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Carlos Raúl de Pablos Pérez, Gerente de Servicios Sociales de Castilla y León
“EXPERIENCIAS DE ATENCIÓN SOCIOSANITARIA EN CASTILLA Y LEON”
1.986 Municipios < 1.000 hab. (88,3%) 52,1% de la población >65 en medio rural vive en municipios <1.000 hab.
Tamaño de los municipios
Más de 20.000 hab. De 5.000 a 20.000 hab. De 1.000 a 5.000 hab. Menos de 1.000 hab.
2.233 Municipios < 20.000 hab. (99,3%) 54,8% de la población >65 vive en el medio rural
2.248 MUNICIPIOS EN CASTILLA Y LEÓN
Población de Castilla y León
648 municipios con población < 100 habitantes 52,3% de los municipios < 100 hab. de España
CASTILLA Y LEÓN 2016
Población >65: 24,7%
Población >80: 19,9%
Población Castilla y León
DEPENDIENTES 2016
Más de 85.000
Más de 55 años: 61.000
60% viven en el ámbito rural
43,6% viven con solo otra persona
11,2% viven solas
CRÓNICOS 2016
GI - 459.318
G2 - 200.643
G3 - 130.399
Población de Castilla y León
Coordinación mediante comisiones
Visión fragmentada de la persona
Insuficiente continuidad de la atención
Sistemas a la espera de la demanda
Con orientación asistencial
Sin “dialogo directo” entre los profesionales
SITUACIÓN ACTUAL PROYECTO DE FUTURO
Visión global de la persona
Garantizando continuidad
Aprovechando sinergias
Sistema proactivo
Orientado a la prevención y promoción de la autonomía
Diálogo on-line inmediato entre los profesionales de referencia
Hacia la atención integrada sociosanitaria
Atención integrada a la discapacidad por enfermedad mental
Unidades de convalecencia sociosanitaria
Atención integrada en domicilio
Atención temprana
Ya se desarrollan en el territorio de Castilla y León:
En fase de definición:
Atención integrada en centros residenciales
Procesos de atención y coordinación
Unidades de Convalecencia Sociosanitaria – UCSS – Características:
Es un recurso residencial temporal (2 meses prorrogables mes a mes hasta un máximo de 4 meses) para personas con necesidad de cuidados sanitarios (larga estancia y/o convalecencia) y proporcionar atención social adaptada a las necesidades de cada caso.
Permite asegurar la continuidad de la atención en servicios sociales, si procede, una vez finalizada la estancia en el recurso.
Perfil del usuario:
Está destinada a personas con pluripatología compleja e incapacidad funcional severa en las que aumentan sus necesidades de atención social y personas con incapacidad funcional secundaria a procesos (neurológicos, traumatológicos, reumatológicos, cardiopatías) susceptibles de mejora con rehabilitación.
Añadido a lo anterior, además existe la imposibilidad de que el cuidador siga atendiéndolo por enfermedad, fallecimiento o claudicación, o la intensidad de los cuidados que requiere la persona excede la capacidad del cuidador y/o la vivienda presente barreras arquitectónicas que impiden hacen imposible la prestación de cuidados.
...
ACCESO A PLAZAS UCSSCENTRO GTSS HOSPITAL
Plaza vacanteInforma a GTSS y
hospital
Ingreso y atención UCSS valoración BVD
Selecciona posiblecandidato
Traslado coordinado al centro residencial
Realiza:-Informe de salud
Realiza:-Informe social-Solicitud de dependencia (y acceso a UCSS)-Domiciliación económica
Resolución de ingreso
TRASLADO
Detección sanitaria, información y
orientación social
Comprueba idoneidad
Tramitación Dependencia
SI
No Fin
Realiza:-Informe de Alta Hospitalaria
FASE 1
FASE 2
FASE 3
FASE 4
FASE 5
Procedimiento de acceso y atención en las UCSS
Procedimiento de selección de candidato y acceso • El Centro informa de fecha de plaza vacante. • El Hospital identifica e informa a posibles candidatos. • El Hospital inicia el procedimiento de solicitud y elabora
informes: salud y social. • La GTSS y el Centro verifican la idoneidad del candidato. • Se accede en la plaza UCSS en la fecha acordada.
Una vez que la persona accede a la plaza UCSS • Se realiza acogida en el Centro. • Se valora su situación de dependencia. • Comienza la atención y seguimiento de la evolución de la
persona. • Se informa, orienta y coordina su recurso al alta. • Se realiza encuesta de satisfacción. • Se informa del resultado de la atención a Hospital, CS y CEAS.
...
