CARMEN LÚCIA GUIMARÃES DE AYMAR

CARMEN LÚCIA GUIMARÃES DE AYMAR

MANEJO DA DOR E USO DE ANALGESIA

SISTÊMICA EM NEONATOLOGIA

Recife2008

RECIFE2008

CARMEN LÚCIA GUIMARÃES DE AYMAR

Dissertação apresentada ao Colegiado da Pós-Graduação em Saúde da Criança e do Adolescente do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Pernambuco, como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Saúde da Criança e do Adolescente.

OrientadoraProfª. Drª. Sônia Bechara Coutinho

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

REITOR Prof. Dr. Amaro Henrique Pessoa Lins

VICE-REITOR

Prof. Dr. Gilson Edmar Gonçalves e Silva

PRÓ-REITOR DA PÓS-GRADUAÇÃO Prof. Dr. Anísio Brasileiro de Freitas Dourado

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DIRETOR Prof. Dr. José Thadeu Pinheiro

COORDENADOR DA COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO DO CCS

Profª. Drª. Gisélia Alves Pontes da Silva

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

LINHA DE PESQUISA: EPIDEMIOLOGIA DA MORBIMORTALIDAD E DO FETO E DO RECÉM-NASCIDO

COLEGIADO

Profª. Drª. Gisélia Alves Pontes da Silva (Coordenadora) Profª. Drª. Luciane Soares de Lima (Vice-Coordenadora)

Profª. Drª. Marília de Carvalho Lima Prof. Dr. Pedro Israel Cabral de Lira Profª. Drª. Sônia Bechara Coutinho

Profª. Drª. Mônica Maria Osório de Cerqueira Prof. Dr. Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho

Profª. Drª. Sílvia Wanick Sarinho Profª. Drª. Maria Clara Albuquerque Profª. Drª. Sophie Helena Eickmann

Profª. Drª. Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima Profª. Drª. Maria Eugênia Farias Almeida Motta

Prof. Dr. Alcides da Silva Diniz Profª. Drª. Maria Gorete Lucena de Vasconcelos

Profª. Drª. Sílvia Regina Jamelli Paula Andréa de Melo Valença (Representante discente - Doutorado)

Luciano Meireles de Pontes (Representante discente - Mestrado)

SECRETARIA Paulo Sérgio Oliveira do Nascimento

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de

Manejo da dor e uso de analgesia sistêmica em neonatologia / Carmen Lúcia Guimarães de Aymar. –Recife : O Autor, 2008.

74 folhas : il., fig., tab., gráf.

Dissertação (mestrado) – Universidade Federal de Pernambuco. CCS. Saúde da criança e do adolescente, 2008.

Inclui bibliografia e anexos.

1. Analgesia. 2. Dor. 3. Recém-nascido. 3. Unidade de terapia intensiva neonatal. I. Título.

612.648 CDU (2.ed.) UFPE 618.9201 CDD (22.ed.) CCS-07/2008

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Manejo da dor e uso de ana lges ia s i s t êmica em n eonat o log ia . Dedicatória

Dedicatória

"Quando você quer alguma coisa, todo o Universo conspira para que você realize o seu desejo". Paulo Coelho.

À minha mãe, Norma (in memorian), exemplo de força, coragem e

superação, que fez de mim quem sou e acreditou em meus sonhos.

Ao meu filho, Fred, fonte constante de estímulo, incentivo e amor; razão

de tudo; meu “companheiro de aventuras”.

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Manejo da dor e uso de ana lges ia s i s t êmica em n eonat o log ia Agradecimentos

"O valor das coisas não está no tempo que elas duram, mas na intensidade com que acontecem. Por isso, existem momentos inesquecíveis, coisas inexplicáveis e pessoas incomparáveis." Fernando Pessoa

Ao meu DEUS, força maior.

Aos meus amigos e familiares, pelo apoio, carinho, incentivo e

compreensão, indispensáveis para minha vida.

À Profª. Drª. Sônia Bechara Coutinho, pelo exemplo de pessoa e

profissional, pela dedicação e competência com que me orientou durante a realização

deste trabalho, e pela oportunidade de crescimento, confiança, atenção e respeito

concedidos a mim durante este tempo que trabalhamos juntas.

Agradecimentos

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Manejo da dor e uso de ana lges ia s i s t êmica em n eonat o log ia Agradecimentos

Às companheiras de pesquisa: Alessandra Maia e Aracy Bibiano, pela

participação na coleta e elaboração do banco de dados.

Aos professores Dr. Pedro Israel Cabral de Lira e Drª. Marília de

Carvalho Lima, e Drª. Maria do Carmo Duarte e Drª. Taciana Duque pela importante

contribuição trazida ao estudo por ocasião do Exame de Qualificação e da pré-banca.

Aos professores da Pós-Graduação em Saúde da Criança e do

Adolescente-UFPE, por terem contribuído na minha formação.

Aos colegas do mestrado, pelos momentos inesquecíveis compartilhados

e vínculos formados.

Aos funcionários da Pós-Graduação, Paulo, Fátima e Aline, por sua

competência, paciência e atenção.

Aos colegas de trabalho, por suportarem meus períodos de ausência e,

ainda assim, apoiarem a realização deste projeto.

Aos hospitais que serviram de campo de pesquisa deste trabalho, por me

terem aberto suas portas.

À Marlise Lucena Coutinho, Carla Adriane Leal, Marina Mendes e

Antônio Carlos Barbosa Lima pela disponibilidade e valiosa contribuição em muitas

etapas deste trabalho.

Aos pequenos pacientes, que a cada dia nos ensinam que a vida é feita de

esperança.

A todos que de alguma maneira contribuíram para a realização deste

trabalho, meu sincero agradecimento.

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Manejo da dor e uso de ana lges ia s i s t êmica em n eonat o log ia . Epígrafe

De tudo ficam três coisas: A certeza de estarmos sempre começando

A certeza de que é preciso continuar E a certeza de que podemos ser

Interrompidos antes de terminarmos.

Portanto:

Fazer da interrupção um caminho novo,

Da queda um passo de dança, Do medo uma escada, Do sonho uma ponte,

Da procura um encontro.

Fernando Sabino

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Manejo da dor e uso de ana lges ia s i s t êmica em n eonat o log ia . Sumário

Sumário

LISTA DE FIGURA, QUADRO E TABELAS................................................. 10

LISTA DE ABREVIATURAS............................................................................ 11

RESUMO.............................................................................................................. 12

ABSTRACT.......................................................................................................... 13

1- APRESENTAÇÃO......................................................................................... 15

1.1 Referências....................................................................................................... 17

2- CAPÍTULO DE REVISÃO DA LITERATURA............... ...........................

Manejo da dor em neonatologia: Um desafio a ser vencido

19

2.1 Introdução....................................................................................................... 19

2.2 Variáveis relacionadas aos pacientes.............................................................. 23

• Ocorrência de situações dolorosas......................................................... 23

• Capacidade de sentir e expressar dor.................................................. 25

• Perfil biológico do paciente................................................................. 25

2.3 Variáveis relacionadas aos profissionais........................................................ 26

• Fatores individuais................................................................................. 27

• Conhecimento de métodos de avaliação............................................... 28

• Conhecimento sobre drogas disponíveis e efeitos adversos.................. 33

2.4 Variáveis relacionadas aos serviços............................................................... 36

2.5 Conclusão e recomendações........................................................................... 38

2.6 Referências..................................................................................................... 39

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Manejo da dor e uso de ana lges ia s i s t êmica em n eonat o log ia . Sumário

3 ARTIGO ORIGINAL................................................................................... 45

Utilização de Analgésicos Sistêmicos em Unidades de Terapia Intensiva

Neonatal na cidade do Recife

Resumo.................................................................................................................. 45

Abstract.................................................................................................................. 46

3.1 Introdução....................................................................................................... 47

3.2 Método............................................................................................................ 48

Local do estudo............................................................................................... 48

Desenho do estudo e população alvo.............................................................. 50

Coleta dos dados............................................................................................. 50

Aspectos éticos................................................................................................ 51

Plano de análise dos dados.............................................................................. 51

3.3 Resultados....................................................................................................... 52

3.4 Discussão e conclusões................................................................................... 56

3.5- Referências..................................................................................................... 60

4 CONSIDERAÇÕES FINAIS........................................................................ 64

5 APÊNDICE....................................................................................................... 66

6 ANEXOS......................................................................................................... 72

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Manejo da dor e uso de ana lges ia s i s t êmica em n eonat o log ia . Lista de Figura, Quadros e Tabelas

10

Lista de Figura, Quadros e Tabelas

Capítulo de Revisão Figura - 1 Modelo conceitual da utilização de analgésicos sistêmicos em terapia

intensiva neonatal................................................................................... 22

Quadro - 1 NFCS - Escala de Codificação de Atividade Facial Neonatal.............. 30

Quadro - 2 NIPS - Escala de Avaliação de Dor Neonatal .................................... 30 Quadro - 3 PIPP - Perfil de Dor do Prematuro........................................................ 31 Quadro - 4 CRIES - Escore para a Avaliação da Dor Pós-Operatória do Recém-

Nascido.................................................................................................. 32

Artigo Original Quadro - 1 Caracterização dos serviços selecionados para o estudo, de acordo

com variáveis relacionadas às unidades e aos recém-nascidos, Recife, 2006........................................................................................................

49

Tabela - 1 Freqüência da utilização de analgesia sistêmica nos serviços

estudados por situação dolorosa, Recife, 2006...................................... 53

Tabela - 2 Utilização de medicação sistêmica por classe de droga, Recife,

2006........................................................................................................ 53

Tabela - 3 Caracterização da população estudada nas unidades de terapia

intensiva neonatal segundo a utilização de analgésicos sistêmicos, Recife, 2006...........................................................................................

55

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Manejo da dor e uso de ana lges ia s i s t êmica em n eonat o log ia . Lista de Abreviaturas

11

Lista de Abreviaturas

DT------------ Drenagem torácica.

ECN---------- Enterocolite necrosante.

IOT----------- Intubação oro-traqueal.

NFCS--------- (Neonatal Facial Coding Scale) Escala de Codificação de Atividade

Facial Neonatal.

NIPS---------- (Neonatal Infant Pain Scale) Escala de Avaliação de Dor Neonatal.

PIPP---------- (Premature Infant Pain Profile) Perfil de Dor do Prematuro.

SAM---------- Síndrome de aspiração de mecônio.

SDR---------- Síndrome do desconforto respiratório.

SINASC----- Sistema de Informações de Nascidos vivos.

TTRN-------- Taquipnéia transitória do recém-nascido.

UTI-NEO---- Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.

VMA--------- Ventilação Mecânica Assistida.

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Manejo da dor e uso de ana lges ia s i s t êmica em n eonat o log ia . Resumo

12

Resumo

Introdução: Com o aumento da complexidade da atenção neonatal, e a disponibilidade

de procedimentos médicos cada vez mais sofisticados, houve uma maior exposição à

dor e ao sofrimento para o recém-nascido. Porém, apesar da crescente disponibilidade

de recursos terapêuticos e de avaliação, observa-se ainda a pouca utilização de analgesia

nas unidades de terapia intensiva neonatal. Objetivos: Realizar uma revisão da

literatura sobre o histórico e o estágio atual de conhecimento sobre a analgesia sistêmica

em neonatologia e apresentar os resultados de uma pesquisa sobre o manejo da dor em

unidades de terapia intensiva neonatal na cidade do Recife. Métodos: Para a revisão da

literatura foi realizada busca de artigos científicos através das bases dados do

MEDLINE, SciELO e LILACS com as palavras chave: analgesia, analgésicos

sistêmicos, dor, neonatologia, recém-nascido, unidade de terapia intensiva e unidade de

terapia intensiva neonatal, além de pesquisa adicional em bancos de dados de

dissertações, teses e livros texto. Para o artigo original foi realizado um estudo

quantitativo, transversal, retrospectivo, com componente analítico, através da análise de

informações contidas nos prontuários de recém-nascidos internados em sete unidades de

terapia intensiva neonatal da cidade do Recife/PE. Resultados: A literatura consultada

revela que a analgesia não é uma prática rotineira nas unidades de terapia intensiva

neonatal, de uma forma geral, apesar dos inúmeros estudos demonstrando a importância

do tema. Essa pesquisa demonstrou a inexistência de normas e rotinas escritas sobre o

manejo da dor na maioria dos serviços estudados, a não utilização de métodos validados

para avaliação da dor no recém-nascido, além de uma escassa utilização de analgesia

sistêmica para todos os procedimentos analisados Conclusão: Apesar de ser o alívio da

dor um dos princípios básicos da medicina, de envolver questões éticas e humanitárias,

e de estarem disponíveis atualmente vários guias práticos e consensos a respeito do

manejo da dor no neonato de risco, os resultados encontrados no presente estudo estão

muito aquém das recomendações atuais, tornando-se necessária uma intervenção

urgente para reverter a situação observada.

Palavras chave: analgesia, dor, recém-nascido, unidade de terapia intensiva neonatal.

