Carcinoma papilar de células renales: el papel del ... · 102 M.Á. Corral de la Calle et al. H&E 40x A B H&E 40x Racemasa 40x Racemasa 40x CK7 40x 1. H&E 4x Cadherina-E 40x 3. H&E

Radiología. 2017;59(2):100---114

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ACTUALIZACIÓN

Carcinoma papilar de células renales:el papel del radiólogo en su manejo

M.Á. Corral de la Calle a,∗, J. Encinas de la Iglesia a, M.R. Martín Lópezb,G.C. Fernández Pérez c y D.S. Águeda del Bas a

a Servicio de Radiodiagnóstico, Complejo Asistencial de Ávila, Ávila, Espanab Servicio de Anatomía Patológica, Complejo Asistencial de Ávila, Ávila, Espanac Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario del Río Hortega, Valladolid, Espana

Recibido el 25 de julio de 2016; aceptado el 8 de noviembre de 2016Disponible en Internet el 2 de febrero de 2017

PALABRAS CLAVECarcinoma papilar decélulas renales;Carcinoma de célulasrenales;Carcinoma papilar;Síndromesneoplásicoshereditarios;Tomografíacomputarizadamultidetector;Imagen porresonanciamagnética;Ecografía;Ecografía concontraste;Hallazgosincidentales;Toma clínica dedecisiones

Resumen El carcinoma papilar es el segundo renal en frecuencia. Su pronóstico es mejor queel del más frecuente carcinoma de células claras, aunque no en casos avanzados al no existirterapias específicas.

Se presenta como un tumor periférico circunscrito (pequeno y homogéneamente sólido omayor quístico-hemorrágico) o como una lesión infiltrante e invasora de venas, con peor pro-nóstico.

Por su baja densidad vascular, el realce es menor que en otras neoplasias renales, lo quefacilita su caracterización. En tomografía computarizada puede no realzar de manera conclu-yente, y entonces es indistinguible de un quiste hiperatenuante. La ecografía con contraste yla resonancia magnética son más sensibles para detectar vascularización. Son además caracte-rísticos un patrón vascular específico, hipointensidad en T2, restricción de la difusión del aguay aumento de senal en fase opuesta.

Nuestro objetivo es presentar los aspectos genéticos, histológicos, clínicos y radiológicos deestas neoplasias, en cuyo manejo tiene un papel fundamental el radiólogo.© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (M.Á. Corral de la Calle).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.11.0050033-8338/© 2016 SERAM. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

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dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.11.005

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Carcinoma papilar de células renales: el papel del radiólogo en su manejo 101

KEYWORDSPapillary renal cellcarcinoma;Renal cell carcinoma;Papillary carcinoma;Hereditary neoplasticsyndromes;Multidetectorcomputedtomography;Magnetic resonanceimaging;Ultrasonography;Contrast-enhancedultrasonography;Incidental findings;Clinical decisionmaking

The radiologist’s role in the management of papillary renal cell carcinoma

Abstract Papillary carcinoma is the second most common renal cell carcinoma. It has a betterprognosis than the more frequent clear cell carcinoma, although this does not hold true foradvanced cases, because no specific treatment exists.

It presents as a circumscribed peripheral tumor (small and homogeneously solid or largerand cystic/hemorrhagic) or as an infiltrating lesion that invades the veins, which has a worseprognosis.

Due to their low vascular density, papillary renal cell carcinomas enhance less than otherrenal tumors, and this facilitates their characterization. On computed tomography, they mightnot enhance conclusively, and in these cases they are impossible to distinguish from hyperat-tenuating cysts. Contrast-enhanced ultrasonography and magnetic resonance imaging are moresensitive for detecting vascularization. Other characteristics include a specific vascular pattern,hypointensity on T2-weighted images, restricted water diffusion, and increased signal intensityin opposed phase images.

We discuss the genetic, histologic, clinical, and radiological aspects of these tumors in whichradiologists play a fundamental role in management.© 2016 SERAM. Published by Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud estableció en 2004 laclasificación vigente de los tumores renales, que modificabalas previas de Mainz (de 1986, morfológica) y Heidel-berg (1997)1. El creciente protagonismo de los criteriosgenéticos supone una rápida evolución en esta clasifica-ción, con introducción constante de nuevos conceptos yentidades.

El 90% de las neoplasias renales malignas del adulto soncarcinomas de células renales (CCR), que representan un2-3% del total2. Su diagnóstico crece a un ritmo de un 2%anual3, como consecuencia del empleo progresivo de lastécnicas de imagen diagnósticas, pues su hallazgo es habi-tualmente incidental.

El tipo más frecuente de CCR es el carcinoma renal decélulas claras (crCCl), antiguamente llamado hipernefromapor la similitud de sus células, de citoplasma claro, con lasadrenales. El segundo en frecuencia es el carcinoma papilarde células renales (cPcr), que se correspondería con el sub-tipo ‘‘eosinofílico’’ de la clasificación de Mainz y representaun 10-20% de todos los CCR diagnosticados1,4---6, un 64% detodos los que no son de células claras7. Que el tumor epitelialmás frecuente en estudios histológicos, el adenoma renal,sea considerado su precursor, y el carácter hipovascular delcPcr, que dificulta su caracterización en estudios de ima-gen, hacen sospechar que podría estar infradiagnosticado.Son más infrecuentes los carcinomas renales de células cro-mófobas (crCCr) y otros subtipos.

La distribución por edad y sexo del cPcr es similar a la delcrCCl, y afecta con mayor frecuencia a varones de medianao avanzada edad. La preferencia por los varones es inclusomás acusada en el cPcr, con ratios de 2-4:16,8,9. Una minoríade los cPcr (aproximadamente el 24%) son sintomáticos8.

Nuestro objetivo es presentar los aspectos genéticos, his-tológicos, clínicos y radiológicos de estas neoplasias, en cuyomanejo tiene un papel fundamental el radiólogo.

Histología, genética y subtipos del cPcr

El rasgo definitorio del cPcr es su arquitectura papilar pre-dominante, con una estructura central fibrovascular (conmacrófagos y cuerpos de psamoma en el estroma y unavascularización pobre y ordenada) cubierta por células concitoplasma escaso1,4.

En el subtipo 1 (cPcr1, antes ‘‘basofílico’’), más fre-cuente, estas células son cuboides, con núcleos ovalespequenos y uniformes, y se disponen en una capa monoes-tratificada (fig. 1A). Estos tumores son casi siempre de gradoFuhrman 1-26.

En el subtipo 2 (cPcr2, antes ‘‘eosinofílico’’), que repre-senta aproximadamente un 37,7%, estas células tienennúcleos esféricos más grandes, a menudo con mayor índicenuclear y atipia, y se disponen en una capa seudoestratifi-cada (fig. 1B). Presentan con mayor frecuencia grado nuclear3-45,6.

