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Carcinoma mammarioCriteri di scelta della terapia medica
Terapia adiuvante Perché terapia adiuvante? Adiuvante o neoadiuvante? Criteri di scelta del trattamento Novità e prospettive
Terapia della fase metastatica Scelta della strategia e degli obiettivi Albero decisionale Novità e prospettive
Terapia adiuvanteperché?
0 200 400 600 800 1.000 1.200
Breast
Cervix uteri
Colon/rectum
Lung
Stomach
Ovary
Women (thousands)
Deaths
Cases
Dati relativi all‘anno 2000 Modificata da Ferlay et al, 2000
Terapia adiuvanteperché?
0
50
100
150
200
250
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 20012002 2003
Incidenza Incidenza trend Mortalità Mortalità trend
+2,6%/anno
-0,96%/anno
Carcinoma mammario: provincia Ferrara
Ca mammario N+: evoluzione dei risultati della Ca mammario N+: evoluzione dei risultati della chemioterapiachemioterapia
100
80
60
40
20
0
% Libere da malattia
0Anni
2 4 6 8 10
AC - T/FECACCMFNil
Rischio ricaduta/annoTAC4 = 6,5 % (- 32%)AC –T3 FEC2
AC1 = 10,0 % (- 11%) CMF1 = 11,4 % (- 24%) Nil1 = 15,0 %
1 EBCTCG 2000 2 Levine, JCO 1998; FASG, JCO 2001 3 Henderson, JCO 2003 4 Martin, NEJM 2005
TAC
~ 8 % (-17%)
Terapia adiuvante: i risultati
Carcinoma mammarioCriteri di scelta della terapia medica
Terapia adiuvante Perché terapia adiuvante? Adiuvante o neoadiuvante? Criteri di scelta del trattamento Novità e prospettive
Terapia della fase metastatica Scelta della strategia e degli obiettivi Albero decisionale Novità e prospettive
Terapia adiuvanteadiuvante o neoadiuvante?
Perché terapia?
Ma a me quale vantaggio dà?
Non è rischiosorimandare
l’intervento?
Servono altri esami?
Carcinoma mammarioCriteri di scelta della terapia medica
Terapia adiuvante Perché terapia adiuvante? Adiuvante o neoadiuvante? Criteri di scelta del trattamento Novità e prospettive
Terapia della fase metastatica Scelta della strategia e degli obiettivi Albero decisionale Novità e prospettive
Evoluzione del trattamento adiuvantedel tumore mammario
Valutazione del rischio di ricaduta
Studio delle caratteristiche biologiche
Valutazione della responsività ai trattamenti
Stima del burden tumorale
Le caratteristiche del tumore
Il tipo istologico Lo stadio (TNM) Il grado di differenziazione La invasione vascolare Le catteristiche biopatologiche
Il tipo istologico
Duttale 70% Lobulare 17,5%
Speciali 12,5%
Da P. Querzoli AN PAT UNIFE
Speciali 12,5%
1,5 mm
DIMENSIONE DEL TUMORE
0 500 1000 1500
1
Microinvasivo (f ino a 0,1 cm) Fino a 2 cm
Da 2 a 5 cm > 5 cm
6,4%27,9%
63,2%2,5%
Lo stadio: il T
Da P. Querzoli AN PAT UNIFE
pN1mi
pN1+
pN
59%8%
19%
14%
pN0 (i-/i+) pNmi (micrometastasi:0,2-2mm)
pN1a (metastasi 1-3 lgh) pN2a/3a (metastasi > 4 lgh)
pN0 (i+)
Da P. Querzoli AN PAT UNIFE
Lo stadio: i linfonodi - N
GRADO ISTOLOGICO
18%
54%
28%
G1 G2 G3
G1 G2 G3
Da P. Querzoli AN PAT UNIFE
Il grado di differenziazione
Ormono-
sensibilità
sicura incerta assente
+/- chemioterapia
Pazienti premenopausa
Modificato da M. Piccart
Chemioterapia e trastuzumab se HER2 +
Tam x 5 +/- OFS
Le nostre scelte terapeutiche
Ormono-
sensibilità
sicura incerta assente
+/- chemioterapia
Pazienti postmenopausa
Modificato da M. Piccart
Chemioterapia e trastuzumab se HER2 +
Le nostre scelte terapeutiche
AI x 5
Tam x 5
AI x 5
Tam x 2
AI x 3
RischiotoxAI
Rischioricaduta
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Terapia adiuvante Perché terapia adiuvante? Adiuvante o neoadiuvante? Criteri di scelta del trattamento Novità e prospettive
Terapia della fase metastatica Scelta della strategia e degli obiettivi Albero decisionale Novità e prospettive
I concetti si evolvono……
1980
2000
? 2020
2010
ER HER2
RS low
RS high
70g good
70g poor
AKT high
HER3 +
PTEN loss
p95+ BRCA mut
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Terapia della fase metastatica Scelta della strategia e degli obiettivi Albero decisionale Novità e prospettive
Obiettivi del trattamento
Controllare i sintomi o ritardarne la comparsa Migliorare/mantenere la qualità di vita Controllare la malattia quanto più a lungo
possibile (prolungare PFS – progression free survival)
Prolungare la vita Guarire qualche paziente
Considerare la integrazione con radioterapia e chirurgia soprattutto per alcune sedi di malattia (ricaduta locale, metastasi cerebrali, metastasi epatiche o polmonari se in numero limitato, metastasi ossee)
Months
60483624120
Cu
mu
lativ
e S
urv
iva
l1.0
.8
.6
.4
.2
0.0
1974-19791980-19841985-19891990-19941995-2000
Sono obiettivi ragionevoli!