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Manejo da dor e uso de ana lges ia s i s t êmica em n eonat o log ia Abstract

13

Abstract

Introduction: With the increase in the complexity of neonatal care and the availability

of increasingly sophisticated medical procedures, there has been greater exposure to

pain and suffering on the part of newborn patients. Despite the growing availability of

therapeutic and assessment resources, there remains little use of analgesia in neonatal

intensive care units. Objectives: Perform a literature review on the history and current

state of knowledge regarding systemic analgesia in neonatology and present the results

of a study on pain management in neonatal intensive care units in the city of Recife

(Brazil). Methods: For the literature review, a search for scientific articles was

performed on the MEDLINE, SciELO and LILACS databases using the key words:

analgesia, systemic analgesics, pain, neonatology, newborn, intensive care unit and

neonatal intensive care unit. Additional research was carried out on dissertation and

thesis databanks as well as text books. For the original article, a retrospective, cross-

sectional quantitative study with an analytical component was carried out, analyzing

information on the medical charts of newborns hospitalized in seven neonatal intensive

care units in the city of Recife/PE (Brazil). Results: The literature consulted revealed

that analgesia is not generally a routine practice in neonatal intensive care units despite

the numerous studies demonstrating its importance. The present study found a lack of

written norms and routines regarding pain management in most of the services studied.

The non-use of validated methods for the assessment of pain in newborns and scant use

of systemic analgesics for all the procedures analyzed were also observed. Conclusion:

Although pain relief is one of the basic principles of medicine, involving ethical and

humanitarian issues and despite the current availability of a number of practical

guidelines and consensus regarding pain management in newborns at risk, the findings

of the present study fall far short of current recommendations. Urgent intervention is

required in order to remedy this situation.

Key words: analgesia, pain, newborn, neonatal intensive care unit.

1 - Apresentação

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Manejo da dor e uso de ana lges ia s i s t êmica em n eonat o log ia . Apresentação

15

1 – Apresentação

Dentre as várias inquietações que nos cercam, encontra-se o tema

escolhido para esta dissertação: A DOR. Torna-se mais relevante ainda quando tratamos

de pequenos e frágeis seres, totalmente dependentes da sensibilidade e dos cuidados de

outros para a sua sobrevivência e o seu desenvolvimento: o recém-nascido humano.

Apesar da crescente disponibilidade de recursos terapêuticos, de

avaliação e, principalmente por ser o alívio da dor um dos princípios básicos da

medicina e de envolver questões éticas e humanitárias, observa-se ainda a pouca

utilização de analgesia nas unidades de terapia intensiva neonatal1-3.

As dificuldades para o tratamento adequado da dor no recém-nascido não

residem somente na falta de opções diagnósticas e terapêuticas, mas em como os

profissionais da área de saúde se utilizam dos conhecimentos científicos a respeito da

presença, do diagnóstico e do tratamento da dor em sua prática diária1. De uma forma

geral, os profissionais de saúde não têm, em sua formação, o preparo suficiente para o

reconhecimento e o alívio da dor do seu paciente, e sim, para curá-lo4. Por isso, diversos

estudos vêm mostrando um distanciamento entre o conhecimento científico a respeito

da dor e a efetiva utilização de métodos para sua avaliação e minimização2, 5-7.

Durante a minha atuação profissional em terapia intensiva neonatal,

sempre me chamou a atenção o fato/impressão de que a dor e o desconforto do neonato

não eram motivo de atuação direta e imediata de todos aqueles que lidam com os bebês


16

de risco. Parecia haver uma contradição entre o sentimento de que os profissionais que

lidavam com recém-nascidos eram necessariamente sensíveis e delicados e a prática

diária, quando era possível a observação de que, muitas vezes, havia certo

“esquecimento” da fragilidade do pequeno paciente. Assim, ao considerar a necessidade

de identificar a real situação nas unidades e a ausência de publicações avaliando o

manejo da dor no período neonatal na cidade do Recife, foi idealizada esta pesquisa.

A presente dissertação de mestrado inclui dois capítulos. O primeiro

fundamenta-se em uma revisão da literatura intitulada: Manejo da dor em

neonatologia: Um desafio a ser vencido, cujo objetivo foi revisar a literatura médica

para descrever o histórico e o estágio atual de conhecimento sobre o uso de analgesia

sistêmica em neonatologia a partir das evidências científicas.

O segundo capítulo consiste em um artigo original, com o título:

Utilização de analgésicos sistêmicos em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal na

cidade do Recife, cujo objetivo principal foi avaliar o manejo da dor em sete unidades

de terapia intensiva neonatal na cidade do Recife, e será submetido ao Jornal de

Pediatria. A partir dos seus resultados, espera-se conhecer o manejo da dor dos recém-

nascidos nas unidades de terapia intensiva neonatal da região e, assim, contribuir para a

melhoria da assistência ao pequeno paciente.

Por fim, são apresentadas as considerações finais da dissertação e

recomendações para o enfrentamento do problema.


17

1.1 Referências

1- Castro MC, Guinsburg R, Almeida MF, Peres CA, Yanaguibashi G, Kopelman BI. Perfil da indicação de analgésicos opióides em recém-nascidos em ventilação mecânica. J Pediatr (Rio J). 2003; 79(1):41-8.

2- Prestes AC, Guinsburg R, Balda RC, Marba STM, Rugolo LMSS, Pachi PR, et al.

Freqüência do emprego de analgésicos em unidades de terapia intensiva neonatal universitárias. J Pediatr (Rio J). 2005; 81(5):405-10.

3- Guinsburg R, Balda RCX, Berenguel RC, Almeida MF, Tonelloto J, Santos AM,

et al. Aplicação das escalas comportamentais para avaliação da dor em recém-nascidos. J Pediatr (Rio J). 1997; 73(6):411-8.

4- Gaíva MAM, Dias NS. Dor no recém-nascido: percepção de profissionais de

saúde de um hospital universitário. Rev Paul Enf. 2002; 21(3):234-9. 5- Guinsburg R, Kopelman BI, Almeida MF, Miyoshi MH. A dor no recém-nascido

prematuro submetido a ventilação mecânica através de cânula traqueal. J Pediatr (Rio J). 1994; 70(2):82-90.

6- Guinsburg R. Avaliação e tratamento da dor no recém-nascido. J Pediatr (Rio J).

1999; 75(3):149-60. 7- Lago PM, Piva JP, Garcia PC, Sfoggia A, Knight G, Ramelet AS. Analgesia e

sedação em situações de emergência e unidades de tratamento intensivo pediátrico. J Pediatr (Rio J). 2003; 79(2):S223-30.

2 – Capítulo de Revisão da Literatura

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Mane jo da dor e uso de ana lges ia s i s têmica em neonato log ia .

Revisão da Literatura

19

19

2 – Manejo da dor em neonatologia: Um desafio a ser vencido

2.1 Introdução

Na Antigüidade clássica, um médico que prolongasse ou tentasse prolongar a vida de um homem que não tinha

condições de recuperar a sua saúde era visto como agindo de forma não ética, sendo o único dever do médico,

“ajudar” ou “não causar dano”. Darel W. Amundsen 1

Em todas as civilizações, países e momentos históricos, tentou-se

explicar o que é a dor, por que a sentimos e qual a forma de combatê-la. Por isso, ela foi

o motivo mais importante e decisivo para o desenvolvimento da arte de curar2.

Os extratos de papoula já eram usados pelos sumérios quase 4.000 anos

a.C. Foi o remédio que Ísis deu a Ra para sua dor de cabeça. Em “A Odisséia”, por

exemplo, relatou-se como Ulisses e seus companheiros foram tratados por Helena de

Tróia com uma droga que, misturada ao vinho, acalmava a dor e a inflamação produzida

por qualquer doença. Em “Ilíada”, Homero também cita a bebida com a qual o médico

Petrodo aliviou as dores de Eurípilos, ferido em batalha3.



20

20

Assim, desde épocas remotas, os papiros egípcios provaram que havia

uma grande variedade de fármacos, em sua maioria sustâncias analgésicas e

tranqüilizantes. O uso de derivados do ópio, por exemplo, tinha várias indicações. Em

toda a história da medicina, o ópio esteve ligado a práticas mágicas e adivinhatórias. Na

América pré-colombiana, as civilizações Maia e Asteca utilizavam o arbusto da coca

como analgésico, excitante e energético. O uso da cocaína tem, pelo menos, 5.000 anos

de idade. Até o final do século XIX, a medicina empregava antiinflamatórios, morfina e

seus derivados, sem qualquer noção dos seus mecanismos de ação4.

No entanto, através da história, ocorreram diversas mudanças no

entendimento do processo de origem, percepção, condução, efeitos e tratamento da dor,

até os dias atuais, quando, apesar dos grandes avanços neste tema, ainda são necessários

estudos e constante revisão. Em 1973, a Associação Internacional para o Estudo da Dor-

IASP foi fundada em Washington e, no ano seguinte, iniciou a publicação da revista

PAIN, marco de ligação entre especialistas e as fontes de atualização. Os avanços

ocorridos nos países ricos relacionados ao manejo da dor tiveram repercussão também

no Brasil surgindo, no final da década de 60 e durante a década de 70, as primeiras

clínicas de dor no país. Em São Paulo, em 1983, foi fundada a Sociedade Brasileira para

o Estudo da Dor-SBED, que em 1999 publicou pela primeira vez a revista: Dor-

Pesquisa, Clínica e Terapêutica4.

Contudo, mesmo com esse avanço, até a década de 70, o conceito

prevalecente entre pediatras e neonatologistas era de que o recém-nascido não sentia

dor. Entretanto, inúmeras pesquisas já comprovavam existir substrato neurológico para

a nocicepção no período neonatal; além disso, sabia-se que o estímulo doloroso provoca

alterações na maioria dos órgãos e sistemas do recém-nascido5-9.

Em 1985, foi chamada a atenção, pela primeira vez, de que crianças são

diferentes de adultos em relação à dor, principalmente sobre as diferenças na

farmacocinética das drogas.

De acordo com Silva e colaboradores, a partir da década de 90, a drª

Ruth Guinsburg desenvolveu, na Universidade Federal de São Paulo-UNIFESP, um



21

21

trabalho, envolvendo a dor do recém-nascido, tornando-se referência nacional na

abordagem, avaliação e tratamento da dor nessa faixa etária4.

Guinsburg relatou, em sua revisão de literatura publicada em 1999, que

cada recém-nascido internado em unidades de terapia intensiva recebia cerca de 50 a

150 procedimentos potencialmente dolorosos ao dia e que pacientes abaixo de 1.000g

sofriam cerca de 500 ou mais intervenções dolorosas ao longo de sua internação5. Uma

maior exposição à dor e ao sofrimento para o paciente acarreta seqüelas em seu

desenvolvimento não só biológico, mas também psicossocial, influindo na qualidade de

vida do bebê e de sua família5,10.

Diversos estudos vêem mostrando que o estímulo doloroso repetitivo ou

prolongado em fases precoces da vida pode levar a alterações no sistema nervoso

central em formação, com conseqüências durante a infância e, possivelmente, na vida

adulta. Por conseguinte, a dor prolongada persistente ou repetitiva induziria a mudanças

fisiológicas e hormonais que modificariam os mecanismos moleculares

neurobiológicos. Assim, sugere-se que o recém-nascido grave e, por meio dos sentidos,

lembre-se da dor, sem necessariamente registrá-la cognitivamente, ou seja, haveria uma

memória fisiológica implícita do fenômeno doloroso. Além disso, mudanças nas

conexões neurais poderiam contribuir para a “síndrome da dor crônica”, na qual os

conhecimentos a respeito dos mecanismos biológicos da dor ainda não são suficientes

para a sua compreensão e fatores psicológicos e sociais produziriam um comportamento

de doença anormal, caracterizado basicamente por uma desproporção entre sinais

objetivos escassos, queixas exacerbadas e alegação de incapacidade por parte do

paciente.9,11-14.

Partindo do modelo conceitual da utilização de analgésicos sistêmicos

em unidades de terapia intensiva neonatal, apresentado na figura 1, será realizada a

descrição das variáveis relacionadas aos recém-nascidos, ao profissional médico

envolvido e aos serviços.



22

22

Figura 1: Modelo conceitual da utilização de analgésicos sistêmicos em unidade de terapia intensiva neonatal

Ocorrência de situações dolorosas Capacidade de sentir e expressar dor Perfil biológico

• Sexo • Idade gestacional • Peso ao nascer

Fatores individuais

• Sensibilidade

• Empatia

• Motivação para aliviar a dor

Fatores técnicos

• Conhecimento de métodos de avaliação

• Conhecimento das

drogas disponíveis e efeitos adversos

Existência de protocolos específicos Cumprimento dos protocolos existentes Disponibilidade de recursos materiais e humanos adequados

UTILIZAÇÃO DE ANALGÉSICOS SISTÊMICOS EM UTI-NEONATAL

Fatores relacionados ao paciente

Fatores relacionados aos profissionais Fatores relacionados aos

serviços

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Mane jo da dor e uso de ana lges ia s i s têmica em neonato log ia . Revisão da Literatura

23

23

2.2 Variáveis relacionadas aos pacientes

“D O R - Experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos. Cada indivíduo aprende a utilizar esse termo através das suas

experiências anteriores.” IASP-International Association for the Study of Pain15.

• Ocorrência de situações dolorosas

O uso de analgésicos deve ser considerado em todos aqueles neonatos

portadores de doenças potencialmente dolorosas e/ou submetidos a procedimentos

invasivos ou não, destacando-se: tocotraumatismos (como fraturas e lacerações

extensas), pacientes com enterocolite necrosante, intubados e em ventilação mecânica,

submetidos a procedimentos cirúrgicos5,16-19.

