MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIA

BIENIO 2007-2009

CASO CLINICOCASO CLINICO

M t t M li ViMontserrat Molina VivesFamilianova Schola

IanIan

administrativa

23 8

2007-2009

Motivo de Consulta:Motivo de Consulta:

• Remitido por psiquiatra para realizar valoración psicológica por presentar p g p palteración de conducta y posible TOC.

2007-2009

Ian… Anamnesis

• Embarazo:–Parto planeado, aceptado–Al 3er mes amenaza de aborto. Reposo–Problemas de relación entre el padre–Problemas de relación entre el padre de Ian y el hermanoEl hermano se f e con s padre–El hermano se fue con su padre

–Madre de Ian se deprimió• Parto:• Nació a las 35 semanas: incubadora 

2007-2009

Ian… AnamnesisIan… Anamnesis• Lactancia:

–ArtificialArtificial–Vomitaba mucho

• Desarrollo:Desarrollo:–Correcto–Padres se separan cuando él tiene 3 aPadres se separan cuando él tiene 3 a–Cuando padre enferma (cáncer) ellos viven de cerca la enfermedad. 

–Madre deprimida a partir de la muerte del ex‐marido 

2007-2009

Ian… Anamnesis• Lenguaje:

Normal– Normal. • Esfínteres:

– Normal.  Hacia los dos años adquiere el control total

lid d• Lateralidad:– Derecha homogénea

2007-2009

Ian… Anamnesis

• Motricidad:– Poca habilidad para las cosas manuales– Torpe

• Espacio:– Normal, tiene adquiridas las nocionesq

• Tiempo:– Retraso graveRetraso grave

2007-2009

Ian… Clínica

• Tiene manías: si alguien le toca él tiene que tocarse también la manoque toca se ta b é a a o

• No abre las puertas con la palma sino con el dorso de la mano

• Pregunta constantemente• Es muy dependiente de la madreEs muy dependiente de la madre• Duerme con ella• Muchomiedo a la oscuridad• Mucho miedo a la oscuridad• Interrumpe constantemente las conversaciones de los otros

2007-2009

conversaciones de los otros

Ian… Clínica

• Desde los 3 años consultan psicólogos porque tenía dificultades de relacionarse con otros niños

• Muy tímido• Rabietas y tirarse por el sueloRabietas y tirarse por el suelo• A los 6 años pensaba que todo el mundo lo atacaríalo atacaría

• Le prescriben Rubifen.

2007-2009

Ian… Clínica• Más tarde aparecen las fobias: limpiarse si le dan un beso, miedo a la oscuridad….

• Después de la muerte del padre él hizo una crisis

• Estuvo haciendo psicoterapia 6 meses, lo dejaron porque no veían mejoría

• Ahora ante situaciones nuevas necesita ir al lavabo muchas veces, en ocasiones 

daccidentes• Manías con la comida en casa, no en el 

l2007-2009

colegio

Ian… ClínicaIan… Clínica

• Actualmente viven en casa: la abuela, laActualmente viven en casa: la abuela, la madre, Ian, el hermano mayor y la pareja de éste.

• La relación entre la madre y el hermano mayor es muy tirante, apenas se hablan, y a y y p ymenudo cuando lo hacen es para criticar aspectos de la educación de Ian

• El hermano es muy poco tolerante y muy exigente con Ian. No lo acepta bien.

2007-2009

Ian… ClínicaIan… Clínica

• La madre es débil y evita enfrentamientosLa madre es débil y evita enfrentamientos, dejando que el hijo mayor tome decisiones a menudo equivocadasmenudo equivocadas

• La madre se siente culpable de su relación con el hijo mayorcon el hijo mayor

• Abuela consentidora

2007-2009

Ian… Antecedentes

• Antecedentes familiares:–Madre tratamiento psiquiátrico y psicológicop g

• Pruebas neurológicas:RM Normal–RM: Normal

–EEG: Normal

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Ian: Estudio psicodiagnósticoIan: Estudio psicodiagnóstico

