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CAROLINA BURNI VERÇOSA
Avaliação de sequelas odontológicas em perícias cíveis
São Paulo
2013
CAROLINA BURNI VERÇOSA
Avaliação de sequelas odontológicas em perícias cíveis
Versão Corrigida
Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, para obter o título de Doutor, pelo Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas. Área de Concentração: Odontologia Legal Orientador: Prof. Dr. Rodolfo Francisco Haltenhoff Melani Co-orientador: Prof. Dr. Duarte Nuno Pessoa Vieira
São Paulo
2013
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.
Catalogação da Publicação Serviço de Documentação Odontológica
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
Verçosa, Carolina Burni.
Avaliação de sequelas odontológicas em perícias cíveis / Carolina Burni Verçosa; orientador Rodolfo Francisco Haltenhoff Melani; co-orientador Duarte Nuno Pessoa Vieira. -- São Paulo, 2013.
119 p.: il. : tab., fig.; 30 cm. Tese (Doutorado) -- Programa de Pós-Graduação em Ciências Odontológicas.
Área de Concentração: Odontologia Legal. -- Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.
Versão corrigida.
1. Odontologia Legal. 2. Perícia odontológica. 3. Legislação odontológica 4. Dano - Responsabilidade civil. I. Melani, Rodolfo Francisco Haltenhoff. II. Vieira, Duarte Nuno Pessoa. III. Título.
Verçosa CB. Avaliação de sequelas odontológicas em perícias cíveis. Tese apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo para obtenção do título de Doutor em Ciências Odontológicas. Aprovado em: / /2013
Banca Examinadora
Prof(a).Dr(a)._____________________________________________________
Instituição:________________________Julgamento:_____________________
Prof(a).Dr(a)._____________________________________________________
Instituição:________________________Julgamento:_____________________
Prof(a).Dr(a)._____________________________________________________
Instituição:________________________Julgamento:_____________________
Prof(a).Dr(a)._____________________________________________________
Instituição:________________________Julgamento:_____________________
Prof(a).Dr(a)._____________________________________________________
Instituição:________________________Julgamento:_____________________
Aos meus pais, Carlos e Noemia.
Aos meus irmãos, Daniel e Jamile.
AGRADECIMENTOS
A Deus por providenciar tudo de forma tão perfeita.
Aos meus pais, Carlos e Noemia, pela dedicação e amor incondicional.
Aos meus irmãos, Daniel e Jamile, pelo carinho e companheirismo.
Ao Henrique pelo apoio e incentivo.
À Dri pelo conforto e amizade.
À Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo pela oportunidade.
Ao Professor Doutor Rodolfo Francisco Haltenhoff Melani pela paciência e
orientação segura e objetiva em todas as fases do meu doutorado.
Ao Professor Doutor Duarte Nuno Vieira, presidente do Instituto Nacional de
Medicina Legal e Ciências Forenses de Portugal, por possibilitar a realização
deste estudo e pela orientação precisa.
À Professora Doutora Ana Corte-Real pelo carinho que me recebeu em
Portugal e dedicação a este estudo.
Aos diretores das Delegações de Coimbra, Porto e Lisboa, do Instituto Nacional
de Medicina Legal e Ciências Forenses de Portugal, Doutores Francisco Corte-
Real, Teresa Magalhães e Jorge Costa Santos, e de suas respectivas clínicas,
Doutores Graça Santos Costa, Maria Fernanda Rodrigues e Fernando Manuel
Vieira por viabilizarem esta pesquisa.
Aos professores do Departamento de Odontologia Social da Faculdade de
Odontologia da Universidade de São Paulo. Em especial, ao Professor Doutor
Dalton Luiz de Paula Ramos, pelo incentivo aos estudos em Portugal e à sua
orientada Nelita Puplaksis, pelo auxílio durante todo esse processo.
Aos colegas do curso de Pós-Graduação em Odontologia Legal da Faculdade
de Odontologia da Universidade de São Paulo, Cristiane Escudeiro, Patrícia
Zeilmann, Liz Brito, Thiago Beaini, Paulo Miamoto, Natalie Haddad, Mário
Fernandes, Thaís Lopez e Lara Herrera pelo convívio e aprendizado.
Às Doutoras Rosário Silva, Rita Sanches, Ascenção Rebelo e Senhora Cristina
Mendes, da clínica de Medicina Legal de Coimbra, pela disponibilidade e
paciência.
Aos internos de Medicina Legal da Faculdade de Medicina da Universidade de
Coimbra, Gonçalo Castanheira, Carina Oliveira, André Henriques, César
Santos e João Nóbrega pela receptividade e auxílio.
À querida Doutora Helena Teixeira, por viabilizar minhas viagens ao Porto e
torná-las extremamente agradáveis.
Às secretárias do Departamento de Odontologia Social da Faculdade de
Odontologia da Universidade de São Paulo, Andréia, Laura e Sônia pela
gentileza e disponibilidade.
Às bibliotecárias da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
Glauci, Maria Cláudia e Vânia pela competência e presteza.
À professora Fernanda Capurucho Horta Bouchardet pelo incentivo ao meu
ingresso no doutorado.
À CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior)
pelo fomento à esta pesquisa.
"Deus nos concede, a cada dia, uma página de vida
nova no livro do tempo. Aquilo que colocarmos nela,
corre por nossa conta. Agradeço todas as
dificuldades que enfrentei; não fosse por elas, eu
não teria saído do lugar. As facilidades nos impedem
de caminhar. Mesmo as críticas nos auxiliam muito."
Chico Xavier
RESUMO
Verçosa CB. Avaliação de sequelas odontológicas em perícias cíveis [tese]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2013. Versão Corrigida.
A avaliação do dano corporal no âmbito do direito civil constitui uma área de
intervenção pericial cada vez mais relevante no âmbito da clínica forense. A
realidade das perícias realizadas no Brasil tem sido bem diferente das utilizadas nos
países europeus, que, mesmo com algumas diferenças, acabam por ter o mesmo
princípio fundamental, baseando-se em tabelas de incapacidades e parâmetros de
avaliação do dano civil. A ausência de definição destes parâmetros, no Brasil,
possibilita divergências à medida que dá liberdade ao perito para que este expresse
no laudo sua própria forma de realizar a perícia. O objetivo deste trabalho foi
verificar parâmetros de avaliação de danos corporais da metodologia portuguesa de
avaliação de danos em perícias odontológicas. O estudo consistiu em uma análise
dos relatórios periciais (n=64) produzidos entre os anos de 2002 e 2011, do Instituto
Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses (IP) nas suas Delegações Centro
(Coimbra), Norte (Porto) e do Sul (Lisboa), em que foi atribuída a valorização de
danos odontológicos. A maioria dos indivíduos eram mulheres (60,9%) e a média de
idade foi de 32,83 anos. Acidentes de trânsito foram a principal causa das sequelas
odontológicas (54,7%) e as agressões, significativamente associadas ao sexo
masculino, caracterizando a perda dentária a lesão mais frequente (56,3%). O tempo
de consolidação das lesões foi superior a 180 dias (43,8%), mas o tempo de
afastamento das atividades gerais e de trabalho foi de até 30 dias. O Quantum
Doloris atribuído foi de 3 a 4 pontos (65,7%) numa escala crescente de 7 graus,
embora em nenhum caso tenha sido atribuída a valorização máxima (pontos 6 ou 7).
Em 25% dos casos, o dano estético não foi considerado e, em 51,6% dos casos, foi
pontuado entre os graus 1 e 2. A média da porcentagem atribuída ao Déficit
funcional permanente foi de 6,63%. O dano futuro foi considerado em 25% dos
casos e esteve, significativamente, associado à faixa de idade até 15 anos.
Concluiu-se que o dano orofacial envolve menos parâmetros de avaliação de danos
que os danos corporais globais, o que representa um menor período de deficiência,
com menos consequências permanentes, com um impacto socioeconômico menor
em termos de dias de trabalho e diminuição da produtividade perdida. A semelhança
nas decisões em todos os parâmetros avaliados, observadas estatisticamente,
indica que a definição de critérios propicia uma abordagem pericial mais uniforme,
evitando, assim, distorções frequentes.
Palavras-chave: Odontologia Legal. Perícia odontológica. Legislação odontológica.
Dano - Responsabilidade civil.
ABSTRACT
Verçosa CB. Assessment of dentistry sequelae in civil expertise [thesis]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia; 2013. Versão corrigida.
The assessment of the body damage in the scope of civil law constitutes an area of
expert intervention each time more relevant in the scope of the forensic clinic. The
reality of the expertise performed in Brazil has been different from the one in the
European countries, which even with some differences have the same fundamental
principle, being based in tables of incapacities and parameters of the civil damage
evaluation. The lack of definition of these parameters in Brazil allows divergences
while it gives freedom to the expert to express his or her own way to perform the
expertise in the report. The aim of this study was to verify assessment parameters of
body damages of the Portuguese methodology of the damage evaluation in dentistry
expertise. The study consisted in an analysis of the expert reports (n = 64) produced
between 2002 and 2011, from the National Institute of Legal Medicine and Forensic
Sciences (IP) in its Branches (Coimbra), North (Porto) and South (Lisbon), in which
the valorization of dentistry damages was assigned. The majority of individuals were
women (60.9%) and the age average was 32.83 years old. Traffic accidents were the
main cause of these sequelae (54.7%) and the aggressions were significantly
associated to the male sex, being the dental loss the more frequent lesion (56.3%).
The consolidation time of the lesions was superior to 180 days (43.8%), but the time
away from general activities and work was until 30 days. The attributed Quantum
Doloris was from 3 to 4 points (65.7%) in a growing scale of 7 grades, although in no
case the maximum valorization has been assigned (points 6 or 7). In 25% of the
cases, the aesthetic damage was not considered and in 51.6% of the cases, it was
punctuated between the grades 1 and 2. The average of percentage of permanent
functional deficit was 6.63%. The future damage was attributed in 25% of the cases
and it was significantly associated to the age period until 15 years old. It has been
concluded that the orofacial damage involves less parameters of damage
assessment than the global body damages, that represents a shorter period of
deficiency, with less permanent consequences, with a smaller socioeconomic impact
related to work days and decreasing of productivity that has been lost. The similarity
of the decisions in all statistically observed and evaluated parameters shows that the
criteria definition provides an expert approach more uniform, thus avoiding frequent
distortions.
Keywords: Forensic Dentistry.Dentristry expertise. Dental legislation. Damage liability
LISTA DE FIGURAS
Figura 5.1 - Tipos de lesões orofaciais e reabilitações ............................................. 81 Figura 5.2 - Descrição dos parâmetros relacionados a Danos Temporários ............ 85 Figura 5.3 - Descrição dos parâmetros relacionados a Danos Permanentes ........... 88
LISTA DE TABELAS
Tabela 2.1 - Seção de Estomatologia da Tabela de Incapacidades da União Europeia. .............................................................................................. 66
Tabela 2.2 - Seção de Estomatologia da Tabela de Incapacidades da França ....... 67 Tabela 2.3 - Seção de Estomatologia da Tabela de Incapacidades da Espanha .... 69 Tabela 2.4 - Seção de Estomatologia da Tabela de Incapacidades da Itália ........... 70 Tabela 2.5 - Seção de Estomatologia da Tabela de Incapacidades de Portugal ..... 72 Tabela 2.6 - Seção de Estomatologia da Tabela de Invalidez Permanente do Brasil
............................................................................................................. 73 Tabela 5.1 - Número de relatórios de Dano Corporal em Direito Civil realizados no
INMLCF entre os anos de 2002 e 2011................................................ 77 Tabela 5.2 - Descrição da amostra investigada. ...................................................... 78 Tabela 5.3 - Causa das lesões orofaciais. ................................................................ 78 Tabela 5.4 - Gênero X Causas das lesões orofaciais............................................... 79 Tabela 5.5 - Idade X Causas das lesões orofaciais.................................................. 79 Tabela 5.6 - Tipos de lesões orofaciais e reabilitações ............................................ 80 Tabela 5.7 - Gênero X Lesões orofaciais e reabilitações. ........................................ 81 Tabela 5.8 - Idade X Lesões orofaciais e reabilitações. ........................................... 82 Tabela 5.9 - Gênero X Estado anterior. .................................................................... 83
Tabela 5.10 - Idade X Estado anterior... ..................................................................... 83 Tabela 5.11 - Tempo de consolidação. ...................................................................... 83 Tabela 5.12 - Gênero X Tempo de consolidação. ...................................................... 84 Tabela 5.13 - Idade X Tempo de consolidação. ......................................................... 84 Tabela 5.14 - Parâmetros de avaliação de Danos Temporários (médias). ................. 84 Tabela 5.15 - Descrição dos parâmetros relacionados aos Danos Temporários. ...... 85 Tabela 5.16 - Comparação dos parâmetros de avaliação dos Danos Temporários
entre os gêneros. ................................................................................. 86 Tabela 5.17 - Comparação dos parâmetros de avaliação dos Danos Temporários
entre as faixas de idade. ...................................................................... 87 Tabela 5.18 - Parâmetros de avaliação de Danos Permanentes (médias) ................ 87 Tabela 5.19 - Descrição dos parâmetros relacionados aos Danos Permanentes. ..... 88 Tabela 5.20 - Comparação dos parâmetros de avaliação dos Danos Permanentes
entre os gêneros. ................................................................................. 89 Tabela 5.21 - Comparação dos parâmetros de avaliação dos Danos Permanentes
entre as faixas de idade. ...................................................................... 90 Tabela 5.22 - Comparação dos valores de DFP entre os gêneros. ........................... 90 Tabela 5.23 - Comparação dos valores de DFP entre as faixas de idade ................. 91
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ATM Articulação temporomandibular
DCM Desordem crânio-mandibular
DEP Dano estético permanente
DF Dano futuro
DFP Déficit funcional permanente
DFTP Déficit funcional temporário parcial
DFTT Déficit funcional temporário total
DP Desvio padrão
DTM Disfunção temporomandibular
INMLCF Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses
IODD Índice dos impactos odontológicos no desempenho diário
OHIP Oral Health Impact Profile
PPR Prótese parcial removível
QD Quantum Doloris
RADL Repercussão nas atividades desportivas e de lazer
RAS Repercussão na atividade sexual
RPAP Repercussão permanente na atividade profissional
RTAPP Repercussão temporária na atividade profissional parcial
RTAPT Repercussão temporária na atividade profissional total
SNC Sistema nervoso central
SUSEP Superintendência de Seguros Privados
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .............................................................................................. 18
2 REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................ 21
2.1 AVALIAÇÃO DO DANO CORPORAL ........................................................ 21
2.2 FISIOLOGIA DO APARELHO ESTOMATOGNÁTICO ............................... 22
2.2.1 Função Mastigatória.............................................................................. 22
2.2.2 Função Estética ..................................................................................... 24
2.2.3 Função Fonética .................................................................................... 26
2.3 DANOS AO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO .......................................... 27
2.3.1 Língua e Função Gustativa ................................................................... 27
2.3.2 Articulação Temporomandibular e Oclusão Dentária ........................ 29
2.3.3 Traumatismo Dentário .......................................................................... 37
2.3.3.1 Dentes substituídos proteticamente ..................................................... 40
2.3.4 Limitação da Abertura Bucal ................................................................ 43
2.4 METODOLOGIAS DE AVALIAÇÃO DO DANO CORPORAL .................... 45
2.4.1 O Panorama Brasileiro .......................................................................... 45
2.4.1.1 Epidemiologia do trauma orofacial no Brasil ........................................ 47
2.4.2 O Panorama Português ......................................................................... 54
2.4.2.1 Danos temporários ............................................................................... 55
2.4.2.1.1 Déficit funcional temporário ............................................................... 55
2.4.2.1.2 Repercussão temporária na atividade profissional ............................ 56
2.4.2.1.3 Quantum Doloris................................................................................ 57
2.4.2.2 Danos permanentes ............................................................................. 58
2.4.2.2.1 Déficit funcional permanente ............................................................. 58
2.4.2.2.2 Repercussão permanente na atividade profissional .......................... 60
2.4.2.2.3 Dano estético permanente ................................................................ 60
2.4.2.2.4 Repercussão na atividade sexual ...................................................... 61
2.4.2.2.5 Repercussão nas atividades desportivas e de lazer ......................... 62
2.4.2.2.6 Dependências ................................................................................... 63
2.5 TABELAS OU BAREMAS DO DIREITO CIVIL ........................................... 63
2.5.1 Tabela Europeia ..................................................................................... 65
2.5.2 Tabela Francesa .................................................................................... 66
2.5.3 Tabela Espanhola .................................................................................. 68
2.5.4 Tabela Italiana ........................................................................................ 70
2.5.5 Tabela Portuguesa ................................................................................ 70
2.5.6 Tabela Brasileira .................................................................................... 72
3 PROPOSIÇÃO .............................................................................................. 74
4 MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................. 75
4.1 MATERIAL ................................................................................................. 75
4.2 MÉTODOS ................................................................................................. 75
5 RESULTADOS .............................................................................................. 77
5.1 CARACTERIZAÇÃO DAS VÍTIMAS ........................................................... 77
5.2 CARACTERIZAÇÃO DO EVENTO TRAUMÁTICO .................................... 78
5.3 LESÕES OROFACIAIS .............................................................................. 80
5.4 PARÂMETROS DE DANO CORPORAL .................................................... 82
5.4.1 Parâmetros de Danos Temporários ..................................................... 84
5.4.2 Parâmetros de Danos Permanentes .................................................... 87
6 DISCUSSÃO ................................................................................................. 92
6.1 CARACTERIZAÇÃO DAS VÍTIMAS ........................................................... 92
6.2 CARACTERIZAÇÃO DO EVENTO TRAUMÁTICO .................................... 93
6.3 LESÕES OROFACIAIS .............................................................................. 93
6.4 PARÂMETROS DE DANOS CORPORAIS ................................................ 94
6.4.1 Parâmetros de Danos Temporários ..................................................... 95
6.4.2 Parâmetros de Danos Permanentes .................................................... 97
7 CONCLUSÕES ........................................................................................... 101
REFERÊNCIAS .............................................................................................. 102
APÊNDICE ..................................................................................................... 117
ANEXO .......................................................................................................... 119
18
1 INTRODUÇÃO
A definição atual de saúde envolve tanto aspectos clínicos quanto subjetivos,
mas a preocupação com a saúde bucal é relativamente recente e sofreu grandes
modificações. Pesquisadores deixaram de medir apenas os sinais clínicos das
doenças bucais e começaram a trabalhar também com medidas subjetivas, ao
observarem que diferentes níveis de saúde bucal proporcionavam diferentes
impactos no cotidiano das pessoas. Estas medidas procuram refletir a percepção do
indivíduo sobre sua condição bucal e podem incluir desde uma avaliação da
quantidade de dentes presentes até uma autoavaliação da sua aparência (1).
Até recentemente, poucos estudos investigaram a relação entre as
condições bucais e seu impacto na vida das pessoas; mas, na última década, houve
aumento do interesse em quantificar as consequências das doenças e traumas (2).
Observa-se que a perda de dentes causa transtornos psicossociais, como
dificuldade de relacionamento, insegurança e outros de ordem sistêmica, como
disfunções gastrointestinais e má nutrição (3, 4). Trabalhos realizados atestam que a
estética, a fonação e, principalmente, a capacidade mastigatória sofrem significativa
redução na ausência de dentes (5). Os resultados de pesquisas desenvolvidas
nessa perspectiva demonstram que as repercussões de uma saúde bucal
comprometida não se limitam aos tradicionais aspectos clínicos e podem afetar os
indivíduos em várias atividades do seu dia a dia (6).
Entende-se o corpo como um sistema biológico que é afetado pela religião,
ocupação, grupo familiar, classe e outros intervenientes sociais e culturais. É a
cultura que dita normas para o corpo. A boca tem funções biológicas e sociais,
conota proximidade e intimidade nas relações sociais cotidianas e é instrumento de
comunicação com o mundo e com a sociedade (7).
Lesões traumáticas orofaciais são problemas comuns e vários estudos
relatam o aumento da prevalência destas lesões durante as últimas décadas (8-11).
A combinação do decréscimo significativo da prevalência das cáries dentárias com o
aumento da violência e atividades esportivas têm contribuído para o estabelecimento
das fraturas e perdas dentárias traumáticas, configurando-se como um problema
19
relacionado à saúde pública, com consequências econômicas significativas (12).
Acidentes de trânsito são apontados como a causa mais frequente (13).
Lesões orofaciais podem ser consideradas pouco importantes no contexto
de outras lesões sensitivas ou motoras, por causa da severidade de muitos
acidentes. Mas, nem por isso, deve-se descuidar do rigor de sua avaliação e
valoração (14). O trauma na região da face pode afetar tanto a pele, gordura,
músculos, nervos, como fraturar ossos e dentes, por isso, essas lesões podem
afetar consideravelmente a vida da vítima (15-17).
A cavidade bucal, portanto, tem grande influência na qualidade de vida dos
indivíduos, alterando os padrões biológico, psicológico e social e refletindo,
diretamente, na perda da autoestima, capacidade de autoexpressão e comunicação,
além de prejudicar a estética facial. Os problemas na vida diária, relacionados às
lesões orofaciais, são de natureza funcional (comer, mastigar, falar) e social
(mudanças no comportamento, insatisfação com a aparência, prejuízo na aceitação
social) e profissional (dificuldade de acesso ao mercado de trabalho) (2, 18).
Em todos os âmbitos jurídicos, podem ser pleiteadas valorações sobre
danos odontológicos. No âmbito civil, encontram-se os casos mais frequentes, pois
englobam todos os acidentes assegurados (esportes, trânsito, acidentes escolares)
e todos os casos derivados da má prática profissional (19).
A avaliação dos danos corporais, em Direito Civil, constitui uma área de
intervenção pericial cada vez mais relevante no ambiente da clínica forense. É
realizada para se conhecer as consequências que um traumatismo tem sobre a
integridade psicofísica e a saúde de uma pessoa, procurando restabelecer o
equilíbrio destruído pelo dano e recolocando a vítima na situação em que esta se
encontraria se o fato produtor das lesões não tivesse ocorrido (20-22).
Em Portugal, os acidentes em que não houve acordo entre as vítimas e as
seguradoras, correspondentes a cerca de 3% do total, são registrados no Instituto
Nacional de Medicina Legal e Ciências Forenses. As vítimas passam por uma
avaliação forense, em que é realizado um relatório após a cura ou consolidação das
lesões.