Portanto, sendo a prevenção da dor primordial, recomenda-se o seu

tratamento sempre que ela possa ser prevista, por exemplo, como profilaxia após

cirurgia ou algum procedimento doloroso. Conforme já citara Schechter: “É inaceitável,

tanto do ponto de vista humano como farmacológico, esperar até que uma pessoa sofra

para tratá-la, quando a dor em questão é previsível”20.

Em estudo transversal, realizado em Belém/Pará, Chermont e

colaboradores encontraram o relato do uso de analgésicos em procedimentos

sabidamente invasivos e dolorosos, como dissecações venosas, drenagem torácica e

ventilação mecânica, ao redor de 50%. Além disso, somente 25 a 30% dos médicos que

atuavam em terapia intensiva neonatal empregavam medidas para tratamento da dor no

pós-operatório de laparotomia exploradora realizada em crianças recém-nascidas6.


24

24

Vale salientar o estudo de coorte prospectivo realizado em 2001, por

Prestes e colaboradores, em quatro unidades de terapia intensiva neonatal pertencentes a

hospitais universitários no estado de São Paulo onde os autores constataram o uso de

analgésicos em apenas 44% dos pacientes em ventilação mecânica, apesar de ser essa

uma das indicações mais freqüentes. Nos casos de enterocolite necrosante, que é uma

situação reconhecidamente dolorosa, 80% dos pacientes não receberam analgésicos na

fase aguda da doença, e apenas 53% dos neonatos receberam alguma dose de analgésico

nos três primeiros dias de pós-operatório21.

O estudo qualitativo de Hennig e colaboradores10, publicado em 2006,

constatou que apenas 17% dos profissionais entrevistados relataram usar fármacos

durante a realização de procedimentos sabidamente dolorosos (punção lombar,

drenagem torácica, pós-operatórios potencialmente dolorosos, dissecação venosa, dentre

outros citados).

São múltiplas as causas de estresse para o recém-nascido numa unidade

de terapia intensiva neonatal, incluindo: ventilação prolongada, nutrição inadequada,

episódios de quedas de saturação de oxigênio, iluminação intensa, ruídos constantes,

procedimentos múltiplos, entre outros. Sabe-se que a cóclea e os órgãos sensoriais se

desenvolvem por volta da 25ª semana de gestação e que a capacidade de ouvir ruídos de

40 decibéis está presente a partir da 28ª semana. Outro fator é o desenvolvimento do

ritmo circadiano o qual ocorre por volta da 32ª semana e pode ser alterado pelas

variações de iluminação do ambiente de uma unidade de terapia intensiva neonatal22.

Assim, é fundamental tentar minimizar as agressões sofridas pelo neonato durante seu

internamento na unidade neonatal, através de estratégias simples, como medidas

posturais, adequação dos procedimentos, e a humanização da assistência10,23,24. Dessa

forma, importantes medidas não-farmacológicas podem ser empregadas com o objetivo

de minimizar a dor e o estresse durante a permanência na unidade neonatal: diminuição

de ruídos na unidade; diminuição da incidência de luzes; racionalização de

procedimentos; posicionamento adequado e confortável dos pacientes; estimulação da

sucção-não nutritiva4,25.


25

25

Por esse motivo e com o aprofundamento dos conhecimentos a respeito

da dor no período neonatal, foram desenvolvidas pesquisas que procuraram identificar a

capacidade de percepção da dor na vida intra-uterina8,26.

• Capacidade de sentir e expressar dor

Desde a 16ª semana de gestação, a transmissão da dor, a partir de

receptores periféricos até o córtex, é possível e tem seu desenvolvimento completado

após a 26ª semana. Assim, o feto é capaz de sentir dor a partir desse estágio. Entretanto,

é importante registrar que os mecanismos inibitórios e moduladores da dor só se

desenvolverão após o nascimento, fazendo com que o organismo imaturo seja ainda

mais sensível aos estímulos dolorosos8,11,26,27.

Durante o período neonatal, há um rápido crescimento e

desenvolvimento cerebral, por isso a ocorrência de dor e estresse repetido, nesse

período, pode levar a um desenvolvimento alterado do sistema de dor, associado com

diminuição do seu limiar, além de alterações na estabilidade respiratória, cardiovascular

e metabólica4,5,7,9,11-14,26.

Além desses fatores, recém nascidos expostos a estímulos nocivos

apresentam imediatas alterações hormonais e fisiológicas. Contudo, bebês prematuros e

nascidos a termo comportam-se de forma diferente em resposta à dor, podendo os

prematuros apresentar uma resposta inicial diminuída à dor, não significando com isso

que não a sintam24,28.

• Perfil biológico do paciente

Um ensaio clínico, cego, randomizado, realizado em São Paulo por

Guinsburg e colaboradores, cujo objetivo foi verificar a presença de diferenças entre os

sexos na expressão da dor em neonatos a termo e prematuros, concluiu que recém-

nascidos do sexo feminino de qualquer idade gestacional e tempo de vida, apresentam


26

26

mais expressão facial de dor do que os do sexo masculino, durante a punção capilar e 1

minuto após29.

Outro aspecto que chama a atenção e foi salientado por Castro e

colaboradores30, em estudo retrospectivo publicado em 2003, é que as crianças de maior

peso e idade gestacional, ao nascer, apresentavam maior chance de receber analgesia.

Um estudo prospectivo, envolvendo dois hospitais na Suécia e na Itália,

avaliou 40 recém-nascidos prematuros com idade gestacional entre 28 e 36 semanas e

tempo de vida entre 25 e 42 horas. Esse trabalho teve como objetivo observar se a dor

aguda causa alterações hemodinâmicas associadas com ativação do córtex cerebral. Os

autores constataram que a ativação cortical ocorre bilateralmente após estimulação

unilateral e que essas mudanças são mais pronunciadas em neonatos do sexo masculino

e com menor idade gestacional31.

Em um estudo de coorte retrospectivo realizado em duas unidades de

terapia intensiva neonatal no Canadá, com neonatos de diferentes níveis de risco para

comprometimento neurológico (grupo A- alto risco: hipóxia grave, hemorragia intra-

ventricular, anomalia cromossômica; grupo B- risco moderado: anormalidade

respiratória severa por hipertensão pulmonar persistente, síndrome de aspiração de

mecônio, hidrocefalia, enterocolite necrosante, meningite; grupo C- baixo risco: sepsis e

desconforto respiratório que requeria ventilação mecânica) comprovou que o grupo de

alto risco foi submetido a um maior número de procedimentos dolorosos e receberam

menos analgésicos do que os pacientes dos grupos de moderado e baixo risco32.

2.3 Variáveis relacionadas aos profissionais

Apesar da crescente disponibilidade de recursos terapêuticos e de

avaliação, observa-se ainda a pouca utilização de analgesia nas unidades de terapia

intensiva neonatal21,30,33. O manejo da dor do neonato não é adequado devido à falta de


27

27

conhecimento dos mecanismos pelos quais se dá a nocicepção e a aplicação errônea das

informações disponíveis34.

Segundo Castro e colaboradores30, as dificuldades para o tratamento

adequado da dor no recém-nascido não residem somente na falta de opções diagnósticas

e terapêuticas, mas em como os profissionais da área de saúde se utilizam dos

conhecimentos científicos a respeito da presença, do diagnóstico e do tratamento da dor

em sua prática diária.

De forma geral, os profissionais de saúde não têm em sua formação o

preparo suficiente para o reconhecimento e o alívio da dor do seu paciente, e sim, para

curá-lo23.

• Fatores individuais

Dentre os fatores que interferem na percepção da dor do outro e na

motivação para o alívio da dor do paciente, está a relação médico/paciente, relação

interpessoal na qual se encontram: a identificação (processo psicológico pelo qual um

indivíduo assimila um aspecto, uma propriedade, um atributo de outro e se transforma,

total ou parcialmente, segundo o modelo dessa pessoa), a transferência (conjunto dos

fenômenos que constituem as relações entre as pessoas) e a contra-transferência

(conjunto de reações inconscientes do médico à pessoa do seu paciente). A partir do

sofrimento corporal do paciente, está em jogo a relação interpessoal ou o inconsciente

de “um outro” e o seu próprio inconsciente, ou seja, o médico reativa e presentifica

vários sentimentos além de eventos vividos num outro momento, em etapas anteriores

de sua vida. Assim, a percepção e a intervenção em um sintoma podem estar seriamente

comprometidas em seu atendimento e compreensão35.

Além disso, pode ser observado um mecanismo de defesa psicológica do

profissional que realiza procedimentos invasivos rotineiramente, através de uma

reestruturação cognitiva, tornando-os mais céticos em relação às respostas subjetivas de

dor e estresse exibidas pelo paciente em terapia intensiva. Como conseqüência, pode

ocorrer o desinteresse nas medidas que visam reduzir o estresse e a dor no neonato30.


28

28

Apesar dos profissionais reconhecerem que o recém-nascido sente dor,

eles têm dificuldade em defini-la e lidar com ela, como concluiu um estudo qualitativo

realizado em um hospital universitário em Cuiabá/MT, sobre a percepção e a vivência

da equipe de saúde de uma unidade de terapia intensiva neonatal, diante da dor no

recém-nascido23.

Outro estudo qualitativo realizado com enfermeiras de três unidades de

terapia intensiva neonatal do Estado de São Paulo, com o objetivo de verificar como é o

processo de avaliação e identificar os fatores que podem interferir na prevenção e no

tratamento da dor, concluiu que a sensibilização dos profissionais na avaliação do

paciente favorece o tratamento da dor nas unidades e que a prevenção da dor depende

dos recursos humanos os quais atuam nos serviços36.

• Conhecimento de métodos de avaliação

Como a dor é uma ocorrência subjetiva, há certa dificuldade na sua

avaliação, principalmente nos indivíduos que não conseguem verbalizá-la, em especial

nos recém-nascidos. Esse fato leva a uma necessidade do adulto reconhecer ou

decodificar os sinais de dor emitidos pelo paciente pré-verbal, dependendo, para isso, do

seu conhecimento a respeito da dor nessa faixa etária, de sua sensibilidade e atenção

para a percepção desses sinais21,30,33. Segundo Silva e colaboradores, “a dor deve ser

valorizada como sendo o quinto sinal vital e avaliada de maneira sistematizada também

nos recém-nascidos”37.

Encontram-se à disposição, atualmente, vários parâmetros fisiológicos e

comportamentais, além de escalas multidimensionais para avaliação da presença e

intensidade da dor no neonato4,30,33,34,38-41. Dentre esses parâmetros fisiológicos, são

considerados: freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pressão arterial, saturação de

oxigênio, tensão transcutânea de oxigênio e de dióxido de carbono e dosagens

hormonais. Assim, os principais parâmetros comportamentais utilizados incluem: o

choro, a atividade motora e a mímica facial de dor.


29

29

O choro é uma forma de comunicação e manifestação do bebê, sendo

muito utilizado pelas mães e por cuidadores. Apesar de o choro ser considerado um

parâmetro importante na avaliação da dor, a American Academy of Pediatrics e a

Canadian Paediatric Society, em 2000, ao discutirem a prevenção e o manejo da dor

assim como o estresse em neonatos, chamam a atenção de que a ausência de respostas

comportamentais, incluindo o choro e movimentos, não é necessariamente, indicativo

de falta de dor. O choro é pouco específico, mas parece ser um instrumento útil quando

associado às outras medidas de avaliação da dor5,23,42.

Por meio do choro, o recém-nascido comunica sua dor, como concluíram

Branco e colaboradores em estudo descritivo, onde foram gravadas as emissões de 111

recém-nascidos de termo e saudáveis, com idade de 24 a 72 horas, durante

procedimento da punção venosa periférica. Foi observado que os recém-nascidos

apresentaram 100% de suas emissões com variações de freqüência. As características do

choro são importantes para chamar a atenção do adulto no pronto atendimento ao

recém-nascido e auxiliar na avaliação de dor durante um procedimento43.

A atividade motora isoladamente também parece ser um método sensível

de avaliação da dor em recém-nascidos a termo e prematuros, mas, quando analisada em

conjunto com outras variáveis fisiológicas e comportamentais, torna-se mais segura5.

Já a observação da expressão facial é um método específico para

avaliação da dor, como concluíram Boyle e colaboradores, em um estudo duplo cego,

randomizado, placebo-controlado, publicado em 2006, analisando o uso da morfina em

bebês prematuros em ventilação mecânica com o objetivo de identificar fatores os quais

pudessem ser úteis na avaliação da dor persistente. Nesse estudo, foi observado que a

expressão facial de dor, alto nível de atividade motora e pouca sincronia com o

respirador estavam associados com o uso do placebo quando comparado com o uso do

analgésico, podendo ser considerados como marcadores da dor persistente nesses

bebês44.

Constatada a subjetividade que envolve o tema estudado e a necessidade

da instituição de modelos para avaliar a presença da dor, foram desenvolvidas várias

escalas para sua avaliação. Dentre elas, as mais estudadas são: Neonatal Facial Coding


30

30

Scale (NFCS - Escala de Codificação de Atividade Facial Neonatal), Neonatal Infant

Pain Scale (NIPS -Escala de Avaliação de Dor Neonatal), Premature Infant Pain

Profile (PIPP -Perfil de Dor do Prematuro), e o Crying, Requires O2 for saturation

above 90%, Increased vital signs, Expression, and Sleeplessness (CRIES - Escore para

a Avaliação da Dor Pós-Operatória do Recém-Nascido)45-48

Quadro 1. NFCS - Escala de Codificação de Atividade Facial Neonatal45:

MOVIMENTO FACIAL 0 Ponto 1 Ponto

Fronte saliente Ausente Presente

Fenda palpebral estreitada Ausente Presente

Sulco naso labial aprofundado Ausente Presente

Boca aberta Ausente Presente

Boca estirada Ausente Presente

Língua tensa Ausente Presente

Protusão de língua Ausente Presente

Tremor de queixo Ausente Presente

Escore máximo: 8 pontos. Considera-se a presença de dor quando três ou mais movimentos

faciais aparecem de maneira consistente, durante a avaliação da presença de dor, ou seja,

pontuação igual ou superior a 3.

