15
กกกกกกกกกกกกกกก Cardiovascular disease #1 จจจจจจจจจ จจ.จ. จจจจจจ จจจจจจจ จจจจ 511010071 จจจจจจจจจจจจจจจจ จจจจจจจ จจจจจจ จจจจจจจจ จจจ Patient medical profile จจจจจจจจจจจ จจจจจจจจ จจจจจจจ จจจจ 68 จจ จจจจจจจจจ จจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจ จจจ จจจจจจจจจจจจจจจจจ จจจจจจจจ 19 จจจจจจจจ 2555 จจจจจจจจ จจจจจ จจจจจจจ กกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกก (chief complaint) : จจจจจจจ จจจจจจ กกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกกก (history of present illness) : 3 days PTA จจจจจจจจจจจจจจจจ Gingko biloba 1 จจจจ จจจจจจจ จจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจ จจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจ จจจ จจจจจจจ จจจจจจจจจจจ จจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจ จจจจจจจ จจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจ จจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจ จจจจ จจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจ จจจจจจจ จจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจ จจจจจจจจจจจจจจจจจจจ จจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจ จจจจจจจ จจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจจ กกกกกกกกกกกกกกกกกก : Blopress ® (Candesartan) 8 mg 1 x 1 hs Concor ® (Bisoprolol) 2.5 mg ¼ x 1 Lasix ® (Furosemide) 40 mg ½ x EOD Aldactone ® (Spironolactone) 25 mg 1 ½ x 1 Befarin ® (Warfarin) 2 mg 1 x 1 Befarin ® (Warfarin) 3 mg ½ x 1 Lipitor ® (Atorvastatin) 40 mg ½ x1 Allopurinol 100 mg 1 x 1

Cardio OPD CASE 1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

กรณีศึกษาเรื่อง Cardiovascular disease #1 จัดทาโดย นศ.ภ. รุ จิรา อาจารย์ที่ปรึ กษา อาจารย์ ภูขวัญ เหมโลหะ อรุ ณมานะกุล รหัส 511010071Patient medical profile ผูป่วยอายุ 68 ปี มาพบแพทย์ตามนัดที่คลินิกผูป่วยนอกโรคหัวใจล้มเหลวเรื้ อรัง ้ ้ โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย ในวันที่ 19 มิถุนายน 2555 สิ ทธิการรักษา เบิกตรง อาการสาคัญทีมาโรงพยาบาล (chief complaint) : พบแพทย์ตามนัด ่ ประวัตความเจ็บป่ วยในปัจจุบัน (history of present illness) : ิ 3 days PTA ผูป่วยรับประทาน Gingko biloba 1 เม็ด

Citation preview

Page 1: Cardio OPD CASE 1

กรณี�ศึ�กษาเร�อง Cardiovascular disease #1

จั�ดทำ��โดย นศ.ภ. รุ�จั�รุ� เหมโลหะ รุห�ส 511010071

อ�จั�รุย�ทำ��ปรุ�กษ� อ�จั�รุย� ภ�ขวั�ญ อรุ�ณม�นะก�ล

Patient medical profileผู้�$ป%วัยชื่'�อ น�ยวั�ทำย� บุ�ญเจั�ม อ�ย� 68 ป) ม�พบุแพทำย�ต�มน�ดทำ��คล�น�กผู้�$ป%วัยนอก

โรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง โรุงพย�บุ�ลมห�วั�ทำย�ล�ย ในวั�นทำ�� 19 ม�ถุ�น�ยน 2555 ส�ทำธิ�ก�รุรุ�กษ� เบุ�กตรุงอาการสำ�าคั�ญที่��มาโรงพยาบาล (chief complaint) : พบุแพทำย�ต�มน�ดประวั�ติ�คัวัามเจ็!บป"วัยในป%จ็จ็&บ�น (history of present illness) :

3 days PTA ผู้�$ป%วัยรุ�บุปรุะทำ�น Gingko biloba 1 เม3ดก4อนนอน เน'�องจั�กล�กชื่�ยซื้'/อม�ให$จั�กญ��ป�%น

ผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุทำ��ก�จัวั�ตรุปรุะจั��วั�นเล3กๆน$อยๆได$ ไม4เหน'�อย อ�ก�รุคงเด�ม เด�นเรุ3วัๆไม4ม�อ�ก�รุเหน'�อย เปล��ยนทำ4�ทำ�งไม4ม�อ�ก�รุหน$�ม'ด แต4จัะม�อ�ก�รุหน$�ม'ดเม'�อน��งยองๆ เภส�ชื่กรุสอบุถุ�มเรุ'�องก�รุรุ�บุปรุะทำ�นย�พบุวั4�รุ�บุปรุะทำ�นย�ถุ�กต$อง ปฏิ�เสธิก�รุล'มรุ�บุปรุะทำ�นย� ผู้�$ป%วัยป9สส�วัะออกด� ไม4ม�อ�ก�รุบุวัมและไม4ได$ปรุ�บุขน�ดย�ข�บุป9สส�วัะเอง ผู้�$ป%วัยไม4ม�อ�ก�รุเล'อดออกทำ��ผู้�ดปกต�ประวั�ติ�ยาที่��ได้)ร�บ :

Blopress® (Candesartan) 8 mg 1 x 1hsConcor® (Bisoprolol) 2.5 mg ¼ x 1Lasix® (Furosemide) 40 mg ½ x EODAldactone® (Spironolactone) 25 mg 1 ½ x 1Befarin® (Warfarin) 2 mg 1 x 1Befarin® (Warfarin) 3 mg ½ x 1Lipitor® (Atorvastatin) 40 mg ½ x1 Allopurinol 100 mg 1 x 1

ประวั�ติ�พฤติ�กรรมที่างสำ�งคัม (social history) : -

ประวั�ติ�คัรอบคัร�วั (family history) : -

ประวั�ติ�การแพ)ยา : NKDA

ผลการติรวัจ็ร-างกาย (progress note of doctor) : JVD +, Lung Clear, no edemaIschemic Heart Disease s/p CABG, Severe Left

Ventricular Systolic Dysfunction

Page 2: Cardio OPD CASE 1

s/p AICD, s/p A. Flutter AblationHx. of Left ventricular thrombus, Gout

ผลติรวัจ็ที่างห้)องปฏิ�บ�ติ�การ (ผู้ลตรุวัจัล4�ส�ดและข$อม�ลย$อนหล�งปรุะม�ณหน��งป))