20
A desvalorização do sistema estomatognático e, principalmente, do órgão
dental no âmbito securitário é um fator cultural brasileiro. Na Europa, o dente é
valorado como órgão anatômico e funcional. A realidade das perícias realizadas no
Brasil tem sido bem diferente das utilizadas nos países europeus, que, mesmo com
algumas diferenças, acabam por ter o mesmo princípio fundamental, baseando-se
em tabelas de incapacidades e parâmetros de avaliação do dano civil, previamente
estabelecidos. A falta destes parâmetros no Brasil traz, por um lado, a total liberdade
ao perito para que este expresse, no laudo, sua forma de realizar a perícia. Por
outro, faz com que o mesmo tipo de sequela seja avaliado de diferentes formas,
trazendo diferentes tipos de interpretação, o que acaba por ocasionar uma falta de
uniformidade nos critérios que fundamentam o laudo. O que se tem na atualidade
são perícias incompletas, abrangendo, frequentemente, apenas a avaliação de parte
dos parâmetros de dano reparáveis em Direito Civil. Uma das causas para esse fato
é o desconhecimento das diferentes doutrinas, filosofias e metodologias periciais
que caracterizam esta avaliação (23, 24).
Considerando o exposto acima, este estudo justificou-se pela importância
que a definição de critérios de avaliação exerce sobre uma abordagem pericial mais
uniforme.
21
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 AVALIAÇÃO DO DANO CORPORAL
O dano à integridade corporal foi sempre tido como de grande relevância,
tendo seu causador uma punição à altura do prejuízo social e individual criado. O
objetivo de sua reparação evoluiu de um desejo de vingança para a
responsabilização do agressor, tendo este que recompensar economicamente a
vítima (23).
Consiste num prejuízo, primariamente, biológico, caracterizando-se por
prejuízos das capacidades, situações de vida e subjetividade da vítima, podendo,
inclusive, manifestar-se, unicamente, no nível psíquico com repercussões funcionais
e situacionais (18).
Desenvolvida, essencialmente, a partir de meados do século passado,
sobretudo no rescaldo da segunda guerra mundial com o incremento da circulação
rodoviária e dos acidentes dela decorrentes, a avaliação do dano corporal culmina
na quantificação das sequelas provenientes de prejuízos à integridade física e/ou
psíquica da pessoa, avaliável por um perito de forma objetiva e reproduzível (24).
O objetivo da reparação é fazer com que a vítima retome sua situação de
vida anterior ao evento traumático, mesmo que de forma adaptada às
particularidades do seu novo estado físico e/ou psíquico. Desta forma, o dano
indenizável deverá concentrar-se mais nas múltiplas consequências da vida
cotidiana, familiar e profissional e menos nas sequelas anátomo-fisiológicas (23).
A reparação do dano integra-se em contextos financeiros e socioculturais
complexos: o dano é a diferença da vida quotidiana antes e depois do acidente.
Julgar a dor e valorizar as sequelas de maneira imparcial e correta são atos mais
complexos para o perito ficar de bem com a sua consciência. A normalidade não tem
correspondência, unicamente, na ausência de patologia definida. Implica um
sentimento de bem-estar e a faculdade de exercer plenamente as capacidades
intelectuais, físicas e emocionais do indivíduo (25).
22
O método de avaliação apresenta-se sob a forma de relatório, no qual se
descrevem os resultados dos exames efetuados, assim como suas respectivas
interpretações e conclusões, devidamente fundamentadas, de maneira a satisfazer
os objetivos a que se destina, variando conforme a área do Direito correspondente.
Idealmente, preconiza-se que o relatório apresente uma descrição clara, objetiva,
pormenorizada e sistematizada das observações feitas; definição de conceitos e
parâmetros e instrumentos utilizados (22).
Ciente de que este assunto possui múltiplas concepções técnicas, que
ultrapassam limites geográficos de diferentes países, entende-se que, para a
avaliação do dano corporal, é imprescindível a existência de critérios fundamentais,
como um diagnóstico preciso com a avaliação da incapacidade funcional completa
(26).
2.2 FISIOLOGIA DO APARELHO ESTOMATOGNÁTICO
2.2.1 Função Mastigatória
O sistema estomatognático é composto por dois grupos distintos de
estruturas orais: as estruturas estáticas ou passivas e as estruturas dinâmicas ou
ativas. O primeiro grupo é representado pelos arcos osteodentários, maxila,
mandíbula – relacionados entre si pela articulação temporomandibular (ATM) –,
outros ossos cranianos e o osso hioide; e o segundo grupo pela unidade
neuromuscular, que mobiliza as partes estáticas do primeiro grupo. Estas estruturas,
quando equilibradas e controladas pelo sistema nervoso central, são responsáveis
pelo funcionamento harmônico da face e pelas funções estomatognáticas de
respiração, mastigação, sucção, deglutição e fala ( 27).
A mastigação é um ato fisiológico e complexo, que envolve atividades
neuromusculares e digestivas sequenciais. Depende dos padrões de crescimento,
desenvolvimento e amadurecimento do complexo crânio-facial, do sistema nervoso
23
central e das guias oclusais, que são fundamentais para que as funções de
deglutição e fala sejam desempenhadas com eficiência e precisão, para que não
ocorram distúrbios miofuncionais. Pode ser classificada em bilateral alternada ou
unilateral e é dividida em três fases: incisão ou mordida; trituração; e pulverização –
processo responsável pela formação de um bolo alimentar homogêneo e coeso,
juntamente com a eficiência dos golpes mastigatórios (27).
A força, os movimentos, o tempo e o tipo de mastigação são aspectos
influenciáveis por variáveis, como: a morfologia, o estado de saúde das estruturas
orofaciais, a capacidade funcional muscular e articular, além das características dos
alimentos (28).
Estudos relatam que uma mastigação debilitada leva as pessoas a modificar
seus hábitos alimentares e a optar por alimentos mais macios, de mais fácil
mastigação e, muitas vezes, de valor nutritivo crítico (5). Mastigar e sentir o gosto
dos alimentos são, essencialmente, prazerosos e emocionalmente necessários para
o bem-estar do indivíduo e sua qualidade de vida (29).
A deglutição é uma sequência reflexa de contrações musculares ordenadas,
que levam o bolo alimentar ou líquidos da cavidade oral até o estômago, sendo,
portanto, uma atividade neuromuscular complexa e integrada. Assim como a
mastigação, a deglutição também pode ser dividida em fases: antecipatória,
preparatória oral, oral propriamente dita, orofaríngea e esofágica. Existem fatores,
como as neoplasias de cavidade oral, que podem comprometer o processo normal
de mastigação e deglutição. A mastigação e a deglutição são funções da cavidade
oral que dão suporte à vida e que estão intimamente relacionadas à nutrição.
Embora a perda da mastigação possa ser compensada pela mudança da
consistência alimentar apropriada, a perda da deglutição é uma condição
ameaçadora à vida (27).
Alguns autores apontaram que a maioria das pessoas que apresenta
redução no número de dentes posteriores relatou ter suas atividades mastigatórias
consideradas satisfatórias, com, pelo menos, vinte dentes (dentes anteriores
presentes e quatro pares de posteriores ocluindo) bem distribuídos (30, 31).
24
2.2.2 Função Estética
Problemas advindos da falta dos dentes podem abranger não só a limitação
da capacidade mastigatória e capacidade de fonação, mas também o
comprometimento da aparência estética e a descaracterização da identidade facial.
Para o indivíduo, se caracteriza um quadro social de menor privilégio, o que
o leva a se tornar uma pessoa com dificuldades de aceitação social plena, portador
de um estigma (32).
Dos traumatismos faciais podem decorrer sequelas funcionais e estéticas
permanentes. A face, mais do que qualquer outra região do corpo, é atingida por
alterações estáticas, uma vez que é sempre visível, sendo os danos percebidos de
imediato. O trauma na região da face pode afetar tanto a pele, gordura, músculos,
nervos, como fraturar ossos e dentes, por isso, essas lesões podem afetar,
consideravelmente, a vida da vítima (15-17).
A sociedade atual valoriza muito a aparência. O rosto é a parte mais
diferenciada do corpo e está, indissociavelmente, ligado ao indivíduo e à sua
identidade. A imagem que o sujeito tem de si mesmo, geralmente, é associada a
partir de um padrão ideal imposto pelas exigências sociais. Por consequência, o
sorriso, que na sociedade contemporânea tem conotações muito significativas, entre
outras, as de bem-estar, alegria, segurança, autossatisfação, satisfação em relação
ao outro e boa acolhida à aproximação (33).
Os dentes, sem os quais a função do sorriso não se completa devidamente,
relacionam-se, mais frequentemente, à juventude, beleza, produtividade e
possibilidade de realização. A falta de dentes anteriores, na cultura ocidental,
constitui uma desfiguração facial que configura um estigma (2). Assim sendo, são
considerados aspectos importantes nas relações empregatícias, sociais e culturais
(16, 34, 35).
A preocupação com os aspectos periciais aumentou nas últimas décadas,
devido ao grande número de vítimas oriundas de acidentes de trânsito, violência
urbana, traumas pela prática desportiva, acidentes de trabalho e do próprio erro
25
profissional, as quais apresentam sequelas oriundas desses ferimentos e traumas
sediados na região maxilofacial. Uma dificuldade para os peritos odontólogos, nesse
tipo de avaliação, são os múltiplos detalhes no exame pericial e a correta
metodologia para se abordar o dano estético.
O dano estético é toda alteração da morfologia externa ou alteração
funcional corporal da pessoa, que se traduz em uma perda ou diminuição da beleza
ou alteração do seu estado anterior (36). São subjetivos os critérios que determinam
os sentimentos de agrado ou desagrado em relação a uma pessoa (34).
Corresponde à repercussão das sequelas, numa perspectiva estática e dinâmica,
envolvendo uma avaliação personalizada da afetação da imagem da vítima quer em
relação a si próprio, quer perante os outros.
Para uma correta e justa avaliação, são considerados o desgosto
manifestado ou vivenciado pela vítima, a idade, o gênero, o estado civil, a profissão
e assinalada, ainda, a sua eventual possibilidade de recuperação, até mesmo
cirúrgica (37), assim como a perda de chance do indivíduo nas relações pessoais e
profissionais no momento da avaliação.
Não se pode esquecer o valor estético da face no conjunto da harmonia da
vida social e os dentes que se apresentam nesse contexto de forma muito
significativa. Sendo assim, é imperioso lembrar que os elementos dentários,
principalmente, os incisivos e caninos, constituem pontos qualitativos na estética
individual. A ausência dessas peças dentárias traz prejuízo e comprometimento à
função estética (38).
A valorização do dano estético tem sido exaustivamente tratada na literatura
jurídica e médico-legal. Enquanto tal dano, em âmbito penal, é limitado pela noção
de deformidade permanente, em sede civil, ao contrário, a questão pode ser
analisada no que respeita a todas as implicações e reflexos que desse evento
decorrem. Hoje, entende-se que do dano da função estética restará sempre uma
diminuição da capacidade de ganho, pois esse prejuízo, no mais das vezes, gera
dificuldades na possibilidade de obtenção de trabalho e de ambientação no mundo
profissional. Ainda vale salientar que uma diminuição estética que incida sobre uma
criança, um adolescente ou mesmo um adulto jovem exige reparação econômica
mais significativa do que a de um adulto, pois este último, em geral, já conquistou o
26
seu espaço na sociedade, enquanto o primeiro terá, ainda, que fazê-lo e, a partir da
lesão, com reduzidas possibilidades de afirmação (39).
Uma pessoa que perde os dentes compara-se a outra que teve extirpada
alguma parte do corpo, como a mama, por exemplo. No entanto, o desdentado não
desperta, necessariamente, os mesmos sentimentos de compaixão que, no caso, a
mulher mastectomizada (40). Com frequência, a perda total dos dentes é associada
à falta de cuidados e higiene, bem como à falta de condições socioeconômicas e
culturais. Assim sendo, além de apresentar a sequela, o sujeito é apontado como o
responsável exclusivo por ela, quando, na verdade, pode se tratar apenas de uma
vítima (41).
2.2.3 Função Fonética
A fonação só ocorre com a presença dos articuladores da fala: lábios, língua,
dentes, palato. Depende, também, de múltiplos músculos. Os mais importantes são:
os respiratórios; os que regulam o apertamento das cordas vocais e modificam a
ressonância; e os da caixa de ressonância supraglótica, músculos periorais e a
língua, com sua posição sobre os dentes ou palato, que modifica a ressonância,
dando um tom nasal (42, 43). Durante a fala, ocorre o funcionamento de diversos
mecanismos, com o equilíbrio entre estruturas estáticas e dinâmicas (coordenação
da língua, da laringe, das cordas vocais, respiração e sistema estomatognático) (44,
45).
Assim como a disposição dos dentes anteriores (46), o seu contorno e
anatomia também exercem influência na articulação da fala (47). O comprimento dos
dentes ântero-superiores é dado pelos fonemas /f/ e /v/, quando a borda incisal dos
incisivos centrais (órgão passivo) toca a linha seco-úmida do lábio inferior (órgão
ativo) (48). Dentes anteriores superiores muito espessos acarretam em dificuldade
de produzir o som /s/ e, se estes estão ausentes, obtém-se um som sibilante (49).
Nas letras intermediárias, por exemplo, /z/, o órgão ativo é a ponta da língua e o
passivo o bordo dos incisivos superiores. Nas letras dentais explosivas, como /t/ e
27
/d/, o órgão ativo é a língua e o passivo a face palatina (posterior ou interna) dos
incisivos superiores. Também participam os pré-molares e molares na letra /l/.
Portanto, mais importância se dá à bateria anterior e à maxila sobre a mandíbula. O
dano a essa função é chamado perturbação funcional do órgão da fonação (38, 42).
As alterações da fala, acompanhadas de mudanças na expressão facial, são
decorrentes de defeitos na dentição ou na prótese, enfermidades gerais ou
específicas e alterações geriátricas. A perda de dentes posteriores acarreta no
alargamento e espalhamento da língua, enquanto a perda de dentes anteriores
diminui o suporte labial (45). A recuperação e manutenção da dimensão vertical de
oclusão são de extrema importância para a correta produção da fala (46, 50).
O tratamento protético reabilitador, inevitavelmente, interfere na função
fonética. Para a correta produção da fala, deve haver uma sintonia entre os seus
articuladores e equilíbrio no sistema estomatognático.
A maioria dos trabalhos na literatura odontológica mostra que os pacientes
passam a ter limitações funcionais com a perda dentária, mas não especificam o
problema com a fala (2). Apenas quando se usou o OHIP (Oral Health Impact
Profile), um índice psicossocial desenvolvido (51), verificou-se que parte dos
pacientes tinha problemas para pronunciar palavras. Como o indivíduo se expressa
e se comunica com o mundo, por meio da boca, o fato de não conseguir pronunciar
corretamente as palavras gera enorme transtorno (2).
2.3 DANOS AO SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO
2.3.1 Língua e Função Gustativa
Todos os três componentes da mastigação (manipulação, trituração e
consolidação) são necessários para que ela seja eficiente. Por exemplo, quando a
capacidade de manipular o bolo alimentar, direcionando-o para as superfícies
oclusais está comprometida devido à perda parcial do volume e/ou sensação da
28
língua, resulta em ineficiência mastigatória mesmo se o paciente tiver adequada
oclusão para triturar efetivamente o bolo alimentar (52).
A língua desempenha importante papel na mastigação por causa de sua
mobilidade, sensibilidade tátil e capacidade de manipular o bolo alimentar. Ela pode
esmagar os alimentos, pressionando-os contra as rugosidades palatinas, manipular
o bolo alimentar em direção às superfícies oclusais e ajudar a misturar os alimentos
com a saliva. Funciona, também, juntamente com o músculo bucinador, como
auxiliar na manipulação e manutenção do bolo alimentar sobre as superfícies
oclusais. Além disso, ela pode discriminar o tamanho das partículas, de modo que
as maiores, de alimento que precisa ser subdividido, sejam colocadas seletivamente
sobre a plataforma oclusal. A língua pode, ainda, ajudar a estabilizar uma prótese
mandibular. Com o comprometimento da função do nervo hipoglosso, o controle
motor é acometido e a falta de movimentos em lateralidade interfere na eficiência
mastigatória. Com a perda sensitiva do nervo lingual ou do nervo alveolar inferior, a
capacidade de o paciente discriminar o tamanho das partículas de alimentos, bem
como de manipular um bolo alimentar, torna-se comprometida. Com o acometimento
na mobilidade ou no volume da língua, a eliminação de partículas de alimento do
vestíbulo ou o ato de pressionar o alimento contra o palato tornam-se dificultados.
Até mesmo se apenas 20% da língua for removida, a função mastigatória poderá ser
prejudicada (52).
O sentido do gosto está extremamente relacionado com o sistema
estomatognático. Os estímulos gustativos, doce, salgado e ácido são captados por
uma série de receptores situados nas papilas linguais, véu do paladar e zonas
periféricas. As alterações mais frequentes são diminuição do gosto (hipogeusia) e
alteração da percepção (parageusias). São fatores que atuam nas alterações:
efeitos da idade; tabagismo; uso de próteses removíveis superiores que bloqueiam
os receptores; e medicamentos (42).
Quando uma doença ou trauma se manifesta na boca, é fundamental
realizar o acompanhamento fonoaudiológico. Esse acompanhamento visa a orientar
e tratar o paciente, tendo em vista as sequelas ocasionadas pelas modalidades de
tratamento, uma vez que estas trarão prejuízos para o bom funcionamento das
funções estomatognáticas, principalmente, a mastigação e deglutição e,
29
consequentemente, o processo de alimentação, que deve ser priorizado na atuação
fonoaudiológica, a fim de promover melhor qualidade de vida para o indivíduo. É
importante que o fonoaudiólogo saiba exatamente qual a modalidade terapêutica
preconizada, para que possa fazer a avaliação adequada e traçar o plano
terapêutico específico. Traumatismos parciais de ponta de língua deixam lesões
diferentes daquelas que acometem a borda lateral, assim como perda de porções
inferiores a 50% da língua deixam sequelas funcionais menores quando comparadas
às perdas de porções acima de 50%, como nas glossectomias quase totais (27).
As principais sequelas dos traumatismos relacionados ao processo de
mastigação e deglutição são as dificuldades na formação, propulsão ântero-posterior
e retenção do bolo alimentar; aumento do tempo de trânsito oral; redução do
movimento vertical e lateral da mandíbula; estase de alimentos nos sulcos anterior e
lateral; palato duro (alimentos mais espessos); valécula; e aumento do número de
deglutições (27).
Os pacientes submetidos à glossectomia parcial apresentam alterações
significantes na mastigação e deglutição. Identifica-se como mudança na função
mastigatória o desenvolvimento de mastigação ineficiente e dificuldade de
manipulação do bolo alimentar na cavidade oral. Em relação à deglutição,
identificam-se estase intraoral e movimentos compensatórios de cabeça (27).
2.3.2 Articulação Temporomandibular e Oclusão Dentária
A estabilidade oclusal é responsável pela manutenção das boas condições
dos músculos mastigatórios. A melhor estabilidade oclusal é obtida com a mandíbula
em posição de intercuspidação, que tem sido definida como uma posição oclusal da
mandíbula, na qual ocorre a intercuspidação máxima dos dentes antagonistas. A
estabilidade oclusal é considerada “a harmonização dos contatos que impede o
movimento dentário após o fechamento bucal”. Essas definições sugerem que os
dentes devem ter cúspides e fossas e uma relação maxilomandibular, na qual as
30
superfícies oclusais dos dentes sejam intercuspidadas a fim de resistir às forças
fisiológicas verticais e horizontais que incidem sobre eles (53).
As alterações no sistema estomatognático, que vão desde modificação no
padrão de contração muscular até mudanças intracapsulares, têm potencial
suficiente para alterar o posicionamento mandibular, a intercuspidação dentária e,
consequentemente, os pontos de contatos existentes (28, 54). As interferências
oclusais também podem ser consequências de uma modificação da posição oclusal,
secundária à presença de dor articular e/ou muscular (55).
Em 1972, Andrews (56) realizou a pesquisa que identificou as seis chaves
de uma oclusão normal, descrevendo as características fundamentais de uma
oclusão dentária sob o ponto de vista morfológico. Em sua pesquisa com modelos
ortodônticos de indivíduos com oclusão normal, reconheceu e estabeleceu seis
características comuns entre esses modelos:
1. Relação dos molares – os primeiros molares permanentes superiores
devem mostrar três pontos de contato evidentes com os dentes
antagonistas; a superfície distal da crista marginal do primeiro molar
permanente superior contata e se oclui com a superfície mesial da crista
marginal mesial do segundo molar permanente inferior; a cúspide mésio-
vestibular, do primeiro molar permanente superior, oclui-se dentro do
sulco existente entre a cúspide mésio-vestibular e a mediana do primeiro
molar inferior, e a cúspide mésio-palatina do primeiro molar permanente
superior, adaptando-se à fossa central do primeiro molar permanente
inferior;
2. angulação das coroas – a porção cervical do longo eixo de cada coroa
encontra-se, distalmente, à sua porção oclusal;
3. inclinação das coroas – a porção cervical do longo eixo da coroa dos
incisivos superiores encontra-se por lingual à superfície incisal,
aumentando a inclinação lingual, progressivamente, na região posterior;
4. rotações – não deve haver rotações dentárias indesejáveis;
5. contatos interproximais – não deve haver espaços interproximais e/ou
articulações proximais;
6. curva de Spee – deve apresentar-se plana ou suave.
31
O autor relatou que as chaves eram interdependentes de um sistema
estrutural e que serviam como base para a avaliação dos pacientes ortodônticos,
sendo que a falha de uma ou mais chaves indicaria uma oclusão inadequada (56).
A funcionalidade estabelecida na relação interoclusal é o fator de maior
importância para a oclusão, independentemente, de quais dentes estejam
estabelecendo essa relação, desde que se possibilite a distribuição equilibrada de
forças durante a mastigação e excursões mandibulares (57).
O equilíbrio oclusal não é o único fator que determina a estabilidade
dentária, nem o mais importante. Fatores musculares, ligados a características
genéticas e ambientais, parecem ter mais influência. Os contatos oclusais sem
equilíbrio só podem gerar força e consequente movimento dentário quando
consideradas a intensidade e a duração. Uma força gera movimento apenas se
exercida sobre um dente, em média, seis horas por dia. Se forem somadas as horas
que os dentes entram em contato, nas funções de mastigação e deglutição,
dificilmente ultrapassarão três horas diárias, insuficientes para gerar movimento
dentário (58).
Quando existe conflito entre os músculos e os dentes, estes perdem. A
evidência disto é o desgaste excessivo, fratura, hipermobilidade dentária ou
migração dos dentes que estão no percurso dos movimentos mandibulares
controlados pela musculatura (59).