Quadro 2. NIPS - Escala de Avaliação de Dor Neonatal: (composta por cinco

indicadores de dor comportamentais e um fisiológico)47:

PARÂMETRO 0 Ponto 1 Ponto 2 Pontos

Expressão facial Relaxada Contraída ----------------

Choro Ausente Resmungos Vigoroso

Respiração Relaxada Diferente do basal ----------------

Braços Relaxados Fletidos/estendidos ----------------

Pernas Relaxadas Fletidas/estendidas ----------------

Estado de consciência Dormindo/calmo Desconfortável ----------------

Nessa tabela, a pontuação varia de 0 a 7, definindo-se dor para valores maiores e iguais a 4

pontos.


31

31

A NFCS é uma escala unidimensional, amplamente utilizada em

pesquisas, aceita e válida para avaliação da dor aguda.

A NIPS avalia os parâmetros antes e após procedimentos invasivos em

neonatos a termo e prematuros. Além disso, permite avaliar a resposta do bebê aos

procedimentos potencialmente dolorosos. Nos pacientes que estão em ventilação

mecânica, dobra-se a pontuação da mímica facial, sem avaliar o parâmetro choro

(paciente intubado)5.

Quadro 3. PIPP - Perfil de Dor do Prematuro48:

INDICADORES 0 1 2 3

IG (semanas) ≥36 32 -35,6 28-31,6 < 28

Observar RN por 15 segundos. Anotar: FC / Sat. O2 basais

Estado de alerta

Ativo Acordado

Olho aberto

Com mímica

facial

Quieto Acordado

Olho aberto

Sem mímica

facial

Ativo Dormindo

Olho fechado

Com mímica

facial

Quieto Dormindo

Olho fechado

Sem mímica

facial FC Máxima 0 - 4 bpm 5 -14bpm 15 -24bpm ≥ 25 bpm

SO2 Mínima 0 - 2,4% 2,5 -4,9% 5,0 -7,4% ≥ 7,5%

Testa franzida Ausente Mínimo Moderado Máxima

Observar RN por 30 segundos Olhos

espremidos Ausente Mínimo Moderado Máxima

Nessa tabela, a pontuação varia de zero a 21. Escores menores ou iguais a 6 indicam ausência de dor ou dor mínima; entre 6 e 12, indica dor leve; escores superiores a 12 indicam a presença de dor moderada a intensa.

A PIPP é a escala mais indicada para ser aplicada em prematuros, pois

leva em consideração as alterações próprias desse grupo de pacientes. Define-se como

“ausente” 0 a 9% do tempo de observação com a alteração comportamental pesquisada;

“mínimo” 10 a 39% do tempo; “moderado” 40 a 69% do tempo e “máximo” como mais

de 70% do tempo de observação com a alteração facial em questão5.


32

32

Apesar do uso da tabela CRIES ser muito difundido nos Estados Unidos,

provavelmente devido à aplicação fácil e prática, a sua validação como instrumento de

mensuração da dor ainda não está finalizada. Além disso, deve-se lembrar de que

existem ressalvas quanto à avaliação do choro em pacientes intubados e que a análise da

mímica facial é bastante grosseira, com o emprego desse instrumento5.

Quadro 4. CRIES - Escore para a Avaliação da Dor Pós-Operatória do Recém-

Nascido46:

PARÂMETRO

0 ponto 1 ponto 2 pontos

Choro Ausente Alta tonalidade Inconsolável

FiO2 p/ Sat O2 90% 21% >21 a 30% > 30%

FC pré e pós-operatório Mantida Até 20% Superior a 20%

Expressão facial Relaxada Careta esporádica Contraída

Sono Normal Intervalos curtos Ausente

Aplicar a cada 2 horas, nas primeiras 24 após o procedimento doloroso e depois a cada 4 horas por pelo menos mais 48 horas. Quando a pontuação é > 5, sugere-se a administração de medicações para o alívio da dor.

Um estudo prospectivo realizado por Suraseranivongse e colaboradores,

com o objetivo de comparar a aplicabilidade prática e a validade de escalas para

avaliação da dor no recém-nascido no período pós-operatório, concluiu que, embora a

CRIES seja válida, a NIPS é de mais fácil aplicação e requer menos recursos sendo,

portanto, a escala recomendada pelos autores40.

Ainda não dispomos de um “padrão-ouro” para avaliação de dor no

neonato, e os instrumentos atualmente disponíveis não são capazes de medir

objetivamente a intensidade da dor. Todavia, dada à importância da correta avaliação

das situações para que se possa instituir uma adequada conduta, cada caso deve ser

analisado individualmente, e o instrumento mais adequado deve ser utilizado.


33

33

Em um estudo retrospectivo publicado em 2003, com o objetivo de

identificar os fatores que levaram os médicos a prescreverem opióides para recém-

nascidos em ventilação mecânica, Castro e colaboradores30 observaram que nos

pacientes que receberam mais de uma dose de opiódes durante a ventilação, a analgesia

foi iniciada, em média, até 24 horas após o seu início. No entanto, as escalas de

avaliação da dor não foram utilizadas em nenhum paciente e, em 63%, não havia relato

do motivo para a analgesia.

Em estudo transversal sobre o conhecimento dos pediatras de Belém-PA,

a respeito da avaliação e tratamento da dor no recém-nascido, publicado em 2003,

Chermont e colaboradores6 relataram que, apesar do fato de, desde o final da década de

80, escalas para avaliação da dor no neonato estarem disponíveis e sendo amplamente

referidas e recomendadas, apenas um terço dos profissionais entrevistados conhecia

alguma escala para avaliação da dor. Esse conhecimento era maior entre os médicos

com atuação em terapia intensiva, quando comparado com aqueles com atuação

exclusiva em berçário. Uma situação semelhante foi relatada por Lago e colaboradores49

em 2005, em estudo prospectivo multicêntrico na Itália, através do qual os autores

observaram que escores validados para avaliação da dor eram utilizados em apenas 19%

das unidades de terapia intensiva neonatal daquele país.

• Conhecimento sobre drogas disponíveis e efeitos adversos

Ainda não existe um consenso em relação ao melhor esquema

farmacológico para tratamento da dor de pacientes criticamente enfermos. Mesmo com

as possíveis explicações já relatadas para o pouco uso de analgesia em unidades de

terapia intensiva neonatal, deve-se lembrar que, em geral, há um escasso conhecimento

por parte dos profissionais sobre os efeitos adversos dos fármacos, relatados como

“temíveis” por alguns profissionais. Dentre esses, destacam-se: depressão respiratória,

rigidez da parede torácica, tolerância (necessidade de um aumento na dose do fármaco

para obter o mesmo efeito), abstinência e dependência (necessidade do organismo

continuar recebendo a droga para evitar os sintomas de abstinência)5,6,16-18,38,50-56. Esta


34

34

falta de “pensamento farmacológico” deve-se, principalmente, a falhas na formação dos

profissionais onde não há valorização da farmacocinética das drogas prescritas.

Observa-se, com maior freqüência, a utilização das seguintes drogas nas

unidades de terapia intensiva neonatal4,19:

Analgésicos não-opióides: os antiinflamatórios não-hormonais são os

principais fármacos desse grupo, indicados em processos dolorosos de leves a

moderados e/ou associados a um processo inflamatório. Dentre os fármacos desse

grupo, apenas o paracetamol está liberado para uso no período neonatal, porém, no

Brasil não se dispõe de apresentação para uso parenteral, o que limita sua utilização nas

unidades de terapia intensiva neonatal5,57. Assim, a dose recomendada em neonatologia

é de 10-15mg/kg/dia para recém-nascidos de termo e de 10mg/kg/dia para prematuros,

com intervalos de seis horas. No entanto, seu uso é contra-indicado nos pacientes

portadores de deficiência de G6PD25. A utilização da dipirona em neonatologia ainda

não está liberada e alguns estudos estão em andamento visando um maior conhecimento

a respeito da sua segurança e eficácia no recém-nascido.

Analgésicos opióides: são a mais importante arma para o tratamento da

dor em terapia intensiva neonatal. Podem causar depressão respiratória, sedação, íleo

paralítico, retenção urinária, náusea, vômitos e dependência física25. Os mais utilizados

no período neonatal são a morfina e o citrato de fentanila, dentre outros.

Morfina: é o padrão de referência entre os opiódes. Tem potente efeito analgésico e

sedativo. A tolerância e a síndrome de abstinência podem ser observadas dependendo

do tempo e da forma de utilização. As doses recomendadas no período neonatal são:

dose intermitente- 0,05 a 0,2mg/kg/dose até a cada quatro horas; dose contínua- 5 a

20µg/kg/hora para bebês a termo e 2 a 10µg/kg/hora para prematuros25.

Fentanil: é 100 vezes mais potente do que a morfina e apresenta início de ação mais

rápido e duração mais curta. Não se observa instabilidade cardiovascular importante

mesmo com o emprego de doses mais elevadas5. As doses recomendadas para recém-

nascidos são: dose intermitente- 1 a 4µg/kg/dose a cada duas a quatro horas; dose


35

35

contínua- 0,5 a 3µg/kg/hora para bebês a termo e 0,5 a 2µg/kg/hora para prematuros. A

desvantagem da infusão contínua está no rápido aparecimento de tolerância25.

Remifentanil: apresenta todas as características farmacodinâmicas de sua classe, porém

a recuperação dos seus efeitos ocorre rapidamente, pois não apresenta efeito de sedação

residual após sua suspensão, podendo tornar-se uma opção na sedação e analgesia de

recém-nascidos prematuros. As doses variam de acordo com os objetivos desejados. A

dose em bolus para intubação em recém-nascidos varia de 1 a 3µg/kg e para infusão

contínua de 0,1 a 5µg/kg/min25.

Merece cuidado a utilização de sedativos em neonatos, pois são fármacos

que diminuem a atividade, a ansiedade e a agitação do paciente, podendo levar à

amnésia de eventos dolorosos ou não, mas não diminuem a dor. Sua indicação mais

freqüente é na realização de procedimentos diagnósticos, em neonatos a termo agitados

por hipoxemia persistente e que necessitam de suporte ventilatório agressivo, assim

como nos pacientes cirúrgicos que precisam ficar longos períodos imobilizados como,

por exemplo, os portadores de defeitos de fechamento da parede abdominal. Antes da

utilização de sedativos, é importante afastar todas as outras causas de agitação, como:

dor, hipóxia, hipertermia, entre outras5. Além disto, existem métodos apropriados e

específicos para avaliação do grau de sedação do paciente. Dentre os sedativos

disponíveis, os mais utilizados em neonatologia são:

Benzodiazepínicos: são os mais usados para a sedação. Não possuem

ação analgésica, seus efeitos podem ser potencializados pelos opióides e podem levar à

depressão respiratória. Dentre eles, o mais utilizado em neonatologia é o Midazolam:

pode causar depressão respiratória e hipotensão arterial, as quais podem ser

potencializadas com o uso concomitante de opióides. Seu uso contínuo por um período

superior a 48 horas pode levar à dependência física. Dose intermitente- 0,05 a 0,2mg/kg,

até a cada 2 a 4 horas, dose contínua- 1 a 6µg/kg/min, por via venosa25. Apesar de o

midazolam ser usado muitas vezes de forma indiscriminada, de modo isolado ou em

associação ao fentanil nas Unidades de Terapia Intensiva Neonatais, foi demonstrado

que o seu uso em infusão contínua em recém-nascidos prematuros está associado a

efeitos adversos graves, como morte, leucomalácia e hemorragia peri-intraventricular25.


36

36

Hidrato de cloral: é sedativo e hipnótico, utilizado para procedimentos

diagnósticos ou terapêuticos de curta duração. Contudo, como seu mecanismo de ação

ainda não é bem conhecido, sendo sua utilização limitada no período neonatal. Sua

eliminação é lenta no recém-nascido, seu metabólito ativo (tricloetanol) é mutagênico e

pode levar à irritação gástrica, hiperbilirrubinemia direta e indireta, depressão

miocárdica e respiratória, não é recomendado para uso no período neonatal25.

Barbitúricos: são potentes depressores do sistema nervoso central e têm

efeito anticonvulsivante. Não possuem ação analgésica e podem, até mesmo,

intensificar a sensação de dor. Por isso, a segurança para uso no período neonatal ainda

não está bem estabelecida25.

2.4 Variáveis relacionadas aos serviços

Com o aumento da complexidade da atenção (uso indiscriminado de

tecnologia e procedimentos médicos cada vez mais sofisticados), houve uma expansão

de trabalhos e pesquisas de avaliação da qualidade da atenção médica.

Sob essa visão, vários estudos vêm sendo desenvolvidos em diversos

países, com o objetivo de verificar a prática profissional relacionada ao manejo da dor

no período neonatal.