Vital sign 07/06/54

06/09/54

29/11/54

21/02/55

19 /06/55

BW (kg.) 71.5 71 (0.5)

71 74.5 (3.5)

74

HR (bpm) 63 67 60 60 50RR (ครุ�/ง/น�ทำ�)

18 20 20 16 16

BP (mmHg) (นอน)

104/56

104/59

100/63

98/56 88/55

BP (mmHg) (น��ง)

113/68

104/64

115/69

107/62

98/64

BP (mmHg) (ย'น)

101/71

123/71

105/71

97/64 92/63

SaO2 (%) 98 98 98 100 97INR 2.28 2.8 2.74 2.78 3.6

Glucose

BUN

Cr Na K Cl CO2

TG Chol

HDL

LDL

VLDL

HbA1

C

PT

Normal

70-110

7-24 mg/dl

0.6-1.3 mg/dl

137-150

mmol/L

3.5-5.5 mmol/L

98-111 mmol/L

20-29

mmol/L

< 200

mg/dl

< 200

mg/dl

> 55 mg/dl

< 160

mg/dl

7-24 mg/dl

9.4-14.1

07/06/54

16 1.3 141 4.6 106

26

29/11/54

1.3 4.5

21/02/55

106 19 1.3 140 4.6 107

25 200

205

42 82 40 6.0

31.0

Page 3: Cardio OPD CASE 1

19/06/55

15 1.2 139 4.4 112

23 36.1

ECG: (10/11/2009 ล4�ส�ด)LVDD 69.1 mm (37-55), EF mod Sim 29%, mild MR, trivial TR,

aortic valve and pulmonic valve normalSinus bradycardia poor echo image. Markedly dilated LV w/severely impaired LV contract. Thining and akinesia of anterior wall and apex, good contraction of posterior and lateral wall, severe hypokinesia of interior wall dilated and hypokinesia of RV.

Dx. : Old anterior wall MI w/apical aneurysm, severe LV systolic dysfunction

(slightly improved form previous study)

Progress note of doctor (4 เมษ�ยน 2554) :

Histogram ม� HR < 50 bpm , 25% ของเวัล� คงต$องลด dose BB

ขน�ดย� BB เด�มของผู้�$ป%วัย Concor® (Bisoprolol) 2.5 mg ½ x 1

Problem list : CHF w/Uncontrolled INR level (DRPs: Drug interaction between warfarin and gingko biloba) Subjective : ผู้�$ป%วัยม�พบุแพทำย�ต�มน�ด

3 วั�นก4อนม�โรุงพย�บุ�ลได$รุ�บุปรุะทำ�น gingko ครุ�/งละหน��งเม3ดก4อนนอน โดยล�กชื่�ยซื้'/อม�ให$จั�กญ��ป�%น

ผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุทำ��ก�จัวั�ตรุปรุะจั��วั�นเล3กๆน$อยๆได$ ไม4เหน'�อย อ�ก�รุคงเด�ม เด�นเรุ3วัๆไม4ม�อ�ก�รุเหน'�อย เปล��ยนทำ4�ทำ�งไม4ม�อ�ก�รุหน$�ม'ด แต4จัะม�อ�ก�รุหน$�ม'ดเม'�อน��งยองๆ เภส�ชื่กรุสอบุถุ�มเรุ'�องก�รุรุ�บุปรุะทำ�นย�พบุวั4�รุ�บุปรุะทำ�นย�ถุ�กต$อง ปฏิ�เสธิก�รุล'มรุ�บุปรุะทำ�นย� ผู้�$ป%วัยป9สส�วัะออกด� ไม4ม�อ�ก�รุบุวัมและไม4ได$ปรุ�บุขน�ดย�ข�บุป9สส�วัะเอง ผู้�$ป%วัยไม4ม�อ�ก�รุเล'อดออกทำ��ผู้�ดปกต�Objective :

ผู้ลก�รุตรุวัจัรุ4�งก�ย พบุม� jugular vein distention positive ปอดปกต� ไม4ม�อ�ก�รุบุวัม

Page 4: Cardio OPD CASE 1

ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุก�รุวั�น�จัฉั�ยเป;น Ischemic Heart Disease s/p CABG, Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction s/p

AICD, s/p A. Flutter Ablation และม�ปรุะวั�ต� Left ventricular thrombus, Gout

ผู้ลก�รุตรุวัจัอ'�นๆ พบุวั4� น�/�หน�กคงเด�ม, HR 50 bpm, RR 16 ครุ�/ง/น�ทำ� ควั�มด�นโลห�ตขณะนอน 88/55 mmHg ขณะน��ง 98/64 mmHg และขณะย'น 92/63 mmHg ค4อนข$�งต���กวั4� baseline ของค4�ควั�มด�นโลห�ตของผู้�$ป%วัย แต4ผู้�$ป%วัยไม4ม�อ�ก�รุหน$�ม'ดเม'�อเปล��ยนทำ4�ทำ�ง

ค4� INR ล4�ส�ด (19/06/55) = 3.6 ม�กกวั4�ชื่4วังก�รุรุ�กษ�ทำ��เหม�ะสมของผู้�$ป%วัย (target INR : 2.0 – 3.0) ก4อนหน$�น�/ผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุควับุค�มค4� INR ให$อย�4ในชื่4วังก�รุรุ�กษ�ได$ด�ม�โดยตลอด

ปรุะวั�ต�ย�ทำ��ได$รุ�บุBlopress® (Candesartan) 8 mg 1 x 1hsConcor® (Bisoprolol) 2.5 mg ¼ x 1Lasix® (Furosemide) 40 mg ½ x EODAldactone® (Spironolactone) 25 mg 1 ½ x 1Befarin® (Warfarin) 2 mg 1 x 1Befarin® (Warfarin) 3 mg ½ x 1Lipitor® (Atorvastatin) 40 mg ½ x1 Allopurinol 100 mg 1 x 1

ECG: (10/11/2009 ล4�ส�ด) LVDD 69.1 mm (37-55), EF mod Sim 29%, mild MR, trivial TR, aortic valve and pulmonic valve normal. Sinus bradycardia poor echo image. Markedly dilated LV w/severely impaired LV contract. Thining and akinesia of anterior wall and apex, good contraction of posterior and lateral wall, severe hypokinesia of interior wall dilated and hypokinesia of RV.Dx. : Old anterior wall MI w/apical aneurysm, severe LV systolic dysfunction (slightly improved form previous study)

