NICE!… ¿Y LAS LESIONES SERRADAS?

Bordes mal definidos

Superficie nube

Forma irregular

Puntos oscuros

NBI Y APARIENCIA ENDOSCÓPICA PARADIFERENCIAR ASS DE PH

Hazewinkel, GIE 2013

Bordes mal definidos

Puntos negros dentro de las criptas

Superficie de nube

Forma irregular

WASP classification system for optical diagnosis of adenoma, hyperplastic polyps and sessile serrated

adenomas/polyps

IJspeert JEG, et al. Gut 2015

91%

Precisión Dx 84% VPN

adenoma/A/PSS 91%

Figure 1

Burgess NG et al. GIE 2014;Burgess et al. Gut 2015; Nanda KS et al. GIE 2014;79(5):864-870

PÓLIPO SERRADO SESIL CON DISPLASIA

CÁNCER DE INTERVALO!

Adenoma/pólipo serrado sesil

Displasia

USO PRÁCTICO DEL DIAGNÓSTICO ÓPTICOMANEJO DE LOS PÓLIPOS ≤ 5MM

Hiperplásicosen rectosigma

Adenomas

Cualquier lesión

Alta confianza

Alta confianza

Bajaconfianza

Dejar in situ

Resecar y descartar

Resecar y enviar a AP

Inte

rval

o de

vig

ilan

cia

Histología avanzada (Displasia de alto grado o

componente velloso) 0.2-3.4%

A/PSS 0.7%

Cáncer 0 – 0.08%

PÓLIPOS ≤ 5 MM

3.125 pólipos ≤ 5mm = 1 cáncer

VENTAJAS DEL DIAGNÓSTICO ÓPTICO

Reducción de tiempo relacionado con la recuperación

del pólipo resecado

Proporcionar intervalos de vigilancia inmediatamente

Reducción del número de visitas

Disminución del riesgo asociado con la polipectomía

Reducción de costes por estudios anatomo-patológicos

Estrategia‘Resect and

discard’

Pólipos ≤5 mm sin histología

≥ 90% acuerdo en asignación del

intervalo de vigilancia

Estrategia‘Diagnose and

disregard’

Póliposhiperplásicos ≤5 mm en

rectosigma

VPN ≥ 90% parahistología adenoma

PRESERVATION AND INCORPORATION OF VALUABLEENDOSCOPIC INNOVATIONS (PIVI) THRESHOLDS

Rex DK, Gastrointest Endosc 2011

CROMOENDOSCOPIA PARA DIFERENCIARNEO/NO NEO

Kato, WJG 2006

CE con magnificación 99%

CE sin magnificación 93%

PIVI THRESHOLDS

Narrow-band imaging (NBI)

VPN para adenoma Estrategia Diagnose & Disregard ≥90%

Intervalo vigilancia sin histologíaTeoría Resect & Discard ≥90%

VPN para adenoma 93%

Intervalo vigilancia 91%

ASGE technology committee, Gastrointest Endosc 2015

LIMITACIONES DEL DIAGNÓSTICO ÓPTICO

Diagnóstico óptico asistido por NBI solo reúne los criterios PIVI cuando ha sido evaluado por

endoscopistas expertos

Precisión diagnóstica histología adenoma en

pólipos <10mm 83%

6 centros (UK)28 endoscopistas: 12 colonoscopistasacreditados del programa organizado de cribado de CCR

El diagnóstico óptico asistido por NBI no puede serrecomendado actualmente para ser aplicado de formarutinaria en la práctica clínica fuera de centros expertos

Precisión Intervalo de

vigilancia 73%

Rees CJ et al. Gut 2016

ESTRATEGIA RESECT & DISCARDRIESGOS

Resecar y descartar un pólipo canceroso diminuto

ProgresiónMetástasis

Muerte

Tratamiento quirúrgicocurativo

Wang & East. Gastrointest Endosc 2015

Paciente apropiado

Pólipoapropiado

Endoscopistaapropiado

Selección del

ENTRENAMIENTO FORMAL

Módulos de entrenamiento validados

PeriódicoComponente in vivo

Documentación fotográfica

Autoauditarse!

http://www.nbi-training.eu/app1/index.html

¿COMO IMPLEMENTAR EL DIAGNÓSTICOÓPTICO EN LA PRÁCTICA CLÍNICA?

Criterios estandarizados para el diagnóstico óptico: The

PIVI statement

Nivel de confianza

Uso de clasificación estandarizada y validada:

Kudo/NICE Entrenamiento!

Uso de endoscopios de alta definición

Uso de criterios anatomopatológicos estandarizados

¿NECESITAMOS CARACTERIZAR?

La diferenciación de lesiones neoplásicas de no neoplásicas es útilpara decidir si es necesario el tratamiento endoscópico enpequeños pólipos del rectosigma

La predicción histológica de lesiones de bajo riesgo con NBIpodría suponer un importante ahorro económico

Mayor detección de lesiones (programas cribado CCR):

Uso racional de los recursos

La estrategia Resect and Discardno ha obtenido resultados

aceptables en manos no expertas