Estudos apontam os requisitos primários para uma oclusão bem-sucedida:
articulações confortáveis e estáveis; dentes anteriores em harmonia com o envelope
de função e em relação adequada com os lábios, língua e plano oclusal; dentes
posteriores sem interferências. Mesmo a mínima desarmonia pode causar
hiperatividade grave e falta de coordenação na função dos músculos mastigatórios
No entanto, muitas más-oclusões podem ser mantidas em boa saúde e estabilidade,
permanecendo completamente confortáveis (60).
Os sinais de instabilidade (hipermobilidade de um ou mais dentes; desgaste
excessivo; migração de um ou mais dentes, com deslocamento horizontal, intrusão
ou supraerupção), em tempo, sempre ocorrem quando os dentes não estão em
equilíbrio com os músculos. Quando eles entram em confronto, os músculos nunca
32
perdem. Caso qualquer um dos cinco requisitos não seja cumprido: ATMs estáveis e
confortáveis; guia anterior em harmonia com os movimentos funcionais
mandibulares; ausência de interferências nos dentes posteriores; todos os dentes
em harmonia vertical com o comprimento contraído repetitivo dos músculos de
fechamento; todos os dentes em harmonia horizontal com a zona neutra, o sistema
não está em equilíbrio e vai tentar recuperá-lo a partir de mudanças adaptativas,
geralmente destrutivas (60).
A mesma pesquisa estabelece cinco requisitos para a estabilidade oclusal:
paradas estáveis em todos os dentes quando os côndilos estão em relação cêntrica;
guia anterior em harmonia com o movimento bordejante do envelope de função;
desoclusão de todos os dentes posteriores nos movimentos protrusivos; desoclusão
de todos os dentes posteriores no lado de não-trabalho (balanceio); ausência de
interferências em todos os dentes posteriores do lado de trabalho, tanto no guia
anterior lateral como nos movimentos bordejantes mandibulares. Se qualquer um
dos cinco requisitos de estabilidade oclusal não for preenchido, a oclusão vai se
tornar instável. Sendo assim, um ou mais sinais de instabilidade serão vistos; um ou
mais dentes vão entrar em mobilidade e apresentar desgaste excessivo (60).
As disfunções temporomandibulares (DTM) são caracterizadas por vários
sinais e sintomas que incluem dores faciais, limitações de movimentação
mandibular, ruídos articulares, dores de cabeça e dores de origem cervical ( 61).
Há muitas controvérsias em relação à oclusão e à DTM. Os contatos
oclusais prematuros foram considerados, por muito tempo, uma das principais
causas da DTM. A teoria dente-músculo ganhou força na década de 50 quando se
sugeriu que a má-oclusão poderia causar desvio mandibular que resultaria em uma
pressão excessiva para a articulação. Sabe-se, porém, que esses contatos podem
provocar mais a redução do que o aumento da atividade muscular e expressar-se
como decorrência de algumas doenças de ATM e musculatura mastigatória (61).
Durante muitos anos, as DTMs foram consideradas consequência da ação
deletéria dos contatos prematuros, que desviavam os movimentos mandibulares.
Essa situação, supostamente, teria direto efeito na fisiologia do sistema
estomatognático, levando a dores e disfunção. No entanto, com a evolução das
pesquisas, pôde-se observar que a influência desses contatos sobre o
33
funcionamento das ATMs assumia menos importância do que se imaginava e que
muitos dos sinais apresentados deveriam ser considerados adaptações funcionais
com pouca significância na qualidade de vida da maioria das pessoas. Muitos
desses contatos poderiam ser, ao contrário do que se imaginava, desenvolvidos a
partir da instalação do quadro de DTM, principalmente, em função dos distúrbios
musculares e intracapsulares agudos e/ou de destruição tecidual, que alteravam o
padrão de movimentação mandibular e resultavam em consequente intercuspidação
dentária (61).
As DTMs são caracterizadas por vários sinais e sintomas que incluem dores
faciais, limitações de movimentação mandibular, ruídos articulares, dores de cabeça
e dores de origem cervical. Essas condições não possuem etiologia ou justificativa
biológica comum e, desta forma, caracterizam um grupo heterogêneo de problemas
de saúde. Seus sintomas característicos são: dor à palpação muscular e/ou articular,
função mandibular limitada e ruídos articulares, com a prevalência total desses
sintomas atingindo mais de 75% da população adulta (62).
A luxação da ATM ocorre, frequentemente, e é causada pela
hipermobilidade mandibular. A subluxação é um deslocamento do côndilo, o qual é
autorredutível e geralmente não requer tratamento. Uma condição mais séria surge
quando o côndilo translada anteriormente para frente da eminência articular e
permanece em tal posição. O deslocamento pode ser unilateral ou bilateral e ocorrer
espontaneamente após ampla abertura da boca, como acontece durante um bocejo,
ao comer ou em uma intervenção odontológica. O deslocamento do côndilo que
persiste por mais que alguns segundos, geralmente, torna-se doloroso e
frequentemente associado a espasmos musculares intensos (61).
Os sintomas otológicos são frequentes em indivíduos com desordem
temporomandibular e o tratamento odontológico contribui para sua remissão.
Contudo, a origem e as possíveis relações dos sintomas otológicos com outras
manifestações do problema não estão totalmente esclarecidas (63).
A perda do suporte dental posterior e a consequente alteração no
posicionamento do côndilo da mandíbula podem resultar em um conjunto de
sintomas, entre eles os otológicos. Desde então, a origem de sintomas otológicos
em indivíduos com DTM, como a sensação de plenitude auricular, zumbido, otalgia,
34
vertigem, prurido na orelha externa e a sensação de perda auditiva, tem sido
hipotetizada com base na relação anatomofuncional, entre articulação
temporomandibular, músculos inervados pelo trigêmeo e estruturas do ouvido.
Todavia, estudos eletromiográficos nem sempre confirmam essa relação. O risco de
sintomas otológicos é considerado mais alto em indivíduos com dor à palpação da
ATM, dos músculos mastigatórios e cervicais e durante a abertura bucal (64).
A mastigação sofre influência da morfologia do sistema estomatognático,
assim como de outros fatores, como dor e falta de suporte oclusal posterior, que
causam mudanças e compensações, as quais podem ser patogênicas. Análises
funcionais do sistema mastigatório de pacientes com DTM têm enfatizado redução
no movimento mandibular de abertura bucal, o que pode resultar em sensação de
dificuldade para realizar as funções estomatognáticas, entre elas, mastigar e falar.
Pesquisas apontam que os sintomas otológicos foram associados de forma
significante às dificuldades nos movimentos mandibulares e nas funções
estomatognáticas. Mais especificamente, a otalgia apresenta associação com a
percepção de dificuldade para falar, abrir a boca e, também, fechá-la. A plenitude
auricular está associada à dificuldade para falar. Assim como os sintomas
otológicos, os distúrbios das funções estomatognáticas são frequentes em
portadores de DTM (64).
Interferências oclusais podem aumentar a carga funcional sobre as ATMs,
por alterar a coordenação muscular entre os lados direito e esquerdo e a
estabilidade da movimentação mandibular, durante a mastigação, apresenta íntima
relação com a eficiência mastigatória (65). Tem-se, como consequência direta da
mastigação unilateral viciosa, a desarmonia facial com alterações verticais,
transversais e horizontais nos ossos maxilares e, ainda, modificações no padrão
muscular, propiciando alteração do órgão mastigatório, na fonação e na respiração
(66).
As compensações realizadas para executar a função mastigatória em
condições adversas, mesmo que de modo reflexo, nem sempre são eficazes e
podem contribuir com a progressão da DTM, em longo prazo (28).
As fraturas do côndilo mandibular podem ser classificadas, basicamente, em
unilaterais ou bilaterais, sem luxação e com luxação. As sem luxação podem
35
apresentar desvio ou não do côndilo com resto da mandíbula e o tratamento é
sempre conservador, com fisioterapia elástica para corrigir a oclusão. É possível
encontrarem-se fraturas de côndilo sem repercussão na oclusão dentária. Nesses
casos, o tratamento se resume em dieta líquida por duas semanas e observação.
Nos casos de luxação, há a indicação de tratamento cirúrgico, com fixação do
côndilo para o restabelecimento da dimensão vertical em pacientes acima de oito
anos de idade. Antes dessa idade, a cirurgia não se faz necessária devido à alta
capacidade de remodelação óssea e crescimento ósseo mandibular que ocorre,
principalmente, em nível do côndilo, permitindo um tratamento conservador (67).
Em crianças e adultos, a região do colo do côndilo mandibular representa a
parte mais vulnerável da mandíbula. As injúrias da articulação temporomandibular
são quase sempre causadas por trauma na mandíbula, que se propaga até a região
do côndilo. Raramente, as fraturas são por impacto direto na região pré-auricular. A
direção e o grau da força aplicada são importantes para o entendimento do
mecanismo da injúria. Uma força axial aplicada contra a sínfise mandibular dirige-se
em direção bilateral ao corpo, podendo resultar em fratura de côndilo bilateral. Caso
a força tenha direção perpendicular ao corpo da mandíbula, pode originar uma lesão
no local do impacto e, possivelmente, uma fratura de côndilo contralateral. A
reabsorção condilar é atribuída à posição não-fisiológica do côndilo, após sua
fixação e aumento da força funcional. Acredita-se que o côndilo não-reduzido pode
causar sobrecarga do lado operado, levando, desse modo, à reabsorção condilar
(67).
A fixação interna rígida ou osteossíntese com fio de aço é contraindicada
aos côndilos deslocados para fora da fossa mandibular, por levar à reabsorção
condilar e disfunção, com envolvimento da articulação contralateral. A fratura do
côndilo mandibular pode estar associada a outras fraturas de mandíbula e de outros
ossos da face. Muitas fraturas de côndilo podem ter tratamento conservador, com
restrição alimentar e analgésicos, principalmente, em crianças, que ainda
apresentam grande potencial de remodelamento ósseo, e em idosos, nos quais o
bloqueio maxilomandibular pode levar a um distúrbio nutricional. Diversos fatores
devem ser levados em consideração na escolha do tratamento a ser aplicado, tais
como: o grau de deslocamento do segmento fraturado em relação à fossa articular, o
36
nível da fratura, a idade do paciente e a constatação de outras fraturas faciais
associadas (67).
O papel dos sinais e sintomas clínicos nas síndromes dolorosas das
desordens crânio-mandibulares (DCM) e a perda de dentes posteriores de um dos
lados de um mesmo arco, têm sido investigados em estudos clínicos
epidemiológicos e histopatológicos, sugerindo uma correlação entre a perda
unilateral desses elementos e alterações fisiopatológicas e funcionais, tanto
musculares quanto da ATM propriamente dita. Esses sinais e sintomas podem,
também, estar associados à microtraumas crônicos (frendor e bruxismo), má-
oclusão, exodontias traumáticas, ortodontia mal orientada, ocorrência de fatores
parafuncionais e deslocamento condilar anterior ou posterior. O edentulismo parcial
é, portanto, frequentemente relacionado à destruição oclusal, que pode resultar em
desequilíbrio, interferência e alterações funcionais da oclusão, em relação ao estado
original desses pacientes. Tais alterações poderão, com o passar do tempo, causar
as chamadas DCMs, embora a etiologia dessas desordens permaneça controversa.
Ante esta assertiva, parece não haver dúvida quanto ao efeito negativo que a
ausência unilateral de dentes pode ocasionar nos pacientes, no âmbito das
alterações crânio-mandibulares ( 68).
Por meio de estudos desenvolvidos, fica cada vez mais evidente a
necessidade de se considerar a estreita relação entre a condição ósseo-dentária e a
musculatura e funções do sistema estomatognático. Tem-se reconhecido que a
oclusão modula as funções, mas, também, que não basta reposicionar as bases
ósseas e/ou adequar a oclusão dentária se não for desenvolvida ou recuperada a
funcionalidade (64).
O adequado funcionamento da ATM depende da harmonia entre a
neuromusculatura, a articulação propriamente dita e a oclusão dentária. Em um
estudo desenvolvido, dentre os indivíduos acometidos pela desordem da ATM,
62,9% apresentavam algum tipo de alteração nos órgãos fonoarticulatórios – lábios,
língua e bochechas – e nas funções de deglutição, mastigação, respiração e fala,
necessitando da atuação fonoaudiológica para sua completa reabilitação. O principal
objetivo do tratamento das DTMs é o controle da dor e do desconforto, obtido com
tratamento medicamentoso e exercícios, visando obter o relaxamento muscular. O
37
treino da função muscular rítmica e coordenada aumenta a amplitude do movimento
mandibular e a força muscular (54, 64).
2.3.3 Traumatismo Dentário
Os traumatismos dentários representam um dos mais sérios problemas de
saúde pública, entre crianças e adolescentes. Isto se explica devido à sua alta
prevalência reportada em estudos populacionais, seu alto impacto psicossocial e à
possibilidade de estabelecer programas de prevenção e controle, já que suas
causas são amplamente conhecidas. Além disto, o traumatismo da dentição
permanente requer alto custo, pois, somada aos gastos com o tratamento inicial está
a necessidade do controle pós-tratamento, que se estende por muitos anos em
cuidados ao paciente (69).
Além de processos biológicos, condições socioeconômicas podem interferir
nas perdas dentárias. Nos países mais ricos, os traumatismos dentários são mais
prevalentes na população, economicamente, menos favorecida devido à restrição de
acesso aos equipamentos de proteção para as práticas desportivas (70).
A perda dentária pode se constituir em um evento de forte impacto, que,
além de causar danos funcionais, é capaz de desequilibrar a organização psíquica e
social das pessoas (32). Em face à perda dentária, os sentimentos observados
podem passar por estágios que vão desde negação, raiva, depressão, até
adaptação e aceitação (40). Autores afirmam que a perda total dos elementos
dentais implica consequências como dificuldades para uma adequada alimentação,
sentimentos de constrangimento, de incompletude e resignação (33).
Uma pesquisa confirmou que os problemas na vida diária relatados pelos
indivíduos que perderam seus dentes foram de natureza funcional e social, tais
como: dificuldades para mastigar, falar, mudanças no comportamento, insatisfação
com a aparência, prejuízo na aceitação social e dificuldade de acesso ao mercado
de trabalho, causando forte impacto na qualidade de vida (2).
38
A perda dentária vem sendo classificada como um fator de risco para a
demência senil. Na doença de Alzheimer, por exemplo, devido à redução da
habilidade mastigatória e consequente diminuição de movimentos coordenados e
rítmicos dos músculos envolvidos nesse processo, há diminuição da intensidade de
estimulação de mecanorreceptores da região orofacial, influenciadores do
desenvolvimento e da excitabilidade de áreas específicas no sistema nervoso central
(SNC). Portanto, a diminuição da atividade desses receptores pode levar a
alterações quantitativas dos impulsos aferentes dos receptores sensoriais para o
SNC, podendo produzir modificações neuroanatômicas nas vias de informação da
região orofacial. Dessa forma, a redução da atividade mastigatória pode implicar
alterações no trabalho neural do encéfalo e está relacionada com a disfunção de
aprendizado e memória (71).
Pesquisas realizadas elaboraram classificações para os diferentes tipos de
injúrias aos dentes e estruturas periodontais. O sistema de classificação preconizado
por Andreasen (72), que inclui dente, tecido periodontal, gengivas e mucosa oral e
injúrias ao osso de suporte, é o mais utilizado por ser de fácil memorização e de
ordenação lógica do traumatismo dental (69).
De acordo com este autor, as fraturas coronárias são divididas em: trinca de
esmalte; fratura de esmalte; fratura de esmalte e dentina e fratura de esmalte,
dentina e polpa. Há uma subdivisão das fraturas coronorradiculares em complicada,
quando há envolvimento pulpar, e não complicada, quando o mesmo não ocorre. As
fraturas radiculares compreendem fraturas horizontais e oblíquas; terço cervical;
terço médio; terço apical e fraturas verticais. Por sua vez, as lesões com
envolvimento de dentes e tecidos periodontais de suporte são classificadas da
seguinte maneira: concussão (lesão às estruturas de suporte sem mobilidade
anormal nem deslocamento do dente, mas evidente reação à percussão);
subluxação (lesão nas estruturas de suporte com mobilidade anormal, mas sem
deslocamento do dente); luxação lateral (deslocamento do dente em outra direção
que não a axial); luxação extrusiva (deslocamento parcial do dente para fora do
alvéolo); intrusão (deslocamento do dente para o interior do alvéolo, acompanhado
de cominução ou fratura do alvéolo); e avulsão (deslocamento completo do dente
para fora do alvéolo) (72).
39
A difícil tarefa de classificar uma fratura deve-se à utilização de diversas
nomenclaturas para um mesmo caso. Outros autores, por exemplo, consideram
apenas as fraturas coronorradiculares, sem subdividi-las (73, 74). Pesquisas
afirmam que esse tipo de fratura compreende 5% das lesões traumáticas que afetam
a dentição permanente e 2% das lesões que ocorrem na dentição decídua (75-77).
Um dos tipos mais comuns de lesão traumática em dentes permanentes é a
fratura coronária, sendo os dentes anteriores superiores, em especial os incisivos
centrais, os mais frequentemente acometidos (72, 78, 79). As fraturas em esmalte
são significativamente mais comuns, acontecendo com maior frequência em
indivíduos do sexo masculino, crianças com overjet incisal maior que três mm e que
apresentam selamento labial deficiente (80-82).
Um estudo apontou a fratura coronária com a lesão dentária mais frequente
na dentadura permanente (51,4%), embora as luxações e as concussões também
ocorram e comprometam os incisivos centrais superiores (38,9%), os quais são mais
atingidos em função de sua posição no arco dentário (79).
A dor, a perda de função e da estética, a necrose pulpar, a obliteração dos
canais radiculares, a reabsorção radicular e a perda óssea são algumas sequelas
decorrentes das injúrias dentárias (72, 83). Como a perda ou fratura dos dentes
anteriores implica danos estéticos, que podem ser responsáveis por futuros
problemas psicológicos e desvios de comportamento da criança (79), é de grande
importância o restabelecimento da função e da estética. Isto pode ser conseguido
por meio de restaurações em resina composta ou da colagem de fragmentos
dentários (83).
A evolução das sequelas na criança merece atenção, já que por estudos
recentes do crescimento e desenvolvimento facial estabelecem-se três grupos de
idades: de zero a três anos: idade craniana; de três a sete anos: idade maxilar,
crescimento de seios e erupção dentária; de sete a 18 anos: idade mandibular, com
crescimento do terço inferior do rosto. Nas crianças, os traumatismos conduzem não
só à perda de dentes temporários, como também a alterações em seu crescimento e
desenvolvimento ósseo. As reparações terapêuticas devem ser realizadas o quanto
antes para limitar as sequelas do tempo, já que estas podem se manifestar vários
anos após o traumatismo (42).
40
2.3.3.1 Dentes substituídos proteticamente
A maior parte das pessoas que perdem os dentes vê-se impossibilitada de
recompor as perdas por meio de próteses, principalmente, devido à falta de recursos
financeiros. Além disso, os brasileiros que fazem uso de próteses totais removíveis
utilizam-na por um tempo que se estende muito além do prazo recomendado para
sua devida substituição. A mutilação dentária, resultado da perda dos dentes, acaba
por impor às pessoas mudanças físicas, biológicas e emocionais (32).
A função mastigatória está diretamente relacionada com as condições da
dentição. Assim sendo, na avaliação da performance mastigatória, índices máximos
são conseguidos por indivíduos com dentição natural completa e saudável e índices
mínimos com sujeitos desdentados totais, existindo entre esses dois extremos vários
valores, de acordo com o estado da dentição e do tipo de tratamento reabilitador
presente ( 54, 64).
A adaptação dos pacientes às suas próteses, influenciada pelo tempo de
uso das mesmas, deve ser considerada na compreensão das diferenças
interindividuais. O aumento significativo da força de mordida e pressão oclusal e um
pequeno aumento na eficiência mastigatória dos pacientes reabilitados por próteses
muco-suportadas podem ser verificados somente após dois meses de uso. A
performance e/ou eficiência mastigatória aumenta com a elevação do número de
ciclos mastigatórios (84).
Sabe-se que os pacientes que utilizam próteses muco-suportadas e
apresentam índices muito baixos de performance mastigatória evitam alimentos
difíceis de serem mastigados e/ou deglutem pedaços grandes de alimentos. As
evidências de que a mastigação de menores porções de alimento, por vez, aumenta
o desempenho mastigatório e a constatação de que, com o aumento do número de
ciclos mastigatórios, há significativo aumento da performance mastigatória
fundamentam a orientação dada aos pacientes no sentido de compensarem as
limitações mastigatórias, não por meio da redução, modificação ou seleção
inadequada dos alimentos, mas mastigando porções menores e por número de
ciclos, de cada vez (84).
41
Falhas dentárias e o uso de próteses foram anteriormente associados à
assimetria dos músculos masseteres e temporais em contração, observados à
palpação, que por sua vez poderia ser justificado pela predominância do tipo
mastigatório unilateral ( 85).
As alterações da mastigação podem contribuir com mudanças sistêmicas,
incluindo aquelas relacionadas ao sistema nervoso central. A revisão dos aspectos
relacionados à influência da mastigação nos resultados dos testes comportamentais
revela os possíveis sistemas neurais envolvidos no processo, bem como a dimensão
do problema a ser enfrentado (84).
A reposição dos dentes posteriores ausentes, por meio de uma prótese
parcial removível (PPR), tem comportamento semelhante ao daqueles com dentes
naturais, enfatizando que a ação terapêutica obtida pela instalação da prótese
diminui a incidência de ruídos e da sensibilidade dolorosa da ATM, levando-os,
possivelmente, a níveis existentes antes da perda dos dentes posteriores. Deve-se
reforçar a importância do diagnóstico preciso ser precedido de minucioso exame
clínico, que abranja o mais alto número possível de fatores, para prevenção e
tratamento das desordens crânio-mandibulares (DCM). O correto emprego da PPR,
como elemento reparador, pode diminuir, significativamente, a incidência e
prevalência das disfunções miofasciais e da ATM em pacientes edentados
unilaterais, correspondentes à classe II de Kennedy (71).
Embora muitas pesquisas já tenham abordado as forças de mordida, pouco
se encontrou, especificamente, envolvendo PPR de classes I, II ou III de Kennedy.
As selas de extremidade livre de PPR, principalmente, em suas posições extremas,
conduzem a forças muito baixas de mordida. Sendo a arcada antagonista uma
dentadura, as forças de mordida conduzem a baixos valores. O sexo masculino
apresenta mais força de mordida que o feminino. Quando as PPRs são de classe III,
os dentes naturais conduzem a forças de mordida superiores quando são de classes
I e II (68).