ESTANCIA Y ALTA PROGRAMADA EN PLAZAS UCSSCENTRO GTSS HOSPITAL
Ingreso UCSS
Evalúa solicitud de
Prórroga
Revisión Dependencia y Resolución
definitiva
FASE 5
Valoración BVD
Procede solicitud de
Prórroga
Realiza:-Informe de salud-BVD
SI
Realiza:-Informe médico-Solicitud Prórroga
a los 2 meses
NO
SI
NO
Continúa estancia UCSS
Realiza:- Aut. Prórroga
15 días prev al
Alta
Alta UCSS
Orientación al Alta
Realiza:-Inf. al Alta (+inf. salud)
.CEAS
Plazas y personas atendidas
Provincia Centro Nº Plazas
UCSS Apertura
Atendidos a 1/1/2017
Promedio días
estancia
AVILA RESIDENCIA DE PERSONAS MAYORES
3 2016 Feb 5 36
BURGOS D. FCO. H Y Dª. Mª M Miranda de Ebro
10 2014 Dic 80 76
LEON RESIDENCIA DE PERSONAS MAYORES* 5 2017 Ene -- --
MIXTA Ponferrada 8 2015 Abr 57 62 PALENCIA PUENTE DE HIERRO 11 2016 Ene 52 62 SALAMANCA
SAN JUAN DE SAHAGÚN 5 2015 Abr 30 86
SEGOVIA ASISTIDA 8 2013 Dic 90 80 MIXTA 12 2014 Feb 125 72
SORIA LOS ROYALES 3 2015 Ago 17 72 VALLADOLID
PARQUESOL 18 2013 Nov 225 77 RASVA 12 2012 Ago 161 80
ZAMORA TRES ÁRBOLES 3 2015 Jun 20 74 LOS VALLES Benavente 6 2015 jul 30 58
TOTAL CyL 104 888 74
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRADA PREMISAS DEL MODELO Atención centrada en la persona Proyecto de vida Roles, procesos y tareas definidas Integración de la información Profesionales de referencia
GESTIÓN POR PROCESOS
PROFESIONALES Definen los procesos: procedimientos, herramientas… Ensayan los procesos de atención en contextos reales e incorporan a su práctica profesional aquellas mejoras basadas en la evidencia
SOPORTE TECNÓLÓGICO
EMPRESAS Desarrollan soluciones basadas en las necesidades y el diseño de funcionalidades que requiere el sistema Incorporan soluciones que se prueban en contextos reales
EL DESARROLLO DE LA ATENCIÓN INTEGRADA GENERA UN CAMBIO DE PARADIGMA
El desafío de la atención integrada
INFORMACIÓN SOBRE A QUIÉN Y CÓMO ATENDER
SISTEMA GUIADO DE INTERVENCIÓN PROFESIONAL
SISTEMA DE INFORMACIÓN ACTUALIZADO EN TIEMPO REAL
TRANSPARENTE Y PARTICIPADO PARA EL CIUDADANO
ACCESIBLE DESDE CUALQUIER ENTORNO
Soporte tecnológico que reduzca la complejidad y facilite la atención integrada
MODELO ACTUAL:
Coordinación Sociosanitaria MODELO FUTURO:
Atención Integrada
Atención Sociosanitaria Coordinada
Interacciones entre actores
Atención Sociosanitaria Integrada Colaboración a través de la plataforma
TELEASISTENCIA AVANZADA
CENTRO RESIDENCIAL
Centro de día
HOSPITAL
MONITORIZACIÓN A DOMICILIO
LA MISMA PERSONA
EQUIPO PRIMARIA Prof. de referencia
CEAS Prof. de referencia
PERSONA
+ CUIDADOR/A
Plataforma sociosanitaria: desarrollo del proyecto
MODELO DE ATENCIÓN INTEGRADA
Plataforma sociosanitaria: desarrollo del proyecto
FINANCIACIÓN TOTAL
6.642.500€ -
3 fases de contratación 2017 - 2019
TELEASISTENCIA AVANZADA
CENTRO RESIDENCIAL
Centro de día
HOSPITAL
MONITORIZACIÓN A DOMICILIO
EQUIPO PRIMARIA Prof. de referencia
CEAS Prof. de referencia
PERSONA
+ CUIDADOR/A
• Infraestructura base de la arquitectura de los sistemas de información. Plataforma tecnológica sociosanitaria.
FASE 1: Infraestructuras
• Teleasistencia avanzada, telesalud, telemedicina, e intercambio de información
Fase 2: Funcionalidades en la prestación de servicios
• Procesos de atención integrada • Interfaz de múltiples dispositivos y configuración inteligente de
los entornos o escritorios personalizados para profesionales y para ciudadanos
Fase 3: Funcionalidades de valor añadido y soporte
Fases
ESPACIO DE EXPERIMENTACIÓN Y APRENDIZAJE: ESCENARIOS
Atención integrada en domicilio: Ámbitos rural y urbano
Proyecto de vida
Plan de atención
(cuidados y apoyos)
Gestión de
seguimientos
Atención integrada en centros: Mayores, discapacidad / públicos y privados
UCSS
Seguimiento de salud y prevención
ingresos
Procesos de coordinación – derivación entre sistemas
Atención a situaciones de urgencia
Atención a necesidades específicas:
salud mental, atención temprana…
Información compartida Interconsulta Procesos definidos Roles profesionales
Empoderamiento del paciente Relación con el cuidador Coordinación con entidades que prestan servicios