• Test d’intel·ligència per a nens (WISC‐R)g p ( )• Test de la figura complexa (REY)• Test dels Punts a Contar.• Test d’atenció selectiva i sostinguda (TASS‐A)

• Test de cares• Test de personalitat EPQ‐J• Escala d’obsessions i compulsions de Yale‐Brown

2007-2009

Ian: Estudio psicodiagnósticoIan: Estudio psicodiagnóstico

• Qüestionari d’ansietat tret‐estat (STAIC)Qü ti i d’ i t t CMAS R• Qüestionari d’ansietat CMAS‐R

• Qüestionari de depressió CDSE l d d ió i f til (CEDI)• Escala de depressió infantil (CEDI)

• Test Projectiu HTP‐PT t d l dib i d l FAMÍLIA• Test del dibuix de la FAMÍLIA

• Qüestionari de Conners per a paresSi t d’A l ió d l C d t d i• Sistema d’Avaluació de la Conducta de nens i adolescents (BASC)

2007-2009

Ian…WISC‐RIan… WISC R

16

19

10

13

4

7

1I S A V C D FI HI CU RO CL

2007-2009

Ian…WISC‐RIan… WISC R

125

140

95

110

50

65

80

50CIV CIM CIT

2007-2009

Ian… CopiaIan… Copia

2007-2009

iIan… Rey Copia

• Proceso de Copia:Proceso de Copia:• Estructura Tipo V,  Centil  10

l 5• Riqueza: Centil 50• Tiempo: Centil 99

2007-2009

Ian…Rey memoriaIan…Rey memoria

2007-2009

Ian…Rey memoriaIan…Rey memoria

• Proceso de MemoriaProceso de Memoria• Estructura Tipo V  Centil 10

l• Riqueza: Centil 1

2007-2009

Ian… Test de puntos a contarIan… Test de puntos a contar

8

10

4

6 Aciertos

Errores

Omisiones

0

2

1er Minut 2on Minut 3er Minut 4rt Minut 5e Minut

Cantitad, rapidez (aciertos) ⇒ PD = 39 Centil 55Calidad (errores) ⇒ PD =6 Centil 10

2007-2009

Calidad (errores) ⇒ PD =6 Centil 10

Ian… TASSIan… TASS

50

35404550

15202530

05

1015

M i n u t 1 M i n u t 2 M i n u t 3 M i n u t 4 M i n u t 5 M i n u t 6 M i n u t 7 M i n u t 8 M i n u t 9 M i n u t 1 0

E n c e r t s 1 2 2 1 1 9 1 9 1 9 1 2 1 4 1 8 1 0 2 5

O mi s i o n s 0 1 1 3 0 0 0 0 0 0

E r r o r s 0 0 0 0 0 7 0 5 6 5

P D 1 2 2 0 , 0 4 1 8 , 0 5 1 6 , 4 1 9 7 , 5 8 1 4 1 4 , 0 9 6 , 2 5 2 0 , 8 3

2007-2009

I EPQ JIan…EPQ‐J

• N. Emocionabilidad:   percentil 55.• E Extraversión: percentil 35E. Extraversión: percentil 35• P. Dureza:  percentil 80.S Si id d il 85• S. Sinceridad: percentil 85.

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Ian… Yale‐Brown

E l di ñ d di l id d• Escala diseñada para medir la severidad de los síntomas obsesivos y compulsivos en niños y adolescentes de 6 a 17 añosen niños y adolescentes de 6 a 17 años

• Ian obtiene las siguientes puntuaciones:

Subescala d’Obsessions: PD: 11Subescala de Compulsions: PD: 10

Total Y-BOCS: PD-21 Trastorn moderat(Puntuacions directes oscil·lants entre 0 i 40)

2007-2009

Ian… Yale‐Brown

• Obsesiones agresivas:

Obsesiones predominantesObsesiones predominantes:

• Obsesiones agresivas:  • Imágenes violentas o terroríficas.• Pensamientos mágicos, obsesiones supersticiosas:

• Si pasa alguna cosa mala, después ha de pasar algo bueno o al revés

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Ian… Yale‐Brown

• Tiempo ocupado por las obsesiones:

Evaluación de las obsesiones:Evaluación de las obsesiones:

• Tiempo ocupado por las obsesiones:  Moderado. Intrusiones frecuentes

• Intervalo libre de obsesiones: Moderado• Intervalo libre de obsesiones:  Moderado.Intervalos moderadamente largos sin síntomas o más de 3h. y menos de 8h.síntomas o más de 3h. y menos de 8h. consecutivas sin obsesiones

• Grado de interferencia debida a los Grado de interferencia debida a los pensamientos obsesivos:  Moderado.  Clara interferencia en actividades sociales y 

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yescolares

Ian… Yale‐BrownIan… Yale Brown

• Malestar provocado por las obsesiones:Malestar provocado por las obsesiones:  Leve.  Infrecuente y no muy perturbador

• Resistencia frente a las obsesiones:• Resistencia frente a las obsesiones:  Severo. Se rinde a las obsesiones la mayor parte del tiempoparte del tiempo

• Grado de control sobre los pensamientos b i C l M d d Aobsesivos:  Control Moderado.  A veces es capaz de parar o desviar las obsesiones

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Ian… Yale‐Brown

• Compulsiones de acaparar / coleccionar

Compulsiones predominantes:Compulsiones predominantes:

• Compulsiones de acaparar / coleccionar:• Dificultad para tirar cosas a la basura • Miscelánea de compulsiones:• Necesidad de decir, preguntar alguna cosa, p g g• Necesidad de tocar cuando le han tocado a élél

2007-2009

Eric… Yale­Brown

• Tiempo utilizado realizando Evaluación de las compulsionesEvaluación de las compulsiones:Tiempo utilizado realizando comportamientos compulsivos: LeveOcupa menos de 1h/dia realizando 

l icompulsiones.• Intervalo libre de compulsiones:  LeveIntervalo asintomático largoIntervalo asintomático largo

• Grado de resistencia frente a las compulsiones: Moderado. Hace esfuerzoscompulsiones:  Moderado. Hace esfuerzos por resistirse

2007-2009

Ian… Yale­BrownIan… Yale Brown

• Grado de control sobre los Grado de control sobre los comportamientos compulsivos:  Ningún control.  La presión para llevar a termino el comportamiento se siente como completamente involuntaria y todopoderosa raramente es capaz detodopoderosa, raramente es capaz de retrasar un momento la compulsión

• Grado de interferencia debida a los comportamientos compulsivos:  Leve.  Pequeña intrusión.

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Ian… Yale­BrownIan… Yale Brown

• Grado de malestar asociado a los comportamientos compulsivos:  Extremo.  Ansiedad/frustración incapacitante como resultado de cualquier intento de modificarresultado de cualquier intento de modificar la actividad compulsiva; durante la actuación de las compulsiones se desarrolla puna ansiedad/frustración incapacitante

• Grado de evitación:  Leve. Evitación í imínima

• Grado de indecisión:  Extremo.  Incapacidad para tomar decisiones

2007-2009

Incapacidad para tomar decisiones, incapacitante

Ian… Yale‐Brown

• Sentimiento de responsabilidad sobrevalorada: Ningunosobrevalorada:  Ninguno

• Grado de autocomprensión sobre las obsesiones y compulsiones.  Leve.  Buena y pcomprensión, reconoce lo absurdo o excesivo de sus pensamientos o conductas, pero no parece completamente convencidopero no parece completamente convencido de que no hay nada por lo que preocuparse aparte de la ansiedad p

• Grado de lentitud/ inercia:  Severo.  Amplia y marcada dificuldad en iniciar o 

b t ti i l t ll2007-2009

acabar tareas rutinarias, normalmente llega tarde

Ian…STAIC• Ansiedad­estadoestado emocional transitorio, la intensidad de los síntomas y de los signos que la caracterizan: centil 90

• Ansiedad­rasgocaracterística específica de personalidad escaracterística específica de personalidad, es decir, propensión relativamente estable en el tiempo en sujetos co tendencia a percibirel tiempo en sujetos co tendencia a percibir las situacione como amenazadoras y a manifestar por tanto elevaciones en su

2007-2009

manifestar, por tanto, elevaciones en su nivel de ansiedad: centil 30.