As alterações produzidas pela perda total dos dentes deveriam se constituir
em objeto de preocupação da classe odontológica. No entanto, a abordagem dos
profissionais, na maioria das vezes, apenas considera as perspectivas biológicas e
restauradoras, ou seja, a recomposição dos dentes deve ser realizada dentro dos
42
melhores princípios da técnica, negligenciando-se as repercussões da perda dental
na qualidade de vida dos indivíduos. O impacto da utilização de próteses removíveis
na qualidade de vida das pessoas e os resultados das pesquisas desenvolvidas
nessa direção demonstram que as repercussões são relevantes e não podem ser
desconsideradas (32).
Por meio de um estudo, verificou-se que a ausência de dentes ou a
utilização de próteses inadequadas pouco interfere na capacidade dos indivíduos
realizarem suas atividades diárias e de se inter-relacionarem no meio em que vivem,
embora provoquem impactos negativos em algumas dimensões da qualidade de
vida, como desconforto psicológico, dor e inabilidade psicológica. Os autores
relataram, ainda, que a ausência total dos dentes e a utilização de próteses totais
removíveis inadequadas podem causar efeitos, como dificuldade para relaxar,
embaraço, restrição em comer determinados alimentos e até perda da vontade de
sair de casa. A estabilidade das próteses, especialmente as mandibulares, e uma
adequada mastigação dos alimentos podem ser citadas como fatores que muito
interferem na qualidade de vida, levando a uma pior condição de saúde geral (32).
Outros estudos afirmam que a utilização de próteses inadequadas envolve,
como consequências, problemas de fala e de aceitação da aparência física com
graves repercussões, como diminuição da autoestima, dificuldades de socialização,
sensação de envelhecimento e sentimento de humilhação (86, 87).
Para alguns autores, a expectativa de recomposição da cavidade bucal gera
grande ansiedade, principalmente, em relação à estabilidade e adaptação das
próteses totais removíveis. No entanto, embora as pessoas tenham consciência de
que a utilização das próteses pode representar sacrifícios e implicar muita
abnegação, a possibilidade de retorno ao padrão social geralmente aceito e de
recuperação da própria imagem rejuvenescida faz valer a pena o sacrifício (33).
Após a instalação de próteses, o indivíduo leva de 6 a 8 meses para se
acostumar (46, 47, 88). Quanto maior a língua, mais difícil é o processo de
adaptação (49). No entanto, há variações no posicionamento dos dentes e formato
do palato que a tornam impossível ( 47, 89).
43
A perda dos dentes e o recobrimento do palato por uma prótese total
acarretam na perda da propriocepção, diminuindo a resposta sensorial, auxiliar na
produção dos sons. Com a instalação de próteses sobre implantes, essa função
sensorial fica restaurada, satisfatoriamente (45, 89, 90).
A ausência de dentes instaura a anormalidade, que pode ser reconduzida à
normalidade, por meio de uma prótese dentária e, assim, o que é anormal passa a
ser aceito como normal, social e profissionalmente (91).
2.3.4 Limitação da Abertura Bucal
A limitação da abertura bucal é um dos principais sintomas miofuncionais
orofaciais em casos de traumas de face, seguida por dor na musculatura facial e/ou
cervical, cansaço e redução de força ao mastigar, alteração da oclusão, limitação e
desvios dos movimentos mandibulares e ruído articular (92, 93). A ocorrência da
hipertrofia dos músculos masseteres e a alteração na estrutura dos processos
condilares e coronóide da mandíbula, são fatores que podem acarretar na redução
da abertura bucal ( 93).
Uma amplitude normal da abertura bucal em um adulto é de cerca de 50
mm, verticalmente, e de 10 mm na protrusão e lateralidade. O movimento normal é
retilíneo e simétrico. Em alguns casos, a sensibilidade articular ou muscular pode
limitar a abertura. Deve-se verificar tanto a abertura voluntária indolor como a
abertura máxima. Em alguns casos, o periciado pode aparentar obstrução mecânica
na articulação, causando limitação na abertura, mas com uma suave pressão digital
pode ser alcançada abertura próxima do normal. Isso pode sugerir um problema
muscular em vez de intracapsular (47).
Com o intuito de determinar os padrões de normalidade, foram verificados os
parâmetros de amplitude dos movimentos mandibulares – abertura, protrusão e
lateralidade bucal – em crianças, A amplitude mínima dos movimentos
mandibulares, na abertura, foi de 36 mm, lateralidade de 4 mm e protrusão de 5 mm.
Os valores encontrados para os movimentos mandibulares foram: abertura bucal
44
máxima (48,33 mm), lateralidade máxima (7,85 mm) e protrusão máxima (8,41 mm).
Notou-se que os valores da amplitude de abertura bucal aumentam com a idade e
não diferem com relação aos valores encontrados em adultos (94).
A limitação da abertura bucal é uma característica que se correlaciona com
perda, essencialmente, funcional e não anatômica. A redução do espaço entre as
duas arcadas reflete-se na volumetria dos alimentos que podem ser apreendidos e
na fonação, pelo ar que passa entre as duas arcadas. Dor e insuficiência funcional,
como um resultado de DTMs, também afetam a vítima nas atividades sociais e
profissionais. Podem ocorrer, não apenas devido a um traumatismo, mas também
como consequência do estresse emocional (95, 96).
Indivíduos com sinais otológicos apresentam mais probabilidade de sentir
dor durante a abertura bucal. Estudos eletromiográficos, em humanos,
demonstraram que a contração do músculo periorbital durante os movimentos faciais
provoca atividade do músculo tensor do tímpano. Além disto, a atividade do músculo
tensor do tímpano foi detectada, também, durante a fala e a deglutição (97).
Dor e trismo podem revelar-se como complicações pós-operatórias comuns
advindas da cirurgia de remoção de terceiros molares inferiores. Uma pesquisa teve
como objetivo principal avaliar o grau de abertura bucal e dor pós-operatória em
pacientes submetidos à remoção de terceiros molares inferiores, em uma Clínica de
Cirurgia Buco-Dental de Adultos em Fortaleza. Dentre os resultados mais relevantes,
os autores destacaram a presença de cinco graus de limitação de abertura de boca
e dor pós-operatória. Encontraram associação significativa (p<0,05), entre o grau IV
(21 a 30 mm) de limitação de abertura bucal, com o grau severo de dor pós-
operatória. Ressaltaram, ainda, a subjetividade e caráter individual desta
sintomatologia, não a associando a causas orgânicas reais (98).
Estudos enfatizam que os recursos fisioterapêuticos (terapia manual,
massoterapia e cinesioterapia) apresentam bons resultados na melhora da
amplitude de movimentos da mandíbula ( 93).
Autores realizaram um estudo comparativo da abertura bucal de pacientes
com neoplasias malignas da região de cabeça e pescoço antes e após três meses
45
do tratamento radioterápico. Notaram que não houve agravamento da limitação de
abertura bucal após a radioterapia (99).
2.4 METODOLOGIAS DE AVALIAÇÃO DO DANO CORPORAL
2.4.1 O Panorama Brasileiro
No ordenamento jurídico brasileiro, pode-se distinguir diversas formas de
perícias (judiciária, laboral, seguros privados) que avaliam o dano corporal e, por
conseguinte, as incapacidades. Ao procedimento promovido por autoridade policial
ou judiciária, visando esclarecimentos solicitados, chama-se de perícia judiciária. A
esse perito cabe apontar às autoridades os fatos de natureza específica necessários
ao esclarecimento de um processo. Na perícia judicial, cabe ao perito realizar o
inventário de lesões e balanço funcional, dos quais resultará certa taxa de
incapacidade. A partir dessa constatação, deverá confrontar as alterações funcionais
e o entorno em que se aloca a vítima, concluindo sobre a existência de incapacidade
temporária ou definitiva em relação à determinada atividade funcional (26).
Entretanto, pode haver uma contundente discrepância entre o enfoque
forense, pretendendo estabelecer critérios objetivos, já que implica indenizações e o
enfoque médico, mais preocupado com a qualidade de vida, com o sofrimento e com
o conforto emocional do indivíduo. O problema vai muito além da detecção do
prejuízo traumático. Consiste, na realidade, em transformar o fato em uma proposta
com objetivos de se estabelecer o valor da indenização. Se alguém tem que pagar
pelo dano, é essencial que haja critérios para o estabelecimento do quantum, até
que este possa ser contestado (26).
Nos países europeus, existe metodologia clara, que pode ser utilizada com
algum treinamento pelo profissional médico/dentista. No Brasil, não existe
normatização que seja clara nessa forma de avaliação, ficando, muitas vezes, na
percepção e opinião do perito. Faltam parâmetros objetivos, inclusive de
46
conhecimento da população em geral, para caracterizar uma avaliação quantitativa
do déficit funcional. Mesmo a tabela de invalidez, oficialmente, prevista e outras
orientações legais existentes não são usadas com frequência. Este fato em nada
pode beneficiar a qualidade das perícias e é, seguramente, prejudicial para a boa
administração de justiça (26, 100).
Acontece, muitas vezes, que, como não existe uma norma específica para
avaliação destes danos em sede de Direito Civil, com parâmetros de dano definidos,
segue-se o modelo do Direito Penal, apesar de estes dois ramos do Direito terem
objetivos distintos (100).
Foi realizado um estudo com o objetivo de analisar, do ponto de vista
médico-legal e forense, a metodologia de avaliação do dano corporal em vítimas de
acidentes de viação no Brasil para, a partir dos resultados obtidos, refletir sobre os
procedimentos adotados em termos desta metodologia, tendo como elementos de
comparação o modelo em uso no Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências
Forenses de Portugal. Foi efetuado um estudo observacional, com componente
analítico, que consistiu numa análise de relatórios médico-legais elaborados no IML
de Belo Horizonte, relativos a acidentes de trânsito (n=254). Notou-se que os
relatórios são altamente omissos no que se referem a: dados sobre a vítima - idade
e estado civil (3.1% e 8.3%); antecedentes patológicos e traumáticos da vítima
(100%); data do acidente (86.6%); caracterização do acidente (81.9%); referência ao
tipo de veículo envolvido (68.5%); local e tipo de lesões sofridas (20.5% e 31.9%);
sequelas corporais, funcionais e situacionais (3.1%, 9.1% e 79.5%); nexo de
causalidade entre o traumatismo e o dano (100%); data de consolidação médico-
legal das lesões (100%); parâmetros de dano temporário (100%); parâmetros de
dano permanente (93.3%). Constatou-se que, num elevadíssimo número de casos,
os peritos se limitam a dar apenas resposta direta aos quesitos. Os autores
sugerem, ainda, uma reflexão no sentido de se encontrar um caminho para se
mudar os procedimentos nesta matéria, dada a relevância das questões em causa
(100).
47
2.4.1.1 Epidemiologia do trauma orofacial no Brasil
A compreensão dos problemas diários, psicossociais e funcionais que as
pessoas relatam por terem sofrido traumas orofaciais, e o que isso interfere na sua
qualidade de vida, auxilia a interpretação do conhecimento epidemiológico já
registrado na literatura brasileira (2).
Considerando o alarmante crescimento dos índices das diversas
modalidades de violência na vida humana e a preocupação que desperta nos órgãos
governamentais o elevado número de homicídios e de lesões corporais, um
pesquisador procurou analisar os pareceres odontológicos resultantes de exames
diretos, e os respectivos laudos, de vítimas de lesão corporal – cuja etiologia foi a
violência interpessoal – atendidas no Núcleo de Odontologia Legal do Instituto
Médico Legal da cidade de São Paulo, Sede, dos anos de 1993 e 1998. Foi
verificada a casuística dos exames, analisando a distribuição dos casos em relação
a sexo, etiologia da agressão que resultou na lesão corporal do complexo
maxilomandibular, tipo de dano odontológico, e classificação jurídica da lesão
corporal no parecer odontológico e no laudo médico. Também foi considerada a
distribuição geográfica dos casos, conforme a localização do Distrito Policial em que
foi lavrado o Boletim de Ocorrência ou o Inquérito Policial que deu origem ao pedido
de exame de corpo de delito direto de lesão corporal. Os resultados evidenciaram
crescimento dos casos de agressão, com predominância de vítimas do sexo
masculino nos dois anos estudados. O intervalo de idade, de 20 a 30 anos,
prevaleceu em ambos os sexos. Os socos e/ou pontapés foram os principais
responsáveis por lesões do complexo maxilomandibular, sendo as fraturas e as
perdas dentárias os danos mais comuns. Dentre as fraturas ósseas, a fratura
mandibular preponderou sobre a maxilar. No ano de 1993, houve discordância entre
os resultados médicos e odontológicos em 29% dos casos. No ano de 1998, houve
concordância em todos os casos. Quanto à distribuição geográfica dos casos na
cidade de São Paulo, em 1993, a região leste foi responsável por 48% dos casos.
Em 1998, a região centro-oeste foi responsável por 40% do total de exames (101).
Outro estudo avaliou os dados epidemiológicos e as causas das injúrias
dentárias traumáticas dos pacientes que procuraram atendimento no Centro de
48
Traumatismos Dentários (Cetrade) da Faculdade de Odontologia de São José dos
Campos – UNESP. Foram avaliados 151 casos de pacientes com registro completo,
atendidos no Cetrade, de setembro de 1995 a outubro de 1998, observando o
trauma mais frequente, as causas, sexo e idade dos pacientes e dentes mais
envolvidos. Os dados foram catalogados e comparados entre si. Verificou-se que
62,91% dos pacientes eram do gênero masculino e a maior incidência dos
traumatismos ocorreu aos 9 anos de idade. A causa mais comum foi queda
(48,34%), seguida por queda de bicicleta (22,52%) e golpe (15,89%). O dente mais
afetado foi o incisivo central superior (92,8%). Os traumas mais frequentes foram as
fraturas coronárias (42,81%), seguidas de avulsão (26,76%), fratura radicular
(7,57%), luxação lateral (7,2%), luxação extrusiva (6,44%), concussão (1,89%),
fratura corono-radicular (1,14%) e subluxação (0,76%) (102).
Outros autores avaliaram a prevalência dos traumatismos bucomaxilofaciais,
correlacionando etiologia, faixa etária, gênero e localização das lesões nos
pacientes submetidos à cirurgia no Hospital de Emergência e Trauma da Paraíba, no
período de agosto de 2001 a fevereiro de 2002. Foi empregada uma abordagem
indutiva com procedimentos estatísticos e descritivos. A técnica de pesquisa foi a
documental indireta com a utilização de 306 prontuários dos pacientes atendidos,
entre agosto de 2001 e fevereiro de 2002. Os resultados mostraram que as
etiologias mais frequentes foram os acidentes de trânsito, com 40% das ocorrências,
seguidos pelas agressões físicas, com 32%, e as outras somadas representaram
28% das ocorrências. As faixas etárias mais frequentes foram dos 21 aos 30 anos,
com 35%, dos 31 aos 40 anos, com 21,2%, e dos 11 aos 20 anos, com 20%. As
áreas mais afetadas foram o nariz, com 107 casos, o complexo zigomático, com 95
casos, os alvéolos dentários, com 59 casos. O gênero mais frequente foi o
masculino com 83,3% da amostra (103).
Em outro estudo, foi abordada a morbidade observada pelas consultas
realizadas em unidades de internação e emergência, segundo sexo, idade,
diagnóstico e causa externa da lesão. Triaram-se as instituições que atendiam a
emergência odontológica geral e a traumatologia bucomaxilofacial, a partir das
fontes de dados governamentais (SIH-SUS e SAI-SUS), tomando-se como base os
meses ímpares dos anos de 1996 e 1997. Por meio de questionários, configurou-se
a rede governamental para esses serviços. Para os vinte e um hospitais que
49
atendiam esses casos, elaborou-se uma amostra por conglomerado único,
abrangendo 5% dos atendimentos de cada uma das instituições. Mais da metade
(57%) dos atendimentos estava ligada à emergência odontológica comum e 34% à
traumatologia bucomaxilofacial, área na qual apareceu, prioritariamente, o adulto
jovem do sexo masculino, configurando perfil semelhante ao encontrado na
mortalidade por causas externas. Verificou-se concentração maior de casos para
diagnósticos mais graves, como as fraturas e ferimentos, do que para os
traumatismos superficiais. Os ferimentos da cabeça e os traumatismos superficiais
mostraram uma distribuição, segundo sexo, mais equitativa do que no grupo de
fraturas da face, que tendem a acometer mais o sexo masculino. A distribuição
proporcional, segundo as causas, é semelhante em ambos os sexos, mas a mulher
se expõe menos às lesões por causas externas (104).
As lesões traumáticas em dentes decíduos e permanentes e suas
repercussões em nível pulpar e periodontal são problemáticas, principalmente, em
crianças e adolescentes, merecendo, por parte do cirurgião-dentista, um
atendimento especial e imediato. Tendo em vista essa importância, foi realizado um
trabalho para avaliar e quantificar os diferentes aspectos etiológicos e
predisponentes das lesões traumáticas atendidas no PSO Cajuru, no período de
maio de 2000 a maio de 2002. Foi examinado um total de 1.310 pacientes, com
2.234 dentes traumatizados. Dessa amostra foi observada uma maior ocorrência nos
pacientes do sexo masculino (65,49%) em relação ao sexo feminino (34,51%). A
faixa etária mais atingida foi entre 1 e 7 anos (51,90%), destacando-se a idade de 3
anos (9,47%) e, em seguida, de 1 ano (9,19%), tendo como a maior causa a queda
de nível (32,68%). Os dentes que apresentaram maior predisposição ao trauma
foram os incisivos centrais superiores (57,87%), evidenciando-se neles a frequência
das seguintes lesões: subluxação (21,46%), avulsão (17,18%) e luxação lateral
(16,66%) (105).
Realizou-se um levantamento sobre as causas de traumatismos
maxilofaciais e dentais em pacientes atendidos, no ambulatório do setor de
Traumatologia Bucomaxilofacial do Pronto Socorro Municipal de uma cidade do
Estado de São Paulo, com 600.000 habitantes, no período de janeiro de 1998 a abril
de 2002. Foram selecionados 756 casos e anotados os dados referentes ao sexo,
idade, data de atendimento, causa do trauma, áreas envolvidas, envolvimento
50
dentário e tipo de trauma dental. Os resultados mostraram que 80,29% dos
traumatismos ocorreram no sexo masculino; a faixa etária mais envolvida foi 25-29
anos (51,87%); a causa mais frequente foi acidente automobilístico/bicicleta
(25,33%); a região dos ossos nasais foi a mais acometida, representando 32% dos
casos; os dentes permanentes anteriores os mais afetados (69,39%) e o tipo de
trauma dental mais frequente foi a avulsão (35,37%) (106).
Um estudo epidemiológico, realizado na cidade de Aracajú, foi baseado em
uma pesquisa prospectiva, transversal e observacional com a finalidade de analisar
as características dos traumatismos bucomaxilofaciais por agressão, no Hospital de
Urgência de Sergipe. Foram atendidos 106 pacientes, cuja análise estatística
demonstrou uma prevalência por indivíduos do gênero masculino (69,4%), da cor
parda (52,7%), predominantemente, na faixa etária de 21 a 30 anos (72,6%); o
principal agressor foi uma pessoa desconhecida (31,1%), e a discussão foi o motivo
mais frequente da agressão (52,7%). Todos os pacientes apresentaram algum tipo
de lesão de tecido mole, ocorrendo predominância das lacerações (66,1%).
Traumatismos dento-alveolares ocorreram em 40,5%, e as fraturas faciais, em
64,1% do pacientes. Foi constatado que a violência doméstica esteve mais
correlacionada às agressões em mulheres, e que os homens foram
predominantemente vítimas de agressores desconhecidos (107).
Em um projeto realizado, foram analisados 437 prontuários hospitalares de
pacientes, de ambos os sexos, portadores de fraturas faciais atendidos no Serviço
de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial do Hospital de Emergência e Trauma
Senador Humberto Lucena, na cidade de João Pessoa (PB), no período de janeiro
de 2005 a agosto de 2008. Foram estudadas as variáveis sexo, faixa etária, dia da
semana e horário da ocorrência, etiologia, ingestão de álcool, região óssea
envolvida, presença de lesão na cavidade bucal e existência de traumatismo
dentário. Em relação à distribuição, segundo o sexo das vítimas, 81,7% eram
homens e 18,3% eram mulheres, sendo a faixa etária de 21 a 30 anos a mais
atingida (34,6%). O período noturno registrou o maior número de casos (33,6%),
com o domingo concentrando a maior frequência de atendimentos (26,5%). A
violência interpessoal (agressão física, arma de fogo e arma branca) foi a causa
mais frequente, correspondendo a 38,7% dos casos. Os ossos nasais foram os mais
acometidos (58,4%), seguida da fratura mandibular (25,7%). Lesões na cavidade
51
bucal foram verificadas em 11% da amostra, não sendo observada diferença entre
os sexos. Um percentual de 6,4% apresentava trauma dentário, sem diferença entre
os sexos (108).
Para avaliar a realização de tratamento em dentes permanentes
traumatizados, foi realizado um estudo transversal em 380 escolares, entre sete e
quinze anos de idade, de uma escola pública de Vitória/ES. Dos 380 escolares
participantes, 121 crianças e adolescentes (31,8%) apresentaram algum tipo de
traumatismos dentário, com 142 dentes envolvidos, sendo os incisivos centrais
superiores os mais acometidos (76,8%). Em 34 pessoas (28,1%), o tratamento foi
realizado. O tempo de procura por um cirurgião-dentista mais frequente foi até 24
horas após o acidente (40%). O tipo de serviço mais utilizado foi o privado (68%),
não havendo acompanhamento em 77,7% dos casos. O tipo de tratamento mais
realizado foi restauração estética com resina composta (94,1%). Meninas
procuraram mais por tratamento (64,4%) (108).
Em um estudo exploratório, foram descritos aspectos do traumatismo
dentário relacionados ao gênero, tipo de lesão e localização, entre escolares de 12
anos de idade, considerando suas sequelas, os tratamentos realizados e as
necessidades de tratamento no município de Blumenau/SC. Os exames foram
realizados por dois examinadores calibrados. Foram examinadas 145 crianças com
idade de 12 anos de escolas públicas. Observou-se prevalência de casos de
traumatismo: 29,7%, frequência no gênero masculino 15,2% e feminino 14,5%; tipos
de lesão: 91,4% esmalte, 6,9% esmalte e dentina e 1,7% esmalte e escurecimento;
elementos afetados: elemento 11 (50%), 21 (34,5%), 12 (6,9%), 22 (5,2%) e 31
(3,4%), condições de tratamentos encontrados: 94,8% sem tratamento e 5,2%
restauração; necessidade de tratamento: 1,7% (109).