Aproximadamente un 17% no pueden clasificarse en unode estos subtipos y se consideran indeterminados5,6.

Hay autores que sugieren que el adenoma papilar seríaprecursor del cPcr, con una secuencia evolutiva similar ala que lleva del adenoma colorrectal al carcinoma2. Eladenoma es un nódulo sólido milimétrico con arquitecturatubulopapilar y mecanismos genéticos similares a los delcPcr, que se encuentra con mucha frecuencia en la cortezarenal (10-40% de los especímenes)1,4.

Un pequeno porcentaje de cPcr puede presentar célu-las con citoplasma claro más abundante. Además, noes excepcional que otros CCR, incluidos los crCCl, con-tengan focos relativamente extensos con arquitecturapapilar; todo lo cual puede dificultar el diagnósticohistológico6.

El carcinoma renal papilar de células claras es una enti-dad independiente del cPcr y del crCCl, con un perfilgenético también distinto. Se trata de un tumor bien delimi-tado, con estructuras papilares que proliferan en espacios


102 M.Á. Corral de la Calle et al.

H&E 40x

A B

H&E 40x

Racemasa 40x

Racemasa 40x

Cadherina-E 40x1. H&E 4xCK7 40x

3. H&E 40x

Figura 1 Hallazgos histológicos e inmunohistoquímicos típicos del cPcr. A) Tipo 1. Se aprecian células pequenas con citoplasmaescaso y núcleos uniformes ovalados, dispuestos en una capa con aspecto monoestratificado (flechas rojas), con una arquitecturapapilar. En los centros de las papilas hay escasa vascularización, con macrófagos que tienen citoplasma vacuolado (*) y núcleospequenos y uniformes. Hay tinción citoplasmática granular intensa con racemasa (flechas negras). Con CK7 hay también intensapositividad citoplasmática difusa, con refuerzo focal de membrana. B) Tipo 2. También se aprecia arquitectura papilar, con escasavascularización, amplias áreas de degeneración necrótica y hemorrágica (*) y células tumorales prominentes (óvalo blanco). Estascélulas son mayores que en el tipo 1, con núcleos esféricos e irregulares y disposición seudoestratificada (flechas rojas). Tienennucléolos prominentes y citoplasma más voluminoso y eosinofílico. En este caso hay intensa inmunotinción citoplasmática difusacon racemasa y de membrana con cadherina epitelial. Las tinciones con CK7 y EMA eran negativas, mientras que con CD10 habíamoderada positividad citoplasmática difusa, con refuerzo apical de membrana (no mostrados).H&E: tinción con hematoxilina y eosina.

Figura 2 Carcinoma papilar de células renales tipo 2 con trombosis venosa tumoral en un varón de 59 anos con dolor en flancoizquierdo y hematuria. A) Corte parasagital derecho de ecografía. Ocupación ecogénica expansiva de la vena cava inferior (*),que alcanza el nivel del diafragma. B y C) Tomografía computarizada con contraste en fase nefrográfica (B: axial; C: coronal).Tumor sólido hipocaptante (+) con focos quísticos (q) y algunas calcificaciones (flecha), que se acompana de trombo, tambiénhipocaptante (*) y expansivo ocupando la vena renal y extendiéndose a la cava inferior hasta el nivel de la desembocadura de lasvenas suprahepáticas (nivel III de la clasificación de la clínica Mayo; T3b en la clasificación TNM).



TC ax NG

T2 sag TC cor NG

Un año tras nefrectomía

CDAT2

T1 sin Gd Gd NG Gd curva I/T

ECC

108

81

54

27

00 30.073 60.145

189,1

152,5

105,00,00 0,50 1,40 2,30 3,20 4,10

90.218 120.291

Area: 1.761 cm2

Mean: 856.467 Sdev: 98.593 Sum:

Min: 682.000 Max: 1.097.000

–318

2.934

tt

t t

q q

rqq

q

ss

s s

Figura 3 Carcinoma papilar de células renales tipo 2 con patrón de crecimiento infiltrante e invasión venosa. Síndrome deleiomiomatosis y carcinoma renal hereditario. Mujer de 26 anos que acude por fiebre alta. En ecografía urgente se aprecia una masarenal izquierda (no mostrada), que en tomografía computarizada (TC ax NG) se comporta como una masa infiltrante con límitesimprecisos (flechas) y con un componente quístico anterior (q) que a su vez presenta polos sólidos periféricos (s). Hay un tromboen la vena renal izquierda (t). Al día siguiente se completa el estudio con ecografía con contraste (ECC), que demuestra un realcesimilar en el trombo tumoral (ROI y curva verdes), en las áreas sólidas del componente quístico (rojos) y en las regiones donde laneoplasia tiene un comportamiento infiltrante (amarillos). Este realce es más intenso y rápido de lo que se ve habitualmente encarcinomas papilares. Las áreas quísticas no realzan. También se realizó resonancia magnética (RM). Tanto las áreas infiltrantescomo las sólidas del componente quístico y el trombo tumoral muestran una intensidad de senal intermedia en T2, más alta de loque es habitual en carcinomas papilares. En las áreas quísticas el comportamiento es heterogéneo, con un halo hipointenso porhemosiderina. Hay marcada restricción de la difusión del agua en todas las áreas sólidas, con valores de coeficiente de difusiónaparente (CDA) de 0,86 × 10−3 mm2/s. En este caso es probable que esto refleje más la agresividad tumoral que hipovascularización.Las áreas quísticas muestran alta senal en T1 por hemosiderina, mientras que la de las áreas sólidas es intermedia. Estas presentanun realce algo más intenso y rápido de lo que es habitual en carcinomas papilares. Véase la buena correlación de las curvas deintensidad tiempo (Gd curva I/T) en el trombo tumoral (roja) y la parte infiltrante de la neoplasia (amarillo) con respecto a las dela ecografía. No obstante, la escala está truncada en el eje de las ordenadas, lo que da una impresión visual de un mayor realce.El máximo es en realidad de un 84%. La paciente tenía también abundantes leiomiomas uterinos, que se muestran en una imagensagital potenciada en T2 de la pelvis (T2 sag) como marcadamente hipointensos (+), algunos con límites más imprecisos. Tambiénpresentaba leiomiomas cutáneos. Se realizó nefrectomía radical y el resultado fue de carcinoma papilar tipo 2, con crecimiento muyinfiltrante y trombosis venosa tumoral. Aunque no se hizo estudio genético, probablemente correspondiera al subtipo de fenotipoCIMP, en un contexto de síndrome de leiomiomatosis y carcinoma renal hereditario. Un ano después (TC cor NG) presentó unarecidiva local (r) y metástasis hepáticas hiporrealzantes (flechas huecas); falleció pocos meses más tarde.

quísticos, delineadas por células con citoplasma claro4. Esindolente y puede asociarse a nefropatía avanzada.