Progress note of doctor (4 เมษ�ยน 2554) : Histogram ม� HR < 50

bpm , 25% ของเวัล� คงต$องลด dose BB ขน�ดย� BB เด�ม ของผู้�$ป%วัย Concor® (Bisoprolol) 2.5 mg ½ x 1

Assessment :

Page 5: Cardio OPD CASE 1

Etiology : โรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง เป;นกล�4มอ�ก�รุทำ�งคล�น�กทำ��เก�ดจั�กควั�มผู้�ดปกต�ของโครุงสรุ$�งหรุ'อควั�มผู้�ดปกต�ในก�รุทำ��ง�นของห�วัใจัทำ��ทำ��ให$ห�วัใจัไม4ส�ม�รุถุส�บุฉั�ดเล'อดไปเล�/ยงอวั�ยวัะหรุ'อเน'/อเย'�อต4�งๆได$เพ�ยงพอต4อควั�มต$องก�รุของรุ4�งก�ย ทำ��ให$เก�ดอ�ก�รุแสดงทำ�งคล�น�กต4�งๆทำ��เป;นผู้ลส'บุเน'�องม�จั�กก�รุข�ดออกซื้�เจันหรุ'อข�ดส�รุอ�ห�รุ รุวัมทำ�/งควั�มบุกพรุ4องในก�รุก��จั�ดของเหลวัและของเส�ยออกจั�กรุ4�งก�ย เน'�องจั�กม�ก�รุลดลงของเล'อดทำ��ไปเล�/ยงทำ��ไต อ�ก�รุทำ��เก�ดเชื่4น อ�ก�รุห�ยใจัล��บุ�กเวัล�ออกก��ล�งก�ยหรุ'อเวัล�นอนรุ�บุ เน'�องจั�กก�รุค��งของของเหลวัทำ��ปอด อ�ก�รุบุวัมต�มแขนข�เน'�องจั�กม�ของเหลวัค��งอย�4ภ�ยนอกหลอดเล'อดโดยอย�4ในเน'/อเย'�อรุะหวั4�งเซื้ลล�ม�กกวั4�ปกต� อ�ก�รุเม'�อยล$�และอ4อนเพล�ยเน'�องจั�กเน'/อเย'�อข�ดออกซื้�เจันและส�รุอ�ห�รุ เป;นต$น ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/จั�กผู้ลก�รุตรุวัจั echocardiogram วั�น�จัฉั�ยได$วั4�เป;นโรุคห�วัใจัล$มเหลวั ชื่น�ด LV systolic dysfunction

โรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�งเป;นโรุคในรุะยะส�ดทำ$�ยของรุะบุบุห�วัใจัและหลอดเล'อด โดยในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/ม�ปรุะวั�ต�ควั�มผู้�ดปกต�ของก�รุทำ��ง�นของห�วัใจัม�ก4อนหน$�น�/ ซื้��งเป;นส�เหต�หล�กทำ��ให$เก�ดเป;นโรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง

ผู้�$ป%วัยม�ปรุะวั�ต� Ischemic Dilated Cardiomyopathy ผู้4�นก�รุทำ�� CABG

ม�แล$วัผู้�$ป%วัยม�ปรุะวั�ต� atrial flutter ได$รุ�บุก�รุทำ�� Atrial Flutter ablation

(07/08/2552) เป;นก�รุทำ�� Radiofrequency ablation ซื้��งก3ค'อก�รุจั�/ทำ��ล�ยเน'/อเย'�อ เป;นเทำคน�กก�รุรุ�กษ�โดยใชื่$พล�งง�นจั�กคล'�นควั�มถุ��วั�ทำย�เพ'�อทำ��ล�ยเน'/อเย'�อของห�วัใจัห$องบุนซื้��งเก��ยวัข$องก�บุก�รุแพรุ4กรุะจั�ยของกรุะแสไฟฟ=�ของภ�วัะห�วัใจัทำ��เต$นผู้�ดจั�งหวัะ คล'�นควั�มถุ��วั�ทำย�จัะทำ��ให$เก�ดไฟฟ=�กรุะแสสล�บุผู้4�นเข$�ส�4กล$�มเน'/อห�วัใจัเก�ดพล�งง�นควั�มรุ$อนและลงส�4เน'/อเย'�อชื่�/นล�กทำ��ให$เก�ดก�รุต�ยของเซื้ลล�บุรุ�เวัณน�/น เน'�อเย'�อส4วันใหญ4จัะเก�ดก�รุต�ยแบุบุ coagulative necrosis ชื่น�ดไม4ค'นกล�บุ เก�ดเป;นแผู้ลเป;นทำ��ไม4น��ไฟฟ=�

และผู้�$ป%วัยเคยได$รุ�บุก�รุทำ�� AICD (25/11/2552) หรุ'อก�รุใส4เครุ'�องชื่>อคไฟฟ=�ห�วัใจั (Automatic implantable cardioverter defibrillation) ซื้��งเป;นก�รุรุ�กษ�เพ'�อป=องก�นก�รุเส�ยชื่�วั�ตฉั�บุพล�นจั�กภ�วัะไฟฟ=�ห�วัใจัห$องล4�งล�ดวังจัรุชื่น�ดรุ�นแรุง และส�ม�รุถุกรุะต�$นไฟฟ=�ห�วัใจั เม'�อไฟฟ=�ห�วัใจัเต$นชื่$� โดยหล�กก�รุทำ��ง�นของเครุ'�อง AICD ค'อ เครุ'�องจัะให$กรุะแสไฟฟ=�ม�ทำ��ห�วัใจัเพ'�อทำ��ให$กรุะแสไฟฟ=�ทำ��ห�วัใจัทำ��เต$นผู้�ดจั�งหวัะรุ�นแรุง กล�บุม�เป;นก�รุเต$นปกต�

Page 6: Cardio OPD CASE 1

Risk factor of Heart failure : ผู้�$ป%วัยม�ปรุะวั�ต� Ischemic Heart

Disease และพบุควั�มผู้�ดปกต�ของโครุงสรุ$�งห�วัใจัค'อ Dilated Cardiomyopathy

รุวัมทำ�/งเคยม�ปรุะวั�ต�ก�รุเต$นของห�วัใจัผู้�ดปกต� (A.Flutter) ควั�มผู้�ดปกต�ของห�วัใจัเหล4�น�/เป;นเหต�ให$ห�วัใจัของผู้�$ป%วัยไม4ส�ม�รุถุส�บุฉั�ดเล'อดไปเล�/ยงอวั�ยวัะหรุ'อเน'/อเย'�อต4�งๆได$เพ�ยงพอต4อควั�มต$องก�รุของรุ4�งก�ยทำ��ให$เก�ดเป;น โรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง

Indication of therapy : ภ�วัะห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�งจั��เป;นอย4�งย��งทำ��ต$องให$ก�รุรุ�กษ�ก�บุผู้�$ป%วัย โดยเป=�หม�ยหล�กในก�รุรุ�กษ�เป;นไปเพ'�อบุรุรุเทำ�อ�ก�รุและเพ��มค�ณภ�พชื่�วั�ตของผู้�$ป%วัย เป;นก�รุรุ�กษ�แบุบุปรุะค�บุปรุะคองเพ'�อให$ผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุด��รุงชื่�วั�ตได$อย4�งปกต�ทำ��ส�ด ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/จั�กก�รุปรุะเม�นควั�มรุ�นแรุงของห�วัใจัล$มเหลวัโดยด�จั�กอ�ก�รุของผู้�$ป%วัย โดยใชื่$ NYHA Functional Class พบุวั4�อ�ก�รุของผู้�$ป%วัยตอนน�/อย�4ใน NYHA FC I ค'อผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุทำ��ก�จัวั�ตรุปรุะจั��วั�นได$ปกต� ไม4ม�อ�ก�รุเหน'�อยเม'�อออกแรุง

Therapeutic option/Assessment of therapy : แนวัทำ�งก�รุรุ�กษ�โรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�งแนะน��ให$ ผู้�$ป%วัยควัรุได$รุ�บุย�ด�งต4อไปน�/ ค'อ

ACEIs ย�ในกล�4มน�/ถุ�กแนะน��ให$เล'อกใชื่$เป;นกล�4มแรุกในผู้�$ป%วัยห�วัใจัล$มเหลวั เพรุ�ะย�ส�ม�รุถุออกฤทำธิ�@ขย�ยได$ทำ�/งหลอดเล'อดด��และหลอดเล'อดแดงจั�งชื่4วัยลดทำ�/ง proload และ afterload ผู้ลค'อส�ม�รุถุลดก�รุกรุะต�$น sympathetic nervous

system และผู้ลอ'�นๆของ angiotensin II ซื้��งรุวัมถุ�งก�รุเก�ด ventricular

hypertrophy และชื่4วัยลดก�รุค��งของน�/�และเกล'ออ�กด$วัย ย�กล�4มน�/ส�ม�รุถุป=องก�น ลดอ�ก�รุของห�วัใจัล$มเหลวั เพ��มสมรุรุถุภ�พของรุ4�งก�ย รุวัมทำ�/งลดอ�ตรุ�ก�รุกล�บุเข$�รุ�กษ�ต�วัใน โรุงพย�บุ�ล เน'�องจั�กภ�วัะห�วัใจัล$มเหลวั และลดอ�ตรุ�ก�รุเส�ยชื่�วั�ต โดยผู้�$ป%วัยทำ�กคนทำ��ไม4ม�ข$อห$�มในก�รุใชื่$ย�สมควัรุได$รุ�บุย�กล�4มน�/เป;นอ�นด�บุแรุก ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/ม�ปรุะวั�ต�ก�รุรุ�กษ�ทำ��ส�ม�รุถุด�ย$อนหล�งได$ถุ�งป) 2552 แต4ผู้�$ป%วัยม�ปรุะวั�ต�ก�รุรุ�กษ� และควั�มผู้�ดปกต�ของรุะบุบุหลอดเล'อดและห�วัใจัต�/งแต4ป) 2536 (ม�ปรุะวั�ต�ทำ�� CABG ต�/งแต4ป) พ.ศ. 2536) จั�งอ�จัเป;นไปได$วั4�ผู้�$ป%วัยอ�จัม�ภ�วัะอ'�นๆทำ��ไม4เหม�ะสมส��หรุ�บุก�รุใชื่$ย�ในกล�4มน�/รุ 4วัมด$วัย ซื้��งไม4ม�ข$อม�ลจั�งไม4ส�ม�รุถุปรุะเม�นได$ แต4จั�กก�รุทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุย�ในกล�4มอ'�นค'อ Cardesartan ซื้��งเป;นย�ในกล�4ม ARBs โดยได$รุ�บุย�ด�งกล4�วัน�/ม�เป;นรุะยะเวัล�น�นแล$วัและส�ม�รุถุควับุค�มอ�ก�รุได$ด� ไม4เก�ดอ�ก�รุห�วัใจัล$มเหลวัก��เรุ�บุ จั�งอ�จักล4�วัได$วั4�ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุย�ทำ��เหม�ะสมแล$วั