Outros autores realizaram um estudo retrospectivo sobre a prevalência e a
etiologia das fraturas radiculares e corono-radiculares, em 366 pacientes atendidos
no Centro de Traumatismo Dentário da Faculdade de Odontologia de Piracicaba, no
período de 2002-2009. Os resultados mostraram que as fraturas radiculares
ocorreram em 43 dentes e as fraturas corono-radiculares em 23 dentes, totalizando
53 pacientes. A maior prevalência destes traumas ocorreu em pacientes do gênero
52
masculino com idade acima de 26 anos e as principais causas foram quedas e
acidentes de trabalho (110).
Nas últimas décadas, houve elevação dos acidentes e a violência urbana
nas grandes metrópoles. Dessa forma, o trauma maxilofacial representa um
importante problema de saúde pública. Acreditando nisso, alguns autores realizaram
um estudo retrospectivo das fraturas maxilofaciais tratadas de 2004 a 2007, num
hospital universitário terciário. As informações obtidas dos prontuários foram
transcritas para um protocolo e 591 pacientes foram incluídos no estudo. A idade
média da população estudada foi de 31 anos, sendo que a grande maioria era
homens numa proporção de 5:1. O fator etiológico mais comum foi a agressão física
(38,2%) e a grande maioria dos pacientes referia algum hábito ou vício. Entre todos
os tipos de fraturas, a de mandíbula foi a mais prevalente (37,3%), sendo que a
região anatômica mais acometida foi o ângulo mandibular (32,4%), seguido da
região de sínfise/parassínfise (28%), côndilo mandibular (18,6%), ramo mandibular
(0,7%) e coronóide (0,3%). As fraturas de mandíbula ocorreram isoladamente em
49,6% dos casos e associadas a outros terços da face em 50,4% dos casos. O
tempo médio decorrido do trauma, até o tratamento definitivo, foi de 10 dias, com
tempo médio de internação de 6 dias (111).
Outro estudo procurou obter uma estimativa dos custos diretamente ligados
ao atendimento de lesões traumáticas maxilofaciais em crianças e adolescentes,
comparados com a população adulta acometida do mesmo agravo, bem como o
perfil sociodemográfico da população atendida em um Hospital Público do Município
de São Paulo, com o intuito de fornecer evidências para avaliação do dano em
perícias odontolegais. Os dados dos prontuários foram colhidos no período de
janeiro de 2002 a dezembro de 2008 dos pacientes atendidos no serviço de Cirurgia
Bucomaxilofacial de um hospital do Município de São Paulo. Para a análise dos
custos diretos foram utilizados os valores de referência da Tabela do Sistema de
Informações de Tratamento Ambulatorial do Sistema Único de Saúde – SAI-SUS do
Ministério da Saúde. Dos 1.200 casos analisados, 419 preencheram os requisitos da
pesquisa. O grupo caso obteve 108 registros (faixa etária até 19 anos), e os demais
foram classificados como grupo controle (acima de 20 anos de idade). O grupo caso
apresentou uma incidência de 1,5% ao ano de lesões traumáticas, e a média de
idade no grupo caso foi de 14,35±4,76 e no grupo controle foi de 33,65±11,73 anos
53
de idade. Em relação ao sexo, predominaram os indivíduos do sexo masculino em
ambos os subgrupos, e o tempo de internação em dias foi cerca de duas vezes
maior no grupo controle em relação ao grupo caso, entretanto, as complicações
foram mais frequentes no grupo caso em relação ao grupo controle. Os tipos de
lesões mais frequentes no grupo caso foram as fraturas nasais/dentárias, seguidas
das fraturas de mandíbula. No grupo controle, o quadro inverteu-se. A distribuição
de custos teve o maior número de casos na faixa de custos até R$ 500,00, em
ambos os subgrupos amostrais. A frequência de ocorrência de complicações foi,
significativamente, maior no grupo caso, em relação ao grupo controle, da mesma
forma que os retornos ambulatoriais foram também significativamente maiores neste
grupo. A distribuição de custos teve o maior número de casos na faixa de custos até
R$ 300,00, em ambos os subgrupos amostrais; esses custos foram calculados com
base no repasse de verbas da Tabela de Valores do Sistema Único de Saúde, onde
não está discriminado o custo dos honorários profissionais. A valoração do dano nas
atividades periciais deve considerar, além dos custos diretamente envolvidos com o
atendimento do traumatizado, as consequências para suas atividades diárias,
especialmente, quando se trata de criança ou adolescentes, cuja função social ainda
está por se definir (112).
Outro grupo de pesquisadores avaliou a mortalidade por acidentes de
trânsito e ocorrência de fraturas maxilofaciais em Campina Grande, Paraíba.
Efetuou-se um estudo transversal, por meio da análise de laudos médicos de adultos
vitimados por acidentes de trânsito, sendo os dados coletados no Núcleo de
Medicina Legal (Numol). A amostra foi composta por 273 laudos de vítimas por
acidentes automotivos no ano de 2005. Foram analisadas as variáveis: sexo, idade,
dia e horário, tipos de causas, quantificação das lesões, região da lesão (cabeça e
face), fratura maxilofacial, avulsão dentária e ossos faciais fraturados. Concluiu-se
que as mortes nos acidentes de trânsito envolvem jovens do sexo masculino vítimas
de acidentes com motocicletas, que apresentam múltiplas lesões. As regiões da
cabeça e face são frequentemente envolvidas, sendo comuns as fraturas dos ossos
maxilares (113).
Apesar de muitos estudos discorrerem sobre lesões bucais, poucos
avaliaram suas consequências na vida diária dos traumatizados. Com o objetivo de
estabelecer a relação entre os aspectos relacionados ao número de dentes
54
presentes na cavidade bucal e o impacto no desempenho diário, pesquisadores
realizaram um estudo com 75 pacientes que foram divididos em três grupos: arco
curto, arco completo e desdentado. Para avaliar o impacto, foi utilizado o IODD
(Índice dos Impactos Odontológicos no Desempenho Diário). Os resultados
evidenciaram que 16% dos pesquisados tiveram, pelo menos, uma atividade diária
afetada. Embora não tenha sido registrada diferença significante entre os grupos em
relação a cada uma das atividades, o percentual dos que tiveram a atividade mais
afetada foi menos elevado no grupo de arco completo, para as atividades mastigar,
falar/pronunciar palavras claramente e sorrir; e o menor percentual de atividades
afetadas ocorreu no grupo desdentado, para as atividades limpar a boca/escovar os
dentes e dormir. Em relação à média do IODD, esta foi menor no grupo com arco
completo e foi similar entre os outros dois grupos. As médias das variáveis
frequências e severidade dos impactos foram menos elevadas no grupo arco
completo e tiveram valores aproximados nos outros dois grupos (1).
2.4.2 O Panorama Português
Em Portugal, anteriormente a 1990, a maior parte dos exames em Direito
Civil, elaborados nos três Institutos de Medicina Legal, então existentes, eram muito
vagos, seguindo-se, por vezes, o modelo penal para descrição das lesões e usando-
se a Tabela de Incapacidades para Acidentes de Trabalho e Doenças Profissionais
para avaliar a incapacidade permanente. Privilegiava-se a resposta aos quesitos. No
ano de 1990, ministrou-se o primeiro Curso de Pós-Graduação em Avaliação do
Dano Corporal Pós-Traumático em Direito Civil (114). A partir daí iniciaram-se
mudanças de concepção da forma de avaliação das lesões e sequelas e que foram
consolidadas pela criação do Instituto Nacional de Medicina Legal e Ciências
Forenses (INMLCF), em 2000, responsável pela harmonização da atividade pericial
(100).
Atualmente, o dano corporal é avaliado em função dos elementos que o
constituem e traduzível em dano com conteúdo patrimonial e não patrimonial. É
55
considerado um dano real que afeta a pessoa em sua integridade física e psíquica
(23, 114).
Depois da identificação e descrição do dano no relatório pericial, procede-se
à sua interpretação e valoração (qualitativa ou quantitativa, dependendo do
parâmetro de dano em causa) concretizada à luz das normas legalmente definidas
para a avaliação do dano na pessoa (20).
Na avaliação do dano corporal de natureza cível, contemplam-se danos
temporários e permanentes, patrimoniais (econômicos) e não patrimoniais (não
econômicos), dentro do princípio geral da reparação integral dos danos, importando
que esta valoração seja, como sempre, isenta, imparcial e o mais objetiva e
fundamentada possível, definindo-se os conceitos usados e identificando-se os
métodos e técnicas utilizados (20, 23, 115).
2.4.2.1 Danos temporários
2.4.2.1.1 Déficit funcional temporário
Corresponde ao período durante o qual a vítima, em virtude do processo
evolutivo das lesões no sentido da cura ou da consolidação, viu condicionada a sua
autonomia na realização dos atos correntes da vida diária, familiar e social. Pode ser
total (períodos de internamento e/ou de repouso absoluto) ou parcial (algum grau de
autonomia na realização desses atos, ainda que com limitações) (23, 24, 115).
Descreve-se em número de dias de déficit funcional temporário total e de
déficit funcional temporário parcial, determinados com base na análise dos registros
clínicos relativos à situação, do quadro clínico concreto, da informação obtida e das
limitações decorrentes da situação clínica. No caso de não existirem elementos
suficientemente esclarecedores, este parâmetro de dano é estipulado com base nos
períodos de tempo de déficit funcional temporário total e de déficit funcional
temporário parcial, habitualmente, esperáveis para um quadro lesional similar ao
56
verificado, tendo em consideração a situação clínica concreta e respectiva evolução
(23, 115, 116).
2.4.2.1.2 Repercussão temporária na atividade profissional
Corresponde ao período durante o qual a vítima, em virtude do processo
evolutivo das lesões no sentido da cura ou da consolidação, viu condicionada a sua
autonomia na realização dos atos inerentes à sua atividade profissional habitual.
Pode ser total ou parcial. O tempo de repercussão temporária absoluta (total) nas
atividades profissionais envolve os períodos de internamento e/ou de repouso
absoluto, entre outros, passando a repercussão temporária parcial nas atividades
profissionais logo que a evolução das lesões consinta algum grau de autonomia na
realização dessas mesmas atividades, ainda que com limitações (23, 115, 116).
Valora-se em número de dias de interrupção temporária absoluta das
atividades profissionais e número de dias em que as mesmas foram concretizadas
com limitações, determinados com base na análise dos registros clínicos relativos à
situação do quadro clínico concreto, da informação obtida e das limitações
decorrentes da situação clínica. No caso de não existirem elementos
suficientemente esclarecedores, este parâmetro de dano é estipulado com base nos
períodos de tempo, habitualmente, esperáveis para cada um deles num quadro
lesional similar ao verificado, tendo em consideração a situação clínica concreta e
respectiva evolução (23, 115, 116).
No caso dos estudantes, o período de repercussão temporária é referido na
sua atividade de formação. Já em relação à situação das domésticas ou de pessoas
com atividades ocupacionais, lucrativas ou de subsistência, é referido o período de
afetação dessas atividades. Os períodos de déficit funcional temporário podem não
coincidir com os períodos de repercussão nas atividades profissionais (23, 115,
116).
57
2.4.2.1.3 Quantum Doloris
Constitui um parâmetro de dano que corresponde à valoração do sofrimento
físico e psíquico vivenciado pela vítima, durante o período de danos temporários
(entre a data do evento e a cura ou consolidação das lesões). Excepcionalmente,
pode ser valorado também como dano permanente (115-117).
Como critérios de valoração, deverão ser avaliados a natureza e contexto do
evento traumático, suas circunstâncias e eventos imediatos; tipo e número de lesões
e de tratamentos instituídos; duração do(s) internamento(s) e número de
intervenções cirúrgicas; complicações médicas e cirúrgicas; duração e complexidade
do período de reabilitação funcional. Devem, ainda, considerados os sentimentos
vivenciados pela vítima durante esse período, como os sofrimentos psíquicos
representados pelas perturbações e fenômenos emocionais decorrentes da
situação, especialmente em termos de angústia, ansiedade, medo, consciência do
perigo de vida, sofrimento pelo afastamento do meio familiar e das atividades
profissionais, que o perito saiba que estão habitualmente ligados à natureza das
lesões e à sua evolução. São, também, ponderados e tidos em consideração
elementos indiretos de informação, como a medicação concretizada ao longo dessa
fase e a sua plausibilidade em termos clínicos. A esta avaliação pode ser incluído o
sofrimento psíquico decorrente de um dano estético temporário ou de um prejuízo
sexual temporário (115-117).
A sua valoração é expressa por uma escala quantitativa de sete graus de
gravidade crescente (1/7 a 7/7), podendo recorrer-se, a título orientativo, a tabelas
indicativas do quantum de dor correspondente a cada situação lesional, por
exemplo, à Tabela de Thierry e Nicourt. A fundamentação da valoração atribuída a
este parâmetro de dano é obrigatória e relatada na discussão do relatório (115-117).
58
2.4.2.2 Danos permanentes
2.4.2.2.1 Déficit funcional permanente
Trata-se de um parâmetro de dano que corresponde à afetação definitiva da
integridade física e/ou psíquica da pessoa, constitutiva de um déficit funcional
permanente com eventual repercussão nas atividades da vida diária, incluindo as
familiares e sociais, e sendo independente das atividades profissionais. O déficit
funcional permanente constitui uma redução definitiva do potencial físico, psico-
sensorial e/ou intelectual resultante de um dano anátomo-fisiológico medicamente
constatável, e como tal apreciável, através de um exame clínico apropriado,
adicionado de estudo dos exames complementares eventualmente realizados, ao
qual se juntam os fenômenos dolorosos e as repercussões psicológicas
normalmente associadas à alteração sequelar descrita, assim como as
consequências na vida diária, objetiva e habitualmente associadas a essa alteração
(23, 115, 116).
É avaliado em relação à capacidade integral do indivíduo (100 pontos),
podendo, eventualmente, traduzir-se num compromisso total dessa capacidade
(estado vegetativo). Deve-se ponderar, em função das especificidades do caso
concreto, o déficit funcional permanente decorrente de um estado anterior. Trata-se
de um dano que, sendo personalizado, é valorado de forma metodologicamente
igual em todas as pessoas, independentemente da sua atividade profissional ou
ocupacional. É determinado, tendo em conta a globalidade das sequelas do caso
concreto (corpo, funções e situações de vida) (18), e tendo, como elemento
indicativo de referência, a Tabela Nacional de Avaliação de Incapacidades
Permanentes em Direito Civil (118).
Na utilização de tal tabela, valoriza-se não só o dano no corpo, como a sua
repercussão funcional e para as atividades da vida diária. Cada sequela é valorada
apenas uma vez, mesmo que a sua sintomatologia se encontre descrita em vários
capítulos, excepcionando-se o caso do Dano Estético. Não se valoram as sequelas
que estejam incluídas ou derivem de outra, ainda que descritas de forma
59
independente. Nas situações em que a tabela apenas contemple o déficit completo,
a avaliação de sequelas que impliquem apenas um déficit parcial é feita, tendo em
consideração os pontos correspondentes à perda total. Na pontuação atribuída a
cada sequela, o perito deve ter em conta a sua intensidade e gravidade, do ponto de
vista físico e biofuncional, bem como o sexo e a idade da vítima. As situações
sequelares, não descritas na tabela, são avaliadas por analogia, ou seja, por
comparação com as situações contempladas e quantificadas (18, 115, 116).
O(s) número(s) de código e respectiva valorização a que se recorreu para a
determinação do valor de cada sequela são indicados no relatório, bem como a
metodologia usada para a determinação do déficit funcional permanente - Regra da
Capacidade Restante ou pontuação equivalente à afetação global do(s) órgão(s) ou
função (ões). Nas sequelas múltiplas sinérgicas, isto é, envolvendo a mesma função,
realiza-se o somatório direto da pontuação de cada uma delas, ajustando-se o valor
final por comparação com a pontuação mais elevada correspondente à perda total
da função ou órgão, que não poderá ser superada. Nas sequelas não sinérgicas, isto
é, naquelas que envolvam órgão(s) e/ou funções distintas, a determinação do déficit
funcional permanente atende ao valor da afetação global do(s) órgão(s) ou função
(ões), sendo que os pontos obtidos têm, necessariamente, que ser inferiores à soma
das pontuações isoladas. Se, no caso das sequelas múltiplas, não for possível
proceder desta forma, o perito deve recorrer à utilização da Regra da Capacidade
Restante. Os valores são apresentados num número inteiro e não em valores
aproximados com decimais, reforçando-se, assim, a ideia que se trata de um valor
estimado e não aritmeticamente calculado, dada a falta de rigor absoluto deste tipo
de cálculo quando aplicado à avaliação de danos na pessoa (115, 116).
Nos casos de previsão certa e segura do agravamento das sequelas, o Dano
Futuro era referido no relatório, traduzindo-se num aumento do déficit funcional
permanente, anteriormente denominada incapacidade permanente. No entanto, a
sua inexistência no momento da avaliação e as dificuldades na fixação objetiva de
uma pontuação justificam que, pericialmente, não se proceda mais a qualquer
quantificação deste dano, assinalando-se apenas a sua verificação e deixando em
aberto a eventualidade de uma reabertura do processo com posterior reavaliação
(115, 116).
60
2.4.2.2.2 Repercussão permanente na atividade profissional
Corresponde ao rebate das sequelas no exercício da atividade profissional
habitual da vítima (atividade à data do evento). Pode referir-se a uma modificação da
formação prevista ou ao seu abandono, no caso de um estudante, por exemplo. Em
relação a este parâmetro de dano, verificam-se as seguintes situações: ser
compatível com o exercício da atividade profissional; ser compatível com o exercício
da atividade profissional, mas implicando esforços suplementares; ser impeditivo do
exercício da atividade profissional, sendo, no entanto, compatível com outras
profissões na área da sua preparação técnico-profissional; ser impeditivo do
exercício da atividade profissional, bem como de qualquer outra dentro da área da
sua preparação técnico-profissional (115, 116, 119).
2.4.2.2.3 Dano estético permanente
Corresponde à repercussão das sequelas, numa perspectiva estática e
dinâmica, envolvendo uma avaliação personalizada da afetação da imagem da
vítima quer em relação a si próprio quer perante os outros. As dificuldades
resultantes da dupla subjetividade nesta avaliação (por parte do perito e da vítima)
atenuam-se, descrevendo, minuciosamente, as sequelas quanto à sua localização,
forma, dimensões, relevo, textura, coloração e número, e documentando-as
fotograficamente (mediante prévia autorização da vítima) para que o juiz as possa
também apreciar. Ainda assim, a avaliação deve ser personalizada, dado que danos
estéticos similares podem ter repercussões substancialmente diferentes (16, 120).
Eventualmente, em casos muito específicos, pode haver a valoração pericial
de um Dano Estético temporário. No entanto, este parâmetro nunca deverá ser
incluído na avaliação do Quantum Doloris (115, 116).
O dano estético é toda alteração da morfologia externa ou alteração
funcional corporal da pessoa, que se traduz em uma perda ou diminuição da
harmonia ou alteração do seu estado anterior. Pode ser definido, ainda, como
61
qualquer irregularidade física ou alteração corporal externa, visível e permanente
que pressuponha fealdade ostensiva à simples vista (36).
Embora habitualmente a palavra deformidade nos conduza a pensar quase
exclusivamente nas cicatrizes, deve-se recordar que deformidade é um conceito
muito mais amplo, porque se refere à afetação do direito à própria imagem da
pessoa e à perda de seu patrimônio estético entendido como a alteração da
imagem, que pode ser percebido por qualquer sentido (visão, audição, olfato, tato,
paladar) (37).
O método quantitativo de avaliação e quantificação deste dano é utilizado na
maior parte dos países europeus. Este consiste em estabelecer a importância ou
intensidade deste dano uma vez descrito, igualando-o a uma das categorias ou
adjetivos referidos em uma escala de 1 a 7 graus de gravidade, respectivamente,
muito ligeiro, ligeiro, moderado, médio, considerável, importante, muito importante.
Deve-se assinalar que Portugal excluiu oficialmente a valoração qualitativa da norma
legal há dois anos, apontando, nos relatórios, somente grau do dano. Usa-se a
mesma escala, mas não os adjetivos qualificativos (37, 115, 116).
2.4.2.2.4 Repercussão na atividade sexual
Corresponde à limitação total ou parcial do nível de desempenho/gratificação
de natureza sexual, decorrente das sequelas físicas e/ou psíquicas, não se
incluindo, aqui, os aspectos relacionados com a capacidade de procriação. Este
dano é frequentemente subavaliado ou não avaliado, dada a relevância de outras
sequelas graves, mas, sobretudo, devido a algum preconceito e reserva que ainda
subsiste na abordagem deste tema, por parte de peritos e vítimas. Na sua valoração,
o perito deve atender particularmente aos elementos obtidos no decurso da
entrevista, dando especial atenção ao teor do relato e ressonância afetiva, idade e
estado anterior da vítima e ao dano físico ou psicológico. Este dano pode
manifestar-se através de perturbação da libido, desconforto, disfunção erétil, da
ejaculação ou do orgasmo, sendo aconselhável, sempre que possível, objetivar
estas queixas através de exames complementares. A sua avaliação tem em conta
62
as lesões iniciais, as complicações resultantes e os estudos complementares
efetuados. Caso não seja medicamente constatável dano de etiologia orgânica, deve
o perito pronunciar-se sobre a plausibilidade clínica das queixas, tendo como base
os elementos anteriormente referidos e a vivência do trauma. Este dano é distinto do
dano na capacidade reprodutora que, a existir, será valorizado em pontos, no âmbito
da alteração da integridade físico-psíquica. Constitui, também, um dano não
econômico, quantificado numa escala com sete graus de gravidade crescente (1/7 a
7/7), cuja fundamentação é obrigatória não só no capítulo da Discussão, mas
também por meio da descrição correta e pormenorizada das queixas (funcionais e
situacionais) e sequelas, nos respectivos capítulos (115, 116).
2.4.2.2.5 Repercussão nas atividades desportivas e de lazer
Corresponde à impossibilidade estrita e específica para a vítima de se
dedicar a certas atividades lúdicas, de lazer e de convívio social, que exercia de
forma regular e que, para ela, representavam um amplo e manifesto espaço de
realização e gratificação pessoal. Não estão aqui, em causa, intenções ou projetos
futuros, mas sim atividades comprovadamente exercidas, previamente, ao evento
traumático em causa e cuja prática e vivência assumia uma dimensão e dignidade
suscetível de merecer a tutela do direito, dentro do princípio da reparação integral
dos danos. Está, uma vez mais em causa, o procurar apreender a vivência da vítima
quanto à impossibilidade de dar continuidade àquilo que, para ela, constituía uma
das suas razões de vida, um espaço de realização e gratificação pessoal, como
anteriormente assinalado. A sua valoração pode ser feita através de uma escala
com sete graus de gravidade crescente (1/7 a 7/7). Trata-se de um dano não
econômico, devendo ser sempre muito bem fundamentado, não só no capítulo da
Discussão, mas também por meio da descrição correta e pormenorizada das
queixas (sobretudo situacionais) e sequelas, nos respectivos capítulos (115, 116).