Um estudo qualitativo sobre conhecimentos e práticas dos profissionais

de saúde que atuavam em unidades de terapia intensiva neonatal do Rio de Janeiro,

publicado em 2006, constatou que apenas 17% dos profissionais entrevistados relataram

usar fármacos durante a realização de procedimentos sabidamente dolorosos (punção

lombar, drenagem torácica, pós-operatórios potencialmente dolorosos, dissecação

venosa, dentre outros citados)10.


37

37

Em outro estudo, multicêntrico, realizado na Itália em 2003, com o

objetivo de avaliar a prática médica em analgesia preventiva e sedação para

procedimentos invasivos em unidades de terapia intensiva neonatal, Lago e

colaboradores49 observaram que em apenas 25% das unidades estudadas havia rotinas

escritas para manejo da dor aguda e 50% para controle da dor prolongada. O uso

rotineiro de métodos preventivos, farmacológicos e não-farmacológicos, para

procedimentos dolorosos variou de 13% para intubação traqueal eletiva, até 68% para

inserção de tubo torácico. Em 35% dos serviços, usava-se rotineiramente sedação com

opióides para ventilação mecânica; 14% faziam prevenção da dor e do estresse durante

aspiração traqueal; 44% para punção do calcanhar; 50% para punção venosa e

instalação de cateter venoso de inserção percutânea; 58% usavam analgesia antes de

punção lombar.

Na Austrália, um estudo multicêntrico, realizado em 2006, com o

objetivo de avaliar a prática baseada em evidências das unidades de terapia intensiva

neonatal para analgesia em pequenos procedimentos invasivos, concluiu que havia uma

lacuna entre as evidências científicas e a prática clínica58.

Além desse, um outro interessante estudo realizado na Nova Zelândia

procurou avaliar qual o impacto que o conhecimento adquirido através de pesquisas

publicadas sobre dor em neonatologia tinha sobre a prática adotada nas unidades de

terapia intensiva neonatal. Para tal objetivo, comparou as respostas obtidas de

questionários aplicados a profissionais que atuavam nessas unidades em 1999, com as

recomendações para o manejo da dor, sendo repetido em 2005. A partir dessa análise,

observou que houve um aumento na concordância com as recomendações nos últimos

seis anos, destacando a necessidade de todas as unidades terem suas normas e rotinas

para analgesia neonatal e que transformar evidências em práticas é difícil, além de

requerer certo tempo59.


38

38

2.5 Conclusão e recomendações

As informações reveladas na literatura sugerem que na prática clínica

não há o cumprimento da Resolução dos Direitos da Criança e do Adolescente

Hospitalizado, publicada no Diário Oficial da União em outubro de 1995, que assegura

em seu item 7: “...o direito a não sentir dor, quando haja meios para evitá-la”60.

Infelizmente se sabe que, ainda hoje, apesar dessa garantia legal e

principalmente, por ser o alívio da dor um dos princípios básicos da medicina, além de

envolver questões éticas e humanitárias, a analgesia não é uma prática rotineira em

unidades de terapia intensiva neonatal, apesar de estarem disponíveis atualmente vários

guias práticos e consensos a respeito do manejo da dor no neonato de risco.

Portanto, faz-se necessário unir esforços no sentido de corrigir as atuais

falhas na assistência intensiva neonatal, através de novas pesquisas sobre o tema,

incluindo drogas mais seguras, introdução no currículo formal de disciplinas relativas a

estratégias para promover o bem estar do paciente (ao invés da atual doutrina que visa

basicamente à cura de patologias), organização dos serviços no sentido da detecção das

falhas na assistência e do estabelecimento de rotinas específicas sobre o manejo da dor

no recém-nascido, além da atualização e sensibilização dos profissionais envolvidos

nos cuidados aos neonatos.


39

39

2.6 Referências

1. Pessini L. Conceito de distanásia e os cuidados paliativos - Conceito de distanásia: das origens ao atual debate norte-americano. In: Distanásia: até quando prolongar a vida? São Paulo: Editora do Centro Universitário São Camilo; 2001.p.143-62.

2. Ojugas AC. Uma visão do conceito de dor através dos séculos. [1], 1-22. 1999.

Cleveland, Atlas Medical Publishing Ltda. A Dor Através da História e da Arte. 3. Ojugas AC. A sedação da dor: os recursos naturais. [5], 107-135. 1999.

Cleveland, Atlas Medical Publishing Ltda. A Dor Através da História e da Arte. 4. Silva YP e, Silva JF, Barbosa SMM. História da Dor em pediatria - A situação do

Brasil. In: Silva YP e; Silva, editores. Dor em Pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 3-7.

5. Guinsburg R. Avaliação e tratamento da dor no recém-nascido. J Pediatr (Rio J).

1999; 75(3):149-60. 6. Chermont AG, Guinsburg R, Balda RC, Kopelman BI. O que os pediatras

conhecem sobre avaliação e tratamento da dor no recém-nascido? J Pediatr (Rio J). 2003; 79(3):265-72.

7. Gaspardo CM, Linhares MB, Martinez FE. A eficácia da sacarose no alívio da

dor em neonatos: revisão sistemática da literatura. J Pediatr (Rio J). 2005; 81(6): 435-42.

8. Glover V, Fisk NM. Fetal pain: implications for research and practice. Br J Obstet

Gynaecol. 1999; 106:881-6. 9. Wolf AR. Pain, nociception and the developing infant. Pediatric Anesthesia.

1999; (9):7-17. 10. Henning MAS, Gomes MASM, Gianini NOM. Conhecimentos e prática dos

profissionais de saúde sobre a "atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso-método canguru". Rev Bras Saúde Matern Infant. 2006; 6(4):427-35.

11. Simons SHP, Tibboel D. Pain perception development and maturation. Semin

Fetal Neonatal Med. 2006; (11):227-31. 12. Marcus DA. A review of perinatal acute pain to reduce adult chronic pain. J

Headache Pain. 2006; (7):3-8. 13. Guinsburg R. A dor que näo fala / Pain in neonates. [Tese-livre docência]. São


40

40

Paulo (SP): Biblioteca Central Escola Paulista de Medicina EPM/UNIFESP Universidade Federal de São Paulo; 2001

14. Grunau RE, Holst L, Peters JWB. Long-term consequences of pain in human

neonates. Semin Fetal Neonatal Med. 2006; 11:268-75. 15. IASP-Pain.org [site na internet] Washington, USA: International Association for

the Study of Pain. http://www.iasp-pain.org/. acesso:9/9/2006. 16. Anand KJS, McIntosh N, Lagercrantz H, Pelausa E, Young TE,Vasa R.

Analgesia and Sedation in Preterm Neonates Who Require Ventilatory Support: Results From the NOPAIN Trial. Arch Pediatr Adolesc Med. 1999; 153:331-8.

17. Hall RW, Boyle EM, Young TE. Do Ventilated Neonates Require Pain

Management? Semin Perinatol. 2007; 31:289-97. 18. Bellú R, de Waal KA, Zanini R. Opioids for neonates receiving mechanical

ventilation. Cochrane Database of Systematic Reviews 10.1002/14651858.CD004212.pub3. 2005.

19. Lago PM, Piva JP, Garcia PC, Sfoggia A, Knight G, Ramelet AS. Analgesia e


20. Schechter N. A dor na infância: controle da dor. ANAIS NESTLÉ. 2000; [59],

23-31. 21. Prestes AC, Guinsburg R, Balda RC, Marba STM, Rugolo LMSS, Pachi PR, et al.


22. Hall RW, Anand KJS. Physiology of Pain and Stress in the Newborn.

NeoReviews. 2005; 6(2):e61-8. 23. Gaíva MAM, Dias NS. Dor no recém-nascido: percepção de profissionais de

saúde de um hospital universitário. Rev Paul Enf. 2002; 21(3):234-9. 24. Paediatrics & Child Health Division-The Royal College of Physicians.

Management of Procedure-related Pain in Neonates. J Paediatr Child Health. 2006; 42:S31-9.

25. Silva YP e, Gomez RS, Máximo TA, Silva ACS. Sedação e Analgesia em

Neonatologia. Rev Bras Anestesiol. 2007; 57(5):575-87. 26. Van de Velde M, Jani J, De Buck F, Deprest J. Fetal pain perception and pain

management. Semin Fetal Neonatal Med. 2006; 11:232-6. 27. Lee SJ, Ralston HJP, Drey EA, Partridge JC, Rosen MA. Fetal Pain: A

Systematic Multidisciplinary Review of the Evidence. JAMA 2005; 294(8):947-54.


41

41

28. Peters JWB, Schouw R, Anand KJS, van Dijk M, Duivenvoorden HJ, Tibboel D.

Does neonatal surgery lead to increasead pain sensitivity in later childhood? Pain. 2005; 114:444-54.

29. Guinsburg R, Peres CA, Almeida MFB, Balda RCX, Berenguel RC, Tonelotto J,

et al. Differences in pain expression between male and female newborn infants. Pain. 2000; 85(1-2):127-33.

30. Castro MC, Guinsburg R, Almeida MF, Peres CA, Yanaguibashi G, Kopelman

BI. Perfil da indicação de analgésicos opióides em recém-nascidos em ventilação mecânica. J Pediatr (Rio J). 2003; 79(1):41-8.

31. Bartocci M, Bergqvist LL, Lagercrantz H, Anand KJS. Pain activates cortical

areas in the preterm newborn brain. Pain. 2006; 122:109-17. 32. Stevens B, McGrath P, Gibbins S, Beyene J, Breau L, Camfield C, et al.

Procedural pain in newborns at risk for neurologic impairment. Pain. 2003; 105: 27-35.

33. Guinsburg R, Balda RCX, Berenguel RC, Almeida MF, Tonelloto J, Santos AM,

et al. Aplicação das escalas comportamentais para avaliação da dor em recém-nascidos. J Pediatr (Rio J). 1997; 73(6):411-8.

34. Guinsburg R, Kopelman BI, Almeida MF, Miyoshi MH. A dor no recém-nascido

prematuro submetido a ventilação mecânica através de cânula traqueal. J Pediatr (Rio J). 1994;70(2):82-90.

35. Pires ALS. Fatores que Afetam a Percepção da Dor em Crianças. In: Silva YP;

Silva, editores. Dor em Pediatria. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2006. p. 21-8.

36. Viana DL, Dupas G, Pedreira MLG. A avaliação da dor da criança pelas

enfermeiras na Unidade de Terapia Intensiva. Pediatria (São Paulo). 2006; 28(4): 251-61.

37. Silva YP e, Gomez RS, Máximo TA, Silva ACS. Avaliação da Dor em

Neonatologia. Rev Bras Anestesiol. 2007; 57(5):565-74. 38. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS-Committee on Fetus and newborn,

Section on Anesthesiology and Section on Surgery and Pain Medicine and CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY-Fetus and Newborn Committee. Prevention and Management of pain in the neonate: An Update. Pediatrics. 2006; 118(5):2231-9.

39. Guinsburg R, Almeida MF, Araujo PC, Shinzato AR, Kopelman BI. Reliability of

two behavioral tools to assess pain in preterm neonates. Sao Paulo Med J. 2003; 121(2):72-6.

40. Suraseranivongse S, Kaosaard R, Intakong P, Pornsiriprasert S, Karnchana Y,


42

42

Kaopinpruck J, et al. A comparison of postoperative pain scales in neonates. Br J Anaesth. 2006; 97(4):540-4.

41. Grunau RE, Oberlander T, Holsti L, Whitfield MF. Bedside application of the Neonatal Facial Coding System in pain assessment of premature neonates. Pain. 1998; (76):277-86.

42. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS-Committee on Fetus and

newborn/Committee on drugs/Section on Anesthesiology/Section on Surgery, CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY-Fetus and Newborn Committee. Prevention and management of Pain and Stress in the Neonate. Pediatrics. 2000; 105(2):454-61.

43. Branco A, Fekete SMW, Rugolo LMSS, Rehder MI. Valor e variações da

freqüência fundamental no choro de dor de recém-nascidos. Rev CEFAC. 2006; 8(4):529-35.

44. Boyle EM, Freer Y, Wong CM, McIntosh N, Anand KJ. Assessment of persistent

pain or distress and adequacy of analgesia in preterm ventilated infants. Pain. 2006; 124(1-2):87-91.

45. Grunau RVE, Craig KD. Pain expression in neonates. Pain.1987; 28(3):395-410. 46. Stevens B, Johnston CC, Petryshen P, Taddio A. The premature infant pain

profile: development and validation. Clin J Pain 1996; 12(1):13-22. 47. Lawrence J, Alcock D, McGrath P, Kay J, McMurray SB, Dulberg CI. The

development of a tool to assess neonatal pain. Neonatal Net 1993; 12:59-66. 48. Krechel SM, Bildner J — CRIES: a new neonatal postoperative pain

measurement score. Initial testing of validity and reliability. Paediatr Anaesth, 1995; 5:53-61.

49. Lago P, Guadagni AM, Merazzi D, Ancora G, Bellieni CV, Cavazza A. Pain

management in the neonatal intensive care unit: a national survey in Italy. Paediatr Anaesth. 2005; (15):925-31.

50 Silva YP e, Gomez RS, de Oliveira JM, Máximo TA, Barbosa RF, Silva ACS.

Morphine versus remifentanil for intubating preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2007; 92(4):F293-4.

51. Hall RW, Kronsberg SS, Barton BA, Kaiser JR, Anand KJS. Morphine,

Hypotension, and adverse Outcomes Among Preterm Neonates: Who's to Blame? Secondary Results From the NEOPAIN Trial. Pediatrics. 2005; 115(5):1351-9.