Respecto al perfil inmunohistoquímico del cPcr, es bas-tante similar en los tipos 1 y 2, con mayor frecuencia deexpresión de citoqueratina 7, EMA, racemasa en cPcr1 y deCD10, PAX2 y cadherina-E en cPcr26, aunque sin que nin-guna combinación permita el diagnóstico como criterio único(fig. 1).

El aspecto macroscópico más frecuente es el de unamasa sólida bien circunscrita por una seudocápsula. Al cortees amarillenta-marronácea por la existencia de macrófa-gos cargados de hemosiderina4. Puede presentarse, sobretodo las lesiones grandes, como una masa quística intrín-secamente o por degeneración necrótica y/o hemorrágica(presumiblemente por la baja vascularización), con áreassólidas periféricas con crecimiento de aspecto ‘‘papilar’’(concepto que no debe confundirse con el microscópico).En algunas series, los fenómenos degenerativos se describencomo más frecuentes en los cPcr26.

La cuestión del perfil genético de los CCR está adqui-riendo gran protagonismo en la delimitación de lasentidades, su estratificación pronóstica y el desarrollo detratamientos dirigidos. Así, el comportamiento relativa-mente homogéneo de los crCCl, un 70% de los cualespresentan una inactivación bialélica del gen Von Hippel-Lindau, está permitiendo el desarrollo de un eficaz arsenalterapéutico frente a este tumor.

En el cPcr, sin embargo, los mecanismos genéticosson más variables. Se han identificado 11 mutacionessignificativas en estudios de secuenciación completa delexoma5. En los cPcr1 hay un comportamiento relativamentehomogéneo, con alteración de la vía MET (mesenchymalepithelial transition) (81%). Los cPcr2 son genéticamentemucho más heterogéneos, si bien el hecho dominantees la alteración de la vía Nrf2-ARE (nuclear factorE2-related factor 2-antioxidant response element). Se dife-rencia un subgrupo de tumores con fenotipo CIMP (CpGisland methylator phenotype), con mutación en el gen FH



(fumarate hidratase), que afecta a mujeres más jóvenesy con un pronóstico especialmente malo. Probablementepronto asistamos al desarrollo de terapias dirigidas y a lareclasificación de algún subtipo de tumor ahora consideradoentre los cPcr25,10.

Pronóstico y tratamiento del cPcr

En términos generales, el cPcr (supervivencia a 5 anos: 82-92%) tiene un pronóstico mejor que el crCCl (44-69%) ysimilar al crCCr (78-92%)7,8,11,12. El grado nuclear y la esta-dificación TNM son en general inferiores al inicio. Solo un4-6% de CCR metastásicos al diagnóstico son cPcr13---15, ypresentan entonces un peor pronóstico que el crCCl (super-vivencia media de 9,1 meses frente a 22), probablementepor la ausencia de terapias dirigidas2,6. Los cPcr descritoscon invasión de grandes venas (figs. 2 y 3) son de tipo 2 ypresentan un pronóstico también peor que los crCCl con elmismo fenómeno16,17. Otros predictores pronósticos son: laexistencia de sintomatología; el grado nucleolar (en algúnestudio mejor que el nuclear)1,12; los cambios sarcomatoi-des; el tamano; la necrosis tumoral1,12; el fenotipo CIMP5,y la presentación en resonancia magnética (RM) como masacon crecimiento infiltrante y afectación venosa, presente enun pequeno porcentaje de cPcr2 y que se comporta comopredictor pronóstico independiente18.

El subtipo 2 supone globalmente un peor pronóstico queel 11,4,12. Sin embargo, corrigiendo factores como el gradonuclear, tamano, estadio tumoral o la forma de presentaciónen RM, no es un predictor independiente6,18,19. En un amplioestudio multiinstitucional no hay diferencias pronósticas porsubtipos en pacientes sometidos a cirugía local20.

Como en otros CCR, el tratamiento de elección en formaslocalizadas es quirúrgico: nefrectomía parcial en estadioIA, parcial o total en IB y radical en II y III

11,21. El tra-tamiento percutáneo con radiofrecuencia, microondas ocrioablación ha demostrado seguridad y buenos resulta-dos oncológicos en estadio IA (aunque hay pocos estudiosaleatorizados y específicos en cPcr) (fig. 4), especialmenteen tumores pequenos, exofíticos y posteriores11,22. Por sumejor pronóstico y mayor tendencia a la multifocalidady bilateralidad, algunos autores sugieren un abordaje másconservador, cuando se comportan como lesiones bien defi-nidas y con estadios bajos22,23. Todo ello indica el importantepapel de las pruebas de imagen, incluyendo el de la RM, enla selección de pacientes con cPcr candidatos a seguimientoactivo15,18 y el confirmativo de la biopsia percutánea.

Tras la descripción de sus características genéticas, eltratamiento del crCCl en estadio avanzado experimentó unarevolución desde el ano 2006 con el desarrollo de fárma-cos antiangiogénicos contra el VEGF (vascular endothelialgrowth factor), su receptor, híbridos, análogos o la vía tiro-sina cinasa (sunitinib y sorafenib inicialmente, a los quese han ido anadiendo otros), así como inhibidores de lavía mTOR (mammalian target of rapamycin) (everolimus,temsirolimus, etc.), en general como segunda línea24,25. Lasterapias citotóxicas e inmunológicas previas a las molecula-res tuvieron malos resultados en cPcr avanzados24. Aunquehay un beneficio probado del sunitinib en CCR de células noclaras, es mucho menor que en crCCl24,25. Los estudios sonheterogéneos y pocos focalizados en el cPcr. Se esperaría

A

B C

D Tras raiofrecuencia

Figura 4 Carcinoma renal papilar hereditario. Varón de 76anos. Hallazgo incidental ecográfico de sendas tumoracionesrenales (no mostradas). Tomografía computarizada en fasenefrográfica. A) Coronal. B y C) Axial, en los niveles de laslesiones derecha e izquierda, respectivamente. D) Coronal, undía después del tratamiento percutáneo con radiofrecuenciadel componente sólido de la lesión derecha. Hay una masaquística exofítica en el rinón derecho (flecha hueca), con unnódulo sólido periférico (flecha), que realza menos que la cor-teza renal. En el rinón contralateral hay una gran masa concontenido ecogénico complejo (no mostrado) y baja atenua-ción global, sin realce demostrado (*). Se realizó una biopsiapercutánea del componente sólido de la lesión derecha, con elresultado de carcinoma papilar de células renales tipo 1. Se rea-lizó radiofrecuencia guiada ecográficamente de este polo sólidoy en el estudio de control 24 h después del procedimiento nose demuestra realce alguno de la lesión. Tres meses despuésel paciente fue sometido a nefrectomía total izquierda, y enanatomía patológica se encontró una masa quística hemorrá-gica bien definida, con papilas sólidas que cumplían criterioshistológicos e inmunohistoquímicos de carcinoma papilar decélulas renales tipo 1, además de numerosos adenomas papi-lares milimétricos. Se realizó estudio genético, que demostróuna mutación germinal en el gen MET. Cuatro anos después nohay evidencia de recidiva de su tumor renal derecho ni apariciónde otros nuevos.



que los fármacos enfocados a la vía MET fueran eficaces encPcr1. Algún estudio muestra resultados discretamente posi-tivos del temsirolimus24, otros peores de lo esperado coneverolimus26 y otros mejores del foretinib en casos selec-cionados con mutación germinal en MET25. Hay numerososensayos en curso con diversos fármacos25,26, y se espera quelos recientes hallazgos genéticos permitan avances notablesen un futuro a medio plazo5,25.