63
2.4.2.2.6 Dependências
As dependências podem ser temporárias ou permanentes, sendo as
permanentes mais valorizadas, frequentemente. Como tais, podem ser incluídas:
ajudas medicamentosas (correspondem à necessidade permanente de recurso a
medicação regular); tratamentos médicos regulares (correspondem à necessidade
de recurso regular a tratamentos médicos para evitar um retrocesso ou agravamento
das sequelas); ajudas técnicas (referem-se à necessidade permanente de recurso a
tecnologia para prevenir, compensar, atenuar ou neutralizar o dano pessoal);
adaptação do domicílio, do local de trabalho ou do veículo (corresponde à
necessidade de recurso à tecnologia em nível arquitetônico, de mobiliário e/ou
equipamentos, no sentido de permitir a realização de determinadas atividades
diárias); ajuda de terceira pessoa (corresponde à ajuda humana apropriada à vítima
que se tornou dependente, como complemento ou substituição na realização de uma
determinada função ou situação de vida diária) (115, 116).
2.5 TABELAS OU BAREMAS DO DIREITO CIVIL
Hoje, existem fortes disparidades de critérios entre distintos países e
distintos foros judiciais na hora de se fixar as porcentagens de incapacidades
decorrentes de um trauma ou acidente. A essa valoração do dano corporal se fixa o
montante econômico a ser pago pela seguradora. Por isso, há algum tempo, o
âmbito civil e o setor segurador vêm relatando as disparidades e solicitando um
único barema que permita uma valoração unânime do dano corporal (26).
O barema não fornece números exatos, mas impõe uma aproximação clínica
das sequelas e a análise das consequências objetivas na vida cotidiana. Nele, cada
dano corporal é passível de ser avaliado e pontuado pelos médicos legistas, entre
um mínimo e um máximo. Depois, a pontuação é transformada numa taxa
percentual que se encontra previamente indexada a determinado fator (por exemplo,
64
o salário mínimo). O relatório, devidamente, fundamentado é, então, apresentado ao
juiz. Com isso, consegue-se limitar muito o campo do arbítrio (121).
Uma das principais consequências derivadas da falta de uma tabela é a falta
de equidade. A falta de um barema gera enormes inequidades. Isso quer dizer que,
ante os danos físicos similares e, muitas vezes, idênticos, as porcentagens de
incapacidades atribuídas são muito distintas (122).
Tendo em conta o princípio de proporcionalidade que deve reagir a
avaliação dos danos corporais, é aconselhável a utilização de um único barema para
o âmbito civil, de modo que a avaliação da incapacidade, reprodutível por diferentes
peritos, permita a obtenção de conclusões idênticas ao se valorar sequelas muito
semelhantes (123, 124). A esta constatação chegaram os países que vêm adotando
o sistema barêmico.
As tabelas não são uma vantagem, mas uma ferramenta imprescindível.
Podem e devem ser questionadas. Se por um lado medem a perda da integridade
física, valorando o ponto de vista anatômico com transcrições numéricas puras, por
outro, não traduzem verdades absolutas, não são nem podem vir a ser completas e
perfeitas, tampouco conseguirão avaliar de forma individualizada todos os casos
(25).
A utilização de um barema requer a aplicação de um critério clínico na
valoração das sequelas e análise objetiva de suas consequências na vida diária dos
lesionados. Um barema deverá contemplar a maioria das sequelas que se
apresenta, habitualmente, na prática diária. Deverá manter-se atualizado,
incorporando as mudanças nos fatores que determinam a evolução e prognóstico
das lesões: os avanços do conhecimento científico, a incorporação de novos
diagnósticos, melhorias nos procedimentos médicos/odontológicos, cirúrgicos e de
reabilitação (24).
A elaboração de tabelas em direito civil é difícil, no entanto, acredita-se ser
ainda mais complexo formar peritos com capacidade para interpretá-las. Os critérios
de referência são múltiplos e variam individualmente. Criam-se, assim, verdadeiras
desigualdades e injustiças sociais (25).
65
De certa forma, como regra geral de aplicação das Tabelas, uma sequela
deve ser avaliada somente uma vez, mesmo que seus sintomas se encontrem
descritos em várias seções. Não se valoram as sequelas que estejam incluídas e/ou
se derivem de outra, mesmo que estejam descritas de forma independente. Para ser
válido, um barema deve classificar as doenças, segundo sua gravidade real, sendo
que as enfermidades similares devem ter taxa de incapacidade idêntica. As
situações não descritas avaliam-se por comparação com situações descritas e
quantificadas.
Subsidiadas pelo posicionamento médico-jurídico de cada país, apresentam-
se as Tabelas para atribuição de taxas de incapacidades permanentes utilizadas em
diferentes países, esclarecendo que os tipos de perícias existentes estão
subordinados a legislações distintas.
2.5.1 Tabela Europeia
A tabela que segue (Tabela 2.1) é utilizada na União Europeia para
avaliação das incapacidades em Odontologia. Como regra de utilização, as
situações não contempladas no capítulo, especificamente as de caráter excepcional,
avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e quantificadas. No caso da
substituição das perdas por próteses removíveis, as taxas propostas são reduzidas
em 50%. No caso de próteses fixas, são reduzidas em 75 %. A colocação de
implantes suprime a atribuição de uma taxa de incapacidade permanente (125).
Autores defendem que, numa Europa sem fronteiras, as sequelas referentes
às perdas dos mesmos órgãos e das mesmas funções não sejam avaliadas de
forma diferente. A avaliação feita por peritos distintos em diferentes países,
conduzindo a conclusões idênticas, sugere a utilização de um único barema europeu
(121).
66
Tabela 2.1 - Seção de Estomatologia da Tabela de Incapacidades da União Europeia
ESTOMATOLOGIA
Edentação completa insuscetível de correção por prótese 28
(Atendendo à repercussão sobre o estado geral)
Perda de dente insuscetível de correção por prótese
Incisivo ou canino 1
Pré-molar ou molar 1,5
Disfunções mandibulares
Limitação da abertura bucal igual ou inferior a 10 mm 25-28
Limitação da abertura bucal entre 10 e 30 mm 5-25
Perturbação pós-traumática da oclusão dentária 2-10
(Segundo a repercussão sobre a capacidade mastigatória)
Amputação da parte móvel da língua
3-30 (Tendo em consideração a repercussão sobre a palavra, a mastigação e a
deglutição, segundo a importância das perturbações)
Fonte: Guia Europeu para Avaliação do Dano à Integridade Física e Psíquica (União Europeia, 2000) (125). [Tradução do autor].
2.5.2 Tabela Francesa
No caso da Tabela de valoração odontológica utilizada na França (Tabela
2.2), a incapacidade permanente pode ser expressa em percentagem, o que
significa que o paciente perdeu um percentual da capacidade fisiológica total. Não é
empregado o percentual de 100%, inclusive para enfermidades muito graves, pois a
totalidade corresponde à morte (26).
As taxas de incapacidades atribuídas às perdas dentárias são diminuídas
pela metade, em caso de substituição por prótese removível e em um terço em caso
de substituição por prótese fixa. Em caso de perda de um dente em que houver
substituição por implante, não é atribuída taxa de incapacidade (126).
67
Tabela 2.2 - Seção de Estomatologia da Tabela de Incapacidades da França
ESTOMATOLOGIA
A – Perda de dentes
Edentação completa insubstituível por prótese 35%
Perda de um incisivo 1%
Perda de um pré-molar ou terceiro molar na arcada 1%
Perda de um canino ou molar 1,5%
Necrose pulpar de um dente 0,50%
B – Disfunções mandibulares
Limitação permanente da abertura bucal
(Mensurada entre as bordas livres dos incisivos centrais)
Limitação até 30 mm 5%
Limitação até 20 mm 17%
Limitação até 10 mm 25%
Perturbação da articulação temporomandibular
Forma leve
Unilateral 3%
Bilateral 5%
Forma severa 5-10%
C – Perturbação pós-traumática da oclusão dentária
Em proporção à perda da capacidade de mastigar 2-10%
D – Alterações neuro sensoriais
Hipoestesia ou anestesia com disestesia no território do nervo supraorbital
até 3%
Hipoestesia ou anestesia com disestesia no território do nervo supraorbital, incluindo o déficit gengivo-dentário
até 5%
Hipoestesia ou anestesia com disestesia no território do nervo alveolar inferior com incontinência labial, incluindo o déficit sensorial dentário
Unilateral até 5%
Bilateral 5-12%
Hipoestesia ou anestesia com disestesia no território do nervo lingual
Unilateral até 5%
Bilateral 10-12%
E – Alterações neuro motoras
(Ver também capítulo ORL)
Paralisia facial
(Não compreendendo complicações oftálmicas)
Unilateral 5-15%
Bilateral 15-25%
68
F – Comunicação buco-sinusal ou buco-nasal
De acordo com a localização, a superfície e o desconforto funcional, incluindo impacto na deglutição e na qualidade da fonação
2-15%
G – Patologia salivar
Fístula salivar cutânea de origem parotidiana até 15%
Síndrome de Frey 6-8%
(Epidrose pós-prandial, látero-facial da região pré-auricular e parotidiana)
Fonte: Tabela Indicativa para Avaliação das Taxas de Incapacidade em Direito Civil – Decreto número 2003-314, de 04 de abril (França, 2003) (126). [Tradução do autor].
2.5.3 Tabela Espanhola
Na Espanha, por definição legal, a incapacidade permanente é definida
como um estado posterior ao tratamento a que foi submetido periciado, em que este
apresente reduções anatômicas ou funcionais graves, suscetíveis de determinação
objetiva e previsivelmente definitiva.
A pontuação outorgada pela Tabela Espanhola (Tabela 2.3) a cada sequela,
segundo critério clínico e dentro da margem permitida, leva em conta sua
intensidade e gravidade a partir do ponto de vista físico ou biológico, sem levar em
consideração a idade, o sexo ou a profissão. As denominadas sequelas temporárias,
ou seja, aquelas que são propensas à cura, a curto e médio prazo, não são
consideradas lesões permanentes, mas devem ser valoradas tendo em conta seu
efeito impeditivo ou não e com base no cálculo razoável de sua duração, depois de
se estabilizarem. Nos casos em que a sequela definitiva está estabilizada, utiliza-se
a Tabela de Avaliações (127).
Entretanto, em alguns casos, é difícil quantificar essa sequela, como nas
queixas de dor, devido à sua subjetividade. Assim, devem ser levados em conta, na
avaliação da queixa de dor, fatores externos (objetivos) e fatores internos
(subjetivos). Entre os primeiros, observa-se a característica da lesão, extensão e
profundidade, o tratamento realizado, bem como a evolução da lesão. Entre os
fatores internos, podem ser utilizadas as escalas da avaliação de dor, levando-se em
conta a experiência própria do perito (128).
69
Tabela 2.3 - Seção de Estomatologia da Tabela de Incapacidades da Espanha
CAPÍTULO 1 – CABEÇA
Face
Sistema Osteoarticular
Alteração traumática da oclusão dental por lesão inoperável (consolidação viciosa, pseudoartrose do maxilar inferior e/ou superior, perda de substâncias, etc.).
Com contato dental
Unilateral 5-15
Bilateral 1-5
Sem contato dental 15-30
Deterioração estrutural de maxilar superior e/ou inferior (sem possibilidade de reparação). Valorar segundo repercussão funcional sobre a mastigação.
40-75
Perda de substância (palato duro e mole)
Sem comunicação com a cavidade nasal 20-25
Com comunicação com a cavidade nasal 25-35
Limitação da abertura da articulação temporomandibular (de 0 a 45 mm) segundo sua repercussão
1-30
Luxação recidivante da articulação temporomandibular
Luxação entre 20 e 45 mm de abertura 5-10
Luxação entre 0 e 20 mm de abertura 10-25
Subluxação recidivante da articulação temporomandibular 1-5
Material de osteossíntese 1-8
Boca
Dentes
(perda completa traumática):
De um incisivo 1
De um canino 1
De um pré-molar 1
De um molar 1
Língua
Distúrbios cicatriciais 1-5 (cicatrizes retráteis da língua que originem alterações funcionais – após
correção cirúrgica)
Amputação
Parcial
Menos de 50% 5-20
Mais de 50% 20-45
Total 45
Alteração parcial do gosto 5-12 Fonte: Classificação e Valoração de Sequelas – Real Decreto Legislativo 8/2004, 29 de outubro (Espanha, 2004) (127). [Tradução do autor].
70
2.5.4 Tabela Italiana
Para o caso da Tabela utilizada na Itália (Tabela 2.4), em caso de lesões
simultâneas em diversos níveis do mesmo membro ou órgão, a taxa global não
consiste na soma das taxas isoladas, mas na resultante da sua sinergia, não
podendo ultrapassar a taxa correspondente à perda total do membro ou órgão.
Tratando-se de lesões simultâneas sinérgicas, tocando membros ou órgãos
diferentes, a ofensa global da função é avaliada. No caso de invalidezes múltiplas
não sinérgicas, a taxa global é sempre inferior à soma das taxas isoladas (129).
Tabela 2.4 - Seção de Estomatologia da Tabela de Incapacidades da Itália
APARELHO MASTIGATÓRIO
Perda de um incisivo central superior 1,25
Perda de um incisivo lateral ou de um incisivo central inferior
0,50
Perda de um canino 1,50
Perda do primeiro pré-molar 0,75
Perda do segundo pré-molar 0,75
Perda do primeiro molar 1,25
Perda do segundo molar 1
Perda do terceiro molar 0,50
Limitação da abertura bucal com distância interincisiva máxima de 20 mm
10
Limitação da abertura bucal com distância interincisiva máxima entre 20 mm e 10 mm
11-20
Limitação da abertura bucal com distância interincisiva inferior a 10 mm, não tratável cirurgicamente, com distúrbios de fonação
21-35
Fonte: Tabela de Incapacidades prevista no artigo número 138 – Decreto Legislativo de 7 de setembro (Itália, 2005) (129). [Tradução do autor].
2.5.5 Tabela Portuguesa
A Tabela Portuguesa para o Direito Civil foi adaptada da Tabela Europeia,
tendo sido elaborada por um grupo misto de peritos de Portugal e Espanha (121).
71
Os esforços realizados no sentido de uma harmonização das avaliações do
dano corporal levaram à formulação de uma tabela de incapacidades portuguesa
(Tabela 2.5), cujo objetivo é propiciar bases de avaliação do déficit funcional. É
reconhecida pela característica de uma visão não exclusiva do comprometimento de
segmento corporal atingido, mas contemplativa da avaliação psicofísica.
Considerando-se as semelhanças entre a legislação brasileira e os princípios em
que a mesma foi idealizada, esta tabela é válida como referência de estudo e
aplicação no Brasil (124).
De acordo com as normas que regem a aplicação da Tabela Nacional de
Avaliação de Incapacidades Permanentes em Direito Civil (118), seção de
Odontologia, a descrição metódica começa pelos dentes do quadrante superior
direito, seguida dos do superior esquerdo, dos do lado inferior esquerdo e dos do
lado inferior direito. Ainda de acordo com esta Tabela, a incapacidade temporária
parcial por lesões dentárias só pode resultar de: fraturas coronais; fraturas das
raízes em que o traço de fratura esteja ao nível do terço coronal e terço médio;
luxação dentária. Nas primeira e terceira situações, pode haver restauração do
dente in situ, enquanto na segunda a evolução é para a extração dentária e, neste
caso, aplica -se a taxa correspondente à perda de dente.
As situações não contempladas neste capítulo, especificamente as de
caráter excepcional, avaliam-se por analogia com as sequelas descritas e
quantificadas. No caso de reabilitação por prótese removível, as taxas de
incapacidade propostas são reduzidas em 50%. No caso de reabilitação por prótese
fixa, são reduzidas em 75%. A colocação de implantes determina apenas a
atribuição de uma taxa entre 1 e 3 (118).
72
Tabela 2.5 - Seção de Estomatologia da Tabela de Incapacidades de Portugal
ESTOMATOLOGIA
Edentação completa insuscetível de correção por prótese 20-28
(Atendendo à repercussão sobre o estado geral)
Perda de dente insuscetível de correção por prótese
Incisivo ou canino 1
Pré-molar ou molar 1,5
Disfunções mandibulares 21-30
Limitação da abertura bucal igual ou inferior a 10 mm 6-20
Limitação da abertura bucal entre 10 e 30 mm
Limitação da abertura entre 31 e 40 mm até 5 (Atendendo à bilateralidade, fenômenos dolorosos e perturbação da
função)
Perturbação pós-traumática da oclusão dentária ou da articulação temporomandibular 2-10
(Segundo a repercussão sobre a mastigação, a fonação e as algias)
Amputação da parte móvel da língua
3-30 (Tendo em consideração a repercussão sobre a palavra, a mastigação e a
deglutição, segundo a importância das perturbações)
Fonte: Tabela Nacional de Avaliação de Incapacidades Permanentes em Direito Civil - Decreto Lei número 352/2007, de 23 de outubro (Portugal, 2007) (118).
2.5.6 Tabela Brasileira
A utilização da tabela de quantificação dos danos para determinar valores de
indenização para invalidez não é algo novo no universo de perícias das
seguradoras. Os seguros pessoais já se valem deste recurso e a Superintendência
de Seguros Privados (SUSEP) (130) possui uma tabela para cálculo de indenização
em caso de invalidez permanente decorrente de acidentes pessoais, Tabela de
Invalidez Total ou Parcial por Acidente (Tabela 2.6).
Neste sentido, serão indenizadas as sequelas, de acordo com o grau de
déficit funcional permanente observado, subdivididas em total ou parcial, completa
ou incompleta. Na tabela, constam itens, com valores percentuais, para uma
invalidez permanente total ou parcial, sendo esta, ainda, dividida em completa e
incompleta. Se a invalidez for incompleta, será efetuado um enquadramento com
uma percentagem proporcional, que corresponde a 75% para sequelas com
73
repercussão intensa, 50% quando a repercussão é moderada e 25% para uma
repercussão leve. Adota-se, ainda, uma percentagem de 10% para sequelas
residuais. O enquadramento dessas perdas na tabela de danos pessoais indica o
grau de invalidez e a percentagem aplicável ao valor de cobertura (100).
Embora exista uma tabela utilizada no Brasil, a mesma não contempla
plenamente todos os possíveis danos que podem envolver o campo odontológico,
como fraturas, perdas dentárias, comprometimento de tecido periodontal e os
respectivos reflexos na oclusão dentária, se comparada com as Tabelas de
incapacidades que vigoram nos países Europeus e que elencam um número maior
de sequelas.
Infelizmente, no Brasil, muitos consideram as taxas percentuais ou
pontuação sugerida pelas tabelas cômodas para os advogados, e causadoras de
uma valoração “engessada”. Então, a realidade das perícias realizadas em nosso
país tem sido bem diferente das utilizadas nos países europeus, que, com uma ou
outra diferença, acabam por ter o mesmo princípio fundamental, baseando-se na tão
polêmica tabela de incapacidades e parâmetros de avaliação do dano civil,
previamente, estabelecidos. A falta destes parâmetros no Brasil traz, por um lado, a
total liberdade ao perito para que este expresse no laudo sua forma de realizar a
perícia. Por outro, faz com que o mesmo tipo de sequela seja avaliado de diferentes
formas, trazendo diferentes tipos de interpretação, o que acaba por ocasionar uma
falta de uniformidade nos critérios que fundamentam o laudo.
Tabela 2.6 - Seção de Estomatologia da Tabela de Invalidez Permanente do Brasil
PARCIAL-DIVERSOS
Fratura não consolidada do maxilar inferior 20% Fonte: Tabela de Invalidez Permanente Total ou Parcial por Acidente – Superintendência de Seguros Privados – SUSEP (Brasil, 2005) (130).
74
3 PROPOSIÇÃO
Verificar parâmetros de avaliação de danos corporais da metodologia
portuguesa de avaliação de danos em perícias odontológicas.
75
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 MATERIAL
A amostra constituiu-se por relatórios elaborados nas Delegações do Centro
(Coimbra), do Norte (Porto) e do Sul (Lisboa) do INMLCF de Portugal, entre os anos
de 2002 e 2011, em sede de Direito Civil, e em que foram atribuídos danos
odontológicos. Foram incluídos apenas relatórios médico-legais únicos e concluídos.
Do número total de processos encontrados (n = 180), 64 foram analisados, por
apresentarem lesões exclusivamente odontológicas e, assim, possibilitarem a
análise dos parâmetros de forma isolada, e sem interferência de outras lesões.
4.2 MÉTODOS
O estudo consistiu numa análise retrospectiva dos relatórios periciais, sendo
para tal utilizada uma ficha de coleta de dados (Apêndice A) em que se
caracterizaram as vítimas, o tipo de evento traumático, os danos odontológicos
sofridos e respectivos parâmetros utilizados para avaliação dos mesmos.
Fez-se uma busca, nas bases de dado do INMLCF, pelos relatórios que
envolviam lesões odontológicas. Na Delegação do Centro, do número total de
relatórios cíveis (57), foram analisados 49, pois 07 não foram encontrados e 01
apresentava conclusão preliminar. Na Delegação do Norte, do número total (124),
foram analisados 88, pois 36 apresentavam conclusões preliminares ou intercalares.
Na Delegação do Sul, do número total de relatórios (68), foram utilizados 43,
pois 11 não foram encontrados e 14 apresentavam conclusões preliminares ou
intercalares.
76
Os dados foram recolhidos pela autora, tendo em vista garantir os critérios e,
portanto, a fiabilidade da coleta, e inseridos no programa estatístico Microsoft Office
Excel 2007.
Para a verificação de associação significativa entre as variáveis, utilizou-se
os testes Qui-quadrado e Teste Exato de Fisher. Para a comparação dos valores da
variável DFP, entre os sexos, utilizou-se o teste não-paramétrico Mann-Whitney, e
para a comparação entre as faixas de idade, o teste não-paramétrico Kruskal-Wallis.
Para os testes acima, o nível de significância máximo assumido foi de 5% (p0,05) e
o software utilizado para a análise estatística foi o SPSS versão 13.0.
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, sob o Processo nº 71/11,
C.A.A.E. 0080.0.017.000-11 (Anexo A).
77
5 RESULTADOS
Durante um período de 10 anos, dentre, aproximadamente, 11.517 relatórios
de avaliação de danos corporais em Direito Civil (Tabela 5.1) traumas odontológicos
foram referidos em 180 deles (1,56%). Destes, 64 apresentaram lesões
exclusivamente odontológicas.