Page 7: Cardio OPD CASE 1

ARBs ย�ในกล�4มน�/ม�ผู้ลต4อรุ4�งก�ยคล$�ยก�บุย�ในกล�4ม ACEIs และม�ปรุะส�ทำธิ�ภ�พใกล$เค�ยงก�น ป9จัจั�บุ�นแนะน��ให$ใชื่$ย�ในกล�4ม ARBs กรุณ�ทำ��ผู้�$ป%วัยทำนต4ออ�ก�รุข$�งเค�ยงของย�ในกล�4ม ACEIs ไม4ได$หรุ'อม�ข$อห$�มใชื่$ เชื่4น อ�ก�รุไอรุ�นแรุง หรุ'อม�ภ�วัะ angioedema อย4�งไรุก3ต�มหล�กฐ�นทำ�งคล�น�กด$�นปรุะส�ทำธิ�ภ�พของย�ในกล�4ม ACEIs ในผู้�$ป%วัยห�วัใจัล$มเหลวั ม�ม�กกวั4�ย�กล�4ม ARBs ด�งน�/นจั�งแนะน��ให$ใชื่$ย�ในกล�4ม ACEIs ก4อนเป;นอ�นด�บุแรุก ต�มทำ��ได$กล4�วัไปแล$วัวั4�ข$อม�ลก�รุรุ�กษ�ของผู้�$ป%วัยย$อนหล�งน�/นไม4ส�ม�รุถุรุะบุ�ได$วั4�ผู้�$ป%วัยม�สภ�วัะอ'�นๆทำ��ไม4เหม�ะสมก�บุก�รุใชื่$ย�ในกล�4ม ACEIs หรุ'อไม4เน'�องจั�กไม4ม�ข$อม�ล แต4จั�กอ�ก�รุทำ�งคล�น�กของผู้�$ป%วัยทำ��พบุวั4�ส�ม�รุถุควับุค�มอ�ก�รุห�วัใจัล$มเหลวัได$ด� จั�งค�ดวั4�ก�รุทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุย�ในกล�4มน�/น� /น เหม�ะสมแล$วั โดยย�ทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุค'อ Blopress® (Candesartan) 8 mg 1 x 1 ขน�ดย�ทำ��ได$รุ�บุต4อวั�นค'อ 8 mg ซื้��งก�รุได$รุ�บุย�ในผู้�$ป%วัยห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�งน�/นม�ก�รุศ�กษ�พบุวั4�ก�รุทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุย�ในขน�ดส�งส�ดจัะเก�ดปรุะโยชื่น�ก�บุผู้�$ป%วัยในก�รุลดอ�ก�รุและลดอ�ตรุ�ก�รุกล�บุเข$�รุ�กษ�ต�วัในโรุงพย�บุ�ลรุวัมทำ�/งลดอ�ตรุ�ก�รุต�ยได$ม�กทำ��ส�ด ขน�ดย�ส�งส�ดของย� candesartan ทำ��แนะน��ค'อ 32 mg ต4อวั�น แต4ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/ไม4แนะน��ให$พ�จั�รุณ�ปรุ�บุเพ��มขน�ดย� เน'�องจั�กผู้�$ป%วัยม�รุะด�บุควั�มด�นโลห�ตทำ��ค4อนข$�งต��� ก�รุเพ��มขน�ดย� candesartan ซื้��งม�ผู้ลในก�รุขย�ยหลอดเล'อด อ�จัเป;นก�รุเพ��มควั�มเส��ยงในก�รุเก�ดภ�วัะควั�มด�นโลห�ตต���, othostatic hypotension ซื้��งอ�นตรุ�ยต4อผู้�$ป%วัยได$

Beta blocker ย�กล�4มน�/ออกฤทำธิ�@ย�บุย�/งก�รุทำ��ง�นของ beta-adrenergic

receptor ซื้��งจัะลดผู้ลก�รุกรุะต�$น sympathetic nervous system และ renin-

angiotensin-aldosterone system ย�กล�4มน�/จั�งส�ม�รุถุลดอ�ก�รุของโรุคห�วัใจัล$มเหลวั เพ��มสมรุรุถุภ�พ ของรุ4�งก�ย รุวัมทำ�/งลดอ�นตรุ�ก�รุกล�บุเข$�รุ�กษ�ต�วัในโรุงพย�บุ�ลจั�กภ�วัะห�วัใจัล$มเหลวัและ ลดอ�ตรุ�ก�รุเส�ยชื่�วั�ต ป9จัจั�บุ�นย�ในกล�4มน�/ทำ��ม�ก�รุทำดลองทำ�งคล�น�กสน�บุสน�นค'อ bisoprolol, carvedilol, metoprolol succinate

CR/XL และ nebivolol ซื้��งแนวัทำ�งก�รุรุ�กษ�สน�บุสน�นให$ใชื่$ย�กล�4มน�/ในผู้�$ป%วัยโรุคห�วัใจัล$มเหลวั ย�ในกล�4มน�/ทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุค'อ Concor® (Bisoprolol) 2.5 mg ¼ x 1

ขน�ดย�ในหน��งวั�นของผู้�$ป%วัยค'อ 0.625 mg ต4อวั�น ซื้��งเป;นขน�ดทำ��ต���กวั4�ขน�ดทำ��ม�ก�รุทำดลองทำ�งคล�น�ก แต4จั�กปรุะวั�ต�ก�รุรุ�กษ�ของผู้�$ป%วัยพบุวั4�ผู้�$ป%วัยเคยได$รุ�บุย�ในขน�ดต�มทำ��ม�ก�รุศ�กษ�แนะน��ม�ก4อน ค'อ ขน�ดเรุ��มต$น 1.25 mg ต4อวั�น แต4พบุวั4�ผู้�$ป%วัย ม�ภ�วัะ HR ต��� ซื้��งอ�จัทำ��ให$อ�ก�รุของโรุคห�วัใจัล$มเหลวัของผู้�$ป%วัยแย4ลงได$ แพทำย�จั�งได$

Page 8: Cardio OPD CASE 1

พ�จั�รุณ�ลดขน�ดของย�ลงให$เหม�ะสมก�บุสภ�วัะของผู้�$ป%วัย ซื้��งหล�งจั�กปรุ�บุขน�ดย�แล$วั พบุวั4�ผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุทำนต4อย�ได$ด� HR อย�4ในชื่4วังทำ��ไม4ต���ม�กเก�นไป

Diuretic (Furosemide) ย�กล�4มน�/ออกฤทำธิ�@ย�บุย�/งก�รุด�ดซื้�มกล�บุของเกล'อโซื้เด�ยมและคลอไรุด�ทำ��ทำ4อไต จั�งม�ผู้ลในก�รุลดหรุ'อป=องก�นก�รุค��งของน�/�และโซื้เด�ยมในรุ4�งก�ย และม�ผู้ลลด preload ของห�วัใจั โดยย�ในกล�4ม Loop diuretic

(Furosemide) จัะออกฤทำธิ�@บุรุ�เวัณ loop of Henle ย�ข�บุป9สส�วัะควัรุใชื่$ในผู้�$ป%วัยทำ��ม�ภ�วัะปอดบุวัมน�/� หรุ'อบุวัมต�มแขนข� และไม4จั��เป;นใน ผู้�$ป%วัยทำ��ไม4ม�แนวัโน$มก�รุค��งของน�/�และเกล'อในรุ4�งก�ย ย�กล�4มน�/ไม4ควัรุใชื่$เป;นย�เพ�ยงต�วัเด�ยวัในก�รุรุ�กษ�โรุคห�วัใจัล$มเหลวั เน'�องจั�กไม4ได$ชื่ะลอก�รุด��เน�นไปของโรุค หรุ'อลดอ�ตรุ�ก�รุเส�ยชื่�วั�ตของผู้�$ป%วัย ควัรุให$ย�ในกล�4มน�/รุ 4วัมก�บุย�กล�4ม ACEIs และ Beta-blocker ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/ ได$รุ�บุย�ข�บุป9สส�วัะแล$วัทำ��ให$ส�ม�รุถุควับุค�มอ�ก�รุของโรุคห�วัใจัล$มเหลวัได$ โดยย�ไปชื่4วัยลด preload ของห�วัใจั ลดก�รุทำ��ง�นของห�วัใจัได$ ขน�ดย�ทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุเป;น Lasix®