Factores generales que condicionan elcomportamiento radiológico del cPcr

Por su apariencia macroscópica, una mayoría son tumorescorticales pequenos, sólidos, homogéneos y bien delimi-tados (figs. 5 y 6). Un 5-13%, en general mayores de3-4 cm, con independencia del subtipo27,28, se presentancomo masas quísticas, también bien delimitadas, con con-tenido hemorrágico o necrótico y focos sólidos papilaresperiféricos2,9,11,29 (fig. 7). Hay discrepancias respecto a sila presentación quística es más o menos habitual que en elcrCCl2,9,30, aunque sí que es con más frecuencia unilocular

y hemorrágica. Una tercera apariencia, muy rara (2-7%) ycon mucho peor pronóstico, es la de una masa con creci-miento infiltrante y tendencia a invadir venas grandes18,29

(fig. 3). Es probable que estos tumores se correspondan conel subtipo de cPcr2 con fenotipo CIMP, más frecuente enmujeres jóvenes. La invasión del sistema excretor es tam-bién más habitual en este grupo, aunque puede verse enotros (fig. web 1).

El cPcr es el CCR con menor densidad vascular en estu-dios histológicos y de imagen2, lo que se traduce en unrealce significativamente menor en su componente sólidocon los diversos medios de contraste. Este comportamientotambién se ve en las adenopatías y metástasis hemató-genas (hepáticas, pulmonares y óseas las más frecuentes)(fig. 3, fig. web 2). El crCCr presenta una densidad vascularintermedia y el crCCl la más alta. Otros tumores malig-nos con baja densidad vascular, aunque superior a la delcPcr, son el linfoma, el carcinoma de células transiciona-les y las metástasis renales. Entre los tumores benignos,los oncocitomas presentan una vascularización comparablea la del crCCl, mientras que la del angiomiolipoma (AML) esintermedia.

ax sin C

ax NG ax TARD

ax CM

68 UH30 UH

70 UH51 UH

Figura 5 Hallazgos típicos de un carcinoma papilar tipo 1 pequeno en tomografía computarizada (TC) multifásica. Varón de 68anos. Hallazgo incidental ecográfico de un pequeno tumor cortical sólido en el rinón izquierdo (no mostrado). En TC es homogéneo,perfectamente delimitado y muestra valores de atenuación discretamente mayores que el parénquima renal en el estudio sincontraste (promedio de 30 UH en la ROI). El realce es discreto, y alcanza su máximo en la fase nefrográfica (realce absoluto: 40 UH;porcentaje de realce: 133%; ratio de realce respecto de la corteza renal: 0,29). La fase en la que el contraste con el parénquimarenal es mayor, y por lo tanto su definición mejor, es la nefrográfica.



Figura 6 Carcinoma papilar de células renales tipo 1 que se presenta como nódulo cortical sólido homogéneo y bien definido.Varón de 74 anos con diagnóstico de granulomatosis con poliangitis (vasculitis de Wegener) con datos clínicos de nefropatía. En elestudio ecográfico, por la existencia de datos clínicos de nefropatía, se identifica una lesión nodular sólida isoecogénica de 2 cmen el rinón derecho (no mostrado). En tomografía computarizada (TC) con contraste en fase nefrográfica (TC NG) esta lesión tienebordes nítidos, es homogénea y marcadamente hipocaptante con respecto al parénquima renal (flecha), con un realce absolutode 38 UH (no mostrado). En resonancia magnética se muestra como hipointensa en T2 (con saturación espectral de la grasa en lasecuencia mostrada). Aunque discreto, muestra un aumento de senal del 4,35% en la secuencia en fase opuesta (T1 fo) con respectoa la secuencia en fase (T1 ef), con corregistro de ROI. Presenta alta senal en la secuencia potenciada en difusión con valor altode b (DWI b 800) y bajo coeficiente de difusión aparente (CDA), de 8,4 × 10−3 mm2/s. En T1 sin gadolinio (Gd) es prácticamenteisointensa respecto al parénquima, y muestra escaso realce tanto en fase corticomedular (CM) como nefrográfica (NG). En la curva deintensidad respecto a tiempo del estudio dinámico de realce con el contraste (Gd NG curva I/T) la lesión presenta realce más tardío(curva roja, con pico en fase nefrográfica) que el parénquima renal (curva amarilla), con un porcentaje de realce máximo del 82%. Lasensación de realce en la curva es mayor por estar truncado el eje de ordenadas. Se decidió realizar biopsia con aguja gruesa guiadaecográficamente (Eco-BAG) tanto de la lesión (flechas huecas) como del parénquima renal, con diagnóstico de carcinoma papilarde células renales tipo 1 con bajo grado histológico en la primera y glomerulonefritis focal con necrosis fibrinoide segmentaria(compatible con vasculitis asociada a anca positivos) y nefritis intersticial focal en la segunda. Contemplando la nefropatía, lahistología y el pronóstico de la lesión y su edad, el paciente optó por someterse a seguimiento activo de su tumor renal. Tres anosdespués ha experimentado un crecimiento de apenas 3 mm en su eje mayor.

La existencia de calcificaciones en el cPcr es variable enla bibliografía (7-32%)2,29 (fig. web 1). Aunque parecen seralgo más habituales que en el crCCl, su detección no tienerelevancia diagnóstica2,14.

La presencia de focos macroscópicos de grasa es excep-cional, y se han descrito en un solo caso de una serie de10231, por metaplasia ósea. En el apartado de RM se discu-tirá su comportamiento en estudios de cambio químico consecuencias en fase/fase opuesta (EF/FO).

En un estudio amplio, aunque no reproducido, se encuen-tra una coexistencia significativamente mayor de cPcr yquistes renales (en un 73% de rinones con cPcr, sin diferen-cias significativas por subtipos) (fig. 8) que de crCCl (33%),crCCr (6%) o tumores benignos y malignos en general (38%)y quistes9.

Algún estudio muestra una mayor tendencia a la roturahemorrágica en cPcr2 que en otros CCR31 (fig. web 3).