Ian…CMAS‐RIan…CMAS R

859095

606570758085

354045505560

157 65

101520253035

7 6 2 205

Tota

l

isie

dad

ológ

ica

tud

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ilida

d

acio

nes

ales Men

tira

2007-2009

An

Fisi

Inqu

iet

Hip

erse

ns

Preo

cupa

soci

a

Ian…Cuestionario de MiedosIan…Cuestionario de Miedos

• Factor 1. “Por al fracàs i a la crítica”.Factor 1.   Por al fracàs i a la crítica .a llocs tancats• Factor 2. “Pors majors””Factor 2.   Pors majorsfoc, a estar cremant• Factor 4. “Pors menors”Factor 4.   Pors menorscementiris• Factor V: “Pors mèdiques”Factor V:  Pors mèdiquesanar al dentista

2007-2009

Ian…Cuestionario de MiedosIan…Cuestionario de Miedos

• Factor 7.  “Pors a la mort”.Mort o mortsPor a perdre’sp• Factor 8: “Por a la foscor”:Habitacions fosques o tancadesqPor a anar al llit a la nitEstar solLlocs foscosPor a la foscor

2007-2009

Ian… HTPPIan… HTPP

2007-2009

Ian… HTPPIan… HTPP

2007-2009

Ian… HTPPIan… HTPP

2007-2009

Ian… HTPPIan… HTPP

2007-2009

Ian… HTPPIan… HTPP

• sentimientos de inadecuación• sentimientos de inferioridad • baja autoestimabaja autoestima • tendencia al retraimiento • sentimientos de inseguridad• sentimientos de inseguridad • sensibilidad defensiva difi lt d d t t i l• dificultades de contacto con sus iguales

• rasgos regresivos e inmaduros

2007-2009

Ian… Test de la FamiliaIan… Test de la Familia

2007-2009

Ian… Test de la FamiliaIan… Test de la Familia

Familia realFamilia real• ¿Quién es el más bueno: yo• ¿Quién es menos bueno?: el hermano• ¿Quién está más contento?: yo• ¿Quién está menos contento? La madre• Identificación: no hace• Identificación: no hace

2007-2009

Ian… Test de la Familia

2007-2009

Ian… Test de la FamiliaIan… Test de la Familia

• ¿Quién es el más bueno: el hijo¿Quién es el más bueno: el hijo• ¿Quién es menos bueno?: la madre

ié á á l h• ¿Quién está más contento?: el hijo• ¿Quién está menos contento? La madre, porque sus hijos no le obedecen

• Identificación: el hijoj

2007-2009

Ian… Test de la FamiliaIan… Test de la Familia

• Buena interiorización y estructuración de la t l ió f iliconstelación familiar

• Baja autoestima• Sentimientos ambivalentes hacia si mismo• Ambivalencia hacia la madre• Rivalidad con el hermano mayor• Disconfort en el ámbito familiar• Dependencia• Personalidad inmadura

2007-2009

Personalidad inmadura

Ian…EdelbrockIan…Edelbrock

• Mare:Mare:• Puntuació Directa Dèficit Atenció:9, Percentil 93Percentil 93

• Puntuació Directa Hiperactivitat:   9, P l 100Percentil 100

2007-2009

Ian…Basc MareIan…Basc Mare

2007-2009

Ian…Basc autoinformeIan…Basc autoinforme

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¿Qué es el trastorno obsesivo¿Qué es el trastorno obsesivo‐compulsivo (TOC)?p ( )

• El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se l ifi l DSM IV t tclasifica en el DSM‐IV como un trastorno de ansiedad en el cual se manifiestan obsesiones y/o compulsiones q eobsesiones y/o compulsiones que causan un distrés significativo o una disfunción en las áreas sociales odisfunción en las áreas sociales o personales.

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El TOCEl TOC...