52. Anand KJS, Hall RW, Desai N, Shephard B, Bergqvist LL, Young TE, et al.

Efects of morphine analgesia in ventilated preterm neonates: primary ooutcomes from the NEOPAIN randomised trial. Lancet. 2004; 363:1673-82.

53. Tibboel D, Anand KJ, van den Anker JN. The pharmacological treatment of

neonatal pain. Semin Fetal Neonatal Med. 2005; 10(2):195-205.


43

43

54. Suresh S, Anand KJ. Opioid tolerance in neonates: a state-of-the-art review.

Paediatr Anaesth. 2001; 11(5):511-21. 55. Bartolomé SM, López-Herce J Cid, Freddi N. Analgesia and sedation in children:

pratical approach for most frequent situations. J Pediatr (Rio J). 2007; 83(2):S71-82.

56. Sinno H, Simons P, Anand KJS. Pain control: Opioid dosing, population kinetics

and side-effects. Semin Fetal Neonatal Med. 2006; (11):260-7. 57. Jacqz-Aigrain E, Anderson BJ. Pain control: Non-steroidal anti-inflamomatory

agents. Semin Fetal Neonatal Med. 2006; (11):251-9. 58. Gray PH, Trotter JA, Langbridge P, Doherty CV. Pain relief for neonates in

Australian hospitals: A need to improve evidence-based practice. J Paediatr Child Health. 2006; 42:10-3.

59. Heaton P, Herd D, Fernando A. Pain relief for simple procedures in New Zeland

neonatal units: Pratice change over six years. J Paediatr Child Health. 2007; 43: 394-7.

60. Brasil. Secretaria de Assistência à Saúde. Portaria 356. DOU, 1/out/2000 .

3 – Artigo Original

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Mane jo da dor e uso de ana lges ia s i s têmica em neonato log ia . Artigo Original

45

3 – Utilização de analgésicos sistêmicos em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal na

cidade do Recife

Resumo

Objetivo: Avaliar o manejo da dor em Unidades de Terapia Intensiva Neonatal na

cidade do Recife. Método: estudo quantitativo, transversal, retrospectivo, com

componente analítico, realizado através da análise de informações contidas nos

prontuários de recém-nascidos internados em sete unidades de terapia intensiva neonatal

que obtiveram alta no período de janeiro a junho de 2006 e foram submetidos a

situações e/ou procedimentos potencialmente dolorosos. Resultados: Apenas dois

serviços tinham normas e rotinas escritas sobre o manejo da dor do recém-nascido. Nos

300 prontuários analisados, foi encontrada a utilização de escalas para avaliação da dor

em 02 pacientes. Observou-se uma escassa utilização de analgesia sistêmica para todos

os procedimentos analisados, tendo sido administrado analgésico em apenas metade dos

pacientes submetidos à drenagem torácica, menos de 50% dos pacientes durante o

período pós-operatório e cerca de 15% dos pacientes em ventilação mecânica invasiva.

Não houve diferença entre os serviços públicos e privados, com relação ao uso de

opióides. A analgesia sistêmica foi menos administrada para crianças de menor peso ao

nascer (p=0,002). Foi observado o dobro da freqüência do uso de opióides para os

recém-nascidos a termo quando comparado com os prematuros, contudo, essa diferença

não foi estatisticamente significante. Entre as crianças que faleceram, o uso de

analgésicos foi maior naquelas que tiveram tempo de sobrevida ≥28 dias (p=0,033).

Conclusão: A dor do neonato de risco não está sendo adequadamente avaliada e tratada,

independentemente do tipo de serviço em que o paciente esteja internado, sendo

necessárias intervenções junto às equipes para reverter a situação encontrada.

Palavras chave: analgesia, dor, recém-nascido, unidade de terapia intensiva neonatal.


46

Abstract

Objective: Assess pain management in neonatal intensive care units in the city of

Recife (Brazil). Method: A retrospective, cross-sectional quantitative study with an

analytical component was carried out, analyzing information on the medical charts of

newborns hospitalized in seven neonatal intensive care units who were discharged

between January and June 2006 and had been submitted to potentially painful situations

and/or procedures. Results: Only two of the services had written norms and routines

regarding pain management in newborns. On the 300 medical charts analyzed, the use

of pain assessment scales was found for just two patients. There was little use of

systemic analgesics for all the procedures analyzed. Analgesics were administered in

just half of the patients submitted to thoracic drainage, less than 50% of patients during

the post-operative period and about 15% of the babies on invasive mechanical

ventilation. No differences were observed between the public and private services

investigated with regard to the use of opioids. Systemic analgesia was administered less

to newborns with lower birth weights (p=0.002). The frequency of opioid use for full-

term newborns was twice as high as for premature newborns, but this difference was not

statistically significant. Among the children who died, the use of analgesics was higher

among those who had a survival time of ≥28 days (p=0.033). Conclusion: Pain in

newborns at risk is not being adequately assessed and treated, regardless of the type of

service in which the patient is hospitalized. Inventions directed at neonatal healthcare

teams are needed in order to remedy this situation.

Key words: analgesia, pain, newborn, neonatal intensive care unit.


47

3.1 Introdução

A dor é a experiência sensitiva e emocional desagradável associada ou

relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos, de acordo com a IASP - International

Association for the Study of Pain1.

Nos últimos anos, os avanços nas diversas áreas do conhecimento vêm

possibilitando a identificação mais precoce de doenças da gestação e do feto, levando à

necessidade de uma melhor estruturação do sistema de saúde. A exemplo disso, no

estado de Pernambuco, com a criação de unidades de referência para o atendimento à

gestante de alto risco e da central reguladora de leitos do estado em 2002, houve uma

maior demanda de leitos de unidade de terapia intensiva neonatal.

A maior possibilidade de acesso a essas unidades bem como a

viabilidade de modernos recursos diagnósticos e terapêuticos, alguns invasivos, na

maioria das vezes, acarretam uma maior exposição à dor e ao sofrimento para o neonato

de risco.

Os avanços tecnológicos, desenvolvimento de novas drogas,

estabelecimento de rotinas nos vários aspectos relacionados ao manejo do paciente

criticamente enfermo são fatores que, associados às evidências científicas assim como a

um maior acesso à informação atualizada e adequada por parte dos profissionais da área,

levam a uma considerável melhora nos serviços. Entretanto, os resultados de alguns

estudos2-6 ainda demonstram uma lacuna entre o conhecimento científico a respeito da

dor como também suas conseqüências e a utilização de métodos para sua avaliação e

minimização. Essa condição está principalmente relacionada à ausência de protocolos

de avaliação e tratamento da dor nos serviços, ao desconhecimento teórico sobre a

fisiopatologia da dor assim como aos métodos de avaliação e alternativas terapêuticas

instituídas por parte dos profissionais envolvidos com os cuidados ao neonato de risco.


48

Nessa linha de idéias, apesar de existirem atualmente dez unidades de

terapia intensiva neonatal internas em funcionamento na cidade do Recife, sendo cinco

de atendimento público e cinco privadas, não existem publicações a respeito do manejo

da dor neonatal nos diversos serviços da cidade.

Com base nesse fato, este estudo pretende descrever e avaliar o manejo

da dor no recém-nascido pelos neonatologistas e a utilização de analgesia sistêmica em

sete unidades de terapia intensiva neonatal na cidade do Recife.

3.2 Método

Local do estudo

O estudo foi realizado em cinco unidades de terapia intensiva neonatal de

atendimento público e duas de atendimento privado, todas localizadas na cidade do

Recife, Pernambuco, Nordeste do Brasil. A população da cidade do Recife é de

1.533.580 habitantes, segundo dados do IBGE, para o ano de 2007.

Foram incluídas apenas unidades de atendimento interno, ou seja,

aquelas cujos pacientes admitidos nasceram no próprio serviço. A caracterização dos

sete serviços selecionados para o estudo está descrita no quadro 1.

As cinco UTI-NEO pertencentes às maternidades públicas participantes

do estudo correspondem à totalidade dos serviços de referência para atendimento à

gestante de alto risco, usuária do Sistema Único de Saúde do Estado, sendo a sua

demanda regulada pela Central de Parto da Secretaria Estadual de Saúde de

Pernambuco. Dessas, quatro unidades possuem programa de residência médica

credenciado pelo Ministério da Educação para formação de pediatras.


49

A cidade do Recife dispõe atualmente de cinco maternidades que

realizam atendimento a pacientes de alto, médio e baixo risco, particulares e de seguros

de saúde suplementar, totalizando 36 leitos de terapia intensiva neonatal privados. As

duas unidades incluídas nesta pesquisa foram selecionadas por contarem com equipe de

neonatologistas exclusiva para atendimento ao setor, terem o maior número de

partos/ano dentre os serviços privados e concentrarem 55,5% dos leitos da categoria na

cidade. Não há atividade de ensino em nenhuma dessas unidades.

As sete unidades participantes da pesquisa registraram o total de 21.246

nascidos vivos, durante o ano de 2006, correspondendo a 15,0% dos 141.561

nascimentos do Estado, segundo dados da Secretaria de Saúde do Estado de

Pernambuco (Sistema de Informações de Nascidos vivos - SINASC). Destaca-se que

50,5% dos bebês com peso de nascimento abaixo de 1.500g, nasceram em uma das

unidades selecionadas para o estudo.

*Nº de leitos incluindo UTI-NEO. † Número de nascidos vivos, segundo peso de nascimento durante o ano de 2006.

Quadro 1- Caracterização dos serviços selecionados para o estudo, de acordo com variáveis relacionadas às unidades e aos recém-nascidos, Recife, 2006. SERVIÇOS ESTUDADOS

VARIÁVEIS A B C D E F G Tipo de serviço Público Público Público Público Público Privado Privado

Residência

médica sim não sim sim sim não não

Nº de leitos da

unidade neonatal*

35 80 69 71 120 32 34

Nº de leitos de

UTI-NEO 10 10 8 7 18 10 10

Peso ao nascer (em gramas)†

n n n n n n n

< 1.500 88 109 131 185 367 42 23

1.500 -<2.500 330 480 517 811 1042 133 172

≥ 2.500 1541 2056 2437 3151 3846 1887 1898

Total/serviço 1959 2645 3085 4147 5255 2062 2093


50

Desenho do estudo e população-alvo

Trata-se de um estudo quantitativo, transversal, retrospectivo, com

componente analítico. Foram incluídos os recém-nascidos internados nas sete unidades

selecionadas para o estudo, os quais foram submetidos a procedimentos ou situações

potencialmente dolorosas e que obtiveram alta no período de 01 de janeiro a 30 de

junho de 2006.

As situações de possível indicação de analgesia sistêmica e sua

utilização, consideradas no estudo, foram:

Intubação traqueal eletiva (IOT) = colocação de tubo endotraqueal em situação eletiva;

Ventilação mecânica assistida (VMA) = permanência em ventilação mecânica, não

sendo considerado tempo de ventilação ou número de doses de analgésicos, quando

utilizado;

Drenagem torácica (DT) = inserção de tubo torácico, sendo considerada a utilização de

analgésico sistêmico específico para o procedimento;

Enterocolite necrosante (ECN) = em qualquer estágio;

Período pós-operatório (PÓS-OP) = sendo considerado período de até uma semana após

a realização de procedimentos invasivos.

Vale salientar que foi considerada também a realização do procedimento

na vigência de analgesia já indicada por outra situação.

Coleta dos dados

A coleta de dados foi realizada por três neonatologistas, que trabalhavam

em uma ou mais das unidades estudadas, no período de janeiro a maio de 2007, e, após

contato com os responsáveis pelas unidades selecionadas para caracterização dos

serviços, foi realizada uma seleção dos prontuários, cujos pacientes obtiveram alta das

unidades de terapia intensiva neonatal no período determinado do estudo. Após a leitura

detalhada dos prontuários, foram selecionados aqueles que haviam sido submetidos a

procedimentos ou situações dolorosas com indicação de analgesia sistêmica definidos

acima.


51

Para registro das informações colhidas nesses prontuários, foi elaborado

um formulário específico, contendo questões de acordo com as variáveis do estudo:

relacionadas ao recém-nascido (idade gestacional, peso, sexo, Apgar do 1º e 5º minutos,

diagnósticos registrados, ocorrência de óbito, tempo de sobrevida); relacionadas aos

serviços (público ou privado); utilização de escala para avaliação da dor e qual escala

utilizada; uso de analgésico em cada situação ou procedimento e tipo de droga utilizada

(opióide, diazepínico, opióide associado a diazepínico). Foi considerada administração

de analgesia sistêmica a prescrição de alguma dose de opióide, isoladamente ou

associada a sedativos, em dose intermitente ou infusão contínua.

Aspectos éticos

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital

Agamenon Magalhães, sob o nº. 269/06. A realização deste estudo não implicou danos

aos participantes, uma vez que nenhuma intervenção foi realizada além de ter sido

garantido o sigilo quanto à identificação dos pacientes, dos profissionais e dos serviços.

Todas as unidades participantes do estudo autorizaram a realização da

pesquisa, através de carta de anuência concedida pela diretoria do serviço.

Plano de análise dos dados

As informações coletadas foram codificadas e processadas em dupla

entrada, utilizando-se o pacote estatístico EPI-INFO versão 3.4.1 (Center for Disease

Control and Prevension, Atlanta, GA).