Hay un acuerdo generalizado en considerar al cPcr,sobre todo de tipo 15,6, como el CCR con más frecuen-cia multifocal de forma esporádica (7% frente al 2% engeneral)9,32,33. El 37% de los tumores multifocales delmismo tipo son cPcr (fig. web 4 A), que también sonlos más habituales entre los de histología discordante33

(fig. web 4 B).

En la tabla 1 se describen algunas características de lossíndromes hereditarios en los que pueden aparecer cPcr.En general, debe sospecharse CCR hereditario en pacientesmenores de 46 anos34, ante multifocalidad o una historiafamiliar sospechosa. El síndrome del cPcr hereditario esuna infrecuente entidad autosómica dominante con altapenetrancia, pese a lo cual se diagnostican generalmentetarde35. A los 80 anos, un 90% de los pacientes tienen cPcr1,indistinguibles de los esporádicos (fig. 4). Un 20% de pacien-tes con síndrome de leiomiomatosis hereditaria y cáncerrenal sufren a una edad temprana un tumor renal único, dealto grado histológico, infiltrante y muy agresivo, clasificadocomo cPcr 235 (fig. 3), probablemente de los caracteriza-dos como de fenotipo CIMP, aunque esta cuestión aún noestá suficientemente definida. Son más frecuentes los leio-miomas uterinos (75-98%) y cutáneos dolorosos (80-100%).El síndrome del cáncer papilar tiroideo y neoplasia renalpapilar debe sospecharse en mujeres jóvenes en las quecoexistan carcinomas papilares tiroideo y renal (fig. web 5).

La biopsia percutánea se ha mostrado en un recientemetaanálisis (aunque con evidencia moderada) como un pro-cedimiento seguro, mejor que la punción aspirativa conaguja fina para discernir entre subtipos de CCR (92% deaciertos, algo menos en masas quísticas), más limitado para



Figura 7 Carcinoma papilar de células renales tipo 2 que se presenta como una masa quística hemorrágica bien circunscrita.Varón de 51 anos. Hallazgo incidental de masa renal derecha en estudio ecográfico por hipertensión arterial (no mostrada). Estamasa mide 8 cm y es predominantemente quística, presentando sutiles focos papilares periféricos (ROI) con mayor atenuación entomografía computarizada (TC) parasagital antes de administrar contraste (TC sin C sag). En fase nefrográfica (TC NG sag) es cuandoalcanzan mayor atenuación, aunque con un realce absoluto de menos de 15 UH, indeterminado. Las áreas papilares se definen congran facilidad en resonancia magnética (RM), tanto en T2 en incidencia coronal (T2 cor) como en estudio eco de gradiente condoble eco, tanto en fase (T1 EF) como en fase opuesta (T1 FO). El componente sólido presenta baja intensidad de senal en T2 (*)e intermedia en T1 (ROI), con un incremento de senal en FO de un 6,5%, mientras que el quístico muestra alta senal en T1 porhemosiderina. Las áreas sólidas periféricas muestran un bajo coeficiente de difusión aparente (CDA), de 0,79 × 10−3 mm2/s (ROI).En el estudio dinámico tras administrar contraste basado en gadolinio, aunque discreto, hay realce tardío, lo que se demuestramejor en fase nefrográfica con sustracción de la imagen basal (Gd NG sustr) y en la curva de intensidad de senal respecto al tiempo(Gd curva I/T). Este realce se cuantifica en un 23%, por encima del umbral de 15% para considerarlo significativo.

establecer el grado nuclear (62,5%)36. Ante un escenario concada vez más matices pronósticos y terapéuticos, sus indi-caciones se amplían continuamente (fig. 6). La decisión derealizarla o no ante un caso de sospecha de cPcr localizadoo metastásico debe adoptarse de manera individualizada.

El cPcr en TC y PET-TC

Para la caracterización de un CCR debe realizarse un estu-dio multifásico con contraste intravenoso, incluyendo fasesbasal, corticomedular (25-70 s tras la inyección), nefrográ-fica (70-120 s) y tardía (3-10 min). Algunos autores aconsejancondicionar las fases a la detección automática del bolo decontraste.

La atenuación basal media del cPcr (35 UH, discreta-mente mayor que la del parénquima)29 es superior a la delcrCCl e inferior a la del AML pobre en grasa11,14.

Los investigadores valoran el realce de diversos modos:cualitativamente, cuantificándolo en una o varias ROI(regions of interest), que se seleccionan según la impresiónvisual de realce o de forma estandarizada, o en la lesióncompleta empleando softwares específicos2,23,37.

El cPcr alcanza el pico de realce en fase nefro-gráfica, mientras que el crCCl lo hace en lacorticomedular11,13,14,29,38. Hay resultados discrepantesrespecto a crCCr, oncocitoma y AML.

Los valores medios de atenuación con contraste en áreassólidas son significativamente menores que en el resto delesiones en todas las fases, especialmente con respecto al

crCCl y en la corticomedular2,11,13,14,21,37,38. Lo mismo ocurrecon las ratios respecto al parénquima renal o la aorta13,14,23

y con el realce absoluto, es decir, restando la atenuaciónbasal13,23,38. El contraste con el parénquima renal es mayoren fase nefrográfica, que será en la que se detecte más fácil-mente (fig. 5). Un 14,8-21,5%, con realce absoluto menor de15-20 UH29,39, no podrán diferenciarse de quistes densos sinrealce o con seudorrealce (figs. 7 y 9).

Pocos estudios ofrecen valores de umbral y datos de pre-cisión diagnóstica. Su reproducibilidad sería además dudosapor la variabilidad técnica y metodológica. Algunos, a títuloorientativo, son una atenuación media al pico < 70 UH14 oun realce absoluto en fase corticomedular < 55 UH13. En untrabajo, la precisión mayor en la diferenciación respecto alcrCCl (85%) se logra con los datos del estudio multifásico13.En otro se alcanzan cifras mejores (88-90%) solo con la valo-ración cualitativa de la intensidad y la homogeneidad delrealce14.

Un estudio de cuantificación de las lesiones completasmuestra diferencias significativas, además de en la cantidad,en la distribución del realce (menores rango intercuartil ydesviación estándar y mayores oblicuidad y curtosis que encrCCl)37 (fig. web 4).

La TC de doble energía, aunque no exenta de artefactos,ofrece una imagen virtual sin contraste y mapas de yodo quepermiten mediciones más fidedignas, distinguiendo en algu-nos casos realces sutiles de seudorrealces. Con un umbral de[I] de 0,9 mg/ml se diferencia cPcr de crCCl con una precisióndel 95,3%40, con correlación con el grado tumoral tambiénen cPcr.