• Los pensamientos o conductasLos pensamientos o conductas causan distrés

• La persona intenta resistirse a ellos• La persona intenta resistirse a ellos, al menos al principio

• No forman parte de una psicosis• Se reconocen como irracionales

2007-2009

El TOCEl TOC...

• La ansiedad es la característica  central del TOC, loscentral del TOC,  los comportamientos repetitivos  o los actos mentales son a menudoactos mentales son a menudo recursos para neutralizar el distrés asociado a las obsesionesasociado a las obsesiones

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Características TOC• Las obsesiones y compulsiones provocan una ansiedad significativa un consumouna ansiedad significativa, un consumo de tiempo (más de 1 hora/ día) e interfieren de forma significativa en lainterfieren de forma significativa en la rutina normal de la persona

• Si existe otro trastorno del Eje I, elSi existe otro trastorno del Eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones no está restringido a éstep g

• La perturbación no es debida al efecto fisiológico directo de una sustancia o 

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gcondición médica general

TOC…CRITERIOS DSM IV REQUIERENTOC…CRITERIOS DSM IV REQUIEREN

• La presencia de las obsesiones o compulsiones causantes de perjuicio en términos de:

•malestar importante, ti l d ( á d h l• tiempo empleado (más de una hora al día) 

• o una interferencia significativa con la rutina diaria o el funcionamiento 

é2007-2009

académico o social.

Ansiedad

Estado patológico caracterizado por unEstado patológico caracterizado por un sentimiento de miedo, Acompañado de síntomas somáticosAcompañado de síntomas somáticos indicativos de hiperactividad del sistema nervioso autónomonervioso autónomoSe diferencia del miedo en que este es

ti idreactivo a una causa conocida

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Trastorno de ansiedad no especificadoTrastorno de ansiedad no especificado

• Incluye los trastornos con síntomas prominentes de ansiedad o evitación fóbica

• que no reúnen los criterios diagnósticos de ningún trastorno de ansiedad, trastornoningún trastorno de ansiedad, trastorno adaptativo con ansiedad o trastorno adaptativo mixto, con ansiedad y estado de adaptat o to, co a s edad y estado deánimo depresivo 

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Ian… Diagnóstico

• Eje I:  Síndromes clínicos psiquiátricos:F41 9 Trastorno de ansiedad no especificado–F41.9  Trastorno de ansiedad no especificado

• Eje II: Trastornos específicos del desarrollo          psicológico:psicológico:–F81 Trastornos específicos del desarrollo de las habilidades escolares

• Eje III: Nivel intelectual:–XX Nivel intelectual dentro del rango de la gnormalidad

2007-2009

Ian… DiagnósticoIan… Diagnóstico

• Eje  IV:  Condiciones médicas de la CIE‐10 f t t i d lt ifrecuentemente asociadas con alteraciones mentales y del comportamiento:– No presenteNo presente

• Eje V: Situaciones psicosociales anormales asociadas:– Separación parental

• Eje VI:  Valoración global del problema psicosocial: – Z58.8 Depresión materna– Z63.8 Discordia intrafamiliar entre adultos

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– Z61.0 Muerte del padre

Ian… Evolución

• Inicia tratamiento:Terapia cognitivo­conductual: destinada a– Terapia cognitivo­conductual: destinada a disminuir su ansiedad y dotarlo de mecanismos para afrontarla

– Reeducación:  destinada a trabajar deficiencias viso‐espaciales, dificultades temporales atención y todos los aspectostemporales, atención, y todos los aspectos relacionados con el aprendizaje.

– Visitas de pautas educativas: visitasVisitas de pautas educativas: visitas mensuales con la madre, destinada a trabajar los aspectos de la dinámica familiar.

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Ian… EvoluciónIan… Evolución

• La actitud de Ian es buena es colaboradoraLa actitud de Ian es buena, es colaboradora tanto en psicoterapia como en reeducación.

• Lamadre se muestra colaboradora y• Lamadre se muestra colaboradora y confiada, las visitas se dirigen a fortalecer su imagen como madre de la familia y aimagen como madre de la familia y a trabajar la culpa en la relación con su hijo mayor que perturba la relación actual conmayor que perturba la relación actual con Ian.

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