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CARNÉDE LA PERSONAADULTA MAYOR
CHILE
Número de ficha:
Nombre:
RUT:
Fecha de nacimiento:
Dirección:
Comuna:
Servicio de Salud:
Establecimiento:
Sector:
Recordatorio: Llevar su carné siempre a sus controles de salud
DATOS
Nombre de la persona cuidadora o familiar de contacto según corresponda
Teléfono contacto
Dirección contacto
Hospital de referencia /derivación
DIAGNÓSTICO FUNCIONAL SEGÚN CLASIFICACIÓNDEL EMPAM (SEGÚN EFAM O BARTHEL)
Marcar con una X
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Derivación
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CONTROLES DENTALES Tipo de atención Fecha próximo control Día Mes Hora
CONTROLES DENTALES Tipo de atención Fecha próximo control Día Mes Hora
INGRESO O CONTROLES NIVEL AMBULATORIODE ESPECIALIDAD HOSPITAL DE REFERENCIA:
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PROGRAMA DE LAS PERSONASADULTAS MAYORES