Figura 8 Carcinoma papilar de células renales tipo 1 en un paciente con poliquistosis hepatoesplénica. La ecografía con contrastees una alternativa al contraste yodado o paramagnético para demostrar realce. Valor del estudio cuantitativo. Varón de 73 anoscon poliquistosis hepatorrenal e insuficiencia renal, en seguimiento por ‘‘quiste renal con contenido ecogénico’’. En tomografíacomputarizada (TC) sin contraste (TC sag sin C) hay numerosos quistes renales bilaterales y hepáticos (q), y una lesión con atenuacióninespecífica en el polo superior del rinón izquierdo (ROI). En la resonancia magnética, la lesión está perfectamente definida ypresenta baja senal en T2 (T2 cor), alta en T1 (T1 FO, en fase opuesta) y bajo valor de coeficiente de difusión aparente (CDA),de 0,84 × 10−3 mm2/s. Este comportamiento es sugerente de carcinoma papilar, pero al no poder administrar contraste yodado ogadolinio no se puede demostrar el realce y descartar definitivamente que corresponda a un quiste hemorrágico. La ecografía concontraste (ECC) demuestra la vascularización al mostrar realce. Pese a que visualmente puede parecer que el realce es casi tanintenso en la lesión como en el parénquima renal, los datos del estudio cuantitativo y la curva de intensidad respecto al tiempo (ECCcurva I/T) muestran marcadas diferencias. En la lesión (ROI y curvas azules) el realce es notablemente menos intenso (‘‘intensidadpico’’ menor) y amplio (‘‘área bajo la curva’’ menor), además de alcanzarse el pico de realce más tarde (‘‘tiempo a pico’’ mayor) ycon una pendiente más tendida (‘‘pendiente de wash in’’ menor) que en el parénquima (ROI y curva naranjas). La biopsia confirmócarcinoma papilar tipo 1. El paciente se está sometiendo a seguimiento activo.

Aunque se ha demostrado que los valores de volumende sangre y flujo sanguíneo se correlacionan con la densi-dad vascular y son menores que en el crCCl, y el tiempode tránsito medio mayor11,41, los estudios de perfusión portomografía computarizada (TC) tienen actualmente escasaaplicabilidad en el cPcr.

La tomografía por emisión de positrones (PET)-TC es pocoútil para la caracterización de los tumores renales por lavariabilidad en la expresión del transportador-1 de glucosa,el enmascaramiento que ejerce el trazador excretado y labaja resolución espacial. Sin embargo, se ha demostrado unSUV máximo y una ratio entre el tumor y tejido normal mayo-res en crCCl que en un grupo de cPcr y crCCr en la fase inicialde estudios dinámicos42.

El cPcr en resonancia magnética

Más allá de una mera alternativa a la TC, la RM supone unaherramienta multiparamétrica o un biomarcador del feno-tipo del CCR15,27,28,43.

La tabla 2 recoge nuestro protocolo técnico de estu-dio para caracterizar los tumores renales. El cPcr puedecomportarse morfológicamente de las tres formas que se

describen en el apartado de factores generales que condi-cionan el comportamiento radiológico del cPcr.

Las áreas sólidas habitualmente muestran hipointensidaden T2 con respecto a la corteza renal (por la arqui-tectura papilar o depósito de hemosiderina)2,11,15,27,28,44,45

(figs. 6 a 8), como el AML11,27 o algunos quisteshemorrágicos28 y a diferencia del resto de entidades. Estopuede constatarse visualmente o mejor calculando la ratiode la intensidad de senal (IS) respecto al córtex, consensibilidad (S) de 96% y especificidad (E) de 86% en ladiferenciación del crCCl para un umbral de 0,9325,42. Aproxi-madamente un 9% son hiperintensos en T229,46, por edema.

La IS en T1 de las áreas sólidas es variable e indistin-guible de otros tumores29,45, aunque en lesiones quísticases frecuente que sea alta por hemosiderina18,29,44,47. Suelepresentar una mayor IS en FO que EF (figs. 6 y 7), lo quese atribuye a la susceptibilidad magnética de la hemosi-derina y puede valorarse visualmente o, preferiblemente,cuantificando el porcentaje de cambio usando o no elparénquima renal o esplénico como referencia. Permitediferenciar de crCCl y AML pobre en grasa (cuya IS de senalen T2 es similar), generalmente con menor IS en FO, condiferentes sensibilidad, especificidad y área bajo la curva(ABC)11,15,29,44,48. Un 14,5-29% de cPcr, más heterogéneos y



Tabla 1 Características generales de los síndromes hereditarios asociados al carcinoma papilar de células renalesa (la asociaciónes progresivamente menor en las entidades que aparecen en la tabla; los términos en cursiva indican entidades cutáneas) sustr)

Síndrome Gen Cáncer renal Otras lesionesrenales benignas

Otros tumoresmalignos

Eventos no neoplásicos

Carcinoma papilar decélulas renaleshereditario

MET cPcr1 ++ + + Adenoma papilarQuistes

Cáncer papilartiroideo y neoplasiarenal papilar

fPTC/PRN CPcr +++ Adenoma papilarOncocitoma

Carcinoma papilarde tiroides

Leiomiomatosishereditaria ycarcinoma renal

FH cPcr2 ++crCCl +crCondCol +Wilms +

Quistes Leiomiomas cutáneosLeiomiomas uterinosCistoadenoma ovárico

Hiperparatiroidismohereditario y tumormandibular

HRPT2 Wilms ++ (tardío)cPcr +

Carcinoma deparatiroides

Adenoma paratiroideoFibroma osificantemandibularAlteraciones ginecológicas

Tumorhamartomatosoasociado a PTEN

PTEN crCCl ++crCCr +cPcr +

Carcinomatiroideo nomedularCarcinoma demamaCarcinoma deendometrioCarcinoma depróstata

TriquilemomasPápulas papilomatosasQueratosis acra y plantarMacrocefaliaEnfermedad deLhermitte-DuclosHamartomasgastrointestinales

Birt-Hogg-Dubé FLCN crCCr-oncocitoma+++crCCr +crCCl +cPcr +

Oncocitoma FibrofoliculomasAcrocondromasQuistes pulmonaresNeumotórax de repetición

cPcr: carcinoma papilar de células renales; crCCl: carcinoma renal de células claras; crCCr: carcinoma renal de células cromófobas;crCondCol: carcinoma renal de los conductos colectores; FH: gen fumarate hidratase (fumarato hidratasa o fumarasa); FLCN: genfolliculin (foliculina); fPTC/PRN: gen familial papillary thyroid carcinoma with papillary renal neoplasm (carcinoma papilar de tiroidesfamiliar con neoplasia papilar renal); HRPT2: gen hyperparathyroidism 2 (hiperparatiroidismo 2, también llamado CDC73); MET: genmesenchymal epithelial transition (transición mesénquimo-epitelial); PTEN: gen phosphatase and tensin homolog (homólogo de lafosfatasa y la tensina).

con mayor IS en T2, presentan también menor IS en FO, porcontener células claras o histiocitos con grasa29,49.