(Furosemide) 40 mg ½ เม3ด รุ�บุปรุะทำ�นวั�นเวั$นวั�น ขน�ดย�วั�นละ 20 mg เป;นขน�ดย�ต���ส�ดต�มทำ��แนวัทำ�งก�รุรุ�กษ�แนะน�� และผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุค�มอ�ก�รุได$ด� ไม4ม�อ�ก�รุบุวัม จั�งเป;นขน�ดย�ทำ��เหม�ะสมก�บุผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/

Digoxin ย�ในกล�4มน�/ออกฤทำธิ�@ย�บุย�/งเอนไซื้ม� Sodium-Potassium

ATPase จั�งม�ผู้ลกรุะต�$นก�รุบุ�บุต�วัของกล$�มเน'/อห�วัใจั และย�งม�ผู้ลย�บุย�/งก�รุทำ��ง�นของ sympathetic nervous system และย�บุย�/งก�รุหล��งของ renin จั�กไต โดยส�ม�รุถุลดอ�ก�รุ ของโรุคห�วัใจัล$มเหลวั เพ��มค�ณภ�พชื่�วั�ต เพ��มสมรุรุถุภ�พของรุ4�งก�ย รุวัมทำ�/งลดอ�ตรุ�ก�รุกล�บุเข$�พ�กรุ�กษ�ต�วัในโรุงพย�บุ�ล จั�กภ�วัะห�วัใจัล$มเหลวั แต4ไม4ได$ชื่4วัยชื่ะลอก�รุด��เน�นไปของโรุค และไม4ม�ผู้ลลดอ�ตรุ�ก�รุเส�ยชื่�วั�ตของผู้�$ป%วัย โดยปกต� จัะแนะน��ให$ใชื่$ digoxin ในผู้�$ป%วัยทำ��ม�อ�ก�รุอย4�งต4อเน'�องแม$วั4�จัะได$รุ�บุย�กล�4ม diuretic,

ACEIs และ Beta-blocker แล$วั นอกจั�กน�/พบุวั4�ต�มแนวัทำ�งก�รุรุ�กษ�โรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง ม�ค��แนะน��ให$ใชื่$ digoxin ในผู้�$ป%วัยโรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง ทำ��ม�ภ�วัะ AF

รุ4วัมด$วัย เพ'�อเพ��มก�รุทำ��ง�นของห�วัใจัห$องล4�งและลดอ�ก�รุของผู้�$ป%วัย ซื้��งในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/ ถุ�งแม$ผู้�$ป%วัยจัะเคยม�ปรุะวั�ต� Atrial Flutter แต4ได$รุ�บุก�รุรุ�กษ�ด$วัยก�รุทำ�� Atrial

Flutter ablation และได$ใส4เครุ'�องชื่>อคไฟฟ=�ห�วัใจั (AICD) แล$วัจั�งไม4ม�ควั�มจั��เป;นต$องได$รุ�บุย�ในกล�4มน�/

Aldosterone antagonist (Spironolactone) ย�ในกล�4มน�/ออกฤทำธิ�@ย�บุย�/งก�รุทำ��ง�นของ aldosterone receptor ซื้��งม�ผู้ล

Page 9: Cardio OPD CASE 1

ย�บุย�/งก�รุทำ��ง�นของ aldosterone จั�งชื่4วัยลดก�รุสะสมของน�/�และเกล'อ และลดก�รุกรุะต�$น ventricular wall remodeling โดยย�กล�4มน�/ม�ปรุะส�ทำธิ�ภ�พในก�รุลดอ�ก�รุ ลดก�รุกล�บุเข$�รุ�กษ�ต�วัในโรุงพย�บุ�ล และลดอ�ตรุ�ก�รุเส�ยชื่�วั�ตของผู้�$ป%วัยโรุคห�วัใจัล$มเหลวัทำ��ม�อ�ก�รุในรุะด�บุป�นกล�งถุ�งรุ�นแรุงได$ (NYHA FC III-IV) ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/ถุ�งแม$วั4�ก�รุปรุะเม�นควั�มรุ�นแรุงของผู้�$ป%วัยในขณะน�/จัะพบุวั4�ผู้�$ป%วัยอย�4ใน NYHA FC I แต4เน'�องจั�กผู้�$ป%วัยได$รุ�บุย� spironolactone ม�เป;นเวัล�น�นแล$วั และจั�กปรุะวั�ต�ก�รุรุ�กษ�ทำ��ส�ม�รุถุส'บุค$นได$ก3ไม4ม�ข$อม�ลอ�ก�รุทำ�งคล�น�กของผู้�$ป%วัยก4อนได$รุ�บุ spironolactone จั�งไม4ส�ม�รุถุปรุะเม�นได$แน4ชื่�ดวั4�ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/สมควัรุได$รุ�บุย�ในกล�4มน�/หรุ'อไม4 แต4จั�กอ�ก�รุทำ�งคล�น�กของผู้�$ป%วัยทำ��ได$รุ�บุย�น�/ม�เป;นเวัล�น�นและส�ม�รุถุควับุค�มอ�ก�รุของห�วัใจัล$มเหลวัได$ด� ผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุทำนต4อย�ได$ด� ก�รุทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุย�จั�งเก�ดปรุะโยชื่น�ก�บุผู้�$ป%วัยม�กกวั4� ขน�ดย�ทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุค'อ Aldactone®

(Spironolactone) 25 mg 1 ½ x 1 ขน�ดย�ทำ��ได$รุ�บุต4อวั�นค'อ 37.5 mg ซื้��งไม4เก�นขน�ดย�ส�งส�ดทำ��แนะน��ให$ใชื่$ในผู้�$ป%วัยห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง และเป;นขน�ดทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุม�ตลอดแล$วัส�ม�รุถุทำนต4อย�ได$ด� รุวัมทำ�/งส�ม�รุถุควับุค�มอ�ก�รุของโรุคได$