O teste qui-quadrado com correção de Yates foi empregado para verificar

associação entre variáveis categóricas, tomando-se o valor de p≤0,05 como

estatisticamente significante. O teste de Fisher foi usado quando indicado.


52

3.3 Resultados

Dos sete serviços estudados, apenas dois tinham normas e rotinas escritas

sobre o manejo da dor do recém-nascido.

Preencheram os critérios de inclusão do estudo 300 prontuários, dos

quais 272 (90,7%) foram oriundos dos serviços públicos e 28 (9,3%) dos serviços

privados. Nos 300 prontuários analisados, encontrou-se a utilização de escalas para

avaliação da dor no recém-nascido em apenas 02 pacientes, em um único serviço,

representando 0,7%. A distribuição de freqüência entre os sexos foi semelhante. A

maior parte das crianças teve peso ao nascer abaixo de 2.500gramas e, com relação à

idade gestacional, 82,9% destes pacientes foram prematuros. A ocorrência de Apgar do

primeiro minuto inferior a sete foi observada em pouco mais da metade dos pacientes e,

no quinto minuto, em 20,2%. Cerca de 1/3 das crianças selecionadas para o estudo

faleceram, tendo mais da metade dos óbitos ocorrido nos primeiros sete dias de vida.

Dentre os diagnósticos registrados nos prontuários analisados, observou-

se, com maior freqüência, a sepse em 73,7% dos pacientes, seguido pela síndrome do

desconforto respiratório em 63,3%. As cardiopatias congênitas (21,5%), malformações

(13,3%) e patologias cirúrgicas (12%) foram alguns dos diagnósticos mais

freqüentemente encontrados.

A distribuição de freqüência da utilização de analgesia sistêmica nas

unidades estudadas, por situação dolorosa, é apresentada na tabela 1. Observou-se, nesta

análise, uma escassa utilização de analgesia sistêmica para todos os procedimentos

verificados, tendo sido administrada alguma dose de analgesia em apenas metade dos

pacientes submetidos à drenagem torácica, menos de 50% dos pacientes em período

pós-operatório e cerca de 15% dos bebês submetidos à ventilação mecânica invasiva.


53

*considerada a utilização de opióide, isoladamente ou associado a diazepínico.

A utilização de medicações, avaliada de acordo com a classe da droga,

está descrita na tabela 2. Foi utilizado analgésico, isoladamente ou associado a

sedativos, em pouco mais de 15% dos pacientes. Além disso, constatou-se a utilização

do citrato de fentanila, quando utilizada analgesia sistêmica. Já em relação ao uso de

diazepínico, o midazolan foi a droga utilizada em todas as ocasiões.

*Ignorado = 2 pacientes.

A utilização de analgésicos opióides, segundo a categoria de serviço, e as

características da população do estudo estão descritos na tabela 3. Não foi observada

Situação dolorosa

N

Uso de analgésico* sim não n % n %

Drenagem torácica 16 8 50,0 8 50,0 Pós-operatório 33 14 42,4 19 57,6 Enterocolite necrosante

17 2 11,8 15 88,2

Ventilação mecânica 231 34 14,7 197 85,3 Intubação traqueal 249 9 3,6 240 96,4

Tabela 1. Freqüência da utilização de analgesia sistêmica nos serviços estudados por situação dolorosa, Recife, 2006.

Tabela 2. Utilização de medicação sistêmica por classe de droga, Recife, 2006.

Tipo de droga utilizada N=298*

sim não n % n %

Opióide 41 13,8 257 86,2 Diazepínico 13 4,4 285 95,6 Opióide + diazepínico 5 1,7 293 98,3


54

diferença entre os serviços públicos e privados, com relação ao uso de opióides. A

administração de analgesia sistêmica foi menos freqüente entre as crianças de menor

peso ao nascer (p=0,002). Foi também observado o dobro da freqüência do uso de

opióides para os recém-nascidos a termo quando comparados com os prematuros,

contudo a diferença entre os grupos não foi estatisticamente significante. Não houve

diferença no uso de analgesia entre as crianças com relação ao Apgar do primeiro e

quinto minutos. Entre as crianças que faleceram, o uso de analgésicos foi maior

naquelas as quais tiveram tempo de sobrevida ≥28 dias (p=0,033).


55

*Ignorado = 2 pacientes. †Em 6 pacientes o sexo não foi registrado, e 1 tinha o sexo indeterminado. ‡4 pacientes não foram pesados. § 14 pacientes não tiveram a sua idade gestacional avaliada. ║Não foi anotado o Apgar 1’em 9 pacientes e ¶o Apgar 5’em 8 pacientes respectivamente.** Não havia registro do óbito nem o ††tempo de sobrevida em 8 pacientes.‡‡Teste de Fisher.

Variáveis

N=300

N

%

Uso de analgésico sim não n=41 % n=259 %

p

Tipo de serviço*

Público 270 90,6 36 13,3 234 86,7 0,709‡‡

Privado 28 9,4 5 17,9 23 82,1

Sexo†

Masculino 153 52,2 23 15,0 130 85,0 0,462

Feminino 140 47,8 16 11,4 124 88,6

Peso

(em gramas)‡

<1.500 149 50,3 10 6,7 139 93,3

1.500-2499 103 34,8 21 20,4 82 79,6 0,002

≥2.500 44 14,9 10 22,7 34 77,3

Idade gestacional

(em semanas)§

<37 237 82,9 27 11,4 210 88,6 0,065 ≥37 49 17,1 11 22,4 38 77,6

Apgar 1’ ║

<7 154 52,9 17 11,0 137 89,0 0,156 ≥7 137 47,1 24 17,5 113 82,5

Apgar 5’ ¶ <7 59 20,2 6 10,2 53 89,8 0,454 ≥7 233 79,8 35 15,0 198 85,0

Óbito** Sim 105 35,9 14 13,3 91 86,7 0,967 Não 187 64,1 26 13,9 161 86,1

Tempo de sobrevida (em dias)††

<7 59 56,2 6 10,2 53 89,8 7-27 27 25,7 2 7,4 25 92,6 0,033‡‡ ≥28 19 18,1 6 31,6 13 68,4

Tabela 3. Caracterização da população estudada nas unidades de terapia intensiva neonatal segundo a utilização de analgésicos sistêmicos, Recife, 2006.


56

3.4 Discussão e Conclusões

O desenvolvimento desta pesquisa permitiu que fosse realizada uma

avaliação de serviços, do tipo avaliação normativa de apreciação do processo. Assim,

foi possível verificar como o sistema realmente funciona. Nesse caso, foi realizada uma

Avaliação da Prática Médica7, uma vez que foram comparados os procedimentos

empregados com os estabelecidos como normas pelos especialistas da área8.

O presente estudo exploratório avaliou a prática médica em relação à dor

do neonato em todas as unidades públicas de terapia intensiva neonatal do estado e em

duas das cinco unidades privadas, da cidade do Recife. Dessa forma, a pesquisa

envolveu 68,9% dos leitos de terapia intensiva neonatal de unidades internas do Estado.

Esse fato demonstra a abrangência do estudo. Vale ressaltar que todos os serviços da

região metropolitana têm suas equipes médicas compostas, basicamente, pelos

profissionais os quais atuam nos serviços estudados.

Durante a realização deste estudo, encontrou-se um pouco de dificuldade

na coleta das informações dos prontuários, devido ao registro insuficiente de

informações, em alguns casos, e às dificuldades nos fluxos do arquivamento dos

prontuários em alguns serviços.

Para evitar o efeito Hawthorne9, ou seja, a possibilidade de que o

conhecimento sobre a realização da pesquisa influencie a prática adotada nos serviços,

foi escolhida, como critério de inclusão, a data de alta da unidade de terapia intensiva

ter ocorrido seis meses antes do início da coleta de dados.

Ao verificar a existência e o cumprimento de normas e rotinas sobre

analgesia em neonatologia nos serviços estudados, encontraram-se normas e rotinas

escritas em apenas duas das sete unidades, a despeito do fato de quatro dessas

possuírem programa de residência médica para formação de pediatras e neonatologistas

credenciados pelo Ministério da Educação. Esse resultado não difere do encontrado em

um estudo realizado na Austrália onde foi observado que apenas 15% das unidades de


57

terapia intensiva neonatal tinham uma rotina específica para o manejo da dor durante

procedimentos e somente 6% usavam uma ou mais escalas de avaliação da dor de forma

regular10. Tais achados evidenciam ser imprescindível a existência e a implementação

de normas e rotinas nos serviços, assim como o treinamento dos profissionais no uso

das técnicas preconizadas, pois, como está referido na literatura, a existência de

publicações científicas a respeito do tema demora a ocasionar mudanças nas práticas

clínicas10-13.

A condição primordial para instituição de uma conduta adequada é a

correta avaliação da situação na qual se pretende intervir. O presente estudo verificou a

rara utilização de métodos validados para avaliação da dor nos pacientes, resultado

semelhante ao relatado por outros autores2-5. Um estudo retrospectivo realizado em São

Paulo por Castro4 e colaboradores, tendo como objetivo identificar os fatores que

levaram os médicos a prescreverem opióides a recém-nascidos em ventilação mecânica,

constatou que em nenhum dos 97 prontuários de pacientes que receberam analgesia foi

utilizado escala para avaliação da dor e que, em 63% desses, não havia relato do motivo

para analgesia, concluindo que os profissionais não levavam em conta a dor

propriamente dita nem a avaliavam para decidirem sobre a prescrição do analgésico.

Foi evidenciada também, nesta pesquisa, uma escassa utilização de

analgesia sistêmica para todos os procedimentos analisados. Dentre os pacientes

submetidos à drenagem torácica e a algum procedimento cirúrgico, metade recebeu

analgesia para inserção do dreno torácico e proporção ainda menor teve a sua dor

aliviada no período pós-operatório. Observou-se ainda que menos de 15% dos bebês em

ventilação mecânica invasiva receberam analgesia sistêmica. Outros estudos

demonstram essa escassa utilização de analgesia sistêmica nessas situações como, por

exemplo, o de Henning e colaboradores6, que observaram o relato de utilização de

fármacos durante a realização de procedimentos sabidamente dolorosos (como

drenagem torácica e pós-operatório) por apenas 17% dos profissionais entrevistados, e o

de Chermont e colaboradores3, em estudo realizado em Belém-PA, no qual menos da

metade dos profissionais entrevistados referiu aplicar medidas para o alívio da dor no

pós-operatório, e 30 a 40% informou aliviar a dor nos pacientes submetidos à ventilação

mecânica.


58

Os achados da presente pesquisa são, por conseguinte, preocupantes,

pois não há dúvidas em relação à presença de dor nesses procedimentos, e várias

normas e orientações sobre o manejo da dor em neonatologia estão disponíveis

atualmente14-18. Portanto, não se encontra justificativa, por exemplo, para que metade

dos pacientes submetidos à drenagem torácica não tenham recebido analgesia adequada.

Vale ressaltar o estudo realizado por Prestes e colaboradores em 2005, onde todos os

pacientes internados em unidades de terapia intensiva neonatal de hospitais

universitários em São Paulo receberam analgesia específica para a inserção do dreno

torácico, no período do estudo19.

A enterocolite necrosante é uma entidade reconhecidamente capaz de

produzir dor contínua e prolongada, porém esse estudo evidenciou que cerca de 90%

dos bebês não receberam analgésicos durante a fase aguda da doença. No entanto, essa

observação não difere da situação relatada por Prestes e colaboradores que

evidenciaram a utilização de analgesia em apenas 20% dos pacientes nessa situação19.

A intubação oro-traqueal é um procedimento comum nas unidades de

terapia intensiva neonatal e, muitas vezes, é realizada de forma eletiva, seguida de

extubação como, por exemplo, para administração de surfactante. Nesses casos,

geralmente o paciente está ativo e a intubação traumática ou sedação/analgesia

prolongada não são desejáveis. Destaca-se que a anestesia prévia ao procedimento pode

ser segura, diminuir o estresse e a dor além de prevenir os efeitos associados à intubação

oro-traqueal com o paciente acordado. Todavia, ainda não existem drogas ou

combinações de drogas ideais para a intubação do neonato, e pesquisas vêem sendo

realizadas nesse sentido20-24. O presente estudo evidenciou também uma baixa

freqüência de intubação oro-traqueal precedida por uso de medicação. Essa verificação

foi concordante com a de Prestes e colaboradores, ao constatarem que, nos serviços

estudados, apenas 8% dos pacientes haviam recebido analgesia específica para inserção

de cânula traqueal19. Vale ressaltar que, mesmo nos dois serviços que dispõem de

normas e rotinas específicas para o manejo da dor, a intubação precedida por analgesia

e/ou sedação não é preconizada, podendo assim justificar esse resultado14,15.

Com relação ao tipo de droga utilizada, constatou-se que em cerca de ¼

dos pacientes que receberam alguma medicação nas situações analisadas, foi


59

administrado sedativo isoladamente. Esse resultado pode traduzir indiretamente o

desconhecimento dos profissionais sobre as indicações e a farmacologia da droga

prescrita, uma vez que os sedativos não têm ação analgésica, são fármacos os quais

diminuem a atividade e a agitação do paciente, além de poderem apresentar efeitos

adversos como depressão respiratória, hipotensão e dependência física. Essa situação é

corroborada pelos resultados descritos em 2003 por Chermont e colaboradores3, ao

relatarem que cerca de 30% dos intensivistas e 46% dos pediatras atuantes em terapia

intensiva em Belém/PA diziam preferir o diazepínico para o alívio da dor.