Tabela 5.1 - Número de relatórios de Dano Corporal em Direito Civil realizados no INMLCF entre os anos de 2002 e 2011
Ano Delegação do Norte
(Porto) Delegação do Centro
(Coimbra) Delegação do Sul
(Lisboa)
2002 não disponível não disponível não disponível
2003 667 305 471
2004 614 170 519
2005 554 137 475
2006 522 185 512
2007 538 231 461
2008 306 350 467
2009 563 313 509
2010 456 309 478
2011 547 305 553
Total 4767 2305 4445
5.1 CARACTERIZAÇÃO DAS VÍTIMAS
A maioria das vítimas era do gênero feminino (60,9%) e suas idades
variaram de 4-75 anos, com uma média de 32,83 anos (DP 16,82) (Tabela 5.2).
78
Tabela 5.2 - Descrição da amostra investigada
Variável Categoria Nº casos %
Gênero Feminino 39 60,9
Masculino 25 39,1
Idade
Até 15 13 20,3
De 16 a 30 17 26,6
De 31 a 46 18 28,1
Mais de 46 16 25,0
5.2 CARACTERIZAÇÃO DO EVENTO TRAUMÁTICO
Acidentes de trânsito foram a principal causa das injúrias (54,7%), seguidos
por atropelamentos (18,8%), agressões (12,5%), responsabilidade profissional
(9,4%) e outras causas (4,7%) (Tabela 5.3). Por meio dos testes Qui-quadrado e
teste Exato de Fisher, verificou-se que as agressões e outras causas estavam
significativamente associadas ao gênero masculino (p=0,003) (Tabela 5.4). Pelos
resultados dos testes Qui-quadrado e Teste Exato de Fisher, verificou-se que
nenhuma variável, dentre os tipos de eventos traumáticos, foi significativamente
associada à idade (Tabela 5.5).
Tabela 5.3 - Causas das lesões orofaciais
Variável Categoria Nº casos %
Causas das lesões orofaciais
Acidente de trânsito 35 54,7
Atropelamento 12 18,8
Agressão murros e/ou pontapés 8 12,5
Responsabilidade profissional 6 9,4
Outros 3 4,7
79
Tabela 5.4 - Gênero X Causas das lesões orofaciais
Variável
Categoria
Sexo
P
Feminino Masculino
n % n %
Causas das lesões orofaciais
Acidente de trânsito 24 61,5 11 44,0 0,003**
Atropelamento 9 23,1 3 12,0 Agressão murros e/ou
pontapés 1 2,6 7 28,0 Responsabilidade profissional 5 12,8 1 4,0 Outros - - 3 12,0 ns – não significativo; * significativo p≤0,05; ** significativo p≤0,01
Tabela 5.5 - Idade X Causas das lesões orofaciais
Variável
Categoria
Idade
P
Até 15 De 16 a 30 De 31 a 46 Mais de 46
n % n % n % n %
Causas das lesões
orofaciais
Acidente de trânsito 6 46,2 13 76,5 9 50,0 7 43,8 0,053ns
Atropelamento 5 38,5 2 11,8 4 22,2 1 6,3 Agressão murros e/ou
pontapés - - 1 5,9 4 22,2 3 18,8 Resp. profissional - - 1 5,9 1 5,6 4 25,0 Outros 2 15,4 - - - - 1 6,3 ns – não significativo
80
5.3 LESÕES OROFACIAIS
Tabela 5.6 - Tipos de lesões orofaciais e reabilitações
Variável Categoria Nº casos %
Fratura coronal Ausente 50 78,1
Presente 14 21,9
Cicatrizes Ausente 45 70,3
Presente 19 29,7
Perda dentária Ausente 28 43,8
Presente 36 56,3
Limitação da abertura bucal Ausente 59 92,2
Presente 5 7,8
Perturbação pós-traumática da oclusão dentária ou ATM
Ausente 42 65,6
Presente 22 34,4
Reabilitação por prótese removível
Ausente 57 89,1
Presente 7 10,9
Reabilitação por prótese fixa Ausente 54 84,4
Presente 10 15,6
Reabilitação por implante Ausente 56 87,5
Presente 8 12,5
A mesma pessoa pode apresentar lesões múltiplas, por conseguinte, houve
um aumento do número de lesões (n = 96) em relação ao número de relatórios (n =
64), considerando-se os casos em que houve lesões odontológicas isoladas. Dentre
as lesões orofaciais descritas (Tabela 5.6) (Figura 5.1), a perda dentária esteve
presente em 56,3% da amostra, assim como a perturbação pós-traumática da
oclusão dentária ou articulação temporomandibular em 34,4%, cicatriz em 29,7%,
fratura coronal em 21,9% e limitação da abertura bucal em 7,8%. No momento do
exame pericial, 69,4% das perdas dentárias já haviam passado por tratamentos
reabilitadores (n = 25) (Tabela 5.6) (Figura 5.1), notando-se a presença de próteses
fixas em 15,6%, implantes em 12,5%, e próteses removíveis em 10,9%.
81
6,3
21,9
29,7
56,3
7,8
34,4
10,9
15,6
12,5
Estado anterior
Fratura coronal
Cicatrizes
Perda dentária
Limitação de abertura bucal
Pert. pós-traum. oclusão dent./ artic. Têmp.-mand.
Reabilitação por prótese removível
Reabilitação por prótese fixa
Reabilitação por implante
Figura 5.1 - Tipos de lesões orofaciais e reabilitações
Tabela 5.7 - Gênero X Lesões orofaciais e reabilitações
Variável
Categoria
Gênero
p
Feminino Masculino
n % N %
Fratura coronal Ausente 31 79,5 19 76,0 0,765
ns
Presente 8 20,5 6 24,0
Cicatrizes Ausente 26 66,7 19 76,0 0,425
ns
Presente 13 33,3 6 24,0
Perda dentária Ausente 16 41,0 12 48,0 0,583
ns
Presente 23 59,0 13 52,0 Limitação da abertura
bucal Ausente 35 89,7 24 96,0 0,345
ns
Presente 4 10,3 1 4,0 Perturbação pós-
traumática da oclusão dentária ou ATM
Ausente 26 66,7 16 64,0 0,827ns
Presente 13 33,3 9 36,0 Reabilitação por
prótese removível Ausente 34 87,2 23 92,0 0,434
ns
Presente 5 12,8 2 8,0 Reabilitação por
prótese fixa Ausente 31 79,5 23 92,0 0,179
ns
Presente 8 20,5 2 8,0 Reabilitação por
implante Ausente 34 87,2 22 88,0 1,000
ns
Presente 5 12,8 3 12,0 ns – não significativo; * significativo p≤0,05; ** significativo p≤0,01
82
Tabela 5.8 - Idade X Lesões orofaciais e reabilitações.
Variável
Categoria
Idade
p
Até 15 De 16 a 30 De 31 a 46 Mais de 46
n % n % n % N %
Fratura coronal
Ausente 9 69,2 15 88,2 14 77,8 12 75,0 0,648ns
Presente 4 30,8 2 11,8 4 22,2 4 25,0
Cicatrizes Ausente 9 69,2 12 70,6 13 72,2 11 68,8 1,000
ns
Presente 4 30,8 5 29,4 5 27,8 5 31,3 Perda
dentária Ausente 7 53,8 8 47,1 6 33,3 7 43,8 0,704
ns
Presente 6 46,2 9 52,9 12 66,7 9 56,3 Limitação da
abertura bucal
Ausente 13 100,0 15 88,2 16 88,9 15 93,8 0,750ns
Presente - - 2 11,8 2 11,1 1 6,3 Perturbação
pós-traumática da
oclusão dentária ou
ATM
Ausente 5 38,5 10 58,8 15 83,3 12 75,0 0,052ns
Presente 8 61,5 7 41,2 3 16,7 4 25,0 Reabilitação
por prótese removível
Ausente 11 84,6 16 94,1 17 94,4 13 81,3 0,581ns
Presente 2 15,4 1 5,9 1 5,6 3 18,8 Reabilitação
por prótese fixa
Ausente 13 100,0 13 76,5 13 72,2 15 93,8 0,098ns
Presente - - 4 23,5 5 27,8 1 6,3 Reabilitação
por implante Ausente 11 84,6 15 88,2 14 77,8 16 100,0 0,282
ns
Presente 2 15,4 2 11,8 4 22,2 - - ns – não significativo
Dentre as lesões orofaciais descritas e tipos de reabilitações, verificou-se
que nenhuma variável foi significativamente associada ao gênero (Tabela 5.7) ou à
idade (Tabela 5.8).
5.4 PARÂMETROS DE DANO CORPORAL
Os parâmetros de avaliação de danos corporais analisados foram: déficit
funcional (total e parcial, geral e profissional), Quantum Doloris, dano estético
permanente, repercussão permanente na atividade profissional, repercussão na
atividade sexual, repercussão nas atividades desportivas e de lazer, déficit funcional
permanente, dependências e dano futuro. Relatórios forenses que referiram danos
83
odontológicos isolados representaram 36% do número total de casos estudados (n =
64). Nos relatórios analisados, o estado anterior esteve presente em 6,3% dos casos
(n = 4) e não foi significativamente associado ao gênero (Tabela 5.9) ou à idade
(Tabela 5.10).
Tabela 5.9 - Gênero X Estado anterior
Variável
Categoria
Gênero
p
Feminino Masculino
n % N %
Estado anterior Ausente 36 92,3 24 96,0 1,000
ns
Presente 3 7,7 1 4,0 ns – não significativo; * significativo p≤0,05; ** significativo p≤0,01
Tabela 5.10 - Idade X Estado anterior
Variável
Categoria
Idade
p
Até 15 De 16 a 30 De 31 a 46 Mais de 46
n % n % n % N %
Estado anterior
Ausente 13 100,0 17 100,0 17 94,4 13 81,3 0,106ns
Presente - - - - 1 5,6 3 18,8 ns – não significativo
O tempo de cura ou consolidação das lesões foi de mais de 180 dias
(43,8%), sendo que 29,7% se curaram ou se consolidaram, entre 31 e 180 dias, e
26,6 % delas em até 30 dias (Tabela 5.11). Também não foi significativamente
associado ao gênero (Tabela 5.12) ou à idade (Tabela 5.13).
Tabela 5.11 - Tempo de consolidação
Variável Categoria Nº casos %
Tempo de Consolidação Até 30 dias 17 26,6
31 a 180 dias 19 29,7
Mais de 180 dias 28 43,8
84
Tabela 5.12 - Gênero X Tempo de consolidação
Variável
Categoria
Sexo
p
Feminino Masculino
n % n %
Tempo de Consolidação
Até 30 dias 8 20,5 9 36,0 0,263ns
31 a 180 dias 14 35,9 5 20,0 Mais de 180 dias 17 43,6 11 44,0 ns – não significativo; * significativo p≤0,05; ** significativo p≤0,01
Tabela 5.13 - Idade X Tempo de consolidação
Variável
Categoria
Idade
p
Até 15 De 16 a 30 De 31 a 46 Mais de 46
n % n % n % N %
Tempo de Consolidação
Até 30 dias 3 23,1 4 23,5 3 16,7 7 43,8 0,285ns
31 a 180 dias 3 23,1 6 35,3 4 22,2 6 37,5 Mais de 180 dias 7 53,8 7 41,2 11 61,1 3 18,8 ns – não significativo
5.4.1 Parâmetros de Danos Temporários
Tabela 5.14 - Parâmetros de avaliação de Danos Temporários (médias)
Danos Temporários
DFTT DFTP RTAPT RTAPP QD
Máximo 180 3527 1018 2299 5
Mínimo 0 0 0 0 1
Média 25.23 330.88 110.36 172.6 3.27
Desvio Padrão 34.11 562.69 212.97 447.4 1.1
85
Tabela 5.15 - Descrição dos parâmetros relacionados aos Danos Temporários
Variável Categoria Nº casos %
DFTT (Déficit funcional temporário total)
Até 30 dias 51 79,7
31 a 180 dias 13 20,3
DFTP (Déficit funcional temporário parcial)
Até 30 dias 17 26,6
31 a 180 dias 21 32,8
Mais de 180 dias 26 40,6
RTAPT (Repercussão temporária na atividade
profissional total)
Até 30 dias 37 57,8
31 a 180 dias 14 21,9
Mais de 180 dias 13 20,3
RTAPP (Repercussão temporária na atividade
profissional parcial)
Até 30 dias 45 70,3
31 a 180 dias 7 10,9
Mais de 180 dias 12 18,8
Quantum Doloris
Muito ligeiro 5 7,8
Ligeiro 9 14,1
Moderado 22 34,4
Médio 20 31,3
Considerável 8 12,5
79,7
20,3
26,6
32,8
40,6
57,8
21,920,3
70,3
10,9
18,8
7,8
14,1
34,431,3
12,5
Até
30 d
ias
31 a
180 d
ias
Até
30 d
ias
31 a
180 d
ias
Mais
de 1
80 d
ias
Até
30 d
ias
31 a
180 d
ias
Mais
de 1
80 d
ias
Até
30 d
ias
31 a
180 d
ias
Mais
de 1
80 d
ias
Muito
ligeiro
Lig
eiro
Modera
do
Médio
Consi
derá
vel
DFTT DFTP RTPT RTPP Quantum doloris
Figura 5.2 - Descrição dos parâmetros relacionados aos Danos Temporários
86
Tabela 5.16 - Comparação dos parâmetros de avaliação dos Danos Temporários entre os gêneros
Variável
Categoria
Gênero
P
Feminino Masculino
n % n %
DFTT Até 30 dias 31 79,5 20 80,0 0,960
ns
31 a 180 dias 8 20,5 5 20,0
DFTP
Até 30 dias 8 20,5 9 36,0 0,309ns
31 a 180 dias 15 38,5 6 24,0 Mais de 180 dias 16 41,0 10 40,0
RTAPT
Até 30 dias 21 53,8 16 64,0 0,305ns
31 a 180 dias 11 28,2 3 12,0 Mais de 180 dias 7 17,9 6 24,0
RTAPP
Até 30 dias 30 76,9 15 60,0 0,030*
31 a 180 dias 1 2,6 6 24,0 Mais de 180 dias 8 20,5 4 16,0
Quantum Doloris
Muito ligeiro 4 10,3 1 4,0 0,934ns
Ligeiro 6 15,4 3 12,0 Moderado 13 33,3 9 36,0 Médio 11 28,2 9 36,0 Considerável 5 12,8 3 12,0 ns – não significativo; * significativo p≤0,05; ** significativo p≤0,01
Para os parâmetros relacionados aos danos temporários, pelos resultados
dos testes Qui-quadrado e Teste Exato de Fisher, verificou-se que a única variável
significativamente associada ao gênero foi RTPP (Repercussão Temporária na
Atividade Profissional Parcial). Para esta variável, observou-se que o período de 31
a 180 dias foi significativamente associado ao gênero masculino (p=0,030) (Tabela
5.16). A única variável significativamente associada à idade foi Quantum Doloris.
Para esta variável, observou-se que a categoria ligeiro foi significativamente
associada à faixa de idade mais de 46 anos e a categoria médio à faixa até 15 anos
(p=0,013) (Tabela 5.17).
87
Tabela 5.17 - Comparação dos parâmetros de avaliação dos Danos Temporários entre as faixas de idade
Variável
Categoria
Idade
p
Até 15 De 16 a 30 De 31 a 46 Mais de 46
n % n % n % n %
DFTT Até 30 dias 8 61,5 13 76,5 16 88,9 14 87,5 0,254
ns
31 a 180 dias 5 38,5 4 23,5 2 11,1 2 12,5
DFTP
Até 30 dias 3 23,1 3 17,6 4 22,2 7 43,8 0,152ns
31 a 180 dias 3 23,1 7 41,2 4 22,2 7 43,8 Mais de 180 dias 7 53,8 7 41,2 10 55,6 2 12,5
RTAPT
Até 30 dias 8 61,5 7 41,2 9 50,0 13 81,3 0,160ns
31 a 180 dias 3 23,1 4 23,5 4 22,2 3 18,8 Mais de 180 dias 2 15,4 6 35,3 5 27,8 - -
RTAPP
Até 30 dias 8 61,5 13 76,5 11 61,1 13 81,3 0,136ns
31 a 180 dias 1 7,7 2 11,8 1 5,6 3 18,8 Mais de 180 dias 4 30,8 2 11,8 6 33,3 - -
Quantum Doloris
Muito ligeiro 1 7,7 - - 2 11,1 2 12,5 0,013*
Ligeiro - - 3 17,6 1 5,6 5 31,3 Moderado 1 7,7 8 47,1 6 33,3 7 43,8 Médio 8 61,5 3 17,6 7 38,9 2 12,5 Considerável 3 23,1 3 17,6 2 11,1 - - ns – não significativo; * significativo p≤0,05; ** significativo p≤0,01
5.4.2 Parâmetros de Danos Permanentes
Tabela 5.18 - Parâmetros de avaliação de Danos Permanentes (médias)
Danos Permanentes
DEP RPAP RAS RADL DFP
Máximo 5 2 3 7 30
Mínimo 0 1 0 0 0
Média 1.69 1.22 0.09 0.61 6.6
Desvio Padrão 1.37 0.42 0.53 1.23 8.03
88
Tabela 5.19 - Descrição dos parâmetros relacionados aos Danos Permanentes
Variável Categoria Nº casos %
DEP (Dano estético permanente)
0 16 25,0
Muito ligeiro 13 20,3
Ligeiro 20 31,3
Moderado 6 9,4
Médio 8 12,5
Considerável 1 1,6 RPAP (Repercussão
permanente na atividade profissional)
Compatível 50 78,1
Compatível com esforços 14 21,9
RAS (Repercussão na atividade sexual)
0 62 96,9
Moderado 2 3,1
RADL (Repercussão nas atividades desportivas e de
lazer)
0 46 71,9
Muito ligeiro 6 9,4
Ligeiro 7 10,9
Moderado 4 6,3
Muito importante 1 1,6
Dependências Ausente 57 89,1
Presente 7 10,9
DF (Dano futuro) Ausente 48 75,0
Presente 16 25,0
25,0
20,3
31,3
9,412,5
1,6
78,1
21,9
96,9
3,1
71,9
9,4 10,9
6,3
1,6
89,1
10,9
75,0
25,0
0
Muito
ligeiro
Lig
eiro
Modera
do
Médio
Consi
derá
vel
Com
patív
el
Com
p. c
om
esf
. 0
Modera
do 0
Muito
ligeiro
Lig
eiro
Modera
do
Muito
import
ante
Ause
nte
Pre
sente
Ause
nte
Pre
sente
DEP RAP RAS RADL Depend. DF
Figura 5.3 - Descrição dos parâmetros relacionados aos Danos Permanentes
89
Tabela 5.20 - Comparação dos parâmetros de avaliação dos Danos Permanentes entre os gêneros
Variável
Categoria
Gênero
p
Feminino Masculino
n % n %
DEP
0 13 33,3 3 12,0 0,125ns
Muito ligeiro 5 12,8 8 32,0 Ligeiro 13 33,3 7 28,0 Moderado 2 5,1 4 16,0 Médio 5 12,8 3 12,0 Considerável 1 2,6 - -
RPAP Compatível 31 79,5 19 76,0 0,742
ns
Compatível com esforços 8 20,5 6 24,0
RAS 0 37 94,9 25 100,0
Moderado 2 5,1 - -
RADL
0 30 76,9 16 64,0 0,372ns
Muito ligeiro 2 5,1 4 16,0 Ligeiro 4 10,3 3 12,0 Moderado 3 7,7 1 4,0 Muito importante - - 1 4,0
Dependências Ausente 32 82,1 25 100,0 0,025*
Presente 7 17,9 - -
DF Ausente 30 76,9 18 72,0 0,657
ns
Presente 9 23,1 7 28,0 ns – não significativo; * significativo p≤0,05; ** significativo p≤0,01
Para os parâmetros relacionados aos danos permanentes, verificou-se que a
única variável significativamente associada ao gênero foi dependência. Para esta
variável, observou-se que a categoria ausente foi significativamente associada ao
gênero masculino e a categoria presente, ao feminino (p=0,025) (Tabela 5.20). As
variáveis significativamente associadas à idade foram (Tabela 5.21):
RAS (Repercussão na Atividade Sexual): para esta variável observou-se que
a categoria moderado foi significativamente associada à faixa de idade até 15
anos (p=0,039).
RADL (Repercussão nas Atividades Desportivas e de Lazer): para esta
variável, observou-se que a categoria moderado foi significativamente
associada à faixa de idade até 15 anos (p=0,026).
DF (Dano Futuro): para esta variável, observou-se que a categoria presente
foi significativamente associada à faixa de idade até 15 anos (p=0,010).
90
Tabela 5.21 - Comparação dos parâmetros de avaliação dos Danos Permanentes entre as faixas de idade
Variável Categoria
Idade
p
Até 15 De 16 a 30 De 31 a 46 Mais de 46
n % n % n % n %
DEP
0 2 15,4 2 11,8 5 27,8 7 43,8 0,398ns
Muito ligeiro 2 15,4 4 23,5 4 22,2 3 18,8 Ligeiro 3 23,1 7 41,2 5 27,8 5 31,3 Moderado 1 7,7 1 5,9 3 16,7 1 6,3 Médio 4 30,8 3 17,6 1 5,6 - - Considerável 1 7,7 - - - - - -
RPAP Compatível 9 69,2 11 64,7 15 83,3 15 93,8 0,172
ns
Comp.c/ esforços 4 30,8 6 35,3 3 16,7 1 6,3
RAS 0 11 84,6 17 100,0 18 100,0 16 100,0 0,039*
Moderado 2 15,4 - - - - - -
RADL
0 7 53,8 10 58,8 16 88,9 13 81,3 0,026*
Muito ligeiro 3 23,1 1 5,9 - - 2 12,5 Ligeiro - - 4 23,5 2 11,1 1 6,3 Moderado 3 23,1 1 5,9 - - - - Muito importante - - 1 5,9 - - - -
Dependências Ausente 12 92,3 16 94,1 15 83,3 14 87,5 0,793
ns
Presente 1 7,7 1 5,9 3 16,7 2 12,5
DF Ausente 5 38,5 13 76,5 16 88,9 14 87,5 0,010**
Presente 8 61,5 4 23,5 2 11,1 2 12,5 ns – não significativo; * significativo p≤0,05; ** significativo p≤0,01
A média dos valores de DFP (Déficit funcional permanente) foi de 6,63 (DP
8,03). De acordo com resultados do teste não-paramétrico de Mann-Whitney e
Kruskal-Wallis, verificou-se que não houve diferença significativa para os valores de
DFP entre os gêneros (Tabela 5.22) ou entre as faixas de idade (Tabela 5.23).