Dawood, S. et al. J Clin Oncol; 28:92-98 2010
Recettori ormonali negativi Recettori ormonali positivi
Sono obiettivi ragionevoli!
Il punto di vista della paziente
0
10
20
30
40
50
60
1% chance ofcure
3 mos gain inlife
1% symptomcontrol
ControlsNursesGeneral Pract.OncologistsPatients
Slevin et al. Br Med J 1990; 300: 1458-60
Carcinoma mammarioCriteri di scelta della terapia medica
Terapia adiuvante Perché terapia adiuvante? Adiuvante o neoadiuvante? Criteri di scelta del trattamento Novità e prospettive
Terapia della fase metastatica Scelta della strategia e degli obiettivi Albero decisionale Novità e prospettive
Trastuzumab + taxanes/vinorelbine
HER2+ HER2+
SERMSERD
AIOFS
HER2–
chemioterapia
AnthracyclinesTaxanes
CapecitabineVinorelbineGemcitabineIxabepilone
Lapatinib +
capecitabine
HER2–
HR –HR +
Trastuzumab + AI
Algoritmo per la scelta dei trattamenti
Carcinoma mammarioCriteri di scelta della terapia medica
Terapia adiuvante Perché terapia adiuvante? Adiuvante o neoadiuvante? Criteri di scelta del trattamento Novità e prospettive
Terapia della fase metastatica Scelta della strategia e degli obiettivi Albero decisionale Novità e prospettive
Ligandi
ErbB2Altri ErbB
ProliferazioneProliferazioneProliferazioneProliferazione Ciclo cell. SopravvivenzaCiclo cell. SopravvivenzaCiclo cell. SopravvivenzaCiclo cell. Sopravvivenza
PI3K/Akt pathwayMAPK pathway
(Ras/Raf/MEK/ERK)
Lapatinib
Le novità disponibili 1 - Lapatinib
Le novità disponibili 2 - Bevacizumab
Interazione fra ligando e
recettore Fattori
angiogenici
Cellule Tumorali
Venule o capillari
Invasione e Migration
Proliferazione
Blood vascularendothelial cell
VEGF
VEGF-C VEGF-D VEGF VEGF-D VEGF VEGF-C VEGF-DVEGF-C
Le novità disponibili 2 - Bevacizumab
Le novità disponibili 2 - Bevacizumab
Risultati non completamente sovrapponibili
In generale: aumento della percentuale di risposte aumento del tempo a progressione nessun effetto sulla sopravvivenza globale
Possibile legame fra efficacia e tossicità
Novità in arrivo - Il Pertuzumab
Trastuzumab Pertuzumab
Sede della dimerizzazione di Her2
I due anticorpi si legano in sedi diverse di Her-2: POSSIBILE SINERGISMO
Specific tumor cell killing
HR
re
pair
Few normal tissue effects
Normal tissue cells
DNA repair
DNA repair
Base excision DNA repair
Homologous recombination(HR) repair
BRCA1/BRCA2 deficient
Tumor cells
HR
repair
PARP inhibitor Base excision DNA repair
PARP inhibitor Base excision DNA repair
HR
re
pair
Tutt and Ashworth Cold Spring Harb Symp Quant Biol 2005;70:139–148; McCabe N et al. Cancer Res 2006;66:8109–8115
The IKEA principle
Triplo – negativi, basi per la terapia
Beginning of
surveillance
Clinical breast
esamination
Mammography TV-US + ca125
Other…
BrCa1/2 carriers
From age of test
every 6 m Basal at 25 (or 5 yrs before
earliest onset);Annual from 30
every 6 m from 30
annual breast MRI
Surveillance
Chemoprevention
Prophylactic surgery
Clinical trial: APRES protocol (IA vs Placebo in
BrCa1/2 carriers)
•Oophorectomy
•Bilateral subcutaneus mastectomy
Portatori di mutazione: donne sane
Surveillance
Prophylactic surgery
•Oophorectomy in carrier
•Bilateral subcutaneus mastectomy in carrier/contralateral mastectomy in affected carrier
Beginning of surveillance
Clinical breast
esamination
Mammography TV-US + ca125 Other…
BrCa1/2 carriers
From age of test
every 6 m Basal at 25 (or 5 yrs before
earliest onset);Annual from 30
every 6 m from 30
annual breast MRI
Surveillance
Chemotherapy
Surgery
Portatori di mutazione: donne affette
Radiotherapy
Ormonal therapy
Prophylactic
Treatment