En los estudios multifásicos con contraste paramagné-tico hay también mucha variabilidad. La sustracción de lasimágenes basales ofrece mayor sensibilidad que la TC, espe-cialmente en lesiones hiperintensas en T12,15,28,44 (fig. 7).Se recomienda una valoración cuantitativa estandarizada ycon corregistro entre fases44,50---52, alcanzándose la menorvariabilidad con ROI de lesión completa53. No es válido cuan-tificar la IS, sino el porcentaje en que aumenta o la relaciónentre este y el de la corteza renal. Como en TC, el realcees el más discreto de entre las neoplasias renales, mayor enfase nefrográfica (figs. 6 y 7). Hay diferencias significativasentre el cPcr y todos en fase corticomedular51. Dos estudiosdemostraron realce significativo (>15%) en todos los tumorescon realce dudoso en TC29,39, con un promedio del 68% enfase corticomedular. Los umbrales son de nuevo difícilmenteextrapolables por la variabilidad, con sensibilidad del 93% y81% y especificidad del 96% y 87,5% para un 84% y 173% de

realce en fase corticomedular, respectivamente, en estudiosdiferentes50. La valoración del histograma de la lesión com-pleta demostró mejores acuerdo y precisión (94,6% para el3.er cuartil del realce en fase corticomedular)52.

Aunque algunos estudios muestran una mayor frecuenciade márgenes indefinidos, calcificaciones y heterogeneidaden realce y T230,54 en cPcr2, otros autores concluyen que,dejando al margen un subgrupo de cPcr2 infiltrantes, nohabría diferencias significativas15,27,28.

Los estudios de perfusión con RM, según un modelofarmacocinético bicompartimental, de susceptibilidad alcontraste o de ASL (arterial spin labeling) sin contraste,han permitido mostrar las diferencias vasculares del cPcrrespecto a otros tumores en varios trabajos15,28,43,55, peroactualmente con escaso interés clínico.

Los CCR presentan mayor restricción de la difusióndel agua que el parénquima renal56,57 y que las lesionesbenignas57,58, lo que confirman dos metaanálisis que, sinembargo, no pueden ofrecer valores umbral de coeficiente



TC ax sin C TC ax NG

Doppler ECCECO

TC ax TARD

28 UH29 UH14 UH

q q

Figura 9 Carcinoma papilar de células renales tipo 1. Valor de la ecografía con contraste para demostrar realce en lesiones concomportamiento indefinido en tomografía computarizada (TC). Mujer de 66 anos en estudio por colelitiasis. Hallazgo incidental detumor renal izquierdo. En TC multifásica, la lesión (flechas) muestra un realce máximo de 15 UH, equívoco, en fase nefrográfica.En la ecografía (ECO) se muestra como una lesión discretamente hipoecogénica con respecto al parénquima renal, en contraste conun quiste (q) coexistente, anecogénico. El estudio Doppler no logra demostrar vascularización en la lesión ni siquiera optimizandolos datos para la detección de flujos muy lentos. En la ecografía con contraste (ECC) se aprecia un ‘‘burbujeo’’ en el interior de lalesión una vez que el contraste la alcanza, a diferencia de lo que ocurre en el quiste, que no muestra realce alguno. Este efecto sevalora mejor a tiempo real (vídeo web 1).

Tabla 2 Protocolo técnico de RM empleado en nuestro centro para la caracterización de tumores renales. Equipo: MagnetomAvanto 1,5 T, Siemens Healthcare

T2 TSEtransversal

T1 en fase yfase opuestatransversal

T2 BLADE FStransversal

T1transversal

T2 HASTEcoronal

Difusióntransversalb50 400 800

T1 VIBE FSprecontrastetransversal

T1 VIBE FSposcontrastetransversal

TR 11 100 160 3660 2000 1000 1500 4,89 4,89TE 95 2,38 90 2,61 116 79 2,38 2,38Espacio entre

ecos (ms)9,54 6,92 6,4 4,62 0,8

Grosor de corte(mm)

3 6 6 6 6 6 3 3

Factordistancia

20% 20% 20% 21% 5% 20% 20% 20%

Matriz 256 256 320 256 256 192 320 320Promedios 2 1 1 2 1 2 1 1FOV 415 450 380 420 400 380 430 430Tiempo de

adquisición(s)

2:04 0:32 3:10 3:27 0:37 3:36 0:18 3:29

FOV de fase 100% 75% 100% 75% 79,7% 75% 81,3% 81,3%

BLADE: secuencia que emplea técnica de corrección del movimiento; FOV (field of view): campo de visión; FS (fat sat): saturaciónespectral de la grasa; HASTE (Half-Fourier Acquisition Single-shot Turbo spin-Echo): secuencia rápida; TR: tiempo de repetición; TE:tiempo de eco; VIBE (Volumetric Interpolated Breath-hold Examination): secuencia para la valoración de realce con contraste. Serealiza un estudio basal previo y posteriomente un estudio dinámico en el que adquieren 6 fases consecutivas tras la administración delmismo.



ECO ECC 15 seg ECC 19 seg ECC 27 seg

Gd CMT1 sin GdCDAT2 fs

Figura 10 Carcinoma papilar de células renales tipo 2. La ecografía con contraste demuestra el realce en áreas papilares de unalesión quística, incluso con mayor sensibilidad que la resonancia magnética. Mujer de 66 anos. Hallazgo incidental ecográfico (ECO)de una lesión renal derecha quística (flechas), con áreas papilares periféricas más ecogénicas. Se realiza ‘‘sobre la marcha’’ estudiode ecografía con contraste (ECC), que demuestra realce en estas áreas papilares, menor que el del parénquima renal. Se realizótambién resonancia magnética (RM), donde la lesión presenta otros rasgos característicos del carcinoma papilar, como hipointensidaden T2 (T2 fs; con saturación espectral de la grasa), bajo valor de coeficiente de difusión aparente (CDA) e hiperintensidad en T1 porcontenido hemorrágico. Sin embargo, no se logra demostrar realce en las áreas papilares, ni siquiera con sustracción de la imagenbasal, aunque la paciente se había movido. La hiperintensidad en T1 puede limitar la detección del realce en resonancia magnética,especialmente si la sustracción de imágenes no puede realizarse de forma precisa, como en este caso.

de difusión aparente (CDA)59,60. Pese a su mayor agresivi-dad, hay menos restricción de la difusión en los CCR decélulas claras que en los que no lo son56,57,60,61. El cPcr pre-senta los valores de CDA menores entre los CCR11,28,56---58

(figs. 3, 6 a 8 y 10), lo que se atribuye a su hipovascu-laridad. Las diferencias técnicas y metodológicas de losestudios28,43,56---61 impiden recomendar un valor de corte. Porotro lado, el CDA puede solaparse con el del AML pobre engrasa28,57---59,61, quistes hemorrágicos, lesiones infecciosas,crCCr y crCCl de alto grado56. Hay estudios preliminares contécnica IVIM (intravoxel incoherent motion) que empleanmúltiples valores bajos de B para discernir la contribuciónde la perfusión y de la difusividad tisular real al CDA, con elpotencial de definir mejor el comportamiento del cPcr62,63.El estudio de difusión no es superior al dinámico concontraste, pero su adición mejora los resultados y ademáses una alternativa si el contraste está contraindicado15,28,58.