ย�อ'�นๆทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุ ได$แก4 atorvastatin และ allopurinol เป;นย�เพ'�อควับุค�มรุะด�บุไขม�นในเล'อดของผู้�$ป%วัย และเป;นย�รุ�กษ�โรุคเก$�ส�ของผู้�$ป%วัย

และจั�กสภ�วัะของผู้�$ป%วัย เม'�อปรุะเม�นควั�มเส��ยงต4อภ�วัะหลอดเล'อดสมอง และควั�มจั��เป;นในก�รุได$รุ�บุ anticoagulant โดยใชื่$ แบุบุปรุะเม�น CHA2DS2-VASc

Score จั�ก CHA2DS2-VASc Score พบุวั4�ผู้�$ป%วัยม�ชื่4วังคะแนนอย�4ทำ�� > 2 ซื้��งม�ควั�มเส��ยงในก�รุเก�ดภ�วัะควั�มผู้�ดปกต�ของหลอดเล'อดสมองส�ง รุวัมทำ�/งผู้�$ป%วัยม�ปรุะวั�ต�พบุ LV

thrombus ซื้��งเส��ยงต4อก�รุเก�ดภ�วัะเส$นเล'อดห�วัใจัอ�ดต�น จั�งจั��เป;นต$องได$รุ�บุย�ในกล�4ม oral anticoagulant เพ'�อป=องก�นก�รุเก�ดภ�วัะด�งกล4�วั ด�งน�/นในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/จั�งสมควัรุได$รุ�บุ warfarin รุ4วัมด$วัย

Page 10: Cardio OPD CASE 1

จั�กก�รุทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุ warfarin ซื้��งเป;นย�ทำ��ม� Therapeutic index หรุ'อชื่4วังของขน�ดย�ทำ��เหม�ะสมในก�รุรุ�กษ�แคบุ จั�งต$องม�ก�รุตรุวัจัต�ดต�มค4� INR เพ'�อเฝ้=�รุะวั�งอ�ก�รุข$�งเค�ยงทำ��อ�จัเก�ดข�/นจั�กย� และคอยควับุค�มให$รุะด�บุ INR อย�4ในชื่4วังก�รุรุ�กษ�ทำ��เหม�ะสม ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/ชื่4วัง INR ทำ��เหม�ะสมค'อ 2.0-3.0 เน'�องจั�กผู้�$ป%วัยม�ภ�วัะควั�มเส��ยงต4อก�รุเก�ดล��มเล'อดส�ง เคยได$รุ�บุก�รุทำ�� CABG รุวัมทำ�/งม�ปรุะวั�ต� AF โดยปรุะวั�ต�ก�รุรุ�กษ�ย$อนหล�งไปเป;นเวัล�หน��งป)ทำ��ผู้4�นม� ผู้�$ป%วัยส�ม�รุถุควับุค�มรุะด�บุ INR ให$อย�4ในชื่4วังก�รุรุ�กษ�ได$ตลอด ไม4เก�ดอ�ก�รุข$�งเค�ยงจั�กย� เชื่4น เก�ดจั�/�เล'อด หรุ'อเล'อดออกง4�ย แต4ผู้ลก�รุตรุวัจั INR ครุ�/งล4�ส�ดพบุวั4�ม�ค4� INR ส�งกวั4�ชื่4วังทำ��เหม�ะสม ค'อ INR = 3.6 แต4ผู้�$ป%วัยไม4พบุอ�ก�รุเล'อดออกทำ��ผู้�ดปกต� ซื้��งจั�กก�รุซื้�กถุ�มผู้�$ป%วัยพบุวั4� ส�มวั�นก4อนม�โรุงพย�บุ�ลผู้�$ป%วัยได$รุ�บุปรุะทำ�นผู้ล�ตภ�ณฑ์�เสรุ�มอ�ห�รุ Gingko วั�นละหน��งเม3ดก4อนนอน ซื้��งผู้ล�ตภ�ณฑ์�ด�งกล4�วัอ�จัเป;นส�เหต�ของค4� INR ทำ��ส�งเก�นชื่4วังของผู้�$ป%วัย เน'�องจั�ก ม�ก�รุศ�กษ�พบุวั4� Gingko หรุ'อส�รุสก�ดจั�กใบุแปะก>วัยส�ม�รุถุย�บุย�/งก�รุทำ��ง�นของเอนไซื้ม� CYP3A4 ซื้��งเป;นเอนไซื้ม�ทำ��ม�บุทำบุ�ทำส��ค�ญในก�รุแปรุสภ�พ warfarin ทำ��ให$ ก�รุแปรุสภ�พ warfarin ลดลง ม�รุะด�บุย�ในกรุะแสเล'อดเพ��มข�/น จั�งเป;นส�เหต�ให$ค4� INR ของผู้�$ป%วัยส�งข�/นน��นเอง นอกจั�กน�/ย�งม�รุ�ยง�นวั�จั�ยพบุวั4�ส�รุสก�ดจั�กใบุแปะก>วัยม�ฤทำธิ�@ลดก�รุเก�ะกล�4มก�นของเกล3ดเล'อด (antiplatelet

aggregation) ซื้��งม�รุ�ยง�นก�รุใชื่$ส�รุสก�ดจั�กใบุแปะก>วัยรุ4วัมก�บุ warfarin พบุวั4�เพ��มควั�มเส��ยงต4อก�รุม�เล'อดออกในสมองเพ��มข�/นอ�กด$วัย ในผู้�$ป%วัยรุ�ยน�/เน'�องจั�กค4� INR ทำ��เพ��มข�/นไม4ได$ส�งม�กปรุะกอบุก�บุผู้�$ป%วัยไม4ม�อ�ก�รุเล'อดออกผู้�ดปกต�รุ4วัมด$วัย และเพ��งรุ�บุปรุะทำ�นส�รุสก�ดใบุแปะก>วัยม�ได$เพ�ยงส�มวั�นเทำ4�น�/น ก�รุแก$ไขภ�วัะน�/จั�งแนะน��ให$ผู้�$ป%วัยหย�ดรุ�บุปรุะทำ�นส�รุสก�ดใบุแปะก>วัยด�งกล4�วั โดยไม4ต$องปรุ�บุขน�ดหรุ'อหย�ด warfarin แต4อย4�งใด และต�ดต�มค4� INR ของผู้�$ป%วัยอย�4เสมอ