Não foi observado, portanto, diferença na indicação e ou utilização de

analgesia sistêmica entre os serviços estudados, seja público ou privado, provavelmente

devido à maioria dos profissionais trabalharem em duas ou mais das unidades que

fizeram parte do estudo, ou seja, as equipes dos serviços públicos e privados da cidade

do Recife são formadas pelos mesmos profissionais. Esse resultado mostra, dessa forma,

que não há diferença na prática médica adotada de acordo com o local de atuação.

Sendo assim, a chance de um recém-nascido internado em um serviço público ter ou

não a sua dor avaliada e aliviada adequadamente é a mesma daquele que estava

internado em um serviço privado.

Assim, conforme referido na literatura4, no presente estudo foi

constatada uma menor utilização de analgesia sistêmica para os recém-nascidos

prematuros e de menor peso. Contudo, embora, quanto à idade gestacional não tenha

sido encontrado significância estatística, devido ao baixo uso de analgésicos em todas as

situações e ao pequeno número de pacientes incluídos no estudo, não se pode deixar de

considerar que a freqüência da administração de opióides para neonatos a termo foi o

dobro daquela encontrada para os prematuros.

Vale ressaltar que, entre as crianças que faleceram, o uso de analgésicos

foi maior naquelas que tiveram maior tempo de sobrevida. Esse achado, possivelmente,

pode ser justificado pelo fato de que, nesses pacientes, a ocorrência de situações e a

realização de procedimentos dolorosos podem ter sido mais freqüentes.

São muito preocupantes os resultados deste estudo, pois confirmam a

“impressão” que motivou a realização da pesquisa. A prática médica no manejo da dor


60

do recém-nascido na cidade do Recife ainda deixa a desejar em todos os aspectos: desde

a organização dos serviços no sentido da implantação de normas e rotinas até a atuação

individual dos profissionais de saúde. Dessa forma, mostra-se urgente a necessidade de

uma intervenção com o objetivo de sensibilizar os profissionais envolvidos nos

cuidados aos bebês de risco, implantação e cumprimento de normas e rotinas nos

diversos serviços da cidade, além da implantação da educação continuada sobre o tema,

para que ocorram as mudanças efetivas e definitivas na prática diária com a conseqüente

melhora e humanização da assistência neonatal.

3.5 Referências

1. IASP-Pain.org [site na internet] Washington, USA: International Association for the Study of Pain. http://www.iasp-pain.org/. acesso: 9/9/2006.

2. Lago PM, Piva JP, Garcia PC, Sfoggia A, Knight G, Ramelet AS. Analgesia e


3. Chermont AG, Guinsburg R, Balda RC, Kopelman BI. O que os pediatras

conhecem sobre avaliação e tratamento da dor no recém-nascido? J Pediatr (Rio J). 2003; 79(3):265-72.

4. Castro MC, Guinsburg R, Almeida MF, Peres CA, Yanaguibashi G, Kopelman

BI. Perfil da indicação de analgésicos opióides em recém-nascidos em ventilação mecânica. J Pediatr (Rio J). 2003; 79(1):41-8.

5. Gaíva MAM, Dias NS. Dor no recém-nascido: percepção de profissionais de

saúde de um hospital universitário. Rev Paul Enf. 2002; 21(3):234-9. 6. Henning MAS, Gomes MASM, Gianini NOM. Conhecimentos e prática dos

profissionais de saúde sobre a "atenção humanizada ao recém-nascido de baixo peso-método canguru". Rev Bras Saúde Matern Infant. 2006; 6(4):427-35.

7. Hartz ZMA, Contrandiopoulos AP, Champagne F, Denis JL, Pineault RA. A

avaliação na Área da Saúde: Conceitos e Métodos. In: Editora Fiocruz, ed. Avaliação em Saúde - Dos Modelos Conceituais à Prática na Análise da Implantação de Programas. 20ª ed. Rio de Janeiro: 1997.p.29-48.


61

8. Reis EJFB, Santos BFP, Campos FE, Acúrcio FA, Leite MTT, Leite MLC, et al

Avaliação da Qualidade dos Serviços de Saúde: Notas Bibliográficas. Cad Saúde Pública.1990; 6(1):50-60.

9. Pereira MG. Aferição dos eventos. In: Pereira MG. Epidemiologia Teoria e

prática. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1995.p.358-76. 10. Harrison D, Loughnan P, Johnston L. Pain assesment and procedural pain

management practices in neonatal units in Australia. J Paediatr Child Health. 2006; 42:6-9.

11. Gray PH, Trotter JA, Langbridge P, Doherty CV. Pain relief for neonates in

Australian hospitals: A need to improve evidence-based practice. J Paediatr Child Health. 2006; 42:10-3.

12. Heaton P, Herd D, Fernando A. Pain relief for simple procedures in New Zeland

neonatal units: Practice change over six years. J Paediatr Child Health. 2007; 43: 394-7.

13. Martin J, Franck M, Fischer M, Spies C. Sedation and analgesia in German

intensive care units: how is it done in reality? Results of a patient-based survey of analgesia and sedation. Intensive Care Med. 2006; 32:1137-42.

14. Braga TDA, Araújo TC, Pessoa ZFC. Sedação e analgesia. In: Lima GS, Braga

TDA, Meneses JA. Neonatologia - Instituto Materno Infantil de Pernambuco-IMIP. Rio de Janeiro: MEDSI-Guanabara Koogan; 2004. P.45-50.

15. Veras ACR, Regueira MJS. Dor no Recém-nascido. In: Silva AS. Manual de

Neonatologia. Rio de Janeiro: MEDSI; 2002. p.23-32. 16. AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS-Committee on Fetus and

newborn/Committee on drugs/Section on Anesthesiology/Section on Surgery and CANADIAN PAEDIATRIC SOCIETY-Fetus and Newborn Committee. Prevention and management of Pain and Stress in the Neonate. Pediatrics. 2000; 105(2):454-61.

17. Anand KJS and International Evidence-Based Group for Neonatal Pain.

Consensus Statement for the Prevention and Management of Pain in newborn. Arch Pediatr Adolesc Med. 2001; 155:173-80.

18. Paediatrics & Child Health Division-The Royal College of Physicians.

Management of Procedure-related Pain in Neonates. J Paediatr Child Health. 2006; 42:S31-9.

19. Prestes AC, Guinsburg R, Balda RC, Marba STM, Rugolo LMSS, Pachi PR, et al.


20. Carbajal R, Eble B, Anand KJS. Premedication for tracheal intubation in


62

neonates: confusion or controversy? Semin Perinatol. 2007; 31:309-17. 21. Silva YPS, Gomez RS, Barbosa RF, Silva ACS. Remifentanil for sedation and

analgesia in a preterm neonate with respiratory distress. Paediatr Anaesth. 2005; 15:993-6.

22. Hassid S, Nicaise C, Michel F, Vialet R, Thomachot L, Lagier P. Randomized

controlled trial of sevoflurane for intubation in neonates. Paediatr Anaesth. 2007; 17:1053-8.

23. Duncan HP, Zurick NJ, Wolf AR. Should we reconsider awake neonatal

intubation? A review of the evidence and treatment strategies. Paediatr Anaesth. 2001; 11:135-45.

24. Silva YP, Gomez RS, Oliveira JM, Máximo TA, Barbosa RF, Silva ACS.

Morphine versus remifentanil for intubating preterm neonates. Arch Dis Child Fetal Neonatal. 2007; 92(4):F293-4.

4 – Considerações Finais

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Manejo da dor e uso da ana lges ia s i s t êmica em n eonat o log ia Considerações Finais

64

Os resultados encontrados no presente estudo estão muito aquém das

recomendações para o manejo da dor no período neonatal, tornando-se necessária uma

intervenção urgente para reverter a situação observada. Inicialmente, acredita-se ser

imprescindível a apresentação desses resultados aos gestores e profissionais envolvidos

na assistência ao neonato de risco dos serviços avaliados, com a finalidade de

sensibilizá-los para, a partir de então, ser traçada uma estratégia de

implantação/implementação de normas e rotinas para o manejo da dor.

Com a finalidade de ampliar o conhecimento sobre o tema, sugere-se que

sejam incluídos nos currículos da graduação, residência, especialização e pós-graduação

dos diversos cursos da área de saúde, módulos de avaliação e tratamento da dor no

período neonatal.

Acredita-se, assim, que esta intervenção deva ser imediata e com

monitorização contínua, sob a forma de educação continuada, visando a uma mudança

efetiva nas práticas atuais.

4 – Considerações Finais

5 – Apêndice

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Manejo da dor e uso de ana lges ia s i s t êmica em n eonat o log ia . Apêndice

66

5 – Apêndice

Apêndice A Formulário de pesquisa

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Ut i l i zação d e Ana lgés icos S i s têmicos em Un idades de Terap ia. . . Apêndice A

FORMULÁRIO DE PESQUISA PRÁTICA DO MANEJO DA DOR EM UTI-NEO

(AVRN) 1) Serviço: _______________________________ 2) Nº. do prontuário__________ 3) Data de nasc.: ___/___/___ 4) Data da admissão na UTI-NEO: ___/___/___ 5) Sexo: masc (1) fem (2) indeterminado (3) ignorado(9) 6) Idade gestacional: __________ (em semanas) ignorado (9) 7) Peso ao nascer: ___________ (em gramas) ignorado (9) 8) Apgar 1º min: _____ ignorado (9) 9) Apgar 5º min: _____ ignorado (9) 10) Data da alta da UTI-NEO: ___/___/____ ignorado (9) 11) Tempo de permanência na UTI-NEO:_____(em dias) ignorado (9) 12) Óbito: sim (1) não (2) ignorado (9) 13) Data do óbito: ____/____/_____ não se aplica(8) ignorado(9) 14) Tempo de sobrevida: ________(em dias) não se aplica(8) ignorado (9)

SERV

PRONT

NASC:

ADMIS

SEXO

IDGEST

PESONAS

APG1

APG5

ALTA:

TEMPO

OBITO

DTOB:

SOBREV:


• Diagnósticos registrados: 15) Prematuridade: sim (1) não (2) 16) SDR: sim (1) não (2) 17) TTRN: sim (1) não (2) 18) SAM: sim (1) não (2) 19) SAR: sim (1) não (2) 20) Pneumonia: sim (1) não (2) 21) Pneumotórax: sim (1) não (2) 22) Sepsis: sim (1) não (2) 23) Cardiopatia: sim (1) não (2) 24) Hipóxia: sim (1) não (2) 25) ECN: sim (1) não (2) 26) Malf. Cong.: sim (1) não (2) 27) Patol. Cirurg: sim (1) não (2) 28) Outras: sim (1) não (2) Qual?_____________________

PREMAT

SDR

TTRN

SAM

SAR

PNEUM

PNEUT

SEPSE

CARD

HIPOX

ECN

MALF

PATCIR

OUTROHD


• Situações: 29) IOT: sim (1) não (2) ignorado (9) Nº. de vezes:_______________ Analgesia sistêmica: sim (1) não (2) não se aplica(8) ignorado (9) 30) VMA: sim (1) não (2) ignorado (9) Tempo:______________ Analgesia sistêmica: sim (1) não (2) não se aplica(8) ignorado (9) 31)VNI: sim (1) não (2) ignorado (9) Tempo:______________ Analgesia sistêmica: sim (1) não (2) não se aplica(8) ignorado (9) 32) Dren. Tórax: sim (1) não (2) ignorado (9) Analgesia sistêmica: sim (1) não (2) não se aplica(8) ignorado (9) 33) ECN: sim (1) não (2) ignorado (9) Analgesia sistêmica: sim (1) não (2) não se aplica(8) ignorado (9) 34) Pós-operatório: sim (1) não (2) ignorado (9) Analgesia sistêmica: sim (1) não (2) não se aplica(8) ignorado (9) 35) Outras: sim (1) não (2) ignorado (9) Qual ? ____________________________ Analgesia sistêmica: sim (1) não (2) não se aplica(8) ignorado (9)

IOT

ANIOT

VMA

ANVMA

VNI

ANVNI

DRENT

ANDRET

ECNS

ANECN

POSOP

ANPOP

OUTRASIT

ANAOUT


36) Utilização de alguma escala para avaliação da dor? sim (1) não (2) ignorado (9) • Escala utilizada: 37) NFCS: sim (1) não (2) não se aplica(8) 38) NIPS: sim (1) não (2) não se aplica(8) 39) PIPP: sim (1) não (2) não se aplica(8) 40) Outras: sim (1) não (2) não se aplica(8) • Droga utilizada: 41) OPIÓIDE: sim (1) não (2) não se aplica(8) ignorado (9) 42) DIAZEPÍNICO: sim (1) não (2) não se aplica(8) ignorado (9) 43) OPIÓIDE + DIAZEPÍNICO: sim (1) não (2) não se aplica(8) ignorado (9)

ESCALA

NFCS

NIPS

PIPP

OUTRAESC

OPIO

DIAZ

OPDIAZ

6 – Anexos

Aymar, Carmen Lúcia Guimarães de Manejo da dor e uso de ana lges ia s i s t êmica em n eonat o log ia . Anexos

72 72

6 – Anexos

ANEXO A Parecer de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo

Seres Humanos do Hospital Agamenon Magalhães.

ANEXO B Folha de rosto do projeto de pesquisa.

Documents

CARMEN LÚCIA GUIMARÃES DE AYMAR