En la valoración global de parámetros diversos, la RMalcanza una sensibilidad del 60-80% y una especificidad del94-100% en la diferenciación entre cPcr y otros tumoresrenales27,44. La tabla 3 y las figs. web 6 a 10 muestran el com-portamiento radiológico habitual de otras lesiones renalescorticales.

El cPcr en ecografía y ecografía con contraste

Más de la mitad de los CCR se detectan incidentalmente porecografía64, que no permite caracterizar el tumor2,64 más

allá de rasgos como los focos necróticos, más frecuentes enel crCCl. El estudio Doppler no supera a la TC en la detecciónde macrovascularización (fig. 9).

Aunque no está entre las aplicaciones reconocidas de laecografía con contraste (ECC) la caracterización de tumo-res sólidos renales, sí lo está la de quistes complejos64---66.Ha demostrado además mayor sensibilidad que la TC paradetectar flujo en áreas hipovasculares, en lesiones indefini-das en TC2,65,67---70 (figs. 8 y 9; vídeo web 1) y para demostrarla presencia de focos sólidos en lesiones quísticas (fig. 10),comportamientos habituales de los cPcr. La ECC anade lasventajas de la ausencia de radiaciones ionizantes y de nefro-toxicidad por contraste, así como la posibilidad de realizarseen el mismo acto ecográfico de manera improvisada11,64.

Hay evidencias de que cualitativamente es posible dis-tinguir de forma global el crCCl, con realce más intensoy heterogéneo, de otros tumores71 y específicamente delcPcr72. La presencia de seudocápsula es para unos autorescaracterística del cPcr69,73 y para otros de todos los CCR65.Cada vez hay mayor disponibilidad de programas de cuan-tificación y corrección de movimientos respiratorios quepermiten obtener curvas de intensidad/tiempo y extraerdatos numéricos fidedignos. El cPcr tiene un realce más lento(con parámetros variables entre estudios), menos intenso, yun ABC menor65,69,72---75 (fig. 8) que otros tumores, sobre todoel crCCl. Los datos del lavado no son concluyentes69,71,75. Hayun amplio margen de investigación en este terreno, que seampliaría si se consolidara el uso de nanoburbujas.



Tabla 3 Comportamiento habitual en pruebas radiológicas del carcinoma papilar de células renales y de las lesiones renalescorticales que con más frecuencia entran en su diagnóstico diferencial

TC sin C Realce TC Realce RM-ECC T1 T2 FO/EF CDA

cPcr + +/- + =/+a - + -crCCl - +++ ++++ =b + - +c

crCCr +/- + ++ = +/- = +/-Oncocitoma - +++ ++++ = + = ++AML p.g. ++ ++ +++ = - - -Quiste denso +++ - - + +/- =/+ +/-

AML p.g.: angiomiolipoma pobre en grasa; CDA: coeficiente de difusión aparente; cPcr: carcinoma papilar de células renales; crCCl:carcinoma renal de células claras; crCCr: carcinoma renal de células cromófobas; FO/FE: intensidad de senal en fase opuesta respecto ala senal en fase; realce RM-ECC: intensidad del realce máximo en RM y ecografía con contraste; realce TC: intensidad del realce máximoen TC; T1: intensidad de senal en T1 en relación al parénquima renal; T2: intensidad de senal en T2 en relación al parénquima renal;TC sin C: TC sin contraste.

a El cPcr suele ser isointenso en T1 con respecto al parénquima renal en sus áreas sólidas, pero es habitual que las quísticas seanhiperintensas por depósito de hemosiderina.

b El crCCl normalmente es isointenso en T1, pero puede presentar áreas necróticas, discretamente hipointensas, y focos de degeneraciónhemorrágica, que pueden ser hiperintensos.

c En los crCCl se ha encontrado una correlación inversa entre el grado tumoral y el CDA.

Conclusiones

El cPcr es el segundo CCR más frecuente y el de menor den-sidad vascular, lo que condiciona su apariencia en estudiosde imagen, permitiendo generalmente su diferenciación deotras neoplasias sólidas renales. Un porcentaje significativose presenta en TC como lesiones sin realce o con realceindeterminado, indistinguibles de quistes densos, por lo quees probable que se infradiagnostiquen. La RM y la ECC sonmás sensibles para demostrar su vascularización y aportan,especialmente la RM, otros datos importantes en la carac-terización, especialmente la hipointensidad en T2, el bajoCDA y la tendencia a ganar IS en FO.

Pueden presentarse como tumores sólidos periféricos,homogéneos y bien definidos, tumores quísticos con com-ponente hemorrágico, también bien delimitados, o tumoresinfiltrantes con tendencia a invadir grandes venas. Estosúltimos presentan peor pronóstico y probablemente secorresponden con un subtipo recientemente descrito de cPcrtipo 2, con fenotipo CIMP, más frecuentes en mujeres jóve-nes y en el síndrome de leiomiomatosis hereditaria y cáncerrenal. El cPcr está implicado también en otros síndromeshereditarios y es el más frecuentemente bilateral y múltiple.

El resto de cPcr presentan en general mejor pronósticoque el crCCl, el más frecuente, aunque en estadios altos espeor por la ausencia de tratamientos eficaces.

El radiólogo tiene un importante papel en el manejo delcPcr.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores decla-ran que los procedimientos seguidos se conformaron a lasnormas éticas del comité de experimentación humana res-ponsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial yla Declaración de Helsinki.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran quehan seguido los protocolos de su centro de trabajo sobrela publicación de datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artículo no aparecen datos depacientes.

Autoría

1. Responsable de la integridad del estudio: MÁCC.2. Concepción del estudio: MÁCC.3. Diseno del estudio: MÁCC, JEI.4. Obtención de los datos: MÁCC, JEI, MRML, GCFP, DSÁB.5. Análisis e interpretación de los datos: MÁCC, JEI, MRML,

GCFP, DSÁB.6. Tratamiento estadístico: no procede.7. Búsqueda bibliográfica: MÁCC, JEI.8. Redacción del trabajo: MÁCC.9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones inte-

lectualmente relevantes: JEI, MRML, GCFP, DSÁB.10. Aprobación de la versión final: MÁCC, JEI, MRML, GCFP,

DSÁB.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de interesesrelacionados con este artículo.

Appendix A. Supplementary data

Supplementary data associated with this article can befound, in the online version, at http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2016.11.005.

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