Plan :Goal : ผู้�$ป%วัยม�ค�ณภ�พชื่�วั�ตทำ��ด� ไม4ม�อ�ก�รุของโรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง

ส�ม�รุถุทำ��ก�จัวั�ตรุปรุะจั��วั�นได$ใกล$เค�ยงปกต� ค4� INR ของผู้�$ป%วัยกล�บุม�อย�4ในชื่4วังทำ��เหม�ะสมก�บุก�รุรุ�กษ�เหม'อนเด�ม

ค'อ INR = 2.0-3.0Therapeutic plan : Stop > Gingko biloba 1 x 1 hs

Continue ย�เด�มต�มปกต� Blopress® (Candesartan) 8 mg 1 x 1hs

Page 11: Cardio OPD CASE 1

Concor® (Bisoprolol) 2.5 mg ¼ x 1

Lasix® (Furosemide) 40 mg ½ x EODAldactone® (Spironolactone) 25 mg1 ½ x 1Befarin® (Warfarin) 2 mg 1 x 1Befarin® (Warfarin) 3 mg ½ x 1Lipitor® (Atorvastatin) 40 mg ½ x1 Allopurinol 100 mg 1 x 1

Therapeutic monitoring : น�ดตรุวัจัต�ดต�มอ�ก�รุของผู้�$ป%วัยอย4�งต4อเน'�อง ,ตรุวัจัต�ดต�มค4� INR ของผู้�$ป%วัย ควับุค�มให$อย�4ในชื่4วังทำ��เหม�ะสมต4อก�รุรุ�กษ� (INR = 2.0-3.0)

Toxic monitoring : Warfarin : ต�ดต�มค4� INR ควับุค�มให$อย�4ในชื่4วังทำ��เหม�ะสมก�บุก�รุรุ�กษ�

ของผู้�$ป%วัย (2.0-3.0)

Cardesartan : ต�ดต�มค4�ก�รุทำ��ง�นของไต และ Electrolyte ในรุ4�งก�ย (SCr , K )

Bisoprolol : ต�ดต�ม Heart Rate ของผู้�$ป%วัย ให$อย�4ในรุะด�บุทำ��เหม�ะสม (55-65 bpm)

Furosemide : ต�ดต�มน�/�หน�กต�วัของผู้�$ป%วัย และภ�วัะบุวัมของผู้�$ป%วัยทำ�กครุ�/งทำ��ม�พบุแพทำย�

Spironolactone : ต�ดต�มค4�ก�รุทำ��ง�นของไต และ Electrolyte ในรุ4�งก�ย (SCr , K )

Atorvastatin : เฝ้=�รุะวั�งอ�ก�รุปวัดเม'�อยกล$�มเน'/อ กล$�มเน'/ออ4อนแรุง อ�จัตรุวัจัต�ดต�มก�รุทำ��ง�นของต�บุ และตรุวัจัวั�ดรุะด�บุเอนไซื้ม� creatine kinase

(CK) ถุ$�ม�ก�รุใชื่$ย�ในรุะยะย�วัPatient education : แนะน��ให$ควั�มรุ� $ผู้�$ป%วัยเก��ยวัก�บุผู้ล�ตภ�ณฑ์�เสรุ�ม

อ�ห�รุทำ��ผู้�$ป%วัยรุ�บุปรุะทำ�นเอง โดยชื่�/แจังให$ผู้�$ป%วัยเข$�ใจัวั4� ผู้ล�ตภ�ณฑ์�ด�งกล4�วัส4งผู้ลต4อย� warfarin ทำ��ผู้�$ป%วัยได$รุ�บุอย�4 อ�จัทำ��ให$เก�ดอ�ก�รุเล'อดออกง4�ย หรุ'อเก�ดจั�/�เล'อด เล'อดออกผู้�ดปกต� แนะน��ให$ผู้�$ป%วัยหย�ดรุ�บุปรุะทำ�นย�ด�งกล4�วั และแนะน��เพ��มเต�มให$ปรุ�กษ�หรุ'อแจั$งให$ แพทำย�หรุ'อเภส�ชื่กรุทำรุ�บุทำ�กครุ�/ง ก4อนรุ�บุปรุะทำ�นย� หรุ'อผู้ล�ตภ�ณฑ์�เสรุ�มอ�ห�รุ รุวัมทำ�/งสม�นไพรุอ'�นๆ เน'�องจั�กอ�จัม�ผู้ลก�บุย�ทำ��ผู้�$ป%วัยรุ�บุปรุะทำ�นอย�4

Page 12: Cardio OPD CASE 1

Future plan : น�ดตรุวัจัต�ดต�มอ�ก�รุของผู้�$ป%วัยสม���เสมอ แนะน��ให$ผู้�$ป%วัยรุ�บุปรุะทำ�นย�ให$ถุ�กต$องอย4�งสม���เสมอรุวัมทำ�/งด�แลและส�งเกตอ�ก�รุของตนเองอย�4เสมอ ไม4ควัรุออกก��ล�งก�ยหน�กหรุ'อทำ��ก�จักรุรุมทำ��ใชื่$แรุงม�กเก�นไป

เอกสำารอ)างอ�ง

1. ส�นต�ทำ�ป บุ�ตรุ�. ก�รุปรุะเม�นก�รุรุ�กษ�ด$วัยย�ต�มค��แนะน��ของแนวัทำ�งม�ตรุฐ�นก�รุรุ�กษ�และผู้ลล�พทำ�ทำ�งคล�น�กในผู้�$ป%วัยโรุคห�วัใจัล$มเหลวัเรุ'/อรุ�ง: มห�วั�ทำย�ล�ยเชื่�ยงใหม4; 2553.2. ภ�ขวั�ญ อรุ�ณม�นะก�ล. ก�รุบุรุ�บุ�ลทำ�งเภส�ชื่กรุรุมในผู้�$ป%วัยโรุคห�วัใจัล$มเหลวั. วั�รุส�รุเภส�ชื่กรุรุมโรุงพย�บุ�ล. 2010;20(3):255-63.

3. วั�จั�ตรุ� ทำ�ศน�ยก�ล, วั�รุย� ด��รุงค�สก�ลชื่�ย, วังศ�วั�วั�ฒน� ทำ�ศน�ยก�ล. อ�นตรุก�รุ�ย�รุะหวั4�งสม�นไพรุและย�แผู้นป9จัจั�บุ�น. ศรุ�นครุ�นทำรุ�เวัชื่ส�รุ. 2551;23(2):223-8.