Tabela 5.22 - Comparação dos valores de DFP entre os gêneros
Gênero n
DFP
p Mínimo Máximo Média Desvio-padrão
Feminino 39 0 27 6,4 7,8 0,604ns
Masculino 25 0 30 7,0 8,5 Total 64 0 30 6,6 8,0 ns – não significativo; * significativo p≤0,05; ** significativo p≤0,01
91
Tabela 5.23 - Comparação dos valores de DFP entre as faixas de idade
Idade n
DFP
p Mínimo Máximo Média Desvio-padrão
Até 15 13 0 25 12,7 10,7 0,219ns
De 16 a 30 17 0 30 7,9 9,8 De 31 a 46 18 0 10 3,7 3,4 Mais de 46 16 0 10 3,7 3,3 Total 64 0 30 6,6 8,0 ns – não significativo; * significativo p≤0,05; ** significativo p≤0,01
92
6 DISCUSSÃO
Embora já se tenha comprovado prejuízo funcional que os danos às
estruturas do sistema estomatognático acarretam ao indivíduo, apenas
recentemente a saúde bucal tem sido considerada como parte integrante da saúde
geral e como fator de influência na qualidade de vida nos níveis biológicos,
psicológicos e sociais (86, 131, 132).
As perícias para avaliação do dano corporal têm como objetivo final orientar
a reparação integral dos danos na pessoa, quer sejam de natureza econômica ou
não econômica, de forma justa e adequada às reais necessidades das vítimas (24).
Por outro lado, o objetivo principal da reparação será ajudar a vítima, de uma forma
não estandardizada, mas adaptada às particularidades do seu estado, de modo a
repor a sua situação de vida tal como era antes do evento. Desta forma, o dano
indenizável deverá residir muito menos nas sequelas anátomo-fisiológicas do que
nas múltiplas consequências no plano da vida cotidiana, da vida afetiva, familiar e da
vida profissional ou de formação (11, 15, 17, 23, 43, 120, 133).
Os resultados, no que se refere à caracterização dos casos em análise,
estão, em linhas gerais, de acordo com a literatura quanto às características das
vítimas, bem como ao tipo de lesões e sequelas resultantes e sua localização (11,
15, 17, 43, 133).
6.1 CARACTERIZAÇÃO DAS VÍTIMAS
Conforme os resultados obtidos, houve a predominância de vítimas do
gênero feminino, contrariando os resultados de diversas pesquisas (17, 43, 72, 78,
79, 120, 133). Este fato pode ser explicado pelo maior cuidado que as mulheres têm
com a saúde. No entanto, no que se refere às agressões, estas foram associadas ao
gênero masculino. O homem, ser mais atingido por traumas, não obedece a
nenhuma lei biológica, mas deve-se a fatores culturais (15). A soma dos indivíduos
das faixas etárias compreendidas entre 16 a 30 anos e daqueles entre 31 a 46 anos
93
resultou em 54,7%, ratificando os resultados de outro estudo (34). Os homens de
meia idade, entre 21 e 40 anos, envolvem-se em mais acidentes de trânsito e
agressão física que as mulheres (15).
A média de idade (32,83 anos) coincidiu com a média de 30 anos
(correspondendo o pico mais elevado às idades compreendidas entre os 21 e os 40
anos – 67%) encontrada em outro estudo, que realizou uma reflexão sobre a
avaliação do dano corporal pós-traumático por acidentes de viação e de trabalho em
Angola (133).
6.2 CARACTERIZAÇÃO DO EVENTO TRAUMÁTICO
As lesões orofaciais apresentam como causas mais frequentes as quedas,
colisões, atividades esportivas (78, 79, 134), sendo que os dentes se apresentam
particularmente mais vulneráveis em acidentes de trânsito e violência (17).
Acidentes automobilísticos foram a principal causa dos traumas faciais,
73,5% do total avaliado (acidente de trânsito 54,7% e atropelamento 18,8%),
concordando com outros estudos (8, 15, 43). As agressões representaram 12,5% do
total das causas. Em contrapartida, outros estudos observaram mudança na
frequência do agente etiológico, afirmando que as ofensas promovidas por
comportamento agressivo superaram aquelas por acidente de trânsito (135). Em
acréscimo, observa-se a importância de medida educativa e preventiva para a
população.
6.3 LESÕES OROFACIAIS
Um estudo sobre lesões resultantes de acidentes de trânsito no Porto (43)
constatou que lesões orofaciais podem ter várias consequências em longo prazo.
Apontou, ainda, uma prevalência de 38,6% de lesões de tecidos moles da boca em
94
relação a todas as sequelas corporais (n = 194), que podem ter tanto consequências
funcionais quanto estéticas. Sequelas dentais e periodontais foram as segundas
mais prevalentes, com ausências dentais, sendo as sequelas orgânicas
permanentes mais frequentemente identificadas (46,7%), concordando com nossos
achados.
Dentre os estudos de base populacional, é consenso que as fraturas
coronárias são as injúrias mais prevalentes (79-82), tendo sido constatado que a
grande maioria permanece sem o tratamento adequado (136-139). Apesar desta
pesquisa ter apontado a perda dentária como lesão mais frequente e tendo em conta
a classificação dos traumatismos dos dentes realizada por Andreasen (72, 136),
podemos sugerir que fraturas dentárias sejam valorizadas no dano corporal, já que
estiveram presentes em 21,9% da nossa amostra e em 8,9% do total de lesões do
estudo realizado no Porto (43). Atualmente, esta lesão não é contemplada pela
Tabela Nacional de Avaliação de Incapacidades Permanentes em Direito Civil (118),
que atribui um valor de Déficit funcional permanente para cada tipo de sequela. As
fraturas da coroa correspondem à perda de tecidos dentários, particularmente, de
esmalte, um tecido que não se forma na vida do indivíduo após a erupção dentária e
sua reabilitação não restitui ad intregrum o indivíduo. Este valor de incapacidade
pode variar consoante o material de reabilitação, tipo de restauração (direta ou
indireta).
Muitos estudos (140-146) enfocam lesões orofaciais e não suas sequelas.
Entretanto, o acompanhamento destas é de extrema importância para a correta
avaliação, quer seja em âmbito clínico ou pericial.
6.4 PARÂMETROS DE DANOS CORPORAIS
No Brasil, não existe um modelo de relatório pericial de avaliação do dano
corporal em Direito Civil, o que impede a harmonização das práticas. Este modelo
supre a necessária definição dos diversos parâmetros de dano que serão avaliados.
O modelo de relatório (115, 116), atualmente, em vigor no INMLCF para a avaliação
95
do dano corporal pós-traumático é perfeitamente adaptável às necessidades deste
país. Inclui “Preâmbulo”, “Informação”, “Estado atual”, “Discussão” e “Conclusões”.
A grande e importante diferença em relação aos diversos relatórios periciais
adotados por outros países encontra-se no capítulo da “Discussão”. Neste, incluiu-se
a discussão do nexo de causalidade e a definição da data da cura ou de
consolidação médico/odonto-legal das lesões. Em seguida, procede-se à
interpretação dos resultados do exame efetuado, relatados em dois possíveis
momentos: período de danos temporários e período de danos permanentes. Nesta
avaliação, contemplam-se danos patrimoniais (econômicos) e não patrimoniais (não
econômicos), dentro do princípio geral da reparação integral dos danos (115, 116).
Neste estudo, o tempo de cura ou consolidação das lesões foi superior a 180
dias, ou seja, 43,8% delas precisaram deste período para desaparecer ou
estabilizarem-se. A data de consolidação é aquela a que se recorre quando as
lesões se estabilizaram, tendo, contudo, resultado em sequelas que, do ponto de
vista médico/odonto-legal, não são suscetíveis de significativa evolução. Já a cura
acontece nos casos em que não resultem sequelas. Assim, a data de cura ou
consolidação é fundamental para separar os períodos de dano temporário e de dano
permanente e, desta forma, quantificar os primeiros (que terminam na data de cura)
(115).
As informações relativas ao estado anterior, presente em apenas 6,3% dos
relatórios, confirmam-se, por outro estudo (133), em que apenas em um caso dos
relatórios periciais constava o antecedente psiquiátrico, não havendo qualquer outra
referência a este aspeto nos restantes relatórios.
6.4.1 Parâmetros de Danos Temporários
Apesar do longo período encontrado entre a data do evento traumático e a
data de cura ou consolidação das lesões, o tempo de afastamento das atividades
gerais e de trabalho foi de até 30 dias. Avaliar a extensão da incapacidade do
desfigurado facial é extremamente difícil, uma vez que três aspectos ocorrem
simultaneamente: funcional, anatômico e situacional (18, 23). A reabilitação de
96
traumatismos orofaciais pode demandar tratamentos especializados e de longa
duração, o que implica limitações especiais, pois o indivíduo pode estar apto
fisicamente para o exercício de atividades gerais, mas não psicologicamente.
No âmbito da Odontologia, o tempo de execução de uma reabilitação, ora
dependente de uma etapa laboratorial ou de um tratamento ortodôntico, o que
estende o intervalo de tempo para a datação da reabilitação clínica total (restituim ad
integrum). Isso explica os longos períodos (médios) de incapacidade encontrados,
antes de estratificá-los.
Por outro lado, a introdução no meio científico de novas tecnologias podem
reajustar parâmetros de valorização já atribuídos, destacando-se a necessidade de
uma avaliação extra, intermediária ou após a uma atribuição definitiva anterior.
O referido estudo realizado no Porto (43) também avaliou o impacto
emocional atribuído às lesões orofaciais e, assim como em nossa investigação, o
Quantum Doloris foi atribuído em todos os casos. A categoria máxima encontrada no
primeiro foi 7 (muito importante), enquanto obtivemos um grau máximo de 5
(considerável). No entanto, as médias foram coincidentes, 3.45 (DP 1.6) e 3.27 (DP
1.1), respectivamente.
Em uma pesquisa, os sentimentos relatados com a perda dentária foram
bastante negativos, deixando claro que esses não são decorrentes apenas dos
problemas estéticos ou funcionais que o dano odontológico traz, mas também
porque os dentes e a boca têm um significado psicológico importante na formação
do psiquismo humano. Segundo os autores, os pacientes se sentiram apavorados,
envergonhados e tiveram a sensação de perda irreparável (2). Na verdade, as
pessoas não estão preparadas para a perda de seus dentes e não avaliam o
impacto que este fato terá nas suas vidas.
97
6.4.2 Parâmetros de Danos Permanentes
Em relação aos valores de déficit funcional permanente atribuídos (DFP),
obtivemos uma média de 21.7 para lesões corporais e 6.6 para lesões odontológicas
isoladas, concordando com outros achados (43) que apontam médias de 20.5 e 9.4,
respectivamente.
Na verdade, o desdentado não é considerado doente. As perdas dentárias e
de demais estruturas do sistema estomatognático são tratadas diferentemente de
perdas de outras estruturas do corpo. Tais condições não provocam nenhuma
simpatia especial e, ao contrário, espera-se que a pessoa se recupere sem maiores
problemas. Uma reação mais exacerbada pode ser considerada como uma
deficiência na psique ou personalidade (40).
Dos traumatismos faciais podem decorrer sequelas funcionais e estéticas
permanentes. A face, mais do que qualquer outra região do corpo, é atingida por
alterações estáticas, uma vez que é sempre visível, sendo os danos percebidos de
imediato (15, 37). De acordo com os dados desta pesquisa, 69,4% das perdas
dentárias estavam reabilitadas de alguma forma (implante, prótese fixa ou
removível) no momento da avaliação, o que sugere uma preocupação com a
estética e função, demonstrando como essas lesões podem afetar
consideravelmente a vida da vítima.
A função estética dos dentes é, muitas vezes, considerada mais importante
que a função mastigatória. Sob o ponto de vista subjetivo, já se verificou que a perda
de elementos localizados mais posteriormente na boca tem pouco ou nenhum
impacto na vida das pessoas, diferentemente da perda dental total ou de dentes
anteriores, que motiva as pessoas a buscar tratamento para sua substituição (32,
147).
O dano estético atribuído às lesões resultantes de acidentes automobilísticos
também foi avaliado pelo estudo realizado no Porto (43). Houve casos em que o
dano estético também não foi atribuído. A categoria máxima encontrada foi 4
(médio), com média de 1,64 (DP 1,2), concordando com nossos achados, em que a
média foi de 1,69 (DP 1,37) e a categoria máxima foi 5 (considerável).
98
Estes resultados divergem de um estudo (148) que objetivou analisar as
diretrizes para a avaliação do dano estético relacionado à perda dentária anterior
superior. Foram analisados o grau de gravidade de perdas dentárias anteriores
superiores – um, dois, três, quatro, cinco, seis dentes, dois e três dentes alternados,
e a avaliação da gravidade do dano entre médicos e dentistas. A amostra
investigada avaliou estes danos de acordo com a mesma escala utilizada em nosso
estudo. Verificou-se que, pela metodologia europeia de avaliação do dano estético,
mais da metade do total de atribuições de grau de severidade entre todos os grupos
de sequelas odontológicas apresentadas foram situadas entre os graus 6 (25%) e 7
(53%) numa escala de sete graus de gravidade crescente. Apesar do conceito de
dano estético ter sido semelhante entre as áreas médica e odontológica no Brasil, foi
demonstrada ausência de parâmetros para aplicação da metodologia apresentada,
tendo em vista que, para os diferentes prejuízos gerados pelos diferentes danos, a
percepção estética foi alta (148).
Isso se deve à falta de parâmetros para avaliação de um dano de caráter
subjetivo e reforça a ideia de que lesões similares são quantificadas de formas
diferentes, acarretando prejuízos aos que sofreram as injúrias e que necessitam ser
indenizados. A dificuldade de conceituar o dano estético e valorá-lo pauta-se nas
próprias metodologias em uso, que não são claras em relação ao critério valorador
(148).
Existe, ainda, o fato de que, em Portugal, as lesões são avaliadas por
médicos-dentistas, enquanto no Brasil, elas somente são avaliadas por cirurgiões-
dentistas nos Institutos Médicos Legais que possuem esse profissional. De outra
maneira, ainda hoje existem avaliações odontolegais realizadas por médicos. O fato
dos médicos terem avaliado alguns danos de maneira menos severa revela,
possivelmente, a noção que estes profissionais têm do indivíduo como um todo, não
apenas focando suas atenções no sorriso. Ou ainda por entenderem que é possível
repará-las cirurgicamente ou com auxílio de próteses (16). O mesmo não acontece
com os cirurgiões-dentistas, que têm a tendência de supervalorar as injúrias que
acometem o sistema estomatognático (148). Pode-se observar, ainda, uma
sobrevaloração da alteração estética devido à importância que a sociedade
brasileira atribui à beleza, tendo em vista que cada cultura condiciona seus
99
integrantes no tocante à percepção para pormenores ou fragmentos corporais
considerados atraentes ou desagradáveis (34).
O Código Civil de 2002 (149) não regulamentou de forma específica o dano
estético, sendo enquadrado por muitos, na categoria de “outros prejuízos”. Dessa
forma, o dano estético não se restringe à deformidade, que é caracterizada por
lesões de grande monta, nem ao aleijão, que seria a amputação de membros,
podendo ser caracterizado como qualquer atentado à integridade corporal, que
abrange a integridade da aparência física em todos os seus aspectos, como a
imagem, a voz, o modo de andar, de gesticular, de comportar-se.
Neste trabalho, as categorias médio e moderado tiveram maior número de
atribuições na faixa etária de até 15 anos e no gênero feminino. Uma hipótese
explicativa para este achado, pode ser a maior utilização dos serviços odontológicos
pelo sexo feminino, tanto por razões de cuidado com a saúde, quanto por motivos
estéticos (150). No entanto, estes dados não foram estatisticamente significativos, o
que sugere a necessidade da realização de outros estudos para que, com uma
amostra maior, estes dados sejam confirmados. Ainda que muitos estudos sobre
dano estético sejam europeus, entendemos que pesquisas junto a outros países
também seriam importantes para dimensionar a existência e, principalmente, a
utilização de outras metodologias para valoração desse tipo de dano.
As dependências podem ser temporárias ou permanentes, sendo
valorizadas mais frequentemente as permanentes. Estas dependências podem ser
relativas a diversos tipos de necessidades, como ajudas medicamentosas,
tratamentos médicos regulares, ajudas técnicas, adaptação do domicílio, ajuda de
terceira pessoa (20, 116, 151). Neste estudo, a atribuição das dependências foi
significativamente associada ao sexo feminino, e pode ser justificado pela
complexidade das lesões e fragilidade maior deste biótipo.
Ao longo dos anos, o tempo de avaliação do dano corporal em relação às
tecnologias de reabilitação e gravidade do evento, tem sido maior, ocorrendo a
necessidade de uma avaliação intermediária, ou mesmo de uma reavaliação do
valor de incapacidade atribuído (DFP). Esta reavaliação tem relação com a visão
atualizada à realidade do momento na integração do individuo na sociedade e na
sua atividade profissional (152).
100
No Brasil, ao contrário do que acontece com a maior parte dos países
Europeus, não se incluem, nos laudos periciais, as necessidades futuras da vítima e
os seus custos inerentes, descrevendo-se e valorizando-se estas necessidades.
Atualmente, o Dano Futuro não consta do modelo oficial de relatório do INMLCF, no
entanto era atribuído como um acréscimo ao valor da incapacidade permanente nos
relatórios utilizados nesta pesquisa. Em nosso estudo, o dano futuro foi
significativamente associado à faixa etária de até 15 anos, o que demonstra uma
preocupação com o prognóstico incerto de algumas lesões odontológicas. Este
achado é corroborado por autores que relatam que a manutenção funcional e
estética na adolescência pode se constituir em medidas preventivas de maiores
agravos na fase adulta (150). Em um estudo de coorte, pesquisadores encontraram
um maior índice de cuidado – medida que indica o uso de serviços odontológicos –
para adolescentes, independente da trajetória socioeconômica familiar vivenciada
(153).
A avaliação do dano corporal pós-traumático em Direito Civil, no Brasil, não
obedece qualquer tipo de norma, como dito anteriormente. Acresce que os
procedimentos com vista à avaliação e reparação dos danos não estão legalmente
regulamentados. Por isso, além da definição de normas para avaliação do dano
corporal, existe também a necessidade de se definir, em termos legais, e de uma
forma clara, um sistema organizacional, bem como de repensar a formação dos
peritos (133).
É imprescindível uma reforma nas normativas judiciais que introduza o Brasil
em um sistema de arbitragem semelhante a países mais avançados na área de
avaliação do dano corporal (118, 125-127, 129), com peritos adequadamente
qualificados, resultando em menor intervenção dos tribunais de justiça.
Por meio deste estudo, pode-se dizer que as normas portuguesas para
avaliação do dano odontológico, com as devidas observações à realidade brasileira,
sobretudo aos aspetos legais, podem facilmente ser adaptadas à situação legal
nacional. Desta maneira, poderiam constituir um importante contributo à promoção
da qualidade das perícias efetuadas no Brasil, orientando-as melhor para o objetivo
que se propõem servir, já que, como comprovado pela literatura, a ausência de uma
metodologia promove a realização de relatórios incompletos (100, 133).
101
7 CONCLUSÕES
A maioria das vítimas era do gênero feminino (60,9%) e a média de idade foi
de 32,83 anos.
Acidentes de trânsito foram a principal causa das sequelas odontológicas
(54,7%) e as agressões, significativamente associadas ao sexo masculino,
caracterizando a perda dentária a lesão mais frequente (56,3%).
O tempo de consolidação das lesões foi superior a 180 dias (43,8%), mas o
tempo de afastamento das atividades gerais e de trabalho foi de até 30 dias. O
Quantum Doloris atribuído, em 65,7% dos casos, foi de 3 a 4 pontos (65,7%) numa
escala crescente de 7 graus, não sendo verificada a atribuição de valorização
máxima (pontos 6 ou 7).
Em 25% dos casos o dano estético não foi considerado e em 51,6% dos
casos foi pontuado entre os graus 1 e 2. A média da porcentagem atribuída ao
Déficit funcional permanente foi de 6,63%. O dano futuro foi considerado em 25%
dos casos e esteve significativamente associado à faixa de idade até 15 anos.
A semelhança nas decisões, nos parâmetros avaliados e analisados
estatisticamente, indica que a definição de critérios propicia uma abordagem pericial
uniforme, evitando, assim, distorções e promovendo, para o caso de pessoas que
sofreram injúrias e que necessitam ser indenizados, critérios claros de avaliação.
102
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117
APÊNDICE A – Ficha de coleta de dados
1. Nº processo:
2. Gênero: Feminino = 1 Masculino = 2
3. Idade do examinado à data do evento:
4. Causa do dano: Acidente de trânsito = 1 Atropelamento = 2 Agressão = 3 Mordida = 4 Responsabilidade profissional = 5 Outros = 6
5. Lesões Odontológicas Descritas (Sim = 1;Não = 0): Fratura dentária Perda dentária Limitação da abertura bucal Perturbação pós-traumática da oclusão dentária ou da articulação temporomandibular Cicatriz
6. Reabilitações (Sim = 1;Não = 0): Prótese removível Prótese fixa Implante
7. Outras lesões associadas (Sim = 1;Não = 0):
8. Estado anterior (Sim = 1;Não = 0):
9. Tempo de cura/consolidação (dias):
10. DFTT (dias):
11. DFTP (dias):
12. RTAPT (dias):
13. RTAPP (dias):
14. QD (0 a 7): Muito ligeiro = 1 Ligeiro = 2 Moderado = 3 Médio = 4 Considerável = 5 Importante = 6 Muito importante = 7
15. DEP (0 a 7): Muito ligeiro = 1 Ligeiro = 2 Moderado = 3 Médio = 4 Considerável = 5 Importante = 6 Muito importante = 7
16. DFP (0% a 100%):
118
17. RPAP: Compatível com o exercício da atividade profissional= 1 Compatível com o exercício da atividade profissional, mas implicando esforços suplementares = 2 Impeditivo do exercício da atividade profissional, sendo compatível com outras profissões na área da sua preparação técnico-profissional = 3 Impeditivo do exercício da atividade profissional, bem assim como de qualquer outra dentro da área de sua preparação técnico-profissional = 4
18. RAS (0 a 7): Muito ligeiro = 1 Ligeiro = 2 Moderado = 3 Médio = 4 Considerável = 5 Importante = 6 Muito importante = 7
19. RADL (0 a 7): Muito ligeiro = 1 Ligeiro = 2 Moderado = 3 Médio = 4 Considerável = 5 Importante = 6 Muito importante = 7
20. Dependências (Sim = 1;Não = 0):
21. DF (Sim = 1;Não = 0):
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ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
